Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Роль тучных клеток и процессов клеточного обновления эпителиоцитов десны в диагностике и прогнозировании течения хронического генерализованного катарального гингивита

На правах рукописи

ОСИПОВА Юлия Львовна

РОЛЬ ТУЧНЫХ КЛЕТОК И ПРОЦЕССОВ КЛЕТОЧНОГО ОБНОВЛЕНИЯ ЭПИТЕЛИОЦИТОВ ДЕСНЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО КАТАРАЛЬНОГО ГИНГИВИТА

14.00.21. - Стоматология 14.00.05. - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОЛГОГРАД-2004

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете.

Научные руководители: заслуженный врач РФ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Михальченко Валерий Федорович; доктор медицинских наук профессор Левитан Болеслав Наумович.

Ведущее учреждение - Самарский государственный медицинский университет.

Защита состоится «_»_2004 года в_

на заседании диссертационного совета Д 208.008.03 при Волгоградском государственном медицинском университете (400066, Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

доктор медицинских наук профессор Лепилнн Александр Викторович;

заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор Осадчук Михаил Алексеевич.

Автореферат разослан« ' »

2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук доцент Вейсгейм Л Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Заболевания пародонта остаются одной из актуальных проблем современной стоматологии. Согласно данным ряда эпидемиологических исследований, их частота в зависимости от региона и социальных групп населения колеблется от 40 до 80% [Грудянов А.И., 1997; Иванов B.C., 2001].

В настоящее время признано, что гингивит и пародонтит, в основе которых лежат единые патогенетические механизмы, являются последовательными стадиями одного хронического воспалительного процесса [Григорьян А.С. с соавт., 2002]. Вместе с тем клиническая картина ранних стадий хронического катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита нередко характеризуется латентным течением, что затрудняет своевременную диагностику и проведение профилактических мероприятий [Цепов Л.М. с соавт., 2000; Белоусов Р.Р., Буланов В.И., 2004].

Согласно современным представлениям, этиопатогенез воспалительных заболеваний пародонта является интегральным процессом, протекающим вследствие как местной микробной экспансии, так и нарушения функций органов и систем организма в целом. Процесс хронизации воспалительных заболеваний пародонта обусловлен особенностями микроорганизмов, колонизирующих полость рта и пародонтальный карман, а также состоянием иммунной, гормональной, нервной систем организма [Иванов B.C., 2001; Максимовский ЮМ. с соавт., 2003; Цепов Л.М., Николаев А.И., 2004].

Одна из актуальных проблем современной медицины - исследование процессов клеточного обновления при различных патологических состояниях. Клеточное обновление служит общебиологическим механизмом, ответственным за поддержание постоянства численности клеточных популяций [Белушкина Н.Н., Северин С.Е„ 2001; Haubrich W.S., 2000]. Общим патоморфологических изменений, определяющим течение и прогноз любого хронического процесса, в том числе и воспалительных заболеваний пародонта, является выраженность нарушений процессов клеточного обновления, что может быть использовано лак в целях ранней диагностики заболевания, так и его прогноза.

Участие тучных клеток в регуляции воспаления н регенерации тканей обусловливает повышенный интерес исследователей к изучению их роли в возникновении и течении воспалительных заболеваний пародонта [Dvorak А.М., 2002; Walsh L.J., 2003].

Изучение взаимосвязи воспалительных заболеваний пародонта с соматической патологией актуально и своевременно, так как может способствовать дальнейшей разработке патогенетических звеньев возникновения и прогрессирования воспалительно-дистрофического процесса в пародонте, также существенно улучшить качество диагностики, лечения и профилактики этой патологии. Остается недостаточно исследованной роль количественной характеристики и функциональной организации тучных клеток

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ «И БЛ НОТИСА

десны, продуцирующих гистамин и серотонин, в сопоставлении с состоянием процессов клеточного обновления эпителиоцитов десны в формировании и течении воспалительных заболеваний пародонта. Все изложенное и определило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования

Разработка диагностических и прогностических критериев хронического генерализованного катарального гингивита на основе анализа юганико-инструментальных и морфофункциональных данных.

Задачи

1. У пациентов с хроническим генерализованным катаральным гингивитом и хроническим пародонтитом легкой степени изучить наличие и характер сопутствующей патологии.

2. У больных хроническим генерализованным катаральным гингивитом исследовать морфофункциональную характеристику тучных клеток, продуцирующих гистамин и серотонин, и процессы клеточного обновления Эпителиоцитов десны.

3. У больных хроническим пародонтитом легкой степени выявить особенности изменений морфофункциональной характеристики тучных клеток десны, продуцирующих гистамин и серотонин, и процессов клеточного обновления эпителиоцитов десны.

4. У больных хроническим генерализованным катаральным гингивитом и хроническим пародонтитом легкой степени сопоставить изменения количественной характеристики тучных клеток десны, продуцирующих гистамин и серотонин, с активностью воспаления в пародонте.

5. У больных хроническим генерализованным катаральным гингивитом оценить изменения клинико-инструментальных показателей, количественной характеристики тучных клеток десны и показателей клеточного обновления эпителиоцитов десны в динамике лечения заболевания.

6. На основании полученных результатов определить факторы риска рецидивирующего и прогрессирующего течения хронического генерализованного катарального гингивита.

Научная новизна исследования

Впервые в стоматологии определено значение изменений морфофункциональной характеристики тучных клеток пародонта и процессов клеточного1 обновления эпителиоцитов десны у больных хроническим генерализованным катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени для кшшико-морфологических проявлений острой стадии и характера течения заболевания.

Впервые предложено использовать морфометрические показатели тучных клеток переходной складки десны и маркеры клеточного обновления эпителиоцитов маргинальной десны в оценке степени активности воспалительных изменений пародонта при хроническом генерализованном катаральном гингивите и хроническом генерализованном пародонтите легкой степени и эффективности-терапевтического воздействия.

Впервые показано, что у больных хроническим генерализованным-катаральным гингивитом с фоновой Helicobacter pylori-ассоциированной патологией пищеварительного тракта гиперплазия тучных клеток переходной складки десны, повышение активности апоптоза на фоне снижения активности еточной пролиферации эпителиоцитов десны на 14-й день от начала лечения, охранение Helicobacter pylori в антральном отделе желудка и ротовой полости активного воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка в течение есяца после проведения эрадикационной терапии являются факторами риска ецидивирующего и прогрессирующего заболевания пародонта.

Практическая ценность исследования Предложен алгоритм обследования больного хроническим енерализованным катаральным гингивитом с фоновой Helicobacter pylori-ссоциированной патологией пищеварительного тракта для оценки ффективности лечения и прогнозирования течения заболевания пародонта. На сновании'проведенного исследования установлено, что в оценке течения и сходов хронического генерализованного катарального гингивита на фоне elicobacter pylori-ассоциированной патологии пищеварительного тракта еобходимо учитывать состояние гигиены полости рта, активность процессов еточного обновления эпителиоцитов маргинальной десны, количественную лотность тучных клеток пародонта через 14-й дней от начала лечения, вность гастрита и эффективность эрадикации Helicobacter pylori в полости и желудке после лечения. Динамическая характеристика клинико-нструментальных и морфофункциональных проявлений хронического нерализованного катарального гингивита позволит индивидуализировать ценку течения заболевания и может быть положена в основу экспертных стем оценки его дальнейшего течения, а также для совершенствования ки реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хронический генерализованный катаральный гингивит возникает и цидивирует на фоне увеличения числа общей популяции тучных клеток родонта с гиперплазией тучных клеток, продуцирующих гистамин, и провождается повышением пролиферативной активности при нормальных казателях апоптоза эпителиоцитов маргинальной десны.

2. Развитие хронического генерализованного пародонтита легкой степени многом обусловлено увеличением числа общей популяции тучных клеток

сны с гиперплазией мастоцитов, продуцирующих серотонин и гистамин, вышением активности апоптоза при снижении показателей клеточной олиферации эпителиоцитов маргинальной десны.

3. Характер течения хронического генерализованного катарального вита тесно связан с количественной плотностью тучных клеток

родонта, состоянием процессов клеточного обновления эпителиоцитов ргинальной десны. Стабильная ремиссия хронического генерализованного тарального гингивита ассоциирована с восстановлением числа тучных клеток реходной складки десны, нормальными значениями индекса апоптоза и

высокими показателями клеточной пролиферации эпителиоцитов маргинальной десны на 14-й день от начала лечения. Неудовлетворительные показатели гигиены полости рта, гиперплазия тучных клеток переходной складки десны, повышение активности апоптоза на фоне снижения активности клеточной пролиферации эпителиоцитов десны на 14-й день от начала лечения являются факторами риска рецидивирующего и прогрессирующего течения хронического генерализованного катарального гингивита.

4. Возникновение, течение и исходы хронического генерализованного катарального гингивита тесно связаны с характером течения сопутствующей Helicobacter pylori-ассоциированной патологии пищеварительного "тракта. Достижение эрадикации Helicobacter pylori в антральном отделе желудка и полости'рта, ликвидация активного воспалительного процесса в.слизистой оболочке желудка ассоциированы со стабильной ремиссией заболевания пародонта в течение года наблюдения. Сохранение Helicobacter pylori в полости рта, 'антральном отделе желудка и активный гастрит после проведения эрадикационной терапии относятся к прогностически неблагоприятным факторам рецидивирования и прогрессирования хронического генерализованного катарального гингивита.

Внедрение результатов исследования в практику

Методы и результаты исследования внедрены в лечебную практику отделений терапевтической стоматологии консультативной поликлиники Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета, стоматологической клиники «Медстом» г.Саратова. Результаты исследований используются при чтении.лекций и проведении практических занятий со студентами стоматологического факультета на кафедре терапевтической стоматологии Саратовского государственного медицинского университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (Греция, 2003); Ш научной конференции «Успехи современного естествознания» (Сочи, 2003); II научной конференции «Практикующий врач» (Рим, 2003); П научной конференции «Гомеостаз и эндоэкология» (Хургада, 2004); П Общероссийской конференции «Проблемы морфологии (теоретические и клинические аспекты)» (Сочи, 2003);, 9-й,. Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003); на научно-практических конференциях молодых специалистов и студентов Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2003,2004); совместной научной конференции кафедр терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста Саратовского государственного медицинского университета (июнь, 2004).

По теме диссертации опубликованы 10 работ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, двух глав собственных дапных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 15 рисунками. Список литературы содержит 263 источника, из них 118 отечественных и 145 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования

Собственные наблюдения охватывают период с 2001 по 2004 год. Контингент обследованных включает 80 пациентов с хроническим генерализованным катаральным гингивитом (ХКГК) и 50 больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени (ХГП). Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц. Возраст обследованных колебался в пределах от 16 до 38 лет. Средний возраст обследованных пациентов - 26,05±0,64 лет, лиц . контрольной группы -26,85±1,32лет.

Для объективной оценки состояния тканей пародонта при отборе основной и контрольной групп исключали пациентов с аномалиями положения зубов и прикуса, распространенным кариесом и включенными дефектами зубных рядов.

В диагностике воспалительных заболеваний пародонта использовали классификацию, принятую XVI Пленумом Всесоюзного общества стоматологов (1983). и дополненную Г.М. Барером и Т.И. Лемецкой (1996). Больным проводили комплексное клинико-рентгенологическое обследование состояния тканей пародонта. Оценивали изменение цвета слизистой оболочки десны; степень кровоточивости десен [Cowell I., 1975]; глубину пародонтальных карманов (по ВОЗ, 198$); патологическую подвижность зубов [Fleszar TJ. et'al.; 1980]. Также проводили индексную оценку, состояния тканей пародонта,' используя упрощенный индекс гигиены по Грину - Вермильону (1965); индекс гигиены Silness&Loe (1964); папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) [Parma G., I960]; пародонтальный индекс (ПИ), [Russel A., 1967].

Верификация хронического гастрита осуществлялась - по классификационным признакам, предложенным. Международной ассоциацией гастроэнтерологов (Сидней, 1990, Хьюстон, 1996), с учетом традиционных для России взглядов [Аруин Л.И. с соавт., 1993, 1998] на основании эндоскопических и морфологических критериев. Диагностика язвенной болезни базировалась на классических критериях [Ивашкин В.Т. с соавт., 2001; Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 2001] и включала в себя клинико-эндоскопическое, рентгенологическое, морфологическое и лабораторное обследования.

Обследование больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью проводили в соответствии с рекомендациями по обследованию и лечению, утвержденными на заседании № 9 секции терапии, гастроэнтерологии и геиатологии Ученого Совета Минздрава России (протокол №36 от 5 марта 2001 года).

Диагностика хронического холецистита базировалась на традиционной схеме, рекомендованной В.А. Галкиным (1986), и включала клинические, рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, морфологические и лабораторные методы исследования.

Наблюдение за больными проводили по единой программе, включающей общеклиническое обследование, эзофагогастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Морфологические исследования выполнены в отделе клеточной биологии и патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения РАМН при консультации заведующего отделом доктора медицинских наук профессора И.М. Кветного, за что диссертант выражает искреннюю признательность.

Материал для морфологического исследования получали из слизистой оболочки маргинального края десны - для морфологического исследования и. оценки процессов клеточного обновления эпителиоцитов десны; из слизистой оболочки ротовой полости, не входящей в состав пародонта (в области переходной складки), - для морфометрического анализа тучных клеток десны; а также прицельно из антрального отдела желудка под контролем эзофагогастроскопа. Для гистологических исследований применяли окраску гематоксилин-эозином. При морфологическом исследовании желудка активность хронического воспаления, явления атрофии оценивали полуколичественно с использованием визуально-аналоговой шкалы [Dixon M. et al., 1996]. Для определения Helicobacter pylori (HP) в слизистой оболочке антрального отдела желудка исследовали мазки-отпечатки с поверхности биоптатов, окрашенные по Романовскому-Гимзе. Верификацию HP в биоптатах слизистой оболочки желудка дополняли исследованием активности специфичной для данного микроорганизма уреазы модифицированным методом*М.А. Осадчука и соавт. (2002), основанным на определении продуктов деградации аммиака с использованием жидкой среды, содержащей мочевину (Удостоверение на рационализаторское предложение №354 от 29.01.2003г., Самарский военно-медицинский институт).

Для выявления тучных клеток применяли окраску толуидиновым синим после гидролиза соляной кислотой (реакция «скрытой» метахромазии). Для верификации тучных клеток десны (ТК), продуцирующих гистамин и серотонин, в качестве первичных антител использовали коммерческие антитела к серотонину (Dianova, Gamburg, Germany, 1:100) и гистамину (Sigma, St. Louis, USA, титр 1:100). Подсчитывали общее количество изучаемых клеток в 5 полях зрения при увеличении х 320, и цифровые данные пересчитывали на 1 кв.мм

слизистой оболочки десны с помощью пакета прикладных морфометрических программ Videotest

Для выявления апоптозных ядер использовали метод импрегнации по Мозеру (1995). Эпителиоциты, вступившие в различные стадии клеточного цикла, изучали иммуногистохимическим методом PCNA (proliferative cell nuclear antigen) с применением моноклональных антител к пролиферирующему клеточному ядерному антигену (клон PC 10, Sigma, St. Louis, USA, титр 1:1000). Количество клеток в 1 кв.мм слизистой оболочки десны подсчитывали с помощью пакета прикладных морфометрических программ Videotest Пролиферативную активность клеток определяли по пролиферативным показателям (EPCNA) по формуле:

т ío/\— N (количество ядер иммунопозитивных к PCNA")

N (общее количество ядер) х 100, где N- количество ядер на 1 кв.мм площади среза.

Гибель клеток в форме апоптоза определяли по индексу апоптоза (1АПТ) по формуле:

. (о/\— N (число апоптозныхядер. окрашенных по методу Мозера) АПТ ^ N (общее число ядер) х 100,

где N- количество ядер на 1 кв.мм площади среза.

Подсчет индексов проводили в 10 полях зрения по трем срезам исследуемой биопсии. Тестовая площадь для определения индексов включала не менее 2000 клеточных ядер.

Электронно-микроскопическое исследование эндокринных клеток выполняли на полутонких срезах, окрашенных уранил-ацетатом и цитратом свинца, которые изучали в электронном микроскопе JEM-100В (JEOL, Tokyo, Japan).

