Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Роль грибковой инфекции при атопическом дерматите

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 1 РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

- ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КОЖНО-ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИИ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

Г У к А С я н Давид Александрович

РОЛЬ ГРИБКОВОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ АТОПИЧЕСКОМ ДЕРМАТИТЕ

(14.00.11 — Кожные и венерические болезни)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в Центральном Ордена Ленина Институте Усовершенствования врачей МЗ РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор к. н. СУВОРОВА

доктор медицинских наук, профессор В. В. ДЕЛЕКТОРСКИИ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

В. И. ГРЕБЕШОК . . . . . . / .

доктор медицинских наук, профессор О. Б. МИНСКЕР

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургский Медицинский Педиатрический Институт

.-/Защита диссертации состоится «--»----- 1992 г.

в --- час. на заседании Специализированного совета

(Д-074.10.01) Центрального научно-исследовательского кож-но-венерологического Института Министерства здравоохранения РФ (107076, Москва, ул. Короленко, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского кожно-венерологическо-го института МЗ РФ.

Автореферат разослан « »-------— 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук

Н. к. ИВАНОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Атопический;дерматит, —.одно из самых распространенных заболеваний кожи" во многих странах. Проблема его лечения огноситея-к ряду наиболее сложных вопросов в дерматологии, оценка результатов лечения разными средствами противоречива " (Кубанова А. А., 1979; Шахмейстер И. Я,. » соавт., 1982; Скрипкин;.Ю,;К.':Ч соавт,, 1984; Осашо1о Н., е! ¥К," 1982). Среди многочисленных факторов, способствующих торп'иДности течения этой болезни и ее упорству к терапии, важную роль играют инфекционные осложнения и микробная сенсибилизация (Адо А. Д. и соавт., 1984; Потекаев Н. С. н соавт., 1986; Яа^а й., 1974, 1980; Вагаи Е., 1983; ЭйнепПег Т., е! а!., 1989). Однако роль микотнческой инфекции и сенсибилизации при атоническом дерматите изучена недостаточно. Больше внимания уделялось пиогенным поражениям. Многими авторами подчёркивалась большая частота инфекционных осложнений:при этом заболевании (Скрипкиц Ю. К., 1971, 1984; Беренбейн Б. А., 1971; Зверькова Ф. А. и соавт., 1984; Самсонов В А., 1984; Машкилейсои А. Л., 1986; А1у И., 1977; ОаЫ М., 1983 и др.). Особенно неясна роль несовершенных грибов, которые чрезвычайно широко распространены 'в окружающей среде. В отдельных работах приводятся суждения относительно их сенсибилизирующего воздействия, Лабораторные данные, 1 однако не изучалось их возможное модифицирующее влия--" иие на клиническую картину атопического дерматита, не рассматртюалнсБ—встгожности кОррейЩИг'" 'терапийхV "введением наружных антимикотических средств. Все это обусловливает необходимость изучения роли грибов при атоническом дерматите и разработки соответствующих подходов к кура-ции больных осложненными формами^АД." -

Цель и задачи исследования. Цель исследования — -выяснить наличие и характер влияния мнкогенных факторов на течение и проявления атопического дерматита для оптимизации диагностики и лечения больных атопическим дерматитом и разработки методики курации больных с осложненными формами атопического дерматита.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности проявлений и течение атопического дерматита при микогенных осложнениях.

2. Провести микологическое и иммунологическое обсле-

з

Дование больных с тяжелыми и осложненными форМаМй атопического дерматита.

3. Провести электронномикроскопическое изучение культуры грибов, полученных при посеве у больных атопическим дерматитом.

4. Изучить эффективность методов лечения осложненного 'атонического дерматита с включением антимикотиче-ской терапии.

Научная новизна. Впервые проведено целенаправленное изучение влияния низших и дрожжевых грибов на проявления: атопического дерматита на большом клиническом материале, что позволило выявить особенности локализации, клинико-морфологической картины > и течения осложненных форм, атопического дерматита и обосновать новые подходы к лечению этих больных.

Установлена важная патогенетическая роль микотиче-ской сенсибилизации в формировании торпидных, непрерывно. текущих форм атопического дерматита.

Впервые проведено, электронномикроскопическое исследование культуры грибов, полученных из чешуек кож!г больных атопическим дерматитом, продемонстрировавшее активную жизнедеятельность несовершенных грибов а коже больных атопическим дерматитом, высокую активность системы выведения и образования мукополисахаридного слоя в клетках мицелия. Впервые при изучении'ультраструктуры кожи при атопическом дерматите обнаружено проникновение гриба в дерму.

Практическая значимость. Разработана методика кура-ции больных атопическим дерматитом с микогенными осложнениями. Дано обоснование необходимости применения специальной антимикотической терапии при распознавании таких форм, разработана методика комплексного лечения больных с применением наружных антимикотических препаратов. На основе: изучения и сопоставления клинико-морфо-логических и лабораторных данных у больных атопическим дерматитом с микогенными осложнениями предложены критерии для дифференциальной диагностики осложненного атопического дерматита. На основании клинических наблюдений, полученных фактов и использования метода вычислительной диагностики (неоднородная последовательная процедура) нами разработан эффективный алгоритм распознавания изученных осложненных форм атопического дерматита. -

Положения выносимые на защиту. Микогенные осложнения при атопическом дерматите играют важную патогенетическую роль в формировании торпидных, плохо поддаю-

4

ЩИ-ХСЯ-лечению форм атипического дерматита. Они проявляются двояко: 1) в виде активных инфекционных, поражений, 2) .в виде микотической сенсибилизации.

У больных атоническим дерматитом с .микотической -сенсибилизацией формируется - характерный клинический фенотип с наличием поражений на коже лица, ,щек, плечевого пояса в виде четко отграниченных округлых или овальных эритематоскзамозных очагов с фестончатыми краями и обильным шелушением. Из. кожи этих больных высеивались дрожжевые и несовершенные грибы. Полученные данные дают основание обратить особое внимание на важную патогенную роль внутрикожных аллергенов у больных атопи-ческим дематитом. В развитии грибковой сенсибилизации у больных, атопическим дерматитом имеют место ^реакции замедленного, а также немедленного типаже участием антител-реагинов^ представленных иммуноглобулинами Е. Выявляются антигенспецифические нреципитирующие антитела.

Грибковая сенсибилизация у больных атопическим дерматитом часто сочетается с повышенной чувствительностью к другим широко распространенным аллергенам (эпиаллер-гены, микроклещи, бытовая пыль). ' ' -

Курация больных атопическим дерматитом с микоген-ными осложнениями должна включать дополнительное лабораторное обследование с применением 'культурального исследования и RAST с грибковыми антигенами, а также дополнительные компоненты лечения.

Лечение больных атопическим дерматитом с микоген-ными осложнениями должно включать, помимо общепринятых методов противовоспалительного и гипосенсибилизи-рующего лечения, применение наружных антимнкотических средств, а в случаях выявления вегетирующих форм грибов в экскрементах целесообразно проведение курса перораль-ного лечения антимикотнками. Целенаправленный выбор терапии определяет необходимость точного диагноза.

Внедрение в практику. Предложенные методы лечения больных внедрены с практику кожно-венерологических дис-спансеров г. Москвы и г. Еревана. Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедрах дерматовенерологии и аллергологии Центрального Ордена Ленина Института Усовершенствования врачей.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: IX Всесоюзном съезде дерматовенерологов 23—27 сентября 1991 года (г. Алма-Ата); заседании Московского общества дерматовенерологов им. А. И. Поспелова, М„ 1991 год; Научной конференции посвященной 70-летию Ш<ВИ 17 декабря 1991 года (г. Москва).

Публикации. По. материалам: диссертации опубликовано 3 работы. -: • --: " :: : -

Объем и структура! работы. Диссертация изложена':на 140 страницах машинописного текста,:состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, г иллюстрирована 12 таблицами, 24. фотографиями. Указатель литературы',-./включает. 62 источника: на русском 1Г-И4на иностранном.языках! -. . " ,', ' .'

.....- СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ' ' :

......'..Материалы.- и методы. исследования: , Под наблюдением

находилось ; 105 больных атопическим дерматитом (АД), в возрасте от 2 мес. до.З-Глет. -"-'

■ i • ЦРИ клиническом, обследовании использовались . визуальное оёспедован^'*^с*раттаж, пальпация"наблюдение' 'в динамике, тщательно фиксировалась локализация поражения, анализировался' личный и семейный анамнез, осматривались ногтевые,пластинки, гребешковая кожа. Разработана анкета-.опросник. из 48 "пунктов, для изучения. катамнеза больных. Наблюдение ф больными проводилось в течение 2,5 лет. V-/. '.'...

