Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Сердечно-сосудистые рефлекторные тесты. Связь с прогнозом неблагоприятных исходов у больных, перенесших инфаркт миокарда

На правах рукописи

Абрамкин Дмитрий Валерьевич

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ РЕФЛЕКТОРНЫЕ ТЕСТЫ.

СВЯЗЬ С ПРОГНОЗОМ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА.

14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени Кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в научно-исследовательском институте физико-химической медицины МЗ Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Николай Андреевич Грацианский

Игорь Иванович Староверов Виталий Андреевич Сулимов

Ведущая организация: Учебно-научный центр Медицинского центра Управления делами Президента РФ

Защита состоится *_2005 года на заседании

диссертационного совета К 208.073.01 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в Российском кардиологическом научно-производственном комплексе МЗ РФ (Москва, 121552,3-я Черепковская, д. 15а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РКНПК МЗ РФ. Автореферат разослан "____"_2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Т.Ю. Полевая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность.

У больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), смертность в течение ближайшего года остается высокой и может достигать 10% и более (Volpi А ,1993; Aguirre FV, 1995). При этом до 40-50% смертельных исходов наступает внезапно (Myerburg RJ, 1993; Hohnloser SH, 1999). Применение ряда вмешательств, способных предупредить внезапную сердечную смерть (ВСС), связанную с возникновением угрожающих жизни желудочковых аритмий, считается оправданным только у больных высокого риска(Атюс)агопе Trails Meta-Analysis Investigators. Lancet 1997, Huikuri H.V., 2001). Однако до настоящего времени проблема эффективного выявления подобных больных не решена. Так, несмотря на большое количество неинвазивных способов оценки риска ВСС, предсказующая ценность их положительного результата остается недостаточно высокой и даже при использовании сочетания наиболее информативных факторов риска редко достигает 40% (S.G. Priori, E.Jask Force on Sudden Caràiac Death of the European Society of Cardiologi. European Heart J 2001). He ясно также, комбинация каких факторов риска позволяет наилучшим образом предсказывать аритмическую смерть. Кроме того, есть все основания полагать, что оптимальное сочетание предикторов зависит от характера неблагоприятного исхода (Hohnloser SH, 1999; Amiodarone Trails Meta-Analysis Investigators. Lancet 1997).

В ряде клинических и экспериментальных исследований выявлена связь между особенностями вегетативных влияний на деятельность синусового узла и сердечной смертью, включая ВСС, у больных, перенесших ИМ (Schwartz P.J., 1992). Это обычно объясняется преобладанием активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) над парасимпатическим (вегетативная дисфункция), что предрасполагает к возникновению угрожающих жизни аритмий. В настоящее время доказано прогностическое значение следующих маркеров вегетативной дисфункции: вариабельности ритма сердца (ВРС) при суточном мониторировании ЭКГ и барорефлекторной чувствительности (рефлекторного теста с фенилэфрином) (Kleiger R Е., 1987; Zuanetti G.1996; Hartikainen JEK, 1996; La Rovere MT, 1998; S G. Priori, E. Aliot et al. Task Force on Sudden Candiac Death of the European Society of Cardiologi. European Heart J 2001). Однако широкое практическое использование этих методов затруднено, поскольку требует специального оборудования, достаточно длительного сохранения устойчивого синусового ритма (в случаях оценки вариабельности ритма сердца суточных ЭКГ), и инвазивных манипуляций (в тесте с фенилэфрином) (Malliani A., 1991; Zuanetti G., 1998).

Вместе с тем существуют простые общедоступные методы изучения состояния вегетативной регуляции деятельности синусового узла. Одним из них является анализ ВРС на коротких участках ЭКГ в покое. Есть доказательства существования связи низкой ВРС, оцененной на коротких участках записи ЭКГ в покое с неблагоприятным прогнозом, включая ВСС у больных, перенесших ИМ. К сожалению, предсказующая ценность ВРС на коротких участках ЭКГ в покое при произвольном дыхании остается не высокой (Bigger JT, 1992). Другой метод основан на анализе изменений ЧСС и ВРС во время простых неинвазивных рефлекторных тестов (прием Вальсальва, контролируемое дыхание, переход из горизонтального положения в вертикальное и др.) (Andresen D, 1998; Рябыкина Г.В.,1988; Scharpey-Schafer ЕР; 1955; Ewing DJ, 1980; Daniel M, 1977; Ewind DJ, 1984.). Есть основания полагать, что изменения ЧСС во время приема Вальсальва и дыхания с частотой 6 в 1 мин. и анализ ВРС на коротких участках ЭКГ во время контролируемого дыхания и активной ортостатичеаой пробы могут иметь значение для прогноза сердечной смерти, включая ВСС после перенесенного ИМ. Не исключено так же, что

выполнение простых рефлекторных проб повысит значимость ВРС на коротких участках ЭКГ в покое при произвольном дыхании.

До настоящего времени возможность использования неинвазивных сердечно-сосудистых рефлекторных тестов и их значение для оценки риска неблагоприятных исходов, включая ВСС у больных, недавно перенесших ИМ, остается мало изученной. Цель исследования.

Изучить возможность использования и значение различных неинвазивных сердечно-сосудистых рефлекторных тестов и способов оценки их результатов для прогноза сердечной смерти, включая ВСС, у больных, перенесших ИМ,.

Задачи исследования.

1. У больных, перенесших ИМ, оценить значение клинических и демографических показателей для прогноза неблагоприятных исходов.

2. Изучить возможность выполнения больными в подостром периоде ИМ серии тестов, следующих друг за другом: приема Вальсальва, контролируемого дыхания с частотой 6 и 15 в 1 мин., активной ортостатической пробы.

3. Изучить значение изменений ЧСС во время приема Вальсальва и контролируемого дыхания с частотой 6 в 1 мин. для оценки риска неблагоприятных исходов, включая ВСС, у больных, недавно перенесших ИМ.

4. Изучить прогностическое значение у таких больных анализа ВРС на коротких участках ЭКГ во время контролируемого дыхания с частотой дыхания 6 и 15 в 1 мин. и активной ортостатической пробы.

5. Сравнить значение для прогноза неблагоприятных исходов у больных после ИМ различных неинвазивных сердечно-сосудистых рефлекторных тестов и способов оценки их результатов.

6. Определить, какое сочетание рефлекторных тестов обладает наибольшей прогностической значимостью у больных, перенесших ИМ.

7. Оценить значение показателей ВРС суточных и коротких участков ЭКГ в покое при произвольном дыхании для прогноза неблагоприятных исходов у таких больных.

8. Сопоставить прогностическое значение изменений ЧСС во время приема Вальсальва и контролируемого дыхания с частотой 6 в 1 мин., ВРС во время контролируемого дыхания с различной частотой, активной ортостатической пробы и ВРС за сутки и на коротких участках ЭКГ в покое при произвольном дыхании.

Научная новизна.

1. Впервые изучена переносимость и возможность выполнения в подостром периоде ИМ различных неинвазивных рефлекторных тестов.

2. Впервые показано значение для прогноза ВСС у больных, недавно перенесших ИМ, изменений ЧСС во время приема Вальсальва и контролируемого дыхания с частотой 6 в 1 мин.

3. Впервые показано значение для прогноза ВСС после перенесенного ИМ анализа ВРС на коротких участках ЭКГ во время контролируемого дыхания с частотой 15 в 1 мин. и активной ортостатической пробы.

4. Впервые проведен сравнительный анализ значения для прогноза ВСС в изученной группе больных различных рефлекторных тестов и способов оценки их результатов.

5. Впервые проведен сравнительный анализ значения для прогноза ВСС у таких больных изменений ЧСС во время во время приема Вальсальва и контролируемого дыхания с частотой 6 в 1 мин., ВРС на коротких участках ЭКГ во

время контролируемого дыхания с частотой 15 в 1 мин. и активной ортостатической пробы и ВРС за сутки и на коротких участках ЭКГ в покое при произвольном дыхании. Практическая значимость.

1. Отмечено, что выполнение приема Вальсальва, тестов с контролируемым дыханием и активной ортостатической пробы в подостром периоде ИМ у больных с синусовым ритмом, не имеющих тяжелой сердечной недостаточности (СН), выраженных нарушений внутрисердечной проводимости и тяжелых сопутствующих заболеваний, продолжающих получать р-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ, в большинстве случаев не представляет затруднений и безопасно.

2. Показано, что у больных, перенесших ИМ, для оценки риска ВСС на протяжении последующих 2-х лет возможно использование:

- регистрации ЭКГ во время приема Вальсальва с расчетом отношения Вальсальва и дыхания с частотой 6 в мин. с расчетом АЧСС,

- анализа ВРС на коротких участках ЭКГ во время контролируемого дыхания с частотой 15 в 1 мин. и активной ортостатической пробы.

3. У больных с недавним ИМ для прогноза ВСС среди различных рефлекторных тестов и способов оценки их результатов предпочтительнее оценивать ВРС во время активной ортостатической пробы для оценки мощности в диапазоне высоких частот (ИР).

4. Продемонстрировано, что сочетание низкой ВРС во время ортостатической пробы (значения мощности в диапазоне высоких частот {ИР} < 65 мс2) и отношения Вальсальва {ОВ} < 1,13 обладает наибольшей предсказующей ценностью положительного результата (50%) в отношении прогноза ВСС у таких больных.

6. Показано, что у больных после ИМ для прогноза ВСС среди стандартных маркеров вегетативной дисфункции (ВРС за сутки и на коротких участках ЭКГ в покое при произвольном дыхании) и результатов различных рефлекторных тестов предпочтительнее использовать анализ ВРС во время ортостатической пробы для оценки мощности в диапазоне высоких частот (ИР).

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику на базе отделения неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации 29 ГКБ г. Москвы и в практику научной деятельности лаборатории клинической кардиологии НИИ физико-химической медицины МЗ РФ.

Апробация работы. Апробация диссертационной работы состоялась на конференции Лаборатории клинической кардиологии НИИ физико-химической медицины МЗ РФ 13 января 2005.

Публикации: по теме работы опубликованы 5 статей и 7 тезисов (из них 4 - в материалах международных конгрессов).

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, глав собственных результатов с обсуждениями и заключениями, общего заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Изложена на 181 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками и 24 таблицами. Список литературы содержит 192 отечественных и зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

I. Материал.

Критерии включения

1 Госпитализация s в стационар с острым ИМ Диагноз ИМ устанавливался на основании двух из трех критериев (1) возникновение приступа боли в грудной клетке, характерной для ишемии миокарда, длительностью 15 минут и более, (2) появление патологических зубцов Q на ЭКГ, (3) увеличение активности креатинфосфокиназы в типичные сроки более чем в 2 раза, от верхней границы нормы

2 Наличие синусового ритма при поступлении и в день выполнения тестов Критерии не включения

1 Возраст старше 75 лет

2 Сохраняющиеся ангинозные боли до дня выполнения тестов

3 Синоаурикулярные или атриовентрикулярные блокады II III степени

4 Гипертермия

5 Анемия (содержание гемоглобина в крови <90 г/л)

6 Тяжелая СН (IV функциональный класс СН по классификации Нью Йоркской ассоциации сердца)

7 Наличие заболеваний, существенно влияющих на прогноз и/или изменяющих ВРС (сахарный диабет, требующий применения инсулина, хронический алкоголизм, нарушения функции щитовидной железы, тяжелая дыхательная и почечно-печеночная недостаточности, злокачественные новообразования, последствия перенесенного нарушения мозгового кровообращения)

Включение больных осуществлялось в отделении неотложной кардиологии Городской клинической больницы № 29 г Москвы с 04 021999 по 23 04 2001 Тактика ведения больных определялась врачом в соответствии с практикой, принятой в лечебном учреждении

II. Методы.

1 Методика выполнения рефлекторных тестов

Вегетативные пробы выполнялись на 4-11 (медиана 8 е) сут ИМ, в первой половине дня, натощак, после периода покоя в положении лежа на спине в состоянии бодрствования при произвольном дыхании в течение 15 мин Тесты следовали друг за другом с периодами покоя между ними, необходимыми для достижения исходных АД и ЧСС Периоды покоя продолжались как минимум 5 мин, АД и ЧСС измерялись каждую минуту АД измерялось также при возникновении каких либо симптомов Во время проб проводилось мониторирование ЭКГ по Холтеру, их начало и окончание отмечалось сигналом регистратора Анализ ЭКГ осуществлялся с помощью системы "Astrocard (R) HOLTERSYSTEM 2P (ЗАО "Медитек")

ПриемВальсапьва Производился выдох в мундштук, соединенный с манометром, таким образом, чтобы создать и поддерживать давление в дыхательных путях на уровне 40 мм рт ст в течение 15 сек

Тесты с контролируемым дыханием (дыхание с частотой 6 дыханий 6 и 15 в 1 мин) В положение лежа на спине осуществлялось дыхание по команде с частотой 6 в 1 мин, что соответствует длительности вдоха и выдоха по 5 сек При дыхании с частотой 15 дыханий в 1 мин продолжительность каждой фазы дыхательного цикла составляла 2 сек Каждый из тестов продолжался 5 мин

Активная ортостатическая проба После периода покоя в положении лежа на спине больного просили быстро встать время нахождения в вертикальном положении составляло 10 мин

2 Способы оценки результатов рефлекторных тестов

Анализ изменений ЧСС в ответ на прием Вальсальва При выполнении приема Вальсальва рассчитывалось отношение Вальсальва (ОВ) отношение самого длинного интервала Я-Я в течение первой после окончания пробы к самому короткому интервалу Я-Я во время пробы

Анализ измененийЧСС во время контролируемогодыхания с частотой бдыханий в 1 мин 8 течение первой минуты контролируемого дыхания с частотой 6 в мин рассчитывались средние значения для 6-ти максимальных интервалов Я-Я, соответствующих 6 выдохам, и 6-ти минимальных интервалов Я-Я, соответствующих 6 вдохам По средним значениям интервалов Я-Я определялись значения максимальной ЧСС и минимальной ЧСС. Затем вычислялась разница между значениями максимальной ЧСС и минимальной ЧСС (ДЧСС)

Анализ вариабельности ритма сердца Проводился с помощью программы 'Аэ^оса^ (Я) НО1ТЕЯЗЗТЕМ-2Р' (ЗАО "Медитек", Москва) ВРС оценивалась на коротких участках ЭКГ (лежа на спине в покое при произвольном дыхании в первые 15 мин до выполнения рефлекторных тестов, в течение 5 мин контролируемого дыхания с частотой 6 и 15 в мин, а также в первые 5 мин после вставания во время активной ортостатической пробы) и далее в течение суток (в среднем 23,6 ч, включая всю ночь) Изучаемые показатели ВРС представлены в табл 1

Таблица 1. Методы оценки вариабельности ритма сердца

Показатель Определение

Я(Ш, мс Средняя длительность интервалов 1? - Г}

вОШ. мс Стандартное отклонение интервалов (М^

ЭРАМ, не* Стандартное отклонение от средних длительностей интервалов Я-К рассчитанных на всех 5-мин. участках записи ЭКГ

БОШ тадекс, мс' Среднюю для стандартных отклонений от средних длительностей интервалов Я-Я, рассчитанных на всех 5-мин участках записи ЭКГ

РШ50(%) Доля соседних синусовых интервалов К-Я, различающихся более чем на 50 мс

Г^Ш), мс Среднеквадратичное различие между длительностью соседних интервалов ЯЯ

ТР, мс2 Общая мощность спектра (0,003-0,40 Гц)

ии, мс2" Мощность в диапазоне сверхнизких частот (<0,003 Гц)

УЦР, мс2 Мощность в диапазоне очень низких част (0,003-0,04 Гц)

и, мс2 Мощность в диапазоне низких частот (0,04-0,15 Гц)

НР.мс2 Мощность в диапазоне высоких частот (0,15-0,40 Гц)

(.ИНГ Отношение значений мощностей в абсолютных значениях

Примечания: * - показатели ВРС, не включенные в анализ коротких участков ЭКГ [ ].

3. Другие исследования,

Наличие клиническихпроявлений СН в день проведения проб констатировали, если имелась одышка при физической нагрузке и отсутствовали другие причины ее появления.

ЧСС при поступлении больных в стационар оценивалась на первой из зарегистрированных ЭКГ в стандартных отведениях. Использовалась средняя продолжительность 3-х последовательных интервалов Я-Я в отведении с наилучшим качеством записи.

Эхокардиографическое исследование выполнялось на 5-16-е сут ИМ (9,1 ±2,0, медиана 9-е сут) на аппарате "Aloka-500". Рассчитывалась конечный систолический и диастолический размеры левого желудочка и его фракция выброса с использованием формулы L. Teicholtz.

4, Наблюдение за больными.

Осуществлялось проспективно в течение как минимум 1 года и составляло в среднем 2,1 ±0,8 (медиана 2,2) года. Контакт с больными или их родственниками осуществлялся по телефону каждые 3 месяца. Учитывались случаи смерти от всех причин, а также сердечной смерти, включая ВСС. Внезапной считалась естественная смерть от сердечной причины, наступившая в течение первого часа после появления симптомов, которой предшествовала внезапная потеря сознания, у больных, клиническое состояние которых до этого было стабильным.

5. Статистическая обработка данных.

Проводилась при помощи пакетов программ SPSS 10.0.5 и STATISTICA 5.5

Сравнение больныхс неблагоприятным исходом и без него. Сравнение дискретных величин осуществлялось с использованием критерия х2 Пирсона с коррекцией на непрерывность; из-за небольшого числа наблюдений при сравнении дискретных величин в группе умерших больных использовался точный тест Фишера. Для сравнения средних непрерывных величин с нормальным распределением использовался групповой t-тест. Сравнению величин с неправильным распределением (АЧСС) предшествовала логарифмическая трансформация данных, что позволило применить методы параметрической статистики.

Связь возможныхфакторов риска слетальным исходом оценивалась в модели логистической регрессии. В многофакторный регрессионный анализ включались переменные, для которых значения критерия статистической значимости при однофакторном анализе составляли <0,1. Многофакторный анализ выполнялся пошаговым методом.

Выбор разделительных значений непрерывныхвеличин. Осуществлялся с помощью характеристической кривой, отражающей взаимосвязь чувствительности и специфичности тестов в отношении неблагоприятного исхода при различных значениях переменной. Выбор оптимальных разделительных уровней ОВ, АЧСС, показателей ВРС осуществлялся на основании результатов однофакторного регрессионного анализа. Для этого отбирались значения с наибольшим х2.

Построение кривых Каплан-Мейера. С учетом выявленных прогностических неблагоприятных значений изученных показателей были построены кривые времени наступления неблагоприятного исхода (Каплан-Мейера) с анализом достоверности различий при помощи теста log-rank. Статистически значимыми считали различия при значениях двустороннего р<0,05.

Расчет другихпрогностическиххарактеристик. При дальнейшей характеристике выделенных факторов риска неблагоприятного исхода рассчитывались следующие показатели.

чувствительность -доля больных с наличием фактора риска среди имевших неблагоприятный исход; специфичность - доля больных с отсутствием фактора риска среди тех, у кого неблагоприятного исхода не отмечено;

предсказующая ценность положительного результата -доля больных с неблагоприятным исходом среди имевших изучаемый фактор риска;

предсказующая ценность отрицательного результата -доля больных без неблагоприятного исхода среди не имевших изучаемого фактора риска.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ I. Возможность выполнения вегетативных тестов.

1 Общая характеристика больных Вегетативные тесты были предложены к выполнению 210 больным от 34 до 75 лет (средний возраст составил 60,4±9,8 лет) Табл 2 Более половины больных имели в анамнезе стенокардию и гипертонию, 25% в прошлом перенесли ИМ Зубец Q сформировался у 81% больных, передняя локализация ИМ отмечена у 56% В день проведения тестов аспирин, р-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ получали почти все больные

Табл. 2. Характеристика больных, вошедших в исследование

Показатель Всего больных (п=210)

Возраст, лет • 60,4±9,8 (от 34 до 75)

Количество мужчин 143(68,1)

В анамнезе

Инфаркт миокарда 52(24,8)

Стенокардия 113(53,8)

Гипертония 139(66,2)

Характеристика настоящего инфаркта миокарда

Наличие зубца 0 171 (81,4)

Передняя локализация 117(55,7)

Состояние в день выполнения тестов

ФВ < 40% | 78(37,1)

Лечение в день проведения тестов

Аспирин 209(99,5)

Р-адреноблокаторы 196(93,3)

Ингибиторы АПФ 198(94,3)

Примечания: * -указаны число больных, процент от их количества в группе, ФВ-фракция выброса левого желудочка

2 Побочные эффекты и возможность выполнения рефлекторных тестов

Во время активной ортостатической пробы у 4-х больных в первые 5 мин после перехода в вертикальное положение развилась артериальная гипотензия, сопровождающаяся резкой слабостью, головокружением и снижением систолического АД менее 90 мм рт ст, в связи с чем проба была прекращена Один больной через нескольких секунд после вставания на фоне снижения систолического АД до 80 мм рт ст потерял сознание Во всех случаях на ЭКГ зарегистрированы синусовая тахикардия, нарушений ритма и проводимости, смещений сегмента ST не возникло Симптомы исчезли сразу после возвращения в горизонтальное положение, АД самостоятельно нормализовалось в течение 3-6 мин Других побочных явлений отмечено не было

После приема Вальсальва один больной почувствовал небольшое головокружение Заметных изменений АД, нарушений ритма и проводимости при этом не зарегистрировано Трое больных не смогли достичь требуемого давления в дыхательных путях

При выполнении теста с контролируемым дыханием с частотой 6 в мин в течение первой минуты пробы у 2-х больных появилось чувство нехватки воздуха. В последние 4 мин пробы еще у одного больного развился сильный кашель, а у другого возникло чувство нехватки воздуха У этих больных проба была преждевременно прекращена. После теста трое исследуемых ощущали небольшое головокружение и один тяжесть в голове. Указанные симптомы появились через несколько секунд после прекращения пробы, не сопровождались нарушениями ритма и проводимости и заметным изменением АД, исчезли так же быстро.

Прекращение теста с контролируемые дыханием с частотой 15в мин было обусловлено появлением сильного кашля у одного больного и загрудинной боли у другого, которые прошли самостоятельно в течение нескольких секунд. В последнем случае ишемических изменений на ЭКГ не было. После пробы у одного больного появилось небольшое головокружение, не сопровождающиеся нарушениями ритма и проводимости и заметным изменением АД. Еще двое больных почувствовали сухость во рту во рту и сонливость.

В целом из 210 больных 15 (7%) не смогли выполнить вегетативные тесты в подостром периоде ИМ. Серьезных осложнений не было.

II. Результаты наблюдения за больными. За время наблюдения от сердечных причин умерло 22 человека, их них внезапно 9. Восемь из 9 ВСС наступили в первые 7 мес после ИМ, одна - через 23 мес. При аутопсии у 9 больных, умерших внезапно, в б случаях были выявлены рубцовые изменения миокарда, у 2 больных обнаружен острый инфаркт миокарда, в 1 случае - установлен диагноз "острая коронарная недостаточность". Причины не внезапной сердечной смерти' фатальные ИМ и нарастающая СН. От не сердечных причин умерли 5 больных (4-онкологические заболевания, 1-насильственная смерть).

III. Клинические, демографические показатели, результаты рефлекторных тестов и ВРС за сутки и на коротких участках ЭКГ в покое. Связь с ^огнозом неблагоприятных исходов у больных.

1. Сердечная смерть.

АХарактеристика больных, включенных в окончательный анализ. Табл.3.

В окончательный анализ включены данные 188 больных (15 больных не смогли выполнить тесты, у одного в последующем выявили тиреотоксикоз и 7 записей ЭКГ оказались некачественными). Средний возраст составил 60,6±9,8 лет. Передняя локализация ИМ отмечена в 57% случаев. Тромболитическая терапия была проведена в 43% случаев (наличие подъемов сегментов ST на ЭКГ не являлось обязательным критерием включения). Фракция выброса левого желудочка (ФВ) была менее 40% у 39% больных. В день проведения тестов почти все больные продолжали получать р-адреноблокаторы ингибиторы АПФ и аспирин. Б. Сравнение умерших от сердечныхпричин и неимевшихэтогоисхода.

Клинические и демографические показатели. Умершие от сердечных причин были достоверно старше, чаще имели в анамнезе ИМ, СН и стенокардию (табл. 3). Течение настоящего ИМ у них чаще осложнялось постинфарктной стенокардией. У умерших от сердечных причин ЧСС при поступлении в стационар была достоверно выше (89,7±19,5 против 78,3±18,4, соответственно; р=0,01). Кроме того, в день выполнения рефлекторных тестов у них чаще выявлялись признаки СН и размеры левого желудочка были достоверно больше. По частоте выявления желудочковых нарушений ритма во время амбулаторного мониторирования ЭКГ сравниваемые группы больных не отличались.

Результаты рефлекторных тестов Изменения ЧСС во время приема Вальсальва и контролируемого дыхания с частотой 6 в 1 мин, ВРС на коротких участках ЭКГ во время дыхания с частотой 6 и 15 в 1 мин. и активной ортостатической пробы в сравниваемых группах больных достоверно не отличались.

ВРС за сутки и на коротких участках ЭКГ в покое при произвольном дыхании ВРС за сутки и на коротких участках ЭКГ в покое при произвольном дыхании в сравниваемых группах больных достоверно не отличались. Таблица 3. Клиническая характеристика и основное лечение включенных больных и сравнение умерших от сердечных причин (СС+) и не имевших этого (СС-)

Показатель всего, п=188 СС+, п=22 СС-, п=166 Р

Возраст, лет* 60,6±9,8 65+9,5 60±9,7 0,02

Мужчин 128 (67,7) 14(63,6) 114(68,7) НД

В анамнезе

Инфаркт миокарда 42 (22,2) 11(50,0) 31 (18,7) 0,002

Стенокардия 100(52,9) 17(77,3) 83(50,0) 0,03

СН 22(11,7) 7(31,8) 15(9,0) 0,01

Гипертония 125(66,1) 18(81,8) 107 (64,5) нд

Сахарный диабет 27(14,3) 4 (18,2) 23(13,9) НД

Характеристика настоящего инфаркта миокарда

Появление зубца О на ЭКГ 156(82,5) 19(86,4) 137(82,5) НД

Передняя локализация 107 (56,6) 12(54,5) 95(57,2) НД

СН в остром периоде 48(25,4) 9(40,9) 39(23,5) НД

Фибрилляция желудочков 4(2,1) 2(9,1) 2(1,2) НД

ЧСС при поступление 79,6±18,8 89,7±19,5 78,3±18,4 0,01

Постинфарктная стенокардия 38(20,1) 10(45,5) 28(16,9) 0,004

Состояние в день выполнения тестов

Симптомы СН 53 (28,0) 12(54,5) 41 (24,7) 0,01

КСР.см 4,5±0,8 4,9±1,0 4,5+0,8 0,02

КДР.см 5,8+0,7 6,1 ±0,8 5,8+0,7 0,03

ФВ <40% 73(38,6) 13(59,1) 60(36,1) нд

Лечение в день проведения тестов

Аспирин 187(98,9) 22(100) 165(99,4) НД

р-адреноблокаторы 176(93,1) 21 (95,5) 155(93,4) НД

Ингибиторы АПФ 178(94,7) 22(100) 156(94,0) НД

Суточное мониторирование ЭКГ *

Неустойчивая ЖТ 11 (5,8) 3(13,6) 8(4,8) НД

ЖЭ >10 в 1 час 20(10,6) 3(13,6) 17(10,2) НД

Примечания указано число больных, в скобках процент от их количества в группе * • указана т±БО, нд различия не достоверны

В Предикторы сердечной смерти Они включали возраст, ИМ и стенокардию в анамнезе, ЧСС при поступлении в стационар, фибрилляцию желудочков в остром периоде ИМ, признаки СН в анамнезе и в день выполнения тестов, постинфарктную стенокардию, а также низкую фракцию выброса, конечный систолический и диастолический размеры левого желудочка Табл 4

В результате многофакторного анализа независимыми предикторами СС оказались ИМ в анамнезе (отношение шансов /ОШ/ 62 , 95% границы доверительного интервала /95% ДИ/ 22 17,4), ФЖ в первые сутки заболевания (ОШ 27,0,95%ДИ 3,2-230,8) и постинфарктная стенокардия (ОШ 5,6,95%ДИ 2,0-15,8) Таблица 5

Таблица 4. Факторы, связанные с повышенным риском общей сердечной (СС), внезалой (ВСС) и не внезапной сердечной смерти (НВСС) на протяжении 2-х лет после ИМ. Клинические и демографические показатели. Результат

однофакторного анализа в модели логистической регрессии.

Показатель СС НВСС ВСС

ОШ (95% ДИ) Р ОШ (95% ДИ) Р ОШ (95% ДИ) Р

Возраст 1,1 (1,01,1,12) 0,03 1,1 (1,0; 1,1) нд 1,1 (0,97; 1,15) нд

СН 9 анамнезе 4,7(1,7,13,3) 0,004 5,8(1,7,19,8) 0,01 2,3 (0,44; 11,7) НД

Стенокардия в анамнезе 3,4(1,2,9,6) 0,02 2,1 (0,6; 7,0) нд 7,6(0,93;61,7) НД

ИМ в анамнезе 6,2(2,2,17,4) 0,01 3,3(1,0,10,5) 0,04 4,8(1,2:18,7) 0,02

ЧСС при поступлении 1,03(1,01,1,06) 0,01 1,04(1,01,1,1) 0,01 1,0 (0,98; 1,05) НД

ФЖ 27,0(3,2,230,8) 0,03 0,004(0,01:1,9) НД 25,3(3,1:206,6) 0,003

ФВ<40% 2,6(1,03,6,3) 0,04 1,9 (0,6; 6,0) НД 3,3(0,81:13,6) нд

КСР 1,7(1,1,2,7) 0,03 1,9(1,1,3,3) 0,03 1.3(0,7:2,6) НД

КДР 1,8 (1,1.3.2) 0,03 2,1 (1,1,4,2) 0,03 1,3(0,5:3.0) НД

Лостинфарктная стенокардия 5,6(2,0,15,8) 0,01 3,8(1,2,12,2) 0,02 3,4 (0,9; 13,4) НД

СН в день тестов 3,7(1,5,9,1) 0,01 5,8(1,7,19,8) 0,01 5,6(1,4:23,3) 0,02

Примечания: ОШ - отношение шансов, ДИ - доверительные интервалы, нд - различия не достоверны.

Таблица 5. Независимые предикторы сердечной (СС), внезапной (ВСС) и не внезапной сердечной смерти (НВСС) на протяжении 2-х лет после ИМ (результат многофакторного анализа в модели логистической регрессии). Клинические и демографические показатели.

Показатель СС НВСС всс

ОШ(95%ДИ) Р ОШ(95%ДИ) Р ОШ(95%ДИ) Р

ИМ в анамнезе 6,2(2,2-17,4) 0,01 - - 8,3(1,5-46,2) 0,02

ЧСС при поступлении (на каждый уд. в 1 мин) - - 1,04(1,02-1,1) 0,03 - -

ФЖ в первые сутки ИМ 27,0 (3,2-230,8) 0,03 - 72,3 (5,1-1032,9) 0,002

Постинфаркгная стенокардия 5,6(2,0-15,8) 0,01 - - -

Примечания: ОШ - отношение шансов, ДИ - доверительные интервалы, нд - различия не достоверны.

2. Не внезапная сердечная смерть.

А. Сравнение больных, умершихне внезапной сердечной смертью и не имевших этого исхода.

Клинические и демографические показатели. Умершие от сердечньх причин не внезапно в сравнении с не имевшими этого неблагоприятного исхода чаще имели СН в анамнезе и постинфарктную стенокардию (табл.6). ЧСС при поступлении в стационар у них была достоверно выше (93,9±19,9 против 78,6±18,4; р=0,004). По другим показателям сравниваемые группы больных достоверно не отличались.

Результаты рефлекторных тестов. Изменения ЧСС во время приема Вальсальва и контролируемого дыхания с частотой 6 в 1 мин., ВРС на коротких участках ЭКГ во время дыхания с частотой 6 и 15 в 1 мин. и активной ортостатической пробы в сравниваемых группах больных достоверно не отличались.

ВРС за сутки и на коротких участках ЭКГ в покое при произвольном дыхании. ВРС за сутки и на коротких участках ЭКГ в покое при произвольном дыхании в сравниваемых группах больных достоверно не отличались. Б. Предикторы не внезапной сердечной смерти. При однофакторном регрессионном анализе ИМ и СН в анамнезе, ЧСС при поступлении в стационар, постинфарктная стенокардия, СН в день тестов и размеры левого желудочка

оказались связанными с риском НВСС (табл. 4). Единственным независимым предиктором НВСС являлась ЧСС при поступлении в стационар (ОШ 1,04,95%ДИ 1,02-1,01) Таблица 5. 3. Внезапная сердечная смерть.

А. Клинические и демографические показатели. Связь с прогнозом ВСС после перенесенного И М. Умершие внезапно достоверно чаще имели ИМ в анамнезе, ФЖ в первые сутки заболевания и симптомы СН в день проведения вегетативных тестов. По другим показателям, включая хновное печение в день выполнения тестов и частоте выявления желудочковых нарушений ритма во время амбулаторного мониторирования ЭКГ сравниваемые группы больных не отличались (табл. 5). С повышенным риском ВСС были достоверно связаны ИМ в анамнезе, симптомы СН в день выполнения вегетативных проб, фибрилляция желудочков в первые сутки ИМ (табл. 4). Среди клинических и демографических показателей независимыми предикторами ВСС являлись ФЖ в первые сутки заболевания (ОШ 72,3,95%ДИ 5,1-1032,9) и ИМ в анамнезе (ОШ 8,3,95%ДИ 1,5-46,2).

Таблица 6. Сравнение больных, умерших внезапной сердечной смертью (ВСС+) и не имевших этого исхода (ВСС-), а также больных, умерших от сердечной причины не внезапно (НВСС+) и не имевших такого исхода (НВСС-). Клиническая

характеристика и основное лечение в день тестов.

Показатель ВСС-,п=179 ВСС+, п=9 Р НВСС+, л=13 НВСС-, п=175 Р

Возраст, лет' 60,4 ±9,7 64,9 ±9,9 нд 65,1±9,7 60,3± 97 НД

Количество мужчин 123 (68,7) 5(55,6) нд 9(69,2) 119(68,0) НД

В анамнезе

ИМ 37(20,7) 5(55,6) 0,04 6(46,2) 36(20,6) нд

СН 20(11,2) 2(22,2) НД 5(38,5) 17(9,7) 0,01

Стенокардия 92(51,4) 8(88,9) НД 9(69,2) 91(52,0) НД

Гипертония 118(65,9) 7(77.8) НД 11 (84,6) 114(65,1) НД

Сахарный диабет 25(14,0) 2(22,2) НД 2(15,4) 25(14,3) НД

Характеристика ИМ

Появление пат. зубца 0 на ЭКГ 148(82,7) 8(68,9) НД 11(84,6) 145(82,9) НД

Передняя локализация 101 (56,4) 6 (66,7) НД 6(46,2) 101(57,7) НД

СН з остром периоде 45(25,1) 3(33,3) НД 6(46,2) 42(24,0) НД

Фибрилляция желудочков 2(1,1) 2 (22,2) 0,002 0 4(2,3) НД

ЧСС при поступлении 79,4±18,9 83,7±18,3 НД 93,9±19,9 78,6+18,4 0,004

Постинфаретная стенокардия 34(19,0) 4(44,4) НД 6(46,2) 32(18,3) 0,03

Состояние в день выполнения тестов

Симптомы СН 47 (26,3) 6(66,7) 0,02 6(46,2) 47(26,9) НД

КСР 4,5±0,9 4,7±0,6 НД 5,1±1,3 4,5±0,8 НД

КДР 5,8±0,7 5,9+0,6 НД 6,3±1,0 5,8±0,7 НД

ФВ < 40% 67 (37,4) 6(66,7) НД 7(53,8) 66(37,7) нд

Основное лечение в день проведения тестов

Аспирин 178 (99,4) 9(100,0) ВД 13(100) 174(99,4) нд

р-адреноблокаторы 167(93,3) 9(100,0) НД 12(92,3) 164(93,7) нд

Ингибиторы АПФ 169(94,4) 9(100,0) НД 13(100) 165(94,3) НД

Амбулаторное мониторироеание ЭКГ

ЖЭ>10в1 час 20(11,2) 0 НД 3(23,1) 17(9,7) НД

Неустойчивая ЖТ 10(5,6) 1(12,5) НД 1(7.7) 10(5,7) НД

Примечания: указано число больных, в скобках процент от их количества в группе, * - указана т±БО, нд-различия

не достоверны

Б. Результаты рефлекторных тестов. Связь с прогнозом ВСС после перенесенного ИМ.

Изменения ЧСС во время приема Вальсальва ( ОВ) и дыхания с частотой дыханий 6 в 1 мин (ЧСС) Больные, умершие внезапно, имели достоверно более низкие средние значения ОВ и ДЧСС (табл 7}

Для выбора значений этих показателей, которые позволили разделить больных на лиц с высоким и низким риском ВСС, использовался анализ характеристической кривой Оптимальным в отношении прогноза ВСС разделительным значением оказались 1,13 для ОВ и 3,36 для ДЧСС В группе больных с низкими значениями ОВ

доля умерших внезапно была достоверно выше, чем у больных с более высокими значениями этих показателей (рис 1)

Табл. 7. Сравнение ВРС во время с частотой 15 и 6 в 1 мин, активной ортостатической пробы и изменений ЧСС вовремя приема Вальсальва и дыхания с частотой 6 в 1 мин у больных, умерших внезапно (ВСС+) и не имевших этого исхода (ВСС-) после ИМ

Показатели ВРС | ВСС-, (1=179 | ВСС+,п=9 | р

ЭКГ, 5 мин., контропируемое дыхание с частотой 15 в 1 мин.

ИШ 1072±170,3 1035±84,0 0,5

1_п БОМ 3,6±0,4 3,3±0.3 0,1

Ы КМББО 3,6+0,5 3,3±0,3 0,06

рШ 50' 10,8(4,0:21,7) 1,9(1,2:9,5) 0,01

1.ПТР 7,0±0,9 6,6±0,6 0,2

1я\Л.Р 5,8±1,1 5,7±0,7 0,В

и и 5,4*1.1 4,7±0,6 0,005

инг 5,7±0,9 5,0±0,7 0,04

Ц«* 0,8 (0,5; 1,3) 0,7(0,4:1,3) 0,7

ЭКГ 5 мин., активная ортостатическая проба

956±170,1 954±91,0 1,0

и БОШ 3,8±0,4 3,5±0,4 0,051

иЯМБвО 3,3±0,5 3,1±0,3 0,3

рМ50* 3,4(0,9;10,1) 0,5 (0,3; 2,2) 0,04

ЬпТР 7,6±0,9 7,0±0,8 0,045

1пМ.Р 7,0±0,9 6,4±0,9 0,1

и и 6,0±1,0 5,3±0,8 0,03

инр 5,1 ±0,8 4,4±0,7 0,03

1.ЙНР 2,8(1,7:4,9) 2,4(1,7:3,3) 0,4

Контропируемое дыхание с частотой 6 в 1 мин.

ДЧСС 1,73 ±0,61 1,25 ±1,00 0,03

Прием Вальсальва

ОВ | 1,23 ±0,17 | 1,10 ±0,05 | 0,0001

Примечания: указаны Ш ± Б0,# • медиана (25-й и 75-й квартили распределения показателя).

Максимальный риск ВСС среди этих показателей отмечен для ОВ <1,13 (отношение шансов 7,8,95% границы доверительного интервала 1,6-39,0). Табл.8.

Данные о чувствительности, специфичности, предсказующей ценности положительного и отрицательного результатов для низких значений ОВ и ДЧСС отношении прогноза ВСС представлены в табл. 9. Несмотря на высокую предсказующую ценность отрицательного результата и приемлемые значения чувствительности и

специфичности (> 50%), предсказующая ценностью положительного результата низкой ВРС во время этих тестов оставалась не высокой и составляла не более 12%

Рис. 1. Доли умерших внезапно среди больных низкими и более высокими значениями ОВ и ДЧСС в конце 1-й недели после ИМ

ВСС+ всо

Таблица 8. Связь вариабельности ритма сердца на коротких участках ЭКГ во время рефлекторных тестов, отношения Вальсальва и разницы ЧСС во время дыхания с частотой 6 в 1 мин с риском внезапной сердечной

смерти после перенесенного инфаркта миокарда результаты однофакторного регрессионного анализа

Показатели ВРС ОШ (95% ДИ) Р

5 мин ЭКГ, контролируемое дыхание 15 в 1 мин

РМ 50 <2,3 10,6(2,5,44,8) 0001

и^тамс2 9,6(1,947,9) 0,006

№<111 мс2 7,9(2,0-31,6) 0,003

5 мин ЭКГ, активная ортосгатическая проба

РМ 50 <2 5 9,6 (1,2-79,7) 0,04

ТР <1021 мс2 4,2 (1,01-17,8) 0,049

и <491 мс2 8,1 (1,6-41,6) 0,01

НР <65 мс2 23,1 (4,9-108,3) 0,0001

Контролируемое дыхание с частотой 6 в 1 мин

ДЧСС<3,36 4,7(1,2-18,4) 0,03

Прием Вальсальва

ОВ<1,13 7,8(1,6-39,0) 0.01

Примечания: ОШ- отношение шансов, 95% ДИ - 95% границы доверительного интервала

Таблица 9. Чувствительность, специфичность, предсказующая ценность положительного и отрицательного результатов низких значений показателей вариабельности ритма сердца на коротких участках ЭКГ во время рефлекторных тестов, отношения Вальсальва (ОВ) и разницы ЧСС (Д ЧСС) во время дыхания с частотой 6 в 1 мин. в отношении внезапной сердечной смерти после инфаркта миокарда.

Показатели Чувствит Специфич Предсказующая Предсказующая

ельность ность,% точность точность

% положительного отрицательного

результата, % результата, %

5 мин. ЭКГ, контролируемое дыхание с частотой 15 в 1 мин.

РШ 50<2,3 67 84 18 98

1^129 мс* 78 73 13 99

НР<111 мсг 56 86 17 97

5 мин. ЭКГ, активная ортостатическая проба

РЖ 50<2,5 88 58 9 99

ТР<1021 мсг 50 81 11 97

1Р<229мсг 75 73 8 99

65 мсг 63 93 29 98

Контролируемое дыхание с частотой 6 в 1 мин.

ДЧСС<3,36 56 79 12 97 _ _

Прием Вальсальва

0В<1,13 78 69 98

ВРС во время контролируемого дыхания с частотой 15 в 1 мин В группе умерших внезапно доля синусовых интервалов RR, отличающихся от соседних более чем на 50% (pNN 50), а так же значения мощности в диапазонах низких и высоких частот были достоверно ниже, чем у больных, не имевших этого неблагоприятного исхода (табл. 7). По другим показателям ВРС сравниваемые группы больных достоверно не отличались.

Оптимальным в отношении прогноза ВСС разделительным значением для pNN 50 являлось 2,3, мощности в диапазоне LF -129 мс2, мощности в диапазоне HF -111 мс2. Доли умерших внезапно в группах больных с низкими значениями (ниже разделительных) pNN 50 (<2,3), мощностей в диапазонах LF (<129 мс2) и HF (<111 мс2) были достоверно выше, чем у больных с более высокими значениями этих показателей (рис. 2).

При однофакторном регрессионном анализе низкие значения указанных показателей были связаны с повышенным риском ВСС (табл. 8). Максимальный риск этого неблагоприятного исхода отмечен для pNN 50 <2,3 (отношение шансов 10,6,95% границы доверительного интервала 2,544,8).

Данные о чувствительности, специфичности, предсказующей ценности положительного и отрицательного результатов для показателей ВРС на коротких участках ЭКГ во время контролируемого дыхания с частотой 15 в мин. в отношении прогноза ВСС представлены в табл. 9. Несмотря на высокую предсказующую ценность отрицательного результата и значения чувствительности и специфичности (> 50%), предсказующая ценностью положительного результата низкой ВРС во время этого теста оставалась не высокой и составляла не более 18%.

Рис. 2. Доля умерших внезапно (ВСС+) среди больных с высокими и низкими значениями рЫЫ 50, мощности в диапазонах низких (1_Р) и высоких частот (ИР) Оценка ВРС на 5-мин ЭКГ при дыхании с частотой дыхания 15 в 1 мин

ВСС* ВСС*

и212>н^|1С134 < 129 мс', п-54

ВРС во время контролируемого дыхания с частотой 6 в мин Ни один из показателей ВРС во время дыхания с частотой 6 в 1 мин достоверно не отличался в сравниваемых группах больных

ВРС на коротких участках ЭКГ во время активной ортостатической пробы В группе умерших внезапно доля синусовых интервалов ЯЯ, отличающихся от соседних более чем на 50% (рЫЫ 50), общей мощности спектра (ТР), мощности в диапазоне низких (и) и высоких частот (ИР) были достоверно ниже, чем у больных, не имевших этого неблагоприятного исхода (табл 7) По другим изученным показателям ВРС сравниваемые группы больных достоверно не отличались

Оптимальным в отношении прогноза ВСС разделительным значением для рИИ 50% являлось 2,5, ТР -1021 мс2, мощности в диапазоне и - 229 мс2, а для мощности в диапазоне ИР - 65 мс2 Доли умерших внезапно в группах больных с низкими значениями (ниже разделительных) рИИ 50 (<2,5), ТР (<1021 мс2), мощностей в диапазонах и (<229 мс2) и ИР (<65 мс2) были достоверно выше, чем у больных с более высокими значениями этих показателей (рис 3)

Рис. 3 Доля умерших внезапно среди больных с высокими и низкими значениями рМЫ50, общей мощности спектра (ТР), мощности в диапазонах низких (и) и высоких частот (ИР) Оценка ВРС на 5-мин ЭКГ во время активной ортостатической пробы

всо всо

М £ 65 не", п-171 НР<65мс',п-17

При однофакторном анализе низкие значения указанных показателей ВРС были связаны с повышенным риском ВСС после перенесенного ИМ (табл 8) При этом низкие значения мощности в диапазоне высоких частот (ИР<65 мс2) оказались наиболее тесно связаны с этим неблагоприятным исходом (отношение шансов 23,1,95% границы доверительного интервала 4,9-108,3)

Также как и для показателей ВРС, оцененных на коротких участках ЭКГ в условиях контролируемого дыхания с частотой 15 в 1 мин, были рассчитаны чувствительность, специфичность, предсказующие ценности положительного и отрицательного результатов Для низких значений рЫЫ 50, ТР и мощности в диапазоне и как и для низкой ВРС во время контролируемого дыхания с частотой 15 в мин предсказующая ценность положительного результата была низкой и не превышала 11 % Наибольшее значение этого показателя отмечено для мощности в диапазоне ИР<65 мс2 (29%) Табл 9

Сравнение значения для прогноза внезапной сердечной смерти после перенесенного инфаркта миокарда различных сердечно-сосудистых рефлекторных тестов и способов оценки их результатов Среди различных рефлекторных тестов и способов их оценки при многофакторном регрессионном анализе независимыми

предикторами ВСС оказались низкая мощность в диапазоне HF (<65 мс2) во время активной ортостатической пробы (отношение шансов 28,8; 95% границы доверительного интервала 4,1-104,2; р=0,0001). и ОВ< 1,13 (отношение шансов 6,0; 95% границы доверительного интервала 1,02-34,3; р=0,04) Табл. 9. При этом наибольший риск и значимость для прогноза внезапной смерти после перенесенного ИМ (максимальные отношение шансов и предсказующая ценность положительного результата) связаны с низкой мощностью в диапазоне HF во время ортопробы.

Таблица 10. Независимые предикторы внезапной сердечной смерти на протяжении 2 лет после инфаркта миокарда среди различных сердечно-сосудистых рефлекторных тестов: результаты многофакторного регрессионного анализа.

Показатели ВРС | ОШ (95% ДИ) | Р

5 мин. ЭКГ, активная ортостатическая проба

,НР <65 мс2 | 28,8(4,1-104,2) | 0,0001

Прием Вальсальва

Отношение Вальсальва<1,13 | 6,0(1,02-34,3) | 0,04

Примечания: ОШ - отношение шансов, 95% ДИ - 95% границы доверительного интервала.

Сочетание HF<65 мс2 во время ортопробы и ОВ< 1,13 увеличило предсказующую ценность положительного результата до 50% и отношение шансов до 34,9 (95% границы доверительного интервала 6,7-181,6; р=0,0001). Для больных с различным сочетанием значений этих показателей так же были построены кривые Каплан-Мейера. Рис, 4.

Рис. 4. Время наступления ВСС для различных сочетаний прогностически неблагоприятных значений мощности в диапазоне HF во время активной ортостатической пробы и ОВ в конце 1-й недели после ИМ.

В. Вариабельность ритма сердца за сутки и на коротких участках ЭКГ в покое при произвольном дыхании. Связь с прогнозом ВСС после перенесенного ИМ.

Стандартным методом, позволяющим оценить степень выраженности вегетативной дисфункции, у больных, перенесших ИМ, считается анализ ВРС на коротких участках ЭКГ в покое при произвольном дыхании и в течение суток, поэтому следующим этапом работы было оценить значение этого метода для прогноза ВСС и провести сравнительный анализ с результатами рефлекторных тестов

ВРС на коротких участках ЭКГ в покое при произвольном дыхании В группе умерших внезапно БОИИ, общая мощность спектра, мощности в диапазонах У1_Р и и, а также отношение мощностей 1.Р/НР были достоверно ниже, чем у больных, не имевших этого неблагоприятного исхода По другим показателям ВРС сравниваемые группы больных достоверно не отличались (табл. 11)

Таблица 11. Сравнение средней ЧСС и вариабельности ритма сердца у больных, умерших внезапно (ВСС+)

и не имевших этого исхода (ВСС-)

Показатели ВСС-, л=179 ВСС+, п=9 Р

Короткие участки ЭКГ лежа на спине в покое

ГОМИ 1035±164,9 1005+84,6 0,6

и 3,7±0,4 3,4±0,4 0,03

и(«Бй 3,5±0,4 3,3±0,3 0,2

рЖ 50' 6,9 (2,2; 15,3) 1,1 (0,4; 7,9) 0,06

1.ПТР 7,4±0,8 6,8±0,8 0,03

иуи 6,4±1,0 5,7±0,9 0,04

1п1Р 5,8±1,0 4,810,6 0,003

1/1НР 5,310,9 4,810,7 0,1

1ЯНР 1,8 (1,1; 2,5) 0,8 (0,7; 1,5) 0,02

Суточное мониторирование ЭКГ

10141148,4 973181,5 0,4

Ш 8Ю№1 4,5±0,3 4,410,4 0,1

Ьп БОЫЫ! 3,8±0,4 3,610,3 0,1

1л ЭОАШ 4,4±0,3 4,2±0,4 0,3

1п 3,6±0,4 3,5«,4 0,5

рШ 50* 9,1 (3,7; 16,2) 7,3 (2,7; 9,5) 0,2

1лТР 9,1±0,7 8,810,8 0,2

иии 8,6±0,8 8,510,9 0,3

7,0±0,8 6,710,9 0,3

6,2±0,9 5,610,7 0,04

1лНР 5,4±0,8 5,210,8 0,5

1.Р/НР 2,4 (1,5; 3,5) 1,3 (0,9; 2,4) 0,02

Примечания: указаны т ± БЭ, медиана (25-й и 75-й квартили распределения показателя).

Оптимальным в отношении прогноза ВСС разделительным значением для БОИИ являлось 30 мс, общей мощности спектра - 739 мс2, мощности в диапазонах У1_Р - 294 мс2, и -197 мс2 и отношения мощностей 1.Р/НР -1,5. Доли умерших внезапно в группах больных с низкими значениями БОИИ (30 мс) общей мощности спектра (<739 мс2), мощностей в диапазонах У1_Р (<294 мс2), 1_Р (<197 мс2) и отношения мощностей ЬР/НР (<1,5) были достоверно выше, чем у больных с более высокими значениями этих показателей (рис. 5,6).

Рис. 5 Доля умерших внезапно среди больных с высокими и низкими значениями общей мощности спектра (ТР), мощности в диапазонах очень низких частот Д/ЬЯ и вРМЫ Оиенка ВРС на 15-мин ЭКГ в покое

РИС. 6 Доля умерших внезапно (ВСО) среди больных с высокими и низкими значениями мощности в диапазонах низких частот (15) и отношения мощностей в диапазонах и/НР ЭКГ 15 мин в покое

При однофакторном регрессионном анализе низкие значения указанных показателей были связаны с повышенным риском ВСС (табл 12)

Таблица 12. Связь вариабельности ритма сердца с риском внезапной сердечной смерти после

перенесенного инфаркта миокарда результаты однофакторного регрессионного анализа

Показатели* | ОШ (95% ДИ) | р

Короткие участки ЭКГ лежа на спине в покое

вОЖ <30 мс 5,5(1,4,21,7) 0,01

ТР <739 мс2 6,5(1,6-25,5) 0,01

УЬР <294 мс2 5,1 (1,3-20,1) 0,02

и <197 мс* 23,1 (2,8-189,5) 0,003

[ЯНЯ <1,5 6,0(1,2-30,0) 0,03

Суточное мониторирование ЭКГ

и <491 мс2 9,3(1,1-75,5) 0,03

1Л7НГ<1,4 4,8 (1,2-18,8) 0,02

Примечания: * за низкие приняты значения показателей ниже разделительных

Данные о чувствительности, специфичности, лредсказующей ценности положительного и отрицательного результатов для показателей ВРС на коротких участках ЭКГ в покое в отношении ВСС представлены в табл 13 В целом предсказующая ценностью положительного результата составляла не более 15%

Таблица 13. Чувствительность, специфичность, предсказующая ценность положительного и отрицательного

результатов низких значений ВРС в отношении внезапной сердечной смерти после инфаркта миокарда

Показатели Чувствительность, % Специфичность, % Предсказующая точность положительного результата,% Предсказующая точность отрицательного результата, %

Короткие участки ЭКГ лежа на спине в покое

БОШ <30 мс 56 81 13 97

ТР<739 мсг 56 84 15 85

Уи<294 мс2 56 80 13 88

1.Р<197 мс2 89 74 15 85

1Р/НГ<1,5мс! 89 63 11 89

Суточное мониторирование ЭКГ

и<491 мс2 89 54 9 91

^/№<1,4 67 79 12 88

Вариабельность ритма сердца за сутки В группе умерших внезапно значения мощности в диапазоне 1_Р частот и отношение 1.Р/НР были достоверно ниже, чем у больных, не имевших этого неблагоприятного исхода (табл 11) По другим изученным показателям ВРС сравниваемые группы больных достоверно не отличались

Оптимальным в отношении прогноза ВСС разделительным значением для мощности в диапазоне 1_Р являлось 491 мс2, а для отношения мощностей ЬР/НР -1,4 Доли умерших внезапно в группах больных с низкими значениями (ниже разделительных) 1_Р (<491 мс2) и отношения мощностей ЬР/НР (<1,4) были достоверно выше, чем у больных с более высокими значениями этих показателей (рис 7) При однофакторном анализе с повышенным

риском ВСС после перенесенного ИМ были связаны только низкие значения мощности в диапазоне и и отношения мощностей 1_Р/ИР (табл 12)

Также как и для показателей ВРС, оцененных на коротких участках ЭКГ в покое, предсказующая ценность положительного результата для характеристик ВРС, полученных при длительном мониторировании ЭКГ, была низкой и составляла не более 12% (табл 13)

Рис. 7. Доля умерших внезапно (ВСС+) у больных с высокими и низкими значениями мощности в диапазоне низких частот (и) и отношения ЬР/ИР (ВРС суточная запись ЭКГ) Г Сравнение значения для прогноза ВСС после им

> 1,4, (Iе 146 1Г1Н( < 1А1,1=42

результатов различных неинвазивных рефлекторных тестов и стандартных маркеров вегетативной дисфункции: ВРС на коротких участках ЭКГ в покое при произвольном дыхании и в течение суток.

Среди различных рефлекторных тестов и способов их оценки и ВРС в покое и в течение суток при многофакторном регрессионном анализе независимыми предикторами ВСС оказались низкая мощность в диапазоне ИР (<65 мс2) во время активной ортостатической пробы (отношение шансов 25,8; 95% границы доверительного интервала 4,8-138,8; р=0,0001) и отношение мощностей в диапазонах 1_Р/ИР<1,4 (отношение шансов 7,4; 95% границы доверительного интервала 1,4-39,8; р=0,02) Табл. 14. При этом наибольший риск и значимость для прогноза внезапной смерти после перенесенного ИМ (максимальные отношение шансов и предсказующая ценность положительного результата) связаны с низкой мощностью в диапазоне ИР во время ортопробы,

Таблица 13. Независимые предикторы ВСС среди различных неинвазивных рефлекторных тестов и ВРС на коротких участках ЭКГ в покое и в течение суток.

Показатель ОШ (95% ДИ) Р Предсказующая ценность доверительного интервала,%

HF (<65 мс2 ) во время активной ортостатической пробы 25,8; (4,8-138,8) 0,0001 29,4

LRHF<1,4 (ВРС за сутки) 7,4; (1,4-39,8) 0,002 11,9

Примечания: ОШ-отношение шансов, 95% ДИ-95% границы доверительного интервала.

Сочетание низких значений мощности в диапазоне HF (< 65 мс2) во время активной ортостатической пробы и отношения мощностей в диапазонах LF/HF (<1,4), полученного при анализе ВРС за сутки позволило увеличить предсказующую точность положительного результата до 40 %.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Как и предполагалось, выполнение приема Вальсальва, тестов с контролируемым дыханием и активной ортостатической пробы на 4-11 сут ИМ у больных с синусовым ритмом, не имеющих тяжелой сердечной недостаточности, выраженных нарушений внутрисердечной проводимости и тяжелых сопутствующих заболеваний, продолжающих получать р-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ, в большинстве случаев не представляет затруднений и безопасно

Полагают, что выполнение приема Вальсальва в ранние сроки ИМ может спровоцировать ишемию миокарда

и вызвать желудочковые аритмии (Metzger BL, 1990, Taggart P, 1992) В представленном исследовании выполнение пробы у 210 больных, недавно перенесших ИМ, пятая часть из которых имела раннюю постинфарктную стенокардию, не вызвало таких явлений

Тест с пассивным переходом из горизонтального положения в положение, близкое к вертикальному (tilt-test), считается физиологичным способом повышения симпатической активности и обычно используется для выявления вегетативной дисфункции, прежде всего у больных с эпизодами потери сознания в анамнезе (Kenny RA, 1986) Однако его широкое применение ограничено необходимостью наличия специального поворотного стола Активную ортостатичесхую пробу рассматривают как простую в выполнении альтернативу пассивной (Daniel M, 1977) Есть сообщение о возможности выполнения этой пробы у больных мужского пола на 14-21 сут после ИМ на фоне отмены (5-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ (Петрик С В, 2001) В настоящее исследование включались лица обоего пола, которые в день проведения вегетативных проб продолжали получать необходимое медикаментозное лечение При этом единственным осложнением являлась симптоматическая ортостатической артериальная гипотензия (5 человек или 2,4%)

В ответ на дыхание с частотой 6 в 1 мин у 3 больных появилось легкое головокружение, у 4 (1,9%) проба была преждевременно прекращена в связи с появлением чувства нехватки воздуха или сильным кашлем При дыхании с частотой 15 в 1 мин чувство нехватки воздуха и головокружение возникали реже, что может быть связано с более физиологичным ритмом дыхания В другом исследовании у 320 больных на 10-14 сут ИМ при дыхании с частотой 6 в 1 мин единственным побочным эффектом также было небольшое головокружение у единичных больных, однако преждевременного прекращения теста ни в одном случае не потребовалось (Жук В С,

2002).Возможно, появление головокружения при выполнении дыхательных проб является следствием гипер- или гиповентиляции в случаях, когда навязанные частота и глубина дыхания существенно отличаются от спонтанных.

ИБС является наиболее частой причиной аритмической смерти (Alan H Kadish., 2000). Перенесенный ИМ является независимым предиктором как общей смертности, так и ВСС (S G. Priori, 2001). Несмотря на снижение общей и внезапной сердечной смертности в тромболитическую эру, их соотношение остается прежним - внезапно умирает около половины больных (Yap Y., 2000). Риск ВСС наиболее высок в течение первых 6-12 мес после ИМ и снижается в последующие 12-24 мес (Myerburg RJ, 1993). Эта закономерность отмечена и у больных, включенных в данное исследование, - 40,9% погибших от сердечных причин умерло внезапно, причем у абсолютного большинства это событие произошло в первые 7 мес после начала заболевания.

Факторы риска СС, выделенные в этом сравнительно небольшом исследовании, практически те же, что получены в крупных международных исследований. Так, мета-анализ результатов EMIAT, CAMIAT, SWORD, TRACE и DIAMOND-MI (2528 больных с недавним ИМ) показал, что среди независимых предикторов смерти от любой причины на протяжении 2-х лет наблюдения были возраст, ИМ и стенокардия в анамнезе, ЧСС в покое, низкая ФВ и увеличенные объемы левого желудочка (Amiodarone Trails Meta-Analysis Investigators. Effect of prophylactic amiodarone on mortality after acute myocardial infarction and in congestive heart failure: meta analysis of individual data from 6500 in randomized trails. Lancet 1997). В крупном исследовании GISSI-2 у больных с острым ИМ ЧСС, оцененная по ЭКГ при поступлении а стационар и при выписке, была независимым предиктором госпитальной и 6-ти месячной летальности (Zuanetti G., 1996). Постинфарктная стенокардия как показатель неблагоприятного течения ИМ так же связана с неблагоприятным исходом заболевания (Bosch X., 1988). Прогностическое значение первичной ФЖ при ИМ остается спорным. Так, в исследовании MILIS не было связи первичной ФЖ с госпитальной летальностью, тогда как в исследовании GISSI-1 продемонстрировано неблагоприятное прогностическое значение первичной ФЖ для периода госпитализации, но не после выписки больного из стационара (Volpi, A., 1989) С другой стороны, вторичная ФЖ связана с неблагоприятным прогнозом в период госпитализации, причем смертность может достигать 60% (Behar, S., 1993). В данном исследовании в 3-х из 4-х случаев возникновения ФЖ проводилась тромболитическая терапия и имелись неинвазивные признаки реперфузии миокарда. Кроме того, во всех случаях ФЖ возникала в первые часы заболевания. Однако можно пи ее рассматривать как проявление реперфузионной аритмии, не ясно. Так, в мета-анализе рандомизированных исследований по сравнению эффективности тромболитической терапии с плацебо частота возникновения ФЖ среди больных, подвергнувшихся и не подвергшихся вмешательству, достоверно не различалась (Solomon, S.D., 1993). Полагают, что возникновение ранних ФЖ или ЖТ может быть следствием как реперфузии миокарда, так и развития самого процесса некроза миокарда.

Часть предикторов СС имела отношение к НВСС, часть - к ВСС. Большая степень совпадения предикторов СС и НВСС, скорее всего, является следствием преобладания в изученной группе больных с НВСС (13 из 22). Не исключено, что при другом соотношении не внезапных и внезапных сердечных смертей, "вклад" предикторов каждой из них в совокупную смертность от сердечных причин окажется иным,

Факторы риска НВСС включали в основном показатели, характеризующие выраженность сократительной дисфункции левого желудочка (хроническая СН в анамнезе, признаки СН в постинфарктном периоде, увеличенные размеры сердца, более высокая ЧСС при поступлении в стационар) и сохранение ишемии миокарда после ИМ

(постинфарктная стенокардия). При этом наиболее информативным (единственным независимым) предиктором НВСС являлась ЧСС при поступлении в стационар.

Предикторы ВСС включали свидетельства более выраженного повреждения сердца (ИМ в анамнезе, признаки СН в постинфарктном периоде) и выраженную электрическую нестабильность в ранние сроки заболевания (ФЖ в первые сутки ИМ). Наиболее тесно с прогнозом ВСС после ИМ было связано наличие ФЖ в первые сутки ИМ. Не исключено, что возникновение данного осложнения может быть свидетельством высокой "аритмической готовности" у больных с выраженными предрасполагающими факторами, когда порог возникновения серьезных желудочковых аритмий достаточно низок.

Кроме того, с ВСС в данном исследовании были связаны также низкая ВРС и менее выраженные изменения ЧСС во время рефлекторных тестов Полагают, что ВРС во время рефлекторных тестов может нести дополнительную прогностическую информацию при различных заболеваниях, включая ИМ. Наиболее широко эти методы используются у больных с сахарным диабетом для раннего выявления диабетической нейропатии. Так, одним из критериев нейропатии у больных с сахарным диабетом является недостаточное повышение мощности в диапазоне LF или его отсутствие во время ортостатической пробы (Bennett Т, 1977; Dyrberg Т, 1981; MacKay JD., 1983). Есть данные об использовании анализа изменений ВРС во время рефлекторных тестов для прогноза ВСС у больных с хронической СН. Так, М. La Rovere, 2003) было изучено 202 больных с ИМ в анамнезе у 49% и ФВ 24±7%, среди которых за 3 года наблюдения внезапно умерло 19. Регистрация ЭКГ длительностью 8 мин осуществлялась во время дыхания с частотой 12-15 в 1 мин и при произвольном дыхании Оказалось, что в отличие от ВРС при произвольном дыхании, низкие значения мощности в диапазоне LF (<13 мс2) во время контролируемого дыхания являлись независимым предиктором ВСС. Похожие результаты получены в нашей работе: при сравнении результатов рефлекторных тестов и ВРС, оцененной на коротких участках ЭКГ при произвольном дыхании, показателем, наиболее тесно связанным с повышенным риском ВСС после перенесенного ИМ, была мощность в диапазоне HF<65 мс2 во время активной ортостатической пробы. При этом предсказующая ценность этого показателя (29%) была выше низкой ВРС (LF <197 мс2) на коротких участках ЭКГ в покое при произвольном дыхании (15%).

О значении изменений ВРС в условиях ортостатической пробы для прогноза неблагоприятных исходов после ИМ известно мало. Так, в работе (С.В. Петрик, 2003) было выявлено независимое значение для прогноза СС увеличения мощности в диапазоне 0,06-015 Гц от 0 до 50% при выполнении активной ортостатической пробы на 1421 сут ИМ. При этом у 98 больных за сходное с нашим исследованием время наблюдения (медиана 2 года) отмечено 17 сердечных смертей, включая 10 внезапных. Однако эта работа имеет ряд особенностей, затрудняющих сопоставление результатов - оценивалась сердечная, а не ВСС, используемый диапазон определения мощности LF является 'не традиционным", в исследование не включались больные женского пола, за несколько суток до проведения ортостатической пробы отменялись В-адреноблокаторов, изучение проводилось в более поздние сроки заболевания.,

С повышенным риском ВСС в течение 2-х лет после ИМ в данном исследовании были связаны относительно мало выраженные изменения ЧСС во время приема Вальсальва (ОВ <1,13) и контролируемого дыхания с частотой 6 в 1 мин (ДЧСС <3,36). Из результатов рефлекторных тестов более тесно с риском ВСС было связано ОВ, которое в отличие от ДЧСС явилось независимым предиктором этого неблагоприятного исхода. Хотя предсказующая точность положительного результата низких значений ОВ и ДЧСС в отношении ВСС, взятых в отдельности, была

невысокой (12%), их преимущество заключается в отсутавии необходимости определять ВРС (достаточно обычной ЭКГ). Кроме того, одновременное определение этих показателей позволяет почти в 2 раза повысить значение этого показателя (до 21,7%) без потери специфичности. Все это делает оправданным использование обоих тестов в случаях, когда специальное оборудование, необходимое для анализа ВРС, отсутствует.

Известно только одно исследование (В. АпскеБеп, 1998), в котором у больных с недавно перенесенным ИМ изучалось прогностическое значение изменения ЧСС в ответ на прием Вальсальва и дыхания с частотой 6 в 1 мин. В него было включено 97 человек, пробы выполнялись на 5-8 сут ИМ, длительность наблюдения составляла 2 года. В группе больных с ОВ <1,1 или ДЧСС <8,0 смертность достоверно выше, чем у больных с более высокими значениями показателей. Характерно, что разделительное значение для ОВ, представленные в настоящей работе, аналогичны полученным В. АпскеБеп и соавт., в то время как разделительное значение для ДЧСС отличается. При этом характер учитываемых неблагоприятных исходов не совпадает- В. АпскеБеп и соавт. анализировали случаи смерти от всех причин, среди которых было 16 сердечных, включая 4 внезапных, а в 5 случаях причины смерти не установлены.

В изученной группе больных наиболее высокой точность предсказания ВСС среди изученных рефлекторных тестов и способов оценки их результатов оказалась для сочетания низкой мощности в диапазоне ИР во время активной ортостатической пробы (<65 мс2) и ОВ <1,13. При этом предсказующая точность положительного результата достигала 50%.

При сравнении значения для прогноза ВСС результатов различных рефлекторных тестов и стандартных маркеров вегетативной дисфункции (ВРС на коротких участках ЭКГ в покое при произвольном дыхании и в течение суток) независимыми предикторами этого неблагоприятного исхода были низкая мощность в диапазоне ИР во время активной ортостатической пробы (<65 мс2) и отношение мощностей в диапазонах 1_Р/ИР<1,4. При этом наибольший риск и значимость для прогноза внезапной смерти после перенесенного ИМ (максимальные отношение шансов и предсказующая ценность положительного результата) связаны с низкой мощностью в диапазоне ИР во время ортопробы. Кроме того, сочетание этих предикторов позволило увеличить предсказующую точность положительного результата до 40% при чувствительности только 22%, что делает нецелесообразным использования этого сочетания для оценки риска ВСС в отличие от сочетания низкой мощности в диапазоне ИР во время активной ортостатической пробы (<65 мс2) и ОВ <=1.13.

Таким образом, среди неинвазивных сердечно-сосудистых рефлекторных тестов и различных способов оценки их результатов для прогноза ВСС у больных, перенесших ИМ, не имеющих тяжелой СН и в большинстве получающих р-адреноблокаторы, предпочтительнее использовать анализ ВРС во время активной ортостатической пробы. Прогностическое значение ВРС во время этой пробы выше, чем в покое при произвольном дыхании и в течение суток. Наиболее информативным для прогноза ВСС на протяжении 2-х лет после ИМ, в конце 1-й - начале 2-й недели заболевания представляется оценка мощности в диапазоне высоких частот при активной ортостатической пробе в сочетании с определением отношения Вальсальва.

выводы

1. Выполнение приема Вальсальва, тестов с контролируемым дыханием и активной ортостатической пробы на 411 сут ИМ у больных с синусовым ритмом, не имеющих тяжелой сердечной недостаточности, выраженных нарушений внутрисердечной проводимости и тяжелых сопутствующих заболеваний, продолжающих получать |5-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ, в большинстве случаев не представляет затруднений и безопасно.

2. Недостаточно выраженный ответ ЧСС во время приема Вальсальва (отношение Вальсальва<1,13) и контролируемого дыхания с частотой 6 в 1 мин. (ЛЧСС<3,36) после недавно перенесенного ИМ связаны с повышенным риском ВСС в последующие 2 года.

3 Единственным независимым предиктором не внезапной сердечной смерти в изученной популяции больных являлась ЧСС при поступлении в стационар.

4 В изученной группе больных при частом использовании р-адреноблокаторов подтвердилось значение для прогноза внезапной смерти низкой ВРС, оцененной за короткое время в покое и при суточном мониторировании ЭКГ в конце первой недели после инфаркта миокарда

5. Низкая ВРС во время контролируемого дыхания с частотой 15 в 1 мин. и активной ортостатической пробы были связаны с повышенным риском ВСС. Анализ ВРС во время контролируемого дыхания с частотой 6 в 1 мин. не имел значения для прогноза ВСС.

6 Среди различных неинвазивных рефлекторных тестов (прием Вальсальва, контролируемое дыхание с частотой 6 и 15 в 1 мин., ортостатическая проба) и способов оценки их результатов (анализ изменений ЧСС и ВРС) независимое значение для прогноза ВСС отмечено для низкой ВРС во время ортопробы (мощность в диапазоне №<65 мс2) и отношения Вальсальва< 1.13.

7. Сочетание низких значение мощности в диапазоне № во время ортопробы и отношения Вальсальва увеличивает предсказующую ценность положительного результата до 50 %.

8. Низкая мощность в диапазоне № (<65 мс2) на коротких участках ЭКГ во время ортостатической пробы превосходила значение для прогноза внезапной смерти ВРС в покое при произвольном дыхании и в течение суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогноза внезапной смерти среди изученных рефлекторных тестов (прием Вальсальва, контролируемое дыхание с частотой 6 и 15 в 1 мин, активная ортостатическая проба), выполненных на 4-11 сутки ИМ предпочтительно применение анализа ВРС на коротких участках ЭКГ во время ортопробы с целью выявления больных со значениями мощности в диапазоне № <65 мс2.

2. Для повышения прогностической значимости целесообразно использовать сочетание низких значений мощности в диапазоне № (<65 мс2) на коротких участках ЭКГ во время ортостатической пробы и отношения Вальсальва (< 1.13).

3 При отсутствии возможности анализа ВРС для прогноза ВСС после ИМ может использоваться сочетание ОВ и ДЧСС во время дыхания с частотой 6 в мин. При этом следует учитывать, что предсказующая ценность положительного результата при таком подходе заметно ниже, чем при использовании сочетания низких значений мощности в диапазоне во время "активной" ортостатической пробы с низким ОВ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Д В Абрамкин, И С Явелов, Н А Грацианский Изменения вариабельности ритма сердца при активной ортостатической пробе у больных, недавно перенесших инфаркт миокарда Вестник аритмологии 2002, том 25, приложение А 141

2 D V Abramkin, IS Yavelov, N A Gratsiansky Simple cardiovascular reflex tests predict death dunng first 6 months after acute myocardial infarction Eur Heart J 2002,23 (abstr suppl) 410

3 D V Abramkin, IS Yavelov, N A Gratsiansky Simple Cardiovascular Reflex Tests on the First Week after Myocardial Infarction and Sudden Death dunng Subsequent 6 Months Circulation 2002,106 (suppl) 11530

4 Д В Абрамкин, И С Явелов, Н А Грацианский Простые вегетативные пробы, ЧСС при поступлении в стационар с острым инфарктом миокарда и риск сердечной смерти в последующие 2 года Сборник трудов научно-профилактической конференции "Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний", Москва, 3-4 июня 2003 г, стр 8

5 D V Abramkin, IS Yavelov, N A. Gratsiansky Companson of vanous methods of assessment of heart rate variability including simple cardiovascular reflex tests as predictors of sudden cardiac death after myocardial infarction Eur Heart J 2003,24 (abstr suppl) 500

6 Д В Абрамкин, И С Явелов, Н А Грацианский Изменение частоты сердечных сокращений в ответ на рефлекторные тесты у больных с недавним инфарктом миокарда, вариабельность ритма сердца и риск внезапной смерти Материалы Российского национального конгресса кардиологов "От исследований к стандартам лечения", приложение к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика" 2003, том 2, №3 6

7 Д В Абрамкин, И С Явелов, Н А Грацианский Вегетативные пробы у больных, госпитализированных с острым инфарктом миокарда Возможность выполнения, переносимость и побочные явления Кардиология 2003, 712-15

8 Д В Абрамкин, И С Явелов, Н А Грацианский Сердечно-сосудистые рефлекторные тесты после недавно перенесенного инфаркта миокарда связь с прогнозом заболевания Кардиология 2004,3 3746

9 Д В Абрамкин, И С Явелов, Н А. Грацианский Связь изменений ЧСС во время рефлекторных тестов с вариабельностью ритма сердца Кардиология 2004,8 27-34

10 D V Abramkin, IS Yavelov, N A Gratsiansky Simple cardiovascular reflex tests in prediction of sudden death after myocardial infarction which method to prefer' Eur Heart J 2004,28 (abstr suppl) 256

11 Д В Абрамкин, И С Явелов, Н А Грацианский Сравнение значения изменений ЧСС во время рефлекторных тестов и вариабельности ритма сердца для прогноза внезапной сердечной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда Кардиология 2004,9 3441

12 Д В Абрамкин, И С Явелов, НА Грацианский Неинвазивные сердечно-сосудистые рефлекторные тесты и прогноз внезапной сердечной смерти после перенесенного инфаркта миокарда какой метод предпочесть? Кардиология 2004,10 4-12

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ИМ - инфаркт миокарда ВСС - внезапная сердечная смерть ВНС - вегетативная нервная система ЭКГ - электрокардиограмма

ВРС - вариабельность ритма сердца ЧСС - частота сердечных сокращений СН - сердечная недостаточность ОВ - отношение Вальсальва

ДЧСС - изменение ЧСС во время дыхания с частотой 6 в 1 мин

ФВ - фракция выброса левого желудочка

АД - артериальное давление

ГКБ - городская клиническая больница

СС-сердечная смерть

КСР - конечный систолический размер левого желудочка

КДР - конечный диастолический размер левого желудочка

ЖТ - желудочковая тахикардия

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

НВСС - не внезапная сердечная смерть

ОШ - отношение шансов

ДИ -доверительные интервалы

ФЖ - фибрилляция желудочков

Ф-т 60 х 84/16 Тираж 115 экз.

Типография Россельхозакадемии 115598, Москва, ул. Ягодная, 12

Объем 1,75 п.л. Заказ № 136.

У больных, перенесших ИМ, смертность в течение ближайшего года остается высокой и может достигать 10% и более [1-3]. При этом до 40-50% смертельных исходов наступает внезапно [4-6]. Применение ряда вмешательств, способных предупредить ВСС, связанную с возникновением угрожающих жизни желудочковых аритмий, считается оправданным только у больных высокого риска [611]. Однако до настоящего времени проблема эффективного выявления подобных больных не решена. Так, несмотря на большое количество неинвазивных способов оценки риска ВСС, предсказующая ценность их положительного результата остается недостаточно высокой и даже при использовании сочетания наиболее информативных факторов риска редко достигает 40% [5,12,13]. Не ясно также, комбинация каких факторов риска позволяет наилучшим образом предсказывать аритмическую смерть [5,12,13]. Кроме того, есть все основания полагать, что оптимальное сочетание предикторов зависит от характера неблагоприятного исхода (в частности, причины наступления смерти) [6, 8].

В ряде клинических и экспериментальных исследований выявлена связь между особенностями вегетативных влияний на деятельность синусового узла и сердечной смертью, включая ВСС, у больных, перенесших ИМ [14]. Это обычно обь-ясняется преобладанием активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) над парасимпатическим (вегетативная дисфункция), что предрасполагает к возникновению угрожающих жизни аритмий [15-19]. В настоящее время доказано прогностическое значение следующих маркеров вегетативной дисфункции: вариабельности ритма сердца при суточном мониторировании ЭКГ и барорефлекторной чувствительности (рефлекторного теста с фенилэфрином) [20, 21]. Вместе с тем широкое практическое использование этих методов затруднено, поскольку требует специального оборудования, достаточно длительного сохранеN ния устойчивого синусового ритма (в случаях оценки вариабельности ритма сердца суточных ЭКГ), и инвазивных манипуляций (в тесте с фенилэфрином) [22, 23,24]. Вместе с тем существуют простые общедоступные методы изучения состояния вегетативной регуляции деятельности синусового узла, которые могут иметь значение для прогноза заболевания. Одним из них является анализ ВРС на коротких участках ЭКГ в покое. Есть доказательства существования связи низкой ВРС, оцененной на коротких участках записи ЭКГ в покое с неблагоприятным прогнозом, включая ВСС у больных, перенесших ИМ [25-31]. К сожалению, предска-зующая ценность ВРС на коротких участках ЭКГ в покое при произвольном дыхании остается не высокой [28-31]. Другой метод основан на анализе изменений ЧСС и ВРС во время простых неинвазивных рефлекторных тестов (прием Валь-сальва, контролируемое дыхание, переход из горизонтального положения в вертикальное и др.) [32-37]. Есть основания полагать, что изменения ЧСС во время приема Вальсальва и дыхания с частотой 6 в 1 мин. [38] и анализ ВРС на коротких участках ЭКГ во время контролируемого дыхания [39] и активной ортостатической пробы [40] могут иметь значение для прогноза неблагоприятных исходов после перенесенного ИМ.

До настоящего времени возможность использования неинвазивных сердечнососудистых рефлекторных тестов и их значение для оценки риска неблагоприятных исходов, включая ВСС у больных, недавно перенесших ИМ, остается мало изученной.

Цель исследования.

Изучить возможность использования и значение простых неинвазивных рефлекторных тестов для прогноза неблагоприятных исходов, включая внезапную смерть, у больных после перенесенного ИМ.

Задачи исследования.

1. Оценить возможность выполнения больными в подостром периоде ИМ серии тестов, следующих друг за другом: приема Вальсальва, контролируемого дыхания с частотой 6 и 15 в 1 мин., активной ортостатической пробы.

2. Изучить значение изменений ЧСС во время приема Вальсальва и контролируемого дыхания с частотой 6 в 1 мин. для оценки риска неблагоприятных исходов, включая ВСС, у больных, недавно перенесших ИМ.

3. Провести анализ взаимосвязи изменений ЧСС во время указанных тестов и ВРС, которая считается стандартным неинвазивным маркером вегетативной дисфункции.

4. Сравнить значение для прогноза неблагоприятных исходов после перенесенного ИМ показателей ВРС суточных и коротких участков ЭКГ в покое при произвольном дыхании.

5. Сравнить прогностическое значение изменений ЧСС во время приема Вальсальва и дыхания с частотой 6 в 1 мин. с ВРС за сутки и на коротких участках ЭКГ в покое при произвольном дыхании

6. Оценить прогностическое значение у таких больных анализа ВРС на коротких участках ЭКГ во время контролируемого дыхания с частотой дыхания 6 и 15 в 1 мин. и активной ортостатической пробы.

7. Сравнить прогностическое значение различных неинвазивных рефлекторных тестов и способов оценки их результатов.

8. Сравнить значение для прогноза неблагоприятных исходов после пернесенного ИМ различных неинвазивных рефлекторных тестов и ВРС за сутки и на коротких участках ЭКГ в покое при произвольном дыхании.

Научная новизна.

1. Впервые изучена переносимость и возможность выполнения в подостром периоде ИМ различных неинвазивных рефлекторных тестов.

2. Впервые показано значение для прогноза ВСС у больных, недавно перенесших ИМ, изменений ЧСС во время приема Вальсальва и контролируемого дыхания с частотой 6 в 1 мин.

3. Впервые изучена взаимосвязь и проведен сравнительный анализ значения для прогноза ВСС у таких больных изменений ЧСС во время указанных тестов и ВРС за сутки и на коротких участках ЭКГ в покое при произвольном дыхании.

4. Впервые показано значение для прогноза ВСС после перенесенного ИМ анализа ВРС на коротких участках ЭКГ во время контролируемого дыхания с частотой 15 в 1 мин. и активной ортостатической пробы.

5. Впервые проведен сравнительный анализ значения для прогноза ВСС в изученной группе больных различных рефлекторных тестов и способов оценки их результатов.

6. Впервые проведен сравнительный анализ значения для прогноза ВСС в изученной группе больных различных рефлекторных тестов и способов оценки их результатов и ВРС за сутки и на коротких участках ЭКГ в покое при произвольном дыхании.

Практическая значимость.

Отмечено, что выполнение приема Вальсальва, тестов с контролируемым дыханием и активной ортостатической пробы в подостром периоде ИМ у больных с синусовым ритмом, не имеющих тяжелой сердечной недостаточности, выраженных нарушений внутрисердечной проводимости и тяжелых сопутствующих заболеваний, продолжающих получать бета-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ, в большинстве случаев не представляет затруднений и безопасно.

Показано, что мало выраженные изменения ЧСС во время приема Вальсальва (отношение Вальсальва<1,13) и дыхания с частотой 6 в мин. (ДЧСС<3,36) на 4-11 сутки ИМ при частом назначении бета-адреноблокаторов связаны с повышенным риском ВСС протяжении последующих 2-х лет.

Отмечено, что низкая ВРС (мощность в диапазоне низких частот <200 мс2) на коротких участках ЭКГ в покое при произвольном дыхании на 4-11 сутки ИМ при частом назначении бета-адреноблокаторов превосходила по прогностической ценности ВРС за сутки и изменения ЧСС во время приема Вальсальва и контролируемого дыхания с частотой 6 в 1 мин.

Показано, что ряд временных и спектральных показателей ВРС на коротких участках ЭКГ во время контролируемого дыхания с частотой 15 в 1 мин. и активной ортостатической пробы, выполненных в подостром периоде ИМ, связаны с повышенным риском ВСС в течении последующих 2-х лет.

Отмечено, что максимальный риск внезапной смерти среди изученных неинвазивных рефлекторных тестов был связан с низкой мощностью в диапазоне HF<65 мс2во время ортостатической пробы.

У больных, недавно перенесших инфаркт миокарда, при частом назначении бета-адреноблокаторов для оценки прогноза ВСС среди неинвазивных сердечнососудистых рефлекторных тестов и различных способов оценки их результатов предпочтительнее использовать анализ ВРС на коротких участках ЭКГ во время ортостатической пробы с определением мощности в диапазоне HF. Прогностическое значение ВРС во время этой пробы было выше, чем в покое при произвольном дыхании и в течение суток.

Тем не менее, при отсутствии возможности для оценки ВРС представляется интересным применение простого анализа изменений ЧСС во время приема Вальсальва и контролируемого дыхания с частотой 6 в 1 мин. для оценки риска ВСС.

Выводы.

1. Выполнение приема Вальсальва, тестов с контролируемым дыханием и активной ортостатической пробы на 4-11 сут ИМ у больных с синусовым ритмом, не имеющих тяжелой сердечной недостаточности, выраженных нарушений внут-рисердечной проводимости и тяжелых сопутствующих заболеваний, продолжающих получать бета-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ, в большинстве случаев не представляет затруднений и безопасно.

2. Недостаточный ответ ЧСС во время приема Вальсальва (отношение Валь-сальва<1,13) и контролируемого дыхания с частотой 6 в 1 мин. (Д ЧСС<3,36) после недавно перенесенного ИМ связаны с повышенным риском ВСС в последующие 2 года.

3. Единственным независимым предиктором не внезапной сердечной смерти в изученной популяции больных являлась ЧСС при поступлении в стационар.

4. Не очень тесная связь, выявленная между ВРС и изменениями ЧСС во время указанных тестов, предполагает, что каждый из этих методов может иметь самостоятельное значение для прогноза внезапной смерти.

5. В изученной группе больных при частом использовании р-адреноблокаторов низкая ВРС, оцененная за короткое время в покое и при суточном мониторировании ЭКГ в конце первой недели после инфаркта миокарда была связана с повышенным риском внезапной смерти.

6. Низкая ВРС (мощность в диапазоне LF<197 мс2) на коротких участках ЭКГ в покое при произвольном дыхании превосходила по прогностической ценности изменения ЧСС при выполнении пробы Вальсальва и дыхании с частотой 6 в мин. и ВРС за сутки.

7. Низкие значения ряда показателей ВРС во время контролируемого дыхания с частотой 15 в 1 мин. и активной ортостатической пробы были связаны с повышенным риском ВСС. Анализ ВРС во время контролируемого дыхания с частотой 6 в 1 мин. не имел значения для прогноза ВСС.

8. Среди различных неинвазивных рефлекторных тестов (прием Вальсальва, контролируемое дыхание с частотой 6 и 15 в 1 мин., ортостатическая проба) и способов оценки их результатов (анализ изменений ЧСС и ВРС) независимое значение для прогноза ВСС отмечено для низкой ВРС во время ортопробы (мощность в диапазоне HF<65 мс2) и отношения Вальсальва<1.13.

9. Сочетание низких значение мощности в диапазоне HF во время ортопробы и отношения Вальсальва увеличивает предсказующую ценность положительного результата до 50 %.

10. Низкая мощность в диапазоне HF (<65 мс2) на коротких участках ЭКГ во время ортостатической пробы превосходила значение для прогноза внезапной смерти ВРС в покое при произвольном дыхании и в течение суток.

Практические рекомендации.

1. Для прогноза внезапной смерти среди изученных рефлекторных тестов (прием Вальсальва, контролируемое дыхание с частотой 6 и 15 в 1 мин., активная ортостатическая проба), выполненных на 4-11 сутки ИМ предпочтительно применение анализа ВРС на коротких участках ЭКГ во время ортопро-бы с целью выявления больных со значениями мощности в диапазоне HF <65 мс2.

2. Для повышения прогностической значимости целесообразно использовать сочетание низких значений мощности в диапазоне HF (<65 мс2) на коротких участках ЭКГ во время ортостатической пробы и отношения Вальсальва (<1.13).

3. При отсутствии возможности анализа ВРС для прогноза ВСС после ИМ может использоваться сочетание ОВ и АЧСС во время дыхания с частотой 6 в мин. При этом следует учитывать, что предсказующая ценность положительного результата при таком подходе заметно ниже, чем при использовании сочетания низких значений мощности в диапазоне HF во время "активной" ортостатической пробы с низким ОВ.