Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Реконструкция корня аорты в хирургии пороков аортального клапана при узком фиброзном кольце

На правах рукописи

Богачёв-Прокофьев Александр Владимирович

г

РЕКОНСТРУКЦИЯ КОРНЯ АОРТЫ В ХИРУРГИИ ПОРОКОВ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА ПРИ УЗКОМ ФИБРОЗНОМ КОЛЬЦЕ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия; 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена в лаборатории приобретенных пороков сердца и биопротезирования Отдела сердечно-сосудистой хирургии Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Назаров Владимир Михайлович Железнёв Сергей Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Цеханович Валерий Николаевич Стенин Владимир Геннадьевич

Ведущая организация.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 28 сентября 2005 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г Новосибирск-55, ул. Речкуновская, 15, e-mail: diss2002@mail.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "ННИИПК Росздрава"

Автореферат разослан 26 августа 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук ¿ У.,.,

Ленько Е.В.

Ш6-9

мт

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВТЛЖ - выходной тракт левого желудочка

ИК - искусственное кровообращение

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

КДО ЛЖ - конечно-диастолический объем левого желудочка

КСО ЛЖ - конечно-систолический объем левого желудочка

КДР ЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка

КСР ЛЖ - конечно-систолический размер левого желудочка

МЖП - межжелудочковая перегородка

ФВ - фракция выброса

ФК — функциональный класс

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

Актуальность проблемы

Хирургическое лечение пороков аортального клапана с узким корнем аорты является одной из наиболее актуальных проблем современной хирургии врожденных и приобретенных клапанных пороков сердца. Пациенты с аортальными пороками и узким фиброзным кольцом составляют около трети больных нуждающихся в протезировании аортального клапана. Выбор метода хирургической коррекции в условиях узкого корня аорты является основной задачей при протезировании аортального клапана [Скопин И.И. и со-авт.,1997].

У пациентов с узким корнем аорты до настоящего времени остается открытым вопрос относительно оправданности использования протезов малого диаметра. В соответствии с мнением некоторых авторов протезирование аортального клапана протезами малого диаметра (21 мм и менее) рекомендовано при площади поверхности тела больного менее 1,7 м2 [Magovern G.J. et al., 1982; Izzat M.B., Birdi I., Wilde P. et al., 1996; Noera G., Pensa P., Lamarre M., et al., 1997], однако ряд исследователей полагают, что современные модели протезов возможно использовать у пациентов с большей поверхностью тела

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Протезирование аортального клапана протезом адекватного диаметра способствует регрессу патологической гипертрофии левого желудочка, уменьшает риск ишемии, дисфункции и электрической нестабильности миокарда, позволяет значительно снизить частоту таких осложнений, как внезапная смерть и застойная сердечная недостаточность [Pantely G., Morton М. et al., 1978; Morgan С. et al., 1986; Sutton J. et al., 1997].

Решением проблемы узкого фиброзного кольца являются различные методики реконструкции корня аорты, цель которых направлена на имплантацию протеза адекватного площади поверхности тела. [Nicks R. et al., 1970; Manouguian S, Seybold-Epting W., 1979; Konno S. et al., 1975; Yamaguchi M. et al., 1991]. Реконструктивные методики дают отличные результаты в раннем и отдаленном послеоперационном периодах [Kawachi Y., Tominaga R. et al., 1992; Mori Т., Kawashima Y. et al, 1981; Nakano S, Matsuda H. et al, 1992; Reddy V. et al., 1996; Cobanoglu A. et al, 1997; Erez E, Tarn V. et al, 2001].

На сегодняшний день не существует единства мнений по поводу выбора оптимального диаметра имплантируемого протеза у пациентов с узким фиброзным кольцом аортального клапана. В современной литературе до настоящего времени не отражены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с врожденными и приобретенными аортальными пороками при узком фиброзном кольце. Представляется важным определить показания к проведению хирургического вмешательства тем или иным методом у пациентов с узким корнем аорты, выявить преимущества и недостатки различных вариантов расширения фиброзного кольца и изменить подход к выбору способа коррекции порока, что в целом будет способствовать улучшению результатов хирургического лечения пациентов с патологией аортального клапана.

Цель исследования

изучить эффективность различных тактических подходов при хирургической коррекции аортальных пороков у пациентов с узким фиброзным кольцом и разработать показания к реконструктивным технологиям на корне аорты.

Задачи исследования

1. На основе анализа анатомической структуры корня аорты разработать показания к различным методикам его реконструкции и провести сравнительную характеристику их эффективности.

2. Оценить клинические и гемодинамические результаты различных тактических подходов при хирургической коррекции пороков аортального клапана с узким фиброзным кольцом на основе комплексного анализа непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения.

3. Исследовать процессы послеоперационного ремоделирования левого желудочка у пациентов с узким фиброзным кольцом аортального клапана при выполнении реконструкции корня аорты и при имплантации протезов малого диаметра.

4. Разработать алгоритм хирургической коррекции порока аортального клапана у пациентов с узким корнем аорты.

Научная новизна

1. В результате проведенного сравнительного анализа различных тактических подходов при лечении пороков аортального клапана с узким корнем аорты у взрослых пациентов, обоснована оптимальная хирургическая тактика.

2. Разработаны и научно обоснованы показания к выполнению различных методик расширения корня аорты при узком фиброзном кольце.

3. Впервые дана анатомо-гемодинамическая характеристика корня аорты после различных методов его реконструкции у пациентов с узким фиброзным кольцом аортального клапана по данным МР-томографии.

4. Установлено, что основным фактором, определяющим высокий остаточный транспротезный градиент после хирургической коррекции аортальных пороков при узком корне аорты является индекс эффективной площади клапана.

5. Доказано, что процессы ремоделирования левого желудочка в раннем послеоперационном периоде носят схожий характер у пациентов с реконструкцией корня аорты и при имплантации протеза малого диаметра, а в

отдаленном периоде они характерны только для пациентов с имплантированным протезом, адекватным площади поверхности тела.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура:

Для выполнения кардиохирургических операций использовалось хирургическое оборудование и инструментарий серийного выпуска, стандартное оборудование послеоперационных палат, а также аппаратура физиологических, биохимических и патоморфологических лабораторий (табл. 1).

Таблица 1

Использованная аппаратура

Наименование оборудования Страна изготовитель Фирма изготовитель Регистрационный

номер

Электрокардиографический аппарат Швейцария Шиллер АГ 97/430

«Кардиовит» (Cardiovit) АТ-6 (Schiller AG)

Цифровой рентгеновский аппарат Россия Дигирент Филипс - Хью- 98/219

Установка (система) ультразвуковая диаг- США летт Паккард 98/605

ностическая «Сонос» («Sonos») 5500 (Philips - Hewlett Packard)

Установка (система) ультразвуковая диагностическая «Вивид» («Vivid») 7 США Дженерал Электрике (General Electrics) 96/420

Магнитно-резонансный томограф «1,5Т Сигна Иксайт» («1,5Т Signa EXCITE HD») США Дженерал Электрике (General Electrics) 96/204

Для оценки полученных результатов и их статистической обработки, графических построений использовался ПК Intel Inside Pentium 4. Использовались программы Excel, Word. Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием программного пакета «Statistica 6.0».

Практическая значимость

1. Анализ клинических и гемодинамических результатов различных хирургических подходов при узком фиброзном кольце позволил обосновать перспективные возможности и технические аспекты реконструктивных операций на корне аорты.

2. Определение факторов, определяющих величину высокого резиду-ального транспротезного градиента, позволило оптимизировать выбор протеза адекватного площади поверхности тела у пациентов с узким фиброзным кольцом аортального клапана.

3. Разработанный алгоритм хирургического лечения пороков аортального клапана при узком корне аорты позволяет выбрать оптимальный тактический подход, снизив летальность и количество послеоперационных осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. Различные методики реконструкции корня аорты позволяют успешно корригировать нарушения внутрисердечной гемодинамики у пациентов с узким фиброзным кольцом аортального клапана, сохраняя при этом адекватную архитектонику пути оттока из левого желудочка.

2. Индекс эффективной площади клапана является основным фактором, влияющим на уровень резидуального транспротезного градиента, что и определяет его высокие значения при имплантации неадекватного площади поверхности тела протеза.

3. При площади поверхности тела менее 1,7 м2 возможна имплантация протеза малого диаметра, у пациентов с площадью поверхности тела более 1,7 м2 необходимо выполнение реконструкции корня аорты с имплантацией протеза адекватного размера.

4. В раннем послеоперационном периоде отмечена идентичность изменений архитектоники левого желудочка у пациентов с расширением фиброзного кольца и при имплантации протезов малого диаметра, напротив, в отдаленном периоде процессы ремоделирования левого желудочка характерны только для пациентов с реконструкцией корня аорты и практически отсутствуют при имплантации неадекватного по размерам протеза.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на IV научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН E.H. Мешалкина (Новосибирск, 2004 г); Всероссийской конференции «Хирургия корня аорты» (Кемерово, 2004 г); X Всероссийском съезде сердечно-

сосудистых хирургов (Москва, 2004 г); Девятой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2005 г); Ученом совете ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. академика E.H. Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», 2005 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Обьем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственного материала, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц, 17 графиков и диаграмм, 19 рисунков. Указатель использованной литературы содержит перечень 158 работ отечественных и зарубежных авторов. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором.

Реализация и внедрение результатов исследования

Результаты диссертации внедрены в практику и используются в клинических отделениях ФГУ «ННИИ ПК Росздрава» при лечении больных с пороками аортального клапана и узким корнем аорты. Основные положения и результаты диссертации могут быть применены в профильных (кардиохирур-гических и кардиологических) учреждениях для определения показаний к хирургическому лечению пациентов, выбора оптимального варианта хирургической коррекции при лечении врожденных и приобретенных пороков аортального клапана у пациентов с узким фиброзным кольцом.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования

Работа является клиническим исследованием, которое выполнялось в клинике ФГУ «ННИИ ПК Росздрава». Клинический материал базируется на оценке результатов оперативного лечения 105 взрослых пациентов с пороком аортального клапана и узким корнем аорты, которым с октября 1998 по ян-

варь 2005 г. была выполнена коррекция порока. В зависимости от выбранной хирургической тактики пациенты были разделены на две группы: 83 пациентам выполнена реконструкция корня аорты и 22 больным имплантирован протез малого диаметра. Средний возраст больных в первой группе составил 41,1±16,8 (от 16 до 69) лет, во второй - 46,2± 13,6 (от 17 до 67) лет.

Оценка тяжести состояния пациентов проводилась по классификации NYHA: в группе пациентов с реконструкцией корня аорты во II ФК находилось 19 (22,9%) больных, III ФК - 50 (60,2%), IV ФК - 14 (16,9%); в группе пациентов с имплантированным протезом малого диаметра II ФК соответствовало - 14 (18,2%); III ФК - 15 (68,2%) и IV ФК - 3 (13,6%).

Распределение больных в зависимости от гемодинамических нарушений на аортальном клапане представлено в табл. 2.

Таблица 2

Варианты гемодинамических нарушений на аортальном клапане

Гемодинамический эффект I группа II группа

Стеноз аортального клапана 44(53,0%) 13(59,1%)

Сочетанный порок аортального клапана с преобладанием стеноза с преобладанием недостаточности 23 (27,7%) 11 (13,3%) 2(9,1%) 5 (22,7%)

Недостаточность аортального клапана 5 (6,0%) 2(9,1%)

Патология нативного аортального клапана диагностирована у 76 пациентов (91,6%) первой группы и 18 (81,8%) пациентов второй. Ранее вмешательство на аортальном клапане перенесли 28 (33,7%) пациентов первой группы: комиссуротомия (открытая или закрытая) выполнялась 18 (21,7%) пациентам; иссечение предклапанной аортальной мембраны - 3 (3,6%) и протезирование аортального клапана - 7 (8,4%) больным (6 - АКЧ - 2-06; 1 -«Лике 18»; 1 - «Микс 21») и 6 (10,4%) пациентов второй группы ранее перенесли вмешательство: комиссуротомия (открытая) выполнялась в 2-х (9,1%) случаях и протезирование аортального клапана у 4 (18,2%) больных (3 - АКЧ

- 2-06; 1 - «Лике 18»), У всех пациентов со стенозирующим эффектом протеза искусственный клапан был имплантирован в детском возрасте («Лике 18»

- у 1, «Микс 21» - у 1 в первой группе и «Лике 18» - у 1 во второй группе), дисфункции протеза в обеих группах имели характер обструкции, возникшей

в результате паннусных напластований. Ревматический генез порока был преобладающим в обеих группах - 45 (54,2%) и 12 (54,5%) соответственно. Среди пациентов с врожденной патологией аортального клапана бикуспи-дальное строение выявлено у 15 пациентов (18,1%) первой группы и 3 (13,6%) пациентов второй группы.

В первой группе у 21 (25,3%) пациента диагностирован митральный порок который корригировался клапансохраняющей пластической операцией (открытая комиссуротомия, хордопапиллотомия с аннулопластикой) или протезированием клапана; 3 (3,6%) пациента имело относительную митральную недостаточность с корригированием её шовной аннулопластикой; 5 (6,0%) пациентов имели трикуспидальный порок, который корригировался клапансохраняющей пластической операцией (открытая комиссуротомия, хордопапиллотомия с аннулопластикой) или протезированием. В 7 (8,4%) случаях в этой группе выполнено шунтирование пораженных коронарных артерий. Во второй группе в 9 (40,1%) случаях выполнено протезирование митрального клапана и у одного пациента диагностирован порок трикуспи-дального клапана, корригированный хордо-комиссуропластикой; 4 (18,2%) пациентам выполнено коронарное шунтирование.

Необходимо отметить, что несмотря на небольшую выборку пациентов с протезами малого диаметра, группы были сопоставимы по всем основным параметрам, что говорит о правомочности их сравнения.

Варианты хирургических технологий при узком корне аорты, выполненных в первой группе пациентов приведены в табл. 3.

Таблица 3

Варианты реконструкции корня аорты

Вид реконструкции Количество пациентов

Nicks-Nunez 43 (51,8%)

Manouguian - Seybold-Epting 23 (27,7%)

Коппо 9(10,8%)

■ Konno-Rastan 5 (6,0%)

• Ross-Konno 4 (4,8%)

Yamaguchi 8 (9,6%)

Во всех случаях расширения аортального корня нами использован биологический материал с различными типами обработки (табл. 4).

Таблица 4

Материал, используемый для реконструкции корня аорты

Материал, используемый для реконструкции *s_ . * корня аорты Количество пациентов

Аутоперикард, обработанный глютаральдегидом 14(16,9%)

Ксеноперикард, обработанный диэпоксисоединениями 52 (62,6%)

Ксеноперикард, обработанный глютаральдегидом | 17 (20,5%)

Размер расширяющей заплаты рассчитывали по стандартной формуле: S = (D2 - D,) х л + 8, где S - ширина заплаты; D, - исходный диаметр фиброзного кольца аорты; D2 - необходимый диаметр фиброзного кольца аорты; 8 мм - допуск на швы [David Т.Е., 1983].

Как видно из представленной таблицы 5 вариант реконструкции корня аорты, позволяющий имплантировать протез соответствующего диаметра, зависел от исходной гипоплазии фиброзного кольца.

Таблица 5

Возможности различных методик реконструкции корня аорты

Вид реконструкции Средний диаметр ФК,лш Увеличение диаметра ФК, мм Средний диаметр имплантированного протеза, мм

Nicks-Nunez 20,1 ±1,64 2,45±0,42 22,1 ±1,27

Manouguian -Seybold-Epting 19,6±1,55 4,8±0,57 23,3±1,27

Yamaguchi 18,3±1,48 5,3±0,61 24,2± 1,32

Konno 17,0±1,32 8,9±0,65 24,8± 1,29

В группе пациентов, которым не выполнялась реконструкция корня аорты, средний диметр фиброзного кольца составил 21,6±0,31 мм, а средний диаметр имлантированного протеза - 20,9±0,45 мм.

Нами были четко определены показания для каждого варианта реконструкции, а также проведен сравнительный анализ их эффективности. Показанием к выполнению расширения фиброзного кольца по методике Nicks-Nunez являлось умеренное несоответствие (2-3 мм) фиброзного кольца и

диаметра необходимого для имплантации протеза, использование данной техники во всех случаях позволило имплантировать протез только на один размер больше.

Методика Manouguiati - Seybold-Epting, обладая большими возможностями, выполнялась у пациентов с достаточно выраженным несоответствием диаметров фиброзного кольца и планируемого для имплантации протеза, также показанием для использования методики являлась врожденная гипоплазия фиброзного кольца (диаметр фиброзного кольца 17-19 мм) и репроте-зирование клапана малого диаметра, который был имплантирован в детском возрасте. Методика использована при необходимости имплантировать протез аортального клапана диаметром 23-25 мм, при площади поверхности тела более 2,0 м2. Использование данной техники позволило имплантировать протез на два размера больше. Также в последнее время, мы предпочитаем этот вариант реконструкции при двухклапанном протезировании, как наиболее оптимальный, позволяющий расширить как аортальное, так и митральное фиброзные кольца без деформации выходного тракта левого желудочка. Нами выполнялась модификация методики Manouguian, когда не вскрывался купол левого предсердия, однако данная методика не позволила адекватно расширить корень аорты (диаметр фиброзного кольца увеличен в среднем на 2,58 мм), поэтому мы полагаем, что данная модификация не имеет преимуществ перед методикой Nicks-Nunez. Учитывая тот факт, что ни один случай при выполнении расширения корня аорты по классической методике Manouguian - Seybold-Epting не осложнился кровотечением из купола левого предсердия, говорит о нецелесообразности выполнения модификации предложенной японскими авторами [Mayumi Н., Toshima Y. et al., 1995]. Также получены разночтивые данные с авторами [Rittenhouse Е.А. et al., 1979; Molina J.E., 2003], предлагающими другой вариант модификации классической методики - двухзаплатный метод. Авторы предлагают закрывать крышу левого предсердия отдельным лоскутом с целью избежания излишней редукции его полости, однако ни в одном случае при выполнении классической методики нами не получено подобного осложнения, поэтому выполнение этой модификации также считаем нецелесообразным, вследствие её большей трудоемкости.

Методика аортовентрикулопластики по Коппо в различных её модификациях выполнялась пациентам с комбинированной обструкцией пути оттока из левого желудочка. Основными показаниями, определенными в нашей работе, к этой методике являлись несоответствие фиброзного кольца и диаметра необходимого протеза более 5 мм, а также узкое фиброзное кольцо в сочетании с подклапанной обструкцией ВТЛЖ (врожденная гипоплазия, обструк-тивный тип гипертрофической кардиомиопатии). Использование этой методики позволило имплантировать протез на 2-3 размера больше. В четырех случаях нами выполнена реконструкция корня аорты с использованием легочного аутографта (Ross-Konno procedure), что было направлено на повышение уровня реабилитации и качества жизни пациентов, исключая прием антикоагулянтов. Технология операции Ross-Konno позволила осуществить доступную и адекватную замену аортального клапана имеющего хорошую функцию в отдаленном периоде. В двух случаях при выполнении аортовентрикулопластики в модификации Ross-Konno с целью расширения фиброзного кольца и выводного тракта левого желудочка использована заплата из ксе-ноперикарда с хорошим результатом. Напротив, у 2-х пациентов, которым выполнялось расширение пути оттока из левого желудочка за счет клиновидного миокардиального лоскута, возникло интраоперационное кровотечение, как результат прорезывания швов в проекции рассеченной межжелудочковой перегородки, что обусловлено дистрофией миокарда. Поэтому с целью расширения фиброзного кольца и выходного тракта левого желудочка у взрослых пациентов с выраженной гипертрофией межжелудочковой перегородки следует отдавать предпочтение ксеноперикардиальным лоскутам, а не ауто-миокардиальным либо выполнять классический вариант аортовентрикулопластики.

Билатеральная реконструкция корня аорты по Yamaguchi позволяя максимально расширить внутренний диаметр фиброзного кольца, устраняет основной недостаток других технологий - нарушение стереометрии аортального корня. Показанием к операции служила выраженная гипоплазия фиброзного кольца и недостаточный его диаметр после использования только задней методики. Использование этой методики позволило достичь симметричного расширения корня и имплантировать протез на два размера больше.

Госпитальная летальность в группе пациентов с реконструкцией аортального корня составила 8,4% (7 пациентов) и 4,5% (1 пациент) в группе пациентов с имплантированным протезом малого диаметра (табл. 6).

Таблица 6

Летальность и основные причины её возникновения

Вариант хирургической технологии Летальность Причины летального исхода

| Интраоперационное кровотечение Nicks-Nunez 3 (6,9%) 1 Полиорганная недостаточность (2 пациента)

Manouguian - , J (4 30/) Диссекция устья левой коронарной ар-Seybold-Epting ' 1 тсрии с развитием инфаркта миокарда

Коппо Yamaguchi Имплантация протеза малого диаметра 2 (22,2%) 1 (12,5%) 1 (4,5%) Интраоперационное кровотечение (2 пациента) Периоперационный инфаркт миокарда Деформация устья правой коронарной артерии с развитием интраоперацион-ного инфаркта миокарда с последующей полиорганной недостаточностью

Проведенный многофакторный анализ позволил выделить два предиктора, независимо влияющих на летальность: сложность реконструктивной методики (аортовентрикулопластика) (р=0,003) и предшествующие операции на аортальном клапане (р=0,042), а также показал отсутствие зависимости госпитальной летальности от варианта гемодинамических нарушений на клапане, этиологии порока, возраста пациентов. Аортовентрикулопластика не только технически более сложная процедура, чем методики заднего расширения корня аорты, что неизбежно ведет к большей продолжительности аноксии миокарда и ИК, но, кроме того, этот вид реконструкции выполняется обычно при выраженной подклапанной обструкции сочетающейся с гипоплазией фиброзного кольца, т.е. у наиболее тяжелой группы пациентов.

Для выживших пациентов первой группы количество часов в палате интенсивной терапии составило 79,5±41,6, а в группе с имплантированными протезами малого диаметра - 73,7±31,9 часов, длительность искусственной вентиляции легких составила 15,8±12,6 и 19,4±12,9 часов соответственно.

Среди нелетальных осложнений госпитального периода преобладали

сердечная и сердечно-легочная недостаточность, активация инфекционного эндокардита, нарушения ритма сердца (рис. 1).

Рис. 1. Структура госпитальных осложнений

В первой группе у 39 (46,9%) пациентов и 7 (31,8%) пациентов второй послеоперационный период протекал без особенностей.

Всем пациентам перед выпиской обязательно выполнялось контрольное ЭхоКГ исследование. Во всех случаях как первой, так и второй групп фистульная регургитация не превышала 0-1 степени. Результаты проведенного анализа показали различия в динамике ЭхоКГ показателей для больных с исходным стенозированием аортального клапана и пациентов, где исходно преобладала недостаточность. У пациентов с исходным стенозированием аортального клапана отмечены статистически значимые различия (р<0,05) для изменений пикового систолического градиента как в группе с реконструкцией корня аорты (90,6±25,3 - до операции; 22,1±9,8 - после операции), так и в группе с имплантированным протезом малого диаметра (92,1 ±22,9 -до операции; 38,8±15,7 - после операции. В группе пациентов где исходно

диагностирована недостаточность аортального клапана получены несколько иные данные. Уже на госпитальном этапе отмечается редукция полости левого желудочка, чем обуславливаются положительные изменения в архитектонике левого желудочка. Статистически значимые отличия получены для КДР, КСР, КДО, КСО, УО левого желудочка и сходная динамика этих параметров отмечена как в группе пациентов с аортальной реконструкцией, так и в группе протезов малого диаметра. Однако достоверные изменения пикового систолического транспротезного градиента получены только у пациентов с расширением корня аорты. Следует отметить, что в группе пациентов с имплантированными протезами малого диаметра как в подгруппе с исходным стенозированием, так и с недостаточностью аортального клапана, получены достаточно высокие значения транспротезного градиента, который в среднем составил 39,2±12,1 мм рт. ст.

Тронепротоиыйгродмнт - 36,8281 47,444^10(ичдй№$ ЧроГФга}

Р. «

3

^■•47-. ■ г ■

\----Г

*......Т-

т

.......

Ш.,-з-к____ I....-*. ... ....

- V. ( - „ р - ь | I

Т^-Г-^—- - -р-'-

Ж'ГЩ

¡¿Ш7Г

\ . . ' г-

—А .Ль».

гГЬ^'гГ

. . ад., V и м

1.6 ' 1$ - и. *л

Рис. 2. Зависимость пикового транспротезного градиента от индекса эффективной площади протеза

При проведении анализа причин высокого остаточного транспротезного градиента, отмечено значение индекса эффективной площади протеза 1,1

2/2

см /м как критическое, при уменьшении которого, транспротезныи градиент становится выше 35 мм рт. ст. Индекс эффективной площади протеза в группе без реконструкции аортального корня меньше выявленного критического значения (0,87±0,14 см чем и обусловлен высокий в этой группе остаточный транспротезный градиент. При этом расчетные значения долженствующего индекса эффективной площади аортального клапана в обеих группах были практически равнозначны - 1,94±0,28 и 1,92±0,16 см2/м2 в первой и второй группах соответственно.

В 3 случаях (3,6%) после реконструкции аортального корня (у 2-х пациентов использована методика Nicks-Nunez и у одного модифицированная методика Manouguian, без рассечения купола левого предсердия) диагностирован высокий пиковый транспротезный градиент (в среднем 39,7 мм рт. ст.), что ретроспективно оценено как неадекватное расширение фиброзного кольца и необходимость применения другого варианта аортоаннулопластики с имплантацией протеза адекватного площади поверхности тела (у всех пациентов индекс эффективной площади протеза был менее 1 см

2/м2).

При анализе анатомической структуры по данным MP-томографии отмечена сохранность нативной архитектоники корня аорты, отсутствие деформаций выходного тракта левого желудочка и восходящего отдела аорты, не выявлено аневризматического расширения в проекции реконструирующего ксеноперикардиального лоскута. В режиме кино-МРТ, при оценке профиля потоков крови в восходящем отделе аорты у больных с расширением корня аорты не выявлено каких-либо особых отличий от пациентов, кому выполнено изолированное аортальное протезирование без реконструктивных вмешательств с имплантацией адекватного по размеру протеза.

У 71 пациента проведен анализ результатов операций в сроки наблюдения от 7 месяцев до 6 лет, что составляет 74,1% от общего количества пациентов, выписанных из клиники. Среди них было 59 пациентов первой группы (78,6% от всех выписавшихся пациентов этой группы), которым выполнялась реконструкция корня аорты и 16 пациентов с имплантированным протезом малого диаметра (72,7% от всех выписавшихся пациентов второй группы). Средний срок наблюдения среди пациентов первой группы составил 28,7±11,3 месяца, а пациентов второй - 33,6±15,1 месяца.

При оценке функциональных классов по NYHA большинство пациентов первой группы (91,5%) было отнесено к I-II ФК, в III ФК находилось 8,5% пациентов. Нами не отмечено такой положительной динамики функциональных классов у пациентов с имплантированным протезом малого диаметра, как в первой группе - только 62,5% находилось в I-II ФК по NYHA и 37,8% пациентов соответствовали III ФК. Так, если до операции средний функциональный класс в первой группе больных составил 2,92±0,26, а второй - 2,71 ±0,21 единицы, то в отдаленные сроки после оперативной коррекции порока эти значения составили 1,69±0,18 и 2,31±0,22 соответственно.

Анализируя актуарные кривые двух групп после первого года, выживаемость в группе пациентов с имплантированными протезами малого диаметра несколько ниже, чем в первой группе пациентов, однако различия статистически недостоверны (р>0,05). Для более точного статистического анализа, сравнивая кривые выживаемости, необходимо увеличение объема выборки второй группы пациентов (рис. 3).

100%

и

о §

0 О

CÜ

X

м со

95%

90%

85%

80%

^ ¿/¿р.,. г', »у айи] 1 -

i.....Hl.......

5f=

mm-

i.'-i'. .у.,TS

■- 1 ■■■ 1 ■ ■ ■■

rrr

■f

ij

,r mii,,";" /

"ж

* i

— I группа - II группа

■LI

■¡ЩЦУГГи

0,7

1,2

3 4 5

лет после операции

Рис. 3. Актуарные кривые выживаемости

Актуарная свобода от реоперации пациентов как первой, так и второй группы в течении 5 лет динамического наблюдения составила 100%.

Интересным представляется также факт, что по данным ЭхоКГ исследования, ни у одного пациента в группе, где выполнялось расширение корня аорты, не выявлено гиперэхогенности либо аневризматических изменений

заплаты, использованной для реконструкции, независимо от вида использованного материала.

Исследуя процессы послеоперационного ремоделирования архитектоники левого желудочка у пациентов с расширением корня аорты и при имплантации протезов малого диаметра были отобраны пациенты, которым выполнялось изолированное аортальное протезирование. В группу, где выполнялась реконструкция корня аорты вошло 45 пациентов, что составило 54,2% от общего числа в этой группе и 11 больных из группы с имплантированными протезами малого диаметра, что составило 50%. Анализируя регресс гипертрофии миокарда левого желудочка при динамическом наблюдении, ИММЛЖ снизился на 31,9% от исходного значения в группе где выполнена реконструкция корня аорты, что говорит о значимых процессах ремоделирования левого желудочка. Напротив эти процессы незначительны у пациентов второй группы, о чем говорит снижение ИММЛЖ на 5,7% (рис. 4).

• ^—---—-

т Отдал Далж Що Отдал

Рис. 4. Динамика индекса массы миокарда левого желудочка (Долж - индекс массы миокарда долженствующий (расчетный); Д/о - индекс массы миокарда до операции; Отдал - индекс массы миокарда в отдаленном периоде).

Также для пациентов первой группы отмечена статистически значимая динамика индексов относительной толщины как задней стенки левого желудочка, так и межжелудочковой перегородки. Эти значения в отдаленном периоде снизились в сравнении с дооперационными значениями на 19,4% и 15,6% соответственно. В группе с имплантированными протезами малого диаметра не получено статистически достоверных различий для индекса относительной толщины задней стенки левого желудочка в сравнении с дооперационными данными (р = 0,231), а для индекса относительной толщины межжелудочковой перегородки получены статистически значимые различия (р = 0,0041), однако, динамика его невелика - на 3,4% (рис. 5).

ЯаВВ нИэрмк "

вишия

--Л«- ^ .Ц МП

ЯмИк

у. у* .. ?1; ,

—■■—Г -

-4а

\<г

г*»

^^Х. ... ) .

■■ !

4-

ЛЬ

Лндейдацм шзрия ворот

Иилммтдооми протез малою ._. диашнпра .__1_

^ Д-Л" "Шк'тТ " :тФт ± зстмо нжпм

,,„ , 1', -Щ®** . ЗСЛЖ д/н МЖП в/н

Рис. 5. Динамика индекса относительной толщины миокарда левого желудочка (ЗСЛЖ д/о - индекс относительной толщины задней стенки ЛЖ до операции; ЗСЛЖ д/н - индекс относительной толщины задней стенки ЛЖ при динамическом наблюдении; МЖП д/о - индекс относительной толщины МЖП до операции; МЖП д/н -индекс относительной толщины МЖП при динамическом наблюдении).

При анализе индекса КДР ЛЖ не отмечено различий в его динамике между группами, где выполнено расширение корня аорты и где имплантиро-

ван протез малого диаметра, а учитывая тесную корреляцию индекса конеч-но-диастолического размера с волюмометрическими показателями левого желудочка, то для индекса КДО получена сходная динамика (рис. 6).

„^ _ ,, жив^ , иедо т ' г 'V • надо ПЮ икдод/о ИКДО&Н

Рис. 6. Динамика индекса конечно-диастолического объема левого желудочка (ИКДО д/о - индекс КДО левого желудочка до операции; ИКДО д/н - индекс КДО левого желудочка после операции; ИКДО д/н - индекс КДО левого желудочка при динамическом наблюдении).

Также нами получены данные, характеризующие функциональную сторону процессов ремоделирования левого желудочка у пациентов с узким фиброзным кольцом и не имеющих отражение в литературе. Проведен анализ диастолической дисфункции левого желудочка, который показал отчетливую положительную динамику в группе пациентов с реконструкцией корня аорты, не имея сходной тенденции во второй группе пациентов, что очевидно является функциональным отражением различий в регрессе гипертрофии миокарда.

Выводы

1. Реконструктивные операции на корне аорты при узком фиброзном кольце аортального клапана позволяют имплантировать протез, адекватный площади поверхности тела и нормализовать внутрисердечную гемодинамику.

2. При умеренном несоответствии фиброзного кольца и диаметра планируемого клапана на 2-3 мм показана методика Nicks-Nunez, позволяя имплантировать протез на один размер больше. Методика Manouguian - Sey-bold-Epting показана при несоответствии фиброзного кольца и диаметра планируемого клапана на 4-5 мм, а также при аортально-митральном протезировании и позволяет имплантировать протез на два размера больше. При комбинированных обструкциях (гипоплазия фиброзного кольца с подклапанным стенозированием), а также несоответствии фиброзного кольца и протеза более 5 мм показано выполнение аортовентрикулопластики по Коппо.

3. Основным фактором влияющим на остаточный транспротезный градиент является индекс эффективной площади протеза, значение которого 1,1 см^м2 отмечено как критическое и при уменьшении его транспротезный градиент становится выше 35 мм рт. ст.

4. В раннем послеоперационном периоде основные процессы изменения архитектоники левого желудочка характерны для пациентов с исходной недостаточностью аортального клапана и заключаются в редукции его полости. Динамика этих процессов идентична для пациентов с реконструкцией корня аорты и при имплантации протезов малого диаметра.

5. При динамическом наблюдении, ремоделирование левого желудочка заключаются в регрессе массы миокарда и уменьшении диастоличе-ской дисфункции, однако положительная динамика этих процессов характерна только для пациентов с адекватным по размеру протезом.

6. Не выявлено статистически значимой разницы 5-летней выживаемости используя различные тактические подходы при хирургической коррекции аортальных пороков с узким фиброзным кольцом (в группе пациентов с реконструкцией корня аорты выживаемость составила 96,6% и 93,7% среди пациентов с имплантированным протезом малого диаметра).

7. Выбор адекватного по размеру протеза в условиях узкого корня аорты влияет на функциональный статус пациентов в отдаленном периоде (91,5% пациентов с расширением фиброзного кольца отнесено к 1-П функциональному классу и только 62,5% в группе пациентов с имплантированным протезом малого диаметра).

Практические рекомендации

1. При врожденных и приобретенных пороках аортального клапана с узким корнем аорты необходимо применять разработанный алгоритм хирургического лечения, который позволяет выбрать оптимальную тактику коррекции.

2. С целью минимизации остаточного транспротезного градиента у пациентов с площадью поверхности тела более 1,7 м2 необходима имплантация протеза диаметром 23 мм, а пациентам с площадью поверхности тела более 2,0 м2 предпочтение должно быть отдано протезу размером 25 мм.

3. При выполнении «задних» методик расширения с целью минимизации деформации расширяющего лоскута и надежной фиксации протеза П-образные швы, в проекции заплаты, необходимо проводить снаружи внутрь с использованием тефлоновых прокладок.

4. При выраженном кальцинозе, переходящим на зону митрально-аортального контакта и основание передней створки митрального клапана, необходимо радикальное иссечение кальцинатов с последующей пластикой корня аорты по методике Мапои^ап - БеуЬоИ-Ерйпд.

5. При расширении фиброзного кольца и выходного тракта левого желудочка, выполняя процедуру Яовз-Коппо у взрослых пациентов с выраженной гипертрофией межжелудочковой перегородки, следует отдавать предпочтение ксеноперикардиальным лоскутам, а не аутомиокардиальным, либо выполнять классический вариант аортовентрикулопластики.

6. В раннем послеоперационном и отдаленном периодах оценка адекватности хирургической коррекции должна основываться на гемодинамиче-ских показателях протеза и процессах ремоделирования левого желудочка при ЭхоКГ исследовании.

АЛГОРИТМ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПОРОКОВ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА

У ПАЦИЕНТОВ С УЗКИМ КОРНЕМ АОРТЫ

ПЕЧАТНЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Караськов, A.M. Результаты реконструкции корня аорты у пациентов с узким фиброзным кольцом аортального клапана / А.М. Караськов, С.И. Железнев, В.М. Назаров, A.B. Богачев-Прокофьев // Материалы четвертых научных чтений, посвященных памяти акад. E.H. Мешалкина с международным участием. - Новосибирск, 2004. - С. 44.

2. Богачев-Прокофьев, A.B. Сравнение результатов изолированного аортального протезирования и клапанозамещающих технологий при расширении корня аорты // Материалы четвертых научных чтений, посвященных памяти акад. E.H. Мешалкина с международным участием. - Новосибирск,

2004.-С. 45.

3. Караськов, A.M. Результаты расширения корня аорты при узком фиброзном кольце аортального клапана / A.M. Караськов, С.И. Железнев, В.М. Назаров, А.В. Богачев-Прокофьев, С.О. Лавинюков, В.В. Шигаев // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, т.5, №11. - М., 2004, - С. 30.

4. Караськов, A.M. Реконструкция корня аорты в хирургии пороков аортального клапана при узком фиброзном кольце / A.M. Караськов, С.И. Железнев, В.М. Назаров, А.В. Богачев-Прокофьев, В.В. Шигаев, С.О. Лавинюков, Н.И. Глотова, К.О. Барбухатти // Патология кровообращения и кардиохирургия.-2005,-№1.-С. 14-18.

5. Богачев-Прокофьев, А.В. Отдаленные результаты различных тактических подходов в решении проблемы узкого корня аорты // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, т.6, №3. - М., 2005, - С. 219.

6. Bogachev-Prokophiev, A. Our experience of different surgical approaches in problem of narrow aortic root / Bogachev-Prokophiev, A. Karaskov A., Jeleznev S., Nazarov V., Glotova N., Lavinykov S. // The Journal of Cardiovascular Surgery - 2005. - Vol.46. (Suppl. 1) - P. 50.

Соискатель

Богачев-Прокофьев A.B.

Р1 4 87 D

РНБ Русский фонд

2006-4 11918

Актуальность проблемы исследования

Хирургическое лечение пороков аортального клапана с узким корнем аорты является одной из наиболее актуальных проблем современной хирургии врожденных и приобретенных клапанных пороков сердца. Пациенты с аортальными пороками и узким фиброзным кольцом составляют около трети больных нуждающихся в протезировании аортального клапана. Выбор метода хирургической коррекции в условиях узкого корня аорты является основной задачей при протезировании аортального клапана [Скопин И.И. и со-авт.,1997].

У пациентов с узким корнем аорты до настоящего времени остается открытым вопрос относительно оправданности использования протезов малого диаметра. В соответствии с мнением некоторых авторов протезирование аортального клапана протезами малого диаметра (21 мм и менее) рекомендовано л при площади поверхности тела больного менее 1,7 м [Magovern G.J. et al., 1982; Izzat M.B., Birdi I., Wilde P. et al., 1996; Noera G., Pensa P., Lamarra M., et al., 1997], однако ряд исследователей полагают, что современные модели протезов возможно использовать у пациентов с большей поверхностью тела [Не G.W., Grunkemeier G.L., Gately H.L. et al., 1995].

Протезирование аортального клапана протезом адекватного диаметра способствует регрессу патологической гипертрофии левого желудочка, уменьшает риск ишемии, дисфункции и электрической нестабильности миокарда, позволяет значительно снизить частоту таких осложнений, как внезапная смерть и застойная сердечная недостаточность [Pantely G., Morton М. et al., 1978; Morgan С. et al., 1986; Sutton J. et al., 1997].

Решением проблемы узкого фиброзного кольца являются различные методики реконструкции корня аорты, цель которых направлена на имплантацию протеза адекватного площади поверхности тела. [Nicks R., et al., 1970; Manouguian S., Seybold-Epting W., 1979; Konno S. et al, 1975; Yamaguchi M. et al, 1991]. Реконструктивные методики дают отличные результаты в раннем и отдаленном послеоперационном периодах [Kawachi Y., Tominaga R., et al., 1992; Mori Т., Kawashima Y., et al., 1981; Nakano S., Matsuda H, et al 1992, Reddy V, et al., 1996; Cobanoglu A., et al., 1997; Erez E., Tam V., et al., 2001].

На сегодняшний день не существует единства мнений по поводу выбора оптимального диаметра имплантируемого протеза у пациентов с узким фиброзным кольцом аортального клапана. В современной литературе до настоящего времени не отражены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с врожденными и приобретенными аортальными пороками при узком фиброзном кольце. Представляется важным определить показания к проведению хирургического вмешательства тем или иным методом у пациентов с узким корнем аорты, выявить преимущества и недостатки различных вариантов расширения фиброзного кольца и изменить подход к выбору способа коррекции порока, что в целом будет способствовать улучшению результатов хирургического лечения пациентов с патологией аортального клапана.

Цель исследования изучить эффективность различных тактических подходов при хирургической коррекции аортальных пороков у пациентов с узким фиброзным кольцом и разработать показания к реконструктивным технологиям на корне аорты.

Задачи исследования

1. На основе анализа анатомической структуры корня аорты разработать показания к различным методикам его реконструкции и провести сравнительную характеристику их эффективности.

2. Оценить клинические и гемодинамические результаты различных тактических подходов при хирургической коррекции пороков аортального клапана с узким фиброзным кольцом на основе комплексного анализа непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения.

3. Исследовать процессы послеоперационного ремоделирования левого желудочка у пациентов с узким фиброзным кольцом аортального клапана при выполнении реконструкции корня аорты и при имплантации протезов малого диаметра.

4. Разработать алгоритм хирургической коррекции порока аортального клапана у пациентов с узким корнем аорты.

Научная новизна исследования

1. В результате проведенного сравнительного анализа различных тактических подходов обоснована оптимальная хирургическая тактика при лечении пороков аортального клапана с узким корнем аорты у взрослых пациентов.

2. Разработаны и научно обоснованы показания к выполнению различных методик расширения корня аорты при узком фиброзном кольце.

3. Впервые дана анатомо-гемодинамическая характеристика корня аорты после различных методов его реконструкции у пациентов с узким фиброзным кольцом аортального клапана по данным МР-томографии.

4. Установлено, что основным фактором определяющим высокий остаточный транспротезный градиент после хирургической коррекции аортальных пороков при узком корне аорты является индекс эффективной площади клапана.

5. Доказано, что процессы ремоделирования левого желудочка в раннем послеоперационном периоде носят схожий характер у пациентов с реконструкцией корня аорты и при имплантации протеза малого диаметра, а в отдаленном периоде они характерны только для пациентов с имплантированным протезом адекватным площади поверхности тела.

Практическая значимость работы

Анализ клинических и гемодинамических результатов различных хирургических подходов при узком фиброзном кольце позволил обосновать перспективные возможности и технические аспекты реконструктивных операций на корне аорты.

Определение факторов, определяющих величину высокого резидуаль-ного транспротезного градиента позволило оптимизировать выбор протеза адекватного площади поверхности тела у пациентов с узким фиброзным кольцом аортального клапана.

Разработанный алгоритм хирургического лечения пороков аортального клапана при узком корне аорты позволяет выбрать оптимальный тактический подход, тем самым снизить количество послеоперационных осложнений и летальность.

Область виедреиия и реализации результатов исследования

Результаты диссертации внедрены в практику и используются в клинических отделениях ФГУ «ННИИ ПК Росздрава» при лечении больных с пороками аортального клапана и узким корнем аорты. Основные положения и результаты диссертации могут быть применены в профильных (кардиохирур-гических и кардиологических) учреждениях для определения показаний к хирургическому лечению пациентов, выбора оптимального варианта хирургической коррекции при лечении врожденных и приобретенных пороков аортального клапана у пациентов с узким фиброзным кольцом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Различные методики реконструкции корня аорты позволяют успешно корригировать нарушения внутрисердечной гемодинамики у пациентов с узким фиброзным кольцом аортального клапана, сохраняя при этом адекватную архитектонику пути оттока из левого желудочка.

2. Индекс эффективной площади клапана является основным фактором влияющим на уровень резидуального транспротезного градиента, что и определяет его высокие значения при имплантации неадекватного площади поверхности тела протеза.

3. При площади поверхности тела менее 1,7 м2 возможна имплантация протеза малого диаметра, у пациентов с площадью поверхности тела более 1,7 м2 необходимо выполнение реконструкции корня аорты с имплантацией протеза адекватного размера.

4. В раннем послеоперационном периоде отмечена идентичность изменений архитектоники левого желудочка у пациентов с расширением фиброзного кольца и при имплантации протезов малого диаметра, напротив в отдаленном периоде процессы ремоделирования левого желудочка характерны только для пациентов с реконструкцией корня аорты и практически отсутствуют при имплантации неадекватного по размерам протеза.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, трех глав собственного материала, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 163 странице машинописного текста, содержит 27 таблиц, 17 графиков и диаграмм, 19 рисунков. Указатель использованной литературы содержит перечень 158 работ отечественных и зарубежных авторов.

выводы

1. Реконструктивные операции на корне аорты при узком фиброзном кольце аортального клапана позволяют имплантировать протез, адекватный площади поверхности тела и нормализовать внутрисердечную гемодинамику.

2. При умеренном несоответствии фиброзного кольца и диаметра планируемого клапана на 2-3 мм показана методика Nicks-Nunez, позволяя имплантировать протез на один размер больше. Методика Manouguian -Seybold-Epting показана при несоответствии фиброзного кольца и диаметра планируемого клапана на 4-5 мм, а также при аортально-митральном протезировании и позволяет имплантировать протез на два размера больше. При комбинированных обструкциях (гипоплазия фиброзного кольца с подклапанным стенозированием), а также несоответствии фиброзного кольца и протеза более 5 мм показано выполнение аортовентрикулопластики по Коппо.

3. Основным фактором влияющим на остаточный транспротезный градиент является индекс эффективной площади протеза, значение которого 1,1 см2/м2 отмечено как критическое и при уменьшении его транспротезный градиент становится выше 35 мм рт. ст.

4. В раннем послеоперационном периоде основные процессы изменения архитектоники левого желудочка характерны для пациентов с исходной недостаточностью аортального клапана и заключаются в редукции его полости. Динамика этих процессов идентична для пациентов с реконструкцией корня аорты и при имплантации протезов малого диаметра.

5. При динамическом наблюдении, ремоделирование левого желудочка заключаются в регрессе массы миокарда и уменьшении диастолической дисфункции, однако положительная динамика этих процессов характерна только для пациентов с адекватным площади поверхности тела протезом.

6. Не выявлено статистически значимой разницы 5-летней выживаемости используя различные тактические подходы при хирургической коррекции аортальных пороков с узким фиброзным кольцом (в группе пациентов с реконструкцией корня аорты выживаемость составила 96,6% и 93,7% среди пациентов с имплантированным протезом малого диаметра).

7. Выбор адекватного по размеру протеза в условиях узкого корня аорты влияет на функциональный статус пациентов в отдаленном периоде (91,5% пациентов с расширением фиброзного кольца отнесено к I-II функциональному классу и только 62,5% в группе пациентов с имплантированным протезом малого диаметра).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При врожденных и приобретенных пороках аортального клапана с узким корнем аорты необходимо применять разработанный алгоритм хирургического лечения, который позволяет выбрать оптимальную тактику коррекции.

С целью минимизации остаточного транспротезного градиента у пациентов с площадью поверхности тела более 1,7 м2 необходима имплантация протеза диаметром 23 мм, а пациентам с площадью поверхности тела более 2,0 м предпочтение должно быть отдано протезу размером 25 мм.

При выполнении «задних» методик расширения с целью минимизации деформации расширяющего лоскута и надежной фиксации протеза П-образные швы, в проекции заплаты, необходимо проводить снаружи внутрь с использованием тефлоновых прокладок.

При выраженном кальцинозе, переходящим на зону митрально-аортального контакта и основание передней створки митрального клапана, необходимо радикальное иссечение кальцинатов с последующей пластикой корня аорты по методике Manouguian - Seybold-Epting.

При расширении фиброзного кольца и выходного тракта левого желудочка, выполняя процедуру Ross-Konno у взрослых пациентов с выраженной гипертрофией межжелудочковой перегородки, следует отдавать предпочтение ксеноперикардиальным лоскутам, а не аутомиокардиальным, либо выполнять классический вариант аортовентрикулопластики.

В раннем послеоперационном и отдаленном периодах оценка адекватности хирургической коррекции должна основываться на гемодинамических показателях протеза и процессах ремоделирования левого желудочка при ЭхоКГ исследовании.