Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:РОЛЬ МИКРОЭКОЛОГИИ, ИММУННОЙ И АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМ В РАЗВИТИИ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ АМБУЛАТОРНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ПОЛОСТИ РТА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ

На правах рукописи УДК 574.24:615.37:616.311-089-06

Ахмедов Гаджи Джалалутдинович

РОЛЬ МИКРОЭКОЛОГИИ, ИММУННОЙ И АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМ В РАЗВИТИИ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ АМБУЛАТОРНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ПОЛОСТИ РТА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ

14.01.14 — Стоматология (медицинские науки) 03.02.03 - Микробиология (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

- 3 НОЯ 2012

МОСКВА-2012

005054566

005054566

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Панин Андрей Михайлович доктор медицинских наук, профессор Царев Виктор Николаевич

Официальные оппоненты:

Робустова Татьяна Григорьевна - Заслуженный врач России, Заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития, профессор кафедры стоматологии общей практики ФПДО);

Ильин Вячеслав Константинович - доктор медицинских наук, профессор (ФБУН Государственный научный центр медико-биологических проблем РАМН, заведующий отделом санитарно-гигиенической безопасности человека в искусственной среде обитания);

Ушаков Рафаэль Васильевич - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Миздравсоцразвития России, профессор кафедры стоматологии).

Ведущая организация:

ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России».

<7 У/) ***

Защита состоится » 2012 г. в г у часов на

заседании диссертационного совета Д 20S.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздравсоцразвития России (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

//»

Автореферат разослан « » 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, к.м.н., доцент О.П. Дашкова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Одной из важнейших проблем хирургической стоматологии остаётся развитие инфекционно-воспалительные осложнений (ИВО) после хирургических стоматологических вмешательств: цистэктомии, дентальной имплантации, синуслифтинга, удаления третьего моляра и других [Робустова Т.Г., 2003; Иванов С.Ю. с соавт., 2004; Панин A.M., 2004; Кулаков A.A. и соавт., 2006; Isidor F., 2006; Vandamme К. et al., 2007]. Несмотря на достигнутые успехи хирургической стоматологии, проведение амбулаторных хирургических вмешательств в полости рта не всегда даёт стойкий и гарантированный желаемый результат, что требует дальнейшего углубленного изучения клинико-патогенетических механизмов прогнозирования и профилактики ИВО при стоматологических операциях, а также взаимосвязей различных факторов, влияющих на их исход [Робустова Т.Г., 2006].

Факторы осложнённого течения хирургических стоматологических вмешательств очень разнообразны - это травмы, нарушения микроциркуляции крови, проникновение анаэробных бактерий полости рта в операционную рану, снижение иммунологической реактивности организма, нарушение функционального состояния антиоксидантной системы, фоновые заболевания (сахарный диабет, заболевания крови и др.), о чём свидетельствуют работы ведущих специалистов [Г.М. Барер, 2006; А.И. Воложин, 2006, Е.К. Кречина с соавт., 2007, С.Ю. Иванов с соавт., 2009, Г.П. Тер-Асатуров с соавт., 2010; Crespi R. et al., 2007; Haas R., 2010].

Результатом развития ИВО хирургических вмешательств в полости рта являются удлинение сроков послеоперационного периода, нарушение процессов регенерации и остеоинтеграции, определяющих, например, отторжение дентальных имплантатов и гнойно-воспалительные осложнения других

хирургических операций в полости рта [Т.Г. Робустова, 2006; В.М. Олесова (2006), Р.В. Ушаков, В.Н. Царёв, 2006; М.В. Козлова, 2009].

Как показали исследования последних лет, одним из ведущих факторов в развитии ИВО хирургических вмешательств является пародонтопатогенная флора, которая прогрессирующе развивается в условиях нарушения микроциркуляции из-за травмы и, особенно, при приобретённых дефектах иммунной системы [Царёв В.Н., 2004, 2009; Чувилкин В.И., 2011; Mombelli А., 2000].

Поэтому, применение одних антимикробных препаратов не всегда обеспечивает эффективную профилактику ИВО, что требует введения в арсенал лекарственной терапии иммуномодулирующих и антиоксидантных средств, в том числе модуляторов и цитокинов [Ковальчук JLB. с соавт., 2003; Иванюшко Т.П., 2002; Царев В.Н., 2004; Ласточкин A.A., 2004; В.В. Шулаков, 2010].

Роль факторов врождённого и адаптивного иммунитета на течение послеоперационного периода показана в работах ряда исследователей [Т.Г. Робустова, 2003; С.Ю. Иванов, 2004; A.B. Митронин, 2009]. Вместе с тем, показано, что одним из ведущих механизмов снижения резистентности является состояние антиоксидантной системы организма [Медведев Ю.В.с соавт., 2000; Гончарова Л.А., 2003; Дурново Е.А., 2004; Шулаков В.В., 2006; W. Ргуог, 1991].

Таким образом, целый ряд факторов, связанных с локальным состоянием микрофлоры, различных защитных систем организма и адаптационных биохимических процессов определяют течение послеоперационного периода после амбулаторных хирургических стоматологических операций и вероятность развития осложнений. Однако, в доступной литературе сведения об исследованиях с использованием молекулярных маркеров микроэкологии, воспаления и иммунитета, на этапах операций дентальной имплантации, синуслифтинга, удаления третьего моляра, цистэктомии на современном уровне весьма ограничены или отсутствуют.

Цель работы: повышение эффективности лечебно-диагностической тактики

при амбулаторных стоматологических операциях и разработка принципов

профилактики инфекционно-воспалительных осложнений на основе

мониторинга микроэкологических и иммунологических процессов.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические проявления и частоту развития инфекционно-воспалительных осложнений у пациентов при амбулаторных хирургических вмешательствах в полости рта.

2. Изучить показатели кровотока и микроциркуляции в зоне хирургического вмешательства в полости рта.

3. Исследовать микрофлору полости рта у пациентов при амбулаторных хирургических стоматологических операциях и разработать схему микробиологической диагностики на этапах послеоперационного периода.

4. Оценить состояние и диагностическую значимость факторов адаптивного иммунитета у пациентов при амбулаторных стоматологических операциях.

5. Оценить состояние факторов врождённого иммунитета, в т.ч. антиоксидантной системы и цитокинового профиля у пациентов при амбулаторных стоматологических операциях.

6. Установить наличие взаимосвязи между клиническими проявлениями воспалительных осложнений амбулаторных стоматологических операций и состоянием изученных факторов микроэкологии полости рта.

7. Предложить критерии прогноза развития инфекционно-воспалительных осложнений при амбулаторных стоматологических операциях.

8. Провести клинико-лабораторное обоснование применения отечественных иммуномодуляторов тамерит и суперлимф при амбулаторных стоматологических операциях и оценку их влияния на течение послеоперационного периода.

9. Оценить эффективность применения отечественных иммуномодуляторов тамерит и суперлимф при комплексном лечении пациентов для профилактики

воспалительных осложнений при амбулаторных стоматологических операциях.

10. Разработать алгоритм диагностики, лечения и профилактики инфекционно-воспалительных осложнений амбулаторных хирургических вмешательств в полости рта и внедрить результаты в клиническую практику.

Научная новизна исследования Впервые проведено комплексное изучение состояния микроэкологии полости рта, иммунного статуса и антиоксидантной системы, локального кровотока у пациентов при амбулаторных хирургических вмешательствах в полости рта. В результате проведенного исследования получены новые данные о состоянии микробной флоры полости рта, её взаимосвязях с состоянием факторов адаптивного иммунитета, цитокинового профиля и перекисного окисления липидов, микроциркуляцией крови в зоне оперативного вмешательства у пациентов.

Установлены взаимосвязи между отдельными клиническими проявлениями осложнённого течения послеоперационного периода (продолжительность болевого синдрома, отёка, регионарного лимфаденита), присутствием пародонтопатогенных видов бактерий) и цитокиновым профилем пациентов.

Впервые разработана схема клинического применения при амбулаторных хирургических вмешательствах в полости рта отечественных препаратов тамерита и суперлимфа, обладающих иммуномодулирующим, антиоксидантным, противовоспалительным и антибактериальным действием. Разработан и запатентован алгоритм диагностики, лечения и профилактики инфекционно-воспалительных осложнений стоматологических операций, включающий комплексную оценку микроэкологии полости рта.

Практическая значимость исследования Результаты проведенного исследования позволяют усовершенствовать комплекс лечебных и профилактических мероприятий при ИВО амбулаторных хирургических стоматологических вмешательств в полости рта. Для

предупреждения и лечения ИВО хирургических вмешательств в полости рта рекомендуется назначение комбинации антибиотиков и препаратов, обладающих иммуномодулирующим, антиоксидантным и

противовоспалительным действием. Результаты исследования внедрены в практическом здравоохранении — предложенный алгоритм используется в амбулаторной хирургической стоматологии для профилактики и лечения ИВО.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Развитие ряда микроэкологических нарушений в полости рта: состава микробиоценоза, параметров врождённого/адаптивного иммунитета, микроциркуляции взаимосвязаны и являются ведущими в патогенезе инфекционно-воспалительных осложнений при хирургических стоматологических операциях.

2. Пародонтопатогенная флора полости рта (Fusobacterium, Parvimonas, Porphyromonas, Prevotella, Tannerella и др.) при проведении амбулаторных хирургических операций, является ведущим фактором риска развития инфекционно-воспалительных осложнений и должна быть устранена в процессе профилактических и лечебных мероприятий.

3. Степень нарушений врождённого иммунитета (цитокинового профиля и антиоксидантной системы) является фактором риска и влияет на течение послеоперационного периода у пациентов при амбулаторных стоматологических операциях.

4. Нарушения иммунного статуса, являющиеся фактором риска осложнённого течения послеоперационного периода у пациентов при амбулаторных стоматологических операциях, можно корректировать препаратами с иммуномодулирующей активностью (тамерит, суперлимф, цефиксим).

5. При применении комплексного лечения с использованием препаратов тамерита и суперлимфа, обладающих иммунотропным, противовоспалительным, противомикробным и антиоксидантым действием, наряду с клиническим эффектом, отмечается нормализация микрофлоры

полости рта с сохранением стабилизирующих бактерий и исчезновением агрессивных видов и нормализация основных показателей иммунитета и антиоксидантной системы.

Формы внедрения

Полученные результаты клинических, микробиологических, иммунологических и биохимических методов исследования пациентов, подготовленных к хирургическим вмешательствам в полости рта, вошли составной частью в два патента РФ, учебные пособия, руководства и монографии для практикующих врачей-стоматологов. Результаты исследования включены в учебный процесс при проведении практических занятий и чтении лекций для студентов и врачей на курсе по хирургической стоматологии. Данные, полученные в ходе исследования, представлены в виде докладов на международных, всероссийских и региональных конференциях, конгрессах и хирургических секциях по проблемам осложнений в хирургической стоматологии.

Получен патент РФ на изобретение № 2415671 «Способ лечения воспалительных осложнений у пациентов при амбулаторных хирургических операциях в полости рта» и получено положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение, номер заявки №2011149115/15(073678) 2012г «Способ лечения инфекционно-воспалительных осложнений хирургических операций в полости рта с использованием цитокинотерапии».

Результаты исследования используются в учебном процессе и включены в лекции и практические занятия для студентов, аспирантов, клинических ординаторов, слушателей ФПДО на кафедрах факультетской хирургической стоматологии и имплантологии; микробиологии, иммунологии, вирусологии МГМСУ.

Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебно-профилактической работы в хирургическом отделении Клинико-

диагностического центра, лабораториях НИМСИ, на кафедре факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ, о чем имеются акты внедрения.

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ МГМСУ (№ госрегистрации 01200712904 по проблеме 30.04).

Личный вклад автора

Диссертант лично провел исследование и лечение 307 пациентов, которым выполнялись хирургические вмешательства в полости рта и выполнил сравнительный анализ эффективности применения различных препаратов -иммуномодуляторов в послеоперационном периоде.

Диссертантом были освоены и применены методы клинического и лабораторного исследования, включающие оценку сосудистой микроциркуляции, микробной флоры, иммунной и антиоксидантной систем.

Лично участвовал в работе операционной бригады при стоматологических хирургических операциях. Разработал и запатентовал алгоритм диагностики и комплексного лечения больных с ИВО при хирургических вмешательствах в полости рта.

