Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Респираторные эффекты севофлурана, минимальная альвеолярная концентрация угнетения дыхания

На правах рукописи

005052452

И

Козлова Евгения Михайловна

РЕСПИРАТОРНЫЕ ЭФФЕКТЫ СЕВОФЛУРАНА, МИНИМАЛЬНАЯ АЛЬВЕОЛЯРНАЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ УГНЕТЕНИЯ ДЫХАНИЯ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0-4 0КТ 2012

Москва 2012 г

005052452

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» Российской академии медицинских наук.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Лихванцев Валерий Владимирович

Официальные оппоненты:

Козлов Игорь Александрович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий научно-организационным отделом ФГБУ «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» РАМН

Тимербаев Владимир Хамидович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением анестезиологии ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского»

Ведущая организация:

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Защита состоится «_»_2012 года в_часов на заседании

Диссертационного Совета Д 001.051.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» Российской академии медицинских наук по адресу: 107031, г. Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» Российской академии медицинских наук.

Автореферат разослан «_» _ 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Решетняк Василий Иванович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования: искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является неотъемлемой частью общей анестезии при проведении большинства операций, необходимость в проведении которой диктуется двумя причинами: требованиями хирургической техники и депрессией дыхания, вызываемой большинством препаратов для анестезии.

В настоящее время основным режимом, использующимся в анестезиологии, является CMV (Control Mandatory Ventilation) - режим контролируемой принудительной вентиляции, который требует обязательной седации и миорелаксации.

Однако ИВЛ в принудительном режиме, помимо неоспоримых достоинств, имеет и ряд существенных недостатков. Данный вид респираторной поддержки, с точки зрения биомеханики легких, не является физиологичным процессом. Имеются убедительные и доказанные данные об отрицательных эффектах ИВЛ на легкие, приводящие к острому легочному повреждению (ОПЛ), запускающие синдром системной воспалительной реакции [Namendys-Silva S.A., Posadas-Gallega J.G., 2005, Pinheiro de Oliveria R., Hetzel M.P., 2010]. Электронная микроскопия легочной ткани экспериментальных животных, подвергшихся ИВЛ в принудительном режиме, показала изменения лёгочного эпителия, эндотелия капилляров, наличие альвеолярных кровоизлияний, лейкоцитарной инфильтрации, появление гиалиновых мембран, распад белковых структур, накопление жидкости в интерстиции [Голубев А.М., Мороз В.В., 2006].

ИВЛ в принудительном режиме изменяет региональные взаимоотношения между альвеолярным, артериокапиллярным и венозным давлением, увеличивает количество внесосудистой воды в лёгочном интерстиции, затрудняя отток лимфы. Вентиляция большими объёмами, а также монотонным, постоянным во времени дыхательным объемом, приводит к ателектазированию, увеличению внутрилегочного шунта и гипоксемии, несмотря на увеличение фракции кислорода [Hans G.A., Sottiaux Th.M., 2009, Petrof B.J., Jaber S„ 2010]. Формирование микроателектазов в процессе проведения общей анестезии повышает риск развития пневмонии в послеоперационном периоде [Brooks-Brunn J.A., 1995, Magnusson L„ Spahn D.R., 2003].

На современном этапе развития реаниматологии уже стало понятным, что при наличии показаний и необходимости использования ИВЛ, по возможности, предпочтение следует отдавать режимам вентиляции, позволяющим сохранить элементы самостоятельного дыхания. По данным отдельных авторов, даже периодические эпизоды спонтанного дыхания при проведении респираторной поддержки могут уменьшить вредные воздействия ИВЛ на дыхательную мускулатуру и легочную ткань [Drummond G.B., 2007, Gayan-Ramírez G., Testelmans D, 2005].

Спонтанное дыхание не вызывает ухудшения легочной перфузии, не ухудшает системную гемодинамику, не вызывает изменения метаболизма и сократительной способности дыхательных мышц, препятствует формированию

микроателектазов. Важным преимуществом спонтанного дыхания является снижение среднего давления в дыхательных путях в сравнении с СМУ [Огишшопс! в.В., 2007]. Современные респираторы среднего и экспертного класса, а также современные наркозно-дыхательные аппараты, позволяют осуществлять респираторную поддержку с сохраненным спонтанным дыханием или элементами самостоятельного дыхания, что является более физиологичным.

Однако сохранение самостоятельного дыхания в процессе проведения общей анестезии ограничено двумя факторами: необходимостью миорелаксации для хирургической тактики и угнетением дыхательного центра большинством анестетиков и гипнотиков. Первую проблему можно решить, применяя миорелаксанты короткого действия, создавая миорелаксацию на непродолжительное время. Вторая проблема может быть решена путем применения анестетиков, не угнетающих дыхание в концентрациях, достаточных для адекватной анестезии. Одним из таких препаратов является севофлуран -парообразующий ингаляционный анестетик, при использовании которого на этапе адекватной анестезии в подавляющем большинстве случаев наблюдается сохранение элементов спонтанного дыхания.

Изучению влияния ингаляционного анестетика севофлурана на респираторную систему, а также установление минимальной альвеолярной концентрации (МАК) угнетения дыхания для севофлурана и изучению влияния различных концентраций фентанила на данный показатель посвящена настоящая работа.

Цель исследования: оптимизировать начальный этап общей ингаляционной анестезии, ориентированной на сохранение спонтанного дыхания, путем использования благоприятных респираторных эффектов севофлурана и определения его минимальной альвеолярной концентрации угнетения дыхания.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику показателей системы дыхания во время индукции и поддержания анестезии севофлураном.

2. Изучить динамику показателей системы дыхания во время индукции и поддержания анестезии севофлураном в комбинациях с фентанилом.

3. Установить минимальную альвеолярную концентрацию угнетения дыхания для севофлурана и его комбинаций с фентанилом.

4. Исследовать клинико-функциональные и фармакокинетические показатели эффективности начального этапа ингаляционной общей анестезии, ориентированной на сохранение самостоятельного дыхания.

Положения, выносимые на защиту:

1. Проведение общей анестезии с сохранением спонтанного дыхания на основе севофлурана возможно, так как минимальная альвеолярная концентрация угнетения дыхания для севофлурана у людей молодого и среднего возраста составляет 3,6 об.%.

2. Использование севофлурана в комбинации с фентанилом в дозе до 1 мкг/кг позволяет проводить начальный этап и поддержание анестезии с сохранением самостоятельного дыхания.

3. Общая анестезия на основе севофлурана с сохранением самостоятельного дыхания обладает достаточной аналгетической защитой.

Научная новизна

Обоснована и разработана методика, предусматривающая сохранение самостоятельного дыхания или его элементов во время анестезии. Впервые доказано, что реализовать данную модификацию общей анестезии возможно в рамках ингаляционной индукции и поддержания анестезии на основе севофлурана. Для подтверждения состоятельности предлагаемой методики впервые применено понятие «минимальная альвеолярная концентрация угнетения дыхания» и определена ее величина, что позволило научно обосновать возможность и эффективность анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием и внедрить данную методику в теорию и практику анестезиологии-реаниматологии.

Практическая значимость работы

Определение МАК угнетения дыхания позволит разработать безопасный алгоритм проведения общей анестезии, ориентированной на сохранение самостоятельного дыхания для оптимизации респираторной поддержки во время общей анестезии.

Сохранение самостоятельного дыхания или его элементов позволит сократить время посленаркозного пробуждения, снизить риск развития легочных осложнений и нарушений газообмена в раннем послеоперационном периоде и осложнений, связанных с применением миорелаксантов, сократить сроки нахождения больных в отделении реанимации и улучшить результаты лечения, а так же снизить его стоимость.

Внедрение результатов работы

Результаты работы успешно внедрены и применяются в повседневной практике отделениями анестезиологии-реанимации Филиала «Мединцентр» ГлавУпДК при МИД России, Федерального государственного казенного учреждения «Главный клинический военный госпиталь ФСБ России». Полученные данные используются в учебном процессе Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» Российской академии медицинских наук.

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета ФГБУ НИИ ОР им. В.А. Неговского РАМН 22 мая 2012 года.

Результаты исследования были доложены и обсуждены на следующих научных форумах: XIII выездная сессия Московского научного общества анестезиологов -реаниматологов 2012г., г.Голицино; XIX Российский национальный конгресс "Человек и лекарство" 2012г., Москва; Пленум правления Федерации анестезиологов и реаниматологов 2011г., г. Геленджик.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 в центральных рецензируемых журналах.

Структура и объем диссертации Объем диссертационной работы составляет 105 страниц машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания характеристики больных и методов исследования, главы результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 24 рисунками. Список литературы содержит 13 русскоязычных источников и 143 публикации на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методы исследования

Исследования выполнены у 68 пациентов в возрасте от 24 до 59 лет (средний возраст исследуемых составил 40,8±10,1 (М±о) лет) с физическим статусом ASA I - II. Обследованы 28 мужчин (41,2%) и 40 женщин (58,8%).

Все пациенты были предупреждены и дали письменное согласие на изменение стандартной процедуры вводного наркоза.

Критерии включения в исследование:

1. Возраст 20 - 60 лет;

2. Нормальная масса тела (ИМТ= 18-25)

3. Физический статус ASA I - II;

4. Отсутствие заболеваний легких в анамнезе;

5. Отсутствие неврологических, нервно-мышечных и психических заболеваний;

6. Положение больного на столе - лежа на спине;

7. Плановая хирургия.

Исследовательская программа

Исследование состояло из двух этапов. На первом этапе в клинических условиях были обследованы пациенты, требующие оперативного вмешательства.

В зависимости от использованного метода вводного наркоза все пациенты в случайном порядке для равновероятного распределения были разбиты на три группы:

О Первая группа (п=22) - проведение моноанестезии севофлураном на этапе вводной анестезии (индукция);

О Вторая группа (п=21) - проведение комбинированной анестезии -севофлуран + фентанил в дозе 1 мкг/кг на этапе индукции;

0 Третья группа (п=25) - проведение комбинированной анестезии -севофлуран + фентанил в дозе 1,5 мкг/кг на этапе индукции.

На втором этапе с помощью фармакокинетической математической компьютерной программы Gas Man были смоделированы симуляции для каждого отдельного пациента в зависимости от его индивидуальных характеристик и показателей, регистрируемых во время проведения индукции на клиническом этапе.

Методика исследования

На первом этапе исследования проводили индукцию севофлураном у пациентов, нуждающихся в оперативном лечении в различных модификациях в зависимости от группы исследования.

Премедикация не проводилась. У пациентов первой группы проводили моноиндукцию севофлураном: плотно зафиксировав лицевую маску на лице пациента, начинали инсуффляцию газово-наркотической смеси при потоке свежих газов (ПСГ) 6 л/мин, концентрации севофлурана 6 об.% на испарителе, фракции кислорода (Fi02) 0,5, без предварительного заполнения дыхательного контура. После достижения МАК LMI производили инсталляцию ларингеальной маски. Далее снижали ПСГ до 3 л/мин, Fi02 0,5, севофлуран 6 об.%, продолжая насыщение пациента севофлураном на спонтанном дыхании. Данный вид индукции исключал использование миорелаксантов. Во второй и третьей группах за 3-4 минуты до начала ингаляции севофлураном, внутривенно болюсно вводили фентанил в соответствующих дозах - 1 мкг/кг во 2-й группе и 1,5 мкг/кг в 3-й группе.

В процессе индукции регистрировали показатели внешнего дыхания -дыхательный объем (ДО), частоту дыхания (ЧД), минутный объем дыхания (МОД), показатели газового анализатора - содержание углекислого газа и севофлурана на выдохе (EtC02, Et sev). Показатели внешнего дыхания и газового анализатора фиксировали каждые 60 секунд, объединяя астрономические минуты в этапы исследования:

1 этап - начало ингаляционной индукции (ИИ) - 1-я минута от начала индукции;

2 этап -2 минуты от начала индукции;

3 этап - 3 минуты от начала индукции;

4 этап - установка ларингеальной маски (JIM) - 4-5-я минуты от начала индукции;

5 этап - 1 минута после установки JIM;

6 этап - 2 минуты после установки JIM;

7 этап - 3 минуты после установки ЛМ;

8 этап - 4 минуты после установки JIM;

9 этап - 5 минут после установки JIM;

10 этап -6 минут после установки JIM;

Во время проведения исследования, после установки ларингеальной маски, при снижении ДО ниже 350 мл, пациента переводили на вспомогательный режим вентиляции с поддержкой давлением на вдохе PSV (pressure support ventilation), первоначально поддержка давлением составляла 6-8 мм вод. ст., далее, при необходимости, в зависимости от ДО, поддержку давлением повышали. При развитии угнетения дыхания фиксировали Et sev и минуту от начала индукции, на которой развилось угнетение дыхания. В процессе исследования так же регистрировали показатели гемодинамики - артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), показатели BIS, TOF-watch.

Критерии угнетения дыхания:

- снижение дыхательного объема менее 350 мл на фоне проведения респираторной поддержки (режим PSV), при поддержке давлением, не превышающим 12 см вод. ст;

- снижение минутной вентиляции менее 4 л/мин;

- частота дыхания менее 8 в минуту или более 26 в минуту, даже при удовлетворительных показателях Sp02 и EtC02;

- EtC02 выше 45 мм рт. ст. с отчетливой тенденцией к дальнейшему повышению;

- апноэ в течение 30 секунд, даже при нормальном уровне Sp02 и EtC02;

- снижение Sp02 ниже 95% с отчетливой тенденцией к дальнейшему снижению.

Полученные данные проанализированы и обработаны методами вариационной статистики с помощью программы StatSoft Statistica 7.0.61.0 с использованием модели логистической регрессии. При проведении статистического анализа полученные данные с нормальным распределением представлены в виде выборочного среднего ± стандартное отклонение (М±а) или среднего ± ошибка среднего (М±ш). Нормальность распределения оценивали с помощью теста Шапиро-Уилка. Статистическую значимость различий оценивали с использованием t-критерия Стьюдента. Различия между показателями считались статистически значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Влияние моноиндукции севофлураном и комбинированной индукции севофлуран+фентанил на респираторную функцию

У больных 1-й группы через 2 минуты после начала ингаляции севофлурана наблюдали снижение ЧД в 3,4 раза. В 44,4% наблюдениях самостоятельное дыхание сохранялось на этапах 2 и 3, а у 55,6% больных на этапах 2 или 3 наблюдали кратковременное апноэ, требующее масочной вентиляции (табл. 1). В процессе насыщения севофлураном, после установки ЛМ, самостоятельное дыхание (дыхательный ритмогенез) с поддержкой давлением сохранялось у всех пациентов (100%) до 4-й минуты от момента установки ЛМ (8 этап).