При . проведении работы использованы следующие Методы .". лабораторного /исследования: 1) микологическое, i)¿ иммунологическое (.аллергологическое), 3) электронно-микроскопическое исследование культуры грибов, 4) клинико-лабораторное обследование больных, 5) -составление родословных.

Оценка достоверности результатов статистического исследования, осуществлялась методом оценки доверительного коэффициент а (.Мер коп ¿ А. М., 1965; Генес В. С., 1967). Определялись показатели X, ш, t, б, доверительный интервал. Различия между, результатами считались достоверными при р ¿: 0,05.. -Использован математический "метод неодно- родной-" -последовательной статистической процедуры (Губ; лср Е.-В., 1978). . - . . Л--'-;.--" - , " : Г :'" .

/' - Применявшиеся \ч етодики: - • :: - : - - - -'- -; - ,; . a) cTáHflapTHáfl методика микологического .исследования, кожных чешуек; б) определение уровня общего IgE с. помощью, радиоиммунологического набора Phadebas IgE .Prist (Швеция).; - в) - определение аллерген-специфических IgE' антител с иомОщью: наборов фирмы «Фармация-Диагностика», (радиоаллергосорбентный- тест—RAST); г) определение пре^ ципйтирующих антител-класса IgG с помощью реакции преципитации-в-агаровом гел^ (РП) и реакции контриммуноэлек-трофореза;—д) определение-содержания Т- и В-днмфоцитов, содержание других. классов иммуноглобулинов проводилось б

по общепринятым стандартным методикам; е) электронно-микроскопическое изучение культуры грибов, полученных из кожных чешуек, и биоптатов кожи проводилось по методике ЦКВИ (В. В. Делекторский, и соавт., 1975).

Клиническая характеристика больных.

Под нашим наблюдением было .105 больных АД: 40 мужского (38,09%), 65 женского пола (61,9%), в I возрастном периоде И (10,47%), в0 И—83 (79,4%), в III — 11 (1С,47%). По клиническим формам они распределялись следующим образом: эритемато-сквамозная с лихенификацией форма — 75 больных (71,42%), лихеноидная — 11 (10,43%), пруриго-подобная — 10 (9,52%), экзематоидная — 9 (8,57%). У 86 (81,9%) больных процесс был распространенным, у 19 (18,09%) локализованным. При локализованных формах была минимальная степень активности процесса, при распространенных — умеренная и высокая.

У 57 больных были неосложненные формы АД, у 7 — АД, осложненный активными микотическими поражениями кожи (6,6%), у 17 (16,19%) — АД, осложненный микотиче-ской сенсибилизацией, у 12 (11,43%) — АД, осложненный пиококковой инфекцией, у 2 — атопическая эритродермия Хилла 1,9%. У 4 больных обнаружена бронхиальная астма (3,8%), у 1 — поллиноз, у 3 — вульгарный аутосомно-доми-нантный ихтиоз (2,86%), у Г— чернеющий ихтиоз, у 1 — сахарный диабет.

Результаты лабораторных исследований. Микологические исследования

Учитывая важную роль ,в развитии воспалительных и иммунных изменений при АД микрофлоры, обсеменяющей кожу больных, частые осложнёния пиококковой инфекцией и недостаточную изученность роли грибов при этом заболевании, мы провели исследования 'микробной флоры у 105 обследованных больных. Обследовёние показало, что обсе-мененность грибами выявлялась у 1/5 больных АД, причем преобладали грибы рода Аспергнллус. У 21 больного (20%) высеяны плесневые и дрожжевые грибы, у 12 (11,43%) высеяны грибы рода аспергнллус, 6 (5,72%) пенициллиум, у 5 (4,76%) — кандида. Золотистый стафилококк высеян у 20 (19,05%) больных, причем у 5 (4,76%) выявлены ассоциации золотистого стафилококка с грибами.

У больных с положительными результатами культураль-ного исследования обнаруживались выраженные серологические изменения, особенно при обсеменении аспергиллами.

У 9 (42,85%) больных положительные результаты посева на грибы сочетались с повышенной чувствительностью

7-

на грибы:в RAST, у 13 .(61,09%) с повышением IgE в 2— 10 раз. Выявление грибов аспергиллус и пенициллиум во всех случаях сочеталось с положительными результатами реакции преципитации и КИЭФ.

У 76,2% "з этой группы больных в анамнезе отмечены хронические инфекции, у 2/3 пациентов были частые пиокок-ковые поражения кожи. При расчете доли больных с обсеменением грибами в пределах отдельных клинических форм АД выявлено, что эта доля среди больных лихеноидной формой гораздо выше, чем среди больных эритемато-сква-мозной формой соответственно (45% и 17%). Нельзя исключить предположение, что микогенные факторы способствуют формированию лихеноидных форм. При исследовании кала на кишечный дисбактериоз у 23,8% выявлены грибы кандида, причем у 20% больных выделение кандида при дне-бактериозе сочетается с положительными результатами в RAST или РП и КИЭФ. Золотистый стафилококк выделен у 14,28% больных, у трети с одновременным выявлением стафилококка с кожи.

Иммунологические исследования

Отклонения показателей Т-клеточного иммунитета выявлены у 75% обследованных больных. Абсолютное число . Т-лимфоцигов снижено у 62,5%, индекс нагрузки — у 37,5%. . Изменено соотношение ;Т-хелперов к Т-супрессорам в сторону увеличения Т-хелперов у 62,5%. По абсолютным числам Т-хел и Т-суп выявлена тенденция к повышению числа Т-хел и снижению числа Т-суп. Коэффициенты Тх/Тсколебались от 2,4 до 22,5 при среднем значении 10,62+4,7. Более часто эти изменения выявлялись у больных с лихеноидной и -пруригоподобной формами АД (9,С9% и 10%), тогда как среди больных с эритемато-сквамозной формой с умеренной лихенификацией эти отклонения зарегистрированы у 1,33%, при экзематоидной форме.— у 1,1%..

При исследовании классов иммуноглобулинов А, М, G у единичных больных отмечалось снижение уровня IgG и IgÄ и повышение уровня IgM. Уровень сывороточного IgE исследовался у 56 больных АД. У 34 (60,7%) больных были получены высокие уровни IgE по сравнению • С нормой. Повышенные уровни IgE выявлены среди больных АД с эритемато-сквамозной с лихенификацией формой у 19 (52,8%), с лихеноидной — у 5 (55,6%). с пруригоподобной — у 6 (85,7%), с экзематоидной — у 1 (11,1%). У подавляющего числа больных повышение IgE выявлялось при диссеминированных поражениях (79,4%). У 20 (58,8%) больных с выявленным повышением TgE наблюдался непрерывный тип течения АД, у 11 (38,2%) реци-.8

-дивы наступали через 3—б месяцев.'По-видимому, высокий уровень IgE способствовал непрерывному типу течения АД или частым рецидивам, что еще раз доказывает его несомненно важную роль в патогенезе АД. Уровень IgE варьировал от 15,3 до 1007,5 кЕ/л при среднем значении 374,6± ±68,57. Однако высокий коэффициент вариабельности (0,9) говорит о неоднородности обследованных больных по данному, показателю. Сравнительная оценка повышения уровня IgE у наших больных с результатами других методов исследования показала следующее: у 23 (69,7%) из 33 с-положительными результатами RAST с исследуемым диапазоном аллергенов выявлялось повышение IgE в 2—10 раз. Положительные результаты в реакциях преципитации и контр-иммуноэлектрофореза с грибковыми антигенами у больных АД в наших исследованиях в 10С% случаев сочетались с повышением IgE (в 3—9 раз).

Можно допустить предположение, что активация ус-ловнопатогенных микроорганизмов, в частности грибов, особенно несовершенных и дрожжевых, находится в некоторой зависимости от иммунного статуса больных АД.

Для выявления аллергии к грибковым антигенам мы использовали радиоаллергосорбентный тест (RAST), с помощью которого могли также сравнивать частоту микоти-ческой сенсибилизации и повышенной чувствительности к Другим антигенам (бытовым и эпидермальным). По данным RAST антигенспецифические IgE антитела выявлены у 33 (56,9%) из 58 обследованных больных. Была установлена превалирующая роль грибковой сенсибилизации. Антиген-специфические IgE антитела к грибам были выявлены у 70гЬ8% из 33 больных с положительным RAST. На втором ■месте были эпидермальные антигены чувствительность к которымгвыявлена у 55±9% больных. Антигенспецифические антитела к бытовым аллергенам были выявлены у 45±9%. Антигенспецифические антитела были выявлены к аллергенам кандида в 42,4% случаев (из числа "больных с микоти-ческой сенсибилизацией), пенициллиума — 30,3%, кладо-спориума — 30,3%. аспергиллус — 9,09%. Сенсибилизация к более чем двум грибковым антигенам выявлена в '52,5%, и одному грибковому антигену — у 47.8%. Чем больше антигенов давали положительные реакции, тем распространеннее оказывались кожные поражения, а процесс более торпидным к лечению.

