Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Регуляция внешнего дыхания в комплексномлечении и профилактике фетоплацентарнойнедостаточности

На правах рукописи

ОЪ ^^Юеяё

Титов Сергей Николаевич

Регуляция внешнего дыхания в комплексном лечении и профилактике фетоплацентарной недостаточности

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских

наук

Работа выполнена в Ижевской государственной медицинской академии.

Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор М.И.Сабсай.

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Н.В.Старцева, доктор медицинских наук, профессор С.А.Дворянский.

Ведущая организация - Самарский государственный медицинский университет.

Зажита диссертации состоится ' " ноября 1999г. в 10 часов на заседании диссертационного совета К 084.75.02 при Ижевской государственной медицинской академии (426034, Ижевск, ул. Революционная, д. 199).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ижевской государственной медицинской академии.

Автореферат разослал "_"_ 1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета дс

медицинских наук, профессор С.Н.Стяжкина.

Актуальность темы: Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) является основной в структуре причин перинатально» патологии и смертности. (М.В.Федорова, 1989, Г.М.Савельева, 1991, В.В.Абрамченко,1994,

В.Н.Серов, 1997). Плацентарная недостаточность развивается при нарушениях компенсаторно-приспособительных реакций в системе магь-плацента-плод и условиях различных стрессовых ситуаций (И.М.Лебедева, 1985, Г.М.Савельева,1991, В.В.Абрамченко,1997).

При воздействии патологических факторов в условиях любого стресса наиболее мобильны, но и ранимы гемодинамические приспособительные реакции (И,А.Аршавский,1960, В.Н.Серов, 1997). Сложность их коррекции заключается в том, что до настоящего времени не существует ни одного эффективного метода лечения нарушений внутриплацентариого кровообращения. Общим недостатком сосудорасширяющих средств при их системном применении является то, что они не обладают избирательным действием, а некоторые, широко используемые в акушерстве ( например миметики ), при нерацноналыюм дозировании способствуют увеличению периферической резистентности сосудов и ослаблению кровотока в сосудистом русле (Г.М.Савельева, 1991, В.И.Кулаков, 1998).

В этом плане одним го перспективных направлений в лечении ФПН и в профилактике ее тяжелых форм является повышение устойчивости гомеостаза к стрессогенным раздражениям, в том числе и путем физио-психопрофнлактнческой подготовки беременных к родам.

В последние годы особое внимание уделяется регуляции внешнего дыхания беременных, как методу естественной активации газообмена в фето-плацентарной системе (Н.В.Серов,1981, В.А.Лопатин, 1990

М.И.Донигевич,1995).

Дыхательная система во время беременности претерпевает ряд изменений и, в частности: а/ вентиляция легких увеличивается на 42 % . Г>' потребность

кислороде увеличивается на 10-15 %, в/ функциональная остаточная емкость легких в конце выдоха уменьшается на 18 %, однако это компенсируется увеличением объема вдоха и учащением дыхания (Г.М.Савельева, 1997), Одним из факторов, способствующих повышению функции внешнего дыхания, является лечебная физкультура. У женщин, выполнявших физические упражнения, к концу беременности частота дыхания уменьшается, а минутный объем дыхания (МОД) увеличивается за счет углубления его (А.К.Поплавский, 1981).

В этом отношении нам представляется перспективным использование метода регуляции внешнего дыхания в комплексе лечения ФПН, дающего возможность свести к минимуму фармакотерапию при сохранении максимальной эффективности терапевтических мер. Не менее целесообразным, на наш взгляд, является оценка эффективности включения упражнений по регуляции внешнего дыхания в комплекс мер профилактики ФПН в амбулаторно-поликлинических условиях. Цель исследования:

Снижение частоты осложнений беременности, родов и перинатальной заболеваемости при фетонлацентарной недостаточности путем введения в комплекс лечения упражнений, регулирующих и оптимизирующих внешнее дыхание.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели маточно-плацентарно-плодового кровообращения при ФПН до и в процессе использования дыхательных упражнений.

2. Изучить влияние произвольной регуляции дыхания в комплексе лечебных мер при ФПН на динамику уровня альфа-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови беременных.

3. Оценить влияние произвольной регуляции дыхания в комплексе лечения ФПН на уровень молекул средней массы, как одного из маркеров, отражающих степень процесса ПОЛ (перекисное окисление липидов).

4. Оценить направление изменений в клеточном звене иммунитета г> условиях лечения ФПН с использованием дыхательных упражнений.

5. Оценить влияние произвольной регуляции дыхания у беременных с ФПН на исход беременности, течение родов, послеродового периода, состояние плода и новорожденного.

Научная новизна работы:

Впервые изучено влияние произвольной рег уляции дыхания на динамик} уровня альфа-фетопротеина (АФП), динамику концентрации "средних молекул", как показателя нарушений перекисного окисления липидов (ПОЛ): на исход беременности, родов и состояние новорожденного при ФПН.

Предложен дополнительный тест в дополнение к существующим методам оценки степени тяжести ФПН. Практическая значимость работы:

Предложенный комплекс мер по профилактике и лечению ФПН достоверно благоприятно влияет на исход беременности, родов и состояние новорожденных у женщин, применявших помимо медикаментозного лечения метод регуляции внешнего дыхания. Данный метод может применяться и при подготовке беременных женщин к родам в условиях женской консультации. Основные положения, вносимые на защиту:

1. Включение в комплекс мер профилактики и лечения ФПН метода произвольной регуляции дыхания способствует улучшению показателей маточно-плацентарно-плодового кровообращения.

2. Использование метода регуляции внешнего дыхания в комплексе лечения хронической ФПН существенно снижает риск возникновения гипоксических энцефалопатий в раннем неонатальном нериоле

3. Метод регуляции внешнего дыхания, при использовании его во время беременности, снижает частоту преждевременных родов при ФПН.

4. При использовании метода регуляции внешнего дыхания происходит нормализация синтеза альфа-фетопротенна (АФП) у женщин с угрозой прерывания беременности.

Реализация работы и ее апробация:

Результаты исследований внедрены в практику Родильных домов №2 и №5 города Ижевска, выпущено информационное письмо « Способ диагностики хронической ФПН по уровню средних молекул в крови беременных женщин » Ижевск, 1998 год.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР Ижевской медицинской академии. Материалы диссертации докладывались на научно-практической конференции молодых ученых, Ижевск, 1997 год, на втором Международном медицинском конгрессе « Образ жизни и здоровья населения », Ижевск, 1998 год, на научно-практической конференции, посвященной 70-летию рентгеновской службы в Удмуртии, Ижевск, 1997 год.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Внедрение в практику. Результаты исследований, отраженные в конкретных практических рекомендациях, используются в педагогическом процессе по курсу акушерства в Ижевской государственной медицинской академии. Внедрены и используются в практике подготовки беременных к родам по программе « Безопасное материнство » в Республиканском родильном доме, родильных домах № 2, 5 г. Ижевска.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиография включает 157 отечественных и 80 зарубежных авторов. Диссертация включает 39 таблицу и иллюстрирована 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследований. Под наблюдением находилось 200 беременных с клиническими признаками ФПН. Они были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 100 женщин, которым проводилось только фармакотерапевтическое лечение по поводу ФПН, во вторую группу - 100 женщин, которым в комплекс лечения ФПН, помимо медикаментозной терапии, включались дыхательные упражнения. Средний возраст пациенток I группы составил 25±4 года, при колебаниях от 18 до 39 лет. Возраст пациенток II группы колебался от 16 до 37лет (средний возраст составил 24,2±4,1 года) Они находились на стационарном лечении но поводу осложнений возникших во время беременности в сроке от 18 до 40 недель.

Лечебно-реабилитациониые мероприятия осуществлялись с учетом акушерской и экстрагснитальной патологии, по поводу которой женщина была госпитализирована, и известных патогенетических механизмов (на фоне конкретного заболевания) развития ФПН (нарушение общей и местной гемодинамики, активации процессов ПОЛ в условиях гипоксии, нарушений гормональных и ферментативных процессов в плаценте и, как следствие этого, изменения клеточного и гуморального иммунитета). Лечение проводилось в условиях динамического контроля за состоянием беременной и плода с использованием современных клинических, лабораторных и аппаратных методов исследования (УЗ-плаценто и светометрия, допплерометрия, КТГ, концентрация «средних молекул», альфа-фетопротеина).

В общем плане схема поэтапного лечения выглядит следующим образом. После изучения анамнеза, оценки общесоматического и акушерско-гинекологического статуса, оценка лейкоцитарной формулы крови, СОЭ, С-реактивного белка, биохимических анализов крови (общий белок, белковые фракции, ACT и АЛТ, общего билирубина, мочевины, креатинина, сахара

крови, остаточного азота), общего анализа мочи, бактериоскопии содержимого влагалища, УЗИ и КТГ плода начинается пегвыи эган.

Он состоит из 2 недельного стационарного лечения по поводу ФГШ. Женщина получала токоферола ацетат (витамин Е) в/м в виде масляного раствора по 100 мг в сутки в течение 5 дней. Фолиевую к-ту пероралыго в дозе 0,001 Зраза в сутки 14 дней. Папаверина гидрохлорид 0,04 3 раза в день в течении 10 дней. Настойка пустырника на 70% спирте 30 капель 4 раза в день 10 дней. В/в капельно курантил 2мл 0.5% р-ра на 200,0 5% р-ра глюкозы 1 раз в день (через день №5). В/в капельно рибоксин 10 мл на 200,0 физ. р-ра 1раз в день (через день №5 в чередовании с курантилом). Линоевая кислота 0,025 перорально Зраза в день 14 дней.

Одновременно с медикаментозным лечением проводились дыхательные упражнения но предложенной нами методике.

второй этап. Амбулаторное фармакотерапевтнческое лечение под контролем женской консультации в течение 2 недель. Рибоксин по 0,2 Зраза в день перорально и курантил по 0,025 Зраза в день перорально. Одновременно применяется комплекс дыхательных упражнений. третий этт. Повторное стационарное лечение Лю схеме 1-го этапа/.

После окончания лечения оценивали компенсаторные возможности плода с помощью КТГ, УЗИ и допплерометрии. При констатации отсутствия эффекта решали вопрос о целесообразности пролонгирования беременности. При улучшении тестовых показателей и состояния плода медикаментозную терапию прекращали, но дыхательные упражнения женщина продолжала делать. Оптимальный срок прекращения занятий дыхательными упражнениями по нашим наблюдениям- 36-37 недель беременности.

МЕТОДИКА. Ритм дыхания 4 цикла в минуту в течение 10 минут (10 секунд вдох, 5 секунд выдох). Желательно во время процедуры исключить внешние раздражители, проводить занятия в хорошо проветриваемом

помещении, а если позволяет состояние беременной женщины, то на свежем воздухе. В течение суток необходимо проводить эти занятия 4-5раз.

Методы исследования.

Исследование содержания альфа-фетопротеина в сыворотке крови беременной.Осуществлено до и после окончания лечения у 30 беременных. Альфа-фетопротеин (АФП) относится к гликопротеинам и синтезируется п желточном мешочке и печени плода. В качестве нормальных показателен динамики концентрации альфа-фетопротеина приняты дашше Г. А. Ушаковой, (1997). Определение альфа-фетопротеина проводилось по методике D. G. Brock (1972) набором «ИФА-АФП».

Исследование содержания «средних молекул» в сыворотке крови беременных осуществлено у 160 беременных до и после окончания лечения. Уровень средних молекул (СМ) определяли с помощью спектрофотометра СФ-46 при длине волны 280 н.м. по методике Н.И. Габриэлян (1984).

Исследование показателей Т-клеточного иммунитета. Количество Т-лимфоцитов и их регуляторных субпопуляций в сыворотке крови определено у 30 беременных с ФПН до и после лечения (15 пациенток, получавших только медикаментозную терапию, и 15 - с включением в комплекс лечения дыхательных упражнений). Т-лимфоциты (Е-РОК) определяли в реакции розеткообразования с эритроцитами барана по методу М. Jondal и соавт., (1972). Количественное содержание регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов определяли с помощью метода ЕА-розеткообразования основанного на идентификации поверхностных рецепторов к Fc-фрагменту IgG (Т-супрессоров). При постановке реакции ЕА-розеткообразования с эритроцитами быка (ЭБ), нагруженными IgG-ain-ителами, использовали антисыворотки.

Допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод. В качестве критериев допплерометрических показателей

нормального кровотока в системе мать-плацента-плод при неосложненной беременности использованы данные А. Н. Стрижакова, (1987). Допплерометрическая оценка кровотока осуществлена у 84 беременных женщин до и после окончания лечения. Все исследования проводились с помощью допплерометрического аппарата Sim 5000 plus / "Biomedica", Итачия/, который сочетает в себе систему двумерного сканирования / В-режим в реальном масштабе времени с допплеровским модулем/ секторным датчиком 3,3 мГц с частотным фильтром 50 Гц.

Антенатальная кардиотокография.Мы проанализировали показатели КТГ до и после окончания лечения у 120 беременных с ФПН (60 пациенток, получавших только медикаментозное лечение, и 60 - с включением в комплекс лечения дыхательных упражнений) в сроках беременности от 32 до 38 недель. Все исследования проводились на кардмотокографе 8030 А фирмы « Hewlett Packard » (США). Запись осуществлялась в течение 60 мин. в положении женщины на спине. Скорость движения бумаги составляла 1 см./мин.

Ультразвуковое исследование. Всем 200 женщинам в период нахождения в стационаре проводилось ультразвуковое исследование с целью уточнения соответствия срока беременности биометрическим параметрам развития плода, состояния плаценты, и оценки биофизического профиля плода / по Manning Fet al, 1981/. Исследования проводились в реальном масштабе времени с помощью аппарата Aloka эхо-камера, модель SSD-630 (Япония).

Полученные цифровые данные обрабатывались методом вариационной статистики по Стыоденту. Статистический анализ полученных результатов проводился на ПЭВП IBM PC/AT с помощью электронной таблицы « Microsoft Excel ». При оформлении текста использован многооконный текстовой процессор « Word of Windows 7.0 ».

Результаты исследований и их обсуждение.

Учитывая особенности контингента больных, разные сроки беременности, при которых они получали лечение по поводу ФПН, акушерский анамнез и фоновую экстр агенитальную патологию, мы оценивали эффективность лечебных и физио-психопрофилактических мероприятий, прежде всего ориентируясь на конечный исход беременности, родов и состояние новорожденного. Роды самостоятельно произошли у 91 женщины из основной группы (с использованием дыхательных упражнений) и у 87 женщин из группы сравнения (без использования дыхательных упражнений). Операция кесарева сечения проведена у 9 и 13 женщин соответственно ( Р>0,05). В таблице № 1 показана общая продолжительность родов и длительность I, II, III периодов, а также общая кровопотеря в родах у женщин первой и второй групп рожавших самостоятельно.

Таблица 1

Продолжительность родов и общая кровопотеря у пациенток I и II групп.

Показатели 1-группа (сравнения) п= 87 П-группа (основная) п = 91 Достоверность разницы 1-2

1. Общая продолжительность родов 8 ч. 16 мин. ± 20 мин. 8 ч. 23 мин. ± 20 мин. Р > 0,05

2. Длительность I периода 7 ч. 34 мин. ± 21 мин. 7 час. 44 мин. ± 20 мин. Р > 0,05

3. Длительность II периода 32 юга. ± 1,8 мин. 32 мин. ±1,4 мин. Р > 0,05

4. Длительность III периода 7 мин. ± 0,4 мин. 6 мин. ± 0,3 мин. Р > 0,05

5. Общая кровопотеря во время родов (в мл.) 186 ±13 191,2 ±11,6 Р > 0,05

Прежде чем анализировать результаты из таблицы №1, мы выбрали

истории женщин с программированными родами и родами начавшимися

ш

самостоятельно. В основной группе роды самостоятельно начались у 48 женщин, программированных родов было 43. В группе сравнения самостоятельно родили 40 женщин, программированных родов было 47. Естественно, использование простагландинов с целью родовозбуждения и последующей стимуляции родовой деятельности уменьшает длительность родов. Именно это обстоятельство, на наш взгляд, и определило, по существу, одинаковую продолжительность родов, как в основной группе, так и в группе сравнения. Общая кровопотеря отличалась в обеих группах, однако разница была недостоверной (Р>0,05).

В табл. 2 представлены показатели массы новорожденных детей и оценка их по шкале Апгар на 1-й и на 5-й минутах жизни в основной группе и группе сравнения.

Таблица 2

Масса новорожденных и оценка их состояния по шкале Апгар у пациенток I и II групп.____

Показатели Группа сравнения (п=87) Основная группа (п=91) Достоверность разности 1-2

Масса плода при рождении (гр.) 3220 Л 42 3264,8 ±41 Р > 0,05

Состояние новорожденного по шкале Апгар на 1 минуте жизни (средняя суммарная оценка в баллах) 7 баллов ± 0,1 7,6 балла ± 0,05 Р < 0,05

Состояние новорожденного по шкале Апгар на 5 минуте жизни (средняя суммарная оценка в баллах) 8 баллов ± 0,06 8,5 балла ± 0,06 Р < 0,05

Приведенные в таблице 2 показатели свидетельствуют о том, что при недостоверности разности массы плода в обеих группах ( Р > 0,05 ), достоверна разница оценок состояния новорожденных по шкале Апгар как на 1-й минуте , так и на 5-й минуте жизни ( Р < 0,05 ). Нам представляется это наиболее убедительным свидетельством того, что дыхательные упражнения действительно могут мобилизовать резервы фетоплацентарной системы и служат повышешпо устойчивости плода к родовому стрессу. Это подтверждается и анализом состояния детей в раннем неонатальном периоде (табл. 3).

Таблица 3

Патология новорожденных у женщин I и II групп в раннем неонатальном периоде.___

Признаки патологии I-группа (сравнения) п = 87 Н-группа (основная)п = 91

1.Врожденная гипотрофия 1ст. Росто-весовой показатель (РВП) равен 55-59 17(19,5%) 13 ( 14,3%)

2.Врожденная гипотрофия Ист. РВП равен 50-54 9(10,3%) 5 (5,5%)

3.Врожденная гипотрофия Шст. РВП равен 45-49 2 (2,3%) 1 ( 1,1%)

4.Недоношенность 1ст. (роды произошли в сроке беременности 35-37 нед.) 2 (2,3% ) 1 ( 1,1%)

5.Недоношенность Ист. (роды произошли в сроке беременности 32-34 нед.) 2 (2,3% )

6. Внутриутробная инфекция (пневмония) 4 ( 4,6% ) -

7.Перпиаталыюе гипоксическое поражение ЦНС 16 ( 18,4%) 5 (5,5% )

Всего 52 ( 59,8%) 25 ( 27,5%)

В этой серии наблюдений основным аргументом в пользу включения дыхательных упражнений в комплекс лечения ФПН мы считаем значительное

снижение частоты перинатально гипоксического поражения ЦНС. В группе сравнения таких случаев было 16, в основной всего лишь 5 (Р<0,05). В основной группе в раннем неонатальном периоде младенческой смертности не было, в группе сравнения умер 1 ребенок (причиной послужила внутриутробная инфекция и хроническая ФПН).

В основной группе всего 3 ребенка были переведены для дальнейшего лечения в детскую больницу, а в группе сравнения таких детей оказалось 11, то есть почти в 4 раз больше (Р<0,05).

Для максимальной объективизации результатов наблюдений из группы сравнения и основной группы были выбраны по 60 историй родов пациенток, диагноз ФПН у которых, помимо всего клпишо-л абораторного и функционального комплекса, убедительно подтвержден результатами гистологического исследования последа и далее обсуждаются результаты наблюдений и их оценка у этих 120 пациенток.

Среди женщин с ФПН, которые не занимались дыхательными упражнениями (группа сравнения), роды произошли в срок в 54 случаях, б женщин родили преждевременно. В основной группе (с включением в комплекс лечения ФПН дыхательных упражнений) срочные роды произошли у 58 женщин, преждевременные роды наблюдались только у 2 женщин. Эта разница недостоверна и непоказательна, но необходимость осуществления программированных родов в контрольной группе (33 случая ) все же превышает таковую в основной группе ( 27 пациенток). Мы полагаем, что искуси венное родовотбужденпе с его неминуемым отражением на гемодинамике фетоплацентарного комплекса всегда в какой-то мере отрицательно характеризует результат подготовки к родам при ФПН.

В табл. 4 отражены ситуации, послужившие показаниям к родоразрешешпо путем операции кесарева сечения в основной и контрольной группах.

Таблица 4

Показания к кесареву сечению у контингента пациенток с ФПН (гистологически подтвержденной).

Показания к операции кесарева 1-ая группа 11-ая группа

ссчсння (сравнения) п = 60 (основная) п = 60

1.Рубец на матке 4 (6,7%) 1 (1,7%)

2.Тазовое предлежание 0 1 (1,7%)

З.Преэклампсия тяжелой 0 1 (1,7%)

степени

4.Состояние после 0 1 (1,7%)

электроконизашш ш\м.

5.Бесплодие, отягощенный 1 (1,7%) 2 (3,3%)

акушерский анамнез

6.Первичная слабость род. 4 (6,7%) 2 (3,3%)

деятельности

7.Дискоордшшрованная род. 3 (5%) 0

деятельность

8.Клинически узкий таз 1 ( 1,7%) 1 (1,7%)

Всего 13(21,7%) 9 (15%)

Обращает на себя внимание то, что в группе женщин, которые занимались дыхательными упражнениями, операция кесарева сечения проводилась, в основном, по совокупности относительных показаний в плановом порядке. Соотношение плановых операций к экстренным в этой группе составило 3:1. А в группе сравнения это соотношение составило 1:2. Количество операций в этой группе возрастало за счет аномалий родовой деятельности. Если в основной группе по этой причине было всего 3 операции, то в группе сравнения 8 (Р<0,05). Мы полагаем, что комплекс дыхательных упражнений, являясь

частью психопрофилактической системы подготовки беременных к родам, в определенной мере нормализует нсихо-эмоциоиальное состояние беременной ■женщины, формируя устойчивую родовую доминанту и способствует развитию физиологической родовой деятельности.

Особое внимание, при анализе исходов родов, в основной и контрольной группах мы обращали на оценку новорожденных по шкале Апгар. В табл. 5 представлено соотношение частоты и степени тяжести асфиксии новорожденных - респираторный дистресс-синдром (РДС) в сравниваемых группах пациенток. Степень тяжести асфиксии новорожденных оценивалась по классификации Н.П.Шабалова, (1995),

Таблица 5

Количество детей родившихся с признаками асфиксии у пациенток с гистологическим подтвержденной ФПН.

Оценка по шкале Апгар Группа сравнения. п= 60 Основная группа, п = 60

1. Асфиксия легкой степени ( 7 баллов ) 3 (5% ) 5 (8,3%)

2. Асфиксия средней степени тяжести ( 4- 6 баллов) 7(11,7%) 2 (3,3% ) (оба случая после операции кесарева сечения)

3. Асфиксия тяжелой степени ( 0- 3 баллов ) 4(6,7%) 0

Всего 14(23,3%) 7(11,7%)

Из таблицы видно, что в группе женщин, занимавшихся во время беременноегл дыхательными упражнениями, случаев асфиксии тяжелой и средней степени тяжести у новорожденных не было. А в группе сравнения 4

ребенка родились в состоянии тяжелой асфиксии. Асфиксия средней степени тяжести в основной группе после рождения наблюдалась только у 2-х детей и только после абдоминального родоразрешения. Общее количество случаев асфиксии в основной группе было в 2 раза меньше чем в контрольной (Р<0,05). Мы полагаем, что именно комплекс дыхательных упражнений у женщин основной группы сыграл определяющую роль в устранении исходной дородовой гипоксии плода, неизбежной в условиях ФПН, увеличил его адаптационные резервы и смягчил явления РДС в раннем послеродовом периоде.

Далее, нас интересовало состояние новорожденных в раннем неонаталыюм периоде жизни. Результаты этих наблюдений отражены в таблице 6.

Для диагностики гипотрофии плода и ее степени высчитывается масса-ростовой индекс или росто-весовой показатель / индекс Пондерина / при котором массу тела в тр. делят на длину тела в см. В норме он равен 60- 70 (Н.П. Шабалов, 1995). Как видно из таблицы 6 врожденная гипотрофия Шст. в группе сравнения наблюдалась в 4 случаях, а в основной только в I случае. Недоношенности Ист. в основной группе не диагностировалось, а в группе сравнения - таких детей было 2. Соответственно синдром дыхательных расстройств (СДР) средней степени тяжести (5 баллов, по Сильверману) диагностирован у 1 ребенка в основной группе и группе сравнения, а СДР тяжелой степени (свыше 5 баллов) был диагностирован только в группе сравнения ( 2 ребенка ). Судьбу ребенка, родившегося в условиях ХФПН, определяет степень гипоксического поражения ЦНС. И как видно из таблицы 6 перинатальное гипоксическое поражение ЦНС в основной группе было в 3 раза реже, чем в группе сравнения (Р< 0,05). Мы считаем это главным результатом работы, так как по данным литератуоы поражение ЦНС при ХФПН достигает 30% (В.И.Кулаков, 1998).

¡.(лмлкенно на заболеваемость детей в раннем неонатальном периоде влияет их состояние при рождении. Эта заболеваемость представлена в табл. 6.

Таблица 6

Состояние детей у женщин I и II групп в раннем неонатальном периоде.

Признаки патологии Irpynna И группа

(сравнения) п = 60 (основная ) п = 60

Врожденная гипотрофия 1ст. Росто-весовой показатель (РВП) равен 55-59 7 (11,7%) 7(11,7%)

Врожденная гипотрофия Ист. (РВП) равен 50-54 3 (5%) 4 (6,7%)

Врожденная гипотрофия Шст. (РВП) равен 45-49 4 (6,7%) 1(1,7%)

Недоношенность 1ст. (роды произошли в сроке беременности 3537 нед.) 4(6,7%) 2 (3,3%)

Недоношенность Пет. (роды произошли в сроке беременности 3234 нед.) 2 (3,3%)

Перинатальное гипоксическое поражение ЦНС 17(28%) 6(10%)

Всего 37 (61,7%) 19(31,7%)

Влияет ли способ родоразрешения на частоту поражений ЦНС в раннем

неонатальном периоде?

Перинатальное гипоксическое поражение ЦНС при программированных родах в группе сравнения констатировано у 5 детей, в основной группе - всего у одного ребенка. Из 6 преждевременно ровденных детей I группы перинатальное гипоксическое поражение ЦНС отмечено в 5 случаях, в основной группе из 2 преждевременно рожденных детей признаки пиюксического поражения ЦНС наблюдались лишь у 1 ребенка.

Мы полагаем, что частота перинатальных гипоксических поражений ЦНС может, в какой-то степеш^зависеть и от способа родоразрешения, но в большей мере имеют значения компенсаторные возможности плода, которые

определенно снижены при ФПН. Особенно это заметно при преждевременных родах, когда незрелый плод испытывает максимальную потребность в кислороде. Но признаки патологии ЦНС у доношенных детей в основном группе наблюдались в 2,5 раза реже, чем в группе сравнения (Р< 0,05). В результате в основной группе всего 2 ребенка были переведены для дальнейшего лечения в детскую больницу, а в контрольной группе таких детей оказалось 12, то есть в 6 раз больше (Р< 0,05).

Допплерометрические исследования особенностей кровотока в системе матка-плацента-шюд мы использовали для оценки степени тяжести ФПН. Результаты оценки скорости кровотока и других допплерометрических показателей соотносили с таковыми по классификации А.Н.Стрижакова и А.Т.Бунина (1991), разработавших классификацию степени ФПН в зависимости от характера гемодинамнческих нарушений.

В нижеследующих таблицах (7 и 8) приведены результаты этих исследований до, и после начала комплексного лечения в основной группе и группе сравнения. Помимо медикаментозного лечения в основной группе использовался комплекс дыхательных упражнений. Любое экстрагенитальное заболевание влияет на гемодинамику в системе мать-плацента-плод. Особенно это заметно при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Формирование плаценты на фоне сосудистых нарушений в организме женщины чревато патологическими изменениями в самой плаценте, которые, при недостаточной коррекции сосудистых нарушений, могут из чисто функциональных перейти на органический уровень и стимулировать катаболические процессы в системе мать-плацента-плод.

Таблица 7

Состояние фето-плацентарной системы (по характеру и степени гемодинамических нарушении) в группе сравнения

до и после лечения.

Контингент больных Количество пациенток (п=52) норма ФПН1 ФПН2 ФПНЗ

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения ДО лечения после лечения

Угроза прерывания беременности 25 - - - 5 25 18 - 2

Поздний гестоз на фоне хронической экстр агенитальной патологии 17 1 17 15 1

Заболевания сердечнососудистой системы (гипертоническая болезнь, ВСД по смешанному типу) 7 1 7 6

Заболевания мочеполовой, легочной.систем и болезни желудочно-кишечного тракта 3 3 3

Количество женщин 52 - - 7 52 42 - 3

Таблица 8

Состояние фето-плацентарной системы (по характеру и степени гемодинамических нарушений) в основной группе

до и после лечения.

Контингент больных Количество пациенток (п=32) норма ФПН1 ФПН2 ФПНЗ

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

Угроза прерывания беременности 25 - 5 3 5 15 8 - -

Поздний гестоз на фоне хронической экстрагаштальной патологии 7 1 7 6

Забол^ания сердечнососудистой системы (гипертоническая болезнь, ВСД по смешанному типу) • 3 3 3

Заболевания мочеполовой, легочной, систем и болезни желудочно-кишечного траста 4 4 4

Количество женщин 32 - 5 3 6 29 21 - -

Заболевания связанные с беременлосгыо тоже влияют на уровень нарушения гемодинамики в системе мать-планента-нлод. При анализе результатов полученных с помощью фармакотерапии, без использования дыхательных упражнении, обращает па себя внимание, что нормализация гемодинамики в фетопланентарной системе наступает только у пациенток с угрозой прерывания беременности (Р< 0.05). При ФПН на фоне позднего гестоза, экстрагеннтальной патологии единичные положительные результаты не позволяют нам с уверенностью говорить об истинной нормализации кровообращения под влиянием медикаментозной терапии. При аналше результатов лечения ФПН в основной группе, обращает на себя внимание, что нормализация гемодинамики в фетоплацентарной системе наступает у женщин, которым проводили сочетанное лечение -по поводу угрозы прерывания беременности (Р< 0,05). Этого не наблюдалось у женщин, получавших только медикаментозное лечение. При ФПН на фоне позднего гестоза и экстрагеннтальной патологии единичные положительные результаты не позволяют нам с уверенностью говорить о истинной нормализации кровообращения под влиянием сочетанной терапии в основной группе пациенток.

В комплексе причин изменения структуры и функции биомембран в условиях гипоксии, одной из ведущих, является нарушение свободно радикальной реакции перекисного окисления лшшдов. Нарушение систем зашиты от чрезмерного перекисного окисления лнпидов (ПОЛ) приводит к поражению мембранных систем, модификации клеточных белков, снижению выработки энергии, расходуемой на поддержание жизнеспособности клеток, и развитию патологического процесса. Начинают превалировать процессы реакций распада (катаболизма) над анаболическим процессом биосинтеза (В.И.Кулаков, 1998). Вследствие активации катаболических процессов в крови

накапливаются биологически активные компоненты, ведущие к эндогенной интоксикации. Накопление токсичных продуктов ПОЛ в клетках приводит к изменению структурно-функциональных свойств мембран и, как следствие этого, к резкому нарушению их проницаемости. Образующиеся в процессе ПОЛ токсичные радикалы оказывают повреждающее действие не только на липиды, но и на белки клеточных мембран, способствуя тем самым развитию ферментной и гормональной недостаточности плаценты. По их концентрации в крови можно, в определенной степени судить о степени деструктивных изменений в плаценте.

Мы использовали изучение концентрации маркеров эндогенной интоксикации - веществ пептидной природы (средние молекулы) в основной группе и группе сравнения как до лечения ФПН, так и после него. Результаты, полученные в ходе наших исследований, представлены в таблице № 9, 10 и на рисунках 1,2. ЕД.

0,29 0,28 0,27 0,26 0,25 0,24 0,23

Рис.1. Колебания концентрации средних молекул в динамике до и после лечения в группе сравнения (п = 100).

1. до лечения.

2. норма.

3. после лечения.

Таблица 9

Концентрация средних молекул в сыворотке крови беременных женщин в группе сравнени в динамике до и после лечения (п=100).

Концентрация средних молекул в ед. Достоверность разности.

До лечения. (1) После лечения. (2) 1-2

0,286 ± 0,004 0,284 ± 0,004 Р > 0,05

При анализе результатов, полученных в группе сравнения, мы не отметили снижения уровня концентрации средних молекул по окончании медикаментозной терапии (Р>0,05).

В основной группе женщины помимо медикаментозных препаратов в лечении ФПН использовали комплекс дыхательных упражнений. Результаты исследований уровня СМ (60 женщин) в этой группе представлены в таблице®, рис.2 . БД.

0,28 -------------- ----- - -----

0,275 --------------------------

0,27---------------------

0,265 — - ----------------

0,26--- -------------

0,255 ------------------------ ■ -

0,25--- --------- -

0,245 - ---------------

0,24 — ------------------------- —

0,235 I---г-----1

1 2 3

Рис.2. Колебания концентрации средних молекул в динамике до и после лечения в основной группе (п = 60).

1. до лечения.

2. норма.

3. после лечения.

Таблица 10

Концентрация средних молекул в сыворотке крови беременных женщин в основной группе в динамике до и после лечения (п=60).

Концентрация средних молекул в ед. Достоверность разницы.

До лечения. (1) После лечения. (2) 1-2

0,274 ± 0,008 0,253 ± 0,005 Р< 0,05

Снижение уровня средних молекул в сыворотке крови беременных с ФПН основной группы после лечения с включением дыхательных упражнений статистически достоверно.

В процессе развития ФПН, в результате нарушений гемоциркуляции в системе мать-плацента-плод и активации процессов ПОЛ, происходит угнетение ферментной и гормональной функции плаценты. Те же самые процессы происходят внутриутробно в организме развивающегося плода, что, в определенной мере, отражается на синтезе так называемых белков зоны беременности, к которым, в частности относится альфа-фетопротеин (АФП). Это гликопротеин, синтезирующийся в желточном мешочке и печени плода и специфичен для него. Определенно, в условиях внутриутробной гипоксии процесс синтеза его будет нарушаться. Поэтому мы полагаем, что определение концентрации АФП поэтапно в динамике гтрогрессирования беременности может служить дополнительным индикатором не только состояния невралыюй трубки, но и плода в целом.

Определение концентрации АФП в сыворотке крови поэтапно в различные сроки беременности приведено 15 пациенткам как в основной группе, так и в группе сравнения. Мы апробировали способ определения степени эффективности проведенного лечения, путем сопоставления 2-х показателей разности между концентрацией АФП, полученного у нашей

пациентки в конкретном сроке беременности и нормой для данного срока беременности до и после лечения. Нам представляется, что такой подход даже при небольшом количестве наблюдений дает возможность максимально объективной оценки их результатов. Норму АФП для соответствуещего срока беременности обозначили символом а.

а = АФП (у пациентки в конкретном сроке беременности) - АФП (норма для дачного срока беременности).

а1- разница между показателем АФП у пациентки в конкретном сроке беременности н нормой АФП для этого срока до лечения. а2- разница между показателем АФП у иацнентки в конкретном сроке беременности н нормой АФП для этого срока после лечения. Степень эффективность проведенного лечения можно оценить с помощью показателя аЗ, являющийся частным отделения а1 на а2 ( аЗ=| а 1: а21) Если аЗ < или = 1 -лечение неэффективно / нет приближения к норме после проведенного лечения/.

Если аЗ > 1 - лечение эффективно / происходят приближение к норме после проведенного лечения/.

Общепринятый стандартный набор медикаментозных препаратов не нормализует уровень АФП в периферической крови беременной женщины после проведенного курса лечения по поводу ФПН. Использование дыхательных упражнений достоверно (Р < 0,05) влияет на уменьшение разницы между нормальными показателями АФП для данного срока беременности и его уровнем в сыворотке крови при ФПН только в группе женщин с угрозой прерывания беременности. По мнению А.Н.Стрнжакова, (1997) по мере увеличения срока беременности и формирования тканей плода проникновение

АФП в околоплодные воды снижается, а транспланцетарный переход его в кровь беременных увеличивается. В условиях ФПН этот процесс, естественно нарушается, особенно в условиях дезорганизации гемодинамики в фетоплацентарном комплексе и, тем более, у пациенток с угрозой прерывания беременности. Г1о нашим наблюдениям у последних общепринятый медикаментозный комплекс лечения ФПН не нормализует концентрацию АФП в крови, в то время как дополнение фармакотерапии дыхательными упражнениями достоверно (Р< 0,05) нормализует этот показатель белковосинтетической функции фетоплацентарной системы.

В процессе эмбриогенеза происходит синтез целого ряда белковых макромолекул, которые в норме вне беременности у взрослого человека и животных не появляются. К ним относится и АФП. Он индуцирует продукцию Т-супрессоров, а также стимулирует продукцию макрофагами супрессорного фактора (Р.В.Петров, 1986). Своеобразно и влияние внешнего дыхания на показатели клеточного и гуморального иммунитета. Установлено, что в ответ на глубокий вдох, одновременно с раздражением механореценгоров легких, плевры и дыхательных мышц, возникает возбуждение барорецепторов сосудов легких. Экспериментально доказано, что возбуждение барорецепторов синокаротидной рефлексогенной зоны сопровождается увеличением секреции глюкокортикоидных гормонов, что в свою очередь влияет на уровень показателей клеточного и гуморального иммунитета у беременных женщин (Lau С., 1969, Braerhi ,1990).

Логично предположить определенную роль иммунных нарушении как в генезе ФПН, так и в ее исходах. Первичное патогенное звено - сосудистые нарушения в системе мать-плацента-плод, которые влекут за собой активацию процессов ПОЛ в плаценте с нарушением метаболизма и синтеза АФП. Это обусловливает снижение супрессорной клеточной активности (Л.В.Тимошенко, 1989).

Чтобы, в какой-то мере, компенсировать эти нарушения, нам представляется целесообразным использование комплекса дыхательных упражнений для улучшения газообмена. Оптимальное дыхание способствует нормализации процессов ПОЛ, синтеза ЛФП, гормонального баланса в организме беременной с ФПП и положительно сказывается на функции системы гормоны-иммунокомпетентный ответ (И.Н.Головистиков, 1979).

Объектом наших исследований являлась периферическая кровь 30 беременных с ФПН до и после окончания лечения. Результаты сравнивались с показателями содержания Т-лимфоцитов и их супрессорной субпопуляции у здоровых беременных по таблицам Р.В.Петрова (1986), В.П.Чернышева (1989), сопоставимыми со стандартами нашей лаборатории.

Первоначально было исследовано содержание Т-лимфоцитов в периферической крови у 15 беременных с ФПН до и после лечения в группе сравнения (только медикаментозная терапия). Результаты исследований представлены в табл. 11 и 12.

Таблица 11

Содержание Т- лимфоцитов (%) в периферической крови беременных женщин с ФПН до лечения в группе сравнения (п -15).__

Показатели клеточного иммунитета Беременные с ФПН до лечения 29-36 нед. (1) Здоровые беременные 2936 нед. (2) Достоверное ть разницы 1-2

Т-лимфоциты (%) 60,1 ±2 62,5 ± 2,4 Р >0,05

Таблица 12

Содержание Т- лимфоцитов (%) в периферической крови беременных женщин с ФПН после лечения в группе сравнения ( п =15).__

Показатели клеточного иммунитета Беременные с ФПН после лечения 37-40 нед. (1) Здоровые беременные 3740 нед. (2) Достоверное ть разницы 1-2

Т-лимфоциты (%) 59,7 ± 3 62,5 ± 2,4 Р >0,05

После этого было исследовано содержание Т-лимфоцитов в периферической крови у 15 беременных с ФПН до и после лечения в основной группе (с включением в комплекс лечения дыхательных упражнений). Результаты исследований представлены в табл. 13 и 14.

Таблица 13

Содержание Т- лимфоцитов (%) в периферической крови беременных женщин с ФПН до лечения в основной группе ( п =15).__

Показатели клеточного иммунитета Беременные с ФПН до лечения 29-36 нед. (1) Здоровые беременные 2936 нед. (2) Достоверное ть разницы 1-2

Т-лимфоцигы (%) 61,3 ±2 62,5 ±2,4 Р >0,05

Таблица 14

Содержание Т- лимфоцитов (%) в периферической крови беременных женщин с ФПН после лечения в основной группе (п =15).__

Показатели клеточного иммунитета Беременные с ФПН после лечения 37-40 нед. (1) Здоровые ^ беремешше 3740 нед. (2) Достоверное ть разницы 1-2

Т-лимфоциты (%) 60,5 ± 3 62,5 ± 2,4 Р >0,05

Как видно из таблиц №№ 13-14 по завершении курса лечения как только медикаментозного, так и с использованием дыхательных упражнений у женщин с ФПН уровень Т-лимфоцитов меняется незначительно и разница в их содержании до и после лечения в обеих группах недостоверна.

Для более углубленного анализа мы провели исследование содержания регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов супрессоров у нашего контингента беременных в обеих группах. Результаты приведены в табл. 15 и 16.

Физиологически протекающая беременность характеризуется повышением процентного содержания Т-лимфоцитов супрессоров. После 36 нед. постепенное снижение Т-лимфоцитов супрессоров рассматривают как иммунологическую подготовку к родам, а сами роды происходят на фоне снижения содержания Т-лимфоцитов супрессоров в 39-40 нед. беременности.

л

Относительное содержание Т-лимфоцитов супрессоров на протяжении всего

периода физиологически протекающей беременности достоверно ниже чем у небеременных (особенное 13-28 нед.) (В.П.Чернышев, 1989).

Мы сочли целесообразным провести серию исследований показателей клеточного иммунитета в конкретных узких интервалах срока беременности, полагая, что такие частные наблюдения дадут более четкие представления о направленности иммунных реакций у наблюдаемых нами пациенток, чем обобщенные показатели. Кроме этого, такой подход позволяет с помощью коэффициента корреляции по выборочным данным оценить тенденцию изменения содержания Г-лимфощггов супрессоров у наблюдавшихся беременных и сравнить ее с тенденцией, которая должна наблюдаться при физиологически протекающей беременности.

Таблица 15

Относительное содержание (%) регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов и

№ п/п Колич ество берем енных Все го Срок беременности Т-лимфоциты супрессоры у беременных с ФПН Т-лимфоциггы супрессоры у женщин при физиологически протекающей беременности.

До лечен ня 1. 7 15 29-32 нед. 26,0 ±0,1 15,6 ±0,6

2. 8 33-36 нед. 12,7 ± 3 13,2 ±0,6

После лечен ня 3. 8 15 37-38 нед. 17,7 ±3 11,3 ±0,6

4. 7 39-40 нед. 15,6 ±2,3 10,4 ±0,5

Коэффициент корреляцгаш. р = 0,67

Таблица 16

Относительное содержание (%) регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов и их баланс у женщин с ФПН до и после лечения в основной группе (п = 15).

№ п/п Колич ество берем енных Все го Срок беременности Т-лимфоциты супрессоры у беременных с ФПН Т-лимфоциты супрессоры у женщин при физиологически протекающей беременности.

До лечен ия 1. 8 15 29-32 нед. 15,7 ± 1,4 15,6 ±0,6

2. '7 33-36 нед. 12,7 ± 1,2 13,2 + 0,6

После лечен ия 3. 7 15 37-38 нед. 11,7 ±2,0 11,3 ±0,6

4. 8 39-40 нед. 8,9+0,4 10,4 ±0,5

Коэффициент корреляции!!. р = 0,955

При физиологически протекающей беременности с 26-32 нед. Содержание Т-лимфоцитов супрессоров закономерно снижается ( В.П.Чернышев , 1989). В группе сравнения беременных с ФПН, получавших только медикаментозное лечение (таб. 15), такой тенденции не прослеживается. Коэффициент корреляции по Т-лимфощггам супрессорам равен 0,67. А в группе женщин получавших помимо медикаментозного лечения комплекс дыхательных упражнений происходит явная нормализация, в виде тенденции к уменьшению Т-лимфоцитов супрессоров (коэффициент корреляции 0,955). Содержание АФП в крови беременной начинает нарастать с 10 нед. беременности, максимальная концентрация определяется в 32-34 нед., после чего содержание его снижается ( А.Н.Стрижаков, 1997). При сосудистых нарушениях в фетоплацентарном комплексе нарушается и нормальное поступление АФП в кровь беременной, что, возможно, в какой-то мере отражается на взаимоотношениях регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов

Включение в комплекс лечения ФПН дыхательных упражнений, ускоряющих реабилитацию сосудистых нарушений в фето плацентарном комплексе, поводимому, через возбуждение барорецепторов синокаротидной рефлексогенной зоны, увеличивает секрецию глюкокортикоидных гормонов и способствует нормализации относительного содержание Т-лнмфоцитов супрессоров (коэффициент корреляции 0,955).

На рисунках № 3 и № 4 показана тенденция изменения Т-лимфоцитов супрессоров в конце беременности в основной группе и группе сравнения по отношению к нормальным показателям Т-лимфоцитов супрессоров в сроках 2932 нед., 33-36 нед., 37-38 нед., 39-40 нед. беременности.

%

30 25 20

15 10

5 --

0

ГП

В норма.

29-32 33-36 37-38 39-40 нед. нед. нед. нед.

До лечения.

После лечения

Рис. 3. Относительное содержание Т-лимфоцитов супрессоров у женщин в группе сравнения до и после медикаментозного лечения.

18 16 14 12 10 8 6 4

2 -I 0

р $

ц* N

1 л:

1 1

29-32 нед.

33-36 нед.

37-38 нед.

I норма.

39-40 нед.

До лечения.

После лечения.

Рис.4 . Относительное содержание Т-лимфоцитов супрессоров у женщин в основной группе после и после комплексного лечения ( медикаментозного п дыхательных упражнений).

\

Учитывая небольшое количество исследований мы не делаем далек'с идущих выводов из их результатов, а лишь отмечаем тенденцию изменений показателей клеточного иммунитета в частных наблюдениях которые, тем не менее, имеют определенный вектор, свидетельствующий о том, что включение в комплекс лечения при ФПН дыхательных упражнений способствуй нормализации взаимоотношений регуляторных субгтопкуляций Т-лимфоцитов и, особенно, Т-лимфоцитов супрессоров в конце беременности.

Таким образом, консолидированные результаты клинико-лабораторных наблюдений и исследований свидетельствуют об эффективности использования дыхательных упражнений в комплексе мероприятий по лечению и профилактике тяжелых форм ФПН.

Выводы.

1. Включение комплекса дыхательных упражнений в программу лечения и подготовки к родам беременных с ФПН существенно улучшает исход беременности, родов и снижает перинатальную заболеваемость. В 2 раза реже наблюдается первичная слабость родовой деятельности, на 0,6-0,5 балла (соответственно на 1-й и 5-й минутах жизни) улучшаются показатели состояния новорожденного по шкале Апгар. Положительно изменяется соотношение плановых и экстренных операций кесарева сечения (3 1 в группе пациенток с включением дыхательных упражнений, 1 2 в группе пациенток получавших только медикаментозное лечение). Частота гипоксического поражения ЦНС у новорожденных при ФПН после лечения с использованием дыхательных упражнений снижается в 2,8 раза.

2. Допплерометрическая оценка кровотока в системе мать-плацента-плод у беременных с ФПН, в комплексном лечении которых использовались дыхательные упражнения, свидетельствует о нормализации его преимущественно у пациенток с угрозой преждевременных родов, не страдающих хронической экстрагенитальной патологией. Подтверждением является снижение частоты преждевременных родов в основной группе в 2 раза по сравнению с таковой в группе сравнения ( только медикаментозное лечение).

3. Достоверное снижение концентрации "средних молекул" в крови беременных с ФПН, в лечении которых, наряду с медикаментозным, применялась авторская модификация дыхательной гимнастики, отражает нормализацию в балансе катаболических и анаболических процессов.

4. Использование дыхательных упражнений в комплексном лечении при ФПН способствует нормализации синтеза альфа-фетопротенна п максимальному приближению его уровня в крови беременных к нормальному в соответствующие сроки при неосложненпо!' беременности.

5. Корреляционный анализ позволяет считать, что под влиянием комбинированного, с включением дыхательных упражнений, лечения ФПН изменения в клеточном звене иммунитета (количество Г-лимфоцитов и их супрессорной субпопуляцнн) принимае: физиологическую направленность по мере приближения срока родов.

Практические рекомендации.

1. Лечение больных с ФПН рекомендуется осуществлять в виде поэтапных комплексных мероприятий, включающих последовательное комбинирование фармакотерапии и дыхательных упражнений по нижеприведенной схеме. Первый этап. Начинается с момента появления первых признаков ФПН. Осуществляется в условиях стационара. Длительность не менее 2 недель. Назначается: а/ токоферола ацетат ( витамин Е ) в/м в виде масляного раствора по 100 мг. в сутки в течение 5 дней, б/ фолиевая кислота перорально 0,001 X 2 раза в сутки - 14 дней, в/ папаверина гидрохлорид 0,04 х 3 раза в день в течении 10 дней, г/ настойка пустырника на 70% спирте 30 капель 4 раза в день - 10 дней, д/ курантил 2 мл. 0,5 % р-ра на 200,0 мл. 5% р-ра глюкозы внутривенно капелыю 1 раз в день, через день на курс - 5 инфузий. с/ рибоксин 10 мл. на 200,0 мл. 0,95% р-ра ЫаС1 1 раз в день ( чередуется с курантилом ), на курс - 5 инфузий. ж/ липоевая кислота 0,025 перорально 3 раза в день - 14 дней.

Одновременно с лечением проводятся дыхательные упражнения по предложенной методике.

После первого этапа проводится допплерометрическая оценка маточно-плацетарно-плодового кровообращения и исследование уровня "средних молекул" в крови беременной.

Второй этап. Амбулаторное лечение под контролем женской консультацш! в течение 2 недель. Фармакотерапия включает: а/ рибоксин по

0.2 3 раза в день пероралыю. б/ курантил 0,025 3 раза в день перорально.

Одновременно применяется комплекс дыхательных упражнений.

Третий этап. Повторное стационарное лечение по схеме 1-го этапа (даже если нет клинических признаков ФПН).

После окончания 3-го курса оцениваются компенсаторные возможности плода и матери с помощью КТГ, УЗИ и допплерометрии, исследуется уровень "средних молекул". При отсутствии эффекта решается вопрос о целесообразности пролонгирования беременности. При улучшении тестовых показателей и состояния плода медикаментозная терапия прекращается на 2 недели, но дыхательные упражнения женщина продолжает выполнять в домашних условиях. Оптимальный срок прекращения занятий дыхательными упражнениями - 36-37 нед. беременности.

2. Беременным группы риска по развитию ФПН рекомендуется введение в систему психо-профилактической подготовки комплекса дыхательных упражнений, который проводится в условиях женской консультации.

Печатные работы по теме диссертации.

1. Клиническая оценка допплерометрии в диагностике фетоплацентарной недостаточности / Е.Я.Кравцова, Т.А.Кравчук, С.Н.Титов // Сборник научно-практических работ к 25 летию становления и развития МСЧ №7 -Ижевск, 1997.-С. 281-283.

2. Произвольная регуляция внешнего дыхания во время беременности как-компонент профилактики тяжелых форм ФПН / С.Н.Титов, Е.В.Семенова / Труды молодых ученых ИГМА - Ижевск, 1997.-С. 80-83.

3. Использование УЗИ, КТГ, допплерографии илодово-нлацентарно! г кровотока и определение концентрации " средних молекул" как комплексный метод оценки степени плацентарной недостаточности / С.Н.Титов, Н.Б.Гарпикова, Р.Н.Гончаренко // Материалы научно-практической конференции " 70 лет рентгеновской службе в Удмуртии" -Ижевск, 1997,- С.124-127.

4. Определение концентрации " средних молекул" как скрининг метод оценки степени плацентарной недостаточности / С.Н.Титов, Е.Я.Кравцова // Тезисы II международного медицинского конгресса « Образ жизни и здоровья населения »- Ижевск,1998. - С. 125-126.

5. Произвольная регуляция внешнего дыхания во время беременности как компонент профилактики тяжелых форм фетоплацентарной недостаточности / С.Н.Титов, М.М.Гаринов, Л.Н.Коренева // Труды Ижевской государственной медицинской академии. Том X X Х\/1. -Ижевск, 1998.-С. 298-300.

6. Удостоверение на рационализаторское предложение № 14.1997г. « Способ диагностики вторичной хронической фетоплацентарной недостаточности » -Ижевск, 1998.

7. Информационное письмо « Метод диагностики хронической фетоплацентарной недостаточности по концентрации средних молекул в крови беременных » - Ижевск, 1998.-Зс.