Показатели (M±m) самостоятельного дыхания и дыхания с поддержкой давлением на начальном этапе ингаляционной анестезии севофлураном и его комбинаций с фентанилом

Этапы Показатели^ Группы Начало ингаляции севофлурана (1) После 2 минут ингаляции (2)" После 3 минут ингаляции (3)" После установки ЛМ (4) 1 минута после установки JIM (5) 2 минуты после установки JIM (6) 3 минуты после установки JIM (7)

ЧД, мин"' 1-я (п=22) 14,9±0,31 4,4±0,9* 6,4±1,5* 22,0±1,2* 24,7±0,8* 22,9±1,0* 18,7±1,8*+

2-я (п=21) 14,6±0,35 4,6±0,9* 9,7±1,3* 18,1 ±0,5* 16,4±0,55*+ 14,2±0,7+ 10,3±0,9*+

3-я (п=11) 12,7±0,3 4,45±1,4* 9,45±1,5* 11±0,6* 10,45±0,4* 9,5±0,4* 8,5±0,5*+

ДО, мл/кг 1-я (п=22) 7,0±0,2 4,5±0,5* 2,7±0,6* 6,2±0,1 * 6,0±0,15* 5,8±0,1* 5,5±0,1*+

2-я (п=21) 7,3±0,1 4,3±0,8* 4,9±0,6* 6,8±0,2* 6,4±0,2* 6,1±0,2*+ 5,8±0,2*+

3-я (11=11) 7,5±0,2 3,8±1,*1 5,4±0,8* 7,2±0,3 6,45±0,2* 6,3±0,3* 5,9±0,2*+

МОД, л/мин 1-я (п=22) 7,6±0,2 1,8±0,4* 2,0±0,5* 9,9±0,6* 10,8±0,4* 10±0,4* 7,6±0,8

2-я (п=21) 7,4±0,3 2,2±0,4* 4,3±0,6* 8,4±0,3* 7,2±0,3+ 6,0±0,3*+ 4±0,3*+

3-я (п=11) 6,6±0,2 2,2±0,7* 4,4±0,7* 5,6±0,2* 4,7±0,1*+ 4,2±0,1*+ 3,5±0,2*+

EtSev, об.% 1-я (п=22) - - - 2,8±0,07 3,0±0,0б 3,2±0,05 3,3±0,05

2-я (п=21) - - - 2,7±0,05 2,95±0,04+ 3,1±0,04+ 3,25±0,04+

3-я (п=11) - - - 2,2±0,09 2,35±0,07 2,5±0,08 2,7±0,1+

EtC02> мм рт.ст. 1-я (п=22) - - - 34,5±0,6 33,9±0,6+ 34,6±0,7+ 36±0,8+

2-я (п=21) - - - 38,8±0,55 40,5±0,5+ 41,9±0,4+ 43,8±0,4+

3-я (п=11) - - - 43±0,6 43,8±0,5 44,6±0,4+ 46,3±0,2+

Примечание: * - достоверность (р<0,05) при сравнении с данными этапа 1; + - достоверность (р<0,05) при сравнении с данными этапа 4; ** - в статистический анализ были включены пациенты с непродолжительным апноэ на этапах 2 и 3.

Показатели (M±m) внешнего дыхания в группе 1 (ингаляционная анестезия севофлураном) у пациентов с максимальным периодом сохраненного самостоятельного дыхания и дыхания с под держкой давлением

\ Этапы Показатели Начало ингаляции севофлурана (1) После 2 минут ингаляции (2)** После 3 минут ингаляции (3)** После установки JIM (4) 1 минута после установки ЛМ (5) 2 минуты после установки ЛМ (6) 3 минуты после установки ЛМ (7) 4 минуты после установки ЛМ (8) 5 минут после установки ЛМ (9) 6 минут после установки ЛМ (Ю)

ЧД, мин' 14,7±0,71 7,3±0,85* 2,5±1,6* 25,5±2,6* 26,7±1,4* 27±1,15» 25,8±1,5* 24±1,4* 17,2±1,0+ 6,5±0,8*+

ДО, мл/кг 7,5±0,4 4,9±1,0 2,37±1,0* 5,9±0,25* 5,9±0,2* 5,9±0,3* 5,7±0,2* 5,5±0,2* 5,1±0,3*+ 4,6±0,2*+

МОД, л/мин 7,9±0,4 3,0±0,7* 2,9±0,б* 10,7±1,0 11,2±0,5* 11,4±0,4* 10,6±0,7* 9,4±0,6 6,45±0,5+ 2,25±0,3*+

EtSev, об.% - - - 2,8±0,07 3,0±0,06+ 3,16±0,05+ 3,3±0,05+ 3,55±0,04+ 3,6±0,03+ 3,75±0,05+

EtCOj, мм рт.ст. - - - 33,2±0,9 32,5±0,8 32,8±0,9 33,7±0,8 34,8±0,6 37,5±0,7+ 41,2±1,4+

Примечание: * - достоверность (р<0,05) при сравнении с данными этапа 1; - достоверность (р<0,05) при сравнении с данными этапа 4;

** - в статистический анализ были включены пациенты с непродолжительным апноэ на этапах 2 и 3.

t

Начиная с 8 этапа отмечалось наступление явлений угнетения дыхания в виде прогрессирующего снижения МОД, ЧД, ДО, требующего поддержки давлением более 12 см вод. ст. На 8 этапе (4 минуты от момента установки JIM) сохранялось самостоятельное дыхание с поддержкой давлением у 80,9% пациентов. Через 4 минуты после установки JIM таких наблюдений было мало, однако спустя 6 минут от момента установки JIM (этап 10) более чем у 86,4% больных не наблюдали эффективного дыхательного ритмогенеза (рис. 1). Время наступления угнетения дыхания в среднем по группе составило 9,8±1,18 (М±о) минут от начала ингаляции севофлураном. В данной группе у 13,6% пациентов не наступили явления угнетения дыхания при концентрации севофлурана, превышающей 4,0 об.%.

Профиль изменения параметров внешнего дыхания, в частности, ЧД и МОД, развитие явлений угнетения дыхания у всех пациентов данной группы был одинаковый, однако отмечалась временная вариация наступления явлений угнетения дыхания с разницей в 4 мин.

В данной группе ЧД превышала исходную в 1,5 раза с максимальной тенденцией на 1-й минуте (р<0,1) после постановки JIM (5 этап), среднее значение ЧД составило 24,7±0,8 (М± т) в мин (см. табл. 1).

Рис. 1. Динамика возникновения показаний к ИВЛ (в %) после установки ЛМ на фоне продолжающейся ингаляции севофлурана в концентрации 6 об.% _при потоке свежих газов 3 л/мин_

Примечание: 8 этап - 4 минуты после установки ларингеальной маски; 9 этап - 5 минут после установки ларингеальной маски; 10 этап - 6 минут после установки ларингеальной маски.

На 2-3-й минутах наблюдалось снижение МОД в 4,2 раза по сравнению от исходного (р<0,05). Следует отметить, что приведен средний показатель, рассчитанный по всей группе (в том числе пациенты с непродолжительным апноэ на этапах 2 и 3). Далее развивалась гипервентиляция с максимальными значениями на 1 -й (5 этап) и 2-й (6 этап) минутах после установки JIM (р<0,05). Среднее значение МОД на 5 этапе составило 10,8±0,43 (М±т) л/мин. Спустя 3

минуты после установки ЛМ, МОД снижался до исходных значений (р>0,05). Далее отмечалось прогрессивное снижение минутной вентиляции до явлений угнетения дыхания (см. табл. 2). Дыхательный объем на 2-й минуте от начала ингаляции севофлураном снижался (р<0,05) по сравнению с исходным. К концу 3-й минуты ДО снизился в 2,6 раза (см. табл. 1). Начиная с 4 этапа, после установки ЛМ и начала респираторной поддержки в виде PSV, ДО увеличивался, однако был достоверно ниже (р<0,05) от исходных показателей (на 1-й минуте индукции).

При более детальном анализе изменений показателей внешнего дыхания в процессе моноиндукции севофлураном, были исключены из статистического анализа пациенты, имевшие кратковременное апноэ (до 30 секунд) на 2-м этапе (18,8%) и на 3-м этапе (36,8%). У пациентов без апноэ, начиная со 2-го этапа (2-я минута ингаляции), отмечалось развитие брадипноэ и снижение ЧД на 35,5% (р<0,05) по сравнению с исходной. После установки ларингеальной маски отмечалось увеличение ЧД на 54,1% и 42,1% (р<0,05) на 5-м и 6-м этапах по сравнению с исходной (табл. 3). На 2-3-й минутах ингаляции наблюдалось снижение МОД на 51,7% и 56,6% соответственно по сравнению от исходного (р<0,05). Далее развивалась гипервентиляция с максимальными значениями на 1 (5 этап) и 2-й (6 этап) минутах после установки ЛМ. Среднее значение МОД на 5 этапе составило 12,2±0,52 (М±ш) л/мин (табл. 3). Спустя 3 минуты после установки ЛМ, МОД снижался до исходных значений (р>0,05). Далее отмечалось прогрессивное снижение минутной вентиляции до явлений угнетения дыхания. Дыхательный объем к концу 3-й минуты снижался на 32,9% (р<0,05) (табл. 3). Среднее значение ДО на 3-й минуте составило 4,8±0,5 (М± т) мл/кг. Начиная с 4 этапа, после установки ЛМ и начала респираторной поддержки давлением, ДО увеличивался, однако был достоверно ниже (р<0,05) исходных показателей.

Таблица 3

Показатели (М±т) внешнего дыхания в группе 1 (ингаляционная анестезия севофлураном) у пациентов без развития кратковременного апноэ (менее 30 секунд) на 2 и 3-м этапах исследования

Этапы Начало После 2 После 3 После 1 минута 2 минуты 3 минуты

N. ингаляции минут минут установки после после после

Показатели севофлурана (1) ингаляции (2) ингаляции (3) JIM (4) установки ЛМ (5) установки ЛМ (6) установки ЛМ (7)

ЧД, мин"1 16±0,44 10,25±1,* 11,6±1,7 21,3±2,0* 24,5±1,2* 22,6±1,9* 16,1±2,8

ДО, мл/кг

7,1 ±0,42 5,4±0,4* 4,8±0,5* 6,4±0,23 6±0,31» 5,7±0,2» 5,3±0,25»

МОД, л/мин

8,3±0,4 4,0±0,53* 3,6±1,0* 11±1,0* 12,2±0,5* 10,4±0,7* 8,75±1,25

EtSev, об.% - - - 2,87±0,1 3,0±0,08+ 3,2±0,07* 3,3±0,06+

EtC02, - - -

мм рт.ст. 34,4±1,1 34,6±1,4 35,7±1,5 37±1,8

Примечание: * - достоверность (р<0,05) при сравнении с данными этапа 1;+ - достоверность (р<0,05) при сравнении с данными этапа 4.

В процессе углубления анестезии ДО прогрессивно снижался (несмотря на поддержку давлением) и на 7 этапе был ниже на 25% (р<0,05) от исходного (табл.

3).

При проведении комбинированной анестезии в сочетании севофлурана с фентанилом в дозе 1мкг/кг (группа 2) спонтанное дыхание (спонтанная генерация дыхательного ритма) сохранялось до 6 этапа (2-я минута после установки JIM) в 100% наблюдений. Начиная с 3-й минуты после установки ЛМ (7этап), количество пациентов с сохраненным самостоятельным дыханием и адекватной вентиляцией (в условиях применения PSV) прогрессивно уменьшалось и составило на 4-й минуте (8 этап) 52,3%. К 5-й минуте (этап 9) от момента установки ЛМ в 100% наблюдений требовалось проведение ИВЛ (рис. 2).

Время наступления угнетения дыхания в данной группе в среднем составило 8,5±0,75 (М±а) минут от начала ингаляции севофлураном. В данной группе на 2-й минуте от начала ингаляции отмечалось брадипноэ - ЧД снизилась в 3,2 раза по сравнению с исходной. Непродолжительное апноэ наблюдалось на 2-й минуте ингаляции (36,8%), а у некоторых пациентов на 3-й минуте ингаляции (21%). Далее отмечалось увеличение ЧД (без развития тахипноэ) с максимальной тенденцией на 4 этапе (после установки ЛМ) (р<0,1). Среднее значение ЧД на 4 этапе составило 18,1 ±0,5 (М± ш) в мин. Через 3 минуты после установки ЛМ (этап 7) ЧД начинала снижаться и становилась на 43% меньше, чем на этапе 4, и на 29,5% меньше, чем на этапе 1. В процессе продолжения насыщения севофлураном и углубления анестезии на 8 этапе (4 минуты от момента установки ЛМ) наступали явления угнетения дыхания в 52,3 % случаев с дальнейшей прогрессией, на 9 этапе в 100% случаев отмечались явления угнетения самостоятельного дыхательного ритмогенеза (рис. 2).

%

л

□ группа 1

■ группа 2

■ группа 3

Рис. 2. Количество пациентов (в %), сохраняющих самостоятельное дыхание с поддержкой _давлением в процессе индукции и поддержания анестезии во всех группах_

Примечание: 5 этап - 1-я минута после установки ларингеальной маски; 6 этап - 2 минуты после установки ларингеапьной маски; 7 этап - 3 минуты после установки ларингеальной маски; 8 этап - 4 минуты после установки ларингеальной маски; 9 этап - 5 минут после установки ларингеальной маски; 10 этап - 6 минут после установки ларингеальной маски.

и

На 2-3-й минутах наблюдалось снижение МОД в 1,7 раза по сравнению от исходного (р<0,05). Далее происходило увеличение МОД с максимальными значениями на 4 этапе (после установки ЛМ). Среднее значение МОД на 4 этапе составило 8,4±0, 3 (М±гп) л/мин (см. табл. 1). Дыхательный объем на 2-й минуте от начала ингаляции севофлураном снижался (р<0,05) по сравнению с исходным. К концу 3-й минуты ДО снизился в 1,7 раза (см. табл. 1). Начиная с 4 этапа, после установки ЛМ и начала респираторной поддержки давлением, ДО увеличивался, однако был ниже (р<0,05) от исходных показателей (на 1-й минуте индукции). В процессе углубления анестезии ДО прогрессивно снижался несмотря на поддержку давлением (табл. 4).

Таблица 4

Показатели (Mim) внешнего дыхания в группе 2 (комбинированная анестезия севофлуран+фентанил в дозе 1 мкг/кг) у пациентов с максимальным периодом сохраненного самостоятельного дыхания и дыхания с

поддержкой давлением

\ Этапы Показать ли \ Начало ингаля ции севофлу рана (1) После 2 минут ингаля ции (2) После 3 минут ингаля ции (3) После установ ки ЛМ (4) 1 минута после установ ки ЛМ (5) 2 минуты после установ ки ЛМ (6) 3 минуты после установ ки ЛМ (7) 4 минуты после установки ЛМ (8)

ЧД, мин' 15,2±0,4 4,6±1,2* 9,7±1,5* 19,0±0,5* 17,9±0,5* 16,4±0,6+ 12,8±0,85*+ 7,6±0,5*+

ДО, мл/кг 7,4±0,1 4,4±1,0* 5,1 ±0,8* 6,9±0,3 6,6±0,3* 6,3±0,3» 6,0±0,3>* 5,7±0,25*+

мод, л/мин 7,6±0,3 2,1±0,6* 4,0±0,6* 8,6±0,3* 7,8±0,4 6,8±0,2+ 4,95±0,3** 2,9±0,2*+

Et sev, об.% 2,7±0,06 2,9±0,05+ 3,0±0,04+ 3,2±0,04+ 3,3±0,04+

EtC02, мм рт.ст. 38±0,7 39,5±0,6 41±0,5+ 43±0,4+ 45±0,5+

Примечание: * - достоверность (р<0,05) при сравнении с данными этапа 1;

+ - достоверность (р<0,05) при сравнении с данными этапа 4.

При более детальном анализе изменений показателей внешнего дыхания в процессе комбинированной индукции севофлураном и фентанилом в дозе 1 мкг/кг, у пациентов без апноэ, начиная со 2-го этапа (2-я минута ингаляции), отмечалось развитие брадипноэ и снижение ЧД на 38% (р<0,05) по сравнению с исходной. После установки ларингеальной маски отмечалось увеличение ЧД на 12,3% (р<0,05) по сравнению с исходной (табл. 5).

По мере насыщения севофлураном ЧД снижалась и, начиная с 8 этапа (4 минуты после установки ЛМ), начинали развиваться явления угнетения дыхания. На 2-3-й минутах ингаляции наблюдалось снижение МОД на 41,5% и 35% соответственно по сравнению от исходного (р<0,05). Далее МОД увеличивался до исходных значений (р>0,05) не превышая 8 л/мин (табл. 5). Дыхательный объем на 2-й минуте от начала ингаляции севофлураном снижался (р<0,05) по сравнению с исходным. К концу 3-й минуты ДО снижался на 14% (табл. 5).

Среднее значение ДО на 3-й минуте составило 5,0±0,3 (М± т) мл/кг. Начиная с 4 этапа, после установки JIM и начала респираторной поддержки давлением, ДО увеличивался, достоверно не отличаясь (р>0,05) от исходных показателей (на 1-й минуте индукции).

Таблица 5

Показатели (М±т) внешнего дыхания в группе 2 (комбинированная анестезия севофлураном и фентанилом в дозе 1 мкг/кг) у пациентов без развития кратковременного апноэ (менее 30 секунд) на 2 и

3-м этапах исследования

^ч Этапы Показатели Начало ингаляции севофлурана (1) После 2 минут ингаляции (2) После 3 минут ингаляции (3) После установки JIM (4) 1 минута после установки ЛМ (5) 2 минуты после установки ЛМ (6) 3 минуты после установки JIM (7)

ЧД, мин"1 14,6±0,5 9±0,6* 11±0,35* 17,5±0,7* 16,4±1,0 14,25±1,3 10,7±1,5*

ДО, мл/кг 7,3±0,16 6,75±0,2» 6,2±0,2» 6,5±0,23» 6,2±0,18* 5,9±0,16» 5,5±0,18*

МОД, л/мин 7,7±0,35 4,5±0,24* 5,0±0,28» 8,3±0,45 7,4±0,53 6,3±0,46 4,4±0,6»

EtSev, об.% - - - 2,7±0,08 2,95±0,08+ 3,1±0,06* 3,25±0,05+

EtC02, мм рт.ст. - - - 39±0,8 40,2±0,75 41,7±0,56+ 43,2±0,4Г

Примечание: * - достоверность (р<0,05) при сравнении с данными этапа 1; * - достоверность (р<0,05) при сравнении с данными этапа 4.

В группе 3, в которой проводилась комбинированная индукция (севофлуран + фентанил в дозе 1,5 мкг/кг), явления угнетения дыхания в виде брадипноэ (частота менее 8 в минуту) и значительного снижения МОД (менее 4 л/мин), развились после введения фентанила у 52% пациентов еще до начала ингаляции севофлураном. У пациентов, сохранивших спонтанное дыхание после введения фентанила и начала инсуффляции севофлураном, явления угнетения дыхания развились в 100% наблюдений на 8 этапе исследования (спустя 4 минуты от постановки ЛМ в (см. рис. 2). Среднее время развития угнетения дыхания у данных пациентов составило 8,25±0,62 (М±а) мин от начала ингаляции севофлураном. В данной группе на 2-й минуте от начала ингаляции отмечалось брадипноэ - ЧД снизилась в 2,8 раза по сравнению с исходной. Непродолжительное апноэ (до 30 секунд) наблюдалось на 2-й минуте ингаляции, а у некоторых пациентов на 3-й минуте ингаляции и составило на 2-й минуте 45%, на 3-й минуте 18,2%. Далее отмечалось незначительное увеличение ЧД, однако достоверно отличалась от исходной (р<0,05) и была меньше в 1,2 раза , то есть брадипноэ сохранялось (см. табл. 1). На 2-й минуте ингаляции севофлураном наблюдалось снижение МОД в 3 раза по сравнению от исходного (р<0,05). Далее происходило увеличение МОД с максимальными значениями на 4 этапе (после установки JIM), однако на всех этапах, начиная со 2-й минуты от

начала ингаляции севофлураном, МОД достоверно отличался от исходных значений (р<0,05) и не превышал 6 л/мин. Дыхательный объем после 2-й минуты от начала ингаляции севофлураном снижался (р<0,05) по сравнению с исходным в 2 раза (см. табл. 1). После установки ЛМ и начала респираторной поддержки давлением, ДО увеличивался, однако был достоверно ниже (р<0,05) от исходных показателей (на 1-й минуте индукции).

При сравнительном анализе показателей внешнего дыхания по группам отмечались достоверные отличия (р<0,05) ЧД между третьей группой (48% пациентов данной группы, у которых после болюсного внутривенного введения фентанила не развились явления угнетения дыхания) и первыми двумя группами на 1 этапе (начало индукции). В третьей группе изначально ЧД была ниже (рис. 3). На 2 этапе (2 минуты от начала ингаляции) отмечалось снижение ЧД во всех трех группах (р>0,05). На 4 этапе (после установки ЛМ) ЧД достоверно отличалась по всем трем группам (р<0,05), максимальная ЧД отмечалась в 1 группе, где проводилась моноиндукция севофлураном. Во второй группе ЧД была ниже, чем в первой в 1,2 раза, но выше, чем в третьей группе в 1,6 раза. Минимальная ЧД наблюдалась в группе 3. На 5 и 6 этапах (конец 1-й и 2-й минут после установки ЛМ) ЧД достоверно отличалась по всем трем группам (р<0,05), в первой группе она была максимальная и превышала в 1,5 раза показатели второй группы, и в 2,4 раза показатели третьей группы. Начиная с 7 этапа (3 минуты после установки ЛМ) достоверные отличия (р<0,05) по ЧД отмечались между первой и второй, первой и третьей группами.

Примечание: * - р<0,05 при сравнении 1 и 3-й групп , + - р<0,05 при сравнении 1 и 2-й групп, ** - р<0,05 при сравнении 2 и 3-й групп; на 2 и 3-м этапах представлены средние значения по группе, включая пациентов с кратковременным апноэ на данных этапах.

Между второй и третьей группой отличий в ЧД не было. В первой группе ЧД превышала значения во второй и третьей группах в 2 раза (рис. 3). При

сравнительном анализе МОД по группам, в третьей группе изначально МОД был ниже, чем в первой и второй группах в 1,2 раза (р<0,05) (см. рис. 4, табл. 1).

Рис. 4. Графическое представление средних значений показателей МОД у пациентов по трем _группам_

Примечание: * - р<0,05 при сравнении 1 и 3-й групп , + - р<0,05 при сравнении 1 и 2-й групп, ** - р<0,05 при сравнении 2 и 3-й групп; на 2 и 3-м этапах представлены средние значения по группе, включая пациентов с кратковременным апноэ на данных этапах.

На 3 этапе (3 минуты от начала ингаляции) МОД в первой группе был ниже в 2 раза (р<0,05), чем во второй и третьей группах за счет большего числа пациентов с апноэ на данном этапе (47,4%). На 4 этапе (после установки JIM) МОД достоверно отличался по всем трем группам (р<0,05), максимальное значение МОД отмечалось в первой группе, где проводилась моноиндукция севофлураном. Во второй группе МОД был ниже, чем в первой в 1,2 раза, но выше, чем в третьей группе в 1,5 раза (р<0,05). Минимальный МОД наблюдался в группе 3 (рис. 4). На 5 и 6 этапах (конец 1 -й и 2-й минут после установки JIM) в первой группе минутная вентиляция была максимальная и превышала в 1,5 раза показатели второй группы, и в 2,3 раза показатели третьей группы (р<0,05).

На 7 этапе (3 минуты после установки JIM) МОД в первой группе превышал значения во второй и третьей группах в 2,1 раза (р<0,05) (рис. 4).

При сравнительном анализе ДО по группам отмечается общая закономерность во всех трех группах прогрессивного снижения ДО начиная с 2-й минуты от начала ингаляции (р<0,05) (рис. 5). На 4-м этапе (после установки JIM и начала вспомогательной респираторной поддержки в виде PSV) ДО увеличивался, однако, в первой группе ДО был ниже, чем во второй и третьей группах на 9% и 14% соответственно. Через 1 минуту после установки JIM (этап 5) достоверных отличий ДО по группам не наблюдалось, однако тенденция (р<0,1) к постепенному снижению ДО по мере углубления анестезии прослеживалась во всех трех группах (рис. 5).

При сравнительном анализе показателя Et С02 на выдохе в первой группе отмечались наименьшие значения данного показателя (р<0,05) на всех этапах

исследования по сравнению со второй и третьей группами. Показатель Е1 СО2 на выдохе был меньше в первой группе на 11% по сравнению со второй и на 20% по сравнению с третьей на 4 этапе исследования (рис. 6).

8 7 6 5 4 3 2 1 0

мл/кг 1 2 3 4 5 6 7

Рис. 5. Графическое представление средних значений показателей ДО у пациентов по _трем группам_

\ У» Л *

. ^ / -----— 1

А ►т /

............................ 1-я группа *+

— ~~ 2-я группа

Примечание: * - р<0,05 при сравнении 1 и 3-й групп , + - р<0,05 при сравнении I и 2-й групп, ** - р<0,05 при сравнении 2 и 3-й групп; на 2 и 3-м этапах представлены средние значения по группе, включая пациентов с кратковременным апноэ на данных этапах.

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

мм рт.

- 1-я группа

— — 2-я группа = ■ -- 3-я группа

8 этапы

Рис. 6. Графическое представление средних значений показателей Е1 С02 на выдохе у пациентов по трем группам

Примечание: * - р<0,05 при сравнении 1 и 3-й групп , + - р<0,05 при сравнении 1 и 2-й групп, ** - р<0,05 при сравнении 2 и 3-й групп.

На последующих этапах (с 5-го по 8-й) отличия показателя Е1 С02 на выдохе в первой группе от второй составляли в среднем 17,5 %, а от третьей 22%. Показатели Е1 С02 на выдохе во второй группе отличались от третьей группы (р<0,05) на этапах с 5-го по 8-й в среднем на 5,3% (рис. 6).

МАК угнетения дыхания для севофлурана

Процесс насыщения севофлураном (динамика нарастания Et sev на выдохе) при сравнительном анализе по группам отличался (р<0,05) между 1 и 3, 2 и 3 группами. Начиная с 4 этапа и до 8 этапа (4 минуты после установки JIM) степень насыщения в 3-й группе была ниже по сравнению с 1 и 2 группами в 1,2 раза (см. табл. 1).

Средняя концентрация угнетения дыхания в первой группе (моноиндукция севофлураном) составила 3,57±0,2 (М±а) об.% (доверительный интервал 3,47-3,66 об.%). Концентрация севофлурана на выдохе, при которой у 100% исследуемых сохраняется спонтанное дыхание (самостоятельный дыхательный ритмогенез) составила 3,1 об.% (рис. 7).

Время наступления угнетения дыхания в среднем составило 9,8±1,18 (М±а) минут. Минимальная альвеолярная концентрация угнетения дыхания для севофлурана, при которой в 50% случаев наблюдаются явления угнетения дыхания, была определена путем построения кривой модели логистической регрессии и составила 3,6 об.% (см. рис. 8).

На втором этапе исследования с применением программы Gas Man была определена средняя концентрация севофлурана в альвеолах и составила 3,67±0,25 (М±а) об .%, что достоверно не отличается от концентрации (р>0,05), полученной на выдохе на клиническом этапе исследования (табл. 7). Средняя концентрация севофлурана, при которой развиваются явления угнетения дыхания в компартменте «хорошо кровоснабжаемые органы/головной мозг» составила 3,31 ±0,2 (М±о) об.% (табл. 7).

Таблица 7

Концентрации севофлурана (М±а), при которых отмечается угнетение самостоятельного дыхания, определенные на клиническом этапе и при помощи фармакокинетического моделирования с помощью программы Gas Man в группах 1 и 2

показатели группа 1 группа 2

Et Sev на выдохе, об.% 3,57±0,2 3,32±0,17

Концентрация севофлурана в компартменте «легкие»,об.% 3,67±0,25 3,43±0,17

Концентрация севофлурана в компартменте «головной мозг»,об.% 3,31 ±0,2 2,85±0,16

Для сравнительной оценки концентрации, при которой наступает угнетение дыхания, в зависимости от возраста, внутри группы 1 все пациенты были распределены на подгруппы (по классификации ВОЗ): молодого возраста (30 - 45 лет) -57,9%, зрелого возраста (45 - 60 лет) -36,8%. При внутригрупповом сравнении по возрасту, в группе 1 достоверных отличий по средним значениям концентрации угнетения дыхания, получено не было (р>0,05). В группе молодого возраста средняя концентрация угнетения дыхания составила 3,58±0,16 (М±о) об.%. В группе зрелого возраста средняя концентрация угнетения дыхания составила 3,57±0,25 (М±о) об.%.

При сравнительном анализе групп, распределенных по полу, достоверных различий (р>0,05) между значением концентрации, при которой развиваются явления угнетения дыхания, у мужчин и женщин получено не было.

Влияние фентанила на МАК угнетения дыхания для севофлурана

В группе 2, где применялась комбинированная индукция и поддержание анестезии - севофлуран+фентанил в дозе 1 мкг/кг, средняя концентрация угнетения дыхания составила 3,32 ±0,17 (М±о)об.% (доверительный интервал 3,24-3,4 об.%). Концентрация севофлурана на выдохе, при которой у 95% исследуемых сохраняется спонтанное дыхание, составила 3,1 об.%. Время наступления угнетения дыхания в среднем составило 8,5±0,75 (М±а) минут.

МАК угнетения дыхания в данной группе была так же определена путем построения кривой модели логистической регрессии и составила 3,3 об.% (рис. 9). Таким образом, МАК угнетения дыхания для севофлурана снижается на 8,3% при комбинации севофлурана и фентанила в дозе 1 мкг/кг. На втором этапе исследования в группе 2 средняя концентрация севофлурана в компартменте «легкие» составила 3,43±0,17 (М±а) об.%, что достоверно не отличается (р>0,05) от концентрации на выдохе, полученной на первом этапе исследования (см. табл. 4).

y»«xp(-27,33748,29942)'xW1*«xfli-27,337*<8,29942>"x))

Рис. 9. МАК угнетения дыхания для севофлурана при комбинации севофлурана и фентанила в дозе 1 мкг/кг

Средняя концентрация севофлурана в компартменте «хорошо кровоснабжаемые органы/головной мозг» составила 2,85±0,16 (М±а) об.%. Таким образом, фентанил в дозе 1 мкг/кг при комбинированной индукции севофлуран+фентанил снижает МАК угнетения дыхания на 8,3%, при этом снижается концентрация севофлурана в головном мозге на 13%.

В группе 3, где использовалась комбинация севофлуран и фентанил в дозе 1,5 мкг/кг, еще до начала ингаляции севофлураном, у 52% исследуемых развились явления угнетения дыхания. В 48% случаев явления угнетения дыхания развились при средней концентрации севофлурана на выдохе 2,73±0,36 (М±о) об .% (доверительный интервал 2,47-2,95 об.%). Среднее время развития угнетения

дыхания составило 8,25±0,62 (М±а) мин. Данные результаты свидетельствуют о значительном угнетении самостоятельного дыхания в данной группе.

Оценка эффективности общей анестезии с сохраненными элементами спонтанного дыхания на основании фармакокинетического моделирования.

Средняя концентрация севофлурана в первой группе, при которой развиваются явления угнетения дыхания в компартменте «хорошо кровоснабжаемые органы/головной мозг» составила 3,31±0,2 (М±о) об .%. Применив метод логистической регрессии к данному показателю, концентрация севофлурана в головном мозге, при которой наступает угнетение дыхания в 50% случаев, составила 3,25 об.%.

Средняя концентрация севофлурана в группе, где проводилась комбинированная анестезия (севофлуран+фентанил в дозе 1 мкг/кг), в компартменте «хорошо кровоснабжаемые органы/головной мозг» составила 2,85±0,16 (М±а) об.%. Применив метод логистической регрессии к данному показателю, концентрация севофлурана в головном мозге, при которой наступает угнетение дыхания в 50% случаев, составила 2,82 об.% Для севофлурана, концентрация, при которой возможно выполнение операции, соответствует 1,3 МАК, таким образом, для пациентов средней возрастной группы эта концентрация соответствует 2,7 об.% (МАК севофлурана для европеоидной расы равна 2,05 об.%). По данным фармакокинетического моделирования, концентрация севофлурана в головном мозге, при которой развиваются явления угнетения дыхания у 50% пациентов, в первой группе равна 3,25 об.%, и во второй группе 2,82 об.%, что выше 1,3 МАК в 1,2 раза для первой группы (моноанестезия севофлураном), и соответствует таковой во второй группе (комбинированная анестезия севофлуран+фентанил в дозе 1 мкг/кг).

С увеличением концентрации севофлурана в процессе индукции отмечалась тенденция к снижению артериального давления во всех трех группах. АД систолическое в процессе исследования в среднем снижалось (р<0,05) на 16% на этапе установки JIM и на 19% на этапе развития угнетения дыхания у отдельных пациентов (этап 8) по сравнению с исходным. При этом АД диастолическое снижалось на 15% на этапе установки JIM и на 20% (р<0,05) на 8 этапе исследования. Среднее давление так же снижалось в процессе исследования: на 15,6% на этапе установки JIM и на 27% (р<0,05) на этапе 8 (рис. 12). ЧСС в процессе исследования значимо не изменялась (р>0,05) (рис. 13). При оценке изменения двойного произведения (RPP - rate pressure product) в процессе проведения исследования во время индукции, отмечалось снижение данного показателя на 16%, что косвенно свидетельствует об отсутствии повышения потребления кислорода миокардом в процессе насыщения севофлураном во время индукции (рис. 13).

□ АДс ■АДд ■ Адср

начало устЛМ угн дых

- р<0,05

Рис. 12. Показатели гемодинамики в процессе исследования

уд/мин

ЕД

Рис. 13. Динамика частоты сердечных сокращений и двойного произведения (ЯРР) в процессе исследования

Примечание: 1-1-й этап исследования, 4 - этап установки ЛМ, 7 - этап развития угнетения дыхания.

Потеря сознания происходила на 1 минуте от начала индукции. При установке ларингеальной маски на 3 - 4 минуте от начала индукции отмечалось увеличение биспектрального индекса до 60 единиц, иногда момент инсталляции маски сопровождался незначительной двигательной реакцией пациента в 1 (13,6%) и 2 (9,5%) группах. В дальнейшем биспектральный индекс не превышал 40 единиц.

При регистрации нервно-мышечной проводимости во время исследования, отмечалось снижение нервно-мышечной передачи на 20% от исходной (р<0,05) на этапе установки ларингеальной маски.

выводы

1. Ингаляция севофлурана в концентрации 6 об.% на начальном этапе общей анестезии сопровождается кратковременным (до 30 с) апноэ в 55,6% наблюдений; у остальных больных минутный объем дыхания снижается в 2,3 раза по сравнению с исходным уровнем за счет снижения частоты дыхания на 35,5% и уменьшения дыхательного объема на 32,9%. После установки ларингеальной маски анестезия на основе севофлурана в 100% наблюдений характеризуется учащением дыхания на 42,1-54,1%, что позволяет эффективно использовать вспомогательную вентиляцию с поддержкой давлением.

