Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Реабилитация больных с мозговым инсультом (на основании опыта работы реабилитационного нейрососудистого отделения МСЧ N 18 Санкт-Петербурга)

На правах рукописи

НЕФЁДОВА Галина Эдуардовна

Реабилитация больных с мозговым инсультом (на основании опыта работы реабилитационного нейрососудистого отделения МСЧ № 18 г. Санкт-Петербурга)

14.00.13 - Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П.Павлова Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию», в сосудистом нейрореаби-литационном отделении МСЧ №18.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Сорокоумов Виктор Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чухловина Мария Лазаревна доктор медицинских наук, профессор Помников Виктор Григорьевич

Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Защита состоится _ 2005 года в ' часов на заседании Дис-

сертационного Совета Д. 208.090.06 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П.Павлова Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П.Павлова Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

Автореферат разослан "_"_2005 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук,

профессор

М.Д. Дидур

<mo

Общая характеристика работы

Актуальность темы

В течение последних десятилетий проблема острого церебрального инсульта приобретает все большую значимость в связи с высоким уровнем летальности, значительной инвалидизацией и социальной дезадаптацией перенесших его пациентов. В большинстве развитых стран инсульт занимает первое место среди других заболеваний со стойкой утратой трудоспособности. В России ежегодно диагностируется свыше 400,000 инсультов в год, и частота мозговых инсультов в популяции лиц старше 50 - 55 лет увеличивается в 1.8-2.0 раза в каждом последующем десятилетии жизни (Гусев Е.И., 2003).

В России проживает более 1 миллиона человек, перенесших мозговой инсульт, причем более 80% из них являются инвалидами (Виленский B.C., 2000). Церебральные инсульты развиваются быстро, в течение минут или часов, однако восстановление утраченных функций занимает многие месяцы. Реабилитация включает меры, направленные на уменьшение выраженности неврологических нарушений и степени инвалидизации больного, улучшение социальной адаптации. Эффективность реабилитации определяется временем начала восстановительного лечения, возрастом и полом больного, наличием сопутствующих заболеваний и тяжестью неврологических нарушений (Демиденко Т.Д., Валунов O.A., 1988; Godbout C.J., Johns J.S., 2002; Meins W., et al., 2001).

Для оценок степени инвалидизации больного, социальной адаптации и эффективности реабилитации было создано много различных шкал. К подобным инструментам измерений предъявляются требования, разработанные в психометрии для психологических тестов (de Kleijn-de Vrankrijker M., Seidel С., Tscherner U., 1989; Heinemann A., Linacre J., et al„ 1993). Стандартами таких измерений являются надежность и валидность теста (Carey R.G., Posavac E.J., 1978; Rintala D.H., Utter-mohlen D.M., Buck E.L., et al., 1984).

Впервые индекс активности повседневной жизни (Activities of Daily Living, или ADL) был предложен S. Katz и соавт. (Katz S., Ford A., Moskowitz R., 1963). Эти авторы оценивали независимость больных от посторонней помощи при выполнении ряда последовательных тестов. На основании индекса ADL институтом неврологии РАМН была разработана шкала социально-бытовой активности (Столярова Л.Г., Ткачёва Г.Р., 1978; Шмидт Е.В., Макинский Т.А., 1979; Кадыков A.C., 1991). Е.В. Шмидт и Т.А. Макинский (1979) создали классификацию социально-бытовой и трудовой реабилитации, включающую оценку 5 классов нарушения функций. Москович (1985) применил психосоматические принципы оценки состояния больного, перенесшего инсульт (PULSES) На сегодняшний день наиболее адекватными для измерения функциональных нарушений являются шкалы Barthel Index (Mahoney F.I., Barthel D.W., 1965) и Functional Independence Measure (FIM) (Spector W.D., 1990; van Triet E.F., Dekker J., et al., 1990), обладающие высокими валидностью и надежностью. Шкала FIM, наиболее полная из них, оценивает 18 видов повседневной активности, относящихся к самообслуживанию, локомоторной функции, контролю деятельности тазовых функций, сфере общения и социальной интеграции. В дальнейшем было разработано более 200 шкал по оценке активности ияезависимости. Однако большинство го этих шкал имеют ограниченное применение из-за чрезмерной детализации тестов, необходимых для оценки нарушенных функция, и для использования подобных шкал требуется специальное обучение. Ряд шкал не исследован в отношении валидности и надёжности (Shah S. et pl., 1989).

Создание удобной для практического использования, психометрически обоснованной шкалы самообслуживания, оценка с ее помощью динамики восстановления самообслуживания больного, перенесшего мозговой инсульт, позволит достоверно проанализировать динамику восстановления и разработать критерии отбора больных для стационарной реабилитации.

Мнения о сроках начала реабилитации противоречивы. Некоторые авторы отмечают наиболее существенные улучшения в состоянии больных под действием реабилитационных программ в первые 6 месяцев от начала инсульта, однако у 5% наблюдалось дальнейшее улучшение в течение года (Bruno A.A., Klein M. J., et al., 2002). Другие авторы полагают, что восстановление элементарных двигательных нарушений у боль-

шинства больных достигает своего максимального зн

"["""Т"" "Т" ч чу»™» от начала

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ] БИБЛИОТЕКА СПетерфг 08

IWTtW I

инсульта, а улучшения двигательной повседневной активности, относящейся к самообслуживанию, продолжается до 6-12 месяцев (Potter P.J.,et al., 2002).

Ряд исследователей считает, что раннее начало восстановительного лечения, уже в остром периоде инсульта, обеспечивает лучший реабилитационный прогноз (Калашников А.В , Кантиму-лина Н.В., 1983; Dejoug J., Branch L.J., et al., 1983).

В целом, существуют разные представления об оптимальных сроках начала реабилитационного лечения, и это требует уточнения.

Вопрос о влиянии возраста на прогноз реабилитации также решается различными авторами по-разному По данным Демиденко Т.Д и соавт. (1974), наиболее высокие результата реабилитации отмечались у лиц моложе 50 лет, с увеличением возраста эффективность лечения снижалась. С другой стороны, Шмидт Е.В и соавт (1985) обнаружили лучшее восстановление элементарных движений у лиц старше 60 лет, однако восстановление речи и более сложных двигательных актов, например, одевание, у пожилых происходило хуже по сравнению с молодыми. Таким образом, целесообразно проведение дополнительных исследований для уточнения влияния возраста больных на динамику восстановления.

Влияние пола на динамику самообслуживания также дискутируется Евлоева ДА. и соавт С2002) отмечают, что женщины значительно лучше мужчин адаптируются к нарушениям повседневной жизнедеятельности в течение года после инсульта Шлонковска А. (2003) выявила, что наиболее благоприятный исход инсульта бывает у женщин моложе 55 лет. У женщин старше 55 лет прогноз исхода инсульта менее благоприятный, так же как у мужчин этого возраста По данным других авторов (Yatsu FM , Grotta J.C., et al.1995), пол больного, как и сторонность инсульта, не оказывали сколько-нибудь значительного влияния на степень восстановления нарушенных функций после ишемического инсульта.

Восстановительное обучение больных с постинсультными расстройствами речи, особенно с глобальной афазией, представляет собой достаточно трудную задачу, так как, помимо нарушения экспрессивной функции и восприятия речи, после инсульта нередко значительно снижается сама способность к обучению (страдает внимание, память, умственная работоспособность) Одним из основных механизмов отрицательного влияния аффективных и когнитивных расстройств на успешность восстановительного лечения является снижение мотивации пациента в отношении участия в реабилитационных мероприятиях (Braddom R, 1996). Психоэмоциональные нарушения также препятствуют реабилитации, так как существенно затрудняет активное участие пациентов в реабилитационном процессе (Hanks R., 1996, Белова А.Н., 2000).

Однако вопрос о зависимости эффективности восстановительного лечения от выраженности нарушения речи, снижения памяти и уменьшения социальной активности разработан недостаточно и требует дальнейших исследований.

Цель работы

Улучшить прогноз и эффективность реабилитации больных, перенесших мозговой инсульт. Задачи исследования

1) Разработать многопрофильную шкалу самообслуживания для количественной оценки эффективности реабилитации больного после мозгового инсульта

2) Провести психометрическое обоснование предлагаемой шкалы с оценкой её валидности и надёжности.

