Роль генетического скрининга в профилактике, диагностике и лечении рака яичников

Порханова, Наталья Владимировна

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Роль генетического скрининга в профилактике, диагностике и лечении рака яичников

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Порханова, Наталья Владимировна Ростов-на-Дону 2009 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль генетического скрининга в профилактике, диагностике и лечении рака яичников

На правах рукописи

ПОРХАНОВА Наталья Владимировна

003466249

РОЛЬ ГЕНЕТИЧЕСКОГО СКРИНИНГА В ПРОФИЛАКТИКЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РАКА ЯИЧНИКОВ

14.00.14 — онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

0 2 АПР 2Ш9

Ростов-на-Дону 2009

003466249

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В КУБАНСКОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ

МЕДИЦИНСКОМ УНИВЕРСИТЕТЕ И В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ «КРАСНОДАРСКИЙ КРАЕВОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР» ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор E.H. Имянитов

- доктор медицинских наук, профессор JI.A. Ашрафян

■ доктор биологических наук, профессор Н.В.Чердынцева

- доктор медицинских наук, профессор Л.Ю. Голотина

Ведущая организация: - ГУ Российский онкологический

научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН

Защита диссертации состоится «_»_2009 г. в_

часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.083.01 при Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт РосмедгехнологиЙ» (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «_»_ 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, член-корреспондент РАМН, профессор

Г. А. Неродо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Рак яичников занимает третье место в структуре онкологической заболеваемости органов репродуктивной системы у женщин. По данным Международного агентства по изучению рака (МАИР), ежегодно в мире регистрируется более 165 тысяч новых случаев рака яичников и более 101000 смертей от прогрессирования этой патологии. Индивидуальный риск рака яичников составляет примерно 1,6%. Пик заболеваемости отмечается между 60-70 годами и составляет примерно 65 случаев на 100000 женского населения в год, тогда как до 40 лет этот показатель почти в 5 раз ниже (Ozols R.F. et al., 2005). Усредненные показатели заболеваемости, учитывающие женщин всех возрастов, несколько превышают 10 случаев рака яичников на 100000 женщин в год (в странах Северной Европы -12,7; в Западной Европе - 11,6; в Северной Америке - 11,2; в Восточной Европе - 10,0). Наименьшие показатели заболеваемости раком яичников наблюдаются в странах Азии и Северной Африки (Daly М.В., 2003).

В большинстве индустриальных стран мира рак яичников имеет самые высокие показатели смертности среди опухолей женской репродуктивной системы, что связано с поздней диагностикой заболевания. Летальность больных раком яичников в течение года после постановки диагноза составляет около 35%. По сводным данным популяционных раковых регистров стран Европы, трехлетняя выживаемость больных раком яичников лишь немного превышает 40%. За последнее десятилетие 5-летняя выживаемость в Европе увеличилась на 3% (с 32 до 35%), а в США - на 4% (с 36 до 40%). Подобная положительная тенденция объясняется не только улучшением диагностики, но и применением эффективной химиотерапии в лечении диссеминированных форм рака яичников. Возраст больных является не только статистическим, но и прогностическим параметром: 5-летняя выживаемость больных, заболевших в возрасте 15-29 лет, равна 77,8%, 30-39 лет - 71,1%, 40-49 лет -57,4%, 50-59 лет - 47,5%, в 60-69 лет - 41,5%; в 70-79 лет - 34,1% [Аксель Е.М., Козаченко В.П., 2001; Black R.J. et al., 1997; Heintz A.P.M. et ai., 2000].

Среди всех злокачественных новообразований у женщин России рак яичников по частоте занимает седьмое место и составляет 4-6% от всей онкологической заболеваемости. Каждый год в стране отмечается 11000 новых случаев рака яичников, а количество больных, находящихся под наблюдением, приближается к 80000. Средний возраст заболевших - 59 лет, средний возраст умерших от рака яичников - 64 года. Пик заболеваемости приходится на возраст 65-69 лет, то есть преимущественно неорганизованную, социально незащищенную часть населения, нуждающуюся в реализации доступных, но высокоэффективных программ по раннему выявлению и лечению данного заболевания. Отмечается ежегодный прирост заболеваемости раком яичников, достигающий 4% в год. В структуре смертности от онкогинекологических заболеваний на рак яичников приходится 49-56% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2006).

Предположения о роли наследственности в патогенезе рака яичников стали появляться много десятилетий назад. Многочисленные клинические наблюдения, а также работы эпидемиологов установили, что рак яичников часто ассоциирован с другим заболеванием женской репродуктивной системы - раком молочной железы (РМЖ). В середине 1990-х гг. были идентифицированы первые гены, мутации в которых ассоциированы с резким увеличением индивидуального риска рака молочной железы и/или рака яичников; эти гены получили название BRCA1 и BRCA2. Интересно, что в некоторых регионах мира, в том числе и в Российской Федерации, значительно выражен так называемый эффект предшественника ("founder" эффект). Это позволяет в значительной мере упростить процедуру ДНК-тестирования упомянутых генов, ограничив лабораторный анализ лишь несколькими ПЦР - тестами (Sokolenko et al., 2007). В начале нынешнего десятилетия была установлена причастность к возникновению РМЖ других генов, участвующих в поддержании стабильности генома - СНЕК2 и NBS1. Вклад мутаций этих генов в формирование предрасположенности к РЯ остаётся неизвестным (Имянитов E.H., Хансон К.П. 2007; Имянитов E.H., 2008).

Имеющиеся на сегодняшний день оригинальные организационные формы для повышения выявляемое™ рака

яичников основаны на принципе самоорганизации групп риска по психологическому признаку (Сидоренко Ю.С., 2002). Разработанные методы успешно применяются в Ростовской области в течение последних 20 лет. Однако, обобщающего исследования, позволяющего определить возможности этих принципов диагностики рака яичников в совокупности с накопленными знаниями в области фундаментальной онкологии, до сих пор проведено не было.

Все вышеизложенное определило цель и задачи нашего исследования.

Цель работы

Проанализировать причастность мутаций в генах В11СА], В11СА2, СНЕК2 и ЫВ81 в формировании наследственной предрасположенности к раку яичников у жительниц Южных регионов Российской Федерации, а также разработать принципы генетического обследований пациенток с раком яичников и их родственниц.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Сформировать репрезентативную выборку пациенток с раком яичников, проживающих на территории южных регионов Российской Федерации.

2. Протестировать ДНК этих пациенток на предмет присутствия «повторяющихся» мутаций в генах ВЯСА1, В11СА2, СНЕК2 и N881 (ВКСА1 5382ииС, В11СА1 4153с1е1А, В11СА1 ШсЫАв, В11СА1 300Т>С, ВЯСА2 6174ае1Т, СНЕК2 1100с1е1С, СНЕК2 1У82+Ш>А, №381 657с1е15).

3. Оценить причастность мутаций в перечисленных генах к заболеваемости рака яичников у жительниц юга России.

4. Проанализировать ассоциации между присутствием мутаций в генах ВЯСА1, ВЯСА2, СНЕК2 и N681 и основными клиническими характеристиками рака яичников (стадия заболевания, гистологический тип опухоли, ответ на лечение, прогноз).

5. Произвести генетическое обследование родственниц пациенток, у которых выявлена мутация в генах предрасположенности к раку молочной железы и раку яичников.

6. Сформулировать принципы ранней диагностики и профилактики онкологических заболеваний у женщин, подверженных высокому наследственному риску онкологических заболеваний молочной железы и яичника.

Научная новизна

1. Впервые в данной работе открывается новое направление в клинической онкологии. В частности, в исследовании продемонстрирована исключительно высокая частота мутаций в гене ВЯСА1 в случайной выборке больных раком яичников.

2. Впервые установлена нецелесообразность систематического анализа статуса генов СНЕК2 и N681 у больных раком яичников.

3. Впервые в мире выявлен случай сочетанной гетерозиготности по генам В11СА1 и КВ81, что указывает на жизнеспособность подобных генотипов. В целом, результаты работы указывают на целесообразность включения ВЯСА1-тестирования в стандарты обследования больных с раком яичников.

4. Впервые предложен генетический скрининг здоровых родственниц пациентов, сформирован генетический канцер-регистр, позволяющий своевременно осуществлять профилактические и лечебные мероприятия в группах повышенного генетического риска.

Практическая значимость работы

В рамках настоящего исследования апробирован и внедрен ДНК-тест, позволяющий выявлять наследственные формы рака яичников. Результаты работы свидетельствуют о целесообразности включения анализа «повторяющихся» мутаций в гене В11СА1 в стандарты обследования пациенток с раком яичников.

Основные положения, выносимые на защиту

¡.Необходимость внесения ДНК тестирования в алгоритм обследования больных спорадическим раком яичников.

2. ДНК-тестирование здоровых родственниц пациенток -эффективная в современных социально-экономических условиях организационная форма генетического скрининга.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Основные результаты работы внедрены в практику ГУЗ Краснодарского краевого клинического онкологического диспансера и медико-генетическую лабораторию Краевой клинической больницы.

Апробация диссертации состоялась 24 сентября 2008 года на совместном заседании кафедры онкологии с курсом торакальной хирургии Кубанского государственного медицинского университета (г. Краснодар), отделения оперативной онкогинекологии и отделения онкомаммологии ГУЗ Краснодарского краевого клинического онкологического диспансера. Материалы исследования представлены на XI Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2007) и Международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 2008).

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 13 печатных работах.

Объём и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 229 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала, методов исследования и лечения, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 336 источников, из которых 79 отечественных и 257 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 36 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материала, методов исследования и лечения

Клиническая характеристика больных: В исследование было включено 453 пациентки, проходивших лечение в Краевом клиническом онкологическом диспансере г. Краснодара за период с 2001 по 2008 гг., по поводу рака яичников. У 196 женщин был диагностирован серозный рак яичников, у 152 - муцинозный рак, у 104 - эндометриоидный рак и 1 - светлоклеточный рак яичников. Средний возраст пациенток составил 55 лет (интервал: 25-72 года).

Отягощенный семейный онкологический анамнез I-II степени родства отмечен у 3 (0,66%) больных; органоспеци-фический синдром рака яичников (Линч I) диагностирован у 3 (0,66 %) пациенток, синдром семейного рака (Линч И) - у 1 (0,22%), у 1 (0,22%), больной рак яичников ассоциировался с другими злокачественными опухолями органов женской репродуктивной системы (молочная железа, эндометрий). В дальнейшем эти 8 пациенток были исключены из ДНК-тестирования, так как нами рассматривались только спорадические формы рака яичников.

Оценка непосредственных и отдаленных результатов лечения проводилась в соответствии с критериями ВОЗ, EORTC и RECIST (Горбунова В.А. и соавт., 2001)

В процессе лечения больных раком яичников и последующего их динамического наблюдения проводилось рутинное обследование, а также осуществлялся ультразвуковой мониторинг, определялся уровень опухолевого маркера СА-125.

Сонографическое исследование проводилось на ультразвуковом сканере HDI 1500 (ATL/USA) трансабдоминальным (ТА) и трансвагинальным (ТВ) доступами визуализации с применением триплексного режима цветового допплеровского картирования (ЦЦК) и энергетического кодирования (ЭДК) в стандартизованных параметрах настройки аппарата.

Карбогидратный антиген СА-125 определяли в сыворотке крови радиоиммунным методом с помощью тест-наборов фирмы CIS BIO International (Франция). Референтный интервал - 0-35 U/ml.

Методики морфологического исследования. Морфологические исследования удаленных раковых опухолей яичников осуществляли по общепринятым методикам.

Ткань фиксировали в 10% нейтральном формалине и заливали в парафин.

Морфологическую оценку площадей паренхимы, стромы, некроза, количества дистрофически измененных клеток и митотической активности проводили на измерительном комплексе «САГА».

Ультраструктуру раковых опухолей яичника изучали на электронном микроскопе ПЭМ-100.

Выделение ДНК. Материалом для исследования служили архивные патоморфологические препараты, полученные из удалённых в ходе операции опухолевых тканей пациенток. Выделение ДНК производилось посредством стандартного протокола [Imyanitov E.N. et al., 2006]. При помощи микротома были получены секции толщиной 20 мкм, которые депарафинизи-ровались посредством инкубации в трех сменах ксилола по 500 мл при температуре 37°С. Длительность инкубации в каждой смене ксилола составляла 20 минут. Частичную, регидратацию тканей осуществляли инкубацией по 10 минут в 3 сменах этанола (96%, затем 80% и 70% - по 500 мкл) при комнатной температуре. После удаления этанола секции подсушивали на воздухе и помещали в 200 мкл лизирующего раствора (ЮшМ Трис-HCl, рН=8,3; 1 шМ EDTA; 2% Тритон Х-100, протеиназы К - до 500 мкг/мл). Лизис проводился при 60°С, в течение 12-24 часов, после чего образцы инкубировались 10 минут при 95°С с целью полной инактивации протеиназы К. Полученный лизат, десятикратно разводили бидистиллированной водой.

Детекция повторяющихся мутаций. Для детекции повторяющихся мутаций в генах BRCA1, BRCA2, СНЕК2 и NBS1 были отобраны аллели, представленные в работе Sokolenko et al., 2007: BRCA1 5382insC, BRCA1 4153delA, BRCA1 185delAG, BRCA1 300T>C, BRCA2 6174delT, CHEK2 HOOdelC, CHEK2 IVS2+1G>A и NBS1 657del5. Анализ первых 7 мутаций осуществлялся методом аллель - специфической полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (iCycler iQ Real Time Detection System (Bio-Rad)) с использованием красителя SYBR Green I. (рис. 1). Делеции NBS1 657del5 детектировались при помощи обычной ПЦР с последующим электрофоретическим разделением фрагментов в полиакриламидном геле (рис. 2.). Последовательности праймеров, применяемых для ДНК-анализа, указаны в таблице 1.

Последовательности олигонуклеотидов, _использованных в ПЦР _

Мутация Олишну-клеотощ Последовательность Длина фрагмента

BRCA1 5382msC common 5AGAACCTCTCTCAAAGTATCTAGCACTG-3' 168 п.о.

wt 5'-AAGCGAGCAAGAGAATTCCAG-3 '

mut 5'-AGCGAGCAAGAGAATTCCCA-31

BRCA1 4153delA common 5'-GACTGCAAATACAAACACCCA - 3' 134 и.о.

wt 5'-AGCCCGTTCCTCTTTCTTC - 3 '

mut 5'-AGCCCGTTCCTCnTCrCA - 3 '

BRCA1 185delAG common 5'CAGTTAAGGAAATCAGCAATTACAATAGC-3' 173 п.о.

wt 5'-GCTATGCAGAAAATCTTAGAGTGTCC -3'

mut 5 '-ATGCTATGCAGAAAATCTTAGTGTCC -3'

BRCA1 зоотх; common 5'-ATTATCTTTTCATGGCTATTTG-3' 158 no.

wt 5'- TATATCATTCTTACATAAAGGAA-3'

mut 5'- TATATCATTCTTACATAAAGGAC -3'

BRCA2 6174deU common 5'CATAACCAAAATATGTCTGGATTGGAG-3' wt: 175 п.о. mut: 168 п.о.

wt 5'-CTGATACCTGGACAGATnTCCAC-3'

mut 5 '-CCTGGACAGATTTTCCCTTGC-3 '

CHEK2 llOOdelC common 5'-CTGATCTAGCCTACGTGTCT-3' 120п.о.

wt 5'-TTGGAGTGCCCAAAATCAGT-3'

mut 5'-CTTGGAGTGCCCAAAATCAT-3 '

CHEK2 IVS2+1G>A common 5'-CAGACTTTGAATAGCAGAGA-3' 114 п.о.

wt 5'-ACACnTCGGATTTTCAGGG-3'

mut 5'-ACACTTTCGGATTTTCAGGA-3'

NBS1 657del5 forward 5'-TGATCTGTCAGGACGGCAG-3' wt 82 п.о. mut: 77 п.о.

reverse 5'-CATAATTACCTGTTTGGCATTC-3'

ПЦР реакции выполнялись в стандартных условиях: 10 мкл ПЦР - смеси включали 1 мкл тканевого лизата (примерно 50 нг геномной ДНК), 1 ед Taq-полимеразы для «горячего старта», однократный ПЦР буфер (pH 8.3), 1.5 мМ MgCl2, 200 мкМ дНТФ, 0.5 мМ каждого олигонуклеотида и 0.5-кратный SYBR Green I. ПЦР начиналась с активации полимеразы посредством инкубирования смеси при 95°С в течение 10 минут. Амплификация выполнялась в течение 50 циклов (денатурация - при 95°С в течение 35 сек., гибридизация олигонуклеотидов - от 60°С до 65°С для различных праймеров в течение 1 мин, элонгация - при 72° С в течение 1 мин), после активации полимеразы при 95° С в течение 10 минут. Каждый сет амплификации включал контрольные образцы с гомо- и гетерозиготными образцами, а также негативный контроль. Для контроля специфичности фрагментов использовался анализ кривых плавления.

щ_ BRCA1 _.

168Ьр

Primers: wt mut wt mut

Рис. 1. Детекция мутации BRCA1 5382insC посредством аллель-специфической ПЦР.

Слева - нормальный генотип; справа - гетерозиготная носительница мутации BRCA1 5382insC. Сверху - результаты анализа ДНК методом аллель -специифической полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (¡Cycler iQ Real Time Detection System (Bio-Rad) с использованием красителя SYBR Green I. Снизу - контроль специфичности реакции посредством гель -электрофореза.

N1381 657с!е15

12 3 4

«-82 Ьр <-11 Ьр

Рис. 2. Анализ мутаций ЫВ81 657del5 методом гель-электрофореза. Дорожки 1-3 - нормальная ДНК; дорожка 4 - гетерозиготная носительница мутации N1331 657с1е15.

Лечение рака яичников (собственные материалы исследования). В настоящее время остается проблематичным вопрос о значении традиционных клинико-морфологических факторов прогноза у больных РЯ. Остается несомненным, что стадия заболевания является ведущим фактором, на основании которого вырабатывается план как диагностических, так и лечебных мероприятий. В нашем исследовании пятилетняя выживаемость при I стадии среди пациенток молодого возраста составила 77,9±8,3%, среднего возраста 71,7±6,9%, и 70,3±8,6% среди больных пожилого возраста. При изучении влияния морфологической структуры опухоли на отдаленные результаты лечения больных с 1 стадией заболевания, нами были получены следующие результаты: общая пятилетняя выживаемость больных с серозным раком яичников (п=14) составила 63,4 ± 6,9%, что достоверно меньше по сравнению с данными показателями у больных с эндометриоидной аденокарциномой (п=7) - 87,9±4,9% и у больных с муцинозной аденокарциномой (п=9) - 91,8+7,3%, (р=0.01). Таким образом, морфологическое строение опухоли имеет прогностическое значение при начальных стадиях заболевания, в то время как при Ш-1У стадиях, когда опухолевый

Результаты исследования

процесс диссеменирован с поражением брюшиной, а зачастую и плевральных полостей, этот факт имеет второстепенное значение: общая выживаемость у пациенток с серозной аденкарциномой III стадии 14,9±4,8%, с эндометриоидной 29,5±8,8% и 20,7±7,3%. с муцинозной аденокарциномой. Медиана общей выживаемости III стадии - при серозной аденокарциноме 29,6±3,2мес., при эндометриоидном гистологическом типе опухоли 37,1±9,7мес., при муцинозной аденокарциноме 32,8±9,6 мес.

Возрастной фактор по нашим наблюдениям при начальных стадиях заболевания не имеет особой прогностической значимости. Данный факт мы объясняем возможностью выполнить радикальный объем хирургического вмешательства при 1-П стадиях заболевания. В тоже время хирургическое лечение Ш-1У стадий заболевания диктует необходимость проведения «агрессивных» вмешательств (комбинированные операции), которые не всегда возможны из-за наличия тяжелых сопутствующих патологий у пациенток пожилого возраста. С другой стороны, наличие массивных остаточных опухолевых образований диктует необходимость проведения большого количества курсов химиотерапии, что также не всегда возможно из-за токсичности последней и наличия сопутствующих экстрагенитальных заболеваний. Показатели общей выживаемости IV стадии в группе до 45 лет - 28,9±8,3%, медиана выживаемости -23,5±2,9 мес.; у пациенток 45-59 лет данные показатели составили - 22,7±6,4% и 21,7±5,1 мес., а у больных 60-75 лет - 7,1 ±3,5% и 20,3±6,2 мес., соответственно.

Наше исследование подтвердило факт отсутствия достоверных различий в течении заболевания в зависимости от степени дифференцировки опухоли, у больных с распространенными формами РЯ. Медиана общей выживаемости при III стадии заболевания и низкой степени дифференцировки 31,6±1,9 мес., умеренной дифференцировки 32,3±2,1 мес., высокодифференци-рованной 35,5±5,3 мес. Медиана общей выживаемости у аналогичных групп больных IV стадии заболевания составила-21,9±6,8 мес., 19,8±7,3 мес. и 20,3 ±5,1 мес. Данный факт объясняется тем, что в больших опухолях существуют клетки с различной степенью дифференцировки: от доброкачественных - до низкодифференцированных злокачественных.

С другой стороны, при ранних стадиях заболевания основная масса опухолей мономорфна и представлена, в основном, клетками одной из трех степеней дифференцировки.

Касаясь вопроса терапии ранних стадий РЯ, необходимо отметить, что оптимальным следует считать тактику, включающую радикальную операцию и последующую послеоперационную полихимиотерапию с применением препаратов платины.

Значительно больше проблем возникает перед клиницистами при лечении больных с распространенными стадиями заболевания. Не вызывает никаких сомнений, необходимость применения комбинированных или комплексных лечебных мероприятий при первичном лечении этих больных. Эпителиальные опухоли яичников относятся к умеренно - чувствительным к лекарственному лечению и для повышения эффективности их терапии, необходимо сочетание различных лечебных мероприятий.

В нашей работе показано, что ведущая роль по прежнему принадлежит хирургическому лечению и в первую очередь циторедуктивной операции. Наше стремление к «агрессивной хирургии» распространенного РЯ объясняется следующим образом:

1) неэффективность фармакологических препаратов снимается удалением основной массы опухоли со слабым кровотоком;

2) эффективность химиопрепаратов связана с высокой митотической активностью малых опухолей;

3) наименьшие остаточные опухоли требуют меньшего количества курсов химиотерапии, в то время как при больших массивах повышается вероятность резистентных форм;

4) удаление основных масс опухоли приводит к относительной нормализации иммунной системы пациентки;

5) удаляются по возможности фенотипически резистентные опухолевые клетки.

