Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Респираторный дистресс-синдром взрослых при острой пневмонии у детей раннего возраста (Клинико-иммунно-гемокоагуляционные аспекты. Особенности инфузионной терапии)

РГБ Ой - 3 ой

На правах рукописи

ДАРДЖАНИЯ Роланд Арсеньевич

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ ПРИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА (КЛИНИКО-ИММУННО-ГЕМОКОАГУЛЯЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ. ОСОБЕННОСТИ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ)

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Челябинской государственной медицинск академии.

Научные консультанты: доктор медицинских нау

профессор А.Н.Узунова

доктор медицинских нау профессор Э.К.Цыбулью

Официальные оппоненты:

доктор медицинских нау профессор А.В.Богданов

доктор медицинских нау профессор С.В.Оболенск

доктор медицинских нау профессор А.В.Папаян

Ведущее учреждение - НИИ педиатрии РАМН.

Защита диссертации состоится "____"____________199

на заседании диссертационного Совета Д0841201 Санкт-Петербургск государственной педиатрической медицинской академии (194 И Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальн библиотеке СПГПА.

Автореферат разослан "____"_____________ 1996г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета СПГПМА, доцент

В.Л.Лш

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Острой пневмонии (ОП) ринадлежит ведущее место в структуре заболеваемости и мертности детей раннего возраста (Вельтищев Ю.Е., 1986; Наганов С.Ю. с соавт., 1991; Таточенко В.К. с соавт., 1994).

связи с этим, разработка вопросов клиники, диагностики, овышения эффективности интенсивной терапии осложненных юрм ОП является актуальной социальной и медицинской роблемой на современной этапе (Узунова А.Н., 1988; Одинец ).В. с соавт., 1992; Романов М.Г. с соавт., 1995; Бисярина .П., Мещеряков В.В., 1996).

Несмотря на многочисленные публикации, до сих пор е разработаны критерии тяжести ОП у детей раннего возраста, го, вероятно, связано со сложностью патогенеза и многообразием линических проявлений, связанных с развитием токсикоза Рачинский C.B. с соавт., 1987; Мусаев Ю.С. с соавт., 1990; 1емитов В.Ф., 1991; Гобец A.A., 1996). Тяжесть ОП обусловлена режде всего развитием синдрома дыхательной недостаточности JH), определяющего прогноз заболевания. Гипоксемия и гипоксия *ачительно влияют на снижение функциональной активности изненно важных органов и систем организма ребенка (Домбровская ).Ф., 1961; Грегори Дж.А., 1984; Приходько B.C. с соавт., 990; Манеров Ф.К. с соавт., 1996).

Исследованиями последних лет показано, что исход и гчение ОП зависит от многих факторов: свойства возбудителя, собенностей гемодинамики больного, состояния иммунитета гемостаза и т.д. (Бабцева К.Ф., 1992; Гиниатуллин Р.У., 993; Чучалин А.Г., 1995).

Известно, что легкие - уникальный орган, где циркулируют икробные антигены и иммунокомплексы, регулируется оличественный и качественный состав тромбопластически и иологически активных веществ, вызывающих нарушения иммунных гемостатических функций организма ребенка (Алексеева .Д., 1978; Нижарадзе Г.Н. с соавт., 1981; Лутошкин С.Ф., езников Ю.П., 1983; Бала М.А., 1989; Тернер-Уорвик М.,

1982; Mammen К., 1977}. В патогенезе осложненных фор*. ОП значительное место принадлежит изменению гуморальны> эффекторных систем гомеостаза (комплемента и гемостаза) функционально тесно взаимосвязанных и относящихся к мощньн> медиаторам воспаления с выраженным хемоатрактантным действием определяющим миграцию полиморфноядерных лейкоцито! (ПЯЛ) и макрофагов в патологический очаг (Аркагов Е.А. Лысенко В.И., 1979; Чернух A.M., 1979; Климов В.В., 1990 Петрова Г.М., 1990).

Вопросы, касающиеся взаимодействия систем комплемента гемостаза с клетками мононуклсарно-фагоцитирующей системь (МФС) и ПЯЛ при осложненных формах ОП у детей, до си; пор не изучены. Нарушение этой физиологической взаимосвяз! может привести к замедлению процессов репарации лсгочно{ ткани, развитию синдрома ДН. Недостаточно насыщенная кислородок кровь, поступающая из легочных зон со сниженным отношение* вентиляции к кровотоку, соответственно увеличивает степет гипоксемии (Зильбер А.П., 1989; Сан С.А., 1986; Щелкуно! B.C., 1989). Вместе с тем, следует отметить, что у дете* раннего возраста, госпитализированных по тяжести ОП в отделени реанимации, нередко определяются случаи, когда при выраженно! клинико-лабораторной картине тяжелой ДН, развивающейся остро, отмечается рефрактерность к оксигенотерапии, нарастае гипоксемия и гиперкапния, появляются рентгенологически признаки интерстициального и альвеолярного отека, что може быть расценено как респираторный дистресс-синдром взрослы: (РДСВ).

РДСВ является одной из форм ДН, характеризуюшейс острым началом, выраженной гипоксемией, рефрактерной оксигенотерапии, интерстициальным отеком и диффузио инфильтрацией в легких (Рогацкий Г.Г., 1988; Фальковски Г.Э., 1989; Бобринская И.Г. с соавт., 1991; Simpson D.Z. е al., 1978; Zimmerman G.T. et al., 1983). Имеются сведени (Врубельский О.П., Довженко Ю.М., 1987; Астафуров В.Н.

авт., 1991; Заремба C.B. с соавт., 1994; Canver С.С., Mentzez M., 1994; Hirschi R.B., 1994) о развитии РДС у взрослых льных, находящихся в критических для жизни состояниях ножественные травмы, ожоги, длительная гиповолемия, сепсис развитием инфекционно-токсического шока, геморрагический ж при массивных трансфузиях и др.). В педиатрической актике РДС описан в раннем неонатальном периоде при ндроме гиалиновых мембран и первичных ателектазах легких [ихельсон В.А., 1985; Никитина H.H., 1988; Виктор Ю.В.Х., 89). Однако, имея аналогичные взрослым клинические проявления. ¡С у новорожденных (РДСН) отличается по патогенезу. Суть личия заключается в том, что при РДСН недостаточность рфактанта первична, а при РДСВ является следствием отека воспалитель ных изменений легочной ткани (Есипова И.К., 79; Пермяков Н.К., 1985; Clowes G.H.A. et al., 1975). Известно, о РДСВ может сопровождать тяжелую пневмонию у взрослых льных (Кассиль B.JI., 1987; Воинов В.А. с соавт., 1990; здников Б.Л. с соавт., 1992). Однако сведений о возможности звития РДСВ у детей при ОП в доступной отечественной и )убежной литературе мы не обнаружили. Отсутствуют сообщения иосительно клинико-рентгенологических и лабораторных критериев агностики данного синдрома при ОГ1 у детей. Происходящие и этом иммунные и гемокоагуляционные нарушения здетельствуют о необходимости назначения при ОП, осложненной [СВ, инфузионной терапии, направленной на их нормализацию. 1есте с тем, неясными остаются вопросы количественной и чественной характеристики инфузионной терапии у детей РДСВ, осложняющего течение пневмонии.

Перечисленные факты определили цель и задачи предпринятого ми исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработать клинико-нтгенологические и лабораторные критерии диагностики РДСВ, пожняющего течение ОП у детей, определить характер взаимосвязи

фагоцитирующих клеток МФС, ПЯЛ, систем комплемента и гемостаза в патогенезе РДСВ, наметить пути коррекции, что будет способствовать снижению летальности от данной патологии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить роль и место РДСВ среди осложнений ОП у детей раннего возраста.

2. С использованием информативных клинико-лабораторных показателей, верифицированных результатами рентгенологических исследований, определить клинико-иммунно-гемокоагуляционные критерии диагностики РДСВ при ОП у детей раннего возраста.

3. Изучить характер нарушений системы комплемента и фагоцитирующих клеток МФС и ПЯЛ при РДСВ, осложняющего течение ОП у детей.

4. Определить состояние гемостаза при ОП, осложненной РДСВ у детей.

5. Оценить значение иммунных и гемокоагуляционных взаимоотношений в патогенезе РДСВ, осложняющего ОП у детей.

6. Разработать основные принципы корригирующей инфузионной терапии РДСВ у детей с ОП.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые разработаны клинико-рентгенологические и лабораторные критерии диагностики РДСВ при ОП у детей раннего возраста. В патогенезе ОП, осложненной РДСВ, изучена степень нарушений классического и альтернативного путей активации и состояния отдельных компонентов комплемента.

Выявлен в патогенезе РДСВ при ОП у детей характер патологической взаимосвязи изменений гуморальных (комплемента, гемостаза) и клеточных (МФС, ПЯЛ) эффекторных систем гомеостаза. Разработаны основные принципы корригирующей инфузионной терапии, позволяющие достичь положительного клинического эффекта при ОП, осложненной РДСВ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Разработаны клинико-(ентгенологические и лабораторные критерии диагностики РДСВ [ри ОП. Обоснован адекватных! объем и качество инфузионной ерапии, позволяющие достичь клинический и корригирующий гммунно-гемокоагуляционный эффект. Это позволило создать >яд методических рекомендаций по диагностике и интенсивной ерапии данной категории больных, что способствовало снижению [етальности от ОП детей раннего возраста по Челябинской »бласти с 17,8% в 1986 году до 12% в 1994 году.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. РДСВ может осложнять течение ОП у детей раннего юзраста, госпитализированных по тяжести состояния в отделение >е анимации.

