Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Роль Helicobacter pylori инфекции в формировании диспепсических расстройств у больных желчнокаменной болезнью до и после лапароскопической золецистэктомии

На правах рукописи

ЛОПАТИНА Елена Юрьевна

Л

РОЛЬ HELICOBACTER PYLORI ИНФЕКЦИИ В ФОРМИРОВАНИИ ДИСПЕПСИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДО И

ПОСЛЕ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степег кандидата медицинских наук

Москва-2007

Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и в Клинической больнице № 83 Федерального медико-биологического

агентства

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Э.П Яковенко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор П X Джанашия доктор медицинских наук, профессор И.Д Лоранская

Ведущая организация

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы

Защита состоится "_"_2007 г. "_"часов

на заседании диссертационного совета К 208.072.01 в ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу 11799, Москва, ул Островитянова, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Автореферат разослан "_"_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Л.В. Губский

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В структуре болезней органов пищеварения желчнокаменная болезнь (ЖКБ) занимает ведущее место и в последние годы число больных существенно увеличивается В нашей стране частота выявления ЖКБ в зависимости от региона колеблется от 5 до 20%. По данным Департамента здравоохранения Москвы распространенность ЖКБ составляет 3000, заболеваемость 222, а число холецистэктомий 7000 в год на 100000 населения (Лазебник Л.Б. с соавт., 2004). В России ежегодно выполняемые холецистэктомии занимают второе место среди всех операций, проводимых населению, уступая лишь числу аппендэктомий. В США число ежегодно выполняемых оперативных вмешательств по поводу ЖКБ превышает 600000 (Ветшев П.С.с соавт., 1998; Григорьев ПЯ с соавт., 2002). ЖКБ нередко приводит к временной, даже стойкой утрате трудоспособности, в связи с чем эта проблема приобрела важное социально-экономическое значение (Ильченко A.A., 2004).

Для большинства пациентов ЖКБ в настоящее время «золотым стандартом» терапии является лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), так как консервативные методы лечения (литолитическая терапия, экстракорпоральная литотрипсия) являются недостаточно эффективными. Однако хирургическое удаление желчного пузыря не решает проблемы ЖКБ. У всех больных ЖКБ после холецистэктомии остаются нарушения биохимического состава желчи. У 15-40% из них сохраняются или возобновляются боли и диспепсические расстройства, которые обусловлены как органическими, так и функциональными нарушениями билиарного тракта, а также сопутствующими заболеваниями пищеварительного тракта, имевшими место до или развившимися после холецистэктомии (Яковенко Э.П., Агафонова НА., 2004). В 60-80% случаев ЖКБ сочетается с другими заболеваниями органов пищеварения, в том числе гастродуоденобилиарной зоны, которые характеризуются наличием диспепсических расстройств (Григорьев ПЯ., Агафонова H.A., 2004; Ильченко А А., 2007).

В механизмах развития диспепсических нарушений у больных ЖКБ до и после холецистэктомии важное значение принадлежит

патологическим процессам в желудке и двенадцатиперстной кишке (ДПК), поскольку хронический гастрит и дуоденит, по данным различных статистических отчетов, диагностируются у 45-90% из них и имеют тенденцию к прогрессированию.

В настоящее время ведущим этиопатогенетическим фактором развития хронического гастрита, язвенной болезни и рака желудка признано инфицирование слизистой оболочки (СО) желудка Helicobacter pylori (Аруин ЛИ. с соавт., 1993). Начиная с первого описания В.J Marshal и J R. Warren Helicobacter pylori (H pylori) в слизистой оболочке желудка, клиническое значение данного открытия существенно возрастало Персистенция H.pylori вызывает развитие воспалительных процессов в желудке и нарушение физиологических механизмов регуляции верхних отделов ЖКТ, что обусловливает развитие ряда внежелудочных заболеваний (Маев И В с соавт., 2005). У 50% больных холелитиазом в желчи определяется Helicobacter pylori, а у 30% Helicobacter pullorum (Kornilovska I. et al., 2001). В ряде публикаций указывается на связь Н pylori инфекции с заболеваниями желчевыводящих путей, в том числе и с ЖКБ у детей (Алянгин В.Г.с соавт., 2003). Выявлена определенная зависимость болевого синдрома в правом подреберье и H.pylori инфекции (Грищенко Н.Н., Цуканов В.В., 2002) Рассматривается возможная роль H.pylori в патогенезе и прогрессировании хронического панкреатита (Губергриц Н Б., Остроухова И.Н., 2002; Manes G, et al.,2003). В то же время данные о влиянии H.pylori инфекции на механизмы формирования клинических проявлений при ЖКБ малочисленны. Окончательное решение вопроса об ассоциации H.pylori с билиарной патологией может значительно изменить подходы к тактике ведения пациентов с заболеваниями желчевыводящих путей, включая профилактику диспепсических нарушений после холецистэктомии (Ильченко А.А., 2004).

Предметом нашего исследования явилось уточнение роли персистенции Н pylon в СО желудка и морфо-функциональных изменений желудка, ДПК и билиарной системы в механизмах развития диспепсических нарушений у больных ЖКБ до и после ЛХЭ.

Цель исследования: уточнить роль H.pylori инфекции в механизмах развития болевого синдрома и диспепсических нарушений у больных ЖКБ до и после ЛХЭ.

Задачи исследования

1. Определить частоту выявления микробной контаминации слизистой оболочки желудка H.pylori у больных ЖКБ до и после ЛХЭ.

2. Провести сопоставление характера болевого синдрома, диспепсических нарушений у Н. pylon - положительных и H.pylori - отрицательных больных ЖКБ до и после ЛХЭ

3. Изучить состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у Н. pylori -положительных и H.pylori - отрицательных больных ЖКБ до и после ЛХЭ.

4. Оценить характер морфологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ЖКБ до и после ЛХЭ с наличием и отсутствием H.pylori инфекции.

5 Изучить функциональное состояние билиарной системы и двенадцатиперстной кишки у H.pylori - положительных и H.pylori -отрицательных больных ЖКБ до и после лапароскопической холецистэктомии.

6. Определить кислотообразующую функцию желудка у больных ЖКБ с наличием и отсутствием H.pylori.

7. Изучить влияние тройной терапии, включающей омепразол, амоксициллин, кларитромицин на частоту эрадикации H.pylori и динамику болевого синдрома и диспепсических нарушений у больных ЖКБ

Научная новизна

Впервые в отечественной практике проведена комплексная оценка роли H.pylori инфекции в формировании болевого синдрома и диспепсических расстройств у больных ЖКБ до и после ЛХЭ. Изучено влияние H.pylori инфекции на выраженность и активность воспаления, атрофических и метапластических процессов в СО желудка и луковицы ДПК при ЖКБ до и после ЛХЭ. Впервые изучена кислотообразующая функция желудка у больных ЖКБ до и после ЛХЭ при наличии и отсутствии H.pylori инфекции.

Проведена оценка влияния персистенции H.pylori на функцию органов билиарной системы, желчного пузыря, желчных протоков, сфинктера Одди.

Впервые изучено влияние эрадикационной

антихеликобактерной терапии на характер и частоту выявления болевого синдрома и диспепсических расстройств у больных ЖКБ.