Наша работа еще раз подтвердила, что достоверным фактором прогноза заболевания является размер остаточной опухоли после выполнения хирургического вмешательства. Так при III стадии заболевания медиана выживаемости при размере остаточной опухоли менее 2 см -19,4±1,5 мес., а при размере > 2 см - 10,9±2,4 мес. (р<0.05). Аналогичным образом выглядела медиана выживаемости при IV стадии заболевания - остаточная опухоль до 2 см - 20,1 ±3,6 мес., а у пациентов с остаточной опухолью более 2см -12,4±4,1 мес.

На втором этапе лечения всем больным проводилась адьювантная химиотерапия. В нашем исследовании мы целенаправленно включили группу из 29 пациенток, которым проводилось лекарственное лечение без применения препаратов платины.

У больных при начальных стадиях заболевания отмечен полный эффект от лечения с применением производных препаратов платины. В тоже время при III - IV стадии общая эффективность достоверно выше в группе пациенток, получавших лечение по схеме: платина + таксаны.

В заключение данного раздела следует отметить, что результаты терапии РЯ, а также клинико-морфологические факторы прогноза течения заболевания у пациенток Южного федерального округа, мало чем отличаются от общероссийских показателей. Невзирая на успехи в ранней диагностике, совершенствование хирургической техники, внедрение в практику новых химиотерапевтических агентов с учетом макро - и микроморфологических характеристик опухоли, отдаленные результаты лечения РЯ за последние двадцать лет остаются крайне неутешительными.

Решению этой проблемы может способствовать самая молодая отрасль онкологии - клиническая онкогинетика. Эта дисциплина, совмещающая две специальности - клиническую онкологию и генетику, уже по своему предназначению призвана интегрировать теоретические и прикладные достижения биологии и медицины, направляя их на профилактику рака.

Клиническое значение ДНК-тестирования больных раком яичников. Нами было подвергнуты ДНК тестированию 188 пациенток Южного федерального округа с диагнозом рак яичников, получавших терапию в гинекологическом отделении КОД в период с 2001 по 2008 год. Материалом исследования служили гистологические препараты больных, получавших комбинированное лечение (оперативное лечение + химиотерапия) в гинекологическом отделении КОД. Все гистологические препараты были пересмотрены в НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова г. Санкт-Петербург

Анализ выполнялся в НИИ онкологи им. H.H. Петрова г. Санкт-Петербург методом аллель специфической полимеразной цепной реакции.

Встречаемость мутаций в генах ВЯСА1, ВЯСА2, СНЕК2 и N881 у больных раком яичника. Результаты анализа мутаций 1ЖСА1 5382н1зС, ВЯСА1 4153с1е1А, В11СА1 185<1е1АС, ВЯСА1 3001>С, ВЯСА2 6174с1е1Т, СНЕК2 1 100с1е1С, СНЕК2 1У82+Ю>А и N881 657бе15 у больных РЯ представлены в табл. 2. Примечательно, что доминирующим наследственным дефектом было присутствие аллеля ВК.СА1 5382тьС: гетерозигтность по данному варианту была выявлена у 36 (19,1%). У одной больной наблюдалась мутация В11СА1 4153с1е1А. Помимо этого, в одном образце ДНК была выявлена мутация N681 657с1е15; примечательно, что у этой же пациентки присутствовала другая мутация в гене наследственного ракового синдрома - ВЯСА1 5382тзС. Сочеганное присутствие мутаций в генах В11СА1 и N881 выявлено впервые в мире и указывает на жизнеспособность «двойных» гетерозигот по данным аллелям. В исследованной выборке отсутствовали «повторяющиеся» мутации в генах ВЯСА2 (В11СА2 6174с1е1Т) и СНЕК2 (СНЕК2 1 ЮОёеГС и СНЕК2 1У82+Ш>А).

Таблица 2

Встречаемость наследственных мутаций у пациенток, страдающих злокачественными новообразованиями яичника

Мутация Количество случаев

ВЯСА1 5382шзС 36/188(19,1%)*

ВЯСА1 4153ае1А 1/188 (0,5%)

ВКСА1 185с1е1АО _

ВКСА1 3001>С

В11СА2 6174ае1Т

СНЕК2 1100(1е1С

СНЕК2 1У82+Ю>А _

N681 657ае15 1/188(0,5%)*

Всего 37/188(19,7%)*

Примечание. * У одной пациентки наблюдалась сочетанная гетерозиготность по мутациям ВЯСА1 5382т$С и N681 657с1е15.

Таблица 3

Морфологическая структура опухоли у пациенток с мутацией в гене ВЕ1СА1

Морфологическая структура опухоли

Серозный Эндометриоидный Муцинозный

рак рак рак

Мутация в гене ВЯСА1 37 0 0

Распределение больных РЯ с мутацией гена ВКСА1 в зависимости от морфологического типа опухоли отражено в таблице 3.

Показателем явился тот факт, что наличие мутации в гене ВЯСА1 было выявлено при серозном раке яичников.

Распределение больных РЯ с различным статусом гена ВЯСА1 в зависимости от стадии заболевания отражено в таблице 4. Интересно, что 36 из 37 носительниц мутаций в гене В11СА1 обратились за медицинской помощью на поздних стадиях заболевания; единственный случай первой стадии был представлен именно у той пациентки, у которой наблюдалась сочетанная гетерозиготность по генам В11СА1 и N681. У женщин с нормальным статусом ВКСА1 наблюдалось обычное для РЯ распределение по стадиям заболевания (табл. 4). Различия между ВЯСА1 -носительницами и пациентками с интактным генотипом достигли высокого уровня статистической достоверности (р = 0.008).

Таблица 4

Статус гена В11СА1 и стадия рака яичников

Мутация в гене Стадия заболевания

В11СА1 I II Ш-1У

Есть (п = 37) 1 (3%) 0 36 (97%)

Нет (п = 151) 12 (8%) 20(14%) 119(78%)

Интересно, что у пациенток с РЯ наблюдался увеличенный уровень маркера СА-125, в том числе и при сравнении больных с сопоставимыми стадиями заболевания (табл. 5).

Статус гена ВКСА1 и уровень маркера СА-125 в зависимости от стадии заболевания

Мутация в гене ВЯСА1 Стадия заболевания

I II Ш-ГУ

Есть (п = 37) 194 Ед/мл 1350-3200 Ед/мл

Нет (п= 151) 58-67 Ед/мл 92-135 Ед/мл 230-510 Ед/мл

Считается, что семейные разновидности опухолей ассоциированы с ранним возрастом начала заболевания. В нашей выборке больных подобной тенденции не наблюдалось, что отражает особенности течения наследственного рака яичника по сравнению с другими опухолями наследственной этиологии (табл.6).

Таблица 6

Статус гена ВИСА! и возраст больных

Мутация в гене ВЯСА1 Возраст пациенток

<45 лет 45-59 лет 60-75 лет

Есть (п = 37) 2 (5%) 18(49%) 17(46%)

Нет(п = 151) 19(13%) 62 (41%) 70 (46%)

На первом этапе лечения всем больным было проведено оперативное вмешательство различного объема (табл.7).

У больных с I стадией заболевания в 100% удалось выполнить радикальную операцию (п=13).

Из 24 пациенток со II стадией радикальная операция выполнена у 24 (100%).

Объем хирургических вмешательств у больных раком яичников в зависимости от стадии заболевания

Размер остаточной опухоли

нет <2 см >2 см

I (п=13) 13 (100%) 0 0

II (п=24) 24 (100%) 0 0

III (п=121) 11(9%) 18(15%) 92 (76%)

IV (п=30) 0 3 (10%) 27 (90%)

При III стадии заболевания (п=121) оптимальная циторедуктивная операция выполнена у 11 (9%) пациенток, субоптимальная циторедуктивная операция выполнена у 18 (15%) женщин, у 92 (76%) пациенток была выполнена неоптимальная циторедуктивная операция. Остаточная опухоль локализовалась по париетальной и висцеральной брюшине малого таза и брюшной полости, в культе большого сальника.

У пациенток с IV стадией оптимальное хирургическое лечение не удалось выполнить, субоптимальное у 3 (10%), неоптимальное хирургическое лечение у 27 (90%) пациенток.

Анализируя полученные данные можно сделать вывод, что количество неоптимальных циторедуктивных операций увеличивается при распространенных стадиях заболевания, что логически диктует проведение на первом этапе лечения химиотерапии с неоадьювантной целью, особенно на поздних стадиях заболевания.

На втором этапе лечения всем пациенткам проводилось химиотерапевтическое лечение. В качестве первой линии была выбрана схема лекарственного лечения - цисплатин 75 мг/м2 + таксотер 75 мг/м2.

Статус гена ВИСА 1 и лечебный эффект

Мутации в гене ВКСА1 Эффективность лечения

Полная ремиссия Частичная ремиссия Стабилизация Прогресс-сиирование Общая эффектвность

Мутация есть (п=36) 0 (0%) 0(0%) 0(0%) 36 (100%) 0(0%)

Мутации нет (п=151) 98 (65%) 8 (5.3%) 1 (0.7%) 44 (29%) 107(71%)

Показательным явился факт отсутствия эффективности лечения у носительниц мутации в гене В11СА1 (табл.8), при использовании схемы химитерапии: цисплатин + таксотер, что мы объясняем отсутствием чувствительности к препаратам таксанового ряда, в то время как дозировка препаратов платинового ряда оказывается заниженной.

Одна ВКСА1 носительница получала монохимиотерапию -карбоплатин А11С-7. В течение двух лет данных за рецидив заболевания нет.

Эффективность химиотерапии препаратами цисплатин + таксотер была достоверно выше у пациенток с интактным генотипом, в то время как у В11СА1 носительниц лучше эффект наблюдается при использовании монохимиотерапии препаратами платины.

Случай сочетанного носителъства мутаций в генах ВЯСА1 и Ш81. Одним из наиболее интересных итогов настоящей работы является демонстрация жизнеспособности сочетанных гетерозигот по генам ВЯСА1 и N881, у пациентки пролеченной по поводу рака яичников в 2006 году и находящейся в состоянии объективной клинической ремиссии с 2006 по 2008 год.

В ходе морфологического исследования препарата поставлен диагноз низкодифференцированной серозной аденокарциномы яичника (рис. 3).

WT/BRCA1 5382lneC heterozygote

BRCA1

WT/BRCA1 5382ln»C heterozygote

NBS1

WT/NBS1 657del5 haterozygoto

Loes of WT allele

Рис. 3. Распределение мутаций в генах Ш1СА1 и N881 у больной низкодифференцированной аденокарциномы яичников.

ДНК-тестирование пациентки выявило одновременное присутствие двух мутаций - В11СА1 5382тзС и N68) 657<1е15. Достоверность данного наблюдения была подтверждена в ходе повторного забора материала (кровь больной) и последующего ДНК-анализа. Морфологический препарат рака яичника был подвергнуть молекулярному исследованию. Для этого опухолевые участки были отделены от контаминирующих нормальных тканей посредством микродиссекции, а полученная ДНК использовалась в качестве матрицы для Б11СА1- и N681-специфической амплификации в режиме реального времени. Результаты анализа соматических мутаций в генах В11СА1- и N681 представлены на рисунке 3. Характер кривых накопления ПЦР - продуктов указывает на утрату интактного аллеля гена N681 в опухолевой ткани, в то время как данных за соматическую инактивацию гена ВКСА1 не обнаруживается.

ДНК-тестирование здоровых родственниц пациенток, больных В11СА 1 ассоциированным раком яичников, как первый

этап генетического скрининга и профилактики злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы. За период 1990-2000 г.г. в Краснодарском крае из 5124 женщин с впервые установленным диагнозом рак яичников заболевание выявлено на профосмотрах у 317, то есть в 6,2% случаев. Процент выявления рака яичников в 1-И стадиях в целом, практически не изменился: 24,6% в 1990 г.; 24,3% в 2000 г.

За период 1985-1990 гг., когда реально проводились массовые осмотры и была предпринята попытка всеобщей диспансеризации населения, выявляемость рака яичников на 1000 осмотренных при комплексных профосмотрах составила 0,03, при осмотрах в женских консультациях и смотровых кабинетах - 0,27, процент выявления заболевания в 1-И стадиях не превышал 25% (Сидоренко Ю.С., Голотина Л.Ю., 2002)

Главным вопросом для близких родственников онкобольных и особенно больных злокачественными новообразованиями женской половой сферы является их личная судьба - риск возникновения у них злокачественных образований и прогноз.

При злокачественных новообразованиях яичников до сегодняшнего дня нет четких рекомендаций и разработок по мониторингу, скринингу и профилактике опухолевых заболеваний, а также их генетического прогнозирования. Первостепенным звеном при проведении профилактических мероприятий, в борьбе с наследственными заболеваниями, является генетический скрининг.

Генетический скрининг или просеивание, как правило, не выявляет болезнь, а лишь обеспечивает выборку предположительно больных, нуждающихся в повторных обследованиях для подтверждения или предупреждение диагноза. Основная цель генетического скрининга - своевременная диагностика и профилактика заболеваний. В тоже время на развитие генетически обусловленных заболеваний влияют и такие факторы как: эндокринно-обменные и конституциональные особенности женщины, образ жизни, профессиональные, бытовые вредности, характер питания, клинический анамнез. Все эти факторы важно учитывать при определении индивидуального

генетического прогноза и выборе адекватных мер профилактики.

В нашем исследовании показано, что приблизительно 20% случаев спорадического рака яичников обусловлены наличием мутации в гене В11СА1. Нам представлялось целесообразным исследование всех родственниц по женской линии больных спорадическим раком яичников, ассоциированным с мутациями в гене ВИСА 1. Приглашение женщин для выполнения генетического обследования было осуществлено в течение 5-6 недель. Родственницы были оповещены телеграммами, все приглашенные согласились на обследование. Был осуществлен забор крови с последующим проведением ДНК анализа. Мы считали прогностически важным определением уровня СА-125 в сыворотке крови, так как все выявленные нами пациентки с ВЯСА 1 ассоциированным раком характеризовались изначально высоким уровнем СА-125, независимо от стадии заболевания. Забор крови производился в онкогинекологическом отделении КОД г. Краснодара, затем осуществлялась пересылка образцов крови в термоконтейнерах в НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова г.Санкт-Петербург, где выполнялось ДНК-тестирование, определение уровня СА-125 выполнялось в лаборатории КОД г.Краснодара.

В нашем исследовании участвовало 54 женщины, родственницы по женской линии (сестры, дочери, племянницы пробандов). С целью выявления факторов, позволяющих оценить индивидуальный прогноз возникновения рака яичников у женщин с отягощенным семейным анамнезом, нами был проведен анализ данных клинического и семейного анамнеза (ретроспективные данные) в сравнении с углубленным клиническим обследованием этих женщин (проспективные данные). Всех женщин мы подразделили по следующим категориям:

В исследованной группе выявлено, что одна - 1 женщина (1,9%) не беременела и не рожала; у 50 (92.6%) исследуемых было 1-3 родов; ни одного аборта не сделала всего 1 (1,9%) женщина; от 1 до 5 абортов имели в анамнезе 48 женщин (88.8%), остальные 5 (9,3%) - свыше 5-ти абортов. Из числа рожавших женщин (53 человека) - родственниц больных раком яичников - не кормили грудью 1 (1,9%). Среди кормивших грудью грудное вскармливание сохранялось к 6-ти месячному возрасту ребенка у 40 (75,5%),

свыше 6 месяцев до 12 мес. кормили - 2 (3,7%). Больше года кормили грудью 10 (18,9%) опрошенных.

При подробном сборе анамнеза у родственниц пациенток серозным раком яичников соматические заболевания были выявлены у 13 человек (24,1%). В структуру данной патологии вошли следующие заболевания: сахарный диабет II типа был обнаружен у 1(1,9%) исследуемой, ожирение III ст. выявлено также у 1 (1,9%) женщины, синдром Иценко-Кушинга - у 1 (1,9%) родственницы, у 2-х (3,7%) - симптоматическая артериальная гипертензия, эпидемический паротит - у 4-х (7,4%) женщин и у 3-х (5,5%) - тиреотоксикоз. Основная часть женщин, родственниц больных серозным раком яичников с выявленной мутацией в гене BRCA 1, на момент обследования находилась в возрасте 50-59 лет 23 (42.6%), 16 (29,7%) были в возрасте 40-49 лет, до 40 лет 8 (14,8%) исследуемых и 7 (12,9%) в возрасте >60 лет. Беседа с родственницами пациенток выявила интересные данные, касающиеся патологии женской репродуктивной системы в анамнезе: дисфункция яичников у 8 (10,8%), доброкачественные опухолевые образования матки у 10 (13., %), доброкачественные новообразования яичников воспалительной этиологии у 16 (21,7%), патология шейки матки у 1 (1,3%), фиброзно-кистозная мастопатия у 20 (27%), у одной (1,3%) исследуемой в анамнезе было оперативное лечение по поводу пограничной опухоли яичника - пограничная цистаденома яичника, рак молочной железы У 2 (2,7%).

Все заболевания и патологические состояния можно условно разделить на 3 группы:

1. Злокачественные новообразования -2 (4,8%) от всех женщин, у которых выявлена патология.

2. Фоновые и предраковые заболевания женской репродуктивной системы-20 (47,6%)

3. Фоновые и предраковые заболевания молочной железы-20 (47,6%).

При оценке результатов ДНК тестирования в изучаемой группы из 54 человек выявлены мутации BRCA1 у 6 человек (11,1%).

Все женщины независимо от наличия или отсутствия данной мутации находились под тщательным наблюдением в течение 34 месяцев. В ходе постоянного мониторинга и наблюдения смежными специалистами у 6 (11,1%) исследуемых была диагностирована миома матки из них - 2 женщины с обнаруженной мутацией в гене ВЯСА 1; у 9 (16,6%) опухолевые образования придаткового происхождения, 1(1,9%) выявлена серозная цистаденома правого яичника, у 1 (1,9%) микрокарцинома яичников, выявлена у женщины с обнаруженной мутацией в гене ВЯСА 1; у 3 (5,6%) узловая мастопатия, одна из которых была с диагностированной мутацией в гене В11СА; у 1(1,9%), с наличием мутации в гене ВИСА 1, женщины за период наблюдения был диагностирован рак молочной железы.

Таким образом, за период мониторинга у 21 женщины здоровой на момент первой генетической консультации, в различные сроки были выявлены: -фоновые и предраковые заболевания-19 человек -рак яичников-1 -рак молочной железы-1

Сопоставляя обнаруженные патологические состояния с наличием мутации в гене ВЛСА 1, мы обнаружили, что у 5 человек (62,5%) из группы повышенного генетического риска рак яичников возник в одном случае, рак молочной железы-1, предраковые процессы были обнаружены у 3 пациентов (табл. 9).

Одна женщина ВКСА1 носительница в возрасте 69 лет была прооперирована 15 лет назад в объеме - экстирпация матки с придатками, по поводу миомы матки. Данная больная подверглась более детальному обследованию - компьютерная томография органов малого таза и брюшной полости. В ходе обследования у больной диагностирован острый калькулезный холецистит, по поводу которого выполнена лапароскопия холецистэктомия, с множественными биопсиями брюшины, большого сальника. Признаков опухолевого поражения не выявлено.

Наше исследование показало, что у 2-х здоровых на момент первичного тестирования женщин (ВЯСА1 носители) в ходе наблюдения выявлены злокачественные опухоли 2/54 (3,7%) от всех включенных в исследование и 2/6 (33,3%) в группе носителей мутаций в гене В11СА1.

Таблица 9

Статус гена ВИСА! и результаты мониторинга

Патология Родственницы с мутацией в гене ВЯСА1 Родственницы без мутации в гене ВЯСА1

Рак яичников 1 0

Рак молочной железы 1 0

Фоновые и предраковые состояния 3 16

Крайне важным является тот факт, что наблюдение за женщинами, не имеющими «генетической поломки» привело к выявлению фоновых и предраковых заболеваний женской репродуктивной системы 16/54 (29,6%) и своевременному оказанию медицинской помощи.

Мы провели тщательный анализ признаков, ведущих к повышенному риску развития опухолевых заболеваний яичников. В результате анализа из всей совокупности изучаемых факторов были выявлены «определяющие» - возраст женщины к моменту генетического консультирования, особенности детородного анамнеза, преморбидный фон, наличие мутации в гене ВИСА 1. Эти женщины составили группу риска, все они жители Южного федерального округа, представители славянской расы.

В результате тщательного анализа множества факторов, нами были выделены пять наиболее значимых из них. На основе этих признаков нами разработаны критерии (т.н. «главенствующее правило») для уточнения индивидуального генетического прогноза развития рака органов репродуктивной системы у женщин, являющихся родственницами больных спорадическим серозным раком яичников, обусловленным обнаруженными в ходе исследования мутациями.

«Главенствующее правило» мы представили в виде таблицы (табл. 10), с перечисленными прогностическими признаками и их «баллы» (коэффициент главенствующего правила).

В нашем «главенствующем правиле» каждый прогностический признак имеет свой «балл». Суммируя «баллы» прогностических признаков женщины в течение первого года с

момента ее тестирования, можно рассчитать степень риска развития несемейного рака яичников. Пороговым значением, определяющим наличие риска, является значение «О». Суммируя «баллы» каждого признака, мы получаем определенные значения: 1-5 единиц, свидетельствует о наличии благоприятного фона для развития опухоли в момент тестирования женщины. Сумма «баллов» 6 и > единиц, соответствует максимальной вероятности развития рака у женщины и возрастает прямо пропорционально ее увеличивающемуся возрасту.

Таблица 10

«Главенствующее правило» для уточнения индивидуального генетического прогноза, возникновения рака органов женской репродуктивной системы

Признаки Градации признаков Баллы

Возраст обследуемой к <40 лет -1

моменту первой 40-49 лет +1

генетической 50-59 лет +2

консультации >60 лет +3

Обнаружение мутации в Мутация есть +2

гене ВЯСА 1 Мутации нет 0

Особенности Без особенностей -1

репродуктивного Беременностей не было 0

анамнеза Были беременности, родов не было 0

Роды и более 3-х абортов +1

Ранее перенесенные Не было -1

заболевания женской Фоновые заболевания (для одной 0

репродуктивной системы локализации)

Фоновые заболевания (для разных 0

локализаций)

Предраковые заболевания (для одной +2

локализации)

На каждую обследуемую представительницу группы риска заполнялась особая учетная форма. С самого начала выявления и отбора группы риска мы отказались от выжидательной тактики, была определена система «жесткого» мониторинга, который включал в себя ряд параметров (табл. 11).

Таблица 11

Профилактическое обследование носительниц мутаций в гене ВИСА!

Процедура Интервал

Самообследование молочных желёз 1 мес.

Осмотр маммолога 6-12 мес.

Маммография, УЗИ молочных желёз, магнитно-резонанснная томография 6-12 мес.

Осмотр гинеколога 6-12 мес.

Трансвагиналное УЗИ яичников 6-12 мес.

Анализ уровня антигена СА-125 6-12 мес.

Не вызывает сомнений, что здоровые носительницы мутаций в гене В11СА1 должны подвергаться регулярному обследованию на предмет ранней диагностики злокачественных заболеваний молочной железы и яичника. Интервал подобных обследований может варьировать в пределах 6-12 месяцев. Исключение составляет самообследование молочных желёз, которое должно осуществляться 1 раз в месяц. Возраст начала профилактических осмотров является предметом для дискуссий; большинство специалистов склоняются к тому, что самообследование молочных желёз следует проводить с 18 лет, а другие исследования - с 25 лет. Другой важной особенностью таких женщин является невысокая эффективность маммографии; инструментальное обследование молочных желёз рекомендуется дополнять магнитно-резонансной томографией.

Тем не менее, даже исключительно тщательный мониторинг носительниц мутаций в гене В11СА1 не гарантирует ранней диагностики и лечения от онкологического заболевания. Поэтому в развитых странах мира стандарты медицинской помощи подобным женщинам включают профилактически операции.

Экономические аспекты ДНК-тестирования больных раком яичников. Экономика здравоохранения - наука, задачей которой является определение наиболее эффективного использования «ресурсов» и средств здравоохранения. В идеологической основе экономических аспектов современной медицины лежит понятие экономической целесообразности, основными показателями

которой являются: польза, риск, затраты.

В данном исследовании мы попытались оценить экономические затраты государства на лечение больных раком яичников и затраты на проведение ДНК тестирования.

Эта стоимость рассчитывалась на одного человека, получившего терапию по поводу рака яичников, которая включала оперативное лечение и химиотерапию в послеоперационном периоде по схеме: таксотер 75 мг\м2 + цисплатин 75 мг\м2.

Стоимость первичного лечения складывались из прямых первичных затрат и медицинских затрат на проведение первой линии химиотерапии. Нами было просчитано, что основные затраты в лечении пациентов связаны с расходами на их лекарственное (химиотерапевтическое) обеспечение.

Общая стоимость лекарственного лечения по схеме: таксотер 75 мг\м2 + цисплатин 75 мг\м2 приблизительно 383040 рублей (на одну пациентку).

Медицинские затраты включали: затраты на госпитализацию + стоимость лекарственного обеспечения. План обследования пацненток включал:

1. Клинический анализ крови - еженедельно.

2. Биохимический анализ крови, определение клиренса креатинина - каждые 3 недели и за 1 день до лечения.

3. Осмотр гинеколога - каждые 2 курса.

4. СА-125 - каждые 2 курса.

5. ЭКГ - перед началом лечения и дальше по показаниям.

6. УЗИ / КТ - каждые 2 цикла.

7. Рентгенография легких - каждые 2 цикла.

8. Общий анализ мочи - до начала лечения.

9. Консультация невропатолога - каждые 2 курса.

10. Лапароцентез (по показаниям).

11. Лапароскопия (по показаниям)

В нашем исследовании было 37 пациенток с диагностированной мутацией в гене В11СА1, 36 из которых были с III -IV стадией заболевания и погибли от прогрессирования заболевания в течение одного года. Нам стало интересным рассчитать затраты (для 36 человек), пришедшиеся на данных пациентов. Стоимость химиотерапии по схеме: цисплатин 75 мг\м2 + таксотер 75 мг\м2 - 1209600 рублей. Несмотря, на проведенное лечение у всех этих больных в течение года отмечено

прогрессирование заболевание, приведшее к смерти.

Учитывая низкую эффективность лечения, эти пациентки в дальнейшем были подвергнуты различным схемам химиотерапии 2 линии, которая существенно не повлияла на результаты терапии, но привела к значительным дополнительным расходам.

Примечательным явился тот факт, что затраты на оснащение молекулярно-генетической лаборатории составляют около 2000000 рублей, реактивы - на проведение 100 исследований - 21 тыс. рублей, стоимость одного проведенного анализа на наличие мутации приблизительно 300 рублей.

Как показало исследование в Южном федеральном округе целесообразно проводить тестирование только на наличие одной мутации в гене В11СА1, ДНК-тестирование других мутаций не целесообразно. Данное исследование стоит 300 рублей, для примера одно УЗИ 500-600 рублей по фонду ОМС.

При необходимости выполнения профилактических мероприятий (лапароскопическая операция) затраты на одну пациентку составили 1200 рублей х 3 койко дня = 3600 рублей. Для группы из 36 человек эта сумма составила-129600 рублей.

Итак, оборудование для оснащения лаборатории ДНК-тестирования стоит около 2 млн. рублей. Для сравнения аппарат УЗИ от 3500000 рублей и выше.

Таким образом, неожиданным явился тот факт, что проведение высокотехнологического ДНК тестирования и последующие профилактические мероприятия по своей себестоимости могут быть осуществлены в любой ЦРБ на территории РФ, а экономическая и социальная выгода проведения таких мероприятий не сопоставима с затратами и результатами лечения больных РЯ.

Обсуждение результатов.

Сегодня во всех развитых странах мира затрачиваются огромные средства на лечение больных злокачественными новообразованиями.

Однако с позиции стратегии противораковой борьбы в перспективе нельзя ожидать существенных сдвигов в снижении смертности населения от рака за счет совершенствования методов лечения. Неудачи в попытках улучшить выживаемость онкологических больных связаны с отсутствием надежных

скрининговых программ, позволяющих выявить злокачественные опухоли на ранних стадиях.

Вместе с тем современные достижения в области фундаментальных и прикладных исследований уже предоставили достаточно фактов, позволяющих составить четкое представление об этиологии и патогенезе большинства злокачественных опухолей и предупредить возникновение многих из них. К сожалению слишком мало этих достижений нашли свое применение в практическом здравоохранении.

Как это не странно проблема ранней диагностики и профилактики рака сегодня упирается в отсутствие организованной системы, способной контролировать заболеваемость населения с помощью весьма специфических профилактических мероприятий, доступных уже на современном этапе развития науки.

Решению этой проблемы может способствовать самая молодая отрасль онкологии - клиническая онкогенетика. Эта дисциплина, совмещающая две специальности - клиническую онкологию и генетику, уже по своему предназначению призвана интегрировать теоретические и прикладные достижения биологии и медицины, направляя их на профилактику рака.

Как известно, рак яичников является сложнейшей проблемой современной онкогинекологии, занимая ведущее место среди причин смертности от онкогинекологических заболеваний.

Рак яичников характеризуется быстрым и агрессивным, но при этом бессимптомным течением, что приводит первичную его выявляемость в 70% случаев несвоевременной (Ш-1У стадия).

Отсутствие патогномичных симптомов и скрининга, а так же четко разработанных алгоритмов ранней диагностики и профилактики привели к неудовлетворительным результатам терапии рака яичников в целом.

В настоящее время уже нет сомнений в том, что злокачественные опухоли являются болезнями генома. Как известно процесс канцероматоза многофакторный и многостадийный. В основе его лежат повреждения генетического аппарата половой или соматической клетки (геномные мутации), делающие эту клетку чувствительной к воздействию внешнесредовых канцерогенных факторов, способных запустить процесс малигнизации. Именно это положение позволяет

рассматривать изначальные геномные мутации не как фатальную неизбежность возникновения опухоли, а как определенное состояние клетки (предрасположенность), которое, в принципе можно контролировать путем профилактических мероприятий.

Рак яичников мультифакгориальное заболевание, одной из главных причин которого является наличие генов предрасположения - онкогенов BRCA-1 и 2. Эти гены вовлечены в поддержание стабильности генома.

Мутации в генах BRCA1 и 2 по данным мировой литературы могут являться причиной от 10 до 30 % случаев возникновения рака яичников.

Благодаря выявлению этих мутаций в ДНК - праймерах мы можем оценить частоту и, собственно вклад мутантных аллелей во встречаемости рака яичников в нашей стране, тем более что во всех развитых странах диагностика мутаций является обязательным компонентом в клинической онкологии.

Полученные данные представляют интерес в первую очередь с точки зрения распределения мутаций у больных РЯ, проживающих в Южном федеральном округе и проходивших лечение в краевом онкологическом диспансере. Как и в других регионах Российской Федерации, а также у жителей Польши, обнаруживается заметное преобладание аллеля BRCA1 5382insC. Подобное наблюдение представляется несколько неожиданным: удивительно, что на огромной территории, расположенной между Балтийским морем и Дальним Востоком, значительное число случаем рака молочной железы и рака яичников вызвано так называемым эффектом «основателя» (founder effect). Подобная генетическая гомогенность славянской популяции противоречит распространённым представлениям о высокой степени межэтнического смешивания на протяжении истории Российского государства.

Другим важным фактом, установленным в ходе исследования, является низкая частота мутаций BRCA1 4153delA, BRCA1 185delAG, BRCA1 3001>G, BRCA2 6174delT, CHEK2 llOOdelC, CHEK2 IVS2+1G>A и NBS1 657del5. В частности, в литературе высказывались предположения о предпочтительно ассоциации мутации BRCA1 4153 del А с риском рака яичника, но не рака молочной железы. Полученные данные не подтверждают это предположение, так как в нашей выборке, отражающей

популяцию с относительно высокой частотой аллеля BRCA1 4153delA, был обнаружен всего один случай носительства данного варианта. Другим аллелем для которого предполагается вклад в заболеваемость РМЖ и РЯ в России, является мутация BRCA1 300T>G. В нашем исследовании, как и в предыдущих выполненных в России работах, подобной мутации не обнаружено, что указывает на целесообразность исключения варианта BRCA1 300T>G из диагностических панелей.

Ещё одной спорной проблемой, затронутой в ходе настоящей работы, является вопрос о причастности мутаций в гене СНЕК2 к формированию предрасположенности к РЯ. Для «классических» генов наследственного РМЖ - BRCA1 и BRCA2 -характерно формирование предрасположенности, как к опухолям молочной железы, так и новообразованиям яичника. Роль мутаций гена СНЕК2 в формировании риска РМЖ считается доказанной, в то время как вопрос о причастности этих же генетических повреждений к патогенезу РЯ остаётся открытым. Результаты нашего исследования свидетельствуют о непричастности аллелей СНЕК2 IlOOdelC и СНЕК2 IVS2+1G>A к заболеваемости раком яичника.

В целом, данное исследование продемонстрировало, что примерно каждый пятый случай РЯ связан с наследованием повторяющейся мутации в генах наследственных раковых синдромов. Таким образом, представляется целесообразным включить ДНК-тестирование в стандарты клинического обследования больных РЯ. Примечательно, что высокая встречаемость BRCA1-мутаций у больных РЯ, в сочетании с отсутствием особенностей возрастного распределения пациенток в зависимости от ДНК-статуса, делает нецелесообразным предварительный отбор пациенток на генетический анализ. Существенным ограничением исследования является отсутствие сведений о наличии онкологических заболеваний среди родственников пациенток. Представленные данные подтверждают необходимость сбора наследственного онкологического анамнеза при обращении женщин за медицинской помощью.

При детальном обследовании пациенток с выявленными мутациями в гене BRCA1 были получены следующие данные: BRCA1 5382insC: 36/ 188 (19,1%); BRCA1 4153delA: 1/188 (0,5%)

Таким образом, BRCA1 5382insC имеет большую значимость в возникновении спорадического РЯ, чем BRCA1 4153delA.

Нам представилось интересным изучить течение болезни у больных РЯ с наличием мутаций в гене BRCA1 в сравнении с больными, не имеющими данные мутации. В нашем исследовании у больных раком яичников без мутаций в гене BRCA1 ( n=151) I стадия диагностирована у 12 (7,9%), из них 1а -у 2, Ib -у 4,1с -у б пациенток; II стадия - у 20 (13,2 %) больных, из них IIa - у 3, IIb -у 12, Пс - у 8 пациенток. III и IV стадии были диагностированы у 119 (78,8%) больных, из которых III стадия - у 87 (73,1%) и IV - у 32 (26,9%). В тоже время среди пациенток, у которых была обнаружена мутация в гене BRCA1 (п=37) распределение по стадиям заболевания имело следующий вид- I стадия диагностирована только 1 (2,7%) пациентки, II стадии среди женщин с выявленными мутациями в гене не было диагностировано совсем, III - IV стадия выявлены у 36 (97,3%), из которых III стадия диагностирована у 29 (80,5%) пациенток, IV стадия у 7 (19,5%) пациенток.

Проанализировав данную картину, обращает на себя внимание тот факт, что у пациентов с обнаруженной мутацией в гене BRCA1 к моменту обращения диагностируется в более чем 90% случаев III-IV стадия заболевания. В то время как у больных без мутации в гене BRCA1 этот показатель составил 78,8%.

Учитывая наибольшее накопление мутаций с III- IV стадией, можно сделать вывод о прогностически неблагоприятном течении заболевания при наличии мутации в гене BRCA1.

Распределение пациентов по возрастному составу выявило следующее - среди исследованных пациенток раком яичников без мутации в гене BRCA1 выделены следующие возрастные группы: пациентки молодого возраста (до 45 лет) - 19 (12,5%), среднего возраста (45-59 лет) - 62 (41,1 %), пожилого возраста (60-74 года) -70 (46,4%). Среди данной группы исследованных, основная часть приходилась на средний и пожилой возраст.

При изучении возрастного состава пациентов с мутацией в гене BRCA1 нами были получены следующие данные - пациентки молодого возраста (до 45 лет) - 2 (5,5%), среднего возраста (45-59 лет) - 18 (48,6 %), пожилого возраста (60-74 года) -17 (45,9%).

Среди данных групп исследованных пациенток по возрастному составу была обнаружена примерно одинаковая

картина, основная часть пациенток как с мутацией в гене В11СА1, так и без мутации в данном гене приходилась на группу среднего и пожилого возраста.

Интересным явился тот факт, что по морфологическому строению у всех пациенток с мутацией в гене В11СА1, гистологически определялась серозная аденокарцинома различных степеней дифференцировки.

Изучение степени дифференцировки опухолевой ткани в данных группах пациенток, нами выявило: у 3 (8%) пациенток раком яичников с мутацией в гене В11СА1 диагностирована высокая степень дифференцировки опухоли, у 15 (41%) умереннодифференцированный тип опухоли и у 19 (51%) низкодифференцированная аденокарцинома.

Распределение по степени дифференцировки больных раком яичников без мутации в гене ВЯСА1 имело следующий вид -высокодифференцированный тип опухоли диагностирован у 21 (14%) пациентки, умереннодифференцированный у 69 (45,6%) и низкодифференцированная аденокарцинома обнаружена у 61 (40,4%) женщины.

Пациентки обеих групп получали комбинированное лечение (первый этап - оперативное лечение, на втором этапе химиотерапия.)

Исследование данных пациентов по объему выполненной операции, показало, что среди группы пациентов с выявленной мутацией в гене В11СА1 радикальное оперативное лечение в объеме - экстирпация матки с придатками или надвлагалшцная ампутация матки с придатками + резекция большого сальника удалось выполнить 1 (8,1%) пациентки, субоптимальную операцию (остаточная опухоль до 2 см) выполнили 2 (5,4%) женщинам, неоптимальная циотредуктивная операция выполнена 32 (86,5%) пациенткам.

В группе пациенток без мутации в гене ВЯСА 1 радикальная операция выполнена у 25 (16,5%) пациенток, субоптимальная циторедективная операция выполнена 31 (20,5 %) пациенток, неоптимальная циторедуктивная операция выполнена 95 (62%) пациенткам.

превалируют среди пациенток с обнаруженной мутацией в гене ВЯСА1, над пациентками без мутации в данном гене. Вследствие чего прогноз течения заболевания и дальнейшего лечения у данной группы пациенток хуже.

Анализируя полученные данные можно сделать вывод, что количество неоптимальных циторедуктивных операций увеличивается при распространенных стадиях заболевания как в группе больных с нестабильностью генетического аппарата, так и в группе больных без выявленной раковой мутации.

Данное положение диктует необходимость проведения на первом этапе лечения химиотерапии с неоадъювантной целью, особенно на поздних стадиях заболевания.

Всем больным на первом этапе выполнялось оперативное лечение, второй этап химиотерапия по стандартным схемам -производные платины + таксаны.

В группе пациенток с ВЯСА1 ассоциированным раком яичников, получавших химиотерапию по схеме - производные препаратов платины + таксаны, полная ремиссия не наблюдалась ни у одной пациентки, общая эффективность 0%

При анализе общей пятилетней выживаемости пациенток раком яичников без мутации в гене ВЯСА 1, были получены следующие данные: при I стадии заболевания выживаемость составила 79,5 ± 5,4%, II стадия-53,1 ± 9,6%, III стадия 22,8 ± 3,1%, IV стадия 5,9 ± 5,3%.

При анализе общей пятилетней выживаемости пациенток раком яичников с мутациями в гене ВЛСА 1, были получены следующие данные: I стадия заболевания обнаружена у одной пациентки, которая болеет с 2006 года, получала комбинированное лечение (оперативное лечение + химиотерапия) в 2006 году в условиях онкогинекологического отделения КОД жива до настоящего времени, пациенток со II стадией в нашем исследовании не было, при III стадии - выживаемость 0%, IV стадии выживаемость 0%.

Примечание: только одна из пациенток ВЛСА! носительница

получала монохимиотерапию - карбоплатин AUC-7. В течение 2 лет данных за рецидив заболевания нет.

Эффективность химиотерапии препаратами платина + таксаны достоверно выше у больных раком яичников с интактным генотипом, в то время как у BRCA1 носительниц лучший эффект наблюдается при использовании монохимиотерапии препаратами платины.

ДНК тестирование имеет колоссальное значение в плане планирования лекарственной терапии. В нашем исследовании около 97% пациентов с наличием мутации в гене BRCA1 резистентны к препаратам таксанового ряда. И, мы предполагаем, что BRCA1 5382insC является причиной неутешительных результатов терапии серозного рака яичников III-IV стадий к стандартным схемам, включающим препараты платины + таксаны.

Больные с III-IV стадией заболевания и наличием мутаций в гене BRCA1 должны подвергаться другим схемам лечения.

Таким образом, мы считаем, что ДНК тестирование является обязательным компонентом в алгоритме обследования и дальнейшего планирования лечения у больных серозным раком яичников.

Существенный академический интерес представляет случай сочетанного присутствия мутаций в генах BRCA1 и NBS1 у одной из пациенток. Примечательно, что анализ опухолевой ткани, полученной в ходе хирургического вмешательства, выявил соматическую инактивацию гена NBS1, но не BRCA1. Таким образом, данный результат может являться свидетельством причастности гена NBS1 к формированию предрасположенности к РЯ. Данная гипотеза нуждается в проверке, так как на территории Российской Федерации примерно 0,5% людей являются носителями аллеля NBS1 657del5. Другой неожиданный результат данного наблюдения - относительно заурядный онкологический анамнез у пациентки, несущей в своей зародышевой ДНК сразу 2 инактивирующих мутаций в раковых генах. Действительно, данная женщина оставалась здоровой до возраста 52 лет, что не всегда достижимо даже для носительниц единичных генных дефектов.

54 женщины, родственницы по женской линии (сестры, дочери, племянницы пробандов). С целью выявления факторов, позволяющих оценить индивидуальный прогноз возникновения рака яичников у женщин с отягощенным семейным анамнезом, нами был проведен анализ данных клинического и семейного анамнеза (ретроспективные данные) в сравнении с углубленным клиническим обследованием этих женщин (проспективные данные).

Известно, что наиболее аргументированным и доказательным фактором риска возникновения злокачественных опухолей человека является возраст. Учитывая отмеченное, в первую очередь, мы решили остановиться на роли возраста в генезе изучаемых нами опухолей. При этом мы учитывали, что с постарением повышается гипоталамическая активность, которая обуславливает возрастание риска ожирения, гипертонической болезни, атеросклероза и в определенной степени заболеваемости раком гормонозависимых опухолей.

Известно, также, что заболеваемость злокачественными опухолями в целом с возрастом возрастает. По выражению ряда исследователей, некоторые лица не доживают до своего рака и, по их мнению, возникновение злокачественных опухолей неминуемо.

Анализ возрастной структуры опрошенных респондентов свидетельствует о том, что наибольшее число анкетированных родственниц женщин - больных серозным раком яичников с выявленной мутацией в гене ВЛСА 1, на момент обследования относились к шестому десятилетию жизни (42,6%). Наименьший процент - в возрасте старше 60 лет (12,9%).

По данным нашего исследования, в детородном периоде находились 36 опрошенных женщин (66,8%), в менопаузальном -14 (25,8%) и климактерическом - 4 женщины (7,4%).

Среди опрошенных нами женщин - родственниц больных большую часть составили лица славянской национальности (48 человек) - 88,8%, среди которых 75,0% были украинками, а 25,0% - русскими. Среди метисов 66,7% женщин были рождены от браков с закавказскими народами, 33,3% - от браков с евреями.

По литературным данным, в части исследований установлено, что семейные формы рака органов женской репродуктивной системы, в частности рак яичников и рак молочной железы, имеют клинические особенности, отличающие

их от спорадических форм этих новообразований. Конституциональной особенностью женщин, наследственно предрасположенных к развитию рака яичников и рака молочной железы, является более раннее половое созревание (наступление менархе до 11 лет).

Если оптимальным периодом появления первых месячных считать возраст от 11 до 14 лет, у 37 анкетированных нами родственниц в этом возрасте наступили первые месячные (68,5%). Появление первых месячных в возрасте 14 лет и старше наблюдалось у 8 женщин (14,8%). У 9 опрошенных возраст наступления менархе составил ниже 11 лет (16,7%).

В нашем исследовании при подробном сборе анамнеза у родственниц пациенток серозным раком яичников соматические заболевания были выявлены у 13 человек (24,1%). В структуру данной патологии вошли следующие заболевания: сахарный диабет II типа был обнаружен у 1 (1,9%) исследуемой, ожирение III стадии выявлено также у 1 (1,9%) женщины, синдром Иценко-Кушинга - у 1 (1,9%) родственницы, у 2-х (3,7%) -симптоматическая артериальная гипертензия, эпидемический паротит - у 4-х (7,4%) женщин и у 3-х (5,5%) - тиреотоксикоз.

Установлено, что в анамнезе у родственниц пациенток онкогинекологического отделения КОД встречались следующие заболевания: дисфункции яичников у 8 (10,8% от всех выявленных заболеваний), доброкачественные опухолевые образования матки у 10 (13,5%), доброкачественные новообразования яичников воспалительной этиологии у 16 (21,7%), патология шейки матки у 1 (1,3%), фиброзно-кистозная мастопатия у 20 (27,0%). У одной (1,3%) исследуемой женщины в анамнезе было оперативное лечение по поводу пограничной опухоли яичника - пограничная цистаденома яичника, рак молочной железы был в анамнезе у 2-х опрошенных (2,7%).

Все заболевания и патологические состояния, выявленные у 42-х родственниц обследуемых женщин (что составило 77,8% от всех анкетируемых женщин), можно условно разделить на 3 группы:

1. Злокачественные новообразования - у 2 женщин (4,8% от всех женщин, у которых выявлена патология).

2. Фоновые и предраковые заболевания женской репродуктивной системы - у 20 человек (47,6%).

3. Фоновые и предраковые заболевания молочной железы - у 20 опрошенных женщин (47,6%).

При оценке результатов ДНК тестирования в изучаемой группе из 54 человек выявлены мутации В11СА1 шс у 6 человек (11,1%).

Все женщины, независимо от наличия или отсутствия данной мутации, находились под тщательным наблюдением в течение 34 месяцев. В ходе постоянного мониторинга и наблюдения смежными специалистами у 6-ти (11,1% от всех обследуемых женщин) исследуемых была диагностирована миома матки, из них 2-е женщины с обнаруженной мутацией в гене ВЯСА 1; у 9-ти (16,6%) опухолевые образования придаткового происхождения, у 1 (1,9%) выявлена серозная цистаденома правого яичника, у 1-й (1,9%) женщины с обнаруженной мутацией в гене ВЫСА -микрокарцинома яичников; у 3-х (5,6%) узловая мастопатия, одна из которых была с диагностированной мутацией в гене ВЯСА; у 1-й (1,9%) женщины за период наблюдения был диагностирован рак молочной железы.

Таким образом, за период мониторинга у 21 женщины, которые были здоровы на момент первой генетической консультации, в различные сроки были выявлены вышеуказанные заболевания.

Сопоставляя обнаруженные патологические состояния с наличием мутации в гене ВЯСА 1, мы обнаружили, что у 5 человек из группы повышенного генетического риска рак яичников возник в одном случае, рак молочной железы - также в одном случае, предраковые процессы были обнаружены у 3-х пациенток.

Наше исследование показало, что у 2-х здоровых на момент первичного тестирования женщин (ВЯСА1 носители) в ходе наблюдения выявлены злокачественные опухоли 2/54 (3,7% от всех включенных в исследование) и 2/6 (33,3%) в группе носителей мутаций в гене ВЯСА1.

С нашей точки зрения, крайне важным является тот факт, что наблюдение за женщинами, не имеющими «генетической поломки», привело к выявлению фоновых и предраковых заболеваний женской репродуктивной системы у 16 из 54-х обследованных родственниц (29,6%) и своевременному оказанию медицинской помощи.

Мы провели анализ признаков, ведущих к повышенному

риску развития опухолевых заболеваний яичников. В результате анализа из всей совокупности изучаемых факторов были выявлены «определяющие»: возраст женщины к моменту генетического консультирования, особенности детородного анамнеза, преморбидный фон, наличие мутации в гене ВИСА 1.

Эти женщины составили группу риска, все они жители Краснодарского края, представители славянской расы.

В результате анализа различных факторов, нами были выделены пять наиболее значимых из них. На основе этих признаков нами разработаны критерии (т.н. «главенствующее правило») для уточнения индивидуального генетического прогноза развития рака органов репродуктивной системы у женщин, родственниц больных спорадическим серозным раком яичников, обусловленным обнаруженными в ходе исследования мутациями.

В главенствующем правиле каждый прогностический признак имеет свой балл. Суммируя «баллы» прогностических признаков женщины в течение первого года с момента ее тестирования, можно рассчитать степень риска развития несемейного рака яичников.

Пороговым значением, определяющим наличие риска, является значение «О». Суммируя баллы каждого признака, мы получаем определенные значения:

- 1-5 единиц - свидетельствует о наличии благоприятного фона для развития опухоли в момент тестирования женщины;

- сумма «баллов» 6 и более единиц - соответствует максимальной вероятности развития рака у женщины и возрастает прямо пропорционально ее увеличивающемуся возрасту.

На каждую обследуемую представительницу группы риска заполнялась особая учетная форма, используемая и разработанная в онкогинекологическом отделении КОД г. Краснодара. Она содержала паспортные данные, общий статус и жалобы на момент первого консультирования, акушерско-гинекологический анамнез, анамнез жизни, наследственный анамнез.

В процессе исследования была создана компьютерная информационная база данных этих женщин. Наблюдение осуществляли врачи онкогинекологического и маммологического отделений и врачи отдела лучевой диагностики КОД г. Краснодара. С самого начала выявления и отбора группы риска мы отказались от выжидательной тактики. Нами была определена

система «жесткого» мониторинга, который включал в себя:

1) Исследования уровня CA 125 в сыворотке крови 1 раз в 6-12 месяца

2) Осмотр гинеколога 1 раз в 6-12 месяца

3) Осмотр маммолога 1 раз в 6-12 месяца

4) УЗИ малого таза 1 раз в 6-12 месяца

5) УЗИ молочных желез, маммография 1 раз в 6-12 месяца

6) Самообследование молочных желез 1 раз в месяц

Интервал подобных обследований может варьировать в

пределах 6-12 месяцев. Исключение составляет самообследование молочных желёз, которое должно осуществляться 1 раз в месяц. Возраст начала профилактических осмотров является предметом для дискуссий; большинство специалистов склоняются на том, что самообследование молочных желёз следует проводить с 18 лет, а другие исследования - с 25 лет. Другой важной особенностью таких женщин является невысокая эффективность маммографии; инструментальное обследование молочных желёз рекомендуется дополнять магнитно-резонансной томографией.

Таким образом, на базе нашего отделения впервые создан генетический канцер-регистр, который послужил отправной точкой отсчета формирования скрининговых программ и мер профилактики спорадического рака яичников.

Проведение массовых скрининговых исследований в современных условиях невозможно без соответствующей информационной поддержки. Основу информационного обеспечения программы снижения смертности от онкологических заболеваний составляют программные комплексы. Для обработки материалов скрининговых исследований и определения его эффективности обязательно необходимо организовывать взаимодействие между районными лабораториями и ведение централизованной базы данных медико-генетических обследований.

Для групп риска, которые сформированы по результатам предлагаемого нами скрининга, должно обеспечиваться углубленное обследование с предварительной консультацией онколога. Все данные о проведенных обследованиях, включая и результаты углубленных исследований, должны передаваться в информационный центр (который необходимо создать на базе нашего краевого учреждения), где они обрабатываются и

архивируются на специальном оптическом носителе.

В информационном центре должна производиться статистическая обработка результатов скрининга, формирование списков пациентов для повторных исследований, рассылка приглашений и т.д. В качестве каналов связи между районными лабораториями и центром скрининга должна использоваться сеть Internet.

Мониторинг групп высокого риска позволяет осуществить профилактику злокачественных опухолей яичников путем своевременного лечения фоновых процессов и предраковых заболеваний, ранних форм рака. Следует также отметить, что в пределах сформированных групп высокого риска по раку яичников возможно применение всего комплекса необходимых диагностических методик, что немыслимо при обследовании всех женщин, обращающихся за гинекологической помощью. Даже при отсутствии классической симптоматики внимательное обследование, применение диагностических методик последовательно, по принципу "от простого к сложному", помогает диагностике.

Таким образом, при обнаружении мутации гена BRCA1 у здорового члена семьи могут быть даны следующие рекомендации: программа скрининга и обсуждаемое сегодня профилактическое оперативное вмешательство. После первичной консультации и обдумывания необходима повторная консультация, которую проводит специалист, специализирующийся в области генетики рака. В процессе этой консультации выясняется, что ожидает женщина от планируемого генетического тестирования, как она интерпретирует возможные результаты и относится к процедуре скрининга и профилактике. Если здоровая женщина имеет четкие намерения пройти генетическое тестирование, она подписывает информационное согласие, и у нее производится взятие крови. Через 3-4 недели женщину приглашают для ознакомления с результатами тестирования. Результаты тестирования не могут быть сообщены по телефону.

Тем не менее, даже исключительно тщательный мониторинг носительниц мутаций в гене BRCAI не гарантирует ранней диагностики и лечения от онкологического заболевания. Поэтому в развитых странах мира стандарты медицинской помощи подобным женщинам включают профилактически операции.

ВЫВОДЫ

1. Наличие мутации в гене ВКСА-1 обнаружена в 19% (37/188) случаев рака яичников у жительниц Российской Федерации: В11СА1 5382твС - обнаружена в 19,1% (36/188) случаев рака яичников; В11СА1 4153с1е1А выявлена в 0,5% (1/188) наблюдений; наследственные мутации в генах ВЯСА1 185с1е1АО, ВКСА1 3001>0, ВЯСА2 6174ёе1Т, СНЕК2 ПООёеЮ, СНЕК2 ГУ82+Ш>А не оказывают влияния на индивидуальный риск рака яичников в Российской Федерации.

2. Сочетанная гетерозиготность по генам ВКСА-1 и ЫВ8-1 совместима с жизнеспособностью индивидуумов. Ген №38-1 участвует в патогенезе рака яичников, что подтверждается его соматической инактивацией опухолевой ткани.

3. Наличие мутации в гене ВКСА-1 у больных раком яичников ассоциируется с прогностически неблагоприятным течением заболевания: наличие мутации в гене ВКСА-1 ассоциирован в 100% наблюдений с серозным гистологическим строением опухоли; у 97,3% больных (36/37) диагностирована ИНУ стадия заболевания; низкодифференцированное строение опухоли выявлено в 51% (19/37) случаев; неоптимальные и субоптимальные циторедуктивные операции, при которых остаточная опухоль составила 2 и более см. выполнены в 97,3% (36/37) случаев.

4. Наличие мутации в гене ВКСА-1 у больных серозным раком яичников предсказывает эффективность химиотерапии. Эффективность лечения с использованием схемы: цисплатин 75 мг\м2 + таксотер 75 мг\ м2, составила 0%.

5. ДНК-тестирование должен быть включен в алгоритм обследования больных серозным раком яичников с целью выявления ВКСА-1 ассоциированных пробандов.

6. Метод аллель специфической полимеразной цепной реакции может использоваться в качестве скрининга у родственниц изучаемых пробандов: у 11,1% (6/54) здоровых на момент обследования родственниц обнаружено наличие мутации ВКСА1 5382тзС; у 33,3% (2/6) здоровых носительниц мутации в результате 34 месячного мониторинга выявлены злокачественные новообразования органов женской репродуктивной системы; мониторинг здоровых родственниц - носительниц мутации гена ВКСА-1 в 50% случаев (3/6) выявил фоновые и предраковые заболевания.

7. ДНК-тестирование, проведенное методом аллель специфической полимеразной цепной реакцией является высокотехнологичным., нетрудоемким и экономически выгодным методом диагностики и скрининга рака яичников.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внедрить ДНК-тестирование в обязательный алгоритм обследования всех больных серозным раком яичников.

2. Производить ДНК-тестирование только на наличии В11СА1 5382тзС, так как в работе показана не причастность мутации в других генах на возникновения рака яичников.

3. Подвергнуть ДНК-тестированию ближайших родственниц пациенток, с целью раннего выявления и предупреждения рака яичников.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Порханова Н.В. Значение определения CA-125 в диагностике и прогнозировании рецидивов серозного рака яичников / Н.В. Порханова, В.М. Шелепова, A.B. Соколов, К.И. Жордания // Вестник Онкологического Научного Центра АМН России. - 1997 - № 1. - С. 21-26.

2 Порханова Н.В. Опухолево-ассоциированные маркеры СА-125 в диагностике рецидивов серозного рака яичников / Н.В. Порханова, В.В. Шматкова, В.А. Порханов, Ю.Е. Дудик // Успехи современного естествознания. - Москва, 2004. - №2. - С. 261-265.

3. Порханова Н.В. Совершенствование методов ранней диагностики и прогноза рецидивов неэпитеальных опухолей яичников / В.В. Шматкова, Н.В. Порханова, Н.С. Кержковская и соавт. // Успехи современного естествознания. - Москва, 2004. -№2.-С. 258-260.

4. Порханова Н.В. Ультразвуковая диагностика и определение опухоле-ассоциированного маркера CA-125 при рецидивах злокачественных опухолей яичников / Н.В. Порханова, В.В. Шматкова, В.А. Порханов, Ю.Е. и соавт. // Успехи современного естествознания. - Москва, 2004. - №2. - С. 260-261.

5. Порханова Н.В. Высокая частота мутаций в гене BRCA1 в спорадических раках яичника / Н.В. Порханова, Н.Ю. Крылова,

Д.Н. Пономарёва и соавт. // Материалы XI российского съезда онкологов, ноябрь 2007. - С. 59.

6. Порханова Н.В. Ассоциация между полиморфизмом I157T гена СНЕК2 и риском пограничных серозных опухолей яичника у жительниц России / А.П. Соколенко, О.С. Лобейко, Н.Ю. Крылова, С.Я. Максимов, А.Ф. Урманчеева, Д.Е. Мацко, А.А. Никонов, Е.Н. Суспицын, Е.Ш. Кулигина, А.Г. Иевлева, Ю.М. Улыбина, Н.В. Митюшкина, М.Е. Розанов, Н.В. Порханова и соавт. // Сибирский онкологический журнал - 2006. - № 4. - С. 12-15.

7. Порханова Н.В. Клиническая оценка применения препарата «Климадинон®» у онкологических больных (анализ результатов эксперементального наблюдения) / Л.В. Покуль, Н.В. Порханова. - Врач. - 2007. - №8. - С. 67.

8. Порханова Н.В. Мутации в гене BRCA-1 как причина развития спорадического рага яичников / Н.В. Порханова // Кубанский научный медицинский вестник. - 2008 - № 5. - С. 115-117.

9. Порханова Н.В. Сочетанная мутация BRCA1 и NBS1 (NBN) при раке яичников - первое наблюдение в мире / Н.В. Порханова // Кубанский научный медицинский вестник. - 2008 -№ 5. - С. 112-115.

10. Порханова Н.В. Методические рекомендации по проведению профилактических осмотров и работе смотровых кабинетов с целью ранней диагностики злокачественных новообразований / Л.Г. Тесленко, Л.Д. Сирота, Н.В. Порханова, С.В. Шаров // Краснодар, 2008. - С. 5-42.

11. Porhanova N.V. Ovarian cancer patient with germ-line mutation in both BRCA1 and NBS1 (NBN) genes / N.V. Porhanova, A.P. Sokolenko, N.Yu.. Sherina, D.N. Ponomariova et al. // Cancer Genetics and Cytogenetics. - 2008. - № 186. - P.122-124.

12. Porhanova N.V. CHEK2 HOOdelC mutation in Russian ovarian cancer patients / N.Yu. Kiylova, D.N Ponomariova., N.Yu. Sherina et al. .// Heredity Cancer in Clinical Practtice. - 2007. - V. 5. -P. 153-156.

13. Porhanova N.V. BRCAl 4153delA founder mutation in Russian ovarian cancer patients / N.Yu. Krylova, O.S. Lobeiko, A.P. Sokolenko, A.G. Iyevleva, M.E. Rozanov, N.V. Mitiushkina, M.M. Gergova, N.V. Porhanova et al. // Heredity Cancer in Clinical Practtice. -2006.-Vol. 4.-P. 193-196.

Введение диссертации по теме "Онкология", Порханова, Наталья Владимировна, автореферат

Актуальность темы исследования. Рак яичников занимает третье место вктуре онкологической заболеваемости органов репродуктивной системы у женщин. По данным Международного агентства по изучению рака (МАИР), ежегодно в мире регистрируется более 165 тысяч новых случаев рака яичников и более 101000 смертей от прогрессировать этой патологии. Индивидуальный риск рака яичников составляет примерно 1,6%. Пик заболеваемости отмечается между 60-70 годами и составляет примерно 65 случаев на 100000 женского населения в год, тогда как до 40 лет этот показатель почти в 5 раз ниже (Ozols R.F. et al., 2005). Усредненные показатели заболеваемости, учитывающие женщин всех возрастов, несколько превышают 10 случаев рака яичников на 100000 женщин в год (внах Северной Европы - 12,7; в Западной Европе - 11,6; в Северной Америке — 11,2; в Восточной Европе — 10,0). Наименьшие показатели заболеваемости раком яичников наблюдаются внах Азии и Северной Африки (Daly М.В., 2003).

В большинстве индустриальных стран мира рак яичников имеет самые высокие показатели смертности среди опухолей женской репродуктивной системы, что связано с поздней диагностикой заболевания. Летальность больных раком яичников в течение года после постановки диагноза составляет около 35%. По сводным данным популяционных раковых регистров стран Европы, трехлетняя выживаемость больных раком яичников лишь немного превышает 40%. За последнее десятилетие 5-летняя выживаемость в Европе увеличилась на 3% (с 32 до 35%), а в США - на 4% (с 36 до 40%). Подобная положительная тенденция объясняется не только улучшением диагностики, но и применением эффективной химиотерапии в лечении диссеминированных форм рака яичников. Возраст больных является не только статистическим, но и прогностическим параметром: 5-летняя выживаемость больных, заболевших в возрасте 15-29 лет, равна 77,8%, 30-39 лет - 71,1%, 40-49 лет - 57,4%, 50-59 лет - 47,5%, в 60-69 лет - 41,5%; в 70-79 лет - 34,1% [Аксель Е.М., Козаченко В.П., 2001; Black RJ. et al., 1997; Heintz A.P.M. et ai., 2000].

Среди всех злокачественных новообразований у женщин России рак яичников по частоте занимает седьмое место и составляет 4-6% от всей онкологической заболеваемости. Каждый год в стране отмечается 11000 новых случаев рака яичников, а количество больных, находящихся под наблюдением, приближается к 80000. Средний возраст заболевших - 59 лет, I средний возраст 'умерших от рака яичников - 64 года. Пик заболеваемости приходится на возраст 65-69 лет, то есть преимущественно неорганизованную, социально незащищенную часть населения, нуждающуюся в реализации доступных, но высокоэффективных программ по раннему выявлению и лечению данного заболевания. Отмечается .ежегодный прирост заболеваемости раком яичников, достигающий 4% в год. В структуре смертности от онкогинекологических заболеваний на рак яичников приходится 49-56% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2006).

Предположения о роли наследственности в патогенезе рака яичников стали появляться много десятилетий назад. Многочисленные клинические наблюдения, а также работы эпидемиологов установили, что рак яичников часто ассоциирован с другим заболеванием женской репродуктивной системы - раком молочной железы (РМЖ). В середине 1990-х гг. были идентифицированы первые гены, мутации в которых ассоциированы с .резким увеличением индивидуального риска рака молочной железы и/или рака яичников; эти гены получили название BRCA1 и BRCA2. Интересно, что в некоторых регионах мира, в том числе и в Российской Федерации, значительно выражен так называемый эффект предшественника ("founder" эффект). Это позволяет в значительной мере упростить процедуру ДНК-тестирования упомянутых генов, ограничив лабораторный анализ лишь несколькими ПЦР - тестами (Sokolenko et al., 2007). В начале нынешнего десятилетия была установлена причастность к возникновению РМЖ других генов, участвующих в поддержании стабильности генома - СНЕК2 и NBS1. Вклад мутаций этих генов в формирование предрасположенности к РЯ остаётся неизвестным (Имянитов E.H., Хансон К.П. 2007; Имянитов E.H., • 2008).

Имеющиеся на сегодняшний день оригинальные организационные формы для повышения выявляемости рака яичников основаны на принципе самоорганизации групп риска по психологическому признаку (Сидоренко Ю.С., 2002). Разработанные методы успешно применяются в Ростовской области в течение последних 20 лет. Однако, обобщающего исследования, позволяющего определить возможности этих принципов диагностики рака яичников в совокупности с накопленными знаниями в области фундаментальной онкологии, до сих пор проведено не было.

Все вышеизложенное определило цель и задачи нашего исследования.

Цель работы

Проанализировать причастность мутаций в генах BRCA1, BRCA2, СНЕК2 и NBS1 в формировании наследственной предрасположенности к раку яичников у жительниц Южных регионов Российской Федерации, а также разработать принципы генетического обследований пациенток с раком яичников и их родственниц.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Сформировать репрезентативную выборку пациенток с раком яичников, ■ проживающих на территории южных регионов Российской Федерации.

2. Протестировать ДНК этих пациенток на предмет присутствия «повторяющихся» мутаций в генах BRCA1, BRCA2, СНЕК2 и NBS1 (BRCA1 5382insC, BRCA1 4153delA, BRCA1 185delAG, BRCA1 300T>G, BRCA2 6174delT, CHEK2 llOOdelC, CHEK2 IVS2+1G>A, NBS1 657del5).

3. Оценить причастность мутаций в перечисленных генах к заболеваемости рака яичников у жительниц юга России.

4. Проанализировать ассоциации между присутствием мутаций в генах BRCA1, BRCA2, СНЕК2 и NBS1 и основными клиническими • характеристиками рака яичников (стадия заболевания, гистологический тип опухоли, ответ на лечение, прогноз).

Научная новизна

1. Впервые в данной работе открывается новое направление в клинической онкологии. В частности, в исследовании продемонстрирована I исключительно высокая частота мутаций в гене ВК.СА1 в случайной выборке больных раком яичников.

2. Впервые установлена нецелесообразность систематического анализа статуса генов СНЕК2 и М381 у больных раком яичников.

3. Впервые в мире выявлен случай сочетанной гетерозиготности по генам ВКСА1 и №381, что указывает на жизнеспособность подобных .генотипов. В целом, результаты работы указывают на целесообразность включения В11СА1-тестирования в стандарты обследования больных с раком яичников.

Практическая значимость работы В рамках настоящего исследования апробирован и внедрен ДНК-тест, позволяющий выявлять наследственные формы рака яичников. Результаты работы свидетельствуют' о целесообразности включения анализа повторяющихся» мутаций в гене ВБ1СА1 в стандарты обследования пациенток с раком яичников.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Необходимость внесения ДНК тестирования в алгоритм обследования больных спорадическим раком яичников.

2. ДНК-тестирование здоровых родственниц пациенток - эффективная в современных социально-экономических условиях организационная форма генетического скрининга.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения Основные результаты работы внедрены в практику ГУЗ Краснодарского краевого клинического онкологического диспансера и медико-генетическую лабораторию Краевой клинической больницы.

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 13 печатных работах.

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль генетического скрининга в профилактике, диагностике и лечении рака яичников"

выводы

1. Наличие мутации в гене ВЯСА-1 обнаружена в 19% (37/188) случаев рака яичников у жительниц Российской Федерации: ВКСА1 5382тБС — обнаружена в 19,1% (36/188) случаев рака яичников; ВКСА1 4153с1е1А выявлена в 0,5% (1/188) наблюдений; наследственные мутации в генах В11СА1 185с1е1АО, ВЯСА1 300т>0, ВЫСА2 6174с1е1Т, СНЕК2 1100с1е1С, СНЕК2 1У82+Ш>А не оказывают влияния на индивидуальный риск рака яичников в Российской Федерации.

2. Сочетанная гетерозиготность по генам ВЯСА-1 и МВ8-1 совместима с жизнеспособностью индивидуумов. Ген М38-1 участвует в патогенезе рака яичников, что подтверждается его соматической инактивацией опухолевой ткани.

3. Наличие мутации в гене ВК.СА-1 у больных раком яичников ассоциируется с прогностически неблагоприятным течением заболевания: наличие мутации в гене ВКСА-1 ассоциирован в 100% наблюдений с серозным гистологическим^ строением опухоли; у 97,3% больных (36/37) диагностирована Ш-ГУ стадия заболевания; низкодифференцированное строение опухоли выявлено в 51% (19/37) случаев; неоптимальные и субоптимальные циторедуктивные операции, при которых остаточная опухоль составила 2 и более см. выполнены в 97, 3% (36/37) случаев.

6. Метод аллель специфической полимеразной цепной реакции может использоваться в качестве скрининга у родственниц изучаемых пробандов: у .11,1% (6/54) здоровых на момент обследования родственниц обнаружено наличие мутации ВЯСА1 5382шбС; у 33,3% (2/6) здоровых носительниц мутации в результате 34 месячного мониторинга выявлены злокачественные новообразования органов женской репродуктивной системы; мониторинг здоровых родственниц - носительниц мутации гена ВЯСА-1 в 50% случаев (3/6) выявил фоновые и предраковые заболевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вместе с тем современные достижения в области фундаментальных и прикладных исследований уже предоставили достаточно фактов, позволяющих составить четкое представление об этиологии й патогенезе большинства злокачественных опухолей и предупредить возникновение многих из них. К сожалению слишком мало этих достижений нашли свое применение в практическом здравоохранении^

В^ настоящее время уже нет сомнений в том, что злокачественные опухоли являются болезнями генома. Как известно процесс канцероматоза многофакторный и многостадийный. В основе его лежат повреждения генетического аппарата половой или соматической* клетки (геномные мутации), делающие* эту клетку чувствительной к воздействию внешнесредовых канцерогенных факторов, способных запустить процесс малигнизации. Именно это положение позволяет рассматривать изначальные геномные мутации не как фатальную »неизбежность возникновения опухоли, а как. определенное состояние клетки (предрасположенность)', которое, в принципе можно контролировать путем профилактических мероприятий:

Рак яичников мультифакториальное заболевание, одной из. главных, причин которого является наличие генов предрасположения - онкогенов ВЯСА- 1 и 2. Эти гены вовлечены в поддержание стабильности генома.

Их медицинскую значимость переоценить невозможно — РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ и / или РАК ЯИЧНИКОВ:

Мутации в генах ВКСА1 и 2 по данным мировой литературы могут являться причиной от 10 до 30 % случаев возникновения рака яичников.

Благодаря выявлению этих мутаций* в ДНК - праймерах мы можем оценить частоту и,, собственно- вклад мутантных аллелей во встречаемости рака яичников в нашей стране, тем более что во всех развитых странах диагностика мутаций, является обязательным компонентом в клинической онкологии.

Полученные данные представляют интерес в первую очередь с точки зрения распределения мутаций у больных РЯ, проживающих в Южном федеральном округе и проходивших лечение в краевом онкологическом диспансере. Как и в других регионах Российской Федерации, а также у жителей Польши, обнаруживается' заметное преобладание аллеля BRCA1 5382insC. Подобное наблюдение представляется несколько неожиданным: удивительно, что на огромной территории, расположенной между Балтийским морем и Дальним Востоком, значительное число случаем рака молочной железы и рака яичников вызвано так называемым эффектом «основателя» (founder effect). Подобная генетическая гомогенность славянской популяции противоречит распространённым представлениям о высокой степени* межэтнического смешивания- на протяжении истории Российского государства.

Другим важным фактом, установленным в ходе исследования, является' низкая частота мутаций, BRCA1 4153delA, BRCA1 185delAG, BRCA1 300T>G, BRCA2 6174delT, CHEK2 llOOdelG, CHEK2 IVS2+1G>A и NBS1 657del5. В частности, в литературе высказывались предположения о предпочтительно ассоциации мутации. BRCA1 4153delA с риском рака» яичника, но не рака молочной железы. Полученные данные не подтверждают это предположение, так как в нашей выборке, отражающей популяцию с относительно высокой частотой аллеля BRCA1 4153delA, был обнаружен всего один случай носительства данного варианта. Другим аллелем для которого предполагается вклад в заболеваемость РМЖ и РЯ в России, является мутация BRCA1 300T>G. В нашем исследовании, как и в предыдущих выполненных в России работах, подобной мутации не обнаружено, что указывает на целесообразность исключения варианта BRCA1 300T>G из диагностических панелей.

Ещё одной спорной проблемой, затронутой в ходе настоящей работы, является вопрос о причастности мутаций в гене СНЕК2 к формированию предрасположенности к РЯ. Для «классических» генов наследственного РМЖ - BRCA1 и BRCA2 - характерно формирование предрасположенности, как к опухолям молочной железы, так и новообразованиям яичника. Роль мутаций гена СНЕК2 в формировании риска РМЖ считается доказанной, в то время как вопрос о причастности этих же генетических повреждений к патогенезу РЯ остаётся открытым. Результаты нашего исследования свидетельствуют о непричастности аллелей СНЕК2 llOOdelC и СНЕК2 IVS2+1G>A к заболеваемости раком яичника.

В целом, данное исследование продемонстрировало, что примерно каждый пятый случай РЯ связан с наследованием повторяющейся мутации в генах наследственных раковых синдромов. Таким образом, представляется целесообразным включить ДНК-тестирование в стандарты клинического обследования больных РЯ. Примечательно, что высокая встречаемость BRCA1-мутаций у больных РЯ, в сочетании с отсутствием особенностей возрастного распределения пациенток в зависимости от ДНК-статуса, делает нецелесообразным предварительный отбор пациенток на1 генетический анализ. Существенным ограничением исследования является отсутствие сведений о наличии онкологических заболеваний среди родственников пациенток. Представленные данные подтверждают необходимость сбора наследственного- онкологического анамнеза при обращении женщин за медицинской помощью.

При детальном обследовании пациенток с выявленными мутациями в гене BRCA1 были получены следующие данные: BRCA1 5382insC: 36/ 188(19.1%) BRCA1 4153delA: 1/188(0.5%)

Таким образом, BRCA1 5382insC имеет большую значимость в возникновении спорадического РЯ, чем BRCA1 4153delA.

Нам представилось интересным изучить течение болезни у больных РЯ с наличием мутаций в гене BRCA1 в сравнении с больными, не имеющими данные мутации. В нашем исследовании у больных раком яичников без мутаций в гене BRCA1 (n=151) I стадия диагностирована у 12 (7.9%), из них 1а -у 2, lb -у 4,1с -у 6 пациенток; II стадия - у 20 (13.2 %) больных, из них IIa - у 3, IIb -у 12, Пс -у 8 пациенток. III и IV стадии были диагностированы у 119 (78.8%) больных, из которых Ш стадия - у 87 (73.1%) и IV - у 32 (26.9%). В тоже время среди пациенток у которых была обнаружена мутация в гене ВКСА1 (п=37) распределение по стадиям заболевания имело следующий вид- I стадия диагностирована только 1 (2.7%) пациентки, II стадии среди женщин с выявленными мутациями в гене не было диагностировано совсем, III - IV стадия выявлены у 36 (97.3%), из которых III стадия диагностирована у 29 (80.5%) пациенток, IV стадия, у 7 (19.5%) пациенток.

Проанализировав данную картину, обращает на себя внимание тот факт, что у пациентов, с обнаруженной мутацией в гене ВКСА1 к моменту обращения диагностируется в более чем 90% случаев Ш-1У стадия заболевания. В то время как у больных без мутации в гене ВЯСА1 этот показатель составил 78.8%.

Учитывая наибольшее накопление мутаций с III- IV стадией, можно сделать вывод о прогностически неблагоприятном течении заболевания при наличии мутации в гене ВКСА1.

Изучая распределение пациентов по возрастному составу, было выявлено, что среди исследованных пациенток раком яичников без мутации в гене ВЯСА1 выделены следующие возрастные группы: пациентки молодого возраста (до 45 лет) - 19 (12.5%), среднего возраста (45-59 лет) - 62 (41.1 %), пожилого возраста (60-74 года) -70 (46.4%). Среди данной группы исследованных, основная часть приходилась на средний и пожилой возраст.

При изучении возрастного состава пациентов с мутацией в гене ВЯСА1 нами были получены следующие данные - пациентки молодого возраста (до 45 лет) - 2 (5.5%), среднего возраста (45-59 лет) - 18 (48.6 %), пожилого возраста (60-74 года) -17 (45.9%).

Среди данных групп исследованных пациенток по возрастному составу была обнаружена примерно одинаковая картина, основная часть пациенток как с мутацией в гене В11СА1, так и без мутации в данном гене приходилась на группу среднего и пожилого возраста.

Интересным явился тот факт, что по морфологическому строению у всех пациенток с мутацией в гене ВЯСА1, гистологически определялась.серозная аденокарцинома различных степеней дифференцировки.

Изучая-степень дифференцировки опухолевой ткани в данных группах пациенток, нами было выявлено: у 3 (8%) пациенток раком яичников с мутацией в гене ВЫСА1 диагностирована высокая степень дифференцировки опухоли, у 15 (41%) умереннодифференцированный тип опухоли и у 19 (51%) низкодифференцированная аденокарцинома.

Распределение по степени дифференцировки больных раком яичников, без мутации в* гене ВЯСА1 имело следующий вид высокодифференцированный тип опухоли диагностирован у 21 (14%) пациентки, умереннодифференцированный у 69 (45.6%) и низкодифференцированная- аденокарцинома обнаружена у 61 (40.4%) женщины. Пациентки обеих групп получали комбинированное лечение (первый, этап - оперативное лечение; на втором этапе химиотерапия.)

Исследование данных пациентов по объему выполненной операции, показало, что среди группы пациентов с выявленной мутацией в гене ВКСА1 радикальное оперативное лечение в объеме -экстирпация матки с придатками или надвлагалищная ампутация матки с придатками + резекция большого сальника удалось выполнить 1 (8.1%) пациентки, субоптимальную операцию (остаточная опухоль до 2 см) выполнили 2 (5.4%) женщинам, неоптимальная циотредуктивная операция выполнена 32 (86.5%) пациенткам.

В-группе пациенток без мутации в гене ВЫСА 1 радикальная операция выполнена, у 25 (16.5%) пациенток, субоптимальная циторедективная операция выполнена 31 (20.5 %) пациенток, неоптимальная циторедуктивная операция выполнена 95 (62%) пациенткам.

Учитывая полученные результаты, можно сделать вывод, что объем остаточной опухоли малого таза и брюшной полости после оперативного лечения и нерадикально выполненные операции превалируют среди пациенток с обнаруженной мутацией в гене ВБ1СА1, над пациентками без мутации в данном гене. Вследствие чего прогноз течения заболевания и' дальнейшего лечения у данной группы пациенток хуже.

Анализируя полученные данные можно сделать вывод, что количество неоптимальных циторедуктивных операций увеличивается при распространенных стадиях заболевания как в группе больных с нестабильностью генетического аппарата, так в ив группе больных без выявленной раковой мутации.

Всем больным на первом этапе выполнялось оперативное лечение, второй этап химиотерапия по стандартным схемам - производные платины + таксаны.

В группе больных без мутаций, получающих на первом этапе стандартные схемы химиотерапии, включающие производные платины + таксаны общая эффективность составила 71%, полная ремиссия 65%, частичная ремиссия 5.3%, медиана времени до прогрессирования 12 месяцев. В группе пациенток с ВЫСА1 ассоциированным раком яичников, I получавших химиотерапию по схеме - производные препаратов платины+таксаны, полная ремиссия не наблюдалась ни у одной пациентки, общая эффективность 0%

При анализе общей пятилетней выживаемости пациенток раком яичников без мутации в гене ВЫСА 1, были получены следующие данные: при I стадии заболевания выживаемость составила 79,5±5.4%, II стадия-53,1±9.6%, III стадия 22.8±3.1%, IV стадия 5.9±5.3%.

При анализе общей пятилетней выживаемости пациенток раком •яичников с мутациями в гене ВЫСА 1, были получены следующие данные: I стадия заболевания обнаружена у одной пациентки, которая болеет с 2006 года, получала комбинированное лечение (оперативное лечение + химиотерапия) в 2006 году в условиях онкогинекологического отделения КОД, жива до настоящего времени, пациенток со II стадией в нашем исследовании не было, при III стадии - выживаемость 0%, IV стадии •выживаемость 0%.

Примечание: только одна из пациенток ВКСА1 носительница получала монохимиотерапию - карбоплатин АиС-7. В течение 2 лет данных за рецидив заболевания нет.

Эффективность химиотерапии препаратами платина+таксаны достоверно выше у больных раком яичников с интактным генотипом, в то время как у ВЫСА1 носительниц лучший эффект наблюдается при использовании монохимиотерапии препаратами платины.

ДНК тестирование имеет колоссальное значение в>плане планирования, •лекарственной терапии. В5, нашем исследовании около 97% пациентов с наличием, мутации в гене ВЯСА1 резистентны к препаратам .таксанового ряда. И, мы предполагаем, что ВЫСА1 5382тэС является причиной неутешительных результатов терапии серозного рака яичников Ш-1У стадий & стандартным схемам, включающим препараты платины+таксаны.

Больные с Ш-1У стадией заболевания и наличием мутаций в гене ВЫСА! должны подвергаться другим схемам лечения.

Существенный академический интерес представляет случай сочетанного присутствия мутаций в, генах ВКСА1 и N1381 у одной из пациенток. Примечательно, что анализ опухолевой ткани, полученной в ходе хирургического вмешательства, выявил соматическую» инактивацию гена. КГВ81, но не В11СА1. Таким образом, данный результат может являться свидетельством причастности гена ЫВ81 к формированию предрасположенности к РЯ. Данная гипотеза нуждается в проверке, так как на территории Российской Федерации примерно 0:5% людей являются носителями аллеля NBS1 657del5. Другой неожиданный результат данного наблюдения - относительно заурядный онкологический анамнез у пациентки, несущей в своей зародышевой ДНК сразу 2 инактивирующих мутаций в раковых генах. Действительно, данная женщина оставалась здоровой до возраста 52 лет, что не всегда достижимо даже для носительниц единичных генных дефектов.

Не вызывает сомнений, что здоровые носительницы мутаций в гене BRCA1 должны подвергаться регулярному обследованию на предмет ранней диагностики злокачественных заболеваний молочной железы и яичника. В нашем исследовании участвовало 54 женщины, родственницы по женской линии (сестры, дочери, племянницы пробандов). С целью выявления факторов, позволяющих оценить индивидуальный прогноз возникновения рака, яичников у женщин с отягощенным семейным анамнезом, нами- был проведен полифакторный анализ данных клинического и семейного анамнеза (ретроспективные данные) в сравнении с углубленным клиническим обследованием этих женщин (проспективные данные).

Известно, что наиболее аргументированным и доказательным, фактором* риска возникновения злокачественных опухолей человека является возраст. Учитывая отмеченное, в первую очередь, мы решили остановиться на роли возраста в генезе изучаемых нами опухолей. При этом мы учитывали, что с постарением повышается гипоталамическая активность, которая обуславливает возрастание риска ожирения, гипертонической болезни, атеросклероза и в определенной степени заболеваемости раком гормонозависимых опухолей.

Анализ возрастной структуры опрошенных респондентов свидетельствует о том, что наибольшее число анкетированных родственниц женщин - больных серозным раком яичников с выявленной мутацией в гене ЕЖСА 1, на момент обследования относились к шестому десятилетию жизни (42,6%). Наименьший процент - в возрасте старше 60 лет (12,9%).

По данным нашего исследования, в детородном периоде находились 36 опрошенных женщин (66,8%), в менопаузальном - 14 (25,8%) и климактерическом — 4 женщины (7,4%).

Среди опрошенных нами женщин — родственниц больных большую часть составили лица славянской национальности (48 человек) — 88,8%, среди которых 75,0% были украинками, а 25,0% - русскими. Среди метисов 66,7% женщин были рождены от браков с закавказскими народами, 33,3% - от браков с евреями.

По литературным данным, в части исследований установлено, что семейные формы, рака органов женской репродуктивной системы, в частности рак яичников и рак молочной железы, имеют клинические особенности, отличающие их от спорадических форм этих новообразований: Конституциональной- особенностью женщин, наследственно предрасположенных к развитию рака яичников и рака молочной железы, •является более раннее половое созревание (наступление менархе до 11 лет).

В нашем исследовании при подробном сборе анамнеза у родственниц пациенток серозным раком яичников соматические заболевания были выявлены у 13 человек (24.1%). В структуру данной патологии вошли •следующие заболевания: сахарный диабет II типа был обнаружен у 1(1,9%) исследуемой, ожирение III стадии выявлено также у 1(1,9%) женщины, синдром Иценко-Кушинга - у 1(1,9%) родственницы, у 2-х (3,7%) симптоматическая артериальная- гипертензия, эпидемический паротит - у 4-х (7,4%) женщин и у 3-х (5,5%) - тиреотоксикоз.

Установлено, что в анамнезе у родственниц пациенток онкогинекологического отделения1 КОД встречались следующие заболевания: дисфункции яичников у 8 (10,8% от всех выявленных заболеваний), доброкачественные опухолевые образования матки у 10 (13,5%), доброкачественные новообразования* яичников воспалительной этиологии у 16 (21,7%), патология шейки матки у 1 (1,3%), фиброзно-кистозная мастопатия у 20 (27,0%). У одной (1,3%) исследуемой'женщины в анамнезе было* оперативное лечение по поводу пограничной' опухоли яичника - пограничная цистаденома яичника, рак молочной железы* был в анамнезе у 2-х опрошенных (2,7%).

Все заболевания и патологические состояния, выявленные у 42-х родственниц обследуемых женщин (что составило 77,8% ^ от всех анкетируемых женщин), можно условно разделить на 3 группы:

1. Злокачественные новообразования - у 2 женщин (4,8% от всех женщин, у которых выявлена патология).

2. Фоновые и предраковые заболевания женской репродуктивной системы - у 20 человек (47,6%).

3. Фоновые и предраковые заболевания молочной железы — у 20 опрошенных женщин (47,6%).

При оценке результатов ДНК тестирования в изучаемой группе из 54 человек выявлены мутации ВКСА1 тс у 6 человек (11,1%).

Все женщины, независимо от наличия или отсутствия данной мутации, находились под тщательным наблюдением в течение 34 месяцев. В ходе постоянного -мониторинга и наблюдения- смежными специалистами у 6-ти (11,1% от всех обследуемых женщин) исследуемых была диагностирована миома матки, из них 2-е женщины с обнаруженной мутацией в гене ВЯСА 1; у 9-ти (16,6%) опухолевые образования придаткового происхождения, у 1 (1,9%) выявлена серозная цистаденома правого яичника, у 1-й (1,9%) женщины с обнаруженной мутацией в гене BRCA - микрокарцинома яичников; у 3-х (5,6%) узловая мастопатия, одна из которых была с диагностированной мутацией в гене BRCA; у 1-й (1,9%) женщины за период наблюдения был диагностирован рак молочной железы.

Таким образом, за период мониторинга у 21 женщины, которые были здоровы на момент первой генетической консультации, в различные сроки были выявлены следующие заболевания.

Сопоставляя обнаруженные патологические состояния с наличием мутации в гене BRCA 1, мы обнаружили, что у 5 человек из группы повышенного генетического риска рак яичников возник в одном случае, рак молочной железы — также в одном случае, предраковые процессы были обнаружены у 3-х пациенток.

Наше исследование показало, что у 2-х здоровых на момент первичного тестирования женщин (BRCA1 носители) в ходе наблюдения выявлены злокачественные опухоли 2/54 (3,7%-от всех включенных в исследование) и 2/6 (33,3%) в группе носителей мутаций в гене BRCA1.

Мы провели многофакторный анализ признаков, ведущих к повышенному риску развития опухолевых заболеваний яичников. В результате анализа из всей совокупности изучаемых факторов были выявлены «определяющие»: возраст женщины к моменту генетического консультирования, особенности детородного анамнеза, преморбидный фон, ' наличие мутации в гене BRCA 1.

Эти женщины составили группу риска, все они жители Краснодарского края, представители славянской расы.

В результате многофакторного анализа, нами были выделены пять наиболее значимых из них. На основе этих признаков нами разработаны критерии (т.н. «главенствующее правило») для уточнения индивидуального* генетического прогноза; развития; рака органов репродуктивной системы у женщин, родственниц больных спорадическим серозным раком; яичников, обусловленным обнаруженными в ходе исследования мутациями.

В; главенствующем правиле каждый прогностический; признак имеет свой балл. Суммируя, «баллы» прогностических признаков женщины в течение первого года с момента- ее тестирования; можно рассчитать степень риска развития несемейного рака яичников.

Пороговым значением, определяющим наличие риска, является значение «О». Суммируя баллы каждого признака,, мы получаем определенные значения::

- 1-5 единиц: - свидетельствует, о наличии благоприятного фона для развития опухоли в момент тестирования женщины;

- сумма «баллов» 6 и более единица - соответствует максимальной вероятности развития рака у женщины и возрастает прямо пропорционально ее увеличивающемуся возрасту

На каждую обследуемую представительницу группы риска заполнялась особая учетная форма, используемая, и разработанная в онкогинекологическом отделении КОД г. Краснодара^ Она содержала паспортные данные, общий статус и жалобы на момент первого консультирования, акушерско-гинекологический анамнез, анамнез жизни, наследственный анамнез.

Нами была создана компьютерная? информационная база данных этих женщин. Наблюдение осуществляли врачи онкогинекологического и маммологического отделений; й врачи отдела лучевой; диагностики КОД; г. Краснодара. С самого начала выявления и отбора группы риска мы отказались от выжидательной тактики. Нами была определена система «жесткого» мониторинга, который включал в себя:

1) Исследования уровня С А 125 в сыворотке крови 1 раз в 6-12 месяца

2) Осмотр гинеколога 1 раз в 6-12 месяца

3) Осмотр маммолога 1 раз в 6-12 месяца

4) УЗИ малого таза 1 раз в 6-12 месяца

5) УЗИ молочных желез, маммография 1 раз в 6-12 месяца

6) Самообследование молочных желез 1 раз в месяц

Интервал подобных обследований может варьировать в пределах,6-12 месяцев. Исключение составляет самообследование молочных желёз, которое должно осуществляться 1 раз в месяц. Возраст начала профилактических осмотров является предметом для дискуссий; большинство специалистов склоняются на том, что самообследование молочных желёз следует проводить с 18 лет, а другие исследования — с 25 лет. Другой важной особенностью таких женщин является невысокая эффективность маммографии; инструментальное обследование молочных желёз рекомендуется дополнять магнитно-резонансной томографией.

Для реализации полученных нами данных на практике необходимо следующее. Проведение массовых скрининговых исследований в современных условиях невозможно без соответствующей информационной поддержки. Основу информационного обеспечения программы снижения смертности от онкологических заболеваний составляют программные комплексы. Для обработки материалов скрининговых исследований и определения его эффективности обязательно необходимо организовывать взаимодействие между районными лабораториями и ведение централизованной базы данных медико-генетических обследований.

Для групп риска, которые сформированы по результатам предлагаемого ■нами скрининга, должно обеспечиваться углубленное обследование с предварительной консультацией онколога. Все данные о проведенных обследованиях,, включая и результаты углубленных исследований, должны передаваться-в информационный центр (который необходимо создать на базе нашего краевого учреждения), где они обрабатываются и архивируются на специальном оптическом носителе:

В информационном центре должна производиться статистическая обработка результатов скрининга, формирование списков пациентов для» повторных исследований, рассылка приглашений'и т.д. В качестве каналов связи между районными лабораториями и центром скрининга должна использоваться сеть Internet.

Мониторинг- групп высокого риска позволяет осуществить профилактику злокачественных опухолей яичников путем своевременного лечения фоновых процессов и предраковых заболеваний, ранних форм рака. Следует также отметить, что в пределах сформированных групп высокого риска по раку яичников возможно применение всего комплекса необходимых диагностических методик, что немыслимо при обследовании всех женщину обращающихся за гинекологической' помощью. Даже при отсутствии классической симптоматики внимательное обследование, применение диагностических методик последовательно, по принципу "от простого к сложному", помогает диагностике.

Таким образом, при обнаружении мутации гена BRCA1 у здорового члена семьи могут быть даны следующие рекомендации: программа скрининга и обсуждаемое сегодня профилактическое оперативное вмешательство. После первичной консультации и обдумывания необходима повторная* консультация, которую проводит специалист, специализирующийся в области генетики рака. В1 процессе этой консультации выясняется, что ожидает женщина от планируемого генетического тестирования, как она интерпретирует возможные результаты и относится к процедуре скрининга и профилактике. Если здоровая женщина имеет четкие намерения пройти генетическое тестирование, она подписывает информационное согласие, и у нее производится взятие крови. Через 3-4 недели женщину приглашают для ознакомления с результатами тестирования. Результаты тестирования не могут быть сообщены по телефону.

Тем не менее, даже исключительно тщательный мониторинг носительниц мутаций в гене ВЯСА1 не гарантирует ранней диагностики и лечения от онкологического заболевания. Поэтому в развитых странах мира стандарты медицинской помощи подобным женщинам включают профилактически операции.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Порханова, Наталья Владимировна

1. Аксель Е.М. // Статистика злокачественных новообразований женских половых органов. В кн.: Образовательный курс Европейского общества по медицинской онкологии. Москва, 20-21 июня 2006, с. 196-198.

2. Ахмедова A.C. // Совершенствование клинико-лабораторной концепции использования .СА-125 у больных раком яичников // Автореф. дисс. канд. биол. наук, -М., 2003, 25 с.

3. Ахмедова С.А., Мишунина М.П., Сергеева Н.С. и соавт. Уровень опухолеассоциированного антигена CA 125 при парацентеза больных раком яичников // Акушерство и гинекология. М., № 3, 2001, - С. 44.

4. Ашрафян Л.А., Новикова Е.Г. Гинекологические аспекты в тенденциях ' заболеваемости и смертности от рака органов репродуктивной системы // -Журнал акушерства и женских болезней. — С-Петербург, выпуск №1, 2001, Том XLX, С.27-33.

5. Бахидзе Е.В. Влияние репродуктивной функции на патогенез рака яичников // Материалы научно-практической конференции «Новые подходы к скринингу, диагностике и лечению опухолей яичников». г.Великий Новгород, 17-18 мая 2001 г. С.-Петербург, 2001. - С. 25.

6. Беришвили А.И. // Расширенные и комбинированные операции в комплексном лечении рака яичников III-IV стадии // М., 2001. Дисс. канд. ' мед. наук, 152 с.

7. Берштейн Л.М. Гормональный канцерогенез.-СПб.:Наука. 2000 199 с.

8. Блюменберг А.Г. // Диссеминированные формы рака яичников (лечение и факторы прогноза) // -М., 2002. Дисс. д-ра мед наук, 284с.

9. Богатырев В.Н., Портной С.М. // Использование компьютерной морфоденситометрии и лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии для195диагностики и прогнозирования при раке молочной железы // В кн.: Рак молочной железы, изд-во «РАМН», с.228-244.

10. Бохман Я.В., Лившиц М.А., Винокуров В.Л. и др. // Новые подходы к лечению гинекологического рака. // С.-Пб., 1993; 8-13; 90-94.

11. Буланова И.М. Эффективность клинико-лучевых методов исследования при мониторинге больных раком яичников после первичного специального лечения // Дисс. канд. мед. наук, М.: 2006,- 152 с.

12. Буторина О.Д. // Применение ДНК-цитометрии с целью повышения эффективности лечения больных раком яичников. В кн.: Новые медицинскиетехнологии в области лучевой диагностики, лучевой терапии и интерционной I радиологии // С.-Петербург, 1995, с. 107-109.

13. Винокуров В.Л. // Закономерности метастазирования рака яичников и выбор адекватного лечения больных // Паллиативная медицина и . реабилитация 2002, № 2-3, с. 70.

14. Винокуров В.Л. // Рак яичников: закономерности метастазирования и выбор адекватного лечения больных // С.-Петербург, изд-во «Фолиант», 2004, с. 170-173.

15. Гайцхоки В.С., Мандельштам Ю.С. Вклад мутаций В11СА1 и ВЯСА2 генов в развитие рака молочной железы и рака яичников // Онкология нарубеже XXI века. Возможности и перспективы. Сб. тезисов. -' М., 1999. — С.81-82.

16. Гарин А.М. // Химиотерапия и биотерапия опухолей // В кн. «Канцерогенез» под ред. Заридзе Д.Г. // М., «Научный мир», с. 396-406.

17. Горбунова В: А. // Лекарственное лечение рака яичников: стандарты и перспективы»// Современная онкология №4, т.2, 2000г., с. 108-112.

18. Горбунова В.А. // Новые цитостатики в, лечении злокачественньгх опухолей платиновые производные. Под ред. проф. Горбуновой В.А. // М:, 1998, с. 11-19.

19. Горбунова В.А. // Рак яичников. В кн.: «Химиотерапия опухолевых заболеваний (краткое руководство)». Под ред. проф. Н.И. Переводчиковой; // М., 2000, с. 138-140.

20. Горбунова В.А. Новые возможности лекарственной терапии рака яичников». VII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Москва. 2000.

21. Горбунова В.А., Кузнецов В.В., Козаченко В.П. и др. // Комбинированное и комплексное лечение больных раком яичников // Пособие для врачей М., 2003, ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН - с.40.

22. Горбунова В.А., Переводчикова Н.И! // Современные возможности' химиотерапии злокачественных опухолей. В!кн.: Этюды химиотерапии (5 лет спустя). Изд-во «Литтерра», 2006, с. 16-27.

23. Давыдов^ М.И., Аксель Е.М. // Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2004 г. // Вестник Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина, 2006, т. 17, с. 47, 49, 60.

24. Ельчева И.А., Гаспарьян А.Г., Карселадзе А.И. с соавт. // Молекулярно-генетические нарушения в зоне локализации гена BRCA 1, ассоциированные с карциномами яичников // Молекулярная биология, 1998, 12 (2), с. 286-293.

25. Жорданиа К.И. // Злокачественные эпителиальные опухоли яичников // Современная онкология, 2000; 2 (2), с. 51-55.

26. Жорданиа К.И. // Некоторые аспекты хирургического лечения рака яичников // В кн.: Практическая онкология: избранные лекции. Под ред. Тюляндина С.А., Моисеенко В.М. Изд-во: «Центр Томм», С.-Петербург, 2004, с. 338-344.

27. Жорданиа К.И., Герштейн Е.С., Блюменберг А.Г. и др. // Опухоли яичников. // В кн.: «Клиническая онкогинекология» под ред. проф. Козаченко

28. B.П. -М., 2005, изд-во «Медицина», с. 220-269.

29. Имянитов E.H., Калиновский В.П., Князев П.Г. и д.р. Молекулярная генетика опухолей человека // Вопросы онкологию 1997. - Т. 43, №1.1. C.95-101.

30. Имянитов E.H., Калиновский В.П., Князев П.Г. и др. Молекулярная генетика опухолей человека // Вопросы онкологии. 1998. - Т. 43, № 1. — С. 95-101.

31. Имянитов E.H., Хансон К.П. Молекулярные аспекты патогенеза первично-множественных опухолей // Росс, онкол. журн. — 1998. № 5. — С. 47-51.

32. Карселадзе А.И. Некоторые проблемы клинической морфологии эпителиальных опухолей яичников // Практическая онкология., -М., 2000. № 4. С.14-18.

33. Кедрова А.Г., Горбунова В.А., Кузнецов В.В. с соавт. // Опыт применения гексалена в качестве консолидирующей терапии при лечении распространённого рака яичников // Эффективная фармакотерапия 2006, №3, .с. 18-23.

34. Козаченко В.П. // Клиническая онкогинекология / Рук-во для врачей / -М.: ОАО «Изд-во Медицина», 2005, с. 232-33.

35. Кулинич С.И., Шипкова Л.Ш., Черняк Е.В. и соавт. Опухоли яичников? эпидемиология, диагностика, лечение // Гинек. 1999. № 3. С. 68-71.

36. Малиев Ф.М. // Клиническое использование проточной ДНК-цитофлурометрии при дисплазиях и раке шейки матки // Дисс. канд. мед. наук-М., 2005.-с. 152.

37. Нечушкина В.М. // Клиническая оценка параметров ДНК- проточной' цитометрии при раке тела матки // Дисс. канд. мед. наук — М., 2002. с. 176.г

38. Новикова Е.Г., Ронина Е.А. Новый взгляд на проблему лечения распространенного рака яичников // Высокие технологии в онкологии. Материалы V Всероссийского съезда онкологов'4-7 октября 2000 г., Казань, 2000, - Т.2, - С.411.

39. Новикова Е.Г., Корнева И.А. // Неоадъювантная химиотерапия при злокачественных опухолях яичников: «за» и «против» // Совр. Онкология. .2003,5(1), с. 11-17.

40. Новикова Е.Г., Ронина Е.А. // Особенности эпидемиологии и современные методы диагностики злокачественных опухолей яичников // Гинекология, 1999, №2, с. 42-45.

41. Новикова Е.Г., Чиссов В.И., Чулкова ©.В. и др. // Органосохраняющее лечение в онкогинекологии // М.: Изд-во «ВИДАР», 2000: с. 108.

42. Оловников A.M. Принцип маргенотомии в матричном синтезе полинуклеотидов. Доклад АН СССР. 1971. - Т. 201. - С. 1496-1499:

43. Орлова Р.В. // Современное стандартное лечение больных раком .яичников // Практическая^онкология, 2000, №4, с. 42-44.

44. Полушкина И.Н. // Биомолекулярные маркёры как факторы прогноза при серозном раке яичников III-IV стадии // Дисс. кан. мед. наук, М., 2002,1. С.110.

45. Портнова Н.И., Одинцов C.B. Диспансеризация и рак яичников- // IV ежегодная российская онкологическая конференция (21-23 ноября 2000 г.). — М., 2000. С.29.

46. Порханова Н.В. // Рецидивы, серозного рака яичников^ (факторы прогноза и диагностики) // Дисс. кан. мед. наук, М., 1999.

47. Райхлин Н.Т., Райхлин- А.Н. // Регуляция и проявленш^ апоптоза в физиологических условиях и в опухолях. // В кн.: «Рук-во по иммуногистохимической диагностике опухолей». Казань. 2006 г., изд-во «Титул», с. 350-356.

48. Сергеева Н.С., Ахмедова С.А., Мишунина М. и соавт. Изменения СА-125 при парацентезе (П) больных раком яичников (РЯ) // Онкология 2000.•Тезисы 1Г съезда онкологов стран СНЕ. Украина, Киев. 23-26 мая 2000 г. -№ 1059.

49. Сосновская И.Ю., Умникова Н.И., Бобров М.Я. СА-125 антиген в диагностике и мониторинге рака яичников // Высокие технологии в онкологии. Материалы V Всероссийского съезда онкологов 4-7 октября 2000 г., Казань, 2000, Т.2, - С.418-419.

50. Стенина М.Б. // Химиотерапия первой линии при раке яичников: стандарты и нерешённые вопросы // В кн.: Практическая онкология: избранные лекции. Под ред. Тюляндина С.А., Моисеенко В;М. Изд-во:: «Центр Томм», С.-Петербург, 2004, с. 345-358.

51. Степанова Е.В., Барышников А.Ю: // Молекулярно-биологические маркёры рака яичников // Сборник статей, приуроченный к ЕШО, под •редакцией проф. Горбуновой В.А., Москва, сентябрь 2001 г., с. 32-37.

52. Тамаева З.Э. Рецидивы рака яичников I-IIA стадий (факторы прогноза, лечение) // Автореф. Дисс. канд. мед. наук// М. - 2006, с. 31.

53. Тамаева З.Э., Жорданиа К.И., Харитонова Т.В. с соавт. // Зависимость возникновения рака яичников от прогностических факторов // Совр. онкология 2005, 7 (2), с. 76-78.

54. Тюляндин С.А. Выбор химиотерапии первой линии у больных распространенным раком яичников. // Вопр. онкол. 1999. - Т. 4. — С. 16-20.

55. Тюляндин С.А. Рак яичников. М., 1996. - 63 с.

56. Тюляндин С.А. Рак яичников: химиотерапия второй линии. // Практическая онкология., М., 2000, № 4, - С.32-37.

57. Урманчеева А.Ф. // Таксаны в оптимальной химиотерапии раком яичников // Совр. онкология 2002, 4(4), с. 165-167.

58. Урманчеева- А.Ф.-, Мешкова И.Е. // Вопросы эпидемиологии и диагностики рака, яичников*.// В1 кн.: Практическая онкология: избранные •лекции; Под ред. Тюляндина С.А., Моисеенко В.М: Изд-во: «Центр Томм», С.-Петербург, 2004, с. 318-328.

59. Урманчеева А.Ф., Ульрих Е.А. // Антрациклины в лечении- опухолей женских половых органов // Совр. онкология 2005; 7(4), с. 171-175.

60. Филенко А., Ткаченко А. Значение определения маркера CA-125-у больных опухолями яичников // Онкология 2000. Тезисы II съезда онкологов стран СНГ. Украина, Киев. 23-26 мая 2000 г. - № 4, - С.7-15.

61. Флейшман Е.В. Практические выходы молекулярной генетики // В кн.:«Канцерогенез» под ред. Заридзе Д.Г. // М., «Научный мир» 2000, с.357.

62. Хайленко В.А., Комов Д.В., Богатырев В.Н. // Диагностика рака молочной железы // Изд-во: «Медицинское информационное агенство», с. 162-177.

63. Хансон К.П., Имянитов E.H. Молекулярная генетика рака яичников // Практическая онкология., М., 2000, №4, -С.З.

64. Чекалова М.А. // Ультразвуковая* диагностика рака яичников //г

65. Современные экспериментальные и клинические подходы к диагностике и рациональному лечению рака яичников // сентябрь 2001 г. Сборник статей, приуроченный к ЕШО, под редакцией проф. Горбуновой В.А., М., с. 47-57.202i

66. Чимитдоржиева Т.Н. Особенности клинического течения «семейного» рака яичников: Автореф. дис. канд. биол. наук. — М., 1998. — 19с.

67. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Т.В. и соавт. Основные показатели онкологической помощи населению России в 2000 г. // Рос. онкол. ж., 2002, № 1. С. 35-39.

68. Шаталова Т.М. // Рак яичников у женщин пожилого и старческого возраста (клиника, лечение, прогноз) // Дисс. канд. мед. наук, М., 2002, с. 100-109.

69. Шелепова В.М., Порханова Н.В., Соколов А.В. и др. // Значение определения • СА-125 в диагностике и прогнозировании рецидивов ракаяичников. // Вестник ОНЦ АМН России. М., №1, 1997, с. 21-25.i

70. Abou-Rebyeh Н., Borgmann V., Nagel R., Hussain Al-Abadi // DNA ploidy is a valuable predictor for prognosis of patients with resected renal cell carcinoma // Cancer 2001, 92(9), p. 80-2285.

71. Alberts D.S. // Treatment of refractory and recurrent ovarian cancer. II Semin. Oncol 1999 Feb; 26 (1 Suppl 1), p. 8-14.

72. Allred D.C., Harvey J.M., Berrardo M., Clare G.M. // Prognostic and predictive factors in breast cancer by immunohistochemical analysis // Mod. Pathol. 1998,2, p. 155-168.

73. Alvarez A., Lambers R., Lancaster M. et al. Allele Loss on Chromosome lp36 in Epithelial Ovarian Cancers // Gynecologic Oncology, Vol. 82, Issue 1, July 2001, p. 94-98.

74. Anttila M.A., Ji H., Juhola M.T. et al. // The prognostic significance of p53 expression quantitated by computerized image analysis in epithelial ovarian cancer // Int J Gynecol Pathol 1999; 18 (1): p. 42-51.

75. Aunoble В., Sanches R., Didier E., Bignon Y. Major oncogenes and tumor suppressor genesinvolved in epithelial ovarian cancer // Int. J. Oncology, 2000, 16 (3), 567-576.

76. Bakshi N., Rajwanshi A., Patel F., Ganguly N. // Prognostic significance of DNA ploidy and S-phase fraction in malignant serous cystadenocarcinoma of the ovary // Anal Quant Cytol Histol 1998, 20 (3): 215-220.

77. Balahandran A., Iyer R.B. // Imaging of ovarian cancer // Radiology 2005, 281, p. 19-29.

78. Bast R.C. CA-125 antigen-from idea to the clinical application // AnticancerRes. 1993. - Vol. 13. - P. 1636-1638.

79. Baylin S.B., Herman J.G., Graff J.R. et al. Alterations in DNA methylation: a fundamental aspect of neoplasia // Adv. Cancer Res. 1998. - Vol. 72. - P. 141196.

80. Beltinger C.P., White P.S., Maris J.M. et al. // Physical mapping and genomic structure of the human TNFR2 gene. // Genomics 1996; 35, p. 94-100.

81. Benedet J.L., Pecorelli S. // Staging- classifications and clinical practice guidelines of gyneacologic cancer // Int J Gynecol and Obstet 2000, 70, p. 207312.

82. Benedetti V., Radice P., Mondini P. et al. // Screening for mutations in exon 11 of the BRCA1 gene in 70 Italian breast and ovarian cancer patients by protein truncation test. // Oncogene 1996, 13, p. 1353-1357.

83. Beran M.L. // Future directions in the surgical management of ovarian cancer // Gynecol Oncol 2003, 90, p. 33-39.

84. Bewtra C., Watson P. Conwas T. et al. Hereditary ovarian cancer: a clinicopathological study. Int. J. Gynecol. Pathol. 1993. - Vol. 11. - P. 180-187.

85. Bookman M.A. // Developmental chemotherapy in advanced ovarian cancer: incorporation a new cytotoxic agents in a phase III randomized trial of the GOG // Semin 0ncol>2002,29, p. 20-31.

86. Boyd J., Sonoda Y., Federichi M. et al. // Clinicopathologic features of BRCA1 sporadic ovarian cancer // JAMA 2000, 283, p. 2260-5.

87. Braly P. // DNA content and S-phase fraction in epithelial ovarian cancer: what information do they really add? // Gynecol Oncol 1998, 71, p. 1-2.

88. Brislow R.E., del Carmen M.G., Pannu H.K. et al. // Clinically occult recurrent ovarian cancer: patient selection for secondary cytoreductive surgery using combind PET/CT // Gynecol Oncol 2003, 90, p. 519-528.

89. Brislow R.E., Duska L.R., Lambrou N.C. et al. // A model for predicting • surgical outcome in patients wich advanced ovarian cancer using computed tomography // Cancer 2000, 89, p. 1532-1540.

90. Byrom J., Mudaliar V., Redman C.W., Jones P., Strange R.C., Hoban P.R. // Loss of heterozygosity at chromosome 9q22-31 is a frequent and early event in ovarian tumors. Int J Oncol. 2004 May; 24 (5): 1271-7.

91. Cabelguenne A., Blons H., de Waziers I. // p53 alterations predict tumor response to neoadjuvant chemotherapy in head and neck squamous cell carcinoma: a prospective series // J Clin Oncol. 2000 Apr; 18 (7): p. 1465-73.

92. Caduff R.F., Swoboda-Newman S.M., Ferguson N.W. // Comparison of • mutations of Ki-RAS and p53 immnoreactivity in borderline and malignant epithelial ovarian tumors // Am J Surg Pathol 1999, 23, p. 23-328.

93. Caldas C., Ponder B.A.J. Cancer genes and molecular oncology in the clinic. Lancet. -1997. -Vol.349 (Suppl. II). -p.16-18.

94. Cass L., Baldvin R., Varkey T. et al. // Improved survival in women wich BRCA-associated ovarian carcinoma // Cancer 2003, 97 (9), p. 2187-2195.

95. Cassinelli G., Supino R., Perego P. et al. // A rolle for loss of. p53 function in sensitivity of ovarian carcinoma cell to taxanes // Int J Cancer. 2001 Jun 1; 92 (5): p. 738-47.

96. Carrier J., Mangard C.M., Le Mevel B., Bignon L.J. Allelotype influence at GSTM1 locus on breast cancer susceptibility. Br. J. Cancer. 1999. - Vol. 79. -P. 346-351.

97. Geccaroni M., Chieco P., Alboni C. et al. // p53 expression, DNA ploidy and mitotic index as prognostic factors in patients wich epithelial ovarian ' carcinoma//Tumori 2004, 90 (6), p. 600-606.

98. Chan J.K., Loizzi V., Lin Y.G. et al. // Stages III and IV invasive epithelial ovarian cancer: what prognostic factors are important? Obstet Gynecol 2003, 102 (1), p. 156-61.

99. Chi D.S., Hoskins W.J. // Ovarian cancer // Rubin J., USA, 2001, p. 241265.

100. Chu S., Morgan M., Randall T. et al. // Survival of BRCA1 ovarian cancer patients based on family history // Gynecologic Oncology 2001, 83, p. 109-114.

101. Cloven N., Kyshtoobayeva A., Burger R. et al. // In vitro chemoresistance " and biomarker profiles are unique for histologic subtypes of epithelial ovarian cancer // Gynecol Oncol 2004, 92, p. 160-66.

102. Coley H.M., Sargent J.M., Titley J. // Lack of prognostic significance.

103. Concin N., Stimpfl N., Zeillinger C. et al. // Role of p53 in G2/M cycle arrest and apoptosis in response to gamma-irradiation in ovarian carcinoma cell lines // Int J Oncology 2003, 22: p. 51-57.

104. Cordon-Cardo C. Mutation of cell gene regulators. Biological and clinical implications for human neoplasia. Am. J. Pathol. 1995. - Vol. 47. - P. 545-560.

105. Creasman W.T., Abu-Ghazaleh S., Schmidt H.I. // Retroperitoneal ' metastatic spread of ovarian cancer// Gynecol Oncol 1978; 6: p. 447.

106. Cui J.Q., Shao N., Chai Y.L., Wang H., Reddy E.S.P., and Rao V.N. // BRCA1 splice variants BRCAla and BRCAlb associated wich CBP. Coactivator. // Oncol. Report (1998b). 5, p. 591-595.

107. Di Saia, Creasman W.T. // Epethelial ovarian cancer; in book: Clinical Gynecologic Oncology, 6 th ed. Mosby, Inc, 2002, p. 289-350.

108. Dietel M., Hauptmann S. // Early stage management // In book: Ovarian. cancer // Ed. by BC Decker Inc, London, 2003, p. 176-213.

109. Easton D.F., Ford D., Bishop T., Crockford G.P. and the Breast Cancer Linkage Consortium. // Genetic onset familial breast and ovarian cancer; results from 214 families. // Am J Hum Genet 1993; 52: 678-701.

110. Eccles D., Gruber L., Stewart M. et al. // Allele loss on chromosome 1 lp.is assotiated wich poor survival in ovarian cancer // Dismarcers 1993, 10, p95-99.

111. Edelson M.I., Scherer S.W., Tsui L.C. et al. // Identification of a 1300 •kilobase deletion unit on chromosome 7q31.3 in invasive epithelial ovarian carcinomas // Oncogene 1997, 14, p. 2979-2984.

112. Enchev V. // DNA ploidy and morphometric features of normal, hyprpastic, premalignant and malignant specimens. // Anal Quant Cytology and Histology 1998,20(4), p. 288-296.

113. Engelhardt M., Martens U.M. The implication of telomerase activity and telomere stability for replicative aging and cellular immortality (Review) // Oncol. Rep. 1998. - Vol. 5. - P. 1043-1052.

114. Fallows S., Price J., Atkinson R.J. et al. // P53 mutation does not affect prognosis in ovarian epithelial malignancies // J Pathol 2001; 194 (1): p. 68-75.

115. Faulkner S., Friedlander M. // Molecular genetic analysis of malignant germ cell tumors // Gynecol Oncol 2000, 77, p. 283-288.

116. Fearon E.R., Vogelstein B. A genetic model for telomerase in aging and cancer // Cell. 1990. - Vol. 61. - P. 759-767.

117. Ferrandina G., Faggoti A., Salerno M. // p53 overexpession is assotiated wich cytoreduction and response to chemotherapy in ovarian cancer // Br J Cancer 1999,81(4); p. 733-740.

118. Flesar M.S., But I., Kavalar R. // Flow and image cytometric DNA ploidy, incluin 5c esceeding cell, of serous borderline malignant ovarian tumors // Anal Quant Cytology and Histology 2003, 25(3), P. 139-145.

119. Frank T.S. // Testing for hereditary risk of ovarian cancer // Cancer Control 1999, 6, p. 327-334.

120. Franke F.E., Munstedet K., von Georgi R. // Influence of surgery and postoperative therapy and tumor characteristics on patient prognosis in advanced ovarian carcinomas // Eur J obstet Gynecol Reprod Biol 2003, 111(2), p. 189-96.

121. Freed J.A. // Improved correction on quantitative nuclear DNA (ploidy) measurements in tissue sections // Anal Quant Cytology and histology 1999, 21(2), p. 103-112.

122. Fritsche H.A., Bast R.C. CA 125 in ovarian cancer: advances and controversy II Clinical Chemistry 1998; 44(7): p. 1379-1380.

123. Gadducci A., Cosio S., Muraca S. // Molecular mechanisms of apoptosis and chemosensitivity to platinum and paclitaxel in ovarian cancer: biological data and clinical implications. // Eur J Gynaecol Oncol. 2002; 23(5): p. 390-6.

124. Garba H., Talor L., Cohen B. et al. // Chromosome 11 allele imbalance and clinicopatholoogical correlates in ovarian tumours // Br J Cancer 1995, 72, p.367-75.

125. Geisler J.P., Geisler H.E., Miller G.A. et al. // P53 and bcl-2 in epithelial ovarian carcinoma: their value as prognostic indicators at median follow up 60 months // Gynecol Oncol 2000, 77, p. 278-282.

126. Gershenson D.M., Deavers M., Diaz S. et al. // Prognostic significance of p53 expression in advanced-stage ovarian serous borderline tumors // Clin Cancer Res 1999; 5(12): p. 4053-8.

127. Gorbounova V., Khokhlova S., Orel N. et al. // Docetaxel and cisplatin as first-line chemotherapy in patients wich advanced ovarian cancer // Proc. ASCO. 2000, Abstr. 1536.

128. Grann Y.R., Panageas K.S., Whang W., et al Decision analysis of prophilactic mastectomy and" oophorectomy in BRCA1-positive or BRCA2-positive patients. J Clin Oncol. 1998. - Vol. 16. - P. 979—85.

129. Griffiths C.T. // Surgical resection of tumor bulk in the primary treatment of ovarian carcinoma: seminars on ovarian cancer // Natl. Cancer Inst 1975, 42, p. 101-104.

130. Hartmann L.C., Schaid D.J., Woods J.E., et al. Efficacy of bilateral mastectomy in women with family history of breast cancer. N. Engl. J. Med. -1999.-Vol.340. P. 77—84.

131. Hashiguchi Y., Tsuda H., Inoue T., Nishimura et al. // Alteration of cell cycle regulators correlates wich survival in epithelial ovarian cancer patients // Hum Pathol 2004; 35: p. 165-75.

132. Havrilevsky L., Darcu K., Hamdan R. et al. // Prognostic significance of p53 mutation and p53 overexpresion in advanced epithelial ovarian cancer // J Clin Oncol 2003,21: p. 3814-25.

133. Heintz A.P.M., Odicino F., Beller U. et al. // Carcinoma of the ovary // J Epidemiology and biostatistics 2001, 16(1), p. 109-138.

134. Hermeking H., Eick D. // Mediation of c-myc-indused apoptosis of p53 // Science, 1994, 294, p.2091-3.

135. Ho E.S., Lai C.R., Hsieh Y.T. et al. // p53 mutation is infrequent in clear cell carcinoma of the ovary // Gynecol Oncol 2001; 80(2): p. 189-93.

136. Holt J.T., Thompson M.E., Szabo C. et al. // Growth regulation and tumour inhibition by BRCA1. //Nature genetics 1996, March 12: 298-302.

137. Hornung R., Eppenberger U., Eppenberger S. et al. // analysis of potential prognostic factors in 111 patients wich ovarian cancer // Cancer Letters 2004, V.206 (1), p. 97-106.

138. Imyanitov E.N.,Chernitsa O.I., Serova O.M., Knyazev P.G. Rage occurrence of amplification of HER-2 (erb-2/neu) oncogene in ovarian cancer patients. Eur. J. Cancer.- 1992. Vol. 28A. - P. 1300.

139. Irie T., Kigawa J., Minagawa Y. et al. // Alteration of a p53 gene status affects outcome of patients wich recurrent ovarian cancer // Oncology 2000; 58(3): p. 237-41.

140. Ishioka S., Sagae S., Terasawa K. et al. // Comparison of the usefulness between a new universal grading system for ovarian epithelial cancer and the FIGO staging system // Gynecol Oncol 2003, 89, p.447-452.

141. Jeong Y.Y., Outwater H.K., Kang H.K. et al. // Imaging evaluation of ovarian masses // Radiographics 2000, 20, p. 1445-1470.

142. Kato H., Arakawa A., Suzumori K. et al. // FISH analysis of BRCA1 copy number in paraffin-embedded ovarian cancer tissue samples // Exp. Mol Pathol 2004, Apr; 76(2), p. 138-42.

143. Kearn J., Aghmesheh M., Nesland J.M. et al. // Prognostic factors in ovarian carcinoma stage III patients. Can biomarkers improve the predition of short and long-term surviors? // Int J Gynecol Cancer 2005, 15(6), p. 1014-1022.

144. Kennedy A.W., Marcman M., Webster K.D. et al. // Combinton chemotherapy of ovarian and fallopian tube cancer and primary peritoneal carcinoma wich carboplatin and docetaxel // Proc. ASCO. 2000, Abstr. 1563.

145. Kerr J., Leary J., Antalis T. et al. // Allelic loss on chromosome 7q in ovarian adenocarcinomas: two critical regions and a rearrangement of the PLANH1 locus // Oncogene 1996,13, p. 1815-18.

146. Kiehle-Swarz M., Bauknecht T., Wiennker T. et al. // Loss of constitutoional heterozigosity on chromosome llp.in human ovarian cancer // Cancer 1993, 72(8), p. 2423-2431.

147. Kildal W., Risberg B., Abeler V.M. // beta-catenin expression, DNA ploidy and clinicopathological features in ovarian cancer: a study in 253 patients // Eur J Cancer. 2005 May; 41 (8): p. 1127-34.

148. Kim N.W., Piatystew M.A., Prowse K.R. et al. Specific association of human telomerase activity with immortal cells and cancer. Science.- 1994. Vol. 266.-P. 2011-2015.

149. Kim Y.M., Zhao, Kim S.H., Lee C.S. // Prognostic significance of DNA quantification by flow cytometry in ovarian tumors // Int j Gyn Obst 2005, V.88 (3): p. 286-291.

150. Kinzler K.W., Yogelstein B. Lessons from hereditary colorectal cancer // Nature. 1996. - Vol. 87. - P. 159-170.

151. Klorin G., Keren R. // Ploidy and nuclear area as a predictor factor of histologic grade in primary brest cancer // Anal Quant Cytology and Histology 2003, 25(5), p. 277-280.

152. Knudson A.G. // Genetics in human cancer // Ann Rev Genet. 1986, 20, p. 231-251.

153. Kristensen G.B., Kildal W., Abeler V.M. et al. // Large-scale genomic instability predicts long-term outcome for women wich invasive stage I ovarian cancer //Annals of Oncology 2003, 14: p. 1494-1500.

154. Lanfranco, Rosa, Ebbli. CA-125 in gynaccologian malignaancies // Anticancer Res. 1993. - 13, № 5B. - P. 1749-1750.

155. Lassus H., Leminen A., Lundin J. et al. // Distinct subtupes of serous ovarian carcinoma identified by p53 determination // Gynecol Oncol 2003, 91, p. 504-512.

156. Launonen V., Mannermaa A., Stenback F. et al. // Loss of heterozigosity at chromosomes 3, 6, 8, 11, 16 and 17 in ovarian cancer: correlation to clinicopathological variables // Cancer Genetic Cytogenetic 2000, 122 (1), p. 4954.

157. Lavarino C., Pilotti S., Oggionni M. et al. // p53 gene status and response to platinum/paclitaxel-based chemotherapy in advanced ovarian carcinoma // J Clin Oncol. 2000 Dec 1; 18(23): p. 3936-45.

158. Lee J., Kavanagh J., Wharton T. et al. // Allele loss at the c-Ha-rasl locus in human ovarian cancer // Cancer Res 49, 1220-22.

159. Leitao M.M., Soslow R.A. et al. // Mutation and expression of the TP 53 gene in early stage epithelial ovarian carcinoma // Gynecol Oncol. 2004 May; 93(2): p. 301-6.

160. Levin L., Hryniuk W. Dose intensity analyses of chemotherapy regimens in ovarian carcinoma. // J. Clin. Oncol. 1987. - Vol. 5. — P. 756.

161. Liu T.J., McDonnell T.J., El-Naggar A.K. et al. // Apoptosis induction mediated by wild-type p53 adenoviral gene transfer in squamosus cell carcinoma of the head and neck // Cancer Res 1995, 55, p.3117-22.

162. Liu Y., Ganesan T. // Tumour suppressor genes in sporadic epithelial ovarian cancer // Reproduction 2002, 123, p.341-353.

163. Lodhi S., Najam S., Pervez S. // DNA ploidy analysis of borderline epithelial ovarian tumours // J Pak Med Assoc. 2000 Oct; 50(10): p. 349-51.

164. Lynch H.T., Casey M.J., Lynch J. et al. // Genetics and ovarian carcinoma // Semin Oncol 1998, 25: p.265-280.

165. Marchenco N.D., Zaika A., Moll U.M. // Death signal-induced localization of p53 protein to mitochondria. A potential role in apoptotic signaling // J Biol Chem 2000, 275, p. 16202-16212.

166. Marchetti P., Urien P., Cappellini G. // Weekly administration of paclitaxel: theoretical and clinical basis // Critical reviews in oncology/hematology 2002, 44, p.S3-S13.

167. Matsushima M., Kobayashi K., Emi M. et al. // Mutation analysis of the BRCA1 gene in 76 Japanese ovarian cancer patients: four germline mutations, but no evidence of somatic mutation. // Human Molecular Genetics 1995, Vol.4 (10), p. 1953-1956.

168. Mattila R., Alanen K., Syrjanen S. // DNA content as a prognostic marker of oral lichen planus wich a risk o cancer of cancer development // Anal Quant •Cytology and Histology 2004, 26(5), p. 278-284.

169. McGuire W.P., Hoskins W.J., Brady M.F. et al. A phase III trial of dose intense vs. standart dose cisplatin and Cytoxan in advanced ovarian cancer. // Proc. ASCO 1992. - Vol. 11. - P. 226.

170. McMenamin M.E., O"Neil A., Gaffhey E. Extent of apoptosis in ovarian serous carcinoma: relation to mitotic and proliferation indices, p53 expression and survival. J. Clin. Pathol. 1997. - Vol. 50. - P. 242-246.

171. MeGuire W.P., Hoskins W.I., Brady M.F. et al. // Cyclophosphamide and cisplatin compared wich paclitaxel and cisplatin in patients wich stage III-IV ovarian cancer. //N. Engl. I. Med. 1996, 334: pp. 1-6.

172. Micha J.P., Goldshtein B.H., Mattison J.A. et al. // Experience wich single agent paclitaxel consolidation following primary chemotherapy wich carboplatin, paclitaxel and hemcitabine in advanced ovarian cancer // Gynecol Oncol 2005; 96(1), p. 132-5.

173. Miki L., Swensen J., Shattuck-Edens D. et al. A strong candidate for the breast and ovarian cancer susceptibiliyy gene BRCA1. Science. 1994. - Vol. 266. -P. 66-71.

174. Milner B.J., Allan LA., Eccles D.M. et al. p53 mutation is a cjmmon genetic event in ovarian carcinoma. Cancer Res. — 1993. — Vol. 53. — P. 21282132.

175. Misset J.L., Vennin P., Chollet P. et al. // III study of Oxaliplan plus Cyclophosphamide vs. Cisplatin plus Cyclophosphamide in advanced ovarian ■cancer patients: final results // Proc. ASCO. 2000, V.19, p.1502.

176. Mohanty S.K., Dip N.B., Dey P. et al. // Mean nuclear volume in ovarian papillary serosus cystadenocarcinoma // Anal Quant Cytology and Histology 2004, 26(1), p.28-30.

177. Monk B.J., DiSaia PJ. // Conservaive primary surgical management of ovarian cancer in United States // Int J Gynecol Cancer 2005, 15(3), p. 199-205.

178. Moslehi R, Chu W., Karlan B. et al. // BRCA1 and BRCA2 mutation analysis of 208 Ashkenasi Jewish women wich ovarian cancer // Am J Hum Genet 2000, 66, p.1259-1272.

179. Muggia P.M., Braly P.S., Brady M.F. Phase III of cisplatin or paclitaxel vs. their combination in suboptimal stage III and IV epithelial ovarian cancer. GOG study 132. // Proc. ASCO 1997. - Vol. 16. - Abstr. 1257.

180. Murakami J., Nayai N., Ohauta K. et al. Telomerase activity in ovarian carcinomas. Cancer. 1997. - Vol. 80. - P. 1085-1092.

181. Nagai N., Oshita T., Fujii T. et al. // Are DNA ploidy and epidermal growth factor receptor prognostic factors for untreated ovarian cancer? A prospective study //Am J Clin Oncol. 2001 Jun; 24(3): 215-21.

182. Nakayama K., Takebayashi Y., Nakayama C. et al. // Prognostic value of •overexpression of p53 in human ovarian carcinoma patients receiving cisplatin // Cancer Letters 2003, 192, p.227-235.

183. Narod S.A., Boyd J. // Current understanding of the epidemiology and clinical implications of BRCA1 and BRCA2 mutations for ovarian cancer // Curr Opin Obstet Gynecol 2002, 14, p. 19-26.

184. Narod S.A., Ford D., Devilee et al. // An Evaluation of genetic Heterogeneity in 145 Breast-Ovarian cancer Families // Am. J. Hum. Genet. 1995, 56: 254-264.

185. Neijt J.P., Engelholm S.A., Tuxen M.K. // Exploratore phase III study of • paclitaxel and cisplatin versus paclitaxel and carboplatin in advanced ovarian cancer// J. Clin. Oncol. 2000, 18, p.3084-92.

186. Nielsen J.S., Jacobsen E., Holund B. et al. // Prognostic significance of p53, Her-2 and EGFR overexpression in borderline and epithelial ovarian cancer // Int J Gynecol Cancer 2004, 14: p. 1086-96.

187. Nusbaum N.J. The aging/cancer connection // Am. J. Med. Sci. 1998. -Vol; 315.-P. 40-49.

188. Nyvang G.B., Mogensen O., Bichel P., Jakobsen A. // Combined prognostic importance of CA 125, histopathologic grade andi DNA-index in • advanced ovarian cancer // Eur J Gynaecol Oncol. 2000; 21(6): 569-72.

189. Okuda T., Otsuka J., Sekizawa A. et al. // p53 mutation and overexpression affect prognosis of ovarian endometrioid cancer, but not clear cell cancer // Cancer • Res 2003, 88, p.318-325.

190. Ozalp S., Yalcin O.T., Gulbas Z. // Effect of cellular DNA content on the prognosis of epithelial ovarian cancers // Gynecol Obstet Invest. 2001; 52(2): 93-7.

191. Ozalp S.S., Yalcin O.T., Basaran G.N. // Prognostic significance of deletion and over-expression of the p53 gene in epithelial ovarian cancer // Eur J Gynaecol Oncol 2000; 21(3): p.282-6.

192. Ozols R.F. // The management ob borderline and/or localized ovarian cancer (stage I and II FIGO) // 10 th International congress on anti-cancer treatment Paris, 2000, Jan 31 - Feb 3, p.34-35.

193. Ozols R.F., Rubin S.C., Thomas G.M., Robboy S.I. // Epithelial ovarian cancer, Chapter 34 Section III. Disease Sites., 2001, p.981-1057.

194. Ozols R.F., Rubin S.C., Thomas G.M., Robboy S.I. // Epithelial ovarianirilcancer // In book: Principles and practice of gynecologic cancer, 4 Ed, 2005, p.895-988.

195. Pannu H.K., Bristow R.E., Montz F.G. et al. // Multidetector CT of peritoneal carcinomatosis from ovarian cancer // RadioGraphics 2003, 23, p.683-701.

196. Patei K.J., Yu V.P., Lee H. et al. Involvement of BRCA2 in DNA repair. Mol. Cell. 1998. - Vol. 1. - P. 347-357.

197. Peltomaki P., Vasen H.F.A. Mutations predisposing to hereditary nonpolyposis colorectal cancer: Database and results of a collaborative study. Gastroenterol. 1997. - Vol. 113. - P. 1146-1158.

198. Peng H., Xu F., Pershad R. et al. // ARHI is the center of allelic deletion on chromosome lp31 in ovarian and breast cancers // Int J Cancer 2000; 86, p.690-694.

199. Peterson R.T., Desai B.N., Hardwick J.S. // Protein phosphatase 2A interacts wich the 70-kDa S6 kinase and is activated by inhibition of FKBP12-rapamycin associated protein. // Proc Natl Acad Sei USA 1999; 13: 4438-42.

200. Phelan CM, Rebbeck TR, Weber B.L. et al. Ovarian cancer risk in BRCA 1 carriers is modifieb by the HARS 1 variable numer of tandem repeat (VNTR) locus //Nature Genetics, 1996. Vol. 12. - P. 309-312.

201. Piccart M., Bertelsen K., Stuart G. et al. Is cisplatin-paclitaxel the standart • first-line treatment of advanced ovarian cancer? The EORTC-GCCG, NOCOVA, NCIC CTG and Scottish intergroup trial. // Proc. ASCO 1992. - Vol. 16. - Abstr. 1258.

202. Piccart M.J., Bertelsen K., James K. et al. // Randomized intergrope trial of cisplatin-paclitaxel versus cisplatin-cyclophosphamide in women wich advanced epithelial ovarian cancer: three-year results // J. Natl. Cancer. Inst. 2000, 92, p. 699-708.

203. Pieretti M., Khattar N., Cao Y. et al. // Heterogeneity of ovarian cancer: relationships among histological grope, stage of disease, tumor markers, patients • characteristics and survival // Cancer Invest 2002, 20: p. 11-23.

204. Pieretti M., Powell D., Gallion G. et al. // Genetic alterations on chromosome 17 distinguish different types of epithelial ovarian tumors // Hum Pathol 1995,26, p.393-7.

205. Piver M.S. et al. Epidemiology and etiology of ovarian cancer // Semin. Oncol.-1991.-Vol. 18.-N. 3.-P. 177-185.

206. Piver M.S. et al. Familial ovarian cancer. A report of 658 families from the Gilda Rander Familian Ovarian Cancer Registry // Cancer. 1993. - Vol. 71. - N. 2.-P. 582-588.

207. Piver M.S., Baker T.R., Piedmonte M., Sandecki A.M. Epidemiology and etiology of ovarian cancer // Cancer. Semin Oncol. 1991; 18: 177.

208. Powell D.E.,Puls L.,Raqell I. Current concept in epithelial ovarian tumours: does benign to malignant transformation occur? Human Pathol. 1992. -Vol. 23.-P. 846-847.

209. Prowse A., Frolov A., Godwin A. // Genetics. In book: Ovarian cancer. Ed. by Ozols R.F. // London, BC Decker Inc, 2003, p.49-83.

210. Quezado M.M., Moskaluk C.A., Bryant B. et al. // Incidence of loss of heterozygosity at p53 and BRCA1 loci in serous surface carcinoma // Hum Pathol 1999; 30(2): p.203-7.

211. Ragnarsson G., Eiriksdottir G., Johanns G. et al // Loss of heterozygosity at chromosome lp.in different solid human tumours: association wich survival. // Br J Cancer 1999; 79: p. 1468-74.

212. Ramus S. // BRCA1/2 mutation status influences somatic genetic progression in inherited and sporadic epithelial ovarian cancer cases // Cancer Res 2003,63(2), p.417-23.

213. Randall M. // The biology of Gynecologic Cancer // 47.

214. Rao G.G., Skinner E.N., Gehrig P.A. et al. // Fertility-sparing surgery for ovarian low malignant potential tumors // Gynecol Oncol. 2005; 98(2): p.263-6.

215. Rasheed B.K., Wiltshire R.N., Bigner S.H., Bigner D.D. Molecular pathogenesis of malignant gliomas. Gurr Opin Oncol 1999; 11: p. 162-166.

216. Ravid A., Barshach I., Suldbei J. et al. // Immunochemical analyses of sporadic and familial ovarian cancer in Israel // Eur J 2002, 36, p. 1120-24.

217. Rebbeck T.R., Levin A.M., Eisen A., et al. Breast cancer risk after bilateral prophilactic oophorectomy in BRCA1 mutation carriers. J. Natl. Cancer Inst. 1999. Vol. 91. - P. 1475—9.

218. Reles A., Gee C., Schellschmidt I. et al. // Prognostic significance of DNA content and S-phase fraction in epithelial ovarian carcinomas analyzed by image cytometry // Gynecol Oncol 1998, 71, p.3-13.

219. Reles A., Wen H., Schmider A. et al. // Correlation of p53 mutations wich Resistance to Platinum-based Chemotherapy and Shortened Survival in Ovarian Cancer // Clin Cancer Res 2001, Vol. 7, p.2984-2997.

220. Resnik E., Trujillo Y.P., Taxy J.B. // Long-term survival and DNA ploidy in advanced epithelial ovarian cancer // J Surg Oncol. 1997 Apr; 64(4): 299-303.

221. Ries L.A.G., Kosary C.L., Hankey B.F., Harras A., Miller B.A., Edwards B.K. (eds). SEER cancer statistics review, 1973-1993: tables and graphs, National Cancer Institute. Bethesda, 1996.

222. Risch H.A. Hormonal etiology of epitalian ovarian cancer wich a hypothesis concerning the role of androgens and progesterone // J. Nat. Cancer Inst. 1998. Vol. 90. - P. 1774-1786.

223. Risch H.A., McLaughlin J.R., Cole D.E. et al. // Prevalence and penetrance of germline BRCA1 AND BRCA2 mutatins in a population series of 649 women wich ovarian cancer // Am J Human Genetics 2001, 68, p.700-710.

224. Rowinsky E.K., Donehower R.C. // Paclitaxel // N Eng J Med 1995, 332, " p.1004-14.

225. Rowinsky E.K., Tolcher A.W. // Antimicrobule agents // In book: Cancer: principles and practice of oncology. Ed.: de Vita V.T. et al. // 6 th ed Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins 2001, p.431.

226. Roy W.J., Watson R.H., Hitchcock A., Campbell I.G. // Frequent loss of heterozygosity on chromosomes 7 and 9 in benign epithelial ovarian tumours // Oncogene 1997, 15, p.2031-2035.

227. Rubin H. Cell aging in vivo and in vitro // Mechanisms of Aging and Development. 1998. - Vol. 97. - P. 1-35.

228. Rubin H. Cell aging in vivo and in vitro // Mechanisms of Aging and Development. 1998. - Vol. 97. - P. 1-35.

229. Rubin H. Cell aging in vivo and in vitro // Mechanisms of Aging and Development. 1998. - Vol. 97. - P. 1-35.

230. Russell P., Robboy S.J., Anderson M.C. // Ovarian tumors: classification and clinical perspective // In book: Pathology of the female reproductive truct. London: Churchill Livingstone, 2002.

231. Russo A., Bazan V., Migliavacca M. et al. // DNA aneuploidy and high proliferative activity but not K-ras-2 mutations as independent predictors of clinical outcome in operable gastric carcinoma // Cancer 2001, 92(2), p.294-302.

232. Rustin G., Nelstrap A., Crawford M. et al. // Phase II trial of oral altretamine for relapsed ovarian carcinoma: evaluation of defining response by serum CA 125 // J Clin Oncol 1997, v.15, p.172-176.

233. Rustin G., Nelstrap A., Mc Clean P. // Use of serum CA 125 to define ' response to first and second line chemotherapy for ovarian cancer/ I ASCO 1996, 15, p.8-14.

234. Rustin G.J.S., Nelstrop A.E., Mc Clean P. et al. Defining response of ovarian carxinoma to initial chemotherapy according to serum CA-125 // J.Clin. Jncol. 1996. Vol. 14. - P. 1545-1551.

235. Saegusa M., Machida D., Okayasu I. // Loss of DCC gene expression during ovarian tumorigenesis: relation to tumour differentiation and progression // Br J Cancer. 2000 Feb; 82(3): p.571-8.

236. Sagarra R., Andrade L., Martinez E. et al. // p53 and Bcl-2 as prognostic predictors in epithelial ovarian cancer // Int J Gynecol Cancer 2002, 12, p.720-7.

237. Santosa J.T., Tang D.C., Lane C.B. et al. // Adenovirus-based p53 gene therapy in ovarian cancer// Gynecol Oncol 1995, 59, p. 171-8.

238. Saqarra R.A., Andrade L.A., Martinez E.Z. et al. // P53 and Bcl-2 as prognostic predictors in epithelial ovarian cancer // Int J Gynecol Cancer 2002, 12(6), p.720-7.

239. Saretzki G., Hoffmann U., Rohlke P. et al. // Identification of allelic losses in bening, borderline and invasive epithelial ovarian tumors and correlation wich clinical outcome // Cancer 1997, 80(7), p. 1241 -49.

240. Sasano H., Harada N. Intratumoral aromatase in human breast, endometrial and ovarian malignancies. Endocr. Rev. 1997. - Vol. 19. - P. 593-607.

241. Sato Y., Shimamoto T., Amada S. // Prognostic value of histologic grading of ovarian carcinomas // Int J Gynecol Pathol 2003,22, p.52-56.

242. Schueler J.A., Trimbos J.B., Hermans J., Fleueren G.J. // The yield of surgical staging in presumed early stage ovarian cancer: benefits or doubts // Int J Gynecol Cancer 1998, 8: p.95-102.

243. Schueler J.A., Trimbos J.B., vd Burg M. et al. // DNA index reflects the biological behavior of ovarian carcinoma stage I-Iia // Gynecol Oncol. 1996 Jul; 62(1): p. 59-66.

244. Schuijer M., Berns M.J. // TP53 and ovarian cancer // Human mutation 2003, 21, p.285-291.

245. Scirnisdottir B.S., Sorbes B., Seidal T. // p53, bcl-2and bax: their relationship and effect on prognosis in early stage ovarian carcinoma // Int J Gynecol Cancer 2001, 11: p.147-58.

246. Shahin S.M., Hughes H.J., Sood K.A., Buller E. // The prognostic significance p53 tumor suppressor gene alterations in ovarian carcinoma // Cancer 2000, 89, p.2006-17.

247. Shelling A.N. Role of p53 in drug resistance in ovarian cancer. Lancet. -1997. Vol. 349. - P. 744-745.

248. Shelling A.N., Cookel E., Ganesan T.S. The genetic analysis of ovarian cancer // British J of Cancer. 1995. - Vol. 72. - P. 521-527.

249. Siddik Z.H. // Cisplatin: mode of cytotoxic action and molecular basis of resistance // Oncogene 2003, 22, p.7265-7279.

250. Silvestrini R., Daidone M., veneroni S. et al. // The clinical predictivity of biomarkers of stage III-IV epithelial ovarian cancer in a prospective randomized treatment protocol // Cancer 1998, 82(1), p.159-167.

251. Skirnisdottir B., Sorbe S., Seidal T. // P53, bcl-2 and Bax: Theire relationship and effect on prognosis in early stage ovarian carcinoma // Int J Gynecol Cancer 2001, 11, p.147-158.

252. Soussi T. // The p53 tumor suppressor gene: from molecular biology to clinical investigation // Ann N Y Acad Sci. 2000 Jun; 910: p. 121-37.

253. Soussi T., Lozano G. // p53 mutation heterogeneity in cancer // Biochemical and Biophysical Research Communications 2005, 331, p.834-842.

254. Stattuck-Eiden D., McClure M., Simard J. et al. // Collaborative survey of .80 Mutations in the BRCA1 Breast and Ovarian Cancer Susceptibility Gene // JAMA 1995, Ferruary 15, Vol. 273, No.7: p.535-541.

255. Stratton I.F., Thompson D., Bobrow L. The genetic epidemiology of earlyonset epithelian ovarian cancer. A population-based study. Am. J. Hum. Genet. 1999. - Vol. 65. - P. 1725-1732.

256. Strewing J.P., Hartge P., Wacholder S. et al. // The risk of cancer associated wich specific mutations of BRCA1 and BRCA2 among Ashkenezi Jews. // N Engl J Med 1997, 336: p. 1401-8.

257. Struewing J. et al. Prophylactic oophorectomy in inherited breast/ovarian cancer families // J. Natl. Cancer Inst. Monogr. 1995. - Vol. 17. - P. 33-35.

258. Struewing J.P., Watson P., Easton D.F. et al. Effectiveness of prophylactic oophorectomy in inherited breast/ovarian cancer families (Abstract) // Am. J.Human. Genet. 1994. - Vol. 55. - P. 384. Abstr.70.

259. Susini T., Rapi S., Massi D. // Preoperative evaluation of tumor ploidy in endometrial carcinoma// Cancer 2000, V.86(6), p. 1005-12.

260. Suzuki M., Ohwada M., Saga Y. et al. // Micrometastatic p53-positive cell in the lymph nodes of early stage epithelial ovarian cancer: prognostic significance // Oncology 2001, 60(2): p.170-5.

261. Takahashi H., Chiw H.C., Bandero C.A. et al. Mutations of the BRCA2 gene in ovarian carcinoma. Cancer Res. 1996. - Vol. 56. - P. 2738-2741.

262. Takahashi S., Shan A., Ritland S. et al. // Frequent loss of heterozigosity at 7q31.1 in primary prostate cancer is associated wich tumor aggressiveness and .progression // Cancer Res 1995, 55, p.4114-4119.

263. Tannok I // Cell proliferation // Torono: McGrow-Hill; 1992, p.16-17.

264. Tatarelli C., Linnenbach A., Mimori K., Croce C.M. // Characterization of the human TESTIN gene localized in the FRA7G region at 7q31.2. // Genomics. 2000 Aug 15; 68(l):p.l-12.

265. Tavassoli F.A., Devilee P. // Word Health Organization (WHO) .Classification of tumours. Pathology and Genetics // IARC press, lyon 2003.

266. Tempany C.M., Zou K.H., Silverman S.G. et al. // Staging of advanced ovarian cancer: comparison of imaging modalities- report from the Radiological Diagnostic Oncology Group. II //Radiology 2000; 215 (3), p.761-767.

267. Terada K., Nakayama A., Kanzaki A. et al. // Prognostic Value of the Cu-Transporting ATPase in Ovarian Carcinoma Patients Receiving Cisplatin-Based Chemotherapy // Clinical Cancer Research 2004, Vol. 10, p.2804-2811.

268. Tewari K., Mehta R., Yu I. et al. // Biomarker conservation in primary and metastatic epithelial ovarian cancer // Gynecol Oncol 2000, 78, p. 130-136.

269. Thomas N.A., Choong D.Y., Jokubaitis V.J., Neville P.J., Campbell I.G. // Mutation of the ST7 tumour suppressor gene on 7q31.1 is rare in breast, ovarian and colorectal cancers. //Nat Genet. 2001 Dec; 29(4): 379-80.

270. Thompson F.H., Emerson J., Alberts D. et al. // Clonal chromosome aberration in 54 cases of ovarian carcinoma. // Cancer Genet Cytogenet 1994, 73: p. 33-45.

271. Thompson M.E., Jensen R.A., Obermiller P.S., Page D.L., Holt J.T. // Decreased expression of BRCA1 accelerates growth and is often present during sporadic breast cancer progression. (1995) //Nature Genet. 9, p.444-450.

272. Tingulstad S., Skjeldestad F., Halvorsen T. et al. // Survival and prognostic factors in patients wich ovarian cancer // Obstetrics and gynecology 2003, 101(5), p.885-891.

273. Tingulstad S., Skjelstad F.E., Hagen B. // The effect of centralization of primary surgery on survival in ovarian cancer patients // Obstet Gynecol 2003, 102, p.499-505.

274. TNM classifications of malignant tumours, New-York, 2002.

275. Tong D., Stimpfl M., Reinthaller A. // BRCA1 gene mutations in sporadic ovarian carcinomas: detection by PCR and reverse allele-specific oligonucleotide hybridization // Clin Chem 1999, 45: p.976-81.

276. Tripodi S.A., Minacci C., Amato T. et al. // DNA/ nuclear protein content in the evaluation of cell cycle modifications during colon carcinogenesis // Anal Quant Cytology and Histology 2000,22(2), p. 133-138.

277. Trope C. // Prognostic factors in ovarian cancer // Cancer Treat Res 1998, 95, p.287-352.

278. Trope C., kaern J., Hogberg T. // Randomized study on adjuvant chemotherapy in stage I high-risk ovarian cancer wich evaluation of DNA-ploidy as prognostic instrument // Ann Oncjl 2000; 11(3): p.281-8.

279. Valverde J.J., Martin M., Garcia-Asenjo J.A. et al. // Prognostic value of DNA quantification in early epithelial ovarian carcinoma // Obstet Gynecol. 2001; 97(3): p.409-16.

280. Van den Berfhe H., Dal Cin P. Some aspects of ovarian Tumours. Europ. J. Obst. Gynecol. Reproduct. Biol. 1998. - Vol. 81. - P. 283-287.

281. Vasey P. Preliminare results of the SCOTROC trial: a phase III ■comparison of paclitaxel-carboplatin (PC) and docetaxel- carboplatin (DC) as firstline chemotherapy for stage Ic-IV epithelial ovarian cancer. // Proc. ASCO 20: 202a, 2001 (abstr.).

282. Vasey P.A. //Resistance to chemotherapy in advanced ovarian cancer.

283. Vasey P.A. Survival and longer-term toxicity results of the SCOTROC study: docetaxel- carboplatin (DC) vs paclitaxel-carboplatin (PC) in epithelial ovarian cancer. // Proc. ASCO 21: 202a, 2002 (abstr.).

284. Vergote I., De Brabanter J., Fyles A. et al. // Prognostic importance of degree of differentiation and cyst rupture in stage I invasive epithelial ovarian carcinoma. Lancet 2001; 357: p.176-182.

285. Vijg J., Wei J.Y. Understanding the biology of aging: the key to prevention and therapy // J. Am. Geriatr. Soc. 1995. - Vol. 97. - P. 1-35.

286. Vilella-Bach M., Nuzzi P., Fang Y., Chen J. // The FKBP12-rapamycinbinding domain is required'for FKBP12-rapamycin-associated protein kinase activity and G1 progression. J Biol Chem 1999; 12: p.4266-72.

287. Wang C., Horiuchi A., Imai T. et al: // Expression of BRCA1 protein in benign, borderline, and malignant epithelial ovarian neoplasms and its relationship, to methylation and allelic loss of the BRCA1 gene // J Pathol 2004, 202(2), p.215-23:

288. Wang N. // Cytogenetics and molecular genetics of ovarian cancer // Am J Med Genetics 2002, 115, p.157-163.

289. Wang Y., Helland A., Holm R. et al. // TP53 mutations in early-stage ovarian carcinoma, relation to long-term survival // Br J Cancer 2004, 90, p.678-•685.

290. Watson P., butzow R., Lynch A.T. et al. // The clinical features of ovarian cancer in hereditary nonpolyposis colorectal cancer // Gynecol Oncol 2001, 82: p.223-228.

291. Weitzel J.N., Patel J., Smith D. // Molecular genetic changes assotiated wich ovarian cancer// Gynecologic Oncology 1994, 55, p.245-252.

292. Welander P. Use of Interferon of the Treatment of Ovarian Cancer as a single Agent and in Combination wich Cytotoxic Drugs // Cancer (Philand), -1987, Vol. 59. Suppl.3. - P. 617-619.

293. Yamasuki F., Tokunara O., Susimori H. Apoptotic index in ovarian carcinomas: correlation with clinicopathologic factors and prognosis. Gynecol. Oncol. 1997. - Vol. 66. - P. 439-448.

294. Young r.C., Decker D.G., Wharton J.T. et al. // Staging laparotomy in early ovarian cancer // JAMA, 1983, 250, p.3072-3076.

295. YuLi Chai, Jian-qi, Ningsheng Shao et al. // The second BRCT domain of BRCA1 proteins interacts wich p53 and stimulates transcription from the p21WAFl/CIPl promoter.// Oncogene 1999, 18: p.263-268.

296. Zborovskaja I., Gasparian A., Karseladze A. et al. // Somatic genetic alterations in bening, borderline and invasive ovarian tumors: intratumoral molecular heteroheneity // Int. J. Cancer 1999, 82, p.822-826.

297. Zelada-Hedman M., Wasteson Arver B., Claro A. et al. // A screening for

298. BRCA1 mutations in breast and breast-ovarian cancer families from the Stockholmiregion. // Cancer Res 1997, Jun. 15: 57(2), p.2474-2477.

299. Zenklusen I., Thompson J., Conti J. et al. // frequent loss of heterozigosity in human primary squamosus cell and colon cancer at 7q31.1: evidence for a broad range tumors suppressor gene // Cancer Res 1995, 55, p.1347-50.

300. Zenklusen I., Weitzel J.N., Harrison G. et al. // Allelic loss at 7q31 in . human primary ovarian carcinomas suggests the existence of a tumor suppressor gene // Oncogene 1995, 11, p.359-363.

301. Zheng J., Robinson» W., Ehlen T. et al. // Histologically benign or lowgrade malignant tumors adjacent to high-grade ovarian carcinomas contain- molecular characteristics of high-grade carcinomas // Cancer Res 1993, 53, p.4138-42.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Роль генетического скрининга в профилактике, диагностике и лечении рака яичников

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль генетического скрининга в профилактике, диагностике и лечении рака яичников

Введение диссертации по теме "Онкология", Порханова, Наталья Владимировна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль генетического скрининга в профилактике, диагностике и лечении рака яичников"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Порханова, Наталья Владимировна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций