Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Распространенность врожденной челюстно-лицевой патологии (расщелин губы и неба) среди детского населения Республики Йемен и определение нуждаемости его в специализированной помощи

2 иа3054740

АБУЛАХУМ ФЕЙСАЛ МОХАММЕД МУФЛЕХ " ^ М

2 2 йРВ 7007

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ВРОЖДЕННОЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ПАТОЛОГИИ (РАСЩЕЛИН ГУБЫ И НЕБА) СРЕДИ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ЙЕМЕН И ОПРЕДЕЛЕНИЕ НУЖДАЕМОСТИ ЕГО В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ

14.00.21 - Стоматология

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003054740

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» и ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Член-кор. РАМН, д.м.н., профессор Владимир Максимович Безруков, Заслуженный деятель науки РФ,

д.м.н., профессор Анатолий Васильевич Алимский.

Официальные оппоненты:

д.м.н., профессор Виталий Владиславович Рогинский,

Член-кор. РАМН,

д.м.н., профессор Владимир Олегович Щепин.

Ведущая организация: - ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ».

Защита состоится «21 » марта 2007 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д. 208.111.01) в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава» по адресу: 119992, Москва, ГСП-2, ул.Тимура Фрунзе д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава» (ул.Тимура Фрунзе, д. 16).

Автореферат разослан « 19 » февраля 2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета ЦНИИС

д.м.н., профессор

Общая характеристика работы

Актуальность темы.

Одним из важнейших направлений медицинской науки и практики здравоохранения считается лечение детей с болезнями, приводящими к ограничению их жизненных и социальных функций. Создание оптимальных условий для успешной коррекции нарушений в развитии ребенка, в воспитании, обучении, социально-трудовой адаптации и интеграции его в обществе относится к числу важнейших задач любого государства. К сожалению, современное состояние здравоохранения в республике Йемен не всегда позволяет ребенку-инвалиду получить реабилитационную помощь своевременно и в полном объеме. Особенно в том случае, когда его инвалидность не связана с непосредственной угрозой для жизни. Причина этого во многом определяется отсутствием алгоритма обязательных конкретных действий врачей и социальных работников, которые предпринимаются в разные периоды жизни ребенка, начиная с вопросов планирования его рождения в семье группы риска, профилактики и ранней диагностики врожденных пороков развития до адаптации подросшего пациента к жизни в открытом обществе.

В отношении детей с врожденной челюстно-лицевой патологией (ВЧЛГТ) крайне необходима преемственность в работе специалистов многочисленных учреждений медицинского, педагогического и социального плана, направленная на социальную адаптацию, частичную или полную реабилитацию лиц с ВЧЛП и предотвращение их инвалидизации. Комплексное лечение, медицинская и социальная реабилитация детей с врожденными расщелинами лица требует больших финансовых затрат на лечение таких детей, на осуществление социальных льгот и выплату пособий семьям, в которых есть ребенок - инвалид. Учитывая высокую значимость ВЧЛП в развитии детской инвалидности, а также роль отдельных экологи-

ческих, профессиональных, природно-климатических факторов в генезе данной патологии, можно понять интерес исследователей к указанной проблеме (В.В.Рогинский, 2002; Л.Г.Варфоломеева, 2003; В.А.Бельченко, 2004 и др.). Выяснение причин формирования врожденных расщелин губы и неба (ВРГН) и их профилактика, чрезвычайно важны для современной стоматологии.

Республика Йемен отличается от многих стран мира особенностями климатогеографических и социально-экономических условий, неравномерной плотностью населения. В Республике с населением около 20 миллионов человек в настоящее время проживает около 10 тысяч человек, родившихся с ВРГН. Однако нет точных данных о частоте и причинах появления данной патологии в различных регионах, не разработана система комплексного подхода к профилактике и реабилитации таких детей, начиная с первых дней их жизни.

Цель исследования

Научно обосновать необходимость организации специализированной помощи детям с врожденной челюстно-лицевой патологией в Республике Йемен на основе комплексного клинико-статистического и социально-гигиенического обследования семей, имеющих детей с врожденной расщелиной губы и неба.

Задачи исследования

1. Изучить краевые особенности распространенности врожденной челюстно-лицевой патологии среди детского населения Республики Йемен.

2. Выявить факторы риска возникновения врожденных расщелин верхней губы и неба у детей.

3. Оценить объем и качество оказываемой стоматологической помощи детям с врожденной челюстно-лицевой патологией.

4. Выявить потребность в стоматологической помощи детей, страдающих врожденными расщелинами верхней губы и неба.

5. Разработать рекомендации по совершенствованию стоматологической помощи детям с врожденной челюстно-лицевой патологией.

Научная новизна исследования

Впервые в Республике Йемен:

- изучена распространенность врожденных пороков развития челюстно-лицевой области у детей, проживающих на различных территориях и установлен наиболее высокий уровень в столице - г. Сане (2,9 на 1000 новорожденных);

- проведено комплексное клинико-статистическое и социально-гигиеническое обследование семей, имеющих детей с ВРГН. Установлено, что по сравнению с контрольной группой у родителей, имеющих детей с ВРГН, выше уровень отягощенной наследственности (по линии отца - 9,3% по линии матери - 14,7%);

выявлена степень зависимости возникновения данной патологии от различных факторов риска. Основными из них являются близкородственные браки, вредные привычки родителей (курение, употребление ката), спонтанные аборты у матерей, хронические заболевания мочеполовой и дыхательной системы. Проведено прогнозирование уровня ВРГН при их исключении;

- изучена распространенность кариеса и зубочелюстных аномалий у детей с ВЧЛП, установлено, что они почти в 2 раза превышают аналогичные показатели у детей контрольной группы;

- определена нуждаемость детей с ВЧЛП в специализированной помощи и установлено, что у детей с расщелинами выше потребность в

лечении кариеса зубов и аномалий зубочелюстной системы, чем у лиц контрольной группы того же возраста; - разработаны рекомендации по совершенствованию организации стоматологической помощи детям с врожденной челюстно-лицевой патологией, в числе которых первоочередным является создание специализированного Республиканского центра по лечению и реабилитации детей с расщелинами.

Практическая значимость

Полученные данные о степени влияния различных факторов риска на возникновение врожденных расщелин губы и неба позволяют планировать долгосрочные и комплексные мероприятия по предупреждению рождения детей с ВРГН на территории Республики Йемен. В первую очередь необходимо устранить близкородственные браки, вредные привычки матерей и отцов, профессиональные вредности у родителей, прием лекарственных средств во время беременности, хронические заболевания дыхательной и мочеполовой системы у матерей, их неблагоприятный акушерский анамнез.

Основные научные положения, выносимые на защиту

1. Наличие географических особенностей распространенности врожденной челюстно-лицевой патологии среди детского населения Республики Йемен требует дифференцированного подхода к выяснению причин ее возникновения, лечению и профилактике.

2. Наиболее значимыми факторами риска возникновения ВРГН являются близкородственные браки, наследственный фактор, вредные привычки у родителей, болезни матери.

3. Выявлена высокая распространенность кариеса зубов и зубочелюстных аномалий у детей с ВЧЛП в Республике Йемен и потребность их в специализированной стоматологической помощи.

Апробация материалов исследования

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- научно-практической конференции «Вопросы детской стоматологии и профилактики» (Одесса, апрель 2005 г.);

- конференции стоматологов Республики Йемен в больнице Аль-Тайра им.Революции (г.Ибб, сентябрь, 2005 г.);.

- конференции «Расщелины губы и неба у детей Республики Йемен» в университете г. Ибб (октябрь, 2006 г.).

Предзащитное обсуждение диссертационной работы проведено на совместном заседании сотрудников кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии РМАПО, отдела хирургической стоматологии, отделения анестезиологии и научно-организационного отдела ФГУ «ЦНИИС Росздрава» 21 апреля 2006 г.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику клиник Республики Йемен и используются в учебном процессе при подготовке врачей стоматологов.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 3 статьи, в том числе 1 - в центральной печати.

Объем и структура работы Работа изложена на 135 страницах, состоит из введения, 5 глав обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы и приложений. Диссертация иллюстриро-

вана 20 рисунками, содержит 17 таблиц. Список литературы включает 240 работ (180 отечественных, и 60 зарубежных авторов).

Содержание работы

Материал и методы исследования

Объектом исследования, проводившегося в период с 1994 по 2004 гг., явились семьи детей с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области, родившихся в Республике Йемен. Объект исследования формировался путем многоступенчатого отбора, который позволил провести углубленное изучение по более широкой программе ограниченной, но хорошо подобранной совокупности, так как предполагал уменьшение численности выборки на каждой последующей ступени с одновременным расширением и углублением круга разрешаемых вопросов.

Показатели частоты врожденных расщелин определяли в целом для всей исследуемой территории, а также для городов и районов республики в отдельности. Основанием для этого послужил тот факт, что даже на относительно небольших территориях могут выделяться отдельные районы, которые значительно отличаются друг от друга по природно-географическим особенностям, демографическим показателям и другим данным.

На первой ступени исследования был проведен ретроспективный анализ архивных данных Центральной городской государственной больницы г.Ибб и 5 частных больниц г.Ибб, данных Республиканского информационного медицинского центра, сведений городских и республиканских больниц о вновь родившихся и проживающих в Йемене детях с ВЧЛП.

Был осуществлен ретроспективный анализ данных 790 историй болезни детей, родившихся на территории Республики Йемен с ВРГН за период с 1994 по 2004 гг. включительно. Частота появления таких детей определялась на 1000 родившихся живыми за исследуемый период (сведения о мертворожденных детях с ВРГН - неполные) и на 1000 населения территории.

Кроме того, рассчитывалось: на какое число новорожденных приходится один больной с ВРГН. В результате были выявлены районы и города с наибольшей частотой ВРГН.

Вопрос о числе наблюдений чрезвычайно важен в организации исследования, так как это дает возможность с минимальной затратой получить достоверные результаты и, следовательно, использовать выводы для коррекции выявленных проблем. Теоретический расчет объема выборки на второй ступени исследования осуществлялся при 95,5% вероятности по формуле бесповторного отбора с поправкой на конечность генеральной совокупности:

N 790

п=---------, п=------------------=89, где

1+&2N 1+0,102-790

п - минимальный объем выборки;

Д - ошибка не более 10% со статистической достоверностью 95%;

N - 790 - общее число детей с ВРГН, родившихся в Йемене за исследуемый период.

Минимальный объем выборки составил, таким образом 89 человек.

Для углубленного социально-гигиенического исследования было взято путем механической выборки 150 семей, имеющих детей с ВЧЛП (группа наблюдения) в городах Республики Йемен с наибольшей частотой ВРГН.

Группа сравнения - 150 семей, где дети (идентичные по возрасту) не имели ВРГН, формировалась путем типологической выборки.

Опрос проводился путем непосредственной беседы с родителями детей с ВРГН и родителями здоровых детей с учетом всех деонтологических требований. Особо подчеркивалось соблюдение конфиденциальности полученных сведений. Семьям подробно объяснялись цель исследования, необходимость искренних ответов.

Оценка заполнения первичной документации, проведенная в процессе сбора материала, позволила составить сигнальную карту, на основе которой была разработана карта данных, включавшая вопросы закрытого типа. Для удобства опроса карта была разделена на 4 раздела и включала:

- медико-демографическую и социально-гигиеническую характеристики родителей ребенка с ВЧЛП (профессия и профессиональные вредности у отца, матери и их родителей);

- социально-гигиеническую характеристику и здоровье членов семьи до рождения ребенка, куда вошли вопросы о вредных привычках и хронических заболеваниях родителей до рождения ребенка;

- состояние матери во время беременности (гестозы, данные акушерского анамнеза, заболевания, перенесенные во время беременности, и прием в этот период лекарственных препаратов, наличие подобной патологии у родственников);

- медико-демографическую характеристику и здоровье ребенка (дата рождения ребенка, возраст родителей на момент рождения ребенка, какими еще заболеваниями страдает ребенок, и у каких специалистов состоит на учете, в каком возрасте была проведена та или иная операция).

На третьей ступени было проведено стоматологическое обследование 150 детей с ВРГН и 150 здоровых детей. У этих же групп детей изучено состояние оказанной и определен объем необходимой стоматологической помощи.

Анализ полученных данных проводился в зависимости от периода формирования зубочелюстной системы и возраста детей с учетом физиологических, морфологических и функциональных изменений зубочелюстной системы.

Обследование проводили в стандартных условиях - в стоматологическом кресле при искусственном освещении. Для осмотра применяли сто-

матологический инструментарий (зеркала и зонды). Результаты обследования заносили в карту.

При оценке нуждаемости детей в ортодонтическом и ортопедическом лечении, наряду с регистрацией патологии зубочелюстной системы и дефектов зубных рядов, требующих оказания данного вида помощи, учитывали наличие ортодонтических аппаратов, их качество и соответствие возрасту пациента и патологии зубочелюстной системы.

После сбора, проверки, группировки и сводки данных была проведена их статистическая обработка с использованием пакета прикладных программ для машинной обработки. Математический аппарат включал традиционные методики: расчет интенсивных показателей, относительных (Р) и средних величин (М) с определением их ошибок (ш), обоснование достоверности различий по критерию (1) Стьюдента, выявление связей между признаками с определением критерия согласия (х2).

Для оценки степени риса возникновения у детей ВЧЛП нами был проведен расчет относительного риска (ОР) по методике, описанной В.П.Стогиной (1980).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В структуре врожденных уродств, зарегистрированных среди детского населения Республики Йемен, врожденные пороки развития челюстно-лицевой области занимают четвертое место и составляют 6,5%.

Наибольшая частота рождения детей с ВРГН (на 1000 новорожденных) отмечена в столице - г.Сане - 2,9±0,5 (р<0,05); на втором месте - г. Таиз -1,8±0,3; третье, четвертое и пятое места занимают соответственно г.г.Аден - 1,6±0,2; Ибб- 1,5±0,1 и Аль-Ходейда- 1,1±0,2.

При расчете частоты ВРГН на 1000 населения были получены следующие данные: наибольшее число детей с патологией также проживало в

г.Сане - 0,9±0,2; в г. Таизе этот показатель составил 0,5±0,1; в г, Адене -0,5=0,1; в г.Иббе - 0,4±0,1; в г.Лль-Ходейде - 0,3±0,1 (рис.!).

з

2,5 2 1,5 1

0.5 0

Рис К Уровень встречаемости ВРГН среди детей, проживающих в различных городах Республики Йемен, за период с 1994 по 2004 гг.

При анализе частоты ВРГН в зависимости от плотности населения была выявлена прямая зависимость (/>=0,7±0,1).

Изучение рождаемости детей с ВРГН по месяцам года за исследуемый период показало, что наибольшее число таких детей родилось летом — 28,6±2,7%; соответственно, весной - 25,0±2,5%; осенью - 24,6±2,5% и зимой - 2\ ,9±2.3%. Максимальные цифры приходятся на сентябрь - 10,2± 1,2 (индекс сезонных колебаний - 117,8%), июль, август - 9,6±],2% (индекс сезонных колебании - 116,0%). Наименьшие - на декабрь - 6,9±0,9% (индекс сезонных колебаний - 83,3%), ноябрь, февраль - 6,1 ±0,8% (индекс сезонных колебаний - 73,6%), рис. 2.

12 10

в е

4

2 О

Рис. 2. Уровень рождаемости детей с ВРГН по месяцам за период с 1994 по 2004 гг. (на 1000 новорожденных).

т1 /

-са-__

- —

г ^— "Г ь

-,. г , Г —\ ✓— > г^

Сака I <1и'> Аден И66 Дль-Ходейда

□ на 1000 населения Она 1000 новорожденных

10 11 12

|—уровень рождаемости с ВРГН

Как видно из рисунка 2, дети с ВРГН рождались чаще в сентябре, чем в ноябре и феврале (р<0,05). Следовательно, зачатие их было в осенние месяцы, что может быть связано с ростом заболеваемости родителей ОРЗ и в связи с этим приемом лекарственных препаратов.

В структуре врожденных расщелин достоверно чаще, чем отдельные расщелины губы (23,0±3,4%) и расщелины неба (29,1±3,7%), встречались сочетание расщелины губы и неба (47,9±4,0%); р<0,001. При этом у девочек расщелины губы и неба (20,8±3,1%) и расщелины неба (15,3±2,9%) встречались достоверно чаще, чем расщелины губы (8,1±2,2%, р<0,001); соотношение РГ; РГН и РН составило - 1:2,6:1,9. У мальчиков расщелины губы и неба (27,1±3,6%) встречались достоверно чаще расщелин губы (14,8±2,7%) и расщелин неба (13,8±2,5%, р<0,01); соотношение РГ; РГН; РН составило 1:1,8:0,9.

Медико-демографическая и социально-гигиеническая характеристика

семей, имеющих детей с врожденной расщелиной губы и неба

Установление причин возникновения врожденных пороков развития челюстно-лицевой области актуально по многим причинам. Большая роль в их этиологии принадлежит отрицательным факторам внешней среды, включающим влияние вредных производств, инфекционных заболеваний, наличие демографических проблем и др. Установление причин возникновения врожденных пороков лица - задача сложная, но необходимая, особенно для разработки мер их профилактики.

Эндогенные факторы в этиологии ВРГН

К эндогенным этиологическим факторам появления данной патологии, как установлено, относится наследственность, биологическая неполноценность половых клеток, а также возраст родителей. При изучении роли наследственности в 24,0±3,5% в группе наблюдения были установлены

наследственно-обусловленные ВРГН, из них по линии отца - 9,3±2,4% и по линии матери - 14,7±2,9%. Ситуация усугубляется традиционным для Республики Йемен большим числом близкородственных браков.

Генетическая отягощенность характеризуется также наличием у женщин в акушерском анамнезе случаев выкидышей и мертворожденных детей. Искусственное прерывание беременности приводит к значительным нарушениям и перестройке гормональной функции у женщин, что может оказать неблагоприятное влияние на течение и исход последующей беременности. Изучение исходов предыдущих беременностей в нашем исследовании показало следующее: у 27,3±3,6%; группы наблюдения и 5,3±1,8% группы сравнения в акушерском анамнезе было по одному спонтанному аборту (р<0,01); у 11,3±2,6% группы наблюдения и 12,7±2,7% группы сравнения - по 2 аборта; р>0,05.

Медицинские аборты имели место в анамнезе у 11,3±2,6% женщин группы наблюдения (в группе сравнения - 5,3±1,8%; р<0,05), из них 8,7±2,3% (5,3±1,8% в группе сравнения) по 1 медицинскому аборту; 2,0±1,1%- по 2; 2,0±1,1% женщин группы наблюдения имели по 1 мертворожденному.

Изучение порядкового номера беременности показало, что наибольшее число новорожденных - первенцы (54,0±4,0% в группе наблюдения и 56,7±4,0% - в группе сравнения; р>0,05), из них 40,0±4,0% детей с ВРГН родились от первой беременности (46,5±4,0 в группе сравнения; р>0,05). Достоверно меньше детей с патологией родились от второй беременности - 16,0±3,0% в группе наблюдения и 5,3±1,8% в группе сравнения; р<0,01; от третьей беременности - 8,7±2,3% в группе наблюдения и 2,7±1,3% в группе сравнения; р<0,05. Следовательно, с увеличением порядкового числа родов частота рождения детей с ВРГН уменьшается (рис.3).

50---------------------—-

40 - -

30--—--—----------------

20---- --- -

10 — - -—-------------—

0 "I----1-----1- --1-т---1-=-

1 2 3 4 5 9

□ роды

Рис. З. Частота ВРП-1 в зависимости от номера родов (в %)

Состояние здоровья матери во время беременности При сравнительном анализе течения беременности у группы матерей больных и здоровых детей нами было установлено, что гестозы первого триместра (рис. 4) встречапись одинаково часто (у 55,3±4,1% женщин в группе наблюдения и у 51,3±4,1% - в группе сравнения). Гестозы второй половины беременности были у 26,0±3,б% женщин группы наблюдения, что достоверно больше, чем в группе сравнения - 10,6±2,5%; р<0,01.

группа наблюдения группа сравнения

□ 1 половина □ 2 половина □ нет

Рис. 4. Частота гестозов у матерей (в %).

У женщин в группе наблюдения чаще, чем в группе сравнения была угроза прерывания беременности в первом триместре - в 58,7±4,0%, в группе сравнения - 40,7±4,0%; р<0,01.

По результатам исследований 68,7±3,8% женщин группы наблюдения и 60,0±4,0% - группы сравнения перенесли в первой половине беременности ОРЗ или грипп (разница недостоверна), а субфебрильная температура без клинических проявлений отмечалась у 20,0±3,3% женщин группы наблюдения и 8,0±2,2 - группы сравнения (р<0,01).

Диагноз анемии был поставлен 31,3±3,8% женщинам группы наблюдения, что достоверно выше, чем в группе сравнения - 15,3±2,9% (р<0,01).

Диагноз «гипоксия плода» имел место в 22,0±3,4% беременностей в группе наблюдения и в 12,7±2,7% - в группе сравнения; р<0,05.

В группе наблюдения контакт с больными краснухой имели 3,3±1,5% женщин. Перенесли гепатит 1,3±0,7% из них различные кожные заболевания - 3,3±1,5%.

Степень влияния различных экзогенных и эндогенных факторов риска

возникновения ВРГН

В процессе анализа влияния этих факторов на возникновение ВРГН определялось наличие связи по величине р. Кроме того, рассчитывалась величина относительного риска (ОР) рождения детей с ВРГН.

Как установлено, в группе эндогенных факторов риска наиболее выраженными были спонтанные аборты (табл. 1), когда высок относительный риск и сильна степень их влияния на рождение ребенка с ВРГН. В отличие от спонтанных, медицинские аборты в анамнезе имели среднюю степень влияния, что вполне объяснимо, если учесть предположение А.(1980); ЕеНх-БсИоИааП, НоекБгпа 1.В. (1992), свидетельствующие об увеличении частоты самопроизвольных абортов и мертворожденных в семьях

при наследственных формах, когда родителями являются носители аномальной генетической информации (их доля составила 24,0±3,5%).

Таблица 1.

Эндогенные факторы риска рождения детей с ВРГН

Факторы риска Показатели

ОР X2 0 Р

Спонтанный аборт 6,43 25,33 0,75 <0,001

Медицинский аборт 2,22 4,35 0,44 <0,05

Возраст матери до 20 лет 2,14 4,51 0,41 <0,05

Возраст матери 30-34 года 2,01 4,05 0,32 <0,05

Хронические заболевания мочеполовой системы 2,43 5,92 0,4 <0,05

Хронические заболевания дыхательной системы 3,84 5,82 <0,01

Возраст матери до 20 лет и в 30-34 года также имели статистически достоверную связь и увеличивали риск рождения детей с данной патологией.

Хронические заболевания вызывают нарушения в организме матери. Наиболее значимыми в возникновении ВРГН, по результатам наших исследований, явились заболевания дыхательной и мочеполовой систем. Причем степень связи и величина относительного риска была выше при заболеваниях дыхательной системы.

Из факторов риска, действующих во время беременности матери (табл. 2), наиболее выраженным оказался прием лекарственных препаратов в первой половине беременности. Гестозы первой половины беременности встречались одинаково часто у матерей обеих групп; была выявлена средняя степень связи и относительный риск гестозов второй половины беременности.

Таблица 2.

Факторы, действующие во время беременности

Факторы риска Показатели

ОР X2 <3 Р

Прием лекарственных средств 5,73 48,11 0,70 <0,001

Гестозы 2 половины беременности 3,10 13,01 0,52 <0,01

Анемия 2,53 10,71 0,41 <0,01

Угроза прерывания беременности 2,11 10,42 0,40 <0,01

Повышение температуры тела без клинических проявлений 2,90 9,01 0,53 <0,01

Краснуха 2,43 7,62 0,43 <0,01

Тяжелая психическая травма 3,74 6,92 0,61 <0,01

Хламидиоз 2,32 2,90 0,41 <0,01

Из заболеваний, перенесенных женщинами во время беременности, имели высокую связь с ВРГН анемия, но еще более высокая степень влияния и величина относительного риска была при наличии психических травм.

Как установлено, краснуха, гепатит, дерматиты, хламидиоз также имели связь с возникновением данной патологии.

Несмотря на то, что достоверной связи с ОРВИ не было выявлено, повышение температуры в первой половине беременности является фактором, на который следует обратить внимание.

При анализе влияния профессиональных вредностей у женщин на возникновение ВРГН было выявлено, что высокая степень связи относительного риска наблюдается при тяжелом физическом труде (х2 = 27,8; ОР=6,9; 0>=0,8), работе с различными химическими веществами в сельскохозяйственном производстве (х2 = 7,0; ОР=4,2; С>=0,6).

Как установлено, в Йемене весьма широко население пользуется растительным легким наркотиком под названием «кат». Употребление ката оказывает непосредственное влияние на половые клетки мужчин и женщин еще до оплодотворения, а также на оплодотворенное плодное яйцо, или на внутриутробно развивающийся плод. При курении табака в крови у женщин значительно повышается содержание окиси углерода, что неблагоприятно сказывается на течении и исходе беременности. Изменение концентрации кислорода, получаемого организмом матери и плода, также приводит к росту частоты ВРГН у потомства. По результатам наших исследований раннее начало курения (х2 = 20,7; ОР=8,0; <3=0,8) и употребление ката (х2 = 3,7; ОР=2,1; 0=0,4), частое употребление ката отцами (х2 = 10,7; ОР=3,7; (3=0,6), как и раннее начало употребления ката матерями (х2 = 30,7; ОР=4,0; 0=0,6) дает высокую степень связи и создает высокий относительный риск возникновения данной патологии у потомства.

Для выявления семей, входящих в группу риска, и своевременного проведения целенаправленной профилактической работы в них, а при необходимости и активных лечебных мероприятий, все выявленные факторы риска были разделены на 2 группы: а) устраняемые, то есть те, на которые могут влиять медицинские работники и б) находящиеся вне сферы медицинской деятельности (табл. 3). Очевидно, что медицинские работники не всегда могут повлиять на частоту возникновения ВРГН, так как большинство факторов риска являются частью социального окружения и относятся к сфере поведения человека (так называемые социопатии). Это дает основание считать, что проблема предупреждения возникновения ВРГН является не только и не столько медицинской, сколько и социальной, требующей осуществления первичной профилактики на государственном уровне, вне системы здравоохранения.

Таблица 3.

Факторы риска возникновения ВРГН

Факторы, устраняемые медицинскими работниками Факторы, не устраняемые медицинскими работниками

Хронические заболевания: -дыхательной системы - мочеполовой системы Заболевания во время беременности Анемия Инфекционные заболевания Прием лекарственных препаратов во время беременности Наследственность Возраст Вредные условия труда Тяжелый физический труд Повышение температуры тела без клинических проявлений Гестозы 1 и 2 половины беременности Угроза прерывания беременности Психические травмы Аборты Раннее начало курения и употребления ката

Для выявления резервов снижения распространенности данной патологии мы провели прогнозирование частоты ВРГН по теореме гипотез путем исключения одного из факторов риска. Базовой основой был взят фактический средний уровень распространения ВРГН в Республике Йемен на момент проведения исследования, который составил 1,55 на 1000 новорожденных. Исходя из этого, вычислено, что в долях единицы он был равен 0,00155. Подставив в формулу Байеса исходные данные, мы получили возможный уровень развития ВРГН на все достоверно значимые факторы риска, которые могли бы быть при отсутствии действия одного из них. Полученные данные позволяют представить резервы улучшения здоровья детей.

Важное значение в профилактике данной патологии играет правильная диагностика и наблюдение за развитием плода.

В результате проведенного исследования было установлено, что в группе наблюдения женщинам во время беременности проводили только УЗИ плода, и лишь в одном случае был выявлен порок развития. Очевид-

но, что одного этого метода недостаточно для диагностики ВРГН. Следовательно, при обследовании беременных, входящих в группу риска, необходимо не увеличивать кратность УЗИ, а применять другие, более эффективные методы диагностики с привлечением специалистов по медицинской генетике.

Показатели пораженности кариесом зубов и аномалиями зубочелюстной системы среди детей с расщелиной губы и неба

При оценке стоматологического статуса детей с ВРГН важное значение имеет состояние ранее оказанной им стоматологической помощи и нуждаемость в ней на день обследования.

Сравнивая состояние зубов у детей с ВРГН разных возрастных групп, можно отметить следующее. Распространенность кариеса временных зубов среди детей с ВРГН до 3 лет составила 57,0±9,3% (что несколько больше, чем в группе сравнения - 43,0%; р>0,05) при интенсивности кариеса временных зубов (по индексу кп) 3,5±0,3 (что выше, чем в группе сравнения -1,1±0,2; р<0,01).

Доля зубов, пораженных кариесом, - 3,1±0,3 (0,7±0,1 в группе сравнения; р<0,01) значительно превысила долю запломбированных зубов -0,4±0,1 (0,4±0,1 в группе сравнения). У лиц, пораженных ВРГН, зарегистрированы удаленные молочные зубы - 0,3±0,1 (в группе сравнения они отсутствовали). У детей до 3 лет преобладал очень высокий УИК (35,8±9,0%, что выше, чем в группе сравнения - 7,1±4,8%; р<0,05).

У детей с ВРГН от 3 до 6 лет распространенность кариеса составила 87,0±б,0% (в группе сравнения - 86,0±5,6%; р>0,05) при интенсивности кариеса (по кп+КПУ) 6,1±0,4 (в группе сравнения - 5,3±0,4; р>0,05).

У детей с ВРГН постоянные зубы прорезываются на 1 - 2 года позже, чем у здоровых детей. Потому в данной возрастной группе наблюдения постоянные зубы не были зарегистрированы, вследствие чего индекс

КПУ=0 (в группе сравнения КПУ составил 0,2±0,1; где на компонент «К» и «П» приходилось по 0,1 ±0,1).

При достаточно высокой интенсивности кариеса временных зубов, запломбированные зубы составили всего 0,7±0,1 (2,2±0,3 в группе сравнения; р<0,01), кариозные же - 5,4±0,4 (2,9±0,3 в группе сравнения; р<0,01). В обеих группах преобладал очень высокий УИК- по 45,2±8,9%.

У детей с ВРГН от 7 до 9 лет распространенность кариеса зубов составила 95,5±4,6%, при интенсивности кариеса по индексу КПУ + кп 5,1±0,5 (в группе сравнения - 90,0±6,7%, при интенсивности кариеса 5,2±0,5; р>0,05).

Распространенность кариеса зубов у детей с ВРГН в возрасте 10-12 лет составила 92,3±5,2% (в группе сравнения - 85,7%; р>0,05) при интенсивности кариеса по индексу КПУ + кп б,4±0,5 (4,6±0,4 в группе сравнения; р<0,01). По результатам исследования установлено чрезвычайно важный факт: в связи с поздним прорезыванием постоянных зубов у детей с ВРГН целесообразно продолжать лечение молочных зубов и в конечный период сменного прикуса. Особенно это важно для устранения возможных аномалий зубочелюстной системы.

В ходе исследования установлено, что детям с ВРГН дошкольного и младшего школьного возраста лечение временных зубов практически не проводили. Обращает на себя внимание и большое число удалений этих зубов задолго до смены прикуса, а также число удаленных постоянных зубов. Закономерно, что и уровень стоматологической помощи таким детям (УСП) оказался чрезвычайно низким.

Распространенность зубочелюстных аномалий у детей с ВРГН была практически в 2 раза выше, чем в группе сравнения и составила 71,3±3,7% (в группе сравнения - 36,6±3,9%; р<0,05). В результате обследования были выявлены существенные различия частоты появления патологических ви-

дов прикуса у детей. Так, в группе наблюдения преобладал мезиальный прикус - 17,8±3,1% (в группе сравнения - 6,5±2,0%; р<0,05).

Полученные данные свидетельствуют о недостаточном уровне оказания ортодонтической помощи детям с ВРГН. Отсутствие раннего ортодон-тического лечения влечет за собой развитие комплекса патологических изменений не только в зубочелюстной системе. Это пагубно сказывается на развитии всего организма детей.

Ношение обтуратора с первых дней жизни кроме улучшения приема пищи способствует нормализации зубочелюстной системы и развитию правильного дыхания, которое улучшает фонацию. Нарушение же речи ведет к нарушению стереотипа контакта. Это пагубно сказывается на развитии всего организма детей. В результате дети с ВРГН становятся замкнутыми и малообщительными, что приводит к задержке их психического и интеллектуального развития. Вследствие этого для стоматологов-педиатров, ортодонтов и других специалистов лечение таких детей представляет определенные трудности. В группе наблюдения только 22,0% детей находились на постоянном наблюдении у логопеда, 5,5% у оториноларинголога и только 4,7% - у психолога. При этом именно психолог, деятельность которого направлена на решение конкретных проблем, с которыми приходится сталкиваться этим детям и их родителям, играет одну из ключевых ролей в их реабилитации.

Все это диктует необходимость поиска оптимальных организационных форм при работе с такими детьми, и важнейшим из них является создание специализированных лечебно-реабилитационных центров.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность врожденных пороков развития челюстно-лицевой области в Республике Йемен за период с 1994 по 2004 г. составила 1,5±0,1 на 1000 новорожденных (или 1 на 645 новорожденных). Уста-

новлено, что в структуре расщелин чаще, чем расщелины губы и расщелины неба, встречались сочетанные расщелины губы и неба; р<0,001 (в соотношении 1:2:1,3). Наиболее высокие уровни поражаемое™ отмечены в столице — г. Сане. Чаще всего такие дети рождались в летние месяцы.

2. При изучении факторов риска возникновения ВРГН по степени связи и величине относительного риска наиболее значимыми оказались вредные профессиональные факторы, влияющие на родителей, прием лекарственных препаратов во время беременности, спонтанные аборты в анамнезе матерей. Существенное внияние оказывают вредные привычки родителей (курение, употребление ката), угроза прерывания беременности, заболевания, перенесенные во время беременности (психические травмы, анемия, хламидиоз), гестозы 2 половины беременности, хронические заболевания дыхательной и мочеполовой систем матери.

3. Оценка стоматологического статуса детей с ВРГН показала, что распространенность зубочелюстных аномалий у них составила 71,0%, что почти в 2 раза выше, чем в группе сравнения - 37,0%. Выявлено преобладание мезиапьного и перекрестного видов прикуса с тенденцией к их увеличению с возрастом ребенка, что свидетельствует о необходимости ортопедического лечения.

4. У детей с ВРГН высок уровень распространенности кариеса, который увеличивается с возрастом: от 57,0% в возрасте до 3 лет до 92,3% у детей старше 12 лет (в группе сравнения соответственно 43,0% и 83,3%). Количество кариозных временных зубов у них в 2-4 раза, а кариозных постоянных зубов почти в 2 раза выше, чем в группе сравнения. Установлено, что достоверно больше детей с ВГРН имели очень высокий УИК и нуждаемость в стоматологической помощи. Выявлено позднее прорезывание постоянных зубов у детей с ВРГН. Уровень оказания

стоматологической помощи детям с ВРГН оказался достоверно ниже, чем в группе сравнения.

5. Для эффективной реабилитации детей с ВРГН необходимо безотлагательное создание в Республике Йемен новой организационной структуры - специализированного центра реабилитации детей с ВЧЛП, с включением в него широкого круга специалистов, выполняющих целенаправленную лечебно-профилактическую, научно-методическую и координирующую функции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработанные практические рекомендации целесообразно дифференцировать и адресовать специалистам различного профиля:

1. Хирургам-стоматологам и челюстно-лицевым хирургам: необходимо регулярно осуществлять выезды в районы Республики Йемен и проводить осмотры детского населения с целью выявления детей с ВРГН,необходимого объема вмешательств и обучения специалистов на местах.

2. Стоматологам-терапевтам: дети с ВРГН должны посещать стоматолога 3-4 раза в год для проведения соответствующих лечебно-профилактических мероприятий. В связи с поздним прорезыванием постоянных зубов лечение молочных зубов у таких детей следует проводить вплоть до периода позднего сменного прикуса.

3. Врачам-ортодонтам: детям с ВЧЛП ортодонтическая помощь должна оказываться с первых дней жизни и до нормализации прикуса с применением современной ортодонтической аппаратуры и с учетом периода формирования прикуса.

4. Логопедам: все дети с ВРГН должны находиться под постоянным наблюдением и лечением у данного специалиста. Их социальная реабилитация возможна лишь при нормализации речи.

5. Психологам: своевременное выявление расстройств личности и поведения у детей с ВРГН и их коррекция.

6. Акушерам-гинекологам: женщины, имеющие в анамнезе факторы риска рождения детей с расщелинами, должны проходить углубленное обследование во время беременности с целью своевременного выявления патологии развития плода. Во время беременности им следует принимать лекарственные средства строго по назначению врача. После рождения ребенка с врожденным пороком развития челюстно-лицевой области на диспансерном наблюдении должны находиться не только эти дети, но и их родители.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Распространенность врожденных расщелин губы и неба в Республике Йемен и факторы их определяющие // Маэстро. - 2006. - № 4. -С.45-46. (В соавт. с А.В.Алимским).

2. Факторы риска возникновения врожденной расщелины губы и неба// Стоматолог. -2006. - № 12. - С.28-30. (В соавт. с А.В.Алимским).

3. Показатели пораженности кариесом зубов и аномалиями зубочелю-стной системы у детей с расщелиной губы и неба // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2007. - № 1. - С. 13-15. (В соавт. с А.В.Алимским).

Заказ № 56/02/07 Подписано в печать 13.02.2007 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 ^ www.cfr.ru ; е-таИ:info@cfr.ru