Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Роль эпителиальных клеток пищевода и желудка, продуцирующих эндотелин-1 и NO-синтазу, в формировании и прогнозировании течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных различного возраста

самарский государственный медицинский университет

На правах рукописи

ЗОЛОТОВИЦКАЯ АЛЕКСАНДРА МИХАЙЛОВНА

роль эпителиальных клеток пищевода и желудка, продуцирующих эндотелии-] и рю-синтазу, в формировании и прогнозировании течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных различного возраста

14.00.05 - Внутренние болезни

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара-2005

Работа выполнена на кафедре факультетской терпки Самарского государственного медицинского университета и в Самарском Ьоенно-медицинском институте

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

заслуженный врач РФ, профессор Осипов Юрий Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Шептулин Аркадий Александрович доктор медицинских наук, профессор Кондурцев Валерий Алексеевич

Ведущая организация: Институт усовершенствования врачей

Министерства обороны РФ г, Москва

Защита состоится «_»_2005 года в_на заседании

Диссертационного Совета К 208.085.02 при Самарском государственном медицинском университете (443079, Самара, пр. К.Маркса, 165 «Б»),

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г. Самара, ул. Арцыбушевская,171)

Автореферат разослан «___»____2005 года

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Н.О Захарова

Ш4/

общая характеристика работы

актуальность темы

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является важной медицинской я социально-экономической проблемой современного общества. Актуальность изучения этиопатогенетических и клинических аспектов гаст-роэзофагеальной рефлюксной болезни определяется не только ее распространенностью» но и клинической значимостью, в частности - развитием тяжелых осложнений и недостаточной эффективностью существующих методов лечения [Шептулин А.А., 2000; Ивашкин В.Т. и соавт., 2001; Westbrook J.I. et al., 2001; Dent J. etal., 2001; MarsmanW.A. et. Al., 2004].

Несмотря на достигнутые в настоящее время успехи в изучении гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни, многие стороны этой патологии остаются недостаточно исследованными и нуждаются в углубленном научном поиске. Все еще остаются дискутабельными вопросы Этиологии, патогенеза и, как следствие, эффективной патогенетически обоснованной терапии заболевания [Трухманов А.С., 2001; Spechler S.J., 1999].

Известно, что основным этиопатогенетическим фактором в развитии ГЭРБ выступают нарушения функции антирефлюксного барьера, обусловленные первичным снижением давления в нижнем пищеводном сфинктере, клиренса пищевода, повреждающим действием компонентов рефлюксата, нарушением желудочной моторики. Универсальными, объединяющими все звенья патогенеза ГЭРБ, выступают изменения нейрогуморальной регуляции желудка и пищевода, обеспечивающие реализацию повреждающих факторов с развитием катаральных и эрозивно-язвенных поражений пищевода.

Ряд биологически активных веществ и гастроинтестанальных пептидов снижают (секретин, желудочный ингибиторный пептид, глюкагон, сомато-статин, прогестерон, серотонин и др.) или повышают (гастрин, мотилин, субстанция Р, панкреатический полипептид, гистамин и др.) тонус нижнего пищеводного сфинктера [Осадчук М.А. и соавт., 2002, 2004; Hornby P.J,, Abrahams Т.Р., 2000; Mcnamara D.et.al„2003]. Установлено, что около 5% преганглионарных нейронов, иниервирующих желудочно-кишечный тракт, являются нитроергическими [Miller S.M, et al., 2001], и именно уровень окси-

да азота определяет степень расслабления пищевода и желудка [Hyland N Р, 2001J. Высказываются предположения, что оксид азота является основным трансмиттером, избыток которого способствует развитию рефлкженой болезни, в то время как его недостаток может послужить причиной развития ахалазии кардии [Meant! F et al..2000|.

Наряд}- с оксидом азота, эндотелии-1 является одним из интенсивно изучаемых физиологически активных пептидов. Эндотелии- 1 действует пара-кринным способом на рецепторы гладких мышц сосудов пищевода и желудка, вызывая их сокращение и рост, и аутокринно-паракринным способом на эндотелиальные клетки, вызывая продукцию вазорелаксантов и ростстиму-лирутощих факторов - оксида азота и простациклина [Berti-Mattera L N et al. 2000]

Данные о роли эпителиальных клеток желудка и нижней части пищевода, секретирующих NO-синтазу и эндотелии-1, в возникновении и прогрессиро-вании ГЭРБ у пациентов различных возрастных групп отсутствуют Тем не менее, эти сведения позволили бы расширить представления о механизмах развития заболевания и оптимизировать методы ранней диагностики и профилактики гасгроэзофагеальной рефлкженой болезни

Все изложенное и определило актуальность настоящего исследования

цель исследования

Разработка диагностических и прогностических критериев гастроэзофаге-альной рефлкженой болезни у больных различных возрастных групп на основе анализа клииико-эндоскопических, функциональных и морфологических данных.

задачи исследования

1. Изучить клинико-эндоскопические особенности течения катаральной и эрозивной форм гастроэзофагеальной рефлкженой болезни у лиц молодого и среднего возраста

2 Оценить бактериальную экспансию Helicobacter pylori в кардиальном отделе пишевода и антральном отделе желудка у больных гастроэзофагеальной рефлкженой болезнью различных возрастных групп

Изучить количественную *апактерйстику эпителиальных клеток нижней части нитевода и антрального отдела желудка, секретиругоших эндотелии-1 и оксид азота, у больных молодого возраста с катаральной и эрозивной формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

4. Исследовать морфофункцион&тьную характеристику клеток пищевода и желудка, продуцирующих эндотелии-1 и МО-сингачу. у пациентов среднего возраста с катаральной и эрозивной формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

5. На основе анализа полученных данных выявить факторы риска прогрессирующего течения катаральной формы гастроэчофагеальной рефлюксной болезни и развития эрозивной формы заболевания у пациентов молодого и среднего возраста.

научная новизна полученных результатов

Впервые в гастроэнтерологии определено значение изменений морфо-функциональной характеристики эпителиальных клеток пищевода и желудка, продуцирующих МО-синтазу и эндотелии-1, для клинико-морфологических проявлений катаральной и эрозивной форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и характера течения заболевания у пациентов молодого и среднего возраста.

У пациентов среднего возраста с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью впервые показано значение клеток пищевода, продуцирующих эндотелии-1, в формировании внепищеводных проявлений заболевания.

Выявлены факторы риска прогрессирования катаральной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и развития эрозивной формы заболевания у лиц молодого и среднего возраста.

практическая значимость исследования

Предложен алгоритм обследования больного катаральным эзофагитом для прогнозирования течения заболевания. На основании проведенного исследования установлено, что в оценке течения и исходов катаральной формы ГЭРБ у лиц молодого и среднего возраста необходимо учитывать результаты внут-рижелудочного рН и кислотопродуцирующей функции желудка, наличие

Helicobacter pylori в дисталъном отделе пищевода и адгезии микроорганизма на эпителии пищевода, количественную плотность эпителиальных клеток пишевода и желудка, продуцирующих NO-синтазу и эндотелии-1

Динамическая характеристика клинико-инструментальных и морфофунк-циональных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов различных возрастных групп позволит индивидуализировать оценку течения заболевания и может быть положена в основу экспертных сисп ем для оценки его дальнейшего течения, а также для совершенствования тактики реабилитации

основные положения, выносимые на защиту

1. Гастроэзофагеальная рсфлюксная болезнь у лиц молодого возраста возникает и рецидивир} ет на фоне хронического гастрита с гиперплазией эпителиальных клеток антрального отдела желудка, продуцирующих NO-синтазу и эндотелии-1, при нормальных морфометрических показателях указанных эпителиальных клеток пищевода.

