Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Реабилитация детей с вторичным хроническим пиелонефритом с применением сульфатно-хлоридной кальциево-натриевой минеральной воды

На правах рукописи

ГУЛЯЕВА ОКСАНА ВАЛЕНТИНОВНА

РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ВТОРИЧНЫМ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ С ПРИМЕНЕНИЕМ СУЛЬФАТНО-ХЛОРИДНОЙ КАЛЬЦИЕВО-НАТРИЕВОЙ МИНЕРАЛЬНОЙ ВОДЫ

14.00.09 - педиатрия

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская

академия Росздрава»

диссертационного совета Д 208.067.02. при ГОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии Росздрава» (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии Росздрава» (614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор Корюкииа Ирина Петровна Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Разумов Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Иллек Ян Юрьевич доктор медицинских наук Шибанов Сергей Николаевич

Защита состоится «/К и^&^гт

года в _часов на заседании

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Щекотов В.В.

отьяЦ 3

' ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хронические инфекции мочевыводящих путей являются распространенной патологией среди детского населения и занимают второе место после острых респираторных вирусных инфекций. Хронические инфекции мочевыводящих путей и врожденные аномалии почек привлекают внимание и серьезностью прогноза, т.к. ведут к инвалидизации и значительному укорочению жизни [В.А. Гриценко, 1999; Г.Б. Калугина, 1993]. Данной патологией чаще страдают девочки и, достигая репродуктивного возраста, они формируют группу женщин с высоким риском обострения хронического пиелонефрита во время беременности, что может осложнить ее течение, исход родов и характер послеродового периода [J.R. Johnson, 2003]. Своеобразный цикл может быть, замкнут, если учесть, что в свою очередь у детей от таких матерей велика вероятность развития нефропатии [М.С. Игнатова, 2000; А.Д. Царегородцев, 2001].

Особую важность приобретает и тот факт, что основным видом лечения данного контингента больных являются длительные приемы антибиотиков и уросептиков, которые подавляют нормофлору кишечника и вызывают колонизацию патогенных бактерий [С.Н. Зоркин, 1999]. Часть детей годами безуспешно лечится в амбулаторно-поликлинических условиях по поводу хронического пиелонефрита, при этом длительное антибактериальное лечение не всегда в состоянии подавить воспалительный процесс, а наоборот, приводит к постепенному ухудшению ситуации [М.С. Игнатова, 2001].

Изучение распространенности, клинических особенностей, совершенствование

лечения и реабилитации детей с хроническим пиелонефритом - актуальная задача

педиатров. Ввиду того, что хронический пиелонефрит имеет волнообразное течение,

немедикаментозное лечение с использованием естественных природных факторов

было бы очень целесообразным у больных данной группы. На сегодня бальнеотерапия

остается одним из важных эффективных и безопасных видов восстановительного

лечения у детей с хроническими пиелонефритами (А.Н. Разумов, 2004; М.

Anderson, 1993), но не всегда можно отправить ррбрнка дпи оздоровления за пределы

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I

регионы проживания. Поэтому необ:

одимвивддотМЯРЛьзскать резервы местных СПетц

09 ЩЭ шт> '¡О I

-I 14«

курортов. С этой целью изучено применение питьевой минеральной воды (ПМВ) "Усть-Качкинская" в комплексе реабилитации у детей с вторичным хроническим пиелонефритом.

На курорте «Усть-Качка» Пермской области в 1999 году получен источник новой питьевой сульфатно-хлоридной кальциево-натриевой минеральной воды и появилась необходимость проведения комплексного клинико-экспериментального исследования, что позволило бы оценить ее антибактериальную активность и обосновать показания к ее клиническому применению, в частности у детей с хроническим пиелонефритом.

Все вышеизложенное позволило определить цель и задачи настоящей работы.

Цель работы

Экспериментальное определение антимикробных свойств сульфатно-хлоридной минеральной воды «Усть-Качкинская» и оценка эффективности ее применения в лечении и реабилитации детей с вторичным хроническим пиелонефритом.

Задачи исследования

1. В опытах in vitro изучить действие сульфатно-хлоридной кальциево-натриевой минеральной воды на выживаемость культур условно-патогенных микроорганизмов.

2. Проследить влияние ПМВ «Усть-Качкинская» на уровень лекарственной устойчивости культур условно-патогенных микроорганизмов.

3. Дать клинико-лабораторную характеристику вторичного хронического пиелонефрита у обследованных детей.

4. Обосновать возможность использования питьевой минеральной воды «Усть-Качкинская» в лечении и реабилитации детей с вторичным хроническим пиелонефритом в послеоперационном периоде в условиях хирургического стационара и раннем восстановительном периоде в амбулаторных условиях.

5. Оценить возможность применения сульфатно-хлоридной кальциево-натриевой минеральной воды у детей с вторичным хроническим пиелонефритом в стадии неполной клинико-лабораторной ремиссии в условиях поликлиники.

6 Изучить возможность использования ПМВ «Усть-Качкинская» в комплексном санаторно-курортном лечении детей с вторичным хроническим пиелонефритом в условиях курорта.

Научная новизна

Впервые в условия эксперимента изучено влияние сульфатно-хлоридной кальциево-натриевой минеральной воды на различные свойства микробных культур. Показано, что данная вода обладает антимикробной активностью. Контакт ПМВ с бактериальными и грибковыми культурами приводит к замедлению их темпов размножения на плотных и жидких питательных средах.

Изучено воздействие ПМВ на уровень антибиотикочувствительности грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также дрожжеподобных грибков. Впервые установлено, что после контакта микроорганизмов с ПМВ «Усть-Качкинская» происходит повышение их уровня чувствительности к антимикробным препаратам.

Впервые изучено лечебное воздействие сульфатно-хлоридной кальциево-натриевой минеральной воды средней минерализации у детей с вторичным хроническим пиелонефритом в послеоперационном периоде. Установлено, что ее применение способствует более быстрому наступлению клинического улучшения, снижению уровня лейкоцитурии и бактериурии.

Предложена новая схема реабилитации детей с вторичным хроническим пиелонефритом на курорте «Усть-Качка» с использованием сульфатно-хлоридной кальциево-натриевой минеральной воды средней минерализации и показано, что после реабилитационного курса наступает достаточно длительная ремиссия.

Практическая значимость

Полученные данные расширяют представления об эффектах воздействия сульфатно-хлоридных кальциево-натриевых минеральных вод на микрофлору организма человека, тем самым открывают новые перспективы их использования в клинической практике.

На основе проведенных клинических, лабораторных и микробиологических исследований предложена новая методика лечения и реабилитации детей с вторичным хроническим пиелонефритом в условиях стационара, поликлиники и

курорта. Показано, что использование данного метода в комплексе лечебных мероприятий повышает эффективность терапии данного заболевания.

В условиях эксперимента и клиники изучены возможности и результаты использования нового источника ПМВ на курорте «Усть-Качка», что расширяет его лечебные возможности.

Реализация работы

Предложенные способы лечения и реабилитации детей с хроническим пиелонефритом с использованием минеральной воды «Усть-Качкинская» изложены в методических рекомендациях для врачей, имеется патент на изобретение. Данные методики внедрены на курорте «Усть-Качка», в детской городской клинической больнице № 15 г. Перми, используется в учебном процессе на кафедре педиатрии ФУВ с курсом детских инфекций.

Положения, выносимые на защиту

1. Сульфатно-хлоридная кальциево-натриевая минеральная вода обладает антимикробной активностью, что проявляется в замедлении темпов развития культур условно-патогенных микроорганизмов, а также в снижении показателей выживаемости.

2. Воздействие минеральной воды «Усть-Качкинская» повышает чувствительность бактериальных и грибковых культур к антимикробным препаратам.

3. Применение сульфатно-хлоридной кальциево-натриевой минеральной воды в комплексном лечении детей с вторичным хроническим пиелонефритом в послеоперационном периоде в условиях хирургического стационара способствует нормализации клинического состояния, лабораторных и микробиологических показателей.

4. Использование минеральной воды «Усть-Качкинская» в реабилитации детей с вторичным хроническим пиелонефритом в амбулаторно-поликлинических условиях и на курорте способствует более длительной ремиссии данного заболевания.

Апробация диссертационной работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Париж, 2003), II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка» (Пермь, 2004), заседании Ассоциации детских врачей Пермской области (Пермь, май, 2004), на итоговой научно-практической конференции курорта «Усть-Качка» (март, 2005).

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ. Изданы методические рекомендации. Получен патент № 2221575 от 20.01.2004г «Способ лечения воспалительных заболеваний мочевыводящей системы».

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 137 отечественных и 71 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами, 18 рисунками. Приведено 4 клинических примера.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика сульфатно-хлоридной кальциево-натриевой минеральной воды Скважина №1/99 глубиной 47,0 м пробурена на территории курорта «Усть-Качка» в 1999 году. Лабораторные исследования состава данной воды выполнены в Испытательном центре природных лечебных ресурсов Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии (аттестат Госстандарта России № РОСС1Ш. 0001.21ПВ07).