У II больных (33,3%) из 33 (с положительными RAST с любыми антигенами) повышенная чувствительность на грибы сочеталась с повышенной чувствительностью к другим бытовым антигенам, причем к перхоти собаки в 27,2%, к

9

эпителию кошки в 24,24%, бытовой пыли в 15,15%, к микроклешам в 12,12%. - ■

- Грибковая сенсибилизация чаще выявлялась у-больных с; лихеноидной формой (36,36%. от числа больных с этой формой). В группе больных с эритемато-сквамозной с лихе-нификацией формой она обнаружена в 20,27%, в 30% — с пруригоподобной, в 11,1% — с экзематоидной формой. Сенсибилизация к- бытовым ц эпидермальным аллергенам выявлялась -у больных -с лихеноидной формой АД в -27,27% чаще, у больных с пруригоподобной формой (в 30% и- в 50%)..У 73,9% больных с положительными результатами RAST с грибковыми антигенами был повышен . уровень общих IgE, то есть несколько чаще, чем в общей группе больных с положительной RAST на разные аллергены (69,7%). Но среднее значение уровня IgE при микотической сенсибилизации было несколько ниже (516,5±83,69 кЕ/л), чем при сенсибилизации к бытовым аллергенам (615,5± ±101,12 кЕ'/л) и эпидермальным (637,4±ЮС1,87 кЕ/л) аллергенам. Уровень специфических антител при грибковой сенсибилизации был не очень высоким (Х=_11,46) по сравнению с_показателями при эпидермальной (Х = 16,62) и бытовой (Х= 18,06) сенсибилизации. По Фадебас RAST классам средний уровень антигенспецифических антител при грибковой сенсибилизации . приближался к З'му классу (Х=2,62), при эпидермальной — к 4-iviy (Х = 3,8), при бытовой был еще выше (Х = 4,13). Однако частота грибковой сенсибилизации у больных АД была выше,: чем бытовой и эпидермальной. У всех больных с положительным RAST с грибковыми антигенами всегда были поражения в области плечевого пояса и в щейно-головной зоне, а в 40% случаях локализация поражений относилась только к указанным участкам. Выявлено, что у больных; с локализацией поражений только в щейно-головной зоне я плечевом, поясе в 58.3% отмечалась грибковая сенсибилизация, причем в 50% только грибковая.

•• . В реакции преципитации и КИЭФ с антигенами аспер-. гиллуса и кандида прецнцитирующие антитела класса IgG выявлены у 17,5%-больных из 40 обследованных. В 100%' случаев у больных с положительной реакцией преципитации на антигены аспергиллус и кандида был повышен уровень IgE в 3—8 раз, в 80% выявлена повышенная чувствительность в RAST с грибковыми антигенами. В 100% случаев в посеве: чешуек у этих больных обнаружены каидида и несовершенные грибы. В реакции КИЭФ положительные результаты с антигенами аспергиллуса и кандида в 66,6% сочетались: с выявлением р посеве - грибов рода аспергиллус, д .10

60% с положительным. RAST на грибы, в 100% с повышением уровня IgE. Преципитирующие антитела относительно-чаще выявлялись у больных лихенондной и пруригоподобной-формой. У всех больных кожный процесс был распространенным с преимущественным поражением' шейно-головной зоны 'и плечевого пояса. ■ - ■ .'

Ультраструктурные исследования. ' -

- Условно-патогенные грибы, Находящиеся на коже, по-видимому, могут поддерживать уровень сенсибилизации у больных АД, что подтверждает' проведенное . нами электрОнно-микроскопическое исследование. ■ Были исследованы культуры аспергиллов, полученных при посеве чешуек кожи из очагов АД. Выявлены 2 формы гриба: мицелиальная форма и споры. В, .мицелиалышх' формах закономерно выявлялись липидные тельца запаса и многочисленные ла-меллярные структуры, расположённые по периферии протопласта. Периплазматические ламеллярные структуры, по-видимому, пронизывают клеточную стенку, обеспечивая выход на поверхность гриба метаболитов грибковой клетки. Гистохимическая окраска показала мукополисахаридную природу вышеописанных продуктов экскреторной деятельности гриба. Отдельные клетки имели многочисленные выбросы указанного вещества. При большом увеличении указанные мукополисахаридные образования по периферии имеют мембранное покрытие, что позволяет рассматривать их как морфологический компонент клеточной стенки и обозначить их как «подмембранные мукополисахаридные структуры гри; ба». У споровых форм аналогичный выброс на поверхность клетки мукополисахаридного вещества нами не наблюдался, однако, сама гомогенная клеточная стенка спор была как бы инфильтрирована веществом, дающим окраску на муко; полисахариды. Примечательно, что на поверхности клеточной стенки спор также выявляются мембранные компоненты* Показана система выведения и образования ■ мукополисахаридного - слоя у. метаболитически активных- форм гриба.-Впервые-при изучении ультраструктуры кожи больных АД, у,.больного, который длительно и безуспешно'лечился гормонами внутрь и наружно, имел распространенные пора-' жения с атипичными гигантскими фолликулярными папулами- очень тяжелое течение заболевания,' в биопта'тё кожи спины были обнаружены грибы :в дерме среди коллагено-вых волокон. ' ■

- Клинические особенности АД с микогенными осложнениями

У больных с выявленной микогической сенсибилизацией'

чаще наблюдался непрерывный <~тип течения АД (58,8%).

И

Помимо типичных лихенифицированных очагов АД ,и пр.у-ригинозных высыпаний, у этих больных имелись распространенные поражения, представленные эритемато-сквамозными очагами на коже верхней части тела. Мы обнаружили ряд новых, не описанных у больных АД симптомов, позволяющих заподозрить микотическую сенсибилизацию. Характерными признаками таких поражений являются локализация на доже головы или плечевого пояса, наличие эритемато-сквамозных овальных или округлых, слегка возвышающихся воспалительных очагов красно-коричневатого цвета с умеренной инфильтрацией, шереховатой поверхностью, обильным мелкопластинчатым и отрубевидным шелушением, имеющих фестончатые очертания. Края их, как правило, были резко отграничены и более гиперемированы, чем центральные части очагов, а местами представлены сплошным воспалительным валиком с обильным мелкопластинчатым шелушением.по наружному краю. В центральной части очагов •шелушение было представлено более мелкими чешуйками, а гиперемия менее выражена. Эти очаги имели тенденцию к росту по периферии. Некоторые мелкие очаги располагались около больших очагов фокусно, не сливаясь с ними. В очагах поражения больные отмечали сильный зуд и гиперестезию. Во всех случаях при подобной клинической картине мы обнаруживали грибковую сенсибилизацию в RAST или преципитирующие IgG антитела к грибковым антигенам и более, чем у половины, больных грибковую флору в культурах. Таким образом, при описываемых формах отличия от очагов поражения при неосложненном АД заключались в наличии четкой отграниченности, сплошного валика с шелушением по наружному краю, в ряде случаев уртикоподобной приподнятостью над уровнем кожи (при сочетании с сенсибилизацией к эпидермальным и бытовым аллергенам). Мы предполагали, что эти высыпания были связаны с воздействием условно-патогенных несовершенных грибов, так как у всех этих больных была положительная RAST с грибковыми антигенами. Первичными микотическими очагами у этих больных могли являться выявленные у 82,3% (больных этой группы) заеды, хейлит у 94,1%, хронические заболевания (бронхит, ринит, отит, конъюнктивит, тонзилит ,и др.) у,52,9%, а также другие не выявленные очаги сенсибилизации во внутренних органах.

Наряду с больными с микотической сенсибилизацией мы наблюдали больных с обычной типичной картиной активных микотйческих поражений, наслаивающихся на основную клиническую картину АД у 7 (6,6%) обследованных больных. Это -были дрожжевые поражения, из которых при посеве 12------

чешуек были обнаружены грибы кандида, Однако ни: в одном случае эти осложнения ранее не были распознаны. Это были четверо детей первого и 1 второго возрастного периодов и 2 кормящих матери. Поражения у этих больных протекали как кандидозный дерматит,. интертриго,. молочница, хейлит на фоне АД. Кандидозные поражения обнаруживались у детей АД в пахово-бедренной, аногенитальной об; ласти, в межъягодичной складке, на внутренней поверхности бедер, были представлены слегка возвышающимися инфильтрированными очагами красного цвета, которые постепенно увеличивались в размерах, имели фестончатые резко очерченные и ярче гнперемированные края и были склонны к слиянию. У 2-х кормящих матерей очаги высыпаний локализовались в области ареол сосков, молочных желез, верхней части туловища и на' конечностях, были представлены эритемато-сквамозными очагами с четкими границами", фестончатыми очертаниями, покрытыми мелкими чешуйко^ корковыми наслоениями. Очаги поражений имели тенденцию к слиянию, на периферии наблюдались аналогичные нумму-лярные очаги в виде отсевов: Наблюдались также заеды в углах губ'и хейлит. Следует отметить, что указания на хейлит и заеды отмечались в группе больных с микогенными осложнениями значительно чаще чем в группе сравнения (соответственно 75%±9 и 43±6, р^/0,05). В отличие от кандидозных поражений, возникающих у лиц без АД, в этих случаях был более сильный зуд (но слабее, чем на лихенифицированных участках) и более выраженные инфильтрация и сухость кожи.

Поскольку микотические осложнения у больных АД, связанные с несовершенными или дрожжеподобными грибами, обычно не распознаются, для облегчения диагностики мы разработали дифференциально-диагностическую таблицу на основе математического метода.....неоднородной последовательной процедуры. Она включает 20 сравниваемых признаков, позволяет отличать осложненные микогенными факторами формы АД с надежностью более 90%, т; е. допустимые ошибки просмотра и ложной диагностики не превосходят 10%.

Лечение больных АД с микогенными осложнениями

Результаты наших наблюдений' свидетельствуют, что одним из значимых неблагоприятных экзогенных факторов является воздействие грибов на больных АД, особенно имеющих широкое распространение в окружающей среде несовершенных и дрожжеподобных грибов. Мы полагаем, что воздействие грибов на больных АД проявляется двояко в виде активных микотических поражений кожи и в виде ми-

13Л

котической;,_сенсиб11лизации.;. ;С этой позиций ' Весьма ' важной - представляется коррекция терапевтического подхода' в плане: наружного;лечения £ включением наружных анти-микртических средств; Наша задача состояла в том, чтобы" изучить эффективность при осложненном АД именно на-' • ружных антимикотических; средств, из которых мы применяли 1% крем клотримазол, мазь, микоспор, декаминовую -мазь и .мазь амфотеридина В. Учитывая частые осложнения АД пиодермией, нередкое обсеменение кожи больных АД золотистым стафилококком и активное воздействие клотримазол а .также и на золотистого стафилококка, мы-считали наиболее подходящей мазь клотримазол. О применен -нии клотримазол а при АД сообщений Не было. Положительный эффект у больиых'АД с активными микотическими поражениями наблюдался у 100% больных, а у больных с микотической сенсибилизацией в 82% случаев (14 больных-из -17). . У чувствительных больных мы модифицировали ; методику, лечения; с предварительным применением наружных средств нераздражающего более мягкого действия, но с антимикробным эффектом, а именно, 2% борно-дегтярную пасту, 3% пасту АСД (Зфр) с добавлением 1% резорцина или карболовой кислоты, линимента сангвиритрина, а затем переходили на более сильные антимикотические средства. Учитывая роль микробных -'ассоциаций, особенно у больных с указанием в анамнезе на бактериальные осложнения, мы разработали и применили методику чередования антимикотических и -антибактериальных препаратов. При этой методике наружные сердства ' применялись также в течение 4 недель, однако через каждую неделю на 3 дня заменялись антибактериальными средствами. Фиксировались ближайшие результаты лечения ;в течении 1—3 месяцев у всех обследованных больных. В основной группе у 85,7% больных (21-из 24; 3 больных "лечились" не полностью" в'виду бтсут-'" ствия медикаментов) отмечалось клиническое выздоровление в ближайшие 1—3 месяца после назначенного лечения, а в группе сравнения у 76,05% больных. В основной группе лечение оказалось более эффективным ввиду направленной антимикотической терапии. ¡Эффективность наружных антимикотических препаратов при АД осложненном микогенны-ми факторами, мы связываем не только с санацией таких первичных очагов как заеды, хейлит, кандидозные дерматиты и т. д. У больных АД микотической сенсибилизацией антимикотические средства приводят к значительным изменениям состава кожной флоры с соответствующим уменьшением условно-патогенной флоры, несовершенных и дрож-жеподобных грибов,; поддерживающих антигенную стимуля-, -цию у сенсибилизированного-больного-АД._____^__________

14

Эффективность лечения больных"' АД с микотической' сенсибилизацией мы исследовали также/ по" результатам RAST. Тенденция к негативации результатов RAST с гриб-т ковыми антигенами отмечена у всех больных; что можно было наблюдать через месяц после начала лечения. Полная негативация положительных реакций, с грибковыми антигенами наблюдалась у 5С% больных. -

При необходимости с учетом лабораторных показателей применялись известные средства нммуномодулирующего; действия—спленин или нуклеинат натрия. Необходимым " компонентом лечения была неспецифическая гнпосенсибйли-зация.