Проведенные исследования показали, что спектр клинических проявлений, характер функциональных нарушений билиарного тракта и морфологические изменения СО желудка, ДНК у больных ЖКБ определяются персистенцией H.pylori и проведенной холецистэктомией. Отмечено существенное уменьшение болевого абдоминального синдрома и диспепсических нарушений у больных ЖКБ после проведения тройной антихеликобактерной терапии, включающей два антибактериальных средства и ингибитор протонной помпы.

Практическая значимость

Результаты диссертационной работы имеют практическое значение в выборе тактики ведения больных ЖКБ до и после ЛХЭ Проведенные исследования показали, что наличие H.pylori инфекции у данной категории больных ассоциировано с высокой частотой выявления активного гастрита, язвенных поражений СОЖ. В комплекс диагностических мероприятий у больных ЖКБ необходимо включать обязательное исследование на наличие H.pylori инфекции. Выявленная в нашем исследовании корреляция между наличием Н pylori, отсутствием желчного пузыря, функциональным состоянием билиарной системы и частотой выявления болевого синдрома и диспепсических нарушений является обоснованием к проведению исследования функционального состояния билиарной системы

В исследовании установлено достоверное снижение частоты выявления диспепсических расстройств у больных ЖКБ после эрадикационной терапии, следовательно, в комплекс лечебных мероприятий данной категории больных должна включаться эрадикационная терапия H.pylori инфекции по общепринятым схемам.

Полученные в проведенном исследовании данные можно использовать в работе гастроэнтерологических, терапевтических отделений стационаров, диагностических центрах и в педагогическом процессе на кафедрах терапии, гастроэнтерологии, хирургии.

Апробация работы. Основные положения диссертации были изложены и обсуждены 2 февраля 2007 года на совместной научно-практической конференции кафедры общей терапии, кафедры гастроэнтерологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, гастроэнтерологического отделения Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова Росздрава, Клинической больницы № 83 Федерального медико-биологического агентства.

Основные положения работы доложены на Двенадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе 16-18 октября 2006 г., Москва, на 19-ом Международном конгрессе, посвященном связи Helicobacter pylori инфекции с хроническими воспалительными заболеваниями ЖКТ 7-9 сентября 2006 года во Вроцлаве, Польша

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, обсуждения результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 45 таблицами Библиографический указатель содержит 109 отечественных и 62 зарубежных источника

Материалы и методы исследования

Всего в исследование включено 172 пациента с ЖКБ до и после ЛХЭ с наличием болевого синдрома и диспепсических нарушений, из них: 147 (85,5%) женщин и 25 (14,5%) мужчин. Средний возраст составил 48,15 ± 11,78 (от 22 до 72 лет).

В исследование не включались больные с острым калькулезным холециститом, холедохолитиазом, печеночной и почечной недостаточностью, сопутствующими заболеваниями сердца и легких в стадии декомпенсации; больные с заболеваниями, требующими приема стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов; женщины в период беременности и лактации; больные с тяжелыми формами коагулопатии и общим тяжелым состоянием, обусловленным наличием сопутствующей патологии

Всем больным проведены клинические исследования, включающие изучение жалоб, объективного статуса При анализе абдоминального болевого синдрома нами выделялись желчная колика; боли, обусловленные дисфункцией сфинктера Одди (ДСО), боли, не связанные с желчной коликой и ДСО. Диспепсические нарушения включали: постоянное или периодически возникающее опущение горечи во рту, отрыжку воздухом или пищей, изжогу, рвоту, кислый вкус во рту, урчание в животе, вздутие живота, запоры, диарею.

Лабораторные исследования включали клинический и биохимический анализ крови, билирубин, АЛТ, ACT, ЩФ, ГГТП Основной целью данных исследований была оценка функционального состояния печени и проходимости билиарной системы.

Всем больным было проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости по стандартной методике на аппаратах ACUSON SECVOYA 128 (США) или TOSHIBA APLIO (Япония) с использованием конвексного датчика электронного сканирования с рабочей частотой 3,5 Мгц. Визуализация органов брюшной полости проводилась в режиме «серой шкалы» Оценивались размеры желчного пузыря, состояние стенки, эхооднородность пузырной желчи, диаметр общего желчного протока, наличие конкрементов.

У 104 больных была проведена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельной биопсией со взятием по 2 кусочка из фундального, антрального отделов желудка и двенадцатиперстной кишки Диагностика H.pylori инфекции основывалась на результатах двух методов - морфологического и изотопного дыхательного теста. ЭГДС проводилась с использованием эзофагогастродуоденоскопа OLIMPUS GIF typ Р-30 (Япония) по общепринятой методике (Васильев ЮВ., 1997). При эндоскопическом исследовании оценивалось состояние СО пищевода, желудка, луковицы ДПК При описании патологических изменений СО использовалась общепринятая терминология эндоскопического раздела Сиднейской классификации (Григорьев П.Я., Яковенко A.B., 2004). Атрофические изменения оценивались на основании классификации Международной группы по изучению атрофии от 2002 года.

Всем больным был проведен дыхательный тест PYtest- С14, основанный на уреазной активности бактерии Н pylori.

Использовался сцинтилляционный бета-счетчик фирмы HIDEX (Финляндия) и уреакапсула «Уреакапс, 14С» производства филиала ФГУП НИФХИ им. ЛЯ.Карпова, г Обнинск. Дыхательный тест с использованием 14 С-мочевины считался положительным, если активность пробы воздуха превышала 200 распадов в минуту (р\мин) и отрицательным при результате менее 50 р\мин.

Для оценки функционального состояния желчевыделительной системы проводилась динамическая гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ) с использованием гамма-камер MB 9100 (Венгрия) и Siqma 400 (США). Количественная обработка данных проводилась на системе «Сцинтипро». У больных с сохранным желчным пузырем оценивалось функциональное состояние желчевыводительной системы по следующим параметрам: двигательная функция желчного пузыря, наличие «отключенного» желчного пузыря, нарушение наполнения желчного пузыря, время появления радиофармпрепарата (РФП) в кишечнике, латентный период желчного пузыря, дуоденогастральный рефлюкс. У больных после ЛХЭ проводилась оценка следующих параметров, время появления РФП в кишечнике, диаметр желчных протоков, дискинезия ДПК (рефлюкс дуоденальной активности).

Для оценки кислотообразующей функции желудка и наличия дуоденогастральных рефлюксов использовалась интрагастральная рН-метрия, которая проводилась аппаратом «Гастроскан-5М» (ГН1111 «Исток-Система», Московская область, г.Фрязино).

Эрадикационная терапия H pylori была проведена 53 H pylori -положительным больным ЖКБ с использованием тройной терапии, рекомендованной Маастрихтским соглашением 2000 года, включающей прием омепразола 20 мг 2 раза в день, амоксициллина 1000 мг 2 раза в день, кларитромицина 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней.

При обработке полученных результатов использовались: однофакторный дисперсионный анализ, критерий Стьюдента - для анализа количественных признаков, критерий %2 - для анализа качественных признаков (Гланц С., 1999). Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета статистических программ для IBM PC «Primer of Biostatistics Version 4.03 by Stanton A. Glantz».

Результаты собственных исследований

Для решения поставленных задач было обследовано 172 больных с ЖКБ, из них- 115 больных с наличием желчного пузыря и 57 больных после ЛХЭ У первых Н.ру1оп - инфекция была выявлена в 78,3% случаев, у вторых - в 50,2% случаев.