3) По разработанной шкале самообслуживания оценить динамику восстановления больного в зависимости от возраста и пола, времени начала восстановительного лечения, подтела ишемического инсульта, выраженности речевого и мнестического дефекта, изначальной зависимости от посторонней помощи на бытовом уровне.

4) Предложить критерии отбора больных для нейрореабшштации в условиях стационара. Научная новизна

Разработана новая многопрофильная Шкала самообслуживания и проведено психометрическое обоснование этой шкалы. Выявлена еб высокая конструктная и критериальная валидность (как текущая, так и прогностическая). Определена высокая надежность показателей по предлагаемой

Шкале, как при поступлении, так и при выписке больных. Дана количественная оценка влияния возраста, пола, давности и подтипа инсульта, а также нарушений речи, памяти, мотивации, социальной активности и степени зависимости от посторонней помощи при поступлении на динамику восстановления больного.

Практическая значимость

Предложена многопрофильная Шкала самообслуживания, позволяющая достоверно оценить динамику восстановления у больных, перенесших мозговой инсульт. Она удобна, надёжна и доступна для использования в условиях нейрореабилитации.

Разработаны критерии отбора больных на нейрореабилитационное лечение в условиях стационара. Основные положения, выносимые на защиту

1) Необходима количественная оценка эффективности реабилитации больных, перенесших инсульт, и для этого целесообразно использовать предлагаемую шкалу самообслуживания.

2) Шкала самообслуживания обладает высокой конструктной и критериальной валидностью, а также высоким коэффициентом надёжности.

3) Реабилитация сохраняет эффективность у пожилых и исходно тяжелых больных, поэтому такие группы больных должны быть включены в программы стационарной реабилитации

4) Стандартное восстановительное лечение малоэффективно у больных с низкой памятью и мотивацией; для этих больных требуется создание специализированных условий и методов восстановления.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Система реабилитации больных» (Санкт-Петербург, 2002); научно-практической конференции, посвящён-ной 100-летию со дня рождения з.д.н. РСФСР, д.м.н. профессора С.Я. Фрейдлина (Санкт-Петербург, 2003); научно-практической конференции «Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов» (Санкт-Петербург, 2004); научно-практической конференции «Ананьевские •пения» (Санкт-Петербург, 2004);. 38 научно-практической конференции «Среда обитания - образ жизни и здоровья» (Санкт-Петербург, 2005). Внедрение результатов в практику

Основные результаты исследования внедрены в работу отделения нейрореабилитации Медико-Санитарной Части №>18 Санкт-Петербурга, нейрососудистого отделения больницы № 2 Санкт-Петербурга, клиники неврологии и нейрохирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе издано методическое пособие для врачей. Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 14 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением собственных данных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель содержит 245 источников: 115 отечественных и 130 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследований

Одной из основных задач нашего исследования было создание психометрически обоснованной многопрофильной Шкалы самообслуживания с оценкой валидности и надежности для определения динамики восстановления больных с мозговым инсультом за период стационарной реабилитации.

Психометрическое обоснование предлагаемой шкалы самообслуживания проводилось в соавторстве с Е.Ю. Корковой, доктором психологических наук, профессором кафедры психологии человека психолого-педагогического факультета РГПУ им. А.И. Герцена.

С целью психометрического обоснования Шкалы самообслуживания по ней дважды (при поступлении и при выписке) оценены сотрудниками мультидисциплинарной бригады (неврологом, логопедом-афазиологом, социальным работником, медицинским психологом, методистом ЛФК, трудотерапевтом) 59 пациентов, находившихся на реабилитационном лечении в МСЧ№18 с января по июнь 2004 года. Мужчин было 33, женщин - 26. Возраст больных колебался от 35 до 79 лет. Средний возраст у мужчин составил 58,9 ±1,3 года, у женщин - 59,4 ± 1,06, У 10 больных был геморрагический инсульт, у 49 -ишемический инсульт Длительность заболевания у мужчин была от 1 до 29 месяцев (средняя - 5,8 ± 1,05 месяцев), у женщин - от 1 до 24 (средняя -7,2 ± 1,3) Средняя длительность лечения у мужчин составила 35,5 ± 1,89 дней, у женщин - 34,4 ± 1,07. Максимальная длительность лечения была 45 дней и минимальная - 32 дня. Оценка специалиста с экспертным оцениванием по всем субшкалам и суммарному показателю Шкалы сопоставлялись до лечения (при поступлении) и после окончания лечения (при выписке), а также с результатами обследования пациентов по другим известными в клинической практике методикам, имеющим психометрическое обоснование. Использовались следующие методики: Индекс активностей повседневной жизни Бартел, или Индекс независимости в сфере повседневной жизнедеятельности Бартел (Barthel ADL Index) (Mahoney F., Barthel D„ 1965), которую D.T Wade (1992) рекомендует в качестве лучшего инструмента для оценки независимости в повседневной жизни. Доказана высокая прогностическая валидность этого теста в отношении исходов реабилитации больных с параличами (Granger С. et al., 1979; 1996). Изучалась и установлена высокая надёжность теста (ретестовая, межрейтинговая), а также его дискриминативность (Wade D.T., 1992) Однако тест имеет эффект «пола» и «потолка» (впрочем, как и любые другие индексы ADL) и нечувствителен к небольшим изменениям в состоянии больного (Shah S et al, 1989). Нами использовался вариант оценочной шкалы Бартела, в котором суммарный балл варьирует от 0 до 20 баллов (Wade D.T., 1992).

Опросник речи (Speech Questionnaire) предназначен для оценки нарушений функций речи у больных (обычно после мозгового инсульта) (Lincoln N.D., 1982). Первая часть опросника предназначена для оценки экспрессивной функции (речевой продукции), вторая часть оценивает импрес-сивную функцию, т.е. понимание речи. Доказана валидность н надёжность теста (Wade D.T., 1992).

Тест Мини-исследования умственного состояния, или Тест " Мини-Ментал " (Mini-Mental State Examination, или MMSE) относится к тестам, предназначенным для скрининг-исследования когнитивных функций. Он включает оценку памяти, внимания, ориентации. Установлена высокая надёжность теста (Folstein М., Folstein S., et al., 1975).

Опросник локуса контроля за процессом восстановления (Recovery Locus of Control) используется для оценки уровня мотивации больного к восстановлению. Опросник апробирован на больных, перенесших инсульт. Исследования показали достаточную валидность и надёжность этого инструмента психодиагностики (Partridge С., Johnston М., 1989).

Реабилитационный профиль активности (Rehabilitation Activities Profile) (van Bennekom C.A.M., et al., 1995) предусматривает построение профиля по блокам пунктов, отражающих различные сферы жизнедеятельности (общение, мобильность, уход за собой, занятость, отношение с окружающими) а не подсчёт суммарного балла, как это имеет место в других шкалах. Авторами доказана удовлетворительная содержательная, критериальная и конструктная валидность, а также внутренняя гомогенность и межрейтинговая надёжность теста.

Другой задачей нашего исследования была оценка динамики восстановления 403 пациентов, находившихся на реабилитационном лечении в МСЧ №18 с января 2003 г. по январь 2004 г., по данным разработанной нами Шкалы самообслуживания. Анализ больных проводили при поступлении и при выписке. Мужчин было 252 человека в возрасте от 37 до 79 лет (средний возраст 58,8 ± 1,1), женщин - 151 человек в возрасте от 42 до 81 года (средний возраст 60,7 ± 1,6). Давность инсульта у мужчин была от 1 до 29 месяцев (средняя - 8,3 ± 1,3), у женщин - от 1 до 24 месяцев (средняя - 6,9 ± 1,8). Длительность лечения была равна 35,5 ± 0,65 дней у мужчин, у женщин -34,5 ± 1,04 дня.

Все обследованные лица перенесли первичный ишемический инсульт. У них отсутствовали клинически значимые проявления сопутствующих заболеваний Реабилитация проводилась

мультидисциплинарной бригадой, созданной на отделении. Бригада состоит из невролога, логопеда-афазнолога, эрготерапевта, методиста ЛФК, социального работника, медицинской сестры, медицинского психолога. Схема реабилитационного лечения включала наблюдение невролога, занятия с афазиологом, лечебную физкультуру, трудотерапию, физиотерапию, массаж, психодиагностика медицинского психолога, консультацию социального работника и медикаментозную терапию. Подтипы ишемического инсульта у больных устанавливались по классификации Ч.П. Вор-лоу (С.Р. Warlow et al, 2001).