«Усть-Качкинская» питьевая минеральная вода (УПМВ) в соответствии с действующими критериями оценки лечебных вод, относится к среднеминерализованным (общая минерализация воды составляет 8,2-8,6 г/дм1). Это сульфатно-хлоридная кальциево-натриевая вода. В состав данной ПМВ входят анионы СГ - 2650-2950 мг/дм3 = 57-60 экв%, 5042'2500-2700 мг/дм3 = 38-43 экв%; катионы Ш+ - 2000-2200 мг/дм3 = 65-72 экв%, Са2+- 560-600 мг/дм1 - 21-22 Экв.%).

Из специфических компонентов лечебного значения в воде присутствуют в незначительных количествах бром Вг (10 мг/дм3), кремниевая шепота H2SiOj (14мг/дм3), бор Н}В03 (15 мг/дм3), угольный ангидрид (15 мг/дм3), йод (0,2 мг/дм3).

По величине минерализации и соотношению основных макрокомпонентов она близка Ергенинскому типу. (ГОСТ 13273, группа XVIII). Реакция воды нейтральная (pH 7.1).

Органолептические свойства: вода прозрачная, бесцветная, без запаха, с незначительным рыжеватым осадком.

По заключению Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ, данная минеральная вода показана для питьевого лечения болезней органов пищеварения, болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушения обмена веществ.

Лабораторно-экспериментальная часть работы

Данный фрагмент работы выполнен в бактериологической лаборатории ЦНИЛ совместно с заведующим лабораторией к.м.н. старшим научным сотрудником Ю.Н. Масловым.

Изучение выживаемости микробных культур в минеральной воде

Использовали одну из традиционных методик (Казакова, 2000). Тест культурами служили грамположительные (5. aureus АТСС 351) и грамотрицательные (Е. coli К-12) бактерии, а также клинические изоляты С. albicans. Стандартизованные по стандарту мутности ГИСК взвеси культур (1 мл с оптической плотностью 5 ЕД) вносили в стерильные флаконы с 20 мл исследуемой ПМВ. В контрольные пробы Содержимое перемешивали, флаконы инкубировали при температуре 37° С, периодически отбирая пробы для дозированных высевов капельным методом на чашки с мясопептонным агаром (Маслов,1997).

Учет результатов поводили путем подсчета выросших колоний, сопоставляя данные опыта и контроля.

Влияние MB на показатели роста микробных культур

В первой серии экспериментов способность ПМВ угнетать рост микробных культур проверяли путем нанесения в центр чашки заселенной микробными культурами ПМВ в объеме 10 мкл. Чашки инкубировали в термостате при 37° С. Результаты оценивали по наличию (отсутствию) зон угнетения роста в месте нанесения ПМВ. Во втором варианте питательную среду готовили из 10-кратного концентрата питательного агара путем добавления к нему 9 объемных частей ПМВ (опыт) или 9 частей изотонического раствора NaCl (контроль). Среду разливали в

чашки Петри и засевали микробные тест-культуры. После 24 часов инкубации (для бактериальных культур) и 48 часов (для грибковых культур) оценивали диаметр колоний при помощи бинокулярной лупы МРС-10.

В третьем варианте взаимодействие ПМВ предшествовало выращиванию колоний, что позволило варьировать время контакта микроорганизмов с минеральной водой. Стандартизацию взвесей суточных микробных культур проводили на ФЭК-56 (фильтр № 6, кювета 5 мм) до плотности 0,1. В пробирки с 5 мл ПМВ (опыт) или физиологического раствора (контроль) добавляли равные объемы стандартизованных взвесей тест-культур и помещали в термостат на 30-6090-120 минут для инкубации при 37°С. По истечению времени готовили разведения культур и засевали на чашки Петри с питательным агаром. Учет результатов производили аналогично второму варианту.

На следующем этапе нашей работы мы попытались выяснить природу антимикробного фактора ПМВ «Усть-Качкинской». Для этого в эксперименте использовались не только нативная ПМВ и изотонический раствор ШСI, но также «гретая» ПМВ и искусственно приготовленный аналог ПМВ «Усть-Качкинская». «Гретую» ПМВ получали, подогревая ее до 80°С в течение 10 мин непосредственно перед экспериментом. Данную процедуру использовали для разрушения макромолекул воды - «кластеров», с наличием которых иногда связывают биологическую активность различных ПМВ (Пономаренко, 1999). «Синтетическая» ПМВ представляла собой раствор, приготовленный из дистиллированной воды и химически чистых солей, воспроизводящих состав ПМВ «Усть-Качкинской»: первый вариант содержал только макроэлементы ПМВ «Усть-Качкинская» (№?*, Са2+, СГ, 50/", НСОз), а во втором помимо вышеуказанных компонентов присутствовали микроэлементы нативной МВ (Вг, 7-, Мп2+, Си2+, Н3В03).

Влияние МВ на уровень лекарственной устойчивости микробных культур

Использовали дискодиффузионный чашечный метод и метод серийных микроразведений (Биргер, 1973; Скала,1997). Предварительно в течение 30-60 мин проводили контакт микробных культур с ПМВ (опыт) или изотоническим раствором ЫаС1 (контроль) по методике описанной выше (третий вариант). Затем путем добавления изотонического раствора ШС1 и центрифугирования культуры отмывали от минеральной воды и стандартизовали в соответствии с методическими рекомендациями (Биргер, 1973). Использовали стандартные диски с препаратами: ампиокс, цефотаксим, гентамицин и полимиксин М. У грибковых культур оценивали уровень чувствительности к натамицину, клотримазолу, кетоконазолу,

флуконазолу, интраконазолу. После 24 часов инкубации в термостате при температуре 37°С для бактериальных культур и 48 часов для грибковых культур проводили измерение зон угнетения роста. Влияние ПМВ на уровень чувствительности к препаратам выражали как отношение диаметра зоны угнетения роста в опыте к аналогичному показателю в контроле («коэффициент влияния»).

Во втором варианте использовали метод серийных разведений как н аиболее объективный способ оценки антибиотикочувствительности. Стандартизованные взвеси вносили в лунки полистироловых планшет (объем лунок 200 мкл) с приготовленными в жидкой питательной среде двукратными разведениями препаратов (Скала, 1997; Биргер, 1973). Результаты оценивали по последнему разведению препарата, дающему угнетение роста культур (минимальная подавляющая концентрация - МПК).

Материалы и меюды клинического исследования

В настоящей работе представлены материалы обследования и реабилитации 238 детей, проживающих в городе Перми. Обследованы дети с вторичным хроническим пиелонефритом в возрасте от 1 года до 16 лет. Все пациенты были разделены на шесть групп (4 группы наблюдения и 2 группы сравнения).

В первую группу наблюдения вошли 30 детей, оперированных в урологическом отделении ДГКБ № 15 по поводу различных аномалий мочевыделительной системы, осложненных хроническим пиелонефритом, получавших ПМВ «Усть-Качкинская» на фоне комплексной терапии.

Вторую группу наблюдения составили 30 ранее оперированных детей по поводу врожденных аномалий мочевыделительной системы, осложненных хроническим пиелонефритом и получавшие ПМВ после выписки из урологического отделения в поликлинических условиях.

В третью группу наблюдения вошли 36 пациентов с вторичным хроническим пиелонефритом в стадии неполной клинико-лабораторной ремиссии, получавшие ПМВ «Усть-Качкинская» в поликлинических условиях.

Четвертую 1руппу наблюдения составили 90 человек с вторичным хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии. Пациенты, данной группы получали питьевую минеральную воду при реабилитации на курорте «Усть-Качка».

В первую группу сравнения вошли 28 оперированных детей по поводу различных аномалий мочевыделительной системы, принимавших антибактериальные препараты и уросептики и не получавших питьевую минеральную воду «Усть-Качкинская» после операции.

и

Вторую группу сравнения составили 24 ребенка, с вторичным хроническим пиелонефритом, обследованных в поликлинических условиях и не принимавшие питьевую минеральную воду «Усть-Качкинская»

Группы были сопоставимы по полу, возрасту и видам аномалий мочевыводящих путей.

У всех детей проведен сбор анамнестических данных, изучена медицинская документация. Особое внимание обращалось на характер и течение заболевания, факторы риска, способствующие развитию вторичного хронического пиелонефрита (течение беременности у матери, наследственность). Кроме этого в динамике проведены лабораторные тесты: общий клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, бактериологическое исследование мочи.

Методика применения MB «Усть-Качкинская» Пациенты 1 и 2 группы наблюдения получали ПМВ дополнительно к традиционной послеоперационной терапии, включавшей антибактериальные препараты и уросептики (амоксициллин, цефазолин, амикацин, фурагин).

С целью изучения непосредственного действия ПМВ «Усть-Качкинская» детям 3 группы наблюдения была проведена монотерапия сульфатно-хлоридной калыдаево-натриевой минеральной водой в амбулаторных условиях в течение 3 недель.

Дети 4 группы наблюдения получали ПМВ «Усть-Качкинская» в дополнении к массажу, ЛФК и хвойным ваннам.

Для обработки полученного материала использовались общепринятые статистические методики с использованием абсолютных значений, относительных величин, методов вариационной статистики с определением средней арифметической, среднего квадратичного отклонения, средней ошибки, критерия Стьюдента, парного критерия Стьюдента [Стентон Г., 1999], при помощи компьютерной программы «Биостат». При проверке статистических гипотез критический уровень значимости принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Эксперименты in vitro показали, что, независимо от используемых методических приемов, ПМВ обладала антимикробной активностью в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий, а также дрожжеподобных грибков. Концентрация выживших клеток в MB оказалась значительно ниже, чем в контроле. (Рис.1)

Е.соМ

З.аигви*

С.а1Ысапа

Рис. 1 Выживаемость микробных культур в ПМВ, инкубация 6 часов, х10* КОЕ/мл Вторая серия опытов показала, что при добавлении ПМВ в питательный агар диаметр колоний, выросших на нем, оказался существенно меньше (различия статистически значимы для всех культур), чем в контроле. Кратковременный контакт микробных культур с МВ также приводил к уменьшению диаметра колоний (рис 2).

Е.еоП Э.аигеиа Рг.уи1дап» Ра.аегид. М.1уао<1. С.а1Ысап*

Рис. 2. Средний диаметр колоний на агаре после контакта культур с МВ «Усть-Качкинская» (опыт) или физраствором (контроль) мм

При выяснении природы антимикробного фактора выяснено, что температурное воздействие не снижало антимикробной активности ПМВ: «гретая» ПМВ по своему влиянию на показатели антимикробной активности практически не отличалась от исходной ПМВ «Усть-Качкинская». Отсюда можно сделать вывод, что макроструктура молекул воды не влияет на антимикробные свойства ПМВ «Усть-Качкинская». «Синтетическая» ПМВ практически не угнетала рост микробных тест-культур: диаметры колоний культур были практически идентичны контрольным. Следовательно, макрокомпоненты ПМВ не оказывали самостоятельного влияния на ростовые характеристики бактериальных и грибковых культур. «Синтетический» раствор №2, содержащий практически полный набор химических компонентов ПМВ, обладал способностью угнетать рост тест-культур, хотя угнетение было несколько меньше, чем у нативной МВ и статистическую

значимость различий с контрольными показателями удалось подтвердить только для культур кишечной палочки и дрожжеподобных грибков (рис.3).

Е.С011

З.аигаи*

С.а1Ысапа

Рис. 3. Средний диаметр колоний после контакта культур с синтетическими аналогами МВ «Усть-Качкинскаа», им

Таким образом, можно предположить, что антимикробная активность ПМВ частично связана с микрокомпонентами входящими в ее состав, прежде всего с йодом и бромом. В литературе упоминается их угнетающее действие на процессы активного транспорта Ыа* (Терешин, 1997), реализующиеся посредством различных механизмов. Также способным оказывать угнетающее действие на микробные клетки, можно считать компоненты биологического происхождения: метаболиты и структурные элементы разрушенных клеток аутохтонной микрофлоры (Николаен-ко, 1992). Можно предположить, что между бактериальными и химическими микрокомпонентами ПМВ «Усть-Качкинская» существует определенный синергизм.

В следующей серии экспериментов было выявлено, что после кратковременного контакта микробных культур с ПМВ наблюдалось повышение чувствительности культур к антимикробным препаратам. Это было характерно для грамположи-тельных грамотрицательных бактерий и дрожжеподобных грибков. Выявленные закономерности отмечались и при использовании микрометода серийных разведений (рис. 4-6)

Рис. 4. Динамика уровня антнбяотнкочувствительностн 5.аигеиз под влиянием ПМВ «Усть-Качквнскан», мм

■ опыт О «онтропь

Рис. 5. Динамика уровня антябиотикочувствителыгости E.coll под влиянием MB «Усть-Качкинская», мм

ототназол фпукоиаэоп играютэоп натамиции клофимаэол

□ опыт Яконтроль

Рис. 6. Динамика уровня антибнотвкочувствятельности С.albicans под влиянием MB «Усть-Качкинская», мм

Как следует из представленных графиков, степень повышения антибиотикочувствительности не зависела от особенностей строения микробной клетки и механизмов действия того или иного препарата. Поэтому можно сделать вывод, что ПМВ «Усть-Качкинская» в эксперименте in vitro обладает способностью повышать уровень чувствительности бактериальной и грибковой микрофлоры к антимикробным препаратам.

Полученные в ходе экспериментов результаты послужили основанием для изучения возможностей применения ПМВ «Усть-Качкинская» в клинической практике у детей с вторичным хроническим пиелонефритом.

При анализе анамнестических данных обследованных детей выявили следующие особенности.

• Отягощенная наследственность по заболеваниям органов мочевой системы имела место в 41,3% случаев. По материнской линии наследственность была отягощена в 27,4%, из них патологию непосредственно у матери регистрировали в 17,2%

• Профессиональная вредность у родителей отмечалась от 4,3% у матерей до 12,9% у отцов, наличие вредных привычек регистрировалось у 15,5% матерей.

• Пренатальный анамнез в 87% случаев был отягощен: у матерей имелись токсикоз беременности (в 41,9% случаев), угроза прерывания беременности -(9,6%), вирусные заболевания матери I половины беременности - (14,5%), нефропатия (11,8%), маловодие (9,6%), анемия беременных - (27,4%).

• Интранатальная патология выражалась в острой асфиксии плода (6,45%), дискоординации родовой деятельности (7,5%), родах крупным плодом (3,7%), оперативном вмешательстве (10,2%).

• Невоспалительная патология органов мочевой системы (ОМС) у наблюдаемых пациентов регистрировалась достаточно часто: пузырно-мочеточниковый рефлюкс (23,1%), гидронефроз (18,3%), пиелоэктазия (23,6%).

• Анамнез заболевания у большинства больных (66,1%) свидетельствовал о том, что диагноз вторичного хронического пиелонефрита был поставлен после нескольких измененных анализов мочи и УЗИ в ходе профилактических осмотров, в 18,2% случаев диагноз выставлен после перенесенного острого пиелонефрита, а в 15,6% случаев первые признаки заболевания появились после перенесенного ОРВИ.

Анализируя жалобы детей, мы отметили, что 36,8% пациентов не предъявляли никаких жалоб. У 30,2% детей были жалобы на повышенную утомляемость и чувство усталости, периодические боли в животе, не связанные с приемом пищи (20,96%), снижение аппетита у 20,87% больных.

Жалобы, специфичные для вторичного хронического пиелонефрита, предъявляла лишь небольшая часть пациентов. Периодические боли в поясничной области зарегистрированы у 14,8% обследованных, энурез выявлен у 14,2% детей, отечность век по утрам у 10,4% пациентов

Исследование общего анализа мочи показало, что в первой группе наблюдения относительная плотность мочи составила 1014,7±1,17, лейкоцитурия находилась в пределах 18,8±4,12 клеток в поле зрения. Незначительная лейкоцитурия (до 10 клеток в поле зрения) составила 26,6%, умеренная (10 - 20 клеток в п/зр.) - 46% и значительная (от 20 до 100 клеток в п/зр.) - 27,4%.

Во второй группе наблюдения относительная плотность мочи находилась в пределах 1014,4±0,88. Средние показатели лейкоцитурии 20,8 ± 2,20 клеток в п/зр. Незначительная лейкоцитурия составила 20%, умеренная - 48%, значительная -26,6% и высокая - 5,4% случаев.

Относительная плотность мочи у больных 1П группы наблюдения была ровна 1017,02±0,32. Средние показатели лейкоцитурии в общем анализе мочи у больных составили - 9,86 ± 0,76 клеток в поле зрения. Незначительная лейкоцитурия наблюдались у 58,3% детей, умеренная - у 30,6% детей и значительная - у 4 пациетов(11,1%).

У детей четвертой группы наблюдения относительная плотность мочи составила 1017,4±0,63. Средние показатели лейкоцитурии 2,6 ± 0,23 клеток в п/зр. Незначительная лейкоцитурия наблюдалась 8,11% случаев, у остальных пациентов лейкоцитурия не выявлена.

Таким образом, если в анализах мочи детей, оперированных по поводу аномалий мочевыводящих путей и детей в послеоперационном периоде, достоверно чаще преобладала значительная и умеренная лейкоцитурия, то среди детей, наблюдавшихся в поликлинических условиях и находящихся на курорте «Усть-Качка», этот показатель был значительно ниже.

Из мочи больных хроническим пиелонефритом были высеяны в 26,82% случаев микроорганизмы рода Staphylococcus. Полученные результаты совпадали с данными А.И. Сафиной (2002). Второе место в структуре возбудителей принадлежало микроорганизмам вида Escherihia coli - 21,9%, третье - рода Proteus -10,9%.

При проведении ультразвуковых и рентгенологических методов исследования, выявлено, что у 98% больных хронический пиелонефрит протекал на фоне врожденной патологии почек.

После лабораторного исследования всем детям была назначена питьевая минеральная вода «Усть-Качкинская».

Для детей 1 группы предлагаемая методика включала в себя прием ПМВ per os из расчета суточной дозы 10 мл на кг массы тела. Кратность приема - три раза в день за 20 - 30 мин до еды. ПМВ назначалась на первые вторые сутки после операции. Курс лечения в среднем составил 15-20 дней.

Анализ проведенных исследований показал, что у детей, получавших минеральную воду после операции, достоверно чаще наблюдалось более значительное и быстрое, чем в группе сравнения, снижение лейкоцитурии и протеинурии.

В первые сутки после оперативного вмешательства у всех больных отмечена гипертермия до 38,5° С. На третьи сутки произошло существенное снижение температуры тела у пациентов во всех группах, однако нормализация температуры тела в этот период отмечена у 63,3% пациентов первой группы наблюдения и лишь

у 32,1% пациентов группы сравнения. На 5-е сутки температура тела нормализовалась у всех пациентов, получавших ПМВ. Полная нормализация температуры тела у больных, не получавших ПМВ, отмечена только на 10-11-е сутки после операции.

В первые-вторые сутки после операции у всех больных отмечен лейкоцитоз периферической крови (12,3 + 1,7 х Ю'/л) с палочкоядерным сдвигом влево (8,3 + 1,9%). Полная нормализация показателей периферической крови у пациентов, получавших ПМВ «Усть-Качкинская», отмечена на 12-15-е сутки после операции, а у пациентов, не принимавших ПМВ, - на 17-30-е сутки.

Наиболее показательными следует считать результаты общего анализа мочи (ОАМ). Перед выпиской средний уровень лейкоцитурии достоверно снизился и составил 9,5 ± 1,63 клеток в поле зрения (р<0,001). У 43,3% больных анализ мочи нормализовался (р<0,05), у 30% больных в моче сохранялась незначительная лейко-цитурия, у 6,6% умеренная лейкоцитурия. В группе контроля перед выпиской средний уровень лейкоцитурии составил 27,5±3,1 клеток в п/зр; только у 7,1% больных анализ мочи нормализовался (рис.7).

[^И^^Осноаиая групп* —♦ "Контрольная группа |

Рис. 7. Динамика изменений среднего количества лейкоцитов в моче в основной и контрольной группе ( клеток в п/зр) (*р<0,001).

У 21 больного первой группы наблюдения при поступлении в стационар выявили бактериурию различной степени выраженности. Основными возбудителями были Е coli, Staphylococcus spp, Proteus spp. Ha 5-6 сутки после операции микробный пейзаж был аналогичен. На 10 - 12 день у 90,4% человек посевы были стерильными (р<0,05), а у 9,5% больных рост микроорганизмов выявлен лишь на среде обогащения.

Для оценки эффективности ПМВ «Усть-Качкинская» в ранней реабилитации обследовано и пролечено 30 детей (вторая группа наблюдения) в возрасте от 2 до 14 лет, оперированных по поводу аномалий мочевыводящих путей, с врожденными пороками почек и мочеточников, осложненных пиелонефритом. Группу сравнения

составили 28 детей не получавшие ПМВ «Усть-Качкинская». Пациентам обеих групп проводилась идентичная терапия уросептиками.

Предлагаемая методика включала в себя прием ПМВ рег оз из расчета суточной дозы 5-6 мл на кг массы тела. Кратность приема - три раза в день за 20 - 30 мин до еды. ПМВ назначалась в поликлинических условиях через неделю после выписки из центра детской хирургии городской детской клинической больницы № 15 г. Перми. Курс лечения в среднем составил 20 - 22 дня.

По окончанию лечения общее состояние детей улучшилось. Исчезли и уменьшились общая слабость, быстрая утомляемость, пониженный аппетит, нарушение сна. У детей контрольной группы через месяц после приема уросептиков в 21,42% случаев усилились жалобы на снижение аппетита, 14,2% детей жаловались на периодические боли в животе и 28,5% - на неустойчивый стул.

Через неделю после начала приема минеральной воды в основной группе отмечалось незначительное повышение лейкоцитурии до 21,23 ± 2,09 клеток в поле зрения, против 20,87 ± 2,20 клеток в поле зрения. Затем уровень лейкоцитурии начал постепенно снижаться и составил к концу реабилитации 2,28± 0,41 клеток в поле зрения (р<0,001). В 83,3% случаев анализ мочи нормализовался, в 16,6% - сохранялась лейкоцитурия различной степени выраженности. В группе контроля к концу данного периода средний уровень лейкоцитурии составил 12,3 ± 1,52 клеток в поле зрения, только у 25% больных группы контроля анализ мочи нормализовался (рис.8)

20,87 21,23

10.78 19,43 N» _ 18.24

V 12,32

'Основная группа 'Контрольная группа

Долачания 1 неделя лечения 2 недели лечения 3 недоля лечения

Рис. 8. Динамика изменений количества лейкоцитов в моче у детей П группы и контрольной группы (клеток в п/зр)(*р<0,001)

Из мочи больных данной группы в начале лечения были высеяны в 13,3%(4) случаев микроорганизмы рода Staphylococcus, в 10%(3)- Escherihia coli, Enterococcus spp. - 6,6%, Candida albicans - 13,3%, Streptococcus - 3,3 %. К концу лечения у 83,3% больных основной группы отмечали полную санацию мочи (р<0,05), у 16,6% больных посевы были стерильными, но сохранялась лейкоцитурия. В контрольной группе по

истечению данного срока у 28,5% детей выделены грибки рода Candida albicans, у 7,1% -микроорганизмы рода Staphylococcus.

В Ленинском районе г. Перми была набрана и пролечена в условиях поликлиники, группа детей в возрасте от 1 до 15 лет с вторичным хроническим пиелонефритом в стадии неполной клинико-лабораторной ремиссии (третья группа наблюдения).

Группу сравнения (24 человека) составили дети с вторичным хроническим пиелонефритом в стадии неполной клинико-лабораторной ремиссии, не получавшие питьевую минеральную воду «Усть-Качкинская».

Детям проводилось лечение в амбулаторных условиях питьевой минеральной водой «Усть-Качкинская» в суточной дозе 5-6 мл/кг. В среднем курс лечения составил 21-24 дня, после чего проведена сравнительная оценка эффективности реабилитации.

По окончании лечения признаки общей интоксикации организма, сопровождающие хронический пиелонефрит (общая слабость, быстрая утомляемость, головные боли, пониженный аппетит, нарушение сна) исчезли у 65,2% больных (р<0,05).

Положительное влияние отмечено и в отношении симптомов, характерных для хронического пиелонефрита: Так, например, бледность кожных покровов и болезненность в животе до лечения отмечались у 58,3% и 25% детей соответственно. После лечения данные симптомы остались лишь у 36,1% и 8,3% соответственно.

Благоприятная динамика клинических проявлений болезни под влиянием питьевой минеральной воды «Усть-Качкинская» сопровождались положительными сдвигами и в лабораторных тестах. Достоверно чаще значительное улучшение в показателях ОАМ наступало при низких исходных цифрах лейкоцитурии (рис.9).

И

19 3 1

Рис. 9. Динамика лейкоцитурии на фоне лечения ПМВ «Усть-Качкинская» (%) (*р<0,05), (**р<0,001)

Детям четвертой группы наблюдения проведена реабилитация на курорте «Усгь-Качка». Возраст детей составил от 8 до 15 лет. Питьевая минеральная вода назначалась

1- ОАМ и норме

2- Незначительная лейкоцотурия

3- Умеренная лейкоцктурия Выраженная пейкоцитурия

из расчета 5-6 мл/кг массы тела в сутки. Курс лечения составил 19-21 день. Также всем детям были назначены ЛФК, массаж и хвойные ванны.

По окончанию курса реабилитации самочувствие детей улучшилось, исчезли симптомы интоксикации. В целом в 93% случаев дети хорошо перенесли реабилитацию на курорте «Усть-Качка», а у 7% на фоне ОРВИ появилась умеренная лейкоцитурия.

Большое значение при оценке эффективности проводимой терапии имеют не только непосредственные, но и отдаленные результаты лечения, позволяющие судить о стойкости достигнутого терапевтического эффекта.

С этой целью прослежены отдаленные результаты в катамнезе от 3 месяцев до 1 года. Выявлена достаточная стойкость терапевтического эффекта. Так, в среднем, в 96% случаев положительные результаты лечения в течение Зх месяцев наблюдались у детей всех четырех групп наблюдения. В течение одного года положительные результаты сохранялись в 1 группе у 80% больных, во второй группе - у 73% в третьей группе - у 66% больных, в четвертой группе у 83% больных (рис. 10). В группах сравнения данный показатель был в 1,5-2 раза ниже, чем в группах наблюдения.

100 «о >0 70 60 50 40 30 20 10 0

через 3 нес. через 1 год

Рис. 10 Положительные отдаленные результаты реабилитации у детей групп наблюдения (%)

Таким образом, среднеминерализованная ПМВ «Усть-Качкинская» является эффективным средством лечения и реабилитации больных с хроническим пиелонефритом, приводящим к достаточно стойкому снижению активности процесса. Эти эффекты во многом объясняются химическим составом и антимикробными свойствами изучаемой сульфатно-хлоридной кальциево-натриевой минеральной воды.

На основании полученных нами данных, мы предлагаем алгоритм этапности при постановке диагноза, лечении и реабилитации больных вторичным хроническим пиелонефритом при коррекции врожденных аномалий.

11 группа 2 группа » 3 группа 4 группа

Этапность диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий у больных вторичным хроническим пиелонефритом при коррекции врожденных аномалий

1 этап поликлиника

(постановка диагноза)

1

2 этап - стационар

(подтверждение диагноза)

1

3 этап- клиника детской хирургии, отделение урологии.

(хирургическая коррекция врожденной аномалии почек с назначением сульфатно-хлоридной

кальциево-натрисвой МВ)

Наблюдение в амбулаторных условиях (урологический центр или детская поликлиника)

Рецидив

(если больной не получал ПМВ в стационаре)

Курорт «Усть-Качка» (Послеоперационная реабилитация с назначением ПМВ «Усть-Качкинская» в течение 21 дня)

Нет рецидива

Стационар

Поликлиника

(назначение ПМВ «Усть-Качкинская» в стадию неполной клинике-лабораторной ремиссии в течение 21 дня)

Поликлиника (противорецидивное лечение 2 раза в год с назначением ПМВ

«Усть-Качкинская» в течение 21 дня

ПМВ «Усть-Качкинская» 3 недели 2 раза в год

Курорт «Усть-Качка» 21 день 1раз в 6 месяцев в стадии ремиссии

Санаторно-курортное лечение 1 раз в год в течение 3-х лет

ВЫВОДЫ

1. Сульфатно-хлоридная кальциево-натриевая минеральная вода обладает антимикробными свойствами в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также дрожжеподобных грибов, это проявляется в снижении скорости размножения микроорганизмов и показателей выживаемости.

2. Воздействие минеральной воды «Усть-Качкинская» на бактериальные и грибковые культуры приводит к повышению уровня их чувствительности к антимикробным препаратам вне зависимости от механизма его действия.

3. Хронический пиелонефрит на фоне врожденных аномалий почек у 68% обследованных, протекает на фоне стертой клинической картины и проявляется в виде лейкоцитурии и бактериурии в анализах мочи.

4. Применение минеральной воды «Усть-Качкинская» per os в послеоперационном периоде у детей с врожденными аномалиями органов мочевой системы ведет к устранению лейкоцитурии и бактериурии в более короткие сроки на 15-17 дней раньше, а также позволяет уменьшить в 2 раза объем и кратность назначения инфузионной терапии, ведет к снижению побочных эффектов от применения антибактериальных и уросептических препаратов.

5. Использование ПМВ «Усть-Качкинская» у детей с хроническим пиелонефритом в стадию неполной клинико - лабораторной ремиссии позволяет устранить имеющуюся лейкоцитурию и бактериурию без дополнительного назначения антибактериальных и уросептических препаратов, способствует стойкости и удлинению ремиссии в 1,5 - 2 раза.

6. Разработанная и предложенная методика, основанная на использовании сульфатно-хлоридной кальциево-натриевой минеральной воды «Усть-Качкинская», расширяет лечебные и реабилитационные возможности и способствует повышению эффективности бальнеолечения у детей с вторичным хроническим пиелонефритом.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ 1 .В послеоперационном периоде у детей с аномалиями мочевыводящих путей и вторичным хроническим пиелонефритом рекомендуется назначение сульфатно-хлоридной кальциево-натриевой минеральной воды per os из расчета суточной дозы 10 мл на кг массы тела, но не более 200 мл при температуре воды 37° на фоне адекватной антибактериальной и инфузионной терапии. Кратность приема - три

раза в день за 20 - 30 мин до еды. Начинать прием ПМВ рекомендуется в первые два дня после операции. Курс лечения в среднем должен составлять 15 - 20 дней.

2. ПМВ «Усть-Качкинская» при ранней реабилитации оперированных детей в поликлинике или непосредственно на курорте «Усть-Качка» может быть назначена по предлагаемой методике: per os из расчета суточной дозы 5 - 6 мл на кг массы тела, но не более 200 мл при температуре воды 37° на фоне адекватной терапии уросептиками. Кратность приема - три раза в день за 20 - 30 мин до еды. Курс лечения в среднем должен составлять 21 день.

3. Комплексная реабилитация детей с хроническим пиелонефритом в условиях курорта может проводиться с использованием ЛФК, массажа, преформированных физических факторов и ПМВ «Усть-Качкинская». Курс лечения рекомендуется проводить один раз в год.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование питьевой минеральной воды «Усть-Качкинская» в терапии вторичных хронических пиелонефритов у детей в условиях поликлиники// материалы I Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка». - Пермь, 2002. - С.90-91. (Соавт.: Д.В. Антонов, ИII. Корюкина, Т.Н. Образцова).

2. Опыт клинического применения питьевой минеральной воды «Усть-Качкинская». // Пермский медицинский журнал. - 2003. - № 3-4. - С.-82-90. (Соавт.: Ю.Н. Маслов, И.П. Корюкина, А.В.Туев).

3. Лечение детей с хронической инфекцией мочевыводящих путей в условиях поликлиники с использованием питьевой минеральной воды «Усть-Качкинская». // Материалы всероссийского форума «Здравница - 2003», посвященная актуальным проблемам восстановительной медицины, курортологии, физиотерапии.- Москва, 2003. - С.32. (Соавт.: Д.В. Антонов, И.П. Корюкина, В.В. Сидоров).

4. Использование минеральной воды «Усть-Качкинская» в послеоперационном периоде у детей. // Материалы всероссийского форума «Здравница - 2003», посвященная актуальным проблемам восстановительной медицины, курортологии, физиотерапии.- Москва, 2003. - С.32. (Соавт.: Д.В. Антонов, И.П. Корюкина, Э.А. Рудакова).

5. Комплексная реабилитация детей с вторичным хроническим пиелонефритом в амбулаторных условиях с использованием местных природных факторов. //

Материалы Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование». - Пермь-Анталия, 2003. - С. 5-9. (Соавт.: Д.В. Антонов, И.П. Корюкина).

6. Природные факторы в лечении и реабилитации детей с вторичными хроническими пиелонефритами. // Материалы Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование. Медико-социальные и экономические проблемы». - Пермь-Париж, 2004. - С. 56-58. (Соавт.: А.Н. Разумов, И.П. Корюкина).

7. Применение питьевой минеральной воды «Усть-Качкинская» в лечении и реабилитации детей с хроническим пиелонефритом. // Методические рекомендации. - Пермь, 2003. - 17 с. (Соавт.: А.Н. Разумов, И.П. Корюкина, А.В. Туев).

8. Коррекция пиелонефрита в предоперационном периоде у урологических больных // Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2004. - С. 26. (Соавт : Д.В. Антонов, И.П. Корюкина, Э.А. Рудакова).

9. Питьевая минеральная вода «Усть-Качкинская» важный фактор в лечении и реабилитации больных с хроническим пиелонефритом // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование». -Пермь, 2004. - С.49-51. (Соавт.: Д.В. Антонов)

10 Этапная реабилитация детей с хроническими пиелонефритами. // Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиагрии». - Москва, 2004. - С. 26. (Соавт.: Д.В. Антонов, И.П. Корюкина, Л.А. Головская). 11. Патент 1Ш 2221575, МПК7 А 61К 35/08 Способ лечения воспалительных заболеваний мочевыделительной системы. Авторы: В.В.Сидоров, И.П. Корюкина, Д.В. Антонов, Э.А. Рудакова, Ю.Н. Маслов, О.В.Гуляева. Заяв. 13.06.2002. Опубл. 20.01.2004. Бюл. № 2, 8 с.

Лицензия ПД-11-0002 от 15.12.99

Подписано в печать 13 05 2005 Набор компьютерный Бумага ВХИ Формат 60X90/16 Уел печ л 1,44. Заказ № 587/2005 Тираж 80 экз

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ Пермского государственного технического университета 614000. г Пермь, Комсомольский пр , 29, к 113, т (3422) 198-033

IM 3 64 7

РНБ Русский фонд

2006-4 9784

В последние годы отмечается значительное ухудшение состояния здоровья детей и подростков. Хронические инфекции мочевыводящих путей являются распространенной патологией среди детского населения, имеют высокий удельный вес среди всех заболеваний и занимают второе место после острых респираторных вирусных инфекций. Хронические инфекции мочевыводящих путей и врожденные аномалии почек привлекают внимание и серьезностью прогноза, т.к. ведут к инвалидизации и значительному укорочению жизни [27, 54, 93]. Данной патологией чаще страдают девочки и, достигая репродуктивного возраста, они формируют группу женщин с высоким риском обострения хронического пиелонефрита во время беременности, что может осложнить ее течение, исход родов и характер послеродового периода [27, 49, 169]. Своеобразный цикл может быть замкнут, если учесть, что в свою очередь, у детей от таких матерей велика вероятность развития нефропатии [27, 130, 126, 168].

Особую важность приобретает и тот факт, что основным видом лечения данного контингента больных являются длительные приемы антибактериальных препаратов и уросептиков, которые подавляют микрофлору кишечника и вызывают колонизацию патогенных бактерий [37]. Часть детей годами безуспешно лечится в амбулаторно-поликлинических условиях по поводу хронического пиелонефрита, при этом длительное антибактериальное лечение не в состоянии подавить воспалительный процесс, а наоборот, приводит к постепенному ухудшению ситуации [12, 46, 68].

Поэтому изучение распространенности, клинических особенностей, совершенствование лечения и реабилитации хронического пиелонефрита -актуальная задача педиатров. В виду того, что заболевание имеет волнообразное течение, немедикаментозное лечение с использованием естественных природных факторов было бы очень целесообразным у больных данной группы. На сегодня бальнеотерапия остается одним из важных эффективных и безопасных видов восстановительного лечения у детей с хроническими пиелонефритами, но не всегда можно отправить ребенка для оздоровления за пределы регионы проживания. Поэтому необходимо шире использовать резервы местных курортов. С этой целью изучено применение ПМВ "Усть-Качкинская" в комплексе реабилитации у детей с хроническими пиелонефритами.

На курорте «Усть-Качка» из источника 1/99 получена новая питьевая сульфатно-хлоридная кальциево-натриевая минеральная вода и появилась необходимость проведения комплексного клинико-экспериментального исследования, что позволило бы оценить ее антибактериальную активность и обосновать показания к применению данной минеральной воды у детей с хроническим пиелонефритом.

Все вышеизложенное позволило определить цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования

Определение антимикробных свойств сульфатно-хлоридной минеральной воды «Усть-Качкинская» и оценка эффективности ее применения в лечении и реабилитации детей с вторичным хроническим пиелонефритом.

Задачи исследования

1. В опытах in vitro изучить действие сульфатно-хлоридной кальциево-натриевой минеральной воды на выживаемость культур условно-патогенных микроорганизмов.

2. Проследить влияние ПМВ «Усть-Качкинская» на уровень лекарственной устойчивости культур условно-патогенных микроорганизмов.

3. Дать клинико-лабораторную характеристику вторичного хронического пиелонефрита у обследованных детей.

4. Обосновать возможность использования питьевой минеральной воды «Усть-Качкинская» в лечении и реабилитации детей с вторичным хроническим пиелонефритом в послеоперационном периоде в условиях хирургического стационара и раннем восстановительном периоде в амбулаторных условиях.

5. Оценить возможность применения сульфатно-хлоридной кальциево-натриевой минеральной воды у детей с вторичным хроническим пиелонефритом в стадии неполной клинико-лабораторной ремиссии в условиях поликлиники.

6. Изучить возможность использования ПМВ «Усть-Качкинская» в комплексном санаторно-курортном лечении детей с вторичным хроническим пиелонефритом в условиях курорта.

Научная новизна

Впервые в условия эксперимента изучено влияние сульфатно-хлоридной кальциево-натриевой минеральной воды на различные свойства микробных культур. Показано, что данная вода обладает антимикробной активностью. Контакт ПМВ с бактериальными и грибковыми культурами приводит к замедлению их темпов размножения на плотных и жидких питательных средах.

Изучено воздействие ПМВ на уровень антибиотикочувствительности грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также дрожжеподобных грибков. Впервые установлено, что после контакта микроорганизмов с ПМВ «Усть-Качкинская» происходит повышение их уровня чувствительности к антимикробным-препаратам.

Впервые изучено лечебное воздействие сульфатно-хлоридной кальциево-натриевой минеральной воды средней минерализации у детей с вторичным хроническим пиелонефритом в послеоперационном периоде.

Установлено, что ее применение способствует более быстрому наступлению клинического улучшения, снижению уровня лейкоцитурии и бактериурии.

Предложена новая схема реабилитации детей с вторичным хроническим пиелонефритом на курорте «Усть-Качка» с использованием сульфатно-хлоридной кальциево-натриевой минеральной воды средней минерализации и показано, что после реабилитационного курса наступает достаточно длительная ремиссия. Практическая значимость работы

Полученные данные расширяют представления о механизмах воздействия сульфатно-хлоридных минеральных вод на микрофлору организма человека, тем самым открывают новые перспективы их использования в клинической практике.

В условиях эксперимента и в клинике изучены возможности1 и результаты использования нового источника МВ на курорте «Усть-Качка», что расширяет лечебные возможности курорта.

Практическая значимость состоит в том, что на основе проведенных клинических, лабораторных и микробиологических, исследований предложена новая методика лечения и реабилитации детей с хроническими пиелонефритами. Показано, что использование данного метода в комплексе лечебных мероприятий повышает эффективность терапии данного заболевания.

Положения, выносимые на защиту.

1. Минеральная вода. «Усть-Качкинская» обладает антимикробной активностью, что проявляется в замедлении темпов развития культур условно-патогенных микроорганизмов, а также в снижении показателей выживаемости.

2. Воздействие минеральной воды «Усть-Качкинская» повышает чувствительность бактериальных и грибковых культур к антимикробным препаратам.

3. Применение минеральной воды «Усть-Качкинская» в комплексном лечении детей с вторичным хроническим пиелонефритом в послеоперационном периоде способствует нормализации клинического состояния, лабораторных и микробиологических показателей.

4. Использование ПМВ «Усть-Качкинская» у детей с хроническим пиелонефритом в стадию неполной клинико - лабораторной ремиссии позволяет устранить незначительную лейкоцитурию и бактериурию без дополнительного назначения антибактериальных и уросептических препаратов, а также способствует более длительной ремиссии данного заболевания.

Апробация работы и публикации.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР «ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия Росздрава». Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Париж, 2003), II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка» (Пермь, 2004), заседании Ассоциации детских врачей Пермской области (Пермь, май, 2004), на итоговой научно-практической конференции курорта «Усть-Качка» (март, 2005).

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ. Изданы методические рекомендации. Получен патент № 2221575 от 20.01.2004г.

Способ лечения воспалительных заболеваний мочевыводящей системы».

Внедрение в практику

Предложенные способы лечения и реабилитации детей с хроническим пиелонефритом с использованием минеральной воды «Усть-Качкинская» изложены в методических рекомендациях для врачей, имеется патент на изобретение. Данные методики внедрены на курорте «Усть-Качка», в детской городской клинической больнице № 15 г. Перми, используется в учебном процессе на кафедре педиатрии ФУВ с курсом детских инфекций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 137 отечественных и 71 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 19 рисунками. Приведено 4 клинических примера.

ВЫВОДЫ

1. Сульфатно-хлоридная кальциево-натриевая минеральная вода обладает антимикробными свойствами в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также дрожжеподобных грибов, это проявляется в снижении скорости размножения микроорганизмов и показателей выживаемости.

2. Воздействие минеральной воды «Усть-Качкинская» на бактериальные и грибковые культуры приводит к повышению уровня их чувствительности к антимикробным препаратам вне зависимости от механизма его действия.

3. Хронический пиелонефрит на фоне врожденных аномалий почек у 68% обследованных, протекает на фоне стертой клинической картины и проявляется в виде лейкоцитурии и бактериурии в анализах мочи.

4. Применение минеральной воды «Усть-Качкинская» per os в 1 послеоперационном периоде у детей с врожденными аномалиями органов мочевой системы ведет к устранению лейкоцитурии и бактериурии в более короткие сроки на 15-17 дней раньше, а также позволяет уменьшить в 2 раза объем и кратность назначения инфузионной терапии, ведет к снижению побочных эффектов от применения антибактериальных и уросептических препаратов.

5. Использование ПМВ «Усть-Качкинская» у детей с хроническим пиелонефритом в стадию неполной клинико - лабораторной ремиссии позволяет устранить имеющуюся лейкоцитурию и бактериурию без дополнительного назначения антибактериальных и уросептических препаратов, способствует стойкости и удлинению ремиссии в 1,5 - 2 раза.

6. Разработанная и предложенная методика, основанная на использовании сульфатно-хлоридной кальциево-натриевой минеральной воды «Усть-Качкинская», расширяет лечебные и реабилитационные возможности и способствует повышению эффективности бальнеолечения у детей с вторичным хроническим пиелонефритом.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1 .В послеоперационном периоде у детей с аномалиями мочевыводящих путей и вторичным хроническим пиелонефритом рекомендуется назначение сульфатно-хлоридной кальциево-натриевой минеральной воды per os из расчета суточной дозы 10 мл на кг массы тела, но не более 200 мл при температуре воды 37° на фоне адекватной антибактериальной и инфузионной терапии. Кратность приема - три раза в день за 20 - 30 мин до еды. Начинать прием ПМВ рекомендуется в первые два дня после операции. Курс лечения в среднем должен составлять 15-20 дней.

2. ПМВ «Усть-Качкинская» при ранней реабилитации оперированных детей в поликлинике или непосредственно на курорте «Усть-Качка» может быть назначена по предлагаемой методике: per os из расчета суточной дозы 5 - 6 мл на кг массы тела, но не более 200 мл при температуре воды 37° на фоне адекватной терапии уросептиками. Кратность приема - три раза в день за 20 - 30 мин до еды. Курс лечения в среднем должен составлять 21 день.

3. Комплексная реабилитация детей с хроническим пиелонефритом в условиях курорта может проводиться с использованием ЛФК, массажа, преформированных физических факторов и ПМВ «Усть-Качкинская». Курс лечения рекомендуется проводить один раз в год.

К противопоказаниям для применения ПМВ «Усть-Качкинская относятся:

- хронические заболевания почек с выраженными явлениями почечной недостаточности, высокой гипертонией (более 160/100 мм рт. ст.), ретинопатией;

- макрогематурия любого происхождения;

- мочекаменная болезнь при наличии конкрементов, требующих хирургического лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хронический пиелонефрит представляет собой многофакторное заболевание почечных лоханок с вовлечением в воспалительный процесс паренхимы почек и преимущественным поражением интерстициальной ткани [24].

Актуальность поиска новых методов лечения и реабилитации воспалительных заболеваний органов мочевой системы связана с их широкой распространенностью, постоянной тенденцией к росту и серьёзностью прогноза данной патологии. Особенностью большинства заболеваний^ почек является хроническое, проградиентное течение, приводящее к ранней инвалидизации больных с переходом в хроническую почечную недостаточность уже в детском возрасте и, соответственно, к сокращению продолжительности жизни [44, 47, 132, 129].

Пиелонефрит в детском возрасте, как правило, связан с врожденными аномалиями почек такими, как гидронефроз (ГН), уретерогидронефроз (УГН) и пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР). Основные патологические процессы, прогрессирующие при обструкции - это тубулоинтерстициальный фиброз, атрофия канальцев, ухудшение роста почек. Функциональным последствием обструктивных уропатий является раннее развитие гиперфильтрации интактных нефронов, за которой следует прогрессивное уменьшение уровня клубочковой фильтрации. Обширное рубцевание может вести к гипертензии, почечной недостаточности и даже к термальной стадии почечной недостаточности [34,39, 181, 121, 141, 144].

В связи с изменением спектра микроорганизмов, вызывающих микробно-воспалительные заболевания мочевыделительной системы, и широким развитием их устойчивости к антибиотикам, тактика антибактериальной терапии стала наиболее острой и трудно решаемой проблемой. Причем, недостаточная эффективность традиционной терапии данной патологии обеспечила ей в структуре заболеваемости детского возраста ведущее место. Так, за последние 5 лет по данным отчетов по

Пермской области ведущее место по частоте среди различных заболеваний мочевыделительной системы занимают микробно-воспалительные заболевания (81,7%) с преобладанием хронического пиелонефрита (67,1%)[37].

Антибактериальная позволяет в большинстве случаев избежать тяжелых осложнений пиелонефрита - апостематозного нефрита или карбункула почки, но не ограждает больных от процесса прогрессирующего склерозирования ткани почек при хроническом течении заболевания, что делает необходимым применение иных лечебных средств [48, 49, 80, 93].

Часть детей годами безуспешно лечится в амбулаторно-поликлинических условиях по поводу хронического пиелонефрита, при этом длительное антибактериальное лечение не в состоянии подавить V воспалительный процесс, а наоборот, приводит к постепенному ухудшению ситуации. Кратковременный антибактериальный эффект сменяется устойчивостью микрофлоры к применяемым лекарственным веществам, а первичные анатомо-физиологические нарушения довольно быстро переходят в выраженные и необратимые формы.

Значительная распространенность хронического пиелонефрита, его малосимптомность, латентное и волнообразное течение обуславливают необходимость совершенствования методов лечения и реабилитации.

В большинстве случаев для закрепления эффекта, полученного в больнице или поликлинике, рекомендуется направлять больных на бальнеотерапевтические курорты, на которых наряду с питьем минеральной воды больным назначают лечебные минеральные ванны, грязи и различные преформированные физические факторы [48, 49, 80, 93]. Несмотря на широкое использование в реабилитации пациентов с хроническим пиелонефритом питьевых минеральных вод, недостаточно изучены возможности местных природных факторов, в частности, питьевой минеральной воды «Усть-Качкинская», поэтому необходима оптимизация схем лечения и реабилитации хронического пиелонефрита у детей с использованием местных резервов.

Курорт «Усть-Качка» является крупнейшим на Урале многопрофильным оздоровительным комплексом с уникальными природными лечебными факторами, современной диагностической базой и прекрасными условиями для полноценного лечения и отдыха. Курорт расположен вдали от промышленных предприятий, в экологически чистой зоне на левом берегу реки Камы, в живописном сосновом бору, что создает особый микроклимат.

Одним из основных лечебных факторов Усть-Качки является «Усть-Качкинская» питьевая минеральная вода (ПМВ). По своему составу ПМВ «Усть-Качкинская» относится к среднеминерализованным водам (8,2 — 8,6 г/дм3). Это сульфатно-хлоридная кальциево-натриевая вода.

Исходя из состава ПМВ «Усть-Качкинская», её применение при хронических пиелонефритах позволяло бы увеличить диурез, в результате: чего поверхность слизистой мочевыводящих путей подвергалась бы механическому воздействию (очищению от слизи, гноя и микроорганизмов). Кроме того, слизистая оболочка испытывала бы специфическое воздействие содержащихся в ПМВ «микроэлементов.

Первую часть работы мы посвятили изучению антимикробных свойств воды «Усть-Качкинская» in vitro. Экспериментальная часть работы была проведена в бактериологической лаборатории ЦНИЛ (заведующий к.м.н. старший научный сотрудник Маслов Ю.Н.).

Проведенный комплекс микробиологических экспериментов in vitro показал, что независимо от используемых методических приемов, минеральная вода «Усть-Качкинская» проявляла антимикробную активность в отношении широкого спектра грамотрицательных и грамположительных бактерий, а также дрожжеподобных грибков. Проявлениями этой активности являлись снижение показателей выживаемости бактериальных и грибковых культур в данной минеральной воде по отношению к изотоническому раствору NaCl, а также замедление темпов развития микробных культур, что было зафиксировано на плотных средах в виде уменьшения диаметра колоний, а на жидких средах (при использовании нефелометрических методик) - как изменения оптической плотности микробных взвесей в присутствии МВ по отношению к контролю.

Также нами установлено, что минеральная вода «Усть-Качкинская» обладает способностью повышать уровень чувствительности бактериальной и грибковой микрофлоры к антибактериальным препаратам, тот факт, что степень повышения антибиотикочувствительности микробных культур мало зависела от особенностей строения микробной клетки и механизмов действия того или иного препарата, указывает на возможный общий механизм влияния данной минеральной воды на исследуемый показатель. Полученные данные являются важными в практическом плане, так как синергизм ПМВ «Усть-Качкинская» с антибактериальными препаратами повышает ее ценность как терапевтического средства.

Тот факт, что антимикробная активность МВ зарегистрирована при использовании всех методик, свидетельствует о достоверности полученных данных, а также об объективности использованных приемов.

Следующим этапом стало определение клинической эффективности ПМВ «Усть-Качкинская». Для этой цели обследовано и пролечено 186 детей с хроническим пиелонефритом, проживающих в городе Перми, в возрасте от 1 года до Л 6 лет. Все пациенты были разделены на четыре группы.

В первую группу вошли 30 оперированных детей по поводу различных аномалий мочевыделительной системы, получавших ПМВ «Усть-Качкинская» на фоне комплексной терапии в урологическом отделении ДГКБ № 15.

Вторую группу составили 30 ранее оперированных детей по поводу врожденных аномалий мочевыделительной системы и получавших ПМВ в поликлинических условиях, после выписки из урологического отделения.

В третью группу вошли 36 пациентов с вторичным хроническим пиелонефритом в стадии неполной клинико-лабораторной ремиссии, получавшие ПМВ «Усть-Качкинская» в поликлинических условиях.

Четвертую группу составили 90 человек с вторичным хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии. Пациенты данной группы получали питьевую минеральную воду при реабилитации на курорте «Усть-Качка».

До начала лечения всем больным проводили лабораторные исследования: общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, бактериологическое исследование.

Для правильной интерпретации полученных результатов были набраны и обследованы 28 оперированных детей по поводу различных аномалий мочевыделительной системы, принимавших антибактериальные препараты и уросептики после операции, и 24 ребенка с вторичным хроническим пиелонефритом, не нуждающихся в хирургической коррекции. Дети обеих групп не получали питьевую минеральную воду «Усть-Качкинская».

Проведя анализ акушерско-гинекологического анамнеза, мы выявили, что большинство детей родились от матерей, имеющих отягощенный акушерский анамнез. Чаще среди осложнений наблюдался токсикоз беременности. Обращает на себя внимание и тот факт, что во время беременности у 22 (11,8%) женщин отмечалась нефропатия, данное обстоятельство согласуется с мнением многих авторов что, у детей от таких матерей велика вероятность развития патологии почек.

Помимо отягощенного акушерского анамнеза имела место значительная частота отягощенной по заболеваниям органов мочевой системы наследственности. По материнской линии наследственность была отягощена в 27,4%), из них патологию непосредственно у матери регистрировали в 17,2%. По линии отца наследственность отягощена в 13,9%о случаев.

Полученные нами данные еще раз подтверждают, что высокая частота осложненного течения беременности и наследственная отягощенность являются факторами риска формирования дисэмбриогенетических нарушений и раннего присоединения микробно - воспалительного процесса.

При анализе амбулаторных карт детей с хроническим пиелонефритом выявлен высокий уровень заболеваемости, в среднем 2,3 заболевания на каждого ребенка. Ведущими на первом году жизни явились - анемия (54,1 %), а в старшем возрасте - заболевания лор-органов (45,4%).

Наличие сопутствующей патологии у обследованных детей можно рассматривать как фактор, снижающий общую и местную иммунологическую защиту, что нередко является пусковым механизмом в развитии инфекции мочевой системы.

Также при обследовании подтвердился и тот факт, что хронический пиелонефрит чаще всего развивается на фоне врожденной аномалии органов мочевой системы. Среди обследованных 98% имели анатомические и функциональные нарушения строения мочевых путей, т.е. пиелонефрит носил вторичный характер. Из них чаще всего регистрировались пиелоэктазия - 23,6% и пузырно-мочеточниковый рефлюкс - 23,1% случаев,

Клиника обострений у большинства детей протекала стерто. Изменения чаще всего отмечались в общем анализе мочи и анализе мочи на стерильность, что зачастую осложняло постановку диагноза и назначение своевременного лечения.

Из бесед с родителями и на основании медицинской документации выяснено, что санаторно-курортное лечение и реабилитацию получали только 26 (14%) детей, и еще меньшую часть детей (1,07%) родители могли вывезти на реабилитацию за пределы Пермской области.

Анализируя жалобы больных, было выявлено, что большинство пациентов предъявляют жалобы характерные для хронической интоксикации. Жалобы специфичные для вторичного хронического пиелонефрита, предъявляла лишь небольшая часть пациентов и только при тщательном расспросе, можно было выяснить наличие того или иного симптома.

При объективном обследовании картина также была скудной, чаще всего у детей наблюдался бледный цвет кожных покровов (46,23%).

По данным общего анализа мочи лейкоцитурию разной степени выраженности имели все дети 1, 2, 3 групп. В первой и второй группе преобладали дети с умеренной лейкоцитурией, в третьей группе - дети с незначительной лейкоцитурией, а в четвертой - дети с нормальными показателями мочи.

По данным бактериологического исследования из мочи больных хроническим пиелонефритом были высеяны в 26,82% случаев микроорганизмы рода Staphylococcus, в 21,9%- Escherihia coli, что свидетельствует об увеличении доли грамположительных микроорганизмов в структуре уропатогенов, выделяемых из мочи больных с хроническими пиелонефритами.

Ультразвуковое исследование, проведенное всем пациентам показало, что у 98% больных хронический пиелонефрит протекает на фоне врожденнойг патологии почек. Чаще при УЗИ исследовании выявляли пиелоэктазии.

Проведенное рентгенологическое исследование органов мочевой-> системы во многом подтверждало и дополняло данные УЗИ исследования. В тоже время не у всех детей был подтвержден диагноз, выставленный на УЗИ исследовании.

После лабораторного исследования всем детям была назначена питьевая минеральная вода «Усть-Качкинская».

Для детей 1 группы предлагаемая методика включала в себя прием ПМВ per os из расчета суточной дозы 10 мл на кг массы тела*. Кратность приема - три раза в день за 20 - 30 мин до еды. ПМВ назначалась на второй день после операции. Курс лечения в среднем составил 15-20 дней.

Анализ проведенных исследований показал, что у детей, получавших минеральную воду после операции, наблюдалось более значительное и быстрое, чем в контрольной группе, снижение лейкоцитурии и протеинурии.

При использовании ПМВ в первую очередь происходила механическая очистка мочевых путей от слизи и патогенных агентов. Использование ПМВ повышало эффективность лечения и за счет того, что к механическому воздействию добавлялось комплексное влияние макро- и микрокомпонентов, входящих в ее состав. ПМВ «Усть-Качкинская» положительно влияла на течение послеоперационного периода: у детей основной группы быстрее, чем в контрольной, нормализовалась температура, наблюдалась быстрое снижению лейкоцитурии. Способствовала эвакуации патогенов и оказывала антимикробное действие, что выражалось в исчезновении бактериального пейзажа мочи. Способствовала восстановлению водно-электролитного баланса организма. Результирующей этих процессов являлась более быстрая нормализация состояния ребенка, а также сокращение объема и длительности инфузионной терапии.

Таким образом, показанная в наших исследованиях терапевтическая эффективность питьевой минеральной воды «Усть-Качкинская» и. разработанная методика комплексного лечения у оперированных детей способствует более быстрому восстановлению ребенка в послеоперационном периоде.

Детям второй группы ПМВ назначалась в поликлинических условиях через неделю после выписки из центра детской хирургии городской детской клинической больницы № 15 г. Перми. Курс лечения в среднем составил 20 - 22 дня.

Применение ПМВ в данной группе способствовало улучшению общего состояния детей: исчезли и уменьшились общая слабость, быстрая утомляемость, нормализовались аппетит и сон. Назначение воды способствовало быстрому снижению лейкоцитурии, эвакуации патогенов и оказывало антимикробное действие, что выражалось в исчезновении бактериального пейзажа мочи. Также, применяя минеральную воду, нам удалось избежать появления побочных эффектов, вызываемых уросептиками. В отличие от основной группы у детей контрольной группы через месяц после приема уросептиков в 21,42% усилились жалобы на снижение аппетита, в 14,2% случаев дети жаловались на периодические боли в животе и 28,5% - на неустойчивый стул. Дети основной группы данных жалоб не предъявляли.

Безусловно, конечный результат лечения в данном случае зависел не только от бактериологических эффектов минеральной воды и компонентов, содержащихся в ней, но и правильно назначенных уросептических препаратов.

Таким образом, показанная в наших исследованиях терапевтическая эффективность позволяет разработать программу, по которой оперированные дети после выписки из стационара могут направляться на реабилитацию непосредственно, на курорт «Усть-Качка».

Детям 3 группы проводилось лечение в амбулаторных условиях. В-среднем курс лечения составил 21 - 24 дня, после чего проведена сравнительная оценка эффективности реабилитации.

По окончанию лечения признаки общей интоксикации организма, сопровождающие хронический пиелонефрит (общая слабость, быстрая, утомляемость, головные боли, пониженный аппетит, нарушение сна), исчезли у большинства пациентов.

Также уменьшились боли в поясничной области и области живота, пастозность век, бледность кожных покровов и болезненность почек при поколачивании поясничной области.

Назначение минеральной воды в большинстве случаев способствовало исчезновению лейкоцитурии и бактериурии.

Так как в данном случае проводилась монотерапия ПМВ «Усть-Качкинская», можно с уверенностью сказать, что окончательный эффект зависел только от механического воздействия на мочевые пути, и от входящих в состав воды макро- и микроэлементов.

Дети четвертой группы в количестве 90 человек получали питьевую минеральную воду «Усть-Качкинская» без сезонной противорецидивной терапии уросептиками на курорте «Усть-Качка». Детям данной группы ПМВ была назначена из расчета 6 мл/кг массы тела в сутки. Курс лечения составил 19-21 день. Также всем детям были назначены ЛФК, массаж и хвойные ванны.

По окончании реабилитации самочувствие у большинства детей улучшилось, исчезли симптомы интоксикации: улучшился аппетит, нормализовался сон, исчезли «тени» под глазами. В целом 93,4% детей хорошо перенесли реабилитацию на курорте «Усть-Качка», а у 6,6% детей на фоне ОРВИ появилась умеренная лейкоцитурия.

Проведенное через три месяца повторное лабораторное исследование 42 детей показало, что у всех детей отсутствовали клинические признаки обострения хронического пиелонефрита и только у 4 (4,4%) общий анализ мочи выявил незначительную лейкоцитурию, у 2(2,2%) из них она появилась после перенесенного ОРВИ.

Безусловно, конечный результат лечения' в данном случае зависел не" столько от бактериологических эффектов минеральной воды, сколько от общего воздействия ее на организм. Также благоприятно сказывались на-состояние ребенка- особый микроклимат курорта «Усть-Качка» и общеукрепляющие процедуры.

Таким образом, при использовании ПМВ «Усть-Качкинская» во всех группах отмечена её высокая эффективность в реабилитации детей с ' инфекциями мочевыводящих путей. Тот факт, что предлагаемая методика лечения и реабилитации основаны на использовании простого и доступного естественного природного фактора, позволяет использовать ее в педиатрической практике в условиях стационара, поликлинике и, главным образом, на курорте «Усть-Качка». Данный метод доступен, экономичен, i хорошо переносится пациентам, при правильном* применении не дает побочных эффектов. Курсы данной реабилитации желательно назначать 1-2 раза в год с целью поддержания устойчивой ремиссии и-улучшения качества жизни детей. j I

На основании полученных нами данных, мы предлагаем алгоритм этапности при постановке диагноза, лечении и реабилитации больных вторичным хроническим пиелонефритом при коррекции врожденных аномалий.

Этапность диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий у больных вторичным хроническим пиелонефритом при коррекции врожденных аномалий

1 этап поликлиника постановка диагноза) 1

2 этап - стационар подтверждение диагноза) I

3 этап- клиника детской хирургии, отделение урологии. хирургическая коррекция врожденной аномалии почек с назначением сульфатнохлоридной кальциево-натриевой МВ) (если больной не получал ПМВ в стационаре)

Наблюдение в амбулаторных условиях (урологический центр или детская поликлиника)

Рецидив 1

Стационар 1

Поликлиника (противорецидивное лечение 2 раза в год с назначением ПМВ «Усть-Качкинская» в течение 21 дня) I

ПМВ «Усть-Качкинская» Курорт «Усть-Качка» Санаторно-курортное

3 недели 2 раза в год 21 день 1раз в 6 месяцев лечение 1 раз в год в стадии ремиссии в течение 3-х лет

Курорт «Усть-Качка» (Послеоперационная реабилитация с назначением ПМВ «Усть-Качкинская» в течение 21 дня) ет рецидива

Поликлиника назначение ПМВ «Усть-Качкинская» в стадию неполной клинико-лабораторной ремиссии в течение 21 дня)

114