2 Развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц среднего возраста ассоциировано с хроническим гастритом с гиперплазией эпителиальных клеток, продуцирующих NO-синтазу и эндотелин-1. как в антральном отделе желудка, так и в дисталъном отделе пищевода Развитие синдрома взаимного отягощения при сочетании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишечической болезни сердца во многом обусловлено гиперплазией клеток пищевода, продуцирующих эндотелин-1

3 Факторами риска развития эрозивной формы заболевания в молодом возрасте служат- низкая базальная рН желудка, отрицательный атропиновый тест, активность гастрита II степени и более, дистрофические изменения в средних слоях эпителия пищевода, адгезия Helicobacter pylori на пластах эпителия пищевода, гиперплазия эпителиоцитов антрального отдела желудка, иммунопозитивных к эндотелину-1 и NO-синтазе. Предикторами прогресси-рования заболевания у лиц средней возрастной группы являются: низкая базальная рН жетудка, наличие желудочной метаплазии эпителия пищевода и дистрофические изменения в его базальных отделах, адгезия Helicobacter pylon на пластах эпителия пищевода, гиперплазия эпителиоцитов пищевода и

Згггрального отдела желудка, иммунопозитивных к зндотелину-1 и N0-синтазе

Динамическое изучение этих показателей позволяет повысить объективность индивидуальной оценки течения патологического процесса, а также способствует оптимизации лечебной тактики.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Методы и результаты исследования внедрены в практику работы кафедры факультетской терапии Самарского государственного медицинского \нивер-ситета и кафедры военно-полевой терапии Самарскою военно-медицинского института. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедр факультетской терапии, военно-полевой терапии, терапии усовершенствования врачей Самарского военно-медицинского института

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсу ждены на 9 и 10 Российской гастроэнтерологической неделе (Москва.200"! 2004). 37 научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Самарского военно-медицинского института (Самара,2004). региональной научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей (Пенза, 2004).

По теме диссертации опубликовано 12 работ в центральной и местной печати, из них три журнальные статьи и глава в монографии «Гастроэзофаге-альная рефлюксная болезнь в практике клинициста (Изд-во Саратовского медицинского университета, Саратов,2004)

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, трёх глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами и 17 рисунками Список литературы содержит 481 источник, из них 98 - отечественных и 22!) - иностранных авторов

материалы и методы

Собственные наблюдения охватывают период с 2001 по 2003 годы. За это время обследовано 200 человек, находившихся на стационарном лечении в клиниках Самарского государственного медицинского университета и Самарского военно-медицинского института Контингент обследованных включает в себя 90 больных рефлюкс-эзофагитом молодого возраста (военнослужащие. проходившие службу по призыву, и курсанты военных учебных заведений), Их возраст находился в пределах 18-23 года, средний возраст -19,5±1.4 лет В группу сравнения включены 80 военнослужащих и пенсионеров Министерства Обороны РФ. больных рефлюкс-эзофагитом, представляющих среднюю возрастную группу - 45-59 лет (согласно рекомендациям ВОЗ, 1963), их средний возраст - 52,5±7,5 лет Контрольные группы составили 30 больных хроническим диффузным гастритом молодого возраста. 20 больных хроническим диффузным гастритом средней возрастной группы и 15 практически здоровых лиц молодого возраста.

Обследование проводили в соответствии с рекомендациями по обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной боле шью, утвержденными на заседании № 9 секции терапии, гастроэнтерологии и гепа-тологии Ученого Совета Минздрава России (протокол №36 от 5 марта 2001 года) Оно включало клинические, функциональные, эндоскопические, рентгенологические и морфологические методы исследования

Больные и здоровые обследованы по единой программе, включающей общеклиническое обследование, эзофагогастродуоденоскопию. индикаторную гастрохромоскопию с 0.3% водным раствором конго-рот. внутрипище-водную и вт трижедудочт ю рН-метрию с проведением атропинового iecra, морфологическое исследование биоптатов кардиального отдела пищевода и антрального отдела желудка, верификацию Н pylori в пищеводе и желудке с помощью гистохимического метода и уреазного теста, специфические имму-ногистохимические, морфометрические методы исследования эпителиальных клеток кардиального отдела пищевода и антрального отдела желудка, проду -цирующич NO-синтазу и эндотелии-1, электронную микроскопию

Морфологические исследования выполнены в Отделе клеточной биоло-* ии и патологии Санкт-Петербургского Института биореп.ъшии я геронтологии СЮ РАМН при консультации заведующего отделом доктора медицинских наук профессора И М Кветного

Материал Для цитологического и гистологического исследования «юи-рался прицельно при ЭГДС из слизистой оболочки дистального отдела пищевода и антральною отдела желудка.

Прицельная биопсия в дистальном отделе пищевода проводилась из 2-4 диаметрально противоположных точек, расположенных на 1-1,5 см выше зубчатой линии При наличии эрозий и язв материал дополнительно забирался из края дефекта.

Использовали методику цитологического исследования мазков-отпечатков биоптатов слизистой оболочки пищевода и желудка для выявления вида и степени клеточной инфильтрации, обнаружения явлений метаплазии и атрофии эпителия, бактериальной экспансии (в том числе и Helicobacter pylori).

Биоптаты фиксировали в 10% забуференном формалине, по Лилли, в течение 24 часов с последующей промывкой в проточной воде в течение суток После фиксации материал обезвоживался и заливался в парафин Для обзорного гистологического изучения депарафинированные серийные срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилин-эозином.

В гистологических препаратах пищевода оценивали вид эпителия и наличие метаплазии, выраженность десквамации, глубину дистрофических изменений эпителиального слоя, наличие общих при шаков атрофии, вид и степень клеточной инфильтрации собственного слоя слизистой оболочки,

При морфологическом исследовании желудка активность хронического воспаления, явления атрофии, кишечной метаплазии оценивались полу количественно (слабые, умеренные, выраженные) с использованием визуально-аналоговой шкалы [Dixon М. et al., 1996]

Диагностика HP-инфекции базировалась на использовании классической схемы диагностики сочетание уреазного теста и морфологического метода Для характеристики патогенности HP оценивалось наличие адгезии HP на пластах эпителия пищевода

Выявление HP в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки пищевода и желудка проводилось в соответствии с рекомендациями, предложенными JIИ Аруином и В.А.Исаковым (1995). Выделяли три степени обсеменения- I -(незначительная) - до 20 микробных тел в поле зрения; II - (умеренная) - от 20 до 50; П1 - (выраженная) - более 50 микробных тел в поле зрения.

Верификация HP в биоптатах слизистой оболочки пищевода и желудка проводилась по активности специфичной для данной бактерии уреазы

Для верификации клеток, иммунопозитивных к эндотелину-1, в качестве первичных антител применяли моноклональные мышиные антитела к эвдо-телину-1 (Novocastra, титр 1:500).

Поскольку непосредственно молекулу оксида азота иммуногистохимиче-ски невозможно идентифицировать в тканях, показателем активности синтеза оксида азота служит присутствие его ключевого фермента NO-синтазы, для которого наработаны моноклональные антитела Для изучения активности синтеза оксида азота в эпителии пищевода и желудка использовали иммуно-гистохимический метод определения активности оксида азота по маркированию ключевого фермента его синтеза из L-аргинина - NO-синтазы Для этого применяли моноклональные мышиные антитела к NO-синтазе (ICN, Costa Mesa, USA, титр 1:2000).

Морфометрический анализ и электронно-микроскопическое исследование проводились с помощью системы компьютерного анализа микроскопических изображений Nikon Морфологические изображения, поступающие через оптическую систему микроскопа Nikon Eclipse 400 (увеличение х320- объектив 40, окуляр 10, фильтр 0,8). регистрировались цифровой цветной видеокамерой (Nikon), вмонтированной в тубус микроскопа, и передавались в компьютер Pentium-4. Количество клеток подсчитывалось в 5 полях зрения при указанном увеличении, и цифровые данные пересчитывались на 1 мм2 с помощью пакета прикладных морфометрических программ Videotest

Электронно-микроскопическое исследование проводили на материале, фиксированном в 2,5% глутаральдегиде с последующей дофиксацией 4% осмием Материал заливали в смесь эпонов. Срезы (250-300 А), полученные на ультратоме LKB-7A (LKB, Malmo. Sweden), контрастировали уранил-

анетатсш и цитратом свинца после чего изучали и фотографировали в электронном микроскопе JEM-100S (JFOL. Tokyo. Japan).

Распределение обследованных с учетом индекса массы тела (ИМТ) доводилось на основании приказа Министра Обороны РФ №200 - 2001 г и Постановления Правительства РФ .N»123 - 200.1г., что, в основном, соответствует международной классификации Индекс массы тела рассчитывался по формуле' ИМТ =" вес (кг)' рост (м2)

При обработке материала определялись средние значения, ошибка, доверительный интервал При сравнении средних показателей между различными группами использовали t - критерий Стьюдента, точность построения моделей проверялась по критерию Фишера Между параметрами оценивались корреляционные связи. При создании математической модели прогнозирования развития и характера течения ГЭРБ нами использован регрессионный анализ.

результаты исследования и их обсуждение

Приступая к обсуждению полученных нами результатов, отметим, что клиническая картина ГЭРБ, в основном, соответствует современным представлениям. сложившимся в литературе: на первый план выступают болевой и диспептический синдромы В то же время клиника заболевания имеет особенности, характерные для каждой возрастной группы

Клиническая картина заболевания в молодом возрасте характеризовалась типичным симптомокоплексом: боль в эпигастральной области, усиливающаяся после еды, изжога, реже - внешпцеводными проявлениями. У пациентов среднего возраста, в отличие от молодых, ГЭРБ чаще проявлялась болью за грудиной, отрыжкой, дисфагией и в половине случаев - внепишеводными проявлениями, преимущественно со стороны сердечно-сосудистой системы

Вместе с тем, 43,7- 48,6% обследованных больных молодого возраста с различными проявлениями ГЭРБ имели дефицит массы тела, а у каждого пятого больного отмечалось наличие гипотрофии. Дефицит массы тела у лиц молодого возраста коррелировал с выявлением недостаточности кардии и наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы На этом основании можно предположить, что развитие слабости нижнего пищеводного сфинкте-

pa в одинаковой степени связано с дистрофическими изменениями общего характера, возникающими и при дефиците массы тела больного

Сопоставление факторов, способствующих развитию ГЭРБ (питание, курение. прием алкоголя, дуоденогастральный рефлюкс, избыточная масса тела. com тствующая патология), позволяет высказать мнение, что они являются общими аутопатогенными факторами, каждый из которых не имеет самостоятельного значения в формировании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, или встречаются гораздо реже, чтобы самостоятельно определять формирование патологии. Можно предположить, что развитие слабости нижнего пищеводного сфинктера в одинаковой степени связано с дистрофическими изменениями общего характера, возникающими и при дефиците массы тела больного

Предпринятая нами попытка выделить какие-либо патогномоничные симптомы или значимые диагностические критерии, позволяющие убедительно дифференцировать характер поражения слизистой оболочки пищевода, не увенчалась успехом.

Дифференциация достигается только при использовании эндоскопических и морфологических методов исследования

Эндоскопическая картина в пищеводе у обследованных больных варьировала от г иперемии и отека слизистой оболочки при катаральной форме заболевания до эрозивного эзофапгга. преимущественно «А-В>ч степени, у пациентов молодого возраста и «В-С» степени - у пациентов средней возрастной труппы (табл 1)

Таблица 1

Данные эндоскопического обследования больных с ГЭРБ

Больные Больные

Эндоскопические признаки молодого среднего

возраста возраста

Катаральный эзофагит 35 30

Эрозивный эзофагит 55 50

Всего обследовано 90 80

Визуальные и рентгенологические каргины желудка и двенадцатиперстной кишки представлены в табл. 2.

Таблица 2

Эндоскопические и рентгенологические данные у пациешов с катараль-

ной и эрозивной формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Признак Больные катаральным эзофагитом Больные эрозивным эзофагитом

молодого возраста (п=35) Абс.число (%) среднего возраста (п=30) Абс.число (%) молодого возраста (п=55) Абс.число (%) среднего возраста (п=50) Абс.число (%)

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 4(11,4) 3(10) 7(12,7) 8(16)

Недостаточность кардиального сфинктера 15 (42.9) 11 (36,7) 21 (38,2) 12 (24)

Стриктура | пищевода | - - 1 (2%)

Желудок: - не изменен - поверхностный антральный гастрит - поверхностный диффу зный гастрит - смешанный гастрит - эрозивный гастрит 2 (5,7) 2 (5,7) 29 (82.9) 2 (5,7) 1 (3,3) 27 (90) 2 (6,7) 1 (1,8) 51 (92,7) 3 (5,5) 1 (2) 32 (64)*# 9(18) 9(18)*

Двенадцатиперстная кишка: - поверхностный 1 дуоденит 1 - эрозивный дуо-1 деннт 19 (54,3) 3 (8,6) 23 (76.7)* 3 (10) 24 (43,6) 3 (5,5) 39 (78)* 10 (20)*

| Рубцовая дефор-1 мация желудка и ! двенадиатиперст-| ной кишки 3 (8,6) 6(20) 3 (5,5) 7(14)

Дуоденогастраль-I ныйрефлюкс 4(11,4) 5 (16,7) К) (18,2) 11 (22)

Примечание: * - показатели в группах лиц молодого возраста имеют достоверные различия со значениями у лиц среднего возраста (р<0,05): # - показатели в группе больных эрозивным эзофагитом имеют достоверные различия со значениями в группе больных катаральным эюфагатом (р<0,05)

Полученные результаты внутри пищеводной и ви\ трижелу дочной рН-метрии подтверждают общепринятую точку зрения о важной роли окисления дистального отдела пищевода в генезс ГЭРБ. Так, по мере снижения уровня рН в нижней части пищевода отмечается трансформация катаральных изменений в эрозивные Вместе с тем, \ большинства больных катаральной и эрозивной формами ГЭРБ значения внутрипищеводной рН не были ниже 4,0 В связи с этим можно предположить что в генезе ГЭРБ имеет значение не только уровень кислотности в нижней части пищевода, но и длительность зачисления - частота рефлюксов в течение суток.