ВЫВОДЫ •

1. Из числа обследованных 105 больных у 35 при лабора-~ торных исследованиях обнаружены данные, указывающие на микотическую сенсибилизацию или инфицирование кожи; Установлено влияние микогенных- факторов на утяжеление клинических форм и течение АД связанное'-с несовершенными грибами и кандида. При микотической сенсибилизации чаще формируется непрерывный тип течения и лихеноидная форма. Выявлены клинические особенности АД^при мико--' генной сенсибилизации с наличием четко отграниченных" эритемато-сквамозных очагов в верхней части тела, особенно в шейно-головной зоне, плечевом поясе, на веках.

2. При микологическом обследовании 105 больных АД в чешуйках кожи с очагов АД обнаруживались несовершен- ~ н,ые (у 17,1% больных) и дрожжеподобные (у 4,7%) грибы." Наиболее часто высеивались грибы рода Аспергиллус (у 11,4% больных, а Пенициллиум и Кандида в два раза меньше) в материале с кожи верхней части тела. У всех больных с обсеменением грибами кандида обнаружены ти;^ пичные кандидозные очаги в иаховобедренных " складках,' перианальной области, а у кормящих матерей с АД на молочных железах, коже груди, pyjq. В культурах плесневых грибов, выделенных из чешуек: кожи больных АД, при электронномикроскопическом исследовании выявлены при- • знаки высокоактивной жизнедеятельности и экскреторных функций. Это может соответствовать предположению, что плесневые грибы являются одним из важцых источников кожных аллергенов, экскретируемые ими полисахаридные подмембранные структуры могут поддерживать микогенную сенсибилизацию. Впервые при изучении ультраструктуры кожи из очагов поражения АД обнаружено проникновение гриба в дерму. "

3. Аллергенспецифические IgE антитела к грибковым антигенам выявлялись чаще, чем к бытовым и эпидермаль-,

15-

ным, соответственно-у 39,6% обследованных больных, 25,9% и 31,3%. Обнаруживался положительный RAST" с антигенами кандида (42,4%), пенициллиум и кладоспориум (по 30,3%),. альтернария (18,18%), аспергиллус (9,09%), мукор (6,06%). Уровень общих IgE при грибковой сенсибилизации был повышен, Х = 51б, 5±83,69, уровень специфических IgE антител приближался к 3-му Классу по Фадебас RAST. Преципити-рующие IgG антитела обнаружены к антигенам кандида и аспергиллус у 17,5%. Иммунорегуляторный индекс Тх/Тс у больных с грибковой сенсибилизацией составил 6,0±1,34. Полученные данные свидетельствуют о гиперчувствительности к несовершенным и дрожжеподобным грибам у значительной части больных АД.

4. В план курации больных АД с характерными кожными проявлениями необходимо включать микологическое и иммунологическое об следование с использованием серологических реакций с грибковыми антигенами и коррегировать терапию, дополненную наружными антимикотическими средствами (клотрямазол), а при микогенной сенсибилизации иммуномодуляторами. Комплексная терапия с применением наружных антимикотических средств приводила у всех больных к клиническому выздоровлению или значительному улучшению с нормализацией иммунологических показателей. Тенденция к снижению показателей серологических реакций с грибковыми антигенами наблюдался у всех леченных больных, а у половины произошла их негативация.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние некоторых экзогенных факторов на результаты лечения атопического дерматита, — В кн.: Тезисы докладов Дагестанской республиканской конференции дерматовенерологов, Махачкала, 1990 год, стр. 79—81.

2. Антибактериальные и противогрибковые средства в терапии атопического дерматита. — Сб. научн.р. «Современные, проблемы научной и практической дерматологии». Днепропетровск, 1991, стр. 81.

3. Роль вторичной инфекции при атопическом дерматите.— В кн.: Тезисы докладов IX Всесоюзного съезда дер' мато-венерологов. Алма-Ата, 23—27' сентября 1991 года, сгр; 339.

Заказ 1655__'_Тираж 130."

Республика. Армения, филиал типографии цветной печати; Ереван, ул. Г, Нждс,: 56. ~'