Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Распространенность сердечной недостаточности в Нижегородской области и эффективность ее терапии (2000 г.)

НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

на правах рукописи

ЩЕРБИНИНА ЕЛЕНА ВАСИЛЬЕВНА

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЕЕ ТЕРАПИИ (2000 год)

14.00.06 - Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2005

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней Нижегородской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Фомин Игорь Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Боровков Николай Николаевич доктор медицинских наук, профессор Дроздецкий Сергей Ильич

Ведущая организация:

Институт кардиологии им А Л Мясникова, РКНПК МЗ РФ

Защита диссертации состоится «_»_2005 года в_часов

на заседании Диссертационного Совета К 208 061 02 при Нижегородской государственной медицинской академии (г Н Новгород, пл Минина и Пожарского, 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НГМА (г Н Новгород, ул Медицинская, д 4)

Автореферат разослан «_»_2005 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

О В Халецкая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В Российской Федерации (РФ), как и в большинстве развитых стран, в течение последних двадцати лет отмечается рост сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Немалый вклад в это вносит хроническая сердечная недостаточность (ХСН), являющаяся финалом практически всех заболеваний сердечно-сосудистой системы. По данным эпидемиологических исследований распространенность ХСН в странах Европы и США варьирует от 1 до 2%, значительно увеличиваясь с возрастом и достигая уже 10% среди лиц старше 80-ти лет. (Dar-gie HJ., 1997; Killip T, 1985).

Отмечается неуклонный рост заболевания во всех странах мира, и к 2010 году предсказывается прирост распространенности ХСН на 70% (Bonneux L, 1994). Увеличение числа пациентов с ХСН связано с увеличением продолжительности жизни во многих странах Европы и США. При этом успехи в интенсивной терапии острого инфаркта миокарда (ОИМ), адекватная оперативная тактика лечения пациентов с пороками сердца и ишемической болезнью сердца (ИБС) приводят к увеличению числа пациентов с ХСН вследствие увеличения продолжительности жизни данной категории больных.

ХСН - заболевание, требующее чрезвычайно больших финансовых затрат. Ряд современных фармако-экономических анализов показал, что на ХСН в странах Европы и США тратится от 1 до 2% всего бюджета здравоохранения (МсМштау, 1993; Bristow M.R., 1993), что в 5 раз превышает затраты, направленные на лечение всех форм злокачественных новообразований. Частота госпитализаций больных ХСН достаточно высока и продолжает из года в год неуклонно расти (Reitsma J.B., 1994).

В Великобритании 5% всех госпитализаций приходится на долю ХСН, а в США ХСН является наиболее частой причиной госпитализаций среди лиц старше 65 лет. Данные о частоте госпитализаций больных ХСН в Российской Федерации ограничены: отдельные исследования показывают, что частота гос-

питализаций по поводу ХСН в РФ составляет около 40% от всех госпитализаций по различным причинам (Беленков Ю.Н., 2002; Мареев В.Ю., 2002).

К сожалению, даже при современных подходах к лечению прогноз данной категории больных остается неблагоприятным. Популяционные и клинические исследования показывают, что в течение 3-5 лет погибает до 50% больных, 30-50% больных тяжелой ХСН умирают в течение одного года с момента постановки диагноза. (Cowie M.R., 1997).

ХСН является конечным результатом ИБС, АГ, ДМКП, клапанных пороков сердца, злоупотребления алкоголем и других факторов риска (ФР), что нередко может сочетаться у одного больного. В настоящее время в странах Европы и США основной причиной ХСН принято считать ИБС (Teerlink J.R., 1991). Определение ФР позволяет выделить группу людей, имеющих наибольший риск развития ХСН, с целью профилактики этого заболевания.

Российских эпидемиологических исследований по распространенности ХСН до 2000 года не проводилось. Не имея данных о распространенности ХСН, ФР этого заболевания, охвате лечением и его эффективности, мы не можем правильно оценить состояние проблемы и поставить перед собой четких стратегических задач с целью улучшения профилактики и лечения ХСН.

Цель исследования:

Выявить распространенность сердечной недостаточности в репрезентативной выборке Нижегородской области и определить эффективность ее терапии.

Задачи исследования:

1. Провести исследование репрезентативной выборки Нижегородской области и выявить распространенность сердечной недостаточности в 2000 году.

2. Исследовать факторы риска у больных сердечной недостаточностью в популяции Нижегородской области и определить наиболее значимые из них.

3. Исследовать распространенность сердечно-сосудистых заболеваний у больных сердечной недостаточностью и установить основные этиологические причины формирования сердечной недостаточности на популяционном уровне.

4. Провести анализ лекарственной терапии больных сердечной недостаточностью и определить ее эффективность.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В Нижегородской области высокая распространенность ХСН, преобладающая среди женщин и лиц пожилого возраста.

2. Сахарный диабет и ожирение являются наиболее значимыми факторами риска формирования ХСН в популяции Нижегородской области.

3. Основной популяционной причиной формирования ХСН в Нижегородской области является артериальная гипертония.

4. В Нижегородской области имеет место низкий уровень охвата лечением больных ХСН и недостаточная эффективность терапии.

Новизна работы:

Впервые в РФ проведено исследование репрезентативной выборки и выявлена распространенность сердечной недостаточности в одном из ее субъектов.

Впервые установлены достоверные факторы риска сердечной недостаточности в популяции Нижегородской области.

Впервые исследована распространенность сердечно-сосудистых заболеваний у больных сердечной недостаточностью в репрезентативной выборке Нижегородской области и установлена основная причина ее формирования на популяционном уровне.

Впервые исследована лекарственная терапия больных сердечной недостаточностью в популяции Нижегородской области с определением ее эффективности.

Практическая значимость.

Результаты исследования позволяют говорить о высокой распространенности ХСН в популяции Нижегородской области, частом присутствии у больных ХСН ожирения и СД, высокой распространенности АГ, особенно, АГ П-ой и АГ Ш-ей степени, неадекватной терапии больных ХСН. Выявленный показатель распространенности ХСН среди населения Нижегородской области, пре-

вышающий в несколько раз таковой в странах Европы и США, указывает на необходимость повышенного внимания к данной проблеме. Установленные наиболее значимые триггеры формирования ХСН в популяции Нижегородской области позволяют выделить группу людей, имеющих высокий риск развития данного заболевания, с целью его профилактики. Результаты проведенного анализа терапии указывают на необходимость изменения тактики лечения больных ХСН в популяции Нижегородской области, что позволит повысить эффективность терапии и, следовательно, - улучшить прогноз данной категории больных.

Реализация результатов исследования:

Исследование репрезентативной выборки Нижегородской области с целью выявления распространенности ХСН легло в основу пилотного проекта Всероссийского мультицентрового эпидемиологического исследования «ЭПО-ХА-ХСН». Результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачей, участвующих в Федеральной Программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии», включены в программу обучения студентов Нижегородской государственной медицинской академии, используются при чтении лекций для студентов и врачей.

Апробация работы:

Результаты работы представлены на Ш-ей и ГУ-ой Всероссийских конференциях общества специалистов по сердечной недостаточности (2001 г., 2002 г., Москва), на Всероссийском конгрессе кардиологов (2003 г., Москва), на 1-ом съезде кардиологов СНГ (2003 г., Санкт-Петербург), на Всероссийской конференции по сердечно-сосудистым заболеваниям (2002 г., 2003 г., Москва), на VII-ой межрегиональной конференции «Неделя здорового сердца» (2003 г, Нижний Новгород), на совместном заседании кафедры внутренних болезней, кафедры терапии ЦПК и ППС, кафедры госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика и кафедры экстренной медицины ГОУ ВПО НижГМА (2005 г.).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 11 статей, четыре - в центральной печати.

Структура и объем работы:

Диссертационная работа изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав посвященных описанию клинического материала, методов и результатов проведенного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний содержит 189 наименований, включая 69 работ отечественных и 120 - иностранных авторов. Работа проиллюстрирована 7 таблицами и 32 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Настоящая работа основана на исследовании репрезентативной выборки в количестве 3155 человек, из которых 238 респондентов имели признаки ХСШ-IV ФК (табл. 1).

Таблица 1.

Объем исследования и включенных респондентов.

Эпидемиологическое исследование

Вся популяция Больные ХСН

Исследовано 3155 человек Мужчин-1353 (42,9%) Женщин-1802 (57,1%) ХСН НУ ФК - 238 чел. (7,5%) Мужчин - 68 чел. (28,6%) Женщин - 170 чел. (71,4%) ХСН ПНУ ФК - 34 чел. (1,1%) Мужчин - 6 чел. (17,6%) Женщин - 28 чел. (82,4%)

Исследовано 3155 карт и 380 медикаментозных назначений.

Репрезентативная выборка создавалась пошаговым механическим способом, исходя из численности населения Нижегородской области. Для создания репрезентативной выборки были определены 10 центров (районов), в которых

должно проводиться эпидемиологическое исследование. В каждом центре случайным методом рандомизации определили ЛПУ и четыре терапевтических участка. Вся полученная выборка была разделена по типам поселения на четыре группы: city (урбанизированный город с численностью населения более 1000000 человек), town2 (крупный город с населением более 300000 человек), townl (поселки городского типа и малые города с численностью населения от 30000 до 2999 человек), rural (деревни и села с численностью проживающих до 2999 человек).

На каждого исследуемого заполнялась карта-вопросник, разработанная совместно с НИЦПМ МЗ РФ. Карта-вопросник включала в себя 136 вопросов: адрес, возраст, анамнез, клиническое состояние на момент осмотра, указание принимаемых на момент осмотра лекарственных средств с уточнением доз препаратов. В разделе анамнеза указывалась информация о случаях ОИМ, ОНМК, существующей стенокардии и перемежающей хромоты (по данным выписных эпикризов из стационара). Определялось наличие отеков, и их локализация, устанавливалось наличие одышки и ее степень. Степень тяжести одышки определялась в зависимости от наличия ее при быстрой (первая степень) или спокойной ходьбе (вторая степень), при которой необходимо остановиться и при одевании (третья степень), а также при малейшей нагрузке или в покое (четвертая степень). Кроме того, выявлялось наличие слабости у респондента. Измерялся пульс, давление на обеих руках в положении сидя. Определялись антропометрические данные респондентов. Степень ожирения определялась по индексу массы тела, высчитываемому автоматически в программе SAS. Устанавливался род деятельности каждого исследуемого. Выделялись следующие виды занятости: интеллектуальный или физический труд, пенсионер, учащийся, безработный. Указывалось образование (высшее, среднетехническое, среднее специальное, среднее и начальное).

Изучалась проводимая терапия на момент осмотра. Лекарственные средства делились на группу основных средств лечения ХСН, на группу лекарственных препаратов, применяемых для лечения каких-либо ССЗ, и на «прочие»

лекарственные средства. К категории «прочих» были отнесены анальгетики, се-дативные, витамины, миотропные спазмолитики и другие лекарственные средства, не применяемые для лечения каких-либо ССЗ. Указывались торговые названия лекарственных средств, доза и кратность их приема.

Медицинская статистическая обработка проводилась в системе американской статистической программы SAS при поддержке лаборатории биостатистики при НИЦПМ МЗ РФ. Для определения достоверности различий показателей использовались критерии Student (в случае параметрического распределения величин) и критерии Wilcoxon-Mann-Whitney (при непараметрическом распределении величин).

К группе больных ХСН I-IV ФК были отнесены респонденты, имеющие одышку второй степени и выше и хотя бы одно из сердечно-сосудистых заболеваний (АГ, СС, ИМ, ОНМК, ПХ). Из всей группы больных ХСН I-IV ФК были выделены лица с тяжелой ХСН III-IV ФК. Эти респонденты кроме одышки имели одновременно утомляемость, тахикардию и отеки.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенное исследование показало, что распространенность ХСН в популяции Нижегородской области составила 7,5% случаев, а распространенность тяжелой ХСН III-IV ФК - 1,1% случаев. При этом, распространенность ХСН I-IV ФК среди женщин оказалось в 1,9 раза больше, чем среди мужчин (9,4% случаев и 5,0% случаев, соответственно). Различие распространенности ХСН по полу оказалось более выраженным среди больных ХСН III-IV ФК: 1,6% случаев среди женщин и 0,4% случаев среди мужчин.

При исследовании повозрастной распространенности ХСН I-IV ФК в зависимости от пола оказалось, что в возрасте от 10-ти до 19-ти лет во всей репрезентативной выборке не было ни одного респондента, имеющего изучаемое заболевание. В возрастной группе от 20-ти до 29-ти лет было выявлено всего лишь 0,23% больных от всех респондентов данной возрастной группы. С возрастом распространенность ХСН росла, достигнув максимальных значений в

возрастной группе от 80-ти до 89-ти лет (63,5% случаев). Снижение распространенности ХСН среди лиц старше 90-а лет обусловлено фактором дожития.

Динамика распространенности ХСН 1-1У ФК среди мужчин соответствовала данным международных популяционных исследований (рис. 1).

ХСН 1-1У ФК встречалась у мужчин репрезентативной выборки уже в возрастной группе от 20-ти до 29-ти лет (0,51% случаев) и ее распространенность увеличивалась с возрастом, достигнув максимальных значений в возрастной группе старше 90-а лет (100% случаев). Распространенность ХСН среди мужчин превысила десятипроцентный порог в возрастной группе от 60-ти до 69-ти лет и составила 12,5% случаев. В возрасте от 70-ти до 79-ти лет почти каждый третий респондент уже имел симптомы и признаки ХСН, и ее распространенность в этой возрастной группе достигла 26,9% случаев. В последующей возрастной группе от 80-ти до 89-ти лет уже 81,8% мужчин имели симптомы ХСН 1-1У ФК. Среди женщин распространенность ХСН 1-1У ФК имела несколько иную зависимость от возраста. В возрастных группах от 10-ти до 29-ти лет среди женщин не было ни одной респондентки, имеющей ХСН. Минимальной оказалась распространенность ХСН среди женщин возрастной группы от 30-ти до 39-ти лет и составила 0,75% случаев. С возрастом распространенность ХСН ¡-IV ФК среди женщин репрезентативной выборки Нижегородской области, так же, как и среди мужчин росла. Резкое увеличение распространенности ХСН ¡-IV ФК среди женщин выявлено в возрастной группе от 40-а до 49-ти лет - в 2,9 раза по сравнению с предыдущей возрастной группой (2,21% случаев). Максимальная распространенность ХСН ¡-IV ФК выявлена среди женщин возрастной

группы от 80-ти до 89-ти лет (58,54% случаев). В отличие от мужчин отмечалось резкое снижение числа женщин, имеющих ХСН 1-1У ФК, в возрастной группе старше 90-а лет, что составило 10% случаев.

Исследовалась так же распространенность ХСН 1-1У ФК в зависимости от возраста среди популяции людей, имеющих данное заболевание (рис. 2).

При анализе повозрастного состава репрезентативной выборки было выявлено, что численность лиц в каждой из возрастных групп от 10-ти до 69-ти лет была примерно одинаковой и колебалась от 14,2% в возрасте от 10-ти до 19-ти лет до 13,6% в возрасте от 60-ти до 69-ти лет. Исключение составила возрастная группа от 40-а до 49-ти лет, где численность людей была максимальной из всех возрастных групп и составила 20,8%, что объясняется высоким уровнем рождаемости в 60-х годах. Обращает внимание, что число лиц в возрасте старше 70-ти лет значительно снижено вследствие высокой смертности.

Среди больных ХСН 1-1У ФК выявлены респонденты в возрасте от 20-ти до 100-а лет. Минимальной распространенность ХСН 1-1У ФК оказалась среди лиц в возрасте от 20-ти до 29-ти лет, и число таких респондентов составило 0,4% от всех больных ХСН. В последующих возрастных группах от 30-ти до 79-ти лет число людей, имеющих данное заболевание, увеличивалось с каждым десятком лет в несколько раз, составив в возрастной группе от 70-ти до 79-ти лет

37,8% от всех больных ХСНГ-ГУ ФК. Резкое снижение среди больных ХСН лиц в возрасте старше 80-ти лет обусловлено низкой численностью людей данной категории в популяции Нижегородской области.

Таким образом, основную долю больных ХСН Г-ГУ ФК в Нижегородской области составили лица в возрасте от 60-ти до 79-ти лет. Можно предположить, что при отсутствии высокой смертности населения в возрасте старше 70-ти лет распространенность ХСН продолжала бы расти и оказалась максимальной в самых старших возрастных группах, что соответствовало бы динамике распространенности ХСН в странах Европы и США.

При анализе распространенности ХСН Г-ГУ ФК в зависимости от возраста и пола среди всех лиц, имеющих данное заболевание, оказалось, что женщины составили 71,4%, а мужчины - 28,6% (рис 3).

Рис. 3. Распространенность ХСН 1-1У ФК в зависимости от пола и возраста среди людей, имеющих данное заболевание.

] женщины НН мужчины

Среди больных ХСН Г-ГУ ФК не было выявлено женщин моложе 30-ти лет. Женщины в возрасте от 30-ти до 39-ти лет составили 1,2% от всех респон-денток, имеющих данное заболевание. С возрастом число женщин, имеющих ХСН, увеличивалось. Максимальная распространенность ХСН Г-ГУ ФК была выявлена у женщин возрастной группы от 70-ти до 79-ти лет, что составило

40,6% от всего числа женщин, имеющих ХСН Г-ГУ ФК. После 80-ти летнего возраста распространенность данного заболевания среди женщин уменьшилась. Больные ХСН 1-ГУ ФК мужчины выявлены в возрастных группах от 20-ти до 99-ти лет. В возрастных группах от 20-ти до 39-ти лет число мужчин с ХСН Г-ГУ ФК было минимальным и составило в каждой из этих возрастных групп 1,5% от всех больных ХСН Г-ГУ ФК респондентов мужского пола. В последующих возрастных группах до 79-ти лет распространенность ХСН у мужчин увеличилась в несколько раз. Максимальная распространенность ХСН среди мужчин была выявлена в возрастной группе от 70-ти до 79-ти лет и составила 30,9% от всех мужчин с данным заболеванием. Обращает внимание, что в возрастных группах от 20-ти до 59-ти лет распространенность ХСН Г-ГУ ФК у мужчин оказалась выше, чем у женщин. В возрастных группах от 70-ти до 89-ти лет распространенность данного заболевания изменилась и оказалась большей среди женщин, чем среди мужчин. Данный факт объясняется наличием значительно большего числа женщин, чем мужчин старше 70-ти лет в репрезентативной выборке Нижегородской области. В связи с этим можно предположить, что при отсутствии более высокой смертности мужчин, чем женщин распространенность ХСН оказалась бы выше среди респондентов мужского пола, что соответствовало бы данным международных эпидемиологических исследований.

Исследовалась распространенность ХСН в зависимости от типа поселения, занятости и образования. Наибольшая распространенность ХСН выявлена среди лиц, проживающих в сельской местности (11,5% случаев), наименьшая -среди жителей крупных городов (3,7% случаев). Данный факт, вероятно, объясняется тем, что в сельской местности проживают, в основном, пожилые люди.

Наибольшая распространенность ХСН выявлена среди лиц обоего пола, имеющих начальное образование (23,3% среди женщин и 8,2% среди мужчин). Однако, можно предположить, что уровень образования не влияет на формирование и распространенность ХСН, а основным фактором риска развития ХСН является возраст. При анализе распространенности ХСН в зависимости от занятости оказалось, что наиболее часто данное заболевание имели пенсионеры, и

распространенность ХСН среди них составила 25,6% случаев. На втором месте по частоте распространенности ХСН оказались безработные респонденты (4,7%). Скорее всего, распространенность ХСН также не зависит от вида деятельности, а в большей степени - от возраста.

У больных ХСН исследовались традиционные факторы риска, включая ожирение, сахарный диабет, курение, злоупотребление алкоголем и чрезмерное употребление соли. Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Факторы риска, присутствующие у больных ХСН в Нижегородской области.

Факторы риска СЫНУ СНИМУ Р популяция Р

ожирение 31,1% 35,3% 0,56 12,9% 4Е-18

сахарный диабет 10,5% 5,9% 0,34 2,2% 4Е-19

курение 12,2% 2,9% 0,08 26,6% 2Е-7

злоупотребление солью 36,1% 50,0% 0,07 39,1% 0,33

злоупотребление алкоголем 13,9% 17,6% 0,5 32,6% 1Е-10

Индекс массы тела >30 кг/м имели 31,1% больных ХСН НУ ФК и 35,3% больных тяжелой ХСН ГГГ-ГУ ФК, тогда как во всей популяции Нижегородской области ожирение встречалось лишь у 12,9% людей. Эта разница в распространенности ожирения среди лиц, имеющих ХСН по сравнению со всей популяцией оказалась высоко достоверной (р=4Е-18). Ожирение чаще встречалось среди больных ХСН женщин, чем среди мужчин (36,5% и 17,6%, соответственно). В возрастных группах до 30-ти лет не было выявлено ни одной больной ХСН женщины, имеющей ожирение. Наиболее часто ИМТ > 30 кг/м2 имели женщины с ХСН Г-ГУ ФК в возрастных группах от 30-ти до 59-ти лет, которые составили по 50% в каждой из этих возрастных групп. В возрастных группах старше 60-ти лет распространенность ожирения среди женщин снижалась. В возрасте старше 90-а лет не было выявлено ни одной больной ХСН Г-ГУ ФК, имеющей ожирение. Распространенность ожирения среди мужчин не имела такой линейной зависимости от возраста. Максимальное число мужчин, имеющих ожире-

ние, выявлено в возрастной группе от 30-ти до 39-ти лет и составило 100% от всех больных ХСН Г-ГУ ФК мужчин этой возрастной группы. Минимальное же число мужчин, страдающих ожирением, выявлено в возрастной группе от 60-ти до 69-ти лет. В возрасте старше 90-а лет среди мужчин, так же, как и среди женщин, не было ни одного больного ХСН, имеющего ИМТ >30 кг/м .

Среди тяжелых больных ХСН ГГГ-ГУ ФК ожирение присутствовало одинаково часто, как у мужчин, так и у женщин (33,3% и 35,7%, соответственно). Среди респонденток с тяжелой ХСН ожирение встречалось в возрастных группах от 40-а до 89-ти лет, и максимальная его распространенность выявлена в возрастных группах от 40-а до 59-ти лет (50% случаев). В отличие от женщин, ожирение было выявлено у мужчин, имеющих только двух возрастных групп: от 40-а до 49-ти лет и от 80-ти до 89-ти лет. В возрастной группе от 40-а до 49-ти лет распространенность ожирения у мужчин была максимальной и составила 100% случаев.

Наиболее часто респонденты обоего пола имели ожирение 1-ой степени (91,7% мужчин и 67,7% женщин). Ожирение Ш-ей степени среди больных ХСН Г-ГУ ФК имели только женщины (1,6%). Среди тяжелых больных ХСН не было выявлено ни одного респондента с ИМТ >40 кг/м2. Мужчины с ХСН ГГГ-ГУ ФК имели ожирение только 1-ой степени. Следовательно, можно предположить, что ожирение любой степени является фактором риска ХСН, как у мужчин, так и у женщин. Тяжесть ожирения служит предиктором плохого прогноза больных ХСН, особенно, для мужчин.

Так же с высокой степенью достоверности чаще присутствовал СД у больных ХСН Г-ГУ ФК и у больных ХСН ГГГ-ГУ ФК по сравнению со всей популяцией. Сахарный диабет имели 10,5% больных ХСН Г-ГУ ФК, а в группе тяжелых больных ХСН сахарный диабет присутствовал в 5,9% случаев. Разница в присутствии СД у лиц с ХСН Г-ГУ ФК и тяжелых больных ХСН не имела достоверных различий. Во всей популяции Нижегородской области распространенность СД составила только 2,2% случаев, что достоверно ниже по сравнению с распространенностью СД в любой группе респондентов с ХСН (р=4Е-19). Сре-

ди всех больных ХСН сахарным диабетом чаще страдали женщины, распространенность СД среди них оказалась в 2,5 раза выше, чем среди мужчин (12,4% и 5,9% случаев, соответственно) Сахарный диабет выявлялся у женщин во всех возрастных группах от 40-а до 89-ти лет Наиболее часто имели СД женщины в возрасте от 60-ти до 69-ти лет и от 70-ти до 79-ти лет (15,2% и 15,9%, соответственно) Повозрастная распространенность СД среди мужчин несколько отличалась от таковой среди женщин СД был выявлен уже у мужчин молодой возрастной группы от 20-ти до 29-ти лет в 100% случаев В отличие от женщин СД имели мужчины еще только двух возрастных групп от 50-ти до 59-ти лет и от 60-ти до 69-ти лет (9,1% и 10,5% случаев, соответственно) В возрасте старше 70-ти лет не было выявлено ни одного мужчины, имеющего ХСН 1-1У ФК и СД одновременно Среди респондентов с тяжелой ХСН Ш-1У ФК СД имели только женщины и только в возрастной группе от 50-ти до 59-ти лет, но в этой возрастной группе СД был выявлен в 50% случаев Не было выявлено ни одного мужчины, ни в одной возрастной группе, имеющего ХСН Ш-1У ФК и СД одновременно Вероятно, для больных ХСН сахарный диабет является фактором, ухудшающим течение ХСН и определяющим плохой прогноз, особенно, у мужчин

По полученным данным в репрезентативной выборке Нижегородской области злоупотребляли алкоголем 32,6% людей Среди больных ХСН 1-1У ФК распространенность данного ФР составила 13,9% случаев, что достоверно ниже, чем во всей популяции (1Е-10) Тяжелые больные ХСН злоупотребляли алкоголем в 17,6% случаев, те чаще, чем все больные ХСН, однако, эта разница не была достоверной Злоупотребляли алкоголем преимущественно мужчины, и их число в несколько раз превысило число злоупотребляющих алкоголем женщин (36,8% и 4,7%, соответственно)

Число курящих респондентов в репрезентативной выборке Нижегородской области составило 26,6% Среди лиц, имеющих ХСН 1-1У ФК, число курящих оказалось почти в два раза меньше по сравнению со всей популяцией Нижегородской области и составило 12,2% Разница в частоте присутствия данного ФР у респондентов с ХСН по сравнению со всей популяцией оказалась высо-

ко достоверной (р=2Е-7). При этом, 2,9% больных ХСН ¡¡¡-IV ФК продолжали курить, не смотря на тяжесть заболевания. Значительно чаще данный ФР присутствовал у мужчин, чем у женщин (39,7% и 1,2%, соответственно).

Почти 40% популяции любили подсаливать пищу. Среди больных ХСН таких людей оказалось 36,1%, но при этом чрезмерно употребляли соль 50% тяжелых больных ХСН. Достоверных различий в частоте присутствия этого ФР во всех трех группах респондентов выявлено не было (р=0,33).

Таким образом, достоверными ФР ХСН в популяции Нижегородской области оказались ожирение и СД, утяжеляющие течение ХСН и определяющие плохой прогноз, особенно, у мужчин.

У больных ХСН ¡-IV и Ш-ГУ ФК в репрезентативной выборке Нижегородской области была проанализирована распространенность ССЗ (АГ, СС, ОИМ, ОНМК и ПХ). Данные представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Распространенность ССЗ у больных ХСН в репрезентативной выборке.

Популяция ХСН МУ ФК Р ХСН III.IV ФК Р

АГ 36,4% 94,5% 1е-83 94,3% 0,94

АГ1ст 51,2% 37,7% 0,003 33,3% 0,46

АГ II ст 32,3% 37,7% 0,018 30,3% 0,09

АГ III ст 16,5% 24,6% 0,005 36,4% 0,0001

СС 11,2% 55,5% 2е-112 48,6% 0,37

ОИМ 2,4% 13,9% 4е-33 5,7% 0,13

ОНМК 2,1% 11,8% 7е-27 11,4% 0,95

ПХ 1,6% 3,8% 0,0038 2,9% 0,76

Все анализируемые ССЗ присутствовали у больных ХСН достоверно чаще, чем среди всей популяции Нижегородской области. Разница в частоте присутствия ССЗ у больных ХСН ¡-IV ФК и ХСН III-ГV ФК оказалась недостоверной. Наиболее часто у больных ХСН ¡-IV ФК присутствовала АГ, что составило 94,5% случаев. Среди тяжелых больных ХСН распространенность АГ была также самой высокой из всех ССЗ и составила 94,3% случаев. Изучалась рас-

пространенность АГ у больных в зависимости от пола и возраста. Распространенность АГ у мужчин, имеющих ХСН Г-ГУ ФК, составила 89,7% случаев. АГ была выявлена у мужчин всех возрастных групп. В каждой из возрастных групп от 20-ти до 49-ти лет и в возрастной группе старше 90-а лет распространенность АГ среди мужчин составила 100% случаев. Минимальной по сравнению со всеми возрастными группами была распространенность АГ у мужчин в возрастной группе от 50-ти до 59-ти лет и составила 81,8% случаев. Распространенность АГ среди женщин, имеющих ХСН Г-ГУ ФК, оказалась выше, чем среди мужчин и составила 96,5% случаев. Женщины, имеющие ХСН Г-ГУ ФК и АГ, выявлены в возрастных группах от 30-ти до 100-а лет. Во всех возрастных группах распространенность АГ среди женщин превысила 90% случаев.

У больных ХСН изучалась распространенность А1 различной степени. Оказалось, что больные ХСН достоверно реже по сравнению со всей популяцией имели АГ 1-ой степени (37,7% случаев и 51,2% случаев, соответственно, р=0,00001). Обращает внимание, что респондентов с АГ Ш-ей степени оказалось достоверно больше среди больных ХСН, чем в популяции всех больных АГ (24,6% и 16,5% соответственно, р= 0,0004). Еще большее число больных АГ Ш-ей степени выявлено среди респондентов, имеющих ХСН ГГГ-ГУ ФК, что составило 36,4% случаев. Однако, АГ Ш-ей степени значительно чаще имели женщины с тяжелой ХСН, чем мужчины (40,7% и 16,7%, соответственно). Можно предположить, что АГ Ш-ей степени является фактором, утяжеляющим течение ХСН у женщин, а для мужчин - предиктором плохого прогноза.

Стабильная стенокардия была выявлена у 55,5% больных ХСН Г-ГУ ФК и оказалась вторым наиболее частым сердечно-сосудистым заболеванием, присутствующим у больных ХСН. Среди больных ХСН ГГГ-ГУ ФК распространенность СС оказалась чуть меньше и составила 48,6% случаев, хотя эта разница оказалась недостоверной. Среди всей популяции Нижегородской области распространенность СС составила 11,2% случаев. При анализе распространенности СС в зависимости от возраста и пола оказалось, что из всех мужчин с ХСН Г-ГУ ФК 60,3% респондентов имели в анамнезе СС. Она была выявлена у мужчин всех возрастных групп от 40-а до 100-а лет. В возрастной группе от 40-а до 49-ти лет распространенность СС у мужчин, имеющих ХСН Г-

ГУ ФК, составила 50% случаев. В последующих возрастных группах до 69-ти

18

50% случаев. В последующих возрастных группах до 69-ти лет частота присутствия СС у мужчин увеличилась до 68,4% случаев. В возрастных группах старше 70-ти лет число мужчин, имеющих СС, снижалось, но в каждой из этих возрастных групп распространенность СС превысила 50% случаев. Распространенность СС среди женщин, имеющих ХСН 1-1У ФК, оказалась ниже, чем у мужчин и составила 53,5% случаев. СС выявлена у женщин, так же как и у мужчин, в возрастных группах старше 40-а лет. Минимальная распространенность СС у женщин выявлена в возрастной группе от 40-а до 49-ти лет и составила 37,5% случаев. В последующих возрастных группах распространенность СС у женщин, имеющих ХСН 1-1У ФК, увеличивалась. Максимальное число женщин, имеющих ХСН 1-1У ФК и СС, выявлено в возрастных группах от 80-ти до 89-ти лет и от 90-а до 100-а лет и составило 66,7% и 100%, соответственно. В каждой возрастной группе от 40-а до 79-ти лет распространенность СС у женщин оказалась меньше, чем у мужчин. Среди респондентов с ХСН Ш-1У ФК выявлена еще более значительная разница распространенности СС в зависимости от пола. В этой группе число мужчин, имеющих стенокардию, в два раза превысило число женщин (83,3% и 41,4% случаев, соответственно). Исходя из полученных результатов, можно предположить, что СС является более значимым триггером формирования ХСН у мужчин, чем у женщин, причем наличие стенокардии способствует более тяжелому течению ХСН у мужчин.

Распространенность ОИМ среди больных ХСН 1-1У ФК составила 13,9% случаев. Среди тяжелых больных ХСН процент таких лиц оказался в два раза меньшим - 5,7%, хотя эта разница в распространенности ОИМ в двух анализируемых группах больных ХСН оказалась недостоверной. Распространенность ОИМ в популяции оказалась достоверно ниже, чем среди больных ХСН, и составила 2,4% случаев.

У мужчин, имеющих ХСН 1-1У ФК, ОИМ в анамнезе выявлен в 22,1% случаев, у женщин - в 10,6% случаев. Респонденты, перенесшие ОИМ и имеющие ХСН, выявлены в возрастных группах от 40-а до 89-ти лет. Максимальной распространенность ОИМ у мужчин оказалась в возрастной группе от 50-ти до 59-ти лет, а у женщин - в возрастной группе от 60-ти до 69-ти лет(45,5% и 15,2%, соответственно). В возрастных группах старше 60-ти лет распространен-

ность ОИМ среди больных ХСНГ-ГУ ФК снижалась. Минимальное число мужчин и женщин, перенесших ОИМ, выявлено в возрастной группе от 80-ти до 89-ти лет (8,3% среди женщин и 11,1% среди мужчин). Во всех возрастных группах распространенность ОИМ среди женщин была ниже, чем среди мужчин. Обращает внимание, что в репрезентативной выборке не оказалось ни одного мужчины, имеющего ХСН ГГГ-ГУ ФК и ОИМ в анамнезе. Вероятно, ОИМ для больных ХСН является предиктором крайне плохого прогноза, особенно, для мужчин.

ОНМК в анамнезе выявлялось одинаково часто, как у больных ХСН Г-ГУ ФК, так и у тяжелых больных ХСН (11,8% и 11,4%, соответственно). Наиболее часто ОНМК в анамнезе имели мужчины, чем женщины (14,7% и 10,6%, соответственно). Среди тяжелых больных ХСН различие между мужчинами и женщинами по частоте присутствия ОНМК оказалось еще более выраженным (33,3% и 6,9%, соответственно). ОНМК в анамнезе выявлялось у больных ХСН возрастных групп старше 50-ти лет. С возрастом распространенность ОНМК увеличивалась, как у больных ХСН Г-ГУ ФК, так и у тяжелых больных ХСН ГИГУ ФК. Таким образом, распространенность ОНМК среди больных ХСН не зависела от тяжести заболевания, а скорее, зависела от возраста.

ПХ была выявлена у 3,8% больных ХСН Г-ГУ ФК. Несколько меньшей оказалась распространенность этого заболевания в группе больных ХСН ГГГ-ГУ ФК (2,9% случаев). Среди мужчин распространенность ПХ оказалась в 5 раз большей, чем среди женщин (8,8% и 1,8%, соответственно). Среди тяжелых больных ХСН ГГГ-ГУ ФК не было выявлено ни одной женщины, имеющей ПХ, а среди мужчин наличие ПХ было выявлено только у лиц одной возрастной группы от 60-ти до 69-ти лет. Вероятно, сочетание клинически выраженного атеросклероза сосудов нижних конечностей и ХСН связано с плохим прогнозом данной категории больных.

Таким образом, наиболее важным триггером формирования ХСН в популяции Нижегородской области является АГ. Второй по значимости этиологической причиной формирования ХСН оказалась ИБС (СС и ОИМ). Эти данные расходятся с данными большинства международных эпидемиологических исследований, которые показали, что основной этиологической причиной ХСН в

странах Европы и США является ИБС. Вероятно, частое присутствие АГ у больных ХСН в Нижегородской области объясняется высокой распространенностью АГ в популяции, низким уровнем эффективности ее терапии и как следствие этого - формированием в большом проценте случаев ХСН.

При анализе терапии больных ХСН оказалось, что из всех лекарственных средств ИАПФ принимали только 16,2% респондентов, БАБ - 9,2%, частота назначений диуретиков составила 10,9%, сердечных гликозидов - 1,4%. Не было выявлено ни одного больного, принимающего спиронолактон (рис.4).

Рис. 4. Частота назначений лекарственных средств больным ХСН ФК.

Среди других лекарственных средств, применяемых для лечения ССЗ, 2,2% назначений у больных ХСН 1-1У ФК составили антагонисты кальция, 5,6% - нитраты, частота назначений аспирина составила 2,2% случаев. Наибольший процент назначений (24,3%) пришелся на долю препаратов раувольфии. Почти 6% больных ХСН принимали альфа-2 агонисты. Остальные 22,3% назначений составили прочие лекарственные средства, не применяемые для лечения ССЗ. Частота назначений вышеуказанных средств больным ХСН Ш-ГУ ФК достоверно не отличалась. Обращает внимание, что из всех респондентов, имеющих симптомы и признаки ХСН Г-ГУ ФК, только 35,3% принимали хотя бы один препарат, относящийся к основной группе лекарственных средств, рекомендованных для лечения данного заболевания.

Анализировались дозы основных лекарственных средств лечения ХСН. Средняя суточная доза капотена составила 38,6 мг, энапа и энама - 10 мг. Ате-нолол назначался в средней суточной дозе, не превышающей 65,3 мг, беталок -66,7 мг, анаприллин — 40 мг. Больные, нуждающиеся в назначении диуретиков, принимали гипотиазид в средней суточной дозе, составляющей 32,5 мг, арифон - 2,9 мг, фуросемид - 47,5 мг, и средняя суточная доза лазикса составила 40 мг. Средняя суточная доза сердечных гликозидов - дигоксина и целанида была одинаковой и составила 0,375 мг. Средние суточные дозы перечисленных лекарственных средств, принимаемых больными тяжелой ХСН ГГГ-ГУ ФК, были аналогичными.

Изучалась компонентность терапии больных ХСН. Из всех больных ХСН Г-ГУ ФК, принимающих лекарственные средства, относящиеся к основной группе, монотерапию получали 54,8% респондентов. Двухкомпонентная терапия была выявлена в 34,5% случаев. Еще меньше было выявлено больных, принимающих 3 или 4 препарата одновременно (9,5% и 1,2%, соответственно). Ни один больной ХСН Г-ГУ ФК не принимал одновременно 5 препаратов из основной группы лекарственных средств лечения ХСН.

Больные тяжелой ХСН ГГГ-ГУ ФК также в большинстве случаев получали монотерапию, которая составила 47% случаев. Одновременно два препарата, относящиеся к основным средствам лечения ХСН, принимали 41,2% больных. Трехкомпонентная терапия была выявлена только в 11,8% случаев. Ни один больной тяжелой ХСН не принимал одновременно более трех препаратов, относящихся к основной группе лекарственных средств лечения данного заболевания.

Таким образом, выявлен низкий охват терапией больных ХСН, низкая частота назначений лекарственных средств, улучшающих прогноз жизни больных, в первую очередь - ИАПФ и БАБ. Тяжесть заболевания не оказывала влияния на частоту назначения основных лекарственных средств лечения ХСН. Средние суточные дозы основных лекарственных средств, принимаемых больными ХСН, нельзя назвать адекватными, и они никак не зависели от тяжести

заболевания. В большинстве случаев больные принимали только один препарат из основной группы для лечения ХСН, и с утяжелением заболевания компо-нентность терапии не изменялась.

Учитывая выше изложенное, можно предположить низкую эффективность терапии больных ХСН в репрезентативной выборке Нижегородской области 2000 года.

ВЫВОДЫ

1. В репрезентативной выборке Нижегородской области выявлена высокая распространенность ХСН, преобладающая среди женщин и лиц пожилого возраста.

2. Достоверно значимыми ФР ХСН в популяции Нижегородской области являются ожирение и СД, утяжеляющие течение сердечной недостаточности и ухудшающие прогноз жизни больных, особенно, мужчин.

3. Основной этиологической причиной формирования ХСН в популяции Нижегородской области является артериальная гипертония. АГ Ш-ей степени является фактором, утяжеляющим течение сердечной недостаточности у женщин, а для мужчин - предиктором плохого прогноза.

4. Учитывая небольшую частоту приема больными лекарственных средств основной группы, неадекватность их доз, преимущественное использование монотерапии, можно предположить низкую эффективность лечения сердечной недостаточности в популяции Нижегородской области.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ С целью снижения распространенности ХСН в Нижегородской области первоочередной задачей является ранняя диагностика и адекватное лечение АГ на популяционном уровне.

Для предупреждения формирования ХСН и прогрессирования данного заболевания необходимо усилить информационную работу с пациентами, направленную на борьбу с ФР. Наличие СД у больных ХСН требует наиболее жесткого подхода к терапии обоих заболеваний.

Для улучшения прогноза у больных ХСН в Нижегородской области необходимо повысить эффективность лечения и уровень охвата терапией данной категории пациентов. Рекомендуется более широко назначать препараты, дока-занно улучшающие прогноз жизни больных (ИАПФ и БАБ), в эффективных дозах, соответствующих тяжести заболевания. Больным ХСН ГГГ-ГУ ФК для повышения эффективности терапии необходимо более часто назначать комбинированную терапию основными лекарственными средствами, рекомендованными для лечения данного заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение бета-блокаторов у больных сердечной недостаточностью в Нижегородской области // Сердечная недостаточность №2, том 2, 2001, с. 52-54. (Соавт. Мареев В.Ю., Фомин И.В., Шустова Т.С. и всего 4).

2. Истинная распространенность сердечной недостаточности и взаимосвязь с факторами риска по данным регистра Нижегородской области // Сборник статей ГУ межрегионального кардиологического форума, Нижний Новгород 2000 г.; с.40-42. (Соавт. Фадеева И.П., Фомин И.В., Васин СВ. и всего 5).

3. Кахексия как фактор формирования сердечно-сосудистых осложнений. Данные территориальной программы в Нижегородской области. (1998-2000 гг.) // Сердечная недостаточность №3, том 2, 2001, с. 113-115. (Соавт. Фомин И.В., Мареев В.Ю. и всего 4).

4. Показатели распространенности сердечной недостаточности и эффективности ее терапии в зависимости от тяжести заболевания // Сердечная недостаточность №2, том 3,2002, с. 69-70. (Соавт. Фомин И.В., Мареев В.Ю.).

5. Встречаемость различных факторов риска в популяции здоровых и больных артериальной гипертонией в Нижегородской области (регистр 1998 года) // Сборник статей ГУ межрегионального кардиологического форума, Нижний Новгород, 2000 г., с.49-50. (Соавт. Фомин И.В., Васин СВ. и всего 5).

6. Истинная распространенность сердечной недостаточности и взаимосвязь с факторами риска по данным регистра Нижегородской области (1998-2000 г.г). //

Сборник статей VI межрегионального кардиологического форума, Нижний Новгород 2002 г., с.120-121. (Соавт. Фомин И.В.).

7. Эффективность лечения сердечной недостаточности в Нижегородской области (сравнительный анализ эпидемиологических исследований 1998-2000 г.г.) // Сборник статей VI межрегионального кардиологического форума, Нижний Новгород 2002 г., с. 121-122. (Соавт. Фомин И.В.).

8. Применение соли профилактической пищевой среди пациентов с артериальной гипертонией. // Сборник тезисов III Всероссийской научно-практической конференции "Здоровое питание нации - основа благосостояния государства", Нижний Новгород, 2000г., с.22. (Соавт. Фомин И.В., Фадеева И.П. и всего 6).

9. Эффективность терапии больных артериальной гипертонией в Нижегородской области (по результатам Регистра 1998 года) // Материалы Первой Всероссийской конференции "Профилактическая кардиология", Москва, 2000г. с.230-231. (Соавт. Фомин И.В., Мареев В.Ю., Фадеева И.П. и всего 6).

10. Анализ эффективности лекарственной терапии у больных артериальной гипертонией в Нижегородском Регионе (по результатам Регистра 1998 года) // Кардиология, №8, 2000, с.34-36. (Соавт. Фомин И.В., Васин СВ., Фадеева И.П., Боровков H.H., Шустова Т.С. и всего 6).

11. Компонентность терапии у больных артериальной гипертонией в Нижегородском регионе (Регистр 1998 года) // Сборник статей Всероссийской научно-практической конференции «Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца у военнослужащих», 2000 г., с.49-50. (Соавт. Фомин И.В., Фадеева И.П., Васин СВ. и всего 6).

12. Истинная распространенность артериальной гипертонии среди призывников Нижегородской области (Регистр 1998 года) // Сборник статей Всероссийской научно-практической конференции «Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца у военнослужащих», 2000 г., с.70-72. (Соавт. Фомин И.В., Фадеева И.П., Васин СВ. и всего 6).

13. Значимость одышки как клинического симптома сердечной недостаточности.// Сборник тезисов IV Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности 2003 г., с.26-27. (Соавт. Фомин И.В.)

14. Факторы риска у больных тяжелой сердечной недостаточностью в Нижегородской области. Данные эпидемиологического исследования 2000 года.// Сборник тезисов IV ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности, 2003 г., с.27-28. (Соавт. Фомин И.В.).

15. The cardiovascular events by patients arterial hypertension in the European part of Russia.// 10th European Meeting on Hypertension, Gоteborg, Sweden; Journal of Hypertension 18 (Suppl. 2), June 2000,170. (I. Fomine, V. Mareev, S. Vasin).

16. The prevalence of cardiovascular diseases by patients with renal diseases and arterial hypertension in the European part of Russia //10 th European Meeting on Hypertension Gоteborg, Sweden; Journal of Hypertension 18 (Suppl. 2), June 2000,170. (I. Fomine, V. Mareev, S. Vasin, T. Shustova, I. Fadeeva).

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

AT - артериальная гипертония АД - артериальное давление БАБ - бета-адреноблокаторы

ИАПФ - ингибитор ангиотензин - превращающего фермента ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПХ - перемежающая хромота

СД - сахарный диабет

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

СС - стабильная стенокардия

ФК - функциональный класс

ФР - факторы риска

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

Подписано к печати 19 04 2005 Бумага офсетная Гарнитура «Таймс» RISO RP3500 ЕР Заказ № 59, тир 100 экз

000 «Стимул-СТ» г Н Новгород, ул Тр\довая,6

369

В Российской Федерации, как и в большинстве развитых стран, в течение последних двадцати лет отмечается рост сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Немалый вклад в это вносит хроническая сердечная недостаточность (ХСН), являющаяся финалом практически всех заболеваний сердечно-сосудистой системы. По данным эпидемиологических исследований распространенность ХСН в странах Европы и США варьирует от 1 до 2%, значительно увеличиваясь с возрастом и достигая уже 10% среди лиц старше 80-ти лет в популяции (124).

Отмечается неуклонный рост заболевания во всех странах мира, и к 2010 году предсказывается прирост распространенности ХСН на 70% (76). Увеличение числа пациентов с ХСН связано с увеличением продолжительности жизни во многих странах Европы и США.

При этом, успехи в интенсивной терапии острого инфаркта миокарда, адекватная оперативная тактика лечения пациентов с пороками сердца и ИБС приводят к увеличению числа пациентов с ХСН вследствие удлинения продолжительности жизни данной категории больных. Этот факт назван в международной литературе «медицинским парадоксом». Эффективная борьба с ожирением, АГ и ИБС также способствует снижению смертности людей старших возрастных групп, что повышает распространенность ХСН в популяции за счет увеличения доли доживших до пожилого и престарелого возраста людей.

ХСН - заболевание, требующее чрезвычайно больших финансовых затрат. Ряд современных фармако-экономических анализов показал, что на ХСН в странах Европы и США тратится от 1 до 2% всего бюджета здравоохранения (143,138,182), что в 5 раз превышает затраты, направленные на лечение всех форм злокачественных новообразований. Частота госпитализаций больных ХСН достаточно высока и продолжает из года в год неуклонно расти (92,101,139,159,160).

В Великобритании 5% всех госпитализаций приходится на долю ХСН, а в США сердечная недостаточность является наиболее частой причиной госпитализаций среди лиц старше 65 лет (132,139,151). Данные о частоте госпитализаций больных ХСН в Российской Федерации ограничены. Отдельные клинические исследования показывают, что частота госпитализаций по поводу ХСН в Российской Федерации составляет около 40% от всех госпитализаций по различным причинам (10).

К сожалению, даже при современных подходах к лечению и диспансеризации прогноз данной категории больных остается неблагоприятным. Популяци-онные и клинические исследования показывают, что в течение 3-5 лет погибает до 50% больных, 30-50% больных тяжелой ХСН умирают в течение одного года с момента постановки диагноза. (89).

Известно, что факторами риска ХСН являются: увеличение размеров сердца, тахикардия, высокий индекс массы тела или кахексия, низкая физическая активность, повышенный уровень холестерина (для мужчин моложе 65 лет), курение, протеинурия и высокий гематокрит (104). Сахарный диабет также ассоциируется с риском развития ХСН, особенно, у женщин (118), и только отчасти это можно объяснить наличием сопутствующих АГ, ожирения или дислипидемии у данной категории больных.

ХСН является конечным результатом ИБС, АГ, ДМКП, клапанных пороков сердца, злоупотребления алкоголем, вирусной инфекции, что нередко может сочетаться у одного больного. В настоящее время в странах Европы и США основной причиной ХСН принято считать ИБС (168,121). Определение факторов риска позволяет выделить группу людей, имеющих наибольший риск развития ХСН, с целью профилактики этого заболевания.

Российских эпидемиологических исследований по распространенности ХСН до 2002 года не проводилось. Не имея данных о распространенности ХСН, факторах риска этого заболевания, охвате лечением и его эффективности, мы не можем правильно оценить состояние проблемы ХСН в Российской Федерации, в отдельном ее субъекте и поставить перед собой четких стратегических задач с целью улучшения профилактики и лечения ХСН.

Цель исследования:

Выявить распространенность сердечной недостаточности в репрезентативной выборке Нижегородской области и определить эффективность ее терапии.

Задачи исследования:

1. Провести исследование репрезентативной выборки Нижегородской области и выявить распространенность сердечной недостаточности в 2000 году.

2. Исследовать факторы риска у больных сердечной недостаточностью в популяции Нижегородской области и определить наиболее значимые из них.

3. Исследовать распространенность сердечно-сосудистых заболеваний у больных сердечной недостаточностью и установить основные этиологические причины формирования сердечной недостаточности на популяционном уровне.

4. Провести анализ лекарственной терапии больных сердечной недостаточностью и определить ее эффективность.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В Нижегородской области высокая распространенность ХСН, преобладающая среди женщин и лиц пожилого возраста.

2. Сахарный диабет и ожирение являются наиболее значимыми факторами риска формирования ХСН в популяции Нижегородской области.

3. Основной популяционной причиной формирования ХСН в Нижегородской области является артериальная гипертония.

4. В Нижегородской области имеет место низкий уровень охвата лечением больных ХСН и недостаточная эффективность терапии.

Новизна работы:

Впервые в РФ проведено исследование репрезентативной выборки и выявлена распространенность сердечной недостаточности в одном из ее субъектов.

Впервые установлены достоверные факторы риска сердечной недостаточности в популяции Нижегородской области.

Впервые исследована распространенность сердечно-сосудистых заболеваний у больных сердечной недостаточностью в репрезентативной выборке Нижегородской области и установлена основная причина ее формирования на популя-ционном уровне.

Впервые исследована лекарственная терапия больных сердечной недостаточностью в популяции Нижегородской области с определением ее эффективности.

Практическая значимость.

Результаты исследования позволяют говорить о высокой распространенности ХСН в популяции Нижегородской области, частом присутствии у больных ХСН ожирения и СД, высокой распространенности АГ, особенно, АГ П-ой и АГ Ш-ей степени, неадекватной терапии больных ХСН. Выявленный показатель распространенности ХСН среди населения Нижегородской области, превышающий в несколько раз таковой в странах Европы и США, указывает на необходимость повышенного внимания к данной проблеме. Установленные наиболее значимые триггеры формирования ХСН в популяции Нижегородской области позволяют выделить группу людей, имеющих высокий риск развития данного заболевания, с целью его профилактики. Результаты проведенного анализа терапии указывают на необходимость изменения тактики лечения больных ХСН в популяции Нижегородской области, что позволит повысить эффективность терапии и, следовательно, - улучшить прогноз данной категории больных.

Реализация результатов исследования:

Исследование репрезентативной выборки Нижегородской области с целью выявления распространенности ХСН легло в основу пилотного проекта Всероссийского мультицентрового эпидемиологического исследования «ЭПОХА-ХСН».

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачей, участвующих в Федеральной Программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии», включены в программу обучения студентов Нижегородской государственной медицинской академии, используются при чтении лекций для студентов и врачей.

Апробация работы:

Результаты работы представлены на П1-ей и IV-ой Всероссийских конференциях общества специалистов по сердечной недостаточности (2001 г., 2002 г., Москва), на Всероссийском конгрессе кардиологов (2003 г., Москва), на 1-ом съезде кардиологов СНГ (2003 г., Санкт-Петербург), на Всероссийской конференции по сердечно-сосудистым заболеваниям (2002 г., 2003 г., Москва), на VII-ой межрегиональной конференции «Неделя здорового сердца» (2003 г, Нижний Новгород), на совместном заседании кафедры внутренних болезней, кафедры терапии ЦПК и ППС, кафедры госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика и кафедры экстренной медицины ГОУ ВПО НижГМА (2005 г.).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 11 статей, четыре - в центральной печати.

Структура и объем работы:

Диссертационная работа изложена на 141 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав посвященных описанию клинического материала, методов и результатов проведенного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний содержит 189 наименований, включая 69 отечественных и 120 иностранных авторов. Работа проиллюстрирована 7 таблицами и 32 рисунками.

выводы

1. В репрезентативной выборке Нижегородской области выявлена высокая распространенность хронической сердечной недостаточности, преобладающая среди женщин и лиц пожилого возраста.

2. Достоверно значимыми факторами риска сердечной недостаточности в популяции Нижегородской области являются ожирение и сахарный диабет, утяжеляющие течение сердечной недостаточности и ухудшающие прогноз жизни больных, особенно, мужчин.

3. Основной этиологической причиной формирования сердечной недостаточности в популяции Нижегородской области является артериальная гипертония. Артериальная гипертония Ш-ей степени является фактором, утяжеляющим течение сердечной недостаточности у женщин, а для мужчин -предиктором плохого прогноза.

4. Учитывая небольшую частоту приема больными лекарственных средств основной группы, неадекватность их доз, преимущественное использование монотерапии, можно предположить низкую эффективность лечения сердечной недостаточности в популяции Нижегородской области.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью снижения распространенности хронической сердечной недостаточности в Нижегородской области первоочередной задачей является ранняя диагностика и адекватное лечение артериальной гипертонии на популяционном уровне.

2. Для предупреждения формирования хронической сердечной недостаточности и прогрессирования данного заболевания необходимо усилить информационную работу с пациентами, .направленную на борьбу с факторами риска, особенно, с ожирением. Наличие сахарного диабета у больных сердечной недостаточностью требует наиболее жесткого подхода к терапии обоих заболеваний.

3.Для улучшения прогноза у больных хронической сердечной недостаточностью в Нижегородской области необходимо повысить эффективность лечения и уровень охвата терапией данной категории пациентов. Рекомендуется более широко назначать препараты, доказанно улучшающие прогноз жизни больных (ИАПФ и БАБ), в эффективных дозах, соответствующих тяжести заболевания. Больным хронической сердечной недостаточностью III-IV ФК для повышения эффективности терапии необходимо более часто назначать комбинированную терапию основными лекарственными средствами, рекомендованными для лечения данного заболевания.