Распределение пациентов по демографическим показателям и Н.ру1оп - статусу представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение пациентов в исследуемых группах в зависимости

от пола, возраста, наличия Н pylori инфекции

Параметр Группы больных Р

ЖКБ без ЛХЭ п- 115 ЖКБсЛХЭ п - 57

Мужчины 18 15,7% 7 12,3% >0,05

Женщины 97 84% 50 87,7% >0,05

Средний возраст 47,8 ± 11,8 48,6 ± 11,8 >0,05

Нр+ 90 78,3% 28 50,9% <0,01

Нр- 25 21,7% 29 52,6% <0,01

Таким образом, обе группы больных существенно не различались по полу и возрасту, однако Н.ру1оп - инфекция существенно чаще встречалась у больных ЖКБ до оперативного лечения. Литературные данные, посвященные этой проблеме, малочисленны и противоречивы. Так, по данным N А. РагэакЬ с соавт. (1995), количество Н.ру1оп в СО антрального отдела желудка у больных ЖКБ после холецистэктомии уменьшается, что авторы связывают с наличием ДГР. Вместе с тем, ряд авторов отмечает одинаковую степень колонизации Н.ру1оп у больных ЖКБ до и после холецистэктомии.

Сравнительная характеристика болевого синдрома и диспепсических нарушений у Н.pylori -положительных и H.pylori - отрицательных больных ЖКБ ло и после ЛХЭ У H.pylori - положительных и у H.pylori - отрицательных больных ЖКБ до оперативного лечения частота выявления болевого абдоминального синдрома составила 93,3% и 96% соответственно. Боли, обусловленные желчной коликой, значительно чаше имели место у H.pylori - отрицательных (72%), а болевой синдром, не связанный с ДСО - у H.pylori - положительных больных (100%) (рис.1), _____________

ёол»«мелнйрзм. iowo Hdawte д fosxi л Б o/v, не скзэлнНма«ДСО

Рис. 1. Частота выявления и характер болевого абдоминального синдрома у больных ЖКБ до оперативного лечения в зависимости от наличия и отсутствия H.pylori

После холецистэктомии у H.pylori - положительных и Н. pylori -отрицательных пациентов преобладали боли, не связанные с ДСО, которые выявлялись у 92,9% и 82,8% соответственно. В то же время боли, обусловленные ДСО, чаше выявлялись у H.pylori-положительных пациентов (рис.2).

100« го* во*

' 70« 60« so«

Lig*

hü* 20* 10* 0«

5ис.2. Частота выявления и характер болевого абдоминального синдрома у больных ЖКБ после ЛХЭ в зависимости от наличия и отсутствия H.pylori

Таким образом, болевой абдоминальный синдром достоверно чаще выявлялся у больных ЖКБ до оперативного лечения как у H.pylori - положительных, так и у H.pviori - отрицательных пациентов, однако характер болевого синдрома различался в зависимости от H.pylori - статуса и сохранности желчного пузыря. Так, желчная колика значительно чаще выявлялась у H.pylori отрицательных, а боли, обусловленные ДСО - у H.pylori положительных пациентов ЖКБ после ЛХЭ. У H.pylori -отрицательных пациентов ЖКБ частота выявления болевого синдрома, не связанного с ДСО, была однотипна как до, так и после оперативного лечения и составила 80% и 82,8% (р>0,05).

По данным У. Лейшнера типичным симптомом ЖКБ в настоящее время считается желчная колика. В нашем исследовании желчная колика достоверно чаще имела место у H.pylori -отрицательных пациентов. Частота развития желчной колики у H.pylori - положительных и H.pylori -отрицательных больных ЖКБ в литературе не освещена. Вместе с тем, анализ частоты клинических проявлений заболеваний желчевыводящих путей в связи с H.pylori инфекцией позволил ряду авторов выявить зависимость болевого синдрома в правом подреберье и H.pylori инфекции (Гришенко H.H., Цуканов В.В., 2002).

У больных ЖКБ после ЛХЭ болевой синдром имел место в 70,2%. Полученные результаты соответствуют данным Л.Б. Лазебника с соавторами, согласно которым жалобы на состояние желудочно-кишечного тракта предъявляли 74,3% пациента, оперированных по поводу ЖКБ. Вместе с тем, в доступной литературе нами не обнаружено данных о влиянии H.pylori на частот)' выявления болевого синдрома у больных ЖКБ до и г/осле ЛХЭ.

Частота выявления диспепсических нарушений у больных ЖКБ до оперативного лечения не различалась у H.pylori- положительных и H.pylori- отрицательных больных, за исключением вздутия живота, которое достоверно чаще имело место у H.pylori - положительных

пациентов (рис.3).___

; юо%

'I

. 90% 60% 70% 6№ 50% 40% -. 30%

: го%

10% ■

i

0% :

Рис.3. Частота выявления диспепсических нарушений у больных ЖКБ до оперативного лечения в зависимости от наличия и отсутствия Н.ру1оп

После проведения ЛХЭ частота выявления диспепсических нарушений значительно уменьшалась и не зависела от Н.ру1огь статуса {рис.4).

9Л

Диспепсический Горечь Отрыжка Изжога Вздутие живота Диарея Эагиры

синдром,всего

■ Нр+ n-2ä Hp- п-29

Рис,4, Частота выявления диспепсических нарушений у больных ЖКБ после ЛХЭ в зависимости от наличия и отсутствия H.pylori

Таким образом, характер диспепсических нарушений у больных ЖКБ до и после оперативного лечения не различались и были однотипны у H.pylori -положительных и H.pylori - отрицательных пациентов.

По данным литературы диспепсические симптомы у больных ЖКБ до оперативного лечения без учета H.pylori - статуса, такие как метеоризм, тошнота, изжога, запоры, диарея, расцениваются как неспецифические и встречаются в 45% случаев (Лейшнер У., 2001), а после холецистэктомии они остаются у 43% или впервые появляются у 17% (Farsakh N.A. et а)., 1995), В доступной литературе нами не обнаружено данных о влиянии H.pylori на частоту возникновения диспепсических расстройств у больных ЖКБ до и после ЛХЭ.

Состояние слизистой оболочки желудка и луковицы ДПК у больных ЖКБ до и после ЛХЭ с наличием и отсутствием H.pylori

При эндоскопическом исследовании СО желудка и луковицы ДПК у больных ЖКБ до оперативного лечения выявлено, что хронический антральный гастрит встречался у 62,1% H.pylori -положительных, у 60,9% H.pylori- отрицательных больных. Эрозии антрального отдела желудка и луковицы ДПК у H.pylori-положительных и H.pylori - отрицательных больных выявлялись в

9,2%, 8,1% и в 8,7%, 4,35% случаев соответственно. Однако хронический бульбит и язвенная болезнь ДПК выявлялись только у Н.pylori - положительных больных. Частота выявления ДГР у Н.pylori - положительных и H.pyiori - отрицательных больных существенно не различалась и составила 16% и 17,4% соответственно (рис. 5).

100%

90%

80%

70%

Хронический хронический Эрозии Эразии луковицы Язвенная £ГР

¿»тральный бульбит, всего антрального ДПК болезнь, всего

гастрит, всего отдела желуди

■ Нр+ п-87 ■ Нр- п-23___

Рис.5. Состояние СО желудка и луковицы ДПК у больных ЖКБ до оперативного лечения в зависимости от наличия и отсутствия H.pyiori У больных ЖКБ после ЛХЭ частота выявления хронического антрального гастрита и хронического бульбита у H.pyiori -положительных и у H.pylori-отрицательных больных составила 95%, 55% и 77,8% и 27,8%, Эрозии антрального отдела желудка выявлялись у 25% H.pyiori - положительных и у 22,2% H.pyiori -отрицательных больных. Эрозии луковицы ДПК и язвенная болезнь ДПК встречались в 5% и 10% случаев соответственно только у H.pyiori- положительных больных. Частота выявления ДГР была достоверно выше у H.pyiori - отрицательных больных ЖКБ (рис.6).

Хронический Хронический

а игральный бульбит,

гастрит, всего всего

I Ир- п-18

Эрозии Язвенная луковицы болезнь. ДПК всего

ДГР

Рис. 6. Состояние СО желудка и луковицы ДПК у больных ЖКБ после ЛХЭ в зависимости от наличия и отсутствия Н.pylori

Таким образом, частота выявления хронического антралыюго гастрита, хронического бульбита, эрозий антрального отдела желудка была достоверно выше у H.pyiori- положительных больных ЖКБ после ЛХЭ. Достоверных различий в частоте выявления эрозий луковицы ДПК и язвенной болезни луковицы ДПК у H.pyiori-положительных и H.pyiori- отрицательных больных ЖКБ до и после ЛХЭ не обнаружено.

По литературным данным у больных ЖКБ без учета H.pyiori -статуса явления гастрита при ЭГДС отмечены в 25,2 - 91,7% случаев, в том числе: поверхностный гастрит - у 28,1-31,1%, эрозивный - у 21,8-25,1%, атрофический -у 17,5 - 29,4%, Частота гастродуоденита варьирует от 19,4 до 46,8%, У больных ЖКБ после ЛХЭ частота проявлений гастрита варьирует у различных авторов от 20,3% до 82,4%, язвенная болезнь - от 1,6% до 6,72%. ДГР по литературным данным у больных ЖКБ после ходецистэктомии возрастает в 1,5 раза. В доступной литературе не обнаружено данных о влиянии H.pyiori на частоту возникновения эндоскопических изменений у больных ЖКБ.

Сравнительная характеристика морфологических изменений слизистой оболочки желудка и луковицы ДПК у больных ЖКБ до

и после ЛХЭ

У H.pylori -положительных и H.pylori - отрицательных больных ЖКБ до оперативного лечения частота выявления лимфоидной инфильтрации в СО фундального, антрального отделах желудка и луковицы ДПК составила 95,1% и 86,7%, 100% и 100%, 98,4% и 93,3% соответственно. Нейтрофильная инфильтрация у H.pylori -положительных и H.pylori - отрицательных больных в СО фундального, антрального отделах желудка и луковицы ДПК составила 52,5% и 33,3% (р>0,05), 68,9% и 26,7% (р<0,05), 41% я 13,3% (р<0,05) соответственно (рис.7).

Лимфоиднэн иыс(нлырацня Нейтр«1мльная инфилырация

Фундальинй отдал Митральный отдал Луюаица ДПК, всоп) Фундвльиыи отдал Ангрольиый отдел Луковица дги, acere мапудил. всего желудка, асв^о жепудча. всего кепудсе, acare

п-91 шНр- ГУ15

Рис.7. Частота выявления лимфоидной инфильтрации и активного воспаления у больных ЖКБ до оперативного лечения в зависимости от наличия и отсутствия Н,ру1оп.

Таким образом, частота выявления лимфоидной инфильтрации у больных ЖКБ до оперативного лечения не зависела от Н.ру1оп -статуса. Нейтрофильная инфильтрация достоверно чаще выявлялась в антральном отделе желудка и в луковице ДПК у Н.ру1оп-положительных больных.

У больных ЖКБ после ЛХЭ частота выявления лимфоидной инфильтрации СО фундального, антрального отделов желудка и луковицы ДПК также была однотипна у Н.ру1оп - положительных и Н.ру1оп - отрицательных больных. Активное воспаление в СО

фундального отдела желудка встречалось только у Н.ру1оп положительных больных. В СО антрального отдела желудка частота выявления активного воспаления была достоверно выше у Н.ру1оп -положительных пациентов, В СО фундального отдела желудка нейтрофильная инфильтрация встречалась только у Н.ру1оп -положительных больных. В СО луковицы ДПК у Н.ру1оп -положительных и у Н.ру1оп - отрицательных больных нейтрофильная инфильтрация выявлялась в 14,3% и в 7,7% случаев ^>0,05) соответственно (рис.8),

Лимфоиднэя инфильтрация

100% i

30% 1 НЯ

Inn И Ш

■■ ■ ■ Щ

40%

30% ^Ж ^В ; ^В: -

™ : Щ Щ

-1— ---

фуидапьный Offltrt А игральный отAtH Г,>С1 -щл ДГК

желуде, всего жагудна. acera асыо

■ Нр+ п-14 шНр- п-13 i

Рис.8. Частота выявления лимфоидной инфильтрации и активного воспаления у больных ЖКБ после ЛХЭ в зависимости от наличия и отсутствия H.pylori

Таким образом, хроническое воспаление чаще выявлялось у больных ЖКБ до оперативного лечения независимо от Н,pylori -статуса. Частота выявления лимфоидной инфильтрации после оперативного лечения у больных ЖКБ также не зависела от H.pylori -статуса. Активное воспаление достоверно чаще выявлялось в СО антрального, фундального отделов желудка у H.pylori положительных больных ЖКБ до оперативного лечения. Частота выявления нейтрофильной инфильтрации в СО фундального и антрального отделов у больных ЖКБ после ЛХЭ была достоверно выше у H.pylori - положительных больных. Таким образом, полученные нами данные подтверждают, что у больных ЖКБ

Ив {профиль на я инфильтрация

I

Фундвгънын отдал Ант рольный отдел Jlf КОйНЦ® ДПК, жепудм, sctго желудка, эсето »сего

наличие Н.pylori инфекции также вызывает активное воспаление СО желудка и луковицы ДПК, что совпадает с данными N. A. Farsakh с соавторами (1995),

Атрофические изменения СО в фундальном отделе желудка у H.pylori - положительных и П.pylori -отрицательных больных ЖКБ до оперативного лечения составили 31,1% и 20% (р>0,05), в антральном отделе желудка - 46% и 33,3% (р>0,05) соответственно. Частота выявления атрофических изменений СО луковицы ДПК у Н,pylori- положительных и H.pylori - отрицательных пациентов составила 43% и 33,3% соответственно (рис.9).

Рис.9. Атрофические изменения СО желудка и луковицы ДПК у больных ЖКБ до оперативного лечения с наличием и отсутствием H.pylori

У больных ЖКБ после оперативного лечения частота выявления атрофических изменений СО в фундальном отделе желудка у H.pylori - положительных и H.pylori - отрицательных больных составила 21,4% и 7,7% (р>0,05), в антральном отделе - 50% и 23,1% (р>0,05) соответственно. В луковице ДПК атрофические изменения СО выявлялись только у H.pylori - положительных больных ЖКБ после ЛХЭ (рис.10). _________

50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

Рис.10. А трофические изменения СО желудка и луковицы ДПК у больных ЖКБ после ЛХЭ с наличием и отсутствием Н.pylori

Однако достоверных различий между частотой выявления атрофических изменений СО желудка и луковицы ДПК у H.pylori -положительных и H.pylori- отрицательных больных ЖКБ до и после ЛХЭ не получено. В нашем исследовании атрофические изменения СОЖ у больных ЖКБ выявлялись реже, чем по литературным данным. Вместе с тем, представленные в доступной литературе сведения касаются преимущественно изменений СОЖ без учета патологии билиарной системы.

При анализе метапластических изменений СО желудка и луковицы ДПК у больных ЖКБ до и после ЛХЭ выявлено, что полная кишечная метаплазия у H.pylori - положительных и у H.pylori -отрицательных больных ЖКБ до оперативного лечения встречалась у 9,8% и 6,7% (р>0,05), неполная у 13,1% и 6,7% (р>0,05) соответственно (рис.11).__

14% -12% ■ 10% -8% -6% ■ 4% -2% " 0% -

Кишечная метаплазия, полная, всего Кишечная метаплазия, неполная, всего

Рис. 11. Полная и неполная кишечная метаплазия у больных ЖКБ до оперативного лечения с наличием и отсутствием H.pylori

У больных ЖКБ после ЛХЭ полная кишечная метаплазия встречалась только у H.pylori - положительных больных в 7,1% случаев. Частота выявления неполной кишечной метаплазии у H.pylori - положительных и H.pylori - отрицательных больных ЖКБ после ЛХЭ составила 14,3% и 15,4% соответственно (рис. 12).

Рис, 12. Полная и неполная кишечная метаплазия у больных ЖКБ после ЛХЭ с наличием и отсутствием H.pylori

Таким образом, достоверных различий в частоте выявления кишечной метаплазии у Н. pylori - положительных и H.pylori -отрицательных больных ЖКБ до и после ЛХЭ не выявлено. Вместе с тем по данным Л. И. А руин а с соавторами ассоциация кишечной метаплазии и H.pylori без учета билиарной патологии выявляется с частотой до 50%. В доступной литературе нами не обнаружено данных, свидетельствующих о влиянии H.pylori инфекции на частоту возникновения кишечной метаплазии в СОЖ у больных ЖКБ до и после ЛХЭ.

Сравнительная характеристика функционального состояния билиарной системы и ДПК у больных ЖКБ до и после ЛХЭ

У больных ЖКБ до оперативного лечения дискинезия ДПК имела место у 25% и 15,4% (р>0,05); расширение общего протока у 33,3% и 38,5% (р>0,05); дисфункция сфинктера Одди (ДСО) у 35,4% и 46,2% (р>0,05) H.pylori- положительных и H.pylori- отрицательных пациентов соответственно (рис.13)._

70% -60% -50% ■ 40% -30% ■ 20% -1D% 0%

»Hp+ л-43 анр- п-13

Дпскинеэия ДПК (рефлюкс дуоденальной активности)

ШЖ

Расширение общего желчного протока

Дисфункция сфинктера СИДИ (ДСО)

Рис.13. Состояние билиарных протоков и ДПК у больных ЖКБ до оперативного лечения с наличием и отсутствием H.pylori

Таким образом, функциональное состояние билиарной системы и ДПК у больных ЖКБ до оперативного лечения не зависели от Н.ру1оп -- статуса.

Дискинезия ДПК выявлялась у 35,5% и у 56,5% (р>0,05), расширение общего желчного протока у 78,6% и 73,9% (р>0,05), ДСО у 57,4% и у 74% (р>0,05) Н.ру1оп~ положительных и Н.ру1оп-отрицательных больных ЖКБ после ЛХЭ соответственно (рис.14).

Дискинезия ДПК (рефлюкс дуоденальной

акт-и&ностя)

Расширение общего желчного протока

Дисфункция сфинктера Одди (ДСО)

Рис.14, Состояние бил парных протоков и ДПК по результатам гепатобилисцинтиграфии у больных ЖКБ после ЛХЭ с наличием и отсутствием H.pylori

Таким образом, частота выявления функциональных нарушений билиарной системы и ДПК у больных ЖКБ после ЛХЭ не зависели от H.pylori - статуса.

Однако частота выявления функциональных изменений билиарной системы и ДПК была достоверно выше у больных ЖКБ после ЛХЭ, причем, дискинезия ДПК имела место преимущественно у H-pylori- отрицательных больных. Частота выявления расширения общего желчного протока была достоверно выше как у H.pylori -положительных, так и у H.pylori - отрицательных больных ЖКБ после ЛХЭ. ДСО у H.pylori - положительных пациентов достоверно возрастала после ЛХЭ.

В доступной литературе нами не выявлено данных о влиянии H.pylori на функцию билиарной системы и ДПК у больных ЖКБ до и после ЛХЭ.

Сравнительная характеристика кислотообразующей функции желудка у больных ЖКБ до и после ЛХЭ

Анализ кислотообразующей функции желудка был проведен у 63 больных ЖКБ.

Частота выявления гиперацидности, нормацидности и гипоацидности в теле желудка составила 54,8% и 46,2% (р>0,05), 32,3% и 38,5% (р>0,05), 12,9% и 23,1% (р>0,05) у H.pylori -положительных и H.pylori - отрицательных больных ЖКБ до оперативного вмешательства соответственно. Нарушение ощелачивания в антральном отделе желудка и щелочных рефлюксов в тело желудка у Н pylori - положительных и у H.pylori -отрицательных больных ЖКБ до ЛХЭ встречались в 64,1% и 61,5% (р>0,05), в 32,3% и 23% (р>0,05) случаев соответственно

Таким образом, наличие Н pylori не оказывало существенного влияния на кислотообразующую функцию желудка и частоту выявления щелочных рефлюксов у больных ЖКБ до оперативного лечения.

Частота выявления гиперацидности, нормацидности и гипоацидности составила 40% и 78% (р>0,05), 20% и 11,1% (р>0,05), 40% и 11,1% (р>0,05) у H.pylori - положительных и у Н pylori -отрицательных больных ЖКБ после ЛХЭ соответственно. Нарушение ощелачивания в антральном отделе желудка и щелочные рефлюксы в тело желудка встречались у 80% и у 77,8%, у 30% и 11,1% (р>0,05) H.pylori - положительных и H.pylori - отрицательных больных ЖКБ после ЛХЭ соответственно

Итак, кислотообразующая функция желудка у больных ЖКБ до и после ЛХЭ у H.pylori- положительных и H.pylori - отрицательных больных не различались.

В доступной литературе нами не выявлено данных о влиянии H.pylori на кислотообразующую функцию желудка у больных ЖКБ до и после ЛХЭ.

Влияние эрадикационной терапии на проявление болевого синдрома и диспепсических расстройств у больных ЖКБ

Эрадикационная терапия была проведена у 53 больных ЖКБ Через 1 месяц после окончания тройной эрадикационной терапии 37 (69,8%) пациентов оказались Н pylori - отрицательными, и 16 (30,2%)

- H.pylori - положительными Таким образом, частота эрадикации H.pylori у больных ЖКБ составила 69,8%.

Согласно литературным данным при использовании тройной терапии частота эрадикации превышает 80% (Григорьев П.Я, с соавт., 2004). Полученные нами результаты отражают тенденцию к снижению эффективности тройной терапии в последние годы, что требует дальнейшего изучения (De Boer W.A, 2004).

