Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Распространение гепатита Б среди населения эндемичных и неэндемичных регионов мира

На правах рукописи

Ибрагим Ел-Морси Ибрагим Ел-Морси

Распространение гепатита Е среди населения эндемичных и неэндемичных регионов мира

14.00.30 - эпидемиология 03.00.06 - вирусология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 2004 г

Работа выполнена в ГУ Институте эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН; отделе вирусных гепатитов ГУ Научно-исследовательском Институте полиомиелита и вирусных энцефалитов им. МЛ. Чумакова РАМН; на Кафедре Микробиологии, Иммунологии и Вирусологии Медицинского факультета Российского Университета Дружбы Народов.

Научный руководитель - доктор мед. наук, профессор М.И. Михайлов

Официальные оппоненты:

доктор мед. наук, профессор Т.А. Семененко

академик РАМН, доктор мед. наук, профессор Ф.И. Ершов

Ведущее учреждение. ГУ Научно-исследовательский Институт вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН

Защита диссертации состоится т. июня 2004г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.007.02 в ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН (г. Москва, 123098, ул. Гамалеи, д.18).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГУ НИИ эпидемиоло-и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН. Автореферат разослан мая 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.В. Русакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Вирус гепатита Е (ВГЕ) был идентифицирован М.С. Балаяном в 1983 году при проведении эксперимента по самозаражению себя материалом, полученным от больных с диагнозом гепатит «ни-А, ни-В».

Клинически гепатит Е (ТЕ) подобен гепатиту А. Вместе с тем считается, что ГЕ несколько чаще протекает тяжелей чем гепатит А. Летальность от гепатита Е достигает 1%. Характерной чертой гепатита Е считается высокая летальность (до 40 %) среди беременных женщин, заразившихся гепатитом Е в третьем триместре беременности. Причина столь частого летального исхода среди беременных не выяснена (Myint H. с соавт., 1985; Emerson S. с соавт., 2001; PurcellH., 2003).

ГЕ широко распространен в странах тропического и субтропического пояса. Стойкие очаги ГЕ также находятся и на территории Средне-Азиатских республик бывшего СССР и в северных районах Китая. В этих районах регистрируются крупные эпидемические вспышки ГЕ и многочисленные спорадические случаи заболевания. Территории, где отсутствует эпидемическая заболеваемость ГЕ, считаются неэндемичными. Территория Российской Федерации неэндемична по ГЕ (М.С. Балаян, 1998; И.В. Шахгильдян 2001).

По данным Tandon B.N., с соавт. (1984); Skidmore S.J., с соавт. (1991) и Johansson P.J., с соавт. (1991) известно, что инфекция, вызываемая ВГЕ завозится в страны Северной Америки и Европы из эндемичных районов мира. Случаи ГЕ в окружении больного, а так же вспышки заболевания не регистрируются. Вместе с тем, в последнее время появились сообщения, что у населения неэндемичных по ГЕ территориях удается обнаружить антитела к ВГЕ. Эпидемиологические исследования среди лиц с анти-ВГЕ свидетельствует о том, что большинство таких лиц никогда не выезжали в эндемичные по ГЕ районы мира.

Разработка диагностических препаратов для выявления антител к ВГЕ (класса IgM и IgG) определило прогресс в изучении эпидемиологии гепатита Е. При их конструировании применяют антигены, полученные при помощи ре-комбинантной технологии и химическим синтезом. Данные о продолжительности циркуляции анти-ВГЕ, представленных иммуноглобулинами классов M и G, противоречивы. Имеются некоторые свидетельства, что антитела к вирусу гепатита Е не столь длительно присутствуют, как антитела к вирусу гепатита А (Purcell H., 2003).

Исследования, посвященные выявлению антител к ВГЕ среди различных групп населения России (М.С. Балаян, O.E. Федорова, М.О. Фаворов, М.И. Михайлов, С.Н. Кузин, 1992-2003), продемонстрировали, наличие серо-позитивных лиц. Вместе с тем, нуждаются в уточнении данные о территори-

альном их распространении, в том числе у проживающих в Тыве и Армении. Отсутствует информация о уровне выявления анти-ВГЕ среди ветеранов Советской Армии, принимавших участие в боевых действиях в Республике Афганистан (эндемичном регионе по ГЕ).

Одним из возможных объяснений наличия анти-ВГЕ у лиц, проживающих в неэндемичных по ГЕ регионах, может быть их возможное заражение от животных, у которых выявляются маркеры ВГЕ. Предположение, что ВГЕ инфекция, может быть зоонозом, было впервые высказано М.С.Балаяном, а позже подкреплено данными по обнаружению ВГЕ и анти-ВГЕ у различных птиц и животных (куры, свиньи, кошки и др.). Маркеры инфицирования ВГЕ были выявлены у животных в различных странах (США, Китай, Индия, Голландия, Германия и др.). На территории России сведения о наличии маркеров инфицирования ВГЕ у животных крайне ограничены, что определяет важность проведения этих исследований.

Цель и задачи работы

Цель работы - определение широты распространения гепатита Е и оценка напряженности постинфекционного иммунитета среди населения неэндемичных (Россия) и эндемичных (Египет) по гепатиту Е регионах мира.

Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие задачи:

• Оценить коммерческие диагностические препараты (производства фирм: «Диагностические тест системы» Нижний Новгород и "Абботг") для выявления анти-ВГЕ (класса 1§М и ^й) в иммуноферментном методе.

• Изучить вероятность случаев завоза гепатита Е из эндемичных регионов мира по этой инфекции в Россию, на основании этиологической расшифровки «недифференцированных гепатитов».

• Определить частоту обнаружения анти-ВГЕ в различных группах населения:

- у «здорового» населения Тывы, Армении

- у беременных женщин проживающих в г. Москве (Россия) и г.Эль-Мансура (Египет)

• Установить длительность сохранения антител к вирусу гепатита Е после перенесенной инфекции среди лиц, проживающих в неэндемичных регионах мира.

• Определить частоту выявления антител к вирусу гепатита Е среди животных и птиц (свиней и кур), как возможных резервуаров вируса гепатита Е на территориях, неэндемичных по этой инфекции.

Научная новизна

1. Выявлены случаи завоза на территорию России гепатита Е из эндемичных регионов мира по этой инфекции. Проведена этиологическая расшифровка случаев гепатита Е (на основании выявления анти-ВГЕ классов ^М и а так же РЖ ВГЕ) у пациентов, прибывших из Китая и Индии и госпита-

лизированных в 1-го инфекционную больницу г. Москвы.

2. Впервые получены данные о частоте выявления анти-ВГЕ среди беременных женщин России (г. Москва) и Египта (дельта реки Нил). Анти-ВГЕ обнаружены в 1,2% и 61 % случаев соответственно. Анти-ВГЕ класса IgM в сыворотках крови беременных, которые содержали анти-ВГЕ класса не были обнаружены.

3. Впервые определена частота выявления анти-ВГЕ среди жителей Республик Тыва (1,7%) и Армения (0,8%). Эти данные позволили отнести Республики Тыва и Армении к неэндемичным по гепатиту Е территориям мира.

4. Впервые установлено, что частота выявления анти-ВГЕ среди ветеранов Советской Армии, принимавших участие в боевых действиях в Республике Афганистан, существенно выше (29,97%), чем среди военнослужащих, проходивших в эти же годы военную службу в регионах СССР, неэндемичных по гепатиту Е (3.8%). Полученные данные свидетельствуют о принадлежности военнослужащих, проходивших службу в Республике Афганистан к группе риска инфицирования ВГЕ.

5. Опровергнуто предположение о коротком времени циркуляции анти-ВГЕ после перенесённого гепатита Е среди лиц, не проживающих в эндемичных регионах мира. Длительность сохранения постинфекционного иммунитета составила не менее 14 лет.

6. Впервые в России установлено, что среди домашних животных и птиц (свиней и кур) частота выявления анти-ВГЕ соответственно составляет 20,7% и 18,3%, что подтверждает предположения о принадлежности гепатита Е к группе зоонозов.

Практическая значимость

• Результаты апробации диагностического набора для выявления анти-ВГЕ классов 1§М и в иммуноферментном анализе производства фирмы «Диагностические тест системы» Нижний Новгород свидетельствуют о его высокой чувствительности и специфичности. Данный набор сопоставим с характеристиками диагностического набора фирмы «Аб-ботг». Полученные результаты обосновывают целесообразность использовать этот диагностический набор для научных исследований и в системе практического здравоохранения России и Египта.

• Обнаружение завозных случаев гепатита Е в Россию определяет необходимость обследования на наличие этой инфекции лиц, приехавших из эндемичных регионов мира.

• Результаты, полученные при определении частоты выявления анти-ВГЕ среди ветеранов Советской Армии, принимавших участие в боевых действиях в Республике Афганистан, свидетельствуют о частом их инфицировании ВГЕ, что необходимо учитывать при диспансерном наблюдении за этими пациентами.

• Повышенный риск инфицирования гепатитом Е определяет необходимость изготовления вакцины против гепатита Е и обоснование тактики её применения в группах населения, посещающих эндемичные регионы

(военнослужащие; туристы; лица, выезжающие на работу в эндемичные регионы).

• Обнаружение анти-ВГЕ среди домашних животных свидетельствует о необходимости разработки программы изучения гепатита Е как зооноза, при сотрудничестве эпидемиологов и ветеринаров. Внедрение результатов диссертационной работы в практику Результаты, полученные в ходе выполнения работы внедрены в практику работы:

• Отдела вирусных гепатитов НИИ полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова РАМН при проведении работ по изучению гепатита Е;

• 1-й Клинической инфекционной больницы (гепатологический центр) при обследовании больных поступающих в стационар с диагнозом «гепатит не ясной этиологии»;

• Кафедры Микробиологии, Иммунологии и Вирусологии; Медицинского факультета, Российского Университета Дружбы Народов (РУДН ) при чтении лекций.

Апробация работы

Результаты работы доложены на заседании кафедры Микробиологии, Иммунологии и Вирусологии; Медицинского факультета, Российского Университета Дружбы Народов (РУДН); Всероссийского съезда инфекционистов г. Санкт-Петербург 2003 г; IV съезде научного общества гастроэнтерологов России (4 февраля 2004 г, г.Москва); Семинаре врачей инфекционистов города Москвы 10 февраля 2004; Российской конференции «Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций». 22- 23 апреля 2004 г, г. Санкт-Петербург. Апробация диссертации состоялась 21 апреля 2004 г. на научной конференции отделов эпидемиологии и микробиологии ГУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН. Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы Структура и объём диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и указателя литературы, состоящего из работ отечественных и зарубежных авторов. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, включает 13 таблиц и 8 рисунков.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы

Для решения поставленных в диссертации задач использовали эпидемиологические, лабораторные и статистические методы исследования.

Проведена оценка широты распространения вируса гепатита Е среды служивших в Афганистане (1979-1989) и в группе сравнения лиц, служивших в это время в разных областях России и проживающих в Екатеринбурге и Свердловской области.

Проведена оценка широты распространения вируса гепатита Е среди здорового населения, проживающего в г. Ереване (Армения), г. Кызыл (Россия) и среди беременных женщинах в г. Эль-Мансура (Египет) и г. Москве (Россия).

Для оценки широты распространения ВГЕ проводили определение маркеров инфицирования ВГЕ (РНК ВГЕ и/или анти-ВГЕ класс 1§М и/или ^й) в 1295 образцах сывороток крови собранных от разных групп населения России, Армении и Египта (Таблица №.1).

Таблица №.1,

Группы населения и количество обследованных лиц

Группы населения количество обследованных лиц Средний возраст

Пациенты с подозрением на острый вирусный гепатит (Инфекционная Клиническая Больница № 1., г. Москва) 18 42

Ветераны Советской Армии, принимавших участие в боевых действиях в Республике Афганистан,1979-1989. (Екатеринбургский военный госпиталь) 317 45

Ветераны Советской Армии, проходившие службу в неэндемичных по ВГЕ регионах бывшего СССР и России (Екатеринбургский военный госпиталь) 208 45

Жители г. Кызыл, Россия (Тывинская Детская медицинская больница, Тывинский банк крови) 350 11-11,5(Подростки) 46,5(Доноры крови)

Жители г. Ереван, Армения (Крупной многопрофильной Больницы "Эребуни" Ереванский банк крови) 250 35

Беременные женщины, Москва. 82 29

Беременные женщины, Египет (Университетская Больница г.Эль-Мансура) 70 25

Исследования проводили на базе лаборатории индикации ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН и отдела вирусных гепатитов ГУ НИИ полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН.

Анти-ВГЕ определяли методом ИФА с помощью российских коммерческих тест-систем производства фирм «Вектор Бест» (г. Новосибирск) и «Диагностические Тест Системы» (г. Нижний Новгород).

Одной из наиболее признанных фирм изготовителей диагностических препаратов является фирма «Абботт» (США). Кроме того, диагностическая тест система для выявления анти-ВГЕ производства этой фирмы часто используется в качестве референтной системы для оценки чувствительности и специфичности. Исходя из этого, данная тест-система, была избрана нами для выбора диагностического препарата для выполнения диссертационной работы. В качестве диагностической тест-системы, применяемой для определения уровня распространения анти-ВГЕ, была избрана тест-система производства Российской фирмы «Диагностические тест системы» Нижний Новгород. Этот препарат был разработан совместно с научными сотрудниками CDC (США).

Определение РНК ВГЕ проводили при помощи ПЦР с коммерческим диагностическим набором фирмы Гаджи (Gene-Pack™ RNA PCR test), России.

Проведено исследование сывороток крови 106 свиней и 60 кур собранных от животных и птиц на фермах и птицефабрике, расположенных в Свердловской области. При определении анти-ВГЕ у свиней и кур была использована модификация диагностического препарата для выявления анти-ВГЕ у людей, выпускаемого Российской фирмой «Диагностические тест системы» Нижний Новгород. Конъюгат, использованный для данного исследования, представлял собой антисыворотку против иммуноглобулинов свиньи и кур (рабочее разведение 1:1000), меченных пероксидазой хрена.

Для обработки полученных результатов использовали общепринятые методы вариационной статистики. Для оценки достоверности различий между сравниваемыми величинами использовали Т- распределение Стыодента.

При определении факторов риска инфицирования ВГЕ у ветеранов Советской Армии, принимавших участие в боевых действиях в Республике Афганистан (1979-1989), исследована связь между предполагаемым признаком и наличием анти-ВГЕ. Статистическая обработка данных выполнена при помощи программы Epilnfo2002 (www.cdc.gov/epiinfo).

Результаты и их обсуждение

Опенка чувствительности и специфичности диагностических препаратов выявления анти-ВГЕ (класса IgG) в иммунофермеитном методе.

Проведена оценка чувствительности и специфичности тест-систем для выявления анти-ВГЕ в ИФА.

При помощи диагностического препарата фирмы «Абботт» и «Диагностические тест системы» Нижний Новгород проведено определение антител к вирусу гепатита Е в панели сывороток крови, собранных в динамике заболевания у добровольца, заразившего себя ВГЕ. Результаты определения анти-ВГЕ при помощи двух диагностических тест- систем представлены в Таблице № 2.

Таблица № 2,

Выявления анти-ВГЕ в сыворотках крови экспериментально зараженного добровольца.

время от начала определение анти-ВГЕ с помощью диагностических тест систем фирм:

заражения заболевания «Абботт» «Диагностические тест системы»

(СЮ 492)* результат (СЮ 492)* результат

- 1 год 8 месяцев 2 года 0,294 негативный Не исследован

-10 месяцев -12 месяцев 0,236 негативный 0,064 негативный

+ 60 дней + 24 дня 0,616 позитивный 1,873 позитивный

+ 6 месяцев + 6 месяцев 0,992 позитивный 2,169 позитивный

+ 376 дней +.340 дней 0,921 позитивный 2,200 позитивный

+ 8 лет + 8 лет 1,428 позитивный 2,214 позитивный

+ 12 лет + 12 лет 0,573 позитивный 2,090 позитивный

* С1й-о£Г(Абботт = 0,331) ** С^-ой"(Д. тест системы= 0,245 )

Результаты определения анти-ВГЕ в сыворотках крови добровольца, заразившего себя гепатитом Е, собранных до начала заболевания, в период клинических проявлений и в периоде реконвалесценции свидетельствуют о высокой чувствительности и специфичности диагностикумов фирмы «Абботт» и «Диагностические тест системы» Нижний Новгород. Расчет показателей «сиг-оЕЕ» для этих тест систем определил следующие величины:

• для диагностикума фирмы «Абботт» - 0,3 31;

• «Диагностические тест системы» Нижний Новгород - 0,245 Сравнение показателей «стй-о£6> для этих тест-систем свидетельствует о некотором преимуществе Российской тест-системы.

Для дальнейшей сравнительной оценки чувствительности и специфичности тест систем фирм «Абботт» и «Диагностические тест системы» Нижний Новгород была сформирована панель сывороток крови, собранных от больных острым гепатитом Е во время водных вспышек гепатита Е в Республике Узбекистан. Панель включала в себя 13 образцов.

При определении анти-ВГЕ в данной панели сывороток позитивный результат зарегистрирован в 10 из 13 образцах как при помощи тест-системы фирмы

«Абботт», так и тест-системы фирмы «Диагностические тест системы» Нижний Новгород. В двух образцах зарегистрирован негативный результат в обеих тест-системах. Расхождение результатов выявления анти-ВГЕ отмечено в двух образцах (образец № 2181-2 и № 7414). В образце № 2181-2 позитивный результат зарегистрирован при помощи тест-системы фирмы «Диагностические тест системы» Нижний Новгород (показатель СЮ ферментативной реакции образца -0,910) и негативный результат с тест-системой фирмы «Абботт» (показатель СЮ ферментативной реакции образца - 0,203). В отличии от этого в образце № 7414 негативный результат зарегистрирован при помощи тест-системы фирмы «Диагностические тест системы» Нижний Новгород (показатель СЮ ферментативной реакции образца - 0,073) и позитивный результат с тест-системой фирмы «Абботт» (показатель СЮ ферментативной реакции образца - 0,261). Необходимо отметить, что показатель СЮ ферментативной реакции образца № 7414 лишь незначительно превышал показать «сЩ-о£Б> (0,245) и мог расцениваться как результат, расположенный в «серой» зоне результатов. Эти и некоторые другие различия в показатели ОБ ферментативной реакции образцов могут определяться отличиями антигенных детерминант, применяемых при конструировании диагностических препаратов.

Оценка специфичности препарата «Диагностические тест системы» Нижний Новгород проведено при исследовании 208 сывороток крови лиц, ранее не выезжавших в регионы эндемичные, по вирусному гепатиту Е. Позитивный результат выявления анти-ВГЕ зарегистрирован в 8 образцах сывороток крови (4 %), что соответствует показателям выявления антител к вирусу гепатита Е в других неэндемичных регионах мира. Наибольший интерес представляет тот факт, что подавляющее большинство сывороток крови (192), в которых зарегистрирован негативный результат, имели оптическую плотность в пределах 0,005-0.1 и значительно отличались от показателей, зарегистрированных в позитивных образцах.

Таким образом, сравнительная оценка диагностических препаратов фирм «Абботт» и «Диагностические тест системы» Нижний Новгород установило их сопоставимую чувствительность и специфичность, что определяет возможность их применения для изучения широты распространения вируса гепатита Е в различных группах населения.

Обнаружение случаев завоза гепатита Е в Россию нз эндемичных регионов мира по этой инфекции.

Массовые миграционные процессы, происходящие в мировом сообществе, развитие туризма, авиационные перелеты из одной страны в другую определяют возможность заноса инфекций, не характерных для того или иного региона мира.

Как известно, Москва и Россия в целом не является регионом, эндемичным по гепатиту Е. Вместе с тем возможность приезда больных гепатитом Е в Москву не исключена. В ходе выполнения нашего исследования проводился анализ диагностически неясных случаев гепатита у больных, поступавших в 1-ю инфекционную больницу г.Москвы.

Описаны 2 случая гепатита Е, зарегистрированные в Клинической инфекционной больнице № 1 г. Москвы в 2002 и 2003 году.

Пациент С.Х. ,36 лет, менеджер индийской фирмы, житель Индии, прибыл в Москву 16.08.02 г. Заболевание началось остро 10.09.02 г. К 15 дню болезни активность сывороточных трансаминаз достигла: для АЛТ и ACT соответственно 2101 мкмоль/мин.л. и 1870 мкмоль/мин.л. (норма 40 мкмоль/мин.л.). Величина общего билирубина 310 мкмоль/л. (норма 20 мкмоль/л) и активность щелочной фосфотазы - 152 мкмоль/мин.л. (норма 100 мкмоль/мин.л.). В конце четвертой недели после начала заболевания все вышеперечисленные биохимические показатели достигли нормальных значений.

Исследование сывороток крови на наличие маркеров острого гепатита А (IgM анти-ВГА), В (HBsAg, IgM анти-ВГВ) и С (анти-ВГС, РНК ВГС) дало отрицательный результат. Диагноз «гепатит Е» был подтвержден обнаружением в образцах фекалий пациента РНК ВГЕ, выявленной при помощи диагностического набора для ПЦР производства отечественной фирмы «Гаджи», а также обнаружением анти-ВГЕ на 21 и 35-й день от начала болезни при помощи коммерческих диагностических наборов для ИФА, выпускаемых фирмой «Диагностические тест системы», Нижний Новгород.

Пациент Ч.А. ,54 года, строитель, гражданин России, житель г. Москвы. С 25.03.03. по 14.04.03 находился в служебной командировке в Южном Китае. Через 12 дней после возвращения в Москву (26.04.03) почувствовал недомогание, зарегистрировано незначительное повышение температуры тела, появление тупых болей в верхних отделах живота. 9.05.03 зарегистрировано потемнение мочи, светлый стул, желтушность кожных покровов и склер. 12.05.03 (14-ый день болезни, 3-ой день желтухи) госпитализирован в ИКБ № 1 с предварительным клиническим диагнозом — «Острый вирусный гепатит не уточненной этиологии». На 16 день болезни зарегистрировано максимальное повышение активности сывороточных трансаминаз до: 2800 мкмоль/мин.л. (АЛТ) и 1600 мкмоль/мин.л. (ACT). Величина общего билирубина составила - 220 мкмоль/л., а активность щелочной фосфотазы - 340 мкмоль/минл. (норма 100 мкмоль/мин.л.). В дальнейшем происходило постепенное уменьшение этих показателей, которые достигли нормального уровня к концу 4-й недели от начала заболевания.

Исследование сывороток крови на наличие маркеров острого гепатита А (IgM анти-ВГА), В (HBsAg, IgM анти-ВГВ) и С (анти-ВГС, РНК ВГС) дало отрицательный результат. Определение маркеров инфицирования вирусом гепатита Е (IgG анти-ВГЕ и IgM анти-ВГЕ) проведено в образцах сывороток крови, взятых на 8-й неделе от начала заболевания. Тестирование проведено в ИФА с коммерческими диагностикумами фирмы «Диагностические тест системы», Нижний Новгород. Были обнаружены анти-ВГЕ класса IgG и не выявлены антитела класса IgM. Обнаружение анти-ВГЕ позволило расценить данное заболевание как гепатит Е.

Постановка диагноза «гепатит Е» возможна при учете эпидемиологического анамнеза, анализе результатов биохимического исследования функции печени, выявлении специфических маркеров инфицирования ВГЕ и отсутствии

маркеров инфицирования другими гепатотропными вирусами, а также анализе клинических проявлений заболевания.

Полученные данные совпадают с результатами, которые оценили риск развития гепатита Е у путешественников, проживающих в США и выезжающих в эндемичные регионы по этой инфекции мира (Ooi W.W. с соавт., 1999). К таким странам по мнению Aggarwal R., с соавт., 2002 могут быть отнесены: Мексика, Пакистан, Таиланд, Китай, Индия. Сделанные нами выводы согласуются с выводами этих авторов в том что существует высокой риск завоза ВГЕ из эндемичных регионов мира в неэндемичные.

Результаты наших исследований также совпадают с данными, полученными ранее (Tandon B.N. с соавт., 1984, Johansson PJ.H., Mushawar I.K. 1995, Skidmore S.J. с соавт., 1991). В этих работах приводятся данные о регистрации отдельных случаев заболевания гепатитом Е, которые, как правило, являются результатом завоза инфекции из эндемичных регионов мира по этой инфекции. Описаны завозные случаи заболевания гепатитом Е из стран Азии в Норвегию (Skaug К. с соавт., 1994); случаи гепатита Е в Германии у людей, заразившихся во время пребывания в тропических странах (Trautwein С. с соавт., 1994); в Бельгии среди лиц, часто совершающих поездки в эндемичные страны и у рабочих и дипломатов, прибывших в Норвегию из развивающихся стран (Vrackx R. 1995).

Определение частоты выявления аити-ВГЕ в различных группах населения («здоровое» население Тывы и Армении; беременные женщины проживающие в г. Москве. Россия и г. Эль-мансура и его окрестностях, Египет).

Исходя из необходимости получения информации о широте распространения ВГЕ, нами было избранно две территории, на которых ранее не проводились исследования по выявлению анти-ВГЕ. Этими территориями были избраны:

• Республика Тыва - Территория, на которой регистрируется высокий показатель заболеваемости вкусным гепатитом А;

• Армения - территория, которая практически находится на той же параллели, что и Средне-Азиатские республики бывшего СССР и северные районы Китая, которые традиционно считают эндемичными по ГЕ районами мира.

Эти две территории практически находится на той же параллели, что и Средне-Азиатские республики бывшего СССР и северные районы Китая и не относится к эндемичным по ГЕ районам. Кроме того данные о частоте обнаружения анти-ВГЕ в Тыве и Армении до проведения наших исследований отсутствовали.

Результаты обнаружения анти-ВГЕ среди населения Тывы и Армении представлены в таблице № 3.

Таблица № 3,

Частота выявления анти-ВГЕ (^в) в сыворотках крови жителей Тывы

(г.Кызыл) и Армении (г. Ереван)

Город Количество обследованных Наличие анти-ВГЕ

Абс. %

Кызыл 350 6 1,7%

Ереван 250 2 0,8%

При выявление анти-ВГЕ среди жителей г. Кызыл и Ереван в ИФА при помощи диагностического набора производства фирмы «Диагностические тест системы», Нижний Новгород позитивный результат соответственно зарегистрирован в 1,7% и 0,8% образцов сывороток крови.

Особую группу населения в отношении гепатита Е представляют беременные женщины. Интерес к этой группе населения прежде всего связан с высокой летальностью (до 40%) в случае их заболевания в третьем триместре беременности. При выполнении нашего исследования стояла задача определить частоту выявления анти-ВГЕ среди беременных женщин, проживающих в эндемичном (Египет) и неэндемичном (Москва) по гепатиту Е регионе мира. При проведении данной работы было проведено определение анти-ВГЕ среди беременных жешцнн, проживающих в городе Москве и г. Эль-Мансура, расположенного в дельте реки Нил.

Результаты обнаружения анти-ВГЕ среди беременных женщин проживающих в городе Москве и г. Эль-Мансура расположенного в дельте реки Нил представлены в таблице № 4.

Таблица № 4,

Частота выявления антител к ВГЕ (классов IgG и IgM) среди беременных женщин живущих в г. Эль-Мансура (Дельта реки Нила) и г. Москве._

Всего Обследовано Египет (г. Эль-Мансура ) Россия (Москва)

70 82

Из них с наличием анти-ВГЕ

п % п %

(^-й анти-ВГЕ) 43 61 1 1,22

(1«-М анти-ВГЕ) 0 0 0 0

Как видно из результатов, представленных в таблице, частота выявления антител к вирусу гепатита Е среди беременных женщин, проживающих в городе г. Эль-Мансура (61 %) значительно превосходит аналогичный показатель среди беременных женщин, проживающих в городе Москве (1,2%). Антитела к вирусу ге-

патита Е класса Ig-M не были обнаружены, что свидетельствует об отсутствии острого гепатита Е в момент обследования или в ближайшие 3-4 месяца.

Проведенное исследование позволяет утверждать, что территория Египта относится к регионам мира, эндемичным по гепатиту Е. Частое выявление анти-ВГЕ среди беременных женщин определяет важность контроля за этой группой населения. Это особенно важно в связи с частой регистрацией летальных исходов (до 40%) при заражении в третьем триместре беременности (Emerson S., Purcell Н., 2001). В связи с этим, мы считаем необходимым разработку программы, регистрирующей любой клинически подозреваемый случай ВГЕ инфекции, а так же мониторинг наличия анти-ВГЕ классов IgG и IgM. Особое внимание необходимо уделять беременным женщинам России, выезжающим в регионы эндемичные по гепатиту Е. Ранняя диагностика гепатита Е позволит своевременно оказать им медицинскую помощь.

Определение частоты выявления анти-ВГЕ среди военнослужащих, проходивших н не проходивших службу в Республике Афганистан 14-18 лет тому назад.

Одной из основных задач, стоявших перед нами при выполнении диссертационной работы, было определение частоты выявления анти-ВГЕ среди лиц, находящихся в Афганистане 14-18 лет тому назад. Важность этой задачи, прежде всего, связана с необходимостью более точной оценки распространения гепатита Е среди лиц, прибывших из неэндемичного региона по гепатиту Е (России) в эндемичный регион мира по этой инфекции. Отсутствие методов выявления специфических маркеров инфицирования вируса гепатита Е во время Афганской войны не позволяло ранее оценить истинную широты распространения гепатита Е среди данного контингента. Кроме того, наличие информации о продолжительности циркуляции анти-ВГЕ среди лиц, проживающих на неэндемичных территориях мира и не имеющих возможности последующей встречи с ВГЕ, имеет принципиальное значение для оценки продолжительности постинфекционного иммунитета, что чрезвычайно важно при разработке вакцины против гепатита Е.

На первом этапе выполнения данного раздела работы, совместно с сотрудниками Центра Госсанэпиднадзора Свердловской области, была составлена анкета для лиц, проходивших и не проходивших службу в Республике Афганистан 14-18 лет тому назад, а так же получено информированное согласие каждого из участников данного исследования.

Были сформированы две группы. Опытная группа - лица проходивших службу в Республике Афганистан 14-18 лет тому назад. Группа сравнения -лица не проходившие службу в Республике Афганистан 14-18 лет тому назад. По своим характеристикам (количество обследованных, средний возраст; срок прохождения службы) эти группы были сопоставимы.

Результата определения анти-ВГЕ в опытной группе и группе сравнения представлены в таблице № 5.

Таблица № 5

Результаты определения анти-ВГЕ в опытной группе (лица, проходившие службу в Республике Афганистан) и группе сравнения (лица, не проходившие службу в Республике Афганистан).

Группа Всего обследовано Из них с наличием анти-ВГЕ

абс. %

Лица, проходившие службу в Республике Афганистан 317 95 29,97

Лица, не проходившие службу в Республике Афганистан 208 8 3,8

Результаты выявления анта-ВГЕ в опытной группе и группе сравнения свидетельствуют о высокой частоте обнаружение анти-ВГЕ среди лиц, проходивших службу в Республике Афганистан 14-18 лет тому назад - 29,97%, что достоверно чаще (р>0,001) чем среди лиц, не проходивших службу в Республике Афганистан. - 3,8%. Таким образом можно предположить что около 1/3 военнослужащих, воевавших в Афганистане были инфицированы ВГЕ.

Полученные данные свидетельствуют о том, что военнослужащие, проходившие службу в Республике Афганистан, подвергались значительному риску инфицирования вирусом гепатита Е. Прохождение военной службы в регионах мира, эндемичных по гепатиту Е, связано с повышенным риском инфицирования этой инфекцией и требует проведения противоэпидемических мероприятий, в том числе применения вакцины против гепатита Е (Purcell H., 2004). Полученные нами данные подтверждают положение о том, что военнослужащие, проходящие службу в регионах, эндемичных по гепатиту Е, составляют группу повышенного риска инфицирования.

Можно предположить, что к факторам, способствующим широкому распространению инфекции, относится не только плохое водоснабжение, но и чрезвычайные условия прохождения службы. В литературе имеется описание исследований наличия анти-ВГЕ среди Бельгийских солдат, проходивших службу в Сомали, т.е. регионе эндемичном по этой инфекции (Vandenvelde С., с соавт., 1996). В отличии от нашего исследования, распространение гепатита Е среди данного военного контингента не произошло. Частота обнаружения анти-ВГЕ среди личного состава составило 2,2%. Поскольку клинические случаи гепатита Е не были зарегистрированы и во всех случаях не было отмечено значимого подъема активности сывороточных трансаминаз, все случаи обнаружения анти-ВГЕ были расценены как инфекция, прошедшая ранее.

В литературе имеются единичные публикации о продолжительности циркуляции анти-ВГЕ, выполненные на крайне ограниченном количестве пациентов (Mahammad Sultan Khuro с соавт., 1993, М.С. Балаян с соавт., 1994, J.-Z. Zhang с соавт., 2002). Частое выявление анти-ВГЕ у военнослужащих Совет-

ской армии, как минимум, 14 лет тому назад покинувших регион эндемичный по гепатиту Е, свидетельствуют о длительном сохранении этих антител в организме человека. Полученные нами данные опровергают предположение Emerson SU. и Purcell RH., 2003, о том, что антитела к вирусу гепатита Е не столь длительно присутствуют, как антитела к вирусу гепатита А.

Частота выявления антител к вирусу гепатита Е у животных и птиц (свиней и kvpI. обитающих на территориях, неэндемичных по этой инФекпии.

Заключительный раздел нашего исследования посвящен выявлению антител к ВГЕ среди животных. Возможность передачи вируса гепатита Е от животных человеку основана на данных, полученных в процессе изучения следующих вопросов: экспериментального заражения поросят ВГЕ человека (М.С.Балаян с соавт.); более частым обнаружением анти-ВГЕ среди лиц, по роду своей профессиональной деятельности имеющих длительный контакт с животными (Drobeniuc с соавт., 2001) и описанию групповой заболеваемости гепатитом Е людей после того, как они употребляли в пищу сырое мясо и печень животных, инфицированных ВГЕ (Yasuyuki Yazaki с соавт., 2003).

Для определения анти-ВГЕ у свиней и кур была использована модификация диагностического препарата для выявления анти-ВГЕ у людей, выпускаемого Российской фирмой «Диагностические тест системы» Нижний Новгород.

Результаты обнаружения антител к вирусу гепатита Е в сыворотках крови свиней и кур представлены в таблице № 6.

Таблица № 6

Результаты определения анти-ВГЕ в ИФА в сыворотках крови свиней и кур собранных в хозяйствах России.

Количество Сывороток Наличие анти-ВГЕ

Абс. %

Свиньи 106 22 20,75%

Куры 60 11 18,3%

Проведенные исследования позволили обнаружить антитела к вирусу гепатита Е в 20,75% и 18,3 % сывороток крови свиней и кур соответственно.

Эти результаты совпадают с данными, опубликованными Clayson с соавт., 1995; 1996, обнаружившими анти-ВГЕ у 29% свиней, обитающих в Непале, регионе мира эндемичном по гепатиту Е. Сравнение полученных нами данных о частоте выявления анти-ВГЕ совпадают с данными аналогичных исследований, проведенных среди животных обитающих в неэндемичных регионах мира Withers M.R., с соавт., 2002. Так, по данным Yoo D. с соавт., 2001, среди животных, обитающих в Канаде частота обнаружения анти-ВГЕ может достигать 59.4 %. Обнаружение анти-ВГЕ среди животных обитающих в России свидетельствуют о циркуляции ВГЕ на этой территории. Наличие анти-ВГЕ у жи-

вотных и птиц косвенно свидетельствуют о возможной циркуляции вируса гепатита Е среди животных и птиц.

Таким образом, результаты изучения гепатита Е полученные при выполнении нашего научного исследования, свидетельствуют о важности проблемы гепатита Е для здравоохранения России и Египта. Выводы:

1. Впервые на основании комплексного анализа эпидемиологических и клинико-биохимических данных и этиологической расшифровки заболевания (обнаружение анти-ВГЕ классов 1§С и и РНК ВГЕ) выявлены случаи завоза гепатита Е на территорию России из эндемичных по этой инфекции регионов мира (Китай и Индия), что свидетельствуют о необходимости определения маркеров инфицирования ВГЕ у больных острым гепатитом неустановленной этиологии.

2. Получены новые данные о частоте выявления анти-ВГЕ среди беременных женщин России (г.Москва) и Египта (г. Эль-Мансура, дельта реки Нил) в 1,2% и 61,0% случаев, соответственно. Анти-ВГЕ класса 1§М в сыворотках крови беременных с наличием анти-ВГЕ класса не обнаружены.

3. Впервые определена частота выявления анти-ВГЕ среди жителей Республики Тыва (1,7%) и Армения (0,8%), что позволило отнести эти республики к неэндемичным по гепатиту Е территориям мира.

4. Впервые установлено, что частота выявления анти-ВГЕ среди ветеранов Советской Армии, принимавших участие в боевых действиях в Республике Афганистан, существенно выше (29,97%), чем среди военнослужащих, проходивших в эти же годы военную службу в регионах СССР, неэндемичных по гепатиту Е (3.8%).

5. Опровергнуто предположение о коротком времени циркуляции анти-ВГЕ после перенесённого гепатита Е у лиц, не проживающих в эндемичных регионах мира. Длительность сохранения постинфекционного иммунитета составила не менее 14 лет.

6. Результаты апробации диагностического набора для выявления анти-ВГЕ классов 1§М и в иммуноферментном анализе производства фирмы «Диагностические тест системы» Нижний Новгород свидетельствуют о его высокой чувствительности и специфичности, сопоставимыми с характеристиками диагностического набора фирмы «Абботт», что обосновывает целесообразность его использования для научных исследований и в системе практического здравоохранения России и Египта.

7. Впервые в России установлено, что среди домашних животных и птиц (свиней и кур) частота выявления анти-ВГЕ соответственно составляет

20,7% и 18,3%, что подтверждает предположения о принадлежности гепатита Е к группе зоонозов.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Ибрагим Ел-Морси Ибрагим Ел-Морси, О.Е.Попова, А.А.Потапова, А.Н.Бурков, М.И.Михайлов. Гепатит Е среди беременных Египта и России: Частота выявления анти-ВГЕ. Вирусные гепатиты (достижения и перспективы. № 3 (18), 2003, стр. 15-16.

2. КР.Дудина, О.О.Знойко,Ибрагим Ел-Морси Ибрагим Ел-Морси, М.И.Михайлов, И.Г. Мальков, Н.Д.Ющук. Роль ВГЕ и ТТУ-инфекции в этиологической структуре ОГС и ОВГ Н/Э. Тезисы докладов: V Российской научно-практической конференции « Гепатит В,С и Б -проблемы диагностики, лечения и профилактики., Москва, 2003, стр. 83-84.

3. Ибрагим Ел-Морси Ибрагим, О.ЕЛопова, А.Н.Бурков, Н.А.Замятина, Н.П. Блохина, Н.А.Малышев,М.И.Михайлов Случаи гепатита Е, зарегистрированные в г. Москве в 2002-3 году. Труды конференции с международным участием. Современные средства иммунодиагностики, имму-но- и экстренной профилактики актуальных инфекций. 22-23 апреля, 2004, г. Санкт-Петербург, стр.39-40.

4. М.И.Михайлов, Ибрагим Ел-Морси Ибрагим, ОЛШопова, А.И. Юровских, Т.Э. Снитковская, В.В.Романенко, А.Н.Бурков Частота выявления анти-ВГЕ среди ветеранов Советской армии, воевавших и не воевавших в Республике Афганистан в 1979-1989 гг. Труды конференции с международным участием. Современные средства иммунодиагностики, имму-но- и экстренной профилактики актуальных инфекций. 22-23 апреля, 2004, г. Санкт-Петербург, стр.276-277.

Считаю своим приятным долгом выразить огромную благодарность моему научному руководителю доктору медицинских наук, член-корр. РАЕН профессору М.И. Михайлову и заведующему кафедрой микробиологии, иммунологии и вирусологии медицинского факультета Российского Университета Дружбы Народов, доктору медицинских наук, профессору М.В. Далину за постоянное внимание, всестороннюю помощь и полученные знания.

Искренне признателен за помощь в проведении настоящей работы сотрудникам лаборатории индикации ГУ Институте эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН научному сотруднику О.Е.Поповой, профессору А.А.Асратян, кандидатам биологических наук О.В.Исаевой и К.К. Кюрегяну, а так же руководителю лаборатории вирусных гепатитов ГУ Научно-исследовательском Институте полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН кандидату медицинских наук Н.А.Замятиной.

Выражаю огромную благодарность за помощь в сборе материала заместителю главного врача ФГУ «ЦГСЭН в Свердловской области», заслуженному врачу РФ, кандидату медицинских наук В.В. Романенко и руководителю отдела эпидемиологии кандидату медицинских наук А.И. Юровских.

Особую признательность выражаю директору фирмы «Диагностические тест системы» г. Нижний Новгород, доктору биологических наук А.Н.Буркову и директору фирмы «Авиценна» (Москва) доктору медицинских наук Асади Мобархан Али Хоссейн за предоставленные диагностические наборы для выявления анти-ВГЕ и РНК ВГЕ.

Выражаю глубокую признательность учёному секретарю ГУ НИИ эпидемиологии им Гамалеи РАМН, доктору медицинских наук, профессору Е.В.Русаковой.