2. Основными диагностическими критериями РДСВ при )П у детей являются отрицательная гипероксидная проба, нижение коэффициента оксигенации менее 120 мм рт.ст. и юнтгенологические признаки интерстициального и альвеолярного >тека легких: усиление и деформация легочного рисунка, расширение осудов с нечеткостью контуров, отек междолевой горизонтальной шевры, снижение пневматизации, очаговоподобные тени, егментарные и долевые отеки, "воздушная бронхограмма".

3. Для клинико-лабораторной картины РДСВ, осложняющего )П у детей, характерны синдромы: респираторно-гемодинамической [едостаточности, недостаточности периферического кровообращения, [еврологических расстройств и геморрагический.

4. В патогенезе РДСВ при ОП у детей имеет место увеличение юмпонентов СЗ, С5 и снижение компонентов В, Д и общей льтернативной активности (ОА) комплемента, усиление активности Фагоцитирующих клеток МФС и ПЯЛ, изменения про- и нтикоагулянтной активности гемостаза и фибринолиза.

5. Объем и качество инфузионной терапии зависят от яжести состояния и характера нарушений клеточных (МФС, 1ЯЛ) и гуморальных (комплемент, гемостаз) эффекторных

систем гомеостаза ОП, осложненной РДСВ у детей.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ. Результаты диссертационной работы обобщень в методических рекомендациях "Клинические особенности пневмонии, угрожающей жизни детей раннего возраста, и корригирующая инфузионная терапия" (МЗ РСФСР, Челябинск 1987), "Состояние иммунного гомеостаза при тяжелых форма? острой пневмонии у детей раннего возраста и инфузионна? иммунокорригируюшая терапия" (МЗ РСФСР, Челябинск, 1990) "Интенсивная терапия пневмонии, угрожающей жизни дете? раннего возраста" (Челябинск, 1994), "Респираторный дистресс-синдром взрослых при острой пневмонии у детей" (Челябинск 1995). Методические рекомендации внедрены в работу палат и отделений интенсивной терапии и реанимации детских больнш. Челябинской области, гг. Ставрополя, Тбилиси, Алма-Аты стационаров ЮУЖД (Оренбург, Курган, Петропавловск и др.)

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работь доложены на Всесоюзной конференции но пульмонологии детскогс возраста (Москва, 1985), научно-практической конференцир работников службы крови РСФСР (Кемерово, 1986), Всесоюзно1 конференции "Актуальные проблемы гемостаза в клиническо* практике" (Москва, 1986), VI съезде детских врачей Грузш (Тбилиси, 1987), IV Всесоюзном съезде анестезиологов ! реаниматологов (Одесса, 1989), XV симпозиуме социалистически; стран по проблемам детской пульмонологии (Киев, 1989) областном съезде детских врачей (Челябинск, 1990), I, II III, IV, V, VI Национальных конгрессах по болезням органе! дыхания (Киев, 1990; Челябинск, 1991; Санкт-Петербург, 1992 Москва, 1994; Москва, 1996; Новосибирск, 1996), X, XI, XI межинститутских научных конференциях "Факторы клеточноп и гуморального иммунитета при различных физиологически: и патологических состояниях" (Челябинск, 1990, 1992, 1995)

конференции патофизиологов Урала "Системные и клеточные механизмы адаптации организма к действию повреждающих факторов" (Челябинск, 1991), I съезде иммунологов России (Новосибирск, 1992), III Межрегиональной научно-практической конференции паталогоанатомов Урала и Западной Сибири (Челябинск, 1996).

ПУБЛИКАЦИИ. Результаты исследования опубликованы а 43 научных работах.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА. Работа написана в традиционном ялане. изложена на 217 страницах машинописного текста, :остоит из введения, обзора литературы, четырех глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций л приложения. Содержит 27 таблиц, 22 рисунка, указатель титературы, включающий 155 отечественных и 126 иностранных

4сточников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для решения вставленных задач нами проведен анализ и обобщение результатов собственных наблюдений за 196 детьми с тяжелыми формами ЭП. госпитализированными по тяжести состояния в отделение )еанимации и интенсивной терапии детской областной больницы i палату интенсивной терапии детской больницы ЮУЖД .Челябинска.

Среди больных мальчиков было 136 (69,3%), девочек 60 30,7%), чаще болели дети до I года жизни (60,7%).

До настоящего заболевания все наблюдаемые нами дети 1С были здоровы. Преморбидный фон у всех был отягощен в :вязи с наличием осложнений беременности и родов матерей 40,9%), асфиксией различной степени тяжести (15,7%). {сдо ношенным и родились 17 (8,6%) детей, РДСН, пневмопатии ! периоде новорожденности отмечались у 15 (5,1%), гнойно-'.ептические инфекции у 11 (5,6%) больных. В значительном

количестве случаев у детей диагностировались признаки рахитг (69,8%), хронических расстройств питания (21,9%), аллергического диатеза (18,8%), энцефалопатии (28,5%), врожденных пороко! развития различных органов и систем и наследственные заболевании; (11,7%).

Подавляющее число детей (63,3%) к моменту поступление в стационар заболели не впервые. Из перенесенных ранее заболеваний наиболее часто регистрировались ОРВИ и пневмония (53%), большой процент больных ОП имел длительность заболевания от 4-х до 10-ти суток (41,8%) и более (32,8%).

Гнойные легочные и внелегочные осложнения отмечалис! у 19 (9,6%) больных, причем у 7 (3,5%) имели место сочетания различных гнойных проявлений и осложнений.

Диагноз ОП всем больным был сформулирован согласнс классификации неспецифических заболеваний органов дыханш у детей (1981г.). У 126 (64,3%) детей подтверждена очаговая а у 70 (35,7%) - сегментарная форма пневмонии. В 179 (91,3%; случаях было отмечено острое, а в 17 (8,7%) затяжное течение заболевания.

За период госпитализации всем больным трижды проводил! рентгенологические и лабораторные исследования: при поступлении в период наиболее тяжелого состояния и улучшении состояния Для осуществления поставленных задач применялись следующие методы исследования:

1. Иммунологические:

- определение уровня комплемента в сыворотке кров! методом титрования по 50% гемолизу (Резникова Л.С., 1961 в модификации Кэбот Е. и Мейер, 1968);

- для оценки системы комплемента, состояния компоненте! классического и альтернативного путей его активации использовал! методику Красильникова А.П. (1984), Тапака БЬ. еЬ а1.(1986)

- интенсивность фагоцитоза, фагоцитарные индексь нейтрофилов по методу О.А. Алексеевой (1969), индекс завершенной фагоцитоза по З.Е. Матувис и С.П. Пылаевой (1972);

- показатели лизосомальной активности, активности фагоцитоза, интенсивности фагоцитоза, NST-теста моноцитов то методике И.С. Фрейдлин, К.П. Киселевой (1978), R.H. iifford, P.E. Malarristos (1970);

- количество ЦИК по методу В. Гашковой с соавт. (1978).

2. Гемостаза:

- время рекальцификации по методу Bergerhof и Roka 1954), степень тромботеста по М.А. Котовщиковой (1960), 1ротромбиновый индекс по A. Quick (1966), концентрацию фибриногена и массу фибрина по методике P.A. Рутберг (1961), 1КТИВИрованное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) ю M. Zarrien и С. Weilland в модификации З.С. Баркагана 1975);

- реакция на присутствие фибриногена "В" по методу i. Comine и R. Zyons в модификации В.П. Балуды с соавт. 1967) и этаноловый тест по H. Godai в модификации В.Г. 1ычева (1975);

- определение XIII фактора по методике Z. Caen в модификации В.П. Балуды с соавт. (1980), качественное определение 1родуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ) шмуноферментным способом по методу Г.А. Смольняцкого с ;оавт. (1982), фибринолитической активности крови по Е. Kowalski (1959);

- определение толерантности плазмы к гепарину по S. Sigg (1952), концентрация антитромбина-Ш в плазме крови ю методу Marbet и Winterstein в модификации Ю.Л. Кацадзе i М.А. Котовщиковой (1982);

- определение количества тромбоцитов в периферической :рови по Фонио (1972).

3. Газового и кислотно-основного состава (КОС) крови:

- определение процентного содержания кислорода (Fi02) so вдыхаемом воздухе на аппарате "Cardiocap" (Финляндия);

- определение мониторного показателя чрезкожного изменения тпряжения кислорода (Рср02) в артериальной крови (ТСМ-I, Дания);

- проведение гипероксидной пробы (Зильбер А.П., 1989) осуществлялось при использовании 50% концентрации кислорода (РЮ2=0,5) во вдыхаемой воздушно-кислородной смеси при спонтанной вентиляции легких через носовые катетеры. После чего проводилась клинико-лабораторная оценка эффективности оксигенотерапии. Уменьшение степени цианоза, увеличение Рср02 более 80 мм рт.ст. и коэффициента оксигенации (Рср02/ РЮ2) более 160 мм рт.ст. объективно свидетельствовали о -положительном результате гипероксидной пробы. Отсутствие указанных клинико-лабораторных изменений при оксигенотерапии подтверждали абсолютную рефрактерность к кислороду, что расценивалось нами как отрицательный результат гипероксидной пробы;

- оценка показателей КОС (РН, ВЕ) и РС02 в капиллярной крови (АВЛ-966 Н, Австрия).

Полученные результаты иммунологического и коагулологического обследования детей с тяжелыми формами ОП сравнивали с нормативами, выработанными для здоровых детей соответствующего возраста центральной научно-исследовательской лабораторией (зав. - проф. С.Н. Теплова) Челябинской медицинской академии и биохимической лаборатории (зав. - С.И. Костенкова) отделения реанимации детской областной больницы г.Челябинска.

Морфологические исследования проведены на кафедре патологической анатомии (зав. - проф. В.Л. Коваленко). Полученные результаты проконсультированы проф. Р.У. Гиниатуллиным.

Методы статистической обработки полученных данных: вариационный и корреляционный анализы, расчет относительных величин. Использованы критерий Стьюдента, точный метод Фишера, вычисления значимости процентных различий способом углового преобразования. Дифференциальную информативность клинико-лабораторных признаков определяли мерой Кульбака по методике, описанной Е.В. Гублером (1978). Статистические расчеты выполнены на микрокалькуляторе "Электроника МК-

1". Различия считались статистичеки достоверными при Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами проведен анализ и обобщение результатов собственных аблюдений за 196 детьми в возрасте от 1 месяца до 3-х лет, эторым при поступлении на основании клинико-рентгенологических лабораторных исследований был поставлен диагноз ОП. ентгенологически у всех пациентов обнаружена очаговая кфильтрация, характеризующаяся высокой плотностью, в ряде тучаев склонная к абсцидированию, что подтверждало диагноз невмонии. Ведущим синдромом тяжести больных детей с П являлась ДН II-III степени.

Больные были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили 5 (28%) детей, которые имели основной клинический признак ДСВ, о чем свидетельствовали отрицательные результаты шероксидной пробы и снижение коэффициента оксигенацни енее 120 мм рт.ст. Во Н-ю группу (контрольную) включены 41 (72%) больных, гипероксидная проба у которых оказалась оложительной с величиной коэффициента оксигенации 121 м рт.ст. и более.

Однако, справедливость и правильность включения детей 1-ю группу необходимо было подтвердить данными гнтгенологического исследования, которые являются определяющими диагнозе РДСВ (Колесникова Е.К., 1983; Беляков H.A. с завт., 1989): усиление и деформация легочного рисунка, расширение эсудов с нечеткостью контуров, отек междолевой горизонтальной певры, снижение пневматизации, очаговоподобные тени средней нтенсивности с нечеткими контурами, склонные к слиянию, :гментарные и долевые отеки, симптом "воздушной бронхограммы". а или иная выраженность интерстициального и альвеолярного гека на рентгенограммах диагностирована у всех без исключения Э0% детей 1 группы и лишь у 21,9% больных II группы

наблюдения (Р<0,001). Только в I группе детей встречались такие признаки альвеолярного отека, как очагоподобные тени, сегментарные и долевые отеки, симптом "воздушной бронхограммы" (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенологические признаки интерстициального и альвеолярного отеков при ОП у детей (в %).

1. Усиление и деформация легочного рисунка. 2. Расширение сосудов с нечеткостью контуров. 3. Отек междолевой горизонтальной плевры. 4. Снижение пневматизации. 5. Очаговоподобные тени. 6. Сегментарные и долевые отеки. 7. "Воздушная бронхограмма".

Данный метод диагностики не ограничивался только подтверждением клинически предполагаемого процесса, но и определял его рентгеноморфологический характер, в частности, рентгенологические признаки интерстициального и альвеолярного отека, характеризующие выраженность проницаемости легочных и бронхиальных капилляров на фоне расстройства гемодинамики в малом круге кровообращения, реакцию плевры и глубокие циркуляторные расстройства в легких (Гологорский В.А. с

:оавт., 1987; Бакланова В.Ф., 1988; Трофимова Т.Н. с соавт., 1991).

Таким образом, I группу наблюдения, которую составляли

55 детей, имевшие кроме отрицательной гипероксидной пробы жижение коэффициента оксигенации менее 120 мм рт.ст. и )ентгенологическую картину не только пневмонии, но и РДСВ, ды трактовали в своей работе как группу больных, у которых ЭП протекала с клинико-рентгенологическими признаками РДСВ.

Получение верифицирующих рентгенологических критериев 3ДСВ, осложняющего ОП, позволило провести анализ клинико-тбораторных данных, являющихся информативными клиническими шалогами рентгенологических изменений, характерных для 1етей этого варианта течения заболевания.

Для описания клинической характеристики ОП, осложненной РДСВ, вся симптоматики была формализована и разделена на

56 признаков и 125 градаций (Гублер Е.В., 1978). Применительно с каждому признаку была расчитана информативная мера Кульбака, юзволяющая дать оценку его клинической значимости. Достоверные 5тличия (Р[.п) от контрольной группы определяли между каждой градацией, входящей в клинический и лабораторный признак.

Как показал проведенный анализ, наиболее значимыми предрасполагающими факторами развития РДСВ при ОП у 1етей являлись возраст пациентов: чаще болели дети до 1 "ода жизни (58,2%), у которых из перенесенных заболеваний юминировали кишечные инфекции (Рг ц<0,005). Кроме того, тодавляющее число детей I группы (92,4%) поступили в стационар ia 4-10 сутки заболевания (Р1П<0,05).

При проведении бактериологических посевов из ротоглоточной :лизи микрофлора была выделена у 82,6% больных, из крови у 32,7%. Чаще всего из ротоглоточной слизи и крови высевалась /словнопатогенная флора (кишечная палочка в 21,2% и 4% :оответственно, протей в 9,7% и 1,3%), грибы рода Candida в 4,6% и 0,9%). Изучение соотношений положительных результатов ¡ыделений грамотрицательной микрофлоры к грамположительной

микрофлоре при ОП показало, что у детей I группы этот показатель значительно выше (4:1), чем у пациентов II группы (2:1).

Полученные результаты совпадают с данными, представленными в некоторых научных публикациях (Харланова Н.Г., Бардахчьян Э.А., 1991; Balk R. et al., 1988), свидетельствующих о том, что грамотрицательная микрофлора при различных травматических и токсико-септических состояниях играет ведущую роль, как пусковой механизм для развития РДСВ.

Доминирующим синдромом при ОП, осложненной РДСВ, по результатам проведенных нами исследований, являлся синдром респираторно-гемодинамической недостаточности (рис. 2).

Рис. 2. Изменения клинико-лабораторных показателей синдрома респираторно-гемодинамической недостаточности при ОП, осложненной и неосложненной РДСВ у детей (в %).

1. Распространенный цианоз. 2. Цианоз слизистой губ и языка. 3. Частота дыхательных движений 61 и более в минуту.

к Частота дыхательных движений 40 и менее в минуту. ¡. Стонущее, кряхтящее дыхание. 6. Дыхание типа "качелей". '. Участие шейной мускулатуры в акте дыхания. 8. Частота ердечных сокращений в пределах 101-140 ударов в минуту.

Соотношение частоты дыхания к частоте сердечных сокращений :2,9 и менее. 10. Соотношение частоты дыхания к частоте ердечных сокращений 1:5 и более. 11. Увеличение размеров [ечени до 1-2 см. 12. Повышение САД. 13. Повышение ДАД. 4. Повышение ЦВД. 15. Рср02 60 мм рт.ст. и менее. 16. РС02 ¡1 мм рт.ст. и более. 17. РН 7,1 и менее. 18. ВЕ - 11 и более.

Кожные покровы больных были бледными с мраморным •исунком (45,5%) или бледными с серым или землистым оттенком 40%, Р,„<0,001), отмечался распространенный цианоз (49%), щаноз слизистой губ и языка (18,2%, Р, „<0,001), учащенное говерхностное, стонущее, кряхтящее дыхание (29%, Р,„<0,05), ; частотой дыхательных движений 61 в минуту и более (45,4%, ',„<0,001) или дыхание типа "качелей" с участием глубокой иейной мускулатуры (25,5%, Р, „<0,001), дыхание патологического ипа (10,8%, Р, п<0,001). Частота сердечных сокращений колебалась ; пределах 101-140 ударов в минуту (54,5%, Р, „<0,001), соотношение [астоты дыханий к частоте сердечных сокращений составляло :2,9-1:2 и менее (67,2%, Р, „<0,001). Наблюдались увеличение (азмеров печени на 1-2 см (56,3%, Р,п<0,001) и показателей истолического артериального давления - САД (32,8%, ', „<0,01), диастолического артериального давления - ДАД (31%, ',„<0,005), центрального венозного давления - ЦВД (47,2%, ', „<0,01) по отношению к возрастной норме. Состояние газового I КОС крови характеризовалось снижением Рср02 менее 60 1М рт.ст. (50,9%), увеличением РС02 до 41-51 мм рт.ст. и юлее (74,8%, Р,„<0,001), изменениями величины РН менее ,3 (65,6%, Р,.„<0,001) и ВЕ более 11 ммоль (54,5%, Р, „<0,001).

