Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Рациональные подходы хирургического лечения и реабилитации больных крипторхизмом (экспериментально-клиническое исследование)

оь

» о ^(У^УЯЙ^твенный Комитет Российской Федерации "Г Б ОД по высшему образованию

Российский Университет дружбы народов I 8 НОЯ 1994

На правах рукописи УДК 616.68l-007.4l.-89

СИМОДЕЙКО АНДРЕЙ АНДРЕЕВИЧ

РАЦИОНАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ КРИПТОРХИЗМОМ

(Экспериментально - клиническое исследование)

14.00.27-хирургия 14.00.40 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

у" . *

у У <' 4 . \ ' I " ■ [

Москва 1994

Работа выполнена в Российском Университете дружбы народов и Ужгородском госуниверситете

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

академик РАМНТ, член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кнрпатовский И. Д.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Горюнов В.Г. доктор медицинских наук, профессор Вишневский АЛ. доктор медицинских наук, профессор Владимиров В.Г. Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет

заседании диссертационного совета ДЛШ.^.ио при Российском Университете дружбы народов по адресу 1Ш 98, Москва, ул.Миклухо-Маклая, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского Университета дружбы народов.

часов на

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Э.Д.СМИРНОВА

АКТУАЛЬНОСТЬПРОБЛЕМЫ. Интерес к проблеме крипторхизма эъясняется не только большой его распространенностью среди детей, но низким уровнем эффективности лечения (А.Г. Пугачев, А.М.Фельд-ан, 1979; И.Д. Кирпатовский, 1987, 1989; А. Herlinger с соавт., 1979; . Plante с соавт., 1982) и такими осложнениями, как ущемление и пере-рут семенного канатика (НЛ. Кущ с соавт., 1980; К. Tsunoda с соавт., 375), малигнизации яичка (A.B. Айвазян, 1970; Е.Б. Маринбах, 1970; .И. Зак с соавт., 1984; Б.П. Матвеев с соавт., 1983; B.C. Сакала, 1988) и ;сплодие (Г.И. Чуваков, 1982; И.Д. Кирпатовский, 1989; В.И.Васильев, ?90; О.Х. Макажанов, 1990; М.Н. Невидайло с соавт., 1990; J.B. nderson, 1986; M. Николовски с соавт., 1990).

Если на сегодняшний день четко установлено, что при крипторхиз-2 в неопустившемся яичке наступают дистрофические изменения и ш регистрируются уже в 8-ми месячном возрасте, то вопрос об обра-1МОСТИ этих изменений после низведения яичка в литературе освещен достаточно. Остается противоречивым и нерешенным вопрос о состо-ши контрлатсрального яичка при одностороннем крипторхизме, от )торого во многом зависит сохранение фертильности после орхипек-[и (Г.И. Чуваков, 1982). В одних случаях обнаруживалась его шертрофия (И.Д. Кирпатовский с соавт., 1986; Z.E. Carón, Zilka, (.69; W.R. Gomes, S.K. Tain, 1976), в других - морфологические 1менения, нарушение сперматогенеза (Э.Г. Топка, 1979; Э.Г. Топка, ,Ф. Лохнин, 1984).

Результаты исследований последних лет сводятся к тому, что эффектность профилактики малигнизации крипторхированного яичка, обесценив нормальной андрогенной функции, сохранение фертильности [ределяется возрастом, в котором выполнено оперативное лечение. Счи-ется общепринятым положение, что лечение, проведенное в возрасте •5 лет, обеспечивает почти полную реабилитацию этих больных I.A. Васюковассоавт., 1976; В.И. Панков с соавт., 1987; Atkinson, 1975). {нако нетрудно заметить, что среди больных крипторхизмом опериро-нных даже в раннем детском возрасте (1-2, 3-4 года) бесплодие разви-ется довольно часто (в 12,5 % и соответственно в 42 % (W. Zudvik, 76). Невольно возникает вопрос о влиянии не только возраста, но и угих факторов, например, кровообращения и лимфооттока, которые 1гут нарушаться при мобилизации элементов семенного канатика во емя операции или его натяжении в послеоперационном периоде, на ходы лечения крипторхизма. Тем более, если учесть, что в организме жчины имеется так называемый гематотестикулярный барьер - слож-[й комплекс структур, предохраняющий сперматогенный эпителий

яичек и созревающие сперматозоиды от иммунологического аппарат; собственного организма (С.С. Райцына, 1970; В.М. Бреслер, В.М. Шубик 1971), проницаемость которого находится в прямой зависимости от состо яния кровообращения и лимфооттока яичка, а также от провоцирующей влияния травмы, воспаления (С.А. Каган с соавт., 1978; Halim с соавт. 1973).

"Вскрытие" защитного барьера влечет за собой контакт иммуноком петентных клеток с антигенно-чужеродными для них элементами семен ной железы и приводит к развитию аутоиммунных реакций, которые по-видимому, играют важную роль в нарушении сперматогенеза в яичка: при крипторхизме,.в том числе и после орхипексии. Это становится ещ| более значимым, если учесть, что при различных способах низведения i фиксации яичка, выполненных в одинаковом возрасте, количество боль ных бесплодием бывает разным. По данным С.Я. Долецкого (1975) А.И. Ленюшина (1981), Г.И. Чувакова (1982), J.B. Anderson (1986) зна чительный процент бесплодных наблюдается при способах орхипексии связанных с ишемизирующим вытяжением яичка. Этот вопрос изуче? недостаточно. И меются лишь высказывания об отрицательной роли натя жения семенного канатика на восстановительные процессы в яичках по еле орхипексии, а экспериментально-клинического обоснования влиянш ишемизирующего вытяжения и нарушения лимфооттока на регенератив но-восстановительные процессы после орхипексии до настоящего време ни нет.

Необходимость выполнения данного исследования вызвана еще i тем, что вопросы о возможности стимуляции сперматогенеза после орхи пексии также не получили должного освещения в литературе. Делалиа попытки стимуляции регенеративных процессов в семенных железах пу тем улучшения артериального кровоснабжения (А.Е. Орлов, 1986 И.Д. Кирпатовский, 1989). Однако все они оказались недостаточно эф фективными. Тем более, что об использовании гелий-неонового лазер; для стимуляции регенеративно-восстановительных процессов в семен ных железах после орхипексии в доступной литературе не упоминается.

Все вышеизложенное определило характер настоящей работы и не обходимость представить данные экспериментальных исследований i клинических наблюдений по изучению рационального подхода к хирур гическому лечению и реабилитации больных крипторхизмом.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью исследования явилоа экспериментально-клиническое обоснование некоторых рациональны: подходов оперативного лечения и реабилитации больных крипторхиз мом.

Для достижения поставленной цели выдвинуты следующие задачи:

1. Изучить в эксперименте морфофункциональные изменения в семенниках при одностороннем крипторхизме и их обратимость посте ор-сипексии.

2. Изучить в эксперименте отрицательное влияние факторов ишемии \ нарушения лимфооттока на обратимость изменений в семенниках после зрхипексни при одностороннем крипторхизме.

3. Изучить отдаленные результаты оперативного лечения криптор-сизма с применением способов, основанных на принципе вытяжения и в юбственной модификации.

4. Оценить в эксперименте возможности стимуляции сперматогенеза тосле орхипексии гелий-неоновым лазером и хорионическим гонадотро-

7ИНОМ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые экспериментально-клинически эбосновано влияние фактора ишемии (при натяжении семенного канатика) и нарушении лимфооттока (при пересечении лимфатических коллекторов в процессе низведения) на обратимость изменений в семенниках после орхипексии.

Впервые дана оценка возможности стимуляции сперматогенеза после эрхипексии гелий-неоновым лазером и хорионическим гонадотропином.

Впервые в эксперименте обосновано влияние натяжения на величину просвета артерий и вен семенного канатика.

Разработан и применен в клинике физиологический способ орхипексии с использованием интраоперационной лимфоскопии.

Разработана схема рационального подхода к сочетанному лечению (хирургическому и лазерно-гормональному) и реабилитации больных крипторхизмом.

Изучен механизм нарушения сперматогенеза при одностороннем крипторхизме и причины развития инфертильности после орхипексии. Показана эффективность применения гелий-неонового лазера посте орхипексии для стимуляции регенеративных процессов в яичке при наличии его гипоплазии и сперматогенеза при его нарушении.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Экспериментально обоснована и клинически апробирована целесообразность применения физиологических способов орхипексии, не связанных с натяжением семенного канатика. Показана необходимость применения интраоперационной лимфоскопии для предупреждения повреждения коллекторов во время мобилизации семенного канатика.

Разработана и внедрена в клиническую практику методика орхипексии, интраоперационной лимфоскопии.

Разработана и внедрена в клиническую практику методика сочета* ного применения гелий-неонового лазера и хорионического гонадотрош на для реабилитации больных крипторхизмом.

Разработана и внедрена в клиническую практику схема рационаш ного подхода к сочетанному лечению (хирургическому и лазерно-гормс нальному) и реабилитации больных крипторхизмом.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты р; боты получили практическое применение при лечении больных криптор хизмом в клиническом центре андрологии и пересадки эндокринных ор ганов кафедры оперативной хирургии Российского Университета дружб] народов (г. Москва), в клинике кафедры общей хирургии медицинског факультета Ужгородского госуниверситета, в урологическом отделени: областной клинической больницы Закарпатья, урологическом отделени; Мукачевской городской больницы Закарпатской области. Материал! диссертации используются в учебном процессе при подготовке студенто Ш-1У курсов медицинского факультета Ужгородского госуниверситета ] Университета дружбы народов Российской Федерации в г. Москве.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены и об суждены на Международной конференции в г. Кошице (ЧСФР), посвя щенной 40-летию медицинского факультета-Кошицкого университет; им. П.Й. Шафарика (1988), на III конгрессе Всемирной федерации укра инских врачебных обществ (Львов, 1990), на научных конференция: кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Российско го Университета дружбы народов (Москва, 1986, 1991, 1992, 1994), т итоговых научных конференциях медицинского факультета Ужгородско го госуниверситета (Ужгород, 1988-1993), на заседании областного обще ства хирургов Закарпатской области (Ужгород, 1988,1990).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 14 работ в научных журналах и сборниках трудов конференций. Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения. *

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Работа носит экспериментально-клинический характер. В эксперименте на 944 подопытных крыса> половозрелого и неполовозрелого возраста проведено изучение изменений дистопного и контрлатерального семенников при одностороннее криторхизме и их обратимость в различные сроки после орхипексии, г также в условиях нарушенного кровообращения и лимфооттока. Экспериментально обоснована возможность при менен. ¿я гелий-неонового лазера для стимуляции регенеративных процессов и сперматогенеза в семенных железах после орхипексии.

В клиническом разделе проведен ретроспективный сравнительный анализ отдаленных результатов оперативного лечения 288-и больных

4

■срипторхизмом, У 134 больных выполнена орхипексия, основанная на 1ринципе вытяжения, а у 154 - орхипексия без натяжения семенного канатика (в собственной модификации). Прослежена эффективность со-четанного применения гелий-неонового лазера и хорионического гона-цотропина в хирургической реабилитации больных крипторхизмом (55 человек). Всего обследовано 343 бальных, оперированных по поводу крипторхизма. Контролем служили 20 здоровых мужчин в возрасте от 25 цо 35 лет.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текстовая часть диссертации изложена на 383 страницах машинописи, в число которых входит 60 таблиц и 66 рисунков. Список литературы содержит 278 отечественных источников и 224 иностранных источника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В основу работы положенанализ результатов 9 серий экспериментов, выполненных на 944 подопытных белых крысах половозрелого и неполовозрелого возрастов и данных клинического обследования 343 больных, оперированных по поводу крипторхизма. Распределение животных по сериям исследования представлено в таблице 1.

Первая часть экспериментальных исследований (1 серия) посвящена изучению изменений дистопного и контрлатерального семенников при одностороннем абдоминальном крипторхизме (2, 4, 10 недель пребывания семенной железы в брюшной полости) и их обратимости в различные сроки после орхипексии (6,10,16 недель). Контролем служили животные аналогичного возраста, которым выполнялась только лапаротомия (2 серия).

Во второй части (3-5 серии) проводилось изучение отрицательного влияния факторов ишемии и нарушения лимфооттока на обратимость изменений в семенниках после орхипексии при одностороннем крипторхизме. Как контрольные, так и опытные животные выводились из опыта для исследования семенных желез и взятия крови спустя 6 недель после орхипексии.

В последующих (6-9) сериях проведено изучение и дана оценка возможности стимуляции сперматогенеза в дистопном семеннике после его низведения в мошонку с помощью гелий-неонового лазера и хорионического гонадотропина (ХГ). Выбор их для стимуляции регенераторных процессов в семенных железах после орхипексии был не случайным. Мы основывались на свойствах гелий-неонового лазера стимулировать процессы регенерации тканей, улучшать микроциркуляцию, влиять на иммунную систему (Н.М. Епишин, 1980; A.M. Мороз, 1980; И.М. Байбеков с соавт., 1984; B.C. Земсков с соавт., 1984; В.М. Масляк, Ю.А. Мацяк.

5

Таблица 1

Распределение экспериментальных животных по сериям

Номе- Наименование серий количество крыс

ра серий □олово-зрелые неполовозрелые

1 Изменения в семенниках (дистопном и контрлатеральном) при одностороннем крипторхизме и их обратимость после ор-хипексии 144 134

2 Лапаротомия (контроль) 51 55

3 Анатомо-экспериментальное обоснование влияния натяжения на величину просвета артерии и вены семенника 26 26

4 Обратимость изменений в дистопных семенниках после их низведения в условиях частичной ишемии 44 45

5 Обратимость изменений в дистопных семенниках после их низведения в условиях нарушенного лимфооттока Оценка возможности стимуляции сперматогенеза после орхипексии: 46. 43

6 7 8 9 - влияние гелий-неонового лазера на интактные семенники - влияние гелий-неонового лазера на популяцию крыс 2-го и 3-го поколений - влияние дозы гелий-неонового лазера на дистопный семенник после его низведения - влияние'хорионического гонадотропина на дистопный семенник после его низведения - влияние гелий-неонового лазера и хорионического гонадотропина на дистопный семенник после его низведения • 15 56 68 20 34 12 70 20 35

-504 440

6 ВСЕГО 944

987). Применение гелий-неонового лазера сочеталось с введением жи-ютным хорионического гонадотропина с той целью, что последний стимулирует функцию интерстициальных эндокриноцитов, а также снижает 1утоиммунные реакции благодаря его иммуносупрессивным свойствам ;И.Д. Кирпатовский с соавт., 1981, 1987).

Для контроля изучено влияние гелий-неонового лазера на интактные :еменники крыс после лапаротомии (6 серия). Применялся гелий-неоно-$ый лазер с длиной волны 0,628 нм. Облучение семенных желез проводи-юсь физиотерапевтической лазерной установкой Л Г-75 с выходной мощ-яостью на конце световода 12 мВт по 3 минуты с четырех полей (на переднюю, заднюю и две боковых поверхности). При выборе мощности излучения учитывались толщина и коэффициент поглощения тканей мошонки, установленные нами в эксперименте (10"^см). Животные подвергались облучению, начиная с 5-го дня после операции 3 раза в неделю в течение 3-х недель. Исследования семенников проводились спустя 6 недель после лапаротомии. С целью исключения тератогенного действия лазерного облучения и влияния его на потомство мы проследили популяцию крыс 2-го и 3-го поколений после облучения семенников половозрелых крыс гелий-неоновым лазером по ранее описанной методике с той же экспозицией и интенсивностью излучения.

В седьмой серии опытов изучено влияние различных доз лазерного облучения на регенеративные процессы дистопного семенника после его низведения при искусственном одностороннем крипторхизме с целью определения оптимальных условий для восстановления сперматогенеза. В связи с этим в одной группе крыс семенные железы облучались гелий-неоновым лазером мощностью 12 мВт в течение 5 минут с пяти полей (на переднюю, заднюю, две боковых и каудальную поверхности) по одной минуте на поле. Во второй - облучение семенников проводилось в течение 12 минут с четырех полей (на переднюю, заднюю и две боковых поверхности) по 3 минуты на 1 поле с той же интенсивностью излучения. Облучение семенных желез у всех животных проводилось 3 раза в неделю в течение 3-х недель.

У животных 8-й серии экспериментов изучалось влияние хорионического гонадотропина (ХГ) на состояние сперматогенеза в семенниках после орхипексии при одностороннем крипторхизме. Животным, начиная с 5-го дня после операции вводился подкожно ХГ в дозе с расчета 15 МЕ на килограмм веса животного 2 раза в неделю в течение 3-х недель.

Девятая серия опытов была посвящена изучению сочетанного влияния на семенники после орхипексии при одностороннем крипторхизме лазерного облучения и ХГ. Облучение проводилось при мощности 12 мВт

и экспозиции 3 минуты с 4-х полей 3 раза в неделю в течение 3-х недел! и сочеталось с введением подкожно ХГ в описанной ранее дозе. Крысы этих серий выводились из опыта для исследования спустя 6 недель после орхипексии.

В клинической части работы проведен ретроспективный сравнительный анализ результатов оперативного лечения 353 больных крипторхиз-мом. У 134 выполнена орхипексия, основанная на принципе вытяжения, у 154 - орхипексия в собственной модификации (А.А. Симодейко, 1989), Во время операции мы применяли интраоперационную лимфоскопик 0,4% раствором индигокармина. Это дало возможность максимально сохранить лимфатические коллекторы во время мобилизации семенногс канатика и создать оптимальные условия для реабилитации дистопиро-ва иного яичка после орхипексии. Прослежена эффективность применения гелий-неонового лазера и ХГ в реабилитации больных, оперированных по поводу крипторхизма (55 больных). Гелий-неоновый лазер мощностью 20 мВт применялся местно на яички при их тпоплазии в раннем послеоперационном периоде, а также при нарушении сперматогенеза у лиц старше 17 лет. Облучение проводилось с 4-х полюсов ежедневно в течение 9-10 дней по три минуты. Применение гелий-неонового лазера сочеталось с подкожным введением'ХГ в дозе 1000-1500 МЕ (в зависимости от возраста) 2 раза в неделю в течение 6 недель. Причем эта методика для реабилитации больных крипторхизмом применена впервые.

В экспериментальном разделе работы использованы следующие методы исследования:

I. Хирургический эксперимент. Оперативные методы включали моделирование одностороннего брюшного крипторхизма с последующим (через 4 недели) низведением абдоминально фиксированного семенника в мошонку, моделирование парциальной ишемии во время орхипексии путем сужения семенниковой артерии и вены (одевание суживающей спирали), моделирование нарушения лимфооттока из дистопного семенника путем пересечения во время орхипексии лимфатических коллекторов на месте отхождения их от семенной железы. Сужение диаметра семенниковой артерии у половозрелых крыс проводилось дс 0,5 мм, у неполовозрелых-до 0,4 мм, а вены соответственно - до 1,0 и 0,8 мм. Степень сужения вены и артерии выбрана не случайно. Эти данные получены нами в эксперименте (третья серия опытов). Установлено, что при нЗтяжении семенниковой артерии и.вены силой в 100 г на поперечник сосуда происходит их сужение на 39,5 ± 1,2 % и соответственно на 45,4 ± 2,2%.

И. Антропометрическое исследование семенников. Проводилось измерение длины, ширины семенных желез, определение их веса по отношению к весу крысы (на 100 г веса крысы).

Принимались во внимание данные, которые характеризовали общее состояние животных, состояние операционной раны после выполненных операций. Операции проводили на беспородных белых крысах самцах половозрелого и неполовозрелого возраста под эфирным наркозом. Животным было организовано надлежащее содержание и уход в послеоперационном периоде. Эвтаназию проводили путем декапитации (С.А. Куф-лина,1985).

III. Гистологическое исследование. Для гистологического исследования кусочки ткани семенников фиксировали в 12% растворе нейтрального формалина, проводили через батарею спиртов, заливали в воск-парафин, готовили срезы, которые окрашивали гематоксилин-эозином и по Маллори. Изучение гистологических препаратов ткани семенных желез проводилось с применением морфометрии структур паренхимы (Г.Г. Ав-тандилов, 1973,1990). При этом измерялись диаметр, толщина эпителио-сперматогенного слоя и собственной оболочки канальцев, рассчитывалась числовая плотность ядер клеток эпителио-сперматогенного слоя на 900 мкм2, удельное содержание канальцев и межканальцевой ткани в паренхиме железы. Полученные данные подвергались статистической обработке по методике Фишера-Стюдента.

IV. Электронно-микроскопическое исследование семенных желез. Ультраструктурные изменения клеточных компонентов гематотестику-лярногобарьера определялись путем трансмиссионной электронной микроскопии на микроскопе ЕМ-400 Т "Phillips" при ускоряющем напряжении 80 кВ.

V. Проницаемость гематотестикулярного барьера (ГТБ). Изучение проницаемости ГТБ проводилось к акридину оранжевому по методике Э.Г. Бузе (1973) с помощью люминесцентной микроскопии.

VI. Состояние микроциркуляции семенников. Для оценки состояния микроциркуляторного русла семенных желез животных при крипторхиз-ме нами применялась инъекция артериального русла семенников тушь-желатиновой взвесью (20 % взвесь черной туши с добавлением 5% желатины). При этом семенники после фиксации, заливки в парафин по общепринятой методике подвергались гистологическому изучению. В просветленных срезах определяли плотность функционирующих капилляров, производилось измерение их диаметра (Г.Г. Автандилов, 1990) с последующей статистической обработкой полученных данных.

VII. Иммунологические исследования. Для выяснения механизма целюлярных нарушений в тестикулярной ткани, а следовател ьно, и спер-

матогенеза при крипторхизме, мы включили в комплекс исследований некоторые иммунологические пробы. Кровь животных исследовали на наличие циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), холодовых иммунных комплексов (ХИК), сывороточного супрессорного фактора (ССФ), йнтиспермальных антител (АСА) по Гашковой В. с соавт. (1977), В.А. Комышеву (1967) в модификации В.В. Желтвай (1989).

В клинической части работы применялись следующие методы исследования:

I. Общеклиническое обследование. Все больные были подвергнуты углубленному клиническому обследованию. Выясняли время появления вторичных половых признаков, обращали внимание на распределение подкожно-жировой клетчатки, характер оволосения, проводили антропометрические измерения по Е. Decourt, F. Doumic (1950).

П. Специальные методы клинического исследования, при помощи которых изучались: "анатомические" результаты орхипексии; репродуктивная функция больных, оперированных по поводу крипторхизма; иммунологический статус больных, перенесших орхипексию.

Для оценки "анатомических" результатов орхипексии пользовались критериями W. Stählin (1947). Определялись локализация, консистенция, подвижность, размеры яичек. Считали результат хорошим, если яич,;о было нормальной величины, консистенции и располагалось на дне мошонки; удовлетворительным - если один из перечисленных показателей отклонялся от нормы; неудовлетворительным - если после операции наступала атрофия яичка, или оно находилось вне мошонки.

О состоянии репродуктивной функции больных, оперированных по поводу крипторхизма судили поданным исследования эякулята (по Г.С. Васильченко, 1983). Определяли цвет, прозрачность, запах, консистенцию, pH. При микроскопическом исследовании - определяли количество сперматозоидов, степень их подвижности, характер движения, патологические формы, клетки сперматогенеза, наличи.е спермагглюти-нации; определяли содержание фруктозы по методу Т. Mann (1948). В качестве контроля обследовано 20 здоровых мужчин в возрасте 20-30 лет.

С целью уточнения характера и степени наступивших дегенеративных изменений в яичках при крипторхизме в некоторых случаях мы прибегали к биопсии (И.Д. Кнрпатовский, 1987).

Для выяснения механизма морфофункциональных изменений в половых железах, оценки эффективности оперативного лечения и реабилитации больных криптррхизмом мы включили в комплекс исследований некоторые иммунологические показатели. Состояние B-системы иммунитета оценивалось по уровню сывороточных иммуноглобулинов (JgM, JgG, JgA) методом радиальной иммунодиффузии по Mancini (1965), со-10

стояние Т-системы иммунитета оценивали по количеству Т-лимфоцитов и соотношению субпопуляций Т-хелперов и Т-супрессоров (Тх : Тс), определение которых проводили в реакции Е-РОК с бараньими эритроцитами по М. Jondiil с соавт. (1972) в модификации В.В. Желтвая с соавторами (1985). Кроме того, в крови больных определялись циркулирующие иммунные комплексы (В. Гашкова с соавт., 1977; 1978), анти-спермальные антитела в реакции спермагглютинации, разработанной Кибрик с соавт. (1952) с помощью теста микроагглютинации по Friberg (1977). Специфической считали агглютинацию сперматозоидов "хвост к хвосту" и смешанную в разведении сыворотки не ниже 1 : 8. Контролем служили 20 здоровых лиц в возрасте 20-30 лет.

Статистическую обработку полученного материала производили по методике Фишера-Стюдента на компьютере марки IBM-PC, процессор АТ-286.

АНАЛИЗ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Рассмотрение динамики сдвигов морфологических изменений в семенниках крыс при одностороннем экспериментальном крипторхизме позволило заметить, что относительная масса дистопных семенников прогрессивно уменьшается пропорционально продолжительности их нахождения в брюшной полости. Так, например, спустя 10 недель пребывания семенника в брюшной полости этот показатель снижался у половозрелых животных до 97,7 ± 1,4 мг (Р < 0,001), у неполовозрелых до 121,5 ± lt0 мг (Р < 0,001) при сравнении с контролем (соответственно 511,7 ±9,1 мг и 628,6 ± 1,7 мг).

Анализ микроскопических данных дистопных половых желез показал, что в извитых канальцах семенников крыс уже спустя 2 недели их пребывания в брюшной полости наблюдаются деструктивные изменения. Увеличение срока пребывания семенника в брюшной полости (до 10 недель) приводит к глубоким дистрофическим изменениям канальцев и межканальцевой ткани. При этом у половозрелых крыс эти изменения были более выраженными, чему неполовозрелых. Просвет большинства канальцев был без клеточных элементов, заполнялся эозинофильными шарами, петрификатами (оранжефильная дистрофия). Диаметр канальцев уменьшался до 61,1 ± 4,6 мкм (контроль 202,0 ±б,3мкм, Р< 0,001) происходило утолщение собственной оболочки канальцев (8,79 ± 1,61 мкм при норме 1,51 ± 0,15, Р < 0,001), диффузная пролиферация интерсти-циальных эндокриноцитов. Столь раннее (две недели) и быстро прогрессирующее развитие патологического процесса в дистопных семенниках

вызвано не только патогенным воздействием повышенной температуры, приводящее к извращению ферментативных реакций, но и аутоиммунными процессами в результате нарушения структур гематотестикулярно-го барьера. Это подтверждается данными электронной микроскопии ткани дистопированных желез. Наблюдалась складчатость, разрыхление и прорастание неклеточных элементов собственной оболочки семенных канальцев волокнами соединительной ткани, разрушение специфических контактов - плазмолемм клеток сустентоцитов, расширение цистерн эн-доплазматического ретикулома между ними. Наличие морфологических изменений структур гематотестикулярного барьера явилось причиной нарушения его проницаемости. Начиная с двухнедельного срока пребывания семенника в брюшной полости у половозрелых и неполовозрелых крыс при люминесцентной микроскопии обнаруживалось проникновение флюорохрома в интратубулярные структуры. Если учесть, что гематоте-стикулярный барьер обеспечивает надежную иммунную гомеостатисти-ческую защиту половых клеток (Т.Р. Подрабинек, 1982; Т.Р. Подраби-нек, С.С. Райцына, 1983; М. Николовски с соавт., 1990; 1?..Е. Мапсии, 1976), то "вскрытие" его влечет за собой контакт иммуннокомпетентных клеток с антигенно-чужеродными для них элементами семенника и приводит к аутоиммунной агрессии. Это, по нашему мнению, усугубляет течение деструктивных процессов в дистопных половых железах при крипторхизме. Подтверждением такого вывода является наличие имму-нобластного воспаления, обнаруженного при гистологическом исследовании семенников, а также иммунных сдвигов в организме исследуемых животных. Они характеризовались у половозрелых крыс снижением уровня Т-супрессоров, повышением активности Т-хелперов (Тх : Тс-4,9 ±0,74 при норме 2,02 ± 0,29, Р < 0,01), увеличением в крови ЦИК (22,1 ± 1,58 усл. ед. при 15,8 ± 1,5 усл. ед. в контроле, Р < 0,01) и АСА (4,7 ±0,55 усл. ед. при норме 1,9± 0,29 усл. ед., Р< 0,01). Аналогичные изменения наблюдались и у неполовозрелых животных:

Наличием выше отмеченных изменений в иммунном статусе животных при одностороннем крипторхизме можно объяснить выявленные в ходе исследования изменения скротально расположенных половых желез. Анализируя изменения относительной массы контрлатеральных семенных желез отмечено компенсаторную гипертрофию скротально расположенных семенников у неполовозрелых крыс. При этом наибольшая викарная гипертрофия контрлатеральной железы наблюдалась при двух-и четырехнедельном крипторхизме, а при 10-и недельном таковая менее выражена, что,.по-видимому, связано с истощением к этому сроку его компенсаторных возможностей. В трактовке полученного феномена мы

разделяем точку зрения (Воаскйэг и др., 1983), указывающую на обратную зависимость возраста животных й возможностью компенсаторной гипертрофии семенников. В то же время нельзя исключить и влияние других факторов на контрлатеральный семенник при одностороннем крипторхизме, например иммунологических. Об этом убедительно свидетельствуют данные, полученные при изучении проницаемости гемато-тестикулярного барьера. Установлено, что при длительном нахождении семенника в брюшной полости (10 недель) гематотестикулярный барьер контрлатеральной железы становится проницаемым к акридину оранжевому, а следовательно, и для иммуннокомпетентных клеток. Этим, по-видимому, можно объяснить "истощение" компенсаторных возможностей контрлатерального семенника в исследуемые сроки у крыс при одностороннем крипторхизме.

Гистологически ткань скротально расположенных семенников в ранние сроки одностороннего экспериментального крипторхизма (2 недели) не отличалась от контроля. Более того, у неполовозрелых животных в эти сроки по данным морфометрии наблюдались признаки гипертрофии (увеличение диаметра канальцев до 196,1 ± 4,6 мкм при норме 176,5 ±3,4, Р < 0,05; толщины эпителио-сперматогенного слоя до 63,5 ±3,38 мкм при норме53,1 ± 3,10, Р< 0,05). При увеличении продолжительности нахождения семенника в брюшной полости (до 10 недель) в контрлатеральных половых железах обнаружены изменения в микроструктуре органа. Они выражались в разрыхлении и дискомплексации клеток эпителио-сперма-тогенного слоя, наличии отдельных канальцев с нарушенным сперматогенезом вплоть до асперматогенеза, вакуольной дистрофии сустентоци-тов, плазматическом пропитывании паренхимы и интерстициальной ткани. У крыс, оперированных в неполовозрелом возрасте, данные морфометрии указывают на истощение, срыв компенсаторных механизмов контрлатеральных половых желез.

Эти изменения коррелируют с данными проницаемости гематотести-кулярного барьера к акридину оранжевому и изменениями ультраструктуры его компонентов. При 10-и недельном одностороннем крипторхизме в ультраструктуре образований, составляющих гематотестикулярныГ1 барьер появляются изменения и он становится проницаемым к акридину оранжевому (у 41,7% крыс половозрелых и у 33,3% неполовозрелых).

Степень выраженности морфологических изменений герминативного слоя канальцев контрлатеральных семенников находилась в прямой зависимости от состояния гематотестикулярного барьера и иммунных сдвигов в организме животных.

Результаты приведенных исследований дали возможность обосновать и развить выдвинутую Э.Г. Топка и Д.Ф. Лохниным (1984) гипотезу

0 возможном механизме нарушения сперматогенеза в контрлатеральных половых железах при одностороннем крипторхизме (табл. 2). Мы придерживаемся точки зрения, что под влиянием температурного фактора (И.Д. Кирпатовский с соавт., 1985; С.Б. Артифеков ссоавт., 1986; B.Jegon, 1982) в дистопных семенниках происходит извращение ферментативных процессов (Э.Г. Топка, 1979; T. Nishimunec соавт., 1981; M. Ficher, Е. Steinberger, 1982), приводящих к нарушению тканевого гомеостаза и морфологическим изменениям в ткани семенника (В.П. Михайлов, Г.С. Катинас, 1984; F.R. Boackfor с соавт., 1983). Повреждаются структуры гематотестикулярного барьера, что приводит не тольхо к нарушению трофики клеток сперматогенного эпителия, но и проникновению в интратубулярные структуры иммуннокомпетентных клеток и контакта их с антигеночужеродными для них элементами семенной железы. Это в свою очередь приводит к аутоиммунным сдвигам в организме с образованием антител к ткани яичка и аутоагрессии. Длительный аутоиммунный конфликт усугубляет поражение паренхимы крипторхированного яичка и приводит к ультраструктурным изменениям и нарушению проницаемости гематотестикулярного барьера в скротально расположенных семенных железах, и как следствие-нарушение сперматогенеза. Выраженность изменений в контрлатеральных семенных железах зависит от степени поражения крипторхированного яичка, иммунных сдвигов в организме при одностороннем крипторхизме и .возраста, в котором предпринята орхипексия.

В качестве модели прослежена способность к регенерации семенной железы у половозрелых и неполовозрелых крыс при 4-х недельном абдоминальном искусственном одностороннем крипторхизме спустя 6, 10, 16 недель после низведения ее в мошонку. Это тот срок, как показали исследования, при котором наступают существенные изменения в семеннике, но еще возможны процессы регенерации. Полученные данные показали, что в низведенном семеннике после орхипексии восстановительные процессы проходят медленно и не всегда достигают уровня контрольной группы. Это в первую очередь наблюдалось у животных, у которых абдоминальная фиксация и низведение семенника проводилось в половозрелом возрасте. У них восстановление морфологических структур семенной железы не происходит даже спустя 16 недель после низведения. Так, например, относительный вес семенников после низведения в эти сроки отставал больше, чем в 2 раза (221,2 ± 30 мг) от контроля (511,7± 9,1 мг, Р < 0,001). При гистологическом исследовании желез в изучаемые сроки

наблюдался выраженный полиморфизм изменений канальцев. Удельное их содержание в ткани органа (0,456 ± 0,024 отн. ед.) заметно отставало от контроля (Р < 0,001). Одна треть канальцев была без клеточных структур, заполнена розоной гомогенной массой; в других хотя наблюдался процесс сперматогенеза, но по морфометрическим параметрам (толщине эпителио-сперматогенного слоя - 39,3 ± 4,21 мкм, количеству клеток на 900мкм2-5,8 ±0,36) отставал от контроля (Р< 0,05-0,01). Собственная оболочка канальцев оставалась склерозированной, утолщенной (3,92 ± 0,38 мкм, Р < 0,001). Встречались участки с признаками интер-стициального иммунного воспаления. У половозрелых крыс даже в отдаленные сроки после орхипексии не происходило полного восстановления структур, входящих в состав гематотестикулярного барьера. Оставались разрыхленными неклеточные слои собственной оболочки, наблюдалась извилистость базальных мембран с прорастанием их волокнами соединительной ткани. В сустентоцитах наблюдалась вакуолизация цитоплазмы с большим количеством миелоподобных включений, местами оставались нарушенными межклеточные контакты. Введенный подкожно акридин оранжевый проникал в интратубулярные структуры.

Орхипексия не приводила к нормализации и показатели иммунного статуса животных. Иммунные сдвига у этих животных по-прежнему, хотя в меньшей степени, чем до операции, характеризовались повышенной активностью Т-хелперов, снижением уровня Т-супрессоров, повышенным содержанием в крови циркулирующих иммунных комплексов и антиспермальных антител (Р < 0,01). Мы полагаем, что аутоиммунные реакции сыграли определенную роль в задержке регенеративных процессов в дистопном семеннике половозрелых крыс после его низведения. Ими, по-видимому, можно объяснить наблюдаемое спустя 6-10 недель после орхипексии у некоторых животных угнетение сперматогенеза в скротально расположенных семенниках.

В группе крыс, у которых крипторхизм вызывался в неполовозрелом возрасте в семенниках после их низведения гистоструктуры восстанавливались значительно лучше, чем в предыдущей группе. Спустя 16 недель после орхипексии по морфометрическим параметрам они приближались к контрольной группе. Так, например, относительный вес семенных желез увеличивался до 540,4 ± 6,3мг(вконтроле628,6 ± 1,7мг, Р<0,001), диаметр канальцев составлял 201,5 ± 3,8 мкм (в контроле 202,0 ± 6,3 мкм, Р > 0,05). Эпителио-сперматогенный слой канальцев достигал 53,0 ± 3,9 мкм при норме 56,5 ± 3,3 мкм (Р > 0,05). Правда, наряду с большинством канальцев, в которых сперматогенный эпителий находился на разных стадиях цикла сперматогенеза, встречались единичные ка-

нальцы с нарушением сперматогенеза и даже с асперматогенезом. У большинства животных восстанавливались структуры гематотестикулярного барьера и он становился непроницаемым к акридину оранжевому (58,4 %). Что касается скротально расположенных семенных желез у этой группы крыс, то по гистоструктуре и морфометрическим параметрам они ничем не отличались от контроля.

Следовательно, имеющиеся изменения в дистопных семенниках при одностороннем экспериментальном крипторхизме после орхипексии восстанавливаются медленно и только раннее низведение семенной железы в неполовозрелом возрасте обеспечивает ее восстановление. Причем, восстановление сперматогенеза возможно только в тех канальцах, где сохранены клетки герминативного слоя. Существенное влияние на течение регенеративно-восстановительных процессов в низведенном семеннике после орхипексии и контрлатеральное яичко при одностороннем крипторхизме оказывает состояние гематотестикулярного барьера и степень выраженности аутоиммунных сдвигов в организме животных.

Большой интерес представляют данные четвертой и пятой серии экспериментов, отражающих состояние половой железы после орхипексии в условиях частичной ишемии и нарушенного лимфооттока.

В семеннике спустя 6 недель после низведения в мошонку в случае нарушения артериовенозного кровообращения не только отсутствуют ре-генераторно-восстановительные процессы, а развиваются глубокие дистрофические изменения паренхимы и стромы, которые по своим морфометрическим показателям значительно отличаются от таковых у животных после орхипексии без нарушения кровообращения. Так, относительный вес низведенных семенных желез крыс настоящей серии заметно отставал (111,6 ± 3,7 мг и 233,6 ± 10,1 мг, Рг < 0,001) от веса низведенных семенников животных, которым не проводилось сужение семенниковой артерии и вены (200,3 ± 5,7 и 399,1 ± 6,4 мг). У этих животных не только не установлена викарная гипертрофия скротально расположенных желез, что имеет место у неполовозрелых крыс с рдносто-ронним крипторхизмом после орхипексии, но наблюдалось заметное отставание их массы даже по отношению к животным, перенесших только лапаротомию (Р<0,05) Значительная часть канальцев дистопных семенников половозрелых и неполовозрелых крыс после низведения была представлена в виде пустых сморщенных просветов, заполненных гомогенной массой с десквамацией клеток сперматогенного слоя. В сохранившихся канальцах размерь: эпителио-сперматогениого слоя составляли всего 14,7±0,86 мкм и 16,3 ±2,8мкм (вконтроле-19,5± 2,30и27,4± 2,17мкм, Р < 0,01, Рг < 0,001), а количество клеток в нем на 900 мкм2 уменьшалось

до2,12 ± 0,30и 3,21 ± 0,59 (вконтроле-5,1 ±0,49 и 5,2 ± 0,65, Р < 0,001, Рг < 0,001-0,05). Наряду со склерозом собственной оболочки канальцев в межканальцевом пространстве наблюдалось разрастание соединительной ткани, плазматическое ее пропитывание, пролиферация эндокриноцитов, местами — признаки иммунобластнош воспаления.

Такие глубокие изменения ткани дистопных семенников после низведения в условиях частичной ишемии мы рассматриваем не только как следствие нарушения кровообращения, но и результат аутоиммунной агрессии. Это подтверждается обнаруженными очагами иммунобластного воспаления в семенных железах, наличием изменений структур гемато-тестикулярного барьера й его проницаемости, а также иммунными сдвигами в организме животных. Так, при электронно-микроскопическом исследовании компартментов гематотестикулярного барьера установлено, что неклеточные структуры собственной оболочки канальцев были разволокнены, гофрированы; сустентоциты определялись с резко вакуо-лизированной цитоплазмой, их специализированные контакты из цито-лемм не определялись. Акридин оранжевый свободно проникал в интра-тубулярные структуры. В крови этих животных наблюдалось снижение уровня Т-супрессоров и активация Т-хелперов в субпопуляции Т-лим-фоцитов, о чем свидетельствует повышение коэффициента Тх : Тс (до 6,9 ± 1,12и 7,17 ± 0,34 усл. ед. при контроле3,3 ± 0,47и 4,5 ± 0,93 усл. ед.; Р < 0,001-0,01; Р1 < 0,01-0,05); увеличивалось количество ЦИК (до 27,0 ±1,36и29,3± 1,75, Р <0,05). Эти данные коррелировали с уровнем в крови АСА, который повышался после орхипексии в условиях нарушенного кровообращения до 8,1 ±0,89 и 7,7 ± 0,47 усл.ед. (Р<0,001, Р1< 0,01-0,001).

Аутоиммунные сдвиги и аутоиммунный конфликт в организме животных после орхипексии в условиях нарушенного кровообращения не только усугубляют поражение паренхимы низведенного яичка, но и ослабляет гематотестикулярный барьер контрлатеральной скротально расположенной железы, и как следствие - приводят к нарушению сперматогенеза. В исследуемых железах (больше у половозрелых животных) местами обнаруживалась складчатость и разрыхление неклеточных структур собственной оболочки канальцев, встречались нарушения специфических контактов - цитолемм. У 71,4% половозрелых крыс и у 64,2% животных, у которых крипторхизм вызывался в неполовозрелом возрасте, гематотестикулярный барьер скротально расположенных семенников стал проницаемым к акридину оранжевому. В ткани этих семенников наблюдалось угнетение сперматогенеза, дискомплексация клеток эпителио-сперматогенного слоя, плазматическое пропитывание интерстициальной ткани.

Существенные морфологические изменения в низведенных семенных железах обнаружены у животных пятой серии (при пересечении лимфатических коллекторов во время орхипексии). Исследования показали, что нарушение лимфооттока не только тормозит регенеративно-восстановительные процессы в низведенном семеннике, но и приводит к глубоким атрофическим и дистрофическим изменениям. Это связано сс скоплением лимфы в железе, преимущественно в субкапсулярной зоне, и сдавлением паренхимы. Отмечено заметное уменьшение относительного веса (до 122,4 ±7,6 и 184,9 ± 3,2 мг) низведенных желез по сравнению с таковым у животных после орхипексии без пересечения лимфатических коллекторов (200,3 ± 5,7 и 399,1 ± 6,4 мг, Рг < 0,001). При изучили гистологических препаратов ткани низведенных семенников половозрелых и неполовозрелых крыс обнаружено, что в просвете значительной части канальцев выявлялись лишь отдельные клетки сперматогенногс слоя и сустентоциты с сильно вакуолизированной цитоплазмой. Сохранившиеся канальцы по своим морфометрическим показателям значительно отставали от таковых контрольной группы. Так, например, диаметр их уменьшился до 96,7 ± 0,9 и 81,4 ± 0,6 мкм (в контроле ] 02,0 ± 0,5 и 97,3 ± 2,5 мкм, Рг < 0,001-0,05), а толщина эпителио-сперматогенного слоя составляла 13,9 ± 1,4 и 20,05 ±1,9 мкм (в контроле 19,5 ± 2,3 и 27,4 ± 2,17 мкм; Р1 < 0,001, Рг < 0,05). Собствешш оболочка была склерозирована и утолщена, наблюдалось расширение лимфатических капилляров. При электронной микроскопии обнаруживалось расслоение .и разрушение базальных мембран, прорастание ш соединительной тканью, нарушение межклеточных контактов сустенто-цитов. При люминесцентной микроскопии гематотестикулярный барье! был свободно проходим для акридина оранжевого.

Столь глубокие морфологические изменения в семенных железам после орхипексии в случае пересечения лимфатических коллекторов, мь связываем не только с нарушением лимфооттока из железы, но и с ауто иммунными процессами в семеннике и организме животных. У всех жи вотных спустя 6 недель после орхипексии с пересеченными лимфатиче скими коллекторами обнаруживалось повышенное содержание в кров! ЦИК, ХИК, АСА (Р <0.001-0,05, Р1 <0,01-0,05). Наблюдалось повыше ние активности Т-хслперов и угнетение Т-супрессоров в субпопуляцш Т-лимфоцитов. По-видимсму, наличием этих изменений можно объяс нить вовлечение скротальных половых желез в патологический процес и нарушение в них сперматогенеза. Так, например, в 57,1 % и 61,5 животных этой серии гематотестикулярный барьер скротальных семен ников становился проницаемым х акридину оранжевому. Отмечет

уменьшение диаметра канальцев (Р < 0,05), дискомплексацию клеток эпителио-сперматогенногослоя, угнетение сперматогенеза, плазматическое пропитывание интерстициальной ткани. У некоторых животных нарушение репродуктивной функции скротальных половых желез заканчивается полным асперматогенезом в отдельных канальцах.

Следовательно, пересечение во время орхипексии лимфатических коллекторов семенного канатика приводит после операции к грубым морфологическим изменениям дистопного семенника и, как следствие накопления в крови антител, к аутоагрессии, к повреждению гематотестику-лярного барьера и нарушению сперматогенеза в • скротально расположенной железе. Этому вопросу мы уделяем особое внимание, ибо он дает возможность раскрыть роль факторов ишемии и нарушения лим-фооттока в механизме неудовлетворительных отдаленных результатов лечения односторонних форм крипторхизма, ведущих к бесплодию.

На основании данных литературы (Э.Г. Топка, Д.Ф. Лохнин, 1984; М.Н. Невидайло с соавт., 1990; В.И. Васильев, 1990) и представленных собственных исследований мы позволили себе создать схему возможного механизма нарушения сперматогенеза в контрлатеральных семенных железах при одностороннем крипторхизме до и после хирургического лечения (табл. 2). При раннем низведении дистопной половой железы (до наступления морфологических изменений) и сохранения в послеоперационном периоде адекватного кровообращения и лимфооттока сперматогенез в контрлатеральном яичке не нарушается. При нарушении кровообращения и лимфооттока в низведенной семенной железе, что может быть во время операции при мобилизации элементов семенного канатика или натяжения его в послеоперационном периоде возникают глубокие морфологические изменения, приводящие к повреждению структур гема-тотестикулярного барьера. Последний становится проницаемым для им-муннокомпетентных клеток, что приводит к накоплению в крови антител и к аутоагрессии. Усугубляется поражение низведенного яичка. Наличие высокого титра антител в крови приводит к повреждению структур гема-тотестикулярного барьера контрлатеральной семенной железы, а как следствие этого - нарушение сперматогенеза.

Наличие такой схемы, раскрывающей механизм нарушения сперматогенеза и развития бесплодия при крипторхизме, дает возможность выбора рационального подхода к хирургическому лечению и реабилитации больных крипторхизмом. Этот вопрос приобретает еще большую значимость, если учесть, что морфологические изменения при крипторхизме наступают рано, восстановление проходит медленно, а обращение больных, страдающих крипторхизмом, порой бывает поздним (И.Д. Кнрпа-

ё

МЕХАНИЗМ НАРУШЕНИЯ СПЕРМАТОГЕНЕЗА В КОНТРЛАТЕРАЛЬНЫХ СЕМЕННЫХ ЖЕЛЕЗАХ ПРИ ОДНОСТОРОННЕМ КРИПТОРХИЗМЕ (схематическое изображение)

Таблица 2

Цистопная семенная железа

Продолжительное изменение температурного режима

Извращение ферментативных реакций

Повреждение структур гематотести-кулярного барьера

[Аутоиммунный патологический процесс ~]

I

антитела

'апнее низведение

Нарушение кровообращения й тамфоотгока

Физиологические условия для семенной железы

Контрлатеральная семенная железа

Нарушение гематотести ку пярного барьера

Нарушение сперматогене-1а -¿сперматогенез

Восстановление сперматогенеза

повреждение структур гематотестикулярногс рьера

Аутоиммунный патологический процесс

антитела

Нарушение гематотестику-тяркого барьера

Т

Нарушение сперматогенеза 1 сперматогенез

товский с соавт., 1986; В.И. Васильев, 1990; Л.П. Высоковская, 1990). Возникает необходимость стимуляции регенеративных процессов и сперматогенеза после орхипексин. В настоящее время нет достаточно эффективных способов его восстановления. Поэтому разработка новых методов стимуляции регенеративных процессов и сперматогенеза после орхипексин является актуальной.

Основываясь на свойствах гелий-неоново го лазера стимулировать процессы регенерации тканей, улучшать микроциркуляцию, влиять на иммунную систему, мы попытались экспериментально обосновать возможность его применения для стимуляции восстановительных процессов в семенной железе, а значит, и сперматогенеза после орхипексии, и выработать оптимальные дозы..

В ходе проведенного исследования (6, 7 серии) установлено благоприятное влияние гелий-неонового лазера на интактные семенники у животных, которым выполнялась лапаротомия. При изучении гистологических препаратов отмечена активизация процессов спермио- и сперма- -тогенеза в канальцах, особенно у крыс молодого возраста (3,5 мес.). Это проявлялось в усиленной трансформации сперматогоний в сперматоциты первого порядка, в увеличении толщины эпителио-сперматогенного слоя (до 74,8 ± 4,2 мкм при норме 52,3 ± 2,8 мкм, Р < 0,001) и количества клеток в нем на 900 мкм2 (11,2 ± 0,55 при норме 8,61 ± 0,012, Р< 0,001). О лечебно-стимулирующем действии гелий-неонового лазера на организм животных и повышение их продуктивности имеются указания и в литературе (Н.В. Михайлов, 1985). Мы полагаем, что активация сперматогенеза в канальцах под влиянием гелий-неонового лазера, в первую очередь, связана с улучшением микроциркуляции железы. На это указывают полнокровие сосудов в интерстициальной ткани и увеличение их диаметра (Р < 0,01), установленные нами в ходе изучения микроцирку-ляторного русла семенников этих животных. Это подтверждается и данными литературы (Т.Т. Мельдеханов, 1977; И.М. Байбеков с соавт., 1984), указывающими на свойство гелий-неонового лазера улучшать микроциркуляцию. Благоприятное действие гелий-неонового лазера на семенные железы отмечено при изучении гематотестикулярного барьера. Его структуры не претерпевали изменений, а введенный подкожно животным акридин оранжевый определялся только в интерстициальной ткани семенников, в просвет канальцев не проникал.

С целью исключения тератогенного действия лазерного облучения и влияния его на потомство прослежена популяция крыс 2-го и 3-го поколений после облучения семенников крыс гелий-неоновым лазером с выходной мощностью 12 мВт на конце световода (по три минуты с 4-х полей)

3 раза в неделю в течение 3-х недель. В ходе исследования удалось, выяснить, что после случки самок с облученными самцами приплод был высокий, а после патологоанатомического вскрытия животных - опухолей, аномалий развития со стороны внутренних органов и скелета не обнаружено. Взятые кусочки ткани семенников при гистологическом исследовании по структуре и морфометрическим параметрам не отличались от таковых контрольной группы.

Полученные данные позволили сделать вывод, что облучение гелий-неоновым лазером семенников крыс (особенно молодого возраста) способствует улучшению кровообращения железы и приводит к стимуляции сперматогенеза в канальцах, активизирует функцию интерстициальных эндокриноцитов, не вызывая при этом нарушения проницаемости гематотестикулярного барьера и не оказывая отрицательного влияния на популяцию крыс во 2-ом и 3-ем поколениях. В пользу такого вывода свидетельствуют данные литературы, подтверждающие отсутствие тератогенной и цитогенетиче-ской активности гелий-неонового лазера с мощностью излучения до 25 мВт СЛ.В. Тимошенко, И.В. Лопушан, 1985).

Известно, что в действии лазерного излучения на организм имеется сложная зависимость "энергия-длительность воздействия-эффект". Поэтому для установления оптимальной терапевтической дозы лазерного облучения на семенники мы определили с помощью прибора ИМО-2 поглощающую способность тканей мошонки крыс и установили интенсивность излучения гелий-неонового лазера непосредственно на семенную железу после прохождения его через оболочки мошонки. Результаты исследований показали, что коэффициент поглощаемой способности тканей мошонки животных составил 10"1/ 1 см, а интенсивность лазерного излучения попадающего на яичко составила 2,98 мВт/см2 при мощности на коже — 12 мВт. Кроме того, мы принимали в<? внимание и экспозицию излучения. При анализе собственных исследований и литературных источников (И.В. Лопушан с соавт., 1985) обнаружена существенная особенность: ответная реакция оргзнизмй, облученного низкоэнергетическими лазерными источниками, зависит не столько от интенсивности облучения, сколько от продолжительности экспозиции. Установлено (Л.В. Тимошенко, И.В. Лопушан, 1985), что при экспозиции облучения 1-3 мин. происходит интенсификация обменных процессов в тканях, тогда как при увеличении экспозиции 5-10 мин. наблюдается уменьшение активности ферментов. Крометого, в наших исследованиях и работах других авторов (Т.Т. Мельдеханов,'1976; И.М. Байбеков с соавт., 1984) установлено, что непосредственное облучение органов гелий-неоновым лазером в дозе 2-5 мВт в течение 1-4 мин. вызывает структурные изме-22

нения микрососудов, свидетельствующие об усилении микроциркуляции и пролиферативной активности клеток, а более длительное облучение вызывает патологические изменения ультраструктуры сосудов и клеток паренхимы.

В связи с вышеизложенными данными были проведены 7-9 серии экспериментов по изучению стимулирующего влияния экспозиционной дозы излучения гелий-неонового лазера, а также его сочетания с ХГ на восстановительные процессы в дистопных семенниках после орхипексии при одностороннем крипторхизме. Облучение семенников проводилось чрезкожйо физиотерапевтической лазерной установкой ЛГ-75 с выходной мощностью 12 мВт с 5-ти полей (на переднюю, заднюю, две боковых и каудальную поверхности) с экспозицией I мин. на поле у 59 крыс и 79 животных с 4-х полей (на переднюю, заднюю и две боковых поверхности) продолжительностью 3 мин. на поле. Облучение проводилось 3 раза в неделю в течение 3-х недель. У крыс 9-й серии экспериментов лазерное облучение семенников проводилось на фоне подкожного введения животным ХГ (69 крыс) в дозе из расчета 15 МЕ на килограмм веса животного два раза в неделю в течение 3-х недель. Контролем служили крысы, которым вводился только ХГ.

Анализ морфологических данных семенников у животных после облучения гелий-неоновым лазером позволил нам заметить стимулирующее влияние лазера на ргпаративные процессы низведенных половых желез при одностороннем крипторхизме. Наиболее оптимальной оказалась доза 12 мВт с экспозицией 3 мин. на поле (с 4-х полей) у животных, у которых абдоминальный крипторхизм создавался в неполовозрелом возрасте. Так, например, у половозрелых животных относительный вес низведенных семенников при одноминутном облучении - с 5-ти полей -увеличивался до 247,2 ± 9,2 мг (Р < 0,001, Р2 < 0,05), а при облучении с экспозицией 3 мин. (с 4-х полей) последний составлял 328,3 ± 2,2 мг (Р < 0,001, Рг < 0,001). У неполовозрелых животных увеличение относительного веса семенных желез было более заметным: 439,1 ± 3,5 мг (Р < 0,001, Рг < 0,01) при 5-ти минутной экспозиции; 602,7 ± 3,8 мг (Р < 0,05, Рг < 0,001) при 12-ти минутной экспозиции. Более того, в этой группе животных под влиянием лазера отмечена компенсаторная гипертрофия контрлатеральных желез.

При изучении гистологических препаратов низведенных семенников у половозрелых животных после 5-и минутного облучения лазером (по 1 мин. с 5-и полей) хотя и отмечено небольшое увеличение диаметра канальцев (128,4 ±4,6 мкм, Р < 0,001, Рг < 0,001), толщины эпвтелио-сперматогенногослоя (27,2 ± 2,28 мкм, Р< 0,001, Рг< 0,05) по сравнению

с животными без облучения лазером, однако они отстают от таковы> контрольной группы (после лапаротомии).

В этой группе животных при 12-ти минутном облучении (по 3 мин. с 4-х полей) низведенных семенных желез процессы восстановления выражены больше, чем при 5-ти минутном, но по своим морфометрическим параметрам они отстают от контроля и неполовозрелых животных. Примером может служить увеличение диаметра канальцев <142,8 ± 4,9мкм, Р < 0,001, Рг < 0,001), толщины эпителио-сперматогенного слоя (34,1 ± 2,12 мкм, Р < 0,001, Рг < 0,001), количества клеток в нем на 900 мкм2 (6,71 ± 0,28, Р < 0,001, Рг < 0,05). При данной экспозиции в канальцах определяется более , активный процесс сперматогенеза и в меньшей степени выражено разрыхление й склероз их собственной оболочки.

У животных, у которых абдоминальный экспериментальный крип-торхизм выполнялся в неполовозрелом возрасте, стимулирующее действие гелий-неонового лазера на семенную железу после орхипексии более выражено, чем у половозрелых крыс и является оптимальным при экспозиции 12 минут (по 3 мин. с 4-х полей). Так, например, при облучении гелий-неоновым лазером семенников животных в течение 5-и минут (по 1-й мин. с 5-и полей) хотя и оставался полиморфизм размеров и форм канальцев, диаметр их увеличивался до 122,3 ± 2,0 мкм (Рг < 0,001), а толщина эпителио-сперматогенного слоя до 43,9 ± 4,3 мкм (Рг < 0,001) за счет увеличения размеров и количества клеток в нем (Р < 0,001, Рг < 0,05). После облучения лазером в течение 12 минут (по 3-й минуты с 4-х полей) отмечено заметное увеличение размеров извитых канальцев (диаметр-166,0 ± 1,4 мкм, Р< 0,001, Рг< 0,001) и удельного содержания их в ткани органа (0,577 ± 0,023, Р < 0,001, Рг < 0,001). Большая часть канальцев была заполнена широким слоем сперматогенного эпителия с активно протекающим сперматогенезом. Толщина эпителио-сперматогенного слоя приближалась к уровню контрольной группы (54,9 ± 2,3 мкм, Р > 0,05, Рг < 0,001) в основном за счет увеличения размеров клеток и в меньшей степени за счет количества клеток (7,34 ± 0,28, Р < 0,05, Рг < 0,05), В межканальцевой ткани наблюдалась активность эндокрино-цитов. Правда, встречались единичные канальцы с полупустыми просветами, наличием вакуолизации в цитоплазме сустентоцитов, разрыхлением структур собственной оболочки. При изучении гистологических' препаратов контрлатеральных желез отмечено в канальцах активный процесс сперматогенеза. В отдельных просветах наблюдались процессы гипертрофии, гиперплазии клеток герминативного слоя.

Следовательно, гелий-неоновый лазер после орхипексии при одностороннем крипторхизме стимулирует репаративные процессы и сперма-24

огенез в низведенной железе и оказывает благоприятное влияние на онтрлатеральный семенник, вызывая в нем процессы гипертрофии. На-более оптимальной следует считать дозу 12 мВт с экспозицией 12 минут по 3 мин! с 4-х полей). Мы полагаем, что восстановление сперматогенеза канальцах после орхипексии под влиянием гелий-неонового лазера, в ервую очередь, связано с улучшением микроциркуляции ткани железы. 1а это указывает полнокровие сосудов в интерстициальной ткани и уве-ичение их диаметра как в низведенном семеннике (4,99 ± 0,18 мкм, в онтроле - без лазера 3,82 ± 0,17 мкм, Р < 0,05, Рг < 0,001), так и в онтрлатеральном (6,42 ±0,27 мкм, при норме 5,07± 0,27 мкм, ' < 0,001), установленные в ходе изучения-микроциркуляторного русла еменников этих животных. Наши данные о свойстве гелий-неонового азера стимулиросать сперматогенез.подтверждены и другими исследо-аниями (В.И. Мирошников с соавт., 1990; Е.В. Ковалев, В.Ф. Хоменко, 990; Н.Е. Савченко с соавт., 1990).

Благодаря улучшению микроциркуляции железы и интенсификации бменных процессов под влиянием гелий-неонового лазера происходит юстепенное восстановление структур гематотестикуляркого барьера. У юловозрелых животных после орхипексии хотя и наблюдается тенден-[ия к восстановлению структур гематотестикулярного барьера, проница-мость последнего полностью не восстанавливается и введенный акридин |ранжевый проникает в просвет канальцев. У неполовозрелых животных осстановление гематотестикулярного барьера проходило значительно [учше, особенно это ярко проявилось при 12-и минутной экспозиции [азера. У 6 из 15 исследуемых животных этой группы (40%) акридин Фанжевый не проникал в интратубулярные структуры. Причем. У 9 жи-ютных проникновение люминесцентного красителя наблюдалось только I отдельных канальцах и носило преимущественно очаговый характер.

Таким образом, гелий-неоновый лазер способствует восстановлению труктур гематотестикулярного барьера, а значит, предотвращает даль-1сйший контакт иммуннокомпетентных клеток с антигеночужеродными 1ля них элементами семенника. Это заключение подтверждается данны-ш, полученными при изучении иммунного статуса этих животных.

Так, у животных обеих групп, наряду с умеренным повышением в срови ЦИК и ХИК отмечалось увеличение ССФ (14,5 ± 1,69 усл. ед. и [5,9 ±2,23 усл. ед., Р< 0,01, ?1< 0,01; в контроле-3,3 ±0,47 усл. ед. и 1,5 ± 0,93 усл. ед.) и нормализация коэффициента отношения Тх : Тс. Названный показатель составлял 1,97 ±0,39 и 1,47 ± 0,27 и неотли-<ался от нормы" (Р > 0,05). Снижался к норме и уровень в крови ^С А (Р > 0,05). Следовательно, гелий-неоновый лазер, не снижая уровня

Т-хелперов в субпопуляции Т-лимфоцитов, повышает активность ране подавленных Т-супрессоров; снижение уровня АСА в сыворотке кров следует расценивать как результат отсутствия аутоиммунной агрессии организме исследуемых животных. *

Важное значение придавалось данным 9-й серии экспериментов п изучению обратимости изменений в семенниках при односторонне! крипторхизме после орхипексии под влиянием гелий-неонового лазера: ХГ. Опыты показали, что при сочетанием действии гелий-неонового ла зера и ХГ регенераторно-восстановительные процессы протекают лучше чем при действии одного лазера или ХГ. Так, например, относительны: вес низведенных семенников у половозрелых животных увеличивался а 316,7 ± 2,3 мг(Р<0,001, Рг <0,001), а у неполовозрелых крыс последши достигал 618,2 ± 6,6 мг (Р > 0,05, Рг < 0,001), что было заметно выше чем при действии одного лазера или ХГ. Более того, при совместно! действии лазера и ХГ у животных второй группы отмечена компенсатор ная гипертрофия контрлатеральных семенников. В обеих группах живо тных, но больше у неполовозрелых, наблюдалось увеличение в размера: канальцев, толщины эпителио-сперматогенного слоя. Например, разме • ры эпителио-сперматогенного слоя у половозрелых крыс составлял! 64,1 ±0,94 мкм (Р < 0,05, Р1 < 0,001), а у неполовозрелых исследуемы! показатель достигал 91,0 ± 1,23 мкм (Р < 0,001, Р1 < 0,05), что значи тельно больше толщины'эпителио-сперматогенного слоя семенников жи вотных контрольной группы. Кроме того, в ткани контрлатеральных же лез наблюдалась гипертрофия интерстициальных эндокриноцитов.

После сочетанного применения лазера и ХГ установлено, что наи больший стимулирующий сперматогенез эффект выражен у животных, э которых крипторхизм вызывался в неполовозрелом возрасте. Извитые канальцы семенников животных этой серии по форме и строению приближались к таковым контрольной группы. Их диаметр и размеры эпителио-сперматогенного слоя были выше, чем у крыс после орхипексии с применением только лазера. Причем, увеличение эпителио-сперматогенногс слоя происходило в меньшей степени за счет увеличения количества клеток (7,5 ±0,21, Р < 0,01), а.больше за счет размеров клеток. В меньшей степени был выражен склероз и утолщение собственной оболочки канальцев (2,2 ±0,26 мкм, Р >0,05, Рг> 0,05), наблюдалась гипертрофия интерстициальных эндокриноцитов. Активизацию сперматогенеза при сочетанном действии лазера и ХГ мы находим в синергизме их действия. Введенный ХГ, действуя на эндокриноциты, стимулирует продукцию ими андрогенного гормона (Ф.П. Принус, 1976; Д.Г. Арнаудов, 1978; В.В. Михайличенко с соавт., 1993), который в свою очередь стимулирует 26

перматогенез. На этом фоне облучение семенных желез гелий-неоновым азером приводит к улучшению микроциркуляции, На что указывают анные о расширении капилляров в области канальцев и включение в :ровообращение нефункционирующих капилляров, установленные нами ! процессе изучения микроциркуляторного русла семенников этих живо-•ных. Следует учитывать и тот факт, что под влиянием гелий-неонового [азера улучшаются процессы окисления в тканях, повышается актив-юстьферментов (С.М.Зубкова, 1978;Г.Г. Джвебенова,Л.В.Тимошенко, ¡985), что несомненно играет роль в восстановлении сперматогенеза. В эеабилитации сперматогенеза в семенных канальцах особая роль принад-тежит гематотестикулярному барьеру. Опыты показали, что под влияниям сочетанного действия гелий-неонового лазера и ХГ происходит постатейное восстановление его компартментов. Если у животных первой группы (половозрелые) процессы восстановления менее выражены, то у крыс второй группы (неполовозрелые) восстановление структурных элементов гематотестикулярного барьера происходило значительно лучше Гак, введенный подкожно акридин оранжевый обнаруживался в интра-губулярных структурах у всех половозрелых животных настоящей серии, в то время как у неполовозрелых крыс его удалось обнаружить в просвете канальцев только у 8 из 14 обследованных (57,1%) животных.

В контрлатеральных семенниках животных настоящей серии нарушения проницаемости гематотестикулярного барьера не наблюдалось.

Приведенные выше данные позволили сделать заключение, что восстановление гематотестикулярного барьера под влиянием гелий-неонового лазера и ХГ создает благоприятные условия для восстановления сперматогенеза в канальцах после орхипексии ибо прекращается контакт антигенных структур эпителио-сперматогенного слоя с иммуннокомпе-тентными клетками крови. В пользу такого вывода можно привести данные, полученные при изучении иммунного статуса этих животных. У них наблюдалась тенденция к нормализации ЦИК (18,2 ±2,45 усл. ед., Р > 0,05, Pi > 0,05) на фоне увеличения ССФ (18,3 ± 1,38 усл. едм Р < 0,01, Рг < 0,001) и нормализации в крови АСА (Р > 0,05). Стабилизацию иммунных сдвигов в организме животных настоящей серии мы связываем не только с восстановлением гематотестикулярного барьера под влиянием лазера, но и с действием на иммунную систему ХГ. Установлено, что ХГ обладает супрессорными свойствами и может применяться как иммунодепресант (И.Д. Кирпатовскийссоавт., 1981,1987).

Суммируя изложенное, можно считать установленным, что сочетан-ное применение гелий-неонового лазера и хорионического гонадотропина после орхипексии стимулирует регенераторно-восстановительные про-

цессы в семенных железах, стабилизирует аутоиммунные реакции в ор ганизме животных и предупреждает образование анткспермальных анти тел, что играет немаловажную роль в профилактике инфертильности пр крипторхизме.

АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Нами проведен ретроспективный анализ отдаленных результато: ("анатомических", клинических, гидрологических) оперативного лече ния крипторхизма у 288 больных (330 операций). У 134-х выполнен; орхипексия на принципе вытяжения, а у 154-х яичко низведено I фиксировано без натяжения семенного канатика в нашей модифика ции. Сущность се заключается в том, что после тщательной мобилизации элементов семенного канатика яичко в собственных оболочках фиксируется погружным швом ко дну мошонки, а для предупреждения смещения его вверх внутренними погружными швами сближают и фиксируют оболочки мошонки в передне-заднем направлении по обе стороны канатика непосредственно у верхнего полюса яичка.

Результаты анализировались с учетом тяжести патологического процесса (одно- и двусторонний крипторхизм), клинической формы (паховая и брюшная), возраста больного к моменту орхипексии, срока прошедшего после операции. Распределение больных по возрасту, в котором была сделана операция, было приблизительно одинаково в обеих группах и колебалось от 3 до 18 лет. У больных первой группы с односторонним крипторхизмом (113 больных) паховая ретенция встречалась у 101 больного, брюшная - у 12 больных; с двусторонним крипторхизмом (21 больной) паховая ретенция имела место у 18 больных, брюшная - у 3 больных. У больных 11-ой группы с односторонним крипторхизмом (113 больных) паховая ретенция встречалась у 121 больного и брюшная у 12 больных; с двусторонним крипторхизмом (21 больной) паховая ретенция наблюдалась у 19 больных, брюшная - у 2 больных.

При обследовании оперированных: по поводу одностороннего крипторхизма установлено у части больных компенсаторную гипертрофию контрлатерального яичка. Причем, компенсаторная гипертрофия контрлатеральной железы у больных после орхипексии без натяжения семенного канатика наблюдалась чаще (у 21 из 121 обследованных -17,3 %), чем у больных, у которых после орхипексии осуществлялось вытяжение семенного канатика (у 14 из 101 обследованных - 13,9 %). Следовательно, если низведенное яичко находится после операции в физиологических условиях, то создаются лучшие предпосылки для компенсаторной гипертрофии противоположно расположенного яичка. 28

Ретроспективный анализ показал, что из 154 больных, у которых фхипексия не сопровождалась натяжением семенного канатика, хоро-пие результаты оказались у 129 (83,9 %) наблюдаемых, удовлетворительные-у 17 (11,0 %) и неудовлетворительные - у 8 (5,2 %) наблюда-:мых. Причем, большая часть низведенных яичек находилась на дне лошонки (146, что составило 83,4 %), была нормальных размеров (141, íto составило 80,5 %). Подтягавание яичек к корню мошонки отмечалось голько в 4 (2,3%) наблюдениях. Большая часть орхипексированных яичек оставалась нормальной консистенции (80,5%), гипоплазия наблюдалась у 31 (17,7%), а атрофия наступила только в 5 (2,9%) случаях. У Зольных, которым выполнена орхипексия на принципе вытяжения, хорошие результаты наблюдались только у 73 (54,3%) больных, удовлетворительные- у 35 (26,1 %) и неудовлетворительные - у 26 (19,4%) больных. В отличие от предыдущей группы, только часть низведенных яичек обследованных больных находилась на дне мошонки (85, что составило 58%). Значительная часть орхипексированных яичек оказались вне мошонки. (25, что составило 16,1%)-или наблюдалось подтягивание их к " корню мошонки (33, что составило 21,3%). Изменение консистенции яичка наблюдалось в 36,8% случаев. В15 (9,7%) наблюдениях наступила атрофия яичек, а в 50 (32,3%) они были гипоплазированы.

Анализ "анатомических" результатов орхипексии по отдаленным клиническим формам крипторхизма в обеих группах больных показал, что эффективность ее после паховой ретенции выше, чем при брюшной в обеих исследуемых группах. Однако она значительно ниже у больных после орхипексии, основанной на принципе вытяжения, чем после таковой без натяжения семенного канатика. Так, у больных, оперированных без применения вытяжения, при паховой ретенции яичко было нормальных размеров в 82,4% (131 из 159 операций) и обнаружено в мошонке у 156 (98,1 %), гипоплазия наблюдалась после 25 (15,7%) орхипексий. При брюшной ретенции в мошонке обнаружено 15 яичек (93,7%), по размерам они не отличались от нормы только в 8 наблюдениях (50 %). Атрофия развиласьв2 (12,5%), гипоплазия встречалась в 6 (37,5%) наблюдениях. Нормальная консистенция низведенных яичек отмечена в 133 из 159 случаев при паховой ретенции (83,6%) и в 8 из 16 операций (50%) при брюшной ретенции. При орхиметрии низведенных яичек больных второй группы, перенесших паховую ретенцию, нормальные размеры встреча-лисьв87из 137 наблюдений (63,5%), а при брюшной ретенциив 16,6% случаев (3 из 18 операций), что значительно ниже аналогичных показателей больных предшествующей группы. В мошонке яичко обнаружено в 118 из 137 случаев после операции по поводу паховЪй ретенции (86,1 %), вне мошонки в 19 (13,9%). Атрофия развилась в 10 (7,3%) случаях,

29

)

гипоплазия отмечена в 40 наблюдениях (29,2 %). При брюшной ретенци, только 12 из 18 низведенных яичек находились в мошонке (66,6%) и I вне мошонки (33,3%). Атрофия возникла после 5 операций (27,8%), гипоплазия после 10 (55,5%). Нормальная консистенция низведенны. яичек больных этой группы отмечена только в 93 из 137 случаев с пахово эктопией (67,9%) и в 5 наблюдениях (27,8%) после орхипексии с брюш ной ретенцией яичка. Как видно из представленных данных, эти показа тели значительно ниже таковых у больных предыдущей группы.

Следовательно, по "анатомическим" показателям наиболее благо приятный исход оперативного лечения крипторхизма отмечен при пахо вой ретенции яичка после способа орхипексии, создающей физиологиче ские условия для низведенного яичка (без вытяжения).

Для решения вопроса о влиянии возраста на эффективность опера тивного лечения крипторхизма при изучаемых способах орхипексш проанализировано зависимость "анатомических" результатов операци) от возраста к моменту проведения орхипексии (детский - до 7 лет, препу бертатный - 8-12 лет, пубертатный - 13-15 лет и постпубертатный - 1( лет и старше). Лучшие результаты были у больных, оперированных до' лет, и встречались чаще у лиц после орхипексии без натяжения семенно го канатика, чем у больных после операции, основанной на принцип; вытяжения. Так, из 121 больного после орхипексии без вытяжения хоро шие результаты установлены у 61 больного, оперированного в возрасте д< 7 лет (39,6%), у 44 - в возрасте 8-12 лет (28,6%), у 21 - в 13-15 ле-(13,6%) и у 3 больных в возрасте старше 16 лет (1,9%). В то же врем] после орхипексии, основанной на принципе вытяжения, хорошие резуль таты установлены только у 32 оперированных до 7 лет (23,9%), у 16 1 13-15 летнем возрасте (11,9%), у 25 в возрасте 8-12 лет (18,6%). 3 бальных, оперированных по этой методике в возрасте старше 16 лет, мь не могли констатировать хороший исход. Таким образом, выполненная 1 любом возрасте орхипексия, при которой не нарушается кровообращенш в семенном канатике, а яичко в послеоперационном периоде находится 1 физиологических условиях, более эффективна и приводит к лучшим ре зультатам, чем операция низведения яичка, основанная на принцип* вытяжения.

Правильность такого заключения подтверждается и данными об из менении.репродуктивной функции больных, оперированных по повода крипторхизма.

Результаты микроскопического исследования эякулята показали что при одностороннем, как и при двустороннем крипторхизме у 44 боль ных (66,7%) выявлены нарушения сперматогенеза (от нормоастеноспер мии, до азоо-, аспермии). Интересно, что при одностороннем крипторхиз 30

яе, несмотря на наличие в мошонке другого яичка нормальных размеров, у ряда больных наблюдались нарушения сперматогенеза, вплоть до 1зсюспермии и аспермии (7,1%). В целом нарушение сперматогенеза после орхипексии при одностороннем крипторхизме наблюдалось у 60,7% обследованных, а после операции по поводу двустороннего крип-горхизма нормальных сперматограмм ни в одном случае не выявлено (азоо- и аспермия отмечены у 40 % больных).

При анализе спермиограмм обнаружены существенные различия в количестве больных с нарушенным сперматогенезом в группе оперированных с применением вытяжения в послеоперационном периоде и группе больных без вытяжения. Так, у 16 мужчин (51,6%), обследованных после орхипексии без вытяжения, обнаружена нормозооспермия; у остальных в той или иной степени наблюдались отклонения со стороны спермиограмм (48,4%): нормоастеноспермия обнаружена у 10 больных (32,3%), олигозооспермия - у 4 (12,9%), а азоо-, аспермия констатированы у одного больного (3,2%). Во второй группе (после орхипексии не принципе вытяжения) только у 6 мужчин (17,6%) плотность сперматозоидов не отличалась от нормы, а у остальных обнаружены изменения в сперматограммах. Нормоастеноспермия констатирована у 9 больных (26,5%), олигоспермия - у 13 (37,1%), а у 7 (20,6%) развилась азоо- и аспермия.

Анализируя данные спермиограмм в зависимости от того, какой была патология (одно-, или двусторонний) также можно заметить разницу в нарушении сперматогенеза в исследуемых группах больных. Если при одностороннем крипторхизме у больных первой группы (собственная модификация) изменения в спсрмиограммах обнаружены только у 40,7% больных, то у больных второй группы патологические изменения в спер-миограммах наблюдались у 79,3 % больных. Отмечена разница и в качественных показателях. Если низведенное яичко после операции при одностороннем крипторхизме находилось в физиологических условиях, то олигоазооспермия и азооспермия наблюдались только в 3-х случаях (11,1%), а если создавались неблагоприятные условия (натяжение семенного канатика), то олигозооспермия и азооспермия развивались в 48,3 % случаев (14 больных).

Следовательно, учитывая приблизительно одинаковый возраст больных, подвергшихся орхипексии в обеих исследуемых группах можно сделать заключение, что орхипексия, основанная на принципе вытяжения приводит к значительным нарушениям сперматогенеза, проявляющегося в уменьшении общего количества сперматозоидов, увеличении процента дегенеративных, слабоподвижных и неподвижных форм.

Нарушение репродуктивной функции у больных с односторонни: крипторхизмом после орхипексии мы связываем с изменениями пронк цаемости гематотестикуляриого барьера низведенного яичка, что влече за собой контакт иммуннокомпетентных клеток с антигеночужеродным для них элементами семенной железы, и приводит к аутоиммунным сдвн гам в организме бальных, а в последующем к угнетению сперматогенез в контрлатеральном яичке. Если у честь, что состояние гематотестикуляр нош барьера находится в прямой зависимости от кровообращения желе

• зы, то становится понятным почему у больных после орхипексии, связан ной с ишемизирующим вытяжением яичка, количество лиц с нарушение: сперматогенеза значительно больше, чем больных после аналогично операции, не связанной с натяжением семенного канатика. Высказанны положения подтверждаются данными иммунологических сдвигов в орга низме больных после орхипексии. Сдвиги со стороны исследуемых пока зателсй у больных после орхипексии, основанной на принципе вытяже ния, указывают на активизацию аутоиммунных процессов. При это1 отмечается угнетение Т-системы и некоторая активизация В-систем] иммунитета. Это проявлялось в статистически достоверном повышени

• уровня ЦИК (до 98,6 ±6,4 ммоль/л, при норме 7.2,1 ± 2,5ммоль/л Р < 0,001), увеличении содержания в крови иммуноглобулине в (57,8 ± 1,03 мкмоль/л, Р < 0,00 О и А (11,2 ± 0,30 мкмоль/л, Р < 0,01 при относительном повышении активности Т-хслперов за счет снижени Т-супрессоров (10,6 ± . 1,15 мг %, Р <0,01) в субпопуляций Т-лимфоци тов. Эти данные коррелировали с содержанием в крови АСА. Последни определялись у 27,3% больных при титре сыворотки 1:8.

У больных после орхипексии без натяжения семенного канатик наблюдались менее существенные изменения в показателях иммунног статуса. Так, при нормальном уровне ЦИК у этих больных отмечал ос умеренное увеличение иммуноглобулинов р (55,4 ± 0,65 мкмоль/л Р < 0,001, Рг > 0,05) и А (10,8 ± 0,18 мкмоль/л, Р < 0,001, Рг > 0,05) ] небольшое снижение относительного количества Т-супрессоро; (13,7. ± 0,82 мг%, Р < 0,05, Рг < 0,05). АСА определялись в сыворотк крови при титре 1:8 только у 3,4 % больных.

Подводя итоги проведенному клиническому исследованию, мы по считали целесообразным высказать несколько общих положений, выте кающих из работы. Прежде всего следует отметить, что низведение яичк; при крипторхизме не всегда обеспечивает сохранение репродуктивно! функции. Это зависит от ряда факторов, наиболее важными из которы: являются возраст больного к моменту операции, характер патологии (од но- или двусторонняя), а также выбора способа оперативного лечения. В< 32

время операции целесообразно применять интраоперационную лимфо-:копию 0,4 % раствором индигокармина. Это дает возможность максимально сохранить лимфатические коллекторы во время мобилизации семенного канатика и создать оптимальные условия для реабилитации цистопированного яичка после орхипексии.

Опираясь на результаты эксперимента, мы при гипоплазии яичка в раннем послеоперационном периоде прибегали к стимуляции регенеративно-восстановительных процессов гелий-неоновым лазером и хориони-ческим гонадотропином. Это обеспечивало более благоприятный прогноз восстановления сперматогенеза в низведенном яичке. Эти больные после орхипексии получали хорионический гонадотропин по 1000 ЕД внутримышечно 2 раза в неделю в течение 6-и недель и им проводилось облучение низведенного яичка через ткани мошонки гелий-неоновым лазером с выходной мощностью 20 мВт на конце световода с экспозицией 3 минуты с 4-х полей. У больных этой группы (34 больных) диагностирован односторонний крипторхизм. С паховой ретенцией было 30 больных (88,2%) с брюшной - 4 (11,8%). Все они оперированы в детском (18 больных), препубертатном (16 больных) периодах с применением орхипексии без натяжения семенного канатика в разработанной нами модификации и проведением интраоперационной лимфоскопии.

У этих больных изучены "анатомические""показатели спустя 3-0 лет после орхипексии. Отмечено благоприятное действие лазера и ХГ на низведенную железу. В послеоперационном периоде быстро проходил отек тканей мошонки и яичка, отсутствовали признаки воспаления. Нами установлено^ что из 34 больных этой группы, только у одного (2,9%) результат орхипексии был удовлетворительным, у остальных -результаты оказались хорошими (97,0%). У значительной части больных (18, что составило 52,9%) контрлатеральные яички были гипертрофированы.

У 9 больных этой группы, достигших к моменту обследования половозрелого возраста, изучено состояние репродуктивной функции. Анализ спермиограмм показал, что плотность сперматозоидов в эякуляте (91,8 ±8,5 млн в 1 мл, Р > 0,05), процент активно подвижных сперматозоидов (76,4 ± 2,94 %, Р > 0,05) и количество патологических форм не отличались от нормы.

Следовательно, гелий-неоновый лазер и ХГ стимулирует процессы регенерации в низведенном яичке и создает оптимальные условия для компенсаторной гипертрофии контрлатеральной семенной железы и обеспечивает фертильность больных крипторхизмом после орхипексии. Аналогичных данных в литературе мы не нашли.

У лиц с нарушениями репродуктивной функции (и достигшими к моменту обследования 18 и более лет) применялся гелий-неоновый лазер в указанных выше дозах и ХГ по 1500 ЕД 2 раза в неделю в течение 6 недель с целью стимуляции сперматогенеза. Все больные (21 чел.) подвергались операции в различном возрасте (2 больных - в детском, 7 - в пубертатном и 12 - в постпубертатном) по поводу одностороннего крипторхизма. Детализированный анализ показал, что все низведенные яички находились на дне мошонки, но большая часть их (15 больных) несколько отставала в размерах от нормы или была тестовидной консистенции, и только у 6 больных они не отличались от контроля.

Анализ спермиограмм до лечения гелий-неоновым лазером и ХГ показал, что у всех больных наблюдалось снижение плотности сперматозоидов в эякуляте (37,5 ± 4,68 млн в 1 мл, Р< 0,001), уменьшение процента активно подвижных сперматозоидов (26,4 ±2,79 %, Р < 0,001) и увеличение количества неподвижных форм (47,3 ± 3,47 %, Р < 0,001). Количество патологических форм колебалось в пределах 19,8 ±0,87 %, Р < 0,001. рН эякулята больных колебался в пределах нормы (7,7 ± 0,08, Р > 0,05), а объем его был несколько снижен (3,3 ± 0,25 мл, Р < 0,001). Отмечалось небольшое снижение фруктозы в эякуляте больных (до 15468,2 ±175,9 ммоль/л, Р < 0,01),

После 10 сеансов гелий-неонового лазера в сочетании с ХГ увеличивалась плотность сперматозоидов в эякуляте (до 59,8 ± 5,93 млн в 1 мл, Р < 0,01), усиливалась их активность (42,0 ± 3,64 %, Р < 6,01), уменьшалось количество патологических форм.

Сопоставляя эти данные с результатами экспериментальных исследований, нам представляется возможность заметить, что низкоэнергетическое лазерное излучение обладает стимулирующим действием наспер-матогенный эпителий канальцев яичка и может быть рекомендовано в сочетании с хорионическим гонадотропином для реабилитации больных крипторхизмом.

Подводя итоги проведенного экспериментально-клинического исследования, мы сочли возможным составить схему рационального подхода к хирургическому лечению и реабилитации больных крипторхизмом (табл.3).

Таблица 3

Схема рационального подхода к хирургическому лечению и реабилитации больных крипторхизмом

Крипторхизм

Возраст 2-3 года

Интраопе-рационная лимфоско-пия

Орхипексия 1 ^ Выбор физиологического способа

Тщательная мобилизация элементов семенного канатика

Сохранение полноценного кровообращения и лимфоотто-ка

Фиксация в мошонке без натяжения

Гипоплазия яичка

Гелий-чео-

новый ' лазер + хориониче-ский гона-дотропин

Высокая абдоминальная ретенция яичка

Аутотранс-плантация с наложением ЛВВА

Диспансеризация после орхипексии - до 18 лет

ВЫВОДЫ

1. В абдоминально фиксированных семенниках крыс наблюдаются дегенеративно-дистрофические изменения семенных канальцев с замещением их просвета соединительной тканью, отложением петрифйкатов, слерозом и утолщением собственной оболочки; увеличением межканаль-цевой ткани с пролиферацией интерстициальных эндокриноцитов.

2. Степень выраженности патоморфологических изменений в семенниках крыс и их обратимость после низведения находится в прямой зависимости от возраста, в котором моделировался абдоминальный крипторхизм, и длительности фиксации половой железы в брюшной полости. У животных с абдоминальной фиксацией и низведением семенника в неполовозрелом возрасте морфологические изменения менее существенны, а регенеративно-восстановительные процессы более выражены, чем у крыс с моделированным крипторхизмом и орхипексией в половозрелом возрасте.

3. В отдаленные сроки одностороннего экспериментального криптор хизма в результате активизации аутоиммунных процессов, в контрлате ральных семенниках происходит нарушение ультраструктур гематоте стикулярного барьера и его проницаемости, приводящее к нарушении сперматогенеза.

4. Натяжение семенниковой артерии у крыс в возрасте 6 месяца приводит к сужению его наружного диаметра на 39,5 ± 1,2 %, а семен никовой вены на 45,4 ± 2,2 %.

5. Сужение семенниковой артерии и вены, а также пересечение лим фатических коллекторов семенного канатика после орхипексии не тольк< тормозит регенеративно-восстановительные процессы в дистопном се меннике, а сопровождается выраженными дегенеративно-дистрофиче скими изменениями в нем и приводит к существенным изменениям ] контрлатеральной железе. Они характеризуются угнетением спермато генеза, дископлсксацисй клеток эпителио-сперматогенного слоя, плаз матическим пропитыванием интерстициальной ткани, дистрофическим! изменениями эндокриноцитов. Эти изменения возникают в результат! нарушения проницаемости гематотестикулярного барьера и нося-аутоиммунный характер.

6. Облучение семенников крыс после их низведения гелий^неоновы» лазером на фоне применения хорионического гонадотропина приводит 1 улучшению микроциркуляции железы, стабилизирует аутоиммунны! реакции в организме животных, проявляющиеся нормализацией количе ственного соотношения, регулирующих Т-лимфоцитов и циркулирую

. щих иммунных комплексов, стимулирует регенеративно-восстанови тельные процессы сперматогенез.

7. Оперативное низведение ретенционного яичка в мошонку как ] эксперименте, так и в клинике в период половой зрелости не обеспечивас восстановления в нем сперматогенеза, а чаще оправдывает себя с точк! зрения восстановления нормальных анатомических взаимоотношений I мошонкой, профилактики малигнизации железы.

8. Отдаленные результаты оперативного лечения крипторхизма за висят от ряда факторов: возраста больного к моменту операции, клиниче ской формы и способа оперативного лечения. Наилучшие результать получены при проведении орхипексии в возрасте до 3 лет при односторон ней паховой ретенции яичка. Лучшие отдаленные результаты (83,8%) I более высокий процент лиц без нарушения сперматогенеза (51,7%) на блюдается при способе орхипексии, рекомендуемой нами, не связанной ( натяжением семенного канатика.

9. Применение интраоперационной лимфоскопии предупреждает по вреждение лимфатических коллекторов во время мобилизации семенной 36 . •

канатика и создает оптимальные условия для реабилитации дистопиро-ванного яичка после орхипексии.

10. Значительное количество неудовлетворительных результатов (19,4%) и низкий процент лиц с нормальным сперматогенезом (17,6 %) после оперативного лечения крипторхизма указывают на необходимость пересмотра показаний к применению в клинической практике способов орхипексии, основанных на принципе вытяжения.

11. Местное применение гелий-неонового лазера в сочетании с хорл-оническим гонадотропином непосредственно после орхипексии в дет ском и препубертатном периоде при наличии гипоплазии ретенциокного яичка, стимулирует в нем регенеративно-восстановительные процессы, стабилизирует аутоиммунные реакции и способствует реабилитации больных крипторхизмом.

У лиц половозрелого возраста с нарушенным сперматогенезом после ранее перенесенной орхипексии, сочетанное применение гелий-неонового лазера и хорионическогэ гонадотропина приводит к увеличению плотности сперматозоидов в эякуляте, увеличению их подвижности, снижает процент дегенеративных и патологических форм.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение больных крипторхизмом целесообразно строить на основе предложенной нами схемы рационального подхода, которая оптимизирует тактику хирургического лечения и реабилитации больных крипторхизмом. Основным методом лечения крипторхизма должен быть хирургический. Для предупреждения повреждения и максимального сохранения лимфатических коллекторов семенного канатика во время операции следует применять интраоперационную лимфоскопию.

2. Необходимо пересмотреть показания для применения способов, основанных на принципе ишемизирующего вытяжения.

3. При выявлении гипоплазии яичка во время орхипексии целесообразно непосредственно после операции проводить стимуляцию процессов регенерации и сперматогенеза путем сочетанного применения гелий-неонового лазера и хорионического гонадотропина. Оптимальная дозаоблучения: чрезкожно с длиной волны 632,8 нм, мощностью 20 мВт и экспозицией 3 минуты с 4-х полей.

4. При оценке результатов хирургического лечения больных крипторхизмом следует обращать внимание не только на "анатомические" результаты орхипексии, но и проводить тщательное изучение иммуноло-. гического статуса больных и функционального состояния яичек.

5. У лиц с нарушенным сперматогенезом в комплексе реабилитаци онных мероприятий целесообразно применение гелий-неонового лазер; и хорионического гснадотропина.

СПИСОК работ, опубликованных по материалам диссертации

1. Выбор рационального способа хирургического лечения криптор-хизма. - Ужгород, 1989. -12 е.- Депон. ВНИИМИ МЗ СССР № 17698.

2. Використання лазера для реабштаци хворих на кштторх1зм. //Тези 3-го конгресу евггово! федераци укрлнкарських товариств. -Кшв-Льв1в, 1990.-С.60. ■

3. Роль лимфооттока в хирургической реабилитации больных крип-торизмом. //Проблемы клинической лимфологии. -Андижан, 1990. -С.224-226 (Соавт. Шеремет П.Ф.).

4. Ультраструктурные особенности строения эпителиальных клеток инициального сегмента протока придатка яичка //Актуальные вопросы морфологии..Тез. доклад 3-го съезда анатомов, гистологов, эмбриологов и топографознатомов Украинской ССР. - Черновцы, 1990. -С. 111-112 (Соавт. Исаева Л.В., Алексеев О.Н., РосолаТ.Ф.).

5. Иммунологические аспекты оперативного лечения крипторхиз-ма. //Клиническая лабораторная диагностика. - Москва, 1991. - С. 173 (Соавт. Желтвай В.В.).

6. Влияние частичной ишемии на дистопный семенник после его низведения при одностороннем крипторхизме. //Актуальные аспекты диагностики и лечения больных с сексуальными расстройствами и гидрологическими заболеваниями. - Новомосковск, 1991. -С. 42-44 (Соавт. Тидир A.A., Ковальчук И.А.).

7.Нёкоторыеаспекты иммунологических нарушений у больных, оперированных по поводу крипторхизма. //Актуальные аспекты диагностики и лечен ия больных с сексуальными расстройствами и гидрологическими забол-заниями. - Новомосковск, 1991. - С.44-45 (Соавт. Желтвай В.В.', Ковальчук И.А., Александрович Н.Ф.)

8. Состояние гематотестикулярного барьера при хирургическом лечении крипторхизма.//Актуальные аспекты диагностики и лечения больных с сексуальными расстройствами и гидрологическими заболеваниями. -Новомосковск, 1991. - С. 45-46 (Соавт. Головацкий A.C., Тидир A.A.).

9. Сравнительная оценка различных способов хирургического лече-аия крипторхизма. //Актуальные аспекты диагностики и лечения больных с сексуальными расстройствами и гидрологическими заболеваниями. - Новомосковск, 1991. - С. 47-48 (Соавт. Ковальчук И.А.).

10. Роль гелий-неонового лазера и хорионического гонадотропина в хирургической реабилитации больных крипторхизмом. //Юбилейный сборник научных трудов, посвященный 60-летию кафедры общей хирургии Донецкого мединститута. -Донецк, 1992. - Т.2. -С.92.

11. Роль гематОтестикулярного барьера в патогенезе бесплодия при крипторхизме.//Юбилейный сборник научных трудов, посвященный 60-летию кафедры хирургии Донецкого мединститута. - Донецк, ] 992. -Т.2. - С. 93.

12. До вивчення антиспермальных антитш тс 'мунних комплекав при крипторх1зм1.//Науковий в1сник Ужгородського ушверснтету: Серш "Медицина". Ужгород, 1993. - Вип.1. - С. 26-28 (Соавт.Желтвай В.В., Александрович Н.Ф.).

13. Морфофункцюнальш зм1ни гематотестикулярного бар'еру при крипторх13М1.//Тези доповщей XLVII пщсумковоУ науковоТ конференцй' професорсько-викладацького складу медичного факультету УжДУ. -Ужгород, 1993. - С. 30 (Соавт. Тидир A.A.).

14. Морфофункцюнальш змши гематотестикулярного бар'еру при xipypri4HOMy л1куванн1 крипторх!зму. //Эколопчна та шфекщйна пато-лопя: сучасш патологоанатом1чн1 аспекты (Тези доповщей V конгресу патологоанатомов Укра'ши, 30 вересня -2 жовтня 1993). -Черншв, 1993, -С. 151 (Соавт.Тидир A.A.).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Модифицированный способ операции при крипторхизме. Удостоверение № 60 от 2 марта 1978 г., БРИЗ УжГУ.

2. Способ проведения лигатуры для фиксации яичка при операции по поводу крипторхизма. Удостоверение № 59 от 2 марта 1978 г., БРИЗ УжГУ.

3. Способ стимуляции сперматогенеза при крипторхизме после орхи-пексии. Удостоверение № 234 от 8 января 1994 г., БРИЗ Ужгородской отделенческой клинической больницы.

ANNOTATION

Simodeiko A.A. "Rational approach of cryptorchid patients surgical treatment and re-habilitation". The thesis submited for a Dortor's scienfific degree in the speciality 14.00 27 -surgery and 14.00.40-urology.

Expediency of application of physiological methods of orchiopexy not connectcd with tension of spermatic chord and necessity of use of intraoperative lymphoscopy to prevent lymphatic collectors injuries when mobilising spermatic chord, have been grounded experimentally and approved at clinic. Mechanism of spermatogenesis breach at unilaterel cry ptorchidis and causes of post-orchiopexy infertility developmcn t have been studied. Methods of joined use of helium-neon laser and chorionic gonadotrope to re-habilitata cryptorchid patients have been elaborated and introduced into clinical practice. Cryptorchid patients surgical treatment and rc-ha bilitation rational approach schedule has been suggested and introduced into clinical practice.

Keywords: cryptorchidism, orchiopexy, re-habilitation, helium - neon laser.

Подписано в печать 11.11.94. Формат 60 x 84/16. Печ. листов 2,0. Зак. 2387. Тир. 100. Производственно-издательский комбинат "Патент" 294013. г.Ужгород, ул. Гагарина ,101.