Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Разработка и совершенствование индивидуализированной тактики хирургического лечения язвенной болезни желудка и ее осложнений

л-

'•■■ 'и ' I

//

министерство здравоохранения и социального ' обеспечения республики грузия '

тбмжсккй государственный мешшсшй инститп' ■

На правах рукописи ШАПАТАВА Константин Вахтангова

разработка и совениенстзоваше щд1щщ.шшроза:>шой тактики хирургического лечееш яшшо'а болезни

■тут и.ее оешшж1

14.00.27 - хирургия

А В I О Р Е Ф 2 Р А Т диссертации на соискание ученой.степени доктора медицинских наук

тбилиси- 1992

■ Работа внполнеш в Тбилисском государственном медицинском институте и на базе Харьковского НШ общей и ноотлоя-ной хирургии МЗ Украина, г.Харьков. •

Научные консультанты: васл.деятель науки Республики

Грузия, лауреат Гос.премии СССР, доктор медицинских наук, профессор ТАТШШИ Г.Г.

засл.деятель науки Украины, доктор медицинских наук, профессор ЗАЙЦЕВ'В,Т.

Официальные оппоненты: засл.деятель науки Республики Грузия*, лауреат Гос.премии Республики Грузия, доктор медицинских

• наук, профессор КАХИАНИ З.Н.

®

доктор медицинских наук, профессор ТОГОНЩЗЕ H.A.'

доктор медицинских наук

. ' . МАМЛОРИЯ Н.М.

Ведущее учреждение: Тбилисский НИИ клинической и экспе- . рименталъной хирургии К.ЗиСО Республики Грузия.

Защита диссертации состоится п " / I9S2 г.

в"/f" чассш на заседании специализированного совета Д 078.01.04 в Тбилисском государственном медицинском институте по адресу:"380077, Тбилиси, пр.В.Пиавела.ЗЗ. ' .

С диссертацией можно ознакомиться в библис* '"тута.

Автореферат разослан "¿tf" 1-

Ученый секретарь ■ специализированного совета,

• • профессор 1 : I ■ Т.И.А&ЗТШ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работа. Значительная распространенность язвенной болезни келудка и двенадцатиперстной кгпгки в настоящее время с тенденцией к увеличению заболеваемости 'а последите десятилетия выдвигает ее на роль важной медико-социальной проб-'лемы, требуадвй своего решения. Пораженке желудка при язвенной болезни, согласно мненшо большинства исследователей ю.'.ея>-цее свои определенные черты патогенеза и клиники, в настоящее время рассматривается как самостоятельное заболевание (Руста-, нов Г.А. и ссавт., IS82; Зилъман В.Л., 1983; Шалимов А.А., 1985; '¿spoil et ol„, 1974 и др.).

Ведущим методом лечения язвенной болезни яелудка в ссврз-.( ■кенннх условиях является хирургический. Согласно данным литературы, до 50% и более пациентов, сТрадазэдих данной патологией, подвергаются оперативному лечении на разных стадиях заболевания (Кузин Н.М., 1987; ffiakeltan J. ot al., Г988). .

Высокая частота встречаемости различных трудно подцапцих-ся коррекции терапевтическими методами пострезекцпсшшх синдромов, значительный процент рецидивов язвенной болезни я послеоперационной смертности при применении резекциенннх методов оперативного лечения заставляет искать нозце пути оптимизации . используемых схем и хирургической тактики. Летальность з ос-логленнкх случаях (массивное кровотечение, наличие вцраленной сопутствуиаей патологии, преклонный возраст кг др.), согласно различным авторам, достигает 26? (Николаев H.Q. и ссавт,, 1980; Еерезнкцкий Я.С. и соавт., 1983; Зайцев Б.Т. я соаат., 1984; Cuatavoaon 3. et nl., 1987; .Очгаако J.2.,' ilnvia 2.,

1938). .

В то ке время использование органосохранявшего плана хи- " рургического лечения (ваготомия, экономные резекции желудка и др.) чревато чрезвычайно высоким процентом рецидивов язвенного процесса, достигающим, по самым скромным оценкам, 21% (Крншень В.Б. и соавт.,.I9S8; ¡¿ulleJc С. et al., IS8I; AcUclno R.B., 1985). Безусловные преимущества данного подхода'к планировании оперативного вмешательства, заключавшиеся в малой, гравьагичности, омрачаются в отдаленном периоде необходимостью повторной операции, увеличением риска развития осложнений язвенной болезни кзлудка, в том числе и рака (Постолов П.И., Крылов H.H., 1983; Барипников A.A. к соавт., IS87; Sinon Ь., 1981).

Анализ доступных источников литературы, посвященных вопросам заболеваемости и результатов лечения язвенной болезни келудка убедительно свидетельствует об отсутствии в настоящее. время общепринятой, тактики планирования хирургического леченая. Спорные и малоизученные вопросы патогенеза данной патологии,' . открытке вопроси обоснования той ила иной методики оперативного вмешательства, прогнозирование возникновения и проблемы предупреждения не только рецидивов, но и прочих патологических синдромов и сашгомокошиексов - вот неполный перечень проблем, на которые необходимо получить ответы. Касательно же только, ке-лудочных язз, мояно заключить, что результаты хирургического лечения в настоящее время мсзгло квалифицировать как неудовлетворительные (Артемьев E.H. и. соавт., 1976; Куртяну Б.К., 1983; ¿¡ällcfc е., IS85 и др.). - ■

Настоящая работа выполнена по инициативному плану на базе научно-исследовательских работ, выполняемых в Харьковском

научно-Есслодоватедьсксм институте .общей к неотложной хирургии МЗ Украина и Тбилисском медицинском институте, восляиеннш: ' допросам неотдокяой помощи при патологии келудочно-хшечкого тракта, вопросам совершенствования эндоскрйической техники и плано--> вой хирургии хелудка.

. . Цель д задачи райоты. Цель» райотн явилось повыиение эффективности хирургического лечения язвенной болезни желудка путем -ймшлексного использования органосохраяякойга плана опера-■'тишого'лечения с учетом шдквгтуалнхйх особенностей течения . заболевания и в сочетании с послодувдей коррекцией патогенетических, нарушений функций гастродуодеяаяьяого сегмента кедудоя-ко-кишечиого тракта (НКТ).

Для достижения поставленной цели бил. решен ряд конкрет-ншс задач:

1. На репрезентативном шгериэле кноголегних наблюдений

. оценить эффективность различных типов 'опепацяй у больных йзвен-,йоё болезни» гелудка и определить факторы повышения эффективха-ста проводимого хирургического лечения на основании. щдавкдуаль-'.' наг особенностей этиопатогенетических явдаекий со стЭроаа .гасг-родуодекального сегмента желудочно-капечпзго тракта.

2. .Определить эффективность до операционного обследования

. пациентов с я&'зенной болеэнью велудаа путем заявления типа па-.рушения желудочного кисдовообразования, степени знражоиност-и моторики гастродуоденалъного сегмента НКТ, те?,яоз опороянения ! яелудкй, оценки.'дуодено-гастрального рефликса (ИГР), а также состояния кровотока жедудочиоа стенки (»Екроциркудяцгя едкзас-• то! Ьболочки кедудка /СО<!</) с использованием со»р«йвнних дов оценки атих показателей в плане кх влияния на успех зипол-нения плача.оперативного вмешательства» .

6 .

3. На большем клиническом материале выявить патогенетические факторы течения язвенной болезни нелудка, имещие наибольшее значение в индивидуальном плане для развитие рецидива язвея-ной болезни в отдаленные сроки после хирургического лечения.

4. Определить роль и место дренирукаих желудок хирургических приемов, а. также различных модификаций ваготомпи (селективная /СВ/ и селоктивко-проксЕмальная /СПВ/) в плане оперативного лечения и ех значение для коррекции нарушенной эвакуаторной функции гасх-родуоденального сегмента в послеоперационном периоде и при оценке.отдаленных результатов лечения.

5. Заявив значение продолжения коррекции шна/генных нарушений функции желудка з доода рационном периоде у больных язвенной болезнью иелудка после операции. и его влияния на эффективность хирургического лечения в целом.

6. Разработать и провести клиническую апробацию новых способов хирургического лечения язвенной бойеэни нелудка путем соблюден оргяносохранявдего плана п. индивидуального подхода."

7. Оценить особенности течения заболевания к значение изу-. «гаешх факторов у лад яснилогс возраста. ,

8. Разработать комплексный подход в выборе адекватного хирургического пособия при данной патологии а ургенгных условиях

. (сочетание массивного келудочного кровотечения, неполного обсле- ' дозаняя, а также возможной малигнизации вне условий проведения экспресс-диагностики биопсийного материала и- др.) и оценить значение органе^охранявшего подхода к разработке тэктикц лечения для повшенЕя Ьф^ективкостн оперативного посоЗия с учетом индивидуализации плана его проведения.

3. Не. основе проведенных исследований предложить ептимаяь-

нуз схему лечебных мероприятий для падаенеов о язвенной болез- ' ньв желудка после проведенного хирургического лечения, вклвчая рекомендации диспансерного наблюдения. • ' Основные., положения, внностаме ка задкту:

1. Обоснование выбора вида органосохракящего, органосбе-р'егшцего оперативного пособия у больных язвенной болезнью хе-

. лудка на основе индивидуального учета патогенетических механизмов течения заболевания, как перспективного пути повышения эффективности зсирургического лечения язвенной болезни нелудка.

2. Обеспечение высоких показателей излеченноств язвенной болезни желудка тщательным-подбором плана оперативного пособил

в комплексе с после.цуидей консервативной коррекцией* побочных • «

эффектов и осложнений хирургического вмешательства на основе

л

©

индивидуально определяемых нарушений функции гаетродуоденаль-ного сегмента'-23СЕ под наблюдением а амбулаторных условиях.

3. Определение, как особо ванной, необходимости коррекции нарушенных функций оперированного келудка у лиц покнлого еоз-раста, обусловленных сниженными резервами сопротивляемости СОЕ СЛ и возрастнями нарушениям! шкроцирнуляцпи, как основной причины высокой частоты развития рецидивов язвенного-процесса з данной, группе пациентов.

4. Обоснование расширения показаний к щадящим и органо- ' сохранявши методам операций при кочдлекенсм подходе в выборе* адекватного хирургического пособия в ургентннх условиях,-как-пути определенного улучшения отдаленных результатов хирургического леченая.

Научная новизна. В результате проведению: ксследозалхЯ определено перспективное направление пппгаекия а^екукшоста хирургического лечения язяешкзЗ солгзкя желудка гтуте»! годборя

8 ' . • : органоссхраняющего оперативного пособия на основании учета патогенетических механизмов течения заболевания. . ■ . •

Впервые:• . • .

- показана определяющая роль и значение послеоперационной комплексной коррекции нарушенных функций гастродуоденалького сегмента ЕКГ с использованием консервативного подхода;

- преклонена оптимальная схема диспансерного наблюдения п лечебных' мероприятий в послеоперационном периоде у больных с ранее выполненными органосохрацяющиьта операциями по поводу язвенной болезни келудка; ' ;

- устаноатена особая важность коррекции нарушенных функций . оперированного желудка к гастродусденального сегмента ЖКТ в целом, которая имеется у лиц пожилого возраста и обусловлена сни-яеннымк резервами оопрогпвдяемосги СОЯ и возрастными нарушениями микроциркуляции, что, в свозз очередь,'ведет к высокой частоте развитая рецидивов язвенного процесса; . . •

- установлена необходимость расширения показаний к рез'ек-цконным методам операций, в комплексном подходе к разработке плана лечения соломенного- течения язвенной болезни желудка в урген-тнкх условиях (сочетание гассивного кровотечения, неполного об-стедозания,- а гакге возможной малагнизации вне условий проаеде"-ния экспресс-дкагност-шск'биопсайного ьатериала и др.);

- определено,^что наибольшее значение для развития рецидивов язвенной болезни желудка в отдаленном периоде после опера- , тивного лечения по органосохраняюдему плану имеет' сохранение или леустранойие умеренно высокой кислого- или ферма н т о яр о дук-ц'ли натощак, сохранениз иаемазированных зон СОЕ и рефлюкса

- разработаны- аозко вили оперативных пособий и приемов хирургического лечения язвенной болезни аей^дка, основанных на максимальной коррекции вшшляемых нарушений функции тастро-• дуоденального сегмента ЖКТ по годагзвдуальному пла:зу. Максималь-ноо устранение нарушений функции при операции, .а тагоке их коррекция а последукцем обеспечивает высокую частоту излеченности ... у больннх яавэкша болезнью яощка-.

Практическая ценность. Результаты исследования расширяют Емеэдиеся данные о патогенезе, и этиологии -язвенной болезни в* целом.я желудка, в частности, обосновывая новое перспективное -направление псвизския эффективности хирургического лечения ' данного заболеваний. . ' .

На большом клиническом материале многолетних каблвдэний . убедительно доказывается реваэдая роль учета индивидуальных особенностей патогенеза язвенной болезни яелудка, необходимость при проведения операции устранения максимально вйзмозкого числа нарушенных функций. Использование- органосохракящего метода как метода выбора з подавляющем числе клинических ситуаций при данном заболазания обеспечивает нпзкуа послеоперационную ле- . тальнссть, минимальную тразттичность, что представляется особо важным у лиц поаклого возраста, а также при массивной крево-■ потере и при вкргеенной сопутстаутадей патологии.

Необходимость расширения показаний к резегедзокнад метода« оперативного подхода при осложненном течении язванной болезни келудка" в ургектных условиях (массивов кровотечение к др.) ' обусловливается стремлением к повшенив безопасности больного. Однако сама резекции базируются на оргаиосохравяг.^бм слоне я каксим&шгам у^ете индивидуально л-гявляемей категории, которую возможно определить за операционным столок. •

• ю

По результатам работы предложена оптимальная схема диспансерного 'наблддевй! и лечебных мероприятий в послеоперационном периоде у больные с ранее выпецшенкой орган ос охраняющей операцией. На основании изучения отдаленных- результатов предложены новые виды орган сгс ох ранят их оперативных пособий при язвенной болезни келудка, основанных на максимальной коррекции выявляемых нарушений функции ИСТ с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Внедрение полученных результатов. Подано 3 заявки на изобретения, на которые получены приоритетные справки на эаяашт о выдаче патентов на изобретения? $ 5013035/14 (71735) ог 4 октября '1591 г. "Способ хирургического лечения язвенной бшкззки келудка", й 5013035/М '(71734) от 4 октября 1991 г. "Способ ешшгастропластики", Л 5013037/14 (71733) от 4 октября 1991 г.* "Способ хирургического лечения, язвенной'болезни келудка", внедрено 5 рационализаторских предложений сЪ пзгодам диагно....-,.:,. у ■'лечения язвенной болезни келудка 66,86,160,193,194), выданных Харькозским КИИ общей и неотложной хирурги» МЗ Украины,

Разультаты работы внедрены в улннкк^ Харьковского КШ1 о<5т в

щей и неотложной хирургии !»!3 Украины, больнице скорой медицинской помощи им. профессора Мещанинова (г.Харькоя), 26-й клкнк-. чаской больнице г.Харькова, городской больнице .'5> I г. Белгорода, а также на госпитальной базе, кафедры хирургических болеэнйД .'5 3 Тбилисского медицинского института.

Публикации. Но теме диссертации опубликовано 18 неучных • • работ. . ' ...

.Апробацая диссертации. Основные пололенвд работы доложены на областной научно-практической конференции (Курск, 1281), Всесоюзных конференциях по вопросам патологии ЬКТ в хлрургя-

II •

ческой гетшгснэ (Магнза, 1332, 1983), республиканской конференция хгрургсз (Харьков, 1285), областкнх научно-практических жокферзизрях шгхшх ученых-гззднков (Харьков, 1985,1587), на-яогзфарзицяи Харьковского гвзяЕозшского института {Харьков, рэгаувлгаансЕОй жжфэрзнцан молодых ученых-медикоз (Ива-Ер-фрЕКЭйея, 1Ш5), заседаниях областного общества хирургов .. (Харьков, 1532, 1533, 1288), областном обществе, рентгенологоз-рздиологоа (Харьков, 1293), объединенной каучко2' конференции кафедры хирургичаеют: йолезней > 3 лечебного факультета-Тбилисского медгщгосхш» ннэтжсута и городской клинической бсль--нацн 14 (Б карта, Ш г.)*

Объем в таэдаядаа табэты. Диссертация состой? из зведе- . Нил, обзора язте^агзра, юестптлав собственных, исследований, . закявчежз*, ввяяаав, афотических рекомендаций, списка цигдро-^ казней жгвралуда. Вайога изложена ка 243 страницах машинописи, йгзведзжяй- 43 та&овз! и -иллюстр^озана 28 рисунками. Список ос-

литературы включает 307 публикаций, из ей Кв - «жгтаственннх и 161 - зарубеэт.ых авторов.

' ■. ' СОДЗШНИЕ РАБОТЫ .

Материал и методы исследования. Хяя решения задач, поставленных в работе, йонптлексное обследование в хирургичесхоз 'лечение проведено 527 больным с язвенной болезнью желудка, йз них абсолютное большинство составляли лица йу.текого пола (452 или 85,8$). В возрастном аспекте с возрастем количество оперированных большее увеличивалось. В частности, 417 яз кйх (79,1/0 составляли лица старте 41 года, а 172 {32,6%) - пс.телсгс 5» старческого возраста.

В соответствия с■классификацией ¿о^лаоа (1965) нами выделялись: . _ .

- истинно яелудочяыб язвы" (I теп);

- сочетакнна гастродуоденалыше (И тип); .

- препилорические язвк гелудка (Ш тип). Дополнительна, исходя из особенностей патогенеза и клеК'л-

ки,. нами выделен условно еще и 1У пш, куда были отнесени язви кардиального и зжстакардиального отделов хедудаа. Распределе-■ нив обследованных больню: в соответствии с типом яззенной бо-' лезни представлено в табл.1. •

• Таблица I '

Распределение больных по типу яэвэкио2 болззки желудка

Тип язвенной болезни келудка Количество больных % от общего ксит;:гг

I 263 . 49,9 . ■'

П ' 57 . 10,3 •

ш .141 26,8

'17 66 12,5

7 329 из 527 оперированных больных. (62,4.$) были отмечены р&зличкые осложнения язвенной болезни кедудка, а такке"различные пх сочетания (у 147 - пенеярация язвя, стеноз выходного отдела зелудка - у 5Г, кровотечение - у 112, перфорация - у 19, сочетание перечисленных ослскаений - у 76). ■ 4 '.

Бее обследованные пациенты были оперированы как в плано- . ' век, так и в ургентном порядке. При .атом у 364 больных (67,"2>ь) выполнены резекционные метода хирургических операций, в том .'числе у 222 - .экономные резекции (антрумэктомкя", лестничная

резекция, резекция-по Радела и др.). Из них 271 пациент оперирован в плановом, а 83 - в ургентном порядке (перфорация язвк, г.ассижое кровотечение и др.). Б 173 случаях производились ор-

• ганосохракявдие операции (32,6$ обследованных): 3 <- в плановом И 62 - в ургентном порядке. В ряде наблюдений обязательное локальное иссечение ииемизкроваиной зоны COS по показаниям допод-

... няли выполнением различных типов ваготомии (стволовой, проксимальной, селективной) и дрвнируадих оперативных пособий типа пвлоропласгики в различных модификациях. • • ■

После 382 плановых, оперативных вмешательств ка:; резекци-. окного, так и органосохрвняюцег'о плана, - умерло 4. больных, что • составило 1,0%. После 145 экстренных хирургических операций летальность составила 6,2^ (3 больные). Послеоперационный ослоа-нения' отмечены у 2,2% плаяово оперированные бсльшя (II пациен-. тов) и у 4,15 внетрекяоопорирозанвгк (о человек).

Предоперационное обследование сольных язвенной болезнью . желудка, помимо обязательных в этом случае клинико-лаборатор- ■ них исследований, -в обязательном порядке вокчало тщательное эндоскопическое обследование, нра котором уточнялся тип яззи, ' определялась зона авешзаода СОЕ кетодом локальной- термометрия по Майорову З.М. (1973) и „трансмунозинм определением разности потенциалов по hartley h.j. (1959). Подпало зтого едияглграфп-

• чески на гада.а~камаре "Гамма" (Венгрия) определяли характер звакуаторной функции иелудка методой определения времени -полу-■ выведения "пробного завтрак а", меченного (40 КЕк). Ото.. пень'вырааеннЬсти дуодеяогастраяьногс рефшкса,.яошмо эндоскопических данных, уточняли исследованием кокцоитродпи билирубина з порциях зедудочнэго содержащего. Получение дзнкуз

подкрепляли сравнением с другими еппаратно-инструментальныса методами обследования, проводимыми по показаниям (еуперселак-гпвная ангиография артерий яелудка, чревного ствола, ультразвуковое сканирование органов брюшной полости на аппарате "То-ипба" (Япония), радионуклидкое изучение 'портального кровотока и др.). В обязательном порядке предоперационная подготовка включала коррекцию иммунологического статуса с использованием энтерссорбеята СКИ или плаэмофореза (по показаниям). Изучение каслотоцродукцки нелудка проводили методом динамической рН-мет-риа с испольковшсием стандартных электродов по Кеу'(1953) с нагрузочными фармакологическими пробами (гисташн, .атропин).

Цифровые и качественнее данные, оцениваемые в баллах, обрабатывались методом вариационной статистики. Достоверность различай в сравниваемых группах при их выделении рассчн: по критерию Стыодента-Фглера. Проводила' корреляционнс-регре^. сшзкнй анализ с определением козф&кцкейта корреляции, сопоставлением уравнений и построением эмпирических линий регрессии. Для установления внутренней зависимости мекду рассматриваемыми йеличи'кэми и переменными з работе,использовали <1-технику"метода главных компонент. Для исследования систематичности различий использовали непараметркческие критерии достоверности Зилкокса; Результаты статистически обрабатывали на ШШ Ш.1/АТ по пакету прикладных программ " з-и^'арЬ". •' ♦ Результаты' исследований. Анализ полученных результатов поспедел с учетом выявляемых патогенетических нарупений и оценен о точки' зрения равновесия факторов "агрессии" и "защиты", характерных для желудочной локализации язв.

Кислотный йактоо: Для определения его рож в поддержании

язвы и се прогрессироваяня был проанализирован ег размер (à) от значений рН тела яелудна т: длительности язвенного анамнеза (t > в группе из 57 пациентов. Зависимость от рН тела z рК ан~ тралъного отдела желудка была идентична э условиях базажксй секреции, а приращение ккслотносгк (рН) под влиянием гнета:,яжо-вого теста описывалось формулой:

рН = -0,62 (рН + 1,5) + 0,9

Для атропиновм'о теста эта завиевдеегь выглядела кая:

рК = 1,0 (рН - 0,86) + 0,4.

- °

Расчет линейной регрессии для аеличийк / р!Г позволь.® описать скорость роста язвы хелудка (У) уравн&нпзм:

V= (0,14 + 0,22) /рН (мм/год)

Из этого следует, ч,то рост язвы резко возрастает при значениях рН менее 1,0. Однако у 98,3?- обедедозанн&го ваш контингента больных значения этого показателя бгш более 1,0 и скорость теоретически онпдаемого роста не превышала 0,14 мм/год, т.е. пренебрегшею мало.

Результату исследований продемонстрировали, что хотя у 36/& пациентов с язвенной болезнью желудка тлелось нарушение ккс-.лотопродукцяк, сам но себе-кислотный'фактор не играет значимой роли з процессе возникновения, прогрессировали: и поддеркзнвд •язвообразозания в обшей выборке,

' Иотсрно-эвонуаторяая функция ШЭФ) 'гастрсдуодекальногс сегмента НКТ, оцениваемая по времени пс.тувкзеденкк активности используемого радиофаргяцзэттгческого препарата (РЗП), представлена в зазисЕмсоти от локализации язвы на табл.2

Ло '

• Таблица 2

Время полувывадения (Т 1/2) Р5П из келудка у больных с желудочковыми язвами I типа

Группы ' обследуемых Тип ЯЗЕН Возваст (лет)

. 1а 1в 1С 20-40 41-60 более 50

Обследуечке пациенты .48,4 +9.Г . 50,8 ¿2,9 51,5 +2,8 50,1 ±3,2 49,0 +2,7 53,0

Количество пациентов о т 0.1 40 27 19 43 36

Контроль - ' - 48,2 +2^5 50,3 ±3,1 '49,1 +3,0

Контрольную' группу составили 28 клинически здоровых добро-аольцев соотгегствущих возрастных групп.

Исследования позволили установить, что М34> кзлудка не : • висела ог локализации язвенного дефекта' келудка и от ао&;.-однако при более детальном рассмотрении результатов определено, что у пациентов старшей возрастной группы имелось достоверное увеличение периода пслувнведенея РЭП до сравнению с анало-г гичшш локализациями более молодого возраста (р<с0,05). Зго свидетельствовало,-по всей видимости, лгагь с-наличии возраст- . ! ' »¡¡к йнвдолшйж изменений 2КГ. А корреляция с площадью перифо-калъной по отношению к яззз твкт подтверждает роль снвкеядя в этом явлении шгемичесхого фактора в качестве влияния на сосуды, •

Дуодеяс-гастральяый рефлкко (ДГ?) определяли по данным ¿ибрсгастроскопии, подкрепляя визуальную информацяз исследованием концентрации билирубина в 4-х и 15-ти шнутних порциях

нелудочного coica, получение при стимуляции легчевкделения лан-крозимйном. При этом легкая степень внракенкости ДГ? подтверждалась при его -содержании в пробах до 10,3 мкмоль/л; средней выраженности - от 10,3 до 43,2 л®моль/л, а тяквлая - 'от 34,2 до 51,3 мкмоль/л. При -превышения указанных концентраций диагяссци-ровалась крайне ^якелая степень ДГР.

Наши исследования показали, что у всех пациентов с ДГР определялись признаки перестройки эпителия C0.I, хорошо коррелировавшие 'с визуально оцениваемой картиной при фиброгастроскз--пии { г= 0,78), 3 то ке время практически у трети больных ке определялся jCETP вовсе, а тянесть ДГР не коррелировала с гасгрк-. тическикл и дяспластическими процессами в СОЖ. Имелась тенденция снижения частоты встречаемости ДГ? и степени его выражен, новти в сравнен^ с возрастом пациентов". Это, по всей видимое—' tz, объяснялось общим снижением-шторной активности желудочно-кишечного тракта ввиду возрастной иЬэолюции.

Траксмуксзная разность потенциалов (IMPIO определялась на.. ми при проведении эндоскопического яссле^оваккя при помоги электродов в виде полиэтиленовых трубок диаметра?. 2,2 мм, ралолнен-

* -

• них раствором .хлорида калия з 35? растворе агара. Показатель 'Лучен нами.у 198 пациентов обследуемого контингента и сравнен с, результатами 20-ти здоровых добровольцев i табл.3). Полученные данные ПЛИТ не зависели от локализации точки измерения в келуд-ке больных с язвенной болезнью желудка, свидетельствуя, что ре величина.яал*егся, ио сути, лишь индикаторе^ целостности СОЕ и не несет чнфорхация о ее состоянии локально, т.е. состояния «ее • резистентности. ■

Таблица 5

Значение ТМРП при различной локализации желудочных: язв

Локализация язвенного дефе.кта

Кардия Малая кривизна Большая кривизна Антрум

Больные с язвенной болезнью +16,1 ±гД +20,2 ' +19,8 +3,Й . +21,7 +4,1

а =198 •

Контроль ■ -12,3' -14,9 -16,2 -13,0

ь -20 + 2,3 ± 2,7 ± 2,1

Термометрия СОЕ. Походя из того, что на СОН приходится до 72% объека кровотока желудочной стенки (Майоров В.К., 1973), наки о» основу оценки локального кровотока в ней (шкроцг -ляцки) йзяга величины локального измерения температуры еэ поверхности. При регистрации относительных знвчекий .между температурой некоторого участка СОЯ к температурой тела пациента (в нашем случае ш использовали ректальную температуру) могазо судить о кровотоке участка СОй. Схсгл измерения температура 002 представлена но рис.1.

В персональной зона язвенного дефекта кк определяли увеличение значений л у, что, по всей видимости, объяснялось воспалением этого участка. На расстоянии I см от края д t° стаг-яозгчся достоверно гтзлим (р <- 0,01). В то $е время на расстоя-кга 2 си выявлялись такие значения л t° , которые достоверно отличились от прочих отделов желудка (в направлении сцагеккя) только у больных с мздиогасграллнши язвами (тип 1а), где a t° малой кривизны значимо (р <. 0,05) отличался как от 6 4° з 2 с?.1 or ягш, так и от с. других sou измерения.

Рис..I. Схема измерения температуры COS (локальной термометрии СОЕ)

• У старшей возрастной группы такяе выявились достоверно более низкие значения Д t° в области малой кривизны по сравнению с молодыми, однако коррелятивные' зажсжлсли били незначимыми. ;

Полученные asm данные при использования локальной термометрии ССН подтверзда'ют мнение о патогенетический роли кровотока желудочной стенки в патогенезе желудочных язз (Соаяжгик Л.Ю., 1962; Кердо Д.'П.1970 и др.).

По показаниям пацаекгам проводили супарпехс;сгна{уа н;;г:ю~ графгю желудочнж артерий v чреаиого ствола, ультразвукезое сканирование органов ККТ, сдатяграфггеекое яесяс-дозанхг портального крозотока и. др.

. Подвода итоги исследования факторов "агрессии" или нарушенных йунрцй хластродуоденального сежента ЖГ и их роли в желудочном ульцерогеназе, не обходило заключить, что ни один из них, действуя изолированно, не способен репаадим образом обусловить возникновение и поддержание язвк. Следовательно в настоящее время совершенно неоправдано построение построение хирурги-т чссксй тажтккв на план?, воздействия или устранения какого-то одного из нес в отрыва 02 балансируюга их факторов "защиты".

Морфологическая характеристика состояния COS у больных язвенной болезнью келудка. В последнее время многие авторы склоняв? ся к признанию микробного фактора в поддержании гастрита, на фоке которого происходит язвообразование, а именно атрофичес* кого гастрита ' (Майкова Т.В., Кузнецова В.Г., IS8I; Пругл'-.1983; Cox-.vet J., 1981 и да.). Нами проведен анализ частое встречаемости этого микроорганизма, а танке взаимосвязи-его с ульцерогекезогл, возрастом больных и морфологическими особенностями С02 по результата?/, бкопсийных исследований и исследований, иятраоперацконного удаленных желудкоз. .

Яри зтрофкческих гастритах у обследованного контингента бояышх в СОЯ заквиялясь НБ. Из hex у 20% - в фундальной .области и у 40$ - при атрсфическом антральвом гастрите (ограниченная форма). При поверхностном гастрите процент встречаемости KB был достоверно выше (р <С 0,001). Наибольшая частота встречаемости Hii (до 2о£ обследованных) приходилась на всзрастнуа группу 2029 лет, ч?с было достоверно шче пациентов старше 60 лет (р <0,01). Учетцзая, что атрсфический гастрит наиболее вщзаке* у последних, можно предположить-, что 1В являются пусковым механизмом зсзшшювенкя аятрального и медкогастралъногс гастрита. При гипертрофическом гастрите Нй практически не встречался.

Йря сравйеюш морфслогачесхкх дглшнх установлено, что онк достаточно полно коррелируют с температурными данная локальной термометрия сколоязвеняой Области (- = 0,-132). Заы.о отметить, что когда язвенная болезнь сопровождалась угнетением секреции соляной кислоты, обнаруживались изменения СОЛ, характерце для хронического атройического гастрита, который проявлялся различной степенью выраженности дистрофическим» тамевенкяш яелег,яе-■того и поверхностного эпителия, истончением СОЙ в целом. Судя по данным морфологии, сочетание анемии, обусловленной наруке-шиш кровообращения в зсне язвы и кислотно-пептичеехсго ¿актора, в значительной мере участвует з патогенезе язвенной болезни желудка. Как свидетельствуют данные исследований .препаратов удаленных яелудкоз, изменения кровообращения носят в.области язв» достаточно стойкую органическую природу и когут являться источником рецидивирозания заоолезаапя при проведении оперативного лечения по органосохрашшзег?!' плану.

Состояние дистемц ицунологггчасксй реактивности при хирургическом лечении больных язвенной-болезнь» аелудка. Данный рг.з-дел работы посвящался- разработке прогностических тестов к, на их основе, принципов обоснованной щмунокорригирукдей терапии у больных язвенной болезяьа желудка. 11а основании комплекса клинико-инструмекталънж я иммунологических показателей нем? ввдалены 3'группы пациентов в предоперационном периоде:

I. Пациенты со снижениями показателями клеточного кмууни--тета с высокой степенью.сенсибилизации по гуморддъному" типу, .Как правило, эти изменения отмечались у пацаеатов с длительна.! язвенным анамнезом и при развитии осложнений йязенного процесса (62 больных).

2, Пациенты с нормальными показателями кквднчррамш с умеренным по.вшйки2м уровня анткгелосбрззоваяия (34 больных).

3. Пгциенгы с нормальными показателями вмдуяограммы. Они

у большнстиа лиц с коротким анамнезом язвенной болезни

(27 человек).

Результаты исследования 1еБ свидетельствуют о высокой гуморальной сенсибилизации у пациентов I группа. При поступлении его уровень достигал 33,4 ¿5,1 кЗД/л. и служил, как выяснилорь а дяльнайаец, эффективным диагностическим критерием оценки состояния коррекции гавдуйктета. Прочие показатели (уровень ХеК, х.;с., количество Т-хелперов и Т-сунрессоров) не обладали статистически доказуемой специфичностью.

В I и Я группах, при наличии высокой гуморальной сенсибилизации проводили активную детоксикациошую терапию с помощью индивидуально подобранных трансфузионккх сред: эятеросорбепта' -СКР йж плазмефореза. Коррекция показателей иммунитета позволила достоверно снизить уровень развития инфекционных осложнений, улучшить условия проведения послеоперационного периода.

Хи-ургкчеокоо лечение'язвенной оолазшт нелудка. В работе1 рассмотрит результаты 527 оперативных вмешательств при язвенной болезни недудка. 188'' бользшх (37,6?0 лечены хирургически по поводу пеос.лохненного течения заболевания, а у-324 (62,45?) ' икелг место различные осложнения.(пенетрэция язвн, кровотечение к др.), У 76 больных (£4,4$) отмечались сочетания 2-х и более ослонняэдих факторов. У 382 человек (72,5%).операции приводились в плановом порядке, после всестороннего обследования, а 145 (27,5^) ояерарошш по ургентнш н неотложным показаниям (ьпосквнсе зелудочно-киаечиое кровотечение - 88 пациентов п гнрфсоп^т:- &ъъц. - 37 пещентов).

Исходя.кз целей и задач настоящего ясследсланяя, анализ результатов проводимого хирургического лечения производился до-еле вцделение различных групп больных, ко:орда; были заполнены различные типы оперативных вмешательств (табл.4).

Таблица 4

Разделение больных на группы и основное непосредственные результаты выполненных оперативных зиеяагелзств

■ Тип оперативного вмешательства

больных Резекция Экономная резекция Осгакосох падающая операция

Есего 132. ' 222 173

Умерло 5 5 2

Осложнения п/о 7 4 6

Jtex видно из таблицы 4, заполнение экономной реэе.чцг.! сопровождалось значительно меньшей частотой ослоштрнкй ',!,£$), 4¿v выполнение "классической? резекции яялудка (5,За) и сргаяссох-раляицих операций (3,5$) (различия.достоверны, соответственно, р < 0,01 и р = 0,02).

Выполнение экономного типа резекция универсально соответствовало целой группе критериев индивидуальной коррекции патогенетической основы язвеняей болезни келудка, предусматривая, в частности, купирование яозшеансЯ секреторной активности ке~ , лудка, гшерпродукцпю гастркаа, расстройство иякроциркулядеч в стенке органа (удаление ииеглззироэакюй зона) ч т.д. Иомумо этого, удаление части желудка по тану "лестничной" рэзеедкп позволяет удалить яввк ьалой кризисны в зоне .тела и субкардак, •а гакке язиы двойкой локализация, в частности, гастродуодекаль-нно. Основные результаты виполиекгя экономной резекции пред-

сгавлекц в табл.:

Таблица 5

Результата вшолксния экономной резекции желудка

Название операция Ксл-во Умерло Ослогнення

Лестничная резекция Лес™квчная резекция в собствен

ПОЙ МОДИфИН.аЦКК

Циркулярная по Радели* Аотрумэктомия

а) по Бнльро? I

б) по Бильрот II (Г-Ф) в т.ч. с ваготомией

.Всего: • 222 - 6(2,7?) 4(1,8$)

В 01 случае,, как следует из приведенной таблицы, восйта-

- » ■ ■

нсБязиие непрерывности ЖКГ достигалось наложением гастродуоде-н&анастомоэа по Бильрот I (в ряде случаев использовалась модификация по Зйзеяьсбзргу-Щуыахеру), а в 50 наблюдениях (преавд--'лзстве'шс пру. язвах желудка I типа) - циркулярная резекция по

1":.дод2>. 3 последнем случае проведений мобилизации резецируемого

- у

киркулярюго сегмента органа позволяло сохранить аяатошгаееку». целостность стволов левой и правой желудочных артерий и поручай

нервов Латар&е, сохраняя адекватную кровеноснув систему и пара-симпататескуэ иннервация. ' ' _ ,

Органсоохрапявднб оперативные вмешательства выполнялись у 173 болышх (табл.6). ■ •

.3 условиях высокой кисяотопродукщш клиновидное иссечение участка иаеыизцрованкой стенкп дополнялось ваготощей (21 па--

46

14 55 106 .61 45 54

цкент), которая, как правило, дополнялась дренирующим пособием

юта внеслкзкстой нвдюрепдасткка г.о Диверу-Шалимову.

■ • Таблица 6

Основные результаты выполнения ерганосохршшщих операций

Название операции ' Кол-эо Умерло Ослоудмп'я

Клиновидное иссечение язв;; ВО

а) с ваготомией и п/плгстак. 21 I

б) без ваготомии 39 3 ТВ, СБ, иссечение язвы, п/дуо-

денопластика 29 - . I

СПВ, иссечение яззы, п/дуодено-

пластина 44 - -

Иссечение язвн с а/- или гастро-пластикой, денервация антттьно-го отдела 24

Ушивание прободпсй язвн 6 I

Ушивание кровоточащей язви 10 I I.

а)_ с ваготсмибй ст пклорсттласт. - 6

Всего: ' ' 173 2(1,ЗЙ) 6(3,3£>

При анализе результатов учитывали, что наибольший пае ор-ганосохранякщих операций был в группе пациентов, котором шеса-

тольство производили по ургеитщж показания?.:. Наименьшим он яв-

* •

лклея а группе плановах, которым проводилось всестороннее предоперационное обследование. Анализ характера непосредственные осложнений убедительно показал оправданность в ургентной ситуг-цш орх^аносберегалцего .подхода, поскольку наибольшей частота, например, летальности (до 11,5;') била в группе больнше после резекций желудка и "классическом" варианте. При экономной

резекции этот показатель енизсался до %, а при органоссхракяю-щих операциях - до 3,2р. 2ти цифры убедительно свидетельствуют б пользу широкого внедрения срганосохранящпх операций в практику экстренной хирургии.

От^аленнке результаты хирургического леченая язвенной бо-лезшг.аелудка, При исследовании отдаленных результатов хг^рур-г&чгехсого лечения обращали особое внимание на однотипность при формировании групп приманенных хирургических операций, использование опредзленко£ диеты и рекскендуекой медикаментозной коррекции возкиказэдвх расстройств.функции 2КТ ь цело;.; и -гастродуо-декадьного сегмента его, з частности. Учитывались возрастные,, половые факторы, а также наличие сопутствующей патологии. Результаты оценивались в отношении I года, 3-х лет и 7 лет после операции.

Согласно распространенной классификации результатов хирургического лечения язвенной ¿олезни келудка по У1а1к как отличный результат через 3 года среди обследованных больных 'имели 2$, 4% сольных. Зтот показатель остался-, практически неизмекнш чзрез 7-лиеей отрезок времени (27,4$). Хорошие и удоалетворй-тальяао результата суммарно вмели, - соответственно, 52,9$ и 63,7,у больны/.. Достоверный рост "плохих" результатов имела на протяжении 01 I года до 3-х лет, когда они повышались до 7,65$ (р<0.05), во в дальнейшем .оставались на едком уровне . Это подтзеркдает известное в литературе мнение о проявлении ослох-некка и побочных' э&^ектов оперативного лечения в первые 3 года после него {. Сгквак Б.П. и опавт., 1<®2; Яршень В.В. а ссаат., 1£87).

Гибельную динатаку при уведгаченкз сроков наблюдения среди расс.гдгркза1ших групп сгегераевал'л больные с удовлетвори-

тельными результатами. Рост их процентного соотношения за первые три года (р <0,01) с последувдей стабилизацией и 7 годам (р < 0,05) не страиает всей полнот» нартаж, поскольку, наряду с относительно равнокертал появлением больная с рецидивата заболевания, отмечали г.этрацта большее о группу хороших результатов (около 25%). Точное число таках пациентов назвать не предетав-дается везиоякш, по скольку не всегда sor.ee улучжеш-ге óí^í о с,но Я-юш. Однако имелась достоверная тенденция при миграции больных в группу хороших результатов с корреляцией соблюдения регулярности осмотров и выполнения рекомендуемых лечебных мероприятий ( г= 0,37).

При анализе различных групп пациентов, выделенных по принципу полноты предоперационного обследования, установлено, что тщательное дообследование и выполнение операции по индивидуальному плану, с учетом патогенетических'особенностей точения заболевания позволяет почти вдвое сказать частоту рецидивов лазерной болезни желудка в отдаленные сроки посла лечения. Причем о?о сникение справедливо было для зсех рассматриваемо: сроков яэа-лкдекйя (I год, 3 года и 7 лет).

Для выяснения роли соблюдения диеты условно сформированы две группы пациентов по 100 человек (сроками наблюдения пренебрегу). Даиные частоты рецидивов язвеиксго процесса я зависимости от соблюдение диеты предстаплены б табл.7. Учтены вида проведенных оперативных вмешательств. 3 I группу воали нерегулярно посещавсие осмотры пациенты', а 2 составили больше, регулярно оЪматризаег/ые аиоулаторие z аккуратно выполнявшие предписанные рекомендации. ' • ■'

Таблица 7

Рецидивировакие язвенного процесса в зависимости от типа оперативного вмешательства и-соблюдения диеты в назначаемого медикаментозного лечения

Тип .операции Т. группа <г 2 группа вг е> Всего %

Резекция 13 23,б' 8 17,4 16,5

Экономная резекция Ю 21,7 5 '10,8 15 6,9

Оотшюсохраняпцте вмешательства 8 • 17,9 2 4,3 10 5,8

Зсег.о: ' 31 15 ■ 46

Таким образом, как видно из представленной таблицу, частота рецядиаарования у бальных, оперированных по органоссхракявдему ллзну било вчетверо, а после экономных резекций - втрое меньше, пре соблюдении медицинских назначений в послеоперационном перио-' де, чем у пациентов, которые пренебрегали наблюдением у специа- • ляста, Различия статистически, достоверна.

Контрольные йндоскспические осмотры а различные сроки после проведенного оперативного лечения язвенно:' болезни келудка '' у этих двух групп пациентов убедительно демонстрировали зависает от времени прогрессию антрального гастрита (при сохранении еитрука). При аюм сгмзчалн распространенность гасгритичоских явлений на $уадальвый отдел жздудка. рй-метрия позволила выявить у патентов первой групш достоверно более высокие показатели кислотности, чем зо второй (р<0,05).

У пожкдух лип (возраст болев 60 лет) описанные неблагоприятны« тендсгдак развивались более бистро к оопровоздажсь более четкой неблагоприятней клинической нартшсй.

Анализ степени- снижения трудоспособности в обследованном нема контингенте больных показывает, что в течение первых 6 месяцев после срганосохранявдих операций 76$ больных переводились за инвалидность П групш, а уде через год инвалидами П и Ш групп продолкала оставаться только 10,45?.. Преянш работу выполняли через 6 месяцев 20,2%, а через Г год - 82,43$ обследованных после данного типа хирургического вмешательства.

Учет имевшихся осложнений позволил установить, что подавлявшее га большинство,обусловлено, неустранением'или сохранением умеренно высокой кислотной, а гораздо более явно - ферментной продукции в мезпкцевой промеауток времени, а такхе сохранением ккемизированных зон С02. По самым скромным подсчетам данные обстоятельства послукилк основой для развития около' 73$ отмеченных нами рецидивов язвообраэования.

ВЫВОДИ. '

1. Применение' различных типов экономных резекций и оргако-сохракящиг операций на основании индивидуальных особенностей эгиопатогенетнческях нарушений со стороны гастродуоденальнсго сегмента ЮТ позволяет значительно повысить эффективность проводимого хирургического лечения язвенной болезни келудка при одновременном снижений послеоперационной летальности. Шадяцая тактика опе'ратиЕного вмешательства наиболее оправдана в ургент--ных условиях.

2. Тщательное доеперациошюо -обеледованпэ пациентов путем выявления типа нарушения кислотообразования, моторики келудка, наличия и степени выраженности дуодено-гастрального рефликса,

а гакке состояния кровоснабжения COS позволяет обеспечить хсро-

30 ■ •

пне результат в отдаленней периоде после овератишего дах®-нил язвенной болезни келудка.

3. План оперативного вмешательства дедвйй вмэгагь а себя стремление устранения мажеимг^лькзго-чтела. шгзжЕНггх таге-логических механизмов язвенной болезни кадудае: авеечеш! «га-мкзировашшх участков СОЕ, применение вагоЗДКИ» Яр va&astmsfit кислотопродукции, использование (по показашай. дртщдадж пособий и др.

• 4. В равновесии факторов "агрессии" и "sazera* ^TfiSilícr-вуюау» роль следует отдать нарупенизэ гемоциркуля1;т;п WZ в- со» четаняи с фактором "агрессии". Устранение этих факторов зтаге-чениеы шеиизировашшх ульцерогенных зон СОЕ повышает эффаг^— тивность хирургического лечения язвенной болезни келудка»

5. Тщательный подбор плана индивидуального оперативка пособия з комплексе с последующа: коррекционшм консервагзшзааГ лечением побочных эффектов и ослоккений хирургического вкеза^ гельства под наблюдением в амбулаторных условиях обеспечиваем высокие показатели излеченное™ язвекдой болезни аедудка.

6. Особую важность коррекция нарушений' в послеоперацион-' ном периоде нарушенной функции гастродуоденалького сегмента ., ШСГ имеет у лиц пояилого возраста и обусловлена снижением резервов кровоснабкения С02, что обусловливает высокую частоту развития рецидивов язаообразования у данной группы пациентов.

7. Коьялекишй подход в выборе адекватного хирургического пособия в ургентных условиях (при неполном обследовании) должен предусматривать иссечение язвы, отступая не менее 2 см ст ее края, а при подозрении на гдлигнизацию необходимо, при отсутствии условий экспресс-диагностики, отдавать предпочтение 9Kosoíüíus! резекциям органа.

зг

8. После проведенного хирургического леченая иацизнтц с язвеннок болезнью келудка нуждаются в постоянно;.; диспансерном наблюдении и продолжении консервативного леченая» основанного на индивидуальных особенностях течения забодеаак;?«» объективизированных при предоперационном обследозатгг и уточняемых при контрольных осмотрах. Послеоперационное' иабдзденко пациентов, оперированных по поводу язвенной б&зазнк кйлудка целесообразно проаодагь а верше- 4 надела - оперирозазпсму хирургу, a в далк»8сеза - па кесту гдтедьетш .на оекошта индивидуальных рекокеяяацва. Проведение регуАчрник осмотров и амбулаторного хая (по показашцш) сгацйадариого о&ледааауия в отдаленные сроки поегш оперативного лечения позволяв? проводить своевре-шшу» хоррокцпя кошгерзагиааого лечения н выполнения рекомендаций по мэоту жительства. Обязатодышм цементом обследоза-. нгет яадяется систематическое проведение гастроскопии.

ПЩШКС1СЕ ШШЩАШ

l'a ооноваш» проведенной работы предзедаша оотшшиая схема лечебник м^опргдтий для пациентов с яззанксй бодезиьи желудка, вкдашвдя в себя необходима ойъо!< предопергщионно-го обследования с цолозым уадусм ого результата в планировании преимущественно органосохраговдего оперативного амегсатель-атш и лечебные »мероприятия a послеоперационном периоде с учг^

том рекомендаций' но оптимизации дшишсериото наблюдения.'

1 *

•Ка большом маните скок ка?оршю мкоголеяншс иаблядений подтверадеии преимущества органссохршигазе^о подхода а проведении операция по позору яааеш.ой болезни кглудка, и определена его роль, как метода выбора при данной патологии.

Основной tissu опврйтшжо вмешательства яатяется иосече-

ние язвенного поражения желудка с окруаавдей ее шзмизвроващой зоной С0£, размеры и степень которой устанавливались в предоперационном периоде эндоскопически (локальная'термометрия). Иссечение по показаниям дополнялось. дренирувдш келудок nocodne:,!, • вид которого уточнялся на основании предварительного изучения звагсуаторкой функция желудка радионукдадным методом в сочогс-.нж с данный! эндоскопического исследования (.распространение изменений COS на пилорическую часть келудка, токус данного от-, дела келудка, наличие рефлюкса нелчи и'кишечного содсркккого . и др.).

При нормальной эвакуаторкой функции необходимо стремиться выполнять пилороесхрашшдиг .операции (например, по А.А.Шаликову). Также по показаниям, на основании определяемой кислотопро-дукцта COS, операция должна включать в себя различные виды за-готики. Так, при повшенной кислотообразующей функции СОЛ (до 2 pH) показано использование селективной ваготомяи. При сниЕе-кии кислотообразования до показателей рН=3 ваготемтя не производится. При значительном снижении кислотности' содержимого, келудка, что позволяет говорить о подавлении 'згой Функции, что ." сопровождается во всех, случаях варааеннш нарушением моторики гастродуоденальиого сегмента 2КТ, преимущество следует отдават: способу экономной резекции типа Бильрот I. Операция производится с наложением гас гродуоде н оакас т ом о з а. Объем иссечения' пора-ескпцх отделов желудка уточняется по площади шеыизированкой * зоны СОН при предоперационном обследовании. Дри прочих равных условиях в данном конкретном случае преимущества имеют лестничные резекции желудка и их разновидности. . .

При подозрении на ыалигнизацип яззеиного поражения келуд-

с-

ка в условиях огсутсгвия экспресс-диагностики или в экстренных ситуаций.: при неполном обследовании, а такле при расхождении клинической картины с данными экстренного гистозакттчскги предпочтение следует отдать расинрешш иссечения пораженного органа, до использования операции резекцпи желудка осотзетствуэпего йораяению его объема.

В пожилом возрасте предпочтение следует отдавауь максг-'маяьно щадяцему плану оперативного вмешательства. У данною контингента лиц, кроме того, коррекция возникают.« послеоперационных расстройств функции гастродуоденального сегмента ¿КТ

ч '

долкна проводиться в обязательном порядке в возможно более рап-

ние сроки после вмешательства.

В послеоперационном периоде пациенты подлежат в точение первого месяца наблюдений оперировазюто хирурга, а в дальне?.-, сем- по месту нительсгва на основании индивидуальных рекомендаций. Обязательное проведение регулярных амбулаторных ссмотроз и своевременное назначение, при наличии показаний, стационарного обследования позволяет своевременно коррелировать проводимое- консервативное лечение и выполнение пациентом рекомендаций по месту жительства. Обязательным .элементом обследования является систематическое проведение гастроскопии, что позеоля-ет провести отбор больных для более углубленного стационарного обследования, аналогичного предоперационному. .

Применение рекомендованной схемы лечебных мероприятий для 'пациентов с язвенцой болезнью желудка после проведенного хирургического лечения с учетом рекомендаций по .оптимизации га диспансерного наблюдения позволяет значительно .повысить эффективность оперативного лечения в целом. Это выражается в снижении

частоты реццдивированая заболевания и снижением сроков восстановления трудоспособности. ч

Предлагаемые рекомендации могут быть внедрены в работу НШ хирургического и гастроэнтерологического профиля, областных и республиканских больниц, хирургических отделений ЦРБ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕШ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пеев Б.И., Пономарев Л.А., Шапатава К.З. Эрозивные изменения слизистой культа келудка и их эндоскопическая диагностика // Материалы областной каучно-практичаскрй конференции. -Курск. - 1981. - С.32-34. ' • ' ^

2. Пеев Б.И., Алексеенко В.А., Шапатава К.В. Эрозивный гастрит культи желудка // В кн.: .Эрозивно-язвенное поражение-органов пищеварительного тракта.- Москва. - 1982. - С,44-45.

3. Пеев Б.И., Велигоцкий H.H., Шапатава К.В. Лечебная эндоскопия в неотложной хирургии // В кн.: Диагностическая и лечебная эндоскопия. - Москва. - 1933. - С,70-71.

4. Шапатава К.В. Эндоскопическая картина слизистой гелуд-ка у больных язвенной болезнью после ваготомии и резекции желудка // Аннотированная программа научной конференции молодых ученых УИУВ. - Харьков. - 1934. - С.17.

5. Шапатава К.В., Лагода АЛ. Криообработяа кровоточащих язв в ургентией эндоскопии // XI конференция молодых ученых "Холод а биологии и медицине". - Харьков. - 1884. - С.14-15.

6. Дерман А.И., Шапатава К.В., Павличенко С.А., Пономарев Л.А. Острие гастродуодекальные кровотечения у лиц старше £0 лет. // Тезисы ХП научно-практической конференции молодых

гчещк ХГД. - Харьков. - IS85. - С.48.

7. Зайцев З.Т,, Велягоцкий H.H., Шапатава К.В., Еерес-*ев С.Л., Дерман А.И. и др. Хирургическая гакгюса при кровотечениях на почве язвенной- болезни при наличии синдрог.а портальной гипертензии // Тезисы докладов Республиканской конференции хирургов. - Харьков. - 1986. - С.29-30.

8. Шапатава К.В., Пономарев Л.А., Берескеа С.А., Тищенко V.M. Склерозирование варикозных вен пиаевода через эндоскоп при остром кровотечении // Тезисы Республиканской конференции ¡сирургоз. - Харьков. - 1986. - С.84.

9. Шапатава К.В., Павяиченко С.А., Дерман А.И., Панов A.D. Эндоскопическое криовсздействие при острых желудочно-кишечных кровотечениях // Еурнал криобиологии.- 1986. - В 4. - С.46-17.

10. Деркан A.IL, Шапатава К.В. Дифференциальная диагностика кровоточащих цзъязвлежй желудка у лиц, старое 60 лет // Тезисы ХГ7 научно-практической конференции колодах ученых ХМЯ. -Харьков. - 1986. - С.23. ■

11. Шапатава К.В., Дерман А.И.,- Панов A.B. Han опнт келу-дочной термометрии в хирургическом лечении язвенной болезни // Республиканская конференция молодых ученпх-мздиков. - Харьков. - 1936. - С.II.

12. Шапатава Н.З., Пономарев Л.А. Ге.чостатическая терапия при острых жедудонпо-кииечнцх кровотечениях // Аннотированная программа конференции молодых -учекцх-кедикоз. - Харьков. -1987. - С.55.

13. Еадатаза К.В., Покоглрев Л.А. Лечебная эндоскопия в хирургической гастроэнтерологии // УШ Республиканская конференция колодах ученых-одюков по актуарным sonpocai,i гастроэнтерологии. - Днепропетровск. - 1937. - Тезисц докладов,- С.91.

36 ...■.'

14. Шапатааа К.В., Пономарев Л.А. Роль эндоскопии при ост-ркх келудино-кишечшх кровотечениях.// УП Республиканская конференция колодах ученых-медиков по. актуальным вопросам гастроэнтерологии. - Днепропетровск. <- IS87. - С.91-92. 1 •

15. Шапатава К.В., Пономарев Л.А., Сарьян й.В. Роль эндо-скояии в диагностике острых яелудочно-кшёчяых кровотечений, //■ Льготированная программа областной научно-практической "конферен-гглк молодых учэних-медиков. - Харьков. - IS87. - С.55.

16. Григорян Г.О., Шапатава К.В. Отдаленные результаты после органосоэсрашвднх операций по данным рентгенологического к эндоскопического исследования // Клиническая хирургия.- 1389, - й 10. - С.73. . ... j

17. Шаиатава К.В., Иваш-шшили Т.К.} Махаивили Д.Р. и др. . Оценка функционального состояния печени при острых гастродуоде-

. I

пельких кровотечения^ на почве язвенной болезни"келудка // Са-' картвелоС. самадшщно моамбе. - $991; - I* 4. - С,42-43. '

18. Еапатава К.З. Роль эндоскопии при острых келудочно-ккмчикх кровотечениях // Сакартведос оамедйцшо'ыоазлбе. -1992. - И 2. - С.66.

jnöU£i}6$n6o зоЬ^обзoO üo дOÇOOJ3J

"njjtfjtfojpo jnü nöpnßnpjyicnSüonj ob

рооЗордбпОо pj önCin jjriffljrjöjönü ¿/oiljp^oj/? SjjñCjcnóadn"

oôncnbn /99?

Бесглэг:--" о . JûO

oüj n.3¡Q3j3¿b üjb. зодпдзбздпяп ôjojdj-snjnb oóOsojjáoO a<300V3, odncnbn, d- P?

Y>orr) г !• Г; TT* ■i"i1.' -ro - .va" ¡T«,- ......? p , _ • ' " 'Я 2 W

2ЫХ ТСплйси—i/rr-sepcnrcrrts;!, • :