Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Роль оксида азота и малонового диальдегида в диагностике обострения и оценке эффективности лечения хронического панкреатита

На правах рукописи

БЕРЕЗИНА ОЛЬГА ИГОРЕВНА

РОЛЬ ОКСИДА АЗОТА И МАЛОНОВОГО ДИАЛЬДЕГИДА В ДИАГНОСТИКЕ ОБОСТРЕНИЯ И ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

14.01.04 - внутренние болезни 03.01.04 - биохимия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011

Оп г - ■ „

° 1.1 .-и ^ 1 I

4856639

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г.Москвы (директор - доктор медицинских наук, профессор Л.Б. Лазебник)

Научные руководители: Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук

Винокурова Людмила Васильевна Ткаченко Елена Викторовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Казюлин Александр Нисонович Член - корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Терентьев Александр Александрович

Ведущее учреждение:

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится «18» марта 2011 года, в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 850.002.01 при Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения г. Москвы.

Адрес: 111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов, дом 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения г. Москвы.

Адрес: 111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов, дом 86. Автореферат разослан ¿4, О Л/ 2011 Ученый секретарь диссертационного со«ртя-

Доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Хронический панкреатит (ХП) характеризуется многообразием этиологических факторов, сложностью патогенеза, трудностями диагностики и лечения. Значимость проблемы ХП обусловлена продолжающимся в настоящее время ростом частоты заболеваний ПЖ, поражающих ежегодно 8,2 - 10 человек на ЮОтыс. населения Земли [Beger H.G. 2008, Циммерман Я.С. 2009, Маев И.В 2009]. В индустриально развитых странах заболеваемость ХП достигает в среднем 25-30 случаев на 100 тыс. населения [Teich N, 2002]. В России распространенность ХП у взрослых составляет 27,4-50 случаев на 100 тыс. населения. Доля алкогольного панкреатита возросла с 40 до 75%. [Охлобыстин A.B. 2003, Минушкин О.Н. 2007, Самсонов A.A. 2007].

ХП в клиническом плане представляет собой динамическое заболевание, эволюция которого определяется причиной, вызвавшей панкреатит, активностью воспалительного процесса, развитием фиброзных изменений ткани ПЖ. Формирование осложнений ХП, прогрессирование функциональной недостаточности ПЖ влияют на прогноз заболевания, качество жизни и социальный статус больных [Лоранская И.Д, 2008, Whitcomb D., 2008, Czako L. et al, 2009].

Диагностику панкреатитов относят к одной из труднейших в современной гастроэнтерологии [Комаров Ф.И, 1996, Castello G, 2007]. У больных без выраженных нарушений структуры и функции ПЖ, с незначительным повышением активности амилазы или липазы в сыворотке крови поставить правильный диагноз бывает не легко [Mariani А, 2010] По данным различных авторов, ошибки в дифференциальной диагностике обострения ХП составляют до 90% на до госпитальном этапе и до 17% в стационаре, что связано со сходной клинической картиной заболеваний, протекающих с интенсивными болями в животе и гиперамилаземией различной степени выраженности, -

3

перфорацией язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, кишечной непроходимостью, тромбозом мезентериальных сосудов [Губергриц Н.Б., 2008, Mitura К., 2009, Христич Т.Н., 2009].

Несмотря на многочисленные работы, посвященные ХП, до конца остается неясным патогенез этого заболевания. Одним из основных механизмов воспаления ПЖ вне зависимости от этиологии является окислительный стресс [Braganza J.M., 1996, Власов А.П., 2010]. Физиологический резерв антиоксидантной системы недостаточен для приостановки процессов ПОЛ, запущенных в период обострения ХП [De las Heras-Castaco G, 2005], а следовательно и для предотвращения развития структурных изменений в виде панкреофиброза в ПЖ. Интрапанкреатическое повышение уровня провоспалительных цитокинов и ростовых факторов способствует активизации окислительного стресса [Mews Р, 2002]. TNF-a повышает фагоцитарную активность моноцитов, нейтрофилов, их дегрануляцию, образование оксида азота, увеличивает активность циклооксигеназы с последующим внутриклеточным образованием свободных радикалов [Царегородцева Т.М., 2006]. В физиологических условиях оксид азота на клеточном уровне принимает участие в стимуляции секреции ациноцитов ПЖ [Коротько Г.Ф., 2002]. Однако сведений о роли оксида азота в патогенезе ХП в настоящее время в литературе недостаточно, что требует дальнейшего изучения.

Цель работы

Повышение эффективности диагностики и лечения обострения хронического панкреатита.

Задачи исследования:

1. Установить взаимосвязь между клиническими симптомами и лабораторными критериями обострения хронического панкреатита.

2. Разработать клинико-лабораторные критерии диагностики обострения хронического панкреатита с учетом уровня оксида азота в крови.

3. Выявить зависимости между клиническими проявлениями обострения хронического панкреатита, уровнем оксида азота и показателями окислительного стресса.

4. Оценить клиническую эффективность применения мексидола (З-окси-6-метил-2-этилпиридина сукцината) в комбинированной терапии обострения хронического панкреатита.

Научная новизна

Доказана прямая взаимосвязь между уровнем оксида азота с симптомами обострения хронического панкреатита: интенсивностью болевого синдрома, увеличением размеров головки поджелудочной железы.

Установлено, что у больных с хроническим панкреатитом повышение уровня оксида азота, сопровождается усилением процессов перекисного окисления липидов (высокие значения малонового диальдегида).

Доказано клиническое значение коррекции нарушений антиоксидантной системы в купировании симптомов обострения хронического панкреатита

Практическая значимость работы.

Показана необходимость определения уровней оксида азота и малонового диальдегида в сыворотке крови, наряду с традиционными лабораторно-инструментальными методами обследования больных с обострением хронического панкреатита, для повышения качества диагностики данного заболевания.

Установлен диагностически значимый уровень оксида азота крови 120 мкмоль/л, свидетельствующий об обострении хронического панкреатита.

Доказана клиническая и клинико-лабораторная эффективность применения мексидола (3-окси-6-метил-2-этилпиридина сукцината) в комбинированной терапии обострения хронического панкреатита.

5

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделения патологии поджелудочной железы ЦНИИГ. Использование основных положений диссертации в практической работе позволит улучшить диагностику, непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с обострением ХП. Основные положения диссертации могут быть использованы при чтении лекций, проведении научно-практических конференций, практических занятий, а так же могут быть включены в программу занятий с ординаторами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В связи с низкой чувствительностью традиционных лабораторных тестов при ХП, в качестве дополнительного лабораторного критерия обострения заболевания предложено исследовать уровень оксида азота в крови. Повышение уровня оксида азота выше 120 мкмоль/л является показателем активности воспалительного процесса в ПЖ при ХП.

2. У больных ХП усилены процессы ПОЛ, о чем свидетельствует повышение показателей МДА у больных с высоким уровнем оксида азота в крови при неизмененных или сниженных значениях ААО крови. Активизация процессов ПОЛ может являться дополнительным патофизиологическим фактором усиливающим повреждение ПЖ.

3. Корреляционные зависимости оксида азота с клинико-инструментальными (интенсивностью болевого синдрома, размерами головки поджелудочной железы) и лабораторными (малоновым диальдегидом) критериями обострения свидетельствуют об участии оксида азота в воспалительной реакции при обострении ХП.

4. Для повышения эффективности лечения обострения ХП рекомендуется к стандартной схеме терапии добавлять в качестве антиоксиданта З-окси-6-метил-2-этилпиридина сукцинат.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены и опубликованы в материалах следующих международных и отечественных конференций и съездов: на ежегодных сессиях ЦНИИ гастроэнтерологии (2008, 2009, 2010г), Международном Славяно-Балтийском научном форуме (Санкт-Петербург 2009 и 2010г) и IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008).

Апробация диссертации состоялась 20 декабря 2010 года на заседании проблемной комиссии по кислотозависимым заболеваниям органов пищеварения Центрального научно-исследовательского института

гастроэнтерологии.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 5 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из 5 глав, включающих введение, обзор литературы, описание материалов и методов, результаты проведенных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель включает 207 источников, в том числе 88 отечественных и 119 зарубежных. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 14 рисунками.

Материалы и методы.

Для решения поставленных задач обследовано 129 больных: 33 (25,58±3,8%) женщины и 96 (74,42±3,8%) мужчин, средний возраст составил 46,99±9,17 лет, находившихся на лечении в отделении патологии поджелудочной железы Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии с 2007 по 2010гг. У 81% больных ХП этиология

7

заболевания была связана с приемом алкоголя, у 19% больных ХП развился вследствие желчнокаменной болезни. Согласно классификации М-ANNHEIM, разработанной А. Schneider и соавторами в 2007г, больные ХП были разделены на 5 групп с учетом индекса тяжести ХП: А - 6 (4,7±1,9%) больных, В - 31 (24,0±3,8%) больных, С - 61 (47,3±4,4%) больных, D - 24 (18,6±3,4%) больных и Е - 7 (5,4±2,0) больных. Группы были сопоставимы по возрасту и длительностью заболевания. Отмечено достоверное преобладание мужчин в группах с индексами тяжести В, С и D (р<0,05).

Диагноз ХП установлен на основании клинических, анамнестических данных и результатов лабораторно-инструментального обследования.

Обязательным для всех больных было исследование клинического и биохимического анализов крови, копрологическое исследование, эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ брюшной полости. При необходимости проводились компьютерная томография брюшной полости, ЭУС. ЭГДС осуществлялась с осмотром Фатерова соска аппаратами фирмы «Olympus» (Япония) для выявления заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, а также диагностики патологии большого дуоденального сосочка. УЗИ проводилось по стандартной методике на аппаратах «Aloka SSD-630» (Япония) и «Siemens» (Германия). Оценивали форму, размеры, структуру ПЖ, ширину главного панкреатического протока, наличие осложнений ХП.

Для выполнения ЭУС использовался эхоэндоскоп FG 32-UA фирмы Pentax, с ультразвуковым конвексным датчиком с постоянной частотой сканирования 7,5 мГц. Компьютерная томография брюшной полости выполнялась на компьютерных томографах «Secura» и «Tomoskan SR 7000» (Philips). Для лучшей визуализации ткани железы и сосудистых структур использовалась методика трехфазной спиральной компьютерной томографии. Применение компьютерной томографии позволяет неинвазивно получать четкое изображение ПЖ, проводить денситометрический анализ неизмененной и склерозированной ткани и патологических образований, выявлять,

дифференцировать и устанавливать локализацию, распространенность патологического процесса и в большинстве своем устанавливать точный нозологический диагноз.

Проведена оценка интенсивности болевого синдрома по 10-бальной ранговой шкале, предложенной Bonica JJ. в 1990г.

Степень тяжести экзокринной недостаточности ПЖ определяли по уровню панкреатической эластазы (эластаза Е-1) в кале (ИФА-набор «Schebo Biotech AG», Германия).

Проводилось определение показателей оксида азота по методу Метельской В.А, 2005г, общей антиоксидантной активности крови (при помощи набора «Антиоксидантный статус» фирмы Randox) и малонового диальдегида по методу Андреевой Л.И., 1988г, в сыворотке крови.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью компьютерной программы Statistica 6.0. и BIOSTAT. Для определения достоверности различий результатов вычислялась величина t (по критерию Стьюдента) и q (по критерию Ньюмена-Кейлса). При создании базы данных использован редактор электронных таблиц программы Microsoft-Excel 2000

Результаты исследования.

Из 129 обследованных больных клиническая картина обострение ХП у 106 (81,4%) больных характеризовалась интенсивным болевым синдромом (5 баллов и выше), у 23 (18,6 %) больных болевой синдром был менее выражен, а ведущими жалобами были диспепсические расстройства: тошнота, отрыжка, изжога, горечь во рту, метеоризм, кашицеобразный стул (от 3 до 5 раз).

Интенсивность болевого синдрома, по 10-бальной ранговой шкале, у 36 (27,9±3,9%) больных группы с неосложненным течением ХП составляла 4,2±0,3 баллов. Из 93 (72,1±3,9%) больных группы с осложненным течением ХП наиболее выраженная интенсивность боли была у 26 (20,7±3,5%) больных с

панкреатической гипертензией - 7,9±0,2 баллов, а у 34 (26,4±3,9%) больных с калыдинозом ПЖ достигал 8,1 ±0,3 баллов.

При анализе интенсивности болевого синдрома в группах больных с различным индексом тяжести ХП, выявлено что интенсивность боли в группе с индексом тяжести А составила 3,6±0,3 балла, что достоверно ниже, чем в группах с индексами тяжести В (1=4,38, р=0,01), С (1=9,29, р=0,01) и Э (1=5,48, р=0,01) (рис 1)

баллы

6 5 4 3 2 1 О

Рис. 1 Интенсивность болевого синдрома в группах по индексу тяжести ХП (* р<0,05)

Наиболее выраженный болевой синдром выявлен в группах с индексами тяжести ХП В, С и О, то есть там где выявлялся наибольший процент больных с осложненным течением ХП.

Доступным скрининговым методом инструментальной диагностики ХП является УЗИ ПЖ. При обострении ХП нередко выявляется увеличение размеров ПЖ (чаще ориентируются на размеры головки ПЖ), «размытость» контуров, неравномерное снижение эхогенности в ткани ПЖ. Тенденция к уменьшению размеров ПЖ на фоне терапии свидетельствует о стихании процессов воспаления, поэтому увеличение головки ПЖ является одним из критериев обострения ХП. Среди 129 обследованных больных у 42 (32,6%) больных отмечено увеличение головки ПЖ более 30 мм, причем у 23 (17,8%) больных - размеры головки ПЖ превышали 33 мм.

Из 129 обследованных больных только у 16 (12,4%) больных выявлено повышение амилазы крови до 1,5 норм, у 8 из этих больных выявлено увеличение головки ПЖ, а у 7 - расширение ГПП. У 22 (17,1%) больных при обследовании определялось повышение лейкоцитов крови (от 9,2 до 12,4х103/мм3, при норме до 9х103/мм3) и СОЭ (1,5-2 нормы), у 11 из них по данным УЗИ расширение ГПП, а у 6 больных - увеличение головки ПЖ. С клинико-инструментальными критериями обострения ХП взаимосвязей общепринятых лабораторных показателей не получено, вследствие этого был необходим поиск новых диагностических критериев обострения ХП. К факторам агрессии, участвующих в патогенезе местного и системного воспаления относят цитокины, непанкреатическую форму фосфолипазы А2, простогландины, тромбоксан, лейкотриены и оксид азота (Савельев В.С, 2008)

При исследовании уровня оксида азота у больных ХП средние значения составили - 172,16±6,89 мкмоль/л, что достоверно выше значений контроля 32,5±0,51 мкмоль/л (1=9,34, р=0,001). Проведен анализ показателей оксида азота в зависимости от основных тендерных и демографических особенностей у больных ХП (таблица 1).

Средний уровень оксида азота у мужчин составил 188,57±10,17 мкмоль/л, что достоверно выше (1=2,2, р=0,03), средних значений оксида азота среди женщин - 147,45±11,38 мкмоль/л. Достоверных различий в содержании оксида азота в зависимости от возраста больных ХП и длительности заболевания, по критерию Ньюмена-Кейлса, не получено. Сравнение уровня оксида азота у больных с ХП с показателями контроля выявило его достоверное повышение (г=9,34, р=0,001).

Таблица 1

Содержание оксида азота в зависимости от возраста, пола, длительности

заболевания (М±ст).

Характеристики п=129 Значения оксида азота, мкмоль/л Р

Возраст: - от 25 до 34 лет (п=15) -от 35 до 44 лет (п=32) -от 45 до 54 лет (п=52) -от 55 до 65 лет (п=30) 193,76±21,56 174,45±11,1 188,1±15,9 147,51±15,24* * t=9,34, р=0,001

Пол: Мужчины (п=96) Женщины (п=33) 188,57±10,17 147,45±11,38 * t=9,34, р=0,001 **t=2,2, р=0,03

Длительность заболевания: От 1 года до 5 лет (п=54) От 6 лет до 10 лет (п=43) От 11 лет до 15 лет (п=11) Более 15 лет (п=21) 166,79±9,7 174,58±10,1 156,14±6,1 174,84±20,34 * t=9,34, р=0,001

Контроль 32,5±0,51

* Сравнение с группой контроля (р<0,05) ** Сравнение групп больных ХП по полу (р<0,05)

При изучении уровня оксида азота у больных при распределении их по

группам, в зависимости от индекса тяжести ХП, выявлено, что наиболее

высокие показатели оксида азота были в группе с индексом тяжести D -

198,84±17,25 мкмоль/л, что достоверно выше значений группы контроля, а

также групп с индексом тяжести А - 71,5±11,08 мкмоль/л (t=3,68, р=0,001) и Е -

66,14±3,8 мкмоль/л (t=4,18, р=0,001). Показатели оксида азота в группах с

индексом тяжести В составили 184,22±13,85 мкмоль/л, в С - 180,26±8,21

мкмоль/л, что так же было достоверно выше значений контроля, групп с

индексом тяжести А и Е (t=2,99, р=0,005 и t=3,59, р=0,001, соответственно).

Достоверных различий между группами с индексом тяжести В, С и D не

отмечено. Полученные данные могут свидетельствовать о преобладании процессов воспаления в группах с индексами тяжести В, С и Б. В группе с индексом тяжести Е (соответствующей 4 стадии заболевания ХП) воспалительный процесс уменьшается и преобладают процессы фиброза ткани ПЖ, поэтому оксид азота хотя и повышен относительно группы контроля (р=0,001), но значительно ниже, чем в других группах.

Уровень оксида азота у больных в группах с осложненным и неосложненным течением ХП представлен в таблице 2. Группа больных с осложненным ХП была разделена на подгруппы с различными осложнениями ХП, а также была выделена группа больных, перенесших хирургическое лечение по поводу осложнений ХП.

Таблица 2

Содержание оксида азота в крови у больных ХП (М±ст).

Группы Оксид азота крови, мкмоль/л Р

Неосложненный (1 группа) 149,1±15,4 *р1=0,003

Осложненный (2 группа): 211,5±17,7 *р 1=0,004 **р2=0,042

1. Кисты ПЖ 200,82±21,8 *р1=0,023

2. Кальцинаты 175,98±22 *р1=0,002

3. Панкреатическая гипертензия 196,74±13,6 *р 1=0,015 ****р4=0,515

4. Псевдотумарозный 218,19±22,8 *р1=0,005

5. После хирургического лечения ХП, в т.ч. 170,4±15,6 *р1=0,001 ***рЗ=0,268

- Дренирующие операции 169,14±17,7 *р 1=0,003

- Резекционные операции 173,7±13,2 *р 1=0,001

Панкреонекроз, за последние 2 года 145,71±18,2 *р1=0,008

Контроль 32,5±0,51

*р1 - сравнение выделенной группы с контролем **р2 - сравнение групп с осложнением и без осложнений

***рЗ - сравнение групп с осложненным течением и после хирургического лечения ****р4 . сравнение групп оперированных больных с группой с панкреатической гипертензией

Содержание оксида азота в крови при неосложненном ХП составило 149,1±15,4 мкмоль/л, что было достоверно выше значений контроля (р=0,003). При наличии осложнений ХП значения оксида азота увеличились до 211,5±17,7

мкмоль/л, что достоверно выше как показателей контроля (р=0,004), так и уровня оксида азота при ХП с неосложненным течением (р=0,042). Достоверных различий в уровне оксида азота при различных вариантах осложненного течения ХП не выявлено.

Был проведен анализ содержания показателей оксида азота в крови больных ХП с осложнениями, распределенных по индексу тяжести ХП согласно классификации М-АЫЫНЕ1М (таблица 3)

Таблица 3

Содержание оксида азота в крови больных с осложненным ХП,

распределенных по индексам тяжести ХП по М-А>ГМНЕ1М (М±о)

М-АШНЕ1М В С О Е

Панкреатическая гипертензия 153,0±17,2 192,8±14,9 206,0±10,4 67,9±3,9* ♦♦1=2,37, р=0,02

Капьцинаты - 131±26,0 190,8±7,4 69,5±4,5*

Кисты 177,8±31,6 178,3±21,9 202,6±12,6 60,5±0,5*

Сахарный диабет 148,9±8,2 196,3±30,5 222,4±34,3 60,0±0,0* ♦♦♦1=2,42, р=0,02

Увеличение головки ПЖ 157,5±22,5 186,4±18,1 334,8±83,9 64,3±2,8* ♦♦"1=2,35, р=0,02

♦сравнение группы с индексом Е с другими группами (р<0,05)

"сравнение групп с индексом тяжести В и Э с панкреатической гипертензией (р<0,05)

♦♦♦ сравнение групп с индексом тяжести В и О с сахарным диабетом (р<0,05)

♦♦♦♦ сравнение групп с индексом тяжести В и И с увеличением головки ПЖ (р<0,05)

Более высокие значения оксида азота выявлены в группе с индексом

тяжести Б по сравнению с группой с индексом тяжести В: при

панкреатической гипертензии (1=2,37, р=0,02), сахарном диабете (1=2,42,

р=0,02) и при увеличенной головке ПЖ (1=2,35, р=0,02). Отмечено

достоверное снижение уровня оксида азота в группе с индексом тяжести Е

при сравнении с группами с индексами тяжести В, С и О (р<0,05).

Для оценки выраженности процессов окислительного стресса у 60

больных с индексом тяжести В, С и О ХП (16 женщин и 44 мужчины) средний

возраст 47,2±8,56 лет, у которых выявлены высокие показатели оксида азота,

было проведено изучение значений общей антиоксидантной активности (ААО),

14

а также уровня малонового диальдегида (МДА), как показателя выраженности ПОЛ.

Средний уровень ААО при обострении ХП составил 1,61±0,13 ммоль/л, что достоверно не отличается от показателей контроля 1,55±0,13 ммоль/л.

Среднее значение МДА соответствовало 18,88±1,25 нмоль/мл, что достоверно выше значений контроля 10,7±0,8 нмоль/мл (1=2,58, р=0,012). Получена обратная корреляционная зависимость между показателями ААО и МДА (г=-0,54, р=0,001) (рисунок 2).

ААО

Рис. 2 Корреляционная зависимость между ААО и МДА (г=-0,54, р=0,001).

Установлены достоверные различия в уровне МДА у больных ХП в зависимости от длительности заболевания по однофакторному дисперсионному анализу (р=0,02), по критерию Ньюмена-Кейлса выявлено достоверное различие в содержании МДА между группами с длительностью заболевания до 5 лет и более 15 лет (ц=4,1, р<0,05).

Следующим этапом работы была оценка уровней ААО, МДА лейкоцитов и оксида азота при распределении больных в зависимости от индекса тяжести ХП (таблица 4).

Таблица 4

Значения ААО, МДА, лейкоцитов и оксида азота при распределении больных __по индексам тяжести ХП (М±с).__

Индекс тяжести ХП по M-ANNHEIM ААО, ммоль/л МДА, нмоль/мл Лейкоциты, 103/мм3 Оксид азота ммоль/л

В п=14 1,57±0,14 18,58±1,3* 7,33±1,4 194,46±14,63*

С п=32 1,62±0,13 17,8±1,6* 7,79±1,91 175,09±32,6*

D п=14 1,58±0,08 23,17±1,4* 8,24±2,02 206,68±51,54*

Контроль 1,5-2,26 10,7±0,8 6,3±0,45 32,5±0,51

*р1 - сравнение с контролем (р<0,05)

При проведении статистической обработки, достоверных различий в показателях ААО между группами по индексу тяжести не выявлено. При сравнении уровня МДА группы с индексом тяжести ХП В выявлено, что он достоверно выше значений МДА в группе с индексом тяжести ХП В (1=2,44, р=0,02) и значений МДА в группе с индексом тяжести ХП С (1=2,07, р=0,01).

Получена корреляционная зависимость уровня МДА с показателями лейкоцитов (г=0,55, р=0,04), а так же выявлена прямая корреляционная зависимость между показателями МДА и уровнем N0 (г=0,63, р=0,01).

На основании достоверного повышения уровня МДА (как конечного продукта ПОЛ) при неизмененном уровне ААО в группах с индексами тяжести В, С и Э, с преобладанием в группе с индексом тяжести О, можно утверждать что в этих группах преобладают процессы окислительного стресса, являющиеся следствием воспаления.

После получения данных о показателях оксида азота, ОАА и МДА проведена оценка их взаимосвязей с клиническими и инструментальными критериями обострения ХП (таблица 5)

Таблица 5

Уровни оксида азота и МДА в зависимости от клинических проявлений ХП

(М±о)

Критерий Оксид азота МДА

Интенсивность боли - 2-4 балла (п=38) - 5-7 баллов (п=63) - 8-10 баллов (п=28) 75,5±6,6 168,3±6,0 229,3±16,3 12,2±2,1 18,6±1,4 22,4±2,5

Стул - норма (п=46) - кашицеобразный 1-2 р (п=32) - кашицеобразный 3-4 р (п=18) 157,2±9,6 149,7±11,4 163,2±17,0 17,2±2,6 20,7±3,4 14,9±2,8

Ширина ГПП - до 2 мм (п=85) - 3-4 мм (п=12) -более4 мм (п=17) 182,0±11,4 160,1±22,8 183,8±15,9 19,9±1,9 23,4±4,1 26,7±3,5

Размеры головки ПЖ - до 30 мм (п=64) -31-35 мм (п=30) - более 35 мм (п=12) 165,4±7,4 176,3±9,6 211,3±8,2 20,9±2,0 23,4±3,0 23,6±1,9

При проведении анализа взаимосвязей показателей оксида азота с шириной ГПП, диспепсическими расстройствами, достоверных зависимостей не получено. Выявлено достоверное повышение, по однофакторному дисперсионному анализу, уровня оксида азота при усилении интенсивности боли, с достоверными различиями уровня оксида азота между группами, по критерию Ньюмена-Кейлса (р<0,05). Получена прямая корреляционная зависимость между интенсивностью боли и показателями оксида азота (г=0,69, р=0,01) (рисЗ).

Боль

Рис.3 Зависимость между интенсивностью болевого синдрома и уровнем оксида азота (г=0,69, р=0,01)

Выявлено достоверное повышение уровня оксида азота при увеличении размеров головки ПЖ, связанном с воспалением (размеры головки ПЖ уменьшались после проведения терапии), при проведении однофакторного дисперсионного анализа (р=0,03), с достоверными различиями значений оксида азота между группами больных с нормальными размерами ПЖ и с увеличением головки ПЖ более 35 мм, по критерию Ньюмена-Кейлса (я=3,8, р<0,05). Получена прямая корреляционная зависимость между показателями оксида азота и размерами головки ПЖ (г=0,59, р=0,04). (рис.4)

Размер головки ПЖ Рис.4 Зависимость между размерами головки ПЖ и уровнем оксида азота (г=0,59, р=0,04)

Установлено достоверное повышение МДА при усилении интенсивности болевого синдрома при проведении однофакторного дисперсионного анализа (р=0,003), с достоверной разницей в содержании МДА, по критерию Ньюмена-Кейлса, между группой больных с интенсивностью боли 2-4 балла и группами больных с интенсивностью боли 5-7 баллов (с]=3,6, р<0,05) и интенсивностью боли 8-10 баллов (ц=4,8, р<0,05). Получена прямая корреляционная зависимость между значениями МДА и интенсивностью болевого синдрома (г=0,30, р=0,03) (рис5).

3,5 4,5 5,5 6,5 7,5 8,5

Боль

Рис.5 Зависимость между МДА и интенсивностью боли (г=0,30, р=0,03)

Достоверное повышение показателей оксида азота у больных ХП при сравнении с группой контроля, прямые корреляционные зависимости уровня оксида азота с болевым синдромом, увеличением головки ПЖ и значениями МДА (как конечного продукта ПОЛ) предполагают его участии в воспалительной реакции при ХП и поэтому уровень оксид азота можно расценивать, как маркер обострения ХП.

Значение оксида азота 120 мкмоль/л было принято за диагностический уровень. Ориентируясь на данные значения оксида азота, была рассчитана его диагностическая значимость. Из 106 больных обострение ХП у 91 (85,9%) больных с выраженным болевым синдромом и у 32 (30,2%) больных увеличением головки ПЖ с одновременным повышением оксида азота выше

диагностического уровня. Эти показатели были приняты за контрольные критерии диагностики ХП и с ними произведено сопоставление оксида азота. Для этого были составлены таблицы сопряженности 2x2 (таблицы 6 а, б)

Таблица 6а

Таблица сопряженности уровня оксида азота с интенсивностью боли

Уровень N0 более 120 мкмоль/л Уровень N0 равен или меньше 120 мкмоль/л

Боль выше 5 баллов 91 15

Боль до 5 баллов 3 20

Таблица 66

Таблица сопряженности уровня оксида азота с размерами головки ПЖ

Уровень N0 более 120 мкмоль/л Уровень N0 равен или меньше 120 мкмоль/л

Головка ПЖ больше 31 мм 32 10

Головка ПЖ до 31 мм 45 16

Чувствительность и специфичность повышения уровня оксида азота выше 120 мкмоль/л составили 97% и 57%, соответственно, при сравнении с болевым синдромом, и 42% и 62%, соответственно, при сравнении с размерами головки ПЖ. При сопоставлении уровня оксида азота одновременно с обоими критериями обострения ХП (интенсивностью боли и размерами головки ПЖ) чувствительность составляет 90%, а специфичность - 77%.

Полученные нами данные позволяют предложить исследование уровня оксида азота у больных ХП в качестве критерия обострения заболевания.

Больным ХП с высокими уровнями оксида азота и МДА к стандартной консервативной терапии добавлен препарат, относящийся к группе антиоксидантов - 3-окси-6-метил-2-этилпиридина сукцината в дозе 200 мг внутривенно капельно на физиологическом растворе в течение 14 дней. Группой контроля были больные ХП, получавшие стандартную терапию. Включение в группы наблюдения проводилось методом простой рандомизации.

Группы больных достоверно не отличались по основным тендерным и клиническим показателям, проведенному стандартному лечению ХП.

При проведении оценки динамики интенсивности болевого синдрома на фоне проводимой терапии, выявлено, что интенсивность боли к 13,8±0,8 дню лечения при терапии, включающей 3-окси-6-метил-2-этилпиридина сукцинат, достоверное уменьшается по сравнению с группой больных ХП со стандартной терапией (рис.6).

ю

при через 7 дней через 14 дней 20 день

поступлении

Рис.6 Динамика болевого синдрома на фоне проводимой терапии (*р<0,05)

Уровни ААО, лейкоцитов, амилазы, СОЭ были в пределах нормальных значений до и после терапии в обеих группах. До начала терапии: в группе больных ХП, получавших стандартную терапию, показатели МДА составили 16,3±1,6 нмоль/мл, уровень оксида азота - 162,5±14,8 мкмоль/л, а в группе больных ХП, получавших 3-окси-6-метил-2-этилпиридина сукцинат, уровень МДА соответствовал 18,6±2,3 нмоль/мл, значения оксида азота - 165,9±7,1 мкмоль/л. Группы были сопоставимы по данным показателям.

После проведенной терапии отмечена положительная динамика показателей МДА и оксида азота. Однако динамика этих показателей в группе больных ХП на стандартной терапии была не достоверной. В то время как в группе больных ХП, получавших 3-окси-6-метил-2-этилпиридина сукцинат в составе комплексной терапии, выявлено достоверное снижение (по критерию

Уилкинсона) уровня МДА до 10,9±0,6 нмоль/мл (р=0,032) и показателей оксида азота до 110,8±3,6 мкмоль/л (р=0,016) у 13 (86,7%) больных.

При проведении статистической обработки по критерию Манна-Уитни получено достоверное снижение (г=2,371, р=0,018) уровня оксида азота и МДА (г=2,32, р=0,02) после комбинированной терапии, включающей З-окси-6-метил-2-этилпиридина сукцината, в отличие от стандартной терапии.

Полученные данные свидетельствуют, что терапия включающая применение 3-окси-6-метил-2-этилпиридина сукцината, способствует уменьшению интенсивности боли в более ранние сроки, способствует достоверному снижению уровней МДА и оксида азота, как показателей отражающих степень агрессии воспалительной реакции при ХП.

Таким образом, у больных с ХП преобладают процессы оксидативного стресса, так как показатели ААО у исследованных больных находились в пределах нормы, в то время как уровни МДА и оксида азота в момент обострения были достоверно повышены и на фоне терапии снижались, но не достигали границ нормы. Поэтому уровни оксида азота и МДА можно считать дополнительными критериями и маркерами диагностики обострения ХП.

Выводы:

1. У 85,9% больных с обострением хронического панкреатита отмечается увеличение содержания оксида азота в крови. Повышение уровня оксида азота достоверно коррелирует с выраженностью болевого синдрома (г=0,69, р=0,01) и увеличением размеров головки поджелудочной железы (г=0,59, р=0,04).

2. Увеличение уровня оксида азота у больных ХП более 120 мкмоль/л свидетельствует о наличии обострения хронического панкреатита (интенсивность болевого синдрома 5 и более баллов и увеличение размеров головки поджелудочной железы), с чувствительностью - 90% и специфичностью - 77%

3. У больных хроническим панкреатитом обострение протекает на фоне усиления процессов перекисного окисления липидов, о чем свидетельствует достоверное высокие значения малонового диальдегида, при сравнении с контролем (1=2,58, р=0,012). Повышение уровня малонового диальдегида достоверно коррелирует с интенсивностью болевого синдрома (г=0,30, р=0,03) и показателями оксида азота (г=0,63, р=0,04).

4. Применение 3-окси-6-метил-2-этилпиридина сукцината в комплексной терапии обострения хронического панкреатита позволяет достоверно уменьшить сроки купирования болевого синдрома до 13,8±0,8 дней, и снизить уровень оксида азота (г=2,371, р=0,018) и малонового диальдегида (г=2,32, р=0,02) у 86,7 % больных.

Практические рекомендации

1. В программу комплексного обследования больных хроническим панкреатитом в стадии обострения рекомендуется включать исследование показателей оксида азота

2. Ведущими патогенетическим механизмом развития ХП является окислительный стресс, поэтому у больных с высоким уровнем оксида азота в крови, необходимо исследовать показатели МДА в сыворотке крови.

3. Больным хроническим панкреатитом в стадии обострения, сопровождающегося повышением уровней оксида азота и малонового диальдегида, показано введение в комбинированную терапию антиоксидантного препарата - мексидола (3-окси-6-метил-2-этилпиридина сукцината) в дозе 200 мг внутривенно капельно на физиологическом растворе в течение 14 дней.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дроздов В.Н., Петраков A.B., Нилова Т.В., Винокурова Л.В, Ткаченко Е.В., Березина О.И. Уровень метаболитов оксида азота и острофазных белков при хроническом панкреатите алкогольной этиологии// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, № 1-2, 2006, М48

2. Винокурова Л.В, Березина О.И., Трубицына И.Е., Дроздов В.Н., Ткаченко Е.В., Варванина Г.Г Влияние ферментнозаместительной терапии препаратом эрмиталь на качество жизни больных хроническим панкреатитом// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2010, Ха 8, с 118-122

3. Винокурова Л.В., Березина О.И., Губина A.B., Серова Т.Н., Царегородцева Т.М., Ткаченко Е.В. Иммунный статус при хроническом панкреатите// НОГР. Приложение №1 к журналу «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология», 2008, стр. 172-173

4. Дроздов В.Н., Березина О.И., Винокурова Л.В., Нилова Т.В. Изменение содержания метаболитов оксида азота у больных хроническим панкреатитом// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2008, № 7, с 33-37

5. Березина О.И., Губина А.В, Винокурова Л.В. Особенности течения хронического панкреатита в сочетании с хроническими гастродуоденальными язвами// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2008, № 6, с 377,3-2

6. Березина О.И. Особенности течения хронического панкреатита при сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки// Клиническая геронтология, 2008, т.14, № 9, стр. 23.

7. Винокурова Л.В, Дроздов В.Н., Березина О.И., Нилова Т.В. Диагностическое значение исследования уровня оксида азота в крови у больных хроническим панкреатитом// приложение №1 к журналу «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология» №2,2009г, с.171-172

8. Винокурова Jl.В., Дроздов В.Н., Ткаченко Е.В., Березина О.И., Трубицына И.Е., Нилова Т.В. Хронический панкреатит, роль серотонина и оксида азота в развитии и поддержании воспалительного процесса в ткани поджелудочной железы// Инновация и информативные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник, материалы научно-практической конференции, Россия, Тверь, 10-11 декабря 2009г, с. 19-20

9. Винокурова Л.В., Березина О.И. Качество жизни и ферментная заместительная терапия у больных хроническим панкреатитом// Материалы 10-го Юбилейного съезда научного общества гастроэнтерологов России. Российские научные школы технологии качества. III Совместной школы для врачей AGA и НОГР, 2-5 марта 2010г., с.94

Ю.Трубицына И.Е., Винокурова Л.В., Ткаченко Е.В., Губина A.B., Березина О.И. Свойство слизи расположенной на слизистой двенадцатиперстной кишки при хроническом панкреатите// Тезисы докладов 8 съезда НОГР. Приложение №1 к журналу «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология» 2008г, с.174-175

11. Винокурова Л.В., Березина О.И., Дроздов В.Н., Петраков A.B., Нилова Т.В. Диагностическое значение оксида азота и малонового диальдегида в диагностике обострения хронического панкреатита// Лечащий врач, 2011, №2, с.39-43

12.Дроздов В.Н., Винокурова Л.В., Невмержитский В.И., Чернышева И.В., Березина О.И. Современные методы исследования и медикаментозная коррекция нарушений внешнесекреторной функции поджелудочной железы при хроническом панкреатите// Лечащий врач, 2009, №7, с. 10-13

13. Березина О.И., Винокурова Л.В., Дроздов В.Н., Нилова Т.В. Клинико-лабораторные показатели в оценке тяжести течения хронического панкреатита// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - 2009, №2-3, М10

Список сокращений:

МДА - малоновый диальдегид ХП - хронический панкреатит ААО - общая антиоксидантная активность ПОЛ - перекисное окисление липидов ПЖ - поджелудочная железа ГПП - главный панкреатический проток

Подписано в печать:

11.02.2011

Заказ № 4968 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Хронический панкреатит (ХП) - прогрессирующее воспалительное заболевание, характеризующееся повторными болями в животе, а также деструкцией и фиброзом панкреатической паренхимы, вызывающей снижение экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы. [206].

Медико — биологическая и социально — экономическая значимость проблемы ХП обусловлена продолжающимся в настоящее время неуклонным ростом частоты заболеваний ПЖ, поражающих ежегодно

8,2 — 10 человек на ЮОтыс. населения Земли [50]. Чаще всего, в 40-80% случаев, причиной ХП является злоупотребление алкоголем. [11, 126, 138].

Одним из основных механизмов воспаления ПЖ вне зависимости от этиологии является окислительный стресс [102]. Окислительный стресс - состояние, при котором имеет место активация свободнорадикальных процессов на фоне депрессии или недостаточности естественных антиоксидантных систем. Впервые роль оксидантного стресса в патогенезе ХП описана Козе Р. и соавт. в 1986г. [179].

При ХП ключевыми медиаторами запуска воспалительной реакции являются цитокины, обладающие преимущественно провоспалительным действием (1Ь-1(3, ТЫР-а, 1Ь-8), интрапанкреатическое повышение которых способствуеть активизации окислительного стресса [160]. ТОТ-а при воспалении повышает фагоцитарную активность моноцитов, нейтрофилов, их дегрануляцию, увеличивает активность циклооксигеназы с последующим внутриклеточным образованием свободных радикалов и N0 [84]. В физиологических условиях N0 на клеточном уровне принимает участие в стимуляции секреции ациноцитов ПЖ [47], выступает в роли физиологического регулятора [203]. N0, в условиях воспаления, 4 стимулирует вазодилятацию, локальное поражение паренхимы органа^ подверженного воспалению [51]. При ОП непосредственная деструкция ткани ПЖ осуществляется активными формами кислорода и МО, однако,. данные медиаторы; можно; рассматривать как: третичные, так как их продукция находится под контролем провоспалительных цитокинов (II:,-1(5, 1Ь-6,ТЬ-8, ТЫЕ-а,. АЗ?) [7,. 176]. Роль МО в развитии ХП не ясна до конца и поэтому требует дальнейшего изучения. Противовоспалительные цитокины потенцируют не только воспалительный процесс в ПЖ при ХП, но и способствуют увеличению- • синтеза коллагена панкреатическими звездчатыми клетками, повышают экспрессию ростовых; факторов в ПЖ, например, трансформирующего фактора? роста - ТОР-|3, которые в свою очередь активируют панкреатические звездчатые: клетки* [154], вследствие чего развиваются процессы фиброза в ПЖ.

Поддерживать ПОЛ ' на определенном физиологическом уровне помогает система АОЗ; В физиологических условиях существует определенное равновесие между ПОЛ и состоянием АОЗ. Снижение активности- АОЗ или ее несостоятельность способствует повышению активности ПОЛ, что в конечном итоге приводит к мембранопатологическим процессам [1]. Работы ряда авторов свидетельствуют, что физиологический резерв антиоксидантной системы недостаточен для- приостановки процессов ПОЛ, запущенных в период обострения ХП [116].

В настоящее время роль N0, Т№-а и антиоксидантной системы в патогенезе развития ХП изучена недостаточно и требует детального изучения.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики и лечения обострения хронического панкреатита.

Задачи исследования

1. Установить взаимосвязь между клиническими симптомами и лабораторными критериями обострения хронического панкреатита.

2. Разработать клинико-лабораторные критерии диагностики обострения хронического панкреатита с учетом уровня оксида азота.

3. Выявить зависимости между клиническими проявлениями обострения хронического панкреатита, уровнем оксида азота и показателями окислительного стресса.

4. Оценить клиническую эффективность применения мексидола (3-окси-б-метил-2-этилпиридина сукцината) в комбинированной терапии хронического панкреатита.

Научная новизна

Доказана прямая корреляционная взаимосвязь между уровнем оксида азота и симптомами обострения хронического панкреатита: интенсивностью болевого синдрома, увеличением размеров головки поджелудочной железы.

Установлено, что у больных с хроническим панкреатитом повышение уровня оксида азота, сопровождается усилением процессов перекисного окисления липидов (высокие значения малонового диальдегида). Доказано клиническое1 значение коррекции нарушений антиоксидантной системы в купировании» симптомов обострения хронического панкреатита; \

Практическая значимость: работы.

Обосновано определение : уровней7 оксида азота и малонового; диальдегида в сыворотке крови, наряду с традиционными: лабораторноинструментальными методами; обследования: больных с обострением; , хронического;: панкреатита, для повышения качества диагностики; данного'заболевания: - ' .

• Установлен* диагностический: уровень оксида азота крови - 120 мкмоль/л, свидетельствующий об обострении хронического панкреатита: :

Доказана клиническая и лабораторная эффективность применения мексидола (3-окси-6-метил-2-этилпиридина сукцината) в комбинированной терапии обострения хронического панкреатита.

Основные положения^ выносимые на защиту:

1. В связи с. низкой чувствительностью традиционных лабораторных тестов, в качестве дополнительного лабораторного критерия обострения хронического панкреатита, предложено исследовать в, крови метаболиты оксида азота. Повышение уровня оксида азота выше. 120 мкмоль/л, является, отражением активности воспалительного * процесса в поджелудочной железе при хроническом панкреатите.

2. У больных ХП усилены процессы ГЮЛ, о чем свидетельствует повышение МДА в группе больных с высоким уровнем-сида азота в крови при неизмененных или сниженных значениях общей антиоксидантной активности' крови. Усиление ПОЛ может являться дополнительным патофизиологическим фактором усиливающим повреждение ПЖ.

3. Полученна прямая корреляционная связь оксида азота с клиникоинструментальными (интенсивность болевого синдрома, размерами головки поджелудочной железы) и лабораторными (малоновам диальдегидом) критериями, обострения, что подтверждает участие оксида азота в воспалительной реакции при обострении хронического панкреатита.

4. Для повышения эффективности медикаментозной терапии обострения хронического панкреатита; рекомендуется к стандартной схеме лечения добавлять мексидол (3-окси-6-метил-2-этилпиридина сукцинат)

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты, проведенного исследования, внедрены в практику работы отделения патологии поджелудочной железы ЦЕОИИГ. Использование основных положений диссертации в практической работе позволит улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с обострением хронического панкреатита. Основные положения диссертации могут быть использованы при чтении лекций, проведении научно-практических конференций, практических занятий, а так же могут быть включены в программу занятий с ординаторами.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены и опубликованы в материалах следующих международных и отечественных конференций и съездов:

На ежегодных сессиях ЦНИИ гастроэнтерологии (2008, 2009, 2010 гг.), Международном Славяно-Балтийском научном форуме (Санкт

Петербург 2009 и 20 Юг) и IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008).

Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии по кислотозависимым заболеваниям органов пищеварения центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии

20 декабря 2010г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатные работы, из них 5 в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации