Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ранняя диагностика острой печеночной недостаточности у больных механической желтухой

РГ6 од

1 3 !]юи 1вн5 министерство здравоохранения россии

челябинский государственный медицинский институт

На правах рукописи

ДР0ХХИ/10В Никаил Анатольевич

ранняя диагностика острой печеночной недостаточности v больных неханическои желтухой

1Ч. 00. 27 - ХИРУРГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 1995

Работа выполнена на кафедре Факультетской хиру;>гии (з.ш. доктор медицинских наук, профессор в. Н. Кордуновскии ■ челнби! " кого государственного медицинского института (ректор - про*<-ссор ♦Л С. шамуроэ).

НАУЧНЫЯ РУКОВОДИТЕЛЬ: • ктор медицинских наук, профессор В. Н. Бордуновскии

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНКНТЫ: жтор медицинских наук, профессор В. В. Хрячков к ждидат медииинских наук, допент Г. А. 1>едькин

Ведущее учреждение - Самарским государственный медипичскии институт. сз Залпгга состоится ______ 1995 г. в

•/О Г

____________иа заседании специализированного Ученого совета при

^елябинскон государственной недидинском институте К 084. С (.04) г, Челябинск, уд. Воровского. 64).

С диссертациеи моашо ознаконитьсн в библиотеке институт ь Автореферат разослан "____"_____________1995 г.

Ученый секретарь специали: ированнсн-о совета кандидат медицинских наук Л. н. Синельникова

Актуальность проблемы. одной из актуальных проблем желчно хинургил является острая печеночная недостаточность (Э. И. Гальпе рин,1978). Она является саной частой причиной смерти больных меха нической желтухой в послеоперационной периоде. Летальность пр этон осложнении может достигать 60-80* (Ю.Н.Белокуров. 1982 Ш.И.Каримов. 1991). в процессе Формирования обтурационного желчес таза создаются условия своеобразной адаптации гепатоцитов к повы шенному давлению в желчных протоках. Но при длительно сохраняющей ся обтурадии желчных протоков происходит срыв адаптационного про цесса к билиарнои гипертензии, что ведет к ишемии и очаговым нек розам в печени. Еще большие нарушения происходят при оперативно! вмешательстве, сопровождающейся быстрой ликвидацией желчной гипер-тензии (М.А.Козырев, 1978; А. И. Краковский, 1989; К. В. лапкин, 1990; И. Е. Шихнан, 1991). В результате декомпрессии развивается "cиндpo^ отмены" для гепатоцитов, нарушаются процессы внутрипеченочной гемодинамики и микроциркуляции, Формируется "шоковая печень", открываются порто-кавальние и артериовенозные шунты по которым происходит сброс крови, минуя синусоиды. Значительные участки выключайте; из кровотока, возникает тканевая гипоксия, генерализованное нарушение сосудистой проницаемости, что приводит к некрозу гепатоцитоЕ (В. А. хуравлев, 1985).

Клиника острой печеночной недостаточности при механическо? желтухе, особенно в начальной стадиях, не имеет типичных проявлении (Э.И.Гальперин, 1973). Поэтому велика роль дополнительных методов обследования для ранней диагностики острой печеночной недостаточности (В.И.Дружинин, 1980; В.Г.Остапенко, 1985; И. Л. Гиленко, 1989; Л. Р. Неорго1 етоз, 1969). но д. л. Пиковскии (1980) отметил, что степень печеночной недостаточности трудно установить даже с помощью большого количества ■рункииональных печеночных проб.

Установлено, что острая печеночная недостаточность при механической желтухе сопровождается выраженными нарушениями внутрипе-

- г -

чёночной гемодинамики и никроциркуляпии 1/1 И.Кривипкии, Д. М. Кулибаба, 1990; О. И. Гальперин. 1УУ1, \у1Л). Предпринимаются гочисленные попытки исследования этик нарушении (Н. М. ¡а ник, 197«; О. К;. Свириденко, 198В; Н.И.Казанцев, 1У89; К.. ВЛЮном ко,1990). одним из препятствии является крайняя сложность о гемодинамики печени в клиники. Прямые, инвазивкые способы, у ных не применяются, а косвенные не обладают достаточной чув тельностью.

В последние годы стало общепризнанным положение, когда с : профилактики острой печеночной недостаточности тяжелым болыс длительной желтухой операция производится в два этапа. Вначал' нимальная, разгрузочная, а после ликвидации механической желт; радикальная СВ. А. Баскаков, 1987; А.А.Беляев, 1966; Г. И. Жи> нов, 1988; С. а. касумьян, 1993). Одним из главных критериев г< ности больного ко второму этапу, обычно, служит уровень билга на. Но известно, что уровень билирубина далеко не всегда кор: рует с тяжестью больного, а печеночная недостаточность может тупить и при низких показателях билирубина, но известно, что вень билирубина далеко не всегда коррелирует с тяжестью болы а печеночная недостаточность может наступить и при низких его казателях.

Цель исследования. На основе изучения печеночной недостг ности и микроциркуляции выработать диагностические критерии ос печеночной недостаточности при механической желтухе.

Задачи исследования.

1. Изучить группу больных с механической желтухой. При пс клинических и лабораторных критериев выявить среди них больнь острой печеночной недостаточностью. Установить ценность этих териев.

Н. Разработать и внедрить в клиническую практику новый сл изучения печеночной гемодинамики-контактную реогепатограФию.

чить характер изменений гемодинамики печени у больных после операции на билиарнои системе.

3. Изучить микроциркуляцию при механической желтухе и острой печеночной недостаточности путем коньюнктивальнои бионикроскопии.

4. На основе клинических, лабораторных данных, а так же данных контактной реогепатографии и никроциркуляции выработать диагностические критерии острой печеночной недостаточности при механической желтухе.

5. Разработать показания и сроки безопасного выполнения второго этапа операции после предварительной декомпрессии билиарнои системы.

Научная новизна. Разработан новый способ контактной реографии печени у больных после операций на билиарнои систене. определен характер изненении гемодинамики печени у больных с неханическои желтухой и острой печеночной недостаточностью, установлены критерии нарушении микропиркуляции при острой печеночной недостаточности.

Практическая значимость работы. Определена диагностическая ценность лабораторных показателен острой печеночной недостаточности при механической желтухе. Установлены критические уровни нарушении печеночной гемодинамики и микроциркуляции при острой печеночной недостаточности. Подтверждена необходимость двухэтапных операции у тяжелых оольных с длительной механической желтухой и обоснованы сроки выполнения второго этапа операции.

Положения диссертации, выносимые на зашиту

1. Диагноз острой печеночной недостаточности при механической желтухе является клинико-лабораторный. Наибольшую диагностическую ценность имеют: гипербилирубинемия, повышение уровня специфических печеночных оорчентов ¡1 ■:{■-^диемолекулярных пептидов, гипопротоине-мия и гипоальбуминония.

истрая печеночная недостаточность сопровождается, знач тельными нарушениями печеночной гемодинамики и микроциркуляци пик нарушении которых приходится па ¿-\> СУТ1СИ послеолерашюнно периода.

3. При неусложненной механической желтухе улучшения печено ной гемодинамики и микроциркуляции начинаются с ю-1г суток, а п печеночной недостаточности - с £1 суток после декомпрессии билиа ной системы.

4. У тяжелых больных с длительном механическом желтухой оп радию необходимо производить в два этапа, причем второй этап -ренее 1-4 суток после первого; при явлениях печеночной недостато ности второй этап следует отложить не менее чем на '¿\ сутки пос. первой операции.

Внедрение в практику.

Способ контактной реограФии внедрен в практическую работу а< донинального и онкологического отделении ГКБ Н 8 города Челябина при оценке печеночной гемодинамики у больных механической желт: кой. Результаты работы позволили разработать показания и безопа( ные сроки для выполнения радикальной операции у этих больных.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на заседании челябш ского областного хирургического общества (Челябинск, 1993). 1 Юбилейной конференции хирургов (Челябинск, 1994). на совкестш заседании каФедр Факультетской, госпитальной и обшей хирургии Ч( лябинского медицинского института (199Ъ).

Структура и объем диссертации, диссертация состоит из введ< ния, трек глав, заключения, выводов, практических рекомендации указателя литературы - 1ь7 отечественных и 47 зарубежных авторо1 Содержит 100 страниц машинописного текста, 13 рисунков и 13 та(

лии.

Материалы и методы исследования.

Материалом для исследования послужили результаты обследования 123 больных механическом желтухой, находившихся в неотложном, абдоминальном и онкологическом отделениях городской клинической больницы N в города Челябинска с 1985 по 1994 год. Желтуха доброкачественного происхождения была у 95 больных (77,az), опухолевая - у 28 (22.8у-), кеншин было 78 человек (63.4/С). мужчин - 45 (36,6К). Возраст больных колебался от 20 до 85 лет. Длительность желтухи составляла от 1 суток до г месяцев. У 85 больных, кроме желтухи была сопутствующая соматическая патология.

Все больные оперированы. Им было произведено 141 операция, из них 15 - лапароскопических холедистостомии для предварительной де-конпресии билиарнои системы. Всего умерло 8 человек. Причинои смерти у одной больной послужила острая коронарная недостаточность, у одного - перитонит, у одного - панкреонекроз и у 5 - острая печеночная недостаточность.

опенка состояния больных производилась с учетом клинических, лабораторных и инструментальных методов. Всем больным определялся обшии анализ крови - эритроциты, гемоглобин, тромбоциты, лейкоцита с леикоиитар (лии), соэ. Биохимические показатели определялись при помоши анализатора ФП-901М. Учитывался билирубин, мочевина, кре-атинии. сахар, амилаза, холестерин, бэта-липопротеиды. триглипери-ды, оьшин белок, альбумин, глооулин, белковые фракции, среднемоле-кулярные пептиды, специфические печеночные Ферменты - ACT, A/IT, лдг, ГГТП. иф; электролита - калии, натрии, хлориды. Состояние свертывающей системы оценивалось по данным коагулограммы: время рекальциФикации. толерантность плазмы к гепарину, тромботест, ко-•,;ИуО'."Гь'/ ЖОРИИоГ'-п,,, iip^Mv! ;bt-PTU£di!№! ЛРоЬЯ и ирсня образовании rr/cncd. Фибринолитическая активность, протромбиновыи индекс.

- t> -

Внутрипеченочная гемодинамика оценивалась с помощью реоге тографии способом, предложенным А.С.Логиновым с соавт. (1962), использованием реографа a так же собственным способом. У

тывая рекомендации А.Л.Кедрова (1989) о том, что методика peor фии перспективна для изучения кровообращения во внутренних орга при условии прямого контакта электродов с тканью исследуемого гана, мы предложили свои способ реографии печени - способ конт тнои реограФии печени у больных с наружным желчным свишем (Удое верение N Ь выданное Челябинским государственным медицинским статутом 12 Февраля 1993 года). Мы исходили из того, что прак чески всем больным с механической желтухой в послеоперационном риоде оставляется дренажная трубка во внепеченочных желчных про ках, которая ножет служить для подведения активного электрода ограда. В процессе работы наряду с этим доступом, мы стали испо. зовать и дренажные трубки, устанавливаемые в подпеченочном № транстве у винслова отверстия, а также холецистостому. Актив; электрод представляет собой латунный стержень диаметром 3 мм длинои 30 мм, находящийся на конце изолированного проводника. ] плошадь составляет около 3 квадратных сантиметра, что обеспечив, плотность зондирующего тока ниже максимально допустимой плотно! тока на живые ткани при пороговых величинах. Пассивный электрод плоская медная пластина 63 квадратных сантиметра. Активный эл( трод после обработки спиртом вводится в подпеченочное простр. ство. Наружный электрод накладывается на место пересечения npai реберной дуги и правой средне-ключичной линии. Таким образом, mi ду электродами находится довольно толстый слой правой доли пече] Запись реогепатограмны производится на выдохе с задержкой дыха] на 5-8 секунд при скорости движения ленты самописца 50 нм/сек.

Кроме изучаемых больных, контактная реогепатография провед| контрольной группе из 10 человек оперированных по различным noi дан, не связанным с заболеваниями печени и желчевыводяших пут(

Реогепатограммы анализировались качественно и количественно. Использовались следующие показатели:

1. Амплитуда систолическои волны - А.

2. Амплитуда диастолической волны - Д.

3. высота ишизуры - И.

4. реограФическии систолический индекс - 1а - А/К.

5. реограФическии диастолический индекс - 1д - Д/К.

6. длительность анакроты - а, в котором выделяли два периода:

7. период быстрого наполнения - а-х.

й. Период медленного наполнения - х-с.

9. Длительность катакроты - в.

ю. Отношение амплитуды систолической волны к анплитуде диастолической - А/Д.

11. Показатель сосудистого тонуса - а/в.

Никроциркуляция изучалась нетодом коньюнктивальной биомгасрос-копии при помогай устройства собственной конструкции. Устройство представляет собой Фотоаппарат с объективен, между которыми расположены удлинительные кольца длиной 15 см, что позволяет производить съемку коньюнктиеы глаза с увеличением в 2,5 раза. Устройство снабжено приспособлением для устойчивой Фиксации на голове больного и подставкой для импульсном лампы (Удостоверение К 286 на рационализаторское предложение, выданное Челябинским государственным медицинским институтом ¿2 октября 1985 года), полученные снимки рассматривались под микроскопом нбс-1 с в-кратным увеличением. Таким образом, о б шее увеличение конъюнктивы было двадцатикратным. Такое увеличение позволяло полно оценить все элементы микропирку-ляторного русла - сосудистыи, внесосудистыи и внутрисосудистыи. В процессе наблюдении мы установили, что многие сосудистые изменения - неравномерность калибра сосудов, микроаневризмы, сосудистые клу-оочки, извитость, сетчатая структура - носят стонкки характер и их наличие, чаше всего, связано с сопутствующей патологиеи и возрас-

- ь -

тними изменениями, поэтому к оценке иикроциркулнции мы рушили не привлекать, ъиутрисосудистые нарушении более непостоянные, трудно поддаются количественному учету.

Для оценки нарушении микродиркуляции мы изоралк только те и менения, которые мохно оценить количественно:

1. Количество капилляров.

2. Площадь запустения.

3. Площадь отека межсосудистого пространства.

4. Плошадь геморрагии.

Подсчет производился во всему полю покрытому счетной решетк микроскопа, что реально соответствовало 90 квадратных миллимет конъюнктивы.

Полученные результаты обработаны методом вариаиионнои стати* тики с применением критерия Стьюдента для оценки уровня достове] ности.

Результаты исследований и их обсуждение.

Из обследованных 123 больных диагноз острой печеночной недо< таточности был выставлен 14 больным - У женщинам и 5 нужчинам. У больных механическая желтуха была желчнокаменного происхождения, 6 - опухолевая. Критериями выставления диагноза острой печеночне недостаточности служили клинические проявления и данные лаборатог ного исследования - клинические и биохимические анализы, печеное ные Ферменты, показатели свертывающей системы крови.

С учетом полученных данных, в зависимости от выраженности из ненении, и больных с острой печеночной недостаточностью разделен на 3 группы:

1-е компенсированными изменениями (5 больных).

2-е сУбкомпенсированными изменениями (4 больных).

3-е декомпенсированными изменениями (5 больных).

В первой группе больше практически не имени клинических про

явлении печеночной недостаточности и диагноз ставился только n.i основании лабораторных показ.п-гл<;и. icro были больные с желту>:<>н доброкачественного происхождении, длительностью не оолее 7-ю с у ток. Возраст больных составлял от б!, «и «4 лет. Вследствие корот кого срока желтухи предварительная декомпрессия им не производи лась, но послеоперационный период протекал достаточно тяжело. рашало внимание длительное сохранение повышенного уровня билируьи на, хотя до операции его уронеш. и не превышал ISO мкмоль/л. из других показателей наблюдалась умеренная анемия, тромбоцитопения. леикопитоз. Наблюдалась четкая гипопротеинения (61 г/л) и гипоаль-бунинемия (50.(Ш. Ферментемия была невыраженной, достоверных изменений в свертывашеи системе крови также не наблюдалось. Кром«1 этого, довольно заметно повышался уровень среднемолекулярных пептидов до 0,42 ед. длительность наружного дренирования желчных протоков составляла 9-14 суток. Все больные этой группы выздоровели.

Во вторую группу больных с субкомпенсированной печеночной недостаточностью мы включили 4 человека. У них, наряду с лабораторными. присутствовали и клинические проявления печеночной недостаточности. Из-за тяжести состояния, всем четверым была наложена разгрузочная лапароскопическая холедистостома. Она не смогла предотвратить наступление острой печеночной недостаточности, но из этой группы умерла только одна больная, а остальные выжили и были оперированы после выхода из тяжелого состояния на 21-24 сутки после разгрузочной операции.

Третью группу больных с декомпенсированнои острой печеночной недостаточностью составили 5 болышх. в нее вошли только умершие больше, непосредственной причинои смерти которых явилась острая печеночная недостаточность. Все больше были преклонного возраста - от 74 до 65 лет. длительность желтухи составляла от нескольких дней до 2 месяцев. 3 человека имели желтуху желчнокаменного происхождения и двое - опухолевую, v всех болышх с желчнокаменной жел-

тухои наблюдались явления гнойного холангита. Из 5 больных толь одной проведена холецистостомия, которая не смогла предотврати летального исхода. V остальных больных холецистстомия не произв дена то техническим причинам - отключенный желчный пузырь, необх димость выполнения операции по экстренным показаниям.

После проведенного анализа клинических и лабораторных показ телея мы пришли к заключению, что наибольшую диагностическую це ность имеют следующие показатели: повышение уровня билирубина б лее 200 икмоль/л; повышение уровня специфических печеночных Фе ментов более чем в 3 раза; повышение среднемолекулярных пептид более о, ь ед/л; гипопротеинемия ниже 60 г/л и гипоальбуминемия н же 50Х. Каждый показатель в отдельности пе свидетельствует о на тушении печеночной недостаточности, и лишь в их совокупности но: но говорить о появлении этого тяжелого осложнения.

Внутрипеченочная гемодинамика изучалась способом реогепато; рафии, предложенным А. с. логиновын и 1С. т. пушкарь (1962) и собстве! ным способом контактной реогопатографии. При этом выяснилось, ч' при реогепатограФии традиционным способом с наружным располодент электродов получаемые кривые имеют большое разнообразие. Снят! даже у одного и того же больного, но в разные дни, реогепатогран! получаются совершенно различные?, что затрудняет их оценку. Ш контактной реогепатограФии есть возможность создать постоянные ус ловия, так как активный электрод всегда располагается в одном том же месте при повторном исследовании. Кроме того, исключают; многие помехи - влияние оосо/шик органов, сопротивление кожи.

При развитии механической желтухи, независимо от причины f вызвавшей, происходит достоверные изменения всех показателен р<' огепат-ограмны. В группе и:: шч 'юдькых было характерно укг~тет показателей ;>■ ближаишие ■ ипя лослп операции, вероятно. ?т - мм реакция ^осудистог«) русл.; »«••«.-••и ич операционную тэаему и .-»к.оь прессию шлинтюи сисгони. :>ти изменения вь7- вались в снижен;1.!! .if

плитуды сист0лич1.'ск0и 150л!ш дч и.'и.и (i, (ii, и",, ди^'толичг'скои - л"

0,04 ии, уменьшении их соотношения до у не личении длительности,

анакроты, возрастании показателе «•осудистогч« тонуса, ито свиде тельствует об увеличении сосудистого тонуса, как артериального, так и венозного. С 4-0 дня после операции нарушения гемодинаники начинали постепенно улучшаться уиеличивалась амплитуда систоли ческой и диастолическои волны, несколько уменьшалась длительности анакроты, уменьшался показатель сосудистого тонуса. К этому време ни, обычно, нормализовался уровень билирубина, состояние больных улучшалось. На 10-12 сутки показатели генодинамики стабилизировались.

V 14 человек наблюдались особенно выраженные изменения контактной реогепатограФии. Сразу же после операции все нарушения ре-огепатограФии прогрессивно нарастали и достигали максимума к 4-!> суткам. Резко снижалась амплитуда систолическои волны - до 0, озь Ом, вершина диастолическои волны смешалась к вершине систолической, иногда исчезала инцизура и образовывалось систоло-диастоли-ческое плато. Увеличивалась длительность анакроты до о, 15 секунды за счет периода медленного наполнения, что свидетельствует о преимущественном повышении тонуса артерии и вен нелкого калибра, то есть, нарушении внутрипеченочнои микроциркуляции, значительно повышался показатель сосудистого тонуса. Клинически по лабораторным данным у всех 14 больных установлен диагноз острой печеночной недостаточности. б человек из 14 умерли. У в больных нарушения реогепатограФии сохранялись до т суток и лишь с 15-18 суток намечалась тенденция к некоторому улучшению показателей - амплитуда увеличивалась до 0.04 Ом. уменьшался показатель сосудистого тонуса. К этону времени уменьшался уровень билирубина крови, улучшались другие биохимические показатели - уровень среднемолекулярных пептидов и печеночных Ферментов.

Все описанные изменения контактной реогепатограФии проявля-

лись у больных не только после радикальных операции, но и посл( разгрузочных холецистэктомии, что подтверждает большую роль декомпрессии билиарнои системы в патогенезе острой печеночной недостаточности при неханической желтухе.

Никродиркуляция изучалась способом биомикроскопии конъюнктив! глаза. Мы убедились, что конъюнктивальная микроциркуляция довольнс чутко реагирует на все процессы, происходящие в организме, с е< помошью легко составить представление о тяжести патологии, влияющей на микроциркуляцию, в том числе печеночной недостаточности.

Практически у всех больных, включая контрольную группу, ге отметили нарушения микроциркуляции в ближаишем послеоперационно» периоде как реакцию на операционную травну. Эти нарушения выражались в уменьшении количества функционирующих капилляров, появленш прерывистого кровотока в каииллярах. С третьего дня в контрольно! группе наблюдалась устойчивая тенденция к улучшению показателей. При развитии неханическои желтухи происходят выраженные нарушена микроциркуляции, больше всгго затрагивающие вне- и внутрисосудис-тыи сектор никродиркуляторного русла, значительно уменьшается количество функционирующих капилляров, в оставшихся наблюдается прерывистый кровоток, так назшмекыи "сладж-феномен". Сладж ноже1; наблюдаться не только в капиллярах, но и в венулах. формируются зоны запустения, изменяете.! ■.•«отношение венул к артериолам. внестс обычного коэффициента соотношение может возрастать до ч, чт< говорит о шунтировании кропи и переполнении венозного русла. Пр; механической желтухе часто наблюдается отек межсосудистого пространства и геморрагии. Отч '-нидетельствует о значительном увеличении проницаемости госулигтои '-п-нки Обычно все эти нарушения микроциркуляции уеилшмътс.! ,к м,ые два дня после операции, а г.ггем, с ¿-I суток иачии.к»тс-д улучшение показателей. отлбч-

лизаии.п молдеагтеи /. • /•псок послеоперационного ш-'Рио;^,.

При развитии острой ¡¡' ч'-ночнои недостаточности происходил!

1.1

выраженные нарушения микроциркушшии. 1'езко, до 2'j. сокрапалоп количество видимых капилляров псор.югали зоны запустения, значи тельно возрасла плошадь отек.1 и геморрагии. В некоторых случаи: отек занимал почти 90* всей нлоиыди, затрудняя наблюдение, пик h<i рушении микроциркуляции приходился на пятыи-шестои день после опе радии. С этого дня наступала смерть больных с декомпенсированнои острой печеночной недостаточностью. V остальных 8 больных наруше ния микроциркуляции сохранялись длительное время с некоторой тен денцией к улучшению с 15-18 суток.

По нашим данным, диагноз острой печеночной недостаточности при механическом желтухе должен ставиться только на основании совокупности многих данных - клинических, лабораторных, инструментальных. В последние годы полнились убедительные данные о тон, что предпосылки печеночной недостаточности формируются при развитии обтурации билиарной системы, а после быстрой деконпрессии эти предпосылки получают свое развитие. Поэтому совершенно обоснованным считается своевременное предварительное наложение разгрузочной холецистостомы. Под нашим наблюдением находилось 15 больных, которым была произведена лапароскопическая холецистостомия. 11 холе-цистостомий выполнены больным с опухолевой желтухой и 4 - с желче-каненной. Показаниями служили, прежде всего, обшее тяжелое состояние, связанное с интоксикациеи и сопутствующей патологией, длительность желтухи более 4 суток, уровень билирубина более 150 мкмоль/л. Из 15 человек острая печеночная недостаточность после дренируюшей операции развилась у ч больных, но умерла одна больная от строй сердечной недостаточности, остальные выжили и оперированы в сроки 21-24 суток после выхода из тяжелого состояния. Одна больная оперирована на в-е сутки после разгрузочной холецистостоны и у нее в послеоперационном периоде развилась острая печеночная недостаточность, приведшая к летальному исходу на 14 сутки. Таким обра-зон, учитывая то, что нарушения печеночной гемодинамики и микро-

циркуляции продолжаются до 1<1 суток после декомпрессии билиарт системы, не стоит производить радикальную операцию у больных с t

ханической желтухой раньше 14 суток после разгрузочной операции.

ВЫВОДЫ

1. Диагноз острой печеночной недостаточности при механическ желтухе является клинико-лаоораторным. Наибольшую диагностическ ценность имеют: повышение уровня билирубина более 200 мкмоль/ повышение уровня специфических печеночных Ферментов (ACT. АЛ ГГТП. ЛДГ) более чем в i раза; повышение уровня среднемолек лярных пептидов более 0, б ед/л; гипопротеинемия ниже 60 г/л и г поальбуминения ниже ЪО'/.. Каждый показатель в отдельности не свид тельствует о наступлении печеночной недостаточности и только в : совокупности можно говорить о появлении этого осложнения.

2. Острая печеночная недостаточность сопровождается знач) тельныни нарушениями печеночной гемодинамики. При ее оценке с ш ношью разработанного способа контактной реогепатографии выявляют! изменения, характеризующие нарушения как артериального, так и в( нозного кровотока - низкая амплитуда волн, удлинение анакроп подъем катакроты. Пик нарушении приходится на 3-5 сутки после д( компрессии билиарнои системы.

3. Никрониркуляторныс изменения при острой печеночной недос таточности характеризуются крайне выражен!гыми нарушениями все секторов микроциркул'лторпого русла - енутрисосудистого, сосудистс го и Енесосудистого. Пик парят-шт микроциркулятш совпадает с m ком гемодиламическия нарушении.

4. при неосложнешюи мнл.пшческеи желтухе улучшение печеноч ной гемодинамики чикгмни'-г: •■■hi,w п^с.:'- .•и-ц^мпр^гии чилиорнс системы начинается iu i.утя;, а при печеночной недостаточное!

- с 21 суток послеоперационного периода.

Ь. При длительной механическом желтухе у тяжелых оольни:: операцию необходимо производить к два этапа, причем второй этап - не ранее 13-14 ' суток, после первого, а при явлениях печеночной недостаточности - радикальную операцию необходимо отсрочить до 21 суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При всех вмешательствах у больных с неханической желтухой необходимо учитывать изменения печеночной гемодинамики и микродир-

куляпии.

2. для профилактики острой печеночной недостаточности у тяжелых больных с длительной механической желтухой и гипербилирубине-мией необходима предварительная управляемая декомпрессия билиарной системы. Радикальная операция целесообразна не ранее 13-14 суток после первого этапа. Ч

3. При явлениях печеночной недостаточности второй этап операции должен быть отложен до отчетливой тенденции к улучшению печеночной гемодинамики и микроциркуляции, как минимум до 21 суток, с решением вопроса о возврате желчи в желудочно-кишечный тракт.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. микроциркуляторные изменения при механической желтухе //Актуальные вопр. неотложной хирургии брюшной полости: Сб. науч. работ Факульт. хирургич. клиники Челяб. иед. ин-та. - Челябинск, 1964. - С. 108-111. (Соавт. в. н. Бордуновскии, А. ю. Пахтусов).

2. Значение коньюнктивальной биомикроскопии в диагностике ге-мокоагуляционных осложнении при механической желтухе //Актуальные

- Караганда, 1985. - с. 197-198. (Соавт. в. н. Бордуновскии).

3. Роль конъюнктивалыгой бионикроскопии в ранней диагнос печеночной недостаточности //Неотложные состояния: Тез. н но-практ. конФ. - Челябинск, 1988. - с. 50-51 (Соавт. Е. В. Ефрем в. н. бордуновскии) .

4. Прогнозирование печеночной недостаточности при механи кой желтухе //Актуальные вопр. хирургии брюшной и грудной поло Сб. науч. работ 4акульт. хирургич. клиники Челяб. мед. ин-та. - Ч бинск, 1990. - С. 18-21.

5. Возможности прогнозирования печеночной недостаточности механической желтухе у лиц пожилого возраста //Сб.науч. работ 1 чей Челяб. гор. клинич. больницы Н 8. - Челябинск. 1991. - С. 83-&'

6. Гемокоагулядия при механической желтухе // //Сб. науч. р; врачей Челяб. гор. клинич. больницы N в. Челябинск, 1991. С. 85-86.

7. внутрипеченочная гемодинамика при механической желтухе послеоперационном периоде //Механическая желтуха: Тез. доклг межрегион, конф. хирургов, м. , 1993. - с. 26-27.

8. Диагностика печеночной недостаточности у больных нехз ческой желтухой // Сб. работ Факульт. хирургич. клиники. - Челябии 1994. - С. 69-74.