Проявления полиорганной недостаточности у детей с РДСВ [ри ОП подтверждались выраженными симптомами неврологических

расстройств, недостаточностью периферического кровообращения и геморрагическим синдромом (рис. 3). Сознание у детей было нарушенным в виде прекомы (56,4%, Р( <0,001) и комы (7,3%, Р1И<0,005), мышечный тонус был повышен (41,8%, Р <0,005), у части (18,2%, Р1П<0,05) клонико-тонические судороги, имели место как гипертермия (29%, Р, п<0,05), так и гипотермия (19,2%, Р, п<0,001). Характерна была олигоурия (38,7%, Р1П<0,05) с нарушением азотовыделительной функции почек. Геморрагический синдром отмечался в виде сочетанных желудочно-кишечных кровотечений и кожно-слизистых проявлений (31,5%, РМ1<0,01).

Рис. 3. Изменения отдельных клинико-лабораторных показателей недостаточности периферического кровообращения, неврологических расстройств и геморрагического синдрома при ОП, осложненной и неосложненной РДСВ у детей (в %).

1. Прекома. 2. Кома. 3. Повышение тонуса скелетной мускулатуры. 4. Судорожный синдром. 5. Температура тела 39,1°С и более. 6. Температура тела 36,0°С и менее. 7. Бледные кожные покровы с серым или землистым оттенком. 8. Олигоурия. 9. Повышение креатинина. 10. Повышение мочевины. 11. Сочетание желудочно-кишечных кровотечений и кожно-слизистых проявлений.

Для определения роли эффекторных систем в патогенезе ЭП с РДСВ нами был изучен характер изменений фагоцитирующих слеток МФС и ПЯЛ, комплементарного каскада и гемостаза. 1ля этой цели необходимо было выявить по каким характеристикам ¡тих систем отличаются подразделенные в нашей работе больные ; ОП, осложненной РДСВ и контрольной группы.

Состояние функциональной активности моноцитов гериферической крови культивированных in vitro, характеризовалось усилением их фагоцитарной активности при ОП, осложненной ЭДСВ. В этой группе наблюдения детей достоверно выше, по ¡равнению с ОП, которая не осложнялась РДСВ, оказались юказатели процентного содержания моноцитов (8,9±0,17, Jin<0,05), абсолютное количество моноцитов (1,25±0,28, 51П<0,001), НСТ-активность моноцитов в 1 л крови (0,71±0,014, Э1П<0,05) и суммарная лизосомальная активность моноцитов $ усл. ед. (1,83±0,013, P^O.Ol) и 1 л крови (1,42+0,03, Э1П<0,005). Увеличение ЦИК было зарегистрировано в обеих руппах больных, но достоверных различий между полученными >езультатами не было.

Таким образом, при ОП, осложненной РДСВ, характерным [влялось увеличение количества моноцитов, которые, кроме ¡ыполнения защитных функций, возможно осуществляли и юражение легочной ткани. Полученные нами результаты согласуются ; данными, опубликованными в научных работах относительно счастия активированного макрофага в повреждении легочной 1аренхимы при РДСВ (Бардахчьян Э.А., Харланова Н.Г., 1990; iammerschiniddt D.E. et al., 1979). Некоторые исследователи Goctyl F.J., 1981; Cameron D.J., 1982) считают, что усиление 1Ктивности бактериальным эндотоксином макрофага способствует оксическому воздействию последнего на эндотелиальные клетки, [то приводит к усилению прокоагулянтной активности крови ' больных с РДСВ. Повышение показателей НСТ-теста у детей ; ОП, осложненной РДСВ, характеризовало увеличение активности ¡нутриклеточных бактериальных систем, что можно расценить

как результат воздействия этиологического фактора на легочную ткань. Наши данные совпадают с выводами, изложенными в работах ряда авторов (James P.M., 1973; Blaside P.W., 1974; Hyers T.M., 1981), подтверждающих активность поглотительной и переваривающей функции МФС в деструкции паренхимы легких при РДСВ.

Отличительной особенностью функционального состояния ПЯЛ при ОП являлось увеличение их фагоцитирующих свойств при осложнении РДСВ, что четко прослеживалось при сравнении таковых у группы больных с ОП, неосложненной РДСВ. Имело место достоверное увеличение интенсивности фагоцитоза ПЯЛ в % (64,3±0,21, Р, „<0,05) и 1 л крови (5,9±0,18, РМ1<0,05), общего фагоцитарного индекса в усл. ед. (3,9±0,08, Р1П<0,05) и абсолютного количества объектов фагоцитоза ПЯЛ в 1 л крови (19,2±0,24, Р1П<0,05). Индекс завершенного фагоцитоза выше был у больных с ОП, неосложненной РДСВ (21,35+4,1, РМ1<0,05).

Высокий эффекторный потенциал ПЯЛ, обнаруженный у больных с ОП, осложненной РДСВ, следует объяснить, как нам кажется, не только их свойством осуществлять деструкцию микробных клеток, но и агрессивным фактором разрушающим клеточные мембраны. К такому же мнению пришли ученые (Белобородое В.Б., Джексембаев О.Ш., 1991; Гологорский В.А. с соавт., 1992; Hammerschmidt J.C. et al., 1978), изучающие роль ПЯЛ в патогенезе РДСВ у больных. Можно предположить, что стимулированные ПЯЛ при РДСВ могут служить источником медиаторов, которые оказывают влияние на активность других взаимосвязанных патогенетических звеньев воспалительного процесса, поддерживая каскадность, характерную для патологической реакции соединительной ткани, составляющей основу сосудистой сети легких (Оболенский C.B. с соавт., 1992; Saunders N.A., 1984; Hanser G.L., Hilbrook P.R., 1988). Воздействие активированных ПЯЛ при РДСВ, по сообщению многих исследователей (Wilson J.W., 1972; Craddock P.R. et al., 1977; Morganroth

vl.L. et al., 1988; Webster N. et al., 1988), кроме нарастания фоницаемости легочной капиллярной сети, способствует )свобождению токсических свободнокислых радикалов кислорода, щтокинов, комплемента, в том числе субкомплемента С5а, 1грающих главную роль в повреждении легочной ткани.

Предпринятая нами попытка оценить роль системы комплемента \ патогенезе РДСВ при ОП позволила выявить закономерности вменений его компонентов, характеризующих классический 1 альтернативный пути активации, общую гемолитическую 1ктивность СН50 при ОП, осложненной и неосложненной -\ДСВ. У детей при РДСВ, осложняющего ОП, по сравнению ; группой больных с ОП без данного синдрома, происходило Увеличение СЗ (166,2±6,2108 ед. эфф. молекул, Р[И<0,05) и 25 (228,7±5,3-108 ед. эфф. молекул, Р,п<0,05) компонентов слассического пути активации комплемента. Статистически [остоверно при ОП, в отличии от ОП с РДСВ, ниже были юказатели В (4,8±0,45108 ед. эфф. молекул, Р,п<0,005) и Д 4,3±0,44-108 ед. эфф. молекул, Р[П<0,05) компонентов шьтернативного пути комплемента. OA в группе больных с ЭП, осложненной РДСВ, уменьшалась до 5,7±0,49'108 ед. эфф. юлекул, данные по сравнению с ОП без РДСВ (9,3±0,61108 ;д. эфф. молекул) были статистически значимыми (Р, п<0,05).

Опираясь на литературные сведения (Тарханова И.А. с :оавт., 1988; Кузник Б.И. с соавт., 1989; Robins R.A. et al., 1987), можно считать, что активация СЗ, С5 компонентов 1ри РДСВ у детей с ОП способствует инициации воспалительного фоцесса, что приводит к усилению функции моноцитов гериферической крови и ПЯЛ, происходит дегрануляция клеток : выбросом биологически активных аминов и медиаторов воспаления. 1оследние изменяют сосудистую проницаемость, способствуют хемотаксису, повреждают клеточную мембраны, вызывая »смотический лизис и гибель клетки. Снижение OA при ОП ' детей с РДСВ может быть связано с активацией классического 1ути комплемента, которая по принципу обратной связи усиливает

расшепление СЗ и потребление комплементов альтернативного пути (Пикуза О.Н. с соавт., 1989; МсСеЬе \У\11., 1973). Угнетение функциональной активности альтернативного пути комплементарного каскада при ОП, осложненной РДСВ, по всей видимости, сопровождается снижением хемотоксической функции МФС и ПЯЛ, что повышает риск неблагоприятного течения заболевания. Данные заключения основаны на том, что в доступной литературе имеются сведения (Осипов С.Г., Титов В.Н., 1984; Теплова С.И. с соавт., 1991) о наличии функциональной связи альтернативного пути активации комплемента и фагоцитирующих клеточных эффекторных систем гомеостаза.

Исследования состояния гемостаза при ОП у детей свидетельствовали о существенных различиях большинства коагулологических признаков. При сравнении со здоровыми (з) детьми у больных (б) с ОП были выделены три типг изменений: I - гипрекоагуляция на фоне низкой антикоагулянтной и фибринолитической активности крови II - коагулопатия потребления, III - гипокоагуляция с активным фибринолизом и угнетением антикоагулянтной активности крови.