Проведенные исследования свидетельствуют о преобладании гиперхлор-гидрии желлдка и высокой частоты отрицательного атропинового теста у больных эрозивным эзофагитом всех возрастных групп, тогда как у пациентов с катаральными изменениями в нижней части пищевода нормохлоргид-рия и гиперхлоргидрия встречались с одинаковой частотой Можно предположить, что у больных эрозивной формой ГЭРБ во всех возрастных группах высокая базальная секреция соляной кислоты и патологическое кислотообра-зование служит патологической основой закисления нижней части пищевода, являясь ведущим патогенетическим фактором

Морфологически катаральный эзофагит проявлялся отеком, лимфоплаз-моцитарной инфильтрацией, реже - полнокровием слизистой оболочки пищевода. стазом крови в сосудах, расширением венут Среди особенностей катарального эзофагита у лиц молодого возраста можно выделить- дистрофические явления поверхностных слоев эпителия нижней трети пищевода, отсутствие в нем атрофических и диспластических изменений. Морфологическим отличием катарального эзофагита у пациентов средней возрастной группы служили: очаги метаплазии эпителия кардиального типа у 26,7% больных, а также более глубокие дистрофические изменения эпителия нижней трети пищевода, преимущественно в среднем его слое.

Отличительной особенностью морфологических изменений слизистой оболочки пищевода у лиц с эрозивной формой ГЭРБ явилось повреждение глубоких слоев эпителия с вовлечением базальных отделов и подслизистого слоя, что проявлялось отеком, кровоизлияниями и дистрофическими изменениями эпителия При этом у больных средней возрастной группы дистрофи-

чсскис изменения в базадышх отделах эпитетия пищевода наблюдались достоверно чаще, чем у лиц молодого возраста

Морфологическое исследование слизистой оболочки дистального отдела пищевода свидетельствует о выраженных процессах замещения нормального птоского эпителия цилиндрическим кардиального типа у пациентов средней возрастной группы с эрозивной формой ГЭРБ У одного пациента с длительностью заболевания более 10 лет выявлены очаги тонкокишечной метаплазии. Это подтверждает общепринятую точку зрения о том. что для формирования пищевода Баррета при ГЭРБ необходимо длительное время - десятилетия заболевания [Haag S et al, 2003: Peters J H., 2003].

Результаты эндоскопического и морфологического исследований свидетельствуют о наличии хронического гастрита и дуоденита у подавляющего большинства обследованных больных Причем, если у пациентов молодого возраста с ГЭРБ преобладает поверхностный гастрит, то в средней возрастной группе гастроэ юфагеальный рефлюкс ассоциирован с гастритом с явлениями атрофии.

При гистобактериоскопическом исследовании экспансия HP в слизистой оболочке а игрального отдела желудка определялась у 65.7-73,3% больных катаральным и у 81.8-84% больных эрозивным эзофагитом соответственно молодого и среднего возраста В связи с доминированием диффузного гели-кобактерного гастрита у лиц всех возрастных групп можно предположить, что инфекция HP, индуцируя иммунное воспаление с развитием пангастрита. имеет важное значение в формировании моторно-эвакуаторных нарушений верхнего этажа пищеварительного тракта

Микробная экспансия в дистальном отделе пищевода определялась у 22.829,1% больных молодого возраста и достоверно чаще у пациентов среднего возраста - в 40-32% случаев, соответственно с катаральной и эрозивной формами ГЭРБ Степень бактериальной агрессии при катаральной и эрозивной формах ГЭРБ строго коррелировала с выраженностью геликобактерного гастрита Если у лиц зрелого возраста геликобактерная инфекция в пищеводе, как правило, локализовалась в участках желудочной или кишечной метаплазии, то у больных молодого возраста колонии HP обнаруживались на истонченных пластах плоского эпителия Обнаружение HP на плоском эпителии

нижней части пищевода двумя методами, составляющими «золотой стандарт» диагностики, свидетельствует о важной роли НР в становлении и про-грессировании рефлюксной болезни не менее чем у трети больных

Высказывается мнение, что генез заболеваний, ассоциированных с НР инфекцией, связан с различными штаммами НР Косвенным критерием пато-генности НР может служить плотность бактериальной адгезии на пластах эпителия [Исаков В А., 2002]

При проведении статистического анализа нами установлена прямая корреляция между полнотой адгезии НР на плоском эпителии пищевода и наличием отрицательного теста с атропином при проведении внутрижелудочной рН-метрии (г=0,634. 0.587 соответственно при катаральной и эрозивной формах ГЭРБ) Данный факт позволил сделать вывод, что колонизация НР в нижней части пищевода связана, в основном, с патологическим кислотообра-зованием, эквивалентом которого выступает отрицательный атропиновый тест.

Следовательно, можно предположить, что у трети больных с ГЭРБ воспалительно-деструктивные изменения в нижней части пищевода непосредственно связаны с геликобактерной экспансией слизистой оболочки дистального отдела пищевода Высокая степень зависимости между содержанием НР в пищеводе и антральном отделе желудка позволяет обосновать точку зрения о тесной взаимозависимости генеза бактериальной экспансии в верхнем этаже пищеварительного тракта. Вместе с тем, роль отдельных представителей НР в генезе экспансии слизистых оболочек пищевода и желудка требует детализации. что определяет необходимость дифференцированного подхода к лечению геликобактерной инфекции у пациентов с ГЭРБ.

Так. в 16,0-34.3% случаев у пациентов различного возраста с ГЭРБ НР ни в пищеводе, ни в желудке нами не выявлен. Следовательно, эндоскопически позитивную форм) гастроэзофагеальной рефлюксной болезни можно разделить на два варианта - ассоциированную с НР-инфекшей я без нее.

Причинами эрозирования, кроме кислотно-пептического, могут являться и другие факторы, в первую очередь - лекарственные препараты (нестероид-ныс противовоспалительные средства) Подобная точка зрения высказывается и др\гими исследователями [Насонов Е.А, Каратеев А.Е , 2000]

Антральный отдел желудка является регулятором функций верхних отделов желудочно-кишечного тракта, так как содержит эндокринные клетки, секретирующие наиболее важные гормоны и биогенные амины человеческого организма, влияние которых на функцию пищевода и желудка многогранно Они участвуют в нервной регуляции, в трофических процессах, регенерации и пролиферации [ОсадчукМ А и соавт. 1996]

Проведенные морфофункциональные исследования позволили обнаружить, что катаральная форма ГЭРБ у лиц молодого возраста характеризу ется умеренной гиперплазией клеток антрального отдела желудка, продуцирующих эндотелии-1 и ЫО-синтазу при нормальной морфофункциональной характеристике этих клеток в пищеводе Установлено, что катаральная форма ГЭРБ у пациентов средней возрастной группы ассоциирована с гиперплазией клеток и пищевода и желудка, проду цирующих эндотелии-1 и \Ю-синтазу (табл. 3)

Для эрозивной формы ГЭРБ также типично нарушение количественной характеристики и функциональной активности клеток, продуцирующих эндотелии-1 и М)-синтазу. достоверно более значимое по сравнению с показателями при катаральной форме заболевания При этом в молодом возрасте ГЭРБ характеризуется гиперплазией клеток, продуцирующих эндотелии-! и ТМО-синтазу. только желудка, а в средней возрастной группе эрозивные изменения в пищеводе развиваются на фоне увеличения количественной плот но-сти КО-синтаз- и эндотелии-1-продуцирующих клеток как в желудке, так и в пищеводе.