Диссертантом применены современные методы математического анализа обработки полученных результатов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на:

- 13-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционных болезней в клинике и эксперименте» (Махачкала, 2008);

- 14-й Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы неинфекционных болезней в клинике и эксперименте. Новые технологии (Махачкала, 2009);

Научно-практической конференции, посвященной 45-летию стоматологического факультета ДГМА «Актуальные вопросы стоматологии» (Махачкала, 2010);

- 1-м Конгрессе Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням (Санкт-Петербург, 2010);

- V Международной / XIV Всероссийской Пироговской научной медицинской конференции молодых ученых. (Москва, 2010);

- 8-м Стоматологическом форуме Дентал-Ревю (Москва, 2011);

- 16-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы патофизиологии инфекционных и неинфекционных заболеваний в клинике и эксперименте» (Махачкала, 2011);

XVII International congress on rehabilitationin medicine and immunorehabilitation. (Paris, France, 2011);

- 3-м Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2011);

- Совместном заседании кафедр: факультетской хирургической стоматологии и имплантологии; микробиологии, вирусологии, иммунологии; стоматологии общей практики и подготовки зубных техников; инфекционных болезней и эпидемиологии; реконструктивной хирургической стоматологи и имплантологии ФПДО; сотрудников НИМСИ и КДЦ ГБОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ (Москва, 2012 / Протокол №7 от 1.06.2012.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 38 печатных работы, из них в изданиях рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ - 18, учебно-методических пособий - 2, монографий - 2, руководство для практических врачей-стоматологов -1, получены 2 патента РФ на изобретение.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 221 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных наблюдений с обсуждением результатов работы, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 159 отечественных и 108 зарубежных источников (всего

библиография — 267). Текст диссертации иллюстрирован 53 таблицами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследований

Нами проведено комплексное обследование и хирургическое лечение 307 пациентов в возрасте от 18 до 68 лет, обратившихся в хирургическое отделение Клинико-диагностического центра МГМСУ в 2007-2012 годы. Среди них были: 151 мужчина и 156 женщин. Они были распределены на 4 группы: в 1-ю были включены пациенты, подготовленные к дентальной имплантации (п=40), во 2-ю - с ретенцией и дистопией 3-го моляра (п=38), в 3-ю - с радикулярной кистогранулемой (п=38), в 4-ю - с операцией синуслифтинга (п=35). Контрольные группы для каждой из групп сравнения составили 39, 42, 38, 37

пациентов для 1-й, 2-й, 3-й и 4-й групп сравнения соответственно (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по группам,гендерным параметрам_

Группы (хирургические операции в полости рта) п Пол Возраст лет

Мужской Женский 1830 31-40 41 и более

Основная группа 1 (дентальная имплантация) 40 25 15 9 14 17

Основная группа 2 (удаление 3-го моляра) 38 16 22 16 11 И

Основная группа 3 (цистэктомия) 38 20 18 10 16 12

Основная группа 4 (синуслифтинга) 35 15 20 13 12 10

Контрольная группа 1 (дентальная имплантация) 39 22 17 10 14 15

Контрольная группа 2 (Удаление 3-го моляра на нижней челюсти) 42 23 19 20 13 9

Контрольная группа 3 (Цистэктомия) 38 15 23 14 15 9

Контрольная группа 4 (Синуслифтинг) 37 15 22 13 14 10

Всего 307 151 156 105 109 93

Критериями включения пациентов в исследование являлись: наличие показаний для выполнения амбулаторных хирургических вмешательств в полости рта, соответственно выбранным группам по виду оперативного вмешательства - дентальной имплантации, удаления 3 моляра, цистэктомии, синуслифтинга и при возрасте старше 18 лет.

Критерии исключения: беременность, злокачественные новообразования у больных, эндокринная и соматическая патология в стадии декомпенсации.

Критерии невключения: отказ больного от участия в исследовании, преждевременное выбытие пациента из исследования.

Перед проведением хирургических вмешательств в полости рта проводили комплексную оценку результатов клинического, рентгенологического, реологического и лабораторного исследования (включая оценку микрофлоры патологического очага, иммунного и антиоксидантного статуса), учитывали общемедицинские противопоказания к стоматологическим хирургическим вмешательствам.

При проведении дентальной имплантации всем пациентам устанавливали имплантаты системы «НИКо Русимплантат», MIS, Xive, Nobel Replace и другие. При ретенции и дистопии 3-го моляра удаление проводили поэтапно с каждой стороны. При радикулярной кисте проводили цистэктомию с резекцией верхушки корня в соответствии с размерами образования. Все операции проводили по традиционному протоколу, принятому в данных клинических ситуациях, под местным обезболиванием с использованием премедикации, включавшей назначение седативных, антибактериальных,

противовоспалительных и гемостатических препаратов.

При выявлении иммунологических нарушений пациентам назначали отечественный иммуномодулирующий препарат тамерит (производное фталгидрозида; per. № 2000/113/5 от 30.04.2000 г.) внутримышечно по 0,1 г 1 раз в день в течение недели или суперлимф (per. № 000516/01-2001) местно. Содержимое флакона суперлимфа (100 мкг) растворяли в 2,0 мл

физиологического раствора, затем 2 мл полученного раствора (100 мкг) использовали для лечения одного больного (по 2 мл на одно орошение шприцом области послеоперационной зоны 2 раза в сутки в течение 5-7 дней). В качестве антибактериального препарата использовали амоксициллин/клавунат натрия в таблетках («Амоксиклав», 685 мг) 2 раза в сутки (подгруппа А) и цефиксим («Супракс», Gedeon Richter, 400 мг) 1 раз в сутки (подгруппа В) в течение 5 суток.

Всем больным проведено комплексное обследование с использованием следующих методов:

1. Клинических: осмотр и оценка состояния полости рта, общий анализ крови и мочи, исследование крови на глюкозу, маркеры ВИЧ, вирусов гепатита А, В, С, реакция Вассермана;

2. Рентгенологических: компьютерная томография на спиральном компьютерном томографе IV поколения (фирма «Picker-PQ2000» (США), ортопантомограмма на ортопантомографе «Феникс» (фирма Radienta, Финляндия), внутриротовая контактная рентгенография в динамике в рентгенологическом отделении клинико-диагностического центра МГМСУ;

3. Специальных и лабораторных:

• исследование кровотока в области хирургического вмешательства с помощью ультразвуковой допплерофлуометрии [Бычков А.И., 2005] и цифровой фотоплетизмографии [Тер-Асатуров Г.П., 2008].

• микробиологические: определение количественного и качественного состава микрофлоры полости рта и патологического очага с отбором материала и последующим анаэробным культивированием. Изучение количественного и качественного состава микрофлоры проводили у всех пациентов трехкратно: непосредственно во время операции, на 3-й, 5-е и 8-е сутки после операции. Для определения чувствительности бактериальных культур к антибактериальным препаратам использовали диско-диффузный метод с использованием автоматического диспенсера фирмы Himedia (Индия).

• молекулярно-биологические: определение маркерной ДНК бактерий пародонтопатогенной группы проводили методом мультиплексной ПЦР с помощью наборов реактивов «Мультидент-5» («ГенЛаб», Москва) и «micro-IDent® plus» («HainD¡agnóstica», Германия) с применением амплификатора «Терцик МС-2» («ДНК-технология», Москва).

• биохимические: определение SH- и SS- групп методом амперометрического титрования на тиолдисульфидном анализаторе (ТДА-03), с вычислением ТДК [Соколовский В.В., 1986, 1996, 2001], определение перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной активности (АОА) с использованием хемилюминометра LKB [Андреева Г.Л. с соавт., 1988; Демчук М.Л. с соавт., 1990];

• иммунологические: определение маркеров иммунокомпетентных клеток, методом проточной цитофлюориметрии с моноклональными CD-антителами на проточном лазерном цитофлюориметре Epics XL-MCL («Coulter», Франция); определение уровня Ig А, М, G и провоспалительных цитокинов ИЛ-1(3, ИЛ-6, ФНО-а с набором реагентов ИФА-БЕСТ («Вектор Бест», Россия).

Методика статистического анализа включала расчёт средней величины с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки (т) и вероятности различий (Р) с использованием компьютерной программы Biostat для Microsoft. Статистически достоверной считали разницу при значении Р<0,05.

Для оценки корреляционной зависимости использовали метод Спирмэна.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Для оценки клинического течения послеоперационного периода (в том числе, осложнённого - ИВО) проведено обследование 208 пациентов (возраст от 18 до 68 лет, мужчин - 115 и женщин - 93), подготовленных к амбулаторным хирургическим вмешательствам в полости рта.

После проведения оперативных вмешательств, оценивали динамику клинических проявлений в группах сравнения и выявили тенденцию к

сокращению средних сроков наличия таких симптомов как боль, отёк, регионарный лимфаденит до 5-и суток в основной группе пациентов, получавших иммуномодуляторы, по сравнению с контрольной, в которой данные симптомы выявляли в среднем до 8-и суток.

Динамика клинических проявлений после дентальной имплантации в основной группе больных, как и в контрольной характеризовалась нормальным процессом заживления послеоперационной раны на 5-е сутки лечения (рис. 1).

Анализ динамики клинических симптомов при других нозологических формах выявил аналогичные тенденции, хотя и отличался более длительным периодом исчезновения контролируемых клинических симптомов, причём в основной группе они исчезали в среднем на 2 дня раньше и у большего количества пациентов, чем в контрольной (рис. 2).

% 100

Боль

Лимфаденит Отек

Гиперемия слизистой

Повышение температуры

<С

ч

о н

и

Рис. 1. Динамика клинических проявлений ИВО после амбулаторных стоматологических операций: группа 1 - дентальная имплантация (частота выявления симптома, %)

100

боль

Отек

Гиперемия слизистой

Лимфаденит

Повышение температуры

Контроль 5 сут. 8 сут. 10 сут. 3 сут.

Основная 5 сут. 8 сут. группа 3 сут.

Рис. 2. Динамика клинических проявлений ИБО после амбулаторных стоматологических операций: группы 2, 3, 4 (частота выявления симптома,

Клиническая картина нормального течения послеоперационного периода при проведении периоперационной антибиотикопрофилактики проявлялась такими типичными симптомами, как: отек мягких тканей, боль в послеоперационной ране, наличие регионарного лимфаденита, выделения экссудата и повышения температуры тела, которые исчезали в течение 5-8 суток.

Частота осложнённого течения послеоперационного периода (когда продолжительность сроков заживления раны составляла +3т, что было примерно на 25 % дольше средних сроков по нозологической группе) составила: в контрольной группе с традиционным лечением - 24 %, в основной - 6 %, то есть в основной группе (с применением иммуномодуляторов) была в 4 раза реже. Для пациентов с осложнённым течением было характерно длительное наличие регионарного лимфаденита (в 47 % случаев) и повышения температуры тела (в 12 % случаев).

Предлагаемая комплексная терапия ИВО хирургических вмешательств полости рта способствовала быстрому исчезновению клинических симптомов и

сокращению сроков лечения, по сравнению с контрольной группой. Это подтверждает эффективность применения тамерита и суперлимфа для профилактики ИВО и лечения больных в послеоперационном периоде.

Важнейшим показателем динамики клинической картины, связанным с микроэкологической ситуацией в полости рта, является характеристика локального кровотока, так как многие авторы указывают на прямую взаимосвязь этих параметров с регенеративными процессами, особенно, при сопутствующем пародонтите (Е.К. Кречина, 2006; С.Д. Арутюнов с соавт., 2011). Оценка динамики фотоплетизмографического индекса (ФИ) и показателя тонуса сосудов (ПТС) относительно исходного уровня показателей (до операции) в контрольной группе по сравнению с основной выявила ухудшение показателей локального кровотока (рис. 3).

