Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Синустрабекулэктомии с интрасклеральным микродренированием в сочетании со сквозной кератопластикой в хирургической реабилитации пациентов с бельмом и глаукомой

На правах рукописи

ТОМИЛОВА Елена Викторовна

Синусграбекулэктомия с интрасклеральным микродренированием в сочетании со сквозной кератопластикой в хирургической реабилитации пациентов с бельмом и глаукомой

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14 00 08 - глазные болезни

2008

003164376

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию'"

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор БАЛАШЕВИЧ Леонид Иосифович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ-доктор медицинских наук профессор АЛЕКСЕЕВ Владимир Николаевич доктор медицинских наук ГАДУ Андрей Федорович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - ГОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава"

Защита состоится " 03 " марта 2008 г в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215 002 09 при Военно-медицинской академии имени СМ Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Акад Лебедева, д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С.М Кирова

Автореферат разослан "_" января 2008г

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ЧЕРНЫШ Александр Владимирович

ОБЩА.? ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

\

Актуальность темы

Глаукома на глазах с бельмами является одним из важнейших факторов, влияющих на послеоперационное течение и результат сквозной кератопластики [Горгиладзе ТХ, 1979, Гундорова РА с соавт, 1983] Эта соче-танная патология сопряжена с высоким риском гибели трансплантата и развитием необратимой слепоты [Комах Ю А с соавт , 1997, Слонимский А Ю , 2004, Boisjoly HM et al, 1993] По данным Reinhard Т с соавторами (1997), несостоятельность трансплантата на глазах с сопутствующей глаукомой имеет место в 1,5 раза чаще, чем у пациентов без глаукомы В работе Goldberg DB (1981) показано, что у 71% пациентов с глаукомным анамнезом, после проведения кератопластики, имеет место декомпенсация давления и прогрессирование глаукомиого процесса Прозрачное приживление трансплантата у таких больных в сроки 2-3 года после операции составляет от 50 до 70% [Aldave A J et al, 2000, Reinhard T et al, 1997, Wu Dunn D et al, 1999] По данным Aldave A J с соавторами (2000) глаза с глаукомой, имевшей место до кератопластики составляют 60 % всех случаев несостоятельности трансплантата

На сегодняшний день нет единого мнения о тактике хирургического лечения этого контингента больных Доказанным можно считать лишь то, что выполнение гипотензивного вмешательства после сквозной кератопластики сопряжено со значительным риском для трансплантата [Franca Е Т et al, 2002, Byrd S et al, 1999] Наиболее распространенной тактикой является выполнение первым этапом гипотензивного вмешательства, и вторым этапом - выполнение сквозной кератопластики, при условии достижения стойкой нормотонии после гипотензивной операции

Однако во многих случаях операции фильтрующего типа оказываются несостоятельными без реконструкции переднего сегмента глаза Разделение синехий, иридопластика с формированием зрачка, эксплантация или

замена ИОЛ по показаниям являются непременным условием достижения яормотонии Попытки нормализовать ВГД на глазах с увеальным характером глаукомы, синдромом глаукома-гифема-увеит, дислокацей ИОЛ только созданием нового пути оттока нередко оказываются несостоятельными и отягощают анамнез чередой безуспешных гипотензивных вмешательств [СоЬеп ЕI т а1,1982, Мег М в й а1,1985, Wu Шгт Э ег а1,1999]

В связи с этим представляет интерес проблема комбинированных вмешательств, сочетающих пересадку роговицы, создание нового пути оттока и реконструкцию переднего сегмента глаза

Пока, несмотря на множество предложенных методик, такие операции не получили должного распространения по ряду причин

Часть из предложенных методик содержат в качестве гипотензивного компонента операции, вышедшие к настоящему моменту из широкого клинического применения (иридэнтазис [Клюцевая Е И., 1968], иридосклерэкто-мия [Юшко Н А , 1968], трепаноциклодиализ, синустрабекулотомия, иридо-циклоретракция [Гундорова Р А с соавт , 1983, Маложен С А, 1987])

В связи с вышеизложенным, разработка комбинированного вмешательства, сочетающего сквозную кератопластику с такой широкораспространенной и проверенной в клинике операцией, как синустрабекулэктомия является весьма актуальной

Однако, следует учитывать непродолжительность гипотензивного эффекта отдельно выполненной синустрабекулэктомии у пациентов с бельмом и глаукомой [ОоПзеЬ IБ et а1, 1993, Вуогс! 8 ег а1, 1999, Ыпока М et а1, 2000] В исследованиях ОЙУаггу А М с соавторами (1989) неудовлетворительный уровень ВГД наблюдается в 30% случаев за 9 месяцев наблюдения и в 50% за 2-летний период

Ряд авторов предлагают использовать в ходе комбинированного вмешательства антиметаболиты [Тщие^есЬ Я. Б а1, 1996, СЬолуеге I е! а1, 1999, ЪЫока М ег а1, 2000 и др ] Однако учитывая негативное действие этих препаратов на кератотрансплантат [КПеаята У et а1., 1991, ЗЬагта А ег

al ,1997] представляется логичным использование при комбинированных операциях хорошо зарекомендовавшего себя в широкой клинической практике хирургического способа пролонгации гипотензивного эффекта - ин-траслерального микродренирования, предложенного в 1987 году ПИ Лебе-ховым Разнообразные модификации интрасклерального микродренирования предложили Куглеев А А (1988), Сапоровский С С с соавторами (1994), Астахов СЮ (1989)

Важным является и то, что во всех предлагавшихся ранее вариантах комбинированных операций такого рода не решенной остается и основная техническая проблема - гипотония, неизбежно возникающая в ходе любого вмешательства (гипотензивного или кератопластики), выполненного первым этапом Выполнение оставшегося этапа комбинированного вмешательства в условиях гипотонии значительно затруднено

Простое последовательное выполнение сквозной кератопластики непосредственно по завершению гипотензивного вмешательства, или наоборот,

<

является технически сложным и связано с высоким риском интраоперацион-ных осложнений

Следовательно, актуальной является разработка техники, позволяющей избежать нежелательной гипотонии при выполнении наиболее ответственных манипуляций

Кроме того, лишь в единичных исследованиях по частоте прозрачного приживления трансплантата на глазах с сопутствующей глаукомой представлены отдаленные результаты со сроком наблюдения более двух лет [Reinhard Т, 1997]

Нет единого мнения о сравнительной эффективности комбинированной и двухэтапной тактик [Chowers I, 1999, Insler MS et al ,1985, Orlowsky W,1990 и др]

Дискутируется вопрос о влиянии объема хирургического вмешательства, выполняемого одновременно с кератопластикой, на результаты при-

живления трансплантата [Polack F , 1988, Kirkness CM et al, 1988, Nguyen N.X. et al, 2000 и др ]

Объем необходимых реконструктивных манипуляций еще несколько лет назад зачастую определялся на операционном столе Появление оптической когерентной томографии переднего сегмента и ультразвуковой биомикроскопии открывает широкие возможности дооперационной диагностики состояния переднего сегмента у пациентов с бельмами обоснованного выбора тактики и объема планируемого хирургического вмешательства Однако, опыт использования оптической когерентной томографии переднего сегмента в дооперационной оценке состояния глаз с бельмом и глаукомой и планировании хирургической тактики на сегодняшний день в литературе практически не представлен.

Все это дает основание предполагать, что разработка комбинированной операции, сочетающей сквозную кератопластику с гипотензивным вмешательством в виде синустрабекулэктомии с интрасклеральным микродренированием, ее клиническая апробация и оценка отдаленных результатов в сравнении с двухэтапной тактикой с использованием возможностей оптической когерентной томографии переднего сегмента является актуальной задачей реабилитации столь сложного и многочисленного контингента больных

Цель исследования

Разработать методику одномоментного комбинированного хирургического вмешательства, сочетающего в себе синустрабекулэктомию с интрасклеральным микродренированием и сквозную кератопластику при сочетании бельма и глаукомы в одном глазу и оценить непосредственные и отдаленные результаты предложенной операции

Задачи исследования:

1 Разработать методику одномоментного комбинированного хирургического вмешательства, включающего синустрабекулэктомию с интрасклераль-ным микродренированием и сквозную кератопластику

2 Изучить диагностические возможности оптической когерентной томографии в дооперационной оценке переднего сегмента глаза у пациентов с бельмом и глаукомой

3 Провести клиническую оценку предложенного одномоментного комбинированного хирургического вмешательства при сочетании бельма и глаукомы в одном глазу.

4 Оценить эффективность предложенной методики в сравнении с двухэтап-ным хирургическим лечением

5 Оценить отдаленные биологические и гипотензивные результаты одномоментного комбинированного вмешательства в сравнении с двухэт апной методикой с использованием диагностических возможностей оптической когерентной томографии переднего сегмента глаза

Научная новизна исследования

Разработан новый щадящий и эффективный способ одномоментного хирургического лечения бельм, осложненных глаукомой Новизна метода подтверждена патентом РФ на изобретение № 2254841 от 27 07.2005 (Нау-менко В В , Томилова Е В. "Способ комбинированной операции при бельмах роговицы")

Сущность разработанной комбинированной операции заключается в таком чередовании этапов гипотензивной и кератопластической частей, при котором в ходе выполнения наиболее ответственных манипуляций удается избежать нежелательной гипотонии, а также в усилении и пролонгации, гипо-

тензивного эффекта благодаря сочетанию синустрабекулэктомии с интраск-леральным микродренированием

Изучены непосредственные и отдаленные гипотензивные результаты предложенной операции в сравнении с двухэталной тактикой

Изучена частота и характер операционных и послеоперационных осложнений при комбинированной операции и двухэтапной тактике

Получены отдаленные результаты трехлетней выживаемости трансплантата при наличии сопутствующей глаукомы после комбинированной операции и после двухэтапного хирургического лечения

Впервые для дооперационной оценки состояния глаз с бельмом и глаукомой, а также для динамического наблюдения за состоянием хирургически сформированных путей оттока применен оптический когерентный томограф переднего отрезка глаза

Практическая значимость исследования

Проведенные исследования позволили обосновать возможность применения одномоментного комбинированного вмешательства, сочетающего синустрабекулэктомию с интрасклеральным микродренированием со сквозной кератопластикой у пациентов с бельмами, осложненными глаукомой

Даны конкретные практические рекомендации по методике проведения предложенной операции

Разработаны модификации, повышающие ее эффективность и безопасность в отдельных клинических случаях

Сформулированы показания и противопоказания к предложенной комбинированной операции

Даны практические рекомендации по использованию оптического когерентного томографа переднего сегмента глаза в дооперационной оценке состояния глаз с бельмом и глаукомой, при выборе тактики хирургического лечения и послеоперационной оценке состояния хирургически сформированных путей оттока

Основные положения, выносимые на защиту

1 Одномоментное комбинированное вмешательство, включающее синуст-рабекулэктомию с интрасклеральным микродренированием и сквозную кератопластику является операцией выбора у пациентов с бельмами, осложненными глаукомой и органическими изменениями переднего сегмента глаза, препятствующими нормальной гидродинамике и требующими его реконструкции

2 Разработанное комбинированное хирургическое вмешательство по числу и характеру операционных и послеоперационных осложнений, а также по частоте прозрачного приживления трансплантата сопоставимо с двух-этапной хирургической тактикой, а по гипотензивному эффекту превосходит ее

3 Применение предложенной техники одномоментного хирургического вмешательства позволяет ускорить медицинскую и социальную реабилитацию данного контингента больных

4. Применение ОКТ переднего сегмента глаза переводит дооперационную диагностику и послеоперационное ведение пациентов с бельмом и глаукомой на качественно новый уровень и открывает возможности обоснованного выбора рациональной тактики хирургического лечения и оптимального объема планируемого вмешательства, а также более эффективного контроля за состоянием хирургически сформированных путей оттока

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на юбилейном симпозиуме ГУНИИ глазных болезней РАМН "Актуальные вопросы

офтальмологии" (Москва, 2003), Всероссийской научно-практической кон-

ференции с международным участием "Новые технологии в лечении заболеваний роговицы" (Москва, 2004), VIII съезде офтальмологов России (Москва,

2005), XXI - XXIV Конгрессах Европейского общества катарактальной и рефракционной хирургии (Мюнхен, 2003, Париж, 2004; Лиссабон, 2005, Лондон,

2006), заседаниях кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии ГОУ ДПО СПб МАЛО

Внедрение в практику

Разработанное одномоментное комбинированное вмешательство, сочетающее сквозную кератопластику и синустрабекулэктомию с интраскле-ральным микродренированием внедрено в практическую деятельность Санкт-Петербургского филиала ФГУ МНТК "Микрохирургия глаза" им академика С Н. Федорова.

Материалы используются на практических занятиях первичной специализации врачей, а также при обучении интернов и клинических ординаторов кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии ГОУ ДПО СПб МАЛО

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе в центральной печати и за рубежом Получен патент на изобретение совместно с к м н , доцентом Науменко В В (Патент РФ № 2254841 от 27 07 2005 "Способ комбинированной операции при бельмах роговицы"), пять удостоверений на рационализаторские предложения

Заключение этического комитета

По заключению этического комитета ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава работа соответствует международным этическим нормам, изложенным в Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Рекоменда-

ции для врачей, занимающихся биомедицинскими исследованиями с участием людей» и требованиями, изложенными в основных нормативных документах РФ по клиническим исследованиям (протокол № 19 от 29 декабря 2005г)

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, который включает 181 источник (57 отечественных и 124 зарубежных) Объем диссертации 127 страниц Работа иллюстрирована 32 рисунками и фотографиями, содержит 21 таблицу

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу данной работы положены результаты хирургического лечения 125 пациентов (125 глаз) с бельмами различной этиологии и сопутствующей глаукомой Пациенты были распределены на две 1руппы, в первую (основную) группу включены 67 пациентов (67 глаз), которым было выполнено разработанное комбинированное вмешательство по методике, описанной ниже Во вторую (контрольную) группу вошли 58 пациентов (58 глаз), которым было выполнено двухэтапное хирургическое лечение Первым этапом проведено гипотензивное вмешательство в виде синустрабекулэктомии с интрасклеральным микродренированием или глубокой склерэктомии При условии стабильной компенсации ВГД без медикаментов или при применении (3-блокаторов в течение полугода и более производился второй этап хирургического лечения — субтотальная сквозная кератопластика.

Операции были выполнены на базе городской глазной больницы № 9 в период с 1982 по 1988 годы и на базе СПб филиала ФГУ МНТК "Микрохирургия глаза" в период с 1989 по 2007 годы

Как в основной, так и в контрольной группах основной причиной помутнения роговицы была послеоперационная ЭЭД, развившаяся в отдаленном периоде после выполнения интра- или зкстракапсулярной экстракции, факосекщги, факоэмульсификации катаракты, замены или вторичной имплантации ИОЛ и/или других внутриглазных вмешательств (45% случаев основной группы и 50% случаев контрольной группы) Второй по частоте причиной было мутное приживление трансплантата предшествующей кератопластики (25% основной группы и 24% контрольной группы)

Состояние глаз, как в основной, так и в контрольной группе было тяжелым. Однако в основной группе было достоверно больше глаз с факторами риска неблагоприятного прогноза для кератопластики 46% пациентов основной группы в анамнезе имели одну и более кератопластику с непрозрачным приживлением трансплантата, в контрольной группе лишь 23% Гипотензивные операции с неудовлетворительным эффектом - у 23% основной и 13% пациентов контрольной группы Выраженные гониосинехии, передние и обширные задние синехии имели место в 27% случаев основной и 19% контрольной группы Эксплантация или замена интраокулярной линзы была необходима в 12% основной и 10% случаев контрольной группы

Во всех случаях при кератопластике была использована свежая не-консервированная кадаверная роговица с плотностью эндотелиальных клеток не менее 2000 кл/мм2, с давностью регистрации смерти донора не более 24 часов

Характер и объем дополнительных реконструктивных манипуляций, выполненных в ходе кератопластики, в каждом случае был индивидуален и определялся исходным состоянием глаз

Учитывались интраоперационные особенности и осложнения, объем и характер дополнительных реконструктивных манипуляций В контрольной группе осложнения первого и второго этапа хирургического лечения суммировались

Непосредственные результаты хирургического лечения оценивались через 2-5 месяцев после операции

Отдаленные результаты оценивались через 6 месяцев, 1 год и 3 года после операции Учитывались острота зрения с коррекцией, состояние трансплантата, ВГД, гипотензивная терапия, динамика полей зрения, характер и результаты повторных хирургических вмешательств

Проследить отдаленные результаты удалось в 26 случаях основной и 30 случаях контрольной группы

Статистическая обработка отдаленных результатов выполнена с применением пакета прикладных программ '^айзЬса". Для обработки непосредственных результатов использован ^критерий Стьюдента Для обработки отдаленных результатов использованы непараметрические методы Для независимых групп - и-критерий Манна-Уитни, для зависимых групп - критерий парных сравнений

Методика выполнения одномоментного комбинированного вмешательства, сочетающего синустрабекулэктомию с интрасклеральным микродренированием со сквозной субтотальной кератопластикой

При наличии неоваскуляризации бельма вросшие сосуды коагулировали низкочастотным ультразвуковым каутером Далее выполнялся несквозной надрез трепаном необходимого диаметра на 'А толщины роговицы На этом кератопластический этап приостанавливался

В нижне-наружном квадранте выполнялась задняя трепанация склеры В верхнем квадранте формировался широкий конъюнктивальный лоскут основанием к лимбу Выкраивался поверхностный склеральный лоскут размером 4x4 мм, толщиной 0,3мм основанием к лимбу В проекции венозного синуса намечалась несквозная полоска иссечения склеры размером 1 х4мм. Выполняли глубокие меридиональные разрезы с образованием 4-6 интраскле-ральных канальцев

Далее снова переходили к кератопластике Дорезание диска иссекаемого бельма производилось алмазным лезвием или ножницами Выполнение парацентеза в горизонтальных меридианах позволяет произвести разделение передних синехий шпателем При грубых сращениях радужки с роговицей производилось постепенное иссечение бельма с отсепаровкой радужки и коагуляцией кровоточащих сосудов После удаления роговицы приступали к реконструкции передней камеры через трепанационное отверстие Характер и объем дополнительных реконструктивных манипуляций, выполненных в ходе кератопластики, в каждом случае был индивидуален и определялся исходным состоянием глаз

Перед выкраиванием трансплантата с роговицы донора при помощи плоского шпателя удаляли эпителий Трансплантат иссекали трепаном с минимальным количеством вращательных движений для уменьшения травмати-зации тканей После орошения физиологическим раствором трансплантат переносился на ложе реципиента, заполненное вискоэластиком. Выполнялась предварительная фиксация трансплантата четырьмя узловыми швами и окончательная - непрерывным обвивным швом 10-0

После герметизации роговицы и заполнения передней камеры физиологическим раствором завершался гипотензивный этап операции Иссекали глубокий склеральный лоскут с участком трабекулы и затем фиксировали поверхностный склеральный лоскут четырьмя узловыми швами (шелк 8-0) Под него в зону фильтрационного окна в ряде случаев водили 0,2мл виско-эластика для уменьшения фильтрации влаги в раннем послеоперационном периоде. Накладывали непрерывный шов на конъюнктиву (шелк 8-0) и под нее вводили дексаметазон с раствором антибиотика

Непосредственные результаты хирургического лечения

В основной группе было выполнено больше реконструктивных манипуляций, чем в контрольной (р<0,05), что объясняется более тяжелым исходным состоянием глаз

В основной группе наиболее частым осложнением была цилиохорио-идальная отслойка (22%), в контрольной — гипертензия (29%) Частота развития цилиохориоидальной отслойки в контрольной группе составила 14% По частоте других осложнений (гифема, наружная фильтрация, фибринозный иридоциклит, гемофтальм) статистически достоверной разницы между группами не отмечено

В сроки до полугода частота прозрачного приживления трансплантата составила 86% в основной и 83% в контрольной группе

В 79% случаев у пациентов основной группы ВГД было стойко компенсировано без применения медикаментов В контрольной группе нормото-нии без медикаментов удалось достичь лишь в 24% случаев Среднее ВГД у пациентов не применявших гипотензивных капель в основной группе было 21±2 мм рт ст , в контрольной - 24±1 мм рт ст

Компенсация ВГД с применением гипотензивных капель достигнута в 9% основной и 64% контрольной группы В основной группе во всех случаях для нормализации офтальмотонуса было достаточно назначения бета-блокатора,_в то время как в контрольной группе более половины пациентов получали два и более препарата, В 12 % случаев и основной и контрольной группы была проведена гипотензивная реоперация

Отдаленные результаты хирургического лечения

В основной группе прозрачное приживление через шесть месяцев составило 88%, через год - 83%, через 3 года - 67% В контрольной группе прозрачное приживление через шесть месяцев составило 77%, через год 63%, через 3 года так же 63% Средняя острота зрения с коррекцией через 6 месяцев и в основной и в контрольной группе составляла 0,1±0,1 Через три года —

0,2±0,2 Несмотря на более высокий процент прозрачного приживления трансплантатов в основной группе, статистически достоверной разницы в биологических результатах между группами сравнения через 6 месяцев, 1 год и 3 года после операции не обнаружено (р>0,05)

В основной группе через шесть месяцев после операции в 83% случаев ВГД было нормальным без медикаментов, в то время как в контрольной группе стойкий гипотензивный успех без медикаментов был достигнут лишь в трети случаев В 70% случаев контрольной группы требовалось применение местной гипотензивной терапии Таким образом, гипотензивные результаты одномоментного вмешательства через шесть месяцев после операции были достоверно лучше таковых в контрольной группе (р<0,05)

Через год после операции компенсация ВГД без медикаментов сохранилась у 50% пациентов основной 1-руппы и у 20% пациентов контрольной группы Нормальное ВГД с применением гипотензивных капель отмечено в 46% случаев основной и 70% контрольной группы Гипотензивная реопера-ция выполнена в 4% основной и 10% случаев контрольной группы

Со временем необходимость в гипотензивной терапии в основной группе возрастала, но и через 3 года после операции лучшие гипотензивные результаты были отмечены в основной группе В основной группе ВГД было стойко компенсировано без медикаментов в 29% случаев и лишь в 10% случаев контрольной группы не требовалось назначения гипотензивных препаратов Однако, различия гипотензивных результатов в основной и контрольной группе через 3 года после операции по результатам сравнения и-критерия Манна-Уитни носят статистически недостоверный характер (р>0,05)

Прогрессирование глаукомного процесса (по состоянию диска зрительного нерва и границам поля зрения) имело место и в основной и в контрольной группе (таблицы 21, 22), достоверных различий между группами не было (р>0,05)

Показания и противопоказания к выполнению одномоментного комбинированного вмешательства, сочетающего синустрабекулэктомию с ии-трасклеральным микродренированием со сквозной оптической кератопластикой

Показания:

Стационарные бельма с остротой зрения с переносимой коррекцией не более 0,1, с сопутствующей глаукомой 1-Ш стадии компенсированной или субкомпенсированной на двух и более препаратах, при наличии органических изменений в передней камере, РРУ и других изменений, препятствующих нормальной гидродинамике гяаза

Противопоказания: Абсолютные:

1 Первичная и вторичная глаукома 1-Ш стадии с уровнем ВГД на максимальном режиме гипотензивной терапии выше 32 мм.рт ст

2 Сращенные с радужкой бельма роговицы с органической блокадой РРУ более чем на 2/3 окружности

3 Все острые инфекционно-воспалительные состояния глаза и его придатков, а так же хронические в стадии обострения.

Относительные:

1 Первичная и вторичная глаукома 1-Ш стадии с уровнем ВГД на максимальном режиме гипотензивной терапии выше 28 мм рт ст

2 Первичная я вторичная глаукома IV стадии, а так же предполагаемое существенное снижение функции нейрорецепторного аппарата

3 Плотность эндотелиальных клеток роговичного трансплантата менее 2000кл\мм2

Выводы

1 Разработанная методика одномоментной комбинированной операции, включающей синустрабекулэктомию с интрасклеральным микродренированием и сквозную кератопластику позволяет избежать нежелательной гипотонии при формировании ложа трансплантата и разметке зоны гипотензивного вмешательства

2 У пациентов с бельмами, осложненными глаукомой и органическими изменениями переднего сегмента, требующими его реконструкции гипотензивный эффект предложенной комбинированной операции превосходит таковой при двухэтапном хирургическом подходе Через шесть месяцев после операции нормальное ВГД без применения медикаментов отмечено у 79% пациентов основной группы и лишь у 30% пациентов контрольной группы Через три года стойкая нормотония без применения гипотензивных капель сохранилась у трети пациентов основной группы и 10% пациентов контрольной группы

3 Наиболее частым осложнением комбинированной операции была ци-лиохориоидальная отслойка — 22% (в контрольной группе — 14%) Достоверной разницы между группами по частоте других осложнений (гифема, фибринозный иридоциклит, гемофтальм) не выявлено (р>0,05)

4. Прозрачное приживление трансплантата через шесть месяцев после операции получено у 88% пациентов основной группы и 77% пациентов контрольной группы Через год прозрачное приживление трансплантата сохранилось у 83% и 63% пациентов соответственно Трехлетняя выживаемость трансплантата после двухэтапного хирургического лечения составила 63%, а после комбинированной операции - 67%, несмо гря на больший объем хирургических манипуляций, выполненных одновременно с пересадкой роговицы

5 Оптическая когерентная томография переднего сегмента глаза позволяет определить на дооперационном этапе необходимость и объем реконструктивных манипуляций, выбрать оптимальную локализацию гипотензивного вмешательства, а в послеоперационном периоде - следить за проходимостью хирургически сформированных путей огтока

Практические рекомендации

1 Разработанную методику одномоментного комбинированного вмешательства у пациентов с бельмом и глаукомой, сочетающего сквозную кератопластику и синустрабекулэктомию с интрасклеральным микродренированием целесообразно применять у пациентов с ВГД на медикаментах не превышающем 30 мм рт ст , при наличии органических изменений в передней камере, РРУ и других изменений, препятствующих нормальной гидродинамике глаза

2 В случаях, когда консервативными методами не удается снизить ВГД до цифр субкомпенсации целесообразно проведение первым этапом синуст-рабекулэктомии с интрасклеральным микродренированием При нормализации ВГД после первого этапа, через 6-8 мес возможно выполнение сквозной кератопластики

3 Даирле ОКТ могут быть эффективно использованы для

• Выбора рациональной тактики хирургического лечения и оптимального объема хирургического вмешательства

• Выбора типа гипотензивного компонента при одномоментном комбинированном вмешательстве

• Оптимального места для выполнения планируемого гипотензивного вмешательства

• Контроля за состоянием хирургически сформированных путей оттока.

4 У пациентов с ЭЭД роговицы И-1П стадии до операции целесообразно проведение интенсивной противоотечной терапии с применением высокогидрофильных MKJI

5 Для повышения соответствия краев роговичного трансплантата и остаточного кольца роговицы реципиента возможно сочетание прямого профиля трепанации роговицы реципиента с обратным профилем трепанации роговицы донора

6 Использование высокогидрофильных МКЛ в послеоперационном периоде у пациентов после комбинированного вмешательства уменьшает выраженность корнеального синдрома, выполняет бандажную функцию и препятствует развитию нежелательной гиперфильтрации

Сиисок работ, опубликованных по теме диссертации

1 Науменко В В Одномоментная комбинированная операция при бельмах роговицы, осложненных вторичной глаукомой / Науменко В В , Томилова Е В // Актуальные вопросы офтальмологии Тез докл юбилейного симпозиума ГУ НИИ глазных болезней РАМН -М,2003 -С 53

2 Naumenko V One-stage combmated operation in corneal spots complicated by a secondary glaucoma / Naumenko V , Tomilova E // Book of abstracts XXI Munich, 6th-10th September 2003 -P 220

3. Науменко В В Сквозная кератопластика у больных с эндотелиально-эпителиальной дистрофией роговицы, артифакией и вторичной глаукомой / Науменко В В , Томилова ЕВ// Новые технологии в лечении заболеваний роговицы Сб науч ст Всерос науч практ конф с международным участием/Подред проф ХП Тахчиди -М,2004 -С 299-304 4 Науменко В В Методы лечения бельм роговицы с сопутствующей глаукомой / Науменко В В , Томилова ЕВ// Новое в офтальмологии - 2004 -№5 -С 24-30

5 Науменко В В Тройная процедура одномоментная сквозная кератопла стика с удалением катаракты и имплантацией интраокулярной линзы / Науменко В В , Томилова Е В , Дунаев АН// Офтальмохирургия и тера пия -2004 - том 4, № 3 -С 8-11

6 Науменко В В Сквозная пересадка роговицы у больных с буллезной дис трофией роговицы, артифакией и вторичной глаукомой / Науменко В В , Томилова ЕВ // Збфник наукових прац спшробггникш КМАГЮ 1м П Л.Шупика -Ки1в, 2004 -выпуск 13, книга-С 514-518

7 NaumenkoV Combined simultaneous penetrating keratoplasty and hypotensive surgery m patients with bullous keratopathy, arthyphakia and secondary glaucoma / Naumenko V , Tomilova E // Book of abstracts XXII Congress of the ESCRS -Pans, 2004 -P 226

8 Науменко В.В Способ комбинированной операции при бельмах роговицы / Науменко В В , Томилова Е В. // Патент РФ № 2254841 от 27 07 2005

9 Науменко В.В Хирургическая тактика снижения офтальмотонуса при одномоментной сквозной кератопластики в сочетании с гипотензивным вмешательством / Науменко В В , Томилова ЕВ// Материалы 1-й научно-практической Южного Федерального округа, посвященной 130-летию со дня рождения К X Орлова - Ростов-на-Дону, 2005 - С 285-286

10 Науменко В В Способ транспозиции "зрачковой" ИОЛ в заднюю капсулу глаза при сквозной реконструктивной кератопластике / Науменко В В , Томилова ЕВ// Новое в офтальмологии Сб ст науч -практ конф с международным участием, поев 130-лет со дня рождения акад ВП Филатова -Одесса,2005 - С 30-31

11 Науменко В В Сквозная кератопластика у больных с буллезной дистро фией роговицы, артифакией и глаукомой / Науменко В В , Томилова Е В // Сб трудов юбилейной науч конф офт, поев 70-лет. со дня рождения и 50-лет творч. деят ,чл -кор НАН и АМН Украины проф Н М Сергиенко -Киев,2005 -С 47-49

12 Науменко В В Сквозная рекератопластюса в реабилитации больных с вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофией и артифакией / Науменко В.В , Томилова ЕВ// Тез докл VIII съезда офт России - М , 2005 -С 479

13 Naumenko V Adjusted ЮР reduction tactics m patients treated by simultaneous combined penetrating rekeratoplastic and non-penetrating hypotensive surgery / Naumenko V , Tomilova E // Book of abstracts ХХ1П Congress of the ESCRS -Lisbon,2005 -P 224

14 Науменко В В Эффективность непроникающей глубокой склерэктомии с интрасклеральным микродренированием в комбинацией со сквозной с ре-кератопластикой у пациентов группы высокого риска развития лосткера-топластической глаукомы / Науменко В В , Томилова ЕВ// Мат IV ЕвроАзиатской конф по офтальмохирургии -Екатеринбург, 2006. -разд III — С 67.

15 Naumenko V Long-term results of simultaneous penetrating keratoplasty combined with hypotensive surgery / Naumenko V , Balashevich L , Tomilova E // XXTV Congress of the ESCRS -London, 2006 - P 248

16 Науменко В В Отдаленные результаты одномоментных комбинированных вмешательств на глазах с бельмом и глаукомой / Науменко В В , Томилова ЕВ //Глаукома -2007 ~№1 -С 38-43

17 Науменко В В Отдаленные результаты трансплантации роговицы у пациентов с бельмом и глаукомой / Науменко В В , Томилова ЕВ// Лазерная и рефракционная интраокулярная хирургия Сб тр Всеросс конф — СПб , 2007 -С 161-164

Подписано в печать М-С4 Формат 60x84 '/,

Объем 1 п л_Тираж юо экз _Заказ № 75

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6