Болевой абдоминальный синдром у больных ЖКБ до эрадикационной терапии выявлялся у 96,2%, после лечения - у 37,7% пациентов, из них у 24,3% H.pylori- отрицательных и у 68,8% H.pylori -положительных больных (р<0,05). Частота выявления болевого абдоминального синдрома у H.pylori отрицательных и у H.pylori -положительных пациентов после лечения была меньше, чем у пациентов до эрадикационной терапии (табл 2)

Таблица 2

Болевой абдоминальный синдром и диспепсические расстройства у больных ЖКБ на фоне эрадикационной терапии

Признак Количество больных с наличием признака в группах

До лечения После лечения

Нр+ п-53 Hp- п-37 Нр+ п-16 Всего п-53

п % N % п % N %

Номер графы 1 2 3 4

Болевой абдоминальный синдром, всего 512'3'4 96,2% 91 24,3% II1 68,8% 201 37,7%

Боли, связанные с ДСО 14А4 26,4% 21 5,4% 3 18,8% 51 9,4%

Боли, не связанные с ДСО 392,З,4 736о/о б1 16,2% Т 43,8% 13' 24,5%

Диспепсические явления, всего 44^'4 83% 91 24,3% 91 56,3% 181 34%

Примечание верхний индекс обозначает номер графы, значение которой достоверно различается с показателем аналогичного параметра графы

Боли, связанные с ДСО у больных ЖКБ до эрадикации имели место у 26,4%, после эрадикации - у 9,4% (р<0,05). Частота выявления данных болей после эрадикационной терапии была достоверно меньше (5,4%) у H.pylon-отрицательных больных. Боли, связанные с ДСО у H.pylori - положительных пациентов ЖКБ после эрадикационной терапии выявлялись у 18,8% (р>0,05).

Частота выявления болей, не связанных с ДСО у больных ЖКБ до эрадикационной терапии и после эрадикационной терапии составила 73,6% и 24,5% (р<0,05) Из них у Н. pylori- отрицательных в 16,2% и у H.pylori - положительных в 43,8% случаев (р<0,05).

Таким образом, частота выявления болевого синдрома после проведения эрадикационной терапии значительно уменьшалась независимо от H.pylori -статуса больного ЖКБ после лечения.

Диспепсические явления у больных ЖКБ до эрадикационной терапии выявлялись у 83%, после эрадикационной терапии - у 34%, из них у 24,3% H.pylori -отрицательных и у 56,3% H.pylori -положительных (р<0,05). Частота выявления горечи во рту, изжоги, тошноты, вздутия живота была достоверно меньше у больных ЖКБ после эрадикационной терапии, независимо от H.pylori - статуса после лечения. Отрыжка встречалась реже после эрадикационной терапии у H.pylori - отрицательных больных.

Итак, проведение эрадикационной терапии значительно уменьшает частоту выявления большинства диспепсических расстройств у больных ЖКБ независимо от H.pylori - статуса после проведенного лечения.

По литературным данным успешная эрадикация H.pylori приводит к купированию диспепсических явлений у большинства больных без учета билиарной патологии. Полученные нами данные соответствуют литературным данным о том, что успешная эрадикация H.pylori приводит к купированию болевого и диспепсического синдромов у большинства больных язвенной болезнью и неязвенной диспепсией (Пахарес - Гарсия X., 2002). В то же время полученный нами положительный эффект у больных, оставшихся H.pylori - положительными, свидетельствует, что в патогенезе болевого и диспепсического синдромов играет роль не только Н pylori, но и другие факторы, которые требуют дальнейшего изучения.

Выводы

1. У больных желчнокаменной болезнью имеет место высокая частота выявления Н. pylori, которая составляет соответственно 78,3% и 50,2% до и после холецистэктомии.

2 Персистенция Н. pylori и удаление желчного пузыря являются ведущими факторами, определяющими клиническую картину заболевания, характер функциональных нарушений билиарного тракта и спектра макро- и микроскопических изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов желчнокаменной болезнью.

3. У больных желчнокаменной болезнью после проведения лапароскопической холецистэктомии существенно снижается частота обнаружения болевого абдоминального синдрома и диспепсических нарушений. Однако характер болевого синдрома до и после операции зависел от Н. pylori статуса Так, у H.pylori - положительных больных желчнокаменной болезнью с сохраненным желчным пузырем частота выявления болей, связанных и не связанных с дисфункцией сфинктера Одди, а также диспепсических нарушений оказалась существенно выше, чем у H.pylori - положительных пациентов с удаленным желчным пузырем. У H.pylori - отрицательных больных с наличием желчного пузыря значительно чаще имела место желчная колика, а после лапароскопической холецистэктомии существенно реже развивалась дисфункция сфинктера Одди. Спектр клинических проявлений диспепсического синдрома существенно не различался у H.pylori - положительных и H.pylori - отрицательных больных желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии

4. Наличие Н pylori и отсутствие желчного пузыря у больных желчнокаменной болезнью ассоциируется с существенным увеличением частоты развития хронического антрального гастрита, поверхностного бульбита, эрозий антрального отдела желудка.

5. У большинства больных ЖКБ выявляются морфологические признаки хронического гастрита и бульбита, частота обнаружения которых снижается после лапароскопической холецистэктомии только у H.pylori - отрицательных больных Персистенция H.pylori ассоциируется с наличием активности

воспалительного процесса, которая сохраняется у больных с наличием и отсутствием желчного пузыря. H.pylori - статус и удаление желчного пузыря не оказывают существенного влияния на развитие атрофических и метапластических процессов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны

6. Частота выявления дискинетических нарушений билиарных протоков и двенадцатиперстной кишки существенно возрастает после холецистэктомии При этом увеличение диаметра общего желчного протока с одинаковой частотой обнаруживается у Н pylori -положительных и H.pylori- отрицательных больных, дисфункция сфинктера Одди - преимущественно у H.pylori-положительных, а дискинезия двенадцатиперстной кишки - у H.pylori- отрицательных пациентов. Персистенция Н pylori у больных желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии не оказывает существенного влияния на кислотообразующую функцию желудка.

7. При использовании тройной терапии, включающей омепразол, кларитромицин, амоксициллин частота эрадикации составила 69,8%. После проведения эрадикационной терапии отмечено купирование болевого синдрома и диспепсических нарушений у большинства как Н pylori - отрицательных (24,3% и 24,3%), так и H.pylori - положительных (68,8% и 56,3%) больных.

Практические рекомендации

1. В стандарты исследований больных желчнокаменной болезнью с наличием болевого и диспепсического синдрома целесообразно включить эндоскопию верхних отделов пищеварительного тракта с морфологическим исследованием и определением H.pylori - статуса

2. У больных желчнокаменной болезнью необходимо исследовать функциональное состояние билиарной системы и двенадцатиперстной кишки в связи со значительными их различиями до и после холецистэктомии и в зависимости от H.pylori - статуса.

3. В связи с тем, что отсутствие желчного пузыря и H.pylori -статус не оказывают существенного влияния на кислотообразующую функцию желудка, проведение интрагастральной и интрапищеводной pH- метрии у данных

пациентов целесообразно только при наличии особых показаний (сопутствующие гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь и др.)

4. При выявлении H.pylori у больных желчнокаменной болезнью с наличием и отсутствием желчного пузыря обязательным является проведение антихеликобактерной терапии, которая существенно уменьшает частоту выявления болевого синдрома и диспепсических нарушений, при этом следует учитывать, что классическая эрадикационная терапия, включающая омепразол, амоксициллин, кларитромицин является у данных больных недостаточно эффективной.

Список публикаций по материалам диссертации

1. Яковенко ЭП, Лопатина Е.Ю., Иванов АН Влияние Helicobacter Pylori инфекции на состояние пищевода у больных желчнокаменной болезнью // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологиии. - Т. 16, № 5.-2006.-С. 103.

2. Агафонова Н.А., Лопатина Е.Ю, Яковенко Э.П., Иванов А Н. Влияние Helicobacter Pylori инфекции на частоту диспепсических расстройств у больных желчнокаменной болезнью // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологиии. - Т. 16, № 5. - 2006. - С. 92.

3. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я., Агафонова Н.А., Яковенко А.В., Прянишникова А.С., Иванов А.Н., Лопатина Е.Ю. Рвота и тошнота: патогенез, этиология, диагностика, лечение // Фарматека. - 2006. - №1 (97). - С. 58-61.

4. Е. Yakovenko, Е. Lopatina, A. Ivanov, N. Agafonova, А. Yakovenko, A. Prianishnikova The state of gastroesophageal mucous and Helicobacter pylori infection in patients with cholelithiasis // Helicobacter. - 2006. - Vol 11. - P. 415

Заказ № 346. Объем I п.л. Тираж 100 лез.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы

В структуре болезней органов пищеварения желчнокаменная болезнь (ЖКБ) занимает ведущее место и в последние годы число больных драматически увеличивается. Это наглядно подтверждается данными мировой и российской статистики. В частности, в нашей стране частота выявления ЖКБ в зависимости от региона колеблется от 5 до 20% [8,9]. По данным Департамента здравоохранения Москвы заболеваемость ЖКБ составляет 222 человека на 100000 населения, а распространенность - около 3000 тысяч человек на 100000 населения. В Москве проводится до 7000 операций в год на 100000 населения [59]. В целом по России ежегодно выполняемые холецистэктомии занимают второе место среди всех операций, проводимых населению, уступая лишь числу аппендэктомий. В США число ежегодно выполняемых оперативных вмешательств по поводу ЖКБ превышает 600000 [14, 28]. ЖКБ нередко приводит к временной, даже стойкой утрате трудоспособности. В связи с этим проблема ЖКБ приобрела не только медицинское, но и важное социально-экономическое значение [45].

Для большинства пациентов ЖКБ в настоящее время «золотым стандартом» терапии является лапароскопическая холецистэктомия, так как консервативные методы лечения (литолитическая терапия, экстракорпоральная литотрипсия) являются недостаточно эффективными. Однако хирургическое удаление желчного пузыря не решает проблемы ЖКБ. У всех больных ЖКБ после холецистэктомии остается нарушение состава желчи. У 15-40% из них сохраняются или возобновляются боли и диспепсические расстройства, которые обусловлены как органическими, так и функциональными нарушениями билиарного тракта, а также сопутствующими заболеваниями пищеварительного тракта, имевшими место до или развившимися после холецистэктомии [109]. Течение ЖКБ в 60-80% случаев сочетается с другими заболеваниями органов пищеварения, в том числе гастродуоденобилиарной зоны, которые характеризуются наличием диспепсических расстройств [25, 45].

В механизме развития диспепсических нарушений у больных ЖКБ до и после холецистэктомии важное значение принадлежит патологическим процессам в желудке и ДПК, поскольку хронический гастрит и дуоденит, по данным различных статистических отчетов, диагностируются у 45-90% из них и имеют тенденцию к прогрессированию.

В настоящее время ведущим этиопатогенетическим фактором развития хронического гастрита, язвенной болезни и рака желудка признано инфицирование слизистой оболочки желудка (СОЖ) Helicobacter pylori (H.pylori) [5]. Начиная с первого описания B.J Marshal и J.R. Warren (1983) H.pylori в слизистой оболочке желудка, клиническое значение данного открытия существенно возрастало. Персистенция H.pylori вызывает развитие воспалительных процессов в желудке и нарушение физиологических механизмов регуляции верхних отделов ЖКТ, что обусловливает развитие ряда внежелудочных заболеваний [63]. В желчи 50% больных холелитиазом определяется Helicobacter pylori, а у 30% Helicobacter pullorum [133]. В ряде публикаций указывается на связь H.pylori инфекции с заболеваниями желчевыводящих путей, в том числе и с ЖКБ у детей [4]. Выявлена определенная зависимость болевого синдрома в правом подреберье и H.pylori инфекции [31]. Рассматривается возможная роль H.pylori в патогенезе и прогрессировании хронического панкреатита [32,138,137]. В то же время данные о влиянии H.pylori инфекции на механизмы формирования клинических проявлений при ЖКБ малочисленны. Окончательное решение вопроса об ассоциации H.pylori с билиарной патологией может значительно изменить подходы к тактике ведения пациентов с заболеваниями желчевыводящих путей, включая профилактику диспепсических нарушений после холецистэктомии [44].

Предметом нашего исследования явилось уточнение роли персистенции H.pylori в слизистой оболочке желудка и морфо-функциональных изменений желудка и билиарной системы в механизмах развития диспепсических нарушений у больных ЖКБ до и после лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ).

Цели исследования

Уточнить роль H.pylori инфекции в механизмах развития болевого синдрома и диспепсических нарушений у больных ЖКБ до и после ЛХЭ.

Задачи исследования

1. Определить частоту выявления микробной контаминации слизистой оболочки желудка H.pylori у больных ЖКБ до и после ЛХЭ.

2. Провести сопоставление характера болевого синдрома, диспепсических нарушений у Н. pylori - положительных и H.pylori - отрицательных больных ЖКБ до и после ЛХЭ.

3. Изучить состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у Н. pylori -положительных и H.pylori - отрицательных больных ЖКБ до и после ЛХЭ.

4. Оценить характер морфологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ЖКБ до и после ЛХЭ с наличием и отсутствием H.pylori инфекции.

5. Изучить функциональное состояние билиарной системы и двенадцатиперстной кишки у H.pylori - положительных и H.pylori -отрицательных больных ЖКБ до и после ЛХЭ.

6. Определить кислотообразующую функцию желудка у больных ЖКБ с наличием и отсутствием H.pylori.

7. Изучить влияние тройной терапии, включающей омепразол, амоксициллин, кларитромицин, на частоту эрадикации H.pylori и динамику болевого синдрома и диспепсических нарушений у больных ЖКБ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У больных ЖКБ имеет место высокая частота выявления H.pylori в слизистой оболочке желудка со снижением выраженности микробной контаминации после ЛХЭ.

2. Частота выявления болевого абдоминального синдрома и диспепсических нарушений зависит от персистенции H.pylori и наличия желчного пузыря.

3. Эндоскопические признаки хронического гастрита, дуоденита, эрозивных поражений у больных ЖКБ чаще выявляются у H.pylori - положительных больных после ЛХЭ.

4. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ЖКБ определяются наличием H.pylori и проведенной холецистэктомией.

5. H.pylori — статус и удаление желчного пузыря у больных ЖКБ влияет на характер функциональных нарушений билиарного тракта.

6. Интрагастральный уровень рН у H.pylori -положительных и H.pylori -отрицательных больных ЖКБ до и после ЛХЭ существенно не различается.

7. Эрадикационная антихеликобактерная терапия значительно уменьшает частоту выявления болевого синдрома и диспепсических расстройств у больных ЖКБ, независимо от H.pylori - статуса к окончанию терапии.

Научная новизна

Впервые в отечественной практике проведена комплексная оценка роли H.pylori инфекции в формировании болевого синдрома и диспепсических расстройств у больных ЖКБ до и после ЛХЭ. Изучено влияние H.pylori инфекции на выраженность и активность воспаления, атрофических и метапластических процессов в СО желудка и ДПК при ЖКБ до и после ЛХЭ. Впервые изучена кислотообразующая функция желудка у больных ЖКБ до и после ЛХЭ при наличии и отсутствии H.pylori инфекции.

Проведена оценка влияния H.pylori инфекции на функцию органов билиарной системы: желчного пузыря, желчных протоков, сфинктера Одди.

Изучено влияние эрадикационной антихеликобактерной терапии на характер и частоту выявления болевого синдрома и диспепсических расстройств у больных ЖКБ.

Проведенные исследования показали, что спектр клинических проявлений, характер функциональных нарушений билиарного тракта и морфологические изменения СО желудка, луковицы ДПК у больных ЖКБ определяется персистенцией H.pylori и проведенной холецистэктомией. Отмечено существенное уменьшение болевого абдоминального синдрома и диспепсических нарушений у больных ЖКБ после проведения тройной антихеликобактерной терапии, включающей два антибактериальных средства и ингибитор протонной помпы.

Практическая значимость Результаты диссертационной работы имеют практическое значение в выборе тактики ведения больных ЖКБ до и после ЛХЭ. Проведенные исследования показали, что наличие H.pylori инфекции у данной категории больных ассоциировано с высокой частотой выявления активного гастрита, язвенных поражений СОЖ. В комплекс диагностических мероприятий у больных ЖКБ необходимо включать обязательное исследование на наличие H.pylori инфекции.

Выявленная в нашем исследовании корреляция между наличием H.pylori, отсутствием желчного пузыря, функциональным состоянием билиарной системы и частотой выявления болевого синдрома и диспепсических нарушений является обоснованием к проведению исследования функционального состояния билиарной системы для уточнения механизмов их развития.

В исследовании установлено достоверное снижение частоты выявления диспепсических расстройств у больных ЖКБ после эрадикационной терапии, следовательно, в комплекс лечебных мероприятий данной категории больных должна включаться эрадикационная терапия H.pylori инфекции по общепринятым схемам.

Полученные в проведенном исследовании данные можно использовать в работе гастроэнтерологических, терапевтических отделений стационаров, диагностических центрах и в педагогическом процессе на кафедрах терапии, гастроэнтерологии, хирургии.

Апробация работы Основные положения диссертации были изложены и обсуждены 2 февраля 2007 года на совместной научно-практической конференции кафедры общей терапии, кафедры гастроэнтерологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и Клинической больницы № 83 Федерального медико-биологического агентства.

Основные тезисы работы доложены на Двенадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе 16-18 октября в 2006 году (г.Москва), XIXth International Workshop on Helicobacter and Related Bacteria in Chronic Digestive Inflammation (г. Вроцлав, Польша) в 2006 году и в публикациях центральных общероссийских изданий.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, обсуждения результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 45 таблицами. Библиографический указатель содержит 109 отечественных и 62 зарубежных источника.

124 Выводы

1. У больных желчнокаменной болезнью имеет место высокая частота выявления Н. pylori, составляющая 78,3% и 49,1% до и после холецистэктомии соответственно.

2. Персистенция H.pylori и удаление желчного пузыря у пациентов желчнокаменной болезнью являются факторами, способствующими увеличению частоты развития и нарастанию степени тяжести гастроэнтерологических симптомов и функциональных нарушений билиарного тракта, а также спектра макро- и микроскопических изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. У больных желчнокаменной болезнью характер болевого синдрома до и после операции зависел от H.pylori статуса. Так, у H.pylori-положительных больных желчнокаменной болезнью с сохраненным желчным пузырем частота выявления абдоминальных болей оказалась существенно выше, чем у H.pylori - положительных пациентов с удаленным желчным пузырем. У H.pylori - отрицательных больных с наличием желчного пузыря значительно чаще имела место желчная колика, а после лапароскопической холецистэктомии существенно реже развивались боли, обусловленные дисфункцией сфинктера Одди. Спектр клинических проявлений диспепсического синдрома у H.pylori -положительных и H.pylori - отрицательных пациентов до и после холецистэктомии существенно не различался.

4. У H.pylori - положительных больных желчнокаменной болезнью после лапароскопической холецистэктомии отмечается существенное увеличение частоты развития хронического антрального гастрита, поверхностного бульбита и эрозий антрального отдела желудка.

5. У большинства больных желчнокаменной болезнью выявляются морфологические признаки хронического гастрита и бульбита, частота обнаружения которых снижается после лапароскопической холецистэктомии только у H.pylori - отрицательных больных. Персистенция H.pylori ассоциируется с наличием активности хронического гастродуоденита, которая сохраняется у больных с наличием и отсутствием желчного пузыря. H.pylori — статус и удаление желчного пузыря не оказывают существенного влияния на развитие атрофических и метапластических процессов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны.

6. Частота выявления дискинетических нарушений билиарных протоков и двенадцатиперстной кишки существенно возрастает после холецистэктомии. При этом увеличение диаметра общего желчного протока с одинаковой частотой обнаруживается у H.pylori -положительных и H.pylori- отрицательных больных, частота выявления дисфункции сфинктера Одди возрастает у H.pylori - положительных и у H.pylori - отрицательных больных, а дискинезия двенадцатиперстной кишки - у H.pylori- отрицательных пациентов. Персистенция H.pylori у больных желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии не оказывает существенного влияния на кислотообразующую функцию желудка.

7. При использовании тройной терапии, включающей омепразол, кларитромицин, амоксициллин частота эрадикации составила 69,8%. После проведения эрадикационной терапии отмечено купирование болевого синдрома и диспепсических нарушений у большинства как H.pylori - отрицательны, так и у больных, оставшихся H.pylori -положительными.

Практические рекомендации

1. В стандарты исследований больных желчнокаменной болезнью с наличием болевого и диспепсического синдромов целесообразно включить эндоскопию верхних отделов пищеварительного тракта с морфологическим исследованием и определением H.pylori - статуса.

2. У больных желчнокаменной болезнью необходимо исследовать функциональное состояние билиарной системы и двенадцатиперстной кишки в связи со значительными их различиями до и после холецистэктомии и в зависимости от H.pylori - статуса.

3. В связи с тем, что отсутствие желчного пузыря и H.pylori - статус не оказывают существенного влияния на кислотообразующую функцию желудка, проведение интрагастральной и интрапищеводной рН- метрии у данных пациентов целесообразно только при наличии особых показаний (сопутствующие гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь и др.).

4. При выявлении H.pylori у больных желчнокаменной болезнью с наличием и отсутствием желчного пузыря обязательным является проведение антихеликобактерной терапии, которая существенно уменьшает частоту выявления болевого синдрома и диспепсических нарушений, при этом следует учитывать, что классическая эрадикационная терапия, включающая омепразол, амоксициллин, кларитромицин является у данных больных недостаточно эффективной.