Роль активации процессов свободно-радикального окисления в механизмах старения установлена более 40 лет назад Нагтап (1956). Среди множества свободных радикалов на первом месте по биохимической активности и частоте вовлечения в патогенез различных заболеваний стоит оксид азота По-видимому, гиперплазия КО-синтаз-продуцируюших клеток пищевода, выявленная только у пациентов среднего возраста, может лежать в основе возрастных изменений в пищеводе

При анализе связей между клиническими признаками ГЭРБ (характером болевого синдрома, диспептическими нарушениями) и количественными характеристиками изучаемых клеток установлены корреляции между нали-

чие и рефлекторных приел пов стенокардии и количеством клеток пищевода продуцирующих эндотелии-1 у пациентов средней во$растной группы (г^0,665 и 0,718 соответственно у больных катаральной и эрошвной формами ГЭРБ).

Таблица 3

Количественная характеристика клеток пищевода, иммуношнитивных к эндотелину-1 и 1ЧО~синта1е, у больных катаральной и эрозивной формами ГЭРБ

Группа больных Эндотелии-1- им-мунопозитивные клетки N0- иммунопози-тивные клетки

Пациенты молодого возраста с хроническим гастритом. п=30 29,4±3,5 40,5+4,3

Пациенты среднего возраста с хроническим гастритом, п=20 31,3±3,9# 44,2±3,7#

Пациенты молодого возраста с катаральным эзофагитом, п=35 25,2±2,7 46,2±5,6

Пациенты среднего возраста с катаральным эзофагитом, п=30 43,5±3,8*# 58.3£3,2*#

Пациенты молодого возраста с эрозивным эзофагитом, п=55 30,3±3.2 48,5+4.5

Пациенты среднего возраста с эрозивным эзофагитом, п=50 57.4+3,0**# 76,2+4,1*4

Примечание: расчеты приведены на 1 мм7 слизистой оболочки пищевода;

* - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе больных хроническим гастритом (р<0,05);

** - показатели имеют достоверные различия со значениями в группах больных хроническим гастритом и катаральной формой ГЭРБ;

# - показатели в группах больных молодого возраста имеют достоверные различия со значениями у больных среднего возраста (р<0.05).

Гиперплазия эндотелин-1 -продуцирующих клеток у пациентов среднего возраста и их связь с наличием болевого синдрома за грудиной позволяют предположить, что нейроэндокринные нарушения, наряду с висцеро-висцеральными рефлексами, являются одним из механизмов формирования коронароспазма на фоне гастроэзофагеального рефлюкса. Таким образом, обнаруженные изменения нейроэндокринных клеток могут являться одним из путей формирования синдрома взаимного отягощения при сочетании ГЭРБ и ИБС.

Также выявлена прямая зависимость между значениями внутрипищевод-ного рН и количеством клеток желудка, продуцирующих Ж)-синтазу (г= 0.625 и 0,680 при катаральной форме ГЭРБ; 0,658 и 0,693 при эрозивной форме ГЭРБ соответственно в группах больных молодого и среднего возраста) Отмечено, что в группе пациентов среднего возраста глубина и выраженность дистрофических изменений эпителия пищевода коррелировала с числом клеток пищевода, иммунопозитивных к >ТО-синтазе (г=0,646).

В связи с этим можно полагать, что избыток МО-синтазы клеток пищевода и желудка и, соответственно, гиперпродукция оксида азота прямо или опосредованно ведут к нарушению моторной деятельности пищеварительного тракта, способствует закислеиию в диета льном отделе пищевода и дистрофическим изменениям его эпителия.

Пациенты с эрозивной формой ГЭРБ обследованы нами в динамике лечения. которое проводилось при эндоскопическом контроле результатов При этом отмечено, что эпителизация эрозий пищевода у больных ГЭРБ средней возрастной группы происходила достоверно продолжительнее, чем у молодых пациентов.

Результаты статистического анализа позволили выделить среди экзогенных и эндогенных факторов, оказывающих негативное влияние на сроки репарации эрозий пищевода в группе пациентов молодого возраста - число клеток желудка, продуцирующих Ж)-синтазу (г = 0,587), в группе среднего возраста - количественную плотность клеток пищевода и желудка, продуцирующих Ж)-синтазу (г = 0.687, 0,618) Очевидно, гиперпродукция патологической >Ю-синтазы при гиперплазии указанных клеток, определяя глубину и

выраженность дистрофических изменений эпителия пищевода, ведет к более длительному заживлению эрозивных дефектов

Наин разработана математическая модель прогнозировании течения катаральной формы ГЭРБ Использованная в работе методика регрессионного анализа дала возможность оценить значение изу ченных показателей в развитии эрозивных изменений в пищеводе у пациентов молодого и среднего возраста.

Наиболее значимыми параметрами в прогнозировании развития эрозивной формы ГЭРБ у пациентов молодого возраста с катаральными изменениями в пищеводе служат, ба шьная рН желудка, активность гастрита, адгезия НР на пластах эпителия пищевода, число эпителиоцитов антрального отдела желудка, иммунопозитивных к эндотелину-1 и 1ЧО-синтазе.

Самыми значимыми параметрами в прогнозировании течения катаральной формы ГЭРБ и развития эрозивного эзофагита у пациентов средней возрастной группы служат: базалъная рН желудка, глубина дистрофии эпителия пищевода, адгезия НР на пластах эпителия пищевода, число эпителиоцитов пищевода и желудка, иммунопозитивных к эидотелииу-1 и МО-синтазе

При групповой проверке на независимой выборке 40 пациентов молодого возраста и 50 пациентов среднего возраста с гастроэзофагеальной рефлкже-ной болезнью по критерию «катаральная форма ГЭРБ - эрозивная форма ГЭРБ» результативность предложенной диагностической модели обеспечивала около 76% правильных предсказаний исхода

Следовательно, использование метода регрессионного анализа позволяет прогнозировать трансформацию катаральной формы ГЭРБ в эрозивную, что достигается на основании результатов внутрюкелудочной рН-метрии. гистологического исследования кардиального отдела пищевода с верификацией адгезии НР на пластах эпителия и морфометрического анализа эндотелии-1 и МО-синтаз-иммунопозитивных клеток пищевода и желудка,

Таким образом, между катаральной и эрозивной формами ГЭРБ во временном аспекте имеется тесная патогенетическая связь

Основными патогенетическими факторами в развитии катаральной формы ГЭРБ у лиц молодого возраста можно считать хронический гастрит, ассоциированный с НР, с контаминацией НР на многослойном плоском неоро-

говевакицем эпителии пищевода, недостаточность кардиального сфинктера, тесно связанную с пониженным питанием; длительный контакт кислого содержимого желудка при гастроэзофагеальном рсфлкжсе из-за нарушений моторной функции пищевода на фоне гиперплазии клеток желудка, продуцирующих МО-синтазу и эндотелии-1.

Катаральная форма ГЭРБ у лиц среднего возраста формируется на фоне гастрита с явлениями атрофии, ассоциированного с НР, контаминации НР дистального отдела пищевода в очагах желудочной метаалазии, дисфункции моторики верхних отделов пищеварительной трубки на фоне гиперплазии клеток и пищевода, и желудка, продуцирующих МО-синтазу и эндотелин-1

При эрозивной форме ГЭРБ имеют место те же этиопатогенетические факторы, что и при катаральной форме Однако ведущими становятся нарушение нейрогуморальной регуляции и патологическое кислотообразование. истощающие компенсаторные возможности организма Это приводит к более выраженному повреждению слизистой оболочки пищевода с развитием эрозивного эзофагита и внепищеводных проявлений

Следовательно. ГЭРБ развивается на фоне значительных атрофических и воспалительных изменений со стороны слизистой оболочки желудка Изменения антрального отдела инициируют и поддерживают десинхронизацию в работе нижнего пищеводного сфинктера - ведущую причину ГЭРБ.

Очевидно. ГЭРБ относится к заболеваниям с первичным дефектом регуляции моторики желудочно-кишечного тракта. Развитие ГЭРБ у пациентов всех возрастных групп наблюдается на фоне гастрита с гиперплазией эпите-лиоцитов желудка, продуцирующих Ж)-синтазу и эндотелин-1. что. вероятно, генетически детерминировано Гиперпродукция оксида азота и эндотели-на-1 в ангральном отделе желудка создает предпосылки для возникновения моторных расстройств и рефлюкса, что. в свою очередь, ведет к воспалительным и дистрофическим изменениям в пищеводе. При этом в возрастном аспекте указанные изменения усугубляются, и наблюдается тотальное нарушение нейрогуморальной регуляции верхних отделов пищеварительного тракта, что определяет формирование внепищеводных проявлений ГЭРБ и оказывает негативное влияние на сроки репарации эрозивных изменений пищевода.

выводы

1 Клиническая картина гастроззофагеальной рефлюксной болезни у пациентов молодого возраста характеризу ется болью в зпигастральной области и изжогой, тогда как у пациентов среднего возраста для данного заболевания типично наличие болевого синдрома за грудиной, выраженных проявлений диспепсии (отрыжка, дисфагия) и развитие у большинства пациентов виепи-щеводяых проявлений заболевания, преимущественно со стороны сердечнососудистой системы.

2. Возникновение гастроззофагеальной рефлюксной болезни во всех возрастных группах тесно связано с хроническим Helicobacter pylon-ассоцянрованным гастритом Геликобактерная экспансия дистального отдела пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе у лиц молодого возраста характеризуется высокой степенью адгезии Helicobacter pylori на пластах плоского эпителия, а у пациентов среднего возраста инфекция Helicobacter pylori регистрируется только на фоне метаплазии плоского пищеводного эпителия в цилиндрический кардиа,1ьного типа Инфекция Helicobacter pylori в пищеводе чаще вторична и тесно связана с патологическим кислотообразоваяием, эквивалентом которого высту пает отрицательный атропиновый тест

3. Для гастроззофагеальной рефлюксной болезни у лиц молодого возраста характерна гиперплазия клеток антрального отдела желудка, продуцирующих NO-синтазу и эндотелии-1, достоверно более значимая при эрозивной форме заболевания, при нормальной морфофункциональной характеристике этих клеток в дистальном отделе пищевода.

4 Развитие гастроззофагеальной рефлюксной боле зни у лиц среднего возраста ассоциировано с нарушением местного гормонального гомеостаза, характеризующимся повышением количественной плотности клеток кардиального отдела пищевода и антрального отдела желудка, продуцирующих NO-синтазу и эндотелии-1 При этом нарушение нейроэндокринной регуляции является одним из факторов развития синдрома взаимною отягощения при сочетании гастроззофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца, о чем свидетельствует прямая корреляция между наличием рефлекторных приступов стенокардии, ассоциированных с гасгротюфа реальным рефлгоксом. и количеством клеток

рефткжсом. и количеством клеток пищевода, продуцирующих эндотелин-1, у пациентов этой возрастной группы.

5 Факторами развития прогрессирования гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни и ее трансформации в эрозивную форму заболевания у лиц молодого возраста становятся- низкая базальная рН желудка, отрицательный атропиновый тест, активность гастрита II степени и более, дистрофические изменения в средних слоях эпителия пищевода, адгезия Helicobacter pylori на пластах эпителия пищевода, гиперплазия эпителиоцитов антрального отдела желудка, иммунопозитивных к эндотелину-1 и NO-синтазе; у лиц средней возрастной группы ими являются- низкая базальная рН желудка, наличие желудочной метаплазии эпителия пищевода и дистрофические изменения в его базальных отделах, адгезия Helicobacter pylori на пластах эпителия пищевода, гиперплазия эпителиоцитов пищевода и антрального отдела желудка, иммунопозитивных к эндотелину-1 и NO-синтазе

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При оценке сроков эпителизации эрозивных дефектов дистального отдела пищевода у пациентов молодого возраста целесообразно оценивать количественную плотность эпителиальных клеток антрального отдела желудка, продуцирующих NO-синтазу, а у пациентов средней возрастной группы -число эпителиальных клеток, продуцирующих NO-синтазу как в антральном отделе желудка, так и в дистальном отделе пищевода Процесс заживления эрозий пищевода замедляется на фоне гиперплазии указанных клеток

2 Для оптимизации реабилитации больных катаральной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и для выделения групп риска по прогрессирующему течению заболевания с развитием его эрозивной формы целесообразно комплексное клинико-инструментальное, функциональное и морфологическое обследование пациентов При этом алгоритм обследования, помимо традиционных лабораторных и инструментальных методов, должен включать исследование внутрижелудочного рН и кислотоггродуцирующей функции желудка, верификацию Helicobacter pylori в дистальном отделе пищевода с определением адгезии микроорганизма на эпителии пищевода,

морфометрический анализ эпителиальных клеток пищевода и желудка, продуцирующих NQ-си нгаз} и эндотелии-1

3, Проведение цитологического исследования ма ;ков~отпечатков биопта-гов дистального отдела пищевода я антрального отдела желудка с оценкой адгезии Helicobacter pylori на эпителии может служить основой для дифференцированного подхода к лечению пациентов различных возрастных групп с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с выделением группы лиц, которым в схеме комплексного лечения заболевания необходимо проведение эрадикационной терапии.

4 В свя ш с частым сочетанием у лиц среднего возраста ишемической болезни сердца с гастроэзофагеалытой рефлюксной болезнью, взаимно отягощающих их течение, необходимо тщательное клиническое обследование больных ишемической болезнью сердца, а при необходимости - и инструментальное. включающее морфометрический анали} клеток дистального отдела пищевода, продуцирующих эндотелии-1, с целью доэндоскопической диагностики патологических изменений в пищеводе и проведения своевременного лечения сочетанной патологии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ возрастной структуры заболеваний пищевода по результатам эндоскопических исследований. - Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2003. № 5 Приложение № 21 том X III. - С 11 (соавт. Юрченко И.Н.).

2. Патогенетическая роль эпителиальных клеток антрального отдела желудка, продуцирующих эндотелиин-1, при хроническом геликобактерном гастрите и язвенной болезни - Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. колопроктологии 2003. № 5 Приложение № 21 том X III, - С. 40 (соавт. Осадчук М. А. Кулиджанов А.Ю )

3 Новые аспекты патогенеза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на основе изучения эпителиальных клеток пищевода, секретирующих оксид а ю га и эндотелии-1 //Актуальные вопросы медицины Сборник тезисов и статей XXXVII итоговой научно-практической конференции научно- педаго-

гического состава Самарского военно-медицинского института 2004/ - С 184

4 Патогенетическое значение эпителиальных клеток пищевода, сскрети-рующич оксид азота, при различных вариантах течения гастроэзофагеатьной рефлюксной болезни //Актуальные вопросы медицины Сборник тезисов и статей XXXVII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института Самара - 2004. - С. 186 (соавт Осипов Ю.А )

5 Роль эндотелина-1 в формировании внепищеводных проявлений гаст-роэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц молодого возраста //Актуальные вопросы медицины Сборник тезисов и статей XXXVI итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института Самара - 2004 - С 238 (соавт Осипов Ю А , Осадчук M А., Юрченко И.Н )

6 Роль кислотно-пептического фактора и микробной экспансии HF.I .ICOBAKTF.R PILORI в эпиопатогенезе гастроэзофагсальной рефлюксной болезни у молодых Материалы XI межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и соискателей (с привлечением ГИДУВов и медицинских академий постдипломного образования а также молодых ученых Приволжского федерального округа) Пензенский институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения Российской Федерации Пенза,-2004 - С .81.

7 Гастроэзофагеальпая рефлюксная болезнь как проблема XXI века Ремедиум Поволжье Гастроэнтерология (журнал для практикующих врачей) -апрель 2004,Нижний Новгород -С.4-6 (Соавт. Осадчук М. А.).

8. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у молодых: клинико-эндоскопические. функциональные и морфологические особенности - Ремедиум Поволжье. Гастроэнтерология (журнал для практикующих врачей).-апрель 2004. Нижний Новгород - С 12-15 (Соавт Осадчук M А , Усик С Ф., Юрченко И.Н.)

9 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в практике клинициста (монография) Издательство Саратовского медицинского университета 2004 Глава 11 - С 112-129 (соавт Осадчук M А . Юрченко И H )

10. Роль регуляторных пептидов пищевода и желудка в эггиопатогенезе га-строэзофагеальной рефлюксиой болезни //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2004. № 5 Приложение № 23 том ХГУ. -С. 12. (соавт. Осадчук М.А.).

11. Особенности возникновения и течения гастроэзофагеальной рефлюкс-аой болезни у молодых //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2004. № 5 Приложение № 23 том ХГУ. -С. 18. (соавт. Юрченко И.Н,, Осадчук М.А.).

12. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у молодых: клинико- эндоскопические, функциональные и морфологические критерии возникновения и течения,- Клиническая медицина. - 2005. - №3. -С. (соавт. Осадчук М.А., Усик С.Ф., Юрченко КН.).

Подписано в печать 3.02.05 г. Формат 60x84/16. Бумага офисная. Объем 1 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ 3. Отпечатано с готового оригинал-макета. Самарский военно-медицинский институт 443099, Самара, ул. Пионерская, 22 Лицензия ИД 05568 от 09.08.2001 г.

РНБ Русский фонд

2005-4 46241

V

I í !

У

103

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является важной медицинской и социально-экономической проблемой современного общества. Актуальность изучения этиопатогенетических и клинических аспектов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни определяется не только ее распространенностью, но и клинической значимостью, в частности, развитием тяжелых осложнений и недостаточной эффективностью существующих методов лечения [Ивашкин В.Т. и соавт., 2001 ;Шептулин А.А., 2000; Westbrook J.I. et al., 2001; Dent J. et al., 2001].

Несмотря на достигнутые в настоящее время успехи в изучении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, многие стороны этой патологии остаются недостаточно исследованными и нуждаются в углубленном научном поиске. Все еще остаются дискутабельными вопросы этиологии, патогенеза и как следствие эффективной патогенетически обоснованной терапии заболевания [Трухманов А.С., 2001; Spechler S.J., 1999].

Известно, что основным этиопатогенетическим фактором в развитии ГЭРБ выступают нарушения функции антирефлюксного барьера, обусловленные первичным снижением давления в нижнем пищеводном сфинктере, клиренса пищевода, повреждающим действием компонентов рефлюксата, нарушением желудочной моторики. Универсальными, объединяющими все звенья патогенеза ГЭРБ, выступают изменения нейрогуморальной регуляции желудка и пищевода, обеспечивающие реализацию повреждающих факторов с развитием катаральных и эрозивно-язвенных поражений пищевода.

Ряд биологически активных веществ и гастроинтестинальных пептидов снижает (секретин, желудочный ингибиторный пептид, глюкагон, соматостатин, прогестерон, серотонин и др.) или повышает ( гастрин, мотилин, субстанция Р, панкреатический полипептид, гистамин и др.) тонус нижнего пищеводного сфинктера [Hormby P.J., Abrahams Т.Р., 2000; Осадчук М.А. и соавт., 2002]. Установлено, что около 5% преганглионарных нейронов, иннервирующих желудочно-кишечный тракт, являются нитроергическими [Miller S.M. et al., 2001] и именно уровень оксида азота определяет степень расслабления пищевода и желудка [Hyland N.P., 2001]. Высказываются предположения, что оксид азота является основным трансмиттером, избыток которого способствует развитию рефлюксной болезни, в то время как его недостаток может послужить причиной развития ахалазии кардии [Mearin F. et al.,2000].

Наряду с оксид азотом, эндотелии-1, является одним из интенсивно изучаемых физиологически активных пептидов. Эндотелии- 1 действует паракринным способом на рецепторы гладких мышц сосудов пищевода и желудка, вызывая их сокращение и рост, и аутокринно-парактринным способом на эндотелиальные клетки, вызывая продукцию вазорелаксантов и ростстимулирующих факторов — оксида азота и простациклина [Berti-Mattera L.N. et al., 2000].

Данные о роли эпителиальных клеток желудка и нижней части пищевода, секретирующих NO-синтазу и эндотелии-1, в возникновении и прогрессировании ГЭРБ у пациентов различных возрастных групп отсутствуют. Тем не менее, эти сведения позволили бы расширить представления о механизмах развития заболевания и оптимизировать методы ранней диагностики и профилактики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка диагностических и прогностических критериев гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных различных возрастных групп на основе анализа клинико-эндоскопических, функциональных и морфологических данных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клинико-эндоскопические и функциональные особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц молодого возраста.

2. Оценить бактериальную экспансию Helicobacter pylori в кардиальном отделе пищевода и антральном отделе желудка у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью различных возрастных групп.

3. Изучить количественную характеристику эпителиальных клеток нижней части пищевода и антрального отдела желудка, секретирующих эндотелии-1 и оксид азота, у больных катаральной и эрозивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни различных возрастных групп.

4. Оценить взаимосвязь внутрипищеводной и внутрижелудочной рН с количеством и функциональной активностью эпителиоцитов пищевода и желудка, секретирующих эндотелии-1 и оксид азота.

5. На основе анализа полученных данных выявить ранние признаки эволюции катаральной в эрозивную форму гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

6. На основании проведенных исследований разработать критерии диагностики и прогнозирования течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов различных возрастных групп.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые в гастроэнтерологии определено значение изменений морфофункциональной характеристики эпителиальных клеток пищевода и желудка, продуцирующих NO-синтазу и эндотелии-1, для клинико-морфологических проявлений катаральной и эрозивной форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и характера течения заболевания у пациентов молодого и среднего возраста. У лиц среднего возраста с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью впервые показано значение клеток пищевода, продуцирующих эндотелии-1, в формировании внепищеводных проявлений заболевания.

Выявлены факторы риска прогрессирования катаральной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и развития эрозивной формы заболевания у лиц молодого и среднего возраста.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предложен алгоритм обследования больного катаральным эзофагитом для прогнозирования течения заболевания. На основании проведенного исследования установлено, что в оценке течения и исходов катаральной формы ГЭРБ у лиц молодого и среднего возраста, необходимо учитывать результаты внутрижелудочного рН и кислотопродуцирующей функции желудка наличие Helicobacter pylori в дистальном отделе пищевода и адгезии микроорганизма на эпителии пищевода, количественную плотность эпителиальных клеток пищевода и желудка, продуцирующих NO-синтазу и эндотелии-1.

Динамическая характеристика клинико-инструментальных и морфофункциональных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов различных возрастных групп позволит индивидуализировать оценку течения заболевания и может быть положена в основу экспертных систем для оценки его дальнейшего течения, а также для совершенствования тактики реабилитации.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у лиц молодого возраста возникает и рецидивирует на фоне хронического гастрита с гиперплазией эпителиальных клеток антрального отдела желудка, продуцирующих NO-синтазу и эндотелии-1, при нормальных морфометрических показателях указанных эпителиальных клеток пищевода.

2. Развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц среднего возраста ассоциировано с хроническим гастритом с гиперплазией эпителиальных клеток, продуцирующих NO-синтазу и эндотелии-1, как в антральном отделе желудка, так и в дистальном отделе пищевода. Развитие синдрома взаимного отягощения при сочетании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца во многом обусловлено гиперплазией клеток пищевода, продуцирующих эндотелии-1.

3. Факторами риска развития эрозивной формы заболевания в молодом возрасте служат: низкая базальная рН желудка, отрицательный атропиновый тест, активность гастрита II степени и более, дистрофические изменения в средних слоях эпителия пищевода, адгезия Helicobacter pylori на пластах эпителия пищевода, гиперплазия эпителиоцитов антрального отдела желудка, иммунопозитивных к эндотелину-1 и NO-синтазе. Предикторами прогрессирования заболевания у лиц средней возрастной группы являются: низкая базальная рН желудка, наличие желудочной метаплазии эпителия пищевода и дистрофические изменения в его базальных отделах, адгезия Helicobacter pylori на пластах эпителия пищевода, гиперплазия эпителиоцитов пищевода и антрального отдела желудка, иммунопозитивных к эндотелину-1 и NO-синтазе.

Динамическое изучение этих показателей позволяет повысить . объективность индивидуальной оценки течения патологического процесса, а также способствует оптимизации лечебной тактики.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Методы и результаты исследования внедрены в практику работы клиники терапии, военно-полевой терапии Самарского военно-медицинского института. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедр терапии, военно-полевой терапии, терапии усовершенствования врачей Самарского военно-медицинского института.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 9 и 10 Российской гастроэнтерологической недели (Москва,2003,2004), 37 научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Самарского военно-медицинского института (Самара,2004), региональной научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей (Пенза, 2004).

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации опубликовано 12 работ в центральной и местной печати, из них три журнальные статьи и глава в монографии «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в практике клинициста (Изд-во Саратовского медицинского университета, Саратов,2004).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, трёх глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами и 17 рисунками. Список литературы содержит 318 источников, из них 98 отечественных и 220 иностранных автора.

выводы

1. Клиническая картина гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов молодого возраста характеризуется болью в эпигастральной области и изжогой, тогда как у пациентов среднего возраста для данного заболевания типично наличие болевого синдрома за грудиной, выраженных проявлений диспепсии (отрыжка, дисфагия) и развитие у большинства пациентов внепищеводных проявлений заболевания, преимущественно со стороны сердечно-сосудистой системы.

2. Возникновение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во всех возрастных группах тесно связано с хроническим Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом. Хеликобактерная экспансия дистального отдела пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе у лиц молодого возраста характеризуется высокой степенью адгезии Helicobacter pylori на пластах плоского эпителия, а у пациентов среднего возраста инфекция Helicobacter pylori регистрируется только на фоне метаплазии плоского пищеводного эпителия в цилиндрический кардиального типа. Инфекция Helicobacter pylori в пищеводе чаще вторична и тесно связана с патологическим кислотообразованием, эквивалентом которого выступает отрицательный атропиновый тест.

3. Для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц молодого возраста характерна гиперплазия клеток антрального отдела желудка, продуцирующих NO-синтазу и эндотелии-1, достоверно более значимая при эрозивной форме заболевания, при нормальной морфофункциональной характеристике этих клеток в дистальном отделе пищевода.

4. Развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц среднего возраста ассоциировано с нарушением местного гормонального гомеостаза, характеризующимся повышением количественной плотности клеток кардиального отдела пищевода и антрального отдела желудка, продуцирующих NO-синтазу и эндотелии-1. При этом нарушение нейроэндокринной регуляции является одним из факторов развития синдрома взаимного отягощения при сочетании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца, о чем свидетельствует прямая корреляция между наличием рефлекторных приступов стенокардии, ассоциированных с гастроэзофагеальным рефлюксом, и количеством клеток пищевода, продуцирующих эндотелии-1, у пациентов этой возрастной группы.

5. Факторами развития прогрессирования гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и развития эрозивной формы заболевания у лиц молодого возраста становятся: низкая базальная рН желудка, отрицательный атропиновый тест, активность гастрита II степени и более, дистрофические изменения в средних слоях эпителия пищевода, адгезия Helicobacter pylori на пластах эпителия пищевода, гиперплазия эпителиоцитов антрального отдела желудка, иммунопозитивных к эндотелину-1 и NO-синтазе; а у лиц средней возрастной группы служат: низкая базальная рН желудка, наличие желудочной метаплазии эпителия пищевода и дистрофические изменения в его базальных отделах, адгезия Helicobacter pylori на пластах эпителия пищевода, гиперплазия эпителиоцитов пищевода и антрального отдела желудка, иммунопозитивных к эндотелину-1 и NO-синтазе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке сроков эпителизации эрозивных дефектов дистального отдела пищевода у пациентов молодого возраста целесообразно оценивать количественную плотность эпителиальных клеток антрального отдела желудка, продуцирующих NO-синтазу, а у пациентов средней возрастной группы — число эпителиальных клеток, продуцирующих NO-синтазу в как в антральном отделе желудка, так и в дистальном отделе пищевода. Процесс заживления эрозий пищевода замедляется на фоне гиперплазии указанных клеток.

2. Для оптимизации реабилитации больных катаральной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и для выделения групп риска по прогрессирующему течению заболевания с развитием эрозивной формы заболевания целесообразно комплексное клинико-инструментальное, функциональное и морфологическое обследование пациентов. При этом алгоритм обследования, помимо традиционных лабораторных и инструментальных методов, должен включать исследование внутрижелудочного рН и кислотопродуцирующей функции желудка, верификацию Helicobacter pylori в дистальном отделе пищевода с определением адгезии микроорганизма на эпителии пищевода, морфометрический анализ эпителиальных клеток пищевода и желудка, продуцирующих NO-синтазу и эндотелин-1.

3. Проведение цитологического исследования мазков-отпечатков биоптатов дистального отдела пищевода и антрального отдела желудка с оценкой адгезии Helicobacter pylori на эпителии может служить основой для дифференцированного подхода к лечению пациентов различных возрастных групп с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с выделением группы лиц, которым в комплексной схеме лечения заболевания необходимо проведение эрадикационной терапии.

4. В связи с частым сочетанием у лиц среднего возраста ишемической болезни сердца с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, взаимно отягощающих течение, необходимо тщательное клиническое обследование больных ишемической болезнью сердца, а при необходимости и инструментальное, включающее морфометрический анализ клеток дистального отдела пищевода, продуцирующих эндотелии-1, с целью до эндоскопической диагностики патологических изменений в пищевода и проведения своевременного лечения сочетанной патологии.