Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Региональные показатели ультразвуковой фетометрии в Карелии и их роль в диагностике задержки внутриутробного развития и крупного плода

На правах рукописи

ГРИБОВСКАЯ Елена Валентиновна

РЕГИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ФЕТОМЕТРИИ В КАРЕЛИИ И ИХ РОЛЬ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ И КРУПНОГО ПЛОДА

Специальность: 14.00.19 — лучевая диагностика и лучевая

терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Петрозаводском государственном университете и в родильном доме им. Гуткина К. А. г. Петрозаводска

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Балашов А. Т. Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Гуменюк Е. Г. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Тюрин И. Е. доктор медицинских наук, профессор Винокуров В. Л.

Ведущая научная организация:

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Защита диссертации состоится 29 июня 2005г. в 12:00 часов на заседании диссертационного совета (Д 20811601) в Центральном научно-исследовательском рентгено-радиологическом институте Минздрава РФ (189646, Санкт-Петербург, п. Песочный-2, ул. Ленинградская, д. 70/4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан <_ мая 2005г.

Ученый секретарь диссертационного

совета Мус В.Ф.

Фетометрия — измерение различных частей плода — является обязательным компонентом каждого ультразвукового исследования, проводимого во время беременности. Именно по результатам фетометрии можно судить о сроке беременности (Серов В.Н. и соавт, 1989; Стрижаков А.Н. и соат, 1991; Alvarez H. et al., 1984; Deter R.L. et al., 1982; Hadlock F.P. et al., 1981; Skokic F., 1997). R.K. Wagner с соавт. (1998) обращает внимание на то, что обычная ультразвуковая экспертиза включает в себя биометрическую оценку эмбрионального возраста и его соответствие менструальному возрасту. Sturla H. Eik-Nes (1997) считает, что точное определение внутриутробного возраста является той основой, которая позволяет акушеру успешно оказывать дородовую помощь, а также является крайне важным при расшифровке внутриутробных тестов, назначении соответствующего лечения и показаний для оперативного вмешательства. Многие авторы (Демидов В.Н. и соавт., 1989; Фукс А.Н. и соавт., 1987; Hinselmann M., 1969; Hofmann D. et al., 1997; Mongelli M. Et al., 1997; Sturla H. Eik-Nes, 1999) отмечают значительно более высокую точность определения предполагаемой даты родов по результатам ультразвукового исследования по сравнению с анамнестическими данными. По данным многих зарубежных авторов (Campbell S. Et al., 1985; Grennert L. Et al., 1978; Simon N.V. et al., 1994), приблизительно 25-45% женщин не способны назвать точную дату последней менструации. Предполагаемая дата родов в этом случае отличается больше, чем на 2 недели от фактической даты родов почти у четверти беременных. По данным Sturla H. Eik-Nes и соавт., (1997) определение гестационного срока по результатам сонофетометрии привело к тому, что сократилось количество женщин, беременность которых расценивалась, как переношенная. В то же время наметилось увеличение случаев выявления отклонений в развитии, таких как недостаточность роста и гигантизм — группы, ассоциируемые с повышенной заболеваемостью и смертностью. Проведенные наблюдения подтвердили, что ультразвуковое исследование - наиболее точный метод для предсказания даты родов и его использование может быть рекомендовано в качестве основного метода для определения гестационного возраста (Демидов В.Н., 2001). Установление точного сро-

ка беременности важно и для определения жизнеспособности плода (Дементьева Г.Н. и соавт, 1981; Harvey D. et al., 1982; Simon N.V. et. al., 1994). По данным M.C. Allen и соавт. (1993), гестаци-онный возрастной предел жизнеспособности прогрессивно снижается с 26 недель в 1970-1980 годах до 24 недель в 1990 году. Ультразвук, по мнению S.D. Craigo с соавт. (1996), является на сегодняшний день лучшим инструментом акушера в прогнозировании выживания плодов. Он подчеркивает, что ультразвуковое исследование — это единственная пренатальная оценка, которая может использоваться при выработке акушерской тактики.

Однако нельзя учитывать результаты фетометрии вне этнической принадлежности беременной, ее социального статуса, конституциональных особенностей (Гагаев Ч.Г. и соавт., 1998; Ми-хайленко Е.Т. и соавт, 1990; Серов В.Н. и соавт., 1990; Platt L.D. et al., 1998). Врачи должны видеть женщину в контексте ее жизни, считает Н. Lei (1998). Эмбриональные темпы роста, измеренные для одного населения, не могут быть применены к другому. Для различных регионов необходимы различные стандарты. Такого же мнения придерживается ряд отечественных и зарубежных авторов (Медведев М.В. и соавт, 1998; Стрижаков А.Н. и соавт, 1991; Gardosi J. et al., 1995; Shi Wu Wen et al., 1998)

В Карелии до сего времени использовались номограммы, разработанные для средней полосы России. Установление нормативных показателей фетометрии, учитывающих конституциональные особенности населения, и разработка процентильных таблиц и кривых дадут возможность стандартизировать результаты ультразвуковых исследований в нашей республике. Результаты такой работы будут иметь не только практическое значение, так как позволят более точно диагностировать отклонения от физиологического развития плода, что позволит избежать ложноположительных диагнозов внутриутробной задержки развития плода и врожденных пороков опорно-двигательного аппарата, но и дадут экономический эффект в результате снижения материальных затрат на необоснованно проводимую терапию.

Цель настоящего исследования - разработка региональных показателей ультразвуковой фетометрии в Карелии и выявление

зависимости темпов роста плодов и массы новорожденных от различных клинико-эхографических характеристик беременных.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Разработать нормативные процентильные таблицы фето-метрических показателей и массы плода.

2. Определить границы между физиологическим и патологическим развитием плода с целью более точной диагностики задержки внутриутробного развития и крупного плода.

3. Выявить влияние клинико-анамнестических характеристик беременных на темпы роста плодов и массу новорожденных.

4. Определить взаимосвязь темпов роста плодов и массы новорожденных с некоторыми антенатальными факторами.

5. Разработать методические рекомендации по использованию процентильных фетометрических таблиц для кабинетов ультразвуковой диагностики Республики Карелия.

Научная новизна работы:

♦ Впервые разработаны региональные показатели фетомет-рии, учитывающие особенности темпов роста внутриутробных плодов в Республике Карелия.

♦ Проведена комплексная оценка клинико-эхографическо-го обследования беременных женщин с целью выявления региональных особенностей развития.

♦ Изучено влияние клинико-анамнестических факторов на темпы роста внутриутробных плодов и массу новорожденных в Карелии.

♦ Разработана таблица массы новорожденных, отражающая пределы допустимых колебаний для каждого конкретного срока беременности.

Практическая значимость:

Использование разработанных процентильных таблиц в практической деятельности:

♦ Позволяет стандартизировать результаты ультразвуковой фетометрии в Карелии.

♦ Делает возможным более точное установление срока беременности.

♦ Определяет единый подход к диагностике задержки внутриутробного развития (ЗВУР) и крупного плода.

♦ Позволяет избежать ложноположительных диагнозов ЗВУР после рождения ребенка и, следовательно, выбрать рациональную тактику ведения неонатального периода.

♦ С учетом групп риска делает возможным прогнозирование рождения маловесных и крупных новорожденных и проведение дифференциальной диагностики между задержкой развития и конституциональными особенностями плода.

♦ Снижает затраты на проведения необоснованной терапии в интранатальном и постнатальном периодах.

Положения, выносимые на защиту:

♦ Перед проведением ультразвукового исследования плода необходимо оценивать клинико-анамнестические особенности беременной с целью выявления факторов, способных влиять на частоту рождения маловесных и крупных детей.

♦ Следует принимать во внимание антенатальные факторы, влияющие на темпы внутриутробного роста плода.

♦ Рекомендуется использовать региональные показатели фетометрии для определения срока беременности.

♦ При диагностике отклонений от нормальных темпов развития плода необходимо учитывать допустимые колебания значений фетометрических параметров для каждого конкретного срока (10-й и 90-й процентили).

♦ В ходе оценки антропометрических параметров новорожденного обязательно принимать во внимание пределы допустимых колебаний массы для срока, при котором произошли роды.

Апробация работы.

Основные положения работы были доложены

♦ на 1 -м Международном конгрессе специалистов ультразвуковой диагностики Европейского Севера и стран Баренц-Евроар-ктического региона, (г. Петрозаводск, 19-21 июня 2000г.),

♦ на И-й Международной научно-практической конференции «Болезнь Ходжкина» (г. Петрозаводск, 27-29 июня 2001г.),

• на заседаниях ассоциации врачей ультразвуковой диагностики, работающих в акушерстве и гинекологии (13 марта 2002г., 25 апреля 2003 г.),

• на конференциях врачей акушеров-гинекологов родильного дома им. К.А. Гуткина г. Петрозаводска (2001-2004г.г),

. • на 1-й Всероссийской международной научной конференции "Критические состояния в акушерстве и гинекологии" (г. Петрозаводск, 26-28 мая 2003г.),

• на П-й Всероссийской международной научной конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» (г. Петрозаводск, 7-10 июня 2004 г.).

По материалам диссертации опубликованы 16 печатных работ.

Внедрение.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику клинической работы родильного дома им. КА Гуткина, Республиканского перинатального центра, Республиканской больницы им. В.А. Баранова МЗРК, в районах республики, используются при проведении теоретических и практических занятий на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедре акушерства и гинекологии Петрозаводского государственного университета.

Структура диссертации.

Работа состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения.

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами, 3 схемами, 29 сонограммами, 32 графиками и 6 диаграммами. Список использованной литературы включает 90 отечественных и 187 зарубежных источника.

Содержание работы.

Материал и методы.

Были обследованы 3525 беременных женщин. В 1099 случаях проводился ретроспективный, а в 2426 — проспективный анализ.

В ходе проспективного исследования в основную группу были включены 2426 беременных, которым были выполнены 5067 ультразвуковых исследований Все исследования проводились на приборах Aloka SSD-650, Shimadzu SDU-500, Shimadzu SDU-400 (Япония), оснащенных конвексными датчиками частотой 3,5 Мгц и высокочастотным трансвагинальным датчиком 4-8МГц (для исследований в первом триместре беременности) в реальном масштабе времени с использованием принципа «серой шкалы».

В ходе проведения фетометрии измеряли бипариетальный (БПР) и лобно-затылочный (ЛЗР) размеры головки плода, меж-полушарный размер мозжечка (МРМ), средний диаметр живота (ДЖ), длину бедренной (ДБ), большой берцовой (ДГ), плечевой (ДП), локтевой (Дп/п) костей. Вычислялся средний размер головки плода (Г). При ультразвуковом исследовании применялись стандартные срезы и ориентиры для измерений, принятые в отечественной литературе.

Всем беременным были проведены от одного до шести исследований в течение беременности. Основная масса исследований осуществлялась в «скрининговые» сроки и составила 68,3%, в том числе:

• 10-14 недель — 314 исследований (6,2%);

• 20-24 недели — 1652 исследования (32,6%)

• 30-34 недели — 1495 исследований (29,5%).

Статистическая обработка материала и построение графиков

были проведены в табличном процессоре «Excel» версия 8 для Windows 98. Для каждого биометрического параметра (зависимая варианта) применялся статистический метод определения их зависимости от гестационного возраста плода (независимая варианта) при регрессионном анализе.

Масса внутриутробных плодов, как один из фетометрических параметров, была рассчитана по формулам F. Hadlock, заложенных в программное обеспечение ультразвуковых сканнеров, разработанных для плодов до 32 недель беременности (М = БПР х ОЖ х 9,337 -299,076) и после 32 недель (М = 13,645 х БПР х ОЖ + ДБ/БПР х 2753,97 — 3153,1) (106). На основании этих расчетов были составлены процентильные ряды, выраженные в кривых и таблице.

Были проанализированы темпы роста плодов в зависимости от различных клинико-анамнестических и эхографических факторов, таких как социальное положение матери, ее антропометрические данные, возраст, групповая и резус-принадлежность крови, паритет, соматическая патология и осложнения беременности, прием медикаментозных препаратов в различные сроки беременности, расположение плаценты, половая принадлежность плода.

Сравнительная характеристика номограмм Демидова В. Н.

и региональных показателей фетометрии.

На основании анализа результатов ультразвуковых исследований, проведенных 2426 пациенткам, нами разработаны процен-тильные таблицы для каждого фетометрического параметра. Полученные нормативы были сопоставлены с номограммами, предложенными В.Н. Демидовым.

Нам удалось установить наличие особенностей темпов роста всех фетометрических параметров плодов в Карелии. На диаграммах 1, 2 и 3 отображены отличия темпов роста плодов в Карелии и в г. Москве, согласно разработанным региональным показателям и номограммам Демидова В.Н.

Диаграмма 1. Сравнительные данные в первом триместре беременности

В конце первого триместра беременности отмечено значительное опережение темпов роста всех фетометрических параметров.

К концу второго — началу третьего триместров параметры собственных наблюдений соответствовали таковым в используемых номограммах.

К концу третьего триместра было выявлено отчетливое отставание скорости роста всех основных фетометрических параметров.

Масса новорожденных является одним из основных параметров, который оценивается после рождения и позволяет объективно оценивать темпы роста внутриутробного плода. На основании рассчитанных с помощью формул, заложенных в программное обеспечение ультразвуковых сканнеров, была составлена процен-тильная таблица региональных показателей этого параметра в зависимости от срока беременности. Удалось выявить, что масса тела плодов Карелии увеличивалась во втором и начале третьего триместра быстрее, чем у плодов средней полосы. В середине третьего триместра отличий в темпах увеличения этого параметра не было выявлено. К доношенному сроку прослеживалось отчетливое отставание массы плодов и новорожденных Карелии отданных, приведенных для плодов г. Москвы.

Около пятидесяти процентов родов в исследуемой группе произошло в 40 недель, четверть — в 39 недель, остальные — в 38 и 41 недели. Средняя масса тела новорожденных увеличивалась пропорционально сроку беременности, при котором произошли роды. Так, если средняя масса новорожденного при 38 неделях беременности соответствовала 3042 ± 345г, то ребенок, родившийся при сроке 41 неделя, весил 3628 ± 457г. Средняя масса тела новорожденного в доношенном сроке в исследуемой группе составила 3348 ± 431г.

Одновременно прослеживалась четкая взаимосвязь между сроком родов и частотой рождения маловесных и крупных детей. Чем меньше срок беременности, тем чаще рождались дети с малой массой тела. Например, в 38 недель частота рождения маловесных детей составила 7,57%, а в 41 неделю этот показатель снизился до 6,33%. Количество крупных новорожденных увеличивалось пропорционально сроку беременности от 6,04% в 38 недель до 11,58% в 41 неделю. Связано это с тем, что и ранние роды и задержка развития плода являются результатом проявления плацентарной недостаточности. В то же время для формирования макросомиии необходим большой объем плаценты, обеспечивающий жизнедеятельность внутриутробного плода. Это приводит к тому, что значительная (большая, чем при

рождении ребенка с нормостеническим телосложением) поверхность матки подвергается прогестероновому блоку, который в свою очередь ведет к наклонности к перенашиванию и более поздним родам.

Популяционная частота задержки развития внутриутробного плода в Карелии с учетом разработанных номограмм составила 6,74%. Рождение крупных детей встретилось в наших исследованиях в 8,14% случаев.

Таким образом, удалось установить, что имеются существенные отличия внутриутробного развития плодов у беременных Карелии.

Ретроспективный анализ результатов ультразвуковых исследований и их оценка с учетом региональных показателей фето-метрии.

Для апробации разработанных региональных показателей фе-тометрии был проведен ретроспективный анализ 799 историй родов.

Заключения ультразвуковых исследований формировались с учетом использовавшихся номограмм Демидова В.Н. Задержка внутриутробного развития плода при этом была диагностирована в девяносто одном случае, а крупный плод — в ста тринадцати, что составило соответственно 11,6% и 14,2%. Оценка результатов тех же самых исследований с применением региональных показателей фетометрии привела к значительному снижению частоты как ЗВУР, так и крупных плодов и составила 6,74% и 8,14% соответственно. Были сопоставлены значения фетометрических параметров, полученных в ходе ультразвуковых исследований, сданными разработанных номограмм. Отклонениями от нормального развития считались лишь значения фетометрических параметров, превышающие девяностый или находящиеся ниже десятого процен-тилей. Таким образом, разработанные региональные показатели фетометрии и массы тела новорожденных позволили выявить существенные отличия темпов роста различных биометрических параметров в исследуемой группе, что привело к более корректной диагностике как крупного плода, так и задержки его внутриутробного развития.

Использование региональных номограмм в акушерской практике с целью формирования групп риска по задержке внутриутробного развития и рождению крупных плодов

Анализ различных клинико-анамнестических и эхографичес-ких характеристик обследованных беременных с учетом полученной популяционной частоты рождения крупных и маловесных детей позволил выявить факторы риска, способствующие увеличению числа новорожденных с отклонениями от физиологического развития.

Исследование семейного положения беременных показало, что 1839 чел. (75,8%) из числа обследованных состояли в браке, а 587 (24,2%) — были одинокими. Средняя масса детей при рождении у замужних женщин оказалась больше на 148г по сравнению с не состоявшими в браке и составила 3405г. Поскольку на этот показатель оказывают влияние частота рождения крупных детей и новорожденных с задержкой внутриутробного развития, мы подвергли анализу эти параметры. Частота рождения крупных детей у замужних женщин была несколько выше, чем у одиноких и составила 8,94% и 7,48% соответственно. В то же время в группе одиноких женщин частота рождения детей с задержкой внутриутробного развития почти в два раза выше, чем у замужних (8,78% и 4,54%).

Также был подвергнут анализу социальный статус беременных. Большую часть в наших наблюдениях составляли работающие женщины (1518 чел. — 62,6%). Количество безработных женщин было также достаточно высоко — 747 человек, что составило 30,8%. Остальные беременные (161 чел. — 6,6%) учились в различных учебных заведениях. Обращает на себя внимание, что частота рождения детей с задержкой внутриутробного развития в группе безработных женщин в 2,5 раза превышала популяционную, в то время как в двух других группах дети с малой массой тела рождались лишь в 5-5,4% случаев. С другой стороны, крупные дети чаще встречались у работавших или учащихся женщин.

В своей работе мы попытались выявить зависимость между национальностью беременных и темпами роста плодов. В ходе исследования установлено, что основную группу составляли русские женщины, в значительно меньшей степени были представ-

лены, карелки, азербайджанки, финки, армянки, белоруски и другие национальности. В результате исследования нам удалось установить, что частота рождения детей с малой массой тела соответственно значительно выше популяционной у карелок и ниже средних данных по Карелии у азербайджанок, финок, белорусок. Крупные новорожденные чаще встречаются у азербайджанок, белорусок, и крайне редко — у карелок. Такие различия, вероятнее всего связаны с конституциональными особенностями женщин различных национальностей.

На следующем этапе все беременные были разделены на четыре группы в зависимости от групповой принадлежности их крови. В ходе исследования нами установлено, что 791 (32,6%) из них имели группу крови I (0), 764 (31,5%) - II (А), 701 (28,9%) - III (В) и 170 (7%) — IV (АВ). С положительным резус-фактором было 2166 (89,3%) женщин, с отрицательным - 260 (10,7%). Подвергнув анализу частоту рождения маловесных и крупных детей в указанных группах, мы получили следующие данные. Частота рождения детей с задержкой внутриутробного развития оказалась существенно выше у женщин с П(А) группой крови и значительно ниже популяционной — с Ш(В), где достаточно высок процент крупных новорожденных. У беременных с 1(0) группой крови процент рождения как маловесных, так и крупных детей ниже средних значений для исследуемой группы. В ходе исследования нам удалось установить взаимосвязь частоты ЗВУР и крупного плода и резус-принадлежности крови матерей. Результаты свидетельствуют о том, что у женщин с отрицательным резус-фактором выше риск рождения как крупных, так и маловесных детей.

Объяснением выявленных различий, вероятнее всего, могут служить изменения, происходившие с группами крови и резус-принадлежностью, в

процессе эволюции. Чем филогенетически старше исследуемый параметр, тем выявляется меньше отклонений от средних значений для каждой конкретной исследуемой группы.

Для выявления возможной взаимосвязи между массой тела новорожденных и возрастом матерей, все женщины были разделены на 6 групп. Основную часть составили беременные в возрас-

те от 18 до 30 лет - 1956 человек (80,65%). Обращает на себя внимание тот факт, что чем моложе мать, тем меньше вероятность рождения маловесного ребенка. Дети с малой массой тела чаще появлялись у женщин, чей возраст старше 35 лет. И, наоборот, рождение крупных детей чаще происходило у беременных в возрасте до 30 лет. После 30 лет вероятность появления новорожденного с большой массой тела резко снижалось.

Как в отечественной, так и зарубежной литературе нам не встретилось данных о влиянии роста матери на массу новорожденного. Тем не менее, в исследуемой группе нам удалось проследить такую зависимость. Наиболее часто рост беременных находился в пределах от 156 до 170см. С увеличением роста матерей возрастало число крупных и уменьшалось количество маловесных плодов.

Для выявления зависимости темпов роста плодов от массы тела беременных мы разделили всех женщин на группы в соответствии с массой тела до наступления беременности. Основная часть женщин имела массу тела от 61 до 80 кг. В ходе исследования выявлено увеличение частоты рождения детей с задержкой внутриутробного развития как у женщин с небольшой массой тела (от 51 до 60кг), так и у беременных, страдающих ожирением (более 91кг). В то же время вероятность рождения крупных детей увеличивалась с увеличением массы тела женщины.

С целью обнаружения взаимосвязи между массой новорожденных и количеством беременностей и родов в анамнезе у матери, все женщины были разделены на пять групп. Большую часть составляли первородящие (64,2%). Вторые роды произошли у 27,7% женщин. На долю остальных групп приходилось 8,1%. При высоком паритете (3 и более детей), риск рождения детей с задержкой внутриутробного развития возрастал с каждыми последующими родами. Самый низкий процент рождения детей с ЗВУР, а также наиболее высокая вероятность появления крупных плодов оказалась во вторых родах.

В литературе существует множество публикаций, в которых рассматривается взаимосвязь соматической патологии беременной и задержки внутриутробного развития плода. В наших исследованиях

2268 беременных имели различную экстрагенитальную патологию. Наиболее часто встречалось обострение хронической герпетической инфекции, железодефицитная анемия, вегето-сосудистая дис-тония и диффузная гиперплазия щитовидной железы. Такие заболевания, как железодефицитная анемия, инфекции верхних дыхательных или мочевыводящих путей, гипертоническая болезнь, ожирение, привело в наших исследованиях к увеличению количества новорожденных с задержкой внутриутробного развития.

Отдельно хочется подчеркнуть влияние сифилиса и табакокурения на внутриутробное развитие плодов. При сифилисе частота ЗВУР достигла 12,1%, а при хронической никотиновой интоксикации - 15,2%, что в 2 и в 2,5 раза было выше, чем в среднем по Карелии. В то же время процент крупных плодов у курящих матерей снижался до 6,1%, а у больных сифилисом практически приближался к нулю.

Осложнения беременности в разных триместрах встречались приблизительно с одинаковой частотой, несколько увеличиваясь после 30 недель: 62% в первом триместре, 62% - во втором и 66% -в третьем. Проведенный анализ показал, что на протяжении всей беременности наиболее частыми осложнениями в наших исследованиях явились железодефицитная анемия, патологическая прибавка веса, угроза прерывания беременности. С ростом срока беременности значительно увеличивалась частота железодефицит-ной анемии, патологической прибавки веса. Угроза прерывания беременности чаще отмечалась в первом триместре беременности, постепенно снижаясь к доношенному сроку. Однако к значительному снижению темпов роста плода во время беременности приводили и осложнения, возникавшие у женщин с меньшей частотой, такие как герпетическая инфекция, инфекции мочевыво-дящих путей, гестоз, гепатоз и другие. Удалось выявить отчетливую тенденцию влияния сроков возникновения осложнений на темпы роста плодов и массу новорожденных: чем в более ранние сроки оно возникало, тем большее негативное влияние на развитие внутриутробного плода оказывало.

Достаточно высокий процент различных осложнений беременности зачастую требует от врачей назначения медикаментозной

коррекции. Мы попытались выявить зависимость антропометрических данных плодов и новорожденных от количества лекарственных средств, принимаемых матерью во время беременности - в первом, втором и третьем триместрах. Нам удалось выявить, что количество принимаемых лекарственных средств в наших исследованиях было различно и увеличивалось с ростом беременности. Пропорционально росту количества принимаемых препаратов увеличивалась частота ЗВУР плода. Если прием одного-трех лекарственных средств не оказывал существенного влияния на массу новорожденного, то назначение беременным большего количества медикаментов привело в наших исследованиях к значительному росту как задержки внутриутробного развития, так и рождения детей с большой массой тела. Следует отметить, что и та и другая группы являются группами высокого риска по перинатальной патологии новорожденного.

Выявлено влияние локализации плаценты на темпы роста плодов и среднюю массу тела новорожденных. В наших исследованиях в 56% случаев плацента имела преимущественную локализацию по передней стенке, а в 44% - по задней. При расположении плаценты по передней стенке и по передней с переходом на правое ребро снижалась частота как крупных, так и маловесных новорожденных. Значительное увеличение количества детей с задержкой внутриутробного развития наблюдалось при локализации плаценты по передней стенке с переходом на левую боковую и по задней стенке с переходом на правое ребро — в 2,6 и 1,6 раза соответственно. В то же время при таком расположении плаценты было отмечено снижение частоты рождения крупных детей. Увеличение числа крупных новорожденных отчетливо прослеживалось в наших наблюдениях при локализации плаценты по задней стенке и по задней с переходом на левое ребро.

В исследуемой популяции родилось 1208 девочек (49,8%) и 1218 мальчиков (50,2%). В ходе исследования отчетливых различий в средней массе тела новорожденных выявить не удалось: мальчики весили при рождении 3381 (±394) г, а девочки - 3308 (±333) г. Установлено, что девочки реже рождались крупными, чем в среднем в популяции на 23,8%, а мальчики чаще на 31%. Частота за-

держки внутриутробного развития среди новорожденных женского пола встречалась в наших исследованиях реже на 2,4%, а среди мальчиков - на 3,1% чаще, чем в среднем по Карелии.

Именно с учетом различных социальных, генетических и других моментов нам в ходе исследования удалось сформировать группы беременных с высоким риском развития задержки внутриутробного развития и рождения крупного плода (таблица 1).

Таблица 1

Факторы, влияющие на развитие ЗВУР и крупного плода

Факторы риска ЗВУР Крупный плод

Семейное положение одинокие замужние

Социальный статус безработные работающие

Группа крови А(П) В(Ш)

Резус-фактор отрицательный отрицательный

Возраст 35 лет и старше 18-30 лет

Рост до 156 см 166 см и более

Исходная масса тела до 60 кг 71 кг и более

Акушерский анамнез 3-й и более роды 2-е роды

Гинекологический анамнез 2 и более абортов отсутствие абортов

Экстрагенитальная патология анемия, ожирение, гипертоническая болезнь, различные инфекции ожирение

Осложнения беременности угроза прерывания, гестоз, гепатоз патологическая прибавка веса

Прием лекарственных средств 4 и более 2-4 препарата

Локализация плаценты передняя стенка задняя стенка

Сочетание 3-х и более факторов риска в 80% случаев приводит к нарушению темпов роста внутриутробного плода.

Проведенные исследования показали, что применение разработанных региональных номограмм позволяет формировать группы риска среди беременных по развитию ЗВУР и крупных плодов.

Это позволило нам разработать «Методические рекомендации» для врачей ультразвуковой диагностики нашего региона, которые внедрены и используются в практической деятельности как в г. Петрозаводске, так и в районах Карелии и алгоритм ультразвукового обследования беременных (схема 1).

Схема 1.

Алгоритм ультразвукового обследования беременных

Изучение документации

Анамнестические данные:

1. возраст

2. рост

3. вес

4. паритет

5. гинекологический анамнез

6. соматическая патология

7. социальный статус

Течение настоящей беременности:

1. наличие осложнений беременности

2. прием лекарственных средств

3. перенесенные соматические

и инфекционные заболевания

\

Результаты предидущих исследований:

1. соответствие срока дате последней менструации

2. фетометрические параметры

3. наличие той или иной патологии плода и последа

УТ7

Выявление факторов риска по развитию ЗВУР и крупного плода.

Проведение ультразвукового исследования с использованием стандартных срезов и ориентиров и с последующим оформлением общепринятого протокола

Формирование заключения

Выводы.

1. Использование номограмм, разработанных на основании ультразвуковой фетометрии для каждого отдельного региона и учитывающих пределы допустимых колебаний значений параметров,

позволяет с максимальной точностью судить о сроке беременности и о наличии или отсутствии отклонений в развитии плода.

2. При оценке росто-весовых параметров новорожденных необходимо учитывать пределы допустимых колебаний их массы, рассчитанных с помощью формул F. Hadlock при ультразвуковой фетометрии, для каждого конкретного срока беременности.

3. Некоторые эхографические признаки (локализация плаценты, пол ребенка) могут свидетельствовать о более высоком риске развития маловесных и крупных плодов.

4. Существует отчетливая зависимость темпов роста плодов, определенных в ходе ультразвуковых исследований, и массы новорожденных от различных клинико-анамнестических и клини-ко-эхографических факторов беременных.

5. Применение разработанного алгоритма обследования позволит врачу ультразвуковой диагностики более корректно формировать заключение ультразвукового исследования.

Практические рекомендации.

1. Перед проведением ультразвукового исследования необходимо тщательное изучение документации беременной.

2. Каждое ультразвуковое обследование обязательно должно включать в себя сонофетометрию - короткую или расширенную, в зависимости от сроков и целей исследования.

3. Измерения тех или иных фетометрических параметров в ходе ультразвукового исследования должно проводится в строго определенных плоскостях с учетом стандартных ориентиров.

4. В результате ультразвукового исследования не следует давать заключение о наличии ЗВУР или крупного плода в случае, если его параметры не выходят за границы 10-го или 90-го про-центиля соответственно.

5. Оценка результатов сонофетометрии должна проводится в соответствии с региональными процентильными таблицами.

6. При оценке плода и новорожденного следует учитывать материнские факторы, как, например, ее национальность, конституциональные особенности, возраст и многие другие.

7. При рождении ребенка необходимо проводить оценку его

росто-весовых показателей только с учетом процентильных пределов, характерных для срока беременности, при котором произошли роды.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Возможности ультразвукового метода в диагностике круп-ноплодия // Достижения, успехи, перспективы родильного дома им. Гущина КА (1938-1998) / Петрозаводск, 1998. С. 73-74. Со-авт. Сванадзе Н.Г., Слободина Л.Л., Иванова Н.Н.

2. Аспекты диагностики синдрома задержки развития плода // Достижения, успехи, перспективы родильного дома им. Гуткина КА. (1938-1998) / Петрозаводск, 1998. С. 72-73. Соавт. Иванова Н.Н.

3. Ultrasound measurement of macrosomia // XXYI-th European Congress of Perinatal Medicine? Book of abstracts / Zagreb, Croatia.

1998. P. 234.

4. Клинические аспекты острой плацентарной недостаточности // Критическая ишемия. Итоги XX века: Мат. I международного конгресса Северных стран и регионов. Петрозаводск-Париж,

1999. С. 93-94. Соавт. Криницына ЛА.

5. Особенности региональных показателей фетометрии в Карелии // Тез. докл. 1 Международного конгресса специалистов ультразвуковой диагностики Европейского Севера России и Ба-ренц-евроарктического региона /Эхография. 2000.-Т.1, № 3. С. 350. Соавт. Гуменюк Е.Г., Балашов А.Т.

6. Клинико-эхографические аспекты состояния плаценты и внутриутробного плода у женщин с дефицитом массы тела и ожирением // Тез. докл. 1 Международного конгресса специалистов ультразвуковой диагностики Европейского Севера России и Ба-ренц-евроарктического региона/Эхография. 2000.-Т.1, № 3. С. 356. Соавт. Гуменюк Е.Г., Колосова ТА, Власова ТА

7. Значение ультразвукового метода исследований при беременности с крупным плодом // Тез. докл. 1 Международного конгресса специалистов ультразвуковой диагностики Европейского Севера России и Баренц-евроарктического региона / Эхография.

2000.-Т.1, № 3. С. 363. Соавт. Самородинова ЛА, Сванадзе Н.Г., Иванова Н.Н., Слободина Л.Л.

8. Значение эхографии в диагностике угрозы прерывания беременности // Эхография. 2000.-Т.1, № 3. С. 360. Соавт. Насон-кова Т.И., Гуменюк Е.Г.

9. Диагностическая значимость трансвагинального ультразвукового исследования в первом триместре беременности // Репродуктивное здоровье женщины-2000. Межвузовский сборник научных трудов / ПетрГУ. Петрозаводск, 2000. С. 58-62.

10. Плацентарная недостаточность: возможности диагностики и терапии, прогноз для плода и новорожденного // Репродуктивное здоровье женщины-2000. Межвузовский сборник научных трудов / ПетрГУ. Петрозаводск, 2000. С. 138-146. Соавт. Колосова ТА, Быкова Н.Н., Гуменюк Е.Г., Афанасьева Л. В., Иванова НА, Григорьев ПА.

11. Влияние некоторых материнских факторов на массу плода и новорожденного // Болезнь Ходжкина: Мат. II международной научно-практической конференции (27-29 июня 2001г.). Петрозаводск, издательство ПетрГУ. 2001. С 140-141. Соавт. Балашов А.Т., Гуменюк Е.Г.

12. Нужна ли разработка региональных показателей фетомет-рии? // Болезнь Ходжкина: Мат. II международной научно-практической конференции (27-29 июня 2001г.). Петрозаводск, издательство ПетрГУ. 2001. С 141-142. Соавт. Балашов АТ., Гуменюк Е.Г.

13. Некоторые эхогарафические критерии угрозы прерывания беременности // Невынашивание беременности и недоношенный ребенок: Мат. Российской научно-практической конференции Петрозаводск, 17-19 июня 2002г. С. 35-36.

14. Региональные показатели фетометрии в Карелии // Критические состояния в акушерстве и неонатологии: Мат. Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции. Петрозаводск, 26-28 мая 2003г. С. 120-126. Соавт. Балашов А.Т., Гуменюк Е.Г., Гакуть Л.Н.

15. Клинические аспекты острой плацентарной недостаточности // Новые технологии в акушерстве, гинекологии и неонатоло-гии: Мат. Конференции, посвященной 65-летию родильного дома им. Гуткина КА и 40-летию кафедры акушерства и гинекологии. Петрозаводск, 29-31 января 2004г. С. 42.

16. Современные аспекты ультразвуковой фетометрии (обзор литературы)// Критические состояния в акушерстве и неонатоло-гии: Мат. II Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции. Петрозаводск, 7-10 июня 2004г. С. 38-42. Соавт. Балашов А.Т., Гуменюк Е.Г.

Подписано в печать 23.05.05. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Офсетная печать. Уч.-изд. л. 1. Тираж 200 экз. Изд. № 115.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Отпечатано в типографии Издательства Петр ГУ

185910, Петрозаводск, пр. Ленина, 33

С момента формирования акушерства как научной клинической дисциплины основная задача акушеров заключалась в создании условий, способствующих рождению здорового ребенка. К ним, в частности можно отнести раннюю диагностику поражений плода. Однако в течение столетий единственным методом наблюдения за его состоянием до рождения была аускультация стетоскопом и регистрация шевелений плода [37].

Современный этап развития перинатологии характеризуется широким применением эхографии для оценки состояния и развития плода и новорожденного. Неинвазивность, безвредность, высокая информативность и возможность динамического наблюдения способствовали тому, что эхография стала одним из ведущих методов исследования. В связи с этим правильное понимание и клиническая интерпретация данных ультравукового исследования необходимы в современных условиях практически каждому врачу акушеру-гинекологу и неонатологу [68].

Фетометрия - измерение различных анатомических структур плода -является обязательным компонентом ультразвукового исследования в акушерстве. Именно по результатам проведенных измерений врач может судить о сроке беременности, наличии отклонений от нормативных показателей, которые чаще всего свидетельствуют о таких патологических состояниях плода, как задержка его внутриутробного развития (ЗВУР) и врожденные пороки развития (ВПР) опорно-двигательного аппарата.

В настоящее время тема разработки региональных показателей фетометрии в нашей стране становится все более и более актуальной. Многие исследователи в своей повседневной практике сталкиваются с проблемой диагностики такого патологического состояния плода, как ЗВУР. Методика, которой пользовались врачи ультразвуковой диагностики до недавнего времени (а во многих регионах она используется по сей день, как, например, в Карелии), основывалась на том, что оценка результатов, полученных в ходе измерения различных анатомических структур плода, производилась по средним показателям нормативных таблиц без учета их возможных колебаний. Это, в свою очередь, приводило к достаточно большому числу ложноположительных диагнозов задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП). Например, отставание размера среднего диаметра живота (ДЖ) плода на 2 недели, позволяло врачу вынести в заключение задержку внутриутробного развития 1 стадии, в то время как диапазон нормальных допустимых колебаний предполагает отклонение от средних значений на 2 недели в ту или другую сторону. Таким образом, диагноз задержки внутриутробного развития звучал в заключениях чаще, чем это имело место на самом деле. Проблема заключалась также и в том, что, получив подобное заключение, акушер-гинеколог должен был отреагировать на него совершенно определенным способом - назначить корригирующую терапию. В результате, беременная получала медикаментозное лечение без показаний. Применение же любых лекарственных средств во время беременности должно быть ограничено.

С другой стороны - диагностика симметричной формы ЗВРП, которая возникает, как правило, достаточно рано (до 22-24 недель беременности), позволяет предположить неблагоприятный прогноз в отношении исхода беременности. Объясняется это тем, что достаточно часто врожденные пороки развития и хромосомные нарушения плода сопровождаются именно этой формой ЗВРП. Даже в том случае, когда врач, проводивший ультразвуковое исследование, не нашел признаков врожденных пороков развития плода, выявление симметричного отставания роста фетометрических параметров позволяет ему прибегнуть к коллегиальному исследованию для решения вопроса о необходимости проведения кариотипирования, а также для проведения более частого динамического наблюдения за ростом плода. А это, в свою очередь, ведет к своевременному решению вопроса о целесообразности пролонгирования данной беременности.

В современной ультразвуковой диагностике существует колоссальное количество нормативов фетометрических показателей, разработанных как отечественными, так и зарубежными авторами (В.Н. Демидов, F. Hadlock) [31]. Однако многие регионы используют в работе процентильные таблицы, разработанные на местах (г. Махачкала, г. Ярославль, г. Москва и др.) [31, 81, 88]. Это позволяет учитывать конституциональные особенности населения, а, следовательно, и более точно оценивать темпы роста плода. Очень важно в этих случаях дифференцировать плод с задержкой внутриутробного развития и плод с малой к сроку гестации массой тела. Любой фетометрический параметр, в том числе и масса плода, имеет определенные и достаточно широкие нормативные границы. Только отклонения тех или иных фетометрических параметров ниже 10-го процентиля могут свидетельствовать о патологии.

В нашей стране популяционная частота ЗВРП была оценена только в нескольких исследованиях. Из-за отсутствия единого подхода к диагностике этого патологического состояния данные существенно отличаются (от 4,1% до 17,6%) [21, 44]. Объясняется это, прежде всего тем, что большинство отечественных специалистов при оценке результатов фетометрии не используют процентильные таблицы, составленные с учетом конституциональных особенностей населения региона. Особого внимания заслуживает тот факт, что частота ЗВРП в популяции достаточно высока (в среднем около 5% по данным М.В. Медведева) [43]. Многочисленными исследованиями доказано, что имеется тесная зависимость между массо-ростовыми параметрами новорожденного и его дальнейшим физическим, психомоторным и неврологическим развитием. Эти дети нуждаются в повышенном внимании педиатров на протяжении многих лет [161]. Роды у пациенток с ЗВРП требуют от акушеров и неонатологов повышенной готовности к различным осложнениям.

Определение нормативных показателей фетометрии с учетом конституциональных особенностей населения и разработка процентильных таблиц и кривых позволят стандартизировать результаты ультразвуковых исследований в нашей республике. Результаты такой работы будут иметь также и практическое применение, так как позволят более точно диагностировать отклонения от физиологического развития плода, избежать ложноположительных диагнозов внутриутробной задержки развития плода и врожденных пороков опорно-двигательного аппарата.

Цель настоящего исследования - разработка региональных показателей ультразвуковой фетометрии в Карелии и выявление зависимости темпов роста плодов и массы новорожденных от различных клинико-эхографических характеристик беременных.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Разработать нормативные процентильные таблицы фетометрических показателей и массы плода (М).

2. Определить границы между физиологическим и патологическим развитием плода с целью более точной диагностики задержки внутриутробного развития и крупного плода.

3. Выявить влияние клинико-анамнестических характеристик беременных на темпы роста плодов и массу новорожденных.

4. Определить взаимосвязь темпов роста плодов и массы новорожденных с некоторыми антенатальными факторами.

5. Разработать методические рекомендации по использованию процентильных фетометрических таблиц для кабинетов ультразвуковой диагностики Республики Карелия.

Научная новизна работы:

• Впервые разработаны региональные показатели фетометрии, учитывающие особенности темпов роста внутриутробных плодов в Республике Карелия.

• Проведена комплексная оценка клинико-эхографического обследования беременных женщин с целью выявления региональных особенностей развития.

• Изучено и освещено влияние клинико-анамнестических факторов на темпы роста внутриутробных плодов и массу новорожденных в Карелии.

• Разработана таблица массы новорожденных, отражающая пределы допустимых колебаний для каждого конкретного срока беременности.

Практическая значимость:

Использование разработанных процентильных таблиц в практической деятельности:

• Позволяет стандартизировать результаты ультразвуковой фетометрии в Карелии.

• Делает возможным более точное установление срока беременности.

• Определяет единый подход к диагностике ЗВУР и крупного плода

• Позволяет избежать ложноположительных диагнозов задержки внутриутробного развития после рождения ребенка и, следовательно, выбрать рациональную тактику ведения неонатального периода.

• С учетом групп риска делает возможным прогнозирование рождения маловесных и крупных новорожденных и проведение дифференциальной диагностики между задержкой развития и конституциональными особенностями плода.

• Снижает затраты на проведения необоснованной терапии в интранатальном и постнатальном периодах.

Положения, выносимые на защиту:

• Перед проведением ультразвукового исследования плода необходимо оценивать клинико-анамнестические особенности беременной с целью выявления факторов, способных влиять на частоту рождения маловесных и крупных детей;

• Следует принимать во внимание антенатальные факторы, влияющие на темпы внутриутробного роста плода;

• Рекомендуется использовать региональные показатели фетометрии для определения срока беременности;

• При диагностике отклонений от нормальных темпов развития плода необходимо учитывать допустимые колебания значений фетометрических параметров для каждого конкретного срока (10-й и 90-й процентили);

• В ходе оценки антропометрических параметров новорожденного обязательно принимать во внимание пределы допустимых колебаний массы для срока, при котором произошли роды.

Апробация работы.

Основные положения работы были доложены

• на 1-м Международном конгрессе специалистов ультразвуковой диагностики Европейского Севера и стран Баренц-Евроарктического региона, (г. Петрозаводск, 19-21 июня 2000г.),

• на П-й Международной научно-практической конференции «Болезнь Ходжкина» (г. Петрозаводск, 27-29 июня 2001г.),

• на заседаниях ассоциации врачей ультразвуковой диагностики, работающих в акушерстве и гинекологии (13 марта 2002г., 25 апреля 2003 г.),

• на конференциях врачей акушеров-гинекологов родильного дома им. К.А. Гуткина г. Петрозаводска (2001-2004г.г),

• на 1-й Всероссийской международной научной конференциии акушеров-гинекологов "Критические состояния в акушерстве и гинекологии" (г. Петрозаводск, 26-28 мая 2003г.),

• на П-й Всероссийской международной научной конференции акушеров-гинекологов «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» (г. Петрозаводск, 7-10 июня 2004 г.).

По материалам диссертации опубликованы 16 печатных работ.

Внедрение.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику клинической работы родильного дома им. К.А. Гуткина, Республиканского перинатального центра, Республиканской больницы им. В.А. Баранова МЗРК, в районах республики, используются при проведении теоретических и практических занятий на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедре акушерства и гинекологии Петрозаводского государственного университета.

Структура диссертации.

Работа состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения.

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами, 3 схемами, 29 сонограммами, 32 графиками и 6 диаграммами.

Список использованной литературы включает 90 отечественных и 187 зарубежных источника.

выводы

1. Только использование номограмм, разработанных на основании ультразвуковой фетометрии для каждого отдельного региона и учитывающих пределы допустимых колебаний значений параметров, позволяет с максимальной точностью судить о сроке беременности и о наличии или отсутствии отклонений в развитии плода.

2. При оценке росто-весовых параметров новорожденных необходимо учитывать пределы допустимых колебаний их массы, рассчитанных с помощью формул F. Hadlock при ультразвуковой фетометрии, для каждого конкретного срока беременности.

3. Некоторые эхографические признаки (локализация плаценты, пол ребенка) могут свидетельствовать о более высоком риске развития маловесных и крупных плодов.

4. Существует отчетливая зависимость темпов роста плодов, определенных в ходе ультразвуковых исследований, и массы новорожденных от различных клинико-анамнестических и клинико-эхографических факторов беременных.

5. Применение разработанного алгоритма обследования позволит врачу ультразвуковой диагностики более корректно формировать заключение ультразвукового исследования (схема 3).

Схема 3. Алгоритм ультразвукового обследования беременных

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед проведением ультразвукового исследования необходимо тщательное изучение документации беременной.

2. Каждое ультразвуковое обследование обязательно должно включать в себя сонофетометрию - короткую или расширенную, в зависимости от сроков и целей исследования.

3. Измерения тех или иных фетометрических параметров в ходе ультразвукового исследования должно проводится в строго определенных плоскостях с учетом стандартных ориентиров.

4. В результате ультразвукового исследования не следует давать заключение о наличии ЗВУР или крупного плода в случае, если его параметры не выходят за границы 10-го или 90-го процентиля соответственно.

5. Оценка результатов сонофетометрии должна проводится в соответствии с региональными процентильными таблицами.

6. При оценке плода и новорожденного следует учитывать материнские факторы, как, например, ее национальность, конституциональные особенности, возраст и многие другие.

7. При рождении ребенка необходимо проводить оценку его росто-весовых показателей только с учетом процентильных пределов, характерных для срока беременности, при котором произошли роды.