Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Разработка мер профилактики развития сахарного диабета 2 типа у лиц летных профессий

На правах рукописи

БЕЛЫХ Анна Андреевна

РАЗРАБОТКА МЕР ПРОФИЛАКТИКИ РАЗВИТИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА У ЛИЦ ЛЕТНЫХ ПРОФЕССИЙ

14 00.03 — Эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ1VOB94

Москва -2008

003170894

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Аметов Александр Сергеевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мкртумян Анют Мусаелович доктор медицинских наук, профессор Романцова Татьяна Ивановна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава»

Защита диссертации состоится «. года в часов

на заседании диссертационного совета Д 208 071 05 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу 123995, г Москва, ул Баррикадная, д 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» по адресу 125445, г Москва, ул Беломорская, д 19

Автореферат разослан

Л г ¿¿¿■Л- 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Чудных С.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По мере роста медицинской, экономической и социальной значимости проблемы СД типа 2 все более актуальными становятся вопросы его лечения и профилактики Снижение влияния факторов риска, является настойчивым требованием ВОЗ и эффективным подходом к предупреждению СД типа 2 (Доклад ВОЗ, 1995) Особое значение придается таким модифицируемым факлорам, как ожирение, малоподвижный образ жизни и стресс (Дедов И И , 2004, Ziegler D ,2000).

В основе развития СД типа 2 лежит генетическая предрасположенность, малоподвижный образ жизни, нерациональное питание, пожилой возраст Ожирение - наиболее значимый предиктор СД типа 2 (Дедов И И, 2004, Bloomgarden Z, 2006). Увеличение массы тела приводит к развитию инсулинорезистентности, стимуляции синтеза инсулина в р-клетках, их истощению с возрастом и манифестации клиники СД типа 2 (Балаболкин М И , 2005) Меры, направленные на снижение массы тела, значительно уменьшают риск развития СД типа 2 и его осложнений (DPP, Framjngham Heart Study, The Nurses Health Study, UKPDS)

У лиц летного состава имеется много факторов риска- стресс,

- малоподвижный образ жизни,

- нерациональное, высококалорийное питание,

- большая продолжительность рабочих смен,

- нарушения ритма сна и бодрствования,

- смена часовых поясов при пересечении меридианов и акклиматизация при перелетах на большие расстояния и другие

Таким образом, лица летных специальностей являются моделью для изучения факторов риска развития СД типа 2 и разработки оптимальных мер профилактики Применение адекватных методов профилаь ~~

лечение ожирения с воздействием и на другие факторы

снизить заболеваемость СД типа 2 и риск сопряженных с нарушениями углеводного и жирового обмена заболеваний, что и определило актуальность и цель данного исследования

Цель исследования. Оценить эффективность коррекции массы тела различными методами воздействия с оценкой динамики нарушений углеводного и яипидного обмена у лиц с повышенным риском развития СД типа 2

Задачи исследования

1 Изучить структуру неинфекционных заболеваний ассоциированных с нарушением углеводного и липидного обмена, показатели углеводного и липидного обмена у лиц, занятых летным трудом, и провести анализ взаимосвязи со стажем летной работы

2 Изучить структуру заболеваний сопутствующих ожирению, состояние антропометрических параметров, параметров клинического артериального давления, лабораторных показателей углеводного и липидного обмена у лиц с абдоминальным ожирением

3 Изучить влияние 12-неделыюй терапии ксеникалом, акарбозой, эспа-липоном в сочетании с озонотерапией, на динамику массы тела, антропометрические показатели, параметры клинического артериального давления, лабораторные показатели углеводного и липидного обмена и оценить их стабильность через 12 недель после окончания терапии

4 Предложить алгоритм выбора метода коррекции массы тела, нарушений углеводного и липидного обмена для пациентов, имеющих высокие факторы риска развития СД типа 2

Научная новизна

Впервые

- исследованы и изучены данные о структуре заболеваемости и характере нарушений углеводного и жирового обмена у лиц летных профессий во взаимосвязи со стажем работы,

- определена взаимосвязь ожирения ¡1 связанных с ним метаболических нарушении со стажем работы н особенностями профессиональной деятельности,

- показано, что средовые факторы риска способствуют развитию абдоминального ожирения, СД типа 2, ССЗ и атеросклероза,

- проведена сравнительная оценка в отношении изменения массы тела, показателей углеводного и жирового обмена у пациентов с абдоминальным ожирением при применении ишнбиторов желудочно-кишечных липаз (ксеникал), ингибиторов а-пнокозидазы (акарбоза), стимулятора окислительного дскарбоксилирования пировиноградной кислоты и а-кетокислот в сочетании с озонотерапией,

- предложен комплексный подход к профилактике СД тииа 2 у лиц летного состава, который заключается в необходимости применения медикаментозных методов в зависимости от характера и выраженности нарушений углеводного и липидно! о обмена

Практическая значимость полученных результатов Исследованы и изучены структура и частота заболеваний, имеющих в основе патогенеза метаболические расстройства, частота СД типа 2, степень выраженности ожирения у лиц летных профессий

Установлены особенности метаболизма углеводов и жиров у лиц летных профессий с абдоминальным ожирением

Показано, что программа, направленная на снижение массы тела, способствует нормализации углеводного и липидного обмена

Предложен алгоритм выбора медикаментозных методов с целью профилактики СД типа 2 для лиц летных профессий

Положения, выносимые на ззщиту 1 Профессиональная группа представляет собой популяцию с высокими факторами риска развития СД типа 2, атеросклероза и ССЗ

2 Нарушения углеводного и липидного обмена, развивающиеся на фоне специфических условий труда, приводят к увеличению частоты СД типа 2, ССЗ и атеросклероза Проведение профилактических мероприятий, направленных на снижение массы тела, может изменить частоту и структуру заболеваемости

3 Профилактические мероприятия должны быть направлены на совокупность факторов, определяющих суммарный риск развития СД типа 2 и нормализацию показателей углеводного и липидного обмена

Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертационная работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Последипломное образование медицинских кадров 2006 -2009гг», выполняемой на кафедре эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (государственная регистрация № 01200216501)

Личный вклад соискателя. Автор лично изучала и анализировала сведения медицинской документации Проводила клинический осмотр пациентов для научного исследования, антропометрические измерения, участвовала в комплексном лабораторно-инструментальном обследовании, определяла терапевтическую и диагностическую тактику, оценивала эффективность проводимого лечения Самостоятельно создавала базу данных и статистическую обработку результатов

Внедрение результатов исследования. Результаты и выводы проведенного исследования внедрены в практическую деятельность ЦВЛЭК и эндокринологического отделения ЦКБ ГА Модифицирована система обследования пациентов с избыточным весом и ожирением, усилен медицинский акцент в отношении контроля метаболических показателей у лиц летных профессий Результаты работы позволили оптимизировать лечебно-профилактическую помощь пациентам с нарушениями углеводного и липидного обмена и повысить эффективность врачебного мониторинга за

состоянием здоровья лиц летного состава гражданской авиации, осуществляемою в ЦКБ ГЛ (ведущее экспертное и лечебно-профилактическое учреждение Министерства транспорта РФ) Основные положения диссертационной работы используются при проведении последипломного обучения врачей на кафедре авиационной и космической медицины ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» и на кафедре эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии ГОУ ДПО «PMAIIO Росздрава»

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на конференции кафедры эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» 11 09 2007г Материалы и основные положения диссертации докладывались на 4-ой Всероссийской научно-практической конференции «Человеческий фактор в авиации психофизиологические и медицинские аспекты» (Москва, 2006)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 работ в отечественной печати, 2 из них в изданиях, рекомендованных ВАК Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 111 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Библиографический указатель включает 188 ссылок (в тч на 65 отечественных и 123 зарубежных публикаций) Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 12 рисунками СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Работа выполнена в 2 этапа Цель 1 этапа изучить структуру неинфекционных заболеваний ассоциированных с нарушением углеводного и липидного обмена, лабораторные показатели углеводного и липидного обмена у лиц, занятых летным трудом, и провести анализ взаимосвязи со стажем летной работы Использованы сведения медицинской документации о состоянии здоровья 234 пилотов гражданской авиации, обратившихся для экспертного заключения о состоянии здоровья в

ЦКБ ГА в период 01 10 2005 по 31 03 2006 г Выделены 4 группы в зависимости от стажа работы В I группе стаж летной работы составил от 0 до 9 лет, п=7, от общей выборки 3%, средний возрасг 27+4,2 лет Соответственно II группа - 10 - 20 лет, п=42, 18%, 42,2±5,7 лет, III группа - 21 -30 лет, п=85, 36%, 52,9±4,2 года, IY группа - более 30 лет, п=100,43%, 56,2±2,5 лет

На 2 этапе проведена сравнительная оценка в отношении изменения массы тела и показателей углеводного и жирового обмена у пациентов с избыточной массой тела или ожирением при применении ингибиторов а-глюкозидазы (Акарбоза), ингибиторов желудочно-кишечных липаз (Ксеникал), стимулятора окислительного декарбоксилирования пировиноградной кислоты и а-кетокислот (Эспа-липон) в сочетании с озонотерапией В сравнительное, рандомизированное, контролируемое исследование длительностью 24 недели включено 68 мужчин в возрасте от 42 до 61 года Критерий включения возраст>40 лет, ИМТ>26 кг/м2, НТГ, впервые выявленная гликемия натощак (6,1-7,0 ммоль/л), гликозилированный гемоглобин (НЬА1с)<7%, дислипидемия, отсутствие какого-либо ранее проводимого лечения по поводу нарушений углеводного обмена, добровольное желание пациента участвовать в исследовании Критерий исключения заболевания желудочно-кишечного тракта в стадии обострения, возраст<40 лет, ИМТ<26 кг/м2, НЬА1с>7%

Случайным методом выделены 4 группы Группа Д (контрольная), средний возраст 53,8±0,8 года, п=20, - получали умеренную гипокалорийную диету в сочетании с расширением физических нагрузок в течение 12 недель Группа К (53,5±1,2 года, п=16) - лечение препаратом Ксеникал (фирма Hoffmann-La Roche Ltd, Швейцария) в дозе 120 мг 3 раза в сутки в течение 12 недель Группа Л (56,6±0,5 лет, п=15) - лечение препаратом Акарбоза (Precose, Bayer, West Haven, CT, USA) в дозе до 150 мг/сутки Группа Э (52,2±0,8 года, п=17) - комбинированная терапия (эспа-липон в сочетании с озонотерапией) Эспа-липон (Espa-lipon®, Esparma, Германия) в дозе 300 мг, в/в капельно, №10, ежедневно Терапия продолжена пероральным приемом препарата эспа-липон

600 мг/cyiKH до общей длительности 12 недель Озонотерапия физиологический раствор (стандартный флакон объемом 200 мл) озонировали с помощью медицинскою озонатора «Медозонс БМ-01» (сертификат соответствия №РОСС RV МЕ34 В00214) до достижения концентрации озона в жидкости 2 мкг/мл Вводили в/в капельно в течение 30 минут на фоне постоянного барботирования Полученная во время процедуры доза озона составляла 120 мкг Оз

Медикаментозное лечение во всех группах применяли на фоне умеренной гипокалорийнои диеты в сочетании с расширением физических нагрузок Расчет диеты проводили по схеме суточный калораж = (22 ккал х вес, кг) -20% Нижний порог ограничения калорийности 1500 ккал Состав диеты 15% белков, 55-60% углеводов, не более 25-30% жиров Режим питания дробный прием пищи в течение дня с тремя основными и двумя промежуточными приемами Ужин не позднее 19 часов Распределение суточной калорийности завтрак - 25%, второй завтрак - 10%, обед - 35%, полдник - 10%, ужин - 20% Объем жидкости 1,5 литра в день Физические нагрузки - умеренная ходьба 3040 минут ежедневно Длительность фармакологического этапа 12 недель Последующие 12 недель пациенты вели обычный образ жизни

Выполнено антропометрическое исследование масса тела в кг, рост в см, ИМТ, ОТ и ОБ в см, соотношение ОТ/ОБ Компенсацию углеводного обмена оценивали по содержанию НЬА1с,% и уровню гликемии натощак (ммоль/л) Для изучения жирового обмена исследовали уровень общего ХС, ХСЛПВП, ТГ, ХСЛПНП (ммоль/л) Методы исследования сердечно-сосудистой системы включали оценку уровня САД и ДАД Показатели изучали до начала лечения, через 12 и 24 недели

HbAIc определяли колориметрическим методом жидкостной ионно-обменной хромотографии под низким давлением на аппарате Diastat фирмы BioRad, США Содержание глюкозы в плазме венозной крови натощак -глюкозооксидантным методом (наборы Glucose Б-D, Olvex Diagnosticum)

Содержание ХС и ТГ - колориметрическим ферментным методом, ХСЛПВП -методом ультрацентрифугирования после осаждения с помощью фосфорно-вольфрамовой кислоты и хлорида магния всех фракций липопротеинов на биохимическом анализаторе SPECTRUM фирмы Ebbot, США Уровень ХСЛПНП рассчитывали по формуле ХСЛПНП ммоль/л = ХС - ХСЛНВН ~ (ТГхО,45) Измерение АД проводили в положении сидя после 10-минутного отдыха на обеих руках аппаратом H С Короткова с использованием ртутного сфигмоманометра В расчет принимались минимальные значения 3-х измерений

Интерпретацию ИМТ проводили в соответствии с классификацией ожирения по ИМТ (IOTF WHO, 1997), ОТ>Ю2 см оценивали как высокий риск развития осложнений (ВОЗ, 1997), соотношение ОТ/ОБ>1,0 - как АО Углеводный и липидный обмен оценивали в соответствии с рекомендациями European Diabetes Policy Group (1998-1999) глюкоза в плазме венозной крови натощак <6 ммоль/л, HbAlc <6,5%, ХС <4,8 ммоль/л, ХСЛПВП >1,2 ммоль/л, ХСЛПНП <3,0 ммоль/л, ТГ <1,7 ммоль/л, АД <130/85 мм рт ст

Всем пациентам, включенным во 2 этап исследования, проводили общее клиническое и лабораторное обследование, направленное на выявление сопутствующей патологии, обучали профилактике и лечению ожирения по специальной программе (кафедра эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава»)

Статистическая обработка. Математическая обработка фактического материала выполнена при помощи программы Biostatistica 3 03 и стандартного пакета программ Microsoft Excel 2000 Данные представлены в виде М±ш, где M - выборочное среднее, m - (SEM) стандартная ошибка среднего Качественные показатели представлены в виде абсолютного числа наблюдений и доли в процентах от общего числа больных по выборке в целом или в соответствующей группе Сравнение средних значений количественных

показателей осуществляли с использованием [-критерия Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Специфика отбора в профессию позволяет утверждать, что все пациенты в начале трудовой деятельности были здоровыми мужчинами без обменных нарушений и тяжелой хронической патологии. На основании анализа медицинской документации установлено возрастание частоты неинфекционных заболеваний, имеющих в основе патогенеза метаболические расстройства, по мере увеличения стажа работы (рис. 1).