При I типе изменений (45 детей) определялась гиперкоагуляция существование которой подтверждали уменьшение времен! рекальцификации до 87,38+1,32 сек (Рз6<0,01), АПТВ до 35,6±1,: сек (Рз5<0,05) и увеличение толерантности плазмы к гепарин] (131,2±3,8 сек, Рз 6<0,001), повышение коагуляционного потенциал; характеризовали увеличение протромбинового индекса д< 107,06±1,бЗ% (Рз 6<0,05) и тромбстеста до VI степени. У эти; детей регистировались высокие концентрации фибриноген; (5,05+0,6%, Рз6<0,001), массы фибрина (18,57±0,42, Рз 6<0,005 и увеличение показателя XIII фактора до 82,7±0,42 се] (Рзб<0,01). Наряду с этим в крови появлялись нерастворимы! фибринмономеры, о чем свидетельствовали положительны! реакции на эталоновый тест (+) и фибриноген В (И степень) Имелись признаки активации тромбоцитов: их количество

¡ериферической крови увеличивалось до 305,55±3,36-10'/л Рз6<0,05). Такую гиперкоагуляционную настроенность [рокоагуляитного звена гемостаза усиливало угнетение эибринолитической активности крови до 11,58±0,97% Рзб<0,005). Уменьшение концентрации антитромбина-III до 6,9±1,6% указывало на достоверное снижение антикоагулянтной ктивности крови (Рз6<0,01).

II тип изменений гемостаза (29 детей) проявлялся в виде иссоциаций в прокоагулянтном звене гемостаза, выраженным нижением антикоагулянтной активности крови и увеличением ктивности фибринолиза. Время рекальцификации, АПТВ, олерантность плазмы к гепарину, концентрация фибриногена [ масса фибрина не отличались от аналогичных показателей контрольной группе здоровых детей. Наличие гипокоагуляции [одтверждалоеь уменьшением протромбинового индекса до '8,93+1,95% (Рзб<0,01). Положительная реакция на присутствие рибриногена В (I степень) в крови подтверждала иперкоагуляционную направленность гемостаза. Наблюдалось нижение количества тромбоцитов до 128,25±3,36-J 09/л Рз 6<0,001). Отмечалось увеличение фибринолитической активности :рови (21,26±0,78%, Рз6<0,05) и появление в крови ПДФ (+). Троисходило дальнейшее снижение антитромбина-III до 52,2±1,2% Р.5< 0,005).

Состояние гемостаза при III типе (28 детей) изменений ;арактеризовалось угнетением активности про- и антикоагулянтного веньев и высоким фибринолизом. Наличие гипокоагуляции юдтверждалось увеличением времени рекальцификации (140,78±2,14 :ек, Рз5<0,05), АПТВ (76ДЗ±2,4 сек, Рз6<0,01) и уменьшением олерантности плазмы к гепарину (329,4±13,26 сек, Рз6<0,05). О шзком коагуляционном потенциале свидетельствовали уменьшение хротромбинового индекса до 64,78±1,3% (Рз 6<0,005), массы фибрина 9,2+0,6 мг, Рз 5<0,005) и показателя XIII фактора (60,4+4,7 сек, 5зб<0,05). Наблюдалась выраженная тромбоцитопения 56,13+1,37'109/л, Pj 6<0,001). Патологическая активность фибринолиза

подтверждалась увеличением его активности до 27,36±0,9% (Рз б<0,001) и положительной реакцией на присутствие ПДФ(++). Отмечалось резкое угнетение антитромбина III (41,3±1,2, Р.6<0,001).

Нами была предпринята попытка (рис. 4) сравнения показателей коагулограммы в I группе детей с ОП осложненной РДСВ (41 больной) и II группе детей с ОП без РДСВ (61 больной). При ОП с РДСВ гиперкоагуляция на фоне низкой антикоагулянтной и фибринолитической активности крови была диагностирована в 26,8% (11 больных), а при ОП без РДСВ - в 55,7% (34 больных) случаях (Р <0,005). Декомпенсированные нарушения в системе гемостаза, проявляющиеся в виде коагулопатии потребления и гипокоагуляции с активным фибринолизом на фоне угнетения антикоагулянтной активности крови при ОП, осложненной РДСВ. имели место в 73,2% (30 больных), а при ОП без РДСВ в 44,3% (27 больных) случаях наблюдения (Р1Н<0,01).

Рис. 4. Особенности проявлений ДВС-синдрома у детег с ОП, осложненной и неосложненной РДСВ (в %).

1. I стадия - гиперкоагуляция на фоне низкой антикоагулянтной фибринолитической активности крови. 2. II стадия - коагулопатия этребления. 3. III стадия - гипокоагуляция с активным ибринолизом и угнетением антикоагулянтной активности крови.

Таким образом, для детей с ОП, осложненной РДСВ, более 1рактерными явились коагулопатии потребления и гипокоагуляции активным фибринолизом на фоне угнетения антикоагулянтной :тивности крови.

Полученные результаты изменений гемостаза при ОП, :ложненной РДСВ, дают право, как нам представляется, изложить ¡ой взгляд на патологическую основу развития гемокоагугаяционных фушений.

Патогенетической основой развития гемокоагуляционных фушений при ОП, осложненной РДСВ, у детей является аимодействие клеток крови (тромбоциты), прокоагулянтного ена гемостаза и системы фибринолиза под влиянием бактериального ента. При нарастании ацидоза, гиперкатехоламинемии, [зоконстрикции в легочной ткани отмечаются явления агрегации юмбоцитов. Снижение антикоагулянтной активности при этом юсобствует усилению микротромбообразования и нарушению икроциркуляторной гемодинамики в легких, усиливающих [поксемию и гипоксию. В результате развивается дистрофия изненно важных органов, происходит снижение способности ;тикулоэндотелиальной системы, как "ловушки" для продуктов ¡перкоагуляции, угнетение защитно-приспособительных функций )ганизма ребенка. Гиперфибриногенемия и появление в крови юмбина способствуют превращению циркулирующего фибриногена мономеры растворимого фибрина (продукты паракоагуляции). а этом этапе появляются в коагулограмме признаки потребления юмбоцитов и факторов свертывания. В результате в крови повременно циркулируют фибринмономер и фрагменты нбриногена. Реакция между ними приводит к образованию

несвертывающихся комплексов ПДФ, что характеризуе' внутрисосудистую активацию фибринолитической системы Повышение фибринолитической активности крови при РДСВ кроме полной реканализации микрососудов легкого, способствуй повреждению циркулирующих факторов свертывания и усилении их потребления. Развивающиеся глубокая гипокоагуляция и активны] фибринолиз при полном угнетении антикоагулянтной активносп характеризуется появлением геморрагического синдрома.

Нами проанализировано состояние коррелятивные взаимоотношений между показателями МФС и ПЯЛ, комплементарно] системой крови и гемостазом при ОП, осложненной РДСВ ; детей раннего возраста.

Оценка величин, характеризующих состояние комплементарно! активности и гемостаза, позволила выявить следующш закономерности: показатели СЗ, С5 компонентов классической пути активации комплемента находились в коррелятивной связ] с АПТВ (г=0,74, г=0,78), протромбиновым индексом (г=0,74 г=0,69), концентрацией фибриногена (г=0,71, г=0,76) и массо) фибрина (г=0,74, г=0,71), XIII фактором (г=0,81, г=0,83), ПД<1 (г=0,61, г=0,67), фибринолитической активностью кров] (г=-0,71, г=-0,81), антитромбином-Ш (г=-0,84, г=-0,88) и количество} тромбоцитов (г=0,65, г=0,62). С другой стороны, определялос снижение активности компонентов альтернативного пути (В, Д и ОА. Компоненты В, Д альтернативного пути активацш комплементарного каскада обнаружили слабые коррелятивньи связи с показателями прокоагулянтного звена гемостаза, взаимосвяз] с ПДФ (г=0,73, г=0,79), фибринолитической активностью кров] (г=0,67, г=0,73) и антитромбином-Ш (г=0,69, г=0,71) были жесткими Корреляционные связи, близкие к функциональным, были обнаружен! между абсолютным количеством фагоцитирующих моноцитов 1 АПТВ (г=0,95), суммарной лизосомальной активностью моноцито и протромбиновым индексом (г=0,92), фагоцитарным индексо» ПЯЛ и концентрацией фибриногена (г=0,93), абсолютным количество» объемов фагоцитоза и фагоцитирующих ПЯЛ с ПДФ ]

ибринолитической активностью крови (г=0,89, г=0,92). Имела ;сто зависимость между показателями активности антитромбина-I и величиной индекса незавершенного фагоцитоза (г=0,85).

Отмечалось взаимовлияние компонентов СЗ, С5 и системы агоцитирующих клеток моноцитов и ПЯЛ, усиливалась их >глотительная и переваривающая способность, что подтверждалось шаружением прямых и обратных коррелятивных связей: с ¡солютным количеством фагоцитирующих моноцитов (г=0,81, 0,76), НСТ-активностью моноцитов (г=-0,81, г=-0,75), фагоцитарным щексом ПЯЛ (г=0,78, г=0,71) и абсолютным количеством объектов агоцитоза ПЯЛ (г=-0,68, г=-0,73).

Следовательно, у детей с ОП, осложненной РДСВ, мы 1явили тесную связь между показателями систем фагоцитирующих эноцитов и ПЯЛ, комплемента и гемостаза. Обнаружены прямые обратные коррелятивные взаимосвязи, свидетельствующие о [ачении их взаимоотношений при развитии РДСВ. Активация 1ассического пути (СЗ, С5) комплемента приводит в действие юкоагулянтное звено и фибринолиз, угнетает антитромбин-Ш. ;иление прокоагулянтной активности крови способствует снижению >мпонентов альтернативного пути (В, Д) и OA комплемента.

Результаты наших исследований во многом согласуются с :спериментальными данными, полученными вследствие изучения ?ханизма патологической взаимосвязи между клеточными и моральными эффекторными системами гомеостаза (Цыбиков ,Н., 1983; Бокарев И.Н. с соавт., 1985; Ложкина А.Н., 1987; шарин И.В., 1987).

Мы считаем, что существующая тесная взаимосвязь состояния шунитета и гемостаза при развитии РДСВ у детей с ОП в ;вестной мере может определять его клинические проявления.

Таким образом, результаты проведенных нами исследований >зволяют определить основные патофизиологоческие механизмы 13бития РДСВ при ОП у детей раннего возраста. Наличие жтериального возбудителя, особенно грамотрицательной флоры, юсобствует активации систем комплемента, фагоцитирующих

клеток МФС и ПЯЛ, гемостаза. Активация комплементарно? системы крови происходит по классическому пути, при этой компоненты СЗ и С5 являются мощными индукторами высвобожденш биологически активных веществ. Вследствие этого возрастает сосудистая проницаемость, усиливается хемотаксис и фагоцитарна} реакция макрофагов и ПЯЛ. Последние, являясь патологические источником тромбопластинообразования, вызывают развитие гиперкоагуляции. Одновременно компоненты СЗ, С5 способствуют активации прокоагулянтного и угнетению антикоагулянтного звенье! гемостаза, увеличению фибринолитической активности крови Происходящие при этом изменения в системе гемокоагуляцих характеризуются нарушением микроциркуляции в жизненнс важных органах, прежде всего легких, уменьшением их дыхательно} функции. Усиление процесса свертывания в свою очередь вызывает снижение общей альтернативной активности комплемента Компоненты альтернативного пути комплемента усиливаю-альтвеолярный отек, вследствие повреждения ими паренхимь легких. Независимо от путей активации системы комплемент; происходит увеличение проницаемости капилляров легких приводящее к интерстициальному и альвеолярному отеку и, ка1 следствие, нарушению газообмена и метаболической функцш легких. Ацидоз и гипоксия вызывают отек альвеолярно-капиллярно! мембраны, нарушаются вентиляционно-перфузионные соотношенш в легких, развивается гипоксемия, гиперкапния, метаболически! и респираторный ацидоз. Возникшая тяжелая гипоксия способствуе' развитию коагулопатии потребеления или гипокоагуляции с активны» фибринолизом. Присходящие патогенетические изменения пр] РДСВ, осложняющие течение ОП у детей раннего возраста проявляют себя уменьшением пневматизации легочной ткани 1 нарушением вентиляции. Все это обуславливает низкую эффективное^ дыхания и снижает его цену при РДСВ.

Патогенез РДСВ у детей раннего возраста определяв особенности проведения лечебных мероприятий при ОП. Основньи направлением лечения ОП, осложненной РДСВ, нужно считат

рьбу с гипоксемией, гиперкапнией с применением искусственной нтиляции легких (ИВЛ) с положительным давлением в конце доха. Однако для лечебного воздействия на легочную мембрану делью уменьшения степени ее паренхиматозного повреждения и РДСВ необходимо проведение корригирующей инфузионной эапии. Она обеспечивает не только функциональную стабильность ганизма длительно находящегося на ИВЛ, но и нормализует тральную и периферическую гемодинамику, клеточный метаболизм, уществляет дезинтоксикацию. В связи с тем, что в литературе достаточно освещены вопросы количественной характеристики фузионной терапии у детей раннего возраста при токсико-птических состояниях (Михельсон В.А., Жданов Г.Г., 1977; шаян A.B., Цыбулькин Э.К., 1984; Казакова Л.М., 1990) важным, наш взгляд, является определение объема суточной водной грузки и % от него внутривенно вводимой жидкости, положительно ияющих на динамику клинико-рентгенологической картины [СВ, осложняющего ОП. Эффективность терапии во многом ределяется качественными характеристиками подобранных для фузионной терапии растворов с учетом ведущего патогенетического ханизма развития клинических синдромов РДСВ при ОП. В ом плане преимущество, по нашему мнению, должно быть дано тем инфузионным средам, которые в первую очередь яут способствовать репарации легочной ткани путем нормализации [мунного и гемокоагуляционного гомеостаза.

При изучении количественной характеристики инфузионной эапии нами был подобран ряд признаков, объективно позволяющих енить ее клиническую эффективность при РДСВ, осложняющего 1 у детей. К ним были отнесены: продолжительность сигенотерапии и ИВЛ с ранними сроками выхода на низкие шчины Fi02 во вдыхаемой воздушно-кислородной смеси, появлении ложительной гипероксидной пробы и увеличение коэффициента сигенации до физиологических величин. Важным диагностическим изнаком оценки эффективности инфузионной терапии являлось еньшение степени выраженности интерстициального и ьвеолярного отеков на рентгенограммах больных (табл. 1,2).

Оценка влияния объемов водной нагрузки на состояние детей с ОП, осложненной РДСВ (М±ш)

№ п/п Показатели (дни) Общий объем водной нагрузки в % к возрастной потребности

41-60 п=16 61-80 п=27 81-100 п=10 101 и более п=2

1. Продолжительность пребывания в отделении реанимации 7,5+0,4 6,4+0,5 7,3+0,3 9,6±0,6

2. Продолжительность оксигенотерапии 2,9±0,7 2,5±0,6 3,2+0,3 5,1+0,7

3. Продолжительность ИВЛ 2,6±0,3 2,1±0,2 2,9±0,4 3,8+0,5

4. Сроки выхода на низкие величины Р10,=0,3% и менее 1,5±0,4 1,3+0,3 2,2±0,6 3,1+0,6

5. Увеличение коэффициента оксигенации (РаО, ЛпО,) до физиологических величин 1,85+0,3 1,5+0,4 1,93+0,2 2,2±0,4

6. Сроки появления положительной гипероксидной пробы 1,6+0,5 1,2±0,3 1,7±0,2 2,0±0,3

7. Уменьшение степени выраженности рентгенологических признаков интерстициаль-ного и альвеолярного отеков 3,7±0,3 3,2+0,5 4,6±0,7 6,5+0,5

Оценка влияния различных объемов внутривенно вводимой жидкости на состояние детей с ОП, осложненной РДСВ (М±ш)

№ Показатели (дни) % внутривенно вводимой жидкости от общей суточной водной нагрузки

п/п 25 и менее п=4 26-50 п=17 51-75 п=23 76-100 п=6

1. Продолжительность пребывания в отделении реанимации 7,9+0,5 7,2+0,6 6,1±0,3 10,5+0,7

2. Продолжительность оксигенотерапии 5,2±0,3 4,5±0,5 3,9±0,5 7,1+0,4

3. Продолжительность ИВЛ 4,2+0,2 3,9+0,3 3,4+0,3 4,5+0,3

4. Сроки выхода на низкие величины РЮ2=0,3% и менее 3,5+0,4 3,2±0,5 2,3+0,3 3,9±0,4

5. Увеличение коэффициента оксигенации (Ра02 ЯнО,) до физиологических величин 3,5±0,5 3,11±0,3 2,5+0,4 4,1±0,3

6. Сроки появления положительной гипероксидной пробы 2,9+2 2,7+4 2,2+0,2 3,4+0,5

7. Уменьшение степени выраженности рентгенологических признаков интерстициаль-ного и альвеолярного отеков 6,3+0,3 6,1+0,4 5,2±0,3 8,2+0,6

Наиболее благоприятное влияние на состояние больных с РДСВ при ОП, по результатам наших исследований, оказывалг водная нагрузка в объеме 61-80% от возрастной суточной потребности из них 51-75% от общего количества назначали внутривенно.

В качестве инфузионных сред применялись свежезамороженная плазма (СЗП), реополиглюкин и глюкозо-поляризующий раствор Лечебные дозы для СЗП и реополиглюкина для всего периодг интенсивной терапии составляли соответсвенно 40-50 мл и 1020 мл на кг массы. Всего было апробировано 2 комплексе инфузионной терапии: 1) СЗП и глюкозо-поляризующий раствор; 2) СЗП, реополиглюкин, глюкозо-поляризующий раствор.

Как показали результаты наших исследований, метод инфузионной терапии оказывал существенное влияние нг нормализацию показателей клеточных и гуморальных эффекторных систем гомеостаза при РДСВ у детей с ОП. Улучшение состояния функций моноцитов периферической крови, культивированных in virto, ПЯЛ, комплемента и гемостаза было достигнуто корригирующим эффектом СЗП и реополиглюкина. В данное случае полученные результаты исследований совпадают с данным! многих исследователей (Шестаков В.А. с соавт., 1976; Чучалиь А.Г., 1989; Шибаев C.B. с соавт., 1992; Реддинг Г.Дж. с соавт. 1995), подтверждающих иммунокорригирующий и гемостатически? эффект указанных инфузионных сред. Они вместе с глюкозо-поляризующим раствором составляли 2 комплекс инфузионно£ терапии, которые, по сравнению с исходными данными, нормализовала компоненты СЗ (Р<0,05), С5 (Р<0,01) комплементарного каскад; и показатели про- и антикоагулянтной активности крови. Снижение активности компонентов СЗ,С5 вероятно происходило за счет содержания в СЗП комплекса комплементарных белков-ингибиторов среди которых следует выделить С,-эстеразный ингибитор i фактор J (Кузник Б.И. с соавт., 1989). Кроме того, увеличение концентрации антитромбина-Ш (Р<0,001) в организме больной после инфузии СЗП, по-видимому, способствует не тольк< уменьшению прокоагулянтной активности гемостаза, но и снижении комплементарной активности крови. Снижение хемотаксически)

филотоксинов (СЗ, С5) способствует снижению активности JI, что, вероятно, тормозило высвобождение лизосомальных рментов МФС (Тимпнер К.Д., 1979; Hanser G.L., 1988). рригирующий эффект СЗП был также обусловлен повышением лпонентов В, Д альтернативного пути и ОА комплемента, что истрировалось высокой степенью достоверности по сравнению калогичными показателями до начала проведения инфузионной ^апии.

В кооперации с действием СЗП можно предположить, что шолиглюкин значительно снижает процесс фотромбообразования и токсигенную супрессию, что способствует чшению функции фагоцитирующих клеток МФС (Лопатина Í., 1992; Sivan Y. et al., 1990). Следовательно, совместное [ствие СЗП и реополиглюкина при РДСВ способствовало ¡ньшению степени паренхиматозного повреждения легких путем [жения повышенной сосудистой проницаемости и восстановлению ¡срогемоциркуляции в пораженных участках легочной ткани.

Показанием для назначения СЗП при РДСВ являлись 1гулопатия потребления и гипокоагуляция с активным бринолизом на фоне угнетения антикоагулянтной активности |ви. Нормализация показателей про- и антикоагулянтной активности ;остаза после инфузии СЗП была вызвана содержанием в ней окой концентрации антитромбина-III и всех факторов свертывания :ркаган З.С., 1984; Villar J. et al., 1989).

Продолжительность инфузионной терапии, при которой 1мализовались клинико-рентгенологические признаки и показатели чунитета и гемостаза у детей с РДСВ, осложняющего ОП, тавляла в среднем 5-7 суток.

Итак, проведение инфузионной терапии при ОП, осложненной ИВ, имеет свои особенности, касающиеся ее объема и качества, почение в программу инфузионной терапии СЗП, реополиглюкина пюкозо-поляризующего раствора имеет наиболее выраженный апевтический эффект, о чем свидетельствуют положительные иги в функционировании эффекторных систем организма

детей при ОП, осложненной РДСВ.

Таким образом, разработанные нами клинике рентгенологические и иммунно-гемокоагуляционные критери диагностики РДСВ при ОП позволили обосновать количественны и качественные особенности инфузионной терапии, способствующе снижению летальности от данного заболевания у детей раннег возраста по Челябинской области с 17,8% в 1986 году до 12% 1994 году.

ВЫВОДЫ

1. У детей раннего возраста с тяжелыми формами О] возможно развитие РДСВ.

2. РДСВ у детей раннего возраста при ОП имеет комплек четко очерченных клинико-рентгенологических признако] позволяющих диагностировать паренхиматозное повреждени легких.

3. В патогенезе РДСВ при ОП у детей раннего возраст определяются особенности взаимодействия основных эффекторны систем гомеостаза - фагоцитирующих клеток крови-моноцитс и полиморфноядерных лейкоцитов, комплемента и гемостаз;

4. При ОП, осложненной РДСВ у детей раннего возраст, выявляется коррелятивная взаимосвязь между фагоцитирующим клетками крови, системами комплемента и гемостаза, отражающк патогенетические механизмы паренхиматозного повреждени легких. Активация классического пути комплемента приводи в действие прокоагулянтное звено гемостаза и фибриноли: угнетает антитромбин-Ш. Усиление прокоагулянтной активност крови способствует снижению активации альтернативного пут комплемента. Компоненты СЗ, С5 стимулируют мононуклеарж фагоцитарную систему и полиморфноядерные лейкоциты, чт< в свою очередь, также вызывает усиление активност прокоагулянтного звена и угнетение антитромбина-Ш.

5. Участие комплементарной системы в генезе РДСВ пр

Л у детей раннего возраста подтверждается нарастанием тивности компонентов СЗ, С5 и снижением компонентов Д и общей альтернативной активности комплементарного скада.

6. При ОП, осложненной РДСВ, определяется активация >ноцитарного звена мононуклеарно-фагоцитарной системы полиморфноядерных лейкоцитов периферической крови, что утверждает увеличение показателей, характеризующих |ГЛОтительную и переваривающую способность фагоцитов.

7. Для РДСВ при ОП у детей раннего возраста наиболее рактерными являются нарушения в системе гемостаза по пу коагулопатии потребления и гипокоагуляции с активным 1бринолизом и угнетением антикоагулянтной активности крови.

8. Обоснованы основные принципы проведения инфузионной рапии при РДСВ у детей раннего возраста с ОП. Наиболее агоприятное влияние на состояние больных и показатели »фекторных систем гомеостаза оказывает водная нагрузка в ъеме 61-80% от возрастных суточных потребностей, из них -75% жидкости внутривенно, оптимальный качественный став - свежезамороженная плазма, реополиглюкин, глюкозо-'ляризующий раствор. Суммарная доза свежезамороженной азмы - 40-50 мл, реополиглюкина - 10-20 мл на кг массы ла ребенка при длительности инфузионной терапии в среднем 7 суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие при ОП у детей отрицательной гипероксидной обы, снижение коэффициента оксигенации менее 120 мм .ст. и рентгенологические признаки интерстициального и ьвеолярного отека, а именно: усиление и деформация легочного сунка, расширение сосудов с нечеткостью контуров, отек ждолевой горизонтальной плевры, снижение пневматизации, аговоподобные тени, сегментарные и долевыет отеки, "воздушная

бронхограмма" могут свидетельствовать о развитии РДСБ.

2. Для РДСВ при ОП у детей наиболее характер: респираторно-гемодинамическая недостаточность, выраженное которой подтверждается рефрактерной к оксингенотераш ДН: бледные с серым колоритом или землистым оттенке кожные покровы, распространенный цианоз, цианоз слизист< губ и языка, учащенное поверхностное, стонущее, кряхтящ дыхание или дыхание типа "качелей" с участием глубок« шейной мускулатуры в сочетании с лабораторными признака* гипоксемии, гиперкапнии, декомпенсированного метаболическо ацидоза. Возможно развитие полиорганной недостагочносг что проявляется, кроме того, нарушением сознания в ви. прекомы или комы, повышенным мышечным тонусом, у час - клонико-тоническими судорогами, гипертермией или гипотермие развитием олигурии с нарушением азотовыделительной функц1 почек, геморрагическим синдромом в виде желудочно-кишечнь кровотечений и кожно-слизистых проявлений.

3. При РДСВ у детей раннего возраста с ОП имеют« показания к проведению инфузионной терапии в комплею лечения.

Суточная водная нагрузка должна составлять 61-80% < возрастных суточных потребностей, внутривенно из этого объе( назначают 51-75%.

Наиболее качественным составом при РДСВ, осложняюще ОП, является инфузионная программа, состоящая 1 свежезамороженной плазмы, реополиглюкина и глюкоз поляризующего раствора. При этом суммарная доза д; свежезамороженной плазмы за весь период интенсивной тераш должна составлять 40-50 мл, а для реополиглюкина 10-20 N на кг массы при длительности инфузионной терапии в средне 5-7 суток.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Инфузионная терапия осложненных форм пневмонии 1етей раннего возраста // Всесоюз. конф. по пульмонологии гского возраста: Тез. докл.- М., 1985.- С.95-96. Дарджания

2. Диагностические критерии тяжести осложненных форм грой пневмонии у детей раннего возраста, требующих интенсивной рапии и реанимации // Всесоюз. конф. по пульмонологии гского возраста: Тез. докл. -М., 1985.- С.146-147. Тюрина С., Узунова А.Н., Дарджания P.A.

3. Терапия геморрагического синдрома у детей раннего зраста с острой пневмонией // Научно-практическая конф. ботников службы крови РСФСР: Тез. докл.- Кемерово, 1985,54-56. Узунова А.Н., Дарджания P.A., Шайдуллов Т.И. и

4. Состояние гемостаза у детей раннего возраста при грой пневмонии, требующей интенсивной терапии // Научно-актнч. конф. работников служб крови РСФСР: Тез. докл.-:мерово,1986.- С.71-73. Дарджания P.A., Узунова А.Н., Арсеев И., Бузиашвили Ш.И.

5. Клинические критерии тяжести осложненных форм грой пневмонии, требующих интенсивной терапии и реанимации, 1етей раннего возраста // Вопр. охраны материнства и детства.-87.- № 2,- С.17-19. Тюрина Н.С., Узунова А.Н., Дарджания Д..

6. Особенности токсикоза при острой респираторной тологии у детей раннего возраста // Педиатрия,- 1987.- № ■ С.79-81. Узунова А.Н., Дарджания P.A.

7. Клинические особенности пневмонии, угрожающей ¡зни детей раннего возраста и корригирующая инфузионная эапия: Метод, рек. / М-во здравоохранения РСФСР.- Челябинск, 87,- 22 с. Узунова А.Н., Дарджания P.A.

8. Клинико-диагностическое значение нарушений в систе!* гемостаза при осложненных пневмониях у детей раннего возрас // Актуал. пробл. гемостаза в клинической практике: Всесою конф.- М., 1987.- С.279. Узунова А.Н., Дарджания P.A.

9. Влияние гемотрансфузии на состояние гемокоагулявд при токсических пневмониях у детей раннего возраста // Актуа пробл. гемостаза в клинической практике: Всесоюз. конф М., 1987.- С.45. Дарджания P.A., Узунова А.Н.

10. Клинико-патогенетические аспекты ДВС-синдрол при острой пневмонии у детей раннего возраста II Заболеваш органов дыхания у детей.- Челябинск, 1987.- С.36-39. Дарджаш P.A.

11. Опыт проведения инфузионной терапии при острс пневмонии у детей раннего возраста // Заболевания органе дыхания у детей.- Челябинск, 1987.- С.60-65. Узунова А.И Дарджания P.A.

12. Клинико-иммунологические параллели острой пневмони угрожающей жизни детей раннего возраста II Матер. IV съез; детских врачей Грузии.- Тбилиси, 1987.- Т.2.- С.126-137. Дарджаш P.A.

13. Иммунологические и гемокоагуляционные нарушен! при критических состояниях у детей с острой пневмонией их корреляция // IV Всесоюз. съезд анестезиологов и реаниматологе Тез. докл.- Одесса, 1989.- С.209-201. Узунова А.Н., Дарджаш P.A.

14. Основные направления коррекции вторично] иммунодефицитного состояния при тяжелых формах острс пневмонии у детей // Матер, к XV симпоз. социалисти стран по проблемам детской пульмонологии.- Киев, 1989 С.185-186. Узунова А.Н., Гиниатуллин Р.У., Дарджания P.j

15. Состояние иммунного гемостаза при тяжелых форм! острой пневмонии у детей раннего возраста и инфузионн; иммунокоррегирующая терапия: Метод, рек. / М-во здравоохранеш РСФСР.- Челябинск, 1990.- 15 с. Узунова А.Н., Теплова С.Е

рджания P.A., Лопатина O.B.

16. Опыт лечебно-организационной работы педиатрического 1еления интенсивной терапии и реанимации // Педиатрия.-?0.- № 3.- С.85-86. Дарджания P.A., Шайдуллов Т.Н., Арсеев Л. и др.

17. Особенности функционирования МФС-системы при ссико-септических состояниях у детей раннего возраста И есоюз. конф. по сепсису: Тез. докл.- Тбилиси, 1990.- С.178-3. Узунова А.Н., Теплова С.Н., Дарджания P.A., Крюкова Л.

18. Коррелятивная взаимосвязь изменений макрофагальной ;темы и гемокоагуляции при тяжелых формах пневмонии у гей раннего возраста // Факторы клеточного и гуморального мунитета при различных физиологических и патологических :тояниях: Тез. докл. X Рос. конф.- Челябинск, 1990.- С.40. рджания P.A.

19. Вычислительное прогнозирование эффективности генсивной терапии при тяжелых формах острой пневмонии ;етей раннего возраста // I Нац. конгр. по болезням органов хания: Резюме докл.- Киев, 1990.- С.499. Дарджания P.A.

20. К вопросу о взаимосвязи некоторых факторов риска ¡вития гемокоагуляционных нарушений и их характера при келых формах острой пневмонии у детей раннего возраста Заболевания органов дыхания у населения Южного Урала.-лябинск, 1991,- С.40-45. Дарджания P.A.

21. Роль гемокоагуляционных нарушений в патогенезе исходе тяжелых форм острой пневмонии у детей раннего >раста // Педиатрия,- 1991.- № 5.- С.32-35. Узунова А.Н., рджания P.A., Гонцов A.A.

22. Коррекция нарушений гемокоагуляции и иммунитета я тяжелых пневмониях у детей раннего возраста // II Национ. irp. по болезням органов дыхания: Резюме докл.- Челябинск,

С.157. Дарджания P.A.

23. Экстракорпоральная детоксикация при тяжелых формах

острой пневмонии у детей раннего возраста // II Нац. конгр. по болезням органов дыхания: Резюме докл.- Челябинск, 1991.-С.1349. Дарджания P.A., Плоткин Л.Л., Узунова А.Н.

24. Иммунные нарушения при острой пневмонии у детей раннего возраста // I съезд иммунологов России: Тез. докл.-Новосибирск, 1992,- С.40. Узунова А.Н., Дарджания P.A.

25. Пути коррекции приобретенного иммунодефицитнога состояния при острой пневмонии у детей раннего возраста / '/ I съезд иммунологов России: Тез. докл.- Новосибирск, 1992.-С.130. Дарджания P.A., Узунова А.Н.

26. Изменение комплементарной активности крови у детей при острой пневмонии // I съезд иммунологов России: Тез докл.- Новосибирск, 1992.- С.325-326. Узунова А.Н., Дарджания P.A., Неряхина C.B.

27. Влияние нативной свежезамороженной плазмы £ комплексе лечения тяжелых форм острой пневмонии у детей на систему комплемента П Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологически* состояниях: Тез. докл. XI Рос. конф.- Челябинск, 1992.- С.27 Дарджания P.A., Узунова А.Н.

28. Клинико-морфологическое обоснование принципог патогенетической терапии острой пневмонии у детей // III Нац. конгр. по болезням органов дыхания: Резюме докл.- С.-Пб., 1992.- С. 122. Гиниатуллин Р.У., Узунова А.Н., Коваленкс В.А, Дарджания P.A.

29. Респираторный дистресс-синдром при острой пневмонш у детей раннего возраста // ÏII Нац. конгр. по болезням органо! дыхания: Резюме докл.- С.-Пб., 1992.- С.96. Дарджания Р.А

30. Острая пневмония и противоинфекционная защит; у детей раннего возраста И III Нац. конгр. по болезням органо! дыхания: Резюме докл.- С.-Пб., 1992.- С.686. Узунова А.Н. Дарджания P.A., Лопатина О.В., Неряхина C.B.

31. Дисфункция и характер взаимодействия моноцитарноп звена МФС и системы комплемента при тяжелых форма;

[евмонии у детей // Матер, научно-практич. конф., посвящ. 1мяти проф. Х.И. Вайнштейна.- Челябинск, 1993.- С. 1681. Узунова А.Н., Дарджания P.A., Лопатина О.В. и др.

32. Ограниченный протеолиз в патогенезе тяжелых форм трой пневмонии у детей // IV Нац. конгр. по болезням танов дыхания: Резюме докл.- М.,1994,- С.738. Узунова А.Н., фджания P.A., Неряхина C.B., Лопатина О.В.

33. Клинико-рентгенологическая характеристика снираторного дистесс-синдрома взрослых при респираторной тологии у детей раннего возраста // IV Нац. конгр. по лезням органов дыхания: Резюме докл.- М., 1994,- С.720. ¡унова А.Н., Дарджания P.A., Рыбина В.Д.

34. Интенсивная терапия пневмонии, угрожающей жизни тей раннего возраста: Метод, рек. / Урало-Сибирский дом ономической и научно-технической пропаганды.- Челябинск, 94,- 28 с. Узунова А.Н., Дарджания P.A.

35. Кибернетическая система определения информативности инико-рентгенологических признаков пневмонии, осложненной спираторным дистресс-синдромом взрослых у детей // Медико-циальные проблемы и роль санитарно-курортной системы в доровлении населения Челябинской области.- Челябинск, '94,- С.68-69. Дарджания P.A.

36. Патогенез тяжелых форм пневмонии у детей // Факторы геточного и гуморального иммунитета при различных миологических и патологических состояниях: Тез. докл. [I Рос. науч. конф,- Челябинск, 1995.- С.111. Узунова А.Н., фджания P.A., Неряхина C.B. и др.

37. Основные принципы респираторной терапии пневмонии, ложненной респираторным дистресс-синдромом взрослых у тей // V Нац. конгр. по болезням органов дыхания: Резюме «л.- М„ 1995.- С.898. Дарджания P.A.

38. Некоторые аспекты патогенеза пневмонии, осложненной спираторным дистрессом взрослых у детей // V Нац. конгр. > болезням органов дыхания: Резюме докл.- М., 1995,- С.919.

Узунова А.Н., Дарджания P.A.

39. Респираторный дистресс-синдром взрослых при остро пневмонии у детей: Метод, рек.- Челябинск, 1995.- 18 с Дарджания P.A., Узунова А.Н.

40. Пневмония - основные положения клинике морфологической оценки и терапии // Диагноз в клиническо медицине.- Челябинск, 1995.- С80-89. Коваленко В.Л., Узунов А.Н., Гиниатуллин Р.У., Дарджания P.A.

41. Патогенез респираторного дистресс-синдрома взрослы при пневмонии у детей раннего возраста // Матер. III межрегио! научно-практич. конф. паталогоанатомов Урала и Западно Сибири.- Челябинск, 1996.- С.96-99. Дарджания P.A., Узунов А.Н.

42. ДВС-синдром в патогенезе тяжелых форм пневмони у детей // Матер. III межрегион, научно-практич. кон<} паталогоанатомов Урала и Западной Сибири.- Челябинск, 1996 С.100-101. Дарджания P.A., Узунова А.Н.

43. Респираторный дистресс-синдром взрослых ка осложнение острой пневмонии у детей раннего возраста // \ Нац. конгр. по болезням органов дыхания: Резюме докл Новосибирск, 1996.- С.699. Дарджания P.A.