Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Рентгеновская компьютерная томография в комплексной лучевой диагностике эхинококкоза различной локализации

084610000

На правах рукописи УДК: 616-073.75+616.002.9 ББК 53.6+55.17

ТИХОНОВ Евгений Викторович

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЭХИНОКОККОЗА РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

14.01.13 - «Лучевая диагностика, лучевая терапия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О П Лги___

о и щп 211111

Москва-2010

004610000

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко Министерства Обороны Российской Федерации» и в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Троян Владимир Николаевич

(ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. H.H. Бурденко»)

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Зубарев Андрей Русланович

Доктор медицинских наук, профессор Котляров Петр Михайлович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова», г. Санкт-Петербург.

10 г. в

Защита состоится «сСО » и^/Уу^10 г. в 7/ ч. на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (125006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, стр. 7, каф. истории медицины).

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

доцент

Хохлова Т.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Эхинококкоз является одним из наиболее опасных зооантропогельминтозов и остается одной из актуальных медицинских и социальных проблем во многих странах и в России. Повышенное внимание к этой патологии связано с ростом заболеваемости эхинококкозом в 2-2,5 раза не только в эндемических очагах, но и, вследствие миграции населения, в экономически развитых регионах. В Российской Федерации заболеваемость эхинококкозом в 2008 году составила 0,39 случаев на 100 тыс. населения [Ветшев П.С., Мусаев Г.Х., 2006; Онищенко Г.Г., 2009; Zworowska К., 2000; Abdel Razek A.A. et al., 2009].

Эхинококковая болезнь характеризуется длительным хроническим течением, тяжелыми органными и системными нарушениями, обширностью поражения, приводящими к инвалидности и нередко к гибели больного [Вафин А.З. и др., 2000; Озерецковская H.H., 2001; Сыскова Т.Г. и др., 2001; Turan H. et al., 2009].

Хирургическое вмешательство, в большинстве случаев остающееся единственным радикальным способом лечения эхинококкоза, возможно только у 25-50% больных. Результаты оперативных вмешательств не всегда удовлетворительные: частота осложнений колеблется от 10 до 80%, летальность от 3 до 20%, рецидивы заболевания наблюдаются у 10 - 35% больных. Во многом причиной этому является недостаточность объективных данных для выбора способа лечения [Назыров Ф.Г., и др., 2004; Чернышев В.Н., Иванов СЛ., 2005; Tasdemir К. et al., 2009; Wang J. et al., 2009].

Трудности клинической диагностики эхинококкоза обычно обусловлены длительным латентным периодом, торпндным течением процесса и отсутствием типичной клинической картины заболевания. Патогномоничный признак эхинококкоза - положительная реакция на серологические иммунные пробы, наблюдается у 75% больных. Однако при легочном и осложненном эхинококкозе точность этих тестов снижается или вовсе исчезает [Баширов P.M., 1999; Борисов

з

А.Е. и др., 2000; Веронский Г.И. и др., 2000; Джафаров Ч.М., 2009; Pop М. et al., 2006; Yuksel М. et al., 2007; Kelle S. et a!., 2009].

Традиционные рентгенологические методики лишь относительно эффективны в диагностике эхинококкоза легких, и не позволяют выявить кистозные изменения в средостении, перикарде, головном мозге, паренхиматозных органах [Аскерханов Г.Р., 2006; Benhammou A. et al., 2007; Lakhdar F. et al., 2009; Ozcan H.N. et al., 2009]. Недостатки этих методов в диагностике эхинококкоза паренхиматозных органов может восполнить ультразвуковое исследование. Однако, этот метод не всегда информативен в выявлении мелких и внеорганных кист и вовсе неприемлем в диагностике внеабдоминального эхинококкоза [Ахмедов И.Г., 2004; Абдуллаев А.Г., 2006; Bedioui Н. et al., 2007; Passomenos D. et al., 2007; Soumakis K. et al., 2007; Notarnicola A. et al., 2009]. Магнитно-резонансная томография (MPT) успешно применяется в обнаружении и характеристике эхинококковых кист абдоминальной и мягкотканой локализации, эхинококкоза головного и спинного мозга. Однако, он неприемлем при локализации паразитарного процесса в органах грудной полости (Кармазановский Г.Г. и др., 2006; Garbarino V. et al., 2007; Kalkan E. et al., 2008; Moharamzad Y. et al., 2008; Demir M.K. et al., 2008; Canda A.E., 2009]. Лапароскопическая диагностика эхинококкоза брюшной полости и забрюшинного пространства высокоэффективна, в особенности, в предоперационном периоде, но сравнительно инвазивна и, кроме того, чревата развитием осложнений - в частности - разрывом паразитарных кист. Информативность данного метода в послеоперационном периоде значительно снижена из-за спаечного процесса [Атмурзаев М.М. и др., 2000; Даминова Н.М., 2008; Halefoglu A., Yasar А., 2007; Kumar S. et al., 2008; Sekmenli Т. et al., 2009].

В этих условиях приобретает актуальность более широкое внедрение в диагностическую практику рентгеновской компьютерной томографии (РКТ). Имеющийся опыт использования этого метода в диагностике кистозных изменений различных органов свидетельствует о его высоких универсальных возможностях [Китаев В.М. и др., 2005; Шевченко Ю.Л., 2006; Ohnishi К. et al., 2008; Jaiswal S. et al., 2009]. Вместе с тем, относительно эффективности РКТ при изучаемой

патологии имеются противоречивые данные рпваЬаШ Ь. еХ а1., 2007; Сгегтак В.У. е1 а1., 2008; Оепнг М.К. й а1., 2008]. Поэтому до сих пор не определено место РКТ в комплексе диагностических методов, применяемых при обследовании этой категории больных.

Отсутствует единое мнение относительно методики и объема КТ-исследования пациентов с подозрением на эхинококкоз, а также оперированных по поводу этого заболевания. Нет подробного описания алгоритма лучевой диагностики множественных и сочетанных форм эхинококкоза с применением РКТ. Не полностью используются возможности метода в лучевом мониторинге (Икрамов А.И., 2002; Ка^ МЛ. й а\., 2007; Ка1е\уа А. е1 а1., 2009].

Нет оценки диагностической эффективности РКТ в сравнении с другими лучевыми исследованиями в диагностике множественного и сочетанного эхинококкоза.

Решению представленных проблем посвящена настоящая работа.

Цель работы: Совершенствование лучевой диагностики эхинококкоза различной локализации путем рационального применения рентгеновской компьютерной томографии.

Задачи исследования:

1. Изучить современные диагностические возможности методов лучевой диагностики в распознавании эхинококкоза различной локализации;

2. Уточнить компьютерно-томографическую семиотику изолированной, множественной, сочетанной форм эхинококкоза различной локализации и его осложнений;

3. Определить эффективность РКТ в дифференциальной диагностике эхинококкоза;

4. Выяснить диагностическую ценность РКТ в сравнении с другими лучевыми методами и определить показания к ее применению при комплексном обследовании пациентов с подозрением на эхинококкоз различной локализации;

5. Разработать рациональную методику лучевого обследования больных с подозрением на эхинококкоз различной локализации.

Научная новизна

Впервые проведено изучение возможностей РКТ в выявлении и характеристике эхинококкоза различной локализации. При этом определены роль и место РКТ в комплексе диагностических методов.

Осуществлен объективный сравнительный анализ эффективности РКТ и других лучевых методов, применяемых в диагностике эхинококкоза различных органов. Разработана оптимальная методика КТ-исследования больных с подозрением на эхинококкоз, а также больных, оперированных по поводу этого заболевания. Изучена и систематизирована KT-семиотика эхинококкового поражения различных органов, в том числе изолированной, множественной и сочетанной форм.

Практическая значимость

1. Результаты работы могут быть использованы при обследовании больных с подозрением на эхинококкоз различной локализации.

2. Проведенные исследования показали, что использование РКТ позволяет своевременно обнаружить большинство эхинококковых кист, а также определить степень распространенности процесса в организме.

3. Динамическое компьютерно-томографическое наблюдение за больными, оперированными по поводу эхинококкоза позволяет выявить рецидивные кисты до возникновения клинических проявлений.

Реализация результатов исследования

Полученные при выполнении работы данные внедрены в практику обследования и лечения больных в Главном военном клиническом госпитале имени H.H. Бурденко, в 3 Центральном военном клиническом госпитале им. A.A. Вишневского, Центральном военном госпитале Министерства Обороны Республики Узбекистан, а также в учебном процессе на кафедре лучевой

диагностики МГМСУ и кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. РКТ является неотъемлемой частью комплекса диагностических методов, используемых при обследовании больных с эхинококкозом, или с подозрением на это заболевание.

2. РКТ позволяет обнаружить и характеризовать эхинококковые кисты различной локализации, определить их органную принадлежность, наличие осложнений, выявить связанные с ними топографо-атомические особенности, оценить состояние окружающих органов и структур.

3. РКТ является методом контроля за эффективностью лечения эхинококкоза различных органов и тканей.

Апробация диссертации

Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на международных конференциях «Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии» (Москва, 2006), «Современные достижения в магнитно-резонансной томографии и спектроскопии в медицине» (Казань, 2007), на IV межрегиональной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии, применение в клинической практике» (Новоросийск, 2008), научно-практической конференции «Организация высокотехнологичной помощи в многопрофильном стационаре», посвященной 40-летию ФГУ «3 Центрального военного клинического госпиталя им. A.A. Вишневского Минобороны России» (Красногорск, Московской области, 2008), на научно-практической конференции, приуроченной к 20-летию клинического госпиталя Главного управления внутренних дел (Москва, 2009), а также на совместном заседании научно-методического совета ФГУ «3 Центрального военного клинического госпиталя им. A.A. Вишневского Минобороны России. Диссертация апробирована на совместном заседании рентгеновского центра ГВКГ

им. H.H. Бурденко и кафедры лучевой диагностики МГМСУ 12 мая 2010 года (протокол № 5).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 работ, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, сделано 3 доклада на научных конференциях и заседаниях научных обществ.

Личное участие

Автором лично были обследованы все 284 пациента с эхинококковым поражением. В процессе сбора материала для диссертационного исследования использовались современные высокотехнологичные диагностические методы: цифровое рентгенологическое исследование, спиральная компьютерная томография, ультразвуковое исследование. На основе принципов доказательной медицины достоверно определены диагностические возможности различных методов лучевой диагностики в выявлении эхинококкоза различной локализации. Разработан диагностический алгоритм обследования пациентов с эхинококкозом различной локализации.

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (102 отечественных и 140 зарубежных авторов). Изложена на 168 страницах машинописного текста. Работа содержит 25 таблиц, 46 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты обследования 339 пациентов с эхинококкозом различной локализации и с подозрением на это заболевание,

находившихся на лечении в Центральном военном госпитале Республики Узбекистан (287 больных) и в Главном военном клиническом госпитале имени H.H. Бурденко (52 больных) в период с 1997 по 2008 годы.

Всем больным помимо общеклинического обследования выполняли различные лучевые исследования, объем которых представлен в таблице 1.

Таблица 1.

Виды лучевых исследований (п=339)

Методы исследования Количество исследований (абс.)

Флюорография 130

Обзорная и прицельная рентгенография органов грудной Полости 209

Обзорная и прицельная рентгенография позвоночника 2

Абдоминальное ультразвуковое исследование 339

Рентгеновская компьютерная томография органов грудной полости 76

Абдоминальная компьютерная томография 339

Рентгеновская компьютерная томография головного мозга 42

Рентгеновская компьютерная томография позвоночника 2

Абдоминальная магнитно-резонансная томография 39

Магнитно-резонансная томография головного мозга 11

Традиционные рентгенологические исследования (обзорную и прицельную рентгенографию органов грудной полости и позвоночника) проводили на рентгенодиагностических аппаратах Digital Diagnost, Axiom Iconos и

Pantoscop в стандартных технических условиях съемки. При анализе рентгенограмм обращали внимание на воздушность легочной ткани, форму срединной тени, наличие патологических включений и дополнительных образований в легких и плевре, состояние плевральных листков и видимых отделов скелета. Обзорная рентгенография служила, как правило, первым этапом рентгенологического исследования органов грудной полости. При необходимости обзорная рентгенография дополнялась прицельными снимками, на которых изображение патологических участков было более четким.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства проводили на аппаратах «Antares», «Aloka 630», «Toschiba SSA 270A», «Logiq 200». Использовались датчики линейного и конвексного типов с рабочей частотой 3,5 и 5 МГц. Исследования проводили натощак, в положении пациента лежа на спине и обоих боках. Ультразвуковое сканирование проводили с передней, боковых и задней поверхностей брюшной стенки. При этом получали информацию о состоянии паренхиматозных органов, абдоминальных сосудов, брюшной стенки наличии и локализации патологических образований. Определяли основные размеры печени, селезенки, поджелудочной железы, почек. Измеряли диаметры полой, воротной и селезеночной вен. При выявлении очагового образования (кисты) проводили прицельное многопроекционное сканирование патологического очага. При этом определяли топографию, число, пространственное расположение эхинококковых кист, их внутреннюю структуру, соотношения с сосудами и желчными протоками. Контрольное абдоминальное УЗИ в послеоперационном периоде было основным методом визуализации остаточной полости. Результаты этого исследования являлись одним из критериев оценки эффективности проведенного оперативного вмешательства. При выявлении остаточной полости проводили оценку формы, границ, структуры, окружающей паренхимы органа, проводили ультразвуковую биометрию при сканировании во взаимно перпендикулярных плоскостях. Измеряли максимальный и минимальный диаметры. Объем полости вычисляли, используя встроенные программные функции аппаратов.

Рентгеновская компьютерная томография органов грудной и брюшной полостей была выполнена 339 пациентам, головного мозга - 24 больным, позвоночника - двум. Исследование проводили на спиральных компьютерных томографах «Somatom Plus 4 А» и «Somatom Sensation 16» фирмы «Siemens». Использовали стандартные программы «Lung», «Abdomen», «Cerebrum». Технические условия исследования: напряжение генерирования рентгеновского излучения составляло 125 кВ, экспозиция 250 мАс, шаг стола 3-8 мм, толщина томографического среза 3-5 мм, матрица 512 х 512 элементов изображения, шкала

плотностей от -2000 до +4000 ед. Хаунсфилда (Ни). Исходный уровень определялся по топограмме (обзорной цифровой рентгенограмме) в прямой или боковой проекции. Указанные условия позволяли определить состояние всех органов грудной и брюшной полостей, головного мозга и видимых частей скелета.

Полученные томограммы брюшной и грудной полостей, головного мозга, позвоночника подвергались постпроцессорной обработке: измерение размеров, объема и плотности зон интереса; изучение денситометрического профиля; построение реконструированных изображений в сагиттальной, фронтальной, параксиальной плоскостях и других оптимальных сечениях; построение объемных реконструированных изображений. При этом особое внимание обращали на структуру паренхиматозных органов, наличие в них дополнительных образований и включений известковой плотности, а также на состояние окружающих структур и тканей. При анализе состояния органов грудной полости обращали внимание на структуру легочной ткани, наличие дополнительных образований, характер изменений в бронхах и сосудах. Оценивали также состояние плевральных листков, наличие в плевральных полостях жидкости, определяли ее количество, характер и локализацию. Во всех случаях давали оценку внутригрудным лимфатическим узлам различных групп. При обнаружении патологического образования в легких или плевре шаг стола томографа уменьшали до 3 мм, увеличивали изображение зоны интереса и смещали ее в центр монитора компьютерного томографа. Согласно общепринятым анатомическим ориентирам определяли локализацию, сегментарную или плевральную принадлежность выявленных изменений, измеряли их объем и проводили денситометрический анализ структуры. Также изучали структуру костей грудной клетки и позвоночника.

Кроме того, при помощи специальных программ, входящих в программно-математическое обеспечение диагностических аппаратов, осуществляли тщательную топографо-анатомическую оценку патологических образований.

Используемый для морфологического исследования операционный материал (участки фиброзной капсулы с тканью печени, хитиновые оболочки кист) готовили

по стандартной методике. Результаты гистологического исследования препаратов фиброзной капсулы кист сопоставлялись с данными лучевых исследований.

Анализ наблюдений позволил нам уточнить возможности лучевых методов исследования, выявить особенности ультразвуковой, компьютерно-томографической и магнитно-резонансно-томографической картины при различной локализации эхинококковых кист, а также выработать рациональную диагностическую тактику обследования этой категории больных.

Статистический анализ выполняли на IBM-совместимом персональном компьютере с установленной на нем операционной системой «MS Windows ХР» в среде электронных таблиц «Excel», входящих в пакеты «MS Office ХР», и с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6.0». Информативность лучевых методов исследования изучали на основании определения их точности, чувствительности и специфичности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В 57 случаях эхинококковое поражение было отвергнуто. У этих больных выявлены: безрецидивное состояние после операции по поводу эхинококкоза (22), непаразитарная киста (17), вторичная злокачественная опухоль (6), абсцесс (5), первичная злокачественная опухоль (3), поликистоз (2), доброкачественная опухоль (2). У 7 пациентов наблюдалась положительная реакция на серологические пробы, но при углубленном клинико-лучевом обследовании эхинококковые кисты обнаружены не были.

У 275 больных выявлены следующие формы паразитарного поражения: изолированная (238), сочетанная (17), множественная (8). Эти формы эхинококкоза были установлены с учетом данных клинического и лучевого обследования, среди которых наиболее важными считали серологические пробы на эхинококкоз, традиционное рентгенологическое исследование, УЗИ, РКТ и МРТ. При этом первичный эхинококкоз установлен у 263 больных, рецидивный - у 12. Бессимптомная стадия клинического течения эхинококкоза определена у 12

больных, стадия начальных проявлений - у 83, выраженных проявлений - у 158, стадия осложнений - у 22. В стадии осложнений наблюдали нагноение кисты (4) и прорывы кисты в бронх (11), в брюшную полость (5), в желчные протоки (4), в плевральную полость (3). Возраст пациентов с эхинококкозом варьировал от 15 до 72 лет.

Изолированный эхинококкоз установлен у 238 больных. У 212 пациентов паразитарные кисты локализовались в печени, у 24 - в легких и у 2 в головном мозге. Доля сероположительных пациентов составила 58,8%.

Лучевые (УЗИ, РКТ, МРТ) признаки эхинококкоза печени были различными и соответствовали разным периодам жизни паразитарных кист. Живая, киста не отличалась от кист непаразитарной природы, и визуализировалась как округлое полостное напряженное образование с тонкой гладкой стенкой и четким ровным контуром. Содержимое кисты было преимущественно однородным. Патогномоничными для эхинококкоза признаками были - двухконтурность стенки кисты или расслоение паразитарных мембран в виде извитых лент. Паразитарная киста с ранними «посмертными» изменениями представляла собой образование неоднородной структуры с множеством перегородок. Содержимое полостей было различным. При псевдоопухолевом характере эхинококковой кисты (поздние «посмертные» изменения) наблюдали объемное образование округлой формы. Структура его отличалась неоднородностью, а контуры - нечеткостью. При допплеровском УЗ-исследовании, РКТ и МРТ с контрастированием отмечали отсутствие кровоснабжения в структуре кисты, что отличало ее от опухоли. Обызвествление капсулы - признак погибшего паразита, наиболее отчетливо определялся в КТ-картине. Прорыв кисты в желчные протоки визуализировался в виде частично или полностью спавшейся оболочки паразита, расположенной в непосредственной близости к расширенному желчному протоку. Нагноение эхинококковой кисты проявлялось снижением четкости наружных и внутренних контуров, неоднородностью структуры и изменением перифокальных тканей. Ошибочные и неопределенные УЗ-заключения наблюдались у 52 больных. Их причинами были: нагноившиеся эхинококковые кисты, напоминающие картину

абсцесса печени; невыраженность стенки гидатиды, идентичная непаразитарной кисте; значительное разрушение оболочек, визуализирующееся как опухоль. В 12 случаях отмечены ложноотрицательные КТ-заключения. Они были обусловлены тонкой хитиновой и фиброзной оболочками на ранней стадии развития эхинококковой кисты, которые не были отличимы от стенки непаразитарных кист. Ложноотрицательные МР-заключения зарегистрированы в 3 из 11 наблюдений. Они касались случаев ранней стадии развития эхинококковой кисты и неполной характеристики кист с обызвествленными стенками.

Изолированное эхинококковое поражение легких диагностировано у 24 больных. Флюорография органов грудной клетки применялась на догоспитальном этапе обследования. Выявленные при этом исследовании образования в легких, ассоциировались с эхинококкозом, лишь вследствие .. положительной серологической реакции. При обзорной рентгенографии органов грудной полости в паренхиме легких были обнаружены одна или несколько четко очерченных гомогенных теней, которые служили рентгенологическими признаками как неосложненных эхинококковых кист, так и опухолей. Лишь у 5 из 9 больных с прорывом кист в бронхиальное дерево при изолированном эхинококкозе легких на обзорных рентгенограммах определялся признак наличия воздуха в структуре кисты. Компьютерно-томографическая картина эхинококкового поражения легких при изолированной форме поражения отражала, как неосложненные, так и осложненные кисты.

Развивающиеся кисты имели вид четкоочерченного патологического образования овоидной формы. Структура содержимого - однородная с редкими хлопьевидными включениями. Коэффициент абсорбции кистозной жидкости колебался от 15 до 25 ед. Н. Кисты с «посмертными» изменениями в стенке характеризовались в КТ-картине неправильной формой, нечеткостью и неровностью контуров, а также повышением плотности содержимого до 30 ед. Н., что требовало дифференциальной диагностики с опухолью. При прорыве кисты в бронх в кистозной полости наблюдали различное количество воздуха, отражающее степень ее опорожнения. При прорыве кисты в плевральную полость

спавшиеся оболочки кисты приобретали вид плевропульмональной шварты. Неопределенные КТ-заключения регистрировались в двух случаях псевдотуморозной формы однокистного изолированного эхинококкоза легких, неотличимой от опухолевого поражения.

Изолированный эхинококкоз головного мозга наблюдали при РКТ и МРТ в виде кистевидного образования правильной шаровидной формы с однородным жидким содержимым. Контуры кисты были ровными и четкими. Срединные структуры мозга смещались в контрлатеральную сторону. Желудочки мозга деформировались. Подпаутинное пространство на стороне поражения сглаживалось. Денситометрические КТ-показатели кистозной жидкости составляли 7-10 ед. Н. и соответствовали плотности ликвора. Магнитно-резонансный метод диагностики, в отличие от РКТ, не представил возможности исключить изменения в костях черепа.

Множественный эхинококкоз абдоминальной локализации

диагностирован у 8 больных: поражение печени и селезенки (2), печени и брыжейки (2), печени и брюшной полости (2), печени и почки (1), печени и поджелудочной железы (1). Серологические реакции подтверждали эхинококковую инвазию у 5 пациентов.

Комплекс применяемых методов (УЗИ, РКТ, МРТ) представил точные сведения о количестве, локализации и стадии развития эхинококковых кист в исследуемых органах, а также позволил исключить их в других органах и структурах брюшной полости и забрюшинного пространства. Отслоение внутренней оболочки кист наиболее четко визуализировалось при МР-исследовании. Привилегией РКТ являлась объективизация неоднородности жидкого содержимого полостей с помощью денситометрического анализа, показатели которого колебались в пределах 15-30 ед. Н. Особенностью эхографического отображения кист, служил симптом дорзального псевдоусиления. Установить органную принадлежность эхинококковой кисты к брыжейке позволили только данные полипозиционного КТ-исследования, в процессе которого, форма и положение кисты оставались прежними. УЗ, РКТ и MP

заключения в отношении прорыва кисты в брюшную полость были правильными и соответствовали друг другу. Несмотря на то, что в брюшной полости при лучевом обследовании патологических кистозных и жидкостных структур обнаружено не было, признак опорожнения кисты в брюшную полость служил основанием оценивать распространение паразитарного процесса как множественное. Эхинококковое поражение левой почки представлялось кистовидным образованием больших размеров с четкими контурами, однородным жидким содержимым и толстой капсулы с локальными утолщениями и вкраплениями извести. Киста в теле поджелудочной железы отличалась от псевдокисты при хроническом панкреатите толстой, местами расслоенной стенкой, внутрикистными перегородками и отсутствием признаков воспаления в паренхиме железы. Материнскую кисту окружали мелкие дочерние кисты с более однородным содержимым. Панкреатический проток проксимальнее кисты был расширенным.

Несмотря на отдельные неточности в описании состояния кист, все три метода представили правильные заключения о множественном эхинококкозе абдоминальной локализации.

Сочетанный эхинококкоз подтвержден у 17 больных. Одновременно поражались печень и легкие (8), печень, легкие и сердце (3), легкие и средостение (2), легкие и сердце (2), печень, легкие и головной мозг (1), печень, легкие, средостение, почка, яичник и мягкие ткани брюшной стенки (1). Эхинококковая инвазия была подтверждена серологическими пробами у 12 больных (76,5%).

Лучевая семиотика паразитарного поражения печени, легких, головного мозга не имела отличий от таковой при изолированном эхинококкозе.

Сочетанный эхинококкоз с поражением сердца обнаружено у трех пациентов. На обзорных рентгенограммах органов грудной клетки наблюдали легочные образования неясной природы и увеличение размеров сердца. При КТ-исследовании органов грудной полости кистевидные образования были обнаружены в полости перикарда и в различных отделах сердечной мышцы. Большинство кардиальных и перикардиальных кист изменяли форму сердца и визуализировались в условиях естественной контрастности. Однако, их количество

и взаимоотношение с полостями сердца более точно определялось в артериальную фазу болюсного контрастирования. При этом кисты диаметром более 3 см деформировали наружную поверхность сердца и выступали в просвет сердечных камер. Внутренняя структура их отличалась большим количеством перегородок. Отдельные кисты представляли собой конгломераты. Мелкие кисты в сердечной сумке были сращены с миокардом или перикардом. В полости перикарда определялась неоднородная жидкость. Ошибочных заключений при описании КТ-исследований сочетанного эхинококкоза печени, легких и сердца зарегистрировано не было.

Сочетанный эхинококкоз с поражением средостения обнаружен у двух больных. Традиционное рентгенологическое исследование позволило обнаружить объемные образования в легочной ткани и расширение тени верхнего средостения. На компьютерных томограммах кисты различной величины были выявлены в правой половине верхнего средостения. Кисты располагались в средостении группой справа от трахеи, деформируя ее и медиастинальную плевру. Содержимое кист было жидким, неоднородным с КА равным 14-17 ед. Н. Внутрикистные перегородки прослеживгшись не на всем протяжении.

У одной больной обнаружено сочетанное эхинококковое поражение печени, легких, средостения, единственной пересаженной почки, правого яичника и мягких тканей брюшной стенки. Традиционное рентгенологическое исследование позволило обнаружить кистовидные образования легких, отдельные из которь/х содержали жидкость, другие - воздух, третьи - жидкость и газ. Тень средостения была расширенной, трахея смещена вправо кистевидными образованиями. При КТ эхинококкоз легких и средостения был подтвержден, уточнены количество, локализация и стадии развития кист. Некоторые легочные кисты имели осложненный характер, а именно, прорывались в бронхиальное дерево и находились на разных стадиях опорожнения. При абдоминальных УЗИ, РКТ и МРТ кисты эхинококковой природы обнаружены в печени, единственной пересаженной правой почке, правом яичнике и в подкожно-жировой клетчатке брюшной стенки. Все кисты находились на разных стадиях развития, имели

неоднородное жидкое содержимое, локальные расслоения стенки и лентовидные или хлопьевидные включения. Одна из субкапсулярных кист правой доли печени находилась в состоянии опорожнения своего содержимого в брюшную полость, что наблюдалось при УЗИ, РКТ и МРТ в виде веретенообразного подкапсульного ограничения жидкости, окруженного спавшимися оболочками. Диагноз сочетанного эхинококкоза в представленном наблюдении основывался на типичной лучевой картине эхинококковых кист. Единственным методом, способным одновременно визуализировать эхинококковые кисты в различных анатомических областях была РКТ.

Лучевая картина после хирургического лечения эхинококкоза абдоминальной и торакальной локализации при отсутствии рецидива зависела от вида и объема выполненного оперативного вмешательства, локализации и стадии развития удаленного паразита.

При УЗИ, РКТ и МРТ у 7 больных наблюдали рубцовые изменения печеночной паренхимы. Тампонированные сальником обширные операционные дефекты паренхимы печени затрудняли доступ ультразвуковой волны в зону операции. Для исключения рецидива в подобных случаях использовали МРТ или РКТ в различные фазы болюсного контрастирования.

При РКТ у двух пациентов наблюдали сохранившуюся обызвествленную наружную оболочку паразита, втяжение капсулы печени к зоне поражения. При выраженном обызвествлении УЗИ и МРТ не представили доказательных признаков отсутствия рецидива заболевания.

У одного больного после левосторонней гемигепатэктомии при УЗИ, РКТ и МРТ наблюдали смещение в зону удаленной левой доли печени желудка и отдельных петель кишок, а также компенсаторное увеличение сохранившейся правой доли печени.

В четырех случаях после одномоментного удаления паразитарных кист из печени и других паренхиматозных органов (селезенки, почек, поджелудочной железы) лучевая картина представляла деформацию оперированного органа и нарушение структуры его паренхимы в области операции.

Анализ рентгенологической и компьютерно-томографической картины грудной полости проведен у 8 больных, оперированных по поводу эхинококкоза торакальной локализации и не имеющих рецидива этого заболевания.

У 5 больных, обзорная рентгенография органов грудной полости и РКТ демонстрировали наличие в легочной ткани тяжевидных структур, прилегающих к сосудам, бронхам или плевральным листкам. РКТ прибавляла к этим симптомам признаки структурной деформации тканей, образовывавших операционную рану.

У трех пациентов, перенесших хирургическое лечение эхинококкоза медиастинальной и кардиальной локализации на рентгенограммах определялись признаки стернального доступа в грудную полость - продольно рассеченная грудина, фрагменты которой были фиксированы металлической проволокой. Кроме этих признаков, РКТ позволяла визуализировать рубцовые. изменения медиастинальной клетчатки, деформацию контуров сердца и локальные уплотнения перикарда.

Рецидивный эхинококкоз печени, легких, сердца, позвоночника, брюшной полости и мягких тканей в различных сочетаниях наблюдался в лучевой картине 12 больных в период от четырех месяцев до трех лет после эхинококкэктомии. Эхинококковая инвазия была подтверждена серологическими пробами у 7 больных.

Рецидив эхинококкоза легких установлен у трех больных. При обзорной рентгенографии в легких обнаружены патологические образования, подозрительные на эхинококковые кисты. КТ-семиотика была представлена мелкими и средними напряженными кистовидными образованиями с четкими ровными контурами и однородным жидким содержимым, что соответствовало эхинококковым кистам в начальной стадии их развития. Во всех наблюдениях кисты локализовались в оперированном легком.

При рецидивном эхинококкозе с поражением позвоночника (два наблюдения) при РКТ были обнаружены полости деструкции в теле шейного позвонка и в боковой массе крестца. Зоны деструкции в обоих случаях имели неправильную форму, неровные контуры, умеренно выраженный перифокальный

склеротический ободок, неоднородное жидкое содержимое с денситометрическими показателями 20-27 ед. Н. Полость в боковой массе крестца открывалась в просвет позвоночного канала и в дорзальное паравертебральное пространство.

Рецидивное эхинококковое поражение сердечной мышцы диагностировано у двух больных. При мультифазной болюсной РКТ в различных отделах миокарда и перикарда обнаружены кисты правильной шаровидной формы, имеющие неоднородное жидкое содержимое и выступающие в просвет камер сердца. Кроме того, при РКТ отчетливо наблюдались металлические швы, фиксирующие фрагменты грудины.

Сочетание рецидивного эхинококкового поражения печени, легких и брюшной полости обнаружено у двух пациентов. На обзорных рентгенограммах органов грудной клетки наблюдали кисгозные образования в легких, а при эхографическом иследованиии - в печени. При абдоминальном КТ-исследовании отдельные печеночные кисты находились в процессе опорожнения в брюшную полость. Динамику и степень опорожнения кист контролировали как с помощью компьютерной, так и магнитно-резонансной томографии. Наличие прорыва кистозного содержимого в брюшную полость давало основание считать ее пораженной паразитарным процессом, несмотря на видимое отсутствие в ней кистовидных образований.

Лучевая семиотика эхинококковых кист в поясничной мышце (1), мягких тканях спины (1), а также кист брюшной полости (2), не имеющих органную принадлежность соответствовала паразитам с ранними и поздними «посмертными» изменениями (отслойка внутренней оболочки, нарушение правильной формы образования, внутрикистные перегородки, различие в плотности содержимого внутрикистных полостей).

Наибольшей эффективностью в выявлении эхинококкоза абдоминальной локализации обладала РКТ (чувствительность - 95,6%, специфичность - 95,3%, точность - 95,5%). МРТ, благодаря своей высокой информативности (чувствительность - 88,8%, специфичность - 91,7%, точность - 89,7%) , также служила основным методом характеристики эхинококковых кист этой

локализации. Высокий показатель чувствительности УЗИ (88,7%) обеспечил ему роль скринингового метода в диагностике абдоминального эхинококкоза. В диагностике эхинококкоза торакальной локализации показатели эффективности РКТ (чувствительность - 95,6%, специфичность - приближающаяся к 100%, точность — 97,4%) превосходили показатели эффективности традиционного рентгенологического метода (чувствительность - 46,7%, специфичность - 76,1%, точность - 82,3%), обеспечивая за РКТ право метода выбора и оставляя традиционной рентгенографии роль скринингового метода.

Анализ результатов клинических и лучевых исследований позволил нам создать диагностический алгоритм при обследовании пациентов с подозрением на эхинококкоз различной локализации.

Схема диагностического алгоритма обследования пациентов с эхинококкозом различной локализации показана на рисунке 1.

Рис. 1. Схема диагностического алгоритма обследования пациентов с эхинококкозом различной локализации

Последовательность диагностических приемов при выявлении эхинококковых кист различной локализации была следующей.

Пациентам с подозрением на эхинококкоз проводили УЗИ печени, флюорографию (обзорную рентгенографию органов грудной клетки) и

22

серологические пробы. Этот объем диагностических исследований являлся скринниговым, он позволил установить факт паразитарной инвазии и наличие эхинококковых кист в наиболее часто поражаемых органах - печени и/или легких у 238 больных (87,5%).

Следующим этапом обследования проводилась РКТ с целью уточнения объема распространения эхинококкового поражения. Она выполнялась в порядке последовательного изучения состояния анатомических областей, согласно жалобам пациента, физикального обследования и патогенетического механизма эхинококковой инвазии. Обнаружение солитарной эхинококковой кисты диаметром менее 3 см у 27 больных послужило показанием к консервативному лечению. Множественные кисты и солитарные кисты диаметром более 3 см потенциально требовали хирургического лечения. Этой группе пациентов по клиническим показаниям выполняли различные инструментальные исследования с целью уточнения возможности оперативного вмешательства и его планирования.

При положительных серологических пробах и отрицательных результатах флюорографии, УЗИ и углубленного клинико-лучевого обследования у 7 (2,6%) пациентов проводился курс профилактической терапии.

После проведения хирургического, консервативного или профилактического лечения ежегодно проводили контрольные лучевые исследования и серологические пробы.

Разработанная диагностическая тактика последовательного обследования больных с подозрением на эхинококкоз расширила возможности лучевой диагностики и способствовала планированию адекватного лечения.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное клиническое и лучевое обследование больных с использованием рентгеновской компьютерной томографии и серологических проб является наиболее эффективным б обнаружении и характеристике эхинококковых кист различной локализации, определении их органной принадлежности, наличии осложнений, выявлении Связанных с ними топографо-атомических особенностей, оценке состояния окружающих органов и тканей.

2. При эхинококкозе печени и других паренхиматозных органов рентгеновская компьютерная томография, как и другие методы, малоэффективна в дифференциальной диагностике непаразитарных кист и эхинококковых кист на ранней стадии развития, но имеет преимущества перед другими методами в оценке обызвествленных кист и кист на более поздних стадиях развития. В диагностике торакального эхинококкоза метод обладает универсальной возможностью одновременного выявления паразитарных кист сердца, средостения и легких.

3. Рентгеновская компьютерная томография является единственным методом полной характеристики эхинококковых кист любой сочетанной локализации. В определении осложнений эхинококкоза различной локализации рентгеновская компьютерная томография является наиболее достоверным методом.

4. В выявлении эхинококкоза абдоминальной локализации рентгеновская компьютерная томография обладает наибольшей эффективностью (чувствительность - 95,6%, специфичность - 95,3%). Ей уступает магнитно-резонансная томография (чувствительность - 88,8%, специфичность - 91,7%) Чувствительность ультразвукового исследования (88,7%) обеспечивает ему роль скринингового метода в диагностике абдоминального эхинококкоза. В диагностике эхинококкоза торакальной локализации показатели эффективности рентгеновской компьютерной томографии (чувствительность - 95,6%, специфичность -приближается к 100%) превосходят показатели эффективности традиционного рентгенологического метода (чувствительность - 46,7%, специфичность - 76,1%), обеспечивая за рентгеновской компьютерной томографией право метода выбора и оставляя традиционной рентгенографии роль скринингового метода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При обследовании больных с подозрением на эхинококкоз следует придерживаться следующей тактики:

I этап - УЗИ печени, флюорография (обзорная рентгенография органов грудной клетки) и серологические пробы. Этот объем диагностических исследований является скринниговым и позволяет установить факт паразитарной инвазии и наличие эхинококковых кист в наиболее часто

поражаемых органах - печени и/или легких.

II этап - РКТ с целью уточнения объема распространения эхинококкового поражения выполняется в порядке последовательного изучения состояния анатомических областей, согласно жалобам пациента, физикального обследования и патогенетического механизма эхинококковой инвазии.

III этап - при наличии показаний различные клинические, лабораторные и инструментальные исследования с целью уточнения возможности оперативного вмешательства и его планирования у пациентов с множественными и солитарными кистами диаметром более 3 см.

IV этап - контрольные лучевые исследования и серологические пробы после проведения хирургического, консервативного или профилактического лечения (ежегодно или при возникновении клинических показаний).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тихонов Е.В., Муравьева И.Л. Эффективность методов диагностики эхинококкоза в клинической практике с использованием метода ВРТ "ИМЕДИС-ТЕСТ" и перспективы его лечения // Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии: Материалы VIII Международной конференции.-М.: "ИМЕДИС", 2002. - Т. 1 -С. 117-123.

2. Тихонов Е.В. Эхинококкоз. Опыт применения трансфер факторов // Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии: Материалы XII Международной конференции. - М.: "ИМЕДИС", 2006. - Т. 2. - С. 174-178.

3. Дмитращенко A.A., Филатов А.И., Агаева З.А., Тихонов Е.В. Опыт магнитно-резонансной диагностики объемных образований печени // Современные достижения в магнитно-резонансной томографии и спектроскопии в медицине: Материалы международной конференции. - Казань, 2007. - С. 24.

4. Дмитращенко A.A., Филатов А.И., Агаева З.А., Тихонов Е.В., Муслимов М.И. Комплексная лучевая диагностика объемных образований печени // Актуальные вопросы диагностики в клинической практике: Материалы межрегиональной конференции. - Москва, 2007. - С. 52.

5. Дмитращенко A.A., Макшанцев А.Ю., Тихонов Е.В. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография в стадировании эхинококкового поражения печени // Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки: Материалы научно-исторической конференции, посвященной 300-летию со дня открытия ГВКГ им. H.H. Бурденко. - Москва, 2007. - С. 329-330.

25

6. Дмитращенко A.A., Троян В.Н., Тихонов E.B. Спиральная компьютерная томография в диагностике эхинококкоза головного мозга // Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки: Материалы научно-исторической конференции, посвященной 300-летию со дня открытия ГВКГ им. H.H. Бурденко. - Москва, 2007. - С. 330-331.

7. Дмитращенко A.A., Троян В.Н., Тихонов Е.В. Лучевые методы исследования в стадировании эхинококкового поражения печени I/ Воен. -Мед. Журн. 2008. № 1. - С. 66-67.

8. Троян В.Н., Тихонов Е.В., Ковтун Э.А. Компьютерная томография в дифференциальной лучевой диагностике эхинококкоза различной локализации.//Воен.Мед.Журн. 2010. №6.-С.44-45.

Заказ № 55. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии госпиталя Бурденко г. Москва Госпитальная площадь д.З.