-7 0% -6 0% -50% -40% -30% -20% -1 0% -0%

1 2 3 4 5 6 7 8

Рис. 1. Результаты 1 этапа исследования (п=234). Структура и частота неинфекционных заболеваний во взаимосвязи со стажем работы (1 - СД типа 2: 1-0%; П-5%; Ш-7%: 1У-2%. Соответственно: 2- атеросклероз сосудов головного мозга или аорты: 0;9;51;71%; 3 -гипертоническая болезнь: 0;14;32;21%; 4- ИБС: 0;0;5;6%; 5 - болезни органа слуха: 0;10;26;35%; 6- болезни пищеварительной системы: 0;18;30;48%; 7 - болезни мочеполовой системы: 0;0;9;12%; 8 -болезни ЩЖ: 0;5;9;12%.)

Атеросклероз аорты или сосудов головного мозга выявляется у 9,5% пациентов через 10 лет и у 2/3 через 30 лег стажа. ГБ регистрируется у 14% в 38-летнем возрасте и у каждого третьего после 20 лет летной работы. Аналогичная тенденция выявлена в отношении ИБС. Клиническое обследование пациентов на 2 этапе подтвердило высокую частоту заболеваний,

которые могут являться серьезным фундаментом для развития СД типа 2 (табл 1)

Таблица 1 Соматические заболевания (2 этап исследования, п =68)

Заболевание п % Заболевание п %

Артериальная гипертония 31 45,5% Хрон панкреатит 12 17%

Атеросклероз аорты или сосудов голов 101 о мозга 47 69% Хрон гастродуоденит | 34 1 50%

ИБС 14 20,5% Хрон холецистит 6 9%

Варикозная болезнь вен нижних конечностей 27 28% Язвенная болезнь жетудка или 12-п кишки 5 7,3%

Мочекаменная ботезнь 8 12% Хрон бронхит, ларингит 16 23%

Хронический простатит 17 25% Хрон пиелонефрит 13 19%

Роль средовых факторов приобретает совершенно особое значение при анализе причин возрастания заболеваемости На основании данных анамнеза (2 этап) установлено 28% страдали бессонницей, 46% предъявляли жалобы на плохое самочувствие и быструю утомляемость, предпочитают мясные продукты 92%, считают свой образ жизни малоподвижным 76% включенных в исследование

Среди причин возрастания заболеваемости важное место может занимать психологический стресс Опрос показал, что 56% испытывают состояние тревоги в полете В практике имеют место нарушения режима труда и отдыха Повседневная работа характеризуется частой сменой широт и меридианов, систематическими ночными полетами, бортовым питанием с повышенным содержанием жиров, длительным вынужденным положением Профессия удовлетворяет, однако психологический климат осложнен конкуренцией Нарушения ритма сердца, зарегистрированные у 16%(8) в возрасте 22-47 лет, не являлись следствием структурных нарушений миокарда, но нельзя исключить, что основой вполне могут быть физиологические механизмы стресса

Косвенным подтверждением влияния факторов внешней среды на рост заболеваемости могут служить данные о высокой частоте заболеваний,

связанных с нарушениями регуляции нервной и эндокринной систем Патология ЩЖ встречается в 1,5-2 раза чаще по мере увеличения стажа работы Болезнями органов желудочно-кишечного тракта страдали не более 1/5 в возрасте 38-45 лет, а в возрасте 54 лет и старше - каждый второй имел хроническое заболевание У каждого пятого в 50-летнем возрасте регистрируется жировой гепагоз

Установлено, что СД типа 2 встречается с частотой 4,5% в возрастной группе от 37 до 47 лет, 7% в возрасте от 48 до 54 лет (г = 0,9) СД типа 2 средней тяжести - признак негодности к летной работе Снижение в возрасте 54-58 лет частоты СД типа 2 до 2% может иметь объяснение как прогрессирование выраженности метаболических нарушений Мы не имели возможности проследить отягощенность факторами риска наследственного характера, однако итоги 2 этапа указали, что не более 5-7% имели отягощенный анамнез При рутинном обследовании выявлена гликемия натощак (6,1-6,9 ммоль/л) у 2,3% (2) пациентов Ш группы Особенности развития диабета на доклинических стадиях еще раз подчеркивают актуальность профилактических мероприятий Только 58% пациентов 1 этапа имели уровень САД<130 мм рт ст По мере увеличения стажа число пилотов с САД<130 уменьшалось (1-71%, II-52%, III-34%,IY-42%), (г = 0,76)

По данным медицинской документации установлено избыточная масса тела - 32% случаев, ожирение 1 степени - 45%, 2 степени - 21%, 3 степени -1% Ожирение 3 степени является причиной отстранения от летной работы Установлено повышение ИМТ по мере увеличения стажа (рис 2) Выявлена отрицательная связь между избыточной массой тела и стажем (г = -0,9), и положительная связь в отношении ожирения 1 (г = 0,86) и 2 степени(г =0,72) Установлено повышение уровня ХС (>4,8ммоль/л) в 59,8% случаев и увеличение частоты случаев гиперхолестеринемии (г = 0,77) I - 43%, II - 26%, III - 65%, IY - 71%, хотя такой тенденции не отмечено в отношении ТГ (г = -0,8) I - 29%, П - 9%, П1 - 8%, IY - 6%

0-9 лет Стаж работы, годы

0-20 лет 21-30 лет более 30 лет

аимт 25-29,9 п=7в

8ИМТ 30-34,9 п =106

аимт 35-39,9 п=49

ИИМТ более 40 П=2

Рис. 2. Частота ожирения во взаимосвязи со стажем работы

Анализ структуры и частоты заболеваний показал, что факторы «патогенной» среды способствуют увеличению заболеваемости и развитию метаболических нарушений, создающих благоприятный фон для развития СД типа 2, цереброваскулярных и кардиоваскулярных заболеваний. Проведение активных профилактических мероприятий на уровне факторов риска может изменить частоту и структуру заболеваний, ассоциированных с нарушениями углеводного и жирового обмена. Профилактические мероприятия должны быть направлены на раннюю диагностику метаболических расстройств и влияние на совокупность факторов, определяющих суммарный риск развития и прогрессирования клинических проявлений, характерных для нарушения углеводного и липидного обмена.

Широкомасштабными исследованиями показано снижение риска СД типа 2 при изменении образа жизни. В нашем исследовании только 20% (4) пациентов Д всегда выполняли рекомендации по диете и физической активности. Применение медикаментозной терапии повышало мотивацию к изменению образа жизни. На фоне лечения ксеникалом 81% (13), акарбозой 100% (15) пациентов всегда выполняли требования к диете и физическим нагрузкам. Лечение ксеникалом подтвердило мнение других исследователей об эффекте «антабуса» (Савельева Л.В..2000). В группе А, высокая мотивация

была связана с угрозой отстранения от работы Подтверждение выводам других исследовании о сложности модификации образа жизни мы получили в Э, где изначально пациенты находились в стационарных условиях и вынуждены были соблюдать диегу, что приводило к быстрому снижению массы тела, однако в дальнейшем требования диеты выполняли все! да 47% (8) пациентов

Полученные данные позволяют сделать заключение в соотве1ствии г рекомендациями ВОЗ - включение медикаментозных препаратов в программу профилактики СД типа 2 как важнейшет о элемента комплексной терапии

Таблица 2 Динамика антропометрических параметров (М+т)

Группа/параметр исходно через 12 н через 24 н Д 12 н Л 24 н

д вес,кг 100,6+2,31 98,0 ±2,19 98,9 ±2,13 2,6 ±3,18 1,7 ±3,14

к все, кг 101,9±2,77 94,5 ±2,31 92,1 ±2,13 7,4 ±3,61* 9,7 +3,49*

А вес,кг 101+1,3 97,4+1,5 97,9 ±1,2 3,6 ±2,08 3,07 ±1,8

Э вес, кг 97,6±0,85 95,1 ±0,81 95,5 ±0,71 2,47 ±1,18* 2,06 ±1,11

д ИМТ, кг/мг 32,1 ±0,46 31,3 ±0,44 31,5 ±0,47 0,8 ±0,63 0,5 ±0,65

к ИМТ, кг/м2 32,6 ±0,67 30,2 +0,55 29,5 ±0,51 2,3 ±0,86" 3,0 ±0,84*

А ИМТ, кг/м2 33,5 +0,48 32,5 ±0,58 32,5 ±0,52 0,95 +0,75 0,97 ±0,7

Э ИМТ, кг/м3 31,8 ±0,41 30,9 ±0,49 31,2 ±0,4 0,83±0,65 0,54±0,58

д ОТ, см 110,3 1,32 106,2+1,11 106 ±1,2 4,1 +1,8* 4,3 ±1,80*

к ОТ, см 113,4±1,92 102,9 ±1,4 100,4+1,29 10,5 ±2,37* 13 +1,9*

А ОТ, см 110,6±1,5 104,3+1,03 104,2+0,97 6,3 ±1,82* 6,4+2,7*

Э ОТ, см 108,4+1,24 104,7±0,98 104,4+1,06 3,7 ±0,99* 4,0 ±0,15*

Д ОТ/ОБ 1,0 ±0,01 1,05 ±0,01 1,04 ±0,01 0,02 ±0,01 0,03 +0,01

К ОТ/ОБ 1,0 ±0,008 0,9 ±0,01 0,9 ±0,05 0,05 ±0,01* 0,05 ±0,01'

А ОТ/ОБ 1,05±0,01 1,002+0,01 1,001+0,009 0,05 ±0,01* 0,05+0,01"

Э ОТ/ОБ 1,03+0,009 1,01 ±0,008 1,006+0,008 0,01 ±0,09 0,02 ±0,91

М - выборочная средняя, т - стандартная ошибка средней, при сравнении показателей через 12 недечь с исходными р<0,05, при сравнении показателей через 24 педели с походными р<0,05, - при сравнении показателей через 24 недели с показателями через 12 недель р<0,05 «А - абсолютные изменения через 12 недель», «Д - абсолютные изменения через 24 недели» (Далее везде применительно к таблицам)

Клиническое обследование пациентов на 2 этапе (п=68) показало, что 27,9%(19) пациентов имели избыточную массу тела, а 72%(49) - АО В группе Д исходно имели избыточную массу тела 15%(3), ожирение 1 степени -70%(14), 2 степени - 15%(3), соответственно А - 0% (0), 80%(12), 20%(3), К -19%(3), 56%(9), 25%(4), Э - б%(1), 82%(14), 12%(2) Главным показателем эффективности лечения считали изменение массы тела (табл2) Основным параметром оценки была динамика массы тела через 12 недель

Наиболее значимое снижение массы тела на фармакологическом этапе получено у пациентов группы К (7,8% от исходной, р<0,05), со стабилизацией в периоде наблюдения (через 24 недели снижение массы тела на 9,5% от исходной, р<0,05 к исходной, р>0,05 к результатам через 12 недель) Применение комбинированной терапии (эспа-липон +озонотерапия) позволило снизить массу тела на 2,5% (р<0,05), но без стабилизации в период наблюдения (р=0,07) Применение других методов воздействия не достигало достоверных значений (Д-2,6%, А - 3,5%)

В группе К 13 (81%) пациентов снизили массу тела на >5%, 3 (18%) на >10% от исходной, А - 6 (40%) пациентов на >5%, хотя значимого снижения массы тела в группе А не достигнуто Противоречивость литературных сведений, о влиянии препарата Акарбоза на массу, тела нашло подтверждение в анализе итогов через 24 недели характеристика группы «избыточная масса -ожирение» не отличалась от исходных значений Аналогичные результаты получены в группе Э

Достоверное снижение ИМТ отмечено у пациентов К (р<0,05) Высокая эффективность препарата Ксеникал в сочетании с изменением образа жизни продемонстрирована в отчете Prevention Research Group (2002) Учитывая выводы других исследователей о снижении риска сопряженных заболеваний с уменьшением ИМТ, а также характер заболеваемости в изучаемой группе, представляется целесообразным в качестве этиопатогенетической терапии рекомендовать комплекс, примененный группе К

Перераспределение пациентов в группах «избыточная масса-ожирепие» отражено на рис.3.

00%

"1 80% &

g 70%

е- 60%

щ

| 50% ш 40 % 3" 30% g 20% S 10% 0%

а Избыточная масса. 1-исходно, 2- через 12 недель. 3 - через 24 недели СЗОжлрение 1 ст. 1 ■ исходно, 2- через 12 недель, 3 - через 24 недели т Ожирение 2 ci 1 -исходно. 2 через 12 недель, 3 - через 24 недели

Рис. 3. Динамика ИМТ в зависимости от метода лечения

Снижение массы тела сопровождалось уменьшением ОТ (см. табл.2). На фоне препарата Ксеникал ОТ уменьшилась на 11,5% от исходной, препарата Акарбоза - 5,7%, комбинированной терапии - 3,7%, диетотерапии - 3,9%. Уменьшение ОТ сопровождалось уменьшением соотношения ОТ/ОБ в группах К и А (ОТ/ОБ<1,(); р<0,05). Исходные значения ОТ и ОТ/ОБ указывали на высокий риск развития метаболических осложнений. В группе Д, К, А все пациенты (100%) имели ОТ>Ю2 см, в группе Э - 94% (16). Через 12 недель ОТ>Ю2 сохранялась в группе Д у 85% (17) пациентов, через 24 недели у 80% (16), А' - 31% (5), 19% (3); А - 80% (12), 80% (12); Э - 88% (15), 76% (13), соответственно (рис. 4).

90% Bü% р 70%

& ео%

g 50% £ 40%

го 30%

Ш 20% W 10% 0%

Рис.4. Число пациентов с ОТ менее 102 см исходно, через 12 и 24 недели

Снижение массы тела сопровождалось изменением АД Артериальная гипертония исходно выявлена у 45,5% (31) пациентов Снижение АД отмечено на фоне терапии препаратом Ксеникал (САД - 8,1±3,5 мм рт ст, р2 = 0,03, ДАД - 8,7±3,8 мм рт ст, р2 = 0,04) Сопоставимые результаты продемонстрированы в итогах клинических исследований Ксеникала III фазы (Брвй^т Ь 1998) Применение препарата Акарбоза и диетотерапии показало достоверное снижение САД А; САД - 5,7±1,3 (рМ),005), ДАД - 5±3,2 мм рт ст (р2=0,1), Д; САД - 5,7+1,3 (р2 =0,005), ДАД - 2Д±2,8 (р2 =0,4) Эффективность влияния акарбозы на САД, подтверждает М, Gadatay М, с соавт (2004) Наибольшие изменения САД и ДАД отмечены на фоне комбинированной терапии Э, САД -9,4 ±1,3 (р2=0,0001), ДАД - 15,5 ±2,8 (р2=0,0001) Эффект, возможно, связан, с механизмом влияния на оксидативный стресс, который является основным патогенетическим фактором артериальной гипертонии В свете полученных данных, нам представляется интересным продолжение исследований влияния а-липоевой кислоты на метаболический обмен

Обеспечение гомеостаза глюкозы множеством защитных механизмов не позволяет диагностировать обычными клиническими методами нарушение углеводного обмена у подавляющего большинства больных с АО. Исходно значения глюкозы крови свидетельствовали о компенсации углеводного обмена в группах К, Э, Д Коррекция антропометрических параметров сопровождалась изменением уровня гликемии и гликированного гемоглобина (рис 5, табл 3) Отмечено влияние комбинированной терапии Э, которое заключалось в улучшении показателей через 12 и 24 недели (снижение уровня глюкозы на 0,40,6 ммоль/л, р<0,05) Эффект, возможно, связан с инсулиноподобпыми эффектами а-липоевой кислоты

Наиболее значимые изменения содержания глюкозы в плазме венозной крови натощак отмечены в группе А. У 13 (86%) пациентов исходно выявлена гликемия >6,1 <7 ммоль/л (клинически НГН), НЬА1с (6,5 - 6,7%) у 14 (93%)

Через 12 и 24 недели в группе А уровень гликемии <5,8 ммоль/л ошечен у всех пациентов Параллельно снизился уровень НЬА1с па 0,6-0,8%, р<0,05) Таблица 3 Динамика показателен углеводного обмена

Глюкоза в плазме венозной крови натощак, ммоль/л (М±т)

Группа исходно через 12 н через 24 н Л 12 н Д 24 и

д 5,3 ±0,16 4,9 ±0,10 4,8 ±0,08 0,3+0,19 * 0,5 ±0,18*

А 6,4 ±0,09 4,7 ±0,27 4,6 ±0,14 1,7 ±0,23 * 1,8 ±0,17*

К 5,6 ±0,16 4,8 ±0,08 5,1 ±0,11 0,7 ±0,18* 0,4 ±0,19*

Э 4,9+1,14 4,4±0,08 4,3±0,07 0,49±0,16 " 0,61 ±0,01 *

Гликознлированный гемоглобин, % (М±т)

д 6+0,15 5,8 ±0,12 5,8 ±0,12 0,1 +0,19 0,1 ±0,19

А 6,7 ±0,11 6,0 ±0,08 5,8 ±0,06 0,6 ±0,14* 0,8 ±0,13 *

К 6 ±0,15 5,7 ±0,11 5,6 ±0,11 0,2 ±0,19 0,3 ±0,19 *

Э 5,9±0,11 5,7±0,09 5,6±0,08 0,23±0,15 0,31 ±0,14 *

исходно через 12 недель через 24 недели

7

¡-№1 группа Д - №2 группа А ь-N23 группа К —№4 группа Э

Рис 5 Динамика изменения содержания глюкозы в плазме венозной крови натощак при различны* методах воздействия

Снижение массы тела сопровождалось снижением уровня ХС, ТГ, ХСЛПНП, повышением ХСЛПВП (табл 4) Влияние на массу тела привело к уменьшению числа пациентов с повышенными уровнями ХС и ТГ ГиперХС (>4,8 ммоль/л) и гиперТГ (> 1,7 ммоль/л) исходно и через 12 недель Д - 85% -

30%, 30% -10% А - 46% - 6%, 40% - 6% К- 94% - 12%, 75%- 10% Э - 53% -0%, 41% - 6%

Таблица 4 Динамика показателей обмена липидов

Группа / параметр исходно через 12 и через 24 н Д 12 и Д 24 н

Д ХС, ммоль/л 5,5 ±0,20 4,8+0,16 4,8 ±0,15 0,7 ±0,26 * 0,7 ±0,25 *

К 5,9 ±0,22 4,2 ±0,08 4,2 ±0,10 1,6 ±0,24 * 1,6 ±0,25 *

Л 5 ±0,14 4,4 ±0,06 4,3 ±0,09 0,6 +0,15* 0,6 ±0,17-"

э 5,2 ±0,18 4,5 ±0,05 4,4 ±0,08 0,7 ±0,19* 0,8 ±0,2 *

д ТГ, ммоль/л 1,5 ±0,12 1,2 ±0,07 1,2 ±0,07 0,2+0,14 0,3 +0,15

к 2,1+0,12 1,3*0,06 1,3+0,07 0,7±0,13 * 0,7+0,14 *

А 1,6 ±0,1 1,3 ±0,06 1,2 ±0,08 0,3 ±0,12* 0,4 +0,13*

Э 1,5 ±0,12 1,3 ±0,1 1,3 ±0,1 0,14 ±0,15 0,13 ±0,15

д ХСЛПВП,ммоль/л 1,3 ±0,04 1,5 ±0,08 1,5 ±0,08 0,1±0,08 0,1 ±0,09

к 1,2 ±0,07 1,6 ±0,11 1,7 ±0,11 0,4 ±0,14* 0,4 ±0,13 *

А 1,2 ±0,04 1,3 ±0,05 1,4 ±0,04 0,03+0,6 0,11 ±0,06

Э 1,2 ±0,03 1,4 ±0,03 1,5 ±0,04 0,15+0,05 * 0,27±0,05 * * *

д ХСЛПНП,ммоль/л 3,5 ±0,01 3,4 ±0,15 3,3±0,11 0,07 ±0,22 0,1 ±0,19

к 3,8 ±0,15 3,2 +0,05 3,1 ±0,04 0,6 ±0,16* 0,6 ±0,16 *

А 3,6 ±0,11 3,4 ±0,43 3,3±0,45 0,2 ±0,15 0,2 ±0,16

Э 4,3±0,32 3,6 ±0,19 3,2+0,12 0,7 ±0,38 1,1 ±0,35 *

Изменение всех изучаемых параметров липидного спектра отмечено на фоне терапии ксеникалом в сочетании с диетой и расширением физических нагрузок снижение ХС на 27%, ТГ - 33%, ХС ЛПНП - 15%, повышение ХС ЛПВП на 33% На фоне обычного образа жизни в течение 12 недель показатели оставались стабильными (р<0,05) Интересны, на наш взгляд, результаты изменения профиля липидов при применении комбинированной терапии Через 12 недель отмечено снижение ХС на 13%, повышение ХС ЛПВП на 12%, остальные показатели значимо не изменились Через 24 недели снижение ХС на 15% от исходного значения, при этом выявлена достоверная значимость при

сравнении результатов через 12 и 24 недели; снижение ХС ЛППП (р<0,()5) на 1,1 ±0,35 ммоль/л (22%); повышение ХС ЛПВП (р<0,05) на 0,27+0,05 ммоль/л (22%); снижение ТГ на 0,13±0,1 ммоль/л (р>0,05). Таким образом, эффективность влияния комбинированной терапии на липидный профиль стала сравнимой с эффективностью ксеникала (рис.6). Обсуждая возможный механизм, нельзя исключить положительное действие на окислительный стресс (Liang J., 2000; Bilska А., 2000;). Не исключено, что озон оказывает дополнительное влияние на систему перекисного окисления липидов (Павлов Д.С., 2003; Viebahn-Haenslcr R.,1999). Влияние акарбозы на профиль липидов проявилось снижением ХС на 12% и ТГ на 18% и согласуется с результатами других исследователей (Gadatay М., et al. 2004; Kado S.,1998;). На фоне диеты в сочетании с физическими нагрузками отмечено снижение ХС на 12% (р<0,05), без достоверной значимости изменения других параметров, что нашло подтверждение выводам исследований, показавших невысокую эффективность коррекции липидного обмена изменением питания на срок менее 6 месяцев (American Diabetes Association, 2002).

Рис. 6. Изменения липидного профиля через 24 недели

Изучение отрицательных побочных явлений медикаментозной терапии показало следующее. К - у 62% (10) пациентов дискомфорт в виде метеоризма и маслянистых выделений из прямой кишки длительностью до 2-х недель; -отказались от приема препарата в полете 3 пациента, сдвигая время его приема

в течение суток Отмечено, что мотивация к соблюдению диеты в группе К была значительно выше, чем вДиЭ Аналогичные выводы сделаны в других исследованиях (ХЕМЮ!ь, То^егеоп ], 2004) У пациентов А отрицательные явления акарбозы были более выраженными - метеоризм, диарея, вздутие живота отметили 13 (86%) пациентов Устранены побочные явления у 6 (46%) Результаты сопоставимы с итогами исследования АПРЕЛЬ (Мычка В Б с соавт, 2004)

Практически все пациенты отметили улучшение общего состояния, ощутимое снижение веса и желание проводить коррекцию массы тела в дальнейшем

Алгоритм выбора метода профилактики СД типа 2 у лиц с высокими факторами риска развития сахарного диабета 2 типа

«Избыточная масса гела + дислипидемия», «избыточная масса тела + артериальная гипертония», - Эспа-липон в сочетании с озонотерапией фоне умеренной гипокалорийной диеты в сочетании с расширением физических нагрузок «Ожирение + низкая мотивация к лечению» - комбинированная терапия как начальный этап лечения

«Ожирение», «ожирение + артериальная гипертония», «ожирение + дислипидемия» - Ксеникал на фоне умеренной гипокалорийной диеты в сочетании с расширением физических нагрузок

«Избыточная масса тела или ожирение + нарушенная гликемия натощак» - Акарбоза на фоне умеренной гипокалорийной диеты в сочетании с расширением физических нагрузок

ВЫВОДЫ

1 Ожирение у лиц летного состава повышает риск развития СД типа 2, что обусловлено, с одной стороны, метаболическими нарушениями вследствие абдоминального ожирения, а с другой, - особенностями профессиональной

деятельности (низкая физическая активность, нарушение процесса питания, психоэмоциональное напряжение)

2 В профессиональной группе занятых летным трудом ожирение встречается в 65 - 67% случаев У большинства ожирение характеризуется увеличением объема висцеральной жировои ткани, что подтверждалось ОТ и соотношением ОТ/ОБ, а гипергликемия натощак отмечена в 2,3% случаев

3 Комплексная программа обследования лиц с избыточной массой тела и ожирением выявила в 45,5% случаев артериальную гипертензию, в 70,5% случаев гиперхолестеринемию, в 45,5% случаев I ипертриглицсридемию - что является серьезным фундаментом для развития сахарного диабета 2 типа, атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний

4 Наиболее значимое снижение массы тела (7,4 кг) и ИМТ (2,3 кг/м3) получено на фоне лечения препаратом Ксеникал в сочетании с умеренной гипокалорийнои диетой и расширением физических нагрузок Параллельно снижению массы тела отмечено уменьшение ОТ на 10,5 см, соотношения ОТ/ОБ на 0,05, снижение САД (8,1 мм рт ст) и ДАД (8,7 мм рт сг) Отмечено изменение липидного спектра снижение ХС на 27%, ТГ - 33%, ХСЛПНП -15%, повышение ХСЛПВП на 33%

5 Достоверно значимое снижение гликозилированного гемоглобина получено в группе пациентов, которые получали терапию препаратом Акарбоза в сочетании с умеренной гипокалорийной диетой и расширением физических нагрузок

6 Эффективное влияние на гемодинамические параметры (снижение САД на 9 мм рт ст, ДАД на 15 мм рт ст) получено при применении комбинированной терапии препаратом Эспа-липон в сочетании с озонотерапией Одновременно отмечено изменение липидного профиля снижение ХС на 13%-15%, ХСЛПНП на 25%, повышение ХСЛПВП на 12%-22%

7 В программу профилактики СД типа 2 у лиц с высокими факторами риска необходимо включать медикаментозные средства В качестве эффективной

патогенетической терапии лицам летных профессий целесообразно рекомендовать медикаментозную терапию препаратом Ксеникал в сочетании с умеренной гипокалорийной диетой и расширением физических нагрузок

Практические рекомендации

1 Лица летного состава должны рассматриваться как группа высокого риска по развитию метаболических нарушений, которая нуждается в систематическом наблюдении врача-эндокринолога

2 Профилактические мероприятия необходимо планировать индивидуально для каждого пациента с учетом индивидуальных факторов риска СД типа 2 В программу включать мероприятия направленные на нормализацию эмоциональной сферы, снижение социального давления и уменьшение психологических проблем

3 Для диагностики метаболических нарушений рекомендуется ежегодно проводить антропометрическое исследование в следующем объеме измерение роста, веса и расчет ИМТ, измерение ОТ и ОБ с расчетом соотношения ОТ/ОБ

4 При определении ОТ/ОБ > 102 см следует диагностировать выраженное АО, ассоциированное с наличием значительных метаболических расстройств

5 Пациентам с массой тела более чем избыточной, рекомендуется исследовать ежегодно уровень постпрандиальной гликемии

6 Пациентов, имеющих признаки нарушения распределения жировой ткани, необходимо направлять в «Школы по обучению коррекции веса» Цель обучения повышение информированности о проблемах лишнего веса, повышение мотивированности на уменьшение массы тела, обучение основам рационального питания, обучение правильному использованию физических нагрузок, обучение методам самоконтроля веса

7 У пациентов имеющих метаболические изменения - ИМТ>30 кг/м2 в сочетании с повышением гликированного гемоглобина > 6,5% или выявленной постпрандиальной гипергликемией, - ИМТ>25 кг/м2 в сочетании с

дислипидемиеи, - целесообразно применение профилактических схем лечения с включением медикаментозных препаратов

8 Сочетание умеренной гипокалорийпои диеш и комбинированной терапии препаратом эспа-липон в сочетании с озонотерапией, можно рекомендовать как начальный этап лечения при отсутствии или низкой мотивации к лечению Эффект комбинированной терапии заключается в умеренном снижении веса, коррекции днелипидемии, тенденции к нормализации углеводов, улучшении гемодинамических параметров

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Аметов А С , Белых А А Эффективность коррекции нарушении углеводного и липидного обмена у лиц с высокими факторами риска II Русский медицинский журнал -2007 -Т15, №28 - С 2156-2159

2 Аметов А С , Белых А А Влияние ксеникала и диетотерапии на факторы риска развития сахарного диабета 2 tima у лиц летных профессий // Клин фармакология и терапия - 2008 - 17 (3) - С 5-6

3 Белых А А, Аметов А С Актуальность профилактики сахарного диабета типа 2 у лиц с высокими факторами риска // Сборник материалов XY Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» -М, 2008 -С 47

4 Хайкина M Б , Белых А А , Черникова H А , Черницкая Е Р Врачебно-летная экспертиза при эндокринных заболеваниях // Руководство по авиационной медицине Под редакцией H А Разсолова - M Экон-Информ, 2006 - С 379-390

5 Хайкина M Б , Черникова H А, Сташевская В H , Белых А А Профилактика эндокршшых заболеваний у лиц летных профессий // Медико-экологические проблемы лиц экстремальных профессий работоспособность, здоровье, реабилитация и экспертиза профессиональной пригодности Мат 4 Междунар науч -пракг Конгресса Ассоциации авиационно-космической, морской, экстремальной и экологической медицины России - M ,2005 - С 187-188

Список сокращений

АД - артериальное давление

АО - абдоминальное ожирение

ГБ - гипертоническая болезнь

НЬА1с - гликозилированный гемоглобин

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ОБ -окружность бедер

ОТ - окружность талии

САД - систолическое артериальное давление

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - триглицериды

ХС - общий холестерин

ХСЛПНП - холестерин липопротеины низкой плотности ХСЛПВП - холестерин липопротеины высокой плотности ЦВЛЭК- Центральная врачебно-летная экспертная комиссия ЦКБ ГА - Центральная клиническая больница гражданской авиации ЩЖ -щитовидная железа

Российская медицинская академия последипломного образования

123995, Москва, Баррикадная ул , д 2/1 Типография РМАПО Подписано в печать 13 05 2008 Заказ № 623, тираж 100 экз

Распространенность СД типа 2 во всем мире характеризуется глобальным и быстрым ростом и достигает уровня неинфекционной эпидемии [30,32,80,138]. СД типа 2 является одной из наиболее частых причин ранней смертности и различных осложнений, приводящих к инвалидности, снижению^ социальной активности и низкому качеству жизни [3,52]. К моменту клинической манифестации диабета у 80% больных имеет место ожирение, у 80% гиперинсулинемия, у 50% эссенциальная гипертензия, у 50% дислипидемия, у 15% нейропатия, у • 5% диабетическая нейропатия (NHANES III) [1,2,3,5,27,22,30,33].

По мере роста медицинской, экономической и социальной значимости проблемы СД типа 2 все более актуализируются вопросы его лечения и профилактики. В целях привлечения внимания к многочисленным последствиям сахарного диабета ВОЗ приняла важнейшую резолюцию по его профилактике, поставив целью снижение влияния^всех факторов риска [55,175,174,178].

Рациональность и эффективность раннего и целенаправленного воздействия на различные факторы риска СД типа 2 доказана многочисленными широкомасштабными исследованиями [174]. Особое место занимают такие модифицируемые факторы, как ожирение, малоподвижный образ жизни и стресс [5,26,27,139,140,186]. Ожирение является ведущим этиологическим фактором в патогенезе СД типа 2. Ожирение приводит к развитию ИР, стимуляции синтеза инсулина в р-клетках, их истощению с возрастом и манифестации клиники диабета [5,26,29,174]. Снижение массы тела значительно уменьшает риск развития СД типа 2 и его осложнений (DPP; Framingham Heart Study; The Nurses Health Study; UKPDS).

В большой степени неблагоприятная эпидемиологическая ситуация обусловлена влиянием Средовых факторов [30]. У лиц летного состава имеется много факторов риска. Длительное вынужденное сидячее положение, стресс, постоянное повышенное внимание и контроль, нарушение процесса питания являются неотъемлемой частью образа жизни на протяжении летной карьеры. В полете спектр вредных факторов варьирует от излучений до вибрации и шумов. Частые перемещения через меридианы, смена климатических условий, большая продолжительность рабочих смен, нарушения ритма сна и бодрствования способствуют дезадаптации и формированию десинхронизации [57]. Каждый из факторов может оказать негативное действие, но особенностью профессии является их совокупное действие и значительная техногенная нагрузка на организм [15].

Множество средовых факторов риска развития СД типа 2 позволяет рассматривать эту группу в качестве модели для изучения факторов риска развития СД типа 2. В этой связи, важное значение, и в научном, и в практическом смысле, приобретает разработка мер профилактики. Предупреждение манифестации СД типа 2 и лечение ожирения у лиц летного состава имеет и социальное значение: с одной стороны, условия работы характеризуется наличием устойчивых факторов риска развития как ожирения, так и сахарного диабета, с другой стороны, - манифестация СД типа 2, ожирение тяжелой степени' и развитие ассоциированных с нарушениями метаболизма заболеваний, сокращает летное долголетие.

Ожирение - одно из самых распространенных заболеваний в мире [26]. Поиск новых лекарственных препаратов, а также имеющиеся на сегодняшний день методы и средства для лечения ожирения, широко изучаются как отдельными авторами, так и в широкомасштабных исследованиях. Имеется много сообщений о средствах, влияющих на углеводный и липидный метаболизм, в целях патогенетической терапии и профилактики ожирения. Исследовательских работ с целью сравнительной оценки эффективности в отношении изменения массы тела, показателей углеводного и жирового обмена при применении ингибиторов а-глюкозидазы, желудочно-кишечных липаз, стимулятора окислительного декарбоксилирования пировиноградной кислоты и а-кетокислот, у лиц с высокими факторами риска развития СД типа 2 -обусловленных профессиональной деятельностью, в доступной нам литературе мы не встретили.

Цель исследования. Оценить эффективность коррекции массы тела различными методами воздействия с оценкой динамики нарушений углеводного и липидного обмена у лиц с повышенным риском развития СД типа 2.

Задачи исследования

1. Изучить структуру неинфекционных заболеваний ассоциированных с нарушением углеводного и липидного обмена, показатели углеводного и липидного обмена у лиц, занятых летным трудом, и провести анализ взаимосвязи со стажем летной работы. ,

2. Изучить структуру заболеваний сопутствующих ожирению, состояние антропометрических параметров, параметров клинического артериального давления, лабораторных показателей углеводного и липидного обмена у лиц с абдоминальным ожирением.

3. Изучить влияние 12-недельной терапии ксеникалом, акарбозой, эспа-липоном в сочетании с озонотерапией, на динамику массы тела, антропометрические показатели, параметры клинического артериального давления, лабораторные показатели углеводного и липидного обмена и оценить их стабильность через 12 недель после окончания терапии.

4. Предложить алгоритм выбора метода коррекции массы тела, нарушений углеводного и липидного обмена для пациентов, имеющих высокие факторы риска развития СД типа 2.

Научная новизна

Впервые:

- исследованы и изучены данные о структуре заболеваемости и характере нарушений углеводного и жирового обмена у лиц летных профессий во взаимосвязи со стажем работы;

- определена взаимосвязь ожирения и связанных с ним метаболических нарушений со стажем работы и особенностями профессиональной деятельности;

- показано, что средовые факторы риска способствуют развитию абдоминального ожирения, СД типа 2, ССЗ и атеросклероза;

- проведена сравнительная оценка в отношении изменения массы тела, показателей углеводного и жирового обмена у пациентов с абдоминальным ожирением при применении ингибиторов желудочно-кишечных липаз (ксеникал), ингибиторов а-глюкозидазы (акарбоза), стимулятора окислительного декарбоксилирования пировиноградной кислоты и. а-кетокислот в сочетании с озонотерапией;

- предложен комдлексный подход к профилактике СД типа 2 у лиц летного состава, который заключается в необходимости применения медикаментозных методов в зависимости от характера и выраженности нарушений углеводного и липидного обмена.

Практическая значимость полученных результатов

Исследованы и изучены структура и частота заболеваний, имеющих в основе патогенеза метаболические расстройства, частота СД типа 2, степень выраженности ожирения у лиц летных профессий.

Установлены особенности метаболизма углеводов и жиров у лиц летных профессий с абдоминальным ожирением.

Показано, что программа, направленная на снижение массы тела, способствует нормализации углеводного и липидного обмена.

Предложен алгоритм выбора медикаментозных методов с целью профилактики СД типа 2 для лиц летных профессий.

Положения, выносимые на защиту

1. Профессиональная группа представляет собой популяцию с высокими факторами риска развития СД типа 2, атеросклероза и ССЗ.

2. Нарушения углеводного и липидного обмена, развивающиеся на фоне специфических условий труда, приводят к увеличению частоты СД типа 2, ССЗ и атеросклероза. Проведение профилактических мероприятий, направленных на снижение массы тела, может изменить частоту и структуру заболеваемости.

3. Профилактические мероприятия должны быть направлены на совокупность факторов, определяющих суммарный риск развития СД типа 2 и нормализацию показателей углеводного и липидного обмена.

Связь работы с научными программами, планами, темами.

Диссертационная работа выполнена в рамках отраслевой* научно-исследовательской программы «Последипломное образование медицинских кадров 2006 -2009гг.», выполняемой на кафедре эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (государственная регистрация № 01200216501).

Личный вклад соискателя. Автор лично изучала и анализировала сведения медицинской документации. Проводила клинический осмотр пациентов для научного исследования, антропометрические измерения, участвовала в комплексном лабораторно-инструментальном обследовании, определяла терапевтическую и диагностическую тактику, оценивала эффективность проводимого лечения. Самостоятельно создавала базу данных и статистическую обработку результатов.

Внедрение результатов исследования. Результаты и выводы , проведенного исследования внедрены в практическую деятельность ЦВЛЭК и эндокринологического отделения ЦКБ ГА. Модифицирована система обследования пациентов с избыточным весом и ожирением, усилен медицинский акцент в отношении контроля метаболических показателей у лиц летных профессий. Результаты работы позволили оптимизировать лечебно-профилактическую помощь пациентам с нарушениями углеводного и липидного обмена и повысить эффективность врачебного мониторинга за состоянием здоровья лиц летного состава гражданской авиации, осуществляемого в ЦКБ ГА (ведущее экспертное и лечебно-профилактическое учреждение Министерства транспорта РФ). Основные положения s диссертационной работы используются при проведении последипломного j обучения врачей на кафедре авиационной и космической медицины ГОУ ДПО j «РМАПО Росздрава» и на кафедре эндокринологии w диабетологии с курсом t эндокринной хирургии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава». t

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на конференции кафедры эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии ГОУ ' ДПО «РМАПО Росздрава» 11.09.2007г. Материалы и основные* положения диссертации докладывались на 4-ой Всероссийской научно-практической конференции «Человеческий фактор в авиации: психофизиологические и медицинские аспекты» (Москва, 2006).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 работ в отечественной печати, 2 из них в изданиях, рекомендованных ВАК. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 111 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 188 ссылок (в т.ч. на 65 отечественных и 123 зарубежных публикаций). Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 12 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Ожирение у лиц летного состава повышает риск развития СД типа 2, что обусловлено, с одной стороны, метаболическими нарушениями вследствие абдоминального ожирения, а с другой, - особенностями профессиональной деятельности (низкая- физическая активность, нарушение процесса питания, психоэмоциональное напряжение).

2'. профессиональной* группе занятых летным трудом ожирение встречается в 65 - 67% случаев. У большинства ожирение характеризуется увеличением объема а висцеральной жировой » ткани, что подтверждалось ОТ и соотношением ОТ/ОБ, а гипергликемия натощак отмечена в 2,3% случаев.

3. Комплексная программа! обследования лиц с избыточной массой тела и ожирением- выявила в 45,5% случаев артериальную гипертензию, в. 70,5% случаев- гиперхолестеринемию, в 45,5% случаев гипертриглицеридемию: - что-является серьезным фундаментом для развития сахарного диабета 2 типа, атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний.

4. Наиболее значимое снижение массы тела (7,4 кг) и ИМТ (2,3 кг/м2) получено на фоне лечения препаратом Ксеникал в сочетании с умеренной гипокалорийной диетой и расширением физических нагрузок. Параллельно снижению массы тела отмечено уменьшение ОТ на 10,5 см, соотношения ОТ/ОБ на 0,05, снижение САД (8,1 мм рт.ст.) и ДАД (8,7 мм рт.ст.). Отмечено1 изменение липидного спектра: снижение ХС на 27%, ТГ - 33%, ХСЛПНП - 15%, повышение ХСЛПВП на 33%.

5. Достоверно значимое, снижение гликозилированного гемоглобина, получено в группе пациентов, которые получали терапию препаратом Акарбоза в-сочетании с умеренной гипокалорийной диетой и расширением физических нагрузок.

6. Эффективное влияние на гемодинамические параметры (снижение САД на 9 мм рт ст, ДАД на 15 мм рт ст) получено при применении комбинированной терапии препаратом Эспа-липон в сочетании с озонотерапией. Одновременно отмечено изменение липидного профиля: снижение ХС на 13%-15%, ХСЛПНП на 25%, повышение ХСЛПВП на 12%-22%.

7. В программу профилактики СД типа 2 у лиц с высокими факторами риска необходимо включать медикаментозные средства. В качестве эффективной патогенетической терапии лицам летных профессий целесообразно рекомендовать медикаментозную терапию препаратом Ксеникал в сочетании с умеренной гипокалорийной диетой и расширением физических нагрузок.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лица летного состава должны рассматриваться как группа высокого риска по развитию метаболических нарушений, которая нуждается в систематическом наблюдении врача-эндокринолога.

2. Профилактические мероприятия необходимо планировать индивидуально для каждого пациента с учетом индивидуальных факторов риска СД типа 2. В программу включать мероприятия направленные на нормализацию эмоциональной сферы, снижение социального давления и уменьшение психологических проблем.

3. Для диагностики метаболических нарушений рекомендуется ежегодно проводить антропометрическое исследование в следующем объеме: измерение роста, веса и расчет ИМТ, измерение ОТ и ОБ с расчетом соотношения ОТ/ОБ.

4. При определении ОТ/ОБ > 102 см следует диагностировать выраженное АО, ассоциированное с наличием значительных метаболических расстройств.

5. Пациентам с массой тела более чем избыточной, рекомендуется исследовать ежегодно уровень постпрандиальной гликемии.

6. Пациентов, имеющих признаки нарушения распределения жировой ткани, необходимо направлять в «Школы по обучению коррекции веса». Цель обучения: повышение информированности о проблемах лишнего веса, повышение мотивированности на уменьшение массы тела, обучение основам рационального питания, обучение правильному использованию физических нагрузок, обучение методам самоконтроля веса.

7. У пациентов имеющих метаболические изменения: - ИМТ>30 кг/м2 в сочетании с повышением гликированного гемоглобина > 6,5% или выявленной постпрандиальной гипергликемией; - ИМТ>25 кг/м2 в сочетании с дислипидемией; — целесообразно применение профилактических схем лечения с включением медикаментозных препаратов.

8. Сочетание умеренной гипокалорийной диеты и комбинированной терапии препаратом эспа-липон в сочетании с озонотерапией, можно рекомендовать как начальный этап лечения при отсутствии или низкой мотивации к лечению. Эффект комбинированной терапии заключается в умеренном снижении веса, коррекции дислипидемии, тенденции к нормализации углеводов, улучшении гемодинамических параметров.