Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Ранняя диагностика и лечение острой сердечной недостаточности во время кардиохирургических операций

На правах рукописи

Кричевский Лев Анатольевич

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВО ВРЕМЯ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ

ОПЕРАЦИЙ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

О 2 ОКТ 2008

Москва-2008

003447612

Работа выполнена в ФГУ «Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов РОСМЕДТЕХНОЛОГИИ»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Козлов Игорь Александрович

Ерёменко Александр Анатольевич Лепилин Михаил Григорьевич Никифоров Юрий Владимирович

Ведущее учреждение:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН

Защита состоится _2008 г. в _ч на заседании диссертационного

совета Д 001.051.01 при ГУ «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии РАМН»

по адресу 107031, г. Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии РАМН» Автореферат диссертации разослан «_»_2008 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Решетняк В.И.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Оперативные вмешательства в условиях искусственного кровообращения остаются наиболее эффективным методом лечения, обеспечивающим благоприятные отдаленные результаты, прогноз и качество жизни больных ишемической болезнью сердца или стенозом устья аорты [Акишбая М.О., 2006; Бокерия J1.A. с соавт., 2007; Кочуркова Е.Г. с соавт., 2007; Семеновский M.J1. с соавт., 2006; Cook D.J. et al., 2006; Eagle K.A., Guyton R.A. et al., 2004]. Вместе с тем, фактором, ухудшающим ближайшие результаты реваскуляризации миокарда и/или протезирования аортального клапана остается клинически значимая сердечная недостаточность, осложняющая постперфузионный и ранний послеоперационный период [Cook D.J. et al., 2006; Eagle K.A., Guyton R.A. et al., 2004]. Сердечная недостаточность является ведущей причиной (до 80% наблюдений) госпитальной летальности [Müller M. et al., 2002]. Даже при благоприятном исходе лечения это осложнение существенно удлиняет период интенсивной терапии и увеличивает экономические затраты на интенсивную терапию кардиохирургических больных [Constantinides V.A. et al., 2006; Hein O.V. et al., 2006; Rady M.Y., Ryan T., 1999; Wang D.T. et al., 1999].

Важнейшими факторами риска острой сердечной недостаточности при кардиохирургических операциях у рассматриваемых категорий больных являются ишемия и/или гипертрофия миокарда [Яворовский А.Г., 2005; Skarvan К. et al., 1999; London M.J. et al., 2006]. Предсуществующая ишемия в ранние сроки после реваскуляризации сердечной мышцы становится причиной выраженных реперфузионных изменений - феномен «оглушенности» миокарда с резким нарушением его функции [Шумаков В.И., Остроумов E.H., 2003; Вах J.J. et al., 2004; Heusch G. et al., 2005]. Гипертрофия миокарда левого желудочка в полной мере сохраняет своё неблагоприятное значение даже после эффективной коррекции внутрисердечной гемодинамики у пациентов со стенозом устья аорты [Джангулян Н.Г. с соавт., 2006; Cook D.J. et al., 2006; Kirkeby-Garstad I. et al., 2004]. Для больных с ишемизированным и/или гипертрофированным миокардом во время операций с искусственным кровообращением характерен ряд общих патологических сдвигов в кардиомиоцитах, повышающих риск острой сердечной недостаточности [Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г., 1965; Меерсон Ф.З., 1968, 1978]. Кроме того, ишемическая болезнь сердца часто развивается у пациентов с гипертрофированным миокардом [Klingbeil A.U. et al., 2004; Sharma A.M. et al., 2004; Wolf-Maier К. et al., 2003], a гипертрофия миокарда всегда сопровождается его ишемией [Меерсон Ф.З., 1968, 1978]. Наконец, стеноти-ческое поражение аортального клапана нередко сочетается с атеросклерозом коронарных артерий [Акишбая М.О., 2006; Бокерия JI.A. с соавт., 2007; Cook D.J. et al., 2006].

Поэтому крайне необходимым представляется совершенствование мер перио-перационной клинико-инструментальной оценки функционального состояния миокарда у больных ишемической болезнью сердца или у больных со стенозом устья аорты. Кроме того, не разработаны принципы прогнозирования ранней дисфункции оперированного сердца в рассматриваемой клинической ситуации.

Обязательным условием благоприятного исхода кардиохирургических операций является своевременная и эффективная терапия гемодинамических расстройств [Яворовский А.Г., 2005; Levy J.H. et al., 2006; Shanewise J.S. et al., 2006]. Однако вы-

бор оптимальной лечебной тактики при сердечной недостаточности у больных с ишемизированным и/или гипертрофированным миокардом представляет сложную и далёкую от окончательного решения клиническую задачу [Яворовский А.Г., 2005; Kirkeby-Garstad I. et al., 2004; London M.J. et al., 2006].

Постоянно разрабатывают и внедряют новые лекарственные средства для фармакологической коррекции миокардиальной дисфункции [Лобачёва Г.В. с со-авт., 2007; Яворовский А.Г., 2005; Dupuis J.Y. et al., 1992; Prielipp R.C. et al., 1993; Siirila-Waris K. et al., 2005]. Альтернативным подходом к лечебной тактике при острой сердечной недостаточности является поиск показателей, патологические сдвиги которых подлежат первоочередной коррекции («цель-ориентированная» терапия сердечной дисфункции) [Polonen P. et al., 2000]. Однако четкие критерии выбора таких параметров отсутствуют.

В настоящее время с позиций доказательной медицины не вызывает сомнений, что поиск «целевых» показателей должен базироваться на статистическом анализе результатов комплексного обследования больных. В ходе такого обследования выявляют предикторы течения сердечной недостаточности [Hutfless R. et al., 2004; Ка-zanegra R. et al., 2001]. Очевидно, что при анестезиологическом обеспечении операций с искусственным кровообращением в основу статистического анализа должны быть положены данные максимально расширенного интраоперационного гемодина-мического мониторинга. Тем не менее, подобная методология в кардиоанестезиоло-гии не реализована.

Таким образом, совершенствование мониторинга кровообращения и выработку новых алгоритмов интраоперационной интенсивной терапии сердечной дисфункции следует рассматривать как единую проблему. Решение этой проблемы крайне необходимо для повышения эффективности кардиохирургического лечения больных ишемической болезнью сердца или стенозом устья аорты.

Изложенное определило актуальность темы исследования, его цель и задачи. Цель исследования: Повысить эффективность анестезиологического обеспечения операций с искусственным кровообращением у больных ишемической болезнью сердца или стенозом устья аорты путем совершенствования ранней диагностики, прогнозирования и патогенетически обоснованной интенсивной терапии острой сердечной недостаточности в постперфузионный период.

Для реализации цели исследования решали следующие задачи:

1. Оптимизировать мониторинг кровообращения путём внедрения интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии и изучить её возможности для ранней диагностики дисфункции оперированного сердца.

2. Исследовать предикторы дисфункции сердца после реваскуляризации миокарда на основе анализа данных предоперационного и предперфузионного обследования.

3. Изучить возможность ранней диагностики острой сердечной недостаточности после реваскуляризации миокарда на основе выявления предикторов неблагоприятного клинического течения этого осложнения.

4. Повысить эффективность лечения острой сердечной недостаточности после реваскуляризации миокарда на основе оптимизированного гемодинамического мониторинга.

5. Исследовать информативность показателей стандартного и оптимизированного гемодинамического мониторинга для прогнозирования синдрома низкого сердечного выброса после коррекции аортального стеноза и для выбора оптимальной тактики лечения этого осложнения.

6. Изучить значимость предоперационного уровня неактивной части предшественника натрийуретического пептида В-типа в прогнозировании функции сердца после реваскуляризации миокарда и после коррекции аортального стеноза.

Научная новизна. Выполнен анализ результатов предоперационного обследования, оптимизированного гемодинамического мониторинга и клинических данных, полученных с применением интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии и лабораторного контроля предоперационного уровня неактивной части предшественника В-типа натрийуретического пептида. Реализованный подход позволил на новом методологическом уровне решить проблему диагностики и патогенетически обоснованной терапии острой сердечной недостаточности, осложняющей операции реваскуляризации миокарда или коррекции аортального стеноза. Полученные данные позволили объективно охарактеризовать механизмы расстройств кровообращения во время кардиохирургических операций с искусственным кровообращением у больных ишемической болезнью сердца или стенозом устья аорты. Впервые детально изучена информативность различных показателей чреспищеводной эхокардиографии, как компонента анестезиологического мониторинга, в зависимости от исходной патологии, тяжести состояния больных и этапа оперативного вмешательства.

Выявлены предикторы дисфункции оперированного сердца после реваскуляризации миокарда или коррекции аортального стеноза в условиях искусственного кровообращения. На основе совместного анализа результатов предоперационного обследования, клинических данных и показателей интраоперационного гемодинамического мониторинга сформированы многофакторные статистические модели, детерминирующие риск острой сердечной недостаточности и её длительность после операций реваскуляризации миокарда. Обоснованы пути ранней диагностики острой сердечной недостаточности путём регистрации наиболее информативных показателей традиционного инвазивного мониторинга кровообращения и чреспищеводной эхокардиографии. Установлено, что после реваскуляризации миокарда наиболее значимым предиктором послеоперационного состояния гемодинамики является эхо-кардиографическая фракция изгнания левого желудочка.

Впервые научно обоснован методический подход к коррекции сердечной дисфункции после реваскуляризации миокарда на основе поддержания прогностически благоприятного уровня фракции изгнания левого желудочка, сердечного индекса и давления заклинивания лёгочной артерии. Разработанный лечебный алгоритм обеспечил оптимизацию транспорта кислорода в постперфузионный период и значительно ускорил темп восстановления функции оперированного сердца.

Впервые с помощью чреспищеводной эхокардиографии выявлены механизмы синдрома низкого сердечного выброса (преимущественно систолическая или диа-столическая левожелудочковая дисфункция) после коррекции аортального стеноза и

научно обоснованы принципы дифференцированной интенсивной терапии этого осложнения.

Впервые в отечественной кардиоанестезиологии продемонстрирована прямая зависимость длительности симпатомиметической терапии, необходимой после рева-скуляризации миокарда или протезирования аортального клапана, от дооперацион-ного уровня неактивной части предшественника В-типа натрийуретического пептида.

Практическая значимость. Научно обоснован и внедрён в практику алгоритм прогнозирования, ранней диагностики и патогенетически обоснованной коррекции острой сердечной недостаточности, осложняющей реваскуляризацию миокарда или операции по поводу стеноза устья аорты в условиях искусственного кровообращения. Выработаны чёткие практические рекомендации по оптимизации анестезиологического мониторинга и интенсивной терапии во время указанных оперативных вмешательств.

Внедрён в практику метод чреспищеводной эхокардиографии, как компонент анестезиологического мониторинга гемодинамики у больных, оперируемых с искусственным кровообращением. Разработаны принципы наиболее рационального ультразвукового контроля функции сердца на различных этапах оперативных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца или стенозом устья аорты при различной тяжести их исходного состояния. Продемонстрировано, что в рассматриваемых клинических ситуациях целесообразен эхокардиографический контроль размеров и фракции изгнания левого желудочка при трансгастральном расположении чреспищеводного датчика.

Установлены факторы риска дисфункции миокарда у больных, оперируемых по поводу ишемической болезни сердца. У этой категории пациентов предложены регрессионные уравнения, позволяющие в клинике прогнозировать развитие и особенности течения сердечной недостаточности после искусственного кровообращения. Обосновано раннее введение кардиотонических симпатомиметиков под ультразвуковым контролем фракции изгнания левого желудочка после реваскуляризации миокарда.

Описаны эхокардиографические критерии, позволяющие диагностировать вариант синдрома низкого сердечного выброса у больных, оперированных по поводу стеноза устья аорты. Продемонстрирована эффективность сипатомиметической терапии при систолической дисфункции левого желудочка после протезирования аортального клапана. Установлена возможность коррекции левожелудочковой диасто-лической дисфункции с помощью бета-адреноблокирующих лекарственных средств.

Обоснована целесообразность включения в комплекс предоперационного обследования кардиохирургических больных определения содержания в крови неактивной части предшественника В-типа натрийуретического пептида. Установлена степень повышения этого лабораторного показателя, указывающая на высокую вероятность длительной симпатомиметической терапии в послеоперационный период: при ишемической болезни сердца - более 800 пг/мл, при стенозе устья аорты - более 3000 пг/мл.

Реализация результатов работы.

Результаты выполненных исследований внедрены в практическую работу отделения анестезиологии-реанимации, отделения сердечной хирургии и вспомога-

тельного кровообращения, отделения коронарной хирургии и трансплантации сердца, отделения реконструктивной хирургии пороков сердца ФГУ «НИИТиИО РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ». Практические рекомендации по оптимизации диагностики и интенсивной терапии сердечной недостаточности при кардиохирургических вмешательствах могут использоваться в деятельности различных лечебных учреждений, выполняющих операции с искусственным кровообращением.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на:

1. X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, г.Москва, 13 ноября

2004 г.

2. Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии». г.Москва, 5 октября 2005 г.

3. Беломорском симпозиуме, Архангельск, 23 июня, 2005 г.

4. Второй всероссийской научно-практической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии». Анапа, 29 сентября 2005 г.

5. Конференции «Проблема безопасности в анестезиологии». Москва, 5 октября

2005 г.

6. Девятой ежегодной сессии НЦССХ им. Бакулева А.Н. РАМН., 15 мая 2005 г.

7. XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва 24 октября 2005 г.

8. VII ежегодной сессии МНОАР, Голицино, Московская область, 24 марта 2006 года.

9. X Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых учёных. Москва 14 мая 2006 г.

10.XXI Съезде Европейской ассоциации кардио-торакальных анестезиологов, Италия, Венеция, 28 мая 2006 г. (ЕАСТА-2006).

11.XXII Съезде Европейской ассоциации кардио-торакальных анестезиологов, Польша, Краков, 10 июня 2007 г. (ЕАСТА-2007).

12.XXIII Съезде Европейской ассоциации кардио-торакальных анестезиологов, Турция, Анталья, 13 июня 2008 г. (ЕАСТА-2008).

13.Научной конференции клинических подразделений ФГУ «НИИТиИО РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ» 06 июня 2008 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 32 научные работы, из них 11 - в центральной печати.

Объём и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего ссылки на 51 работу отечественных и 630 - зарубежных авторов. Диссертация изложена на 353 страницах, содержит 70 таблиц и иллюстрирована 69 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обследованные больные и выполненные операции. В исследование включили 303 больных (мужчин - 272, женщин - 31) в возрасте 56,4±0,6 лет, оперированных с искусственным кровообращением (ИК) в клинике ФГУ НИИТиИО РОСМЕДТЕХНОЛОГИИ в 2003-2008 г.г. Показаниями к хирургическому лечению были ишемическая болезнь сердца (ИБС) и/или пороки аортального клапана с преобладанием стеноза.

Для изучения диагностической и прогностической значимости параметров исходного состояния и интраоперационной центральной гемодинамики (ЦГД) обследовали 203 больных ИБС (табл. 1). Проспективно регистрировали гемодинами-ческие показатели на этапах: 1) кожный разрез; 2) стернотомия; 3) перикардотомия; 4) окончание ИК; 5) ушивание перикарда; 6) конец операции. У 37 обследованных с низким сердечным индексом (СИ<2,5 л/мин/м2) в постперфузионный период и/или осложнённым острой сердечной недостаточностью (ОСН) течением послеоперационного периода (применение внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) или смерть от ОСН; п=24) данные гемодинамического мониторинга были зарегистрированы только в конце операции.

Для оценки эффективности различных вариантов лечебной тактики в постперфузионный период проспективно обследовали 46 больных ИБС (табл. 1).

Таблица 1.

Показатели исходного состояния и особенности выполненных операций у больных ИБС.

Группы обследованных Показатели Больные, у которых оценивали прогностическую значимость параметров Больные, у которых оценивали эффективность различных вариантов терапии после ИК

Пол(м / ж) 190/13 46/0

Возраст, лет 51,2±0,6 55,4±1

ФК NYHA 3,3 ±0,04 3,3±0,06

ИКДОЛЖ, мл/м" 75±1,5 74±2,5

ИКСОЛЖ, мл/м' 36±1,3 35±2,2

ФИЛЖ до операции, % 54,6±0,8 55±1,3

E/A трансмитральный 0,94±0,03 0,88±0,04

ТМЖП, см 1,17±0,01 1,18±0,02

ТЗСЛЖ, см 1,11±0,01 1,1 ±0,02

Пережатие аорты, мин 75±3,3 78±3,9

ИК, мин 121±3,1 129±5,5

Количество шунтов 3,4±0,1 3,1±0,1

РАЛЖ, п (%) « 33(18,3%) 0

Характеристика больных стенозом устья аорты. Критерием включения в проводимое исследование было наличие порока аортального клапана с преобладанием стеноза: пиковый градиент на аортальном клапане не менее 40 мм рт.ст., отсутствие значимой (2 степени или более) регургитации крови в левый желудочек

(ЛЖ). Причинами поражения аортального клапана были ревматизм (п=27), врождённый порок сердца (п=5), атеросклероз (п=22). Показатели исходного состояния больных и особенности выполненных операций представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Показатели исходного состояния и особенности выполненных операций _у больных со стенозом устья аорты._

Пол (м / ж) 36/18

Возраст, лет 59,7±1,5

ФК ИУНА 3,3±0,09

ИКДОЛЖ, мл/м' 82±3,6

ИКСОЛЖ, иЫи1 39±3,2

ФИЛЖ до операции, % 55,7±1,9

ТМЖП, см 1,67±0,04

ТЗСЛЖ, см 1,55±0,04

Пиковый градиент на аортальном клапане, мм рт ст 86±3,9

Пережатие аорты, мин 85±4,5

ИК, мин 118±6,4

Анестезиологическое и реаниматологическое пособие, искусственное кровообращение. Все пациенты оперированы в условиях многокомпонентной общей анестезии с искусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ) Для вводной анестезии использовали дробное введение мидазолама и/или пропофола, фентанила в общепринятых дозировках. Миорелаксацию обеспечивали векурония бромидом или рокурония бромидом. Поддержание общей анестезии осуществляли фентанилом, пропофолом или одним из ингаляционных анестетиков: изофлураном или севофлураном (0,7-1,5 минимальной альвеолярной концентрации). Искусственное кровообращение проводили с помощью аппаратов Stockert (Stockert Ins.). Поддерживали перфузионный индекс 2,4-2,5 л/мин/м2, среднее артериальное давление 60-80 мм рт. ст. и содержание гемоглобина в крови не менее 75 г/л, температуру - 33-36° С. Для кардиоплеги-ческой защиты миокарда в большинстве наблюдений (67%) использовали кровяную кардиоплегию, реже (33%) растворы «Консол» или «Кустодиол».

Стандартный мониторинг кровообращения. Электрокардиографический мониторинг в периоперационный период проводили в трех стандартных и пятом грудном отведениях. Использовали прямое измерение показателей давления в магистральных сосудах и полостях сердца. Артериальное давление (АД) определяли инва-зивным способом после катетеризации лучевой и бедренной артерий. Через ин-традьюсерную систему 8F устанавливали «плавающий» катетер типа Swan-Ganz. С помощью модульных мониторных систем Agilent М1167А (Philips) регистрировали частоту сердечных сокращений (ЧСС); АД (систолическое, диастолическое, среднее); давление в правом предсердии (ДПП); давление легочной артерии (ДЛА - систолическое, диастолическое и среднее); давление заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА). Вычисляли коронарные перфузионные градиенты (КПГ), характеризующие условия для коронарной перфузии:

КПГ,=АД д.-ДЗЛА; КПГ2=АД д.-ДПП; КПГ3=АДс.-ДЛА с.

Определяли показатели, характеризующие потребность миокарда в кислороде: «Двойное произведение» (Rate Pressure Product: ЯРР=АДс.хЧСС), Тройной индекс (ТИ=АДс.хДЗЛАхЧСС). Для непрерывного контроля СИ и волюметрии ПЖ применяли тепловую термодилюцию (монитор Vigilance, Edwards LifeSciense). Вычисляли показатели: СИ, индекс ударного объёма (ИУО), индекс конечно-диастолического объёма (ИКДО) ПЖ, индекс конечно-систолического объёма (ИКСО) ПЖ, фракция изгнания (ФИ) ПЖ (ФИПЖ=ЮОхИУО/ИКДОПЖ) индекс общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС), индекс общего лёгочного сосудистого сопротивления (ИОЛСС), индексы ударной работы (ИУР) ЛЖ и ПЖ, насосные коэффициенты (НК) ЛЖ и ПЖ, индекс конечно-диастолического комплайнса (ИКДК) ПЖ (ИКДКПЖ=ИКДОПЖ/ДПП).

Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхо-КГ) выполнялась с помощью аппарата Sonos Agilent 5500 и мультиплановых ультразвуковых чреспищеводных датчиков Omni 2 и Omni 3 (Philips). Использовали два варианта визуализации сердца: стандартная визуализация - на уровне левого предсердия; транс-гастральная визуализация - при перемещении датчика из пищевода в желудок. При стандартной визуализации сердца большинство показателей регистрировали в позиции «с аортой по длинной оси», объёмы ЛЖ определяли методом Simpson: ИКДОЛЖ, ИКСОЛЖ, ФИЛЖ, а также ИКДКЛЖ (ИКДКЛЖ=ИКДОЛЖ/ДЗЛА). Проводили допплерографию предсердножелудочковых диастолических потоков, рассчитывали отношение пиковых скоростей ранней (Е - «early») и предсердной (А - «atrial») фаз наполнения желудочков сердца (E/A), а также предсердный вклад (ПВ) в их наполнение. Оценивали диастолическую функцию желудочков сердца, используя общепринятые критерии: 1) Нормальная диастолическая функция: Е/А>1, ПВ<50%; 2) Умеренная диастолическая дисфункция: Е/А<1, ПВ>50%; 3) Выраженная диастолическая дисфункция: Е/А>2, ПВ<30% («псевдонормальный» предсерд-ножелудочковый поток). В трансгастралъной позиции визуализировали ЛЖ «по короткой оси». Для характеристики его функции определяли следующие показатели: индекс конечно-диастолической площади ЛЖ (ИКДПЛЖ), индекс конечно-систолической площади ЛЖ (ИКСПЛЖ), фракция изгнания ЛЖ (ФИЛЖтг), рассчитанная в трансгастральной позиции по изменению площади ЛЖ: ФИЛ Жтг= 100х(ИКДПЛЖ-ИКСПЛЖ)/ИКДПЛЖ,

индекс конечно-диастолического комплайнса ЛЖ (ИКДКЛЖтг), расчитанный по его конечно-диастолической площади в трансгастральной позиции: ИКДКЛЖТГ=ИКДПЛЖ/ДЗЛА,

постнагрузка ЛЖ (ПНЛЖ): ПНЛЖ=АДс.хЯ/ТСЛЖ, (R - средний радиус ЛЖ в трансгастральной позиции (см), ТСЛЖ - средняя толщина стенки ЛЖ (см)). R определяли как среднее арифметическое продольного и поперечного радиусов ЛЖ, ТСЛЖ - как среднее арифметическое толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и толщины задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ).

Стандартное лабораторное обследование включало контроль общеклинических параметров и показателей газового состава крови и кислотно-основного состояния (автоматические газоанализаторы AVL или ABL 705 (Radiometer))

Определение уровня неактивной части предшественника B-типа натрийуретического пептида (nt-proBNP). У 43 больных ИБС и 19 пациентов стенозом устья

аорты определяли предоперационный уровень nt-proBNP. Пробы крови (5 мл) брали перед вводной анестезией из центрального венозного катетера без добавления антикоагулянтов. Непосредственно после взятия образцы крови центрифугировали (5000 об/мин - 10 мин) для получения плазмы. Концентрацию nt-proBNP в плазме определяли методом электрохемилюминисценции (Elescys®, Roche).

Статистический анализ. Данные проводимого исследования архивировали с помощью коммерческой программы Microsoft Excel. Для представления данных и их межгруппового сравнения вычисляли средние арифметические величины (М) и ошибки средних (ш). Достоверность межгрупповых различий и связей исследуемых параметров оценивали по t-критерию Стьюдента. Линейную корреляцию осуществляли, рассчитывая коэффициент корреляции (г), степень достоверности связи (р). Для оценки значимости и направленности влияния нескольких показателей (зависимые переменные X) на какой-либо параметр (независимая переменная Y) использовали множественную линейную регрессию. Достоверность множественного регрессионного уравнения определяли в соответствии с уровнем значимости (р) критерия F (Фишера). Для оценки прогностической эффективности модели рассчитывали коэффициент аппроксимации (R2). Прогнозирование считали возможным при R2>0,6. Межгрупповые различия, корреляционные связи и влияние зависимых переменных на независимую считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Прогнозирование дисфункции сердца после реваскуляризации миокарда по данным предоперационного и предперфузионного обследования. Выполнили поиск предоперационных и предперфузионных предикторов ОСН, развивающейся при окончании ИК и в ранний послеоперационный период. Для интегральной оценки постперфузионной функции сердца использовали данные стандартного гемодина-мического мониторинга. Критериями сердечной дисфункции считали следующие [Shanewise J.S. et al., 2006]: 1) СИ<2,5 л/мин/м2; 2) ДПП>10 мм рт.ст.; 3) ДЗЛА>15 мм рт.ст.; 4) Суммарная дозировка допамина и/или добутамина > 5 мкг/кг/мин; 5) Потребность в других симпатомиметиках (адреналин, норадреналин). Для оценки длительности возникшей сердечной дисфункции регистрировали продолжительность инотропной терапии после операции. Введение инотропных препаратов в течение 35 ч и более считали длительным.

Частота ОСН при окончании ИК, в соответствии с приведёнными выше критериями, составила 40,5%. Продолжительность послеоперационной инотропной терапии, потребовавшейся для эффективной стабилизации ЦГД, была равна 28,8±2,9 ч. Длительная (35 ч и более) послеоперационная инотропная поддержка потребовалась у 31,3 % больных. С помощью корреляционного и множественного линейного регрессионного анализа оценивали прогностическое значение следующих параметров: пол, возраст, функциональный класс (ФК) по NYHA, ИКДОЛЖ, ИКСОЛЖ, ФИЛЖ, Е/А трансмитрального потока, ТЗСЛЖ и ТМЖП, наличие постинфарктной аневризмы ЛЖ, количество шунтированных артерий, длительность ИК и пережатия аорты. Установили, что ни один из традиционных показателей не оказался достоверным предиктором (р>0,05) ранней постперфузионной сердечной дисфункции или длительности послеоперационной инотропной терапии.

Таким образом, не удалось обнаружить детерминирующего влияния показателей исходного состояния и особенностей операций на развитие и продолжительность постперфузионной ОСН. Вместе с тем прогностические свойства показателей могут иметь нелинейный пороговый характер. В этой связи дополнительно изучили прогностическую способность наиболее распространённого в кардиохирургиии показателя исходной функции сердца - ФИЛЖ. Летальность от ОСН в ранний послеоперационный период в группе больных с удовлетворительной исходной ФИЛЖ (50% и более, п=70) составила 1,4%, в группе со сниженной ФИЛЖ (менее 50%, п=56) - 5,3% (р>0,05). В связи с неэффективностью медикаментозной инотропной терапии, использовали ВАБК у 2,8% больных с удовлетворительной исходной ФИЛЖ и у 8,9% обследованных со сниженным уровнем этого показателя (р>0,05). Среди пациентов с удовлетворительной ФИЛЖ, ОСН при окончании ИК отметили у 28,6% обследованных (п=20). Среди оперированных с исходной ФИЛЖ<50 % значимо (р<0,05) чаще - у 55,4% (п=31). Введение симпатомиметических кардиотони-ков, требовавшихся в послеоперационный период для стабилизации ЦГД, имело тенденцию (р=0,073) к большей продолжительности в группе со сниженной исходной ФИЛЖ, по сравнению с остальными: 22,7±3,9 и 34,6±5,2 ч. Частота случаев длительной (35 ч и более) инотропной терапии была достоверно (р<0,05) ниже у больных с удовлетворительной исходной ФИЛЖ, по сравнению с остальными: 18,6% и 43,1% соответственно.

Дальнейший поиск показателей риска постперфузионной дисфункции сердца проводили отдельно у пациентов с удовлетворительной (50% и более, 1-я группа) или сниженной (менее 50%, 2-я группа) исходной ФИЛЖ. Исследовали как показатели исходного состояния, так и предперфузионной центральной гемодинамики (ЦГД). Статистический анализ проводили по ретроспективной схеме, разделив каждую из групп на 2 подгруппы: А - неосложнённое окончание ИК, Б - ОСН при окончании ИК.

Пациенты с удовлетворительной исходной ФИЛЖ и ОСН, развившейся при окончании ИК, характеризовались достоверно (р<0,05) более пожилым возрастом (58,1±1,5 и 53,8±1,3 лет), меньшим ИКСОЛЖ (22,2±0,9 и 25±1,2 мл/м2) и большими ТМЖП (1,29±0,04 и 1,18±0,03 см) и ТЗСЛЖ (1,19±0,03 и 1,1±0,02 см). Дисфункцию сердца отметили также у всех оперированных лиц женского пола (п=7).

Далее изучали прогностическое значение обнаруженных при межгрупповом сравнении факторов риска ОСН с помощью множественного линейного регрессионного анализа. Использовали в качестве независимых переменных возможные предикторы, а в качестве зависимой переменной - прогнозируемые параметры ЦГД и кардиотонической терапии на этапе окончания ИК. Неисчислимые показатели были представлены в баллах - пол: мужской - 0, женский - 1; функция сердца при окончании ИК: удовлетворительная - О, ОСН - 1. Установили, что достоверными предикторами дисфункции сердца были женский пол (р=0,003) и увеличение ТЗСЛЖ (р=0,013). Последнее оказалось также и единственным значимым (р=0,044) фактором риска повышения ДЗЛА в ранний постперфузионный период (табл. 3). Таким образом, среди показателей исходного состояния линейными предикторами ранней постперфузионной ОСН у больных с удовлетворительной (50% и более) исходной ФИЛЖ следует считать увеличение ТЗСЛЖ и женский пол.

Таблица 3.

Значимость (р) прогностического влияния исследуемых показателей

_на функцию сердца при окончания II 1С._

возможные предикторы (X) прогнозируемые параметры (У), этап 4

функция сердца (Yi) СИ (У2) ДЗЛА (Y3) ДПП (У4) допамин+ добутамин (Уч)

возраст (Х[) 0,071 0,811 0,08 0,210 0,853

пол (Х2) 0,003 (+) 0,052 0,834 0,162 0,191

ИКСОЛЖ (Х3) 0,156 0,121 0,234 0,768 0,877

ТМЖП (Х4) 0,739 0,2 0,431 0,46 0,643

ТЗСЛЖ (Х5) 0,013 (+) 0,255 0,044 (+) 0,064 0,519

Примечание: (+) - прямое влияние, (-) - обратное влияние

Соответствующие уравнения линейной регрессии выглядят следующим образом:

(1) у! = -1,6 + 0,53*х2 + 1,28хХ5 (Значимость ^ = 0,000008; Л2 = 0,31)

(2) У3 = 4,3 + 6,44хХ5 (Значимость ^ = 0,048; Я2 = 0,11)

где У| - функция сердца при окончании ИК (баллы), У3 - ДЗЛА (мм рт.ст.) при окончании ИК; Х2 - пол (баллы), Х5 - ТЗСЛЖ (см) (табл. 3)

Затем продолжили поиск показателей риска постперфузионной ОСН среди показателей ЦГД, зарегистрированных в предперфузионный период (табл. 4). При анализе исследованных показателей установили, что у больных подгруппы 1Б (ОСН при окончании ИК) после кожного разреза были значимо ниже СИ и ИУО, а также связанные с последним ИУРЛЖ и НКЛЖ. При этом ИОЛСС у этих пациентов был повышенным при отсутствии межгрупповых различий ДЛА. Удовлетворительную функцию сердца после ИК (подгруппа 1А) отметили у пациентов с более высокими предперфузионными показателями диастолических размеров ЛЖ. Признаки диасто-лической дисфункции ЛЖ: повышение ПВЛЖ, снижение параметров конечно-диастолической податливости - выявили у обследованных с последующей сердечной дисфункцией (подгруппа 1Б). Среди функциональных параметров ПЖ различались лишь зависимые от ИУО: ИУРПЖ и НКПЖ были закономерно выше в подгруппе 1А. Спектр факторов риска ОСН, выявленных путём ретроспективного межгруппового сравнения, на этапе 3 (рассечение перикарда) имел определённые отличия. Отметили существенно повышенный уровень ДЗЛА, среднего и диастолическо-го ДЛА, ЧСС в подгруппе 1Б. В этих же наблюдениях после перикардотомии регистрировали сниженные показатели систолических размеров ЛЖ. В то же время, такие параметры как СИ, ПВЛЖ и параметры функционального состояния ПЖ утеряли прогностическое значение на данном этапе вмешательства.

Таблица 4.

ЦГД в предперфузионный период у больных ИБС с исходной ФИЛЖ>50%, удовлетвори_тельной (1А) или нарушенной (1Б) функцией сердца при окончании ИК_

Параметры кожный разрез перикардотомия

1А 1Б Р 1А 1Б Р

АД е., мм рт ст 127±2,9 127±3,3 0,976 118±2,5 119±3,8 0,792

АД ср , мм рт ст. 91±2 90±2,8 0,743 82±2 84±2,9 0,533

АД д, мм рт ст 72±1,7 73±2,6 0,708 64±1,6 66±2,4 0,537

ДЛА с, мм рт ст. 22±0,7 22±0,7 0,988 21±0,6 23±0,7 0,165

ДЛА ср , мм рт ст 16±0,5 16±0,6 0,453 15±0,5 17±0,5 0,033

ДЛА д , мм рт ст 12±0,5 13±0,5 0,235 11±0,5 12±0,5 0,034

ДЗЛА, мм рт ст 8,5±0,4 8,9±0,5 0,526 7,7±0,4 8,9±0,4 0,034

ДПП, мм рт ст 6,3±0,4 6,5±0,4 0,68 5,8±0,3 6,1 ±0,4 0,558

КПГЬ мм рт ст 64±1,6 67±2,5 0,78 56±1,5 57±2,3 0,832

КПГ2, мм рт ст 66±1,6 67±2,5 0,744 58±1,5 60±2,3 0,593

КПГз, мм рт ст 106±2,8 106±3,2 0,989 97±2,2 97±3,6 0,969

СИ, л/мин/м2 2,5±0,1 2,2±0,1 0,019 2,5±0,07 2,4±0,1 0,217

ЧСС, мин' 69±1,4 73±2,4 0,2 70±1,4 75±1,7 0,045

ИУО, мл/м2 36,9±1,3 30±1,2 <0,001 36,5±1,1 31,7±1,4 0,011

ЮТ, мм рт ст хмин"1 8902±279 9307±403 0,411 8368±247 8961±345 0,168

ТИ, (мм рт ст )2хмин"' 78696±5756 83703±6048 0,551 66602±4028 79755±5289 0,053

ИОПСС, дин/с/см'/м' 2842±108 3209±179 0,085 2487±89 2771±142 0,095

ИОЛСС, дин/с/см3/м- 235±9 287±18 0,013 250±10 296±19 0,038

ИУРЛЖ, гм-'хм"* 41,8±2 30,7±2,3 <0,001 36,9±1,6 31,8±2 0,044

НКЛЖ, гм"'хм"2/мм рт ст 4,8±0,3 3,9±0,4 0,044 5,3±0,3 3,7±0,3 <0,001

ИКДОЛЖ, мл/м2 59±2,7 49±2,8 0,014 54±2,8 45±1,8 0,01

ИКСОЛЖ, мл/м2 31 ±2 26±2,4 0,083 27±!,9 19±1,6 0,002

ИКДПЛЖ, см2/м2 9,2±0,5 7,6±0,4 0,009 8,9±0,4 7±0,3 0,001

ИКСПЛЖ, см2/м2 4,7±0,3 4,1 ±0,3 0,156 4,1±0,3 3±0,2 0,007

ФИЛЖ;,, % 46,7±2,1 47,9±3,1 0,753 49,8±2,1 56,1±3 0,092

ФИЛЖтг, % 50,6±1,9 51,3±2,1 0,832 53,9±1,8 56,4±1,9 0,333

ПНЛЖ, мм рт ст 274±13 235±9,6 0,019 253±9,6 215±9,8 0,008

Е/А трансмитральный 1,08±0,05 1,11±0,09 0,728 1,02±0,04 1,01±0,1 0,917

ПВЛЖ, % 42,9±1,8 48,8±2,3 0,046 43,6±1,4 47,5±2,4 0,174

ИКДКЛЖ5, мл/мм рт ст /м2 7,8±0,5 5,7±0,4 0,003 8,2±0,7 5,6±0,4 0,002

ИКДКЛЖтг, см2/мм рт ст /м2 1,19±0,07 0,91±0,08 0,014 1,28±0,1 0,9±0,07 0,004

ИУРПЖ, гм"'хм"2 4,8±0,3 3,7±0,3 0,021 4,8±0,3 4,7±0,3 0,776

НКПЖ, гм"'хм"2/мм рт ст 1,2±0,2 0,73±0,12 0,044 1,26±0,19 0,98±0,2 0,261

ИКДОПЖ, мл/м2 115±4,9 105±6,6 0,229 112±4,5 114±8,5 0,825

ИКСОПЖ, мл/м2 79±4,6 77±7,8 0,803 75±4,1 81±7,4 0,54

ФИПЖ, % 34±1,5 31,3±1,9 0,259 33±1,3 31±1,8 0,278

ИКДКПЖ, мл/мм рт ст /м" 27,7±3,5 22,3±5,1 0,398 28,7±3,7 25,6±4,5 0,601

Е/А транстрикусп 1,12±0,05 1,19±0,06 0,325 1,1±0,06 1,05±0,1 0,608

ПВПЖ, % 45,7±1,5 45,7±2,1 0,992 47,9±1,3 49,1±2,3 0,634

С практической точки зрения целесообразно выделить гемодинамические факторы риска ранней постперфузионной сердечной недостаточности, обладающие стойким прогностическим значением в течение всего предперфузионного периода: ИУО, ИОЛСС, ИУРЛЖ и НКЛЖ, ИКДОЛЖ, ИКДПЛЖ, ИКДКЛЖ. При парной линейной корреляции обнаружили, что СИ после ИК был тесно и прямо зависим от исходного ИУО (1=0,91; р<0,001, рис. 1)

СИ, л/мин/м2 после ИК

10 20 30 40 50 60 70

ИУО, мл/м2 в начале операции

Рис. 1. Прямая тесная корреляция исходного ИУО и СИ после ИК у больных с удовлетворительной исходной ФИЛЖ: г = 0,91; р < 0,0001

В рамках множественной линейной регрессионной модели достоверным (р<0,05) предиктором дисфункции сердца, в частности, низкого СИ после ИК был сниженный в начале операции ИУО. Значимыми факторами риска повышения ДЗЛА при завершении основного этапа вмешательства оказались исходно повышенный ИОЛСС и сниженный ИКДКЛЖтг (табл. 5).

Таблица 5.

Значимость (р) и направленность прогностического влияния предикторов,

выявленных в предперфузионный период, на функцию сердца при окончании ИК.

возможные предикторы (X, этап 1) прогнозируемые параметры (У), этап 4

функция сердца (У|) СИ (У2) ДЗЛА (Уз) ДПП (У4) допамин + добутамин (У?)

ИУО (X,) 0,011 (-) <0,00001 0,312 0,968 0,635

ИОЛСС (Х2) 0,164 0,179 0,028 (+) 0,559 0,542

ИКДКЛЖтг (Хз) 0,192 0,669 0,049 (-) 0,752 0,112

Примечание: (+) - прямое влияние, (-) - обратное влияние

Проведённые вычисления показали, что среди всех показателей, описывающих функцию оперированного сердца при окончании ИК, три могут быть включены в соответствующие уравнения линейной регрессии - интегральный показатель функции сердца при окончании ИК (У,), СИ (У3) и ДЗЛА (У3):

(3) У, = 0,71 - 0,013хХ, (Значимость Р = 0,004; Я2 = 0,23)

(4) У2 = 0,84 + 0,066хХ, (Значимость < 0,000001; = 0,84)

(5) У3 = 6 + 0,012*Х2 - 0,22хХ3 (Значимость ^ = 0,036; Я2 = 0,16)

где У1 - функция сердца (баллы), У2 - СИ (л/мин/м2), Уз - ДЗЛА (мм рт.ст.) при окончании ИК; X, - ИУО (мл/м2), Х2 - ИОЛСС (дин/с/см5/м2), Х3 - ИКДКЛЖТГ (см2/мм рт.ст./м2) на этапе «кожный разрез» (см. табл. 5).

Оптимизируя многофакторную прогностическую модель, объединили в её рамках все достоверные предикторы постперфузионной функции сердца, определённые как до, так и в начале операции. Однако сформированное уравнение не обеспечило необходимую точность прогнозирования (112<0,6): (6) У = -0,39 + 0,53хХ! + 0,91хХ2 - 0,01хХ3 (Значимость ^ < 0,0001, Я2 = 0,33) где У - функция сердца при окончании ИК (баллы), X] - пол (баллы), Х2 - ТЗСЛЖ (см), Х3 - ИУО (мл/м2).

На следующем этапе статистический анализ выполнили у больных ИБС со сниженной предоперационной ФИЛЖ (<50%). Среди показателей предоперационного состояния и особенностей выполненных операций у пациентов с последующей постперфузионной сердечной дисфункцией были значимо (р<0,05) меньше ТМЖП (1,05±0,02 и 1,16±0,02 см), продолжительнее - пережатие аорты (88,8±8,7 и 66,3±4,4 мин) и ИК (139,9±11 и 107±6,3 мин).

С помощью множественной линейной регрессии подтвердили, что уменьшение ТМЖП и пролонгированное пережатие аорты являются достоверными (р<0,05) предикторами ОСН после ИК, в частности снижения СИ и необходимости применения повышенных дозировок допамина и добутамина (табл. 6).

Таблица 6.

Значимость (р) прогностического влияния предоперационных

предикторов на функцию сердца при окончании ИК_

возможные предикторы (X) прогнозируемые параметры (У), этап 4

функция сердца (У^ СИ (У2) ДЗЛА (Уз) ДПП (У4) допамин + добутамин (У5>

ТМЖП (X,) 0,0003 (-) 0,011 (+) 0,951 0,304 0,049 (-)

Длительность пережатия аорты (Х2) 0,0008 (+) 0,041 (-) 0,531 0,454 0,005 (+)

Примечание (+) - прямое влияние, (-) - обратное влияние

Полученные регрессионные уравнения приведены ниже:

(6) У, = 2,08 - 1,9хХ, + 0,007хХ2 (Значимость ^ <0,0001; Я2 = 0,51)

(7) У2 = 1,1 + 2,5хХ, - 0,007хХ2 (Значимость ^ <0,007; Я2 = 0,28)

(8) У5 = 9,8 - 6,ЗхХ, + 0,04хХ2 (Значимость ^ <0,014; Я2 = 0,37)

где У) - функция сердца при окончании ИК (баллы), У2 - СИ (л/мин/м2), У5 - суммарная дозировка допамина и/или добутамина (мкг/кг/мин) при окончании ИК, Х| -ТМЖП (см), Х2 - длительность пережатия аорты (мин)

Все сформированные множественные регрессионные модели оказались достоверными (значимость Б < 0,05), однако уровень аппроксимации (Я2 < 0,6) не позволяет использовать их для точного прогнозирования.

Продолжили поиск факторов риска осложнённого сердечной дисфункцией окончания ИК в предперфузионный период (табл. 7).

Таблица 7.

ЦГД в предперфузионный период у больных ИБС с исходной ФИЛЖ<50%, удовлетворительной (2А) или нарушенной (2Б) функцией сердца после ИК._

Параметры кожный разрез перикардотомия

2А 2Б Р 2А 2Б Р

АД с, мм рт ст 122±4,1 124±3,8 0,73 115±2,6 113±3,2 0,566

АД ср , мм рт ст 89±3,1 91 ±2,1 0,496 79±2,4 79±2,6 0,831

АД д, мм рт ст 71±2,6 72±2,4 0,815 63±2,3 62±2,6 0,798

ДЛА с , мм рт ст 24±2 27±1,4 0,281 24±1,1 27±1,7 0,142

ДЛА ср , мм рт ст 18±1,5 19±1,2 0,668 17±0,8 19±1,2 0,232

ДЛА д , мм рт ст 14±1,2 14±1 0,642 12±0,7 13±1 0,381

ДЗЛА, мм рт ст 9,5±0,8 Ю,7±0,8 0,294 8,7±0,6 10,3±1 0,196

ДПП, мм рт ст 6,2±0,5 6,8±0,6 0,43 5,7±0,5 6,1±0,6 0,684

КПГь мм рт ст 61 ±2,3 61±2,6 0,918 54±2,2 51±3 0,525

КПГз, мм рт ст 65±2,6 65±2,5 0,954 57±2,2 56±2,9 0,738

КПГз, мм рт ст 98±3,5 98±3,6 0,887 91 ±2,2 86±3,6 0,205

СИ, л/мин/м2 2,6±0,14 2,1±0,15 0,022 2,7±0,14 2,3±0,11 0,015

ЧСС, мин"1 73±2,6 70±2,5 0,437 74±2,6 75±2,3 0,917

ИУО, мл/м2 35,3±1,8 30,7±2,2 0,121 38±1,9 31,4±2 0,023

ЯРР,мм рт ст хмин'1 8937±476 8765±511 0,806 8551±370 8428±405 0,822

ТИ,(мм рт ст )2хмин"' 89786±10796 95969±9813 0,673 76900±7492 85732±8542 0,441

ИОПСС, дин/с/см'/м2 276б±213 3445±211 0,029 2298±136 2681±183 0,112

ИОЛСС, дин/с/см5/м2 294±40 348±34 0,307 259±20 320±20 0,037

ИУРЛЖ,гм"'хм"2 37,7±2,1 33,4±2,4 0,187 36,1±2 28,6±1,7 0,007

НКЛЖ, гм"'хм'2/мм рт ст 4,5±0,4 3,44±0,32 0,044 4,68±0,38 3,34±0,39 0,018

ИКДОЛЖ, мл/м2 79±5,2 88±6,1 0,28 77±5,7 84±7,4 0,47

ИКСОЛЖ, мл/м2 57±5,4 63±5,8 0,431 50±4,6 56±5,7 0,431

ИКДПЛЖ, см2/м2 13,9±0,8 13,3±1,1 0,654 13,5±0,8 13,6±1 0,922

ИКСПЛЖ, см2/м2 9,4±0,8 9,1±1 0,826 8±0,7 8±0,9 0,985

ФИЛЖ5, % 31,5±3,5 29,6±2,8 0,66 35,6±3,3 33,3±3,6 0,636

ФИЛЖгг, % 34±3,1 33±2,7 0,805 42±2,5 43±2,8 0,841

ПНЛЖ, мм рт ст 333±15 336±24 0,892 310±15 304±18 0,794

Е/А трансмитр 0,96±0,1 1,08±0,12 0,483 1,14±0,1 0,9±0,08 0,049

ПВЛЖ, % 47,8±2,7 51,5±3,5 0,402 44,4±2 54,3±3,4 0,021

ИКДКЛЖз, мл/мм рт ст /м2 8,7±0,6 9±1 0,809 8,9±0,7 9,3±1,5 0,797

ИКДКЛЖтг, см"/мм рт ст /м" 1,59±0,14 1,37±0,21 0,38 1,56±0,14 1,55±0,25 0,994

ИУРПЖ, гм''хм"2 5,8±0,8 5,2±0,6 0,568 6±0,5 5,5±0,5 0,542

НКПЖ, гм"'хм"2/мм рт ст 1,01±0,15 1,02±0,3 0,998 1,34±0,22 1,27±0,26 0,855

ИКДОПЖ, мл/м2 118±9 107±5 0,294 112±6 112±5,9 0,972

ИКСОПЖ, мл/м2 82±8,6 73±5,6 0,428 72±4,9 80±6,6 0,385

ФИПЖ, % 35,4±2,2 27,7±2 0,014 36,3±1,8 27,6±2,6 0,011

ИКДКПЖ, мл/мм рт ст /м" 23,8±3,2 19,9±2,4 0,329 25,9±3,3 25,2±5,1 0,907

Е/А транстрикусп 1,14±0,07 1,05±0,09 0,44 1,08±0,07 0,84±0,05 0,009

ПВПЖ, % 47,7±1,8 47,6±2,9 0,989 47,6±2 54±1,5 0,019

В начале оперативных вмешательств (этап 1) неблагоприятное прогностическое значение обнаружили лишь у 4-х параметров: снижение СИ, НКЛЖ, ФИПЖ и повышение ИОПСС. Перед началом ИК спектр прогностически значимых факторов риска несколько изменился. В их число попали также сниженные ИУО и ИУРЛЖ, повышенный ИОЛСС, допплерографические признаки ухудшения диастолической функции обоих желудочков сердца.

Таким образом, стойким прогностическим значением, отмеченным в начале операции, и сохраняющимся до ИК, обладали СИ, НКЛЖ и ФИПЖ. Их оценка в предперфузионный период, с практической точки зрения, является наиболее целесообразной. При линейной корреляции обнаружили прямую зависимость (рис. 2) СИ после ИК от этого же показателя, зарегистрированного в начале операции (г=0,52; р<0,001). Дозировки кардиотоников (рис. 3) после ИК зависели от исходной ФИПЖ (г=-0,53; р<0,001).

Допамин и добутамин

СИ, л/мин/м2 после ИК

после ИК, мкг/кг/мин

2 3 4

СИ, л/мин/м2 в начале операции

—■ -■1—

1 -_■ ■II ■ ■ ■ ■

■ ■ ■

■ ■ ■

45

ФИПЖ, %

в начале операции

Рис. 2. Прямая умеренная зависимость СИ после ИК от его исходных значений: г = 0,52; р<0,001

Рис. 3. Обратная умеренная зависимость дозировок кардиотоников после ИК от исходной ФИПЖ: г = -0,53; р<0,001

Таблица 8.

Значимость (р) прогностического влияния предперфузионных предикторов

возможные предикторы (X) прогнозируемые параметры (У), этап 4

функция сердца (У,) СИ (У2) ДЗЛА (Уз) ДПП (У4) допамин + добутамин (У5)

СИ (X,) 0,035 (-) 0,0012 (+) 0,206 0,377 0,529

с НКЛЖ (Х2) 0,434 0,596 0,0017 (-) 0,343 0,291

н СП ФИПЖ (Х3) 0,122 0,677 0,508 0,066 0,034 (-)

Длительность пережатия аорты (Х4) 0,031 (+) 0,66 0,678 0,375 0,046 (+)

Примечание (+) - прямое влияние, (-) - обратное влияние

При множественной линейной регрессии (табл. 8) установили, что исходный СИ оказывал достоверное (р<0,05) прогностическое влияние на функцию сердца по-

еле ИК, в частности на постперфузионный СИ. Также подтвердили зависимость (р<0,05) дозировок допамина и добутамина, необходимых при окончании ИК, от исходной ФИПЖ, наряду с продолжительностью пережатия аорты. Это позволило составить соответствующие уравнения линейной регрессии:

(9) У[= 1,1 -0,26хХ, + 0,005хХ4 (Значимость ^ = 0,0007; Я2 = 0,57)

(10) У2 = 1,6 + 0,69хХ, (Значимость ^ = 0,001; Я2 = 0,43)

(11) Уз = 16,3 - 1,29хХ2 (Значимость ^ = 0,028; Я2 = 0,34)

(12) У5 = 6,6 - 0,09хХ3 + 0,02хХ4 (Значимость = 0,003; Я2 = 0,49)

где У1 - функция сердца при окончании ИК (баллы), У2 - СИ (л/мин/м2), У3 - ДЗЛА (мм рт.ст.), У5 - суммарная дозировка допамина и/или добутамина (мкг/кг/мин) при окончании ИК; X, - СИ л/мин/м , Х2 - НКЛЖ (гм'Чг/мм рт.ст.), Х3 - ФИПЖ (%) в начале операции, Х4 - длительность пережатия аорты (мин) (см табл. 8).

Несмотря на достоверность всех многофакторных регрессионных моделей (значимость Р<0,05), ни одна из них не обеспечивает достаточно высокого уровня аппроксимации (Я2<0,6). В этой связи продолжили поиск эффективных путей прогнозирования, объединив в единую многофакторную модель все соответствующие предикторы, выявленные как до операции (ТМЖП), так и в предперфузионный период (СИ в начале операции), а также на основном этапе вмешательства (длительность пережатия аорты). Как и ранее, функцию сердца при окончании ИК (зависимая переменная У) выражали в баллах: 0 - удовлетворительная, 1 - ОСН (табл. 9).

Таблица 9.

Возможные предикторы (X) Значимость прогностического влияния (р)

ТМЖП (X,) 0,0009 (-)

СИ в начале операции (Х2) 0,01 (■)

Длительность пережатия аорты (Хэ) 0,011 (+)

Примечание: (+) - прямое влияние, (-) - обратное влияние

Получили множественное линейное регрессионное уравнение: (13) У = 2,53 - 1,69хХ| - 0,24хХ2 + 0,005хХ3 (Значимость = 0,000002; Я2 = 0,73) где У - функция сердца при окончании ИК в баллах, X) -ТМЖП (см), Х2 - СИ в начале операции (л/мин/м2), Х3 - длительность пережатия аорты (мин).

Полученная множественная регрессионная линейная модель является высоко достоверной (Р<0,001) и позволяет (Л2>0,6) прогнозировать возникновение сердечной дисфункции после ИК, в соответствии с ранее выбранными её критериями, у больных со сниженной исходной ФИЛЖ. Установили, что в группе больных с неослож-нённым окончанием ИК вычисленную в соответствии с уравнением (13) оценку 0,5 баллов и выше отметили в 22,6% наблюдений, тогда как в группе с ранней постпер-фузионной дисфункцией сердца - в 77,4% (р<0,05). Оценку 0,7 баллов и выше регистрировали только у больных с ОСН при окончании ИК (35,5% наблюдений).

Ранняя диагностика сердечной дисфункции и прогнозирование её течения после рееаскуляризации миокарда. Провели поиск ранних признаков неблагоприятного течения постперфузионной дисфункции сердца после реваскуляризации миокарда.

Таблица 10.

ЦГД в конце операции у больных ИБС с благоприятным или осложнённым тяжёлыми формами ОСИ течением раннего послеоперационного периода._

Параметры ранний послеопе рационный период Р

благоприятный осложнённый тяжелой ОСН

АД с , мм рт ст 115±1,4 111±3,3 0,28

АД ср , мм рт ст 76±1,1 78±2,5 0,629

АД д , мм рт ст 59±0,9 59±2,6 0,952

ДЛА с , мм рт ст 26±0,5 29,5±1,8 0,075

ДЛА ср, мм рт ст. 18,1±0,3 20,8±1,4 0,055

ДЛА д , мм рт ст 13,1±0,3 15,5±1,3 0,039

ДЗЛА, мм рт ст 9,1 ±0,2 11,5±1 0,034

ДПП, мм рт ст 7,7±0,3 7,4±0,6 0,573

КПГ|, мм рт ст 50±0,9 46±3 0,21

КПГг, мм рт ст 51±1 50±3,1 0,662

КПГз, мм рт ст 96±1,6 86±5,2 0,084

СИ, л/мин/м'1 3,2±0,05 2,8±0,09 0,001

ЧСС, мин1 94±1,3 101±3,4 0,057

ИУО, мл/м^ 34,6±0,8 28,7±1,6 0,002

RPP, мм рт ст хмин'1 10816±211 11163±452 0,492

ТИ, (мм рт ст )2хмин"' 99259±3613 131862±14286 0,036

ИОПСС, дин/с/см'/м' 1781±43 2065±116 0,029

ИОЛСС, дин/с/см'/м*1 230±7,8 274±22 0,074

ИУРЛЖ, гм"' 31,3±0,8 26±1,5 0,002

НКЛЖ, гм^хм^/мм рт ст 3,8±0,16 2,7±0,28 0,002

ИКДОЛЖ, мл/м' 55,5±1,8 63,9±6,1 0,201

ИКСОЛЖ, мл/м" 30,9±1,6 42,4±5,6 0,062

ИКДПЛЖ, см'/м' 9,6±0,3 11,6±0,8 0,027

ИКСПЛЖ, см~/м^ 4,9±0,2 8±0,7 0,001

ФИЛЖ5, % 46,1±1,6 36,8±3,3 0,018

ФИЛЖтг, % 51,3±1,4 31,1±3,4 <0,001

ПНЛЖ, мм рт ст 242±4,8 257±10 0,184

E/A трансмитральный 1,12±0,05 1,25±0,13 0,379

ПВЛЖ, % 45,9±1,3 45,2±2,8 0,831

ИКДКЛЖэ, мл/мм рт ст /м1 6,8±0,4 6,3±0,8 0,577

ИКДКЛЖтг, см7мм рт ст./м2 1,17±0,06 1,15±0,12 0,831

ИУРПЖ, гм-'хм"' 4,72±0,17 5,01±0,4 0,513

НКПЖ, rM"'xM"z/MM рт ст. 0,76±0,05 0,79±0,09 0,735

ИКДОПЖ, мл/м' 107±2,2 110±5,8 0,632

ИКСОПЖ, мл/м" 72±2 79±5,6 0,23

ФИПЖ, % 34±0,8 29±2,1 0,049

ИКДКПЖ, мл/мм рт ст 1м1 16,8±1 18,1±1,6 0,5

E/A транстрикуспидальный 1,01 ±0,02 0,96±0,05 0,333

ПВПЖ, % 48,5±0,9 52±2 0,119

В первую очередь выявляли постперфузионные предикторы тяжелого течения ОСН. Анализировали показатели ЦГД, зарегистрированные в конце операции у пациентов, потребовавших применения ВАБК (п=23) и/или погибших от ОСН (п=8) в послеоперационный период, в сравнении с контрольной группой (п=119) проспективно обследованных пациентов (табл. 10).

В группе с осложнённым ранним послеоперационным периодом отметили существенно повышенные диастолическое ДЛА, ДЗЛА, ТИ при достоверном снижении показателей общей производительности сердца (СИ, ИУО) и увеличении ИОПСС. При этом средние значения СИ (>2,5 л/мин/м2) и ДЗЛА (<15 мм рт.ст.) в конце операции у больных с послеоперационной ОСН были нормальными. Среди функциональных параметров ЛЖ в этой же группе отметили достоверно меньшие показатели ударной работы, повышенные диастолическую и систолическую площади ЛЖ в трансгастральной позиции, тогда как объёмные характеристики, определённые методом «дисков» (Simpson) не различались. Оба варианта вычисляемой ФИЛЖ были снижены у пациентов с последующим осложнённым послеоперационным периодом. При этом межгрупповое различие ФИЛЖтг оказалось наиболее значимым (р<0,001) среди всех исследованных параметров гемодинамического мониторинга. Отметили также достоверное снижение ФИПЖ у обследованных с послеоперационной ОСН. У больных с последующим осложнённым ранним послеоперационным периодом уже в конце операции потребовался повышенный (р<0,05) суммарный расход допамина и добутамина (4,8±0,5 и 3,6±0,2 мкг/кг/мин), адреналина и норадреналина (51±15 и 13±3 нг/кг/мин).

Для определения значимости выявленных в конце операции факторов риска тяжёлых форм послеоперационной ОСН провели множественный регрессионный анализ (табл. 11). В качестве возможных детерминирующих факторов (переменные X) использовали гемодинамические показатели, достоверно различающиеся между выделенными группами. В качестве зависимой переменной (Y) использовали характер раннего послеоперационного периода, оцениваемый в баллах: неосложнённый -О баллов, применение ВАБК - 1 балл, смерть от ОСН - 2 балла. Наиболее значимым (р<0,0001) предиктором потребности в ВАБК и летальности от ОСН в послеоперационный период оказалось снижение ФИЛЖтг- Неблагоприятное прогностическое значение (р<0,05) имели также повышение ДЗЛА и снижение СИ. Другие показатели, включая дозировки симпатомиметических кардиотоников, не имели детерминирующих свойств.

Таблица 11.

Значимость (р) предикторов течения ОСИ, определённых в конце операции._

Возможные предикторы Значимость влияния, р

ДЗЛА 0,016 (+)

СИ 0,017 (-)

ФИЛЖтг 0,000000008 (-)

ФИПЖ 0,389

Дозы допамина и добутамина 0,422

Дозы адреналина и норадреналина 0,08 J

Примечание. (+) - прямое влияние, (-) - обратное влияние

Результаты вычислений могут быть представлены в виде уравнения множественной линейной регрессии: (13) У = 1,3 + 0,028хХ, - 0,18хХ2 - 0,017хХ3 (Значимость F=О,0000000000005, Я2=0,47)

где У - оценка клинического течения ОСН в послеоперационный период в баллах, X, - ДЗЛА (мм рт.ст.), Х2 - СИ (л/мин/м2), Х3 - ФИЛЖТГ (%).

Полученная регрессионная модель характеризуется крайне высокой достоверностью (значимость Р<0,00001). Однако уровень аппроксимации (Я2<0,6) не позволяет использовать полученное уравнение для точного математического прогнозирования.

При дополнительном анализе подтвердили зависимость развития тяжёлой послеоперационной ОСН от значения ФИЛЖТГ в конце вмешательства. При её снижении менее 30% частота соответствующих осложнений (необходимость применения ВАБК и смерть от ОСН) была крайне высокой, касаясь большинства (59%) пациентов. В остальных наблюдениях этой группы длительность инотропной терапии превышала двое суток (85±15 ч).

Далее провели поиск факторов риска длительного восстановления функции сердца после хирургической реваскуляризации миокарда. Критерием нормализации сердечной функции считали успешное прекращение инотропной терапии. Обследованных пациентов разделили на 2 группы: группа 1-е длительность послеоперационной кардиотонической терапии менее 35 ч (п=77), группа 2-е длительностью послеоперационной кардиотонической терапии 35 ч и более (п=42).

При окончании ИК (табл. 12) во 2-й группе больных с последующей длительной кардиотонической терапией значимо выше были все параметры давления в лёгочной артерии, включая ДЗЛА, а также ИОЛСС. При этом показатели общей производительности сердца (СИ и ИУО) были у этих пациентов существенно снижены, а ИОПСС увеличен, несмотря на отсутствие межгрупповых различий АД. У больных с короткими сроками послеоперационного введения симпатомиметиков (группа 1) отметили достоверно большие значения показателей ударной работы ЛЖ и ФИЛЖ (независимо от способа её вычисления). Параметры систолических левоже-лудочковых размеров были значительно снижены. На данном этапе операции отметили отчётливые признаки правожелудочковой диастолической дисфункции у пациентов 2-й группы. Затем спектр отмеченных межгрупповых различий несколько изменился. После ушивания перикарда сохранился достоверно повышенный уровень ДЗЛА у больных, потребовавших более длительной инотропной поддержки, тогда как другие показатели гемодинамики малого круга кровообращения более не различались. Отметили значимое повышение ТИ у пациентов с последующей пролонгированной инотропной терапией. СИ и ИУО, функциональные показатели ЛЖ, исключая его систолические размеры, сохранили зарегистрированные ранее статистически значимые несоответствия между группами. Вместе с тем отметили практически одинаковую функцию ПЖ в выделенных группах обследованных. В конце вмешательства, как и ранее, во 2-й группе оперированных зарегистрировали повышенное ДЗЛА и ТИ, сниженные СИ и ИУО при увеличенном ИОПСС. Показатели ле-вожелудочковой ударной работы и ФИЛЖтг также остались пониженными у этих пациентов. Кроме того, в этой же группе отметили повышение ЧСС, ИКДОЛЖ и ИКСПЛЖ, а также снижение ФИПЖ.

Таблица 12.

ЦГД в иостперфузионный период у больных ИБС с длительностью

послеоперационной ннотропиой терапии менее или более 35 ч._

Этапы Окончание ИК Швы на перикард Конец операции

Параметры < 35 ч > 35 ч <35 ч > 35 ч <35 ч > 35 ч

АД с , мм рт ст 112±1,5 112±3 110±1,6 107±2,2 110±1,5 111±3

АД ср , мм рт ст 73±1,1 75±1,9 72±1,1 73±1,9 73±1 77±2,4

АД д , мм рт ст 55±1 57±1,7 56±0,9 57±1,8 57±0,8 60±2

ДЛА с , мм рт ст 26±0,6 29±0,9А 24±0,5 25±0,9 25,5±0,5 27,5±0,8

ДЛА ср, мм рт ст 17,9±0,4 20±0,7Л 16,4±0,4 16,6±0,6 17,7±0,4 18,6±0,7

ДЛА д , мм рт ст 12,7±0,4 14±0,6* 11,5±0,4 12,2±0,6 12,7±0,4 13,5±0,7

ДЗЛА, им рт ст 9,7±0,4 11,5±0,6* 8,6±0,3 10,2±0,7* 9,4±0,3 11,2±0,7*

ДПП, мм рт ст 7±0,3 7,2±0,5 6,5±0,3 5,9±0,5 7,9±0,3 7,8±0,5

КПП, мм рт ст 46±0,9 45±1,7 47±0,9 47±1,9 47±0,9 49±1,9

КПГг, мм рт ст 48±0,9 49±1,7 49,4±0,9 52±1,7 49±0,9 53±1.8

КПГз, мм рт ст 87±1,4 83±3,2 8б±1,6 82±2,6 90±1,8 91±3,1

СИ, л/мин/м" 3,2±0,1 2,63±0,1л 3,3±0,07 2,9±0,1* 3,2±0,07 2,8±0,12л

ЧСС, мин' 87±1,2 90±2,8 89±1,2 95±3,5 89±1,2 98±3,4*

ИУО, мл/м2 37,5±1,4 29,8±1,7Л 38±1,1 32±2* 36,3±0,9 29,5±1,6Л

ЯРР, 9775±190 10026± 9742±194 10261± 9798±232 10724±444

мм рт ст хмин"1 390 455

ТИ, 97576± I15692± 83855± 104152± 92447± 120981±

(мм рт ст )2хмин"' 4445 8649 3390 8291* 3764 9883*

ИОПСС, дин/с/см5/м2 1852±82 2228±131* 1657±51 1883±129* 1703±51 2033±86л

ИОЛСС, дин/с/см^/м2 222±9,8 292±29* 198±7,8 222±22 214±7,8 230±24

ИУРЛЖ, гм'хм"2 31,8±1,2 25,6±1,8Л 32,4±1 27,1±1,5Л 31,3±0,7 26,4±1,6*

НКЛЖ, 3,63±0,21 2,56±0,33л 4,2±0,2 3,2±0,4* 3,77±0,2 2,76±0,27л

гм"'хм'3/мм рт ст

ИКДОЛЖ, мл/м2 59±2 63±4,2 54,3±2 59,3±4,1 52,5±2,1 61,6±3,9*

ИКСОЛЖ, мл/м2 28±1,6 38,1±3,9* 27,8±1,9 35,9±3,8 28,6±1,9 36,4±3,7

ИКДПЛЖ, см2/м2 10,4±0,4 10,3±0,7 9,57±0,4 8,9±0,7 9,25±0,36 9,85±0,55

ИКСПЛЖ, см2/м2 4,5±0,3 5,8±0,6* 4,46±0,3 5,56±0,54 4,32±0,24 5,97±0,48л

ФИЛЖ5, % 53±1,7 40,7±3,7Л 50,2±1,8 41±3,5* 47,5±1,9 43±3,1

ФИЛЖтг, % 57±1,6 46,9±3,5* 54,5±1,5 39,3±2Л 54,7±1,4 40,1±3Л

ПНЛЖ, мм рт ст 252±8,1 254±14 238±8,1 220±14 231 ±6,8 243±9,2

Е/А трансмитр 1,08±0,04 1,21±0,11 1,11 ±0,04 1,39±0,14 1,13±0,06 1,16±0,1

ПВЛЖ, % 45,1±1,4 43,5±2,8 46±1,3 42,1 ±2,8 45,3±1,4 46,6±2,3

ИКДКЛЖз, мл/мм рт ст /м" 6,5±0,4 6,06±0,6 6,79±0,4 6,78±0,8 6,13±0,37 6,5±0,78

ИКДКЛЖтг, 1,16±0,07 0,98±0,1 1,18±0,07 1,03 ±0,14 1,09±0,07 1,05±0,12

см"/мм рт ст /м"

ИУРПЖ, гм-'хм"2 5,48±0,3 5,14±0,41 5,14±0,25 4,74±0,53 4,79±0,19 4,17±0,31

НКПЖ, 1,04±0,12 0,9±0,14 1,24±0,16 1,18±0,3 0,75±0,06 0,89±0,33

гм"'хм"2/мм рт ст

ИКДОПЖ, мл/м2 118±4,5 105±7,9 118±3,1 112±6,5 111 ±2,7 107±5,6

ИКСОПЖ, мл/м2 79±4,8 76±7,5 79±2,8 76±5,5 74±2,5 75±4,8

ФИПЖ, % 35,2±1,7 30±2,7 34,3±1 32,3±1,9 34,3±0,9 29,9±1,8*

ИКДКПЖ, мл/мм рт ст /м" 23±2,4 17,8±2,6 26,9±2,5 27,2±4,4 17,6±1,1 22,5±7

Е/А транстрикусп 0,99±0,03 0,86±0,04* 1±0,03 1,11±0,07 0,99±0,02 1,1 ±0,06

ПВПЖ, % 49±1,1 54±1,9* 48,9±1 48,5±1,9 48,9±1 47,3±1,9

Примечание * - р<0,05,Л - р<0,01 при межгрупповом сравнении

Таким образом, стойкие межгрупповые различия, сохраняющиеся на протяжении всего постперфузионного периода, касались следующих показателей: ДЗЛА, СИ и ИУО, ИУРЛЖ и НКЛЖ, ФИЛЖТг, ИОПСС. При этом отметили статистически сопоставимый (р>0,05) расход симпатомиметических кардиотоников в выделенных группах на всех этапах исследования (табл. 13).

Таблица 13.

Общий расход симпатомиметиков в постперфузионный период у больных ИБС

с различной длительностью послеоперационной кардиотоиической терапии.

Этапы Препараты Группы Р

1 2

Конец ИК Допамин и добутамин, мкг/кг/мин 4,1±0,3 4,5±0,5 0,451

Адреналин и норадреналин, нг/кг/мин 3±1,5 11,4±7,2 0,258

Швы на перикард Допамин и добутамин, мкг/кг/мин 3,6±0,2 4,2±0,5 0,288

Адреналин и норадреналин, нг/кг/мин 12±2,9 10,7±5,1 0,828

Конец операции Допамин и добутамин, мкг/кг/мин 3,5±0,2 4,2±0,4 0,151

Адреналин и норадреналин, нг/кг/мин 11±2,5 13±5Д 0,74

Далее исследовали парные корреляционные зависимости продолжительности послеоперационной инотропной терапии от различающихся между группами параметрами, зарегистрированными в конце операции. Связь ФИЛЖтг и длительности введения кардиотоников была умеренной (г= -0,58; р<0,0001, рис. 4). СИ (г= -0,47; р<0,0001), ИУО (г= -0,32; р=0,001), НКЛЖ (г= -0,34; р=0,0007) и ДЗЛА (г=0,4; р=0,0005) оказывали лишь слабое влияние на сроки послеоперационной кардиотоиической поддержки.

Длительность послеоперационной инотропной терапии, ч

250 т--

20 30 40 50 60 70 80

ФИЛЖ, %

Рис. 4. Обратная умеренная корреляция ФИЛЖ в конце операции и длительности послеоперационной инотропной терапии: г = -0,58; р<0,0001

Затем с помощью множественной линейной регрессии подтвердили значимость прогностического значения ФИЛЖТГ (р=0,000004), СИ (р=0,041) и ДЗЛА (р=0,041). Сформировали соответствующее регрессионное уравнение:

(14) У = 59,8 + 4,8хХ, - 11,7хХ2 - 0,87хХ3 (Значимость Р < 0,000001, Л"' = 0,64) где У - длительность послеоперационной кардиотонической терапии (ч), X] - ДЗЛА (мм.рт.ст.), Х2 - СИ (л/мин/м2), Х3 - ФИЛЖТГ (%).

Полученная прогностическая модель оказалась пригодной для прогнозирования (Я2>0,6). Приведённые выше результаты множественного регрессионного анализа позволяют предполагать длительность необходимой после операции кардиотонической терапии, а значит и сроки восстановления функции оперированного сердца.

ДЗЛА, 20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

—С'Н 2,5 л/чш|/ч2 -■-СИ 3 .1Лпш/ч2 -й— СП 3.5 л/чни/м2

Рис. 5. Взаимосвязи значений ДЗЛА и ФИЛЖ, детерминирующих длительность послеоперационной инотропнон терапии (20,35, 50 ч) при различных уровнях СИ

Для схематической иллюстрации графически (рис. 5) представлены взаимные зависимости предикторов длительности инотропной терапии при её различных прогнозируемых (уравнение (14)) значениях (20, 35 и 50 ч). Наглядно видно линейное взаимоотношение ФИЛЖ и ДЗЛА в прогностическом аспекте: чем выше один из этих показателей, тем выше и приемлемый (безопасный) уровень другого параметра. Смещение точки на представленных графиках выше и левее имеющейся прямой соответствует удлинению периода кардиотонической поддержки; наоборот, ниже и правее - сокращению её сроков.

Оптимизированная интенсивная терапия интраоперационной ОСН после реваскуляризации миокарда. Исследования, предпринятые на следующем этапе работы, были направлены на оценку эффективности использования выявленных ранее прогностически значимых показателей гемодинамического мониторинга: ФИЛЖТГ, СИ и ДЗЛА - в качестве «целевых» параметров при подборе интенсивной терапии во время окончания ИК и в постперфузионный период. С этой целью сформулировали два варианта терапевтической тактики: первая - традиционная [ВаэНеп О. й а1., 2005; 8Ьапе\У18е 1.8. е1 а!., 2006]; вторая - тактика, ориентированная на предикторы

Ч 35 ч 50 ч

рт.ст.

ФИЛЖ, %

развития и течения послеоперационной сердечной дисфункции («предиктор-ориентированная»). Для выполнения проспективного сравнительного анализа сформировали две группы больных, оперированных по поводу ИБС. При традиционной терапевтической тактике (п=25) использовали следующий лечебный алгоритм [ЗЬаги^е 1.8. еХ а1., 2006]:

1. После ИК поддерживать СИ на уровне не менее 2,5 л/мин/м2

2. Для поддержания СИ в первую очередь использовать волемическую нагрузку, считая нормальным уровнем ДПП и/или ДЗЛА - до 15 мм рт.ст.

3. Поддерживать ЧСС в диапазоне 75 - 95 мин'1, используя при необходимости электрокардиостимуляцию (ЭКС)

4. При неэффективности волемической нагрузки использовать для поддержания указанного уровня СИ кардиотонические препараты, начиная с минимальных дозировок.

В другой группе пациентов (п=21) реализовали алгоритм лечебных мер, ориентированных на поддержание прогностически благоприятного уровня выявленных предикторов развития и продолжительности сердечной дисфункции - «предиктор-ориентированная» терапия:

1. После выполненной реваскуляризации, на фоне «параллельного» ИК, при минимальном наполнении ЛЖ (ДЗЛА 5-7 мм рт.ст.) оценить ФИЛЖТГ

2. При необходимости начать введение допамина и/или добутамина, поддерживая ФИЛЖтг на уровне 50 % и более

3. Поддерживать ЧСС в диапозоне 75 - 95 мин'1, используя при необходимости ЭКС

4. Закончить ИК, контролируя, наряду с традиционными параметрами ЦГД, ФИЛЖтг и изменяя при необходимости дозировки кардиотоников

5. Использовать минимальное достаточное для поддержания СИ>2,5 л/мин/м2 наполнение ЛЖ, контролируя ДЗЛА.

Параметры исходного состояния и выполненных вмешательств не различались (р>0,05) между группами с различной дальнейшей лечебной тактикой (табл. 14).

Гемодинамический профиль, сформированный в условиях различной лечебной тактики в постперфузионный период (табл. 15), характеризовался существенными межгрупповыми различиями. На этапе «окончание ИК» во 2-й группе больных («предиктор-ориентированная» терапия) отметили достоверно более низкие показатели давления в малом круге кровообращения, включая ДЗЛА. При этом ДПП и другие показатели давления не различались, но КПГ,, отражающий условия для венечной перфузии ЛЖ, был увеличен в этой группе. СИ и ИУО были существенно выше на фоне «предиктор-ориентированной» терапии, тогда как значения ЧСС оставались сопоставимыми. Описанные показатели определили сопоставимый уровень ЯРР в группах, но значительно повышенные значения ТИ на фоне традиционной терапии (группа 1).

Таблица 14.

Показатели исходного состояния и особенности операций в группах с различной лечебной тактикой после ПК.__

Группы Показатели группа 1 (традиционная терапия) группа 2 («предиктор-ориентированная» терапия) Р

Пол (м / ж) 25/0 21 /0 >0,05

Возраст, лет 53,4±1,9 56±1,2 0,269

ФК NYHA 3,1±0,2 3,3±0,1 0,15

ИКДОЛЖ, мл/м" 75,8±5,1 74,5±2,9 0,845

ИКСОЛЖ, ып/и1 35,6±4,8 34,7±2,5 0,878

ФИЛЖ до операции, % 55,4±3,1 56,1±1,4 0,83

E/A трансмитральный 0,86±0,07 0,89±0,05 0,689

ТМЖП, см 1,19±0,05 1,17±0,02 0,741

ТЗСЛЖ, см 1,11 ±0,03 1,09±0,02 0,741

Пережатие аорты, мин 82,8±8,4 76±4,4 0,483

Длительность ИК, мин 131±11,8 125±6,2 0,617

Количество шунтов 3,1±0,2 3,1 ±0,2 0,983

Среди функциональных параметров ЛЖ значимые различия коснулись показателей ударной работы (выше во 2-й группе), индексированных площадей ЛЖ в трансгаст-ральной позиции (меньше во 2-й группе) и ФИЛЖТр (выше во 2-й группе). Особенно следует отметить, что рассчитанный с помощью ЧПЭхо-КГ уровень левожелу-дочковой постнагрузки во 2-й группе оказался значимо ниже по сравнению с 1-й. Кроме того, на фоне «предиктор-ориентированной» лечебной тактики отметили признаки лучшей диастолической функции ЛЖ: повышение ИКДКЛЖ5 и снижение доли предсердного диастолического наполнения. В двух наблюдениях в 1-й группе отметили псевдонормальную форму трансмитрального диастолического потока, что свидетельствует о крайне выраженной диастолической левожелудочковой дисфункции (эти значения показателей E/A и ПВЛЖ не учитывали при расчётах, внесённых в табл. 15). Отметим отсутствие ожидаемых различий ультразвуковых параметров, вычисленных методом дисков (Simpson). Среди показателей функции ПЖ зарегистрировали достоверное повышение показателей его ударной работы и ФИ, а также улучшенные характеристики допплерографического паттерна диастолического наполнения (большее соотношение E/A и снижение ПВПЖ) при «предиктор-ориентированной» терапии (группа 2). Таким образом, при окончании ИК на фоне опережающей «предиктор-ориентированной» терапии отметили признаки лучшей как систолической, так и диастолической функции желудочков сердца.

Таблица 15.

ЦГД в постперфузнонный период у больных ИБС с различной лечебной тактикой.

Этапы Окончание ИК Швы на перикард Конец операции

Параметры группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2

АД с , мм рт ст 111±3,4 114±1,6 110±3,2 109±1,9 113±3,3 И0±1,6

АД ср , мм рт ст 73±2,4 72±1,4 74±2,3 72±1,4 79±3,3 73±1,2

АД д , мм рт ст 52±2 54±1,1 58±1,9 55±1,2 60±1,8 57±1

ДНА с , мм рт ст 30±1,3 26±0,6* 25±1,3 24±0,7 27±1,4 25±0,6

ДЛА ср , мм рт ст. 21±1,2 18±0,5* 18±1 16±0,5 19±1,1 17±0,4

ДЛА д , мм рт.ст 16±1 12±0,4А 14±0,9 11±0,4А 15±0,9 12±0,4А

ДЗЛА, мм рт ст 14±0,7 9,3±0,4А 11,4±0,8 8,1±0,3А 12,2±0,7 8,6±0,3Л

ДПП, мм рт ст 8,1±0,8 6,5±0,4 6,9±0,9 5,5±0,3 7,4±0,6 7,1±0,3

КПГ|, мм рт.ст. 38±1,8 45±1,2Л 47±1,8 47±1,2 47±2,2 48±1,2

КПГ2, мм рт ст 44±1,7 48±1,1 51±1,8 50±1,2 52±1,9 49±1,2

КПГэ, мм рт ст. 82±3,3 88±1,7 85±2,8 85±2,1 94±3,4 91±2,2

СИ, л/мин/м 2,4±0Д5 3,2±0,14л 2,78±0,1 3,44±0,1А 2,68±0,1 3,25±0,08А

ЧСС, мин"' 85±2,5 89±1,3 88±3 90±1,6 89±2,7 90±1,6

ИУО, мл/м2 29±1,7 37±1,6Л 31,9±1,3 38,9±1,3Л 30,6±1,4 36,5±1,2Л

ЯРР.мм рт ст /мин 9435±407 10192±208 9591±322 9588±287 9996±397 9936±252

ТИ, 133811± 95476± 109704± 78792± 119684± 86590±4464А

(мм рт ст )2/мин 10372 4327л 9662 3864А 6472

ИОПСС, 2183±143 1835±96 1998±125 1608±64* 2149±84 1704±58л

дин/с/см5/м2

ИОЛСС, 217±19 228±14 184±20 188±8,3 210±22 213±9

дин/с/см5/м2

ИУРЛЖ, гм"'хМ"2 20,2±2,7 31,1±1,5А 27,2±1,2 33,4±1,2А 26,7±2 31,7±0,9*

НКЛЖ, 1,54±0,22 3,79±0,28л 2,63±0,26 4,56±0,28 2,17±0,28 4,09±0,23А

гм"'хм"2/мм рт ст л

ИКДОЛЖ, мл/м2 66±6,4 60±2,2 57±3,6 56±2,7 55±5,3 57,7±2,7

ИКСОЛЖ, мл/м2 38,2±5,1 31±2 35±4,4 28±2,4 31,2±4,1 31,3±2,6

ИКДПЛЖ, см2/м2 14±0,75 10±0,4Л 11,3±0,55 8,5±0,58л 9,9±0,86 9,7±0,44

ИКСПЛЖ, см2/м2 8,2±0,8 4,78±0,35л 6,6±0,61 3,6±0,32л 5,9±0,73 4±0,24*

ФИЛЖ5, % 44±3,6 50±2,1 41±3,9 51±2,1* 45±3,7 48±2,1

ФИЛЖтг, % 41 ±4,4 58,6±1,9Л 42±4,1 58±1,6Л 43±3,7 58±1,1А

ПНЛЖ, мм рт ст 301±17 258±12* 265±13 209±15А 250±14 242±7,9

Е/А трансмитр 1,ОНО,08 1,13±0,1 1,14±0,13 1,24±0,07 1,03±0,07 1,13±0,07

ПВЛЖ, % 50,4±2,3 44±1,5* 53±3 45±1,7* 48±2,2 42±2,5

ИКДКЛЖ5, 4,92±0,45 6,88±0,43л 5,41±0,71 7,85±0,68 4,85±0,59 7,16±0,45А

мл/мм рт ст /м2 *

ИКДКЛЖтг, см2/мм рт ст /м2 1,05±0,09 1,16±0,08 1,09±0,15 1,17±0,1 0,87±0,1 1,19±0,07*

ИУРПЖ, гм" 'хм"2 3,86±0,48 5,45±0,28л 4,52±0,32 5,56±0,4* 4,67±0,46 4,81 ±0,22

НКПЖ, 0,57±0,13 1,19±0,14л 0,77±0,08 1,5±0,19А 0,76±0,1 0,92±0,15А

гм"'хм"2/мм рт ст

ИКДОПЖ, мл/м2 120±13 115±5,4 113±7,1 116±3,5 110±5,3 107±3,3

ИКСОПЖ, мл/м2 97±13 78±5,3 81±6,7 76±2,9 79±5,5 70±3

ФИПЖ, % 26±3,2 36±1,9* 29,6±2,2 35±1* 29±1,9 36±1,2А

ИКДКПЖ, 21,9±6 23,9±2,8 22±2,7 30,5±3,2* 17,7±2,1 19,3±2,4

мл/мм рт.ст /м2

Е/А транстрикусп 0,82±0,06 1±0,03* 1,14±0,13 1,07±0,04 1,08±0,08 1±0,04

ПВПЖ, % 55±1,9 49,6±1,1* 53±3 47±1,3 45±1,8 46±2,3

Примечание * - р<0,05, Л - р<0,01 при межгрупповом сравнении

Далее, на этапе «швы на перикард», сохранился основной спектр межгрупповых различий, выявленных ранее. В то же время отметили сопоставимый уровень систолического и среднего ДЛА, при повышенных во 2-й группе ДЛА диастолического и ДЗЛА. Снижение ИОПСС в этой же группе достигло степени статистической достоверности, а различия КПГЬ наоборот, исчезли. Выявили отсутствовавшие на предыдущем этапе различия ФИЛЖ5, однако, менее значимые, чем сохранившиеся различия ФИЛЖТГ. Степень снижения ПНЛЖ во 2-й группе, по сравнению с группой 1, стала еще более выраженной. Соотношение показателей диастолической функции ЛЖ осталось прежним. Псевдонормальный паттерн трансмитрального потока не обнаружили ни в одном наблюдении. На фоне сохраняющихся во 2-й группе повышенного уровня параметров ударной работы ПЖ и его ФИ отметили повышение ИКДКПЖ. Однако допплерографические показатели диастолической функции ПЖ выровнялись между группами. В конце операции также отметили сохранение большинства зарегистрированных на предыдущем этапе различий гемодинамических параметров между группами, включая показатели общей производительности оперированного сердца. Вместе с тем, зарегистрировали выровнявшиеся величины ИКДПЛЖ при сохраняющемся снижении ИКСПЛЖ в группе 2. Используя разные варианты расчёта ФИЛЖ, различия обнаружили лишь при трансгастральной визуализации ЛЖ. Значения левожелудочковой постнагрузки стали сопоставимыми в выделенных группах. Снижение доли предсердного наполнения ЛЖ во 2-й группе оказалось менее значимым, чем ранее, достигая лишь уровня тенденции. При этом оба показателя конечно-диастолической податливости ЛЖ у этих больных были выше. Среди параметров функции ПЖ в конце вмешательств отметили только высоко достоверное повышение его НК и ФИ при опережающей «цель-ориентированной» терапевтической тактике.

Инотропная поддержка на всех этапах (табл. 16) была значимо более активной при «предиктор-ориентированной» терапии (группа 2). Придерживаясь традиционной лечебной тактики в 1-й группе, ИК во всех случаях закончили без применения инотропных препаратов. Далее, в течение постперфузионного периода кардиотони-ки назначили 14 пациентам, а в ранний послеоперационный период и остальным 11 больным 1-й группы.

Таблица 16.

Суммарный расход допамина и добутамина при различной лечебной тактике

в постперфузионный период.

Группы Показатели/Этапы группа 1 группа 2 Р

Окончание ИК 0 4,6±0,3 <0,001

Ушивание перикарда 2,3±0,6 4,3±0,3 0,013

Конец операции 2,7±0,5 4,3±0,3 0,012

Примечание группа 1 - традиционная терапия,

группа 2 - «предиктор-ориентированная» лечебная тактика

Суммарный гемогидробаланс за интраоперационный период у этих пациентов оказался достоверно (р=0,033) выше, чем у больных 2-й группы (34,4±2,3 и 28,1±1,6 мл/кг).

Таким образом, лечебная тактика, ориентированная на прогностически значимые целевые параметры оптимизированного мониторинга, сопровождалась более высокой производительностью оперированного сердца, лучшими показателями систолической и диастолической функции его желудочков. При этом ФИЛЖТГ, СИ и ДЗЛА находились на более прогностически благоприятном уровне. «Предиктор-ориентированная» терапия сопровождалась лучшими косвенными показателями миокардиальной потребности в кислороде.

Далее, изучили показатели кислородного баланса организма в постперфузи-онный период на фоне различной тактики лечебных мер. Сравнительное межгрупповое исследование выполнили после окончания ИК и в конце операции (табл. 17).

Таблица 17.

Показатели газового состава крови, транспорта и потребления кислорода

у пациентов с различной лечебной тактикой в постперфузионный период.

Этапы Группы Параметры Окончание ИК Конец операции

1 2 Р 1 2 р

Гемоглобин, г/л 95,5±2,7 96,3±1,7 0,826 97,1±3,3 95,7±3,1 0,756

FI02, % 53,4±3,7 57,1±3,1 0,454 45,3±1,7 58,3±1,1 0,202

Sat¡,02) % 99±2 99±0,6 0,809 98,5±0,3 98,6±0,2 0,727

РаОг, мм рт ст 187±19 203±17 0,515 143±12 154±9 0,461

Са02, мл 12,6±0,4 12,8±0,4 0,731 12,8±0,4 13,3±0,3 0,271

Satv02, % 60,9±2 69,3±1,3 0,002 63,6±1,7 68,2±1,2 0,033

Pt02, мм рт ст 30,4±1,5 36,5±0,8 0,002 32,9±1 34,8±0,9 0,152

Cv02, мл 7,6±0,4 9±0,4 0,031 8,3±0,4 9,3±0,3 0,044

ГО02, мл/м2 295±16 401±33 0,008 344±17 436±18 <0,001

1С02, мл/мг 110±6 119±9 0,43 120±7 131 ±7 0,277

КЭ02, % 38,1±2,3 29,7±2,2 0,012 35,4±1,7 30±1,3 0,03

В обеих группах на протяжении всего постперфузионного периода отметили сопоставимые значения концентрации гемоглобина, Р102, показателей оксигенации артериальной крови. Вместе с тем, индекс доставки кислорода был значимо снижен в 1-й группе, тогда как уровень потребления кислорода не имел межгрупповых различий. В 1-й группе обнаружили повышение доли экстракции кислорода тканями при снижении всех показателей оксигенации смешанной венозной крови, исключая Ру02 в конце операции.

Затем анализировали особенности восстановления функции оперированного сердца в зависимости от выбранной в постперфузионный период лечебной тактики. У пациентов с традиционным подбором лечебных мер (группа 1) длительность кар-диотонической поддержки, потребовавшейся после операции, оказалась значительно (р=0,023) выше, чем при использовании «предиктор-ориентированной» интенсивной терапии (47±11,4 и 18±2,7 ч).

Таблица 18.

Параметры ЦГД в предперфузиопный период у больных стенозом устья аорты _с удовлетворительным или низким СИ при окончании ПК._

Параметры кожный ра!рез вскрыт перикард

группа 1 группа 2 Р группа 1 группа 2 Р

АД с , мм рт ст 125±7 119±3 0,413 105±4 109±3 0,431

АД ср , мм рт ст 87±5 85±2 0,688 73±3 78±2 0,173

АД д , мм рт ст 66±4 65±2 0,845 56±3 61 ±2 0,154

ДЛА с , мм рт ст 26±1,5 33±2,2 0,012 25±1,2 33±2,1 0,003

ДЛА ср , мм рт ст 19±1,4 24± 1,7 0,054 18±1 23±1,5 0,009

ДЛА д , мм рт ст 15±1,3 18±1,4 0,129 14±0,9 17± 1,3 0,028

ДЗЛА, мм рт ст 10,9±1 12,7±1,1 0,216 9,8±0,8 12,4±1 0,046

ДПП, мм рт ст 6,4±0,6 8,1±0,7 0,081 5,6±0,6 7,2±0,6 0,079

КПГ,, мм рт ст 55±4 53±2,4 0,556 51±3 56±3 0,253

КПГ2, мм рт ст 60±4 57±2,2 0,573 50±3 54±2 0,291

КПГз, мм рт ст 99±7 86±4,4 0,111 80±4 77±4 0,581

СИ, л/мин/м2 2,18±0,17 1,99±0,12 0,378 2,24±0,15 2,1 ±0,08 0,404

ЧСС, мин"1 66±4 70±2,2 0,409 68±3 73±2 0,198

ИУО, мл/м" 33,1±1,6 28,9±1,5 0,062 32,9±1,8 29,4±1,4 0,14

ИОПСС, дин/с/см"7м2 3182±284 3371±180 0,578 2634±253 2849±130 0,459

ИОЛСС, дин/с/см"7м2 330±34 499±54 0,011 314±23 436±45 0,019

ИКДОЛЖ, мл/м2 64±9 73±9 0,464 65±8 69±9 0,754

ИКСОЛЖ, мл/м2 37±7 50±8 0,24 34±5,5 46±8 0,204

ИКДПЛЖ, см2/м2 9,75±1,21 10,2±0,9 0,75 9,2±1,07 9,88±0,83 0,621

ИКСПЛЖ, см2/м2 4,97±1,02 6,56±0,87 0,246 4,29±1,03 5,58±0,82 0,336

ФИЛЖ5, % 46±3,7 39±3,8 0,208 50±4,4 38±2,7 0,029

ФИЛЖтг, % 54±4,4 42±3,5 0,046 60±2,7 49±3,6 0,017

Е/А трансмитральный 1,13±0,14 1±0,09 0,465 1,17±0,14 1,2±0,16 0,848

ПВЛЖ, % 47±3,5 48±3,4 0,893 44±2,5 49±2,8 0,185

ИКДЮЩ;, мл/мм рт ст /м2 7,02±2,04 5,8±0,47 0,571 7,22±1,17 5,9±0,5 0,311

ИКДКЛЖтг, см2/мм рт ст /м2 0,91 ±0,13 0,85±0,07 0,691 1,03±0,17 0,91 ±0,08 0,533

ИУРПЖ, гм-'хМ-' 6±0,74 5,88±0,55 0,898 5,7±0,65 6,18±0,5 0,564

НКПЖ, гм"'хм"2/мм рт ст 1,17±0,27 0,89±0,11 0,345 1,47±0,32 1,24±0,23 0,564

ИКДОПЖ, мл/м2 115±8 113±8 0,86 127±8 108±6 0,071

ИКСОПЖ, мл/м2 82±8 82±8 0,985 93±8 77±6 0,122

ФИПЖ, % 30±2,3 30±2,6 0,921 28±2,2 31 ±2,2 0,246

ИКДКПЖ, мл/мм рт ст /м2 22,5±3 17,5±2,4 0,212 38,2±10,9 26,7±6,6 0,374

Е/А транстрикусп 1±0,06 1,23±0,11 0,069 1,03±0,1 1,09±0,06 0,587

ПВПЖ, % 48±2,б 46±2 0,524 50±2,7 47±2,2 0,318

Примечание группа 1 - больные с удовлетворительным СИ (>2,5 л/мин/м ) при окончании ИК, группа 2 - больные со сниженным СИ (<2,5 л/мин/м2) при окончании ИК

Прогнозирование, патофизиологическая оценка и лечение синдрома низкого сердечного выброса после хирургической коррекции стеноза устья аорты.

Настоящий этап работы был направлен на выяснение особенностей функции оперированного сердца, прогностической значимости гемодинамических параметров и эффективности различных вариантов терапевтической такжки при гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ). Моделью этого морфофункционального состояния в кардиохирургии,

пригодной для систематического изучения, является аортальный стеноз (АС). При этом учитывали опубликованные ранее сведения о неэффективности традиционных вариантов интраоперационной терапии при коррекции этого порока [ЮгкеЬу-СагеЫ I., е1 а1„ 2004; Бкагуап К. & а1., 1999].

Изучали возможности прогнозирования синдрома низкого сердечного выброса, развивающегося в ранние сроки после коррекции АС (п=54). После ИК благоприятный гемодинамический профиль (СИ>2,5 л/мин/м2) отметили только у 18 больных (33%). В остальных 36 случаях (66%) регистрировали сниженную насосную функцию оперированного сердца (СИ<2,5 л/мин/м2). У больных с последующей сердечной дисфункцией отметили достоверно (р<0,05) сниженную предоперационную ФИЛЖ (51±2 и 62±3 %) и пролонгированное пережатие аорты (91±5,5 и 66±4 мин; р<0,001). Затем продолжили поиск показателей риска низкого постперфузионного сердечного выброса среди параметров гемодинамики в предперфузионный период (табл. 18). В группе 2, характеризующейся снижением СИ при окончании ИК, уже на протяжении лредперфузионного периода отмечали достоверное снижение ФИЛЖтг и признаки ЛГ (повышение ДЛА и ИОЛСС). Причём после вскрытия перикарда эти данные регистрировали на фоне отчётливо повышенного ДЗЛА. Ни один из указанных выше параметров, имевших стойкие межгрупповые различия, не имел корреляционных связей (р>0,05) с величиной постперфузионного СИ.

При объединении различающихся между группами параметров в общую регрессионную прогностическую модель установили, что значимыми предикторами низкого постперфузионного СИ являются повышенное систолическое ДЛА (р=0,029) в начале операции и пролонгированное пережатие аорты (р=0,005), тогда как ФИЛЖ утеряла детерминирующие свойства (р>0,05). Выразили результаты в виде уравнения множественной линейной регрессии: (15) У = 4,11 -0,022хХ2-0,012хХ3 (Значимость Р = 0,012; Я2 = 0,27} где У - СИ после ИК (л/мин/м2); Х2 - систолическое ДЛА (мм рт.ст.); Хз - длительность пережатия аорты (мин).

Полученная регрессионная модель оказалась достоверной (значимость Р<0,05), но степень аппроксимации не обеспечивала точного прогнозирования (Я2<0,6).

Далее разрабатывали принципы патогенетически обоснованной интенсивной терапии синдрома низкого СИ после коррекции стеноза устья аорты.

Выявляли предикторы эффективности инотропной терапии синдрома низкого сердечного выброса после протезирования аортального клапана. Исследование выполнили в группе больных (п=26), у которых в постперфузионный период отметили 1) СИ<2,5 л/мин/м2, 2) ДЗЛА>15 мм рт.ст., 3) Снижение уровня оксигенации смешанной венозной крови: Ба^Ог < 60% в отсутствие анемии (НЬ>95 г/л) и артериальной гипоксемии (ра02 не менее 120 мм.рт.ст.). Всем пациентам назначали 3-7 мкг/кг/мин допамина и/или добутамина или 30-50 нг/кг/мин адреналина (п=4). Для оценки влияния назначенных кардиотоников на функцию сердца использовали следующие критерии их эффективности: 1) Прирост СИ не менее чем на 20%, 2) ЧСС<100 мин"1. В соответствии с выбранными критериями, фармакологическая кардиотоническая поддержка оказалась эффективной только у 46,2% больных.

Таблица 19.

Показатели ЦГД у больных с различной эффективностью инотропной терапии _перед назначением карднотоников._

Параметры группа 1 (эффективная терапия) группа 2 (неэффективная терапия) Р

АД с , мм рт ст 106±4,1 100±4 0,163

АД ср , мм рт ст 72±3 64±3 0,077

АД д , мм рт ст 54±2,5 49±2,6 0,16

ДЛА с , мм рт ст 35±2,8 33±2,5 0,644

ДЛА ср , мм рт ст 25±1,7 23±1,4 0,514

ДЛА д , мм рт ст 18,3±1 17,4±1 0,766

ДЗЛА, мм рт ст 17,9±0,9 17±0,9 0,715

ДПП, мм рт ст 10,4±0,8 10,3±0,5 0,866

КПГь мм рт ст 40,4±2,9 36±2,8 0,256

КПГг, мм рт ст 45±2,7 40±2,6 0,194

КПГз, мм рт ст 71 ±4 67±5,2 0,459

СИ, л/мин/м2 1,88±0,08 1,83±0,06 0,617

ЧСС, мин1 92±3 91±3 0,937

ИУО, мл/м2 21±1,5 20,4±1 0,746

RPP, мм рт ст хмин"' 9639±340 9175±558 0,486

ТИ, (мм рт ст )2хмин"' 133730±10051 121978±10067 0,417

ИОПСС, дин/с/см^/м2 2676±169 2407±118 0,206

ИОЛСС, дин/с/см"7м~ 496±79 412±29 0,391

ИУРЛЖ, rM'W 16,8±1,7 14±1,2 0,21

НКЛЖ, гм"'хм""/мм рт ст 1,33±0,19 1,16±0,15 0,492

ИКДОЛЖ, мл/м' 65±6,4 49±5,4 0,066

ИКСОЛЖ, мл/м' 33,2±4,5 25,9±4 0,242

ИКДПЛЖ, см-Ум" 9,96±1,14 7,38±0,34 0,048

ИКСПЛЖ, см'/м* 6,27±0,96 3,07±0,25 0,006

ФИЛЖ5, % 50,4±3 49±3,5 0,708

ФИЛЖтг, % 44±5 58±3,8 0,032

ПНЛЖ, мм рт ст 166±15 120±7,4 0,014

E/A трансмитральный* 0,82±0,07 0,77±0,11 0,732

ПВЛЖ*, % 66±4,9 60±4,8 0,626

ИКДКЛЖ8, мл/мм рт ст 1м1 4,89±0,58 3,68±0,35 0,09

ИКДКЛЖтг, см^/мм рт ст /и1 0,72±0,07 0,58±0,03 0,12

ИУРПЖ, гм-W 4,36±0,39 4,06±0,5 0,651

НКПЖ, гм"1 хм'^/мм рт ст. 0,51±0,07 0,47±0,07 0,697

ИКДОПЖ, мл/м" 88±8 90±7,8 0,881

ИКСОПЖ, мл/м" 69±8 70±7 0,936

ФИПЖ, % 24±3 23±1,8 0,834

ИКДКПЖ, мл/мм рт ст !м1 10,3±1,8 10± 1,4 0,909

E/A транстрикуспидальный 1,06±0,18 1,13±0,1 0,706

ПВПЖ, % 47±4,7 43±1,7 0,449

Примечание * - исключая больных с псевдонормальной формой трансмитрального потока

Это послужило основанием для разделения обследованных на группы с эффективной (п=12) или неэффективной (п=14) инотропной терапией. Для выявления возможных предикторов эффективности инотропной терапии провели сравнительный анализ показателей, зарегистрированных перед введением симпатомиметиков (табл. 19). В обеих группах состояние ЦГД характеризовалась в равной степени резко сниженными показателями производительности сердца - СИ и ИУО. Псевдонор-

мальную форму трансмитрального потока регистрировали у 4 пациентов (33,3%) группы 1 и у 8 (57,1%) - в группе 2 (р>0,05). Значимые межгрупповые различия касались только тех параметров, которые определяются с помощью ультразвукового мониторинга функции ЛЖ в трансгастральной позиции. Размеры поперечного сечения ЛЖ были значимо больше, а ФИЛЖТГ отчётливо ниже в 1-й группе больных, у которых последующая инотропная терапия оказалась эффективной. Отметили также повышение ПНЛЖ у этих же пациентов, очевидно связанное с увеличенным значением ИКДПЛЖ. Наибольшая степень достоверности (р=0,006) характеризовала межгрупповое различие ИКСПЛЖ. Во всех наблюдениях, когда этот показатель был выше 6 см2/м", последующая симпатомиметическая терапия оказалась эффективной, а при значениях ниже 3 см2/м2 - не сопровождалась заметным приростом СИ. В группе больных с эффективной кардиотонической терапией показатели производительности сердца нормализовались, инотропная терапия продолжалась 111±25 ч. В другой группе у 10 больных для стабилизации СИ успешно использовали активную инфузионную терапию и/или другие лечебные меры (см ниже), отказавшись от введения кардиотоников. В одном случае, в связи с неэффективностью консервативных лечебных мер, в послеоперационный период начали ВАБК, что привело к стабилизации СИ на уровне 2,5-2,7 л/мин/м2. Ещё в двух наблюдениях резистентная ОСН привела к смерти в ранний послеоперационный период.

Как было установлено выше, ухудшение диастолического расслабления лево-желудочкового миокарда определяет низкую общую производительность оперированного сердца и неэффективность инотропной терапии. В этой связи, исследовали возможность коррекции диастолической функции ЛЖ в постперфузионный период с помощью /}-блокаторов Из числа обследованных больных АС в исследование включили 17 пациентов. Критериями включения были определённые после ИК признаки выраженной диастолической левожелудочковой дисфункции: 1) ИКДПЛЖ<7,5 см2/м2, 2) ДЗЛА>15 мм рт.ст., 3) СИ<2,5 л/мин/м2, 4) Псевдонормальная форма трансмитрального потока.

Для коррекции ЦГД назначали дробно (3-блокаторы: пропранолол 0,015-0,04 мг/кг (п=11) или эсмолол 0,5-1,5 мг/кг (п=6). Во всех случаях при этом сохранялся синусовый ритм. Изменения показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики, зарегистрированные при введении Р-блокаторов в постперфузионный период после протезирования аортального клапана, представлены в табл. 20. Отметили значимый прирост параметров производительности сердца при достоверном снижении ДЗЛА. Обнаружили тенденцию (р<0,1) к повышению АД и существенное улучшение условий для коронарной перфузии. Указанные изменения ЦГД происходили на фоне отчётливого улучшения диастолической функции ЛЖ: псевдонормальная конфигурация трансмитрального потока сохранилась только в двух наблюдениях. Отметим также тенденцию (р<0,1) к увеличению ИКДКЛЖтг. Кроме того, зарегистрировали увеличение ударной работы ЛЖ и тенденцию (р<0,1) к приро сту ФИЛЖтг- Значительно выросла, также, ФИПЖ.

Таблица 20.

Изменения центральной и внутрисердечной гемодинамики при назначении _ß-блокаторов у больных АС в постперфузнонный период.__

Параметры до введения после введения

р-блокаторов ß-блокаторов Р

АД с, мм рт ст 103±4,5 118±6,3 0,087

АД ср , мм рт ст 65±3,7 75±3,9 0,08

АД д , мм рт ст 49±2,6 60±4,4 0,059

ДЛА с , мм рт ст 28±2,1 30±1,3 0,491

ДЛА ср , мм рт ст 22±1,4 22±0,8 0,708

ДЛА д , мм рт ст 19±1,1 16±0,8 0,785

ДЗЛА, мм рт ст 16,9±0,4 13,9±0,3 0,024

ДПП, мм рт ст 10±0,7 10,8±0,8 0,479

КПП, мм рт ст 34±2,6 46±4,4 0,041

КПГ2, мм рт ст 39±3 49±4,4 0,089

КПГз, мм рт ст 75±4 91±5,5 0,039

СИ, л/мин/м2 1,86±0,13 2,53±0,12 0,005

ЧСС, мин"' 95±5 93±3 0,817

ИУО, мл/м2 20,1±1,8 27,3±1,9 0,021

RPP, мм рт ст хмин"1 9820±738 10951±657 0,271

ТИ, (мм рт ст )2хмин"' 147288±13888 150313±8475 0,856

ИОПСС, дин/с/см"Ум" 2368±88 2182±182 0,38

ИОЛСС, дин/с/см'/м2 263±51 264±37 0,987

ИУРЛЖ, гм"' х м " 14,2±2 22,1 ±2,4 0,024

НКЛЖ, гм"'хм"2/мм рт ст 0,96±0,14 1,61 ±0,17 0,01

ИКДОЛЖ, мл/м2 47±6 45±1,5 0,785

ИКСОЛЖ, мл/м2 26±5 22±1,2 0,517

ИКДПЛЖ, см2/м2 7,1 ±0,4 8,3±0,6 0,113

ИКСПЛЖ , см2/м2 3,4±0,3 3,6±0,5 0,741

ФИЛЖ5, % 48,8±4,8 50±3,4 0,844

ФИЛЖтг, % 48±3,4 57,8±5 0,084

ПНЛЖ, мм рт ст 124±11 154±15 0,124

E/A трансмитральный* - 1,09±0,12 -

ПВЛЖ, %* - 48±5,2 -

ИКДКЛЖэ, мл/мм рт ст /м2 3,15±0,4 3,3±0,14 0,746

ИКДКЛЖтг, см7мм рт ст /м2 0,46±0,03 0,57±0,05 0,093

ИУРПЖ, гм"'хм"2 3,14±0,56 3,86±0,31 0,292

НКПЖ, гм"'хм"2/мм рт ст 0,34±0,07 0,37±0,04 0,641

ИКДОПЖ, мл/м2 8б±9,5 83±3 0,782

ИКСОПЖ, мл/м2 67±8 57±1,3 0,254

ФИПЖ, % 22,6±1,3 31,6±1,6 0,001

ИКДКПЖ, мл/мм рт ст /м2 9,5±1,9 8,2±0,6 0,508

E/A транстрикуспидальный 1,22±0,13 1,25±0,2 0,897

ПВПЖ, % 43±2,8 45±4,8 0,622

Примечание * - исключая больных с псевдонормальным трансмитральным потоком

Таким образом, (3-блокаторы являются эффективным средством оптимизации производителности сердца в постперфузнонный период после коррекции стеноза устья аорты. Показаниями к такой лечебной мере следует считать уменьшение размеров ЛЖ при его визуализации в трансгастральной позиции на фоне повышенного ДЗЛА и низкого сердечного выброса. Можно полагать, что основным фармакодина-

мическим механизмом в данном случае является улучшение диастолической функции ЛЖ у больных с явными признаками нарушенного расслабления гипертрофированного миокарда.

Прогностическая значимость предоперационного уровня Ш-ргоВМР у больных с ишемизированным и/или гипертрофированным миокардом. В ограниченной группе наблюдений (п=62) исследовали предоперационную концентрацию п!:-ргоВ№, её зависимость от других традиционных показателей тяжести исходного состояния больных ИБС или стенозом устья аорты, а также прогностическую значимость.

У 43 больных ИБС выявили достоверные, но слабо выраженные корреляционные взаимосвязи уровня пЬргоВК'Р с эхокардиографическими параметрами: прямые с ИКДОЛЖ (г=0,39; р=0,01) и ИКСОЛЖ (г=0,37; р=0,015), обратную - с ФИЛЖ (г=-0,33; р=0,033). У пациентов с длительной (> 35 ч) послеоперационой инотроп-ной терапией (п=12) концентрация п^ргоВОТ была достоверно (р=0,03) выше, чем у остальных (п=31): 867±185 и 314±44 пг/мл. Зарегистрировали слабую (г=0,39), но достоверную (р=0,011) корреляционную зависимость длительности кардиотониче-ской поддержки от исходного уровня гЦ-ргоВЫР (рис. 6).

Длительность инотропной терапии, ч

100

50

«1 ■

■ ■ т щ ^ ■

О 500 1000 1500 2000 2500

пЬргоВМР, пг/мл

Длительность инотропной терапии, ч

1000 2000 3000 4000 5000

пЬргоВЫР, пг/мл

Рис. б. Прямая слабая корреляция предоперационного уровня п1-ргоВОТ и длительности инотропной терапии у больных ИБС: г = 0,39; р=0,011.

Рис. 7. Прямая тесная корреляция М-ргоВОТ и продолжительности послеоперационной инотропной терапии у больных АС: г=0,78; р=0,000007

В группе (п=19) больных АС корреляционный анализ также показал, что предоперационный уровень п^ргоВОТ был связан с исходными эхокардиографическими показателями: ИКЖОЛЖ (г=0,51; р=0,025), ИКСОЛЖ (г=0,62; р=0,005), ФИЛЖ (г=-0,51; р=0,025). В группе обследованных только у трёх пациентов потребовалась длительная (более 35 ч) послеоперационная инотропная терапия. В этих наблюдениях регистрировали наибольшие (более 3000 пг/мл) значения пЬргоВЫР до операции: 3163, 4281 и 5014 пг/мл. Отметили прямую высоко достоверную (р<0,001) тесную (г=0,78) корреляционную зависимость продолжительности инотропной терапии от предоперационной концентрации п1-ргоВЫР в крови (рис. 7).

Таким образом, предоперационный уровень Ш-ргоВЫР явился достоверным предиктором длительности послеоперационной инотропной терапии в рассмотренных группах кардиохирургических больных. Необходимость пролонгированной (более 1,5 суток) послеоперационной инотропной терапии вероятна после реваску-ляризации миокарда при исходном уровне ги-ргоВЫР более 800 пг/мл, после коррекции стеноза устья аорты - при концентрации гормона более 3000 пг/мл.

выводы.

1. При операциях с искусственным кровообращением по поводу ишемической болезни сердца или стеноза устья аорты чреспищеводная эхокардиография существенно расширяет возможности анестезиологического мониторинга кровообращения в ранней диагностике и прогнозировании острой сердечной недостаточности, а также в оценке эффективности лечебных мер, направленных на ее коррекцию. Информативность различных эхокардиографических показателей зависит от исходной патологии, тяжести состояния больных и этапа оперативного вмешательства.

2. По данным предоперационного и доперфузионного обследования возможно прогнозирование (коэффициент аппроксимации 0,73) острой сердечной недостаточности после реваскуляризации миокарда у больных с фракцией изгнания левого желудочка менее 50%. Для этого в регрессионное уравнение следует включать эхокар-диографическую толщину межжелудочковой перегородки, величину сердечного индекса, определенную методом термодилюции, и длительность пережатия аорты. У больных с дооперационной фракцией изгнания левого желудочка 50% и более достоверными линейными предикторами сердечной дисфункции являются женский пол, увеличенные эхокардиографическая толщина задней стенки левого желудочка и общее легочное сосудистое сопротивление, сниженные ударный объем и конечно-диастолический комплайнс левого желудочка, определенный с использованием чреспищеводной эхокардиографии в трансгастральной позиции. Однако сформировать регрессионную модель для точного прогнозирования у этой категории больных не удалось.

3. Ранняя диагностика острой сердечной недостаточности после реваскуляризации миокарда существенно оптимизируется при использовании, наряду со стандартным гемодинамическим мониторингом, чреспищеводной эхокардиографии. Достоверными предикторами неблагоприятного течения этого осложнения (длительная инотропная терапия, потребность во внутриаортальной баллонной контрпульсации, рефрактерная сердечная недостаточность) являются сниженная фракция изгнания левого желудочка (трансгастральная позиция ультразвукового датчика), уменьшенный сердечный индекс и повышенное давление заклинивания легочной артерии. Для прогнозирования (коэффициент аппроксимации 0,64) длительности послеоперационной инотропной терапии можно использовать регрессионное уравнение, включающее указанные предикторы. Потребность во внутриаортальной баллонной конгрпульсации и риск рефрактерной сердечной недостаточности наиболее высоки у больных с постперфузионной фракцией изгнания левого желудочка менее 30%.

4. Совместный анализ гемодинамических параметров, являющихся достоверными предикторами тяжести и длительности сердечной дисфункции после реваскуляризации миокарда, позволяет оптимизировать интенсивную терапию этого осложнения. Поддержание эхокардиографической фракции изгнания левого желудочка, сердечного индекса и заклинивающего давления легочной артерии на прогностически благоприятном уровне обеспечивает улучшение транспорта кислорода и ускорение темпа восстановления функции оперированного сердца в 2,6 раза. Основой оптимизированной терапии является назначение симпатомиметических препаратов под ультразвуковым контролем уровня и динамики фракции изгнания левого желудочка.

5. Предикторами синдрома низкого сердечного выброса после коррекции аортального стеноза являются предперфузионное повышение систолического давления в легочной артерии и длительность пережатия аорты. Показатели чреспищеводной эхокардиографии при трансгастральной позиции датчика (фракция изгнания левого желудочка, индексы его конечно-систолической и диастолической площади) после искусственного кровообращения позволяют диагностировать варианты левожелу-дочковой дисфункции (преимущественно систолическая или диастолическая), требующей дифференцированных мер интенсивной терапии (соответственно, назначение симпатомиметических препаратов или бета-блокаторов).

6. Дооперационное содержание в крови неактивной части предшественника В-типа натрийуретического пептида является линейным предиктором длительности импатомиетической терапии после реваскуляризации миокарда или коррекции стеноза аорталыюг клапана. У больных ишемической болезнью сердца длительное (более 1,5 суток) использования инотропных препаратов вероятно при значениях этого лабораторного показателя более 800 пг/мл, а при стенозе устья аорты - более 3000 пг/мл.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Целесообразно широкое внедрение чреспищеводной эхокардиографии как компонента анестезиологического мониторинга кровообращения при операциях с искусственным кровообращением по поводу ишемической болезни сердца или стеноза устья аорты. Наряду со стандартной чреспищеводной визуализацией сердца следует использовать трансгастральную позицию датчика, которая обеспечивает эффективную оценку функции левого желудочка сердца. При выполнении исследования необходимо, прежде всего, мониторировать те эхокардиографические показатели, которые обладают наибольшей информативностью в конкретной клинической ситуации.

2. На основании данных предоперационного и предперфузионного обследования прогнозирование острой сердечной недостаточности (F) после реваскуляризации миокарда у больных с фракцией изгнания левого желудочка менее 50% возможно с помощью регрессионного уравнения:

Y= 2,53 - 1,69 х толщина межжелудочковой перегородки (см) -

- 0,24 х сердечный индекс (л/мин/м2) + 0,005 х время пережатия аорты (мин). Значение У 0,5 и выше указывает на высокую вероятность острой сердечной недостаточности при окончании и после искусственного кровообращения.

3. У больных с фракцией изгнания левого желудочка 50% и выше на основании данных стандартного предоперационного и оптимизированного предперфузионного обследования уверенное прогнозирование сердечной дисфункции после реваскуляризации миокарда невозможно. Вместе с тем, следует учитывать, что риск острой сердечной недостаточности повышен у лиц женского пола, при утолщении задней стенки левого желудочка до 1,2±0,03 см, повышении индекса общего легочного сосудистого сопротивления до 287±18 дин/с/см5/м2, снижении индекса ударного объема до 30±1,3 мл/м2 и уменьшении индекса конечно-диастолического комп-лайнса левого желудочка до 0,9±0,08 см2/мм рт.ст./м2.

4. Для ранней диагностики острой сердечной недостаточности после реваскуляризации миокарда целесообразно мониторировать эхокардиографическую фрак-

цию изгнания левого желудочка (транегастральная позиция), сердечный индекс и давление заклинивания лёгочной артерии, причём следует учитывать, что наиболее статистически значимым предиктором неблагоприятного течения этого осложнения является фракция изгнания левого желудочка. Для прогнозирования длительности послеоперационной инотропной терапии (У) можно использовать регрессионное уравнение:

У (ч) = 59,8+4,8хдавление заклинивания лёгочной артерии (мм рт.ст.) --11,7хсердечный индекс (л/мин/м2)-0,87х фракция изгнания левого желудочка (%). У больных со стойким снижением фракции изгнания левого желудочка до уровня менее 30% максимален риск рефрактерной сердечной недостаточности, что создает показания к активному использованию методов вспомогательного кровообращения.

5. Для оптимизации интенсивной терапии дисфункции сердца после реваску-ляризации миокарда целесообразно ориентироваться на гемодинамические параметры, имеющие достоверную предикторную значимость, определяющую клиническое течение этого осложнения. В первую очередь следует контролировать эхокардио-графическую фракцию изгнания левого желудочка (транегастральная позиция чреспищеводного датчика) и поддерживать значения показателя на уровне не менее 50% путем подбора необходимых дозировок симпатомиметических препаратов. При необходимости (снижение фракции изгнания левого желудочка) симпатомиметиче-скую терапию необходимо начинать на этапе параллельного искусственного кровообращения. После нормализации эхокардиографического показателя и окончания искусственного кровообращения следует контролировать и корригировать по общепринятым показаниям сердечный индекс и давление заклинивания легочной артерии с помощью традиционных лечебных мер (волемическая нагрузка, вазодилататоры).

6. При выявлении у больных, перенесших коррекцию аортального стеноза, после искусственного кровообращения значений сердечного индекса менее 2,5 л/мин/мг и давления заклинивания легочной артерии более 15 мм рт.ст. целесообразно выполнение эхокардиографического обследования с трансгастральным положением чреспищеводного датчика, что позволяет диагностировать вариант левоже-лудочковой дисфункции. При преимущественном нарушении систолической функции со снижением фракции изгнания левого желудочка до 44±5% в сочетание с увеличением индекса конечно-систолической площади до 6,3±1 см2/м2 и индекса ко-нечно-даистолической площади до 10±1,1 см2/м2 необходимо назначение симпатомиметических препаратов в дозировках, обеспечивающих нормализацию сердечного индекса. Преимущественно диастолическая дисфункция левого желудочка, проявляющаяся уменьшением индекса конечно-диастолической площади до 7,5 см2/м2 и менее требует назначения бета-блокаторов; при этом уменьшается давление заклинивания легочной артерии, что позволяет интенсифицировать инфузионную терапию.

7. В комплекс предоперационного обследования больных, которым планируют реваскуляризацию миокарда или коррекцию аортального стеноза в условиях искус-стенного кровообращения целесорбразно включать лабораторное определение содержания в крови неактивной части предшественника В-типа натрийуретического пептида, который является предиктором развития и клинического течения дисфункции оперированного сердца.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

. Кричевский Л.А., Хандюков С.Б., Козлов И.А. Особенности интраоперационной дисфункции правого желудочка при протезировании аортального клапана. 27-30 ноября 2001 г., 7-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, М., 2001. -с.25.

. Кричевский Л.А. Современные методы периоперационного инвазивного мониторинга насосной функции сердца. Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии в абдоминальной хирургии», Геленджик, 2002.-с.25.

. Кричевский Л.А., Хандюков С.Б., Шумаков Д.В., Козлов И.А. Условия для коронарной перфузии и выраженность правожелудочковой дисфункции при операциях с искусственным кровообращением (ИК) у больных с легочной гипертензией. Материалы VIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, М., 2002. - с.216.

. Кричевский Л.А., Хандюков С.Б., Шумаков Д.В. Варианты правожелудочковой дисфункции и их интенсивная терапия во время операций с искусственным кровообращением (ИК). Материалы VIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов , М„ 2002. - с.216.

. Кричевский Л.А., Хандюков С.Б. Варианты правожелудочковой дисфункции, условия венечной перфузии и их коррекция при операциях на сердце. Сборник докладов и тезисов II съезда межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов северо-запада Российской Федерации, Архангельск, 2003. - с.85.

. Кричевский Л.А., Хандюков С.Б. Функциональное состояние правого желудочка и его коррекция при операциях с искусственным кровообращением.//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2004, Xsl, с. 50-55.

. Козлов И.А., Кричевский Л.А., Дзыбинская Е.В., Попцов В.Н., Коростелева Г.В., Магилевец В.М., Клыпа Т.В. Чреспищеводная эхокардиография при анестезиологическом обеспечении операций с искусственным кровообращением. Материалы X Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, М., 2004. - с.232.

. Козлов И.А, Кричевский Л.А., Дзыбинская Е.В. Современный мониторинг гемодинамики и функции сердца во время кардиохирургических операций. Материалы Второй Всероссийской научно-практической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии», Анапа, 28-30 сентября 2005 г.//Вестник интенсивной терапии 2005, № 5, с 242-244.

. Козлов И.А., Кричевский Л.А., Дзыбинская Е.В. Современный мониторинг гемодинамики и функции сердца во время кардиохирургических операций. Материалы международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии», М., 2005,- с.55.

0. Кричевский Л.А., Дзыбинская Е.В., Козлов И.А. Современная концепция мониторинга гемодинамики в кардиоанестезиологии. Беломорский симпозиум, Сборник докладов, Архангельск, 2005. - с. 16 - 18.

1. Кричевский Л.А., Ермакова И.П., Харламова И.Е., Никонова Т.Ю. Диагностическая и прогностическая ценность предшественника B-типа натрийуретического пептида у кардиохирургических больных. Материалы Второй Всероссийской научно-

практической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии». Анапа 28-30 сентября 2005 г.// Вестник интенсивной терапии, 2005, приложение № 5, с 45.

12. Кричевский JI.A., Ермакова И.П., Харламова И.Е., Никонова Т.Ю. Диагностическая и прогностическая ценность предшественника B-типа натрийуретического пептида у кардиохирургических больных. Беломорский симпозиум. Сборник докладов, Архангельск, 2005. - с.93 - 94.

13. Кричевский J1.A., Ермакова И.П., Харламова И.Е., Никонова Т.Ю., Козлов И.А. Оценка риска операций на сердце с помощью предшественника B-типа натрийуретического пептида. Материалы международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии», М., 2005 - с.61.

14. Кричевский JI.A., Харламова И.Е., Ермакова И.П., Никонова Т.Ю., Козлов И.А. Диагностическая и прогностическая ценность предшественника B-типа натрийуретического пептида плазмы у кардиохирургических больных.//Бюллетень НЦССХ им. Бакулева А.Н. РАМН. Том 6, № 3, май-июнь 2005 г. с.115.

15. Кричевский JI.A., Харламова И.Е., Ермакова И.П., Никонова Т.Ю., Козлов И.А. Диагностическое значение определения натрийуретического пептида (B-тип и его предшественник) у больных, оперированных с искусственным кровообращением.// Приложение к Бюллетеню НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» - Материалы XI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, 2005 г. Том 6, №5, с. 228.

16. Кричевский JI.A., Харламова И.Е., Ермакова И.П., Никонова Т.Ю., Козлов И.А. Биохимический мониторинг функции сердца в кардиоанестезиологии. Материалы VII ежегодной сессии МНОАР, Голицино, Московская область, 24 марта 2006 года. Новости анестезиологии и реаниматологии, М., 2006. - с.73-74.

17. Кричевский JI.A., Шумаков Д.В., Харламова И.Е., Ермакова И.П., Никонова Т.Ю., Завгородний В.Н., Козлов И.А. Диагностическое и прогностическое значение неактивной части предшественника B-типа натрийуретического пептида при операциях с искусственным кровообращением.//Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2006, № 1, с. 25-31.

18. Кричевский JI.A., Харламова И.Е., Козлов И.А. Сывороточный уровень коротко-живущего B-типа натрийуретического пептида, как биохимический маркёр дисфункции миокарда во время операций с искусственным кровообращением. Приложение к бюллетеню НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» - Материалы X Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых учёных, 2006 г., Том 7, №3, с. 149.

19. Козлов И.А., Кричевский JI.A., Дзыбинская Е.В. Чреспищеводная эхокардиогра-фия как метод анестезиологического мониторинга при кардиохирургических операциях и трансплантациях сердца./ЛЗестник трансплантологии и искусственных органов, 2006, № 4, с. 47-50.

20. Кричевский JI.A., Харламова И.Е., Ермакова И.П., Никонова Т.Ю., Козлов И.А. Лабораторная диагностика сердечной недостаточности а анестезиологии. Тезисы в материалах конференции «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике». СПб., 2006. - с.102-103.

1. Krichevskij L.A., Kharlamova I.E., Kozlov I.A.. N-terminal-pro-brain natriuretic peptide predicts left ventricular dysfunction after coronary artery surgery.//European Journal of Anaesthesiology, 2006, Vol. 23 (suppl. 38), p. 29.

2. Козлов И. А., Кричевскин Jl. А., Шумаков Д. В., Харламова И. Е., Ермакова И. П., Никонова Т. Ю., Завгородний В. Н. Плазменный уровень неактивной части предшественника В-типа натрийуретического пептида как предиктора функции сердца при операциях с искусственным кровообращением.//Анестезиология и реаниматология, 2006, №3, с.34-38.

3. Kharlamova I.E., Krichevskiy L.A., Kozlov I.A. B-type natriuretic peptide as a possible predictor of left ventricular stroke work index after uncomplicated coronary artery sur-gery.//European Journal of Anaesthesiology, 2007, Vol. 24 (suppl. 41), p. 19.

4. Козлов И.А. Крнчевскнй JI.A., Дзыбинская E.B. Чреспищеводная эхокардиография в кардиоанестезиологии.//Вестник интенсивной терапии, 2007, № 1, с. 80-85.

5. Кричевскин JI.A., Козлов И.А. Различные варианты контроля и коррекции функции сердца при операциях с искусственным кровообращением./Юбщая реаниматология, 2007, №1, с. 48-53.

6. Крнчевскнй Л.А., Козлов И.А. Прогнозирование сроков нормализации сердечной функции после операций с искусственным кровообращением.//Общая реаниматология, 2007, №5-6, с. 153-156.

7. Крнчевскнй Л.А., Харламова И.Е. Выжидательная или опережающая тактика кардиотонической терапии при реваскуляризации миокарда с искусственным крово-обращением.//Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2007, № 1, с.38-43.

8. Кричевскин Л.А. Прогнозирование функции сердца в ранние сроки после реваскуляризации миокарда у больных со сниженной фракцией изгнания левого желудоч-ка.//Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2008 № 2, с. 17-21.

9. Харламова И.Е., Кричевскин Л.А., Козлов И.А. Натрийуретический пептид В-типа как предиктор инотропной терапии во время операций с искусственным кровообра-щением.//Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2008, № 1 с.32-36.

0. Kozlov I.A., Krichevskiy L.A., Kharlamova I.E., Potryasilova N.G. NT-proBNP as a marker of pulmonary hypertension in cardiac surgical patients with aortic stenosis. // Journal of Cardiothoracic Vascular Anesthesia, 2008, Vol. 22, № 3S, S-55.

1. Крнчевскнй Л.А. Предикторы эффективности инотропной терапии после хирургической коррекции стеноза устья аорты.//Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2008, №3, с.27-31.

2. Крнчевскнй Л.А., Козлов И.А. Варианты дисфункции левого желудочка сердца после коррекции аортального стеноза.//Анестезиология и реаниматология, 2008, №5, с.33-36.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление (с. - систолическое, ср. - среднее, д. - диастолическое)

АЛЖ - аневризма левого желудочка

АС - аортальный стеноз

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация

ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДЗЛА - давление заклинивания лёгочной артерии

ДЛА - давление в лёгочной артерии (с. - систолическое, ср. - среднее, д. - диастолическое)

ДПП - давление в правом предсердии ИБС - ишемическая болезнь сердца ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких ИК - искусственное кровообращение

ИКДКЛЖз - индекс конечно диастолического комплайнса левого желудочка при использовании метода Simpson

ИКДКЛЖТГ - индекс конечно диастолического комплайнса левого желудочка, определённый в трансгастральной позиции

ИКДКПЖ - индекс конечно-диастолического комплайнса правого желудочка

ИКДОЛЖ - индекс конечно-диастолического объёма левого желудочка

ИКДОПЖ - индекс конечно-диастолического объёма правого желудочка

ИКДПЛЖ - индекс конечно-диастолической площади левого желудочка

ИКСОЛЖ - индекс конечно-систолического объёма левого желудочка

ИКСОПЖ - индекс конечно-систолического объёма правого желудочка

ИКСПЛЖ - индекс конечно-систолической площади левого желудочка

ИОЛСС - индекс общего лёгочного сосудистого сопротивления

ИОПСС - индекс общего периферического сосудистого сопротивления

ИУО - индекс ударного объёма

ИУРЛЖ - индекс ударной работы левого желудочка

ИУРПЖ - индекс ударной работы правого желудочка

КПГ - коронарный перфузионный градиент

КЭОг - коэффициент экстрации кислорода

ЛГ - лёгочная гипертензия

ЛЖ - левый желудочек

МКА - маммаро-коронарный анастомоз

НКЛЖ - насосный коэффициент левого желудочка

НКПЖ - насосный коэффициент правого желудочка

НУП - натрийуретический пептид

ОСН - острая сердечная недостаточность

ПВЛЖ - предсердный вклад наполнения левого желудочка

ПВПЖ - предсердный вклад наполнения правого желудочка

ПЖ - правый желудочек

ПКЛЖ - показатель концентричности левого желудочка ПНЛЖ - постнагрузка левого желудочка РАЛЖ - резекция аневризмы левого желудочка

СИ - сердечный индекс ТИ - тройной индекс

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ФИЛЖ5 - фракция изгнания левого желудочка по методу Simpson

ФИЛЖтг - фракция изгнания левого желудочка по площади сечения в трансгаст-

ральной позиции

ФИПЖ - фракция изгнания правого желудочка

ФК - функциональный класс

ЦГД - центральная гемодинамика

ЧПЭхо-КГ - чреспищеводная эхокардиография

ЧСС - частота сердечных сокращений

ANP - atrial natriuretic peptide

BNP - brain natriuretic peptide

СаОг - содержание кислорода в артериальной крови

СУС>2 - содержание кислорода в смешанной венозной крови

Е/А - соотношение ранней (Early) и предсердной (Atrial) пиковых скоростей пред-

сердно-желудочкового потока

ICO2 - индексированное потребление кислорода

IDO2 - индексированный транспорт кислорода

Nt-proBNP - неактивная часть предшественника В-типа натрийуретического пептида

NYHA - New York Heart Association RPP - rate pressure product

Заказ № 124/09/08 Подписано в печать 15092008 Тираж 100 экз Уел пл 2,75

\\ ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 у ушы cfr.ru , е-таИ. ш/о@с/г ги

Актуальность темы исследования. Оперативные вмешательства в условиях искусственного кровообращения остаются наиболее эффективным методом лечения, обеспечивающим благоприятные отдаленные результаты, прогноз и качество жизни больных ишемической болезнью сердца или стенозом устья аорты [Акишбая М.О., 2006; Бокерия JI.A. с соавт., 2007; Кочуркова Е.Г. с соавт., 2007; Семеновский M.JI. с соавт., 2006; Cook D.J. et al., 2006; Eagle K.A., Guyton R.A. et al., 2004]. Вместе с тем, фактором, ухудшающим ближайшие результаты реваскуляризации миокарда и/или протезирования аортального клапана остается клинически значимая сердечная недостаточность, осложняющая постперфузионный и ранний послеоперационный период [Cook D.J. et al., 2006; Eagle К.A., Guyton R.A. et al., 2004]. Сердечная недостаточность является ведущей причиной (до 80% наблюдений) госпитальной летальности [Mtiller М. et al., 2002]. Даже при благоприятном исходе лечения это осложнение существенно удлиняет период интенсивной терапии и увеличивает экономические затраты на интенсивную терапию кардиохирургических больных [Constantinides V.A. et al., 2006; Hein ON. et al., 2006; Rady M.Y., Ryan Т., 1999;, WangD.T.etal., 1999].

Важнейшими факторами риска острой сердечной недостаточности при кардиохирургических операциях у рассматриваемых категорий больных являются ишемия и/или гипертрофия миокарда [Яворовский А.Г., 2005; Skarvan К. et al., 1999; London M.J. et al., 2006]. Предсуществующая ишемия в ранние сроки после реваскуляризации сердечной мышцы становится причиной выраженных реперфузионных изменений - феномен «оглушенности» миокарда с резким нарушением его функции [Шумаков В.И., Остроумов Е.Н., 2003; Вах J.J. et al., 2004; Heusch G. et al., 2005]. Гипертрофия миокарда левого желудочка в полной мере сохраняет своё неблагоприятное значение даже после эффективной коррекции внутрисердечной гемодинамики у пациентов со стенозом устья аорты [Джангулян Н.Г. с соавт., 2006; Cook D.J. et al., 2006; Kirkeby-Garstad I. et al., 2004]. Для больных с ишемизированным и/или гипертрофированным миокардом во время операций с искусственным кровообращением характерен ряд общих патологических сдвигов в кардиомиоци-тах, повышающих риск острой сердечной недостаточности [Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г., 1965; Меерсон Ф.З., 1968, 1978]. Кроме того, ишемическая болезнь сердца часто развивается у пациентов с гипертрофированным миокардом [Klingbeil A.U. et al., 2004; Sharma A.M. et al., 2004; Wolf-Maier K. et al., 2003], а гипертрофия миокарда всегда сопровождается его ишемией [Меерсон Ф.З., 1968, 1978]. Наконец, стенотическое поражение аортального клапана нередко сочетается с атеросклерозом коронарных артерий [Акишбая М.О., 2006; Бокерия Л.А. с соавт., 2007; Cook D.J. et al., 2006].

Поэтому крайне необходимым представляется совершенствование мер периопера-ционной клинико-инструментальной оценки функционального состояния миокарда у больных ишемической болезнью сердца или у больных со стенозом устья аорты. Кроме того, не разработаны принципы прогнозирования ранней дисфункции оперированного сердца в рассматриваемой клинической ситуации.

Обязательным условием благоприятного исхода кардиохирургических операций является своевременная и эффективная терапия гемодинамических расстройств [Яворов-ский А.Г., 2005; Levy J.H. et al., 2006; Shanewise J.S. et al., 2006]. Однако выбор оптимальной лечебной тактики при сердечной недостаточности у больных с ишемизированным и/или гипертрофированным миокардом представляет сложную и далёкую от окончательного решения клиническую задачу [Яворовский А.Г., 2005; Kirkeby-Garstad I. et al., 2004; London M.J. et al.,2006].

Постоянно разрабатывают и внедряют новые лекарственные средства для фармакологической коррекции миокардиальной дисфункции [Лобачёва Г.В. с соавт., 2007; Яворовский А.Г., 2005; Dupuis J.Y. et al., 1992; Prielipp R.C. et al., 1993; Siirila-Waris K. et al., 2005]. Альтернативным подходом к лечебной тактике при острой сердечной недостаточности является поиск показателей, патологические сдвиги которых подлежат первоочередной коррекции («цель-ориентированная» терапия сердечной дисфункции) [Polonen Р. et al., 2000]. Однако четкие критерии выбора таких параметров отсутствуют.

В настоящее время с позиций доказательной медицины не вызывает сомнений, что поиск «целевых» показателей должен базироваться на статистическом анализе результатов комплексного обследования больных. В ходе такого обследования выявляют предикторы течения сердечной недостаточности [Hutfless R. et al., 2004; Kazanegra R. et al., 2001]. Очевидно, что при анестезиологическом обеспечении операций с искусственным кровообращением в основу статистического анализа должны быть положены данные максимально расширенного интраоперационного гемодинамического мониторинга. Тем не менее, подобная методология в кардиоанестезиологии не реализована.

Таким образом, совершенствование мониторинга кровообращения и выработку новых алгоритмов интраоперационной интенсивной терапии сердечной дисфункции следует рассматривать как единую проблему. Решение этой проблемы крайне необходимо для повышения эффективности кардиохирургического лечения больных ишемической болезнью сердца или стенозом устья аорты.

Изложенное определило актуальность темы исследования, его цель и задачи.

Цель исследования: Повысить эффективность анестезиологического обеспечения операций с искусственным кровообращением у больных ишемической болезнью сердца или стенозом устья аорты путем совершенствования ранней диагностики, прогнозирования и патогенетически обоснованной интенсивной терапии острой сердечной недостаточности в постперфузионный период.

Для реализации цели исследования решали следующие задачи:

1. Оптимизировать мониторинг кровообращения путём внедрения интраоперацион-ной чреспищеводной эхокардиографии и изучить её возможности для ранней диагностики дисфункции оперированного сердца.

2. Исследовать предикторы дисфункции сердца после реваскуляризации миокарда на основе анализа данных предоперационного и предперфузионного обследования.

3. Изучить возможность ранней диагностики острой сердечной недостаточности после реваскуляризации миокарда на основе выявления предикторов неблагоприятного клинического течения этого осложнения.

4. Повысить эффективность лечения острой сердечной недостаточности после реваскуляризации миокарда на основе оптимизированного гемодинамического мониторинга.

5. Исследовать информативность показателей стандартного и оптимизированного гемодинамического мониторинга для прогнозирования синдрома низкого сердечного выброса после коррекции аортального стеноза и для выбора оптимальной тактики лечения этого осложнения.

6. Изучить значимость предоперационного уровня неактивной части предшественника натрийуретического пептида В-типа в прогнозировании функции сердца после реваскуляризации миокарда и после коррекции аортального стеноза.

Научная новизна. Выполнен анализ результатов предоперационного обследования, оптимизированного гемодинамического мониторинга и клинических данных, полученных с применением интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии и лабораторного контроля предоперационного уровня неактивной части предшественника В-типа натрийуретического пепетида. Реализованный подход позволил на новом методологическом уровне решить проблему диагностики и патогенетически обоснованной терапии острой сердечной недостаточности, осложняющей операции реваскуляризации миокарда или коррекции аортального стеноза. Полученные данные позволили объективно охарактеризовать механизмы расстройств кровообращения во время кардиохирургических операций с искусственным кровообращением у больных ишемической болезнью сердца или стенозом устья аорты. Впервые детально изучена информативность различных показателей чреспищеводной эхокардиографии, как компонента анестезиологического мониторинга, в зависимости от исходной патологии, тяжести состояния больных и этапа оперативного вмешательства.

Выявлены предикторы дисфункции оперированного сердца после реваскуляриза-ции миокарда или коррекции аортального стеноза в условиях искусственного кровообращения. На основе совместного анализа результатов предоперационного обследования, клинических данных и показателей интраоперационного гемодинамического мониторинга сформированы многофакторные статистические модели, детерминирующие риск острой сердечной недостаточности и её длительность после операций реваскуляризации миокарда. Обоснованы пути ранней диагностики острой сердечной недостаточности путём регистрации наиболее информативных показателей традиционного инвазивного мониторинга кровообращения и чреспищеводной эхокардиографии. Установлено, что после реваскуляризации миокарда наиболее значимым предиктором послеоперационного состояния гемодинамики является эхокардиографическая фракция изгнания левого желудочка.

Впервые научно обоснован методический подход к коррекции сердечной дисфункции после реваскуляризации миокарда на основе поддержания прогностически благоприятного уровня фракции изгнания левого желудочка, сердечного индекса и давления заклинивания лёгочной артерии. Разработанный лечебный алгоритм обеспечил оптимизацию транспорта кислорода в постперфузионный период и значительно ускорил темп восстановления функции оперированного сердца.

Впервые с помощью чреспищеводной эхокардиографии выявлены механизмы синдрома низкого сердечного выброса (преимущественно систолическая или диастолическая левожелудочковая дисфункция) после коррекции аортального стеноза и научно обоснованы принципы дифференцированной интенсивной терапии этого осложнения.

Впервые в отечественной кардиоанестезиологии продемонстрирована прямая зависимость длительности симпатомиметической терапии, необходимой после реваскуляризации миокарда или протезирования аортального клапана, от дооперационного уровня неактивной части предшественника В-типа натрийуретического пептида.

Практическая значимость. Научно обоснован и внедрён в практику алгоритм прогнозирования, ранней диагностики и патогенетически обоснованной коррекции острой сердечной недостаточности, осложняющей реваскуляризацию миокарда или операции по поводу стеноза устья аорты в условиях искусственного кровообращения. Выработаны чёткие практические рекомендации по оптимизации анестезиологического мониторинга и интенсивной терапии во время указанных оперативных вмешательств.

Внедрён в практику метод чреспищеводной эхокардиографии, как компонент анестезиологического мониторинга гемодинамики у больных, оперируемых с искусственным кровообращением. Разработаны принципы наиболее рационального ультразвукового контроля функции сердца на различных этапах оперативных вмешательств у больных ише-мической болезнью сердца или стенозом устья аорты при различной тяжести их исходного состояния. Продемонстрировано, что в рассматриваемых клинических ситуациях целесообразен эхокардиографический контроль размеров и фракции изгнания левого желудочка при трансгастральном расположении чреспищеводного датчика.

Установлены факторы риска дисфункции миокарда у больных, оперируемых по поводу ишемической болезни сердца. У этой категории пациентов предложены регрессионные уравнения, позволяющие в клинике прогнозировать развитие и особенности течения сердечной недостаточности после искусственного кровообращения. Обосновано раннее введение кардиотонических симпатомиметиков под ультразвуковым контролем фракции изгнания левого желудочка после реваскуляризации миокарда.

Описаны эхокардиографические критерии, позволяющие диагностировать вариант синдрома низкого сердечного выброса у больных, оперированных по поводу стеноза устья аорты. Продемонстрирована эффективность сипатомиметической терапии при систолической дисфункции левого желудочка после протезирования аортального клапана. Установлена возможность коррекции левожелудочковой диастолической дисфункции с помощью бета-адреноблокирующих лекарственных средств.

Обоснована целесообразность включения в комплекс предоперационного обследования кардиохирургических больных определения содержания в крови неактивной части предшественника В-типа натрийуретического пептида. Установлена степень повышения этого лабораторного показателя, указывающая на высокую вероятность длительной сим-патоиметической терапии в послеоперационный период: при ишемической болезни сердца- более 800 пг/мл, при стенозе устья аорты - более 3000 пг/мл.

Реализация результатов работы.

Результаты выполненных исследований внедрены в практическую работу отделения анестезиологии-реанимации, отделения сердечной хирургии и вспомогательного кровообращения, отделения коронарной хирургии и трансплантации сердца, отделения реконструктивной хирургии пороков сердца ФГУ «НИИТиИО РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ». Практические рекомендации по оптимизации диагностики и интенсивной терапии сердечной недостаточности при кардиохирургических вмешательствах могут использоваться в деятельности различных лечебных учреждений, выполняющих операции с искусственным кровообращением.

выводы.

1. При операциях с искусственным кровообращением по поводу ишемической болезни сердца или стеноза устья аорты чреспищеводная эхокардиография существенно расширяет возможности анестезиологического мониторинга кровообращения в ранней диагностике и прогнозировании острой сердечной недостаточности, а также в оценке эффективности лечебных мер, направленных на ее коррекцию. Информативность различных эхокардиографических показателей зависит от исходной патологии, тяжести состояния больных и этапа оперативного вмешательства.

2. По данным предоперационного и доперфузионного обследования возможно прогнозирование (коэффициент аппроксимации 0,73) острой сердечной недостаточности после реваскуляризации миокарда у больных с фракцией изгнания левого желудочка менее 50%. Для этого в регрессионное уравнение следует включать эхокардиографическую толщину межжелудочковой перегородки, величину сердечного индекса, определенную методом термодилюции, и длительность пережатия аорты. У больных с дооперационной фракцией изгнания левого желудочка 50% и более достоверными линейными предикторами сердечной дисфункции являются женский пол, увеличенные эхокардиографическая толщина задней стенки левого желудочка и общее легочное сосудистое сопротивление, сниженные ударный объем и конечно-диастолический комплайнс левого желудочка, определенный с использованием чреспищеводной эхокардиографии в трансгастральной позиции. Однако сформировать регрессионную модель для точного прогнозирования у этой категории больных не удалось.

3. Ранняя диагностика острой сердечной недостаточности после реваскуляризации миокарда существенно оптимизируется при использовании, наряду со стандартным гемо-динамическим мониторингом, чреспищеводной эхокардиографии. Достоверными предикторами неблагоприятного течения этого осложнения (длительная инотропная терапия, потребность во внутриаортальной баллонной контрпульсации, рефрактерная сердечная недостаточность) являются сниженная фракция изгнания левого желудочка (трансгастраль-ная позиция ультразвукового датчика), уменьшенный сердечный индекс и повышенное давление заклинивания легочной артерии. Для прогнозирования (коэффициент аппроксимации 0,64) длительности послеоперационной инотропной терапии можно использовать регрессионное уравнение, включающее указанные предикторы. Потребность во внутри-аортальной баллонной контрпульсации и риск рефрактерной сердечной недостаточности наиболее высоки у больных с постперфузионной фракцией изгнания левого желудочка менее 30%.

4. Совместный анализ гемодинамических параметров, являющихся достоверными предикторами тяжести и длительности сердечной дисфункции после реваскуляризации миокарда, позволяет оптимизировать интенсивную терапию этого осложнения. Поддержание эхокардиографической фракции изгнания левого желудочка, сердечного индекса и заклинивающего давления легочной артерии на прогностически благоприятном уровне обеспечивает улучшение транспорта кислорода и ускорение темпа восстановления функции оперированного сердца в 2,6 раза. Основой оптимизированной терапии является назначение симпатомиметических препаратов под ультразвуковым контролем уровня и динамики фракции изгнания левого желудочка.

5. Предикторами синдрома низкого сердечного выброса после коррекции аортального стеноза являются предперфузионное повышение систолического давления в легочной артерии и длительность пережатия аорты. Показатели чреспищеводной эхокардиографии при трансгастральной позиции датчика (фракция изгнания левого желудочка, индексы его конечно-систолической и диастолической площади) после искусственного кровообращения позволяют диагностировать варианты левожелудочковой дисфункции (преимущественно систолическая или диастолическая), требующей дифференцированных мер интенсивной терапии (соответственно, назначение симпатомиметических препаратов или бета-блокаторов).

6. Дооперационное содержание в крови неактивной части предшественника В-типа натрийуретического пептида является линейным предиктором длительности импатомие-тической терапии после реваскуляризации миокарда или коррекции стеноза аортальног клапана. У больных ишемической болезнью сердца длительное (более 1,5 суток) использования инотропных препаратов вероятно при значениях этого лабораторного показателя более 800 пг/мл, а при стенозе устья аорты - более 3000 пг/мл.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Целесообразно широкое внедрение чреспищеводной эхокардиографии как компонента анестезиологического мониторинга кровообращения при операциях с искусственным кровообращением по поводу ишемической болезни сердца или стеноза устья аорты. Наряду со стандартной чреспищеводной визуализацией сердца следует использовать трансгастральную позицию датчика, которая обеспечивает эффективную оценку функции левого желудочка сердца. При выполнении исследования необходимо, прежде всего, мо-ниторировать те эхокардиографические показатели, которые обладают наибольшей информативностью в конкретной клинической ситуации.

2. На основании данных предоперационного и предперфузионного обследования прогнозирование острой сердечной недостаточности (У) после реваскуляризации миокарда у больных с фракцией изгнания левого желудочка менее 50% возможно с помощью регрессионного уравнения:

У = 2,53 - 1,69 х толщина межжелудочковой перегородки (см) —

- 0,24 х сердечный индекс (л/мин/м2) + 0,005 х время пережатия аорты (мин). Значение У 0,5 и выше указывает на высокую вероятность острой сердечной недостаточности при окончании и после искусственного кровообращения.

3. У больных с фракцией изгнания левого желудочка 50% и выше на основании данных стандартного предоперационного и оптимизированного предперфузионного обследования уверенное прогнозирование сердечной дисфункции после реваскуляризации миокарда невозможно. Вместе с тем, следует учитывать, что риск острой сердечной недостаточности повышен у лиц женского пола, при утолщении задней стенки левого желудочка до 1,2±0,03 см, повышении индекса общего легочного сосудистого сопротивле

5 2 2 ния до 287±18 дин/с/см /м , снижении индекса ударного объема до 30±1,3 мл/м и уменьшении индекса конечно-диастолического комплайнса левого желудочка до 0,9±0,08

2 2 см /мм рт.ст./м .

4. Для ранней диагностики острой сердечной недостаточности после реваскуляризации миокарда целесообразно мониторировать эхокардиографическую фракцию изгнания левого желудочка (трансгастральная позиция), сердечный индекс и давление заклинивания лёгочной артерии, причём следует учитывать, что наиболее статистически значимым предиктором неблагоприятного течения этого осложнения является фракция изгнания левого желудочка. Для прогнозирования длительности послеоперационной инотропной терапии (У) можно использовать регрессионное уравнение:

Y (ч) = 59,8 + 4,8 x давление заклинивания лёгочной артерии (мм рт.ст.) -- 11,7 х сердечный индекс (л/мин/м ) - 0,87 х фракция изгнания левого желудочка (%). У больных со стойким снижением фракции изгнания левого желудочка до уровня менее 30% максимален риск рефрактерной сердечной недостаточности, что создает показания к активному использованию методов вспомогательного кровообращения.

5. Для оптимизации интенсивной терапии дисфункции сердца после реваскуляри-зации миокарда целесообразно ориентироваться на гемодинамические параметры, имеющие достоверную предикторную значимость, определяющую клиническое течение этого осложнения. В первую очередь следует контролировать эхокардиографическую фракцию изгнания левого желудочка (трансгастральная позиция чреспищеводного датчика) и поддерживать значения показателя на уровне не менее 50% путем подбора необходимых дозировок симпатомиметических препаратов. При необходимости (снижение фракции изгнания левого желудочка) симпатомиметическую терапию необходимо начинать на этапе параллельного искусственного кровообращения. После нормализации эхокардиографиче-ского показателя и окончания искусственного кровообращения следует контролировать и корригировать по общепринятым показаниям сердечный индекс и давление заклинивания легочной артерии с помощью традиционных лечебных мер (волемическая нагрузка, вазо-дилататоры).

6. При выявлении у больных, перенесших коррекцию аортального стеноза, после искусственного кровообращения значений сердечного индекса менее 2,5 л/мин/м и давления заклинивания легочной артерии более 15 мм рт.ст. целесообразно выполнение эхо-кардиографического обследования с трансгастральным положением чреспищеводного датчика, что позволяет диагностировать вариант левожелудочковой дисфункции. При преимущественном нарушении систолической функции со снижением фракции изгнания левого желудочка до 44±5% в сочетание с увеличением индекса конечно-систолической площади до 6,3±1 см2/м2 и индекса конечно-даистолической площади до 10±1,1 см2/м2 необходимо назначение симпатомиметических препаратов в дозировках, обеспечивающих нормализацию сердечного индекса. Преимущественно диастолическая дисфункция левого желудочка, проявляющаяся уменьшением индекса конечно-диастолической площади до 7,5 см /м и менее требует назначения бета-блокаторов; при этом уменьшается давление заклинивания легочной артерии, что позволяет интенсифицировать инфузионную терапию.

7. В комплекс предоперационного обследования больных, которым планируют ре-васкуляризацию миокарда или коррекцию аортального стеноза в условиях искусстенного кровообращения целесообразно включать лабораторное определения содержания в крови неактивной части предшественника В-типа натрийуретического пептида, который является предиктором развития и клинического течения дисфункции оперированного сердца.