Всем больным проводили комплексное лечение заболеваний пародонта. Его первым этапом было назначение индивидуального гигиенического режима полости рта, предусматривающего двукратную чистку зубов, с последующим контролем за степенью очищения зубов от зубного налета с помощью эритрозина красного, индивидуально подбирали зубную щетку и пасту.

Профессиональную гигиену выполняли под местным обезболиванием. Удаление твердых зубных отложений осуществляли ультразвуковым аппаратом «Пьезон-Мастер 400 (EMS+ - Electro medical systems, Switzerland)». Проводили функциональное избирательное пришлифовывание, выравнивание окклюзионной поверхности для исключения травматических узлов, поддерживающих воспаление.

Назначалась антибактериальная и противовоспалительная терапия. Пациентам с хроническим катаральным гингивитом и хроническим пародонтитом легкой степени тяжести рекомендовали полоскания полости рта 0,05%-ным раствором хлоргексидина биглюконата 2 раза в день после чистки зубов. Также больным ХГКГ проводили аппликации метронидазола («Метрогил-дента гель») по 30 минут, пациентам с ХГП метронидазол вводили

в пародонталъный карман. Кратность антибактериальной обработки предполагала 3 посещения с интервалом 2 дня.

Все наблюдаемые пациенты с патологией органов пищеварительного тракта получали принципиально одинаковую диету, соответствующую столу №5. Всем обследованным больным язвенной болезнью, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и хроническим гастритом назначали комплексное лечение, которое проводили при эндоскопическом контроле за его результатами. Медикаментозная терапия основывалась на общепринятой схеме, включающей ингибиторы протонной помпы, невсасывающиеся антациды и прокинетики.

При обнаружении в антральном отделе желудка HP проводили эрадикационную терапию, включавшую ингибитор протонной помпы -омепразрл (ультоп) по 20 мг 2 раза в день и два антибактериальных препарата: кларитромицин (фромилид) 500 мг 2 раза в сутки, амоксициллин (хиконцил) по 1г 2 раза в сутки в течение 7 дней. Контроль эрадикации осуществляли через 4 недели после окончания терапии.

Клинико-морфологическое обследование пациентов проводили до начала терапии, на 14-й день от начала лечения и через 4 недели после окончания терапии. Также за обследованными больными осуществлялось наблюдение в течение года.

Математическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью статистического пакета программ «EXCEL».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Собственные данные подтверждают существующее положение, что в развитии воспалительных заболеваний пародонта имеет значение совокупность экзогенных и.эндогенных факторов. Так, ХГКГ и XI11 развиваются на фоне плохой или очень плохой гигиены полости рта и часто сочетаются с заболеваниями пищеварительного тракта. Установлено, что патология органов пищеварения встречается у 82,5% больных ХГКГ и у всех пациентов с ХГП легкой степени. При этом ХГКГ чаще сочетается с хроническим гастритом, а ХГП — с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (табл.1).

Полученные данные дают основание согласиться с мнением других исследователей о частой взаимосвязи воспалительных заболеваний пародонта с патологией пищеварительного тракта. Среди фоновой патологии, тесно связанной с воспалительными заболеваниями. пародонта, авторы отмечают также заболевания. нейроэндокринной системы и органов кровообращения [Кирсанов А.И. и соавт., 1996; Цепов Л.М., Николаев А.И., 1998]. Вместе с тем, при тщательном клинико-инструментальном обследовании пациентов патологии; органов кровообращения, нервной и эндокринной систем не выявлено, что, очевидно, связано с молодым возрастом обследованных пациентов.

Заболевания органов пищеварения, сопутствующие воспалительным заболеваниям пародонта

Заболевания органов пищеварения Группа больных

Больные ХГКГ (п=80) Больные ХГП легкой степени (п=50)

Абс.число (%) Абслисло (%)

Хронический гастрит 68 (82,5) 50(100)*

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 10 (12,5) 15 (30)*

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 5(6,3) 10 (20)*

Хронический холецистит 7(8,8) 4(8)

Хронический панкреатит 2 (2,5) 3(6)

Примечание: * - показатели имеют достоверное различие со значениями в группе больных хроническим генерализованным катаральным гингивитом (р<0,05).

Отмечено, что выраженность воспалительно-деструктивных изменений пародонта коррелирует с активностью патологического процесса в пищеводе и в желудке. Среди пациентов с ХГП увеличивается число больных с высокой активностью гастрита и атрофическими изменениями в желудке, что, согласно полученным данным, связано с более значительной обсемененностью 11Р антрального отдела желудка.

Так, хронический НР-ассоциированный гастрит выявлен у 75% больных с ХГКГ и достоверно чаще - в 88% случаев - у пациентов с хроническим пародонтитом. При этом отмечена зависимость между тяжестью патологического процесса в пародонте и степенью обсемененности HP антрального отдела желудка. У больных с ХГП достоверно чаще, чем у пациентов с ХГКГ, определяли II степень микробной экспансии HP в слизистой оболочке желудка. У остальных пациентов факторами, вызывавшими развитие хронического гастрита, очевидно, выступали сопутствующие заболевания бшшарной системы, сопровождающиеся нарушением антродуоденальной моторики.

До лечения персистенция HP в полости рта наблюдается у всех обследованных нами пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта. Полученные результаты согласуются с данными литературы о том, что полость рта служит постоянным резервуаром HP [Робакидзе Н.С., 2000; Oshowo А., et al, 1998; ЕМ N. et в1., 2000].

Проведенные морфофункциональные исследования позволили обнаружить, что ХГКГ ассоциирован с гиперплазией и гиперфункцией общей популяции тучных клеток десны, а также с однонаправленными изменениями тучных клеток, продуцирующих гистамин. Развитие пародонтита характеризуется повышением количественной плотности общей популяции тучных клеток с гиперплазией мастоцитов, продуцирующих как гистамин, так и

серотонин (табл.2). Электронная микроскопия при ХГКГ и XIII легкой степени позволила обнаружить в ТК признаки дегрануляции различной степени интенсивности, что является эквивалентом усиления их функциональной активности.

Таблица 2

Количественная характеристика тучных клеток десны у больных

хроническим генерализованным катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени

Группы обследованных Тучные клетки

ТК (общая популяция) ПС, продуцирующие гистамин "ПС, продуцирующие серотонин

Практически здоровые лица(п=20) 930,6 7,6±0,5 5,4±0,4

Больные хроническим генерализованным катаральным гингивитом (п=80) 11,8±0,7* 11,3±0,6* 6,3±0,7

Больные хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени (п=50) 14,5±0,6** 14,2±0,6** 13,2±0,6**

Примечание: расчеты приведены на 1 кв.мм слизистой оболочки десны;

* - показатели имеют достоверное различие со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); ** - показатели имеют достоверное различие со значениями в группах практически здоровых лиц и пациентов с хроническим генерализованным катаральным гингивитом (р<0,05).

Нами установлено, что воспалительный процесс в пародонте находится в тесной связи с числом ТК, секретирующих гистамин и серотонин, и, возможно, им лимитируется. Отмечепа прямая корреляция между количественной плотностью ТК десны, продуцирующих гистамин, и показателем РМА при ХГКГ и ХГП (г=0,64 и 0,69 соответственно), между числом ТК, продуцирующих серотонин, и показателями РМА и ПИ при ХГП (г=0,67 и 0,72 соответственно).

На основании получеппых результатов можно полагать, что основой морфогенеза ХГКГ и ХГП является нарушение процессов клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки десны. Морфометрический анализ эпителиоцитов десны показал, что хронический генерализованный катаральный гингивит характеризуется активацией пролиферативных процессов, а хронический пародонтит - повышением активности апоптоза при снижении показателей клеточной пролиферации эпителиоцитов маргинальной десны (табл.3). Диссоциация между активностью пролиферации и апопотоза у больных ХГП обеспечивает, по-видимому, неадекватность клеточного обновления эпителиоцитов и нарастание дистрофических процессов в тканях пародонта.

Показатели клеточного обновления эпителиоцитов десны у больных хроническим генерализованным катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени

Группы обследованных Показатель

1арорт(%) i ром (%)

Практически здоровые лица(п=20) 0,47±0,04 72,5±2Д

Больные хроническим генерализованным катаральным гингивитом (п=80) 0,51 ±0,03 86,7±2,1*

Больные хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени (п=50) 0,68+0,04** 64,2±1,7**

Примечание: расчеты приведены на 1 кв.мм слизистой оболочки десны; * - показатели имеют достоверное различие со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); * - показатели имеют достоверное различие со значениями в группе пациентов с хроническим генерализованным катаральным гингивитом (р<0,05).

Нарушение местного гормонального гомеостаза, обусловленное гиперплазией серотонинпродуцирующих тучных клеток, приводит к дисрегенераторным расстройствам слизистой оболочки десны. Так, при ХГП гиперплазия -ТК десны, продуцирующих серотонин, сопровождается повышением апоптозной активности и снижением пролиферации в эпителии маргинальной десны, что подтверждается прямой корреляцией количества этих ТК с апоптозным индексом (г=0,75), и обратной - с индексом ядерного антигена пролиферирующих клеток (г=-0,57).

Таким образом, данные собственных исследований свидетельствуют о том, что формирование поражений пародонта определяется действием многих факторов экзогенного и эндогенного характера. Ведущими факторами в возникновении и прогрессировании воспалительных заболеваний пародонта выступают ухудшение гигиены полости рта, нарушение нейрогуморалъной регуляции пародонта, связанное с гиперплазией тучных клеток, нарушение процессов клеточного обновления эпителиошггов пародонта. Воспалительные заболевания пародонта часто ассоциированы с активным воспалительным процессом в верхних отделах пищеварительного тракта, обусловленным инфекцией НР.

Полученные данные подтверждают важность комплексного лечения как заболеваний пародонта, так и НР-ассоциированной патологии верхних отделов пищеварительного тракта с проведением эрадикационной терапии, направленной на уничтожение микроорганизма и в полости рта, и в антральном отделе желудка.

Проведение стоматологических терапевтических и мероприятий в сочетании с лечением заболеваний органов пищеварения, в том числе и

эрадикационной терапии, привело к восстановлению структуры пародонта у обследованных пациентов. Результаты морфофункциональных исследований свидетельствуют, что, несмотря на то, что клинико-инструментальная ремиссия патологии пародонта достигается в среднем через 7-10 дней с момента начала лечения, восстановление структурных и функциональных характеристик пародонта достигается только через месяц после терапии.

Так, через 14 дней после начала лечения у пациентов с ХГКГ и ХГП наблюдалась нормализация количественной плотности гистаминпродуцирую-щих ТК пародонта, тогда как число общей популяции ТК десны, а у пациентов с ХГП - и число ТК десны, продуцирующих серотонин, в этот цериод оставалось несколько повышенным и восстанавливалось только через месяц после проведенной терапии (табл.4).

. Таблица 4

Динамика количественной характеристики тучных клеток десны у больных хроническим генерализованным катаральным гингивитом

и хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени после лечения

Группы обследованных Тучные клетки

те (общая популяция) ТК, продуцирующие гистамин ПС, продуцирующие серотонин

Практически здоровые лицаСп=20) 9,2±0,6 7,6+0,5 5,4±0,4

Больные ХГКГ До лечения (п=80) 11,8±0,7* 11,3±0,6* 6,3+0,7

Больные ХГКГ через 14 дней после лечения (п=80) 11,0+0,5* 8,9±0,4* •6,0±0,3

Больные ХГКГ через 4 недели после лечения (п=80) 9,5±0,4* 7,8±0,3' 5,2+0^

Больные ХГП легкой степени до лечения (п=50) 14,5±0,8* 14,2±0,8* 13,2±0,8*

Больные ХГП легкой степени через 14 дней после лечения (п=50) 12,4±0,6*' 8,5±0,4' 8,7±0,6**

Больные ХГП легкой степени через 4 недели после лечения (п=30) 9,8±0,4* 8,0±0,4* 6,2+0,3*

Примечание: расчеты приведены на 1 кв.мм слизистой оболочки десны; * - показатели имеют достоверное различие со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); * - показатели имеют достоверное различие со значениями до лечения (р<0,05).

Согласно результатам морфометрического анализа, проведенного в динамике, у больных ХПСГ через две недели от начала терапии индекс пролиферативной активности эпителиоцитов десны сохраняется достоверно

повышенным по сравнению со значениями в контрольной группе и нормализуется в течение месяца после лечения. В группе больных ХГТ1 легкой степени через две недели после терапии отмечалось достоверное увеличение индекса PCNA по сравнению с его значением до лечения. Активность апоптоза эпителиоцитов десны несколько снижалась, но не достигала значений в контрольной группе. Через месяц после лечения у больных ХГП наблюдалось восстановление процессов клеточного обновления эпителиоцитов десны (табл.5).

Таблица 5

Динамика показателей клеточного обновления эпителиоцитов десны у больных хроническим генерализованным катаральным гингивитом

и хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени после лечения

Группы обследованных Показатель

1арорт(%) i ром (%)

Практически здоровые лица(п=20) 0,47±0,04 72,5±2,1

Больные ХГКГ до лечения (п=80) 0,51 ±0,05 86,7±1,9*

Больные ХГКГ через 14 дней после лечения (п=80) 0,43+0,04 88,212,1*

Больные ХГКГ через 4 недели после лечения (п=80) 0,50+0,03 68,5±1,5*

Больные ХГП легкой степени до лб'хбиил (п 50) 0,68±0,04* 64,2±1,7*

Больные ХГТГ легкой степени через 14 дней после лечения (п=50) 0,60±0,05* 84,5+1,4**

Больные ХГП легкой степени через 4 недели после лечения (п=30) 0,52±0,04* 70,611,2*

Примечание: расчеты приведены на 1 кв.мм слизистой оболочки десны; * - показатели имеют достоверное различие со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); * - показатели имеют достоверное различие со значениями до лечения (р<0,05).

В течение месяца у всех пациентов с фоновой патологией пищеварительного тракта (язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и хронический гастрит) также была достигнута клинико-эндоскопическая ремиссия. Положительная динамика клинической картины подтверждена данными морфологического исследования слизистой оболочки желудка.

При гистобактериоскопическом исследовании мазков-отпечатков с зубного налета отмечено, что частота НР у пациентов с ХПСГ составляет 26,2%, у пациентов с ХГП - 32%, что соответствует значениям в группе практически здоровых лиц.

Эрадикация НР в антральном отделе желудка была достигнута у 77,9% пациентов с НР-ассоциированной патологией верхних отделов пищеварительного тракта в сочетании с ХГКГ и у 76% - в сочетании с ХГП.

После проведенной терапии активность гастрита у пациентов обеих обследованных групп достоверно уменьшалась. Однако у 50% пациентов с НР-ассоциированной патологией верхних отделов пищеварительного тракта в сочетании с ХГКГ и у 60% - в сочетании с XIII сохранялись явления активного гастрита. Сохраняющиеся явления активного воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка после эрадикации возбудителя, очевидно, обусловлены каскадом иммунных и ферментативных реакций, запускаемых НР.

С целью выявления факторов риска рецидивирующего течения как воспалительных заболеваний пародонта, так и фоновой патологии пищеварительного тракта, обследованные больные ХГКГ находились в течение года после лечения под нашим наблюдением.

За указанный период наблюдения у 21 больного хроническим генерализованным катаральным гингивитом (26,2%) наблюдалось рецидивирование воспалительного процесса в пародонте, у 15 пациентов (18,8%) отмечено развитие хронического генерализованного пародонтита легкой степени. Прогрессирование воспалительных заболеваний пародонта у обследованных больных сопровождалось возникновением рецидива со стороны патологии пищеварительной системы.

С целью оценки вероятных факторов риска рецидивирующего и прогрессирующего течения ХГКГ нами ретроспективно проанализированы эндогенные и экзогенные факторы патогенеза воспалительных заболеваний пяродпчта с учетом порученных в настоящей работе данных.

Установлено, что в острый период заболевания число тучных клеток и показатели клеточного обновления эпителиоцитов десны отражают активность воспалительных изменений в пародонте и динамически изменяются в зависимости от ответа пациента на проводимую терапию.

При анализе показателей индексной оценки пародонта в выделенных группах пациентов с ХГКГ на 14-й день от начала лечения у пациентов с рецидивирующим и прогрессирующим течением заболевания отмечены более плохие показатели гигиены полости рта и более высокие индексы РМА и ПИ по сравнению со значениями у лиц со стабильной ремиссией заболевания.

Результаты морфометрического анализа свидетельствуют о том, что у пациентов с ХГКГ, у которых в результате лечения была достигнута стойкая ремиссия заболевания, через 14 дней с начала лечения наблюдалась нормализация количественной плотности всех изучаемых типов ТК десны, активность апоптоза эпителиоцитов десны соответствовала контрольным значениям, а показатели клеточной пролиферации сохранялись повышенными (табл.6-7).

В то же время, через 14 дней после начала лечения у пациентов с ХГКГ, у которых в дальнейшем заболевание рецидивировало или прогрессировало, сохранялась гиперплазия ТК десны, продуцирующих гистамин. В этих группах больных в динамике заболевания отмечено повышение активности апоптоза, а у больных ХГКГ, у которых в течение года наблюдения развился пародонтит, зарегистрировано также снижение уровня пролиферации эпителиоцитов десны.

Количественная характеристика тучных клеток десны у больных хроническим генерализованным катаральным гингивитом с различными исходами заболевания на 14-й день от начала лечения

Группы обследованных Тучные клетки

ТК (общая популяция) ТК, продуцирующие гистамин ТК, продуцирующие серотшин

Практически здоровые лица(п=20) 9,2±0,6 7,б±0,5 5,4±0,4

Больные ХГКГ со стабильной ремиссией (п=44) 8,1±0,3 б,5±0,3 5,1±0,5

Больные ХГКГ с рецидивом заболевания (п=21) 13,1+0,3*' 10,610,5** 6,4±0,б

Больные ХГКГ с прогрессированием заболевания (п=15) 16,8+0,5**" 13,9±0,9**3 7,0±0,8

Примечание: - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых лиц; * - показатели имеют достоверное различие со значениями в группе пациентов с ХГКГ, у которых достигнута стабильная ремиссия заболевания; **- показатели имеют достоверное различие со значениями в группах пациентов с ХГКГ, у которых достигнута стабильная ремиссия заболевания и у которых наблюдалось рецидивирсвание заболгаакия (р<0,05).

Таблица 7

Показатели клеточного обновления эпителиоцитов десны у больных хроническим генерализованным катаральным гингивитом с различными исходами заболевания на 14-й день от начала лечения

Группы обследованных Показатель

1арорт(%) Iрсма (%)

Практически здоровые лица (п=20) 0,47±0,04 72,5±2,1

Больные ХГКГ со стабильной ремиссией (п=44) 0,39+0,02 99,311,7*

Больные ХГКГ с рецидивом заболевания (п=21) 0,45±0,02* 83,313,5**

Больные ХГКГ с прогрессированием заболевания (п=15) 0,67±0,02*** 65,913,6***

Примечание: • показатели имеют достоверные различия со значениями в груше практически здоровых лиц; * • показатели имеют достоверное различие со значениями в группе пациентов с ХГКГ, у которых достигнута стабильная ремиссия заболевания; **- показатели имеют достоверное различие со значениями в группах пациентов с ХГКГ, у которых достигнута стабильная ремиссия заболевания и у которых наблюдалось рецидивирование заболевания (р<0,05).

Сохраняющаяся гиперплазия ТК, продуцирующих гистамин, и нарушение процессов клеточного обновления эпителиоцитов десны у пациентов с ХГКГ, у

которых наблюдалось рецидивирование заболевания, свидетельствуют, что уменьшение клинических проявлений и ремиссия воспалительных заболеваний пародонта, достигнутые у большинства пациентов, не являются стабильными, и имеющееся равновесие может быть нарушено при любых экзогенных или эндогенных агрессивных влияниях.

Известно, что при высокой активности воспалительного процесса в гастродуоденальной зоне регистрируются более выраженные патологические изменения в пародонте, которые ряд исследователей связывает с развитием единого процесса воспалительного генеза в ротовой полости и верхних отделах пищеварительного тракта, возможно, реализующимся при участии протеолитических ферментов и нарушений нейрогуморальной регуляции [Островская Л.Ю., 1999; Осадчук М.Л. с соавт., 2000].

Эффективность проводимой антибактериальной терапии в группе больных ХГКГ, у которых в дальнейшем регистрировали стабильную ремиссию заболевания, была достоверно выше, чем у пациентов, у которых отмечено прогрессирование или рецидивирование заболевания пародонта. Так, у пациентов этой группы наблюдались наиболее высокие показатели эрадикации НР как в антральном отделе желудка (97,7%), так и в полости рта (72,7%), что сопровождалось ликвидацией активного воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка.

Среди пациентов с ХГКГ, у которых впоследствии наблюдали рецидивирование воспалительного процесса в пародонте, у большинства достигнута эрадикация возбудителя в слизистой оболочке желудка (81%), и у 61,9% больных - в полости рта. Вместе с тем в этой группе пациентов через месяц после лечения сохранялись активные воспалительные изменения в слизистой оболочке желудка (преимущественно I степени активности).

У пациентов с ХГКГ, у которых заболевание имело в дальнейшем прогрессирующее течение, эрадикацию НР в желудке регистрировали достоверно реже - в 66,7% случаев, что сопровождалось сохранением микроорганизма в зубном налете у 86,7% больных. На этом фоне в слизистой оболочке желудка, несмотря на достижение клинической ремиссии заболевания пищеварительного тракта, сохранялся активный гастрит (ЬП степени активности), что свидетельствует о ее нестабильности.

Следовательно, одним из факторов достижения стабильной ремиссии заболеваний пародонта у больных с фоновой НР-ассоциированной патологией верхних отделов пищеварительного тракта является успешная эрадикация микроорганизма в желудке и полости рта с ликвидацией на этом фоне воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка.

Использованная в работе методика регрессионного анализа" дала возможность оценить значение изученных показателей в возникновении рецидивов и прогрессировании ХГКГ. Полученные коэффициенты регрессии диагностической модели и значимость факторов по ^критерию представлены в табл.8-9. По результатам динамического обследования больных нами выделены среди них альтернативные группы по клинико-морфдлогическим особенностям,

показателям гигиены полости рта и предложены критерии рецидивирующего и прогрессирующего течения хронического генерализованного катарального гингивита.

Наиболее значимыми критериями в прогнозировании рецидивирующего течения ХГКГ являются: индекс УИГР на 14-й день (Х28); индекс гигиены 8Ппе88&Ьое на 14-й день (Х29); число общей популяции ТК десны на 14-й день (Х34); индекс РСКЛ эпителиоцитов десны па 14-й день (Х37); индекс апоптоза эпителиоцитов десны на 14-й день (Х38); активность гастрита через 4 недели после лечения (Х39).

По результатам регрессионного анализа была выведена формула: У= -0,405631+а, х28+а2Х29+азХз4+а4Хз7+а5Хз з+а^Хз,, где У- целевая функция, а—коэффициент регрессии, х - определяемые факторы.

Если У> 0,842, то можно предполагать у больного ХГКГ в течение года развитие рецидива заболевания.

Если У<0,842, то можно предполагать у больного ХГКГ достижение стабильной ремиссии.

Были выделены наиболее значимые критерии для построения прогностической модели развития ХГП у больного ХГКГ: индекс УИГР на 14-й день (Х28); индекс гигиены 8Ппе88&Ьое на 14-й день (Х29); степень кровоточивости на 14-й день (Х30); число сбщей популяции ТК десны на 14-й день (Х34); индекс РСКЛ эпителиоцитов десны на 14-й день (Х37); индекс апоптоза эпителиоцитов десны на 14-й день (Х38); активность гастрита через 4 недели после лечения (Х39).

Для создания диагностической модели на основании регрессионного анализа нами были обработаны наиболее информативные показатели, на основании чего была построена формула, позволяющая прогнозировать развитие ХГП V больного ХГКГ:

У= -0,179216+а!х28+а2Х29+Хзазо+а4Хз4+а5Хз7+а«Хза+а7Хз9,

где У- целевая функция, а - коэффициент регрессии, х - определяемые факторы.

Если У> 0,933, то можно прогнозировать у больного ХГКГ развитие хронического пародонтита.

Если У<0,933, то можно предполагать у больного ХГКГ достижение стабильной ремиссии.

Диагностическая модель значимости изученных факторов в развитии рецидива хронического генерализованного катарального гингивита _

Показатель Коэффициент регрессии Ошибка козфф. регрессии 1-критерий Стьюдента Р значение

Х28-УИГР на 14-й день 0,317771515 0,078410084 4,052686861 0,000152578

X 29 - индекс гигиены БПпезз&Ьое на 14-й день 0,496072334 0,16392747 3,026169647 0,003689283

Х34 - число общей популяции ТК десны на 14-й день 0,040489722 0,012190821 3,321328427 0,001554134

Х37 - индекс РСКА эпителиоцитов десны на 14-й день -0,006007847 0,001856641 -3,235868849 0,002005496

Х38 - индекс апоптоза эпителиоцитов десны на 14-й день 0,420954836 0,216903799 1,940744408 0,057154654

Х39 — активность гастрита через 4 недели после лечения 0,286027909 0,068773026 4,159013015 0,000106884

Таблица 9

Диагностическая модель значимости изученных факторов в развитии хронического генерализованного пародонтита _у больных хроническим генерализованным катаральным гингивитом__

Показатель Коэффициент регрессии Ошибка коэфф. регрессии ^критерий Стьюдента Р значение

Х28 - УИГР на 14-й день 0,145768206 0,048834356 2,984951963 0,004347096

X 29* - индекс гигиены 811пез8&Ъое на 14-й день 0,390193028 0,092689772 4,209666486 0,000103859

Х30 - степень кровоточивости на 14-й день 0,09059227 0,048975222 1,849757201 0,07014684

Х34 - число общей популяции ТК десны на 14-й день 0,018571018 0,007700312 2,411722843 0,019515439

Х37 - индекс РСЫА эпителиоцитов десны на 14-й день -0,004429326 0,001246028 -3,554757308 0,000826308

Х38 - индекс апоптоза эпителиоцитов десны на 14-й день 0,428177267 0,140112737 3,05594819 0,003564821

Х39 - активность гастрита через 4 недели после лечения 0,105931063 0,048309252 2,192769684 0,032911002

Следовательно, к критериям, характеризующим достижение стабильной ремиссии ХГКГ у пациентов с фоновой HP-ассоциированной патологией пищеварительного тракта, относятся: хорошие показатели гигиены полости рта; восстановление числа тучных клеток переходной складки десны на 14-й день от начала лечения; нормальные значения индекса апоптоза и высокие показатели клеточной пролиферации эпителиоцитов десны на 14-й день от начала лечения; достижение эрадикации HP в антральном отделе желудка и ротовой полости; ликвидация активного воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка через месяц после лечения.

Риск развития рецидива ХГКГ или прогрессирования заболевания велик, когда имеются: плохие показатели гигиены полости рта; гиперплазия тучных клеток переходной складки десны на 14-й день от начала лечения; повышение активности апоптоза на фоне снижения активности клеточной пролиферации эпителиоцитов десны на 14-й день от начала лечения; сохранение HP в антральном отделе желудка и ротовой полости; сохранение активного воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка через месяц после лечения.

При групповой проверке на независимой выборке 70 пациентов с генерализованным катаральным гингивитом по критерию «есть рецидив ХГКГ в течение года - нет рецидива» результативность предложенной диагностической модели обеспечивала около 76% правильного прогноза, а по критерию «в течение года развитие ХГП - стабильная ремиссия заболевания» -около 72% правильного прогноза.

Следовательно, показатели гигиены полости рта, морфометрический анализ тучных клеток десны и методы исследования активности клеточного обновления эпителиоцитов десны могут быть использованы с целью прогнозирования течения генерализованного катарального гингивита, оптимизации лечебного процесса и реабилитационных мероприятий.

Результаты исследования могут стать основанием для разработки программы специального диспансерного наблюдения за пациентами с хроническим генерализованным катаральным гингивитом на фоне НР-ассоциированной патологии пищеварительного тракта при участии как стоматологов, так и гастроэнтерологов, с целью направленного терапевтического воздействия и профилактики рецидивирующего и прогрессирующего течения сочетанной патологии пародонта и пищеварительного тракта.

ВЫВОДЫ

1. Хронический генерализованный катаральный гингивит и хронический генерализованный пародонтит легкой степени часто сочетаются с Helicobacter pylori-ассоциированной патологией пищеварительного тракта. При хроническом генерализованном катаральном гингивите чаще регистрируют хронический гастрит, а при хроническом генерализованном пародонтите -

хронический гастрит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Тяжесть воспалительно-деструктивных изменений пародонта коррелирует с активностью гастрита и степенью обсеменения Helicobacter pylori антрального отдела желудка.

2. Хронический генерализованный катаральный гингивит ассоциируется с увеличением числа общей популяции тучных клеток пародонта с гиперплазией тучных клеток, продуцирующих гистамин, повышением пролиферативной активности при нормальных показателях апоптоза эпителиоцитов маргинальной десны.

3. Активная фаза хронического генерализованного пародонтита"легкой степени характеризуется увеличением числа общей популяции тучных клеток десны с гиперплазией мастоцитов, продуцирующих серотонин и гистамин, повышением активности апоптоза при спижении показателей клеточной пролиферации эпителиоцитов маргинальной десны.

4. Активность воспалительных изменений в пародонте у больных хроническим генерализованным катаральным гингивитом тесно связана с изменениями количественной плотности тучных клеток десны, продуцирующих гистамин, а у больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени - с гиперплазией тучных клеток десны, продуцирующих гистамин и серотонин.

5. Критериями достижения стабильной ремиссии хронического генерализованного катарального гингивита у пациентов с фоновой H.pyloii-ассоциированной патологией пищеварительного тракта служат: восстановление числа тучных клеток переходной складки десны, нормальные значения индекса апоптоза и высокие показатели клеточной пролиферации эпителиоцитов маргинальной десны на 14-й день от начала лечения; эрадикация Helicobacter pylori в антральном отделе желудка и полости рта и ликвидация активного воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка.

6. Предикторами развития рецидива хронического генерализованного катарального гингивита или прогрессирования заболевания у пациентов с фоновой Helicobacter pylori-ассоциированной патологией пищеварительного тракта становятся: гиперплазия тучных клеток переходной складки десны, повышение активности апоптоза на фоне снижения активности клеточной пролиферации эпителиоцитов десны на 14-й день от начала лечения; сохранение Helicobacter pylori в антральном отделе желудка и ротовой полости и активного гастрита через месяц после проведения эрадикационной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1, Количественная плотность тучных клеток пародонта, продуцирующих гистамин.и серотонин, и показатели клеточного обновления эпителиоцитов десны при хроническом генерализованном катаральном гингивите и хроническом генерализованном пародонтите легкой степени могут быть использованы в качестве дополнительных критериев, отражающих активность

воспалительно-дистрофических изменений пародонта; анализ указанных показателей в динамике заболевания позволяет определить полноценность клинико-морфологической ремиссии.

2. Для оптимизации программы реабилитации больных хроническим генерализованным катаральным гингивитом и выделения групп риска по рецидивирующему и прогрессирующему течению заболевания целесообразны исследование маркеров клеточного обновления эпителиоцитов маргинальной десны, морфометрический анализ тучных клеток пародонта через 14-й дней от начала лечения, определение активности гастрита и эффективности эрадикации Helicobacter pylori в полости рта и желудке через 4 недели после лечения.

3. В связи с частым сочетанием хронического генерализованного катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита легкой степени с Helicobacter pylori-ассоциированной патологией пищеварительного тракта, оказывающим непосредственное воздействие на исход воспалительных изменений в пародонте, в комплексный план обследования данного контингента пациентов необходимо включать консультации врача-гастроэнтеролога с целью ранней верификации и своевременного лечения заболевания желудочно - кишечного тракта.

4. Результаты регрессионного анализа, основанного на определении состояния гигиены полости рта, количественной характеристики тучных клеток пародонта, показателей клеточного обновления эпителиоцитов маргинальной десны, активности гастрита, могут использоваться для мониторинга воспалительных изменений в пародонте, оценки течения хронического генерализованного катарального гингивита, а также для определения путей совершенствования профилактики воспалительных заболеваний пародонта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Осипова Ю.Л. Апудоциты и маркеры клеточного обновления эпителиоцитов десны при хронических . гастритах' и воспалительных заболеваниях пародонта- / Ю.Л. Осипова, Н.Н. Козлова, В.А. Титоренко // Материалы науч.-практ.конф. Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона». - Саратов: Изд-воСГМУ,2003-С.191-192.

2. Осипова ЮЛ. Клинико-иммуноморфологическое исследование эпителиоцитов десны у больных с хроническим -катаральным гингивитом / Ю.Л. Осипова // Материалы науч.-практ.конф. Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона». -Саратов: Изд-во СГМУ, 2003 -С.192-193.

3. Осипова Ю.Л. Тучные клетки десны при генерализованном катаральном гингивите / Ю.Л. Осипова, А. В. Лепилин // Успехи современного естествознания -2003.-N10.-C.90.

4. Осипова Ю.Л. Серотонинпродуцирующие тучные клетки и клеточное обновление эпителиоцитов десны при воспалительных заболеваниях пародонта

7 Ю.Л. Осипова, М.А Осадчук // Успехи современного естествознания - 2003. -Ш1.-С.77-78.

5. Осипова Ю.Л. Оценка активности воспалительного процесса при генерализованном катаральном гингивите / Ю.Л. Осипова // Успехи современного естествознания - 2003. - N12. - С.59.

6. Осипова ЮЛ. Клинико-иммуноморфологическое исследование эпителиоцитов десны у больных с хроническим катаральным гингивитом / Ю.Л. Осипова // Успехи современного естествознания - 2003. - N8. — С.111.

7. Осипова Ю.Л. Клеточное обновление эпителиоцитов переходной складки десны у больных генерализованным катаральным гингивитом / А.В.

- Лепилин, ЮЛ. Осипова, М.А. Осадчук // Нижегородский медицинский журнал.

- 2003. - Приложение. Стоматология. - С.86-89.

8. Осипова Ю.Л. Воспалительные заболевания пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Ю.Л. Осипова, М.А. Осадчук, Т.Е. Липатова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.- 2003. - Т.13, №5. Приложение №21: Материалы 9-й Российской гастроэнтерологической недели, М., 2003. - С.41.

9. Осипова ЮЛ. Серотонинпродуцирующие тучные клетки и клеточное обновления эпителиоцитов десны при хроническом катаральном гингивите / ЮЛ. Осипова, В.А. Титоренко//Материалы 65-йюбилейной науч.-практ.конф. студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона». -Саратов: Изд-во СГМУ, 2004 -С.227-228.

10. Осипова ЮЛ. Генерализованный катаральный гингивит: клинико-морфологические параллели / ЮЛ. Осипова // Успехи современного естествознания -2004. - N 3 . - С.25-26.

- Подписано к печати 1.09.2004. Формат 60 х 84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 7.7

Отпечатано с оригинал-макета ООО ЦЦУ «Ризоп» 410056, г. Саратов, ул. Шевченко, 2а, тел.: (8452) 227778.

04-15953

Заболевания пародонта остаются одной из актуальных проблем современной стоматологии. Согласно данным ряда эпидемиологических исследований, их частота в зависимости от региона и социальных групп населения колеблется от 40 до 80% [Грудянов А.И., 1997; Иванов B.C., 2001].

В настоящее время признано, что гингивит и пародонтит, в основе которых лежат единые патогенетические механизмы, являются последовательными стадиями одного хронического воспалительного процесса [Григорьян А.С. с соавт., 2002]. Вместе с тем клиническая картина ранних стадий хронического катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита нередко характеризуется латентным течением, что затрудняет своевременную диагностику и проведение профилактических мероприятий [Цепов J1.M. с соавт., 2000; Белоусов P.P., Буланов В.И., 2004].

Согласно современным представлениям, этнопатогенез воспалительных заболеваний пародонта является интегральным процессом, протекающим вследствие как местной микробной экспансии, так и нарушения функций органов и систем организма в целом. Процесс хронизации воспалительных заболеваний пародонта обусловлен особенностями микроорганизмов, колонизирующих полость рта и пародонтальный карман, а также состоянием иммунной, гормональной, нервной систем организма [Иванов B.C., 2001; Максимовский Ю.М. с соавт., 2003; Цепов JI.M., Николаев А.И., 2004].

Одна из актуальных проблем современной медицины - исследование процессов клеточного обновления при различных патологических состояниях. Клеточное обновление служит общебиологическим механизмом, ответственным за поддержание постоянства численности клеточных популяций [Белушкина Н.Н., Северин С.Е., 2001; Haubrich W.S., 2000]. Общим патоморфологических изменений, определяющим течение и прогноз любого хронического процесса, в том числе и воспалительных заболеваний пародонта, является выраженность нарушений процессов клеточного обновления, что может быть использовано как в целях ранней диагностики заболевания, так и его прогноза.

Участие тучных клеток в регуляции воспаления и регенерации тканей обусловливает повышенный интерес исследователей к изучению их роли в возникновении и течении воспалительных заболеваний пародонта [Dvorak A.M., 2002; Walsh L.J., 2003].

Изучение взаимосвязи воспалительных заболеваний пародонта с соматической патологией актуально и своевременно, так как может способствовать дальнейшей разработке патогенетических звеньев возникновения и прогрессирования воспалительно-дистрофического процесса в пародонте, также существенно улучшить качество диагностики, лечения и профилактики этой патологии. Остается недостаточно исследованной роль количественной характеристики и функциональной организации тучных клеток десны, продуцирующих гистамин и серотонин, в сопоставлении с состоянием процессов клеточного обновления эпителиоцитов десны в формировании и течении воспалительных заболеваний пародонта. Все изложенное и определило актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка диагностических и прогностических критериев хронического генерализованного катарального гингивита на основе анализа клинико-инструментальных и морфофункциопальных данных.

ЗАДАЧИ

1. У пациентов с хроническим генерализованным катаральным гингивитом и хроническим пародонтитом легкой степени изучить наличие и характер сопутствующей патологии.

2. У больных хроническим генерализованным катаральным гингивитом исследовать морфофункциональную характеристику тучных клеток, продуцирующих гистамин и серотонин, и процессы клеточного обновления эпителиоцитов десны.

3. У больных хроническим пародонтитом легкой степени выявить особенности изменений морфофункциональной характеристики тучных клеток десны, продуцирующих гистамин и серотонин, и процессов клеточного обновления эпителиоцитов десны.

4. У больных хроническим генерализованным катаральным гингивитом и хроническим пародонтитом легкой степени сопоставить изменения количественной характеристики тучных клеток десны, продуцирующих гистамин и серотонин, с активностью воспаления в иародонте.

5. У больных хроническим генерализованным катаральным гингивитом оценить изменения клинико-инструментальных показателей, количественной характеристики тучных клеток десны и показателей клеточного обновления эпителиоцитов десны в динамике лечения заболевания.

6. На основании полученных результатов определить факторы риска рецидивирующего и прогрессирующего течения хронического генерализованного катарального гингивита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые в стоматологии определено значение изменений морфофункциональпой характеристики тучных клеток пародопта и процессов клеточного обновления эпителиоцитов десны у больных хроническим генерализованным катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени для клинико-морфологических проявлений обострения и характера течения заболевания.

Впервые предложено использовать морфометрические показатели тучных клеток переходной складки десны и маркеры клеточного обновления эпителиоцитов маргинальной десны в оценке степени активности воспалительных изменений пародонта при хроническом генерализованном катаральном гингивите и хроническом генерализованном пародоптите легкой степени и эффективности терапевтического воздействия.

Впервые показано, что у больных хроническим генерализованным катаральным гингивитом с фоновой Helicobacter pylori-ассоциированной патологией пищеварительного тракта гиперплазия тучных клеток переходной складки десны, повышение активности апоптоза на фоне снижения активности клеточной пролиферации эпителиоцитов десны на 14-й день от начала лечения, сохранение Helicobacter pylori в антральном отделе желудка и ротовой полости и активного воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка в течение месяца после проведения эрадикационной терапии являются факторами риска рецидивирующего и прогрессирующего течения заболевания пародонта.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предложен алгоритм обследования больного хроническим генерализованным катаральным гингивитом с фоновой Helicobacter pylori-ассоциированной патологией пищеварительного тракта для оценки эффективности лечения и прогнозирования течения заболевания пародонта. На основании проведенного исследования установлено, что в оценке течения и исходов хронического генерализованного катарального гингивита на фоне Helicobacter ру1оп-ассоциированной патологии пищеварительного тракта необходимо учитывать состояние гигиены полости рта, активность процессов клеточного обновления эпителиоцитов маргинальной десны, количественную плотность тучных клеток пародонта через 14-й дней от начала лечения, активность гастрита и эффективность эрадикации Helicobacter pylori в полости рта и желудке после лечения. Динамическая характеристика клинико-инструментальных и морфофункциональных проявлений хронического генерализованного катарального гингивита позволит индивидуализировать оценку течения заболевания и может быть положена в основу экспертных систем оценки его дальнейшего течения, а также для совершенствования тактики реабилитации.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Хронический генерализованный катаральный гингивит возникает и рецидивирует на фоне увеличения числа общей популяции тучных клеток пародонта с гиперплазией тучных клеток, продуцирующих гистамин, и сопровождается повышением пролиферативной активности при нормальных показателях апоптоза эпителиоцитов маргинальной десны.

