Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Ранняя диагностика эндогенного гиперкортицизма. Канонический WNT сигнальный путь и изменение костного метаболизма при глюкокортикоидном остеопорозе

на правах рукописи

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ЭНДОГЕННОГО ГИПЕРКОРТИЦИЗМА. КАНОНИЧЕСКИЙ \VI4T СИГНАЛЬНЫЙ ПУТЬ И ИЗМЕНЕНИЕ КОСТНОГО МЕТАБОЛИЗМА ПРИ ГЛЮКОКОРТИКОИДНОМ ОСТЕОПОРОЗЕ

14.01.02 - Эндокринология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

о аЧВ 2014

Москва 2013

005544208

Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении «Эндокринологический научный центр» Минздрава России (Директор - академик РАН и РАМН, профессор И.И.Дедоп)

Научный консультант:

Мельниченко Галина Афанасьевна

доктор медицинских наук, профессор Академик РАМН

Оффициальные оппоненты:

Петунина Нина Александровна

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии ФППОВ ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

Анциферов Михаил Борисович

доктор медицинских наук, профессор, главный врач ГБУЗ г. Москвы «Эндокринологический диспансер Департамент здравоохранения города Москвы »

Древаль Александр Васильевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии ФУВ МОНИКИ

Ведущее учреждение:

ГБОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного Образования» Минздрава России

Защита диссертации состоится »/.¿¿^ЙЕ года в ¡^ часов

на заседании Диссертационного Совета Д 208.126.01 при ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России по адресу: 117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России,

Автореферат разослан <

Ю/Ъ

года

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Е.В. Суркова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Эндогенный гиперкортицизм (ЭГ), обусловленный гиперсекрецией кортизола вследствие адренокортикотропин (АКТГ)-, кортиколибернн (КРГ)- или кортизол-секретирующего новообразования различной локализации, - одна из наиболее тяжёлых патологий в эндокринологии. Заболеваемость ЭГ варьирует по различным источникам от 2-3 ^еПегксп С, еЫ., 2010) или 10 случаев на миллион (Оиага1сН Р, еЫ., 2012) до 2-5% при активном скрининге пациентов с плохоконтролируемыми заболеваниями, такими как сахарный диабет, гипертония, остеопороз (Са1а«п В, е1.а1.,2003, СЫос11п1 I, еЫ.. 2007 СЫос11п1 I, 2009). Течение ЭГ, как правило, прогрессирующее с увеличением риска всех осложнений инвалидизации и летальности (№стап ЬК, et.aU 2008), что определяет необходимость ранней диагностики.

Исследование уровня кортизола в слюне кажется наиболее привлекательным первым исследованием скрининга среди пациентов с клиническими симптомами ЭГ, т.к. не требует участия среднего медперсонала, фармакологического вмешательства, безболезненно, легко выполняется пациентом, занимает мало времени, не нуждается в предварительной экстракции в отличие от кортизола в суточной моче (Ри^апо 5, еЫ. 2003). Вместе с тем, различия в точке разделения, рекомендуемые для одного и того же метода (от 2,8 нмоль/л до 15,2 нмоль/л) делают интерпретацию результата крайне затруднительной (А1ехапс1гаЫ К1, с1.а1. 2011). Авторитетные исследователи включили необходимость стандартизации определения свободного кортизола в слюне, наряду с некотороми другими гормонами в число приоритетных задач 21 века (\Vartofsky Ь, е1.а1., 2011). Всё большую распространённость приобретают электрохемилюминесцентные методы (ЭХЛА), выполняемые на полностью автоматизированных анализаторах, что позволяет добиться быстрого и точного результата. Такие анализаторы обладают достаточной чувствительностью для определения свободного кортизола в слюне. Однако внедрение нового метода требует разработки референтного интервала и точки разделения. Кроме того, оправдано внедрение новых диагностических маркеров, в том числе хорошо знакомых смежным специалистам. В этой связи, оценка диагностических возможностей определения маркера костеобразования - остеокапьцина у пациентов без лечения с впервые выявленным остеопорозом может быть актуальной. Имеется потребность в обоснованных рекомендациях по оптимальной последовательности и комбинации тестов, а также кратности выполнения различных диагностических исследований в рамках обследования для исключения ЭГ.

После установления диагноза ЭГ наибольшие сложности возникают при проведении точного дифференциального диагноза АКТГ-зависимого гиперкортицизма. «Золотым

стандартом» для дифференциальной диагностики болезни Иценко-Кушинга (БИК) и АКТГ-эктопированного синдрома признан селективный забор крови из нижних каменистых синусов (НКС) с определением градиента АКТГ центр/периферия до и после введения кортиколиберина (Newell-Price J, 2006). Объективные сложности связаны с отсутствием кортиколиберина в РФ, а также его высокой стоимостью. Внутривенное введение десмопрессина как альтернативого агента возможно всвязи с наличием в кортикотрофах рецепторов к вазопрессину (Machado МС, et.al. 2007), экономически более оправдано, но менее изучено. Ложно-отрицательные результаты селективного забора крови, обусловленные неправильным положением катетера, приводят к отсрочке нейрохирургического вмешательства и дорогостоящему поиску источника АКТГ-эктопии, а в некоторых случаях могут повлечь неоправданное хирургическое вмешательство. Разработка, оценка и внедрение методов, улучшающих чувствительность и специфичность селективного забора крови из НКС, является важной задачей мирового научного сообщества (Неапеу АР, et.al., 2004).

Глюкокортикоидный остеопороз (ГКО) вследствие экзогенного гиперкортицизма -наиболее распространенная причина вторичного остеопороза (Watts, et.al., 2010). По некоторым данным, супрафизиологические дозы глюкокортикоидов (ГК) получает до 1-3% населения (van Staa TP, et.al. 2000). Негативное влияние ГК на костный обмен в большей степени реализуется через уменьшение количества остеобластов, снижение их функциональной активности и повышение апоптоза остеобластов и остеоцитов (Lekamwasam S, et,al, ' 2000). Согласно современным представлениям, подавление канонического Wingless/p-catenin сигнального пути (Wnt сигнал) является ключевым механизмом подавления костеобразования при ГКО. В экспериментальных исследованиях на грызунах и культурах клеток ГК в супрафизиологических дозах стимулировали экспрессию генов, кодирующих антагонисты Wnt сигнала, в частности секреторного связывающего белка фризельда 1 (сФР31) (Wang F-S, 2005), диккопфа 1 (Дкк1) (Wang F-S, 2008, Yao W, 2008) и склеростина (Yao W, 2008). Результаты экспериментальных исследований позволяют только сформулировать гипотезу и должны быть подтверждены у человека (Lekamwasam S, et,al, 2012). Пациенты с экзогенным гиперкортицизмом получают различные дозы и типы ГК по поводу различных заболеваний, которые сами по себе по-разному негативно влияют на костную ткань. Пациенты с ЭГ чаще заболевают в молодом возрасте на фоне полного здоровья, повышение эндогенного кортизола достаточно выраженное, не зависит от рекомендованной дозы и комплаенса пациента, а также типа ГК. Таким образом, пациенты с ЭГ могут служить лучшей моделью для изучения ГКО и содержания внеклеточных антагонистов Wnt сигнала в условиях гиперкортицизма у человека. Исследование молекул регуляторов остеоклатогенеза: лиганда рецептора активатора ядерного фактора капа-бета (PAHKJI) и остеопротегерина (ОПГ), как основных молекул, от соотношения

которых зависит привлечение зрелых остеокластов (Silva I, 2012), позволит лучше понимать изменений в остеокластогенезе у пациентов с ЭГ.

Подобные исследования актуальны для выбора наиболее специфичных таргетных молекул для терапевтического вмешательства у человека с ГКО.

Стероидная миопатия и низкотравматичные переломы остаются значимыми клиническими проявлениями и тяжелыми осложнениями у пациентов с ЭГ (Kaltsas G,et.al. 2010). Ввиду редкости ЭГ, опубликованные работы по распространенности низкотравматичных переломов в этой категории пациентов включают не более 80-100 больных (Tauchmanova L, et.al, 2006, Vestergaard Р, et.al, 2002). Еще меньше исследований посвящено анализу предикторов низкотравматичных переломов у пациентов с ЭГ. Между тем, своевременная антиостеопоретическая терапия, назначенная пациентам с высоким риском переломов, могла бы предупредить появление инвалидизирующих осложнений на этапе поиска источника гиперкортицизма или при невозможности полного излечения.

ЦЕЛЫО настоящей работы стала оптимизация и внедрение новых методов диагностики и дифференциальной диагностики эндогенного гиперкортицизма; современный анализ патогенеза ГКО, распространенности низкотравматичных переломов, их предикторов у пациентов с эндогенным гиперкортицизмом

В соответствие с установленной целью были поставлены следующие

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1) Проанализировать распространенность жалоб, проявлений и осложнений ЭГ с выбором наиболее характерной комбинации клинических симптомов для проведения скрининга у пациентов с ожирением

2) Изучить диагностические возможности и разработать точку разделения для определения вечернего кортизола в слюне методом ЭХЛА на автоматическом анализаторе для выявления ЭГ среди пациентов с ожирением или избыточной массой тела; сравнить его возможности с другими тестами.

3) Определить оптимальную последовательность и кратность тестов для диагностики ЭГ, оценить их комбинированные возможности

4) Изучить возможности исследования остеокальцина в сыворотке крови для диагностики гиперкортицизма среди пациентов с ожирением и определить его роль по сравнению с другими тестами

5) Исследовать диагностическую ценность остеокальцина для верификации ЭГ среди пациентов с впервые выявленным остеопорозом в постменопаузе

6) Сравнить диагностические возможности рутинных лабораторных исследований в дифференциальной диагностике АКТГ-зависимогого гиперкортицизма, рассчитав точку разделения для выявленного теста с наибольшей диагностической ценностью

7) Проанализировать диагностические возможности и безопасность селективного забора крови из нижних каменистых синусов на фоне стимуляции десмопрессином для дифференциальной диагностики АКТГ-зависимого гиперкортицизма

8) Изучить возможности по улучшению чувствительности и специфичности селективного забора крови путем определения градиента пролактина и/или расчета АКТГ/пролактин нормализованного соотношения

9) Исследовать содержание антагонистов У/гП-сигнала (диккопф 1, секреторный связывающий белок фризельда 1, склеростин), а также РАНКЛ, ОПГ в сыворотке крови у пациентов с ЭГ по сравнению со здоровым контролем и соотнести их уровни с маркерами костного обмена

10) Исследовать распространенность низкотравматичных переломов среди пациентов с ЭГ, наиболее значимые клинические предикторы развития низкотравматичных переломов и их влияние на качество жизни и функциональные возможности пациентов.

Научная новизна:

• Впервые в России изучены диагностические возможности автоматизированного электрохемилюминесцентного метода определения кортизола в слюне для верификации ЭГ среди пациентов с ожирением и избыточной массой тела

• Впервые проведен прямой сравнительный анализ различных методов первичной диагностики ЭГ

• Впервые исследована роль остеокальцина для диагностики ЭГ, в том числе в дифференциальной диагностике постменопаузального остеопороза (ПМО) и ГКО на фоне ЭГ у пациентов старше 45 лет.

• Впервые в России исследованы возможности селективного забора крови из нижних каменистых синусов на фоне стимуляции десмопрессином для дифференциальной диагностики АКТГ-зависимого гиперкортицизма

• Впервые в России исследована возможность контроля положения катетера при селективном заборе крови из ИКС по градиенту пролактина

• Впервые проанализированы возможности улучшения чувствительности и специфичности селективного забора крови из ИКС в результате расчета АКТГ/пролактин нормализованного соотношения, когда в качестве стимуляционного агента используется десмопрессин

• Впервые изучены патогенетические аспекты глюкокортикоидного остеопороза на модели пациентов с ЭГ с определением концентрации белков основных сигнальных путей остеобластогенеза (антагонисты \yrit сигнала) и остеокластогенеза (РАНКЛ/ОПГ)

• Впервые описаны изменения концентрации антагониста канонического \Vnt-сигнала - склеростина, ключевого ингибитора дифференцировки мезенхимапьной стволовой клетки в остеобласт, в сыворотке крови пациентов с ЭГ.

• Впервые на достаточно большой выборке пациентов методом многофакторного анализа предложены основные предикторы низкотравматичных переломов у пациентов с ЭГ

Практическая значимость работы:

■ Выделена наиболее частая комбинация субъективных жалоб и проявлений ЭГ для выбора пациентов, нуждающихся в скрининге на ЭГ

■ Разработана точка разделения для свободного кортизола в вечерней слюне, измеренного методом ЭХЛА на автоматическом анализаторе, для диагностики ЭГ среди пациентов с ожирением, отработан реферетный интервал для этого метода у здоровых добровольцев.

■ Предложена оптимальная последовательность тестов для первичной диагностики ЭГ среди пациентов с избыточной массой тела или ожирением с оптимизацией чувствительности, специфичности и удобства для практического здравоохранения, которая объединена в алгоритм диагностики ЭГ.

■ Рассчитана точка разделения для уровня остеокапьцина в сыворотке крови для диагностики ЭГ среди пациентов с ожирением и пациентов с остеопорозом старше 45 лет. Определена роль определения остеокальцина среди других диагностических тестов

■ Оптимизированы показания и методика интерпретации селективного забора крови из НКС на фоне стимуляции десмопрессином для дифференциальной диагностики АКТГ-зависимого ЭГ.

■ Разработана точка разделения для градиента пролактина и АКТГ/пролактин нормализованного соотношения в ходе селективного забора крови из НКС, отработаны критерии неверной установки катетера и показания для повторного забора крови из НКС, а также ограничения АКТГ/пролактин нормализованного соотношения при оценке максимального градиента АКТГ после стимуляции десмопрессином

■ Выделены наиболее значимые предикторы низкотравматичных переломов у пациентов с ЭГ, которыми стали уровни кортизола в суточной моче и вечернего кортизола в крови, т.е. тяжесть гиперкортицизма как таковая. Пациентам высокого риска на этом основании может быть предложена терапия для профилактики ГКО

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Пациенты с ожирением или избыточной массой тела при наличии плохо контролируемых проявлений метаболического синдрома, жалоб на общую и мышечную слабость и/или низкотравматичных переломов нуждаются в обследовании для исключения ЭГ

2. Состояние функционального гиперкортицизма, в частности, ожирение; завышает оптимальную точку разделения уровня вечернего кортизола в слюне для диагностики ЭГ.

3. Комбинация однократного исследования уровня кортизола в вечерней слюне методом ЭХЛА и малой пробы с дексаметазоном для диагностики ЭГ позволяет добиться максимальной чувствительности и специфичности для конкордантного результата при оптимальном удобстве для пациента.

4. Исследование остеокальцина может применяться в качестве дополнительного теста для диагностики ЭГ. Низкий уровень остеокальцина у нелеченных пациентов с низкотравматичными переломами тел позвонков в том числе в постменопаузе является основанием для исключения ГКО на фоне ЭГ

5. Диффренциапьная диагностика АКТГ-зависимого ЭГ в ходе селективного забора крови из нижних каменистых синусов на фоне стимуляции десмопрессином может быть улучшена при определении градиента пролактина и АКТГ/пролактин нормализованного соотношения

6. Состояние эндогенного гиперкортицизма у человека препятствует физиологическому снижению уровня склеростина. Именно склеростин среди других протестированных молекул (Дкк1, сФРЗ, РАНКЛ, ОПГ) является наиболее многообещающей молекулой для терапевтического вмешательства с целью повышения костеобразования у пациентов с ГКО.

7. Пациенты с высоким содержанием свободного кортизола в суточной моче (выше 1960 нмоль/24ч) и/или вечернего кортизола в крови (выше 674 нмоль/л) имеют повышенный риск развития низкотравматичных переломов и нуждаются в дополнительном обследовании с решением вопроса о назначении профилактического лечения остеопороза

Апробация работы

Официальная апробация диссертации состоялась 14 ноября 2013 года на расширенном заседании межотделенческой научной конференции ФГБУ ЭНЦ Минздрава России. Основные результаты работы доложены на ученом совете ФГБУ ЭНЦ МЗ РФ 15 ноября 2011 года; в рамках Московского общества эндокринологов в 2009 и 2011 гг; в рамках V Всеросийского конгресса «Современные технологии в эндокринологии» (май 2009); на образовательной конференции с международным участием Pituitary Masterclass в

Санкт-Петербурге 14.09.2011; на внутренней конференции повышения квалификации врачей Московского эндокринологического диспансера (07.01.2012); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Инновационные технологии в нейроэндокринологии, нейронауках и гематологии" в Санкт-Петербурге (24.05.2013); в рамках IV (сентябрь 2010г) и V (ноябрь 2013) Российского конгресса по остеопорозу; VI Всероссийского конгресса эндокринологов (май 2012); награда за лучший постер присуждена в рамках ENEA Workshop on Cushing's syndrome (декабрь 2009 Италия, Неаполь), постерные доклады выполнены в рамках 14th congress European Neuroendocrine Association (сентябрь, 2010 Бельгия), на 12 European Congress on osteoporosis and osteoarthritis (март 2012 Франция); The Endocrine Society's 94th Annual Meeting and Expo (июнь 2012 США (Хьюстон)), в рамках American Society of Bone and Mineral Research 2012 Annual Meeting. Minneapolis, Minnesota (октябрь 2012 США). Научная ценность работы была отмечена именным приглашением для участия с тем же докаладом на 16th European Congress on Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCE013-I0F) апрель 2013 Италия; постерный доклад на 15th European Congress of Endocrinology (Дания 2013) и в рамках 50th European Calcified Tissue Society 2013 (мая 2013 Португалия); устный доклад был представлен на 15lh Congress of the European Neuroendocrine Association 12-15 сентября 2012 Австрия (Вена)

Публикации

По теме диссертации всего опубликовано 40 печатных работ, в том числе в центральных, рецензируемых ВАК Министерства Образования РФ медицинских журналах -17, международные статьи в журналах, индексируемых в PubMed - 3; главы в международных изданиях на английском языке - 1, электронная книга на английском языке - 1, главы в федеральных руководствах - 2, методические рекомендации для врачей, одобренные Минздравом - 1, тезисы, опубликованые зарубежом - 9 и тезисы, опубликованые в сборниках Российских конференций - 6.

Внедрение результатов работы

Результаты работы включены в стандарты высоко-технологической медицинской помощи пациентам с БИК, с синдромом Кушинга, вошли в методические рекомендации, одобренные МЗ, внедрены и активно примененяются для ведения пациентов в ФГБУ ЭНЦ, Московском эндокринологическом диспансере, Московском областном научно-исследовательском институте имени Владимирского, в ведущих медицинских учреждениях Санкт-Петербурга и других городов России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 293 страницах, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов проведенной работы, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который включает 387 источников литературы. Работа содержит 35 таблиц и 34 рисунка.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Пациенты, включенпые в исследование

Согласно поставленным целям и задачам в исследование было включено 542 человека: 259 пациентов с установленным в ФГБУ ЭНЦ диагнозом эндогенный гиперкортацизм (ЭГ) и 283 без гиперкортицизма: у 78 - диагноз ожирение, у 67 - постменопаузальный остеопороз (ПМО) и 138 здоровых добровольцев привлекались на разных этапах исследования.

Диагноз ЭГ был установлен на базе ФГБУ ЭНЦ за период 2001-2011 годы на основании повышенного кортизола в суточном анализе мочи, нарушения ритма кортизола крови и отрицательной малой пробы с дексаметазоном (Дедов ИИ, др. 2000, Марова Е.И., 1999, Nieman, et.al., 2008). АКТГ-зависимый ЭГ диагностировали при нормальном или повышенном АКТГ и повышенном кортизоле в крови и моче. Окончательный нозологический диагноз ЭГ устанавливался на основании результатов патоморфологического исследования на базе лаборатории патоморфологии (зав. отделением профессор, д.м.н. Абросимов А.Ю).

Диагноз ожирения устанавливался на основании рассчитанного индекса массы тела (ИМТ) > 30 кг/м2; избыточная масса тела диагностировалась при ИМТ > 25 кг/м2, но меньше 30 кг/м2 (ВОЗ №311, март 2013 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/rufl.

Диагноз постменопаузального остеопороза устанавливался у женщин в постменопаузе на основании подтвержденного рентгенологически низкотравматичного перелома позвонка и/или бедра в анамнезе и/или снижения минеральной плотности кости (МПК) > -2,5 по Т-критерию в поясничных позвонках (L1-L4) или бедре (Neck, Total Hip) (Беневоленская ЛИ, др, 2009, Ranis JA, et.al., 2013).

Все исследования выполнялись на базе отделений ФГБУ ЭНЦ. Основная работа велась в отделении нейроэндокринологии и остеопатий (зав. отделения профессор, д.м.н. Рожинская Л.Я.). Исследования, посвященные диагностике ЭГ среди пациентов с ожирением, частично проводились на базе отделения терапии с группой ожирения (зав. отделения профессор, д.м.н. Трошина Е.А.).

Дизайн исследования

Согласно поставленным целям и задачам в проведенном исследовании выделено семь основных разделов. Общая характеристика включенных пациентов, типа исследования и критерии включения и исключения сведены в Таблице 1.

Таблица 1. Характеристика основных этапов исследования.

Кол-во пациентов. Тип исследования Критерии включения Критерии исключения

Раздел 1. Выделение клинического симптомокомплекса для скрининга на ЭГ

259 пациентов с ЭГ. Ретроспективное(2001-2007)и проспективное(2008-2011) когортное исследование Пациенты с установленным и верифицированным в ФГБУ ЭНЦ диагнозом ЭГ Недостаточное кол-во достоверной информации. Сомнительный диагноз ЭГ как такового

Раздел 2. Дифференциальная диагностика с функциональным гиперкортизолизмом

Ы= 127 человек, анализ только подтвержденого диагноза п= 123 Здоровый контроль п=98 (для выработки референтного интервала). Проспективное диагностическое исследование Пациенты с клиническими признаками ЭГ, направленные врачами для исключения ЭГ с января 2010- январь 2011 Ожирение (ИМТ> 30 кг/м2) кии активные жалобы на быстрый набор массы тела до ИМТ 26-29 кг/м2 Беременность, работа в ночное время, кровоточивость дёсен, приём ГК, острые инфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, тяжёлые соматические заболевания (почечная и печёночная недостаточность, терминальные состояния, острые периоды инсульта и инфаркта, ранее диагностированные злокачественные новообразования), тяжёлые психические расстройства, злоупотребление алкоголем (установленный диагноз хронический алкоголизм или употребление крепких алкогольных напитков ежедневно).

Раздел 3. Выбор оптимальной комбинации методов первичной диагностики ЭГ

N=123 (45 пациентов с ЭГ и 78 с алиментарно-конституциональным ожиернием). Диагностическое исследование. Такие же, как на втором этапе Такие же, как на 2-ом этапе

Раздел 4. Информативность маркера костеобразования- остеокальцина как дополнительного метода диагностики ЭГ

N=106 пациентов с ожирением и/или ибыточной массой тела. Проспективное диагностическое исследование. № 89 женщин старше 45 лет, из которых 67 имели ПМО и 22 -ГКО вследствие ЭГ. Ретроспективное исследование Те же, что и на втором этапе и дополнительно -пациенты с верифицированным ЭГ в возрасте 45 лет или старше, с аменореей в течение минимум 1 года и диагностированным остеопорозом. -женщины с постменопаузальным остеопорозом (ПМО) без лечения Те же, что и на втором этапе и дополнительно антирезорбтивная или анаболическая терапия остеопороза, а также другие препараты, влияющие на костный обмен (Watts NB, et.al., 2010)

Раздел 5. Диффренциальная диагностика АКТГ-зависимого ЭГ

Кол-во пациентов. Тип исследования Критерии включения Критерии исключения

N = 187 пациентов. Ретроспективное котортное исследование с целью анализа возможностей рутинных тестов для выявления АКТГ-эктопированного синдрома среди пациентов с АКТГ-зависимым гиперкортицизмом Ы = 117 пациентов Проспективное диагностическое исследование с целью оценки возможностей селективного забора крови из НКС и методов повышения его чувствительности и специфичности для дифференциальной диагностики АКТГ-зависимого ЭГ Пациенты с лабораторно подтвержденным в ФГБУ ЭНЦ АКТГ-зависимым ЭГ. Для проведения забора крови из нижних каменистых синусов пациенты должны были удовлетворять хотя бы одному из перечисленного: - отсутствие аденомы на МРТ, - аденома менее 6 мм и/или отрицательная большая проба с дексаметазоном (8мг) - отсутствие ремиссии после предыдущей нейрохирургической операции, когда послеоперационный материал недоступен для иммуногистохимического подтверждения диагноза или неинформативен. Такие же, как на этапе 1. Кроме того, абсолютные противопоказания для проведения селективного забора крови из НКС: хроническая почечная недостаточность (СКФ<30мл/мин) -серьезные нарушения гомеостаза (некомпенсированная гипо-, гиперкоагуляция).

Раздел 6. Сывороточное содержание внеклеточных антагонистов \Viit сигнала и молекул остеокластогенеза у пациентов с ЭГ

80 (40 пациентов с ЭГ и 40 добровольцев группы контроля). Исследование случай-контроль Пациенты с манифестным клинически ярким и биохимически установленным ЭГ. Здоровые добровольцы, подобранные в соответствии случай контроль по полу, возрасту и индексу массы тела Такие же ограничения, как на этапе 2 и 4 и пролонгированная иммобилизация (>1 недели), а также другие заболевания, приводящие к вторичному остеопорозу (Watts NB, et.al., 2010)

Раздел 7. Распространенность низкотравматичных переломов, их предикторы и влияние на качество жизни у пациентов с ЭГ

223 пациента с ЭГ Ретроспективное (2001-2007) и проспективное (2008-2011) когортное исследование Такие же как на первом этапе. Пациенты должны быть опрошены по наличию внепозвоночных переломов за период активных клинических симптомов заболевания. Выполненная рентгенография грудного и поясничных отделов позвоночника в боковой проекции Такие же как на первом этапе и дополнительно отсутствие данных по переломам

Лабораторные исследования

Гормональные исследования кортизол в сыворотке крови (референтные значения утро 123-626 нмоль/л; вечер 46,0-270,0 нмоль/л), АКТГ (утро 7,0-66,0 пг/мл; вечер 0,0-30,0 пг/мл), остеокальцин (11,0-43,0 нг/мл), С-концевой телопептид коллагена первого типа (СТх) (0,010,69 нг/мл) проводились методом ЭХЛА на анализаторе Roche (Elecsys 2010; Cobas е601) стандартными наборами. Пролактин (60-510 мЕД/л) исследовался иммунохемилюминесцентным (ИХЛА) методом на автоматизированной системе Vitros (Johnson@Johson). Инсулиноподобный фактор роста (ИРФ1), витамин D измеряли методом ИХЛА на аппарате Liaison. Исследование свободного кортизола в суточной моче проводилось методом ИХЛА на аппарате Vitros ECi с предварительной экстракцией диэтиловым эфиром (60-413 нмоль/24 часа). Проводились в лаборатории гормонального анализа (зав. лабораторией, профессор, д.м.н. Гончаров НП).

Свободный кортизол в слюне измерялся на автоматическом анализаторе Cobas е 601 фирмы F. Hoffmann-La Roche Ltd, (диагностический набор Cortisol кат. № 11875116 122) методом ЭХЛА. Иммуноферментный анализ (ИФА) образцов слюны на свободный кортизол проводился с помощью DRG Salivary Cortisol ELISA KIT SLV-2930. Исследования выполнялись в лаборатории клинической биохимии (руководитель отделения Ильин AB).

Уровни антагонистов Wnt-сигнапа в сыворотке крови исследовались коммерчески доступными наборами: склеростин - Biomedica Medizinprodukte GmbH & Со KG, Vienna, Austria rev.no. 100728; Дкк1 - Enzo Life Sciences ADI-900-151; СФР31 - Usen Life Science Inc, E95880Hu. методом ИФА. Содержание РАНКЛ и ОПГ в сыворотке крови было измерено методом ИФА с применением коммерческого набора (Biomedica Medizinprodukte GmbH & Со KG Vienna, Austria rev.no. 090130 (РАНКЛ) и rev. no. 100131 (ОПГ). Исследования выполнялись в лаборатории клинической биохимии (руководитель отделения Ильин AB).

Методики забора биологического материала и проведения фармакологических

проб

Сбор слюны производился в 23.00 два дня подряд с использованием системы для сбора слюны Salivette Sarstedt. Образцы слюны в порядке поступления направлялись для проведения ЭХЛА и эти же образцы были заморожены при температуре -70 градусов по Цельсию для одномоментного проведения ИФА. Заборы крови из периферической вены выполнялись утром натощак 8-10.00 утра, за исключением вечернего кортизола и АКТГ. Замороженные образцы сывороток для исследования РАНКЛ, ОПГ, Дкк1, сФЗД 1 и склеростина (контроль и пациенты) были разморожены и проанализированы одновременно в соответствие с рекомендациями производителя. Забор вечерних образцов крови для определения кортизола и АКТГ проводился у бодрствующих стационарных пациентов в 21-23 часа.

Малая проба с дексаметазоном (МПД) выполнялась по стандартному протоколу: в 23.00 (после последнего сбора слюны и после сбора мочи) пациент принимал дексаметазон 1 мг, затем утром между 8-9.00 часами проводился забор крови на кортизол. Современными клиническими рекомендациями для выявления эндогенного гиперкортацизма рекомендована точка разделения выше 50 нмоль/л после МДП (Nieman, et.al., 2008), и этот критерий был принят нами в работе. Большая проба с дексаметазоном проводилась по крови с 8 мг дексаметазона и считалась положительной при подавлении на 60%.

Технические особенности выполнения селективного забора венозной крови из нижних каменистых синусов (НКС):

Для выполнения забора крови из нижних каменистых синусов (НКС) использовалась стандартная методика, включающая двусторонний трансфеморальный доступ, селективную катетеризацию внутренних яремных вен с обеих сторон из соответствующего венозного доступа, с последующей установкой катетеров в проекциях НКС. Заборы крови из нижних каменистых синусов выполнял ангиохирург к.м.н. Ситкин И.И.

Непосредственный забор венозной крови из правого, левого НКС и нижней полой вены проводился одномоментно с экспозицией в 5 минут до введения Десмопрессина и 3 раза с интервалом в 3, 5 и 10 минут после внутривенного введения Десмопрессина (Desmopressin Acetate 4 мкг в 1 мл для внутривенных, внутримышечных и подкожных инъекций Ferring Pharmaceuticals) в дозе 8 мкг.

Результаты забора крови оценивались на основании расчетного максимального отношения уровней АКТГ в синусах к периферическому уровню АКТГ до стимуляции десмопрессином и после введения препарата внутривенно. Градиент АКТГ>2 до стимуляции и > 3 после стимуляции свидетельствовал в пользу БИК, более низкие значения градиента в пользу АКТГ-эктопии (Oldfield Е, et.al. 1991)

АКТГ/пролактин нормализованное соотношение рассчитывалось как максимальный градиент АКТГ после введения десмпопрессина/ максимальный градиент базального пролакгина (модийицировано из Findling JW, et.al, 2004).

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование позвоночника выполняли в боковой проекции грудного и поясничного отделов Th4-L4 (Axiom Icons R200 "Siemens"). Перелом позвонка диагностировался на основании визуального осмотра при снижении высоты тела позвонка (передней, средней, задней проекции) на 20% и более (Genant НК, 1993). Пациентов прицельно расспрашивали по поводу низкотравматичных переломов в период заболевания. К низкотравматичным переломам относился любой перелом, который случился без травматического воздействия или при минимальной травме, в частности при самопроизвольном

падении с высоты собственного роста на тот же уровень, на котором находился пациент исходно. Минеральную плотность кости (МПК) измеряли методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) на аппарате GE LUNAR Prodigy в поясничных позвонках (L1-L4), шейке бедра (Neck) и в проксимальном отделе бедренной кости в целом (Total Hip). Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) проводилась с целью обнаружения новообразования при первичном поражении надпочечников и для выявления АКТГ-эктопированного синдрома на аппарате Aquilion One "Toshiba". Все рентгенологические методы исследования проводились на базе отделения рентгенодиагностики и рентгеновской компьютерной томографии ФГБУ ЭНЦ (зав. отд., профессор, д.м.н. Ремизов О.В.)

Магнитно-резонансное исследование головного мозга (МРТ) выполнялось для выявления аденомы гипофиза на магнитно-резонансном томографе Magnetom Harmony фирмы Siemens (Германия) с введением контрастных препаратов по показаниям в отделении магнитно-резонансной томографии (зав.отд. профессор, д.м.н. Воронцов AB)

Для оценки качества жизни использовали опросники EQ-5D и визуально-аналоговая шкала качества жизни как наиболее универсальные и широко-используемые инструменты (Rabin R, 2011). Функциональные возможности пациентов исследовали с применением функциональных тестов, разработанных для оценки выраженности саркопении: тест «подъем со стула» (Runge M, 2000), «встать и идти» (Podsialdo D, et.al.,1991), тест на равновесие «тандем» (Williams CS, et.al.,1995).

Статистический анализ данных

Основные количественные характеристики пациентов представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (25-75 процентиль - Q25-Q75), а также минимального и максимального значений. В некоторых случаях, при условии нормального распределения, результаты представлены в виде среднего (M) ± стандартное отклонение (СО). Для представления качественных параметров использовались проценты и двухсторонний 95% доверительный интервал (95%ДИ). Для сравнения независимых количественных показателей использовался критерий Манна-Уитни. В случае нормального распределения признака сравнения независимых переменных проводились с использованием t-критерия для независимых групп. Для сравнения качественных пропорций использовальзовался точный критерий Фишера. Корреляционный анализ проводился в зависимости от распределения и возможности провести корреляционный анализ параметрическим методом - применялась корреляция Пирсона (R), в других случаях использовалась непараметрическая корреляция Спирмана (р0). Регрессионный анализ применялся для подбора моделей, отражающих зависимость одного фактора от другого.

Референтный интервал (свободный кортизол в слюне) рассчитан и представлен в виде 2,5-97,5 процентиля в качестве нижнего и верхнего пределов. Поиск точки разделения и расчет чувствительности и специфичности проводился на основании построения кривой операционных характеристик (ROC-анализ). В качестве оптимальной точки разделения использовался такой уровень показателя, которому соответствовала максимальная сумма чувствительности и специфичности метода, полученные в ходе ROC-анализа. Площади под кривыми операционных характеристик (AUC) были измерены для демонстрации возможностей диагностических тестов верно оценивать истинно положительные и истинно отрицательные результаты. Для сравнения качества диагностических тестов сравнивались площади под кривыми операционных характеристик. Отношение шансов (95% доверительный интервал) для выбранной точки разделения расчитывались для количественной оценки влияющего фактора как описано Glas, et al., 2003. Бинарная логистическая регрессия использовалась для проведения многофакторного анализа. Статистически достоверным считался р<0.05. Все р рассчитывались как двухсторонние.

Для анализа данных использовались статистические пакеты SPSS 16.0 и MedCalc(C) Version 10.4.6.0 (прямое сравнение площадей под кривыми операционных характеристик).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Раздел 1. Выделение клинического симптомокомплекса для скрининга на ЭГ

Для выделения наиболее характерного симптомокомплекса у пациентов с ЭГ ретроспективно были проавнализированы желобы и клинические проявления среди 259 пациентов, большинство из которых составили женщины (п=214 человек, в 43% случаев диагностировали аменорею, в 22% менопаузу (> 50 лет) и в остальных случаях - нарушение менструального цикла). Медиана возраста на момент установления диагноза - 31 (24-45) год и не отличалась у мужчин и женщин. В этиологической картине ЭГ у 210 человек установлена болезнь Иценко-Кушинга (БИК), у 30 пациентов был диагностирован АКТГ-экгопированный синдром (в 15 случаях бронхиальный карциноид; у 4 больных карциноид тимуса, в 1 случае мелкоклеточная карцинома легкого, 1 случай карциноида аппендикса и в 9 случаях опухоль обнаружить не удалось); 19 пациентов имели доброкачественную кортизол-секретирующую опухоль надпочечника. Наиболее часто пациенты жаловались на обшую и мышечную слабость, прибавку массы тела и изменения внешности (Рисунок 1).

Рисунок 1. Распространенность жалоб у паииснюп с шокпнмн I ипсркортиинумом.

»70.6,

п=259

м

Н17 У Л*« и п ,0 Ю ,

I I I I I I I I . . V V

Среди клинических проявлений и осложнений чаболевшшя в большинстве случае» регистрировалась игбыточшя масса тела, чаше ожирение, гипертония, шпкотравмашчньк переломы и чуть реже • днелипилеми« (Рисунок 2).

Рисунок 2. Распространенность клинически* проявлений/осложнений ЭГ.

Иц*ммя 'ОЛС • «со мо>гя

ИК

Псиаи^*|«И« отшле*****

КОЛГуЛОЛАТ*«

С*мрм»«йди*6«т

КнМ'РИМ'П»«

С"ир»ииви.»м и»ф*гт<м,«я м«(С» ппл Гип«фтен)йя

N=259

Ч пациентов

В 4$% случае« у пациентов диШ1оС1И{ЮМЛОСк ожирение (ИМТ> ЗОкгУм2) II у 2б'л больных была юбыгочнм масса тела. С рели психических отклонений у большинства пациентов (11%) было с»мжсннос настроение. 2% находились пол наблюдением психиатра вевязи с галлюцинациями н бредовыми переживаниями.

Таким образом. на основании обобщения клинических и лабораторных данных пациентов с ЭГ, обследованных и получивших лечение в ФГБУ ЭНЦ за 10 лет, к наиболее частым субъективным жадобам можно отнести общую и мышечную слабость в сочетании с

прибавкой массы тела. Ожирение и избыточная масса тела в наибольшем проценте случаев (71%) встречались среди зарегистрированных проявлений гиперкортицизма, реже наблюдались гипертония и дислипидемия, низкотравматичные переломы и сахарный диабет. Сходная частота осложнений ЭГ была описана в ретроспективном исследовании среди пациентов итальянской популяции, хотя ожирение наблюдалось еще чаще (93%) (Boscaro М, et.al, 2009) и недавно опубликованных первых резуьтатов Европейского регистра - ERCUSYN (Valasi Е et.al, 2011).

Так как ожирение распространено в популяции и является наиболее частым симптомом ЭГ, именно эта когорта пациентов была выбрана для дальнейшего этапа исследования.

Раздел 2. Дифференциальная диагностика с функциональным

гиперкортизолизмом

Для оценки диагностических возможностей определения свободного кортизола в слюне методом ЭХЛА среди пациентов с ожирением, направленных для исключения ЭГ, образцы слюны были взяты у 225 человека (98 здоровых добровольцев с нормальным индексом массы тела (ИМТ) и 127 пациентов с ожирением, в том числе 10 человек с избыточной массой тела, которые имели клинические признаки эндогенного гиперкортицизма). Эндогенный гиперкортицизм был подтвержден у 45 пациентов (40 человек - БИК, 1 - АКТГ-эктопированный синдром, 4 - синдром Кушинга); у 78 пациентов было верифицировано алиментарно-конституциональное ожирение. В 4-х случаях диагноз остался неустановленным, эти пациенты были исключены из анализа. Общие характеристики пациентов, включенных в исследование, приведены в Таблице 2.

Таблица 2. Характеристики пациентов и группы контроля, включенных в исследование по оценке диагностических возможностей определения вечернего кортизола в слюне (ЭХЛА)

Эндогенный гиперкортицизм Среднее ± СО Алиментарно-конституциональное ожирение Среднее ±СО Здоровые добровольцы Среднее ±СО

N 45 78 98

Пол Ж:М (%) 35 (78%): 10 (22%) 54(69%) :24(31%) 73(74%) 25(26%)

Возраст (лет) 39,2 ± 13,3 37,5 ± 13,7 **28,7±7,5

ИМТ (кг/м") »32,5 ± 6,7 38,5 ±6,6 **22,5 ±3,2

Окружность талии (см) 108,6 ±14,9 115,2±17,5 **75,4 ±11,2

Окружность бедер (см) ♦107,0 ±15,0 124,4 ±15,4 **96,7 ±7,2

Ж - женщины, М- мужчины

*Пациенты с эндогенным гиперкортщизмом статистически значимо отличались от пациентов с алиментарно-конституциональным ожирением (р<0.001).

" Здоровые волонтеры отличались как от пациентов с ЭГ, так и от пациентов с ожирением. Здоровые волонтеры были моложе, имели нормальный индекс массы тела (ИМТ), а также окружность талии и бедер (р<0.001)

Референтный интервал свободного кортизола в слюне, рассчитанный по данным 98 добровольцев составил 0,5-9,4 нмоль/л. Минимальный уровень свободного кортизола в слюне, который удалось определить - 0,5 нмоль/л (лабораторная чувствительность метода). Максимальный уровень вечернего кортизола в слюне у здоровых добровольцев - 14,5 нмоль/л.

Воспроизводимость определения свободного кортизола в вечерней слюне оценивалась при сравнении измерения уровня кортизола в двух образцах слюны. Всего два образца слюны сдали 205 человека (410 образцов), статистически значимых различий между двумя тестами выявлено не было (р=0,12). Коэффициент корреляции между двумя образцами составил R=0,785 (р<0,0001). Уровень вечернего кортизола в слюне у пациентов с алиментарно-конституциональным ожирением 3,2 (2,1-5,9) нмоль/л был статистически значимо выше по сравнению с здоровым контролем 2,6 (1,6-4,1) нмоль/л (р<0.001), что может объясняться состоянием функционального гиперкортизолизма широко описанного у пациентов с ожирением. Анализ когорты пациентов с ожирением и здоровых добровольцев продемонстрировал достоверную корреляционную зависимость уровня вечернего кортизола в слюне и ИМТ p0(Spearman) = 0.26 (р=0.004).

В целом плошать под кривой операционной характеристики для выявления ЭГ по уровню вечернего кортизола в слюне среди здоровых пациентов и пациентов с ожирением составила 0.968 (95% ДИ 0.943-0.992).

Оптимальная точка разделения отличалась для выявления ЭГ среди пациентов с нормальным ИМТ (6,85 нмоль/л) и среди пациентов с ожирением с клиническими признаками ЭГ (9,4 нмоль/л), что было получено впервые и позволило предложить объяснение серьезным вариациям точек разделения для одного и того же метода.

Различие в уровне вечернего кортизола в слюне между здоровыми людьми и пациентами с ожирением повлияло на выбор оптимальной точки разделения, рассчитанной на основании ROC-анализа. Точки разделения и диагностические индексы сведены в Таблице 3.

Таблица 3. Диагностические возможности однократного определения вечернего кортизола в слюне методом элекгрохемилюминисцентного анализа.

Выявление ЭГ среди пациентов с:

нормальный ИМТ Ожирение нормальный ИМТ Ожирение

Точка разделения (сш-ой) 9,4 нмоль/л 6,85 нмоль/л

Чувствительность (95%ДИ) 84,4% (71,2-92,2) 91,1% (79,3-96,5)

Специфичность (95%ДИ) 97,9% (92,9-99,4) 92,3% (84,2-96,4) 96,9% (91,4-98,9) 84,6% (75,0-90,9)

Прогностическая ценность положительного результата теста (95%ДИ) 41,3 (10,4-164,0) 11,0 (5,0-23,9) 29,8 (9,7-91,0) 5,9 (3,5-10,0)

Прогностическая ценность отрицательного результата теста (95%ДИ) 0,16 (0,08-0,31) 0,17 (0,08-0,33) 0,09 (0,04-0,23) 0,1 (0,04-0,27)

Отношение правдоподобия для положительного результата теста 260,5 (51,8-1311,1) 65,1 (20,4-207,6) 324,5 (69,5-1515,7) 56,4 (17,0-186,6)

Действительно, предлагаемые в литературе точки разделения, в том числе для метода ЭХЛА, отличаются на 300%, варьируя от 4,55 нмоль/л (:еуагашап К, еЫ., 2010) до 14,2 имоль/л (Уапеуа М, et.aU 2009). Самая высокая точка разделения была получена в ретроспективном сравнительном исследовании пациентов с ЭГ и больных с ожирением, в то время как самая низкая точка разделения рекомендуется авторами, верифицировавшими ЭГ среди здорового контроля. Можно предположить, что различие в точках разделения зависит от количества включенных пациентов с явлениями функционального гиперкортизолизма, в частности ожирения, по сравнению с пациентами с инсиденталомами надпочечников, гипертонией или просто здоровым контролем, включение которых занижает точку разделения. Кроме того, из-за относительной редкости ЭГ, для исследования диагностических методов, достаточно часто проводятся ретроспективные сравнительные исследования. Преимуществом настоящей работы является проспективный дизайн и отдельный анализ группы здорового контроля и пациентов с ожирением и признакими ЭГ, что позволило показать различия в точке разделения.

Раздел 3. Комбинация методов первичной диагностики ЭГ для повышения чувствительности и специфичности

Существует эмпирическая рекомендация измерять кортизол в вечерней слюне дважды (Nieman, et.al., 2008), так как стресс может влиять на уровень кортизола. Тем не менее, сложно предсказать, какой из двух результатов является ошибочным, и как интерпретировать полученный результат, если он дискордантный. Количество ложно-положительных, ложно-отрицательных результатов и процент дискордантных результатов исследования вечернего кортизола в слюне для обеих точек разделения не отличался.

Площадь под кривой операционной характеристики для первого исследования уровня кортизола в вечерней слюне - 0,965 (95% ДИ 0,938-0,991) не отличалась от второго измерения -0,945 (95% ДИ 0,909-0,981).

Расчет среднего значения от двух последовательных измерений уровня кортизола в вечерней слюне не позволил значимо улучшить диагностические возможности метода: площадь под кривой операционной характеристики — 0,962 (95% ДИ 0,930-0,993) в популяции пациентов с ожирением. Прямое сравнение площадей под кривыми операционных характеристик для первого исследования свободного кортизола или среднего от двух исследований не продемонстрировали статистически значимых различий (р = 0,447).

Carrasco с коллегами предлагали ориентироваться на максимальный уровень кортизола в слюне из двух результатов при верификации ЭГ и доказали эффективность этого подхода при условии поиска ЭГ среди пациентов без ожирения при анализе случай - контроль (Carrasco СА, et.al. 2012). В настоящей популяции пациентов, имеющих ожирение или избыточную массу тела, использование наибольшего уровня кортизола не дало дополнительных преимуществ: площадь под кривой операционной характеристики - 0,960 (95%ДИ 0,927-0,994).

Таким образом, в данной работе впервые математически показано, что двухкратное измерение свободного кортизола в вечерней слюне не дает диагностического преимущества для верификации ЭГ. То есть, достаточно однократного исследования свободного кортизола в слюне, собранной в 23.00; повторный анализ рекомендуется проводить при возникновении технических сложностей с первым образцом или через какое-то время при подозрении на циклическое течение ЭГ.

При проведении корреляционного анализа была выявлена сильная зависимость между результатами определения свободного кортизола в слюне методом ИФА и ЭХЛА: коэффициент корреляции Пирсона R=0,899 р<0,0001. Диагностические возможности определения кортизола в вечерней слюне, полученные методом ЭХЛА, сравнивались с результатами исследования кортизола методом ИФА и МПД (Рисунок 3.)

Рисчнок 3. Кривые операционных характеристик различных методов линиосднки ЭГ

__Кортиюл ЭХЛА (1)

.. . Кортмюл ЭХЛА (среднее) Кортизол ИФА (1) МИД

_Референтная

линия

1 - Специфичность

Кортика ЭХЛА (!) - однократное исследование свободного кортюомi в слюне методом хчектрохемтюминесчентного (ЭХЛА) анализа AUC - 0.953 (95%ЛИ 0.91S-0.9H?)

Кортика ЭХЛА (среднее) - расчет среднего от двух последовательных шнерений свободного кортитча в слюне AUC~ 0.962 (95%ДИ 0.930-0.993)

Кортиюл ИФА (I) исследование кортиюла в слюне методом иммунофермемтного анализа (ИФА) AUC » 0.964 (95%ЛИ 0.936-0.993)

МПД - малая проба с дексаметсаоном. AUC - 0.982 (95%ДИ 0.959-1.00)

При прямом сравнении всех площадей под кривыми операционных характеристик статистически значимых различий выявлено не было, т.е. тесты обладают примерно одинаковыми диагностическими возможностями.

Вместе с тем, по сравнению с определением вечернего кортизола в слюне М11Д обладает лучшей чувствительностью 100% (95%ДИ 91,8-100%), и худшей специфичностью 88,7% (78,5-94.4%). Комбинация кортиюла в вечерней слюне и МПД позволяет значительно повысить специфичность для однонаправленного результата до 97,4% (95%ДИ 91,1 - 99,3). Кроме того, исследование кортиюла в вечерней слюне и МПД более удобны для проведения в

амбулаторных условиях в качестве тестов первой линии лля диагностики ЭГ°. На основании результатов исследования был ратработан алгоритм диагностики ЭГ (Схема 1.)

Схема I. Алгоритм диагшишки эндогенного гнперкортншпма среди няннеиюв с ожирением или нтбмточиой массой тела

Кортиэол в слюне 23:00 (ЭХЛА тонка разделения 9.4 нмоль/л) Малая проба с дексаметгэоном (1мг) (точка разделения 50имоль/л) I обоих тестов чувст«ительность 100%, специфичность 97,Б %)

^^я <

Гипсрк<?етици?м? ист

(дальнейшее обследование только в динамике при нарастании клинической картины для исключения циклического Кушинга)

I

+ -

Резул>тат сомнительный (ДИ^ФВДДИТИЫЙ}

I

++

Гипудкадтици^м

Дополнительно: Свободный кортизол в суточной моче и/или Кортиэол в крови в 23:00 и/или другие тесты

I

)

Поиск причины гиперкортицизма (новообразования)

Как правило, лля верификации ЭГ рекомендуется как минимум лва положительных теста первой линии (Гч'тетап, е(.а!.. 2008), но сами тесты не определены. В данной работе впервые продемонстрированы возможности повышения чувствительности и специфичности при комбинации олиокрашого исследования вечернего коршзола (ЭХЛА) и МИД.

Раздел 4. Ннфирмашвноаь маркера кооеобратопании - остеокяльиииа как дополнительною меюла лиа! ностики )Г

У 106 из 123 пациентов с ожирением мн избыточной массой тела, включенных в проспективное исследование диагностических возможностей определения вечернего кортизола в слюне был произведен забор крови для исследования уровня остсокалышна. Медиана возраста (025-075) 39 (26-49) ля; ИМТ 35 (31-41) кг/м2. Данные о пациентах с верифицированным диагнозом сведены в Таблице 4.

Таблица 4. Характеристи ки пациентов, включенных в исследование диагностических возможностей остеокальцина у пациентов с ожирением и избыточной массой тела

Эндогенный гиперкортицизм Ме (С>25-(375) Алиментарно-конституциональное ожирение Ме №25-075) Р

Количество человек 42 64

Пол Ж:М (%) 34 (81%):8 (19%) 45(70%): 19(30%) 0,8

Возраст (лет) 37(24-51) 39 (29-48) 0,61

ИМТ (кг/м2) 31,5 (28-37) 37 (34-42) <0,01

Остеокальцин (нг/мл) 6,5 (4,1-10,2) 16,5 (13,2-23,3) <0,01

Кортизол в слюне в 23.00 (нмоль/л) 23,3 (16,0-43,8) 3,1 (2,0-4,4) <0,01

Оптимальная точка разделения - 8,3 нг/мл для уровня остеокальцина, рассчитанная на основании ЯОС-анализа позволяет добиться чувствительности 73,8% и специфичности 96,9%.

На сегодняшний день, существует одна ретроспективная работа, в которой остеокальцин исследовался для диагностики ЭГ у 23 из 151 пациентов. (Sereg М, 2011). Предложенная в этом исследовании точка разделения 12,9 нг/мл демонстрирует лучшую чувствительность - 81,0%, но значительно уступает по специфичности - 78,1%.

При сравнении диагностических возможностей различных тестов в настоящей работе исследование остеокальцина оказалось статистически значимо менее информативным методом для диагностики ЭГ среди пациентов с ожирением по сравнению с исследованием свободного кортизола в слюне в 23.00 (р=0,015) и МПД (р=0,003), которые между собой не отличались (р=0,316). Кривые операционных характеристик для остеокальцина и свободного кортизола в слюне представлены на Рисунке 4.

Рисунок 4. Крнныс оиеранноинмх характеристик возможностей оамкиыщм и свободного корт кии ■> слюне в 23.00. н (меренных методой ЭХЛЛ дли лнатностнки >н Ю1СННОЮ (ниеркор1И11И1мз1 ере.ш пациентов с ожирением.

Кри.ы» «ОС

<0 -11111-

н «2 К >1 01 ••

1 ■

Активный скрининг пациентов с илногаггическим осгеопороюм продемонстрировал достаточно высокий процент нацистов с нсднагностнрованным ЭГ (4.8%) (67]. Клиническая картина ЭГ часто неяркая в пост мснопау »с и ЭГ может оставаться нсдиагностированным. в том числе г юл «маской» нос I менопах зального остсопороча.

В дайной части работы остсокальцин исследовался ретроспектива у пациенток с установленным диагнозом постменопауэальный остсопорот, которые ранее не получали лечения и у 22 паниогток с ЭГ и остсопороюм 45 лет к старше с аменореей. Общая характеристика включенных больных представлена в Таблице 3.

Таблица S. Общая характеристика намнем юн. включенных в ретроспективный анализ uiai noci ическнх возможностей ос гсокальн и па для выявлении ЭГ срсли капнем юв с ИМО.

Паииенты с ЭГ и ГКО Me(Q2S-Q75) Пациенты с ПМО Me (Q25-Q75) 1'

Количество пациентов 22 67

Возраст (годы) 52(51-561 69 (61-73)_ -Л,01

Индекс массы тела (кг/м7) 28 (26-33) 24 (20-27) -0,01

Общее количество пациентов с ниткотравматичными переломами (%), Переломы потомков Внспотаоночиые переломы 19 (86%) 17 7 (1 перелом бедра) 36 (54%) 14 20 (4 перелома бедра) 0,04

Потомки (LI-L4) Т-критерий -1.4 (-2.1 --0,4) -2.9 (-3,7 - - 2,5) <0.01

Шейка бедра (Neck) Т-критерий •1.5 (-1.7--0.9) -2,4 (-2,8--1.8) <0.01

Остеокальцин (иг. мл) 4,0(2,6-7,4) 23,2 (15,8 - 23,4) <0,01

При аиалииг диапюстических вотможностсП остеокалышма Х1я верификации нацистов с ЭГ среди женшии с ПМО площадь пол кривой операционной характеристики составила -0.959 (95%ДИ 0.887-1.00) (Рису нок 5.)

1'исуиок 5. Авали* кривой операционной характерноihkh осгсокялышна (Э.ХЛА) тли mai мостики ЭГ > паииешов с ooeoiiopoioxi в носiменонах »с

ROC Curve

1- Специфичность

Оптимальная точка разделения для уровня остсокалышнз на основании КОС-апаш за -8,3 иг/мл в данной популяции продемонстрировала чувствительность 95,4%. специфичность 98,5%.

Таким образом, на фо1»е высокою костного обмена, который в целом наблюдается у женщин в постменолаузе (кгЬпеИ О, ес.аГ 2002, 5отау-Иепс1и Е. с«.а1. 2005). определение остеокалмшна облачает высокой диагностической ценностью ятя выявления ЭГ и может использоваться, особенно у женщин в ранней посгиенопауя: с тяжелим остеопорозом. Настоящее исследование является первой подобной работой. Важно учитывать, что лечение пациентов ангирезорбтивными или анаболическими препаратами влияет па \ровснь остеокадышна. как и на другие маркеры костного обмена, поэтому диагностически информат ивно исследование ОК только у не леченных больных. Уровень (Ж зависит от метола, который используется в лаборатории и данный результат не может бьпь использован для другого оборудования и диагностических наборов (Ст1еШ Л. е1.а1. 2009).

Раздел 5. Лнффрснниальиан шаг шитика ЛКТГ-мшисимою )1

Дифференциальная диагностика ЛЮТ-зависимо!о ЭГ является одним из наиболее сложных этапов нозологической диагностики. Существуют некоторые клинические (тяжеоь течения) и лабораторные стигматы (гигкжатис.мия, более высокие уровни гормонов), которые позволяют заподозрить ЛКТГ-экюпню уже на первом папе диагностического поиска (Марова Е.И., 1999). В Таблице 7 представлены ретроспективные данные рутинных обследований среди папистов с ЬИК и АЮТ-зктописй.

Таблица 7. Обшаи и лабораториям характеристика пациент»« с расличиой нно.шгнгн ЛКТТ-зяниснмого зилот енишо тинеркортииитма.

Ьолсгш Ипснко-Кушиига (гг-1 $9) ЛКТГ-жтипироыммый симдром (г»-28) Г

Ме (025-075)

Пол Ж М <%)_ 137(86%)' 22(14%) 19(54%): II (36%) 0.014

Во грает (годы) 34 (26-47) 34 (28-49) 0.54

ИМТ (кг м2) 30(26-33) 27(25-31) 0.08

Калий (ммаи л) 4.3 (3.9-4.7) 3,9(3.1-4.5) 0.(103

23 00 Кортиж>.1(ниа1ьл) 615(420-801) 1019(6081490) 0.001

Свободный кортмюл ■ моче имо.и. 24 часа 1 $35 (900-2776) 2643 (1437-4459) 0.011

АКТУ 8 00 пг мл 89.4 (63.3 -118.6) 137.0(85.0-201.3) 0.01

АКТ! 2300 п. мл 73.4 (48.8-1013) 128.8(85.9 18Я.6) 0.001

При проведении 1ЮС-аназиза для тестов, по которым были выявлены различия площади гюд кривыми распределились следующим образом: для уровня ЛКТГ в вечернее время • 0.811 (95% ДИ 0.712-0,909), АКТГ а утренние часы - 0,722 (95% ДИ 0.539-0.787); кортнзол в

сыворотке крови, пятый в вечернее время - 0.773 (95% ЛИ 0.657-0.889); уровень свободною коргнюла в срочной моче - 0.663 (95% ДИ 0,539-0,787) и шокий уровень кадия в сыворотке крови - 0.687 (95% ДИ 0,553-0,821). Таким обратом, наибольшей диагностической информативностью облатает показатель АЮТ в вечернее время (Рисунок 6).

Рисунок 6. Кривые операционных характеристик диагностических исследований первой линии I-1H раннего выявлении ттиологми АкТТ-мвнсичого гвперкортвщизч»

Точка разделения 108,9 пг/мл для уровня вечернею АЮТ (рассчитанная на основании максимальной суммы чувствительности и специфичности) обладает чувствительностью 70,6%, и специфичностью - 81,7% Осгатьныс «стигматы» АКТГ-эктопии (высокий АЮТ утром, высокий уровень кортюола в крови и моче, а также гипокатисмия) имеют худшими лиатностнчсскис вочможнос i и.

Наиболее информативным тестом для дифференциальной диагностики АЮТ-зависимого ЭГ считается двухсторонний селективный забор крови из нижних каменистых синусов на фоне введения стимуляцнокного агента. В качестве стимуляииоииого агента в данной работе использовался десмопресснн.

В исследование включено 117 паинснтов (86 женщин (73.5%) и 31 мужчина (26,5%)); медиана возраста 34 года (Q25-Q75 26-49 лет), минимальный возраст 17 лет и максимальный 66

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8

1 - Специфичность

1.0

Кортиюл

АХТГ (утро) АКТГ (вечврнии) Кортмаоп ■ суточири мок Р«ф*р«нп<ая

лет. медиана свободного корт тола в суточной моче составила 2148 (1268-4129) нмоль/24 часа; уровень утреннего АКТГ 105.8 (67.7-150.8) иг/мл; вечернею - АК ГГ 83.6 (51,8-126.2) иг/мл.

В трех случаях процедура селективного табора крови ит нижних каменистых синусов была выполнена дважды, поэтому у 117 представленных пациентов было выполнено 120 заборов крови. Распределение пациентов по показаниям для проведения забора крови из нижних каменистых синусов, а также окончательный диагноз по результатам гистологического исследования представлены на Схеме 2.

( >»ма 2. Пкпрыслсаи лаиигнгоа но пльа инним ш проыкмши »бора крон» ш ш>жма\ камгиигш« сишсое ОмичлелышА ми но I м рг1>.*ыя>лч пктмвгичтлмо иклиомяяв.

Среди пациентов с анзу&ипаштей аденомы АКТГ-эктопнрованный синдром был диагностирован и гистологически подтвержден лишь в I случае: у больной с микроаденомой, бет ремиссии после проведенною нейрохирургического лечения. Среди пациентов бе» визуализации аденомы на МРТ АКТГ-жтоиню удалось диагностировать и проонериропать \ 15 пациентов.

В 7 случаях опухоль не была найдена, при этом в 6 случаях по ретудыатам селективного табора крови Оыла диагностирована АКТГ-жтопня и в I случае - ЬИК. но пациент был направлен иа лучевую терапию, в исходе которой не наблюдалось ремиссии за период наблюдения. Таким обратом, анализ диагностических возможностей метола проводился только среди пациентов с гистологически верифицированным диагнозом (п-=1 10).

Максимальное отношение АКТГ центр периферии до введении десмопрессина позволило верифицировать ВИК с чувствительностью 86.1V« (95%ДИ 77.1-91,7) и специфичностью 93.7% (95%ДИ 71,7*/. - 98,9). При условии анализа двух максимальных 01 ношений АКТГ чувствительность метода составила 90.4% (95% ЛИ 82,8-94,9). а специфичность 93.7% (95% ЛИ 71.7 - 98,9). Результаты суммированы на Рисунке 7.

Рисунок 7. Уровни максимального градиента АКТГ до (на рисунке слева) и после (на рис« икс справа) введения десмопрессина Кмкч внх тривеиио и ходе забора крови из нижних каменистых синусов.

а»« I

<г>

а '»- 8

1«

1»оо «

¡«и- в

1га к

I::---|------

} ' Щ Ними 8

| о"

■ ООО

БИК А*ТГ»ктвои» (ик ЛКТТ»*топм»

НИК - верифицированная болезнь Чценко-Кушинга. каждый кружок обозначает инОивидуинмого пацента. для удобства указано общее количество ложно-отрицательных репчыпатов до введения десмопрессина (градиент ЛКТГ<2) и после введения десопрессина (градиент АКТГ < 3).

Площадь пол кривой операционной характеристики для метода катетертация нижних каменистых синусов без введения десмопрессина составила 0,930 (95%ДИ 0.870-0,990) и была выше при анализе данных посте введения десмопрессина - 0,941 (95%ДИ 0,898-0,985). В целом, площадь под кривой операционной характеристики с анализом обоих цифр отношения ЛЮТ как до введения десмопрессина. так и после введения препарата составила 0.940 (95%ДИ 0.893-0.988),

Настоящее исследование является первой работой в России, посвященной оценке диагностических возможностей селективного забора крови ю нижних каменистых синусов на фоне стимуляции дссмопрессииом для дифференциальной диагностики АКТГ зависимого гинеркортишпма. Паралельно с исследованием и публикациями в ФГБУ ЭНЦ серия клинических случаев проведения забора крови без стимуляционного агента была описана на базе ГБУЗ МО МОНИКИ (Лреваль АВ, и др. 2012). Применение десмопрессина в ходе

селективного забора крови из нижних каменистых синусов описано в трех работах (Castinetti F, et.al. 2007; Machado МС, et.al., 2007, Tsagarakis S, et.al, 2007). Количество пациентов в этих исследованиях не превышало 60 человек и чувствительность, специфичность метода приближались к 100%. Настоящая работа является наиболее крупной в мире, так как включает 110 случаев АКТГ-зависимого гиперкортицизма. Введение десмопрессина, как и в предыдущих работах позволяло улучшить диагностические возможности метода, но при увеличении количества пациентов чувствительность и специфичность метода оставалась чуть больше 90%.

В работе были проанализированы возможности повышения чувствительности и специфичности селективного забора крови из нижних каменистых синусов на фоне стимуляции десмопрессином.

Среди 117 пациентов, у которых выполнялся селективный забор крови (описаны в предыдущем параграфе), у 47-ми больных процедура проводилась без контроля положения катетера по градиенту пролактина, в то время как у последующих 70 пациентов в ходе селективного забора крови в обоих синусах и периферической вене однократно исследовалось содержание пролактина до введения десмопрессина с последующим расчетом АКТГ/гтролактин нормализованного соотношения.

По общим характеристикам пациенты, которым проводилось и не проводилось исследование пролактина, не отличались.

Окончательный диагноз по результатам гистологического исследования с распределением в группы пациентов, у которых исследовался и не исследовался уровень пролактина представлены на Схеме 3.

Сима .V Окончательный гистологически подтверждении днагио! включенных пациентов в группе, не контроль паюжгния катера не проводился (п*4?) и. ие проводилея(п"?0)

В грех клинических случаях, когда градиент ЛКТТ"< 2 до стимуляини и градиент ЛКТГ< 3 после стимуляции совпадал с градиентом пролактнна < 1,5; селективный забор крови из нижних каменистых синусов был проведен повторно. Неверное положение катетеров не было верифицировано во время первой процедуры. 11ри повторном заборе крови > далось правильно четаловнть катетеры и подтвердить центральный ЭГ. Однако в восьми случаях для точки разделения 1.8 и в пяти случаях для точки разделения 1,5 градиент ЛЮТ был больше 2 и Зх соответственно до и после стимуляции, в то время как градиент пролактвна был ниже точки разделения. Данные сведены на Рисунке 8.

Рисунок 8. Возможности лценки градиента иранжтнна лля контроля положения ка1пгра в ходе селективного зяЛоря крови из нижних каменистых синусов.

*До2 5

Колимчтяо иборав крот» и> нижних и*м«ми<ты> синуеоя • 73; Количество п*циенл» , 70

х.1______Ь

Ложно-негативный N=0

Истинно-позитивный

N>62

Истинно-негативный

N=3

Ложно-позитивный N=5

Таким образом, чувствительность контроля положения катетера по градиоггу пролактнна для ранее предложенной точки разделения составила - 88% при 100% специфичности При снижении точки разделения для градиента пролактнна до 1,5 нам удалось сократить количество ложно-отрниатсльных результатов да 5 случаев, позволив повысить чувствительность до 92,5% при неизменно 100% специфичности У всех пациентов, которым исследовался уровень иролактина, рассчитывалось АКТГ/пролактин нормализованное соотношеине.

Точка разделения - 1,18 для АКТГ/пролактин нормализованною соотношения (ЯОС-анализ с оптимизацией чувствительности и специфичности) позволяет добиться чувствительности - 85,9% (95% ДИ 76,8 - 93.4) и специфичность - 100% (95% ДИ 60.9 - 100) Данные сведены на Рисунке 9.

o i. »

s

АКТГ/пролактин нормализованное соотношение

-Ь Ы ¿Ь СП

•м <о

У_3_

и

о>

_

ш

_1—

№о

(ШХЮООО (И

(0)0

\

Снопик 10. Прямое сравнение площадей пол кривыми операционных характеристик использования только градиента АКТГ и холе селективного табора кропи из нижних каменистых синусов н ЛКТГУпралактнн нормализованного соотношения для лнфферсниналыюй диагностики АКТ Г-зависимо! о I ннеркортнцитма.

Однако регроснективный анализ когорты пациентов (п=47), которым не проводилось определение градиента пролакшна и расчет АКШпролакгин нормализованного соотношения в ходе селективного табора крови из НКС на фоне стимуляции дссмопрессином показал, что по мерс накопления опыта и с внедрением контроля положения катетера по градиенту пролактина количество пациентов с неустановленным диагнозом уменьшилось от 6 больных среди 47 пациентов до I среди 70 больных. При этом у троих пациентов забор крови из нижних каменистых синусов проводился повторно в связи с отсутствием градиента пролактина н АКТГ, и при анализе учитывался результат только повторного забора крови, когда удалось продемонстрировать градиент пролактина

Впервые в рамках настоящего исследования максимальное отношение АКТГ для расчетного индекса - АКТГ/пролактнн нормализованною соотношения получено на фоне стимуляции дссмопрессином. Проспективный дизайн исследования с включением достаточного количества пациентов позволил рассчитать точку разделения на основании анализа кривой

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0

1 - Специфичность

АКТГ/ПРЛ — нормализованное

отиошаии» ... МакииальмвШ

градиент АКТГ Раф*р*нсная линия

операционной характеристики с целью максимизировать чувствительнось и специфичность, что также было сделано впервые.

В ходе проведения 120 селективных заборов крови из НКС были зарегистрированы нежелательные явления: в двух случаях падение артериального давления и тахикардия уже после процедуры, в одном из этих случаев потребовалась интенсивная терапия. У двоих пациентов были зарегистрированы отсроченные (2-5 дней) забрюшинные кровотечения, однако связь с процедурой не является абсолютно доказанной, так как кровотечения развивались на фоне инъекций прямых антикоагулянтов. В одном случае после вмешательства наблюдалась лихорадка и обострение инфекции. Кроме того, наблюдались два случая аллергической реакции (сыпь) наиболее вероятно на контрастное вещество. У троих пациентов гематомы в местах пункции бедренных вен потребовали специального лечения. В целом безопасность метода не уступала данным, описанным зарубежом.

Раздел 6. Сывороточное содержание внеклеточных антагонистов \Viit сигнала и молекул остеокластогенеза у пациентов с ЭГ

По современным представлениям, в основе патогенеза подавления костеобразования при ГКО лежит подавление канонического \Ут-Р-катенин сигнального пути. Повышение экспрессии его внеклеточных антагонистов (скперостина, секретируемого связывающего белка фризельда 1, диккопфа 1) было выявлено в культурах клеток при воздействии супрафизиологических доз ГК, и эти белки были измерены в настоящей работе у пациентов с ЭГ.

В анализ были включены данные 40 последовательно обратившихся пациентов с клинически явным и биохимически подтвержденным ЭГ (36 пациентов с БИК, 1 случай синдрома Кушинга, 1 пациентка с АКТГ-эктопией с локализацией в аппендиксе и 2-х случая скрытых опухолей, по поводу которых была проведена двухсторонняя адреналэктомия ввиду тяжести состояния). В контрольную группу подбирались здоровые люди в соответствии с возрастом, полом и ИМТ. Общие характеристики пациентов и здорового контроля сведены в Таблице 8.

Таблица 8. Общая характеристика пациентов С ЭГ и группы контроля, включенных в исследование сывороточной концентрации ключевых белков, влияющих на остеобластогенез и остеокластогенез

Эндогенный гиперкортицизм Ме (025-075) Мин-Макс Здоровый контроль Ме (025-<275) Мин-Макс Р

Количество участников 40 40

Пол ж(%) : м(%) 32 (80%): 8 (20%) 31 (77%):9 (23%) 0.96

Возраст (лет) 30 (26-40) 20-56 28 (24-38) 21-57 0.37

Индекс массы тела (кг/м2) 29.3(25.5-34.1) 17.6-45.0 27.7(23.8-32.4) 18.7-42.1 0.24

Кортизол в слюне в 23:00 (нмоль/л) 26.3 (20.0-43.8) 15.5-224.0 3.2(2.0-4.1) 1.2-13.6 <0.0001

ИРФ1 (нг/мл) 167.7 (120.8-225.3) 25.8-426.5 212.1 (177.8-245.3) 121.3-630.1 0.003

Витамин Б (нг/мл) 13.0(8.1 -20.2) 4.0-63.4 19.1 (14.0-27.0) 4.2-77.0 0.003

Осгеокальцин (нг/мл) 7.1 (3.7-8.4) 2.1-30.8 17.6(13.1-23.4) 5.9-36.5 <0.001

С-концевой телопептид коллагена 1 типа (нг/мл) 0.41 (0.29-0.63) 0.01-1.72 0.36 (0.25-0.53) 0.1-0.97 0.58

Все пациенты с ЭГ имели повышенный уровень кортизола в суточной моче - 2575 (1184-4228) нмоль/24 ч. Значительное подавление маркера костеобразования сочеталось с нормальным уровнем маркера костного разрушения. Корреляционная зависимость ОК и СТх, существующая среди здорового контроля (р„=0.724 (р<0.001)) ослаблялась среди пациентов с эндогенным гиперкортицизмом до статистически незначимого уровня (р0= 0.285 (р=0.083)), что может свидетельствовать о разобщении костного обмена. Уровень свободного кортизола в моче у пациентов с эндогенным гиперкортицизмом коррелировал с уровнем осгеокальцина ро=-0.464 р=0.003, но связи не было выявлено с СТх ро=0.245 (р=0.132).

Уровень экстрацеллюлярных белков ингибиторов \vnt-beta са1ешп сигнального пути представлены в Таблице 9.

Таблица 9. Уровни жег ра ис.ы юля р н ы т белков антагонистов \\'п1 сигнальиою

пут*

Эндогенный гиперкортизтзм Ме «Ъ<М Мин-Мак: Здоровый контроль Мс«Ъ-Оп) Мин-Макс Р

N 40 40

Диккопф I (иг/мл) 440.49 (353 3-479.7) 185 6-502 5 448.8 (408 6-4744) 208.8-494.4 0.53

Сскрстируемый связывающий белок фркэельда I (нг/мл) 0.09 (0.07-0.11) 0.06-1-87 0 08 (0.07-0.11) 0.05-2.68 0.27

Склеростин (пг/мл) 784 8 (693.1 -8421) 377.2 - 9100 680.2 (561.6-829 3) 303 4 - 924 9 0.032

Статистически значимые различия были найдены только для уровня склеростина, и были обусловлены отсутствием низких -значений склеростина. 1ю не увеличением уровня протеина выше обнаруженных у моровых людей, что видно на Рисунке 11.

Рисунок 11. Уровень склеростина в сыворотке крови у пациентов с эндогенным гиперкортнимзмоч но сравнению со гторовым контролем.

юоо.оо-

800,00"

О 600.00"! 8

400.00*-

Здоровый контроль

Эндогенный гиперкортицизм

Уровень склсростнна выше 662 nr/мл существенно наше встречался среди больных пшеркортицизмом по сравнению со здоровым т людьми (ОШ=4,19 95% ДИ 1,44-12.22). р-0,006.

У здоровых людей наблюдалась кореляционная зависимость склеростниа н РАНКЛ р„--0 37 (р=0 018), но не у пациентов с эндогенным пшеркортицизмом р» - 0.30 (р=0.057) Wnt -сигнал влияет на систему РАНКЛ/ОПГ через костсобразование, что обеспечивает тесную сопряженность костного обмена (Воусе BF, et al Í007, Spcocer GJ, с« al., 2006). Отсутствие этой зависимости у больных с ЭГ может косвенно свидетельствовать о разобщении костного обмена.

В целом, настояпке исследование и экспериментальные работы (Yao W, ctal, 2008) свидетельствуют о повышении экспрессии и повышении концентрации склеростина у животных и человека в ответ на воздействие ГК и, соотвсгственно, антшела к склеростнну могут быть эффективными для лечения ГКО.

Для понимания изменений со стороны костного разрушения, были измерены сывороточные концентрации РАНЮ1 и ОПГ. Исследования в культурах клеток, в том числе остеобластов человека, продемонстрировали подавление экспрессии ОПГ и активацию РАНО при введении глюкокортикоидов (Ilolbauer LC. et.il.. 2004).

Уровень РАНКЛ был подавлен у пациентов с экзогенным пшеркортицизмом по сравнению со здоровым контролем (0.083 (0.075-0 093) пмольЛт Vi 0 106 (0 089-0131) пмоль/л р<0.001. РАНКЛ отрицательно коррелировал с уровнем свободного кортизола в моче ро~ • 0.452 (р»0.003), При этом уровень остеопротегерииа не отличался среди пациентов с гиперкорпншзмом и здоровых людей (6.65 (4.92-7.66) пмоль/л v$ 5.77 (5 00-6 40) пмоль/л р-0.14). Несколько исследований у пациентов с ЭГ продемонстрировали увеличение уровня ОПГ (Camozzi V etal. 2010. Dovio A. et al. 2007), и уменьшение уровня РАНКЛ (Camozzi V.et.al, 2010), что наблюдалось и в нашей работе.

Концентрации РАНКЛ и ОПГ. измерение в данном исследовании, могут иметь не только костное происхождение РАНКЛ и ОПГ экспрссирукттся во многих тканях (Vogcscr М. et.al, 2006). Подавление РАНКЛ может быть связано с негативным воздействием ГК на иммунную систему. Снижение иммунитета и инфекции распространены среди пациентов с ЭГ и является одной из наиболее частых причин лста)ыюго исхода (Pivonello R. 2011). Результаты могут отличаться у пацентов, которые получают ГК из-за аутоиммунных заболеваний.

Раздел 7. Изучение распространеннветь ннзкотравмятичных переломов, их преликюры и влияние ня качество жизни у иаииентов с ЭГ

Всего в исследование било включено 223 (182 (81,6%) женщины и 41 (18,4%) мужчины) пациента с активным ЭГ и доступной информацией по переломам Медиана возраста составила 36 (26-48) лет Минимальный возргсг среди включенных а нсспелевамие был 18 лет и максимальный возраст 77 лет. Среди пациентов женского пола 46 женщин были в возрасте 50 лет и старше и они расценивались как постеиопаузальные; среди женщин моложе 50 лет 78 (57%) пациенток имели стойкую аменорею, в остальных случаях наблюдались различные нарушения менструального цикла.

По этиологии эндогенного гнперкэртицизма в 184 случаях у пациентов была диагностирована БИК, у 9 пациентов зарегистрировано первичное поражение надпочечников • синдром Кушнига <СК) и в 30 случаях АКТГ-жтопмрованный синдром (15 иаштстгто» с бронхиальным каршшоилом, 1 пациент с мелкоклеточиой карциномой легких, 4 - карциноида тимуса, I каршшонд аппендикса и у 9 бальных новообразования найти не удалось).

Низкотравматичиыс переломы были тарегистрироваиы у 96 (43%) пациентов Характер переломов и их распространенность прсдставчсны на Рисунке 12.

Рисунок 12. Миткотравматичные переломы у пациентов с эндогенным типеркоргицнзмом.

N=22 г

NfMaMMa М1Г11НММ« ~<t.J,J парим •

мкТ mw«. T -rw.», i -•nv. T-6« ил

Данные по распространенности низютравматичных переломов среди пациентов с ЭГ (п=223), полученные в настоящем нсслсдоваяии совпадают с раннее описанными а работе Л.Я. Рожинской (п-80) (Рожинекая Л Я.. 2001|. Исследования были проведены с 10-летним интервалом времени и когорты включенных пациентов полностью отличались, распространенность нюкотравматичных переломов у больных с ЭГ по данным зарубежных исследователей влрьир>ет от 30-76% (Futo L. et al, 2008, Tauchmanova L. et al, 2006. Vestergaard P, etaJ. 2002). Такой разброс данных, по-видимому, с одной стороны, обусловлен особенностями дизайна исследований: как правило, выборки не превышали 80 пациентов.

проводился активный скрининг только на переломы позвонков или исследование, напротив, не ставило задач по анализу распространенности низкотравматичных переломов, то есть учитывались тольки те переломы, о которых активно говорили врачи и пациенты.

На сегодняшний день, представленное исследование является наиболее крупной работой по анализу распространенности низко-травматичных переломов у пациентов с активным ЭГ. При анализе общих клинических и лабораторных данных пациенты с переломами и без переломов статистически значимо отличались по целому ряду показателей. Данные сведены в Таблице 10.

Таблица 10. Общие характеристики пациентов с эндогенным гиперкортицизмом с низкотравматичными переломами и без на фоне заболевания

Пациенты с переломами Me (Q25-Q75) Пациенты без переломов Me (Q25-Q75) Р

N 96 127

Пол ж(%): м(%) 69(71%):27(29%) 113(89%): 14(11%) 0,002

Возраст на момент диагноза ЭГ 37 (28-50) 35 (26-47) 0,361

Индекс массы тела (кг/м!) 28,1 (25-33,3) 30,1 (27,1-33,9) 0,051

Уровень кальция в сыворотке крови (нмоль/л) 2,37 (2,27-2,43) 2,39 (2,30-2,48) 0,09

Уровень кортизола в суточной моче (нмоль/24 часа) 2500 (1489-4590) 1309 (843-2286) <0,0001

Уровень кортизола в сыворотке крови в 23:00 (нмоль/л) 723(612-1019) 494 (393-667) <0,0001

МПК Шейки бедра (Neck Z-критерий) -1,0 (-1,8--0,5) -0,9 (-1,4--0,5) 0,135

МПК в целом бедро (Total Hip Z-критерий) -0,9 (-1,7--0,2) -0,4 (-0,9- 0,15) 0,01

МПК позвонков (L1-L4 Z-критерий) -1,8 (-2,6--0,7) -1,5 (-2,3--0,4) 0,225

Остеокальцин (нг/мл) 5,8 (3,2-7,9) 8,4(5,2-12,7) <0,0001

СТх (нг/мл) 0,41 (0,22-0,53) 0,36 (0,24-0,58) 0,60

После проведения многофакторного анализа с включением пола, возраста, ИМТ, МПК и остеокальцина, основными предикторами низкотравматичного перелома стали уровень кортизола в крови в вечернее время р<0,001(0Ш=1,002 ДИ 1.001643 -1.003944 на каждую единицу увеличения) и отдельно проанализированный уровень кортизола в суточной моче р<0.001 (ОШ= 1,001 ДИ 1,000251-1.00062 на каждую единицу увеличения). Мужской пол являлся существенным фактором риска низкотравматичных переломов, даже более важным по сравнению с низким уровнем остеокальцина. Однако, как суточный кортизол в моче, так и вечерний кортизол в крови оказывали влияние на вероятность развития перелома не зависимо

от пола пациента (пол р=0.247; в то время как оба уровня кортизола р <0.001). Непараметрическая зависимость уровня кортизола в суточной моче и уровня остеокальцина в сыворотке крови была достаточной сильной р0 =- 0.534 р<0,0001. Такая же корреляционная зависимость была выявлена между уровнем кортизола вечером и остеокальцином р0 = - 0.516, pO.OOOl. Тем не менее, логистический регрессионный анализ позволил установить, что влияние остеокальцина на риск переломов было обусловлено повышением уровня кортизола в суточной мочи и вечерней крови.

Анализ кривых операционных характеристик позволил выделить точки разделения для уровней кортизола. Для выделения групп риска низкотравматичных переломов у пациентов с ЭГ, можно предложить точку разделения 674 нмоль/л (отношение шансов (ОШ) 3.876, 95% ДИ 2.103-7.144) для уровня кортизола в вечерней крови и 1960 нмоль/24 ч (ОШ 3.22 (95% ДИ 1.738-5.971)) для уровня кортизола в суточной моче. То есть шансы испытать низкотравматичный перелом у пациента с уровнем кортизола в вечерней крови больше 674 нмоль/л и/или кортизол суточной мочи более чем 1960 нмоль/24ч в три раза выше, чем у пациента с более низкими цифрами кортизола в крови и моче.

Таким образом, по результатам данной работы именно тяжесть гиперкортицизма (уровень кортизола в крови вечером или содержание кортизола в суточной моче), а не снижение МПК оказывало влияние на риск низкотравматичных переломов. Интересно, что по данным крупных исследований и мета-анализов среди пациентов с экзогенным гиперкортицизмом единственным статистически значимым предиктором низкотравматичных переломов была именно доза глюкокортикоидов (Kanis JA, et.al., 2004, van Staa TP, et.al., 2000).

Пациенты с ЭГ традиционно являются тяжелыми больными с высокой коморбидностью. Низкотравматичные переломы сочетаются с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, инфекционными осложнениями, депрессией и т.д.

В субпопуляции 139 больных (115 женщин и 24 мужчины) проведен анализ функциональных возможностей и качества жизни в зависимости от наличия или отсутствия переломов. Переломы были зарегистрированы у 61 больного (43,9%) из 139 обследованных.

По функциональным возможностям пациенты с переломами хуже удерживали равновесие в положении «тандем», но не отличались по тесту «подъем со стула» и тесту «встать и идти». Результаты тестов суммированы в Таблице 11.

Таблица 11. Результаты функциональных тестов у пациентов с переломами и без

переломов.

Пациенты с переломами Ме «25-075) Пациенты без переломов Ме (025-075) Р

N 61 78

Тест «подъем со стула» (секунды) 14(8-18) 12 (9-14) 0,28

Тест «тандем» (секунды) 24 (7-30) 30(15-30) 0,02

Тест «встать и идти» (секунды) И (7,5-13) 9(7-11) 0,41

Результат теста на равновесие «тандем» зависел от уровня кортизола в суточной моче р0 = -0,279 (р=0,018); уровня кортизола в сыворотке крови вечером р0 = -0,379 (р=0,001), уровня ИРФ-1 р0 = 0,363 (р= 0,003) и остеокальцина р0 = 0,497 (р<0,001), т.е. корреляции наблюдались с теми же показателями, от которых зависел риск перелома у пациентов с ЭГ, но не с уровнем калия в сыворотке крови.

При анализе качества жизни с использованием стандартного опросника Е05Э пациенты с переломами имели больше сложностей в повседневной деятельности, чаще и сильнее страдали от боли и хуже оценивали свое состояние здоровья, но не отличались по другим показателям опросника, результат суммирован в Таблице 12.

Таблица 12. Качество жизни пациентов с эндогенным гиперкортицизмом согласно опроснику Е05О с переломами и без переломов

Пациенты с переломами М (СО) Пациенты без переломов М(СО) Р

N 61 78

Подвижность 1,28 (0,49) 1,35 (0,86) 0,65

Уход за собой 1,34 (0,52) 1,20 (0,41) 0,17

Привычная повседневная деятельность 1,48 (0,57) 1,25 (0,48) 0,02

Боль/дискомфорт 1,42 (0,53) 1,23 (0,42) 0,03

Тревога/депрессия 1,43 (0,57) 1,38 (0,52) 0,67

Общий показатель визуально-аналоговой шкалы здоровья 46,7 (17,8) 55,4 (19,9) 0,01

Таким образом, пациенты с ЭГ с низкотравматичными переломами в большей степени страдают от болевого синдрома и испытывают больше сложностей в повседневной деятельности, а также хуже оценивают свое состояние здоровья по сравнению с пациентами с

ЭГ, которые низкотравматичные переломы не испытали. По другим доменам различий выявлено не было. Это первое исследование по влиянию переломов на качество жизни у пациентов с ЭГ.

ВЫВОДЫ

1) Значимыми клиническими проявлениями эндогенного гиперкортицизма (ЭГ) являются избыточная масса тела или ожирение (71%), жалобы на общую (70,6%) и мышечную (64,4%) слабость, артериальная гипертония (63%), матронизм (54%), стрии (48%), низкотравматичные переломы (43%), сахарный диабет (31%). Обследование на ЭГ в группе лиц с ожирением наиболее целесообразно у пациентов, имеющих кроме избытка массы тела комбинацию вышеперечисленных симптомов.

2) Автоматизированное исследование уровня свободного кортизола в слюне, собранной в 23:00 методом ЭХЛА (AUC=0,953) по диагностическим возможностям сопоставимо с исследованием свободного кортизола в слюне методом ИФА (AUC=0,964) или проведением МПД (AUC = 0,982). Пациенты с алиментарно-конституциональным ожирением имеют более высокую точку разделения (9,4 нмоль/л) для уровня свободного кортизола в вечерней слюне по сравнению с лицами с нормальным ИМТ.

3) Для верификации эндогенного гиперкортицизма целесообразна комбинация однократного исследования свободного кортизола в слюне, собранной в 23:00, и малой пробы с дексаметазаном.

4) Определение остеокальцина (AUC=0,859) менее информативно (р<0,05) по сравнению с исследованием свободного кортизола в слюне в 23.00 (AUC=0,961) и малой пробой с дексаметазоном (AUC = 0,977) для выявления ЭГ среди пациентов с ожирением.

5) У женщин в постменопаузе с впервые установленным остеопорозом остеокальцин является информативным тестом (точка разделения 8,3 нг/мл; чувствительность 95,4%; специфичность 98,5%) для выявления ЭГ, по данным ретроспективного анализа.

6) Среди первых рутинных тестов лабораторной диагностики АКТГ- зависимого гиперкортицизма высокий уровень АКТГ в вечернее время (более 108,9 пг/мл) можно считать диагностически наиболее ценным показателем (чувствительность 60,7%; специфичность 79%) для решения вопроса о необходимости дальнейшего поиска АКТГ-эктопии.

7) Двухсторонний одномоментный селективный забор крови из нижних каменистых синусов на фоне стимуляции десмопрессином 8мкг внутривенно позволяет добиться чувствительности - 90,4% и специфичности - 93,7% для диагностики БИК среди пациентов с АКТГ-зависимым гиперкортицизмом и достаточно безопасен при проведении в высокоспециализированном учреждении.

8) Контроль положения катетера по градиенту пролактина (точка разделения 1,5) и расчет АКТГ/пролактин нормализованного соотношения (точка разделения 1,18) при проведении двухстороннего селективного забора крови на фоне стимуляции десмопрессином у пациентов с АКТГ-зависимым гиперкортицизмом в совокупности повышают диагностические возможности селективного забора крови из НКС на фоне стимуляции десмопрессином.

9) ЭГ поддерживает повышенный уровень склеростина с преимущественным распределением показателей белка по верхней границе нормы, что сочетается с выраженным подавлением остеокальцина, сниженным РАНКЛ. Сывороточные уровни других антагонистов \¥т-сигнала (диккопф 1, секреторный связывающий белок фризельда 1), а также ОПГ не отличаются от контроля. Склеростин представляется наиболее перспективным белком для терапевтического вмешательства при ГКО.

10) Пациенты с эндогенным гиперкортицизмом имеют высокий риск низкотравматичных переломов (43%), наиболее значимым предиктором которых является выраженность гиперкортицизма, определяемая по содержанию свободного кортизола в суточной моче и уровню вечернего кортизола в сыворотке крови. У пациентов с низкотравматичным переломом вследствие ГКО наблюдается снижение качества жизни и функциональных возможностей по сравнению с пациентами с ЭГ с другими осложнениями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с ожирением или быстрым набором массы тела может быть рекомендовано обследование для исключения ЭГ при условии сопутствующих жалоб на общую и мышечную слабость, плохо-контролируемые проявления метаболического синдрома и особенно при наличии низкотравматичных переломов позвонков. Специфические изменения внешности (яркие стрии, матронизм) наблюдаются примерно у 50% пациентов и их отсутствие не может служить основанием для исключения диагноза.

2. Различиные точки разделения для вечернего кортизола в слюне (ЭХЛА) должны использоваться для диагностики ЭГ у лиц с нормальным индексом массы тела (6,85 нмоль/л) и пациентов с ожирением (9,4 нмоль/л).

3. Для диагностики ЭГ у больных с ожирением или избыточной массой тела оптимальна комбинация определения свободного кортизола в вечерней слюне (23:00) (ЭХЛА) в сочетании с МПД, дающие при конкордатном результате не более 2% вероятности ошибки

4. Исследование остеокальцина методом ЭХЛА на автоматизированном анализаторе может быть рекомендовано для диагностики эндогенного гиперкортицизма у пациентов с

ожирением или избыточной массой тела в качестве дополнительного теста в сомнительных случаях

5. Сниженный уровень остеокальцина (8,3 нг/мл и ниже) у женщин в постменопаузе с остеопорозом, не получающих лечения ГК или препаратами, изменяющими костный обмен, является основанием для дальнейшего обследования с целью исключения эндогенного гиперкортицизма

6. Для дифференциальной диагностики АКТГ-зависимого гиперкортицизма при отсутствии визуализируемой аденомы или других сомнительных случаях рекомендовано проведение селективного забора крови из нижних каменистых синусов на фоне стимуляции десмопрессином внутривенно в дозе 8мкг

7. Отсутствие градиента АКТГ при проведении селективного забора крови из НКС делает обязательным исследование градиента пролактина. В случае отсутствия градиента АКТГ и пролактина может быть рекомендовано повторное проведение забора крови из НКС, в то время как при отсутствии градиента АКТГ и градиента пролактина >1,5 оправдан поиск АКТГ-экгопии

8. Интерпретация результатов АКТГ/пролактин нормализованного соотношения, рассчитанного в ходе селективного забора крови из НКС на фоне стимуляции десмопрессином должна проводиться с осторожностью при высоких цифрах градиента пролактина или парадоксальном снижении градиента АКТГ после стимуляции десмопрессином по сравнению с исходным градиентом АКТГ, так как высока вероятность ложно-отрицательного результата

9. Пациенты с ЭГ с высоким уровнем кортизола в вечернее время в крови (выше 674 нмоль/л) и в суточной моче (выше 1960 нмоль/24 часа), особенно с болевым синдромом в спине, нуждаются в рентгенологическом исследовании позвоночника в боковой проекции для исключения низкотравматичных переломов, а также необходимо рассмотреть возможности профилактической терапии ГКО.

10. Пациенты с низкотравматичными переломами в результате ЭГ нуждаются в дополнительной социальной поддержке, так как у этих больных наблюдается значительное снижение качества жизни, главным образом, по доменам боли, дискомфорта, функциональных возможностей и привычной повседневной деятельности по сравнению с больными с ЭГ без переломов

Список публикаций по теме диссертации.

Статьи в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК

1. Значение метода селективного забора крови из нижних каменистых синусов в дифференциальной диагностике АКТГ-зависимого гиперкортицизма./ Дедов И.И., Белая Ж.Е., Ситкии И.И., Марова Е.И., Пржиялковская Е.Г., Ремизов О.В., Рожинская Л.Я.: // Ж. Проблемы Эндокринологии, 2009, Том. 55, стр. 35-40

2. Первый опыт использования селективного забора крови из нижних каменистых синусов в России (клиническое наблюдение)/Дедов И.И., Ситкин И.И., Белая Ж.Е., Марова Е.И., Пржиялковская Е.Г., Ремизов О.В., Рожинская Л.Я.//Ж. Проблемы эндокринологии, 2009, Том 55, стр. 11-16

3. Клинический случай АКТГ-эктопированного синдрома /Белая Ж.Е. Рожинская Л.Я., Ситкин И.И., Карселадзе А.И., Аблицов Ю.А., Аблицов А.Ю., Лобода Ю.В., Ремизов О.В., Алексеева Т.Р., Горбунова В.А., Волова Н.Л//. Ж. Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, 2010, т. 21, №4, С. 46-51

4. Остеопороз - от редкого симптома эндокринных болезней до безмолвной эпидемии 20-21 века/ Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я.// Ж. Проблемы Эндокринологии, 2011, том 57, стр.3545

5. Автоматизированный электрохемшпоминисцентный метод определения кортизола в слюне для диагностики эндогенного гиперкортицизма среди пациентов с ожирением /Белая Ж.Е., Ильин A.B., Мельниченко Г.А., Рожинская Л.Я., Драгунова Н.В., Дзеранова Л.К., Огнева H.A., Бутрова С.А., Трошина Е.А, Колесникова Г.С., Дедов И.И.// Ж. Ожирение и метаболизм, 2011, том 27, № 2, стр. 56-63

6. Возможности маркёра костного обмена - остеокальцина - для диагностики эндогенного гиперкортицизма и вторичного остеопороза. /Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., Мельниченко Г.А., Ильин A.B., Драгунова Н.В., Колесникова Г.С., Бутрова С. А., Трошина Е.А//Ж. Остеопороз и Остеопатии, 2011, №2, стр. 7-10

7. Определение уровня коргизола в слюне на автоматическом иммунохимическом анализаторе Cobas Е601 ("Roche") для диагностики эндогенного гиперкортицизма среди пациентов с ожирением. /Белая Ж.Е., Ильин A.B., Мельниченко Г.А., Рожинская Л.Я., Драгунова Н.В., Дзеранова Л.К., Огнева H.A., Бутрова С.А., Трошина Е.А., Колесникова Г.С., Дедов И.И.//Ж. Клиническая лабораторная диагностика, 2011, 12, стр. 7-12

8. Новые направления в терапии остеопороза - применение моноклональных человеческих антител к RANKL /Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я. / Ж. Остеопороз и Остеопатии, 2011, № 2, стр. 19-22

9. Гиперкортицизм и метаболический синдром: сложности дифференциальной диагностики и лечения. /Дзеранова Л.К., Панкратова Ю.В., Белая Ж.Е., Пигарова Е.А., Манченко О.В., Рожинская Л.Я., Григорьев А.Ю., Колесникова Г.С.//Ж. Ожирение и Метаболизм, 2012, № 2, Том 31, стр. 57-61

10. Современный взгляд на скрининг и диагностику эндогенного гиперкортицизма. /Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., Мельниченко Г.А., Дедов И.И.//Ж. Проблемы эндокринологии, 2012, том 58, стр. 35-41

11. Сывороточные концентрации белков регуляторов остеобластогенеза и остеокластогенеза у пациентов с эндогенным гиперкортицизмом. /Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., Драгунова Н.В., Солодовников А.Г., Ильин A.B., Дзеранова Л.К., Мельниченко Г.А., Дедов И.И//Ж. Остеопороз и Остеопатии, 2012, №2, стр. 3-8

12. Состояние костно-мышечной системы при эндогенном гиперкортицизме. /Драгунова HB, Белая ЖЕ, Рожинская ЛЯ. // Ж. Остеопороз и Остеопатии, 2012 №3, стр. 18-24

13. Метаболические осложнения эндогенного гиперкортицизма Выбор пациентов для скрининга. /Белая Ж Е., Рожинская Л.Я., Драгунова Н.В., Дзеранова Л.К., Марова Е.И., Арапова С.Д., Молитвословова H.H., Зенкова Т.С., Мельниченко Г.А., Дедов И.И.// Ж. Ожирение и Метаболизм, 2013, № 1,Том 32, стр 29-34

14. Низкотравматичные переломы у пациентов с эндогенным гиперкортицизмом. Предикторы и факторы риска, влияние на качество жизни./ Белая Ж.Е., Драгунова Н.В, Рожинская Л.Я., Мельниченко Г.А, Дзеранова Л.К., Дедов И.И. // Ж. Остеопороз и остеопатии, 2013, №1, стр.7-13

15. Двухсторонний селективный забор крови из нижних каменистых синусов на фоне стимуляции десмопрессином в дифференциальной диагностике АКТГ-зависимого гиперкортициэма. /Ситхин И.И., Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., Мельниченко Г.А., Дзеранова Л.К., Марова Е.И., Арапова С.Д., Молитвословова Н.Н., Пигарова Е.А., Григорьев А.Ю., Колесникова Г.С., Воронцов А.В., Дедов И.И. // Ж. Диагностическая и интервенционная радиология, 2013, №3, стр. 57

16. Роль градиента пролактина и АКТГ/пролактин нормализованного отношения для повышения чувствительности и специфичности селективного забора крови из нижних каменистых синусов для дифференциальной диагностики АКТГ-зависимого гиперкортицизма /Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., Мельниченко Г.А., Скткин И.И, Дзеранова Л.К., Марова Е.И., Вакс В В., Воронцов А.В., Ильин А.В., Колесникова Г.С., Дедов И.И. // Ж. Проблемы Эндокринологии, 2013, Том 59, Ks4, стр. 3-10

17. Serum extracellular secreted antagonists of the canonical Wnt/p-catenin signaling pathway in patients with Cushing's syndrome. /Belaya ZE, Rozhinskaya LY, Melnichenko GA, Solodovnikov AG, Dragunova NV, lljin AV, Dzeranova LK, Dedov II. //J. Osteoporosis International, 2013, Vol. 24, pp. 2191-2199 (DOI: 10.1007/s00198-013-2268-y)

18. Diagnostic performance of late-night salivary Cortisol measured by automated eleclrochemiluminescence immunoassay in obese and overweight patients referred to exclude Cushing's syndrome /Belaya ZE, lljin AV, Melnichenko GA, Rozhinskaya LY, Dragunova NV, Dzeranova LK, Butrova SA, Troshina EA, Dedov II.// J. Endocrine 2012, Vol. 41, pp. 494-500 (DOI 10.1007/sl2020-012-9658-3)

19. Practical evaluation of late-night salivary Cortisol: a real-life approach. /Belaya ZE, Melnichenko GA.//J. Endocrine, 2012, Vol. 42, pp. 222-223 (DOI: 10.1007/sl2020-012-9709-9)

Главы в книгах и руководствах.

20. Болезнь Иценко-Кушинга под редакцией И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. /Арапова СД, Белая Ж.Е., Бухман АИ, Воронцов АВ, Гончаров НП, Каменская ЕА, Кация ГВ, Колесникова ГС, Лапшина AM, Марова ЕИ, Мановицкая АВ, Манченко ОВ, Ремизов ОВ, Роживанов РВ, Рожинская ЛЯ, Шипотько МГ, Юшков ПВ.: Издательство «УП Принт», 2011, 343 стр.

21. Клиническая нейроэндокринология под редакцией Дедова И.И. /Арапова СД, Астафьева ЛИ, Бабарина МБ, Белая Ж.Е., Вакс В.В., Воронцов АВ, Гончаров НП, Григорьев АЮ, Дзеранова ЛК, Иловайская ИА, Кация ГВ, Колесникова ГС, Манченко ОВ, Молитвословова НН, Ростомян ЛГ, Рожинская ЛЯ, Пигарова ЕА, Тюльпаков АН, Шипотько МГ// Москва 2011, УП-Принт„ 344 стр.

22. Болезнь Иценко-Кушинга: клиника, диагностика, лечение под редакцией Дедова И.И., Мельниченко Г.А. /Марова Е.И., Арапова С.Д., Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., Колесникова Г.С., Воронцов А.В.// Практическое руководство для врачей, одобренное МЗ РФ, Москва 2012 (64 стр.)

23. Osteoporosis: Risk Factors, Symptoms and Management, edited by Pena AR, Perez VO /Tiossi R, Costa PP, Watanabe PCA, Unnanuntana A, Kleimeyer JP, Imai K, Bazarra-Femandez A, Musumeci S, Musumeci M, Belaya ZE, Dragunova NV, Rozhinskaya LY, Melnichenko GA, Mendoza N, Martinez-Amat A, Hita F.//, Imprint Nova Biomedical, New-York, the USA, 2012,177pages. ISBN: 978-1-62081-210-5

24. Glucocorticoid-induced osteoporosis: fractures and bone remodeling in patients with endogenous Cushing's syndrome. /Belaya ZE, Rozhinskaya LY, Solodovnikov AG, Dragunova NV, Melnichenko GA.// Series: Endocrinology Research and Clinical Developments. Online Book, Published by Nova Science Publishers, Inc New-York, 2013, 55 pp; ISBN: 978-1-62948-341-2

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКТГ - адренокортикотропин

БИК - болезнь Иценко-Кушинга

БПД - большая проба с дексаметазоном

ГК — глюкокортикоиды

ГКО - глюкокортикоадный остеопороз

ДИ - доверительный интервал

Дкк1 -диккопф 1

ИМТ - индекс массы тела

ИРФ1 - инсулиноподобный фактор роста 1

ИФА - иммуноферментный анализ

ИХЛА - иммунохемилюминисцентный анализ

Me - медиана

МПД • малая проба с дексаметазоном

МПК - минеральная плотность кости

МРТ - магнитнорезонансная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

НКС - нижние каменистые синусы

ОПГ - остеопротегерин

ОР - относительный риск

ОШ - отношение шансов

ПМО - постменопаузальный остеопороз

ПТГ - паратгормон

РАНК - рецептор активатор ядерного фактора каппа-бета РАНКЛ - лиганд рецептора активатора ядерного фактора каппа-бета СО - стандартное отклонение

СТх - С-концевой телопептид коллагена первого типа

сФР31 - секреторный связывающий белок фризельда 1

ЭГ - эндогенный гиперкортицизм

ЭХЛА - электрохемилюминесцентный анализ

AUC - площадь под кривой операционной характеристики

DXA - рентгеновская двухэнергетическая остеоденситометрия

Q25-Q75 - 25-й и 75-й квартили

ROC-анализ - анализ кривых операционных характеристик Wnt сигнал - канонический Wingless/р-катенин сигнальный путь

Подписано в печать:

18.12.2013

Заказ № 9274 Тираж - 110 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru