Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Расстройства и методы коррекции микроциркуляции при заболеваниях нижних мочевыводящих путей

УДК 616.643/.65-005-073.432.1:621.375.826

Па правах рукописи

КАЗИХИНУРОВ АЛЬБЕРТ АЛЬФРИТОВИЧ

РАССТРОЙСТВА И МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НИЖНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ (экспериментально-клиническое исследование) 14.01.23 - урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -2011

3 1 !.1АР 2011

4841723

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Павлов Валентин Николаевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Пушкарь Дмитрий Юрьевич доктор медицинских наук, профессор Мартов Алексей Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Есилевский Юрий Михайлович

Ведущая организация: «Московский областной научно-исследовательски клинический институт им. М.Ф.Владимирского».

Защита состоится « ¿Г -Р 2011 года в часов на заседали

Диссертационного совета Д 208.056.01 при Федеральном Государственно Учреждении «Научно-исследовательский институт урологии» Министерств здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адрес] 105425, г. Москва, 3-я Парковая, 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ урологии Минздравсоцразвития России г. Москва, 3-я Парковая, 51.

Автореферат разослан « » ¿-¿^-^^^ОИ года. Ученый секретарь Диссертационного совета

Д 208.056.01, д.м.н. Т.С. Перепанова

Введение

Заболевания нижних мочевыводящих путей занимают значительное место в структуре урологической заболеваемости (Аляев Ю.Г., 2005, Аполихин О.И., 2006). Так, по данным H.A. Лопаткина до 35% всех урологических больных в той или иной степени страдают синдромом нижних мочевых путей.

Наиболее часто встречающимся заболеванием мочеполовой сферы, вызывающим инфравезикальную обструкцию, является доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). ДГПЖ проявляется уже в возрасте 50 - 60 лет (Лопаткин H.A., 2003; Аляев Ю.Г., 2006; Мазо Е.Б., 1997; Lepor Н., 1998). К 60 годам от 13 до 50% мужчин страдают этим заболеванием, а к 90-летнему возрасту примерно у 90% мужчин имеются морфологические изменения, свойственные ДГПЖ (Лопаткин H.A., 2003). В среднем у половины таких пациентов происходит макроскопическое увеличение железы, а у 25% больных развиваются клинические симптомы, требующие лечения. Демографические исследования ВОЗ свидетельствуют о старении населения планеты, причем рост числа мужчин и женщин старше 60 лет существенно опережает рост численности населения в целом (Аляев Ю.Г., 2005). Указанная закономерность характерна и для нашей страны (Винаров А.З., 2002).

В настоящее время широко обсуждаются показания для оперативного лечения ДГПЖ. Ряд авторов склоняется к консервативной тактике ведения пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, используя лекарственную терапию: ингибиторы 5а-редуктазы и а-1адреноблокаторы (Лопаткин H.A., 2003; Аляев Ю.Г., 2000; Лоран О.Б., 1997; Lepor Н., 1998). Другие же склоняются в пользу оперативного лечения (Мартов А.Г., 2009; Симонов В.Я., 2007; Новиков И.Ф., 2001).

По данным Международного общества по удержанию мочи синдромом гиперакгавного мочевого пузыря (ГАМП) страдают от 50 до 100 млн. человек, что составляет 12-22% от общей численности населения планеты. В странах Европы ГАМП встречается у 16,6% населения в возрасте старше 40 лет

(Dmochowsky R., 2003; Wagner Т.Н., 2002). Количество пациентов с ГАМП в США, не получающих лечение, составляет 71% (Stewart W.F., 2003). В России императивное мочеиспускание наблюдается у 16% женщин (Пушкарь, Д.Ю., 2003). По данным Мазо Е.Б. и Кривобородова Г.Г. наибольшее количество больных отмечено в возрасте старше 40 лет, при этом у мужчин старше 60 лет четко прослеживается тенденция к увеличению заболеваемости, в то время как у женщин, напротив, к снижению. С возрастом частота ГАМП увеличивается до 20% (Мазо Е.Б., 2003; Кривобородов Г.Г., 2010; Ромих В.В., 2010; Abrams Р., 2006).

Применение различных методов медикаментозного лечения ГАМП зачастую приводит к развитию осложнений и рецидивов заболевания, а порой просто не эффективно. Кроме того, они носят паллиативный характер (Пушкарь Д.Ю., 2003; Bell А., 2004; O'Reilly В.А., 2002; Siegler E.L., 2004). Методы хирургического лечения гиперакгивного мочевого пузыря весьма травматичны и не безопасны, либо дороги (Albers D.D., 2004; Amundsen C.L., 2002).

Среди повреждений органов нижних отделов мочеполовой системы у мужчин травма мочеиспускательного канала занимает первое место (Мартов А.Г., 2007; Камалов A.A., 2006; Коган М.И., 2006; Лоран О.Б., 2006). Больные с посттравматическими стриктурами уретры нуждаются в длительном специализированном лечении, сложных эндоскопических и реконструктивно-восстановительных операциях. Лечение больных со стриктурами уретрь крайне сложное и нередко приводит к развитию осложнений и рецидивов, что : дальнейшем затрудняет мероприятия по восстановлению проходимосл уретры.

В последнее десятилетие внимание клиницистов привлекают вопрось изучения особенностей строения и функции микроциркуляторного русла, н уровне которого протекают обменные процессы в тканях и органах формируются компенсаторно-приспособительные механизмы для регуляци]

кровотока (Куприянов В.В., 1988; Алексеев, О.В., 1981; Козлов В.И., 2003; Неймарк Б.А., 2001). Нарушения микроциркуляции лежат в основе патогенеза любого заболевания, так как микроциркуляторная система в первую очередь реагирует на воздействие патогенного фактора (Fagrell J., 2007; Бенедиктов И.И., 1999; Есилевский Ю.М., 1994).

Несмотря на достаточное количество работ, посвященных изучению микрососудистого русла мочевого пузыря и уретры (Ваньков В.А., 2000; Неймарк Б.А., 2001; Мацаев А.Б., 2004; Пушкарь Д.Ю., 2003; Махмудова З.К., 1990, Крупин В.Н., 2005 и др.), в литературе до сих пор недостаточно освещены вопросы морфометрии компонентов микроциркуляции--нижних мочевыводящих путей в норме и при различных урологических заболеваниях.

Вопросы лечения пациентов с заболеваниями нижних мочевыводящих путей остаются весьма актуальными, о чем свидетельствует разнообразие предлагаемых современных подходов и способов медикаментозного и хирургического лечения этой категории больных. Бесспорным фактом является и большое количество неудовлетворительных результатов медикаментозной терапии, высокие частота осложнений и риск развития рецидивов заболеваний после хирургического и (или) малоинвазивного эндоскопического лечения.

Исследования морфологических закономерностей кровеносного микроциркуляторного русла и патофизиологических процессов, лежащих в основе нарушения микроциркуляции нижних мочевыводящих путей представляются весьма перспективными с точэд . зрения подбора патогенетически обоснованной терапии. Требуется дальнейший поиск и разработка малоинвазивных методов прижизненной оценки состояния микроциркуляции органа в зависимости от вида и способа лечения, тактики послеоперационного ведения этой категории больных. Все вышеизложенное отражает актуальность темы диссертации.

Цель исследования.

Улучшение результатов хирургического и медикаментозного лечения больных с заболеваниями нижних мочевыводящих путей с учетом оценки компенсаторно-приспособительных преобразований микроциркуляторного русла и коррекцией нарушений микроциркуляции.

Задачи исследования.

1. Изучить закономерности развития микроциркуляторных и морфологических изменений мочевого пузыря при инфравезикальной обструкции и детрузорной гиперактивности в эксперименте.

2. Изучить закономерности развития микроциркуляторных и морфологических изменений уретры при формировании стриктуры и анастомоза уретры в эксперименте.

3. Оценить характер микроциркуляторных и морфологических изменений в мочевом пузыре при различных видах и способах лечения детрузорной гиперактивности в эксперименте.

4. Оценить характер микроциркуляторных и морфологических изменений в уретре при различных видах и способах лечения стриктур уретры в эксперименте.

5. С помощью лазерной допплеровской флоуметрии оценить характер микроциркуляторных изменений в мочевом пузыре и сравнить результаты различных способов комбинированного лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы П ст.

6. С помощью лазерной допплеровской флоуметрии оценить характер микроциркуляторных изменений в мочевом пузыре и сравнить результаты различных способов комбинированного лечения больных с детрузорной гиперактивностью.

7. На основании оценки микроциркуляторных изменений в уретре определить показания для выбора оптимальной зоны резекции уретры при

реконструктивных операциях и определить показания для выполнения внутренней оптической уретротомии при непротяженных стриктурах уретры.

8. С помощью лазерной доплеровской флоуметрии оценить характер микроциркуляторных изменений в уретре и сравнить результаты различных видов оперативного лечения больных со стриктурами уретры.

Научная новизна.

Оценен характер микроциркуляторных нарушений мочевого пузыря и уретры при моделировании заболеваний нижних мочевыводящих путей в эксперименте. Выявлена взаимосвязь между микроциркуляторными и морфологическими изменениями.

Оценена динамика микроциркуляторных изменений мочевого пузыря и уретры при различных способах комбинированного лечения заболеваний нижних мочевыводящих путей. Выявлена взаимосвязь между характером и степенью микроциркуляторных расстройств, частотой развития рецидивов заболевания и результатами лечения.

Определены показания для выбора оптимальной зоны резекции уретры при реконструктивных операциях у больных со стриктурами уретры.

Определены показания для выполнения внутренней оптической уретротомии с учетом особенностей микроциркуляции в патологически измененной уретре.

Практическая значимость.

Изучены закономерности развития морфологических изменений мочевого пузыря и уретры при моделировании заболеваний нижних мочевыводящих путей в эксперименте.

С помощью лазерной доплеровской флоуметрии изучены закономерности развития нарушений микроциркуляции мочевого пузыря и уретры при заболеваниях нижних мочевыводящих путей в эксперименте и клинике.

Разработан алгоритм диагностики состояния микроциркуляции мочевого пузыря и уретры при заболеваниях нижних мочевыводящих путей.

Для улучшения результатов лечения и снижения частоты развития рецидивов заболевания разработаны методы коррекции нарушений микроциркуляции мочевого пузыря и уретры при различных способах комбинированного лечения заболеваний нижних мочевыводящих путей.

Основные положения, выносимые на защиту.

При моделировании инфравезикальной обструкции и детрузорной гиперакгивности в эксперименте микроциркуляторные изменения в мочевом пузыре характеризуются спастико-атонической и застойной формой нарушения микроциркуляции, что обусловлено микроциркуляторным стазом и дисфункциональной дилатацией микрососудов, вследствие фиброзных изменений подслизистого и гипертрофией мышечного слоя мочевого пузыря.

При моделировании уретроанастомоза и стриктуры уретры в эксперименте микроциркуляторные расстройства в зоне наибольших патологических изменений характеризуются застойной формой нарушения микроциркуляции, что обусловлено замещением нормальной ткани уретры грубоволокнистой соединительной тканью, отличающейся низким уровнем капиллярной перфузии.

Трансуретральная резекция у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы II ст. приводит к частичному восстановлению капиллярного кровообращения мочевого пузыря. При этом микроциркуляторные изменения мочевого пузыря соответствуют спастико-атонической форме нарушения микроциркуляции.

Трансуретральная резекция, сочетанная с терапией агадреноблокаторами у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы II ст. приводит к более раннему и полному восстановлению капиллярного кровообращения мочевого пузыря. При этом микроциркуляторные изменения

мочевого пузыря соответствуют спастической форме нарушения микроциркуляции.

Медикаментозная терапия пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы II ст. арадрсноблокаторами не приводит к значимому изменению микроциркуляции. Микроциркуляторшле изменения мочевого пузыря соответствуют застойной форме нарушения микроциркуляции.

Денервация детрузора ботулиническим нейротоксином А и медикаментозная терапия ГАМП антихолинэргическими препаратами не приводит к значимому восстановлению капиллярной перфузии. При этом застойная форма нарушения микроциркуляции мочевого пузыря сохраняется.

Применение у пациентов с ГАМП традиционной медикаментозной терапии, сочетанной с пентоксифиллином, способствует более раннему и полному восстановлению микроциркуляции. При этом амплитудно-частотный спектр характеризуется умерешшм спазмом артериол и венул и соответствует спастическому типу нарушения микроциркуляции.

Использование у пациентов со стриктурами и,ч о.блитерациями уретры тканевого латексного клея и индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата приводит к микроциркуляторным изменениям, соответствующим спастическому типу нарушения микроциркуляции.

Связь с планом научно-исследовательской работы.

Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по отраслевой научно-исследовательской программе «Проблемы основных заболеваний в экологически неблагоприятных условиях Башкортостана», государственная регистрация № 0120.0 810319.

Внедрение результатов работы в практику.

Алгоритм диагностики состояния микроциркуляции мочевого пузыря и уретры при заболеваниях нижних мочевыводящих путей внедрен в практику урологических отделений: республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова, больницы скорой медицинской помощи № 22 г. Уфы. Методы коррекции нарушений микроциркуляции мочевого пузыря и уретры при различных способах комбинированного лечения заболеваний нижних мочевыводящих путей внедрены в практику урологических отделений: республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова, больницы скорой медицинской помощи № 22, городской клинической больницы № 8 г. Уфы, городской клинической больницы №1 г. Стерлитамака, центральной городской больницы г. Нефтекамска, центральной районной больницы г. Туймазы. Материалы данного исследования внедрены в учебный процесс кафедры урологии с курсом НПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 59 печатных работ, в том числе 16 - в изданиях, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ.

Апробация работы.

Основные результаты диссертационного исследования доложены на заседании республиканского отделения РОУ (Уфа, 2007, 2008, 2009, 2010), всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (ГЛЦ Абзаково, 2007, 2009), III конгрессе РООУ (Москва 2008), Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов, 2009), совместном заседании кафедр

хирургического профиля ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситст» (протокол № 156 от 02.10.2010г.), заседании научно-координационного совета ФГУ НИИ урологии Минздравсоцразвития России (протокол № 16 от 11.11.2010г.)

Объём и структура диссертации.

Работа изложена на 240 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов экспериментальных и клинических исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 102 таблицами и 81 рисунком. Указатель литературы включает 255 источников, из которых 148 -отечественных, 107 - зарубежных.

Содержание работы.

Материал и методы исследования.

С целью создания экспериментальной модели заболеваний нижних мочевых путей использовано 213 животных (табл. 1.) Оперативные вмешательства выполняли под барбитуровым (40 мг/кг веса) и калипсоловым наркозом, болезненные процедуры - под эфирным рауш-наркозом с соблюдением общепринятых правил асептики и антисептики, стерилизации материала и инструментария, обработки рук хирурга и операционного поля. Животных содержали в условиях вивария на свободном пищевом режиме. Животных выводили из эксперимента с использованием методов эвтаназии, изложенных в соответствующих приказах и рекомендациях.

Для гистологических исследований забирались ткани мочевого пузыря и уретры, которые фиксировались в 10% нейтральном формалине и заливались в парафин. Для предварительного изучения срезы окрашивали гематоксилин -эозином, бриллиантовым синим и фуксином, по Ван-Гизону. Отпечатки на предметных стеклах подвергались проводке и окраске гематоксилин-эозином. Развитие ИВО в указанные сроки также контролировали макроскопически и

гистологически. Для этого ткани предстательной железы фиксировались в 10% нейтральном формалине и заливались в парафин. Окраску проводили гематоксилин - эозином. Фотографировали под увеличением хЮО.

Таблица 1,

Объем экспериментальных исследований

Объект исследований Экспериментальная модель Кол-во животных

Крыса Инфравезикальная обструкция 36

Кролик Детрузорная гиперактивность 57

Кролик Уретроанастомоз 72

Кролик Стриктура уретры 48

Всего: 213

С помощью ЛДФ и гистологических исследований оценены: микроциркуляторные и морфологические изменения мочевого пузыря при ипфравезикалыгой обструкции и детрузорпой гиперактивности; микроциркуляторные и морфологические изменения в зоне наложения уретроанастомоза и уретротомии; влияние антихолинэргических препаратов на микроциркуляцию детрузора; микроциркуляторные и морфологические изменения детрузора в результате денервации ботуллиническим нейротоксином; влияние пентоксифиллина на микроциркуляцию детрузора; влияние латексного тканевого клея и индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата на процессы альтерации и репарации в зоне патологических изменений уретры.

В основу клинической части работы легло изучение результатов клинического обследования и лечения 357 пациентов с различной патологией нижних мочевых путей (табл. 2), находившихся на лечении в отделении урологии Республиканской клинической больницы им. Г. Г. Куватова МЗ Республики Башкортостан - клинической базе кафедры урологии с курсом института последипломного образования ГОУ ВПО «Башкирский

государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию с 2004 по 2010 год. Сроки наблюдения составили 4 месяца - 3 года.

Таблица 2.

Распределение больных по нозологиям

Нозологическая единица кол-во

ДГПЖII стадия 149

ГАМП . , »..■;• 62

Протяженные стриктуры уретры 102

Непротяженные стриктуры уретры 44

Всего: 357

Больные с инфравезикальной обструкцией были обследованы согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов по методам обследования, лечения и наблюдения пациентов с симптомами нижних мочевых путей, обусловленных инфравезикальной обструкцией.

Пациенты с ГАМП были обследованы согласно рекомендациям: Международного общества по удержанию мочи.

Конечным этапом обследования пациентов явилось исследование микроциркуляции (использован лазерный анализатор капиллярного кровотока «ЛАКК-01» НПФ «Лазма», Россия) (рис. 1-2.)

Рис. 1. Лазерный анализатор капиллярного кровотока (ЛАКК-01).

Рис. 2. ЛДФ-метрия мочевого пузыря.

Для оцешси состояния микроциркуляции в неизмененных тканях мочевого пузыря и уретры была сформирована группа из 25 пациентов с нормальными гемодинамическими показателями крови, которым производилась диагностическая уретроцистоскопия по поводу других заболеваний. В табл. 3-4 представлены показатели микроциркуляции мочевого пузыря и уретры при физиологической норме, необходимые для контроля результатов лечения.

Таблица 3.

Показатели микроциркуляции мочевого пузыря при физиологической норме.

Анатомическая зона Показатель микроциркуляции (ПМ) Среднеквадратичное отклонение (5) Коэффициент вариации (Ку)

Правая стенка 20,9+0,7 3,66±0,6 17,5+3,7

Левая стенка 20,1+0,6 2,6010,4 14,2+3,4

Задняя стенка 21,8+0,7 2,02±0,8 9,28+3,8

Зона треугольника 25,7±2,5 3,98+0,5 15,5±2,0

Таблица 4.

Шказатели микроциркуляции уретры при физиологической норме.

Анатомическая зона Показатель микроциркуляции (ПМ) Среднеквадратичное отклонение (5) Коэффициент вариации (Ку)

Уретра 5,6±0,7 0,8±0,5 )4,28±0,6

С целью объективизации жалоб и оценки урологического статуса больных с ДГПЖ II ст. мы использовали опроспик ГРЗБ, уродинамическое и трансректальное ультразвуковое исследование (табл. 5.)

Таблица 5.

Основные диагностические показатели у больных с ДГПЖ II ст. до лечения.

Параметры Группы больных

I II III

Возраст 63,4+5,7 66,5+4,7 65,1+4,5

1РБ8 (в баллах) 20,4+2,6 21,1+2,2 18,2+2,4

В 8 (в баллах) 4,2+0,7 4,4+0,8 3,7+0,6

Огам (мл/сек) 6,9+3,3 6,4+3,1 7,8+1,7

Объём ПЖ (см3) 72,6+16,9 74,2+18,7 74,1+14,7

Объем остаточной мочи (см3) 152+35,9 155+39,3 83+9,8

С целью объективизации жалоб больных с,; ГАМП и сохранения возможности их анализа в ходе лечения мы использовали опросник Homma, шкалу оценки выраженности ургентности (Urgency Severity Scale - IUSS) и композиционную шкалу оценки симптомов ГАМП (The Overactive Bladder -Symptom Composite Score; OAB-SCS) (табл. 6.)

Таблица 6.

Показатели Homma, IUSS и OAB-SCS у больных с ГАМП до лечения.

Группа больных шкала Homma IUSS OAB-SCS

I 12,5 2,4 28,5

П 13 2,5 30

III 11,3 2,3 ,, т;д v! 26,4

IV 13,4 2,3 29,5

V 12,3 2,2 27

С целью объективизации жалоб больных с рецидивными стриктурами уретры и сохранения возможности их анализа в ходе лечения мы использовали

опросник ГРББ и уродинамическое исследование (табл. 7.)

Таблица 7.

Показатели ТРБЭ и ВБ у больных с протяженными стриктурами уретры.

Группа больных, 1PSS ' ' BS Qmax

I 21,4+1,3 3,2+0,6 7,9+3,3

II 20,7+1,2 3,6+0,4 8,2+2,2

III 22,1+1,4 4,3+0,7 7,4+3,1

Результаты обследования пациентов с непротяженными стриктурами бульбозного и пенильного отделов уретры (¡РБЗ, ВБ, Ртах) представлены в таблице 8.

Таблица 8.

Показатели 1Р8Б и ВБ и С^ у больных с непротяженными стриктурами уретры

до лечения.

Группа больных ■ Qmax

I 19,3+1,1 3,3+0,3 8,8+3,2

II 20,5+1,3 3,5+0,2 8,2+2,1

Обработка полученных результатов проведена на персональном компьютере Intel с использованием профессионального пакета для обработки и анализа статистической информации STATISTICA 6.0.

Результаты экспериментальных исследований.

С целью создания экспериментальной модели инфравезикальной обструкции (ИВО) было использовано 36 белых крыс - самцов линии «Вистар» весом 180 - 220 гр, НВО индуцировали внутрипростатическим введением крысам коллагена в дозе 0,6 мл в каждую долго. Из эксперимента животных выводили равными группами на 40, 50, 60 сутки. Мочевой пузырь в указанные

сроки прижизненно подвергали макроскопической оценке и лазерной допплеровской флоуметрии, а в дальнейшем - гистологическому исследованию.

Эксперименты с моделированием ИВО у крыс показали, что её развитие сопровождается спастико-атонической и застойной формами нарушения микроциркуляции, обусловленным ишемической гипоксией ткани с развитием фиброзных изменений всех слоев стенки мочевого пузыря, микроциркуляторным стазом и дисфункциональной дилятацией микрососудов вследствие фиброзных изменений мочевого пузыря (рис. 3.)

Рис. 3. Гистологический препарат мочевого пузыря крысы на 60 сутки от начала эксперимента. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х 150.

С целью создания экспериментальной модели детрузорной гиперактивности было использовано 57 кроликов - самцов рода «Шиншилла» весом 2200 - 2500 гр. Детрузорную гиперактивность индуцировали подкожным введением 2,0 мл 12,5% нитрата натрия. В последующем животные были разделены на 3 группы. В пищевой рацион первой группы животных (п=19) на 14 сутки от начала эксперимента ввели солифенацина сукцинат в дозе 0,2 мг\сутки на протяжении 1 месяца; во второй (п=19) - на 14 сутки от начала эксперимента в нижнюю гемисферу мочевого пузыря (детрузор) в несколько точек циркулярно инъецировали ботуллинический нейротоксин типа А в суммарной дозе 20-30 единиц. Животным третьей группы (п=19) в пищевой

рацион с 14 дня эксперимента ввели певтоксифиллин 25 мг\сутки на протяжении 1 месяца. Из эксперимента животных выводили на 14 сутки - по 3 кролика, 25 и 40 сутки - по 8 кроликов в каждой группе. Мочевой пузырь в указанные сроки прижизненно подвергали макроскопической оценке и лазерной допплеровской флоуметрии, а в дальнейшем - гистологическому исследованию.

Эксперименты с моделированием детрузорной гиперактивносги у кроликов выявили характерные морфологические изменения мочевого пузыря, обусловленные развитием фиброза подслизистого и гипертрофией мышечного слоя. Исследования микроциркуляции мочевого пузыря при детрузорной гиперактивносги выявляют ухудшение капиллярного кровообращения с развитием застойной формы парушения микроциркуляции, что связано с периваскулярным фиброзом и фиброзом стенок мелких сосудов с сужением их просвета. Динамика микроциркуляторных изменений мочевого пузыря к концу эксперимента во II и III группах более выраженная по сравнению с показателями микроциркуляции мочевого пузыря в те же сроки в I группе животных. При этом амплитудно-частотный спектр колебаний кровотока соответствует спастико-атонической и спастической форме нарушений микроциркуляции соответственно, в то время как в I группе животных сохраняется застойный тип нарушения микроциркуляции. Это обусловлено реваскуляризацией подслизистого и мышечного слоя мочевого пузыря, подтверждаемой гистологически (рис. 4.)

В препаратах мочевого пузыря животных I группы в эти сроки сохраняется слабо выраженный фиброз подслизистого слоя с умеренной коллагенизацией сосудистых пространств и невыраженной реваскуляризацией.

fifi-.i.: . ■. st - .--¿-vi,?:- . .¿Я

fr---?*

Рис. 4. Гистологический препарат мочевого пузыря кролика III экспериментальной группы на 40 сутки от начала эксперимента. Окраска гемотоксилин-эозином. Увеличение х 150 раз.

С целью создания экспериментальной модели уретроанастомоза было использовано 72 кролика - самца рода «Шиншилла» весом 2200 - 2500 гр. Животные были разделены на 3 группы. В первой группе (п=24), животным накладывали уретроанастомоз; во-второй (п-24) - при наложении уретроанастомоза концы уретры обрабатывали тканевым латексным клеем; в третьей (п=24) - после наложения уретроанастомоза с использованием тканевого латексного клея в пищевой рацион животных вводили индол-3-карбияол в дозе 30 мг\сутки и эпигаллокатехин-3-галлат в дозе 10 мг\сутки в течение I месяца. Животных выводили из эксперимента на 14 и 28 сутки по 12 кроликов в каждой группе. Зоау анастомоза и прилежащую уретру в указанные сроки подвергали макроскопической оценке, лазерной допплеровской флоуметрии и гистологическому исследованию.

Эксперименты с моделированием уретроанастомоза выявили в зоне альтерации уретры выраженный воспалительный процесс, следствием которого явилось замещение нормальной ткани уретры грубоволокнистой соединительной тканью. Исследование микроциркуляции уретры в зоне анастомоза выявляет ухудшение кровообращения до критически низкого уровня с развитием застойной формы нарушения микроциркуляции (рис. 5.)

Рис. 5. Зона уретроанастомоза на 28-е сутки от начала эксперимента в первой группе животных. Окраска гемотоксилин-эозином. Увеличение х 150 раз.

Использование в эксперименте тканевого латексного клея приводит к формированию в зоне анастомоза эластичной соединительной ткани, характеризующейся достаточным уровнем перфузии в капиллярном звене микроциркуляторного русла, что соответствует спастической форме нарушения микроциркуляции. Использование индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата приводит к формированию в зоне анастомоза нежноволокнистой соединительной ткани, что обуславливает более раннее и полное восстановление микроциркуляции.

С целью создания экспериментальной модели стриктуры уретры было использовано 48 кроликов - самцов рода «Шиншилла» весом 2200 - 2500 гр. Животные были разделены на 2 группы. Стриктура уретры в обеих экспериментальных группах моделировалась по Кирпатовскому В.И. Во второй группе (п=24) после моделирования стриктуры уретры в пищевой рацион животных ввели индол-3-карбинол в дозе 30 мг\сутки и эпигаллокатехин-3-галлат в дозе 10 мг\сутки в течение 1 месяца. В дальнейшем в обеих экспериментальных группах выполнялись исследования микроциркуляции и морфологические исследования. Животных выводили из эксперимента на 10, 20 и 30 сутки по 8 кроликов в каждой группе. Зону наибольших патологических изменений уретры в указанные сроки подвергали

макроскопической оценке, лазерной допплеровской флоуметрии, а в дальнейшем - гистологическому исследованию.

Эксперименты с моделированием стриктуры уретры выявили в зоне уретротомии выраженный воспалительный процесс, следствием которого явилось замещение нормальной ткани уретры грубоволокнистой соединительной тканью, отличающейся низким уровнем капиллярной перфузии. Исследование микроциркуляции уретры в зоне уретротомии выявляет ухудшение кровообращения до критически низкого уровня с развитием застойной формы нарушения микроциркуляции, что обусловлено активацией факторов коллагеноза с развитием спонгио- и периваскулярного фиброза и сужением просвета капилляров. Использование индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата приводит к формированию в зоне анастомоза нежноволокнистой соединительной ткани, что обуславливает более раннее и полное восстановление микроциркуляции. Амплитудно-частотный спектр колебаний кровотока в этом случае характеризуется спастической формой нарушения микроциркуляции (рис. 6.)

Рис. 6. Зона патологических изменений уретры на 30-е сутки от начала эксперимента. Вторая экспериментальная группа. Окраска гемотоксилин-эозином. Увеличение х 150 раз.

Таким образом, результаты морфологических исследований при моделировании заболеваний нижних мочевыводящих путей кореллируют с исследованиями микроциркуляции и подтверждают теорию тканевой гипоксии

и ишемии мочевого пузыря при ДГПЖ и ГАМП и теорию фиброзирования патологически измененной уретры при стриктурах, что в определенной степени позволяет нам экстраполировать полученные данные в клинические исследования с целью изменения подходов к комбинированному лечению заболеваний нижних мочевыводящих путей и усовершенствования методов послеоперационного ведения больных.

Результаты клинических исследований.

149 пациентов с ДГПЖ II стадии были разделены на три группы: I группа представлена 49 пациентами с ДГПЖ П стадии, которым выполнена ТУР предстательной железы, во П группе - 56 пациентам с аналогичным диагнозом выполнена ТУР с последующим назначением тамсулозина в дозе 400 мг/сутки в течение 6 месяцев, III группа представлена 44 пациентами с ДГПЖ II стадии, которые в качестве лечения получали тамсулозин в дозе 400 мг/сутки на протяжении 6 месяцев.

Анализ микроциркуляторных изменений мочевого пузыря больных с ДГПЖ II ст. до лечения показал снижение уровня перфузии крови в капиллярном звене микроциркуляторного русла более чем в 5 раз с развитием спастико-атонической и застойной форм нарушения микроциркуляции (табл. 9.)

Таблица 9.

Показатели микроциркуляции мочевого пузыря у больных с ДГПЖ II ст. до

лечения.

Анатомическая зона Показатель микроциркуляции (ПМ) Средне- -квадратичное отклонение (б) Коэффициент вариации (Ку)

Права? стенка 4,48±0,7 0,8510,2 18,9313,7

Левая стенка 4,37+0,6 1,0910,4 24,9413,4

Задняя стенка 4,06±0,7 1,3510,4 33,1713,8

Зона треугольника 3,44±1,1 0,3610,1 10,5512,0

На рисунке 7 представлена ЛДФ-грамма и амхшитудно-частотный спектр при ДГГТЖII стадии.

}л;

51:

¡йч п.:

¿5.;

и;

Ц

я :: з г

,-Я.М ■

-4.1 " с: ■» <о

Рис. 7. ЛДФ-грамма и АЧС мочевого пузыря при ДГПЖ П ст. Спастико-атоническая форма нарушения микроциркуляции.

Сопоставляя полученные результаты с данными экспериментальных исследований, мы объясняем это развитием в мышечном слое и подслизистой основе мочевого пузыря тканевой гипоксии с нарушением транскапиллярного обмена вследствие перерастяжения мочевого пузыря, обусловленного ДГПЖ.

Наименьшие значения 1Р88, ВБ и максимальная скорость мочеиспускания к концу лечения были выявлены у пациентов П клинической группы.

Расстройства мочеиспускания к концу лечения сохранились в 26,5% случаев в I группе (13 больных), у 5,4% больных II группы (3 пациента) и 56,8% больных III группы (25 пациентов). У 12,2% больных I группы (6 пациентов) результаты лечения были расценены как неудовлетворительные,

что потребовало выполнения повторного оперативного вмешательства. Отсутствие клинического эффекта от проведенного лечения отмечено в 4,6% случаев в III группе (2 пациента). Неудовлетворительных результатов лечения во II клинической группе не наблюдалось.

Таким образом, ТУР простаты, безусловно, является эффективным методом лечения инфравезикальной обструкции, обусловленной ДГПЖ. Исследование микроциркуляции в этой группе больных выявило частичное восстановление капиллярного кровообращения мочевого пузыря. При этом изменения амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм соответствовали спастико-атонической форме нарушения микроциркуляции. Однако высокий процент послеоперационных осложнений и неудовлетворительных результатов лечения в этой группе больных требует решения вопроса о тактике послеоперационного ведения, направленной на более полное восстановление микроциркуляции в пузырно-уретральном сегменте.

Применение в послеоперационном периоде тамсулозина в дозе 400 мг/сутки в течение 6 месяцев снижает риск развития послеоперационных осложнений на 21,1% и избавляет от неудовлетворительных результатов лечения. Исследование микроциркуляции в этой группе больных выявили более раннее и полное восстановление капиллярного кровообращения мочевого пузыря. При этом амплитудно-частотный спектр характеризуется спастической формой нарушения микроциркуляции.

Использование тамсулозина у больных с ДГПЖ II ст. в качестве ионотерапии не приводит к значимому изменению микроциркуляции (амплитудно-частотный спектр характеризуется застойной формой нарушения микроциркуляции) и носит симптоматический характер, так как не устраняет инфравезикальную обструкцию, являющуюся причиной морфологических и микроциркуляторных изменений мочевого пузыря.

62 пациентки с идиопатической детрз'зорной гиперактивностью были разделены на пять групп. Первую группу составили 12 женщин, которым

выполнена денервация детрузора ботуллиническим нейротоксином А в суммарной дозе 200-300 единиц (рис. 8.)

Рис. 8. Денервация детрузора ботуллиническим нейротоксином А.

Во вторую группу вошли 8 женщин, которые после денервации детрузора ботуллиническим нейротоксином А получали пентоксифиллин 400 мг\сутки на протяжении 4 месяцев. Третья группа представлена 15 женщинами, получавшими солифенацина сукцинат 5 мг/сутки в течение 4 месяцев. Женщины четвертой группы (п=15) получили комбинированное медикаментозное лечение антихолинэргическими препаратами - солифенацина сукцинат 5 мг/сутки и препаратами, влияющими на микроциркуляцию -пентоксифиллин 400 мг\сутки на протяжении 4 месяцев. 12 пациенток из пятой клинической группы получали пентоксифиллин 400 мг\сутки на протяжении 4 месяцев в качестве монотерапии ГАМП.

Исследования микроциркуляции детрузора у больных с ГАМП до лечения выявило снижение капиллярной перфузии крови более чем в 3 раза с развитием нарушения микроциркуляции по стазическому типу (рис. 9.)

ш-4

Й

Й с : . М у

й-'Г

Рис. 9. ДЦФ-грамма и АЧС при ГАМП. Застойный тип нарушения микроциркуляции.

В таблице 10 представлены параметры микроциркуляции мочевого пузыря при ГМП.

Таблица 10.

Показатели микроциркуляции мочевого пузыря при ГАМП.

Анатомическая зона Показатель микроциркуляции (ПМ) , Среднеквадратичное отклонение (8) Коэффициент вариации (КУ)

Правая стенка 6,8±0,3 0,24+0,2 3,52+0,24

Левая стенка 6,3±0,4 0,33±0,4 5,23+0,31

Задняя стенка 5,8±0,2 0,18+0,3 3,10+0,17

Зона треугольника 7,2±0,4 0,14±0,5 1,94±0,13

Полученные результаты сопоставимы с экспериментальными данными и объясняются развитием ишемии, и, как следствие, тканевой гипоксии мочевого пузыря, являющейся одной из причин развития идиопатической детрузорной гиперактивности.

Наименьшие значения уровня симптомов ГАМП по шкапе Homma, значения выраженности ургентностн по шкале IUSS и значения композиционной шкалы оценки симптомов расстройства мочеиспускания (OAB-SCS) к концу исследования наблюдаются во II и IV группах. Наибольшие значения этих показателей мы наблюдали в V клинической группе.

Рецидив заболевания в I группе больных выявлен в 41,7% случаев (5 больных). Рецидив заболевания во П группе больных составил 25% случаев (2 больных). В III и IV клинических группах детрузорная гиперактивность за весь период наблюдения констатирована в 33% (5 больных), и 20% (3 больных) случаев соответственно. В V группе детрузорная гиперактивность констатирована в 75% (9 пациентов) случаев.

Таким образом, денервация детрузора ботуллиническим нейротоксином у больных с ГАМП в силу высокого риска развития рецидива заболевания является относительно-эффективным методом лечения. При этом не происходит значимого восстановления капиллярной перфузии мочевого пузыря и сохраняется застойная форма нарушения микроциркуляции, что коррелирует с данными экспериментальных исследований и объясняет высокую частоту рецидива заболевания.

Медикаментозная терапия ГАМП солифенацина сукцинатом не избавляет больных от детрузорной гиперактивности и носит лишь симптоматический характер, невшгаруя симптомы гиперактивности. При. этом характеристики амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм соответствуют застойной форме нарушения микроциркуляции.

Применение у пациентов с ГАМП традиционной медикаментозной терапии (денервация ботуллиническим нейротоксином, терапия солифенацина

сукцинатом), сочетанной с приемом пентокеифиллина, способствует более раннему и полному восстановлению микроциркуляции детрузора, что позволяет снизить частоту рецидива ГАМП после денервации детрузора ботуллиническим нейротоксином на 16,7% и повысить эффективность медикаментозного лечения ГАМП солифенацина сукцинатом на 13%. При этом амплитудно-частотный спектр характеризуется умеренным спазмом артериол и венул и соответствует спастическому и спастико-атоническому типу нарушения микроциркуляции соответственно.

Использование в качестве монотерапии больных с ГАМП пентокеифиллина не приводит к ожидаемому клиническому результату. По-видимому, это связано с влиянием препарата лишь на одно из звеньев патогенеза ГАМП.

Больные с постгравматическими стриктурами бульбозного и мембранозного отделов уретры (п=102) были разделены на три группы. Первую группу представили 36 больных, которым резецирована уретра с наложением уретроанастомоза. Во вторую группу вошли 32 пациента, которым выполнен уретроанастомоз с герметизацией тканевым латексным клеем. Третья группа состоит из 34 пациентов, которьм выполнена резекция уретры с наложением уретроанастомоза с герметизацией тканевым латексным клеем и введением в пищевой рацион индол-3-карбинол в дозе 400 мг\сутки и эпигаллокатехин-3-галлат в дозе 180 мг\сутки в течение 6 месяцев.

Исследование микроциркуляции уретры в области наибольших патологических изменений выявляет ухудшение капиллярного кровообращения до критически низкого уровня, что сопровождается падением амплитуды и частоты флаксмоций и соответствует застойному типу нарушения микроциркуляции. По мере отдаления от очага наибольшего поражения показатели микроциркуляции стремятся к нормальным значениям (табл. 11.)

Таблица 11.

Показатели микроциркуляции уретры у больных с протяженными стриктурами.

Анатомическая зона Показатель микроциркуляции (ПМ) ■ Среднеквадратичное отклонение(5) Коэффициент варщции (К\)

Зона рубцовых изменений 0,83+0,5 0,33±0,3 39,70±0,7

0,5 см дистальнее 1,96±0,7 0,34±0,2 17,34+1,3

1 см дистальнее 3,47±0,9 0,42±0,3 12,10+2,2

1,5 см дистальнее 5,3±0,4 0,6±0,3 11,32+0,5

На рисунке 10 представлена ЛДФ-грамма и ам!оштудно-частотный спектр

в зоне наибольших патологических изменений уретры.

"11=.............:—;■■.'-—-—~—:-г-

■к:!:-.:.-. V:::;;';:■/

р. '

■'...' - '.',':.;.' -Л 1згГ '..... " " ■ \

. Ц ■ ..... ... . ;. ■ . [

1 '

.Жг^ГЙ.....: гг::; гг|

Рис. 10. ЛДФ-грамма и АЧС при стриктурах уретры. Застойный тип нарушения

микроциркуляции.

Сопоставляя полученные данные с результатами экспериментальных исследований мы объяснили это замещением нормальной ткани уретры грубоволокнистой соединительной тканью, что затрудняет транскапиллярный обмен.

Наименьшие значения IPSS, лучшие уродинамические показатели и наименьшее количество остаточной мочи к концу лечения были выявлены у пациентов Ш группы.

Рецидив заболевшим, потребовавший повторного вмешательства в I группе возник в 30,6% случаев (11 больных), во II группе - в 12,5% случаев (4 больных), в III группе - в 5,8% случаев (2 пациента).

Таким образом, резекция уретры с наложением уретроанастомоза у больных со стриктурами и облитерациями уретры чревата высоким риском развития рецидива заболевания. Характеристики амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм в зоне анастомоза значимо не меняются и соответствуют застойной форме нарушения микроциркуляции, что требует изменения хирургической тактики с учетом оценки микроциркуляции патологически -измененной уретры с целью определения оптимальной зоны её резекции и использованием клеевых композиций. Также требуют решения вопросы послеоперационного ведения этой категории больных с использованием npeiiapaiut>, щишощих на процессы репарации и реваскуляризации в патологически измененной ткани.

Исследование микроциркуляции с целью определения границы резекции и использование тканевого латексного клея при наложении уретроанаст',"-^а У болыпях со стриктурами и облитерациями бульбомембранозно*-- ^СДела уретры р/\>волило снизить частоту п«ил.»» o^CwjupeaHHs' » сроки наблюдения до б месяцев на 18,1%. При этом характеристики амплитудно-частотного спектра ЛДФ-гргмм изменились и соответствовали спастико-атонической форме нарушения микроциркуляции.

Исследование микроциркуляции с целью определения границы резекции уретры с применением тканевого латексного клея и индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата у больных со стриктурами и облитерациями уретры позволило снизить частоту рецидива заболевания в сроки наблюдения до 6 месяцев на 24,8%. При этом характеристики амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм соответствовали спастической форме нарушения микроциркуляции.

В ходе выполнения исследования нами был проведен ретроспективный анализ результатов оперативного лечения 24 больных с непротяженными первично диагностированными стриктурами бульбозного и пенильного отделов уретры, у которых показатель микроциркуляции в зоне наибольших патологических изменений до выполнения внутренней оптической уретротомии не превысил 1,5 Перф. ед. При этом АЧС характеризовался практическим прекращением кровотока, что соответствует стазической форме нарушения микроциркуляции. Частота рецидива заболевания в сроки наблюдения 6 месяцев после операции в этой группе больных составила 51%, что позволило нам сделать вывод о том, что снижение уровня перфузии крови в зоне наибольших патологических изменений уретры борее чем на 70% от нормы является противопоказанием для выполнения внутренней оптической уретротомии вследствие высокого (более 50%) риска развития рецидива заболевания, что обусловлено развитием выраженного спонгиофиброза, диагностируемого ультрасонографически.

Таким образом, критерием исключения из исследования больных с непротяженными стриктурами бульбозного и пенильного отдела уретры явилось определение у них уровня перфузии крови в зоне наибольших патологических изменений уретры.

Больные с первично-диагностированными непротяженными стриктурами бульбозного и пенильного отделов уретры без выраженного спонгиофиброза (показатель микроциркуляции в зоне наибольших патологических изменений >

30% от нормы) (п=44) были разделены на две клинические группы. Первую группу составили 22 пациента, которым выполнена классическая внутренняя оптическая уретротомия (рис. 11.)

Рис. 11. Непротяженная стрикура уретры. Уретротомия холодным ножом.

Во вторую группу вошли 22 пациента, которым после внутренней оптической уретротомии перорально назначался индол-3-карбинол в дозе 400 мгУсутки и эпигаллокатехин-3-галлат в дозе 180 мг\сутки в течение 6 месяцев.

Исследование микроциркуляции уретры у больных с непротяженными стриктурами бульбозного и пенильного отделов уретры в области наибольших патологических изменений выявляет ухудшение капиллярного кровообращения до критически низкого уровня, что соответствует застойному типу нарушения микроциркуляции и объясняется замещением нормальной ткани уретры грубоволокнистой соединительной тканью, характеризующейся низким уровнем капиллярной перфузии (табл. 12.)

Наименьшие значения IPSS, лучшие показатели уродинамики и наименьшее количество остаточной мочи к концу лечения были выявлены у пациентов II группы.

Таблица 12.

Показатели микроциркуляции уретры у больных с непротяженными стриктурами до лечения.

Анатомическая зона .Показатель микроциркуляции (ПМ) Средне-. -: квадратичное отклонение (5) .¡Коэффициент вариации (Ку)

Зона рубцовых изменений 1,83+0,3 0,27±0,4 14,75+0,3

0,5 см дистальнее 2,96+0,4 0,31±0,3 10,47+0,5

1 см дистальнее 3,78±0,2 0,34±0,5 8,99±0,6

Рецидив заболевания в I группе больных мы наблюдали в 36,4% случаев (8 больных), во II группе - в 22,7% случаев (5 больных). Сроки рецидивирования стриктур по обращаемости пациентов колебались от 1 до 6 месяцев, составляя в среднем 3 месяца. Все пациенты с диагностированными рецидивами заболевания были исключены из дальнейшего наблюдения.

Анализируя результаты микроциркуляторных изменений, мы выявили значительный рост показателя микроциркуляции в зоЯе уретротомии в течение всего срока наблюдения во II группе. При этом характеристики амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм соответствовали спастической форме нарушения микроциркуляции.

Таким образом, внутренняя оптическая уретротомия у больных с непротяженными стриктурами бульбозной и пенильной уретры с применением в послеоперационном периоде индол-3-карбинола и эпигашюкатехин-З-галлата является патогенетически обоснованным и эффективным методом эндохирургического лечения, позволяющим снизить частоту рецидива заболевания на 13,7%.

Обобщая вышеизложенное, необходимо отметить, что исследование микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии при заболеваниях нижних мочевыводящих путей выявили значимые изменения

тканевого кровотока мочевого пузыря и уретры с нарушением микроциркуляции от спастико-атонической до стазической формы.

Основанное на результатах экспериментальных исследований изменение подходов к комбинированному лечению заболеваний нижних мочевыводящих путей и методам послеоперационного ведения больных позволило улучшить результаты лечения и снизить частоту рецидивов заболеваний.

Таким образом, исследование микроциркуляции с помощью лазерной допплеровской флоуметрии бесспорно является важным диагностическим критерием и критерием качества лечения пациентов с заболеваниями нижних мочевыводящих путей.

Выводы.

1. При моделировании инфравезикальной обструкции и детрузорной гиперактивности в эксперименте микроциркуляторные изменения в мочевом пузыре характеризуются спастико-атонической и застойной формой нарушения микроциркуляции, что обусловлено микроциркуляторным стазом и дисфункциональной дилятацией микрососудов вследствие ишемической гипоксии с развитием фиброзных изменений подслизистого и гипертрофии мышечного слоя мочевого пузыря.

2. При моделировании уретроанастомоза и стриктуры уретры в эксперименте микроциркуляторные расстройства в зоне наибольших патологических изменений характеризуются застойной формой нарушения микроциркуляции, что обусловлено активацией факторов коллагеноза с развитием спонгиофиброза и замещением нормальной ткани уретры грубоволокнистой соединительной тканью, отличающейся низким уровнем капиллярной перфузии.

3. Денервация детрузора ботуллотоксином и терапия пентоксифиллином при детрузорной гиперактивности в эксперименте приводит к восстановлению микроциркуляции мочевого пузыря до спастико-атонической и спастической

форм соответственно, что обусловлено реваскуляризацией подслизистого и мышечного слоя. При терапии солифенацина сукцинатом реваскуляризация невыраженная, сохраняется слабо выраженный фиброз подслизистого слоя с умеренной коллагенизацией сосудистых пространств, что обуславливает застойный тип нарушения микроциркуляции.

4. Использование в эксперименте тканевого латексного клея и индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата приводит к снижению пролиферативной активности фибробластов и формированию в зоне уретротомии и анастомоза уретры эластичной соединительной ткани, характеризующейся достаточным уровнем перфузии крови в капиллярном звене микроциркуляторного русла, что соответствует спастической форме нарушения микроциркуляции.

5. Применение у пациентов с ДГПЖ II ст. после ТУР простаты тамсулозина в дозе 400 мг/сутки в течение 6 месяцев приводит к снижению частоты дизурических расстройств после операции на 21,1% и избавляет от неудовлетворительных результатов лечения, что объясняется более ранним и полным восстановлением микроциркуляции мочевого пузыря. Монотерапия пациентов с ДГПЖ II ст. тамсулозином носит симптоматический характер, так как не устраняет инфравезикальную обструкцию, являющуюся причиной морфологических и микроциркуляторных изменений мочевого пузыря.

6. Применение у пациентов с детрузорной гиперактивностью традиционной медикаментозной терапии (денервация : ботуллиническим нейротоксином, терапия солифенацина сукцинатом), сочетанной с приемом пентоксифиллина, способствует более раннему и полному восстановлению микроциркуляции детрузора, что позволяет снизить частоту рецидива заболевания после денервации детрузора ботуллиническим нейротоксином на 16,7% и повысить эффективность медикаментозного лечения детрузорной гиперактивности солифенацина сукцинатом на 13%.

7. Оптимальная зона резекции уретры при реконструктивных операциях по поводу рецидивных и протяженных стриктур не менее 1 см от зоны наибольших патологических изменений уретры. Снижение уровня перфузии крови в зоне наибольших патологических изменений уретры более чем на 70% от нормы является противопоказанием для выполнения внутренней оптической уретротомии вследствие высокого риска развития рецидива заболевания.

8. Использование при реконструктивных операциях на уретре тканевого латексного клея и применение в послеоперационном периоде у больных со стрикурами уретры индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата позволило снизить частоту рецидива заболевания в сроки наблюдения до 6 месяцев у больных с протяженными стриктурами и облитерациями уретры на 24,8%, у больных с непротяженными стриктурами бульбозной и пенильной уретры - на 13,7%. При этом характеристики амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм соответствовали спастической форме нарушения микроциркуляции.

Практические рекомендации.

1. С целью снижения частоты дизурических расстройств после трансуретральной резекции предстательной железы по поводу ДГПЖ П ст. рекомендуем прием тамсулозина в дозе 400 мг/сутки в течение 6 месяцев после операции.

2. С целью снижения частоты рецидива детрузорной гиперактивности у больных, перенесших медикаментозную денервацию ботуллотоксином А и повышения эффективности медикаментозного лечения детрузорной гиперактивности солифенацина сукцинатом рекомендуем прием пентоксифиллина в дозе 400 мг/сутки в течете 4 месяцев.

3. С целью снижения частоты рецидива стриктур в хирургии уретры рекомендуем интраоперационнное использование тканевого латексного клея и применение индол-3-карбинол в дозе 400 мг/сутки и эпигаллокатехин-3-галлат в дозе 180 мг/сутки в течение 6 месяцев после операции.

4. С целью определения показаний для внутренней оптической уретротомии и определения границы резекций уретры рекомендуем исследование микроциркуляции уретры в предоперационном периоде.

Список публикаций по теме диссертации.

1. Влияние лазерного излучения на микроциркуляцию предстательной железы при её патологии // Материалы всероссийской конференции «Мужское здоровье». Москва, 2003, с. 27. (соавторы Павлов В.Н., Сафиуллин Р.И., Мустафин А.Т., Кутлуев М.М.)

2. Влияние лазерного излучения на микроциркуляцию предстательной железы при её хроническом воспалении и гиперплазии // Материалы пленума правления российского общества урологов. Саратов, 2004, с. 74-75. (соавторы Павлов В.Н., Сафиуллин Р.И., Громенко Д.С., Магадеев Р.Р., Казихинуров Р.А., Шарафутдинов М.А.) ■ -

3. Исследование микроциркуляции тканей уретры при Nd:YAG лазерной вапоризации по поводу обструктивных заболеваний // Сборник трудов республиканской научно-практической конференции, посвященной 70-летию санитарной авиации. Уфа, 2006, с. 87-88. (соавторы Павлов В.Н., Мурадимов P.P., Галимзянов В.З., Ишемгулов P.P.)

4. Хроническая задержка мочи и канцерогены в развитии поверхностного рака мочевого пузыря // Медицинский вестник Башкортостана. Уфа. 2006, №1, том 1, с. 111-113. (соавторы Попов СЛ., Павлов В.Н., Галимзянов В.З., Кутлияров JI.M., Ногманова В. А.)

5. Роль госпитальной инфекции в усилении пролиферативной активности уротелия при раке мочевого пузыря // Медицинский вестник Башкортостана. Уфа. 2006, №1, том 1, с. 37-39. (соавторы Галимзянов В.З., Попов СЛ., Павлов В.Н., Кутлияров JI.M., Ногманова В.А.)

6. Состояние микроциркуляции тканей уретры при Nd:YAG лазерной вапоризации по поводу обструктивных заболеваний // Материалы

республиканской научно-практической конференции, посвященной 10-летию пересадки почки в республике Башкортостан. Уфа, 2006, с.98-99. (соавторы Павлов В.Н., Мурадимов Р.Р., Галимзянов В.З., Измайлов A.A., Ишемгулов P.P.)

7. Микроциркуляция слизистой мочевого пузыря при инфравезикальпой обструкции И Тезисы научных трудов Всероссийского Конгресса по андрологии. Андрология и генитальная хирургия, приложение к журналу. Москва, 2007, с. 34. (соавторы Павлов В.Н., Ишемгулов P.P., Измайлов A.A.)

8. Роль исследования микроциркуляции слизистой уретры при лазерной вапоризации стриктур и облитераций уретры // Тезисы научных трудов Всероссийского Конгресса по андрологии. Андрология и генитальная хирургия, приложение к журналу. Москва, 2007, с. 41. (соавторы Павлов В.Н., Ишемгулов P.P., Мурадимов Р.Р., Измайлов A.A.)

9. Влияние лазерного излучения на микроциркуляцию предстательной железы // Тезисы научных трудов Всероссийского Конгресса по андрологии. Андрология и генитальная хирургия, приложение к журналу. Москва, 2007, с. 67. (соавторы Павлов В.Н., Измайлов A.A., Ишемгулов P.P.)

10. Изменения параметров микроциркуляции мочевого пузыря у пациентов с опухолями мочевого пузыря // Материалы II Конгресса Российского общества онкоурологов. Москва, 2007, с. 102-103. (соавторы Павлов В.Н., Галимзянов В.З., Ишемгулов P.P., Мустафин А.Т.)

11. Ликопрофит в реабилитации пациентов после трансуретральной резекции по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы II стадии // Эффективная фармакотерапия в урологии. Москва, 2007, № 3, с. 38-42. (соавторы Павлов В.Н., Ишемгулов P.P., Сафиуллин Р.И., Мустафин А.Т., Махмутов А.Р.)

12. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке эффективности лечения хронического цистита // Материалы XI съезда урологов России. Москва, 2007,

с. 576-577. (соавторы Павлов В.Н., Ишемгулов P.P., Мурадимов Р.Р., Измайлов A.A.)

13. Параметры микроциркуляции уретры при использовании Nd:YAG лазерной вапоризации в лечении ее стриктур // Материалы XI съезда урологов России. Москва, 2007, с. 570. (соавторы Павлов В.Н., Ишемгулов P.P., Мурадимов P.P., Сафиуллин Р.И., Измайлов A.A.)

14. Изменения параметров микроциркуляции слизистой мочевого пузыря при инфравезикальной обструкции у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Сборник научных трудов III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии». Медицинский вестник Башкортостана, 2007, №2, приложение 1, с. 69-70. (соавторы Павлов В.Н., Ишемгулов Р.Р., Загитов А.Р., Чингизова Г.Н.)

15. Роль исследования микроциркуляции слизистой уретры при лазерной вапоризации стриктур и облитераций уретры // Сборпик научных трудов III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии». Медицинский вестник Башкортостана, 2007, №2, приложение 1, с. 72-73. (соавторы Павлов В.Н., Мурадимов P.P., Ишемгулов P.P., Загитов А.Р.)

16. Роль оценки микроциркуляции слизистой шейки мочевого пузыря в лечении и реабилитации женщин, оперированных по поводу стрессового недержания мочи // Материалы межрегиональной .деучпо-практической конференции урологов Урала «Актуальные проблемы урологии и андрологии». Челябинск, 2007, с.88-89. (соавторы Павлов В.Н., Ишемгулов P.P., Загитов А.Р., Галимзянов В.З.)

17. Исследование микроциркуляции слизистой уретры при лазерной вапоризации стриктур и облитераций уретры // Материалы межрегиональной научно-практической конференции урологов Урала «Актуальные проблемы

урологии и гидрологии». Челябинск, 2007, с.185-186. (соавторы Павлов В.Н., Ишемгулов P.P., Мурадымов P.P.)

18. Микроциркуляция необладцера после илеоцистопластики // Краткие сообщения ХХУП Российской школы, посвященной 150-летию К.Э. Циолковского.... Наука и технологии. Секция 5. Новые технологии. Екатеринбург, 2007, с. 117-119. (соавторы Павлов В.Н., Галимзянов В.З., Загитов А.Р., Ногманова В.А., Ишемгулов Р.Р. Кутлияров JIM., Мустафин А.Т.)

19. Изменения мрпсроциркуляции слизистой мочевого пузыря у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы в зависимости от стадии процесса II Краткие сообщения XXVII Российской школы, посвященной 150-летию К.Э. Циолковского.... Наука и технологии. Секция 5. Новые технологии. Екатеринбург, 2007, с. 124-126. (соавторы Павлов В.Н., Ишем1улов P.P., Загитов А.Р., Галимзянов В.З.)

20. Исследование микроциркуляции слизистой уретры при лазерной вапоризации стриктур и облитераций уретры // Краткие сообщения XXVII Российской школы, посвященной 150-летию К.Э. Циолковского.... Наука и технологии. Секция 5. Новые технологии. Екатеринбург, 2007, с. 120-122. (соавторы Павлов В.Н., Ишемгулов P.P., Загитов А.Р., Галимзянов В.З., Казихинуров P.A., Мурадымов P.P.)

21. Роль оценки микроциркуляции слизистой шейки мочевого пузыря в лечении и реабилитации женщин, оперированных по поводу недержания мочи // Краткие сообщения XXVII Российской школы, посвященной 150-летию К.Э. Циолковского.... Наука и технологии. Секция 5. Новые технологии. Екатеринбург, 2007, с. 122-124. (соавторы Павлов В.Н., Ишемгулов P.P., Загитов А.Р., Галимзянов В.З.)

22. Расстройства микроциркуляции пузырно-уретрального сегмента -диагностический критерий различной патологии нижних отделов мочевыделительной системы // Наука и технологии. Труды XXVII Российской

школы, посвященной 150-летию К.Э. Циолковского.... Наука и технологии. Москва, 2007, с. 472-479. (соавторы Павлов В.Н., Ишемгулов P.P., Казихинуров P.A., Валиев И.Р., Загитов А.Р., Галимзянов В.З., Кутлияров JI.M., Мустафин А.Т., Махмутов А.Р.)

23. Реабилитация больных с расстройствами мочеиспускания после оперативного лечения на органах малого таза // Труды XXVII Российской школы, посвященной 150-летию К.Э. Циолковского.... Наука и технологии. Москва, 2007, с. 492-498. (соавторы Павлов В.Н., Загитов А.Р., Галимзянов В.З., Валиев И.Р., Галимзянов В.З., Кутлияров JI.M., Мустафин А.Т., Шаймиева Г.В., Измайлов A.A.)

24. Доксазозин в реабилитации пациентов после трансуретральной резекции по поводу гиперплазии предстательной железы II стадии // Труды XXVII Российской школы, посвященной 150-летию К.Э. Циолковского.... Наука и технологии. Москва, 2007, с. 499-505. (соавторы Павлов В.Н., Сафиуллин Р.И., Ишемгулов P.P., Загитов А.Р., Галимзянов В.З., Мустафин А.Т., Махмутов А.Р.)

25. Изменения ультраструктуры и микроциркуляции стенки мочевого пузыря у пациентов с неинвазивными формами рака // Материалы III конгресса Росийского общества онкоурологов. Москва, 2008, с. 106-107. (соавторы Павлов В.Н., Крупин В.Н., Стрельцова О.С., Галимзянов В.З., Ишемгулов P.P., Мустафин А.Т.)

26. Влияние антипролиферативных препаратов на процессы альтерации и репарации в патологически измененной уретре у пациентов с непротяженными стриктурами // Сборник научных трудов IV Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии». Медицинский вестник Башкортостана, 2009, №2, том 4 (приложение), с. 76-77. (соавторы Павлов В.Н., Сафиуллин Р.И., Казихинуров P.A., Ишемгулов P.P., Кутушев К.Г., Хайбуллин Р.В., Чингизова Г.Н., Мустафин А.Т.)

27. Влияние антипролиферативных препаратов на микроциркуляцшо уретры при ее пластике с использованием тканевого латексного клея в эксперименте // Сборник научных трудов IV Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии». Медицинский вестник Башкортостана, 2009, №2, том 4 (приложение), с. 159-162. (соавторы Павлов В.Н., Сафиуллин Р.И., Казихинуров P.A., Ишемгулов Р.Р., Кутушев К.Г., Хайбуллин Р.В., Чингизова Г.Н., Мустафин А.Т.)

28. Изменения микроциркуляции детрузора у пациентов, перенесших медикаментозную денервацию мочевого пузыря // Сборник научных трудов Г/ Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии». Медицинский вестник Башкортостана, 2009, №2, том 4 (приложение), с. 163164. (соавторы Павлов В.Н., Сафиуллин Р.И., Ишемгулов P.P., Валиев И.Р., Хайбуллин Р.В., Чингизова Г.Н., Мустафин А.Т.)

29. Реабилитация и лечение больных после цистэктомии с кишечной пластикой мочевого пузыря // Сборник научных трудов IV Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии». Медицинский вестник Башкортостана, 2009, №2, том 4 (приложение), с. 83 - 88. (соавторы Павлов В.Н., Галимзянов В.З., Кутлияров JI.M., Загитов А.Р., Измайлов A.A., A.A. Загидуллин, Мустафин А.Т.)

30. Изменения микроциркуляции уретро-уретроанастомоза при пластике стриктур и облитераций в зависимости от способа послеоперационного ведения // Сборник научных трудов IV Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии». Медицинский вестник Башкортостана, 2009, №2, том 4 (приложение), с. 164-166. (соавторы Павлов В.Н., Сафиуллин

Р.И., Казихинуров P.A., Ишемгулов P.P., Кутушев К.Г., Хайбуллин Р.В., Чингизова Г.Н., Мустафин А.Т.)

31. Реабилитация больных с недержанием мочи после радикальной простатэктомии // Материалы Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии». Саратов, 2009, с. 315 - 316. (соавторы Павлов В.Н., Загитов А.Р., Галимзянов В.З.)

32. Роль лазерной допплеровской флоуметрии в оценке расстройств микроциркуляции детрузора у пациентов, перенесших медикаментозную денервацию мочевого пузыря // Материалы Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии». Саратов, 2009, с. 316-318. (соавторы Павлов В.Н., Сафиуллин Р.И., Валиев И.Р., Хайбуллин Р.В.)

33. Изменения ультраструктуры и микроциркуляции стенки мочевого пузыря у пациентов с неинвазивными формами рака /'/ Материалы Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии». Саратов, 2009, с. 392-395. (соавторы Павлов В.Н., Крунин В.Н., Стрельцова О.С., Ишемгулов P.P., Мустафин А.Т., Загайнова Е.В., Киселева Е.Б.)

34. Экспериментальное обоснование применение индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата при пластике уретры с использованием тканевого латексного клея // Материалы Российской научной, конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии». Саратов, 2009, с. 455-459. (соавторы Павлов В.Н., Сафиуллин Р.И., Казихинуров P.A., Кутушев К.Г., Хайбуллин Р.В.)

35. Влияние индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата на микроциркуляцию уретро-уретроанастомоза при пластике стриктур и облитераций // Материалы Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии». Саратов, 2009, с.

459-461. (соавторы Павлов В.Н., Сафиуллин Р.И., Казихинуров P.A., Кутушев К.Г., Хайбуллин Р.В.)

36. Влияние индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата на процессы альтерации и репарации уретры у пациентов, перенесших внутреннюю оптическую уретротомию // Материалы Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии». Саратов, 2009, с. 461-463. (соавторы Павлов В.Н., Сафиуллин Р.И., Казихинуров P.A., Кутушев К.Г., Хайбуллин Р.В.)

37. Влияние индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата на микроциркуляцию уретро-уретроанастомоза при пластике стриктур и облитераций // Материалы 74-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых «Вопросы теоретической и практической медицины». Уфа, 2009, том 1, с. 230 - 231. (соавторы Сафиуллин Р.И., Казихинуров P.A., Кутушев К.Г., Хайбуллин Р.В., Измайлов A.A., Гильмутдинов Р.И.)

38. Роль лазерной допплеровской флоуметрии в оценке расстройств микроциркуляции детрузора у пациентов, перенесших медикаментозную денервацию мочевого пузыря // Материалы 74-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых «Вопросы теоретической и практической медицины». Уфа, 2009, том 1, с. 138 - 139. (соавторы Гильмутдинов Р.И., Сафиуллин Р.И., Валиев И.Р., Хайбуллин Р.В., Измайлов A.A.)

39. Ультраструктурные и микроциркуляторные изменения стенки мочевого пузыря у пациентов с неинвазивными формами рака Н Материалы пленума правления российского общества урологов. Москва, 2009, с. 355-356. (соавторы Павлов В.Н., Крупин В.Н., Стрельцова О.С., Загайнова Е.В., Киселева Е.Б.)

40. Особенности микроциркуляции детрузора у пациентов, перенесших медикаментозную денервацию мочевого пузыря // Материалы пленума

правления российского общества урологов. Москва, 2009, с. 353-354. (соавторы Павлов В.Н., Сафиуллин Р.И., Казихинуров P.A., Валиев И.Р., Хайбуллин Р.В.)

41. Влияние индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата и тканевого латексного клея на результаты пластики уретры в эксперименте // Материалы пленума правления российского общества урологов. Москва, 2009, с. 134-135. (соавторы Павлов В.Н., Сафиуллин Р.И., Казихинуров P.A., Кутушев К.Г., Хайбуллин Р.В.)

42. Антипролиферативная и антиоксидантная терапия непротяженных стриктур уретры // Материалы пленума правления российского общества урологов. Москва, 2009, с. 132-133. (соавторы Павлов В.Н., Сафиуллин Р.И., Казихинуров P.A., Кутушев К.Г., Хайбуллин Р.В.)

43. Особенности микроциркуляции взоне анастомоза при пластике стриктур и облитераций под влиянием индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-З-галлата // Материалы пленума правления российского общества урологов. Москва, 2009, с. 133-134. (соавторы Павлов В.Н., Сафиуллин Р.И., Казихинуров P.A., Кутушев К.Г., Хайбуллин Р.В.)

44.* Микроциркуляторные изменения зоны анастомоза при пластике уретры свободным буккальным лоскутом // Журнал «Морфологические ведомости» 1-2, Москва 2008, с. 83-87 (соавторы Павлов В.Н., Казихинуров P.A., Сафиуллин Р.И., Ишемгулов P.P., Мустафин А.Т., Ногманова В.А.)

45.* Роль лазерной допплеровской флоуметрии как. диагностического критерия расстройств микроциркуляции пузырно-уретрального сегмента и предстательной железы // Урология, Москва 2008, № 4, с. 27-31. (соавторы Павлов В.Н., Ишемгулов P.P., Казихинуров P.A., Галимзянов В.З., Махмутов

A.Р., Мустафин А.Т.)

46.* Изменения параметров микроциркуляции мочевого пузыря у пациентов с аденомой предстательной железы П стадии в зависимости от метода лечения // Урология. Москва, 2008, № 1, с. 31 - 35. (соавторы Павлов

B.Н., Ишемгулов P.P., Мустафин А.Т.)

47.* Изменения ультраструктуры и микроциркуляции стенки мочевого пузыря у пациентов с неинвазивными формами рака // Онкоурология. Москва, 2008, № 4, с. 57-60. (соавторы Павлов В.Н., Крупин В.Н., Стрельцова О.С., Галимзянов В.З., Загитов А.Р., Ишемгулов P.P., Мустафин А.Т., Загайнова Е.В., Киселева Е.Б.)

48.* Реабилитация больных после радикальной простатэктомии // Онкоурология. Москва, 2009, № 1, с. 53-55. (соавторы Павлов В.Н., Загитов А.Р., Галимзянов В.З., Ишемгулов Р.Р., Мустафин А.Т., Кутлияров JIM.)

49.* Профилактика и лечение поздних осложнений после кишечной пластики мочевого пузыря // Урология. Москва, 2009, № 1, с. 50-55. (соавторы Галимзянов В.З., Кутлияров JI.M., Загитов А.Р., Ногманова В.А.)

50.* Оптимизация результатов эндоскопического лечения пациентов с непротяженными стриктурами уретры // Саратовский научно-медицинский журнал, 2009, Том 5, №3, с. 415-417. (соавторы Павлов В.Н., Сафиуллин Р.И., Кутушев К.Г.)

51.* Микроциркуляторные изменения детрузора у пациентов, перенесших медикаментозную денервацию мочевого пузыря // Саратовский научно-медицинский журнал, 2009, Том 5, №3, с. 417-419. (соавторы Сафиуллин Р.И., Валиев И.Р.)

52.* Реабилитация больных с урологическими осложнениями после радикальных операций на органах таза // Саратовский научно-медицинский журнал, 2009, Том 5, №4, с. 619-622. (соавторы Павлов В.Н., Загитов А.Р., Папаян А.О., Аллахвердиев Ш.С.)

53.* Влияние лазерного излучения на микроциркуляцию предстательной железы при её патологии // Материалы I Международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции. Москва 2006. Вестник РГМУ, №2 (49), с 132. (соавторы Ишемгулов Р.Р.)

54.*Влияние индол-3-карбинола и эпигашюкатехин-3-галлата на процессы альтерации и репарации в уретре в эксперименте // Урология. Москва, 2009, №

5, с. 29-33. (соавторы Павлов В.Н., Сафиуллин Р.И., Казихинуров P.A., Кутушев К.Г., Валиев И.Р.)

55.* Влияние индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата на процессы альтерации и репарации в патологически измененной уретре у экспериментальных животных II Фарматека. Москва 2009, № 16, с. 75-79. (соавторы Павлов В.Н., Сафиуллин Р.И., Казихинуров P.A., Кутушев К.Г., Валиев И.Р.)

56.* Расстройства и методы коррекции микроциркуляции при заболеваниях нижних мочевыводящих путей // Медицинский вестник Башкортостана. Уфа 2010, том 5, № 5, с. 94-98. (соавторы Галимзянов В.З., Казихинуров P.A., Сафиуллин Р.И., Загидуллин A.A., Ищемгулов P.P., Мустафин А.Т., Насибуллин И.М.)

57.* Микроциркуляторные и морфологические изменения мочевого пузыря и уретры при моделировании заболеваний нижних мочевыводящих путей // Медицинский вестник Башкортостана. Уфа 2010, том 5, № 6, с. 100-104. (соавторы Галимзянов В.З., Казихинуров P.A., Сафиуллин Р.И., Загидуллин A.A., Ишемгулов Р.Р., Мустафин А.Т., Насибуллин И.М.)

58.* Экспериментальное обоснование применения лазерной допплеровской флоуметрии в качестве диагностического критерия расстройств микроциркуляции при моделировании заболеваний нижних мочевыводящих путей // Креативная хирургия и онкология. Уфа 2011, №1, с 58-61. (соавторы Галимзянов В.З., Загитов А.Р., Загидуллин A.A., Мустафин А.Т., Маганев К.В., Боярко A.B., Акчулпанов Н.Ф., Красников М.В.) s(

59.* Влияние индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата на микроциркуляторные изменения уретры у пациентов с непротяженными стриктурами, перенесших внутреннюю оптическую уретротомию // Креативная хирургия и онкология. Уфа 2011, №1, с 47-50. (соавторы Загитов А.Р., Галимзянов В.З., Загидуллин A.A., Мустафин А.Т., Маганев К.В., Боярко A.B., Акчулпанов Н.Ф., Красников М.В.) л

Подписано в печать 15.02.2011г. Формах 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. Печ.л.1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100 шт. Заказ № 847 Издательство Башкирского государственного агарного университета Типография Башкирского государственного аграрного университета Адрес издательства и типографии: 450001, г.Уфа, ул. 50 лет Октября, 34

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Заболевания нижних мочевыводящих путей занимают значительное место в структуре урологической заболеваемости [6, 8, 10, 30]. Так, по данным H.A. Лопаткина до 35% всех урологических больных в той или иной степени страдают симптомами нижних мочевых путей [69, 71].

Наиболее часто встречающимся ^ заболеванием мочеполовой сферы, вызывающим- инфравезикальную обструкцию является доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). ДГПЖ является самым распространенным доброкачественным новообразованием у мужчин старшего возраста. Заболевание проявляется уже в возрасте 50-60 лет [6, 30, 82, 212]. К 605 годам от. 13" до 50%,мужчин страдают этим заболеванием, а к 90-летнему возрасту примерно- у 90% мужчин имеются морфологические изменения, свойственные ДГПЖ [30]. В среднем- у половины таких пациентов происходит макроскопическое увеличение железы, а у 25% больных развиваются клинические симптомы, требующие лечения. Демографические исследования ВОЗ свидетельствуют о старении населения планеты, причем рост числа мужчин и женщин старше 60 лет существенно опережает рост численности населения в целом [6]. Указанная закономерность характерна и для нашей страны [18].

В настоящее время широко обсуждаются показания для оперативного лечения ДГПЖ. Ряд авторов склоняется к консервативной тактике ведения пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, используя для лечения лекарственные препараты: ингибиторы 5а-редуктазы и al-адреноблокаторы [7, 71, 72, 212]. Другие же склоняются в пользу оперативного лечения [87]. Многообразие предлагаемых способов и методов медикаментозного и хирургического (включая малоинвазивные) воздействия на гиперплазированную ткань предстательной железы, бесспорно свидетельствуют об отсутствии совершенного метода и актуальности данного вопроса.

Другим широко распространенным заболеванием нижних мочевыводящих путей является гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП). Общая распространенность симптомов ГАМП составляет 12-22%. По* данным Международного общества по удержанию мочи ГАМП страдают от 50 до 100 млн. человек. В странах Европы ГАМП встречается у 16,6% населения в возрасте старше 40 лет [180, 246]. Количество пациентов с ГАМП в США, не получающих лечение, составляет 71% [238]. В России императивное мочеиспускание наблюдается у 16% женщин [109]. В молодом возрасте ГАМП чаще встречается у женщин, в- возрасте старше 60 лет преобладают мужчины [246, 248]. По данным Мазо Е.Б. и Кривобородова Г .Г., наибольшее количество больных отмечено в возрасте старше 40 лет, при этом у мужчин старше бОшет четко прослеживается.тенденция к увеличению заболеваемости, в то время как у женщин, напротив, к снижению [81]. С возрастом частота ГАМП увеличивается! до 20% [58, 113, 116, 150, 207, 234, 242]. Приведенные данные наглядно демонстрируют, что ГАМП - весьма распространенный клинический синдром, встречающийся в различных возрастных группах и приводящий к физической и социальной дезадаптации таких больных [113, 149, 189, 205, 218].

Применение различных методов медикаментозного лечения ГАМП зачастую приводит к развитию осложнений и рецидивов заболевания, а порой просто не эффективно. Кроме того, в большинстве своём они носят паллиативный характер [125, 158, 222, 233, 236, 247, 251]. Методы хирургического лечения гиперактивного мочевого пузыря (селективный крестцовый крионейролизис, брахитерапия крестцовых нервов, миэктомия, энтероцистопластика, дорзальная ризотомия и т.д.) весьма травматичны и не безопасны, либо дороги [152, 153].

Среди повреждений органов нижних отделов мочеполовой системы у мужчин травма мочеиспускательного канала занимает первое место [21, 31, 37, 46, 56, 76, 90, 100, 118, 136, 155]. Одним из тяжелых осложнений последствий травмы уретры, влекущим за собой длительную утрату трудоспособности, а нередко и инвалидность больного, является ее рубцовое сужение. Больные с посттравматическими стриктурами уретры нуждаются в, длительном специализированном лечении, сложных эндоскопических и реконструктивно-восстановительных операциях. Применение нерациональных методов лечения приводит к развитию осложнений и рецидивов, что в дальнейшем затрудняет мероприятия по восстановлению проходимости-- уретры. Успех любой операции на уретре зависит от оптимального выбора метода хирургического вмешательства с учетом локализации, длины и сложности стриктуры, техники выполнения операции, послеоперационного ведения больного, также от общего состояния организма1, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений [111, 225].

Для, устранения» причин неудач, и с целью повышения эффективности хирургического лечения больных с посттравматическими стриктурами уретры возникает необходимость изучения* и решения вопросов выбора хирургического метода при операциях по поводу протяженных и непротяженных стриктур бульбозного и пенильного отделов уретры, усовершенствование способа формирования уретрального анастомоза, методики проведения эндоскопических пособий, тактики послеоперационного ведения больных.

В последнее десятилетие внимание клиницистов привлекают вопросы изучения особенностей строения и функции микроциркуляторного русла, на уровне которого протекают обменные процессы в тканях и органах, формируются компенсаторно-приспособительные механизмы для регуляции кровотока [2, 20, 28, 53, 64, 91, 97, 123, 130, 186, 195, 254]. Нарушения микроциркуляции лежат в основе патогенеза любого заболевания, так как микроциркуляторная система в первую очередь реагирует на воздействие патогенного фактора [14, 34, 29, 52, 92, 95, 124, 127, 141, 187, 188, 255]. Несмотря на достаточное количество работ, посвященных изучению микрососудистого русла мочевого пузыря и уретры [33, 42, 61, 91, 92, 94, 96, 130, 229] в литературе до сих пор недостаточно освещены вопросы морфометрии компонентов микроциркуляции нижних мочевыводящих путей в норме и при различных урологических заболеваниях. Отсутствие методических приемов оценки тканевого^ кровотока до последнего времени затрудняло изучение микроциркуляции в эксперименте, и особенно в-клинике.

Таким образом, анализ современных литературных данных показал, что в настоящее время для практической урологии- вопросы лечения пациентов с заболеваниями нижних мочевыводящих путей остаются* весьма актуальными. Бесспорным фактом является большое количество неудовлетворительных результатов* медикаментозной терапии; высокие частота осложнений и риск развития рецидивов заболеваний после хирургического и (или) малоинвазивного эндоскопического лечения. Фундаментальные исследования морфологических закономерностей^ кровеносного микроциркуляторного русла и. патофизиологических процессов, лежащих в основе нарушения микроциркуляции нижних мочевыводящих путей, на наш взгляд, представляются весьма перспективными с точки зрения подбора патогенетически обоснованной терапии. Требуется дальнейший поиск и разработка малоинвазивных методов прижизненной оценки состояние микроциркуляции органа в зависимости от вида и способа лечения. Требуют своего решения и вопросы тактики послеоперационного ведения этой категории больных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Улучшение результатов хирургического и медикаментозного лечения больных с заболеваниями нижних мочевыводящих путей с учетом оценки компенсаторно-приспособительных преобразований микроциркуляторного русла и коррекцией нарушений микроциркуляции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить закономерности развития» микроциркуляторных и морфологических изменений мочевого пузыря при инфравезикальной обструкции и детрузорной гиперактивности в эксперименте.

2. Изучить закономерности развития микроциркуляторных и морфологических изменений уретры при формировании стриктуры и анастомоза уретры в эксперименте.

3. Оценить характер микроциркуляторных и морфологических изменений в мочевом пузыре при различных видах и способах лечения детрузорной гиперактивности в эксперименте.

4. Оценить характер микроциркуляторных и- морфологических изменений в уретре при различных видах и способах лечения стриктур уретры в эксперименте.

5. С помощью лазерной допплеровской флоуметрии оценить характер микроциркуляторных изменений в мочевом пузыре и» сравнить результаты различных способов комбинированного лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы II ст.

6. С помощью лазерной допплеровской флоуметрии оценить характер микроциркуляторных изменений в мочевом пузыре и сравнить результаты различных способов комбинированного лечения больных с детрузорной гиперактивностью.

7. На основании оценки микроциркуляторных изменений в уретре определить показания для выбора оптимальной зоны резекции уретры при реконструктивных операциях и определить показания для выполнения внутренней оптической уретротомии при непротяженных стриктурах уретры.

8. С помощью лазерной доплеровской флоуметрии оценить характер микроциркуляторных изменений в уретре и сравнить результаты различных видов оперативного лечения больных со стриктурами уретры.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Оценен характер микроциркуляторных нарушений мочевого пузыря и уретры при моделировании заболеваний нижних мочевыводящих путей в эксперименте. Выявлена взаимосвязь между микроциркуляторными и морфологическими изменениями.

Оценена динамика микроциркуляторных изменений мочевого пузыря и уретры при. различных способах комбинированного лечения заболеваний нижних мочевыводящих путей. Выявлена взаимосвязь между характером и степенью микроциркуляторных расстройств, частотой развития рецидивов заболевания и результатами лечения.

Определены показания для выбора оптимальной зоны резекции уретры при реконструктивных операциях у больных со стриктурами уретры.

Определены показания для выполнения внутренней оптической уретротомии с учетом особенностей микроциркуляции в патологически измененной уретре.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Изучены закономерности развития морфологических изменений мочевого пузыря и уретры при моделировании заболеваний нижних мочевыводящих путей в эксперименте.

С помощью лазерной доплеровской флоуметрии изучены закономерности развития нарушений микроциркуляции мочевого пузыря и уретры при заболеваниях нижних мочевыводящих путей в эксперименте и клинике.

Разработан алгоритм диагностики состояния микроциркуляции мочевого пузыря и уретры при заболеваниях нижних мочевыводящих путей.

Для улучшения результатов лечения и снижения частоты развития рецидивов заболевания разработаны методы коррекции нарушений микроциркуляции мочевого пузыря и уретры при различных способах комбинированного лечения заболеваний нижних мочевыводящих путей.

11 ' ' ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ; ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

При. моделировании инфравезикальной обструкции и детрузорной гиперактивности « в экспериментемикроциркуляторные - изменения в мочевом пузыре характеризуются спастико-атонической и застойной формой нарушения микроциркуляции, что < обусловлено-микроцйркуляторным стазом и дисфункциональной дилатацией микрососудов, вследствие фиброзных изменений подслизистого и гипертрофией мышечного.слоя мочевого пузыря. При моделировании« уретроанастомоза и? стриктуры уретры в эксперименте микроциркуляторные расстройства ; в зоне наибольших патологических изменений характеризуются? застойной формой нарушения микроциркуляции; что? обусловлено замещением нормальной ткани уретры грубоволокнистой; соединительной- тканью, отличающейся низким уровнем капиллярной перфузии.

Трансурстральная резекция у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы II ст. приводит к частичному восстановлению капиллярного кровообращения мочевого пузыря. При этом микроциркуляторные изменения мочевого пузыря соответствуют спастико-атонической форме нарушения микроциркуляции.

Трансуретральная резекция, сочетанная: с терапией аг адреноблокаторами у больных: с доброкачественной гиперплазией предстательной железы II ст. приводит к более раннему и полному восстановлению капиллярного кровообращения мочевого пузыря. При этом микроциркуляторные изменения мочевого пузыря соответствуют спастической форме нарушения микроциркуляции.

Медикаментозная терапия пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы II ст. а | -адреноблокаторами не приводит к значимому изменению микроциркуляции. Микроциркуляторные изменения мочевого пузыря соответствуют застойной форме нарушения микроциркуляции.

Денервация дегрузора ботуллиническим: нейротоксином А и медикаментозная: терапия ГАМП антихолинэргическими препаратами не приводит к значимому восстановлению капиллярной, перфузии. При этом застойная форма нарушения микроциркуляции мочевого пузыря« сохраняется.

Применение у пациентов с РАМП традиционной медикаментозной терапии, сочетанной с пентоксифиллином, способствует более раннему и • полному восстановлению микроциркуляции. При? этом амплитудно-частотный* спектр характеризуется: умеренным спазмом артериол и венул и соответствует спастическому типу нарушения микроциркуляции.

Использование у пациентов со стриктурами и облитерациями уретры тканевого латексного клея, и индол-3 -карбинола и эпигаллокатехин-3 -галлата приводит к микроциркуляторным изменениям, соответствующим спастическому типу нарушения микроциркуляции.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ.

Алгоритм диагностики состояния микроциркуляции мочевого пузыря и уретры при заболеваниях нижних мочевыводящих путей внедрен в практику урологических отделений: республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова, больницы скорой медицинской помощи № 22 г. Уфы. Методы коррекции нарушений микроциркуляции мочевого пузыря и уретры при различных способах комбинированного лечения заболеваний нижних мочевыводящих путей внедрены в практику урологических отделений: республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова, больницы скорой медицинской помощи № 22, городской клинической больницы № 8 г. Уфы, городской клинической больницы №1 г. Стерлитамака, центральной городской больницы г. Нефтекамска, центральной районной больницы г. Туймазы. Материалы данного исследования внедрены в учебный процесс кафедры урологии с курсом ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертации опубликовано - 59 печатных работ, в том числе 16 - в изданиях, рецензируемых ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные результаты диссертационного исследования доложены на заседании республиканского отделения РОУ (Уфа, 2007, 2008, 2009, 2010), всероссийской, научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в, урологии» (РЛЦ Абзаково, 2007, 2009), III конгрессе РООУ (Москва 2008), Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов, 2009), совместном заседании кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (протокол № 156 от 02.10.2010г.), заседании научно-координационного совета ФГУ «НИИ урологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (протокол № 16 от 11.11.2010г.)

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Работа изложена на 240 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов экспериментальных и клинических исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 102 таблицами и 81 рисунком. Указатель литературы включает 255 источников, из которых 148 - отечественных, 107 - зарубежных.

ВЫВОДЫ.

1. При моделировании инфравезикальной обструкции и детрузорной гиперактивности в эксперименте микроциркуляторные изменения в мочевом пузыре характеризуются спастико-атонической и застойной формой нарушения микроциркуляции, что обусловлено микроциркуляторным стазом и дисфункциональной дилятацией микрососудов вследствие ишемической гипоксии с развитием фиброзных изменений подслизистого и гипертрофии мышечного слоя мочевого пузыря.

2. При моделировании уретроанастомоза и стриктуры уретры в эксперименте микроциркуляторные расстройства в зоне наибольших патологических изменений характеризуются застойной формой нарушения микроциркуляции, что обусловлено активацией факторов коллагеноза с развитием спонгиофиброза и замещением нормальной ткани уретры грубоволокнистой соединительной тканью, отличающейся низким уровнем капиллярной перфузии.

3. Денервация детрузора ботуллотоксином и терапия пентоксифиллином при детрузорной гиперактивности в эксперименте приводит к восстановлению микроциркуляции мочевого пузыря до спастико-атонической и спастической форм соответственно, что обусловлено реваскуляризацией подслизистого и мышечного слоя. При терапии солифенацина сукцинатом реваскуляризация невыраженная, сохраняется слабо выраженный фиброз подслизистого слоя с умеренной коллагенизацией сосудистых пространств, что обуславливает застойный тип нарушения микроциркуляции.

4. Использование в эксперименте тканевого латексного клея и индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата приводит к снижению пролиферативной активности фибробластов и формированию в зоне уретротомии и анастомоза уретры эластичной соединительной ткани, характеризующейся достаточным уровнем перфузии крови в капиллярном звене микроциркуляторного русла, что соответствует спастической форме нарушения микроциркуляции.

5. Применение у пациентов с ДГПЖ II ст. после ТУР простаты тамсулозина в дозе 400 мг/сутки в течение 6 месяцев приводит к снижению частоты» дизурических расстройств после операции на 21,1% и избавляет от неудовлетворительных результатов лечения, что объясняется более ранним и полным восстановлением микроциркуляции мочевого пузыря. Монотерапия пациентов с ДГПЖ II ст. тамсулозином носит симптоматический характер, так как не устраняет инфравезикальную обструкцию, являющуюся причиной морфологических и микроциркуляторных изменений мочевого пузыря.

6. Применение у пациентов с детрузорной гиперактивностью традиционной- медикаментозной терапии (денервация ботуллиническим нейротоксином, терапия солифенацина сукцинатом), сочетанной с приемом пентоксифиллина, способствует более раннему и полному восстановлению микроциркуляции детрузора, что позволяет снизить частоту рецидива заболевания после денервации детрузора ботуллиническим нейротоксином на 16,7% и повысить эффективность медикаментозного лечения детрузорной гиперактивности солифенацина сукцинатом на 13%.

7. Оптимальная зона резекции уретры при реконструктивных операциях по поводу рецидивных и протяженных стриктур не менее 1 см от зоны наибольших патологических изменений уретры. Снижение уровня перфузии крови в зоне наибольших патологических изменений уретры более чем на 70% от нормы является противопоказанием для выполнения внутренней оптической уретротомии вследствие высокого риска развития рецидива заболевания.

8. Использование при реконструктивных операциях на уретре тканевого латексного клея и применение в послеоперационном периоде у больных со стрикурами уретры индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата позволило снизить частоту рецидива заболевания в сроки наблюдения до 6 месяцев у больных с протяженными стриктурами и облитерациями уретры на

24,8%, у больных с непротяженными стриктурами бульбозной и пенильной уретры - на 13,7%. При этом характеристики амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм соответствовали спастической форме нарушения микроциркуляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью снижения частоты дизурических расстройств после трансуретральной резекции предстательной железы по поводу ДГПЖ II ст. рекомендуем прием тамсулозина в дозе 400 мг/сутки в течение 6 месяцев после операции.

2. С целью снижения частоты рецидива детрузорной гиперактивности у больных, перенесших медикаментозную денервацию ботуллотоксином А и повышения эффективности медикаментозного лечения детрузорной гиперактивности солифенацина сукцинатом рекомендуем прием пентоксифиллина в дозе 400 мг\сутки в течение 6 месяцев.

3. С целью снижения частоты рецидива стриктур в хирургии уретры рекомендуем интраоперационнное использование тканевого латексного клея и применение индол-3-карбинол в дозе 400 мг\сутки и эпигаллокатехин-3-галлат в дозе 180 мг\сутки в течение 6 месяцев после операции.

4. С целью определения показаний для внутренней оптической уретротомии и определения границ резекции уретры рекомендуем в предоперационном периоде исследование микроциркуляции уретры с помощью лазерной доплеровской флоуметрии.