У каждого больного мозговой инсульт был подтверждён с помощью КТ или МРТ головного мозга по стандартному протоколу. Всем обследованным лицам проводилось общее клиническое обследование по стандартным методикам, принятым в лаборатории МСЧ №18. Медикаментозное лечение включало назначение антиагрегантов, препаратов, нормализующих и стабилизирующих гемодинамику, и средств, корректирующих течение сопутствующих заболеваний.

Методы статистического анализа

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием классических методов параметрической и непараметрической статистики (Поллард Д., 1982; Рукнион Р.,1982). Для оценки конструктной и критериальной валидности шкалы самообслуживания использовался метод линейно-корреляционного анализа с расчётом коэффициента корреляции Пирсона (г). Надёжность шкалы самообслуживания методом расщепления определялась с помощью формулы Спирмена-Брауна.

Для исследования влияния пола, возраста, давности инсульта и степени зависимости от посторонней помощи при поступлении на динамику восстановительного лечения использовался одно-факторный дисперсионный и пошаговый регрессионный анализы. Если дисперсионный анализ обнаруживал значимое влияние факторов, тогда в качестве критерия множественных сравнений (попарного сравнения средних) использовался критерий Тьюки (при равенстве дисперсий) или критерий Гомса - Хоувелла (при неравенстве дисперсий).

Анализ влияния речи, памяти, социальной активности, подтипа ишемического инсульта на динамику реабилитации проводился дисперсионным анализом с ковариантами. В качестве ковариантов использовали давность инсульта, исходный суммарный балл больного по шкале самообслуживания, пол больного.

Статистический анализ выполнялся на персональном компьютере «Се1егоп-773» с использованием пакета программ «MS Excel - 2000» (русская версия) «Statistic for Windows» (English version 5,0).

Результаты исследований и их обсуждение А. Создание шкалы самообслуживания. Психометрическое обоснование шкалы самообслуживания.

С целью контроля динамики проводимого восстановительного лечения, на основании собственного опыта работы и анализа различных оценочных шкал, нами разработана шкала самообслуживания, учитывающая мобильность больного, способность к самообслуживанию на бытовом уровне, нарушение речи, мотивации, памяти и социальной активности. Графическое выражение степени нарушения исследуемых функций в баллах позволяет наглядно оценить функциональный профиль больного при поступлении и при выписке из стационара.

Наша шкала самообслуживания учитывает способность больного выполнять 17 функций важных для повседневной жизни:

1. Умение садиться. 10. Приготовление пищи.

2. Пересаживание в кресло. И. Одевание.

3. Ходьба в пределах этажа. 12. Пользование туалетом.

4. Ходьба по лестнице. 13. Приём душа.

5. Память, мотивация. 14. Соблюдение личной гигиены.

6. Пользование транспортом. 15. Приём пшци.

7. Стирка белья. 16. Социальная активность.

8. Уборка помещения. 17. Речевой дефект.

9. Покупка продуктов.

Для учёта эффективности лечения степень изменения каждой функции оценивали по 3-х бальной системе:

] Полная зависимость от посторонней помощи - 1 балл. 2 Частичная зависимость от посторонней помощи - 2 балла. 3. В помощи не нуждается - 3 балла. С целью облегчения анализа полученных данных Шкала самообслуживания была представлена как графическое изображение, состоящее из 3-х окружностей Внутренняя окружность соответствует полной зависимости (1 балл), промежуточная - частичной зависимости (2 балла) и наружная - полной независимости от посторонней помощи (3 балла).

Оцениваемые в баллах жизненно важные функции больного представлены 17 радиусами Оценку каждой функции на графике заполняли при поступлении в стационар одним цветом, а при выписке другим С целью количественной оценки проводили подсчёт баллов, полученных больным при выполнении всех 17 функций, в начале и в конце курса реабилитации Этот суммарный показатель в баллах (или суммарный балл), установленный по Шкале самообслуживания, отражает степень зависимости от посторонней помощи при поступлении и выписке больного из стационара

Критерии для вынесения оценок (1-2-3 балла) для исследуемых 17 функций

Умение садиться из положения лежа

1. Требуется значительная помощь двух человек или подъемника, может сидеть сам или требуется поддержка.

2 Нуждается в минимальной помощи одного человека. 3. В помощи не нуждается Пересаживание в кресло

1. Способен сидеть в кровати, не может встать самостоятельно, не удерживает равновесие стоя

2. Минимальная помощь для соблюдения равновесия с помощью одного человека.

3. В помощи не нуждается Ходьба по ровной поверхности

1. Не способен к каким-либо перемещениям, но может самостоятельно перемещается только в кресле.

2. Требуются речевые указания или физическая поддержка (в том числе перемещение ходунка).

3. Самостоятельная ходьба, включая способность нести приспособление для ходьбы. Ходьба пп лестнице

1. Самостоятельно ходит, но не способен ходить по лестнице, требуется лифт.

2. Нуждается в речевых указаниях или физической поддержке, только при отсутствии перил.

3. Самостоятельная ходьба, включая способность нести приспособление для ходьбы. Прием пиши

1. Нуждается в кормлении.

2. Не может самостоятельно резать пищу, намазать масло и т. д.

3. Способен пользоваться столовыми приборами согласно привычки или приспособлениями. Личная гигиена

1. Пассивное умывание, причесывание, бритье и уход за полостью рта.

2. Нуждается в незначительной помощи (открыть тюбик зубной пасты и т. д.).

3. Самостоятельно умывается, чистит зубы, бреется и причесывается. Прием душа

1. Пассивное мытье и вытирание.

2 Необходима помощь при мытье отдельных частей тела или их вытирании, либо необходим контроль над равновесием или речевые инструкции.

3 Может самостоятельно войти в душевую кабину, полностью вымыться и вытереться. Пользований туе п^ом

1. Необходимость физической помощи.

2. Необходим контроль над равновесием или речевые инструкции, возможно использование кресла туалета без его самостоятельного опорожнения.

3 Может самостоятельно пользоваться туалетом, оправлять одежду, пользоваться туалетной бумагой. Одевание

1. Необходима физическая помощь при одевании или обувании.

2. Помощь при использование застёжек или шнурков, необходимы речевые инструкции или контроль над равновесием, помощь при выборе одевды.

3. Может самостоятельно одеться и обуться. Приготовляют? щцтга

1. Не может приготовить горячий напиток.

2. Необходима помощь при резке и чистки продуктов, при пользовании плитой или в выборе продуктов.

3. Может приготовить холодную и горячую шпцу из заготовленных продуктов. Покупка продуктов

1. Неспособен делать покупки.

2. Необходима помощь при отдельных действиях (выбор продуктов, манипуляции с деньгами, перенос продуктов).

3. Может самостоятельно выбрать продукты, оплатить их и доставить домой. Уборка помещения

1. Не может принимать участие в уборке жилья.

2. Не может вымыть пол или убрать поверхность выше своего роста.

3. Может полностью убрать помещение. Стирга белья

1. Невозможность использования ручной и машинной стирки.

2 Необходима помощь либо при выполнении ручной или машинной стирки, не может выгладить

белье, но может самостоятельно отдать белье в прачечную. 3. Может выстирать и выгладить белье, транспортом

1. Не может пользоваться общественным транспортом самостоятельно.

2. Нуждается в сопровождении.

3. Может самостоятельно выбрать маршрут и пользоваться любыми видами транспорта. Речевой дефект

1. Для контакта с окружающими требуется постоянная помощь.

2 Сохраняет эпизодическую зависимость от посторонней помощи в случаях невозможности воспользоваться вспомогательными средствами (блокнот, картинки и т. д) 3. Самостоятельно вступает в контакт с окружающими. Память, мпт^рдция

1. Нуждается в постоянном контроле на бытовом уровне.

2. Требуется эпизодическая помощь в виде напоминаний и письменных инструкций.

3. Способен самостоятельно планировать свою жизнь, адекватно оценивать ее. Социальная активность

1. Постоянно зависим от посторонней помощи в течение дня.

2. Сохраняется частичная эпизодическая зависимость от посторонней помощи.

3. Небольшое ограничение обычного образа жизни, но больной независим от посторонней помощи. Создание шкалы, опросника или теста должно сопровождаться психометрическим обоснованием

с целью доказательства его эффективности, то есть валидности и надёжности, обеспечивающих устойчивость результатов относительно объекта измерений.

Первым шагом для выявления значимости предлагаемой нами Шкалы самообслуживания было сравнение ев статистически достоверных показателей с показателями других валидизированных методик, приведённых выше. Для этой цели были выбраны следующие показатели: конструктная валидность (показывающая, насколько результаты шкалы могут рассматриваться в качестве меры некоего теоретического свойства), а именно; конструктная конвергентная валидность (оценивает связь с близкородственными показателями других методик) и критериальная текущая валидность

(показывающая, насколько по результатам шкалы можно судить об интересующем нас характере объекта в настоящее время).

При анализе конструктной валидности выявлено, что все семнадцать субшкал, а также суммарный показатель Шкалы и итоговый показатель общей динамики самообслуживания в процессе лечения (отражающий разницу между суммарным показателем по Шкале при выписке и поступлении) имеют высокозначимые связи, величина коэффициента г приближается к 1 (р<0,001). Исключение составляет субшкала социальной активности, в этом случае коэффициент г значим на уровне р<0,01, что также является высоким значением, хотя и более низким по сравнению с другими в силу сложности комплексного показателя социальной активности и его оценки посредством наблюдения и опроса. Наличие высокозначимых связей показателя общей динамики самообслуживания в процессе лечения с другими показателями динамики (итоговым показателем динамики по шкале Бартел, показателями динамики речи, памяти, локуса* контроля, занятости, отношений с окружающими) представляет особый интерес. Эти взаимосвязи свидетельствуют о высокой содержательной наполненности Шкалы самообслуживания, позволяющей адекватно оценить широкий круг признаков умения самообслуживания в начале лечения и после его окончания. Высокие положительные связи с близкородственными показателями свидетельствуют о конвергентной конструктной валидности разработанной Шкалы.

Следующий этап включал исследование различных видов конструктной и критериальной валидности при анализе показателей, полученных при использовании предлагаемой нами Шкалы. Один из аспектов конструктной валидности - внутренняя согласованность пунктов (мера связи содержания шкалы с реально существующими возможностями самообслуживания) - определялся путем анализа корреляции оценок по каждому пункту с суммарным показателем Шкалы (при поступлении и выписке) (табл.1). Все коэффициенты корреляции г Пирсона имеют значения, приближающиеся к 1, на уровне р<0,001, что характеризует высокую внутреннюю согласованность.

Таблица 1

Анализ конструктной валидности Шкалы самообслуживания по внутренней согласованности пунктов у 59 больных (р < 0,001)

Субшкалы Шкалы самообслуживания Период обследования

г поступление г выписка

Социальная активность 0,75 0,77

Приём пищи 0,83 0,86

Соблюдение личной гигиены 0,83 0,83

Приём душа 0,83 0,89

Пользование туалетом 0,77 0,83

Одевание 0,78 0,85

Приготовление пищи 0,82 0,88

Покупка продуктов 0,80 0,89

Уборка помещения 0,80 0,88

Стирка белья 0,79 0,87

Пользование транспортом 0,78 0,87

Память и мотивация 0,75 0,84

Ходьба по лестнице 0,77 0,85

Ходьба в пределах этажа 0,75 0,83

Пересаживание в кресло 0,74 0,83

Умение садиться 0,74 0,83

Речевой дефект 0,75 0,84

В процессе вычисления валидности по возрастной дифференциации данные обследования были разделены на две части, в соответствии с возрастом пациентов (первая группа - 29 человек в воз-

* Локус контроля - свойство личности, психологическая характеристика тенденции принятия ответственности на себя (внутренний локус контроля) или перекладывания ее на окружающих (внешний локус контроля), имеет значение для анализа у пациента уровня мотивации к лечению.

расте от 35 до 58 лет, 2-я группа - 30 человек в возрасте от 60 до 79 лет). Результаты представлены в таблице 2. Достоверность различий между группами определялась по Критерию Стыодента. Высокое значение 1-критерия и достоверность различий на уровне р<0,05 выявлено только по показателю «умение садиться» (при поступлении). Анализ взаимосвязей субшкал и суммарного показателя Шкалы с возрастом не выявил значимых корреляционных зависимостей. Эти данные характеризуют почти полное отсутствие связи умений самообслуживания больных с возрастом и дают основание рекомендовать лечение данного заболевания в клинике независимо от возраста.

Критериальная текущая валидность, помимо уже рассмотренного выше сопоставления данных с показателями валидизированных методик, была проанализирована также посредством сопоставления с таким независимым критерием, как экспертные оценки*, позволившего получить объективные сведения об умении самообслуживания (табл. 3). По всем показателям Шкалы получены значения коэффициентов корреляции г Пирсона, равные 1 (за исключением показателя «социальная активность»; который равнялся г = 0,96-0,97). Это свидетельствует об объективности оценок и высокой критериальной текущей валидности Шкалы.

Таблица 2

Анализ конструктной валидности Шкалы самообслуживания по возрастной дифференциации у 59 больных (р < 0,05)

Субшкалы Шкалы самообслуживания Период обследования

Поступление Выписка

35 - 58 лет М±б п = 29 59-79 лет М±б п = 30 35 - 58 лет М±б п = 29 59 - 79 лет М±б п = 30

Социальная активность 1,93 ±0,88 1,83 ±0,70 2,24 ± 0,79 2,30 ±0,70

Прием пищи 2,76 ±0,44 2,57 ±0,50 2,97 ±0,19 2,87 ±0,35

Соблюдение личной гигиены 2,72-0,53 2,73 ±0,45 3,00 ±0,00 2,97 ±0,18

Приём душа 2,48 ±0,63 2,30 ±0,47 2,72 ±0,46 2,60 ±0,50

Пользование туалетом 2,79 ±0,49 2,97 ±0,18 2,97 ±0,19 3,00 ±0,00

Одевание 2,59 ±0,57 2,40 ±0,50 2,93 ±0,26 2,77 ±0,43

Приготовление пищи 2,17 ±0,89 2,13 ±0,78 2,52 ±0,69 2,47 ±0,63

Покупка продуктов 1,97 ±0,86 1,73 + 0,69 2,17 ±0,89 2,27 ±0,69

Уборка помещения 2,14 ±0,92 2,07 ±0,78 2,35 ±0,86 2,43 ±0,68

Стирка белья 2,14 ±0,88 2,10 ±0,76 2,52 ± 0,63 2,37 ±0,67

Пользование транспортом 2,00 ±0,89 1,80 ±0,71 2,31 ±0,81 2,40 ±0,67

Память и мотивация 2,35 ±0,61 2,46 ±0,57 2,62 ±0,49 2,67 ±0,48

Ходьба по лестнице 2,24 ±0,91 2,33 ±0,71 2,69 ± 0,54 2,80 ±0,48

Ходьба в пределах этажа 2,62 ±0,78 2,80 ±0,48 3,00 ± 0,00 2,97 ±0,18

Пересаживание в кресло 2,79 ±0,56 2,97 ±0,18 3,00 ±0,00 3,00 ±0,00

Умение садиться 2,83 ±0,47 3,00 ±0,00 3,00 ±0,00 3,00 ± 0,00

1 = 2,017 р = 0,048

Речевой дефект 2,24 ±0,87 2,37 ±0,89 2,52 ±0,63 2,53 ±0,73

Суммарное значение Шкалы 40,69 ±9,52 40,57 ±6,43 45,48 ± 5,84 45,37±5,08

Условные обозначения: М - среднее значение , б - стандартные отклонения, I - Исритерий Стыодента, р - достоверность различий Важным вопросом является анализ влияния длительности болезни на эффективность лечения. Среди корреляционных зависимостей субшкал и итогового показателя Шкалы, с одной стороны, и длительности болезни, с другой, выявились значимые отрицательные связи с длительностью бо-

* В качестве экспертов выступали три специалиста; анализировались усредненные оценки.

лезни у некоторых показателей самообслуживания при выписке: «ходьба по лестнице», г = -0,33, р<0,01; «ходьба по этажу», г =-0,47, р<0,01; «прием пшци», г = -0,33, р<0,01; «личная гигиена», : = -0,30, р<0,05; «одевание», г = -0,53, р<0,001.

Таблица 3

Анализ текущей критериальной валидности Шкалы самообслуживания (по сопоставлению опенок субшкал с экспертной оценкой у 59 больных) __р < 0,001_

Субшкалы Шкалы самооб- Период обследования

служивания п = 59

г поступление г выписка

Социальная активность 0,96 0,97

Приём пищи 1,00 1,00

Соблюдение личной гигиены 1,00 1,00

Приём душа 1,00 1,00

Пользование туалетом 1,00 1,00

Одевание 1,00 1,00

Приготовление пшци 1,00 1,00

Покупка продуктов 1,00 1,00

Уборка помещения 1,00 1,00

Стирка белья 1,00 1,00

Пользование транспортом 1,00 1,00

Память и мотивация 1,00 1,00

Ходьба по лестнице 1,00 1,00

Ходьба в пределах этажа 1,00 1,00

Пересаживание в кресло 1,00 1,00

Умение садиться 1,00 1,00

Речевой дефект 1,00 1,00

Суммарное значение Шкалы 0,99 0,99

Полученные статистически значимые результаты подтверждают более негативный прогноз эффективности реабилитации у больных, поступивших в стационар с большей давностью инсульта Эти данные свидетельствуют о наличии валидности по дифференциации длительности заболевания (как одному из объективных критериев) и подтверждают высокую критериальную прогностическую валидность, предлагаемой Шкалы. Критериальная прогностическая валидность изучена также посредством сопоставления данных оценки больных при поступлении и при выписке (табл. 4), которые свидетельствуют об улучшении состояния больных (значение четырнадцати показателей из семнадцати, а также итоговый показатель Шкалы, повысились с высокой степенью достоверности). По показателям «посещение туалета», «приготовление пищи», «покупка продуктов», «умение садиться» значимых различий в оценках при поступлении и при выписке не отмечается, однако имеются изменения в средних значениях с тенденцией к повышению.

Таким образом, Шкала самообслуживания обладает высокой конструктной и критериальной валидностью (как текущей, так и прогностической)

Любая оценочная шкала, помимо валидности, должна обладать высокой надежностью, то есть согласованностью её результатов при повторном её применении в различных условиях и разными исследователями Для оценки надёжности использовался метод расщепления, ею оба варианта

Таблица 4

Оценка прогностической критериальной валидности Шкалы самообслуживания (по достоверным различиям между средними значениями субшкал и итогового показателя Шкалы самообслуживания при поступлении и выписке у 59 больных)

Субшкалы Шкалы самообслуживания Период обследования 1- критерий Стью-дента Достоверность различий по t-критерию (р)

Поступление М±6 п = 59 Выписка М±б п = 59

Социальная активность 1,88 ±0,79 2,27 ±0,74 -2,77 0,007

Приём пищи 2,66 ±0,48 2,92 ±0,28 -3,53 0,006

Соблюдение личной гигиены 2,73 ±0,49 2,98 ±0,13 -3,89 0,0002

Приём душа 2,39 ±0,56 2,66 ±0,48 -2,84 0,005

Посещение туалета 2,88 ±0,38 2,98 ±0,13

Одевание 2,49 ±0,54 2,85 ±0,36 -4,22 0,000049

Приготовление пищи 2,15 ±0,83 2,49 ±0,65

Покупка продуктов 1,85 ±0,78 2,22 ± 0,79

Уборка помещения 2,10 ±0,84 2,39 ± 0,77 -2,47 0,015

Стирка белья 2,12 ±0,81 2,44 ±0,65 -2,38 0,019

Пользование транспортом 1,9 ±0,8 2,36 ±0,74 -3,22 0,0016

Память и мотивация 2,41 ±0,59 2,64 ±0,48 -2,39 0,019

Ходьба по лестнице 2,29 ±0,81 2,75 ±0,51 -3,67 0,00037

Ходьба в пределах этажа 2,71 ±0,64 2,98 ±0,13 -3,17 0,002

Пересаживание в кресло 2,88 ±0,42 2,98 ±0,13 -2,18 0,031

Умение садиться 2,92 ±0,32 2,98 ±0,13

Речевой дефект 2,31 ±0,88 2,53 ±0,68 -2,40 0,018

Суммарное значение Шкалы 40,63 ± 8,03 45,42 ± 5,42 -3,80 0,000229

1) Надежность предлагаемой Шкалы самообслуживания методом расщепления определялась посредством анализа двух равноценных (однородных) частей шкалы Получены значения надежности, вычисленной по взаимным корреляциям пунктов Шкалы, с использованием формулы

Спирмена-Брауна гкк _ —И- где гц - корреляция между двумя половинами Шкалы. Для оценок 1 + 12

по Шкале самообслуживания получены высокие коэффициенты надежности: при поступлении г^ =0,99, при выписке га =0,99.

2) Надежность посредством анализа расщепления на количество частей, равных числу пунктов, совпадает с данными валидности по внутренней согласованности пунктов (см выше) и также характеризует высокую надежность и однородность Шкалы

Б. Анализ влияния различны* факторов на динамику восстановления больных, перенесших инсульт

Мы провели анализ влияния различных факторов, характеризующих больных, перенесших инсульт, на динамику восстановления больных за период стационарной реабилитации. Динамика восстановления (итоговый показатель Шкалы) оценивалась в баллах и рассчитывалась как разница

между суммарным баллом, полученным больным по Шкале самообслуживания при зыписке и при поступлении. Суммарный балл является суммой показателей всех субшкал и отражает степень зависимости больного от посторонней помощи.

Влияние давности инсульта, исходной зависимости больного от посторонней помощи, пола и

возраста больного

Для исследования влияния пола, возраста, давности инсульта и степени зависимости от посторонней помощи при поступлении на динамику восстановительного лечения использовался одно-факторный дисперсионный н пошаговый регрессионный анализы.

Статистически значимо доказана зависимость динамики восстановления больного от 1) давности инсульта (Б = 25,38 здесь и далее Б - критерий Фишера, р<0,01), 2) зависимости от посторонней помощи (исходного суммарного балла по Шкале самообслуживания) при поступлении (Р = 238,6, р<0,01), 3) пола больного (Р = 172,6, р<0,01).

Нами было обследовано 220 больных с давностью инсульта < 3 месяцев, 39 - с давность 3-6 мес., 44 - с давностью 6-12 мес., 99 - с давностью > 12 мес.

Обращает внимание, что наибольшая динамика восстановления отмечается при давности инсульта < 3 месяцев (среднее значение динамики восстановления - 7,8± 0,67 балла и почти в три раза ниже при давности инсульта 3-6 мес. (среднее значение - 2,6 ± 0,72 балла, *р < 0,001). При давности инсульта более 6 и менее 12 месяцев динамика восстановления продолжает значимо уменьшаться (среднее значение - 1,0 ± 0,34, *#р < 0,001) и при давности инсульта более 12 мес. приближается к нулю (среднее значение - 0,4 ± 0,12, *#+ р < 0,001)* (рис.1).

Анализ динамики восстановления у пациентов разного пола показал достоверно значимое увеличение её у женщин (среднее значение 5,5 ± 0,88, *р < 0,001) в сравнении с мужчинами (среднее значение 4,3 ± 0,61) (рис. 2).

давность инсульта п = 220 п = 39 п = 44 11 = 99 Рис. 1 Зависимость динамики восстановления больных от давности инсульта Р = 25,38 здесь и далее К -критерий Фишера р < 0,001

* - статистическая значимость по сравнению с первым уровнем фактора

# - статистическая значимость по сравнению со вторым уровнем фактора + - статистическая значимость по сравнению с третьим уровнем фактора

мужчины

Рис.2 Зависимость динамики восстановления больных от пола Р = 172,6 р < 0,001

Зависимость динамики восстановления больного, перенесшего инсульт, от исходного суммарного балла по Шкале самообслуживания (зависимости от посторонней помощи на бытовом уровне при поступлении) наглядно демонстрирует рисунок 3. Наименьшей величине исходного суммарного балла соответствует наибольшая динамика восстановления больного и с постепенным увеличением исходного суммарного балла, соответственно уменьшается динамика восстановления. При значении исходного суммарного балла - 51 динамика восстановления соответствует - 0. Обращает на себя внимание значение коэффициента детерминации (Я - квадрат = 0,65), свидетельствующего о высокой степени точности описания регрессионным уравнением исходных данных. При этом коэффициенты статистически значимы (р<0,05) и могут считаться не равными нулю.

исходный суммарный балл (п = 403)

Дисперсионный анализ не выявил влияния возраста на динамику восстановления больного (И = 0,827, р = 0,639). При этом больным с разной давностью инсульта соответствовали одинаковые средние возрастные показатели: при давности инсульта < 3-х месяцев средний возраст был 59,7 ± 1,3 лет; при 3 - 6 месяцах - 59,1 ± 3,5 лет; при 6-12 месяцах - 62,5 ± 3,0 и при давности > 12 -

58,1 ± 1,9 Средний возраст также не зависел от пола: средний возраст мужчин - 58,8 ±1,1. женщин - 60.7 ± 1,6.

80"

о = 252

о=151

Рис. 4 Распределение мужчин и женщин по возрасту

||

п = 220

п=39

п =44

п = 99

-1—

<3 месяцев

3-6 в -12 месяцев месяце*

-1-

>12 месяцев

давность инсульта

Рис. 5 Распределение больных с разной давностью инсульта по возрасту

Влияние нарушения речи, памяти, мотивации и социальной активности на динамику восстановления

Проводилось обследование 70 больных с нарушениями речи, которая приводила к полной зависимости этих больных от посторонней помощи, 85 - с нарушениями речи, приводящей к частич-

ной зависимости от посторонней помощи и 248 - с сохранной речью, которая обеспечивала полную независимость от посторонней помощи. Больных с снижением памяти и мотивации, приводящих к полной зависимости от посторонней помощи, было 14, с снижением памяти и мотивации, приводящих к частичной зависимости от посторонней помощи - 157, с сохранной памятью и мотивацией, обеспечивающих полную независимость от посторонней помощи - 231. Больных со сниженной социальной активностью, которая сопровождалась полной зависимое гыо от посторонней помощи, было 110, со сниженной социальной активностью, приводящей к частичной зависимости от посторонней помощи - 162 и с сохранной социальной активностью и соответственно полной независимостью от посторонней помощи - 129.

Исследование влияния речи, памяти, социальной активности больного на динамику восстановления за период стационарной реабилитации выявило статистически значимую зависимость динамики самообслуживания на бытовом уровне от речи (Р = 281,9; р < 0,01), памяти и мотивации (Б = 35,2; р < 0,01) и социальной активности (Р = 277,4; р < 0,01).

Наибольшая динамика восстановления (4,965 ± 0,196) отмечалась у больных с хорошей памятью и высокой мотивацией и с полной независимостью от посторонней помощи Умеренное снижение памяти и мотивации, и частичная зависимость приводили к снижению динамики восстановления (4,181 ± 0,237) Минимальная динамика восстановления (0,577 ± 0,162 *#р < 0,01) наблюдалась у больных с выраженным снижением памяти и мотивации, и полной зависимостью от посторонней помоши(рис 6)

Ухудшение речи, которое привело к полной зависимости от посторонней помощи, сопровождалось слабой динамикой восстановления (3,650 ± 0,194, *#р < 0,01) Динамика восстановления больного была больше, если зависимость от посторонней помощи в связи с ухудшением речи была меньше. Так, частичной зависимости соответствовал показатель 4,55 ± 0,329, а полной независимости - 4,650 ± 0,372 (рис. 7).

п = 14 п = 157 п = 231

Тяжесть снижения памяти и мотивации

Ра35,2 р<0,001

Рис. 6 Зависимость динамики восстановления больных от тяжести снижения памяти н мотивации

Уменьшению социальной активности с полной зависимостью от посторонней помощи, соответствовала слабая динамика восстановления (3,887 ± 0,344, *р < 0,01). Динамика восстановления была выше, если зависимость от посторонней помощи в связи со снижением социальной активности была меньше. Частичной зависимости от посторонней помощи соответствовал показатель

4,001 ± 0,228, а полной независимости - 5,173 ± 0,378 (рис. 8). восстановления от памяти и мотивации

И 5,0"

1 4,8'

а 4,6-

г

1 4,4"

а

р 4,2

£ 4,0"

I 3,8-

X

я

3 3,6-

полная май- частичная полная неза-симость зависимость висимость

тя»«С1ь нарушения речи

п = 70 пж85 п = 248 Е = 281,9 р<0,01 Рис. 7 Зависимость динамики восстановления больных от тяжести нарушения речи

5,2"

| 5,0"

л

4,8"

3

0 X 4,6"

е

1 4,4"

«

* X 4,2"

1

■ 4,0-

1

3,8"

полная зависимость

частичная

зависимость

полная

независимость

степень снижения социальной активности

п = 110 11 = 162 11 = 129 Р = 277,4; р < 0,01

Рис. 8 Зависимость динамики восстановления больных от степени снижения социальной активности

Проводилось обследование 167 больных с синдромом лахунарного поражения (ЯП), 167 - с поражением в вертебрально-базилярном бассейне (ТГОББ), 141-е синдромом частичного поражения каротидного бассейна (ЧПКБ) и 45 больных с синдромом тотального поражения каротидного бассейна (ТПКБ).

Зависимость суммарного балла по Шкале самообслуживания и динамики восстановления больного от подтипа инсульта выявили следующие закономерности.

Больным с синдромами лахунарного поражения (ЛП)> поражения в вертебрально-базилярном бассейне (ПВББ) и с частичного поражения в каротидном бассейне (ЧПКБ) соответствуют при-

мерно одинаковые суммарные баллы при поступлении (40,34 ± 0,714 баллов), (42,26 ± 1,02 баллов) и (40,41 ± 0,76 баллов), соответственно Статистически значимого отличия между ними не выявляется Исключение составили больные с синдромом тотального поражения каротидного бассейна (ТПКБ), которые имели достоверно меньший по сравнению с ними суммарный балл при поступлении (30,63 ± 1,33, *#+р < 0,01)

Суммарные баллы при выписке у больных подтипами инсульта ЛП, ПВББ и ЧПКБ значимо не отличались (44,17 ± 0,53), (45,53 ± 0,77) и (44,28 ± 0,52) Однако больные с подтипом ТПКБ имеет значимо меньший, по сравнению с ними, суммарный балл после выписки (36,66 ± 1,15, *#+р < 0,01) (рис. 9).

Анализ влияния подтипа ишемического инсульта на динамику самообслуживания больного на бытовом уровне выявил статистически значимую зависимость (И = 201,9; р < 0,05) У больных с подтипом ТПКБ обнаружена статистически значимая наибольшая динамика восстановления самообслуживания (5,33 ± 0,513 баллов, р < 0,05). У больных с подтипом ЧПКБ динамика восстановления самообслуживания была меньше (4,40 ± 0,296) и значимо отличалась от больных с подтипом ТПКБ. Подтипам инсульта ЛП, ПВББ и ЧПКБ соответствует почти одинаковая динамика восстановления самообслуживания больного на бытовом уровне, статистически значимо не отличающиеся друг от друга (4,7 ± 0,366), (4,8 ± 0,245) и (4,40 ± 0,296 баллов) (рис.10) Увеличение динамики восстановления самообслуживания на бытовом уровне у больных с подтипом инсульта ТПКБ можно объяснить наличием наиболее выраженных неврологических проявлений при поступлении и соответственно наименьшим исходным суммарным баллом Поэтому как показано выше больные с подтипом инсульта ТПКБ имеют максимальную динамику восстановления независимости от посторонней помощи в повседневной жизни

подтипы

Рис. 9 Распределение больных с разными подтипами инсульта по суммарному баллу до и после нейрореабилитационного лечения Р до = 14,79 р < 0,01 Р после = 15,62 р < 0,01

" * - статистическая значимость по сравнению с первым уровнем фактора # - статистическая значимость по сравнению со вторым уровнем фактора + - статистическая значимость по сравнению с третьим уровнем фактора

ПВББ ЧПКБ ПОДТИПЫ

11 = 167 п = 167 пя 114 Р = 201,9 р < 0,01

п = 45

Рис. 10 Зависимость динамики восстановления больных от подтипа инсульта

ВЫВОДЫ

1) Разработанная Шкала самообслуживания для больных, перенесших инсульт, обоснована психометрически; Шкала имеет высокую конструктную и критериальную валидность, а также высокий коэффициент надежности.

2) Стационарный курс реабилитационного лечения больных, перенесших инсульт, выявил, что наибольшая динамика восстановления независимости от посторонней помощи отмечается у больных с давностью инсульта менее 3-х месяцев, у лиц женского пола, у больных с наибольшей зависимостью от посторонней помощи при поступлении, у больных с хорошей речью, памятью, мотивацией и социальной активностью, а также у больных с частичной зависимостью от посторонней помощи из-за нарушения речи или от снижения памяти и мотивации

3) Динамика самообслуживания не зависит от возраста больного.

4) Реабилитация больных с синдромом тотального поражения каротидного бассейна характеризуется наибольшей динамикой восстановления самообслуживания по сравнению с больными имеющими другие подтипы ишемического инсульта.

5) Положительная динамика восстановления минимальна как, у обладающих полной независимостью на бытовом уровне (50-51 баллов) при поступлении на реабилитацию, так и имеющих полную зависимость от посторонней помощи из-за выраженного снижения памяти и мотивации, а также у больных с давностью инсульта более 12 месяцев.

6) Нарушение речи у больных и снижение социальной активности, сопровождающиеся полной зависимостью от посторонней помощи, приводят к незначительному уменьшению динамики восстановления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Для оценки эффективности реабилитационного лечения рекомендуется использовать Шкалу самообслуживания Она удобна, надёжна и доступна при использовании в условиях реабилитации.

2) Для увеличения эффективности реабилитации рекомендуется направлять на стационарное реабилитационное лечение больных с давностью инсульта менее 3-х месяцев, любого возраста

3) Приоритетной должна быть госпитализация больных с минимальным суммарным баллом по Шкале самообслуживания.

4) Необходима оценка памяти и мотивации у всех больных, направляемых на стационарное реабилитационное лечение, для правильного прогнозирования его эффективности

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Нефёдова Г.Э , Вознюк И.А.. Казаков В.М. Эффективность реабилитации больных с мозговым инсультом в раннем восстановительном периоде в МСЧ №18 на примере Красногвардейского района // Система реабилитации неврологических больных: Тезисы докл научной конф., 28 мая 2002г. - СПб., 2002. - С. 51 - 52

2) Нефёдова Г.Э , Кузык О А. Создание общества людей с расстройствами речи на примере МСЧ №18 II Система реабилитации неврологических больных: Тезисы докл научной конф, 28 мая 2002 г - СПб, 2002. - С. 59 - 60

3) Нефёдова Г.Э , Казаков В М Организация мультидисциплинарного подхода к реабилитации больных, перенёсших мозговой инсульт // Сборник научных статей, посвящённый 100-летию со дня рождения з д.н. РСФСР, д.м н, проф. С Я. Фрейдлина / Под ред проф. Н.И. Вишнякова. - СПб ■ Издательство "Медицинская пресса", 2003. - С. 196 - 199.

4) Нефёдова Г Э , Коржова Е.Ю , Кузык O.A. Шкала самообслуживания для больных, перенёсших мозговой инсульт- Методические рекомендации. - СПб • Издательство AHO «ИПП», 2004. - 31с.

5) Нефёдова Г Э, Кузык ОАО штатных нормативах нейрореабюштационного отделения восстановительного лечения больных, перенёсших мозговой инсульт // Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов' Тезисы докл., научной конф. - СПб -2004 -С. 78-79

6) Нефёдова Г.Э., Коржова Е.Ю Влияние нарушения речи, снижения памяти, социальной активности на динамику восстановления больных, перенёсших инсульт, прошедших реабилитационное лечение // Ананьеве кие чтения - 2004: Тезисы докл. научной конф., 27 октября 2004г. - СПб - 2004. - С. 185 - 186.

7) Нефёдова Г.Э. Предложения по улучшению качества реабилитации больных, перенёсших инсульт, на примере работы отделения реабилитации МСЧ№18 // Среда обитания - образ жизни и здоровья- Тезисы докл. 38 научной конференции хлопинские чтения. - СПб -2005.-С. 302-305.

НЕФЁДОВА Г.Э. Реабилитация больных с мозговым инсультом (на основании опыта работы реабилитационного нейрососудистого отделения МСЧ№18 г.Санкт-Петербурга) // Автореф... канд. мед. наук: 14.00.13.

Подписано в печать 19.05.2005. Формат 60x84/16 Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ЗАО «КопиСервис». Печать ризографическая. Заказ № 1/1905. П. л. 1.0. Уч.-изд. л. 1.0. Тйраж 100 экз.

ЗАО «КопиСервис»

Адрес юр.: 194017, Санкт-Петербург, Скобелевский пр., д 16. Адрес факт.' 197376, Санкт-Петербург, ул. Проф. Попова, д. 5. тел.: (812) 327 5098

»1 34 87

РЫБ Русский фонд

2006-4 9840

Актуальность темы

В течение последних десятилетий проблема острого церебрального инсульта приобретает все большую значимость в связи с высоким уровнем летальности, значительной инвалидизацией и социальной дезадаптацией перенесших его пациентов. В большинстве развитых стран инсульт занимает первое место среди других заболеваний со стойкой утратой трудоспособности. В России ежегодно диагностируется свыше 400,000 инсультов в год, и частота мозговых инсультов в популяции лиц старше 50 — 55 лет увеличивается в 1.8-2.0 раза в каждом последующем десятилетии жизни (Гусев Е.И., 2003; Боголепов Н.К., Бурд Г.С., 1975; Верещагин Н.В., 1982; Виленский Б.С., Яхно Н.Н., 1996; Даму-лин И.В., Парфёнов В.А., 2001; Макаров А.Ю., Помников А.Г., 1998).

В России проживает более 1 миллиона человек, перенесших мозговой инсульт, причем более 80% из mix являются инвалидами (Виленский B.C., 2000). Церебральные инсульты развиваются быстро, в течение минут или часов, однако восстановление утраченных функций занимает многие месяцы. Реабилитация включает меры, направленные на уменьшение выраженности неврологических нарушений и степени инвалидизации больного, улучшение социальной адаптации. Эффективность реабилитации определяется временем начала воестановительного лечения, возрастом и полом больного, наличием сопутствующих заболеваний и тяжестью неврологических нарушений (Демиденко Т.Д., Валунов О.А., 1988; Виленский Б.С., Марьянчик Е.Р., 1980; Godbout С J., Johns J.S., 2002; Meier M.J., et al.,1982).

Для оценок степени инвалидизации больного, социальной адаптации и эффективности реабилитации было создано много различных шкал. К подобным инструментам измерений предъявляются требования, разработанные в психометрии для психологических тестов (de Kleijn-de Vrankrijker М., Seidel С., Tscherner U., 1989; Heinemann A., Linacre J., et al., 1993). Стандартами таких измерений являются надежность и валидность теста (Carey R.G., Posavac Е J., 1978; Rintala D.H., Uttermohlen D.M., Buck E.L., et al., 1984; Григорьева B.H., Белова A.H., 1997).

Впервые индекс активности повседневной жизни (Activities of Daily Living, или ADL) был предложен S. Katz и соавт. (Katz S., Ford A., Moskowitz R., 1963). Эти авторы оценивали независимость больных от посторонней помощи при выполнении ряда последовательных тестов. На основании индекса ADL институтом неврологии РАМН была разработана шкала социально-бытовой активности (Столярова Л.Г., Ткачёва Г.Р., 1978; Шмидт Е.В., Макинский Т.А., 1979; Кадыков А.С., 1991). Е.В. Шмидт и Т.А. Макинский (1979) создали классификацию социально-бытовой и трудовой реабилитации, включающую оценicy 5 классов нарушения функций. Е. Moskowitz (1985) применил психосоматические принципы оценки состояния больного, перенесшего инсульт (PULSES).

На сегодняшний день наиболее адекватными для измерения функциональных нарушений являются шкалы Barthel Index (Mahoney F.I., Barthel D.W., 1965) и Functional Independence Measure (FIM) (Spector W.D., 1990; van Triet E.F., Adams R.M., et al., 1997), обладающие высокими валидностью и надежностью. Шкала FIM, паиболее полная из них, оценивает 18 видов повседневной активности, относящихся к самообслуживанию, локомоторной функции, контролю деятельности тазовых функций, сфере общения и социальной интеграции. В дальнейшем было разработано более 200 шкал по оценке активности независимости. Однако большинство из этих шкал имеют ограниченное применение из-за чрезмерной детализации тестов, необходимых для оценки нарушенных функция, и для использования подобных шкал требуется специальное обучение. Ряд шкал не исследован в отношении валидности и надёжности (Shah S. et al., 1989; Валунов О.А., 1994).

Создание удобной для практического использования, психометрически обоснованной шкалы самообслуживания, оценка с ее помощью динамики восстановления самообслуживания больного, перенесшего мозговой инсульт, позволит достоверно проанализировать динамику восстановления и разработать критерии отбора больных для стационарной реабилитации.

Мнения о сроках начала реабилитации противоречивы. Некоторые авторы отмечают наиболее существенные улучшения в состоянии больных под действием реабилитационных программ в первые 6 месяцев от начала инсульта, однако у 5% наблюдалось дальнейшее улучшение в течение года (Bruno A.A., Klein M.J., et al., 2002; Белова Е.В., 1998; Демиденко Т.Д., 1982).

Другие авторы полагают, что восстановление элементарных двигательных нарушений у большинства больных достигает своего максимального значения примерно через 3 месяца от начала инсульта, а улучшения двигательной повседневной активности, относящейся к самообслуживанию, продолжается до 6-12 месяцев (Potter Р.J.,et al., 2002; Васильев А.С., 2000; Бурцев Е.М., 1996).

Ряд исследователей считает, что раннее начало восстановительного лечения, уже в остром периоде инсульта, обеспечивает лучший реабилитационный прогноз (Калашников А.В., Кантимулина Н.В., 1983; De Jong J., 1982; Гусев Е.И., 1983).

В целом, существуют разные представления об оптимальных сроках начала реабилитационного лечения, и это требует уточнения.

Вопрос о влиянии возраста на прогноз реабилитации также решается различными авторами по-разному. По данным Демиденко Т.Д. и соавт. (1974), наиболее высокие результаты реабилитации отмечались у лиц моложе 50 лет, с увеличением возраста эффективность лечения снижалась. С другой стороны, Шмидт Е.В. и соавт. (1982) обнаружили лучшее восстановление элементарных движений у лиц старше 60 лет, однако восстановление речи и более сложных двигательных актов, например, одевание, у пожилых происходило хуже по сравнению с молодыми. Таким образом, целесообразно проведение дополнительных исследований для уточнения влияния возраста больных на динамику восстановления.

Влияние пола на динамику самообслуживания также дискутируется. Евлоева Д.А. и соавт. (2002) отмечают, что женщины значительно лучше мужчин адаптируются к нарушениям повседневной жизнедеятельности в течение года после инсульта.

Шлонковска А. (2003) выявила, что наиболее благоприятный исход инсульта бывает у женщин моложе 55 лет. У женщин старше 55 лет прогноз исхода инсульта менее благоприятный, так же как у мужчин этого возраста.

По данным других авторов (Yatsu F.M., Grotta J.C., et al.1995), пол больного, как и сторонность инсульта, не оказывали сколько-нибудь значительного влияния на степень восстановления нарушенных функций после ишемического инсульта.

Восстановительное обучение больных с постинсультными расстройствами речи, особенно с глобальной афазией, представляет собой достаточно трудную задачу, так как, помимо нарушения экспрессивной функции и восприятия речи, после инсульта нередко значительно снижается сама способность к обучению (страдает внимание, память, умственная работоспособность). Одним из основных механизмов отрицательного влияния аффективных и когнитивных расстройств на успешность восстановительного лечения является снижение мотивации пациента в отношении участия в реабилитационных мероприятиях (Braddom R, 1996). Психоэмоциональные нарушения также препятствуют реабилитации, так как существенно затрудняет активное участие пациентов в реабилитационном процессе (Hanks R., 1996, Белова А.Н., 2000; Белова А.Н., 2002).

Однако вопрос о зависимости эффективности восстановительного лечения от выраженности нарушения речи, снижения памяти и уменьшения социальной активности разработан недостаточно и требует дальнейших исследований.

Цель работы

Улучшить прогноз и эффективность реабилитации больных, перенесших мозговой инсульт.

Задачи исследования

1) Разработать многопрофильную шкалу самообслуживания для количественной оценки эффективности реабилитации больного после мозгового инсульта

2) Провести психометрическое обоснование предлагаемой шкалы с оценкой её валидности и надёжности.

3) По разработанной шкале самообслуживания оценить динамику восстановления больного в зависимости от возраста и пола, времени начала восстановительного лечения, подтипа ишемического инсульта, выраженности речевого и мнестического дефекта, изначальной зависимости от посторонней помощи на бытовом уровне.

4) Предложить критерии отбора больных для нейрореабилитации в условиях стационара.

Научная новизна

Разработана новая многопрофильная Шкала самообслуживания и проведено психометрическое обоснование этой шкалы. Выявлена её высокая кон-структная и критериальная валидность (как текущая, так и прогностическая). Определена высокая надёжность показателей по предлагаемой Шкале, как при поступлении, так и при выписке больных. Дана количественная оценка влияния возраста, пола, давности и подтипа инсульта, а также нарушений речи, памяти, мотивации, социальной активности и степени зависимости от посторонней помощи при поступлении на динамику восстановления больного.

Практическая значимость

Предложена многопрофильная Шкала самообслуживания, позволяющая достоверно оценить динамику восстановления у больных, перенесших мозговой инсульт. Она удобна, надёжна и доступна для использования в условиях нейрореабилитации.

Разработаны критерии отбора больных на нейрореабилитационное лечение в условиях стационара.

Основные положения, выносимые на защиту

1) Необходима количественная оценка эффективности реабилитации больных, перенесших инсульт, и для этого целесообразно использовать предлагаемую шкалу самообслуживания.

2) Шкала самообслуживания обладает высокой конструктной и критериальной валидностью, а также высоким коэффициентом надёжности.

3) Реабилитация сохраняет эффективность у пожилых и исходно тяжёлых больных, поэтому такие группы больных должны быть включены в программы стационарной реабилитации.

4) Стандартное восстановительное лечение малоэффективно у больных с низкой памятью и мотивацией; для этих больных требуется создание специализированных условий и методов восстановления.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Система реабилитации больных» (Санкт-Петербург, 2002); научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения з.д.н. РСФСР, д.м.н. профессора С .Я. Фрейдлина (Санкт-Петербург, 2003); научно-практической конференции «Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов» (Санкт-Петербург, 2004); научно-практической конференции «Ананьевские чтения» (Санкт-Петербург, 2004); . 38 научно-практической конференции «Среда обитания - образ жизни и здоровья» (Санкт-Петербург, 2005).

Внедрение результатов в практику Основные результаты исследования внедрены в работу отделения ней-рореабилитации Медико-Санитарной Части №18 Санкт-Петербурга, нейросо-судистого отделения больницы № 2 Санкт-Петербурга, клиники неврологии и нейрохирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе издано методическое пособие для врачей.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением собственных данных

ВЫВОДЫ

1) Разработанная Шкала самообслуживания для больных, перенесших инсульт, обоснована психометрически; Шкала имеет высокую конст-руктную и критериальную валидность, а также высокий коэффициент надёжности.

2) Стационарный курс реабилитационного лечения больных, перенесших инсульт, выявил, что наибольшая динамика восстановления независимости от посторонней помощи отмечается у больных с давностью инсульта менее 3-х месяцев, у лиц женского пола, у больных с наибольшей зависимостью от посторонней помощи при поступлении, у больных с хорошей речью, памятью, мотивацией и социальной активностью, а также у больных с частичной зависимостью от посторонней помощи из-за нарушения речи или от снижения памяти и мотивации.

3) Динамика самообслуживания не зависит от возраста больного.

4) Реабилитация больных с синдромом тотального поражения каротидного бассейна характеризуется наибольшей динамикой восстановления самообслуживания по сравнению с больными имеющими другие подтипы ишемического инсульта.

5) Положительная динамика восстановления минимальна как, у обладающих полной независимостью на бытовом уровне (50 - 51 баллов) при поступлении на реабилитацию, так и имеющих полную зависимость от посторонней помощи из-за выраженного снижения памяти и мотивации, а также у больных с давностью инсульта более 12 месяцев.

6) Нарушение речи у больных и снижение социальной активности, сопровождающиеся полной зависимостью от посторонней помощи, приводят к незначительному уменьшению динамики восстановления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Для оценки эффективности реабилитационного лечения рекомендуется использовать Шкалу самообслуживания. Она удобна, надёжна и доступна при использовании в условиях реабилитации.

2) Для увеличения эффективности реабилитации рекомендуется направлять на стационарное реабилитационное лечение больных с давностью инсульта менее 3-х месяцев, любого возраста

3) Приоритетной должна бьггь госпитализация больных с минимальным суммарным баллом по Шкале самообслуживания.

4) Необходима оценка памяти и мотивации у всех больных, направляемых на стационарное реабилитационное лечение, для правильного прогнозирования его эффективности.