Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Ремоделирование системы кровообращения и дыхания у больных хроническим обструктивным бронхитом

' Л !'Г\1 1 1

На правах рукописи

ЗАВОЛОВСКАЯ Лариса Ивановна

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ И ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ОБСТРУКТИВИЫМ БРОНХИТОМ

14.00.05 - внутренние болезни

14.00.43-пулы.юнолог1'1я

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -1996

Работа выполнена на кафедре клинической фармакологии Российской медицинской академии послздипломного образования

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ -

доктор медицинских наук, профессор В.А.Орлов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Н.Р.Палеев

доктор медицинских наук, профессор О.В.Александров

доктор медицинских наук, профессор А.А.Кириченко

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - Московская медицинская академия

им. И.М.Сеченова

^ 1996 г. в /^^час

Защита состоится Сл- с7. ' ' 1996 г. в / С» часов на заседании диссертационного совета Д.074.04.02 при Российской медицинской академии последипломного образования (Москва, Баррикадная, 2).

С \ диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования Минздравмедпрома

РФ' ЯГ

Автореферат разослан _' ^_ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, профессор ДВ. Погорельская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хронический обструктивный бронхит (ХОБ) характеризуется неуклонным прогрессированием, неизбежной инвалидизацией больных и значительными социально-экономическими потерями общества. По данным разных исследователей, распространенность ХОБ колеблется от 13,7% до 36,4% на 10.000 взрослого населения, а в регионах страны с экологическим неблагополучием - от 50% до 68% на 10.000 населения (Карташова Н.В. и др., 1992; Ландышев Ю.С. и др., 1994). Частота ХОБ в последние десятилетия нарастает, причем увеличивается число больных среди лиц трудоспособного возраста. По данным И.П.Замотаева (1993 г.) уже при первом освидетельствовании во врачебно-трудовой экспертной комиссии 24% больных ХОБ получают тяжелую II группу инвалидности, 3% больных - I группу. В целом доля инвалидности по ХОБ в России за последние 5 лет возросла до 39% (Карташова Н.В. и др., 1992). Многие авторы указывают на неблагоприятный прогноз и короткую продолжительность жизни больных ХОБ и сопряженной с ним легочной гипертензии (ЛГ) (Ка-макагш У., 1985; Кок-1ешеп А. е1 а1., 1979; Тгауег в-А. е1 а1., 1979), среди которых 50% выживают в течение 7 лет (Маэзт N. е1 а!., 1979), 49% - в течение 4 лет (\Vedzicha .ГА. е1 а!., 1980) и только 25% - в течение 10 лет (Мавэт N. е1 а1., 1979).

Основной причиной смертности при ХОБ является развитие легочно-сердечной недостаточности, процент которой за последние 10 лет увеличился с 37% до 47% (Замотаев И.П. и др. 1988; Зубрицкий А.Н., 1994). Все это определяет большую медико-социальную значимость проблемы. Естественно, декомпенсация двух сопряженных систем (кровообращения и дыхания) у больных ХОБ представляет большие трудности как для диагностики, так и для лечения. Тем более, что патогенез многих симптомов со стороны системы кровообращения у больных ХОБ не раскрыт. Многолетняя хроническая гипоксия, артериальная гипоксемия, свойственная #ОБ, не может не отразиться на комплексе легочно-сердечных расстройств гемодинамики в системе кровообращения. А признание очевидности довольно невысоких цифр

давления в JIA у больных ХОБ (по сравнению с кардиальными больными) позволяет усомниться в его ведущей роли, приводящей к падению сократительных свойств миокарда правого желудочка,.

До сих пор нет четкого определения гемодинамических нарушений как со стороны малого, так и со стороны большого кругов кровообращения на начальных этапах развития ХОБ. Для клиницистов важна своевременная информация о ранних расстройствах деятельности сердечно-сосудистой системы. Это необходимо для профилактики и для раннего лечения гемодинамических нарушений у больных ХОБ. Не конкретизированы по стадиям и явные функциональные изменения сердечно-сосудистой системы на этапе компенсации и декомпенсации XJIC.

Нечетко изучена внутрисердечная гемодинамика как со стороны миокарда правого желудочка, так и со стороны миокарда левого желудочка на разных стадиях развития ЛГ, их взаимосвязь с функцией внешнего дыхания, газовым составом крови, вентиляционно-перфузионными отношениями в легких. Не установлена стадийность изменений внутрипеченочной гемодинамики при ЛГ, ее взаимосвязь с сердечной деятельностью и с давлением в легочной артерии (ЛА). Не разработана характеристика поражения диастолической функции правого желудочка (ПЖ) на разных стадиях ЛГ, ее взаимосвязь с нарушением функции внешнего дыхания (ФВД), газовым составом крови.

Своевременная коррекция системы кровообращения у больных ХОБ позволяет создать предпосылки для ее правильного ремоделирования. Вторичная природа ЛГ при ХОБ в последние годы стала предметом особо активного изучения как в экспериментальной (Cremona D. et al., 1991; Johns et al., 1989), так и в клинической пульмонологии (Batyraliev Т.А. et al., 1994; Golic N. et al., 1994). Этому изучению послужили две причины. Во-первых, появились новые данные о значении эндотелиального расслабляющего фактора (ЭРФ) как модулятора тонуса мышечной стенки легочных сосудов. Во-вторых, установлено влияние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) в генезе декомпенсации хронического легочного сердца (ХЛС). Система кровообращения и дыхания - это единое целое. Однако, до сих пор не установлено эффективного комплексного подхода к изучению новых классов препаратов из группы нитратов (изомак в аэрозоле), антагонистов кальция (депин-Е, байпресс, дельтиазем), ингибиторов ангиотензин-превращающего

фермента (ИАПФ) (каптоприл, рамиприл, метиоприл), отсутствуют в литературе данные об их сравнительной характеристике, не отработаны адекватные критерии дозирования.

Разработка всех этих вопросов представляет собой актуальную задачу клинической медицины и фармакологии и является не только необходимым этапом на пути создания новой классификации по ЛГ у больных ХОБ (так как термин ХЛС является поздним необратимым миокардиальным симптомом, в основе которого лежит лишь гипертрофия и/или дилатация ПЖ), но и на пути внедрения системы организации лечебной и профилактической помощи больным ХОБ.

Цель исследования: комплексная диагностика гемодинамических изменений системы кровообращения на различных стадиях развития ЛГ, разработка оптимальных путей лечения с использованием различных по механизму действия средств - периферических вазодилататоров, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента у больных ХОБ.

Задачи исследования:

1. Разработать системный комплексный методический подход с определением и оценкой основных показателей легочной, центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда правого желудочка у больных ХОБ на различных стадиях ЛГ, определить корреляционную связь с основными показателями функции внешнего дыхания, газового состава крови, давления в ЛА. Дать оценку вентиляционно-перфузионным отношениям на разных стадиях развития ЛГ.

2. Дать комплексную оценку со стороны легочной, центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда левого желудочка, разработать их характеристику по степени выраженности ЛГ, определить корреляционную взаимосвязь с основными показателями функции внешнего дыхания, бронхиальной проходимости и газового состава крови.

3. Изучить диастолическую функцию правого желудочка у больных ХОБ на различных стадиях развития ЛГ, определить подходы к ее коррекции.

4. Исследовать печеночную гемодинамику и установить многофакторную зависимость между легочной и внутрисердечной гемодинамикой, определить ее роль в адаптации системы кровообращения у больных ХОБ на разных стадиях ЛГ.

5. Определить и оценить фармакодинамические и терапевтические эффекты антагонистов кальция (депин-Е, байпресс, дильзем), дать анализ их: сравнительного действия на систему кровообращения, показатели функции внешнего дыхания, газовый состав крови в остром наблюдении и курсовом лечении в комплексной терапии больных ХОБ с ЛГ.

6. Установить фармакодинамическую и терапевтическую эффективность ингаляционной лекарственной формы изомак на систему кровообращения, функцию внешнего дыхания, газовый состав крови у больных ХОБ с ЛГ.

7. Изучить фармакодинамическую и терапевтическую эффективность корватона на систему кровообращения, оценить его влияние на функцию внешнего дыхания, газовый состав крови как в остром наблюдении (внутривенное введение), так и при курсовом лечении в комплексной терапии больных ХОБ с ЛГ.

8. Определить сравнительную эффективность фармакодинамических эффектов и терапевтическую характеристику действия ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл, метиоприл, рамиприл), установить их влияние на функцию внешнего дыхания, газовый состав крови у больных ХОБ с ЛГ.

9. Обосновать возможность использования комплекса инструментальных и диагностических методов исследования, включающих эхокардиографию правого желудочка и левого желудочка, импульсную допплерэхокардиографию, для решения вопросов терапевтической тактики и для контроля проведенной терапии.

10. Разработать на материале собственных исследований лечебный алгоритм по рациональному использованию антагонистов кальция, нитратов, корватона, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в комплексной терапии больных ХОБ и ЛГ (в помощь практическим терапевтам и пульмонологам в области диагностики и лечения ЛГ) с установленными количественными средними критериями показателей со стороны легочной и центральной гемодинамики, сократительной, инотропной и диастолической функции правого желудочка, контрактильной функции левого желудочка, функции внешнего дыхания, газового состава крови, вентиляционно-перфузионных отношений.

Научная новизна. Впервые на основе комплексного методического подхода с учетом стадий формирования ЛГ у больных ХОБ обосновано

выделены критерии гемодинамических нарушений со стороны всей системы кровообращения, сократительной и инотропной функции миокарда , функции внешнего дыхания, газового состава крови, вентиляционно-перфузионных отношений.

Впервые для оценки печеночной гемодинамики предложены количественные показатели тяжести поражения кровообращения в печени на различных стадиях ЛГ.

Впервые количественно оценена диастолическая функция правого желудочка по мере прогрессирования ЛГ у больных ХОБ.

Впервые для оценки результатов фармакотерапии ЛГ у больных ХОБ предложены количественные показатели эхокардиографии и

допплерэхокардиографии в качестве текущего эффекта фармакотерапии, степени стабильности эффективного лечения ЛГ у больных ХОБ.

Впервые установлено, что традиционная терапия (антибиотиками, сульфаниламидными препаратами, сердечными гликозидами) не оказывает существенного влияния на легочное кровообращение и снижение давления в системе легочной артерии.

Впервые продемонстрировано, что включение антагонистов кальция в традиционную терапию больных ХОБ сопровождается эффективным воздействием на систему кровообращения и дыхания на первой и второй стадиях ЛГ и отсутствует фармакодинамический и терапевтический эффект на поздней третьей стадии течения ЛГ.

Впервые предложено применение аэрозоля изомака в качестве средства выбора для профилактики и лечения ЛГ у больных ХОБ при воздействии физической нагрузки.

Впервые установлено, что клинический и гемодинамический эффект корватона наиболее полно проявляется у больных ХОБ и правожелудочковой недостаточностью кровообращения, позволяя разгружать малый круг кровообращения (МКК), улучшать функциональное состояние сердца и "качество жизни" больных.

Впервые дана сравнительная клинико-функциональная и фармакодинамическая оценка эффективности ингибиторов АПФ, которые предложены в качестве средства выбора лечения больного ХОБ с ПНК.

Впервые для повышения компетенции врача-клинициста в области диагностики и лечения ЛГ у больных ХОБ разработан лечебный алгоритм,

-б.

который может служить одной из организационных мер по комплексной медико-социальной реабилитации больных ХОБ.

Практическая значимость работы заключается в повышении эффективности диагностики и лечения ЛГ у больных ХОБ на основе применения высокоинформативных методов диагностики (катетеризации правых и левых отделов сердца, радиокардиографии, реогепатографии, эхокардиографии, допплерэхокардиографии), последние позволяют более эффективно осуществлять контроль за лечением.

Установлены разовые дозы при проведении острого фармакологического теста, их оптимальная продолжительность действия, отработаны суточные дозы лекарственных препаратов, что позволяет сделать подходы к выбору комбинированной терапии и ее динамической коррекции.

Предложено рациональное и дифференцированное применение фармакологических препаратов с учетом стадий ЛГ, избежания побочных и нежелательных клинических эффектов при лечении больных ХОБ.

Предложенные способы количественной оценки легочной, центральной гемодинамики, сократительной функции миокарда правого и левого желудочков, функции внешнего дыхания и газового состава крови позволяют объективизировать эффективность проводимой терапии и повысить эффективность медико-социальной реабилитации больных ХОБ.

Разработанные критерии степени нарушения легочной, центральной и печеночной гемодинамики, сократительной функции миокарда, могут быть методической основой при определении группы инвалидности в комиссиях

втэ.

Внедрение. Подходы к диагностике и дифференцированному лечению внедрены в практическую консультативную и лечебную работу терапевтических и пульмонологических отделений Центральной клинической больницы № 3 Министерства путей сообщения РФ.

Разработаны и внедрены методы объективизации и лечения ЛГ у больных ХОБ для повышения квалификации врачей-курсантов циклов усовершенствования кафедры клинической фармакологии РМАПО.

Материалы диссертации внедрены на циклах усовершенствования по клинической фармакологии для преподавателей ГИДУв, ФУвов и медицинских ВУЗов, главных специалистов краев и областей, заведующих и

врачей терапевтических и пульмонологических отделений больниц и поликлиник.

Издано учебное пособие для врачей "Тактика применения сердечных гликозидов". Издано информационное письмо на уровне Минздравмедпрома РФ на тему: "Антагонисты кальция: их коррегирующая роль при лечении больных с легочно-сердечной недостаточностью".

Разработаны методические рекомендации на уровне Минздравмедпрома РФ на тему: "Роль реогепатографии в диагностике нарушений печеночной гемодинамики и ее коррекция при ХНЗЛ".

По предложенным методическим подходам к диагностике и повышению эффективности фармакотерапии больных ХОБ с ЛГ получено^ удостоверений на рацпредложения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Метод катетеризации правых и левых отделов сердца в комплексном методическом подходе к диагностике стадийного развития гемодинамических нарушений у больных ХОБ с указанием конкретных изменений со стороны легочной, центральной гемодинамики, сократительной и инотропной функции миокарда в сочетании с определением ФВД, газового состава крови, кислотно-щелочного равновесия.

2. Неинвазивный комплексный методический подход к диагностике стадийного развития ЛГ у больных ХОБ с применением высокоинформативных методов диагностики (эхокардиография и допплерэхокардиография) с одновременным исследованием ФВД, газового состава крови, кислотно-щелочного равновесия, вентиляционно-перфузионных отношений, определением гипертрофии миокарда правого и левого желудочков, функционального состояния предсердий и сократительной функции миокарда обоих желудочков.

3. Состояние диастолической функции ПЖ, ее изменения на разных стадиях развития ЛГ у больных ХОБ.

4. Исследование печеночного кровообращения методом реогепатографии на разных стадиях ЛГ у больных ХОБ позволяет выявит ранние изменения гемодинамики в печени. По мере нарастания тяжести ЛГ метод реогепатографии может являться объективным функциональным тестом, в диагностике как начальных, так и поздних стадий развития недостаточности кровообращения у больных ХОБ.

5. Дифференцированный подход к лечению больных ХОБ с ЛГ различными классами АК, нитратом - изомаком в спрее, корватоном (молсидомином) и ИАПФ (каптоприлом, метиоприлом, рамиприлом) должен осуществляться в пределах установленных разовых и суточных доз. Проявления снижения толерантности к ИАПФ (каптоприлу и метиоприлу) подлежат адекватной фармакологической коррекции. В этих случаях оказывается неизбежным проводить терапию в режиме "вынужденной эффективной дозы".

6. Лечебно-диагностический алгоритм должен быть внедрен в программу усовершенствования пульмонологов и терапевтов для повышения их компетенции в вопросах диагностики, лечения ЛГ и объема медико-социальной реабилитации больных ХОБ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на IV Международном симпозиуме по приполярной медицине (X, 1978, Новосибирск), на пленуме Правления Всесоюзного научного кардиологического общества(У1, 1978, Иркутск), на Амурской областной конференции терапевтов и кардиологов (IX, 1983, Благовещенск), на расширенном пленуме Правления комиссии союзного значения "Пульмонология" (IX, 1984, Кисловодск), на юбилейной научно-практической конференции Центральной клинической больницы № 3 МПС (X, 1989, Москва), на научно-практической конференции ЦНИЛ и кафедр РМАПО (XII, 1989, Москва), на VI Всероссийском съезде терапевтов (XI, 1989, Горький), на Международном съезде пульмонологов (XI, 1989, Санкт-Петербург), на Европейском конгрессе по кардиологии (VIII, 1989, Франция), на Международном кардиологическом симпозиуме (VII, 1989, Прага), на Международном симпозиуме по байпрессу (XI, 1989, Москва), на II Всесоюзной научно-практической конференции (X, 1990, Астрахань), на Всероссийской конференции по вопросам фармакологии (VI, 1990, Волгоград), на VI Всероссийском съезде кардиологов (X, 1991, Пенза), на Международном симпозиуме по нитррНДипину (XI, 1991, Москва), на 2 Международном симпозиуме по легочно-артериальной гипертензии (XII, 1991, Бишкек), на 3 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания(ХН, 1992, Санкт-Петербург), на научно-практической конференции ЦКБ № 3 МПС (X, 1994, Москва), на 4 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (III, 1995, Москва), на 5 Национальном конгрессе по болезням

органов дыхания (III, 1995, Москва), на II Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (IV, 1995, Москва), на секции клинической фармакологии МГНОТ (XII, 1992; XI, 1992; II, 1994; III, 1995; IV, 1996, Москва), на годичной сессии ВКНЦ (I, 1995, Москва).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 55 работ в периодических медицинских изданиях, сборниках научно-исследовательских работ, материалах съездов, конференций и симпозиумов.

Объем к структура диссертации. Диссертация изложена на 336 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав по материалам исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя работ (214 отечественных и 313 иностранных авторов). Содержит 93 таблицы и 28 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем н методы исследования

Наблюдали 375 больных с ХОБ, 290 мужчин (77,3%) и 85 женщин (?2,7ф ХОБ определялся на основе классификации ГНЦП МЗ РФ (1980). 'В соответствии с классификацией ЛГ (Н.Р.Палеев, 1982, 1985) все больные были разделены на 3 группы. I группу составили 63 больных (16,8%), у которых ЛГ в покое не регистрировалась, но которая возникала в ответ на физическую нагрузку. Во II группу вошли 188 больных (50,1%), у которых ЛГ выявлялась в покое, но клинических признаков правожелудочковой недостаточности не отмечалось. III группу составили больные (124 человека - 33,1%), у которых ЛГ сочеталась с недостаточностью кровообращения (НК) по правожелудочковому типу. Среди этой группы с НК II"А" стадии было 48 больных, с НК 1Г'Б" стадии - 50 больных, с НК III стадии - 26 больных (по классификации В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско, 1935).

Средний возраст больных ХОБ с транзиторной стадией ЛГ составил 38,2 ± 1,26 года, продолжительность заболевания 6,0 ± 0,6 лет. Обострение воспалительного процесса у этой группы больных возникало 1 раз в год - у 35 больных (55,6%), у 28 человек (44,4%) - 2 раза в год. 43 человека (68,3%) были Ч курильщиками, при этом стаж курения равнялся 15,0 ± 1,9 лет. Дыхательная недостаточность (ДН) определялась по классификации А.Г.Дембо (1957). ДН I

степени установлена у 42 больных (66,1%), ДН II степени - у 21 больного (33,3%). У 12 больных (19,0%) выявлена эмфизема легких и диффузный пневмосклероз, у 10 больных (15,9%) - очаговый пневмосклероз. У больных с I стадией ЛГ на ЭКГ отсутствовали как достоверные, так и вероятные признаки гипертрофии правого желудочка (ГПЖ).

Средний возраст больных II группы составил 48,1 ± 1,25 лет. Продолжительность заболевания - 12,4 ± 0,9 лет. Преобладала ДН II степени у 149_болы1ыу (29,3%)- ДН I степени выявлена у 39 больных (20,7%). Курильщики составили 71%, стаж курения равнялся 25,0 ± 1,4 лет. Рентгенологически - у 149 больных (79,2%) определялась эмфизема легких и диффузный пневмосклероз. Очаговый пневмосклероз - у 39 больных (20,7%). У 21 больного (22,8%) рентгенологически определялись признаки нагрузки на ПЖ. XJIC компенсаторного характера на основе клинических данных диагностировано у 32 больных (34,7%). ЭКГ прямые признаки ГПЖ у больных ХОБ с Л Г II стадии выявлены у 17 больных (9,0%), вероятные - у 29 больных (15,4%), отсутствовали признаки ГПЖ у 142 больных (75,6%).

Средний возраст III группы больных ХОБ с ЛГ и ПНК составил 50,1 ± 2,16 лет, продолжительность заболевания - 13,0 ± 0,76 лет. Обострение воспалительного процесса возникало от 2 до 3 раз в год. 110 больных (88,7%) являлись курильщиками. Преобладала ДН III степени - у 76 больных (61,2%), ДН II степени определена у 48 больных (38,7%). У всех больных рентгенологически зарегистрировано наличие эмфиземы легких и диффузного пневмосклероза. Клиническая диагностика позволила установить декомпенсированное ХЛС у 74 больных (59,6%). Рентгенологически признаки нагрузки на ПЖ определены у 31 больного (38,8%). ЭКГ анализ позволил определить прямые признаки ГПЖ у 24 больных (19,3%), вероятные - у 73 больных (58,8%). У 27 больных (21,8%) признаки ГПЖ отсутствовали.

Из-за тяжести заболевания не работали и имели инвалидность II группы -42 больных, III группы - 34 больных.

У всех больных проводилось исследование функции внешнего дыхания (ФВД) и бронхиальной обструкции при помощи аппарата "Пульма-01" (Болгария). Степень обструкции бронхов устанавливалась согласно критериям Н.Н.Канаева (1976). Газовый состав крови исследовался с помощью газоанализатора ОР-215 фирмы "Radelkis" (Венгрия). Анализ парциальных реограмм легких (РПГ) проводился по методике Ю.Т.Пушкаря (1966) в

модификации И.З.Баткина (1971) с использованием реографа 4РГ-1-01, регистрирующего устройства УСЧ8-03 и кардиополиграфа "НФ".

Исследование ФВД показало, что у больных I группы наблюдалась умеренная обструкция бронхов, при этом ОФВ1 равнялся 77,1 ± 4,2%) (р < 0,01), ПОСвыд - 74,3 ± 3,84% (р < 0,01), СОС25-75 - 45,0 ± 1,99% (р < 0,001). Газовый состав крови не отличался от нормы: РОг составил 82,0 ± 5,75 мм.рт.ст. (р > 0,05), РСОг - 40,0 ± 1,53 мм.рт.ст. (р > 0,05), РН - 7,40 ± 0,03 (р > 0,05). По данным РСГ у больных I группы определялась гиповентиляция нижней зоны правого легкого до 23,58 ± 0,91% (р < 0,001) и нижней зоны левого легкого до 21,6 ± 0,79% (р < 0,01). Отношение вентиляция/кровообращение в этих зонах было ниже, чем у здоровых лиц. Распределение перфузионных объемов сводилось к достоверному снижению перфузии в нижней зоне правого легкого и нижней зоне левого легкого.

У больных ХОБ II группы установлено выраженное нарушение бронхиальной проходимости, сопровождающееся снижением ОФВ1 до 53,4 ± 3,9% (р < 0,001), ПОСвыд - до 42,05 ± 3,8% (р < 0,001), СОС25-75 - до 29,0 ± 2,61% (р < 0,001). РО2 являлось сниженным в среднем до 70,6 ± 4,60 мм.рт.ст. (р < 0,01), РСОг повышенным до 46,0 ± 1,72 мм.рт.ст. (р < 0,05). РН в пределах нормы - 7,36 ± 0,01 (р > 0,05). Гиповентиляция нижней зоны правого легкого регистрировалась чаще, чем в группе больных с ЛГ I стадии и составила в среднем 21,01 ± 0,71% (р < 0,01), в нижней зоне левого легкого - 22,0 ± 0,13. Соответственно уменьшились перфузионные объемы в нижних зонах и возросли в верхних долях обоих легких до 29,12 ± 0,93% (р < 0,01) и 30,26 ± 1,14 (р < 0,001). Во всех зонах обоих легких установлено затруднение венозного оттока.

У всех больных III группы ФВД была изменена по смешанному обструктивно-рестриктивному типу в резко выраженной форме. ОФВ1 был снижен до 32,1 ± 3,1% (р < 0.001), ПОСвыд - до 38,7 ± 3,6% (р < 0,001), СОС25-75 - до 10,4 ± 0,93% (р < 0,001). Определялась артериальная гипоксемия (РО2 = 57,2 ± 3,90 мм.рт.ст., р < 0,001), гиперкапния (РСОг = 49,0 ± 1,83 мм.рт.ст., р < 0,001), ацидоз (РН = 7,33 ± 0,01, р < 0,05). В этой группе больных в худших условиях находились вентиляция и кровоток в нижней доле правого легкого. Одновременно более резко определялось перераспределение парциального легочного кровотока в верхних зонах легких, соответственно: до 34,56 + 1,05% (р < 0,001) и 35,40 ± 1,09% (р < 0,001). Таким образом, уже на ранней стадии

ЛГ одновременно с нарушением ФВД у больных ХОБ определяется неравномерность перфузии и вентиляции легких, что способствует развитию зональной артериальной гипоксемии, которая нарастает с развитием тяжести ЛГ.

Для выполнения поставленных задач нами проведено комплексное клинико-функциональное исследование больных ХОБ.

У 40 больных выполнена катетеризация правых и левых отделов сердца по методу Оёльдингера в лаборатории контрастных внутрисердечных методов исследования (руководитель - профессор Ю.Ф.Некласов) ВНИИ пульмонологии МЗ РФ, г. Санкт-Петербург. С целью выявления скрытых гемодинамических нарушений всем больным ХОБ до и в момент катетеризации сердца проводилась велоэргометрическая проба с дозированной непрерывно-возрастающей нагрузкой. Исследование проводилось лежа на спине. Исходная мощность при физической нагрузке задавалась из расчета 0,5 Вт на 1 кг массы тела больного. Скорость педалирования составляла 60 об/мин, продолжительность каждой ступени - 5 минут. В конце каждой ступени определялось системное артериальное давление, частота сердечных сокращений (ЧСС в 1 минуту), ЭКГ. Критериями прекращения пробы служили достижение субмаксимальной ЧСС (75% от возрастания максимальной ЧСС), появление болей в области сердца, выраженная одышка, отсутствие нарастания поглощения кислорода (ПОг), наличие желудочковой экстрасистолии. Катетеризацию сердца проводили до нагрузки, на 1, 5, 10, 15 минутах восстановительного периода. Контрольную группу составили 10 здоровых лиц, сопоставимых с больными по возрасту и полу. Регистрация внутриполостных кривых проводилась на мингографе "804" шведской фирмы "Элема". Определялось: систолическое давление в ЛА (СДЛА), диастолическое давление в ЛА (ДДЛА), среднее давление в ЛА (СрДЛА), систолическое давление в ПЖ (СД ПЖ), диастолическое давление в ПЖ (ДД ПЖ), среднее давление в ПЖ (СрД ПЖ), систолическое давление в ПП (СД ПП), диастолическое давление в ПП (ДД ПП), среднее давление в ПП (СрД ПП), конечно-диастолическое давление в ПЖ (КДД), давление заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК), КДД в ЛЖ. Вычислялось общее легочное сопротивление (ОЛС) по формуле Пуазейля, минутный объем сердца по методу АЛск, рассчитывалась удельная работа ПЖ, удельная работа ЛЖ. Инотропная функция ПЖ оценивалась по внутриполостным кривым ПЖ (по

методике Ф.З.Меерсона и соавт., 1974; D.T.Mason et al., 1970; T.N. Krenlen et al., 1975). Определялись следующие показатели: ИС - индекс сократимости миокарда (индекс Зонненблика), ИТ - интегрированное изометрическое напряжение, ИР - индекс расслабления, Vcf - мгновенная скорость укорочения сократительных волокон ПЖ.

46 больным записывалась радиокардиограмма (РКГ) при помощи введения 5-10 мккюри альбумина человеческой сыворотки, меченого I131 в 0,4 мл физиологического раствора. Регистрация РКГ осуществлялась на интенсиметре НП-239/а с прекардиальной области, расчет показателей производили по методике В.М.Боголюбова (1975). Определялся МОС, ОПСС -общее периферическое сопротивление сосудов, ОЦКл - объем циркулирующей крови в легких, ТМК - время кровотока в малом круге кровообращения (МКК).

Одновременно у этих же 46 больных ХОБ определялись объемы крови (методом Стюарта-Гамильтона). Рассчитывалось: ОЦК - объем циркулирующей крови, ОЦП - объем циркулирующей плазмы, ОЦЭ - объем циркулирующих эритроцитов. Кривые разведения записывались при помощи оксигемографа О-ЗбМ.

188 больным ХОБ проведено комплексное ультразвуковое исследование на аппарате SA-4800 HD "Sonorex" (Корея) с целью диагностики и лечения функциональной способности ПЖ и ЛЖ. Объемы ПЖ определяли по методике R.A.Levine et al. (1984). Объемы ЛЖ рассчитывали по заложенной программе в компьютере.

У 40 больных ХОБ исследована диастолическая функция ПЖ методом импульсной допплерэхокардиографии на аппарате SA-4800 HD "Sonorex" и допплеровской приставки N-E-2028I. Использовался верхушечный доступ с изображением 4-х камерного сердца. Контрольный объем устанавливали над створками трикуспидального клапана. Давление в ЛА высчитывалось по формуле M.Isobe et al. (1986).

У 134 больных производилась регистрация реогепатограмм (РГГ) по методике Ю.Т.Пушкаря (1966), при помощи реографа 4РГ-1-01 и 6-канального электрокардиографа 6-Nek-l. Определялись временные и скоростные показатели РГГ.

У 45 больных ХОБ исследовалась клинико-функциональная эффективность традиционной терапии (антибиотиками, сульфаниламидными

препаратами, отхаркивающими средствами, сердечными гликозидами). Эта группа больных являлась контролем при проведении других видов лечения. Курс лечения - 4 недели.

30 больным ХОБ с ЛГ I, II и III стадий в комплекс традиционной терапии был включен депин-Е. Разовая доза составляла 10 мг, суточная -30 мг. Курс лечения - 3 недели. С целью прогнозирования эффективности препарата в курсовом лечении больным проводилась острая фармакологическая проба с депином-Е на фоне ВЭМ нагрузки (до ВЭМ нагрузки, через 15 минут после дачи депина-Е, через 60 минут и через 120 минут).

20 больным ХОБ с ЛГ I и II стадий в комплексное лечение включали байпресс в разовой дозе 10 мг, суточной - 20 мг в течение 3-х недель. Эффект острой фармакологической пробы в дозе 20 мг оценивался через 60 минут.

20 больным ХОБ с ЛГ I и II стадий в комплекс традиционного лечения включали дильзем в разовой дозе 25 мг, вводимый внутривенно. Эффект острой пробы оценивали через 30 минут. Курс лечения - 3 недели.

25 больным ХОБ с ЛГ II и III стадий в комплексное лечение включали корватон в разовой дозе 2 мг, суточной - 6-8 мг. Острый эффект (внутривенное введение 2,0 мл с содержанием 2 мг активного вещества) оценивался через 30 минут.

18 больным ХОБ с ЛГ II стадии в курсовое традиционное лечение включался изомак в спрее, одна доза которого содержала 1,25 мг активного вещества.

20 больным ХОБ с ЛГ II и III стадий назначался каптоприл в суточной дозе от 37,5 до 75 мг, продолжительностью 4 недели. Острый эффект оценивался через 2 часа.

30 больным ХОБ с ЛГ II и III стадий назначался метиоприл в разовой дозе 50 мг, суточной - 150. Острый эффект препарата оценивался через 3 часа. Курс лечения - 4 недели.

25 больным ХОБ с ЛГ II и III стадий в комплексное традиционное лечение включался рамиприл в разовой дозе 2 ,5 мг, суточной - 5 мг. Острый лекарственный тест оценивался через 12 часов. Курс лечения - 4 недели.

Клиническая эффективность проводимой терапии оценивалась по степени уменьшения одышки, цианоза, кашля, физикальных данных со стороны легких и сердца с учетом показателей ФВД, газового состава крови, лабораторных и гемодинамических показателей.

Цифровые данные обработаны методом вариационной статистики (Л.С.Каминский, 1971), вычислялся коэффициент корреляции. ,

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Состояние легочной, центральной гемодинамики и сократительной функции ПЖ и ЛЖ у больных ХОБ методом катетеризации сердца

Анализ проведенных исследований позволил с помощью инвазивного прямого метода исследований у больных ХОБ проследить развитие гемодинамических нарушений и сократительной функции ПЖ на различных стадиях развития ЛГ (Таблица 1). Нами установлено, что у больных ХОБ без ЛГ в покое на фоне умеренной степени нарушения бронхиальной проходимости регистрируется повышение ОЛС до 137,7 ± 11,8 дин.сек.см-5 (р

< 0,05) и ЛАС до 115,0 ± 10,3 дин.сек.см-5 (р < 0,05), увеличение КДД ПЖ в среднем на 19,3% по сравнению с контролем, которое наблюдалось у 50% больных. Повышение КДД в ПЖ сказывалось и на изменении инотропной функции миокарда (Таблица 2), что сопровождалось достоверным увеличением интегрированного изометрического напряжения ПЖ (ИТ) до 0,25 ± 0,02 мм (р < 0,01). При этом на фоне нормальных значений индекса сократимости (ИС) и мгновенной скорости укорочения сократительных волокон миокарда (Vci-) установлено замедление индекса расслабления ПЖ до 24,0 ± 0,87 (р < 0,05), что составило снижение на 14,3%, которое можно объяснить, по-видимому, нарушением диастолической функции ПЖ.

У больных И группы отмечалось увеличение всех видов давления в ЛА, при этом СДЛА было повышено до 34,8 ±2,15 мм.рт.ст. (р < 0,001), ДДЛА до 14,4 ± 1,45 мм.рт.ст. (р < 0,001), СрДЛА до 22,9 ± 0,91 мм.рт.ст. (р < 0,001), КДД ПЖ до 9,9 ± 0,27 мм.рт.ст. (р < 0,001), что составило увеличение на 94,8% по сравнению с контролем и на 63,3% по сравнению с I группой больных. Повышение СДПП и СрДПП составило соответственно 6,9 ±0,13 мм.рт.ст. (р

< 0,001) и 3,9 ± 0,10 мм.рт.ст. (р < 0,001), то есть возросло на 81,5% и 77,2%. ОЛС и ЛАС увеличились до следующих значений: 267,0 ± 15,6 дин.сек.см-5 (р

< 0,001) и 155,0 ± 13,8 дин.сек.см-5 (р < 0,001). Определялась выраженная степень обструкции бронхов и понижение РОг крови. Повышение СДЛА сопровождалось достоверной корреляционной связью: с ОФВ1 (г = -0,43, р <

0,01), с СОС25-75 (г = -0,61, р < 0,01), с Р02 (г = -0,50, р < 0,01). Тесная корреляция повышения СДЛА установлена с увеличением ОЛС (г = 0,49, р < 0,01) и ЛАС (г = 0,43, р < 0,01). Достоверное увеличение СДПП коррелировало со снижением каксОФВ1 (г = -0,42, р < 0,05), так и РОг (г = -0,30, р < 0,05), что подтверждает роль хронической гипоксии и артериальной гипоксемии в снижении функциональной способности миокарда правого предсердия на II стадии развития ЛГ. Это положение подтверждалось и более выраженными изменениями со стороны инотропной функции ПЖ. Установлено значимое замедление максимальной скорости повышения внутрижелудочкового давления в ПЖ (dp/dt) до 701 ± 19,4 мм.рт.ст. (р < 0,05), увеличение ИТ до 0,32 ± 0,02 мм (р < 0,001). Достоверно снизились показатели ИС ПЖ, Vcf ПЖ соответственно до 1018 ± 183 (р < 0,001) и 1,20 ± 0,07 (р < 0,001). В 2 раза удлинился показатель ИР ПЖ по отношению к контролю - до 45,8 ± 2,85 (р < 0,001). Достоверная корреляционная взаимосвязь между повышением КДД ПЖ и ИС ПЖ (г = -0,27, р < 0,05), КДД ПЖ и ИТ ПЖ (г = 0,42, р < 0,05), КДД ПЖ и ИР ПЖ (г = 0,41, р < 0,05) свидетельствует о значительном снижении как систолической функции миокарда, так и нарушении процесса расслабления миокарда ПЖ.

У больных ХОБ и ПНК СДЛА равнялось 45,0 ± 2,01 мм.рт.ст. (р < 0,001), ДДЛА - 16,0 ± 1,43 мм.рт.ст. (р < 0,001), СрДЛА - 32,0 ± 0,69 мм.рт.ст. (р < 0,001), КДД ПЖ - 11,0 ± 0,20 мм.рт.ст. (р < 0,001), что в 2 раза превышало контрольное значение, подтверждая тем самым выраженное снижение сократительной способности ПЖ. На фоне высоких значений ОЛС в среднем до 300,0 ±31,7 дин.сек.см-5 и ЛАС в среднем до 240,0 ± 12,3 дин.сек.см-5 наблюдалось достоверное уменьшение УИ ПЖ, СИ ПЖ соответственно до 60,2 ± 4,43 мл/м2 (р < 0,001) и 3,0 ± 0,18 л/мин/м2 (р < 0,001) и А ПЖ до 0,50 ± 0,09 кгм/мин/м2. Наиболее тесная корреляционная связь отмечалась между СДЛА и снижением РОг (г = -0,64, р < 0,01), повышением РСО2 (г = -0,80, р < 0,001), а также между уменьшением А ПЖ и РО2 (г = 0,73, р < 0,001), повышением РС02 (г = -0,51, р < 0,01) и РН (г = 0,41, р < 0,01). Учитывая, что наибольший уровень СДЛА у этой группы больных не превышал в среднем 50 мм.рт.ст., можно думать о ведущей роли артериальной гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза в генезе развития ПНК. Повышение СДПП превышало контрольное значение более чем в 2 раза и составило в среднем 10,0 ± 0,16 мм.рт.ст. (р < 0,001), что свидетельствует о выраженной дилатации

ПП. Изменения инотропной функции ПЖ сопровождались выраженным снижением ИС ПЖ до 1009 ± 129,0 (р < 0,001) и Vcf ПЖ до 0,92 ± 0,06 (р < 0,001). ИР ПЖ удлинился более чем в 2 раза и составил 45,8 ± 2,85 (р < 0,001). В III стадии ЛГ повышение КДД ПЖ оказывало выраженное влияние на ИТ (г = 0,45, р < 0,05) и на ИС ПЖ (г = -0,25, р < 0,05). Наблюдалась корреляционная взаимосвязь между ИС и РСЬ (г = 0,26, р < 0,05), ИС и PCCh (г = -0,28, р < 0,05), ИС и РН (г = - 0,21, р < 0,05).

Таблица 1

' Изменение легочной гемодинамики и сократительной способности правого желудочка у больных ХОБ методом катетеризации

правых отделов сердца

Показатели гемодинамики Здоровые лица п = 10 . I группа п= 18 II группа п= 12 III группа п= 10

СДЛА, мм.рт.ст. Pi Рп Рш 22,4 ± 1,38 25,6 ± 1,53 > 0,05 34,8 ±2,15 < 0,001 < 0,001 45,0 ±2,01 <0,001 < 0,001

ДДЛА, мм.рт.ст Pi Ри Рш 7,8 ±0,96 10,0 ±0,77 >0,05 14,4 ± 1,45 < 0,001 < 0,01 16,0 ± 1,43 <0,001 > 0,05

СрДЛА, мм.рт.ст. Pi Рп Рш 13,4 ±0,77 14,8 + 0,75 > 0,05 22,9 ± 0,91 < 0,001 < 0,001 32,0 ± 0,69 <0,001 < 0,001

кддпж, мм.рт.ст. Pi Рп Рш 5,03 ± 0,23 6,0 ± 0,26 <0,01 9,8 ± 0,27 < 0,001 <0,001 11,0 + 0,20 <0,001 <0,001

СД ПП, мм.рт.ст. Pi Ри Рш 3,8 ± 0,45 4,4 ± 0,45 >0,05 6,9 ±0,13 < 0,001 <0,001 10,0 ±0,16 <0,001 <0,001

Ср ДПП, мм.рт.ст. Pi Рп Рш 2,20 ±0,18 2,40 ±0,17 >0,05 3,9 ±0,10 < 0,001 <0,001 5,5 ±0,15 <0,001 <0,001

УИ ПЖ, л/мии/м1 Pi Р н Рш 87,0 ± 1,51 97,5 ± 11,40 < 0,001 70,6 ± 3,56 <0,001 < 0,001 60,2 ± 4,43 <0,001 > 0,005

СИ ПЖ, л/миц/м' Pi Ри Рш 4,72 ± 0,25 6,04 ± 0,40 >0,05 4,00 ± 0,20 <0,05 < 0,05 3,0 ±0,18 < 0,001 <0,01

Продолжение таблицы 1

ОЛС, дип.сек.см-5 Р. Рн ?ш 102,0 ±8,7 137,7+11,8 <0,05 267,0 ± 15,6 < 0,001 <0,001 300,0 ±31,7 < 0,001 < 0,001

ЛАС, дип.сек.см-5 Pi Рн Рщ 83,0 ± 10,1 115,0 ± 10,3 < 0,05 155,0 ± 13,8 <0,001 <0,001 240,0 ± 12,3 < 0,001 < 0,001

а а ж, kim/Í :>:¡Í¡iá1 Рн Рш 0,76 ± 0,08 0,88 ±0,13 > 0,05 0,61 ±0,06 >0,05 >0,05 0,50 ± 0,09 <0,05 >0,05

Ч CG з 1 минуту Pi Рп Рш 72,0 ± 1,6 76,0 ± 1,5 > 0,05 82,0 ± 1,3 <0,001 < 0,01 89,0 ± 1,6 < 0,001 < 0,001

примечание: Pi - доегоаерноеП) различия с контролем

Рн - достоверность различия между показателями I и II группы Pin - досго2?р:;о(тгь различи? меззду показателями II и III группы

Таблица 2

Показатели сократимости миокарда у больных ХОБ в зависимости от

стадии легочной гиг.ертензии (методом катетеризации)

Показатели Контроль п = 10 I группа п = 10 II группа п= 12 III группа п = 10

СДЛА, мм.рт.ст 20,4 ± 0,38 25,6 + 1,53*** 34,8 ±2,15*** 45,0 ±2,01***

Öp/dlmax 640,0 ± 15,6 689,0 ± 3,12 701,0 ± 19,4* 720,0 ± 13,1*

ИТ, ММ 0,19 ¿0,001 0,25 ±0,02** 0,32 : 0,02*** 0,35 ±0,01***

ис 3493 ± 166,7 3020 ± 161 1018 ± 183*** 1009 ± 129***

ИР 21,0 ± 0,91 24,0 ± 0,87* 30,0 ± 1,87** 45,8 ± 2,85***

щ 1,59 ±0,06 1,40 ±0,08 1,20 ±0,07*** 0,92 ±0,06***

Как известно, ло<ие отделы сердца у больных ХОБ при компенсированном XJIC и ППК не остаются интактными (А.Л.Александров, 1992; H.H.Дундуков и соавт., 1992; Н.И.Егурнов, 1983; М.М.Мухарлямов, 1973; Ю.Ф.Некласов и соавт., 1983; С.А.Павлищук и соавт., 1990; Н.Р.Палеев и

соавт., 1988). Подтверждением этого факта служит и наличие у обследованных нами больных ХОБ со II и III стадиями ЛГ повышенного ДЗЛК, которое косвенно характеризует давление в левом предсердии (М.Вудли, А,Уэлан, 1995), таблица 3.

Таблица 3

Состояние сократительной способности левого желудочка у больных ХОБ (методом катетеризации сердца)

Показатели Контроль п=10 I группа п=18 II группа п=12 III группа п=10

СДЛА, мм.рт.ст. Р 20,4 ± 0,38 25,6 ± 1,53 >0,05 43,8 ±2,15 <0,001 45,0 ± 2.01 <0,001

ДЗЛА, мм.рт.ст. Р 8,0 ± 1,00 10,0 ±2,05 >0,05 15,0 ±0,65 <0,01 18,0 ± 2,90 <0,01

КДД ЛЖ, мм.рт.ст. Р 4,59 ± 0,86 6,1 ±0,7 >0,05 10,0 ±0,81 <0,05 15,0 ± 1,0 < 0,001

УИ ЛЖ, мл/м2 Р 97,5 ± 2,55 90,0 ± 4,97 > 0,05 94,3 ± 3,4 >0,05 60,6 ± 1,31 < 0,001

СИ ЛЖ, л/мпи/м2 Р 5,36 ± 0,40 5,00 ± 0,60 >0,05 3,88 ± 0,43 < 0,05 2,65 ±0,14 < 0,001

ОПСС, дин.сек.см-5 Р 937 ± 36,3 936,5 ± 37,0 >0,05 1253 ±31,2 < 0,001 1300 ± 30,1 < 0,001

А ЛЖ, кгм/мпн/м2 Р 5,00 ± 0,62 6,23 ± 2,50 >0,05 5,00 ±0,81 > 0,05 3,23 ±0,18 <0,01

ЧСС D 1 Mllliyry р 76,4 ± 2,75 80,0 ± 2,42 >0,05 88,2 ± 2,46 <0,01 90,3 ± 2,42 < 0,001

Примечание: р - достоверность различия с контролем

Однако эксперименты на анестезированных собаках (МасКее, 1994), дышавших низкооксигенированной смесью, показали значительное увеличение ДЗЛК с очень небольшим подъемом давления в левом предсердии, что было расценено как проявление активной реакции сосудов легких, вызванной гипоксией. Некоторые авторы (Т.Н.Кгет!еп и соавт., 1975), считают, что у больных ХОБ по величине ДЗЛК нельзя судить о конечно-диастолическом давлении в ЛЖ (КДД ЛЖ) и, следовательно, о его сократительной способности. По нашим данным отмечена достоверная разница в величинах ДДЛА и ДЗЛК по сравнению с группой здоровых, а КДД

ЛЖ у больных ХОБ с ЛГ III стадии было в 2,5 раза выше, чем в контрольной группе и между ними прослеживалась положительная корреляционная взаимосвязь (г = +0,79, р < 0,05; г = +0,73, р < 0,05). Эти данные согласуются с результатами исследований A.Lockhart и соавт.(1970), выявивших прямую зависимость между ДЗЛК и КДД ЛЖ у больных хроническим обструктивными заболеваниями легких. Увеличение КДД ЛЖ, проявляющееся уже на II стадии ЛГ, мы расцениваем как следствие реализации механизма Франка-Старлинга на первом этапе адаптационно-компенсаторной реакции сердца и как проявление начальной формы скрытой сердечной недостаточности ЛЖ, хотя УИ ЛЖ, А ЛЖ не имеют достоверных различий по отношению к контролю. Снижение сократительной функции ЛЖ явно проявляется только на III стадии развития ЛГ, когда достоверно снижаются УИ ЛЖ, СИ ЛЖ, А ЛЖ. Корреляционный анализ показал достоверную связь этих показателей со снижением РОг, повышением РСОг- Следовательно, в генезе левожелудочковой недостаточности наряду с изменениями легочной гемодинамики определенная роль принадлежит альвеолярной гипоксии, гипоксемии и ацидозу.

Диагностика скрытых гемодинамических изменений применением велоэгометрической (ВЭМ) нагрузки позволила нам установить разную реакцию на физическую нагрузку у здоровых лиц и у больных ХОБ. Наши данные свидетельствуют, что у здоровых лиц под влиянием ВЭМ нагрузки не развивается ЛГ, а на фоне увеличения сердечного выброса ПЖ ОЛС и ЛАС уменьшаются соответственно на 21,5% и 38,6%. Со стороны ЛЖ также происходит снижение ОПСС (на 12,0%) на фоне возрастания УИ, СИ и А ЛЖ. Отсутствовала достоверная динамика и со стороны КДД ПЖ, КДД ЛЖ и ДЗЛК. Подобные изменения со стороны малого круга кровообращения, ПЖ и ЛЖ признаны нормальной реакцией на умеренную физическую нагрузку (Н.Р.Палеев и соавт., 1988), что позволяет подтвердить то положение, что возрастание сердечного выброса не влечет за собой развития ЛГ и не является ее определяющим фактором.

У больных ХОБ с I стадией ЛГ реакция легочных и периферических сосудов на ВЭМ нагрузку была прямо противоположной. В ответ на ВЭМ нагрузку возникало достоверное увеличение СДЛА, ДДЛА на фоне значительного повышения ОЛС (на 79,1%) и ЛАС (на 31,3%). Это сопровождалось и •• -товерным ростом КДД ПЖ. Со стороны

периферическом системы кровообращения выявлена неадекватная реакция ОПСС в сторону повышения и значительное возрастание А ЛЖ (на 141,1%).

Особенностью больных ХОБ со II стадией ЛГ после ВЭМ нагрузки уже на 1 минуте восстановительного периода было снижение УИ ПЖ, СИ ПЖ, А ПЖ, УИ ЛЖ, СИ ЛЖ, А ЛЖ на фоне значимого повышения всех видов давления в ЛА, ПП, ПЖ, ДЗЛК, КДД ПЖ, КДД ЛЖ и высоких значений ОЛС, ЛАС, ОПСС и которые не нормализовались в течение 15 минут восстановительного периода.

Таким образом, результаты исследования гемодинамики малого и большого кругов кровообращения у больных ХОБ во время ВЭМ нагрузки свидетельствуют об измененной неблагоприятной реакции сердечнососудистой системы уже у больных с ЛГ I стадии и снижение резервных возможностей во II стадии ЛГ.

Состояние легочной, центральной гемодинамики и сократительной " функции ПЖ и ЛЖ нешшазшшыми методами исследования (эхокардиографией, допплерэхокардиографиен, радиокардиографией, методом Стюарта-Гамильтона)

Особенностью ЭХОКГ изменений у больных ХОБ без ЛГ в покое, как и при инвазивном методе исследования, было достоверное увеличение ОЛС, которое сопровождалось повышение конечно-диастолического объема ПЖ (КДО ПЖ) в среднем на 11,9% и конечно-систолического объема ПЖ (КСО ПЖ) на 27,5% и которое сочеталось с умеренным увеличением ПП у 54,3% больных. УИ ПЖ, СИ ПЖ, фракция изгнания ПЖ (ФИ ПЖ) не отличались от показателей нормы.

Применение импульсной допплерэхокардиографии (ИДКГ) позволило выявить у этого процента больных изменения диастолической функции ПЖ, которое характеризовалось снижением максимальной скорости потока крови в фазу быстрого наполнения ПЖ в среднем на 13-15% по сравнению с контролем. Таким образом, у больных ХОБ без ЛГ в покое наряду с нарушением систолической функции наблюдается и диастолическая дисфункция ПЖ.

Со стороны объемов крови нарушения равновесия не наблюдалось. Вязкость кров^ОПСС не отличались от контрольных значений. Установлено

достоверное замедление кровотока по сосудам МКК в среднем до 5,6 ± 0,08 сек (р< 0,001).

У больных ХОБ с ЛГ II стадии по мере нарастания бронхиальной обструкции и дальнейшего более высокого повышения ОЛС отмечалось достоверное увеличение КДО ПЖ и КСО ПЖ. На фоне повышения ОЛС, СДЛА диаметр ЛА, ТПСПЖд и переднезадний размер ПЖ (ПЗРПЖ) были достоверно увеличены у 64,7% больных и составили в среднем следующие значения: 2,34 ± 0,03 см (р < 0,001), 4,00 ± 0,11 мм (р < 0,001) и 1,92 ± 0,12 см (р < 0,01), что свидетельствовало о наличии ГПЖ у этих больных. У 35,3% больных признаков ГПЖ не определялось. Площадь ПП у этой группы больных была достоверно увеличена как в систолу, так и в диастолу. На фоне умеренного снижения УИ ПЖ, СИ ПЖ было установлено достоверное уменьшение ФИ ПЖ до 51,4 ± 1,90% (р < 0,01), что подтверждает факт снижения сократительной способности ПЖ на II стадии развития ЛГ.

На фоне нарастания артериальной гипоксемии, гиперкапнии нарушение диастолической функции ПЖ усугублялось, что сопровождалось дальнейшим снижением максимальной скорости кровотока в фазу быстрого наполнения ПЖ, увеличением времени замедления потока крови и повышением максимальной скорости позднего наполнения ПЖ в систолу ПП.

Равновесие со стороны объемов крови у этой группы больных было нарушено и сопровождалось значимым повышением объема циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ), объема циркулирующей крови (ОЦК) и тенденцией к снижению объема циркулирующей плазмы (ОЦП), объема крови в легких (ОКЛ).

Особенностью больных ХОБ и III стадией ЛГ являлось достоверное снижение УИ ПЖ, СИ ПЖ и ФИ ПЖ на фоне высокого ОЛС, СДЛА И СрДЛА и более высоких значений КДО ПЖ и КСО ПЖ, соответственно до 141,0 ± 2,09 мл (р < 0,001) и 82,2 ± 3,78 мл (р < 0,001). Диаметр ЛА, ТПСПЖд, ПЗРПЖ были увеличены до следующих значений: 2,75 ± 0,07 см (р < 0,001), 6,5 ± 0,19 мм (р < 0,001), 2,9 ± 0,14 см (р < 0,001), которые присутствовали у 76,5% больных ХОБ с ЛГ и ПНК. У 23,5% больных определялись признаки дилятации полости ПЖ, при этом ГПЖ отсутствовала. Значительное увеличение ПП отмечалось как в систолу, так и в диастолу и сопровождалось снижением сократительной способности, о чем свидетельствовал уменьшенный индекс изменения площади сечения ПП за сердечный цикл. III

стадия ЛГ у больных ХОБ характеризовалась выраженной обструкцией бронхов, артериальной гипоксемией, гиперкапнией и ацидозом, на фоне которого отмечалось еще большее повышение ОЦК до 83,4 ± 1,74 мг/кг (р < 0,001), ОЦЭ до 48,1 ± 2,33 мл/кг, ОЦП до 35,0 ± 1,63 мл/кг (р < 0,05) и уменьшение ОКЛ до 411,0 ± 23,1 мл (р > 0,05), нарушения диастолпческой функции ПЖ.

Функциональная способность ЛЖ методом ЭХОКГ па I и И стадиях ЛГ не имела достоверных различии по отношению контрольных значений. Отчетливой снижение сократительной функции ЛЖ установлено в III стадию ЛГ. Это подтверждалось достоверным снижением УИ ЛЖ, СИ ЛЖ л ФИ ЛЖ. Толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ), хотя и находилась на уровне максимального значения нормы, но не имела достоверного различия с контролем. Особенностью ЭХОХГ изменений ЛЖ являлось уменьшение КДО ЛЖ в сзязи с перегрузкой объемом ПЖ, что согласуется с исследованиями других авторов {Н.Н.Дундукоз .: xüut., 1992; С.А.Пагя.'эдук и соазт., ¡>30; Н.Р.Палеев и соавт., 1988; Ю.С.Гсрлсй., ШЗ; К.В.Путо?, 198".; C.Gabiuskic и соавт., ¡990; R.A.Matthay и соавт., ¡339), Падение сг.рде того выброса ЛТК сопровождалось достоверным позышенкем СПСС.

Таким образом, наши исследования позволили впервые дать комплексную оценку состояния гемодинамики большого и малого кругов кровообращения, а также системы дыхания у больных ХОБ на разных стадиях развития ЛГ как ннвазивным, так и непрямыми методами исследования. Выявлены скрытые и явные признаки ухудшения сократтельиой способности миокарда ЛЖ у больных ХСБ с ЛГ I и II стадии. Это проявлялось в увеличении объемов циркулирующей кровн, достоверным увеличением КДД ЛЖ, ДЗЛК, снижении ФИ ЛЖ, что особенно было выражено у больных с клиническими симптомами декомпенсации кровообращения, которое сопровождалось уменьшением КДО ЛЖ на фоне днлятацпи ПЖ, артериальной гипоксемни, гпперкаппни и ацидоза. Это подтверждает мнение других авторов (Н.Р.Палеева и соазт., 1988, ¡390, ¡991), что легочно-сердечные расстройства у больных ХСБ задолго предшествуют развитию гипертрофии ПЖ, сопровождаются сложным комплексом гемодннамических нарушений со стороны системы хропссОр-^сння, что и позволяет подтвердить ошибочность термина ХЛС как только гипертрофии и/или дилятацни ПЖ.

Диагностическая ценность метода реогепатографии в оценке состояния гемодинамики печени у больных ХОБ на разных стадиях развития ЛГ

"Оценка состояния гемодинамики печени методом реогепатографии (РГГ) позволяет получить весьма ценную информацию о величине в ней кровотока, о скорости кровотока в артериальной и венозной системе (В.В.Горбачев и соавт., 1975; Л.И.Бурин, 1974, 1980;, Н.С.Жданов, Н.Я.Андреева, 1974; А.С.Логинов и соавт., 1975; В.А.Милягин, 1966; В.В.Негода). По мнению некоторых авторов (Ю.М.Маркелов и соавт., 1990; М.М.Миррахимов и соавт., 1991) уже на ранних этапах развития ЛГ возникают нарушения внутрипеченочной гемодинамики. При этом большое значение придается повышению внутригрудного давления, способного снизить венозный возврат к сердцу и тем самым симулировать ПНК (В.Е.Перлей и соавт., 1989). Как известно, наиболее выраженные колебания внутригрудного давления возникают во время выдоха (Н.В.Путов, 1991). В связи с этим нами исследована связь между изменениями легочной, внутрисердечной и печеночной гемодинамики с регистрацией РГГ на выдохе.

Нами установлено, что у I группы больных ХОБ без ЛГ в покое достоверно замедляется средняя скорость быстрого и медленного

с

кровенаполнения сосудов печени более чем у половины больных, а под влиянием выдоха снижение средних скоростей быстрого и медленного кровотока в сосудах печени происходило более выражено и равнялось соответственно 3,00 ±0,11 ом/сек (р < 0,05) и 1,10 ± 0,05 ом/сек (р < 0,05) на фоне повышения амплитудно-частотного показателя (АЧП), что свидетельствовало об увеличении объемного кровотока в печени. Проведенный корреляционный анализ с УИ ПЖ, СИ ПЖ, СДЛА и скоростными показателями РГГ не установил взаимосвязи, что позволяет думать о влиянии внутригрудного давления на появление нарушений со стороны внутрипеченочной гемодинамики.

У больных ХОБ со II стадией ЛГ нами установлены более выраженные нарушения со стороны гемодинамики печени, характеризующиеся достоверным снижением реографического индекса (РИ), еще большим снижением средних скоростей быстрого и медленного кровенаполнения сосудов печени соответственно до 2,73 ± 0,03 ом/сек (р < 0,001) и 1,02 ± 0,04 ом/сек (р < 0,001) в сочетании с увеличением периода медленного кровенапол-

Рис. 1. Больной К-в С.Я., 58 лет, № 812. Диагноз-. ХОБ. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. ДН III, ВН III, ХЛС, НК III стадии. РГГ: А = 10 мм, Д = 11,5 мм, А/Д = 0,86, РИ = 0,67, L - 0,15, В - 0,46, L/B -0,32, АЧП - 1,12, V6 - 0,53 ом/сек, Vm - 0,53 ом/сек, СДЛА - 49 мм.рт.ст., РОз - 59 мм.рт.ст., РСОг - 45 мм.рт.ст., РН = 0,34. Заключение: венозная гиперволемия, снижение скорости кровотока как в артериальном, так и в венозном русле печени.

__t v

. -I

Рис.2. Больной Г-в А.И., 54 г, № 716 Диагноз: ХОБ. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. ДН III. ХЛС. HKII "А" стадии.

РГГ: А = 3,0 мм, Д = 5,0 мм, А/Д = 0,60, Q-x = 0,08, РИ = 0,30, L = 0,10', В - 0,12', L/B = 0,45, АЧП - 0,56, V6 - 0,65 ом/сск, Vm - 0,25 ом/сек, СДЛА - 38,0 мм.рт.ст., РОг - 67

мм.рт.ст-., РСОг - 42 мм.рт.ст. Заключение: венозный застой в печени, снижение артериального кровенаполнения, повышение сосудистого сопротивления. Замедление скорости кровотока в ветвях печеночной артерии и венах.

нения до 0,11 ± 0,003 (р < 0,05). При качественном анализе РГГ у половины больных регистрировалось снижение амплитуды анакроты кривой и повышение амплитуды диастолической волны, что свидетельствовало о венозном застое. В этой группе больных ХОБ с ЛГ без ПНК снижение средней скорости быстрого и медленного кровенаполнения сосудов печени достоверно коррелировало со снижением УИ ПЖ и СИ ПЖ (г = 0,21, р < 0,05; г = 0,52, р < 0,001; г = 0,78, р < 0,05; г = 0,39, р < 0,05). Имелась тесная взаимосвязь между снижением средней быстрой и медленной скоростью кровотока в сосудах печени и повышением СДЛА (г = -0,34, р < 0,05; г = -0,62, р < 0,01), что подтверждает роль ЛГ в развитии венозного застоя в печени на II стадии ЛГ.

В группе больных ХОБ с ПНК отмечалась тесная корреляционная связь между снижением средних скоростей быстрого и медленного кровенаполнения и уменьшением УИ ПЖ (г = 0,26, р < 0,05; г = 0,60, р < 0,01), СИ ПЖ со снижением средней скорости только медленного кровенаполнения сосудов печени (г = 0,331, р < 0,05). Отсутствовала достоверная связь между уровнем СДЛА и скоростными показателями гемодинамики печени. По-видимому, логично думать, что в данную стадию в генезе застойных явлений печени главную роль играет снижение сократительной функции ПЖ, а не ЛГ (Рис. 1,2).

Таким образом, комплексное исследование легочной, центральной гемодинамики и РГГ печени позволяет диагностировать нарушения как на ранних, так и на поздних стадиях ЛГ.

Дифференцированная терапия больных ХОБ с различными стадиями ЛГ

Проблема малоэффективной терапии больных ХОБ с ЛГ не утратила своей остроты до сих пор, что определяет необходимость поиска более эффективных методов лечения. Новые возможности в лечении больных ХОБ с ЛГ прежде всего относятся к обоснованности использования различных по механизму действия периферических вазодилататоров и ИАПФ. Каждый препарат исследовался в остром фармакологическом тесте и при курсовом лечении.

Наши результаты исследования показали, что больным ХОБ без ЛГ рационально назначать в комплексном лечении депин-Е в суточной дозе 30 мг, байпресс - 20 мг и дильзем - 25 мг, в течение 3-х недель. Благодаря снятию

генерализованного спазма со стороны легочных прекапилляров АК оказывают непосредственное вазодилатирующее действие на артериолы легких, тем самым снижают ОЛС, что в свою очередь способствует нормализации внутрисердечной деятельности. Обладая бронхолитическим действием АК улучшают показатели ФВД и бронхиальной проходимости, что положительно сказывается на гемодинамике малого и большого кругов кровообращения. Проведение ВЭМ пробы с депином-Е в разовой дозе 10 мг показал повышение толерантности к физической нагрузке, быстрое восстановление до нормы СДЛА. Нами установлено, что АК у больных ХОБ оказывают свое положительное влияние за счет трех механизмов действия: артериовенодилатирующего, бронходилататорного и непосредственного влияния на легочные сосуды. В порядке эффективности действия на систему кровообращения препараты распределены следующим образом: депин-Е, дильзем, байпресс. При это хорошая клиническая эффективность под влиянием депина-Е и дильзема наблюдалась у 80% больных, байпресса - у 60% больных, соответственно неудовлетворительный эффект - в 20%, 20% и 40%. Положительный эффект от лечения АК заключался в уменьшении или исчезновении одышки, цианоза, кашля, повышении толерантности к физической нагрузке. Проведение острой фармакологической пробы с депином-Е в разовой дозе 10 мг при сублингвальном приеме может служить дифференциальным тестом между функциональными и органическими изменениями со стороны малого и большого кругов кровообращения.

Больным ХОБ с ЛГ с покое целесообразно в комплексное лечение включать ингаляционную форму нитрата (изомак-спрей) в разовой дозе - 2 вдоха. Анализ ВЭМ пробы с вдыханием изомака-спрей позволил установить через 15 минут повышение толерантности к физической нагрузке, что возникает в связи со снижением ОЛС, СДЛА, умеренным повышением бронхиального проходимости и увеличением ФИ ПЖ. Проведение почасовой ВЭМ нагрузки с вдыханием изомака в спрее показало пролонгированный характер его действия - до 3-х часов, что выгодно отличает его от короткого действия нитроглицерина. Прием аэрозоля изомака важен для профилактики быстрой и продолжительной ходьбы, подъема по лестнице, бега и других видов физической нагрузки.

Больным ХОБ с ЛГ III стадии целесообразно включать в комплексную терапию корватон в суточной дозе от 6 до 8 мг, в течение 3-х недель.

Проведение острого фармакологического теста с внутривенным введением корватона показало, что первым гемодинамическим сдвигом со стороны МКК было снижением СДЛА, которое наступало к 30 минуте и удерживалось в течение часа на фоне достоверного снижения ОЛС, объемов ПЖ, значимого возрастания ФИ ПЖ. Положительная динамика со стороны ФВД и газового состава крови наступала позже - к 60 минуте после введения корватона. Это позволяет предполагать непосредственное влияние корватона на сосуды МКК. Курсовое лечение корватоном сопровождалось улучшением сократительных свойств миокарда, достоверным повышением ФИ ПЖ на 34,7% (р < 0,001). Следовательно, благодаря снижению давления наполнения желудочков корватон уменьшает не только преднагрузку, но и посленагрузку сердца, что приводит к более экономичной работе сердца и способствует увеличению УИ ЛЖ, СИ ЛЖ, ФИ ЛЖ. Нежелательные эффекты внутривенного введения корватона составили 20%, изомака в аэрозоле - 11,1%, что сопровождалось явлениями головокружения, чувства тяжести в голове, появлении гипотонии, которые проходили при отмене или уменьшении суточной дозы препаратов.

Для коррекции гемодинамических нарушений у больных с ДХЛС рационально применение ИАПФ. Сравнительный анализ ИАПФ (каптоприла в суточной дозе 35-75 мг, метиоприла - 50-150 мг, рамиприла - 5 мг) позволил выявить различную выраженность их клинического эффекта, соответственно: в 50%, 56,6% и 71,5%. Высокий процент эффекта лечения рамиприлом можно объяснить тремя моментами: более выраженным воздействием на уменьшение ОЛС (в среднем на 42,9%), на снижение КДО ПЖ и КСО ПЖ, повышение ФИ ПЖ (на 20,6%) и на степень снижения СДЛА (на 12 мм.рт.ст.), что позволяло на фоне низкой курсовой суточной дозы рамиприла, равной 5 мг, добиваться I улучшения состояния больных к концу 2-й недели, что сопровождалось уменьшением одышки, цианоза, размеров печени, пастозности на нижних конечностях, увеличением диуреза. В отличие от рамиприла при лечении каптоприлом и метиоприлом для повышения клинической эффективности приходилось увеличивать суточную дозу, а иногда и прибегать к "вынужденной" высокой дозе, например при лечении метиоприлом - до 250 мг в день. Одновременно под влиянием лечения рамиприлом улучшалась ФВД и газовый состав крови, что сопровождалось возрастанием ОФВ1 (р < 0,001), ПОСвыд (р < 0,001), МОС25 (р < 0,05), СОС25-75 (р < 0,05), увеличением Р02, снижением РСОг, что отсутствовало у каптоприла и было менее выражено у

метиоприла. Все ИАПФ увеличивали суточный диурез, но в большей степени это достигалось на фоне рамиприла (в среднем до 130 мл в сутки), метиоприла (110 мл), каптоприла (90 мл). Курсовое лечение ИАПФ приводило к снижении) Ыа крови; калий крови, наоборот, повышался на фоне лечения? снижался вес больных в среднем на 3,5 кг под влиянием рамиприла, на 2,9 кг под влиянием метиоприла и 2,4 кг - каптоприла. В порядке клинической эффективности действия ИАПФ и их воздействий на гемодинамические нарушения со стороны системы кровообращения позволило распределить препараты следующим образом: рамиприл, метиоприл, каптоприл.

Таким образом, дифференцированный подход к лечению ЛГ у больных ХОБ периферическими вазодилататорами и ИАПФ, комплексное их воздействие на улучшение легочной, центральной гемодинамики, ФВД и газового состава крови позволяли достигать более эффективного лечения, чем при применении только традиционной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Ранними гемодинамическими признаками нарушения у больных ХОБ с транзиторной стадией легочной гипертензии по данным катетеризации правых отделов сердца, ЭХОКГ, ИДКГ и реогепатографии являются увеличение ОЛС, ЛАС, КДО ПЖ, КСО ПЖ, снижение максимальной скорости кровотока в фазу быстрого наполнения ПЖ, ИР ПЖ и снижение средних скоростей быстрого и медленного кровенаполнения сосудов печени.

2. У здоровых лиц ВЭМ нагрузка не приводит к развитию ЛГ, при этом средняя величина давления в ЛА не превышает 25,2 ± 1,45 мм.рт.ст. На фоне увеличения сердечного выброса ОЛС и ЛАС уменьшаются, что является

I

нормальной реакцией со стороны малого круга кровообращения.

3. Критериями диагностики скрытых нарушений гемодинамики у больных ХОБ с транзиторной стадией ЛГ при проведении ВЭМ пробы во время катетеризации правых отделов сердца являлись повышение СДЛА (на 35,8%), ДДЛА (на 66,0%) , СрДЛА (на 32,1%), КДД ПЖ (на 13,3%), на фоне значительного повышения ОЛС (на 79,4%) и ЛАС (на 31,3%) и неадекватно возросшей А ПЖ (на 59,9%).

4. У больных ХОБ и ЛГ в покое среднее значение СДЛА составило 34,8 ± 2,15 мм.рт.ст. (р < 0,001) методом катетеризации сердца. На фоне ведущего синдрома бронхиальной обструкции, артериальной гипоксемии установлено значительное повышение ОЛС, ЛАС, СДПП, КДЦ ПЖ. ЭХОКГ изменения сопровождались еще большим увеличением КДО ПЖ, КСО ПЖ, снижением ФИ ПЖ. Внутрисердечная гемодинамика ПЖ характеризовалась снижением dp/dt, IIT ПЖ, ИС ПЖ, Vcf ПЖ. Диастолическая дисфункция ПЖ была более выраженной.

5. Вторая стадия ЛГ у больных ХОБ характеризуется несостоятельностью сократительной функции ЛЖ, нарушением общей и центральной гемодинамики. Это проявляется увеличением ДЗЛА, КДД ЛЖ, повышением КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, снижением ФИ ЛЖ, увеличением ОЦК и ОЦЭ, повышением ОПСС и выраженным нарушением режима внутрипеченочной гемодинамики.

6. Третья стадия ЛГ у больных ХОБ характеризуется сложным комплексом легочно-сердечных нарушений как со стороны ПЖ, так и со стороны ЛЖ на фоне невысоких значений СДЛА - 45,0 ± 2,01 мм.рт.ст. (р < 0,001), выраженной гиперволемии большого круга кровообращения, артериальной гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза. В развитие декомпенсации сердца у больных ХОБ на этой стадии ведущая роль принадлежит не ЛГ, а нарушению систолической и диастолической функции ПЖ, сократительной функции ЛЖ.

7. Традиционная терапия способствует ликвидации воспалительного процесса в легких, но не устраняет ЛГ у больных ХОБ.

8. Сохранение повышенного СДЛА, нарушений со стороны систолической функции ПЖ у больных ХОБ после проведения традиционной терапии и достоверное уменьшение этих изменений под влиянием АК указывает на целесообразность раннего включения препаратов этой группы в комплексную терапию больных ХОБ не только в период обострения основного заболевания, но и в период ремиссии.

9. Улучшение систолической функции ПЖ у больных ХОБ, снижение СДЛА обусловлено тремя механизмами действия АК: артериовенодилатирующим эффектом, бронходилататорным действием и непосредственным влиянием на легочные сосуды. В порядке эффективности действия на гемодинамические показатели препараты могут быть

распределены следующим образом: депин-Е, дильзем, баипресс , ационально использование АК в следующих дозах: депин-Е - 10-30 мг/сут, дильзем - 25 мг/сут, баипресс - 20 мг/сут.

10. У больных ХОБ с ЛГ II стадии эффективной является ингаляционная форма нитрата (изомак-спрей) в разовой дозе - 2 вдоха с продолжительностью действия до 4 часов. Изомак повышает толерантность к физической нагрузке, улучшает клинические и гемодинамические показатели.

11. Корватон в разовой дозе 2 мг, суточной - 8 мг улучшает клинические, гемодинамические показатели у больных ХОБ с ЛГ II и ЛГ III стадии, вызывая более выраженную разгрузку объемных показателей ПЖ у больных с декомпенсированным ХЛС.

12. Включение ингибиторов ангиотензин превращающего фермента (каптоприл, метиоприл, рамиприл) в комплексную терапию сердечными гликозидами и диуретиками у больных ХОБ с ЛГ и ПНК позволяет достичь большего терапевтического эффекта без появления побочных действий препаратов, что способствует повышению качества лечения у больных ХНК. В порядке эффективности воздействия на гемодинамические показатели препараты могут быть распределены следующим образом: рамиприл - 2,5-5 мг/сут, метиоприл - 100 - 150 мг/сут, каптоприл - 25-75 мг/сут.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для дифференцированного подхода к лечению больных ХОБ рекомендуется включать ЭХОКГ, допплеркардиографию, реогепатографию в комплекс функциональных методов исследования.

2. Для выявления скрытых гемодинамических изменений и определения толерантности к физической нагрузке у больных ХОБ целесообразно проводить ВЭМ нагрузку.

3. Для достижения уменьшения степени нарушений со стороны систолической функции ПЖ, улучшения вентиляционной функции легких, рационально раннее включение АК в комплексную терапию больных ХЛС не только в период обострения, но и в период ремиссии. Оптимальной по переносимости и достаточной по терапевтической эффективности является разовая доза депина-Е - 10 мг и суточная - 30 мг, дильзема - 25 мг, байпресса -

10 мг и суточная - 20 мг при курсовом лечении до 3-х и более недель. Применение АК у больных ХОБ и ПНК не показано в связи с активизацией РААС и симпатикоадренальной системы [133].

4. Больным с компенсированным и декомпенсированным XJIC рациональна комбинация корватона в сочетании с сердечными гликозидами, тактика которой определяется по реакции снижения КДО ПЖ, КСО ПЖ у больных ХОБ с ЛГ без ПНК и повышения УИ ПЖ, СИ ПЖ, снижения ОПСС у больных с ПНК на внутривенное введение 2 мг корватона.

5. Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (каптоприл, метиоприл, рамиприл) могут быть одинаково равнозначно рекомендованы к применению у больных ХОБ с ЛГ II стадии без ПНК и у больных с декомпенсированным ХЛС на фоне рефрактерности к сердечным гликозидам и диуретикам.

6. Для клинического применения у больных ХОБ с ЛГ II и ЛГ III стадий ИАПФ могут быть рационально использованы в следующих дозах: каптоприл - 25-75 мг/сут, метиоприл - 50-150 мг/сут, рамиприл - 2,5-5 мг/сут. Эффективность ингибиторов АПФ следует считать следующей: рамиприл, метиоприл, каптоприл. Преимуществом метиоприла является более слабое воздействие на СрСАД, наличие хромотропного эффекта, седативное действие, что позволяет считать его препаратом выбора у данной категории больных. Рамиприл является средством выбора при рефрактерной форме ПНК у больных ХОБ.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль функциональных проб в диагностике гипертонии малого круга кровообращения. // Материалы выездной научной сессии Всесоюзного научно-исследовательского института пульмонологии МЗ СССР и научно-практической конференции представителей краев и областей Сибири и Дальнего Востока, посвященной актуальным вопросам пульмонологии. -Благовещенск. - 1972. - С. 66-68.

2. Хроническая пневмония в аспекте функциональных нарушений в организме. // Тезисы докладов Всесоюзного научного общества терапевтов. -

Тбшшси. - 1972. - С. 70-71. - соавт. И.В.Ландышева, В.А.Башкатов, В.Н.Катюхии, В.М.Носырев, Е.Е.Лобанова.

3. Неотложная помощь больным с гипертоническим кризом в малом круге кровообращения. //Анестезиология, реанимация и интенсивная терапия.

- Саранск. - 1975. - С. 287-289. - соавт. И.В.Ландышева. В.Н.Катюхин.

4. Влияние гепарина на гемодинамику у больных хронической пневмонией. // Материалы выездной сессии Всесоюзного научно-исследовательского института пульмонологии МЗ СССР и Второй Дальневосточной научно-практической конференции по вопросам пульмонологии. - Владивосток. - 1975. - С. 16-17. - соавт. И.В.Ландышева, В.М.Носырев.

5. Диагностика недостаточности кровообращения у больных хроническим легочным сердцем. И Материалы выездной сессии Всесоюзного научно-исследовательского института пульмонологии МЗ СССР и Второй Дальневосточной научно-практической конференции по вопросам пульмонологии. - Владивосток. - 1975. - С. 11-12. - соавт. Н.В.Анненкова.

6. Некоторые адаптационные механизмы миокарда правого и левого желудочков к легочной гипертензии. // В кн.: "Механизмы адаптации человека

I

на территории строительства БАМ". - Благовещенск. - 1976. - С. 220-223. -соавт. В.И.Шуляк.

7. Ингаляционная терапия легочной гипертензии. // Благовещенск. - 1976.

- 166 С. - соавт. И.В.Ландышева, В.И.Шуляк, Е.Е.Лобанова.

8. Сократительная функция миокарда у больных ХП и ХЛС под влиянием комплексной терапии, направленной на восстановление сократительной функции миокарда, метаболизма миокарда, на устранение бронхоспазма и снижение давления в малом круге кровообращения. // Рефераты законченных в 1976 г. плановых научных работ БГМИ. -Благовещенск. - 1977. - С. 23-24.

9. Изменение показателей функции внешнего дыхания и сердечно7 :осудистой системы при адаптации к климато-производственным условиям. // 3 кн.: "Научно-медицинские проблемы, связанные со строительством БАМ". -VI. - 1977. - т. II. - С. 367-375. - соавт. В.Ф.Ушаков, В.А.Башкатов.

10. Сравнительное действие лекарственных препаратов (эуфиллина, [апаверина, атропина и эфедрина) на некоторые показатели гемодинамики и

признаки перегрузки миокарда правого желудочка. II В кн.: "Кислородный режим организма и механизм его обеспечения". - Барнаул. - 1978. - С. 10-11.

11. Влияние комплексной терапии (сердечных гликозидов, ретаболила, синкумара) на легочный кровоток и сократительную функцию миокарда правого желудочка при хроническом легочном сердце (ХЛС). // Рефераты законченных плановых научных работ БГМИ. - Благовещенск. - 1979. - С. 2025.

12. Лечение и профилактика дыхательной недостаточности и недостаточности кровообращения при ХП и ХЛС. И Рефераты законченных плановых научных работ БГМИ. - Благовещенск. - 1980. - С. 16-20. - соавт. И.В.Ландышева, Е.Е.Лобанова, В.А.Башкатов, Г.П.Синицкая и др.

13. Изменение сократительной способности миокарда, легочного кровотока и вентиляции под влиянием ретаболила и синкумара. // Монография: Хроническое легочное сердце. - Благовещенск. - 1980. - С. 148156. - соавт. И.В.Ландышева.

14. Патогенез и функциональная диагностика недостаточности кровообращения при хронической пневмонии. II В кн.: "Адаптация респираторной системы к низким температурам и производственным факторам". - Благовещенск. - 1981. - С 56-58. - соавт. И.Н.Лукьянов.

15. Состояние легочного кровообращения и центральной гемодинамики у больных НЗЛ. // В кн.: "Физиология и патология дыхания". - Благовещенск. -1982. - С. 100-102. -соавт. И.В.Ландышева.

16. Влияние ретаболила на легочное кровообращения у больных с ХНЗЛ. IIВ кн.: "Физиология и патология дыхания". - Благовещенск. - 1982. - С. 82-83. - соавт. И.В.Ландышева.

17. Изменение давления в малом круге кровообращения с хроническими неспецифическими заболеваниями легких. // В кн.: "Актуальные проблемы кардиологии в Приамурье". - Благовещенск. - 1983. - С. 55-57.

18. Состояние легочного кровообращения и центральной гемодинамики при НЗЛ. // В кн.: "Актуальные проблемы кардиологии в Приамурье". -Благовещенск. - 1983. - С. 66-70. - соавт. И.В.Ландышева, И.Г.Меньшикова.

19. Интенсивная терапия легочно-сердечной недостаточности при НЗЛ. II В кн.: "Актуальные проблемы кардиологии в Приамурье", ч. II. -Благовещенск. - 1983. - С. 81-84.

20. Роль реогепатографии в диагностике нарушений печеночной гемодинамики и ее коррекции при ХНЗЛ. // Методические рекомендации МЗ РСФСР. - 1984. - 10 С. - соавт. И.В.Ландышева.

21. Влияние строфантина на гемодинамику, легочное кровообращение, сократительную функцию миокарда при декомпенсированном легочном сердце. II В сб.: "Лечение и реабилитации больных неспецифическими заболеваниями легких и бронхиальной астмой". - Кисловодск. - 1984. С. 72-74.

22. Особенности действия строфантина на центральную гемодинамику, легочное, внутрипеченочное кровообращение и сократительную функцию миокарда. // Терапевтический архив. - М. - 1985. - № 3. - С. 113-117.

23. Фармакологическая коррекция хронического легочного сердца в зависимости от гемодинамического типа. II Депонированная рукопись. -МРПР. - 1987. - XII. - 12. - № 2087.

24. Особенности действия сердечных гликозидов у больных хроническим легочным сердцем. И В сб.: "Актуальные вопросы теоретической и практической медицины". - Вильнюс. - 1988. - С. 16-18. - соавт. И.П.Замотаев.

25. Фармакологические возможности антагониста кальция Депина-Е. // В сб.: "Современные проблемы клиники и лечения в транспортной медицине". -М. - 1989. - С. 52-54. - соавт. В.И.Соколова, А.А.Новгородова.

26. Оценка бронхиальной проходимости у больных ХОЗЛ по данным пневмоспирометрии. // В сб.: "Современные проблемы клиники и лечения в транспортной медицине". - М. - 1989. - С. 39-41. - соавт. Л.И.Мамонова.

27. Новые возможности антибиотикотерапии (цефалоспоринов III поколения) в клинической практике. IIВ сб.: "Современные проблемы клиники и лечения в транспортной медицине". - М. - 1989. - С. 54-56. - соавт. И.В.Соколова, О.З.Берман, В.А.Мамонова.

28. Фармакологические возможности аэрозольной формы нитросорбида (изомак). // В сб.: "Современные проблемы клиники и лечения в транспортной медицине". - М. - 1989. - С. 75-77. - соавт. М.Г.Венедиктова, А.А.Новгородова.

29. Эффективность сублингвального приема депина-Е в купировании гипертонического синдрома в малом круге кровообращения у больных ХОБ. // В кн.: "Неотложные состояния в клинике внутренних болезней". - VI Всероссийский съезд терапевтов. - Горький. - 1989. - С. 157.

30. Клинические и гемодинамические аспекты применение депина-Е. // Депонированная рукопись. - М. - 1989. - XV. - № 6. - № 2047.

31. Спорные вопросы хронического легочного сердца. // В сб: "Легочная гипертензия при хронических неспецифических заболеваниях легких". - Л. -1989. - С. 18-25. - соавт. И.П.Замотаев, Г.Л.Ибадова.

32. Объективизация степени легочной гипертензии и пути ее медикаментозной коррекции. II В кн.: "Рабочее место курсанта". - М. -ЦОЛИУв. - 1989. - С. 25. - соавт. В.А.Орлов, Г.Л.Ибадова

33. Способ повышения чувствительности адренорецепторов бронхов у больных хроническим обструктивным бронхитом. // Рационализаторское предложение. - М. - ЦОЛИУв. - 1989. - № 32/89. - соавт. И.П.Замотаев, Л.И.Мамонова.

34. Эффективность депина-Е у больных хроническим бронхитом. // Клиническая медицина. - М. - 1990. - № 6. - С. 85-88. - соавт. В.А.Орлов, И.П.Замотаев, М.Г.Венедиктова, В.И.Соколова.

35. Влияние эффективности терапевтической концентрации ланикора при лечении больных с хроническим легочным сердцем. // В кн.: "Актуальные вопросы фармакологии". - Волгоград. - 1990. - С. 48. - соавт. А.Г.Барханова, А.Г.Романенко.

36. Влияние эффективной терапевтической концентрации ланикора при лечении больных с хроническим легочным сердцем. // Клиническая медицина. -М. - 1990. - № 10. - С. 64-54. - соавт. В.А.Орлов, А.Г.Романенко.

37. Побочное действие современных сердечно-сосудистых препаратов. // ' В сб. IV Всесоюзной научно-практической конференции "Побочное действие

лекарственных средств". - Астрахань. - 1990. - С. 142-144. - соавт. В.А.Орлов,

A.М.Тогоев, Т.Ю.Захарова, Л.И.Рахилина.

38. Клинико-иммунологические аспекты применения милдроната у больных с бронхо-легочными заболеваниями. //Антибиотики и химиотерапия. - М. - "Медицина". - 1990. - № 7. - т. 35. - С. 47-50. - соавт. - В.А.Орлов,

B.И.Соколова, И.П.Замотаев, Л.В.Елагина.

39. Тактика применения сердечных гликозидов. II Учебное пособие. -19 91 - 23 С. - соавт. - И.П.Замотаев, А.Г.Барханова, Г.Ю.Захарова.

40. Фармакодинамика и изучение аэрозольной формы нитросорбида (изомак). // Советская медицина. - М. - 1991. - № 4. - С. 21-24. - соавт. В.А.Орлов, И.П.Замотаев, М.Г.Венедиктова.

41. Эффективность подкожного введения строфантина-бисрамнозида в лечении хронической недостаточности кровообращения. // Сборник "Материалы IV Всероссийского съезда кардиологов. - Пенза. - 1991. - С. 125. -соавт. В.А.Орлов, Т.В.Гвиджилия.

42. Байпресс (нитрендипин) в лечении больных с гипертензией в малом и большом кругах кровообращения. // В кн.: "Актуальные вопросы диагностики и лечения нарушений ритма и проводимости сердца, недостаточности кровообращения". - Пенза. - 1991. - С. 266. - соавт. В.А.Орлов, О.И.Погорелко, Т.В.Гвиджилия.

43. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента в терапии артериальной гипертонии и сердечной недостаточности. // В кн.: "Актуальные вопросы диагностики и лечения нарушений ритма и проводимости сердца, недостаточности кровообращения". - Пенза. - 1991. - С. 267. - соавт. В.А.Орлов, Г.Ю.Захарова, А.С.Юрьев.

44. Сравнительная оценка ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в терапии легочно-сердечной недостаточности. // В сб. тезисов: "III Национальный конгресс по заболеваниям органов дыхания". - Ленинград. -1992. - С. 713. - соавт. В.А.Орлов.

45. Сравнительная оценка действия кяопамида и бринальдикса в лечении хронической сердечной недостаточности. // Тезисы: XV Европейский конгресс по кардиологии. - Ницца, Франция, 29.08-02.09. - 1993. - № 01011. - соавт. В.А.Орлов.

46. Цефотаксим и тербуталин при лечении хронического обструктивного бронхита. // Тезисы: XVIII Интернациональный конгресс по химиотерапии. -Швеция. - публ. № 302/688. - соавт. К.К.Мануйлов, В.И.Соколова.

47. Клопамид: его клиническая эффективность при лечении ХЛС. // Бишкек. - 1993. - С. 5-7. - соавт. В.А.Орлов.

48. Эффективность комплексной терапии бронхообструктивного синдрома. // Антибиотики и химиотерапия. - М. - 1994. - № 5, т. 39. - с. 49-51. -соавт. В.И.Соколова, М.С.Бормотова.

49. Сравнительная оценка клопамида и бринальдикса в лечении хронической сердечной недостаточности у больных хроническим обструктивным бронхитом на фоне ИБС. // В сб. тезисов: IV Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М. - 1994. - С. 1069.

50. Сравнительная оценка антагонистов кальция при лечении больных с легочно-сердечной недостаточностью. И В сб. тезисов: IV Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М. - 1994. - С. 1070. - соавт. В.И.Соколова.

51. Антагонисты кальция: их коррегирующая роль при лечении больных с легочно-сердечной недостаточностью. // Информационное письмо. М. -1995. - 25 С. - соавт. В.А.Орлов

52. Влияние однократного внутривенного введения корватона на функцию правого желудочка и легочное кровообращение у больных хроническим обструктивным бронхитом. // Кардиология. - М. - 1995. - ; 4, т. 35. - с. 76-77. - соавт. В.А.Орлов.

53. Влияние корватона на функцию правого желудочка и легочное кровообращение у больных хроническим обструктивным бронхитом. // В сб. тезисов: V Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М. - 1995. - С. 450. - соавт. В.А.Орлов.

54. Современный взгляд на патогенез легочной гипертензии, гипертонии, формирование хронического легочного сердца и некоторые аспекты терапии. // Информационное письмо "Обзор". - М. - 1995. - С. 11. - соавт. В.А.Орлов.

55. Современный взгляд на патогенез легочной гипертонии, формирование хронического легочного сердца и некоторые аспекты терапии. // Пульмонология. - М. - 1996. - № 1. - соавт. В.А.Орлов.

СПИСОК РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ

1. Метод прогнозирования правожелудочковой ' сердечной недостаточности (№ 38/486, 1982).

2. Способ восстановления газообмена у больных с хроническим легочным сердцем (№ 20/88, М., 1988).

3. Способ лечения бронхолегочных больных иммунокорректором милдронатом (№70/88, М., 1988).

4. Способ повышения чувствительности адренорецепторов бронхов у больных хроническим обструктивным бронхитом (№ 32/89, М., 1989).