Рис. 3. Динамика фотоплетизмографического индекса (ФИ) и показателя тонуса сосудов (ПТС) после амбулаторных операций относительно исходного уровня показателей до операции

с: 1 40,0

о

>:

о

о 20,0

сГ

X

0,0

ё

«

X 0, -20,0

X

6

-40,1)

19.0

26,

-42,7

14

11,5

I ИПСпои ИЛ10Д

I И11С'6" I ИЭпри И/мод I без И/1ТОД

6,7

1.6

21

Дни после операции

Рис. 4. Динамика индексов периферического сопротивления (ИПС) и эластичности (ИЭ) после амбулаторных операций относительно исходного уровня показателей до операции

Достоверное снижение амплитуды фотоплетизмограммы и, соответственно, ухудшение показателей локального кровотока имело место у пациентов контрольной группы, причём, в 1-е - 7-е сутки после операции из-за разного объема оперативного вмешательства и индивидуальной ответной реакции организма на травму (гиперемия, отечность и застойные явления тканей, гематома и т.д.), наблюдали существенный разброс значений фотоплетизмограммы. Это свидетельствует о существенной задержке включения функционально-компенсаторных механизмов сосудистой системы в области операции.

Но уже на 14-е сутки после операции отмечалась нормализация показателей кровотока, более выраженная в основной группе. ФПГ волны принимали правильную форму, исчезали дополнительные волны, заострялась вершина ФПГ.

На 21-е сутки в основной группе показатели приблизились к таковым до операции, а в контрольной - ряд параметров сохранял отклонение на 20 % и более даже на 28-е сутки. При последующих контрольных осмотрах 45-е, 60-е и

90-е сутки признаков воспаления у пациентов во всех группах сравнения не выявлено.Улучшение кровоснабжения и повышение кислородного обеспечения тканей являются важным условием для усиления регенерации в послеоперационном периоде. Анализ показателей регионарного кровотока позволил нам отметить сокращение сроков купирования нарушений кровообращения и нормализацию тонуса сосудов в области хирургических вмешательств в полости рта в основной группе, пациенты которой получали тамерит или суперлимф (рис. 4).

Динамика изменения индексов периферического сопротивления (ИПС) и эластичности (ИЭ) относительно исходного уровня показателей (до операции) находилась в обратной зависимости (отмечалась умеренная корреляция).Измерение линейной и объёмной скорости кровотока (ЛСК и ОСК) у пациентов также показало резкое снижение показателей кровотока, причём, особенно на 3-й день после операции (рис. 5, 6). По мере устранения отека тканей эти показатели сначала увеличивались (на 7-е - 9-е сутки), а затем приблизилась к нормальному уровню (14-е - 21-е сутки).

-100,0

7 9

Дни после операции

14

21

Рис. 5. Динамика линейной скорости кровотока (ЛСК) в послеоперационном периоде при амбулаторных операциях относительно исходного уровня показателя до операции

| 103,0

о о

с

§ 3,0 :

х

<к

о

I 50,0

£

150,0

3,0

-103,0 1 "70-8 3

-61.1

7

с

14

21

Дни после операции

Рис. 6. Динамика объемной скорости кровотока (ОСК) в послеоперационном периоде при амбулаторных операциях относительно исходного уровня показателя до операции

Мониторинг структуры микробиоценоза операционной зоны (слизистая оболочка) при амбулаторных стоматологических операциях в контрольной и основной группах показал следующее. В контрольной группе частота выделения приоритетных патогенов со слизистой оболочки в зоне операции распределялась следующим образом: пародонтопатогенные виды - 26 %, прочие анаэробные виды - 45 %, аэробные виды - 8 %, микроаэрофильные стрептококки - 21 %. После операции отмечено резкое увеличение пародонтопатогенных видов (до 32 %) при сокращении микроаэрофильных стрептококков, по-видимому, вследствие их высокой чувствительности к амоксиклаву.

В основной группе отмечено сохранение стабилизирующих видов бактерий и резкое уменьшение частоты выявления пародонтопатогенных бактерий в полости рта (в 2 раза). По видимому, иммуномодулирующий,

антибактериальный, антиоксидантный, противовоспалительный эффекты иммуномодуляторов способствовал санации и заживлению послеоперационной раны.

При анализе динамики количественной обсеменённости по нозологическим формам статистически достоверных различий не выявлено. Общей закономерностью было достоверное резкое увеличение микробной обсеменённости большинством видов на 3-й сутки послеоперационного периода, однако, в основной группе в эти сроки исчезали наиболее вирулентные виды -представители Prevotella intermedia и Fusobacterium spp., чего не наблюдалось в контрольной группе. Более устойчивыми к терапии во всех группах оказались представители стабилизирующих видов - Streptococcus sanguis, Streptococcus salivarius, Peptostreptococcus anaer obius и Corynebacterium spp. Обсеменённость данными микробами в основной группе резко снижалась на 3-й сутки, а в контрольной оставалась на уровне «критического числа» (lg КОЕ = 5,0), что определяло вероятность осложнённого течения послеоперационного периода с нагноением (рис. 7).

сутки сутки сутки

1-я основная группа (1.-27)

1-е 3-е сутки сутки

1-я контрольная группа(п=2б)

S.sanguis

- S.salivarius

Peptostreptocoeieus anaerobius

. Corinebacterium spp.

Prevotella oralis

Prevotella intermedia Fusobacterium spp.

Рис. 7. Динамика микрофлоры полости рта после дентальной имплантации на фоне терапии иммуномодуляторами (основная группа) и без таковых (контрольная группа)

ВЗАИМОСВЯЗЬ КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ И НАЛИЧИЯ ПАРОДОНТОПАТОГЕННЫХ ВИДОВ БАКТЕРИЙ. ОСЬ ЗНАЧЕНИЙ - КОЭФФИЦИЕНТКОРРЕЛЯЦИИСПИРМЕНА

periodonti cum

Е.

nodatum

Боль и/или дискомфорт

Отек мягких тканей

Сарпосу tophaga spp.

nuclcatu

m/ periodon ticirni

E.

nodatum

Регионарный лимфаденит

periodon

nodatum

Capnocy tophaga spp.

Рис. 8. Оценка взаимосвязей между клиническими параметрами и наличием приоритетных патогенов в ране после амбулаторных стоматологических операций

Важнейшей частью нашей работы являлось выявление взаимосвязей

(корреляции) между клиническими параметрами и наличием приоритетных патогенов. Установлено наличие умеренной корреляции для трёх клинических параметров: продолжительность болевого синдрома, наличия отёка тканей, регионарного лимфаденита. Так, боль, отёк и лимфаденит коррелировали с выделением фузобактерий и эубактерий и закономерно исчезали в одинаковые сроки (3-й сутки), слабая корреляция выявлена для Tanarella forsythia, Eykenella corrodens и Capnocitophaga (рис. 8). Основные пародонтопатогенные виды -Porphyromonas gingivalis и Prevotella intermedia сохранялись существенно дольше, причём у пациентов контрольной группы и при затяжном течении, сопровождавшем развитие ИВО - весь послеоперационный период. Установлена высокая обратная корреляция между нормальным сроком регенерации и наличием этих микробов в ране.

Таким образом, формирующиеся микробные ассоциации на слизистой оболочке полости рта в области послеоперационной раны характеризуются преобладанием позитивных процессов в соотношении стабилизирующих и агрессивных видов бактерий. Микробиоценоз, формирующийся при использовании иммуномодуляторов, свидетельствует о благоприятном течении послеоперационного периода и снижении риска частоты ИВО, что позволяет рекомендовать тамерит и суперлимф при стоматологических хирургических вмешательствах. Носительство вирулентных анаэробных бактерий родов Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, а также видов P. Intermidius, Actinomyces spp. у пациентов, которым показаны амбулаторные хирургические операции, является фактором риска развития инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

Динамика параметров антиоксидантной системы. Исследование антиоксидантной активности (АОА) при использовании тамерита показало, что в группе 1 АОА была в 2 раза ниже (в среднем 22,4%), чем в контрольной группе (в среднем 49,8±0,2%, Р<0,01 для критерия Крускала-Уоллиса). Содержание малонового диальдегида (МДА) в группе 1 превышало норму (1,3±0,1 мкмоль/л) в 6 раз (8 мкмоль/л, Р<0,001). Содержание SH-rpynn (7,2 мкмоль/л) было снижено в 1,5 раза по отношению к среднему нормальному значению (11,2±0,1 мкмоль/л, Р<0,05). Концентрация SS-групп в группе 1 (5,5 мкмоль/л) достоверно превышала норму (4.7±0,1 мкмоль/л). В результате тиолдисульфидный коэффициент (ТДК) у больных также был значительно снижен (1,3±0,1) по сравнению с референтными значениями (2,4±0,1).

Антиоксидантный эффект тамерита несколько отличался в разных группах пациентов (табл. 2).

Таблица 2

Показатели аитиоксидантной системы у пациентов при хирургических вмешательствах в полости рта до и после лечения тамеритом (М±т)

Показатели Цистэкто-мия (п=21) Группа 1 Дентальная имплантация (п=18) Группа 2 Удаление третьего нижнего моляра (п=20) Группа 3 Синус-лифтинг (п=19) Группа 4 Контрольная группа (п=17)

АОА, % До 22,4±0,1 31,2±0,2 24,8±0,1 26,2±0,1 49,8±0,2

Поел е 36,3±0,2 * 38,1±0,2 * 40,3±0,1 * 38,4±0,1 *

МДА,мкм оль/л До 8,0±0,1 3,7±0,1 5,3±0,1 3,9±0,1 1,3±0,1

Поел е 3,8±0,1 * 2,2±0,1 * 2,3±0,1 * 2,2±0,1 *

БН, мкмоль/л До 7,2±0,2 8,7±0Д 7,9±0,1 9,6±0,1 11,2±0,1

Поел е 9,0±0,15 * 9,8±0,1 * 10,0±0,1 * 10,9±0,1 *

ББ, мкмоль/л До 5,5±0,1 5,9±0,2 6,0±0,1 5,8±0,1 4,7±0,1

Поел е 5,3±0,2 5,1±0,1 * 5,3±0,1 * 5,3±0,1

ТДК До 1,3±0,04 1,5±0,1 1,3±0,07 1,6±0,1 2,4±0,1

Поел е 1,7±0,1 1,9±0,1 * 1,6±0,09 2,07±0,1 *

Примечание: * - для критерия Вилкоксона по сравнению с исходными

У больных с дентальной имплантацией (группа 1) и, особенно, цистэктомией (группа 2) наблюдали наиболее выраженное повышение АОА, концентрации БН-групп и ТДК и снижение МДА. Исходные значения показателей АОС в группе 2 отклонялись от нормы не столь выражено, как в группе 1. В группе 3 до лечения показатели АОА у пациентов были в 2 раза ниже нормы, а содержание МДА превышало норму в 4 раза. В процессе лечения тамеритом изменения показателей АОС нормализовались. Наиболее выраженный антиоксидантный эффект был зарегистрирован при удалении третьего моляра после лечения тамеритом.

Результаты оценки АОС при лечении модулятором суперлимф ом представлены в табл. 3.

Показатели антиоксидаитиой системы до и после комплексной терапии с _применением суперлимфа (М±т)__

Показатели Контрольная группа (п=12) Цистэктомия (п=12) Дентальная имплантация (п=13) Удаление третьего моляра (п=12) Синус лифтинг (п=11)

До лечения суиерлимфом

АОА, % 47,1 ±0,15 20,8±0,2 * 28,1±0,2 *** 27,3±0,2 *** 27,9±0,2 * * *

МДА, мкмоль/л 1,2±0,17 6,6±0,2 * 4,2±0,2 *** 5,0±0,2 *** 4,2±0,2 ***

БН, мкмоль/л 12,0±0,14 7,1 ±0,2 * 7,8±0,2 *** 8,3±0,2 * 8,9±0,2 ***

мкмоль/л 4,6±0,16 5,6±0,2 * 5,8±0,2 * 6,1±0,2 * 5,9±0,2 *

ТДК 2,б±0,15 1,3±0,19 * 1,35±0,17 * 1,36±0,21 * 1,51±0,2

После лечения

АОА, % 47,1 ±0,15 38,5±0,2 # 38,6±0,2 # 39,1±0,2 и 38,8±0,2 #

МДА, мкмоль/л 1,2±0,17 3,3±0,2 и 2,7±0,2 # 2,8±0,2 # 2,6±0,2 т

8Н, мкмоль/л 12,0±0,14 10,1±0,2 * 9,б±0,2 т 9,7±0,2 # 10,2±0,2 и

ББ, мкмоль/л 4,6±0,16 5,2±0,2 5,3±0,15 » 5,5±0,2 ## 5,4±0,4 т

тдк 2,6±0,15 1,9±0,16 т 1,8±0,14 и 1,8±0,15 ш 1,9±0,2 ш

Примечание: АОА - антиокислительная активность; МДА -малоновыйдиальдегид; 8Н - сульфгидрильные группы; 88 - дисульфидные группы; ТДК - тиолдисульфидный коэффициент; * - Р<0,01 по сравнению с контролем; ** - Р<0,01 по сравнению с группой цистэктомии; * - Р<0,01 до и после лечения; м - Р<0,05 до и после лечения (для критерия Вилкоксона).

После лечения с использованием суперлимфа отмечалось повышение ТДК, что привело к значительному уменьшению разницы значений ТДК в основных

группах (в 1,3-1,4 раза) с нормой. Аналогичные статистически значимые тенденции показаны также и для других групп сравнения

Антиоксидантный эффект суперлимфа несколько отличался в разных группах пациентов. Однако, все изменения показателей АОС имели тенденцию к нормализации.

Таким образом, у пациентов после амбулаторных хирургических вмешательств в полости рта выявлены значительные нарушения функционального состояния АОС. Применение тамерита и суперлимфа в комплексном лечении пациентов после хирургических вмешательств отмечали статистически достоверный антиоксидантный эффект, что позволяет рекомендовать данные препарат для использования при лечении ИВО в послеоперационном периоде в качестве антиоксидантов.

Динамика цитокинового статуса. Динамическое наблюдение уровня цитокинов проводили в течение 2 недель после операции цистэктомии, дентальной имплантации, удаления третьего моляра, синуслифтинга при наличии следующих клинических признаков ИВО: повышения температуры тела, увеличения и болезненности регионарных лимфоузлов, отека мягких тканей лица, отека и гиперемии слизистой оболочки в области оперативного вмешательства, выраженности болевого синдрома, сопровождавшихся удлинением периода реконвалесценции (табл. 4).

Исследование провоспалительных цитокинов у практически здоровых людей (контрольная группа) показало, что содержание ИЛ-1Р составило 11,2±2,3, ИЛ-6 - 3,9±1,7, ФНО-а - 4,5±2,1пг/мл.

Содержание провоспалительных цитокинов до и после антибиотикопрофилактики ИВО у пациентов при хирургических _вмешательствах в полости рта_

Группы обследованны X п ИЛ-1Р,пг/мл ИЛ-6,пг/мл ФНО-а,пг/мл

До После До После До После

Цистэктомия 21 17,6±2,8 13,5±1,3 * 23,4±4,7 11,3±4,2 * 8,1±2,6 5,3±2,1 *

Дентальная имплантация 18 16,4±2,6 12,1±2,1 18,3±2,7 9,4±3,6 * 4,3±2,3 4,7±1,1

Удаление третьего моляра 20 18,4±3,3 13,2±2,7 * 17,3±2,7 12,3±2,6 * 5,7±2,9 5,1±2,3

Синуслифтинг 19 15,3±2,4 10,2±2,3 14,4±2,3 9,3±2,4 * 7,3±2,1 6,3±2,1

Контрольная группа 20 11,2±2,3 3,9±1,7 4,5±2,1

Примечание: * Р<0,05 по отношению к контрольной группе

При лечении установлено, что в подгруппах А (применение цефиксима) до операции содержание ИЛ-ф было выше нормы в 1,4-1,6 раза, ИЛ-6 - в 3,7-6,0 раза и ФНО-а - до 1,8 раза, а после операции содержание ИЛ-1Р и ФНО-а приближалось к показателям контрольной группы, и только содержание ИЛ-6 превышало норму в 2,4-3,2 раза (Р<0,05).

Оценка динамики концентрации цитокинов по сравнению с исходным уровнем после антибиотикопрофилактики цефиксимом показала, что уровень ИЛ-1Р снизился на 23-33%, ИЛ-6 - на 29-52%, ФНО-а - на 6-34% в зависимости от вида выполненной операции, то есть наблюдалась нормализация параметров.

Результаты изучения содержания провоспалительных цитокинов у пациентов с послеоперационными ИВО свидетельствуют о развивающемся дисбалансе иммунной системы. Повышение уровня содержания в сыворотке крови пациентов провоспалительных цитокинов ИЛ-1Р, ИЛ-6 и ФНО-а зависела от вида оперативного вмешательства в полости рта.

В подгруппах Б мы изучили содержание провоспалительных цитокинов у больных с ИВО при применении антибиотиков в сочетании с иммуномодуляторами, прежде всего, с тамеритом (табл. 5).

Сравнительная оценка содержания цитокинов до и после иммуномодулирующей терапии ИВО по сравнению с нормой показало, что концентрация цитокинов претерпела более выраженные изменения по сравнению с динамикой, наблюдающейся после терапии только антибиотиками (см. табл. 4).

Так, после комбинации антибиотиков с тамеритом содержание ИЛ-1Р и ФНО-а практически приблизились к нормальному уровню, а содержание ИЛ-6 к концу наблюдения еще оставалось на уровне двух норм. Как видно из представленного материала, содержание цитокинов после цистэктомии имело более выраженное повышение по сравнению с нормой и другими группами.

Таблица 5

Содержание провоспалительных цитокинов до и после комплексной терапии антибиотиками и тамеритом пациентов при хирургических __вмешательствах в полости рта__

Группы обследованных п ИЛ-1В, пг/мл ИЛ-6, пг/мл ФНО-а, пг/мл

До После До После До После

Цистэктомия 14 18,4±2,4 12,4±1,4 * 22,7±3,5 10,1±3,9 * 7,9±2,4 5,0±2,2

Дентальная имплантация 10 17,1±2,4 11,7±2,0 * 19,3±2,4 8,8±3,7 * 4,6±2,2 4,6±1,2

Удаление третьего моляра 12 18,6±2,9 12,4±2,4 * 18,2±2,2 11,0±2,2 * 5,4±2,3 4,8±2,1

Синуслифтинг 11 13,1±2,0 10,6±2,2 * 14,8±2,1 8,3±2,6 * 6,7±2,3 5,9±1,8

Контрольная группа 20 11,2±2,3 3,9±1,7 4,5±2,1

Примечание: * - Р<0,05 по отношению к контрольной группе

Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений после амбулаторных хирургических вмешательств была более эффективной при комплексном применении антибиотиков и тамерита, что является обоснованием для его включения для комплексной терапии и профилактики инфекционно-воспалительных осложнений в полости рта. В табл. 6 представлены данные изучения влияния другого использованного нами иммуномодулятора -суперлимфа на цитокиновый статус. При терапии суперлимфом отмечалось

достоверное снижение показателей провоспалительных цитокинов, что указывает на наличие противовоспалительного эффекта у препарата суперлимф.

Таблица 6

Содержание провоспалительных цитокинов до и после комплексной терапии антибиотиками и суперлимфом пациентов при хирургических _ вмешательствах в полости рта__

Группы обследованных п ИЛ-1 5, пг/мл ИЛ-6, пг/мл ФНО-а, пг/мл

До После До После До После

Цистэктомия 12 17,4±2,0 13,1±1,7 * 19,3±2,2 9,4±3,2 * б,б±2,1 5^2,1

Дентальная имплантация 13 16,8±2,1 11,4±1,8* 19,3±2,4 8,5±2,7 * 4,9±1,8 4,4±1,5

Удаление третьего моляра 12 17,2± 1,9 10,3±2,0* 18,2±2,2 10,8±2,0* 5,7±2,9 4,9±1,7

Синуслифтинг 11 15,4±2,4 11,7±2,1 14,8±2,1 9,4±2,3 * 5,4±2,2 5,5±1,6

Контрольная группа 20 11,2±2,3 3,9±1,7 4,5±2,1

Примечание: * Р <0,05 по отношению к данным до лечения.

Для более полной оценки факторов адаптивного иммунитета у 62 пациентов в возрасте 18-68 лет, подготовленных к амбулаторным хирургическим операциям, проводили оценку иммунного статуса методом проточной цитофлюорометрии с моноклональными антителами, используя проточный лазерный цитофлюорометр «ЕрюзХЬ-МСЬ» (Франция).

По результатам исследования иммунного статуса были выделены 2 группы -48 человек (61,5 %) с гипоиммунореактивностью организма (гипореактивный иммуновариант) и 30 человек (38,5 %) с нормальной реактивностью иммунной системы (нормореактивный иммуновариант). Динамика параметров при использовании традиционной и иммуномодулирующей терапии была различной (табл. 7 и 8). В группе с гипореактивным вариантом количество Т-лимфоцитов и Т-хелперов оказалось достоверно меньше, чем при нормальной реактивности. Показатели субпопуляций и уровень ^ А, М, Б также имели некоторые особенности (табл. 7).

Параметры иммунного статуса у пациентов со сниженным иммунитетом при _стоматологических хирургических вмешательствах в полости рта

Показатели Больные со сниженным Больные со

иммунитетом, до лечения (п-48) сниженным иммунитетом, после лечения (п-48)

CD3 (-лимфоциты), % 57,6±3,4 67,37±1,8*

CD4 (-хелперы), % 29,1±1,43 40,8±1,1*

CD8 (-цитотоксич.), % 31,9±2 30,2±2

CD4/CD8, % 0,87±0,12 1,3±0,1*

CD21 (-лимфоциты), % 15,2±2 12,3±0,7

Иммуноглобулин G, г/л 15,67±1,4 17,35±2,2*

Иммуноглобулин А, г/л 1,9±0,15 2,33±0,17

Иммуноглобулин М, г/л 1,92±0,2 2,17±0,2

Фагоцитарное число 2,13±0,2 6,1±0,1*

Фагоцитарный показатель, % 40,1±0,7 81,0±1,2*

Коэффициент активности фагоцитов 1,22±0,3* 3,1±0,2*

Примечание: * - достоверные различия, Р<0,05

Кроме того, отмечалось достоверное снижение фагоцитарного числа, фагоцитарной активности. При лечении пациентов с низкой реактивностью иммуномодуляторами (тамерит, суперлимф), такие параметры как содержание Т-лимфоцитов, Т-хелперов, показатели фагоцитарной активности нормализовались, а - увеличивался. В группе с традиционным лечением этого не происходило.

При нормальной реактивности все параметры до лечения находились в пределах нормы, а при использовании иммуномодуляторов (основная группа) каких-либо изменений иммунного статуса не выявлено (табл. 8). Однако в контрольной группе при применении амоксиклава выявлено снижение некоторых параметров - в частности, ЫК-клеток и рецепторов фагоцитирующих клеток, но увеличение рецепторов апоптоза СБ 95 на моноцитах.

Таблица 8

Параметры иммунного статуса у пациентов с нормальным иммунитетом

при стоматологических хир ургических вмешательствах в полости рта

Показатели Больные с нормальным иммунитетом, до лечения (п=30) Больные с нормальным иммунитетом, после лечения (п=30)

СОЗ(Т-лимфоциты), % 69,37±1,83 71,5±1,83

CD4 (Т-хелперы), % 41,86±1,17 45,6±1,17

CD8 (Т-супрессоры), % 30,21±2,78 28,1±2,78

CD4/CD8 1,4±0,1 1,5±0,1

CD21 (В-лимфоциты), % 12,5±0,75 14,3±0,75

Иммуноглобулин G, г/л 17,35±2,16 16,38±1,75

Иммуноглобулин А, г/л 2,33±0,19 2,18±0,18

Иммуноглобулин М, г/л 1,68±0,16 1,81±0,38

Фагоцитарное число 5,40±0,09 6,1±0,18

Фагоцитарный показатель, % 81,0±1,22 84,6±0,98

Коэффициент активности фагоцитов 3,14±0,2 4,7±0,2

Примечание: * - достоверные различия, Р<0,05

Таким образом, можно заключить, что использование иммуномодуляторов предотвращало формирование условий для развития осложнённого течения раневого процесса.

Заключение. Итак, препараты тамерит и суперлимф оказывают существенное влияние на иммунный статус больных, что характеризуется благоприятным влиянием на основные параметры микроэкологии полости рта, функциональное состояние иммунной и антиоксидантной систем, локальный кровоток в области хирургического вмешательства.

Использование выявленных закономерностей позволило нам сформировать следующий алгоритм (см. Практические рекомендации) обследования пациентов с последующим проведением медикаментозной профилактики

(периоперационной и послеоперационной) и лечения пациентов, что позволило повысить эффективность лечебно-профилактической тактики в целом при амбулаторных стоматологических операциях.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина инфекционно-воспалительных осложнений (или осложнённого течения послеоперационного периода) у пациентов при амбулаторных хирургических вмешательствах в полости рта проявляется болью в послеоперационной ране, отеком мягких тканей, гиперемией слизистой оболочки полости рта, регионарным лимфаденитом (в 47 % случаев) и повышением температуры тела (в 12 % случаев).

2. В области послеоперационной раны в первые 3-5 суток после амбулаторных стоматологических операций отмечается снижение линейной (на 57% по сравнению с дооперационными значениями) и объемной скорости (на 65%) локального кровотока, фотоплетизмографического индекса (на 64%) и индекса эластичности (на 43%), на фоне повышения показателя тонуса сосудов (на 157%) и индекса периферического сопротивления (на 49%), которые в основном купируются в течение последующих 14 суток послеоперационного периода.

3. Микрофлора на слизистой оболочке в области линии операционных швов характеризуется преобладанием патогенной флоры Fusobacterium nucleatum, F. rtecroforum, Parvimonas micros, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsithia. Алгоритм микробиологической диагностики в динамике послеоперационного периода должен включать оценку обсемененности полости рта вирулентными анаэробными бактериями пародонтопатогенной группы, что является фактором риска развития инфекционно-воспалительных осложнений в зоне операционного вмешательства.

4. У пациентов до и после хирургических вмешательств в полости рта выявлен дисбаланс иммунной системы с развитием гипоиммунореактивности (61,5%), что проявлялось уменьшением содержания CD4-, CD3-клеток и снижением

иммуно-регуляторного индекса до 0,87±0,12 (норма 1,33±0,22), повышением провоспалительных цитокинов ИЛ-1Р, ИЛ-6, ФНО-а.

5. Функциональное состояние тиолдисульфидного звена антиоксидантной системы при хирургических стоматологических вмешательствах характеризуется снижением содержания сульфгидрильных и повышением дисульфидных групп, и, соответственно, снижением тиолдисульфидного коэффициента и уменьшением буферной ёмкости антиоксидантной системы.

6. Выявлена прямая корреляционная связь между клиническими проявлениями инфекционно-воспалительных осложнений и колонизацией пародонтопатогенной флорой полости рта, а также обратная корреляция с некоторыми показателями иммунной и антиоксидантной систем у пациентов при амбулаторных хирургических вмешательствах в полости рта.

7. Обсемененность пародонтопатогенной флорой, снижение иммуно-регуляторного индекса и тиолдисульфидного коэффициента являются критериями высокой вероятности развития инфекционно-воспалительных осложнений при амбулаторных стоматологических операциях.

8. При комплексной терапии с включением тамерита, суперлимфа и цефиксима (супракса) отмечается раннее исчезновение отека, лимфаденита, гиперемии, боли и гипертермии (в среднем на 2-3 дня по сравнению с контрольной группой при применении антибактериальной монотерапии амоксиклавом.

9. Установленные закономерности нарушений функционирования антиоксидантной и иммунной систем, цитокинового статуса (повышение концентрации в крови провоспалительных цитокинов ИЛ-1Р, ИЛ-6 и ФНО-а) у пациентов при хирургических вмешательствах в полости рта позволили обосновать включение препаратов тамерита, суперлимфа и цефиксима (супракса) в комплексную терапию для предупреждения развития инфекционно-воспалительных осложнений.

10. Для профилактики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений при амбулаторных стоматологических операциях рекомендуется использовать разработанный клинико-диагностический и лечебный алгоритм, который

основан на проведении мониторинга ведущих факторов микроэкологии полости рта (микробного, иммунного и микроциркуляторного).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Полученные данные о роли микроэкологии, иммунной и антиоксидантной систем, а также микроциркуляции, в развитии инфекционно-воспалительных осложнений в зоне оперативного вмешательства у пациентов позволяют рекомендовать:

1. Алгоритм диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у пациентов до и после хирургических вмешательствах в полости рта:

а. Выявить наличие пародонтопатогенной флоры.

б. Оценить функциональное состояние иммунной и антиоксидантной систем, а также локального кровотока в зоне хирургического вмешательства.

в. Назначить комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающий периоперационную антибиотикотерапию, препараты с иммуномодулирующим, антиоксидантным действием.

г. Пациентам с гипоиммунореактивностью назначить пероральные цефалоспорины (цефиксим) по 400 мг/сут в теч. 5 дней, обладающие сочетанным антибактериальным и иммуномодулирующим действием.

2. Схему назначения тамерита в дозе 100 мг 1 раз в сутки внутримышечно в течение недели, суперлимфа в виде орошения шприцом раневой поверхности (предварительно содержимое ампулы 100 мкг растворить в 2,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида) во время и после операции, затем 2 раза в день в течение 5-7 дней.

3. Критерии оценки эффективности применения тамерита и суперлимфа у пациентов при хирургических вмешательствах в полости рта: сокращение сроков исчезновения клинических симптомов в среднем на 2 дня, увеличение тиолдисульфидного коэффициента (выше 2,9) и иммуно-регуляторного индекса (до 1,5), снижение уровня провоспалительных цитокинов, повышение скорости локального кровотока (в 2 раза).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ахмедов Г.Д., Покровская О.М., Воложин Г.А. Состояние микрофлоры полости рта у пациентов, подготовленных к операции дентальной имплантации // Современные наукоемкие технологии, 2008, № 5, с.55-57.

2. Ахмедов Г.Д., Чувилкин В.И., Гайдук И.В., Гаджиев Ф.Н., Ивашкевич С.Г. Воспалительные осложнения при стоматологических хирургических вмешательствах в полости рта / Сб. науч. тр. 13-й научно-практич.конф. -Махачкала, 2008. - С. 283-285.

3. Панин A.M., Иванов С.Ю., Ахмедов Г.Д., Персии JI.C., Польма JI.B. Дополнительные методики ортодонтической опоры с использованием стоматологических имплантатов и минипластин / Учебно-методическое пособие. - Москва, 2007, 26 с.

4. Биберман Я.М., Чувилкин В.И., Ахмедов Г.Д. Клинические проявления и рентгенологическая диагностика кист резцового канала / Сб. науч. тр. 13-й научно-практич.конф. - Махачкала, 2008. - С. 285-286.

5. Ахмедов Г.Д., Царев В.Н., Панин A.M. Микроэкология полости рта при хирургических стоматологических вмешательствах: Учебно-методическое пособие. - Москва, 2009, 38с.

6. Панин A.M., Ахмедов Г.Д. Хирургические аспекты дентальной имплантации / Сб. научных трудов XIV-ой научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины: инфекционных и неинфекционных болезней в клинике и эксперименте». Махачкала, 2009, том II, с.112-117.

7. Панин A.M., Ахмедов Г.Д., Царева Т.В. Антибактериальная профилактика инфекционно-воспалительных осложнений при амбулаторных стоматологических операциях // Вестник Санкт-Петербургского университета. Cep.ll. Медицина.- СПб., 2010. Вып. 3,- С. 149-152.

8. Ахмедов Г.Д., Панин A.M., Царева Т.В. Роль микроэкологии полости рта при амбулаторных стоматологических операциях в развитии инфекционно-воспалительных осложнений и их коррекция // Вестник Санкт-Петербургского университета. Cep.ll. Медицина.- СПб., 2010, Вып.З. -с.144-150.

9. Ахмедов Г.Д.,Чувилкин В.И. Иммунокоррегирующая терапия у пациентов при хирургической операции дентальной имплантации / Вестник Российского Государственного медицинского университета. Материалы V

Международной Пироговской конференции молодых ученых. - Москва, 2010, С. 155-156.

Ю.Царёва Т.В., Ахмедов Г.Д., Панин A.M., Давыдова М.М., Покровский В.Н. Клинико-лабораторная оценка инфекционно-воспалительных осложнений в полости рта при стоматологических операциях / Сборник трудов научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии», посвященной 45-летию стоматологического факультета ДГМА. Махачкала, 2010.-С. 158-160.

П.Царев В.Н., Ахмедов Г.Д. Резистентность микрофлоры полости рта к антимикробной терапии у пациентов с инфекционно-воспалительными осложнениями амбулаторных стоматологических операций / Материалы Первого Конгресса Евро-Азиатского Общества по инфекционным болезням. // Журнал инфектологии, 2010, том 2, № 4. Санкт-Петербург. С. 123.

12.Ахмедов Г.Д. Оценка функционального состояния тиолдисульфидного звена антиоксидантной системы у пациентов, подготовленных к хирургическим операциям в полости рта// Перспективы науки, 2010, № 3, Тамбов, С.10-13.

13.Аджиев К.С., Абакаров С.И., Тер-Асатуров Г.П., Ахмедов Г.Д., Сорокин Д.В., Аджиев Э.К. Влияние переменного магнитного поля на микроциркуляторное русло и процессы остеоинтеграции после дентальной имплантации // Институт стоматологии, 2010, № 4(49), С. 34-35.

14. Ахмедов Г. Д., Панин A.M. Фармакоэкономический анализ антибиотикопрофилактики инфекционно- воспалительных осложнений при хирургических операциях в полости рта // Институт стоматологии, 2010, № 4 (49), С. 20-23.

15.Чувилкин В.И., Новиков С.А., Ахмедов Г.Д. Профилактика воспалительных осложнений при операциях синуслифтинг и дентальной имплантации / Сб. тр. VII Всероссийской научно-практич. конф. с международным участием. -Саратов, 2010, с. 114-116.

16.Ахмедов Г.Д., Царев В.Н., Панин A.M. Иммунный статус при амбулаторных хирургических вмешательствах в полости рта: Монография. Москва, 2010, 136 с.

17.Ахмедов Г.Д., Царев В.Н., Панин A.M. Обоснование применения цефалоспорина 3 поколения супракс у пациентов, подготовленных к хирургическим вмешательствам в полости рта // Здоровый образ жизни с раннего возраста: Сб. тр. 8-й Всерос. начн.-практ. конф. / Под ред. О.О. Янушевича, И.Ю. Лебеденко. - СПб.: Человек, 2011- С. 24-25.

18.Ахмедов Г.Д., Панин A.M., Царев В.Н. Иммунопрофилактика инфекционно-воспалительных осложнений у пациентов, подготовленных к хирургическим вмешательствам в полости рта //Аллергология и иммунология. - 2011. -Т.12. - № 1. - С. 127.

19.Ахмедов Г.Д. Лечение и профилактика инфекционно - воспалительных осложнений при хирургических вмешательствах в полости рта / Сборник научных трудов III Конгресса по инфекционным болезням. Москва, // Инфекционные болезни. - 2011. - Т. 9. - С. 26.

20.Ахмедов Г.Д. Тиолдисульфидный коэффициент как показатель неспецифической резистентности организма пациентов при хирургических вмешательствах в полости рта // Dental Forum - 2011.- №4 (40). - С. 13 -16.

21.Akhmedov G.D.,Panin A.M., Tsarev V.N. Immunoprophylaxis of infectious and inflammatory complications in patients prepared for surgery in the oral cavity // International J. on immunorehabilitation. -2011.-Vol. 13,N l.-P. 73.

22.Ахмедов Г.Д. Оценка эффективности комплексной терапии инфекционно-воспалительных осложнений хирургических вмешательств в полости рта // Институт стоматологии, 2011, № 1(50), С. 34-35.

23.Ахмедов Г.Д., Бычков А.И., Тер-Асатуров Г.П., Аджиев К.С., Сорокин Д.В. Гемодинамическая и регенеративная эффективность магнитотерапии в послеоперационном периоде дентальной имплантации // Институт стоматологии. - 2011. - № 3(52). - С. 62-64.

24.Ахмедов Г.Д. Влияние на цитокиновый статус антибактериальной и иммуномодулирующей терапии инфекционно-воспалительных осложнений хирургических вмешательств в полости рта // Стоматология. - 2011. - Т. 90. -№4.-С. 13-15.

25.Ахмедов Г.Д. Показатели провоспалительных цитокинов у пациентов, подготовленных к хирургическим вмешательствам в полости рта // Институт стоматологии, 2011, № 2(51), С. 45.

26.Ахмедов Г.Д. Антиоксидантная система и хирургические вмешательства в полости рта: Монография. М., 2011, 75с.

27.Царев В.Н., Ахмедов Г.Д., Балмасова И.П., Еремина О.Ф. Цефалоспорины -антибиотики и модуляторы: Руководство для врачей. М., 2011. 97 с.

28.Ахмедов Г.Д., Панин A.M., Царев В.Н., Чувилкин В.И. Способ лечения воспалительных осложнений у пациентов при амбулаторных хирургических операциях в полости рта: Патент РФ на изобретение № 2415671 от 10.04.2011 г. // Бюллетень Федерального государственного учреждения «Федеральный институт промышленной собственности Федеральной службы

по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам». Изобретения. Полезные модели. № 10 за 2011 г. — 10(11). - М. - С. 468.

29.Ахмедов Г.Д., Царева Т.В., Ипполитов Е.В., Ивашкевич С.Г. Иммунотропное действие цефалоспоринов и их применение при хирургических вмешательствах в полости рта / там же - С. 122-130.

30.Ахмедов Г.Д., Тер-Асатуров Г.П., Аджиев К.С., Лекишвили М.В., Рыжов A.C. Способ восполнения дефицита костной ткани альвеолярных отростков челюстей при дентальной имплантации / там же - С. 159-163.

31.Ахмедов Г.Д., Тер-Асатуров Г.П., Бычков А.И., Аджиев К.С. Коррекция нарушений локального кровотока у пациентов с инфекционно-воспалительными осложнениями хирургических вмешательств в полости рта / Сб. тр. XVI научно-практической конференции «Актуальные вопросы патофизиологии инфекционных и неинфекционных болезней в клинике и эксперименте». Ч. II. - Махачкала, 2011. - С. 116-119.

32.Ахмедов Г.Д., Царева Т.В. Коррекция нарушений цитокинового статуса при инфекционно-воспалительных осложнениях хирургических вмешательств в полости рта//Институт стоматологии.-2011. -№ 4 (53). - С.78-80.

33.Аджиев К.С.,'Тер-Асатуров Г.П., Лекишвили М.В., Ахмедов Г.Д., Рыжов A.C. Использование деминерализованных костных имплантатов при атрофии альвеолярных отростков челюстей // Институт стоматологии. - 2011. - № 4(53). - С.46-48.

34.Ахмедов Г.Д. Комплексная терапия инфекционно-воспалительных осложнений хирургических вмешательств в полости рта // Dental Forum. -2012.-№ 1(42).- С. 7-12.

35.Ахмедов Г.Д. Оценка цитокинового статуса у пациентов с инфекционно-воспалительными осложнениями хирургических вмешательств в полости рта // Институт стоматологии, 2012, №1 (4), С. 82-84.

36.Ахмедов Г.Д. Клиническая эффективность цитокинотерапии инфекционно-воспалительных осложнений хирургических вмешательств в полости рта// Стоматология. - 2012. - № 3. - С.53-55.

37.Царева Т.В. Антиоксидантная терапия инфекционно-воспалительных осложнений хирургических вмешательств в полости рта //Стоматология. -2012,- №4. - С.36-37.

38.Ахмедов Г.Д., Царева Т.В., Ипполитов Е.В. Способ лечения инфекционно-воспалительных осложнений хирургических операций в полости рта с использованием цитокинотерапии: получено положительное решение о выдаче патента на изобретения, номер заявки №2011149115/15(073678) 2012г.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 230. Тираж 100 экз.

Одной из важных проблем в хирургической стоматологии являются местные инфекционно-воспалительные осложнения (ИВО) после хирургических вмешательств в полости рта [Робустова Т.Г. с соавт., 1995, 2000, 2003, 2006; Иванов С.Ю. с соавт., 1999, 2003; Боровский Е.В. с соавт., 2001; Яременко А.И. с соавт., 2002; Кулаков A.A. с соавт., 2006, Плахтий Л.Я., Царев В.Н., 2007, 2009; Панин A.M. с соавт., 2010; Блок М.С., 2011; Quirynen М. et al., 2002].

Инфекционно-воспалительные осложнения развиваются по самым разным причинам и характеризуются затяжным (а иногда - прогрессирующим) течением воспаления, нарушением процессов регенерации и остеоинтеграции, увеличением продолжительности послеоперационного периода в целом .Клиническими проявлениями ИВО являются боль, гиперемия и отек слизистой оболочки, отек мягких тканей в области послеоперационной раны, повышение температуры тела, реакция регионарных лимфатических сосудов, боль при глотании, ограничение открывания рта, которые сохраняются продолжительное время, то есть дольше, чем это соответствует виду и объёму оперативного вмешательства [Робустова Т.Г., 2006;Шулаков В.В., 2006, 2009; Панин A.M. с соавт., 2010].

При ДИ могут развиться следующие осложнения в прилегающих к имплантату мягких тканях: воспаление слизистой оболочки, десневая гиперплазия, периимплантит, сопровождающиеся потерей кости, рецессией десны с обнажением резьбы имплантата [Матвеева А.И. с соавт., 1988, 1991; Вигдерович В.А., 1991; Кулаков A.A., Абдуллаев Ф.М., 2002; Робустова Т.Г., 2000, 2003; Ушаков Р.В., 2004; Блок М.С., 201 l;LangN.P. et al, 1997].

Осложнения могут быть после дополнительных операций на мягких и костных тканях при реконструктивных операциях. Среди дополнительных операций наибольшую опасность в плане развития осложнений представляет имплантация в дистальные отделы нижней челюсти с поднятием пазухи [Робустова Т.Г., 2003].

По данным отечественной и зарубежной литературы, при операции дентальной имплантации у части пациентов отмечаются осложнения на этапах ее выполнения, которые завершаются отторжением зубного имплантата, обусловленного различными причинами. Наблюдения ряда авторов в течение первых 5 лет показали, что у 3-17% пациентов после операции дентальной имплантации не всегда внутрикостная имплантация дает стойкий и гарантированный результат [Булат A.B., Параскевич B.JL, 2000; Ушаков А.И., 2003; Робустова Т.Г. с соавт., 2003; Иванов С.Ю., 2004; Кулаков A.A., 2006; Панин A.M., 2009, 2010; Misch С., 2005].

Ряд авторов отмечает, что послеоперационное течение дентальной имплантации в 5-17% случаев осложняется развитием следующих инфекционно-воспалительных процессов (периимплантиты, мукозиты, альвеолиты и др.), которые существенно влияют на исход операции [Робустова Т.Г., 2003;Ушаков Р.В., 2004; Бычков А.И., 2005, Дурнова Е.А., 2007]. Известно, что послеоперационные воспалительные осложнения могут быть ранними (в течение 2-3 недель расхождение швов, ограниченный отек, гематомы, инфильтрация слизисто-надкостничного лоскута, болевой синдром, регионарный лимфаденит, нагноение раны, подвижность и отторжение имплантата) или отдаленными (через несколько лет прогрессирующая потеря кости и увеличение глубины десневого кармана) [Иванов С.Ю., 2004].

Известно, что курение, употребление алкоголя, лекарств, наркотиков ухудшают исходы хирургических вмешательств в полости рта: дентальной имплантации (ДИ), цистэктомии, синуслифтинга, удаления третьего моляра. По данным ряда отечественных и зарубежных авторов курение значительно ухудшает приживаемость имплантатов и динамическое наблюдение в течение 6 лет за 540 пациентами с 2194 имплантатами показало отсутствие интеграции имплантатов в 5,92% случаев, из них у 11,28% у курящих и 4,7% - не курящих, т.е. степень риска у курящих пациентов в 2,4 раза выше. B.F. Grant и соавт. (1994)утверждают, что у лиц злоупотребляющих алкоголем и наркотиками имплантация невозможна.

В исходе амбулаторных хирургических операцийв полости рта играет важную роль пародонтопатогенная микрофлора, которая является одной из причин отторжения дентального имплантата [Царёв В.Н., 1993; Чувилкин В.И., 2000; Иванов С.Ю. с соавт., 2003; Ушаков Р.В., Чувилкин В.И., 2004; Holt R. et al, 1986; Alcoforado G.A. et al., 1991; Mombelli A., 1993; Tanner A. et al., 1993; Mombelli A. et al, 1998].

Агрессивная микробная флора полости рта является фактором риска развития ИВО операций дентальной имплантации, удаления третьего моляра, цистэктомии, синуслифтинга [Чувилкин В.И., 2000; Иванов С.Ю. с соавт., 2003; Робустова Т.Г. с соавт., 2003; Ушаков Р.В., 2004; Царев В.Н. с соавт., 2008].

Плотность микробной колонизации полости рта сравнима с таковой в кишечнике [Поздеев O.K., 2001; Царёв В.Н., 2009]. В норме в полости рта между резидентными микробами сохраняется биологическое «равновесие». Однако снижение местного и общего иммунитета (фоновые соматические заболевания и т.п.) приводят к иммуносупрессии и активации условно патогенной флоры [Олейник И.И., 2001; Боровский Е.В. с соавт., 2001; Engelkirk P.G., et al., 1992].

Исследования ряда авторов свидетельствуют о контаминации костного ложа, формируемого для имплантации, микрофлорой полости рта. В послеоперационном периоде прогрессирующее увеличение количества анаэробных бактерий, в том числе агрессивных видов, создает возможность развития воспалительных осложнений [Царев В.Н. с соавт., 2009].

По данным O.K. Поздеева (2001), среди бактерий, обитающих на слизистой оболочке полости рта доминируют маловирулентные зеленящие стрептококки: S. Hominis и S. mitis, a S. Sanguis и S. Mutans колонизируют поверхность зубов. Микроорганизмы разлагают углеводы, вызывая закисление рН, что приводит к декальцинации эмали зубов, а также образуют из сахарозы полисахариды. Из полисахаридов образуется декстран, способствующий образованию зубных бляшек, и леван, разлагающийся в дальнейшем до кислот. У 50% лиц обнаруживают некапсулированные штаммы Haemophilus influenzae. Реже обнаруживают Н. parainfluenzae, Н. Haemolyticus и Н. parahaemolyticus.

Пародонтопатогенная флора, участвующая в развитии ИВО представлена следующей микрофлорой: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromans gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus, Treponema denticola и др. [Чувилкин В.И. с соавт., 2000; Ушаков Р.В. с соавт., 2004; Робустова Т.Г., 2006; Царев В.Н. с соавт., 2007, 2008; Mombelli A. et al., 1998; Newmann V.G. et al., 2001].

Причиной нарушений иммунологической реактивности организма могут быть патогенная и условно патогенная микрофлора полости рта, а также сопутствующие заболевания (сахарный диабет и др.), определяющие течение и исход хирургических вмешательств (отторжение дентального импланта и др.) в полости рта [Кузнецов Е.А. с соавт., 1995;Ушаков Р.В. с соавт., 2004;Царев В.Н., 2009].

По данным ряда авторов универсальными регуляторами межклеточных взаимодействий являются цитокины. Биологическая роль этих регуляторных пептидов неоспорима при развитии широкого круга патофизиологических процессов: в частности процессов повреждения и воспаления тканей, с одной стороны, и процессов репарации и регенерации, с другой [Ковальчук JI.B. с соавт., 2002; Иванюшко Т.П., 2002].

Важным механизмом взаимодействия в системе возбудитель-хозяин является способность бактерий изменять свое поведение в макроорганизме в зависимости от численности собственной популяции - так называемое «чувство кворума»: по достижении определенного уровня специальных химических сигналов (выделяемых самими бактериями), активируются сенсорные белки бактерий и «включают» транскрипцию генов факторов патогенности, что и служит «сигналом к атаке» на клетки макроорганизма, что является новой мишенью для антибактериальной терапии [Поздеев O.K., 2001;Tateda К. et al., 2004].

Нередко пациенты, нуждающиеся в хирургических вмешательствах в полости рта, имеют нарушения общего и местного иммунитета, сопутствующую патологию [Робустова Т.Г., 2003; Иванов С.Ю., 2004; Царев В.Н., 2009]. Известно, что при таких заболеваниях, как ишемическая болезнь сердца, эндокринные патологии, часто выявляются нарушения иммунологической реактивности организма и нарушения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета. Данные нарушения влияют на течение и обуславливают, наряду с другими факторами, развитие воспалительных осложнений.

Так, по данным ряда авторов избыточный долговременный синтез острофазных макрофагальных медиаторов может быть причиной формирования хронического воспалительного процесса [Цадкин Е.А., 2002].

Иммунная система обладает широкими возможностями в формировании защитных реакций организма, а течение и исход инфекций, в том числе ИВО амбулаторных хирургических вмешательств в полости рта, имеют множество вариантов, которые вероятно обусловлены механизмами взаимодействия пародонтопатогенных бактерий с иммунной и антиоксидантной системами пациентов.

Исследования ряда авторов показали, что антиоксидантная система принимает непосредственное участие в молекулярных механизмах неспецифической резистентности организма к повреждающим факторам внешней среды [Соколовский В.В., 1984; Медведев Ю.В., Толстой А.Д., 2000; SlaterT., 1991], и угнетение ее или антиоксидантная недостаточность являются одной из ведущих причин снижения неспецифической резистентности организма [Соколовский В.В., 1984; Медведев Ю.В., Толстой А.Д., 2000; Боровский Е.В., Машкиллейсон А. Д., 2001; Вавилова Т.П., 2011; SlaterT., 1991].

По данным О.Ю.Калашниковой (2000), в развитии ИВО у пациентов, нуждающихся в стоматологических операциях, важное значение имеют помимо нарушений общего и местного иммунитета, также состояние ПОЛ и ферментативного звена антиоксидантной системы.

Исследования О.Ю. Калашниковой (2000), С.Ю. Иванова с соавт. (2003), И.А. Горбачевой с соавт. (2003), Солощанского И.И. (2004) и М.Б. Козловой (2006) показывают большое значение изучения ПОЛ и ферментативного звена АОС для прогнозирования развития осложнений и расширения показаний для дентальной имплантации у пациентов с сопутствующей соматической патологией.

В связи с тем, что в остеорегенерации и остеоинтеграции имплантата в костной ткани челюстей и его будущем функционировании в зубных протезах, а также в развитии ИВО хирургических вмешательств в полости рта (цистэктомия, удаление третьего моляра, синуслифтинг) определяющим является помимо иммунитетаи состояние АОС [Свиридова В.Д. 1986]. Нами предполагается комплексное изучение тиолдисульфидного звена АОС, иммунной системы, а также локального кровотока у пациентов с полной и частичной вторичной адентией в динамике, до и после дентальной имплантации, цистэктомии, удаления третьего моляра, синуслифтинга.

Состояние ферментного звена АОС, ПОЛ и их роль в прогнозировании осложнений стоматологических имплантаций изучено О.Ю. Калашниковой (2000). Однако функциональное состояние ТДЗ АОС и его значение в развитии ИВО при хирургических вмешательствах в полости рта не исследовано. Нерешенными остаются вопросы лечения и профилактики ИВО при дентальной имплантации, синуслифтинге, удалении третьего моляра, цистэктомии. В связи с этим представляет важное значение и практический интерес изучение ТДЗ АОС у пациентов с ИВО при хирургических вмешательствах в полости рта.

По данным литературы, при хирургических вмешательствах в полости рта отмечается нарушение гемоциркуляции костной ткани в зоне послеоперационной травмы, что приводит к угнетению остеорегенерации (соединение тела имплантанта со структурой костной ткани челюсти) и остеоинтеграции (заживление костной ткани и ее срастание с имплантатом) дентальных имплантатов и повышает риск развития воспалительных осложнений [Кречина Е.К. с соавт., 2007; Абакаров С.И. и соавт., 2010; 7агЬ О.А. е1 а1., 1990; АПэгек^БОп Т. ега\., 2001].

Кандидаты на хирургическое вмешательство в полости рта требуют глубокого изучения патогенетических механизмов причин развития ИВО для проведения соответствующей адекватной пред- и послеимплантационной терапии у лиц с полной и частичной вторичной адентией [Робустова Т.Г., 2003; Иванов С.Ю., 2004; Царев В.Н., 2009].

Антибактериальная терапия и профилактика ИВО в полости рта при амбулаторных хирургических операциях остаётся актуальной проблемой хирургической стоматологии. При проведении операций в условиях, так называемых «инфицированных» ран, к которым относятся цистэктомия с резекцией верхушки корня, гранулемэктомия и др., проводимые во время обострения процесса или нагноения кисты, антибиотики, как правило, назначаются системно в послеоперационном периоде [Завадский Р.В., 2002; Царев В.Н. с соавт., 2008; Бокерия JI.A. с соавт., 2009].

По данным отечественных и зарубежных исследователей, обнаружение, как традиционным (бактериологическим), так и молекулярно-генетическим методом (полимеразной цепной реакцией и обратной гибридизацией с использованием специфических праймеров) пародонтопатогенных бактерий, с биохимической идентификацией микрофлоры полости рта и изучение антибиотикограмм для адекватной терапии, имеют важное значение для профилактики неблагоприятных исходов хирургических вмешательств в полости рта [Лебедев К.А. с соавт., 1990; Ушаков Р.В. с соавт., 1999; Чувилкин В.И., 2000; Плахтий Л.Я. с соавт., 2003; Albretsson Т. et al., 1986; Holt R. et al., 1986; Alcoforado G.A. et al., 1991; Fine D.H., 1994; Buckley M. Et al., 1995; Tsarev V. Et al., 1998;Rose L.F., Mealey B.L., 2004; Broggini N. et al., 2006].

Другой проблемой является способность многих антибиотиков замедлять процессы регенерации костной ткани, что ограничивает их местное применение [Царев В.Н. с соавт., 2008; Newmann V.G., et al., 2001].

По данным литературы, в последние годы существенно изменился спектр чувствительности к антибиотикам анаэробных бактерий, вызывающих инфекционно-воспалительные осложнения при амбулаторных стоматологических операциях [Ушаков Р.В. с соавт., 2004; Барер Г.М. с соавт., 2006; Newmann V.G., 2001]. В частности, широкое распространение получила устойчивость к наиболее часто применяемым в стоматологической практике препаратам имидазольного ряда (метронидазолу, нитазолу, орнидазолу, тинидазолу), причём как среди грам-положительных неспорообразующих палочек (актиномицеты, пропион и бактерии, коринебактерии), так и анаэробных кокков. Обычным явлением стала устойчивость анаэробных штаммов бактерий к линкомицину и клиндамицину.

По данным Ушакова Р.В. с соавт. (2004) среди штаммов грам-отрицательных пародонтопатогенных анаэробных бактерий, циркулирующих в России (Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans), выявлены гены резистентности к тетрациклинам с частотой 56,8% и макролидам (эритромицину) - 11,8 %. В последние годы существенно изменился спектр чувствительности к антибиотикам анаэробных бактерий, вызывающих инфекционно-воспалительные заболевания у пациентов, подготовленных к хирургическим вмешательствам в полости рта [Ушаков Р.В. с соавт., 2004; Барер Г.М. с соавт., 2006; Muller Н.Р. et all, 2001; Newmann V.G. et all, 2001].

В хирургической стоматологии при проведении операций в условиях, так называемых «инфицированных» ран: цистэктомии, резекции верхушки корня, гранулемэктомии, проводимых во время обострения процесса или нагноения кисты в послеоперационном периоде,принято назначать системные антибиотики широкого спектра действия [Завадский Р.В., 2002; Царев В.Н. с соавт., 2004, 2008].

Исследования Робустовой Т.Г. и Царева В.Н. с соавт. (1999-2011), а также Ушакова Р.В. (2004), Чувилкина В.И. (2000, 2011), Завадского Р.В. (2002), Newmann V.G. (2001) показали, что в последние годы существенно изменился спектр чувствительности к антибиотикам анаэробных бактерий, вызывающих инфекционно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области.

В последние десятилетия на отечественном фармацевтическом рынке появляются новые антимикробные средства, в том числе антибиотики широкого спектра действия, которые активно используются в терапии и профилактике ИВО амбулаторных и стационарных стоматологических хирургических вмешательств [Робустова Т.Г., 2003, 2006; Царев В.Н., 2009].

Известно, что цефалоспорины помимо «противоанаэробного» действия обладают иммунотропными свойствами [Царев В.Н., 2006; Царев В.Н. с соавт., 2011].

Использование только антимикробных препаратов не всегда обеспечивает высокоэффективную профилактику ИВО и не способствует купированию избыточных асептических воспалительных реакций в зоне оперативного вмешательства [Ласточкин A.A. 2004; Царев В.Н. с соавт., 2011], что требует поиска препаратов с иммуномодулирующим действием.

Вопросы локальной иммунотерапии, в частности применение цитокинов и иммуномодулирующих препаратов при хирургических операциях в полости рта практически не изучены.

В настоящее время исследователями разработаны и разрабатываются для клинического применения препараты многофункционального назначения. Интерес представляет разработанный Ковальчук JLB. с соавт. (2003) иммунотропный препарат суперлимф, являющийся комплексом естественных цитокинов, обладающий наряду с иммуномодулирующим, антиоксидантным, антибактериальным действием, как прямым, так и опосредованным - через активацию выхода лизосомальных ферментов лейкоцитов, в частности, катепсинов.

Известно, что цитокины являются короткоживущими и короткодистантными веществами и требуется создание их высокой концентрации в очаге воспаления, в связи с этим более эффективным является локальный способ их применения. При этом локальная цитокинотерапия позволяет избежать осложнений, имеющих место при системном применении цитокинов [Кетлинский С.А. с соавт., 1995; Ковальчук J1.B. с соавт., 2000].

В связи с этим разработка и совершенствование лечения и профилактики ИВО после хирургических стоматологических вмешательств в полости рта с использованием иммуномодуляторов является решением одной из актуальных проблем практического здравоохранения.

Большую роль в профилактике осложнений и сокращении периода реабилитации при операциях в полости рта играет улучшение кровоснабжения и повышение кислородного обеспечения тканей за счет применения физических факторов [Персии JI.C. с соавт., 1995; Бычков А.И., 2005; Тер-Асатуров Г.П. с соавт., 2010; Аджиев К.С. и соавт., 2010; Zarb G.A. et al.,1990; Albrektsson Т. et al., 2001].

Одним из перспективных методов воздействия на биологические объекты являются постоянное (ПМП) и переменное магнитное поле (ПеМП) [Бычков А.И., 2005; Тер-Асатуров Г.П. с соавт., 2010]. Возможность регулирования кровотока в области послеоперационной раны открывает перспективы стимуляции регенерации тканей, снижения частоты осложнений при операции ДИ.

Развитие воспалительных осложнений после хирургических вмешательств в полости рта (дентальная имплантация, удаление третьего моляра, синуслифтинг, цистэктомия) обусловлено пародонтогенной микрофлорой, а течение и их исход зависят от ряда причин, в том числе от функционального состояния иммунной и антиоксидантсной систем организма пациентов [Царев В.Н., 1993; Соколовский В.В., 1996; Медведев Ю.В., Толстой А.Д., 2000; Чувилкин В.И., 2000; Боровский Е.В., Машкиллейсон A.JL, 2001; Иванов С.Ю., с соавт., 2003; Рабсон А. и соавт., 2006; Царев В.Н. с соавт., 2009, 2010; Alcoforado G.A. et al., 1991; Mombell A. 1993; Tanner A. et al., 1993].

В доступной нам литературе сведения о комплексной оценке состояния микроэкологии полости рта, иммунной и антиоксидантной систем, в частности неферментативного звена (тиолдисульфидного), у пациентов при хирургичексих вмешательствах в полости рта отсутствуют.

В связи с этим необходимо комплексное изучение микроэкологии полости рта, иммунной и антиоксидантной систем, микроциркуляции у пациентов на всех этапах хирургических вмешательств в полости рта (в предоперационном, во время и после операции) для разработки и совершенствования профилактики осложнений, в том числе и отторжения дентального имплантата.

На наш взгляд актуальность проблемы определяется недостаточной изученностью клинико-патогенетических механизмов развития осложнений, в том числе и отторжения дентального имплантата, роли тиолдисульфидного звена антиоксидантной системы, локальных и системных иммунных механизмов развития, отсутствием критериев для назначения иммунотропных и антибактериальных препаратов, в частности локальной иммунотерапии -цитокинотерапии.

Цель исследования

Повышение эффективности лечебно-диагностической тактики при амбулаторных стоматологических операциях и разработка принципов профилактики инфекционно-воспалительных осложнений на основе мониторинга микроэкологических и иммунологических процессов.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические проявления и частоту развития инфекционно-воспалительных осложнений у пациентов при амбулаторных хирургических вмешательствах в полости рта.

2. Изучить показатели кровотока и микроциркуляции в зоне хирургического вмешательства в полости рта.

3. Исследовать микрофлору полости рта у пациентов при амбулаторных хирургических стоматологических операциях в динамике на этапах послеоперационного периода.

4. Оценить состояние факторов врождённого иммунитета, в т.ч. антиоксидантной системы и цитокинового профиля у пациентов при амбулаторных стоматологических операциях.

5. Оценить состояние и диагностическую значимость факторов адаптивного иммунитета у пациентов при амбулаторных стоматологических операциях.

6. Установить наличие взаимосвязи между клиническими проявлениями воспалительных осложнений амбулаторных стоматологических операций и состоянием изученных факторов микроэкологии полости рта.

7. Предложить критерии вероятного развития инфекционно-воспалительных осложнений при амбулаторных стоматологических операциях.

8. Изучить эффективность применения отечественного иммуномодулятора тамерит и его влияние на течение послеоперационного периода.

9. Провести клинико-лабораторное обоснование и оценку эффективности применения отечественного цитокинового препарата - суперлимф при комплексном лечении пациентов при амбулаторных стоматологических операциях.

10.Разработать алгоритм диагностики, лечения и профилактики инфекционно-воспалительных осложнений амбулаторных хирургических вмешательств в полости рта.

Научная новизна:

1. Впервые проведено комплексное изучение состояния микроэкологии полости рта, иммунного статуса и антиоксидантной системы, локального кровотока у пациентов при амбулаторных хирургических вмешательствах в полости рта.

2. В результате проведенного исследования получены новые данные о состоянии микробной флоры полости рта, её взаимосвязях с состоянием факторов адаптивного иммунитета, цитокинового профиля и перекисного окисления липидов, микроциркуляцией крови в зоне оперативного вмешательства у пациентов при амбулаторных хирургических вмешательствах.

3. Установлены взаимосвязи между отдельными клиническими проявлениями осложнённого течения послеоперационного периода (продолжительность болевого синдрома, отёка, регионарного лимфаденита), присутствием пародонтопатогенных видов бактерий) и цитокиновым профилем пациентов.

4. Впервые разработана схема клинического применения при амбулаторных хирургических вмешательствах в полости рта отечественных препаратов тамерита и суперлимфа, обладающих иммуномодулирующим, антиоксидантным, противовоспалительным и антибактериальным действием.

5. Впервые разработан и запатентован алгоритм диагностики, лечения и профилактики инфекционно-воспалительных осложнений хирургических вмешательств в полости рта, включающий комплексную оценку микроэкологии полости рта.

Научно- практическая значимость

Результаты проведенного исследования позволяют усовершенствовать комплекс лечебных и профилактических мероприятий при ИВО амбулаторных хирургических стоматологических вмешательств в полости рта. Для предупреждения и лечения ИБО хирургических вмешательств в полости рта рекомендуется назначение комбинации антибиотиков и препаратов, обладающих иммуномодулирующим, антиоксидантным и противовоспалительным действием. Результаты исследования внедрены в практическом здравоохранении -предложенный алгоритм используется в амбулаторной хирургической стоматологии для профилактики и лечения ИВО.

Форма внедрения

Полученные результаты клинических, микробиологических, иммунологических и биохимических методов исследования пациентов, подготовленных к хирургическим вмешательствам в полости рта, вошли составной частью в два патента РФ, учебные пособия, монографии и руководство для практикующих врачей-стоматологов. Результаты исследования включены в учебный процесс при проведении практических занятий и чтении лекций для студентов и врачей на курсе по хирургической стоматологии. Данные, полученные в ходе исследования, представлены в виде докладов на международных, всероссийских и региональных конференциях, конгрессах и хирургических секциях по проблемам осложнений в хирургической стоматологии. Получен патент РФ на изобретение № 2415671 2011 г. «Способ лечения воспалительных осложнений у пациентов при амбулаторных хирургических операциях в полости рта» и получено положительное решение о выдаче патента на изобретение, номер заявки №2011149115/15(073678) 2012 г. «Способ лечения инфекционно-воспалительных осложнений хирургических операций в полости рта с использованием цитокинотерапии».

Данные исследования используются в учебном процессе и включены в лекции и практические занятия на кафедре факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, кафедре микробиологии, иммунологии и вирусологии МГМСУ для студентов, аспирантов, клинических ординаторов, слушателей ФПДО.

Результаты исследования используются и внедрены в хирургическом отделении Клинико-диагностического центра МГМСУ, в клинических исследованиях проводимых в лабораториях НИМСИ МГМСУ, на кафедре факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, о чем имеются акты внедрения.

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ МГМСУ (№ госрегистрации 01200712904 по проблеме 30.04).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Развитие ряда микроэкологических нарушений в полости рта: состава микробиоценоза, параметров врождённого/адаптивного иммунитета, микроциркуляции взаимосвязаны и являются ведущими в патогенезе инфекционно-воспалительных осложнений при хирургических стоматологических операциях.

2. Пародонтопатогенная флора полости рта (Fusobacterium, Parvimonas, Porphyromonas, Prevotella, Tannerella и др.) при проведении амбулаторных хирургических операций, является ведущим фактором риска развития инфекционно-воспалительных осложнений и должна быть устранена в процессе профилактических и лечебных мероприятий.

3. Степень нарушений врождённого иммунитета (цитокинового профиля и антиоксидантной системы) является фактором риска и влияет на течение послеоперационного периода у пациентов при амбулаторных стоматологических операциях.

4. Нарушения иммунного статуса, являющиеся фактором риска осложнённого течения послеоперационного периода у пациентов при амбулаторных стоматологических операциях, можно корректировать препаратами с иммуномодулирующей активностью (тамерит, суперлимф, цефиксим).

5. При применении комплексного лечения с использованием препаратов тамерита и суперлимфа, обладающих иммунотропным, противовоспалительным, противомикробным и антиоксидантым действием, наряду с клиническим эффектом, отмечается нормализация микрофлоры полости рта с сохранением стабилизирующих бактерий и исчезновением агрессивных видов и нормализация основных показателей иммунитета и антиоксидантной системы.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на: 13-16-х Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клинической медицины» (Махачкала, 2008-2011);

V Международной / XIV Всероссийской Пироговской научной медицинской конференции молодых ученых. - Москва, 2010;

Научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии», посвященной 45-летию стоматологического факультета

Дагестанской государственной медицинской академии (Махачкала, 2010); 1-м Конгрессе Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням (Санкт-Петербург, 2010);

8-м Стоматологическом форуме ДЕНТАЛ-РЕВЮ (Москва, 2011); 3-м Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2011);

XVI International Congresson Rehabilitation in Medicine and Immunorehabilitation (Paris, France, 2011), а также на Совместном заседании кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии, кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников № 2 Факультета последипломного образования, кафедры реконструктивной хирургической стоматологи и имплантологии Факультета последипломного образования, кафедры инфекционных болезней, сотрудников Научно-исследовательского медико-стоматологического института и клинико-диагностического центра ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, 2012 (Протокол № 7 от 1.06.2012.).

выводы

1. Клиническая картина инфекционно-воспалительных осложнений (или осложнённого течения послеоперационного периода) у пациентов при амбулаторных хирургических вмешательствах в полости рта проявляется болью в послеоперационной ране - 10%, отеком мягких тканей в 89% случаев, гиперемией слизистой оболочки полости рта - 21%, регионарным лимфаденитом - 47%, повышением температуры тела - 12%.

2. Микрофлора на слизистой оболочке в области линии операционных швов характеризовалась преобладанием патогенной флоры Fusobacteriumnucleatum, F. necroforum,Parvimonasmicros, Porphyromonasgingivalis, Prevotella intermedia, Tannerellaforsithia. Обсемененность полости рта вирулентными анаэробными бактериями пародонтопатогенной группы является фактором риска развития инфекционно-воспалительных осложнений в зоне операционного вмешательства.

3. У пациентов до и после хирургических вмешательств в полости рта выявлен дисбаланс иммунной системы с развитием гипоиммунореактивности (46,6%), что проявлялось уменьшением содержания CD4-, CD3-клеток и снижением иммуно-регуляторного индекса до 1,13±0,29 (норма 1,33±0,22), повышением провоспалительных цитокинов ИЛ-lß, ИЛ-6, ФНО-а.

4. Функциональное состояние тиолдисульфидного звена антиоксидантной системы при хирургических стоматологических вмешательствах характеризуется снижением содержания сульфгидрильных и повышением дисульфидных групп, и, соответственно, снижением тиолдисульфидного коэффициента и уменьшением буферной ёмкости антиоксидантной системы.

5. Выявлена прямая корреляционная связь между клиническими проявлениями инфекционно-воспалительных осложнений и колонизацией пародонтопатогенной флорой полости рта, а также обратная корреляция с некоторыми показателями иммунной и антиоксидантной систем у пациентов при амбулаторных хирургических вмешательствах в полости рта.

6. Обсемененность пародонтопатогенной флорой, снижение иммуно-регуляторного индекса и тиолдисульфидного коэффициента являются критериями высокой вероятного развития инфекционно-воспалительных осложнений при амбулаторных стоматологических операциях.

7. В области послеоперационной раны в первые 3-5 суток после амбулаторных стоматологических операций отмечается снижение линейной (на 57% по сравнению с дооперационными значениями) и объемной скорости (на 65%) локального кровотока, фотоплетизмографического индекса (на 64%) и индекса эластичности (на 43%), на фоне повышения показателя тонуса сосудов (на 157%) и индекса периферического сопротивления (на 49%).

8. При комплексной терапии с включением тамерита, суперлимфа или цефиксима отмечается раннее исчезновение отека, лимфаденита, гиперемии, боли и гипертермии (в среднем на 2,5-3,0 дня по сравнению с контрольной группой при применении антибактериальной монотерапии амоксиклавом).

9. Установленные закономерности нарушений функционирования антиоксидантной и иммунной систем, цитокинового статуса (повышение концентрации в крови провоспалительных цитокинов ИЛ-10, ИЛ-6 и ФНО-а) у пациентов при хирургических вмешательствах в полости рта позволили обосновать включение препаратов тамерита, суперлимфа или цефиксима в комплексную терапию для предупреждения развития инфекционно-воспалительных осложнений.

10.Для профилактики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений при амбулаторных стоматологических операциях рекомендуется использовать разработанный клинико-диагностический и лечебный алгоритм, который основан на проведении мониторинга ведущих факторов микроэкологии полости рта (микробного, иммунного и микроциркуляторного).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Получены данные о роли микроэкологии, иммунной и антиоксидантной систем, а также микроциркуляции, в развитии инфекционно-воспалительных осложнений в зоне оперативного вмешательства у пациентов в полости рта позволяют рекомендовать:

1. Схему назначения тамерита в дозе 100 мг 1 раз в сутки внутримышечно в течение недели, суперлимфа в виде орошения шприцом раневой поверхности (предварительно содержимое ампулы 100 мкг растворить в 2,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида) во время и после операции, затем 2 раза в день в течение 5-7 дней.

2. Критерии оценки эффективности применения тамерита и суперлимфа у пациентов при хирургических вмешательствах в полости рта: сокращение сроков исчезновения клинических симптомов в среднем на 3 дня, увеличение тиолдисульфидного коэффициента (выше 2,9) и иммунно-регуляторного индекса (до 1,5), снижение уровня провоспалительных цитокинов, повышение скорости локального кровотока (в 2 раза).

3. Алгоритм диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у пациентов до и после хирургических вмешательствах в полости рта: а. Выявить наличие пародонтопатогенной флоры. б. Оценить функциональное состояние иммунной и антиоксидантной систем, а также локального кровотока в зоне хирургического вмешательства. в. Назначить комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающий периоперационную антибиотикотерапию, препараты с иммуномодулирующим, антиоксидантным действием. г. Пациентам с гипоиммунореактивностью назначить цефалоспорины (цефиксим), обладающие антибактериальным и иммуномодулирующим действием.