2. Развитие хронического генерализованного пародонтита легкой степени во многом обусловлено увеличением числа общей популяции тучных клеток десны с гиперплазией мастоцитов, продуцирующих серотонин и гистамин, повышением активности апоптоза при снижении показателей клеточной пролиферации эпителиоцитов маргинальной десны.

3. Характер течения хронического генерализованного катарального гингивита тесно связан с количественной плотностью тучных клеток пародонта, состоянием процессов клеточного обновления эпителиоцитов маргинальной десны. Стабильная ремиссия хронического генерализованного катарального гингивита ассоциирована с восстановлением числа тучных клеток переходной складки десны, нормальными значениями индекса апоптоза и высокими показателями клеточной пролиферации эпителиоцитов маргинальной десны на 14-й день от начала лечения. Неудовлетворительные показатели гигиены полости рта, гиперплазия тучных клеток переходной складки десны, повышение активности апоптоза на фоне снижения активности клеточной пролиферации эпителиоцитов десны на 14-й день от начала лечения являются факторами риска рецидивирующего и прогрессирующего течения хронического генерализованного катарального гингивита.

4. Возникновение, течение и исходы хронического генерализованного катарального гингивита тесно связаны с характером течения сопутствующей Helicobacter pylori-ассоциированной патологии пищеварительного тракта. Достижение эрадикации Helicobacter pylori в антралыюм отделе желудка и полости рта, ликвидация активного воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка ассоциированы со стабильной ремиссией заболевания пародонта в течение года наблюдения. Сохранение Helicobacter pylori в полости рта, антральном отделе желудка и активный гастрит после проведения эрадикационной терапии относятся к прогностически неблагоприятным факторам рецидивирования и прогрессировать хронического генерализованного катарального гингивита.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Методы и результаты исследования внедрены в лечебную практику отделений терапевтической стоматологии консультативной поликлиники Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета, стоматологической клиники «Медстом» г. Саратова. Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами стоматологического факультета на кафедре терапевтической стоматологии Саратовского государственного медицинского университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (Греция, 2003); III научной конференции «Успехи современного естествознания» (Сочи, 2003); II научной конференции «Практикующий врач» (Рим, 2003); II научной конференции «Гомеостаз и эндоэкология» (Хургада, 2004); II Общероссийской конференции «Проблемы морфологии (теоретические и клинические аспекты)» (Сочи, 2003); 9-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003); на научно-практических конференциях молодых специалистов и студентов Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2003,2004); совместной научной конференции кафедр терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста Саратовского государственного медицинского университета (июнь, 2004).

По теме диссертации опубликованы 10 работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, двух глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 15 рисунками. Список литературы содержит 263 источника, из них 118 отечественных и 145 - иностранных авторов.

109 ВЫВОДЫ

1. Хронический генерализованный катаральный гингивит и хронический генерализованный пародонтит легкой степени часто сочетаются с Helicobacter pylori-ассоциированной патологией пищеварительного тракта. При хроническом генерализованном катаральном гингивите чаще регистрируют хронический гастрит, а при хроническом генерализованном пародонтите хронический гастрит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Тяжесть воспалительно-деструктивных изменений пародонта коррелирует с активностью гастрита и степенью обсеменения Helicobacter pylori антрального отдела желудка.

2. Хронический генерализованный катаральный гингивит ассоциируется с увеличением числа общей популяции тучных клеток пародонта (11,8+0,7 на 1 кв.мм) с гиперплазией тучных клеток, продуцирующих гистамин (11,3±0,6 на 1 кв.мм), повышением пролиферативной активности при нормальных показателях апоптоза эпителиоцитов маргинальной деспы (86,7+2,1 и 0,51+0,03 на 1 кв.мм соответственно).

3. Активная фаза хронического генерализованного пародонтита легкой степени характеризуется увеличением числа общей популяции тучных клеток десны (14,5+0,6 па 1 кв.мм) с гиперплазией мастоцитов, продуцирующих серотонин и гистамин (13,2±0,6 и 14,2+0,6 на 1 кв.мм соответственно), повышением активности апоптоза при снижении показателей клеточной пролиферации эпителиоцитов маргинальной десны (0,68±0,04 и 64,2±1,7 на 1 кв.мм соответственно).

4. Активность воспалительных изменений в пародонте у больных хроническим генерализованным катаральным гингивитом тесно связана с изменениями количественной плотности тучных клеток десны, продуцирующих гистамин (г=0,64), а у больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени - с гиперплазией тучных клеток десны, продуцирующих гистамин и серотонин (г=0,69 и г=0,67 соответственно).

5. Критериями достижения стабильной ремиссии хронического генерализованного катарального гингивита у пациентов с фоновой H.pylori-ассоциированной патологией пищеварительного тракта служат: восстановление числа тучных клеток переходной складки десны (8,1±0,3 на 1 кв.мм), нормальные значения индекса апоптоза (0,39+0,02 на 1 кв.мм) и высокие показатели клеточной пролиферации эпителиоцитов маргинальной десны (99,3±1,7 на 1 кв.мм) на 14-й день от начала лечения; эрадикация Helicobacter pylori в антральном отделе желудка и полости рта и ликвидация активного воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка.

6. Предикторами развития рецидива хронического генерализованного катарального гингивита или прогрессирования заболевания у пациентов с фоновой Helicobacter pylori-ассоциированной патологией пищеварительного тракта становятся: гиперплазия тучных клеток переходной складки десны (13,1+0,3-16,8±0,5 на 1 кв.мм), повышение активности апоптоза (0,45+0,02-0,67±0,02 на 1 кв.мм) на фоне снижения активности клеточной пролиферации эпителиоцитов десны (65,9±3,6 на 1 кв.мм) на 14-й день от начала лечения; сохранение Helicobacter pylori в антральном отделе желудка и ротовой полости и активного гастрита через месяц после проведения эрадикационной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Количественная плотность тучных клеток пародонта, продуцирующих гистамин и серотонин, и показатели клеточного обновления эпителиоцитов десны при хроническом генерализованном катаральном гингивите и хроническом генерализованном пародонтите легкой степени могут быть использованы в качестве дополнительных критериев, отражающих активность воспалительно-дистрофических изменений народонта; анализ указанных показателей в динамике заболевания позволяет определить полноценность клшшко-морфологической ремиссии.

2. Для оптимизации программы реабилитации больных хроническим генерализованным катаральным гингивитом и выделения групп риска по рецидивирующему и прогрессирующему течению заболевания целесообразны исследование маркеров клеточного обновления эпителиоцитов маргинальной десны, морфометрический анализ тучных клеток пародонта через 14-й дней от начала лечения, определение активности гастрита и эффективности эрадикации Helicobacter pylori в полости рта и желудке через 4 недели после лечения.

3. В связи с частым сочетанием хронического генерализованного катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита легкой степени с Helicobacter pylori-ассоциированной патологией пищеварительного тракта, оказывающей непосредственное воздействие на исход воспалительных изменений в пародонте, в комплексный план обследования данного контингента пациентов необходимо включать консультацию врача-гастроэнтеролога с целью ранней верификации и своевременного лечения заболевания желудочно-кишечного тракта.

4. Результаты регрессионного анализа, основанного на определении состояния гигиены полости рта, количественной характеристики тучных клеток пародонта, показателей клеточного обновления эпителиоцитов маргинальной десны, активности гастрита, могут использоваться для мониторинга воспалительных изменений в пародонте, оценки течения хронического генерализованного катарального гингивита, а также для определения путей совершенствования профилактики воспалительных заболеваний пародонта.