2. При назначении для общей анестезии севофлурана (6 об.%) с фентанилом в дозе 1 мкг/кг, на начальном этапе индукции, кратковременное (до 30 с) апноэ развивается в 58% наблюдений; у остальных больных минутный объем дыхания снижается в 1,7 раза по сравнению с исходным уровнем за счет снижения частоты дыхания на 38% и уменьшения дыхательного объема на 14%. После установки ларингеальной маски частота дыхания не отличается от исходной, что позволяет эффективно использовать вспомогательную вентиляцию с поддержкой давлением в 100% наблюдений. При увеличении дозы фентанила до 1,5 мкг/кг апноэ или значимая депрессия дыхания до или после установки ларингеальной маски характерна для 80% больных.

3. Минимальная альвеолярная концентрация угнетения дыхания у больных молодого и среднего возраста для севофлурана составляет 3,6 об.%; при комбинированном назначении севофлурана и фентанила в дозе 1 мкг/кг этот показатель снижается до 3,3 об.%. В указанном возрастном диапазоне минимальная альвеолярная концентрация угнетения дыхания для севофлурана и комбинации севофлурана и фентанила в дозе 1 мкг/кг не имеет тендерных отличий.

4. При ингаляционной индукции и поддержании анестезии с сохраненным дыхательным ритмогенезом, биспектральный индекс электроэнцефалограммы поддерживается на уровне менее 60 единиц, нервно-мышечная проводимость снижается к моменту установки ларингеальной маски на 20%, а колебания гемодинамических показателей составляют 22% от исходного уровня. При этом по данным фармакокинетического моделирования концентрация севофлурана в ткани мозга в 1,2 раза превышает минимальную альвеолярную концентрацию защиты от болевого стимула.

5. Оптимальным методом индукции анестезии, ориентированной на сохранение самостоятельного дыхания, является вводный наркоз севофлураном на фоне внутривенного введения фентанила в дозе 1 мкг/кг.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая, что ингаляция севофлурана в концентрации 6 об.% не сопровождается стойким апноэ или выраженной депрессией дыхания, этот анестетик можно эффективно и безопасно использовать для индукции общей анестезии, ориентированной на сохранение самостоятельного дыхания. При выборе режима поддержки давлением после установки ларингеальной маски следует учитывать, что для моноанестезии севофлураном характерно тахипноэ при концентрации севофлурана на выдохе 2,0 - 3,0 об.%.

2. Назначение дополнительно к севофлурану фентанила в дозе 1 мкг/кг не препятствует индукции общей анестезии, ориентированной на сохранение самостоятельного дыхания. При выборе режима вентиляции в виде поддержки давлением самостоятельного вдоха, после установки ларингеальной маски, следует учитывать, что при сочетанном использовании фентанила в данной концентрации и севофлурана, тахипноэ не развивается. Назначать для индукции общей анестезии, ориентированной на сохранение самостоятельного дыхания, севофлуран в концентрации 6 об.% и фентанил в дозе 1,5 мкг/кг не следует.

3. Для повышения эффективности и безопасности ингаляционной индукции общей анестезии с сохранением самостоятельного дыхания следует учитывать, что минимальная альвеолярная концентрация угнетения дыхания для севофлурана у больных молодого и среднего возраста составляет 3,6 об.%. Дополнительное назначение фентанила в дозе 1 мкг/кг снижает этот показатель до 3,3 об.%. Исходя из указанных значений минимальной альвеолярной концентрации, для сохранения самостоятельного дыхания не следует повышать концентрацию севофлурана в конце выдоха до уровня более 3 об.%.

4. Учитывая, что при поддержании концентрации севофлурана в конце выдоха на уровне менее 3 об.%, расчетная концентрация анестетика в ткани мозга превышает минимальную альвеолярную концентрацию защиты от болевого стимула, анестезию на основе севофлурана с сохранением самостоятельного дыхания можно рекомендовать для клинического использования как эффективный метод анестезиологической защиты.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Селиванов Д.Д., Федоров С.А., Габитов М.В., Мурачев A.C., Козлова Е.М., Лихванцев В.В. Гемодинамика и кислородотранспортная функция крови в условиях сочетанной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием. Общая Реаниматология 2011; VII (2): 25-30.

2. Лихванцев В. В., Козлова Е. М., Федоров С. А., Мироненко A.B., Селиванов Д.Д. Минимальная альвеолярная концентрация угнетения дыхания для севофлурана. Общая Реаниматология 2011; 7(3): 56-58

3. Лихванцев В.В., Мурачев A.C., Тимошин С.С., Козлова Е.М., Борисов К.Ю. Ингаляционная индукция и поддержание анестезии у пожилых пациентов с низкой фракцией изгнания левого желудочка. Медицина критических состояний 2011; 3(4): 2-7.

4. Определение и исследование минимальной альвеолярной концентрации угнетения дыхания для севофлурана. Козлова Е.М., Федоров С.А., Мироненко A.B., Селиванов Д.Д. Материалы I Всероссийской конференции молодых ученых «Инновации в анестезиологии и реаниматологии» в рамках XIII Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях» 28-30 марта 2011г., г. Москва, с. 93.

5. МАК угнетения дыхания для севофлурана при общей анестезии на основе севофлурана и фентанила. Козлова Е.М., Федоров С.А., Сунгуров В.А., Кондрашин А.Г., Селиванов Д.Д., Сидоркевич H.A. Материалы XIII (выездной) сессии МНОАР, 16 марта 2012 г., г. Голицино, с. 17.

6. Гребенчиков O.A., Козлова Е.М., Мироненко A.B., Борисов К.Ю., Шайбакова В.Л. Минимальная альвеолярная концентрация ингаляционных анестетиков. Вестник анестезиологии и реаниматологии 2012; 9(1): 48-53.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД- артериальное давление ДО- дыхательный объем ДЦ - дыхательный центр JIM - ларингеальная маска

МАК - минимальная альвеолярная концентрация концентрация анестетика в

выдыхаемой газовой смеси, при которой отсутствует двигательная реакция у

50% пациентов в ответ на болевой стимул (кожный разрез)

МАК угнетения дыхания - минимальная альвеолярная концентрация

анестетика, при которой развиваются признаки угнетения дыхания, требующие

начала искусственной вентиляции легких у 50% пациентов

MBJI - механическая вентиляция легких

МОД - минутный объем дыхания

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИМТ - индекс массы тела

ПДКВ/СРАР - положительное давление в конце выдоха/continuous positive airway pressure

ПСГ - поток свежей газовой смеси ЧД - частота дыхания ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиограмма

ASA (American Sosiety of Anesthesiologists) - Американская ассоциация анестезиологов

BIS (bispectral index) - биспектральный индекс

CMV (Control Mandatory Ventilation) - режим контролируемой принудительной

вентиляции

С02 - углекислый газ

Etanesth ~ концентрация анестетика на выдохе Etco2- концентрация углекислого газа на выдохе Et sev - концентрация севофлурана на выдохе

рС02 - парциальное давление углекислого газа в среде (жидкость, газ)

PSV (pressure support ventilation) - вспомогательный режим вентиляции с поддержкой давлением

RPP (rate pressure product) - двойное произведение частоты сердечных сокращений и артериального давления

Sp02 - сатурация

Заказ № 13-П/07/2012 Подписано в печать 06.07.2012 Тираж 80 экз. Усл. п.л.1,25

"Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru