Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Рак щитовидной железы у детей и подростков России после аварии на Чернобыльской АЭС (проблемы диагностики и верификации диагноза, морфологическая характеристика)

На правах рукописи

АБРОСИМОВ Александр Юрьевич

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ РОССИИ ПОСЛЕ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС (проблемы диагностики и верификации диагноза, морфологическая характеристика)

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Обнинск - 2004

Работа выполнена в ГУ Медицинский радиологический научный центр Российской академии медицинских наук

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Лушников Евгений Федорович

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Франк Георгий Авраамович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Матвеенко Евгения Георгиевна

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Райхлин Натан Танфелевич

Доктор медицинских наук, профессор Шилин Дмитрий Евгеньевич

Ведущая организация:

Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ

Защита состоится «23» ноября 2004 г. в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.011.01 при Медицинском радиологическом научном центре Российской академии медицинских наук (249036, г. Обнинск Калужской области, ул. Королева, д.4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского радиологического научного центра Российской академии медицинских наук

Автореферат разослан «. » 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.А. Куликов

г oof-н rïsJz/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Авария на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС) 26 апреля 1986 г. оказалась катастрофой для большого числа людей с психологическими, социальными и медицинскими последствиями. Выброс значительного количества радионуклидов йода привел к радиационному облучению щитовидной железы (ЩЖ) миллионов людей Беларуси, России, Украины. Через несколько лет рак щитовидной железы (РЩЖ) стал реальностью, которая существует и в настоящее время.

Во всех странах до Чернобыльской аварии РЩЖ среди детского населения относился к редко встречающейся патологии. В Беларуси за 15-летний доаварийный период РЩЖ был выявлен у 8 детей, 21 подростка в возрасте от 15 до 18 лет и 1465 пациентов в возрасте 19 лет и старше. За 15-летний период после аварии (1986-2000 гг.) РЩЖ диагностирован у 703 детей, 267 подростков и 6719 взрослых. Причем с 1990 по 2000 гг. он диагностирован у 674 детей, 262 подростков и 564 молодых взрослых лиц, которым на момент аварии было от 0 до 18 лет (Demidchik E.P. et al., 2002). После аварии заболеваемость РЩЖ возросла по сравнению с доаварийным периодом у детей в 88,5 раза, у подростков - в 11,8 раз, у взрослых - в 4,6 раза. В Украине за 5-летний доаварийный период (1981-1985 гг.) было зарегистрировано 25 случаев РЩЖ у детей, тогда как за последующий 5-летний период (1986-1990 гг.) — 61 случай, а в последующие 5 лет (1991-1995 гг.) -220 случаев (Tronko N.D. et al., 2002). Показатель заболеваемости РЩЖ у детей Украины в 1986-1990 гг. увеличился в 2,2 раза, в 1991-1995 гг. -в 8 раз, а в 1996-2000 гг. - в 8,2 раза.

Первое сообщение о резком увеличении числа случаев и заболеваемости РЩЖ у детей Беларуси (Kazakov V.S. et al., 1992) было достаточно неожиданным для мировой научной общественности. Актуальными стали вопросы оценки качества диагностики РЩЖ, а также установления причин столь раннего после аварии выраженного роста заболеваемости (Baverstock К. et al., 1992; Beral V., Reeves G.K., 1992; Ron E. et al., 1992; Shigematsu I., Thiessen J.W., 1992; Williams D. et al., 1993).

В России также зарегистрировано повышение частоты РЩЖ у детей и подростков, особенно в тех областях, территории которых были в наибольшей степени загрязнены радионуклидами (Матвеенко Е.Г. с соавт., 1995; Пачес А.И., Пропп P.M., 1995). Проблема своевременной и точной диагностики РЩЖ нашла свое отражение в концепции поэтапной диспансеризации населения, проживающего на загрязненных территориях (Паршков Е.М. с соавт., 1992; Цыб А.Ф. с соавт., 1994). Указанная концепция была закреплена в Приказах МЗ МП РФ № 171 от 26.07.93 г. и № 104 от 19.04.1995 г.

Диагностика РЩЖ осуществляется на трех этапах: предоперационном, интра-операционном и послеоперационном. В настоящее время ультразвуковое исследование (УЗИ) представляется основополагающим методом выявления патологических образований ЩЖ на предоперационном этапе (Цыб А.Ф. с соавт., 1997; Шилин Д.Е., 2001; Паршин B.C. с соавт., 2002). Лучевые методы исследования приобретают еще более высокую диагностическую значимость при их сочетании с морфологическими методами, в частности, с тонкоигольной пункционной аспирационной биопсией (ТПАБ). Прицельная пункция патологических образований ЩЖ под ультразвуковым наведением получила широкое распространение в лучевой

БИБЛИОТеМ СИ OB

диагностики РЩЖ определяется многими моментами, главным из которых является качество морфологической диагностики (Хмельницкий O.K., 2000; Райхлин Н.Т. с соавт., 2001). НА. Шапиро и Т.Н. Камнева (2003) считают, что, несмотря на высокую информативность УЗИ, с помощью указанного метода невозможно верифицировать морфологическую природу выявленных изменений. Поэтому первостепенное значение в диагностике заболеваний ЩЖ отводится морфологическому исследованию. В Медицинском радиологическом научном центре РАМН (МРНЦ РАМН) накоплен большой опыт диагностики заболеваний ЩЖ, который нуждается в систематизации и обобщении. Проведенная оценка значимости лучевых и нелучевых методов в диагностике РЩЖ показала целесообразность комплексного использования ультразвукового и цитологического исследований на этапе предоперационной диагностики, а также срочного гистологического исследования на этапе интраоперационной диагностики (Северская Н.В., 2002). Остается нерешенной проблема диагностики минимально ин-вазивных форм фолликулярного, а также инкапсулированных форм фолликулярного варианта папиллярного РЩЖ на этапе предоперационной диагностики. Отношение разных авторов к проведению срочной гистологической и цитологической диагностики во время операции неоднозначно (Гольдбурт Н.Н. с соавт., 1993; Хмельницкий O.K., 1993; Богданова Т.Н. с соавт., 2000). Предстоит определить показания к их проведению с учетом возможностей и ограничений указанных методов. За рамками проведенных исследований значимости лучевых и нелучевых методов диагностики РЩЖ на предоперационном этапе (Терентьев P.O., 1999) остаются многие проблемы послеоперационной морфологической диагностики. К ним относятся: 1) проблема диагностики опухолей с пограничными признаками злокачественности (фолликулярная аденома - фолликулярный рак; фолликулярная аденома - инкапсулированный фолликулярный вариант папиллярного рака) и очевидными признаками злокачественности, но «стертыми» признаками, не позволяющими классифицировать опухоли как однозначно фолликулярный или папиллярный рак (РЩЖ без уточнения варианта, БДУ); 2) проблема диагностики и классификации папиллярного РЩЖ, имеющего малый размер (менее 1,0 см) и в соответствии с Международной гистологической классификацией ВОЗ относящемуся к папиллярной микрокарциноме.

В отличие от Беларуси и Украины, в России в силу ряда причин вопросами диагностики и лечения детей и подростков с заболеваниями ЩЖ занимаются во многих лечебных учреждениях областного и федерального уровня. Методы обследования пациентов, критерии диагностики РЩЖ отличаются в разных лечебных учреждениях, равно как отличаются технические возможности отделений и лабораторий различных медицинских диагностических служб, отличается и уровень квалификации кадров (Лушников Е.Ф., 2001). Приказ МЗ РФ № 100 от 08.04.1997 г. определил медицинские учреждения, в которых может выполняться хирургическое лечение пациентов по поводу РЩЖ, а также обозначил три центра, в которых должна быть проведена комиссионная верификация диагноза: МРНЦ РАМН, ОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и МНИОИ им. П.А. Герцена МЗ РФ. Учитывая сказанное, представляется актуальной проблема комиссионной морфологический верификации случаев РЩЖ, заключающейся в пересмотре цитологических и гистологических препаратов, на основании которых был установлен диагноз РЩЖ.

Создание Международного банка ткани ЩЖ, крови, нуклеиновых кислот и базы данных позволит сохранить ценный для научных исследований материал и обеспечить комиссионно верифицированный диагноз в каждом случае РЩЖ у лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС. Работа по созданию в МРНЦ РАМН Международного банка ткани, начатая 31 октября 1998 г. и продолжающаяся в настоящее время, была поддержана МЗ РФ и РАМН (Приказ МЗ РФ и РАМН № 36/11 от 06.02.2001 г.), она призвана способствовать развитию научных исследований в будущем с использованием новых технологий.

Международное агентство по изучению рака (МАИР) при регистрации новообразований рекомендует учитывать немикроскопическую и микроскопическую основу диагноза. Однако наш опыт показывает, что даже микроскопическая основа диагноза (цитологическое, гистологическое исследование, вскрытие) не всегда бывает качественной, что связано с трудностями диагностики новообразований и их классификации. Анализ наиболее типичных ошибок микроскопической диагностики РЩЖ и факторов, определяющих трудности диагностического процесса, также представляет собой актуальную проблему. Таким образом, для оценки отдаленных последствий облучения населения России необходима достоверная информация как о числе случаев РЩЖ, так и его клинико-морфологических особенностях.

В Беларуси и Украине выполнены фундаментальные исследования по морфологии РЩЖ, обобщенные в монографиях Е.П. Демидчика с соавт. (1996), Н.Д. Тронько и Т.Н. Богдановой (1997), в международных изданиях, а также в большом количестве статей. В России также проводятся комплексные исследования РЩЖ у детей и подростков после Чернобыльской катастрофы.

Настоящая работа представляет собой морфологическую часть комплексного исследования РЩЖ, осуществляемого на протяжении нескольких лет в МРНЦ РАМН. Анализ морфологического строения РЩЖ, включая иммуногистохимическую характеристику, зависимость его возникновения от дозы облучения ЩЖ после аварии представляет актуальную проблему. Молекулярно-биологические исследования позволяют идентифицировать онкогены, участвующие в развитии радиационно-индуцированных опухолей (маркеры радиационного воздействия на человека) и определяющие клиническое течение болезни (маркеры прогрессии рака). Выявленные особенности строения РЩЖ у детей и подростков не только дают возможность установить морфологические признаки, отличающие его от таковых у взрослых лиц, но и способствуют обоснованию тактики при назначении адекватного лечения. Следовательно, для России также необходимы научные исследования РЩЖ, которые позволят определить конкретные типы рака, возникающие у лиц отдельных групп населения после аварии на ЧАЭС, что в свою очередь поможет установить степень риска заболевания, организовать направленные скрининговые исследования, определить последовательность диагностических процедур и эффективное лечение.

Целью данного исследования явилось изучение РЩЖ у детей и подростков России после аварии на ЧАЭС, проживающих на загрязненных радионуклидами и «чистых» территориях, в плане его диагностики, морфологической верификации диагноза и установления (определения) морфологических, иммуногистохимических и молекулярно-биологических характеристик.

Для реализации вышеуказанной цели были поставлены следующие задачи исследования:

- оценить возможности и ограничения морфологических методов исследования в комплексной диагностике РЩЖ на различных этапах обследования и лечения пациентов;

- провести морфологическую верификацию случаев РЩЖ у детей и подростков Брянской, Калужской, Орловской и Тульской областей России, включенных в базы данных областных онкологических диспансеров;

- представить детальную морфологическую характеристику РЩЖ у пациентов из загрязненных и «чистых» территорий с учетом особенностей структуры опухолей, характера роста и метастазирования;

- изучить иммуногистохимические, электронно-микроскопические и молекуляр-но-биологические особенности РЩЖ;

- показать состояние окружающей опухоли ткани ЩЖ, акцентируя внимание на ее активности, наличии воспалительной инфильтрации и сочетанной (фоновой) патологии;

- провести анализ морфологических особенностей РЩЖ в зависимости от проживания пациентов на территориях с различной плотностью радиоактивного загрязнения, разным уровнем йодной обеспеченности, а также с учетом поглощенной в ЩЖ дозы радиоактивного облучения.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые обоснована необходимость и проведена трехуровневая (областной, федеральный, международный уровни) морфологическая верификация случаев РЩЖ у детей и подростков Брянской, Калужской, Орловской и Тульской областей России. Выявлены недостатки первичной гистологической диагностики РЩЖ (областной уровень), определены наиболее типичные ошибки, а также объективные и субъективные трудности диагностики. Представлена рациональная схема морфологической диагностики РЩЖ на разных этапах обследования и лечения больного. Дана морфологическая характеристика РЩЖ у детей и подростков России в зависимости от их пола, возраста, проживания на загрязненных радионуклидами и условно «чистых» территориях. Обоснована необходимость и сделаны предложения о внесении коррективов в классификацию РЩЖ. Создан и постоянно пополняется банк ткани ЩЖ.

Научно-практическая значимость определяется тем, что повышено качество диагностики РЩЖ в МРНЦ РАМН и лечебных учреждениях некоторых областей РФ. Результаты верификации диагноза представлены в Российский государственный медико-дозиметрический регистр. Раскрытие морфологических особенностей РЩЖ у детей и подростков, касающихся его агрессивных свойств роста и метастазирования, использовано для обоснования показаний к тому или иному объему оперативного вмешательства, клинического анализа течения болезни и оптимизации послеоперационной реабилитации больных. Созданный банк ткани ЩЖ, крови и нуклеиновых кислот позволит в будущем изучать опухолевую и окружающую опухоль нормальную ткань ЩЖ с использованием новых методов молекулярно-генетического анализа.

В научную и практическую работу лаборатории патологической анатомии МРНЦ РАМН и Брянского областного института патологии внедрен иммуногистохи-мический метод исследования. На основании изученных возможностей и ограничений

морфологических методов исследования разработана схема рациональной морфологической диагностики заболеваний ЩЖ. Сделаны рекомендации по оптимизации диагностики заболеваний ЩЖ, которые используются в практической работе Брянского областного института патологии, отделений патоморфологии Калужского, Орловского и Тульского онкологических диспансеров. Проведена подготовка на рабочем месте врачей из Брянска и Белгорода, занимающихся цитологической и гистологической диагностикой РЩЖ. Организовано регулярное проведение морфологической верификации РЩЖ у пациентов из Брянской, Калужской, Орловской и Тульской областей, осуществляемое на трех этапах: областном, федеральном и международном. Результаты ретроспективного исследования морфологических особенностей РЩЖ у пациентов из загрязненных вследствие аварии на ЧАЭС позволяют проводить морфологическую диагностику, верификацию, использовать выработанные морфологические критерии в определении лечебной тактики новых случаев РЩЖ. Материалы диссертации, касающиеся вопросов морфологической диагностики, включены в соответствующие главы двух изданных руководств по ультразвуковой диагностике заболеваний ЩЖ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Эффективность диагностики РЩЖ на предоперационном этапе связана с особенностями морфологического строения опухолей у детей и подростков и определяется возможностями и ограничениями цитологического метода исследования ТПАБ патологических образований ЩЖ под контролем ультразвукового исследования.

2. Диагностика РЩЖ на интраоперационном этапе с использованием морфологических методов (срочные цитологические и гистологические исследования) позволяет дополнительно выявить случаи РЩЖ у детей и подростков, которые не были диагностированы на предоперационном этапе. Существенное ограничение срочной гистологической диагностики составляют минимально инвазивная форма фолликулярного, а также инкапсулированный папиллярный РЩЖ исключительно фолликулярного строения.

3. Гистологическая верификация РЩЖ свидетельствует о наличии ошибок первичной диагностики, связанных, главным образом, с объективными и субъективными трудностями дифференциальной диагностики фолликулярных аденом, минимально инвазивных форм фолликулярного РЩЖ, фолликулярного варианта папиллярного РЩЖ, а также проблемой классификации «пограничных» опухолей ЩЖ.

4. Папиллярный РЩЖ является преобладающей гистологической формой рака у детей и подростков, частота его несколько снижается с увеличением возраста пациентов на момент аварии на ЧАЭС и на момент операции. Не обнаружено особенностей морфологического строения РЩЖ, связанных с проживанием детей и подростков на территориях с различной плотностью радиоактивного загрязнения после аварии на ЧАЭС, степенью йодной недостаточности или величиной реконструированной индивидуальной дозы облучения ЩЖ.

5. Папиллярный РЩЖ неоднороден по микроскопическому строению, он представлен фолликулярным, сосочковым, солидным и смешанным вариантами с преобладанием одного из структурных компонентов. Варианты папиллярного РЩЖ, частота встречаемости которых связана с возрастом пациентов, обладают разными морфологическими характеристиками. Солидный вариант папиллярного РЩЖ отличается

более выраженными агрессивными свойствами (инвазивным ростом и метастазирова-нием) и менее выраженной степенью дифференцировки по сравнению с классическим сосочковым и фолликулярным вариантами.

Апробация работы. Основные результаты исследований доложены на 3-м съезде по радиационным исследованиям (Москва, 1997); учебном семинаре ВОЗ по ультразвуковому скринингу заболеваний ЩЖ (Обнинск, 1999); рабочем совещании по вопросам диагностики и лечения РЩЖ у населения России, пострадавшего в результате аварии на ЧАЭС (Обнинск, 2000); клинической конференции МРНЦ РАМН (Обнинск, 2002); секции по изучению РЩЖ Европейской Тиреоидной Ассоциации (Эдинбург, Великобритания, 2003). Отдельные положения диссертации представлены в стендовых докладах на 15-м Европейском конгрессе патологов (Копенгаген, Дания, 1995); Первой Международной конференции «Радиационные последствия Чернобыльской катастрофы» (Минск, Беларусь, 1996); Международном семинаре «Радиация и рак щитовидной железы» (Кембридж, Великобритания, 1998); 17-м Европейском конгрессе патологов (Барселона, Испания, 1999); 12-м Международном конгрессе тиреоидо-логов (Киото, Япония, 2000).

Апробация диссертации состоялась на научной конференции клинического ра-диалогического сектора МРНЦ РАМН 12.04.2004 г.

По материалам диссертации опубликована 51 научная работа.

Личный вклад автора. Автор является исполнителем НИР в рамках плановой тематики МРНЦ РАМН, а также ряда заданий федеральных и международных программ. Автором осуществлено планирование диссертационной работы, обоснованы актуальность, цели и задачи исследования, произведен сбор фактического материала, обобщение и анализ полученных результатов. Все морфологические, иммуноморфо-логические и молекулярно-биологические исследования (гибридизация «ин ситу») выполнены лично автором. Электронно-микроскопические исследования РЩЖ проведены совместно с научным сотрудником Л.Н. Бандурко; молекулярно-биоло-гический анализ типов перестроек онкогена ret/PTC выполнен совместно с ведущим научным сотрудником В.А. Саенко, за что автор выражает им глубокую признательность. На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации, и они представлены в совместных публикациях. Автор является ответственным за проведение верификации РЩЖ у детей и подростков на федеральном и международном уровнях, участвует в качестве эксперта от Российской Федерации в заседаниях Международной группы патологов в рамках международного проекта по созданию в странах СНГ постчернобыльского Банка ткани щитовидной железы, крови, нуклеиновых кислот и базы данных. Доля участия автора в накоплении информации, ее обработке и анализе - до 100%.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 317 страницах машинописного текста, состоит из введения, 10 глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 18 рисунками, 40 таблицами, 4 схемами. Указатель литературы содержит библиографические сведения о 209 источниках, из них 80 отечественных и

129 зарубежных. Диссертационная работа выполнена в рамках плановой НИР МРНЦ РАМН на тему: «Диагностика и лечение тиреоидной патологии у детей и подростков, проживающих на загрязненных после аварии на ЧАЭС территориях России» на 1996-1999 гг. и 2000-2004 гг. (№№ государственной регистрации 01.9.60000653 и 01.20.0003052).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, сформулированы цель и задачи исследования, определены основные положения диссертации, выносимые на защиту.

В первой главе на основании изучения данных отечественной и зарубежной литературы представлен анализ заболеваемости РЩЖ у детей и подростков после аварии на ЧАЭС, определены нерешенные вопросы-диагностики и классификации РЩЖ, а также обозначена проблема поиска маркеров радиационно-индуцированного рака. В обзоре литературы приведены общие закономерности и некоторые особенности роста заболеваемости РЩЖ в Беларуси, России и Украине.

Показано, что общим является увеличение заболеваемости РЩЖ у детей через 4 года после аварии (с 1990 г.) с достижением максимальных ее показателей (в 1995 г. в Беларуси и России и в 1996 г. в Украине) с последующим постепенным снижением. В отличие от детей заболеваемость РЩЖ у подростков не имеет тенденции к стабилизации или снижению в последние годы. Подчеркнуто, что актуальной является задача изучения не только уровня и динамики заболеваемости РЩЖ, но и биологических (морфологических) свойств самих опухолей. В связи с тем, что в России диагноз РЩЖ был установлен в различных лечебных учреждениях, имеющих качественные различия в методах обследования пациентов и гистологических критериях диагностики, технических возможностях морфологической диагностики и уровне квалификации кадров, сделано заключение о необходимости проведения комиссионной морфологической верификации диагноза.

Анализ данных литературы, касающийся нерешенных вопросов диагностики РЩЖ, показал, что несмотря на некоторые обнадеживающие результаты использования иммуноцитохимических, иммуногистохимических и молекулярно-биологических исследований, не нашла окончательного решения проблема дифференциальной диагностики фолликулярных аденом и РЩЖ на предоперационном этапе. Представляется необходимым установить особенности морфологической диагностики РЩЖ у детей, определить наиболее типичные ошибки и трудности диагностики, а также причины более низкой чувствительности цитологической диагностики на предоперационном этапе у детей по сравнению с группой взрослых лиц. Наряду с хорошо изученной общей морфологией РЩЖ остается открытым вопрос о наличии особенностей строения детских опухолей, не решены окончательно вопросы классификации микрокарцином у детей, а также целесообразности выделения группы «пограничных» опухолей ЩЖ.

В обзоре литературы представлены сведения о некоторых групповых различиях гистологического строения и молекулярно-биологических характеристик РЩЖ после Чернобыльской аварии («радиационно-индуцированного») и так называемых «спонтанных» случаев рака. Так как развитие РЩЖ относится к стохастическим эффектам радиации, то представляется вероятным, что «спонтанные» и «радиационно-

индуцированные» раки в принципе не отличаются друг от друга. В этой связи сделано предположение, что не удастся найти метку или маркер «радиационно-индуцированного» рака, если пытаться установить ее в каждом конкретном случае. Тем не менее, проведение сравнения двух групп «спонтанного» и более всего вероятно «радиационно-индуцbрованноro» рака, может выявить групповые различия. На данном основании была сформулирована задача поиска групповых различий морфологии, характера роста и биоло ических свойств РЩЖ у пациентов, проживающих на территориях России с различными уровнями радиоактивного загрязнения, получивших разные дозы облучения на ЩЖ. Принимая во внимание, что наряду с радиационным фактором на развитие РЩЖ могут оказывать влияние и другие факторы внешней среды, такие как йодная недостаточность, сформулирована целесообразность исследования особенностей опухолевого роста в зависимости от проживания пациентов на территориях с различными уровнями йодной обеспеченности.

Во второй главе представлена характеристика материала и методов его исследования. В работе использован материал 1191 случая доброкачественных (327; 27,5%) и злокачественных эпителиальных опухолей (571; 47,9%), а также неопухолевых заболеваний ЩЖ (293; 24,6%), диагностированных у лиц 1966 года рождения и моложе за период с 1986 по 2001 гг. Из 571 случая РЩЖ 556 (97,4%) было диагностировано у лиц, которые на момент аварии находились в возрасте от 0 до 20 лет, 15 случаев РЩЖ (2,6%) диагностировано у детей, родившихся после аварии. Материал был представлен цитологическими (248 случаев РЩЖ и 321 случай доброкачественных опухолей и неопухолевых заболеваний ЩЖ), готовыми гистологическими препаратами (291 случай РЩЖ и 224 случая доброкачественных опухолей и неопухолевых заболеваний ЩЖ), парафиновыми блоками и операционным материалом щитовидной железы (280 случаев РЩЖ и 396 случаев доброкачественных опухолей и неопухолевых заболеваний ЩЖ). Характеристика исследованного материала представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика исследованного материала у больных РЩЖ из различных областей РФ

Характер материала

Область Готовые Операционный Всего

препараты материал

Брянская 64 144 208

Калужская 13 44 57

Орловская 38 14 52

Тульская 34 35 69

Другие 142 43 185

Итого 291 280 571

Из 571 случая РЩЖ 386 (67,6%) зарегистрировано у жителей Брянской, Калужской, Орловской и Тульской, 185 (32,4%) -других областей Российской Федерации. Материал поступал в лабораторию патологической анатомии МРНЦ РАМН различными путями: в порядке консультаций готовых гистологических препаратов (143 случая; 25,0%); после хирургического вмешательства в условиях клиники Центра (280 случаев;

49,0%); в рамках совместных научно-исследовательских проектов с различными лечебными учреждениями Российской Федерации (148 случаев; 26,0%). Из 280 пациентов, поступивших на лечение в клинику Центра, у 224 (80,0%) диагноз РЩЖ был установлен впервые, остальные 56 (20,0%) находились на лечении по поводу рецидива или метастазов рака, а также с целью удаления остаточной ткани щитовидной железы в плане подготовки к радиойодтерапии.

Методами исследования служили морфологические (цитологический, цитохимический и иммуноцитохимический, гистологический, гистохимический и иммуноги-стохимический, электронно-микроскопический), молекулярно-биологический (гибридизация «ин ситу» на срезах ткани) и статистический. Характеристика использованных методов исследования представлена в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика использованных методов исследования

Характер исследования Маркер Число исследованных

случаев

Цитологическое Рутинное 248+321*

Цитохимическое DAP IV 10+35*

Иммуноцитохимическое ТРО 10+35*

Срочное гистологическое Рутинное 121+148*

Плановое гистологическое Рутинное 571+620*

Иммуногистохимическое Галектин-3 23+29*

Тиреоглобулин 88

Кальцитонин 88

Ret/PTC 22

G63 22

h-met 41

р53 41

IGF1-R 38

VEGF 55

CD45 49

CD68 48

CD79a 42

CD4 25

CD8 40

S100 42

Молекулярно-биологическое Тиреоглобулин 39

Кальцитонин 39

IFG1 38

ret/PTC 38

Электронно-микроскопическое Обычное 9

Примечание. * - сумма числа случаев РЩЖи доброкачественныхопухолей и неопухолевых заболеваний ЩЖ.

Статистическая обработка результатов проведена с использованием методов математической статистики. Частота встречаемости качественных характеристик опухолевого роста была рассчитана как отношение числа случаев с наличием определенного признака к общему числу исследованных случаев в данной группе и представлена в процентном выражении. Для каждой из рассчитанных частот были определены соответствующие 95% доверительные интервалы.

В третьей главе проведена оценка значимости морфологических методов диагностики на трех этапах обследования и лечения пациентов: предоперационном, ин-траоперационном и послеоперационном.

Предоперационное цитологическое исследование, выполненное у 248 пациентов с установленным после хирургического вмешательства диагнозом РЩЖ, оказалось информативным в 238 случаях. Чувствительность цитологического метода диагностики РЩЖ составила 67,6% (в категоричной или предположительной форме диагноз рака установлен в 161 случае из 238). Установлена более высокая чувствительность метода в диагностике стадий рТЗ-Т4 (81,8%) по сравнению со стадиями рТ1-Т2 (61,9%). Не выявлено значимых различий чувствительность цитологической диагностики РЩЖ с наличием (70,1%) или отсутствием (63,9%) сочетанной (фоновой) патологии ЩЖ.

Эффективность цитологической диагностики РЩЖ существенно зависела от гистологической формы рака. Показатели чувствительности ее для папиллярного и медуллярного рака были статистически значимо выше (Р<0,01 и Р<0,05) по сравнению с фолликулярным РЩЖ. Папиллярный рак диагностирован в 69,5%, медуллярный - в 88,9% случаев, тогда как фолликулярный рак - лишь в 33,3% случаев. Чувствительность предоперационной цитологической диагностики папиллярного рака зависела от варианта его гистологического строения. Папиллярный рак, за исключением фолликулярного варианта, микрокарциномы и единичных случаев диффузного скле-розирующего варианта, был диагностирован на предоперационном этапе в 87,7% случаев. Ограничения метода (12,3% случаев) составили опухоли, имеющие гетерогенный состав из фолликулярных и сосочковых структур и опухоли сосочкового строения с наличием кистозной полости. Фолликулярный вариант папиллярного РЩЖ диагностирован в 36,5% случаев, ни одна из микрокарцином не была диагностирована на предоперационном этапе. Причина низкой чувствительности цитологической диагностики фолликулярного варианта папиллярного рака заключается в том, что диагностические ядерные признаки были распространены не повсеместно, а имели очаговый характер.

Учитывая различия критериев диагностики классического папиллярного и фолликулярного вариантов папиллярного рака, ретроспективно были оценены основные цитологические признаки указанных вариантов. Установлено, что для папиллярного (классического) варианта папиллярного РЩЖ наиболее часто встречающимися признаками являются: высокое содержание в мазках клеточных элементов, наличие папиллярных структур, трехмерных тканевых фрагментов, однослойных пластов клеток и небольших групп клеток. Клетки крупные по размеру с базофильной цитоплазмой и полиморфными увеличенными ядрами. Ядра характеризуются некоторым просветлением, наличием пылевидного хроматина, встречаются ядерные борозды и внутриядерные инвагинации цитоплазмы. Более чем в половине случаев отмечено наличие многоядерных гигантских клеток. Для обоих из указанных вариантов характерны следующие

признаки: увеличение размера клеток, базофилия цитоплазмы, увеличение размера, полиморфизм и просветление ядер, наличие пылевидного хроматина. При фолликулярном варианте, в отличие от классического сосочкового варианта, реже встречаются ядерные борозды и внутриядерные инвагинации цитоплазмы, редко встречаются папиллярные структуры, чаще - фолликулярные, в качестве фона мазка часто обнаруживается коллоид.

Для расчета показателей специфичности, точности и прогностической ценности положительного и отрицательного результатов были также использованы данные о числе истинно негативных (258) и ложно позитивных (41) результатов информативных цитологических исследований (299 из 321 случая) доброкачественных опухолей и неопухолевых заболеваний ЩЖ. В табл. 3 представлены результаты цитологической, цитохимической (дипептидил аминопептидаза, DAP IV) и иммуноцитохимической (тиреопероксидаза, ТРО) диагностики.

Таблица 3. Результаты предоперационной диагностики РЩЖ

Параметры Характер предоперационного исследования

Рутинное цитологическое, п=537 Цитохимическое (DAP IV), п=45 Иммуноцито-химическое (ТРО), п=45

Чувствительность, % 67,6 80,0 100,0

Специфичность, % 86,3 97,1 77,1

Точность, % 78,0 93,3 82,2

ПЦПР, % 79,7 88,9 55,6

ПЦОР, % 77,0 94,4 100,0

Обозначения ПЦПР - прогностическая ценность положительногорезультата; ПЦОР-прогностическая ценность отрицательногорезультата;

Иммуноцитохимический метод определения экспрессии клетками ТРО позволяет выявить злокачественные опухоли ЩЖ с максимальной чувствительностью, но специфичность его невысока, так как он определяет снижение экспрессии ТРО в клетках доброкачественных опухолей и неопухолевых заболеваний ЩЖ. Цитохимический метод определения активности DAP IV обладает меньшей чувствительностью по сравнению с иммуноцитохимическим методом, но его специфичность более высокая. Заслуживает рекомендации комбинированное использование рутинного цитологического, цитохимического и иммуноцитохимического методов для достижения более высоких показателей эффективности диагностики заболеваний ЩЖ на предоперационном этапе.

Диагностика РЩЖ на интраоперационном этапе позволила получить данные о макроскопических особенностях патологических образований ЩЖ, а также сделать срочное гистологическое исследование «замороженных» срезов. Папиллярный рак характеризовался наличием чаще одиночного образования размером до 4,0 см, неин-капсулированного, располагающегося под капсулой ЩЖ. Локализацией опухоли несколько чаще была правая доля. Фолликулярный рак, представленный одиночным инкапсулированным опухолевым образованием, имел локализацией правую или левую

долю ЩЖ. Для медуллярного РЩЖ было характерно многофокусное поражение обеих долей ЩЖ. Опухолевые очаги были чаще неинкапсулированными, располагались в толще ткани или под капсулой ЩЖ.

Срочное гистологическое исследование было выполнено в 121 случае рака. Диагноз РЩЖ установлен в 105 случаях. Принимая в расчет наличие 5 ложноположи-тельных результатов срочной диагностики 148 доброкачественных опухолей и неопухолевых заболеваний ЩЖ, чувствительность метода составила 86,8%, специфичность 96,6%, точность 92,2%, прогностическая ценность положительного результата 95,5%, прогностическая ценность отрицательного результата 89,9%.

Эффективность срочной гистологической диагностики РЩЖ, также как и предоперационной цитологической диагностики, зависит от гистологической формы рака. Чувствительность интраоперационной диагностики папиллярного рака (89,0%) статистически значимо выше (Р<0,05) по сравнению с фолликулярным раком (40,0%). Из 109 случаев папиллярного рака при срочном исследовании диагноз РЩЖ установлен в 97 случаях. В 12 остальных случаях (11,0%) нераспознанного рака при срочном исследовании опухоли были инкапсулированными, имели исключительно фолликулярное строение, признаки инвазивного роста отсутствовали. Предоперационное цитологическое исследование в 2 из указанных 12 случаев позволило заподозрить фолликулярный вариант папиллярного рака, что свидетельствует о наличии в редких случаях очаговых признаков папиллярного рака в цитологических препаратах и невозможности установить их в «замороженных» срезах опухоли. Последнее обстоятельство связано с качеством «замороженных» срезов, уступающих таковому после заливки ткани в парафин.

Фолликулярный рак при срочном исследовании был установлен лишь в 2 случаях, в 3 остальных было дано заключение о наличии фолликулярной опухоли ЩЖ с отсутствием в исследованном «замороженном» фрагменте опухоли признаков инвазивного роста. Медуллярный рак при срочном исследовании был диагностирован в 5 случаях (83,3%), расценен как опухоль ЩЖ без дополнительного уточнения варианта (БДУ) в 1 случае (16,7%).

Анализ результатов срочного гистологического исследования показал наличие трудностей диагностики фолликулярного рака и некоторых случаев папиллярного рака. Чувствительность срочного гистологического исследования в диагностике РЩЖ в целом выше, чем рутинного предоперационного цитологического исследования. На интраоперационном этапе было выявлено 25 дополнительных из 71 случая РЩЖ (32,5%), которые не были диагностированы на предоперационном этапе. Из 25 дополнительно установленных случаев РЩЖ было по одному случаю фолликулярного, медуллярного и РЩЖ БДУ. Остальные 22 случая имели строение папиллярного рака, который на предоперационном этапе не был установлен вследствие своего исключительного фолликулярного или смешанного строения с наличием фолликулярных участков. Несомненно, что правильная диагностика рака на интраоперационном этапе способствовала выбору адекватного по объему хирургического вмешательства. Однако следует заметить, что в 13,2% (12 случаях папиллярного, 3 случаях фолликулярного и 1 случае медуллярного РЩЖ) диагноз не был установлен на интраоперационном этапе, а только лишь после планового гистологического исследования парафиновых срезов опухоли.

Наиболее «трудными» с диагностической точки зрения оказались инкапсулированные опухоли, имеющие преимущественно или исключительно фолликулярное строение. Часть этих опухолей «попадает» в число опухолей, классифицируемых как фолликулярный рак, другая часть — в группу опухолей, классифицируемых как фолликулярный вариант папиллярного рака. Мы разделили все случаи папиллярного рака на 4 группы в зависимости от преобладающего структурного компонента опухоли: 1) полностью или преимущественно состоящие из сосочковых структур; 2) полностью или преимущественно представленные участками солидного строения; 3) преимущественно фолликулярного строения; 4) исключительно фолликулярного строения. Обнаружено, что при срочном исследовании папиллярные карциномы, имеющие исключительно или преимущественно сосочковое строение, диагностированы в 98,1% случаев. Папиллярный рак солидного строения был правильно установлен на интраоперационном этапе в 94,7% случаев (в 78,9% с правильным указанием гистологического варианта, в 15,8% без уточнения гистологической формы). Папиллярный рак преимущественно фолликулярного строения на интраоперационном этапе диагностирован в 94,4% (в 88,8% с правильным указанием гистологической формы и в 5,6% без уточнения варианта). Значительные трудности возникли при срочной гистологической диагностике папиллярного РЩЖ, имеющего исключительно фолликулярное строение. Рак был распознан в 52,7% (в 42,1% с правильным установлением гистологической формы, в 5,3% без указания гистологического варианта, в 5,3% с неверным определением гистологической формы), не распознан в 47,3%. Чувствительность срочной гистологической диагностики сосочкового варианта папиллярного РЩЖ >(98,1%) статистически значимо выше (Р<0,01), чем суммарной группы папиллярного рака преимущественно и исключительно фолликулярного строения (73,0%). Чувствительность срочной диагностики солидного варианта папиллярного РЩЖ (94,7%) статистически значимо выше (Р<0,05), чем папиллярного рака преимущественно и исключительно фолликулярного строения (73,0%).

Результаты послеоперационной диагностики РЩЖ представлены в табл. 4.

Таблица 4. Гистологические формы РЩЖ

Гистологическая форма Число случаев

Абс. %

Фолликулярный рак 35 6,1

Папиллярный рак 506 88,6

Медуллярный рак 21 3,7

Недифференцированный рак 1 0,2

Рак БДУ 8 1,4

Всего 571 100,0

Гистологическая диагностика РЩЖ проведена в соответствии с Международной гистологической классификацией ВОЗ второго пересмотра (1988) и рекомендованными ею критериями. Поскольку классификация не может предусмотреть все возможные варианты гистологического строения опухоли, мы сделали некоторые отступления, включив дополнительные варианты строения папиллярного рака, а также некоторые изменения критериев диагностики папиллярной микрокарциномы.

Фолликулярный рак был классифицирован в зависимости от распространенности инвазивного роста с выделением двух его вариантов: инкапсулированный фолликулярный рак с минимальной инвазией; фолликулярный рак с распространенным инва-зивным ростом. Первый вариант обнаружен в 80% (28 случаев из 35), а второй - в 20% (7 случаев).

Папиллярный рак - наиболее часто встретившаяся гистологическая форма РЩЖ, обнаружена в 88,6% случаев. Он был диагностирован на основании наличия сосочко-вых, фолликулярных и солидных структур, а также характерных изменений ядер опухолевых клеток. Изменения ядер заключались в тесном их расположении, «напластовании», бледной окраске вследствие околомембранного распределения ядерного хроматина, придающего ядрам вид «оптически прозрачных», наличии ядерных борозд и внутриядерной инвагинации цитоплазмы. В соответствии с Международной классификацией в основу выделения вариантов папиллярного рака положены разные принципы: небольшой размер опухоли и отсутствие клинической манифестации для микрокарциномы, наличие собственной капсулы для инкапсулированного варианта, преобладающий вариант строения для фолликулярного варианта, особенности роста и распространения опухоли для диффузного склерозирующего варианта, клеточный состав для оксифильноклеточного варианта. Папиллярная микрокарцинома установлена нами в 16 случаях из 506 (3,2%), инкапсулированный вариант — в 42,5%, причем в 34,2% случаев выявлены признаки прорастания опухоли в собственную капсулу. Фолликулярный компонент строения папиллярного рака оказался преобладающим в 43,1% случаев. Диффузный склерозирующий вариант обнаружен лишь в 6 случаях (1,2%), оксифильноклеточный вариант- в 8 случаях (1,6%). Дополнительно к вариантам Международной классификации мы выделили вариант, имеющий строение папиллярной карциномы, сочетающейся с семейным полипозом кишечника. Указанный вариант характеризуется наличием множественных фокусов опухолевого роста, чаще инкапсулированных и поражающих обе доли ЩЖ (ЫагасИ Ы.Я. с соавт., 1994). Для очагов опухолевого роста характерно наличие участков криброзного и солидного строения, состоящих из веретенообразных клеток. Иммуногистохимическое исследование позволяет установить слабоположительную или отрицательную реакцию опухолевых клеток с антителами к тиреоглобулину. Мы обнаружили 5 случаев (1,0%) папиллярного рака, имеющего вышеописанное строение. Диагностическим критериям папиллярных микрокарцином посвящена отдельная (восьмая) глава.

В четвертой главе представлены результаты морфологической верификации диагноза РЩЖ, определены наиболее типичные ошибки диагностики, связанные с объективными и субъективными трудностями установления диагноза. В связи с тем, что первичная диагностика РЩЖ у детей и подростков из Брянской, Калужской, Орловской и Тульской областей в 38,6% случаев осуществлялась в различных лечебных учреждениях областного и федерального уровня (в 61,4% случаев - в клинике МРНЦ РАМН), мы провели комиссионную верификацию диагноза. За основу были взяты списки онкологических диспансеров четырех вышеуказанных областей. Верификация проведена на трех уровнях: 1) областном (пересмотр препаратов главными специалистами областных больниц и онкологических диспансеров); 2) федеральном (пересмотр специалистами МРНЦ РАМН, ОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, МНИОИ им. ПА Герцена МЗ РФ);

3) международном (пересмотр группой экспертов 3 стран СНГ, Великобритании, США, Японии).

Проблема верификации диагноза является более широкой и сложной, нежели простое сличение диагноза. Верификация зависит от многих факторов: технической оснащенности лабораторий и отделений патологической анатомии, методических приемов исследования материала, квалификации кадров, используемых классификаций и т.д. Для проведения верификации мы стремились собрать гистологические препараты, на основании которых был установлен первоначальный диагноз. В связи с тем, что не удалось собрать готовые препараты в полном объеме (выданы на руки пациентам для консультации или качество препаратов было неудовлетворительным для какого-либо заключения), был исследован весь имеющийся в наличии диагностический материал (парафиновые и целлоидиновые блоки, фиксированная ткань после заморозки или оставшаяся после обычного исследования).

Следует остановиться на формулировках экспертных заключений неподтвержденных при пересмотре случаев РЩЖ. Принимая во внимание, что. по крайней мере, в двух областях (Брянская и Тульская) пересмотру подверглись в основном готовые препараты, по которым поставлен первоначальный диагноз, представляется обоснованным заключить, что эксперты и специалисты областного уровня сделали заключения по равноценному материалу.

В табл. 5 представлены образцы заключений, сделанных экспертами федерального и международного уровней.

Таблица 5. Характеристика случаев с неподтвержденным диагнозом РЩЖ

Диагноз до верификации Федеральный уровень Международный уровень

Диагноз после верификации Число случаев Диагноз после верификации Число случаев

Папиллярный ФАЩЖ 10 ФАЩЖ 10

рак ФОЩЖ 6 ФОНПЗ 5

Зоб 4 Доброкачественный

Низкое качество 1 узел 3

Фолликулярный ФОЩЖ 5 ФОНПЗ 6

рак ФАЩЖ 3 ФАЩЖ 4

Зоб 1 ВДО НПЗ 4

Низкое качество 1 Доброкачественный

узел 2

Низкое качество 1

Рак без уточнения варианта ФАЩЖ ФОЩЖ Низкое качество 1 1 2

Обозначения. ФАЩЖ- фолликулярная аденома щитовидной железы; ФОЩЖ- фолликулярная опухоль щитовидной. железы; ФО НПЗ-фолликулярная опухоль неопределенного потенциала злокачественности; ВДО НПЗ - высоко дифференцированная опухоль неопре-деленногопотенциала злокачественности.

При проведении экспертизы случаев «папиллярного рака» на федеральном уровне чаще были диагностированы фолликулярные аденомы (10 случаев), реже - фолликулярные опухоли (6). Следует заметить, что фолликулярные аденомы имели сосоч-ковое строение или встречались участки сосочкового строения, что, вероятно, послужило причиной первоначального установления диагноза «папиллярный рак». В случаях фолликулярных опухолей в исследованном материале не обнаружено признаков инвазивного роста, свидетельствующих о злокачественности опухоли, вместе с тем, не представлялось возможным полностью исключить злокачественную опухоль. Первоначальный диагноз папиллярного и фолликулярного рака был установлен в двух случаях дисгормонального зоба, представляющего проблему дифференциальной диагностики. Эксперты международного уровня использовали несколько отличающиеся формулировки заключений от таковых, сделанных экспертами федерального уровня. Фолликулярная опухоль ЩЖ неопределенного потенциала злокачественности представляет собой фолликулярную опухоль, судить о способности которой к инва-зивному росту (признак злокачественности) по представленному материалу не представляется возможным. Высоко дифференцированная опухоль неопределенного потенциала злокачественности представляет собой более широкое понятие, так как включает не только фолликулярные опухоли (аденома? рак?), но не исключает возможность папиллярного рака. Изменения ядер клеток этой категории опухолей не могут быть расценены категорично как свойственные папиллярному раку или фолликулярной опухоли.

В табл. 6 приведена схема диагностики доброкачественных, злокачественных и опухолей ЩЖ «неопределенного потенциала злокачественности».

Таблица 6. Критерии диагностики опухолей ЩЖ

Характерные для Инвазия в собственную Классификационная

ПРЩЖ изменения ядер капсулу категория

Очевидные Очевидная

Сомнительная ФВ ПРЩЖ

Отсутствует

Сомнительные Очевидная ВДР БДУ

Сомнительная ВДО НПЗ

Отсутствует ВДО НПЗ

Отсутствуют Очевидная ФРЩЖ

Сомнительная ФОНПЗ

Отсутствует ФАЩЖ

Обозначения. ПРЩЖ — папиллярный рак щитовидной железы; ФВ ПРЩЖ — фолликулярный вариант папиллярного рака щитовидной железы; ВДР БДУ- высоко дифференцированный рак без дополнительного уточнения варианта; ВДО НПЗ — высоко дифференцированная опухоль неопределенного потенциала злокачественности; ФРЩЖ - фолликулярный рак щитовидной железы; ФО НПЗ - фолликулярная опухоль неопределенного потенциала злокачественности; ФАЩЖ- фолликулярная аденома щитовидной железы.

Заключения о наличии «пограничных» опухолей щитовидной железы или опухолей «неопределенного потенциала злокачественности» допустимо использовать лишь в исключительных случаях, когда исчерпаны все возможности рутинного гистологического и дополнительных иммуногистохимических методов исследования (высокомолекулярные цитокератины, галектин-3 и т.д.), и потенциал злокачественности опухоли остается неясным. Проведенное нами исследование диагностической значимости экспрессии галектина-3 клетками опухолей ЩЖ различного потенциала злокачественности (очевидно доброкачественных, злокачественных и «неопределенного потенциала злокачественности») показало выраженную гетерогенность группы «пограничных» опухолей. Результаты изучения экспрессии галектина-3 клетками различных опухолей ЩЖ представлены в табл. 7.

Таблица 7. Экспрессия галектина-3 клетками опухолей ЩЖ различного потенциала злокачественности

Характер опухоли Иммуногистохимическая реакция опухолей

Положительная (%) Отрицательная (%) Сомнительная (%)

Рак щитовидной железы, п=23 20 (87,0) 1 (4,3) 2(8,7)

Фолликулярная аденома, п=17 2(11,8) 12 (70,6) 3 (17,6)

ОЩЖ НПЗ, и=12 5(41,7) 2(16,6) 5(41,7)

Всего, п=52 27 6 19

Обозначения. ОЩЖ НПЗ — опухоль щитовидной железы неопределенного потенциала злокачественности.

Вероятно, что «пограничные» опухоли с позитивной реакцией клеток к галекти-ну-3 (41,7%) являются злокачественными (карциномы). Опухоли с негативной реакцией (16,6%) относятся к доброкачественным опухолям. В ряде случаев (41,7%) не представляется возможным сделать заключение о потенциале злокачественности опухоли в связи с сомнительной реакцией опухолевых клеток к галектину-3.

В пятой главе представлена морфологическая характеристика РЩЖ у пациентов различного пола и возраста, проживающих на территориях Брянской, Калужской, Орловской, Тульской и «других» областей Российской Федерации. Изучение распределения детей и подростков по полу и возрасту, проживающих в различных областях, показало наличие существенных различий между пациентами из загрязненных и «других» областей. Внимание на указанных различиях полового и возрастного состава пациентов было акцентировано в связи с тем, что они могут оказывать влияние на результаты дальнейших сопоставлений морфологических особенностей опухолей. Средний возраст пациентов из загрязненных территорий Брянской, Орловской, Калужской и Тульской областей на момент аварии на ЧАЭС составил 10,2 лет: 8,0 - для пациентов мужского пола и 10,9 -для пациентов женского пола. Средний возраст пациентов из «других» территорий на момент аварии был одинаковым для лиц мужского и женского пола и составил 12,8 лет. Распределение пациентов из загрязненных и «других» территорий по полу и возрасту представлено на рис. 1.

Рис. 1. Распределение пациентов по полу и возрасту на момент аварии и на момент установления диагноза

На загрязненных территориях число случаев РЩЖ у лиц мужского пола достигает максимальных значений в возрасте одного года на момент аварии, затем число случаев «падает», но имеет волнообразный характер с небольшими подъемами в возрасте 6 и 14 лет. Для лиц женского пола картина распределения числа случаев несколько отличается: имеет тенденцию к постоянному росту с сохранением волнообразного характера с наличием максимальных значений в возрасте 2, 11 и 17 лет. Распределение пациентов из «других» территорий демонстрирует несколько иную картину: отсутствует резкое увеличение числа случаев у пациентов мужского пола; численность случаев рака у пациентов женского пола имеет небольшие колебания в возрасте от 0 до 11 лет на момент аварии, а затем отмечается резкий рост числа случаев (рис. 1).

Средний возраст пациентов из загрязненных территорий на момент установления диагноза (хирургического вмешательства по поводу РЩЖ) составил 21,8 лет: 18,9 - для пациентов мужского и 22,8 — для пациентов женского пола. Средний возраст пациентов из «других» территорий составил 23,8 лет: 25,0 - для пациентов мужского и 23,6 - для пациентов женского пола. Соотношение числа лиц мужского и женского пола отличалось в разных возрастных группах. Для пациентов из всех областей соотношение в группе 5-14 лет на момент установления диагноза было 1:1,4; в группе 1524 лет — 1: 4,5; в группе 25-34 лет — 1:5,3. Для загрязненных территорий соотношение лиц мужского и женского пола в группе 5-14 лет было 1:1,1; в группе 15-24 лет -1:3,6; в группе 25-34 лет - 1:5,4. Для «других» территорий в группе 5-14 лет обнаружено 11 случаев рака у лиц женского пола; в группе 15-24 лет соотношение лиц мужского и женского пола было 1:8,1; в группе 25-34 лет — 1:5,0. Распределение пациентов из загрязненных территорий по полу и возрасту на момент установления диагноза также имеет волнообразный характер (рис. 1). Для пациентов мужского пола максимальное число случаев обнаружено в возрасте 14 лет с последующим их снижением. Для пациентов женского пола число случаев достигает максимальных значений в возрасте 15 и 25 лет на фоне общей тенденции к росту числа случаев с увеличением возраста. Распределение пациентов из «других» областей по полу и возрасту отличается от такового из загрязненных территорий: отсутствует выраженный рост числа случаев у пациентов мужского пола; имеется тенденция к росту числа случаев у пациентов женского пола.

Сравнение полового и возрастного распределения пациентов из Брянской, Орловской, Калужской и Тульской областей не выявило значимых различий, за исключением пациентов из Калужской области в возрастном интервале 15-20 лет на момент аварии. Различия полового и возрастного распределения пациентов из загрязненных и «других» территорий представлены в табл. 8.

Доля пациентов мужского пола была статистически значимо более высокой (Р<0,01) в загрязненных (24,3%) по сравнению с «другими» территориями (13,2%). В загрязненных территориях соотношение лиц в возрасте до 4 лет на момент аварии статистически значимо выше, а в возрасте от 15 до 20 лет — значимо ниже по сравнению с пациентами из «других» территорий. Не обнаружено значимых различий в половом распределении пациентов различных возрастных групп, за исключением группы от 1 до 4 лет на момент аварии. В последней доля лиц мужского пола была статистически значимо более высокой у пациентов из загрязненных по сравнению с пациентами из «других» территорий.

Таблица 8. Различия полового и возрастного распределения пациентов из загрязненных и «других» территорий

Распределение на момент аварии Загрязненные территории, п=374 «Другие» территории, п=174 Распределение на момент операции Загрязненные территории, п=374 «Другие» территории, п=174

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Число лиц до 1 года 21 5,6** 2 1,1** Число лиц от 5 до 14 лет 72 19,3* И 6,3*

Число лиц от 1 до 4 лет 76 20,3* 18 10,3* Число лиц мужского пола от 5 до 14 лет 35 9,4** 0 0**

Число лиц мужского пола от 1 до 4 лет 31 8,3** 2 1,1** Число лиц от 15 до 24 лет 148 39,6 73 42,0

Число лиц от 15 до 20 лет 119 31,8* 76 43,7* Число лиц от 25 до 34 лет 154 41,2** 90 51,7**

Примечание. *- Р<0.01: **-Р<0.05

У пациентов из загрязненных территорий соотношение лиц в возрасте до 14 лет на момент установления диагноза (хирургической операции) статистически значимо более высокое, а в группе от 25 до 34 лет - значимо более низкое по сравнению с пациентами из «других» территорий. Доля лиц мужского пола в возрасте от 5 до 14 лет на момент операции статистически значимо более высокая у пациентов из загрязненных по сравнению с пациентами из «других» территорий.

Распространенность РЩЖ, оцененная в соответствии с Международной классификацией рТММ (ШСС, 1987), представлена в табл. 9.

Таблица 9. Стадии РЩЖ по классификации рТММ (Брянская, Калужская, Орловская и Тульская области)

Стадия рТ Число случаев рМ рМ

Абс. % Абс. % Абс. %

Т1 117 39,1 25 21,4 1 0,9

Т2 113 37,8 37 32,7 2 1,8

тз 20 6,7 5 25,0 0 0

Т4 49 16,4 41 83,7 6 12,2

Анализ частоты различных гистологических форм РЩЖ в зависимости от возраста пациентов на момент аварии показал наличие значимых различий (Р<0,05) в более высокой частоте папиллярного рака (100,0%) у лиц из загрязненных территорий в возрасте менее 1 года по сравнению с лицами в возрасте от 15 до 20 лет (82,4%). Частота фолликулярного рака была статистически значимо выше (Р<0,01) у пациентов из загрязненных (8,3%) по сравнению с пациентами из «других» территорий (2,3%). Частота

папиллярного рака снижалась с 94,4% до 84,4% (Р<0,05) с увеличением возраста пациентов (с 5-14 лет до 15-24 лет на момент установления диагноза).

Анализ размера (медианы) первичного папиллярного рака в зависимости от возраста пациентов на момент аварии на ЧАЭС и на момент хирургического вмешательства, временных периодов установления диагноза (1986-1990 гг., 1991-1995 гг., 1996— 2000 гг.) и особенностей гистологического строения опухоли (сосочковое, фолликулярное, солидное) не показал значимых различий. Некоторое снижение размера первичных папиллярных карцином зарегистрировано у пациентов, оперированных в 2001 г., однако делать заключение о возрастающей роли скрининга в диагностике малых форм папиллярного рака еще преждевременно. Следует произвести сравнение среднего размера опухолей (медианы) за 5-летний период (2001-2005 гг.), т.е. необходимо дальнейшее исследование.

Папиллярный рак характеризуется наличием различных вариантов гистологического строения. Наиболее распространенными вариантами являются папиллярный и фолликулярный (соответственно 39,5% и 38,3% у пациентов из загрязненных территорий), реже встречается солидный вариант (16,3%). Папиллярная микрокарцинома обнаружена в 3,5%, диффузный склерозирующий и другие варианты строения обнаружены с одинаковой частотой (по 1,2%).

Изучение частоты встречаемости различных вариантов папиллярного РЩЖ показало увеличение частоты сосочкового варианта, а также тенденцию к снижению частоты солидного варианта с увеличением возраста пациентов на момент аварии и на момент установления диагноза. Результаты данного исследования представлены в табл. 10 и 11.

Таблица 10. Варианты строения папиллярного рака у пациентов различного возраста на момент аварии на ЧАЭС (загрязненные территории)

Вариант Возраст (годы)

менее 1 1-4 5-14 15-20

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Папиллярный, п=102 2 10,5 19 31,2 39 38,6 42 54,5*

Фолликулярный, п=99 10 52,6 23 37,7 43 42,6 23 29,9

Солидный, п=42 5 26,3 18 29,5 13 12,8** 6 7 8***

Микрокарцинома, п=9 1 5,3 1 1,6 1 1,0 6 7 8****

ДСВ, п=3 1 5,3 0 0 2 2,0 0 0

Другой, п=3 0 0 0 0 3 3,0 0 0

Всего, п=258 19 100,0 61 100,0 101 100,0 77 100,0

Примечание. Здесь и далее в табл. 11,12 и 17 «ДСВ» - диффузный склерозирующий вариант; * — Р<0,05 по сравнению с возрастными группами менее 1; 1-4; 5-14; ** — Р<0,05 по сравнению с возрастной группой 1-4; *** — р<0,05 по сравнению с возрастной группой менее 1;

Р<0,01 по сравнению с возрастной группой 1-4; **** - Р<0,05 по сравнению с возрастной группой 5-14;

Таблица 11. Варианты строения папиллярного рака у пациентов различного возраста на момент установления диагноза (загрязненные территории)

Вариант Число случаев Возраст (годы)

5-14 15-24 25-34

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Папиллярный 102 39,5 9 17,0 34 36,6* 59 52,7**

Фолликулярный 99 38,3 22 41,5 40 43,0 37 33,0

Солидный 42 16,3 19 35,8 13 14 о*** 10 8 9****

Микрокарцинома 9 3,5 1 1,9 3 3,2 5 4,5

дер 3 1,2 2 3,8 0 0 1 0,9

Другой 3 1,2 0 0 3 3,2 0 0

Всего 258 100,0 53 100,0 93 100,0 112 100,0

Примечание. * - Р< 0,05 по сравнению с возрастной группой 5-14;

** - Р<0,01 по сравнению с возрастной группой 5-14;

Р<0,05по сравнению с возрастной группой 15—24;

***-Р<0,05по сравнению с возрастной группой 5-14;

****—Р<0,01 по сравнению с возрастной группой 5-14;

Анализ гистологического строения папиллярного рака в зависимости от продолжительности латентного периода (времени после аварии на ЧАЭС и установлением диагноза РЩЖ) показал увеличение частоты папиллярного варианта с увеличением латентного периода. Результаты исследования представлены в табл. 12.

Таблица 12. Варианты папиллярного РЩЖ у пациентов с различной продолжительностью латентного периода (загрязненные территории)

Вариант Число случаев Продолжительность латентного периода (лет)

4-9 10-15

Абс. % Абс. % Абс. %

Папиллярный 102 39,5 12 23,5 90 43,5*

Фолликулярный 99 38,3 23 45,1 76 36,7

Солидный 42 16.3 12 23,5 30 14,5

Микрокарцинома 9 3,5 1 2,0 8 3,8

дев 3 " 1,2 1 2.0 2 1,0

Другие 3 1,2 2 3,9 1 0,5

Всего 258 100,0 51 100,0 207 100,0

Примечание. * - Р<0,05по сравнению с группой продолжительностилатентного периода 4-9лет;

Сравнение морфологических свойств трех вариантов папиллярного рака (папиллярный, фолликулярный и солидный) друг с другом установило наличие более выраженных агрессивных свойств солидного по сравнению с папиллярным и фолликулярным вариантами. Отсутствие собственной капсулы опухоли, признаки инвазивного роста в кровеносные и лимфатические сосуды статистически значимо чаще (Р<0,01) зарегистрированы в солидном варианте по сравнению с фолликулярным и папиллярным. Признаки интратиреоидного распространения статистически значимо чаще (Р<0,01) обнаружены в солидном по сравнению с фолликулярным вариантом. Инвазия капсулы ЩЖ статистически значимо чаще (Р<0,05) обнаружена в солидном варианте по сравнению с папиллярным. Регионарные метастазы чаще (Р<0,05) зарегистрированы при солидном варианте по сравнению с фолликулярным. Наконец, признаки интратиреоидного распространения чаще (Р<0,01) выявлены в сосочковом варианте по сравнению с фолликулярным. Следовательно, солидный вариант отличается более выраженными агрессивными свойствами (инвазивным ростом и метастазированием в регионарные лимфатические узлы). Фолликулярный вариант обладает менее выраженными инвазивными свойствами и метастатическим потенциалом. Папиллярный вариант занимает промежуточное положение между солидным и фолликулярным по своей способности к интратиреоидному распространению. Результаты анализа морфологических особенностей папиллярного, фолликулярного и солидного вариантов папиллярного рака представлены в табл. 13.

Таблица 13. Морфологические свойства основных вариантов папиллярного РЩЖ (загрязненные территории)

Свойства Варианты папиллярного рака

Папиллярный, п=102 Фолликулярный, п=99 Солидный, п=42

Абс. % Абс. % Абс. %

Наличие собственной капсулы 40 39,2 49 49,5 6 14,3*

Интратиреоидное распространение 88 86,3 70 70,7** 39 92 9***

Инвазия капсулы ЩЖ 30 29,4 38 38,4 22 52,4*

Экстратиреоидное распространение 10 9,8 19 19,2 15 35,7**

Инвазия кровеносных сосудов 10 9,8 11 11,1 17 40,5*

Инвазия лимфатических сосудов 28 27,5 23 23,2 29 69,0*

Отсутствие или слабый склероз стромы 34 33,3 53 53,6** 22 52,4*

Отсутствие псаммомных тел 34 33,3 63 63,6** 18 42,9*

Наличие фонового тиреоидита 48 47,1 40 40,4 12 28,6*

Наличие регионарных метастазов 41 40,2 35 35,4 24 57,1**

Примечание. * — Р<0,01 по сравнению с фолликулярным вариантом;

Р<0,01 по сравнению с папиллярным вариантом; ** - Р<0,01 по сравнению с папиллярным вариантом; *** — р<0,01 по сравнению с фолликулярным вариантом; • * — Р<0,05по сравнению с папиллярным вариантом; ** - Р<0,05 по сравнению с фолликулярным вариантом;

В шестой главе приведены результаты иммуногистохимического, молекулярно-биологического и электронно-микроскопического изучения РЩЖ. Исследование функциональной активности клеток папиллярного РЩЖ показало выраженную неоднородность опухолей (участки различного строения демонстрируют различную картину синтетической и накопительной способности составляющих их опухолевых клеток). В целом опухоли обладают более выраженной накопительной способностью и менее выраженной синтетической активностью. Солидный вариант папиллярного рака по сравнению с фолликулярным и папиллярным характеризуется пониженной степенью дифференцировки как с точки зрения структуры, так и функции. Выявлены статистически значимые различия (Р<0,01) в более низкой накопительной способности (по отношению к тиреоглобулину) клеток солидного варианта по сравнению с фолликулярным вариантом.

Иммуногистохимический анализ экспрессии онкогена ret/PTC показал наличие ее в 86,7% первичных опухолей. Перестройки типа ret/PTC 1 чаще (3/5; 60,0%) обнаружены в папиллярном раке классического папиллярного строения, а перестройки типа ret/РТСЗ чаще (5/8; 62,5%) выявлены в папиллярном раке солидно-фолликулярного строения. Не установлено связи между характером и частотой мутаций ret онкогена и проживанием пациентов на территориях с различным уровнем радиоактивного загрязнения.

Экспрессия онкогена h-met (фактора роста гепатоцитов) обнаружена в 62,9% случаев папиллярного рака, независимо от его гистологического строения, характера роста и метастатического потенциала. Не обнаружено экспрессии данного онкогена в случаях фолликулярного рака Напротив, иммуногистохимический анализ фактора роста эндотелиальных клеток (VEGF) показал наличие его экспрессии в клетках папиллярного, фолликулярного и медуллярного рака. Независимо от пола и возраста пациентов, гистологического варианта папиллярного рака, размера опухоли, характера ее роста, наличия или отсутствия собственной капсулы, выраженности признаков ин-вазивного роста, наличия или отсутствия метастазов в регионарные лимфатические узлы, число опухолей с 3-4 степенью экспрессии VEGF (диффузная умеренная или выраженная реакция) преобладает над числом опухолей с 1-2 степенью (слабая и выраженная очаговая реакция).

Исследование синтеза инсулиноподобного фактора роста IGF1 с помощью метода «ин ситу» гибридизации позволило установить его наличие в 68,6% случаев РЩЖ в клетках эпителиального (опухолевые и нормальные клетки эпителия ЩЖ) и стро-мального компонентов папиллярного (72,0%) и фолликулярного (50,0%) РЩЖ. Чаще м-РНК для синтеза IGF1 выявлена в клетках папиллярного рака, имеющего сосочко-вое и фолликулярное строение, реже - солидное строение. Не выявлено особенностей продукции IGF1 в инкапсулированных или неинкапсулированных опухолях, имеющих различный потенциал к инвазивному росту и склонность к метастазированию в регионарные лимфатические узлы. Иммуногистохимический анализ показал наличие рецепторов IGF1-R лишь в опухолевых клетках (не выявлено реакции со стороны нормальных эпителиальных клеток ЩЖ и клеток стромы опухоли). Не обнаружено позитивной иммуногистохимической реакции ни в одном из случаев фолликулярного рака, тогда как папиллярный рак демонстрировал позитивную реакцию в 64,0% случаев. Не выявлено зависимости частоты экспрессии IGF1-R в опухолях различного

характера роста, инвазивных свойств и метастатического потенциала. Иммуногисто-химическое исследование экспрессии опухолевого супрессорного гена р53 показало наличие отдельных позитивно окрашенных ядер опухолевых клеток в папиллярном раке, имеющем различное строение (папиллярное, фолликулярное, солидное или «другое»). Однако выявление наряду с ядерным и цитоплазматического окрашивания опухолевых клеток заставляет проводить интерпретацию полученных результатов с известной долей осторожности в связи с возможностью неспецифической реакции.

Электронно-микроскопическое изучение папиллярного РЩЖ позволило выявить наличие светлых, темных клеток и клеток, занимающих промежуточное положение между темными и светлыми клетками. Оценивая морфологические особенности этих клеток с позиций их функциональной активности, следует подчеркнуть, что темные клетки (А-клетки) имеют все признаки, указывающие на активный синтез в них белка, предназначенного для частичного выведения за пределы клеток. К таким признакам относятся: крупное ядрышко, хорошо развитый расширенный и распределенный по всей цитоплазме шероховатый эндоплазматический ретикулум, наличие нескольких умеренно развитых пластинчатых комплексов, в которых преобладают микропузырьки, умеренно набухшие митохондрии, большое число свободных рибосом и полисом. Отмечено, что темные клетки чаще локализуются среди солидных участков, реже - в составе фолликулярных структур опухоли. Наличие опухолевых клеток, занимающих промежуточное положение между темными и светлыми клетками, позволяет сделать заключение, что последние две клеточные формы представляют собой морфологические варианты опухолевых клеток, находящихся на разных уровнях функциональной активности, и что темные клетки после синтеза и выделения белкового субстрата переходят в стадию относительного функционального покоя, приобретая ультраструктурные характеристики светлых клеток. Наличие молодых, менее дифференцированных опухолевых клеток дает возможность проследить динамику развития клеточных форм папиллярной карциномы, агрессивные биологические свойства которой, по-видимому, связаны с темными клетками в местах активного инвазивного роста и метастазах в лимфатические узлы.

В седьмой главе представлена характеристика стромального компонента опухолей, окружающей опухоли ткани ЩЖ, а также воспалительной инфильтрации. Анализ выраженности склеротических изменений показал, что у пациентов из загрязненных территорий склероз стромы опухолей отсутствовал в 28,8%, был слабовыраженным в 21,7%, умеренным в 21,7% и выраженным в 27,8%. Слабовыраженные склеротические изменения зарегистрированы чаще (32,9%) у пациентов мужского пола, чем у пациентов женского пола (17,9%; Р<0,01). В возрастной группе 5-14 лет на момент хирургического вмешательства пациенты мужского пола чаще (48,3%) имели слабо-выраженные явления склероза по сравнению с пациентами женского пола (14,8%; Р<0,05). Пациенты женского пола того же возраста чаще (48,1%) имели выраженные изменения по сравнению с пациентами мужского пола (13,8%; Р<0,01). В других возрастных группах не обнаружено статистически значимых различий частоты встречаемости той или иной степени выраженности склероза стромы у пациентов различного пола. Несмотря на наличие существенных различий в половом и возрастном распределении пациентов из загрязненных и «других» территорий, мы попытались сравнить выраженность склеротических изменений стромы в указанных группах. Склероз

стромы опухоли чаще (28,8%) отсутствовал у пациентов из загрязненных по сравнению с пациентами из «других» территорий (13,8%; Р<0,05). Слабовыраженные явления склероза чаще (34,5%) обнаружены у пациентов из «других» по сравнению с пациентами из загрязненных территорий (21,7%; Р<0,05).

Склеротические изменения стромы отсутствовали чаще (80,0%) в фолликулярном раке по сравнению с папиллярным (24,4%; Р<0,01) и медуллярным (0%; Р<0,01). Изучение степени выраженности склеротических изменений в гистологических вариантах папиллярного рака у пациентов из загрязненных территорий показало, что выраженные склеротические изменения обнаружены в 36,3%, умеренные — в 30,4%, слабые - в 21,5%, склероз отсутствовал в 11,8% случаев папиллярного рака, имеющего ' преимущественно папиллярное строение. Папиллярный рак преимущественно фолликулярного строения, напротив, в 34,3% случаев характеризовался отсутствием склероза, в 24,3% — выраженными склеротическими изменениями, в 22,2% — умеренными и в 19,2% - слабовыраженными. Солидный вариант занимает промежуточное положение между двумя вышеупомянутыми: склероз отсутствует в 16,7%, слабовыраженный - в 35,7%, умеренный - в 26,2%, выраженный - в 21,4%. Статистический анализ показал наличие значимых различий (Р<0,05) в более частом отсутствии склероза в фолликулярном по сравнению с папиллярным и солидным вариантами. Псаммомные тела в папиллярном раке различного строения отсутствуют почти в половине случаев. Наиболее часто (66,7%) они наблюдаются при сосочковом строении опухоли, менее часто (35,4%) - при фолликулярном строении. Папиллярный рак солидного строения занимает промежуточное положение между двумя вышеупомянутыми формами: псам-момные тела в нем отмечаются в 57,1% случаев.

Окружающая ткань ЩЖ в ряде случаев характеризовалась наличием морфологических признаков хронического тиреоидита и зобных изменений. Из сопутствующих заболеваний хронический тиреоидит преобладает (41,5%) над зобными изменениями (8,4%) и доброкачественными опухолями ЩЖ (4,7%) и имеет связь с полом и возрастом пациентов. Хронический тиреоидит чаще был зарегистрирован у пациентов женского пола (48,0% по сравнению с 22,4% у пациентов мужского пола). У детей (514 лет на момент установления диагноза) РЩЖ зарегистрирован на фоне неизмененной ткани ЩЖ в 80,4%. С увеличением возраста пациентов частота хронического ти-реоидита нарастает: 19,6%; 38,1%, 53,8% (в возрастных группах 5-14, 15-24 и 25-34 лет соответственно). Если значимых различий в частоте хронического тиреоидита у пациентов мужского пола с увеличением возраста не было выявлено, то различия у пациентов женского пола оказались статистически значимыми между группами 25-30 и 5-14 лет (Р<0,01), 25-30 и 15-24 лет (Р<0,05) на момент установления диагноза. Частота зобных изменений также нарастает у пациентов женского пола с увеличением возраста. Статистически значимые различия (Р<0,01) зарегистрированы в более частом выявлении зоба у пациентов женского пола в возрасте 25-34 (13,8%) по сравнению с возрастом 15-24 лет (3,5%) на момент хирургического вмешательства.

Изучение распространенности сопутствующей (фоновой) патологии ЩЖ у больных папиллярным раком, имеющим различное гистологическое строение (папиллярное, фолликулярное, солидное), показало, что хронический тиреоидит чаще (47,1%) определяется в случаях рака папиллярного строения, несколько реже (40,4%) - фолликулярного, еще реже (28,6%) - солидного строения. Статистически значимые

различия (Р<0,05) выявлены лишь при сравнении частоты тиреоидита при солидном и фолликулярном вариантах. Изучение сопутствующей (фоновой) патологии ЩЖ при папиллярном раке у пациентов, проживающих на «других» территориях, показало, что хронический тиреоидит обнаружен в 53,8% случаев рака папиллярного строения, в 33,3% - фолликулярного и в 100,0%-солидного строения. Статистически значимые различия (Р<0,05) зарегистрированы между частотой тиреоидита при солидном и фолликулярном вариантах. Сравнение частоты хронического тиреоидита у пациентов из загрязненных и «других» территорий показало наличие значимых различий (Р<0,01) в более высокой его частоте при солидном варианте папиллярного рака у пациентов из «других» территорий.

Изучение воспалительной инфильтрации показало наиболее частую ее локализацию - граница опухоли и окружающей ткани ЩЖ (59,2%) по сравнению с локализацией в ткани ЩЖ, (45,2%) и в строме опухоли (44,8%). Частота выявления клеток различного иммунофенотипа не отличается у пациентов различного пола, имеющих различный размер опухоли, вариант строения, характер роста, инвазивные свойства и метастатический потенциал, за исключением 8ЮО-позитивных клеток. Последние чаще встречались в неинкапсулированных по сравнению с инкапсулированными опухолями. Гетерогенность состава воспалительной инфильтрации свидетельствует о сложности механизмов взаимодействия опухоли и клеток инфильтрата. Полученные данные не исключают возможности как препятствующей, так и стимулирующей роли инфильтрата в опухолевом росте. Раскрытие тонких биологических механизмов взаимодействия инфильтрации и опухолевых клеток является задачей будущих исследований.

Восьмая глава раскрывает морфологические особенности папиллярных микрокарцином и малых форм папиллярного рака. Как было отмечено, мы несколько отступили от определения микрокарциномы, представленного в классификации опухолей щитовидной железы ВОЗ. Микрокарциномами мы считали микроскопические очаги папиллярного рака, обнаруженные при большом увеличении микроскопа и явившиеся случайной находкой при исследовании гистологических препаратов ЩЖ, удаленной по иной причине, не связанной с наличием злокачественной опухоли. Не все папиллярные карциномы, имевшие размер менее 1 см, были классифицированы нами как микрокарциномы. Причин тому две. Во-первых, достаточно выраженные агрессивные свойства опухолей (рост в капсулу ЩЖ и за ее пределы, метастазы в регионарные лимфатические узлы и отдаленные метастазы). Во-вторых, мы полагали, что критерий размера для диагностики микрокарцином может быть применим лишь для скрыто протекающих карцином у взрослых. Термин «микрокарцинома» имеет существенные ограничения в своей применимости к РЩЖ у детей. Представляется очевидным, что опухоль размером 1 см является достаточно крупным образованием для детской ЩЖ. В связи с перечисленными обстоятельствами мы предприняли исследование, чтобы установить возможные различия в проявлении агрессивных свойств микрокарцином и так называемого «маленького рака ЩЖ», имеющего размер до 1 см и от 1 до 1,5 см.

Папиллярные микрокарциномы, включенные в исследование, явились случайной находкой в ткани ЩЖ, удаленной по поводу фолликулярных аденом (3 случая), узлового зоба (5 случаев) и кисты ЩЖ (1 случай). Сопутствующий хронический тиреои-дит был также обнаружен в 7 случаях. Данные о размере папиллярного РЩЖ у пациентов различного возраста представлены в табл. 14.

Таблица 14. Размер папиллярного РЩЖ у пациентов различного возраста

Размер Число Возраст пациентов (лет)

опухоли случаев 5-14 15-34

Микрокарцинома 9 1 8

менее 1,0 см 89 12 77

1,0-1,5 см 135 31 104

более 1,5 см 81 11 70

Размер микрокарцином в 5 случаях был менее 0,1 см (опухоли не были видны невооруженным глазом), в 2 случаях был равен 0,1 см, в 2 случаях был равен 0,2 и 0,3 см. Все опухоли были представлены одиночными очагами. Опухоли имели исключительно фолликулярное строение в 6, исключительно папиллярное строение - в 1, преимущественно папиллярное строение - в 1, фолликулярный и сосочковый компоненты были представлены в равной степени - в 1 случае. Собственная капсула опухоли определялась в 2 случаях, в остальных 7 случаях опухоли были неинкапсулирован-ными. Ни в одном случае микрокарцином не обнаружено признаков прорастания опухоли в капсулу ЩЖ или за ее пределы, равно как и метастазов в регионарные лимфатические узлы или отдаленных метастазов.

«Маленький рак» ЩЖ, в отличие от микрокарцином, характеризовался наличием более выраженных агрессивных свойств (многофокусный рост, прорастание в капсулу ЩЖ и за ее пределы, метастазы в лимфатические узлы). Менее существенные различия установлены между «маленьким раком» у пациентов детского, подросткового возраста и молодыми взрослыми лицами, что свидетельствует о необходимости разграничения «маленького рака» и микрокарцином у пациентов, независимо от их возраста. В табл. 15 представлены свойства РЩЖ различного размера у детей и подростков и молодых взрослых лиц.

Таблица 15. Характеристика папиллярного РЩЖ различного размера у детей, подростков и молодых взрослых лиц

Показатель Размер РЩЖ у детей, см Размер РЩЖ у подростков и взрослых, см

< 1,0 (п=12) 1,0-1,5 (п=31) < 1,0 (п=77) 1,0-1,5 (п=104)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Многофокусность 0 0 9 29,0" 22 28,6 16 15,4"

Рост в капсулу ЩЖ 3 25,0* 19 61,3** 18 23,4 34 32,7

Рост за пределы капсулы ЩЖ 3 25,0 10 32,3 5 6,5 17 16,3

Регионарные метастазы 3 25,О** 11 35,5** 20 26,0 43 41,3*

Отдаленные метастазы 1 8,3 4 12,9 0 0 0 0

Примечание. *-Р<0,05 по сравнению с группой микрокарцином;

**-Р<0,01 по сравнению с группой микрокарцином; 1 - Р<0,05 по сравнению с опухолями менее 1,0 см; _ р<0,05 по сравнению с опухолями 1,0-1,5 см;

Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности выделения группы РЩЖ, имеющего «маленький» размер и так называемой группы микрокарцином. Микрокарциномы в настоящем исследовании имели размер до 0,3 см, характеризовались отсутствием признаков внутрижелезистой диссеминации и формирования двух и более очагов опухолевого роста, отсутствием признаков прорастания в капсулу ЩЖ и за ее пределы, отсутствием метастазов в регионарные лимфатические узлы. «Маленький рак» отличался от микрокарцином наличием более выраженных агрессивных свойств, таких как многофокусный рост, прорастание в капсулу ЩЖ и метастазиро-вание в лимфатические узлы. Менее существенные различия выявлены между «маленьким раком» ЩЖ у пациентов детского возраста, подростков и молодых взрослых лиц, что может свидетельствовать о необходимости выделения микрокарцином и «маленького рака» у пациентов, независимо от их возраста (детей, подростков, молодых взрослых лиц).

В девятой главе содержится морфологическая характеристика РЩЖ в зависимости от проживания пациентов на территориях с различной плотностью радиоактивного загрязнения, степенью йодной недостаточности и различными уровнями индивидуальных доз облучения ЩЖ. Для проведения анализа были использованы данные (на 10 мая 1986 г.) о реконструированной удельной активности 1311. Случаи РЩЖ (374) были распределены в зависимости от плотности радиоактивного загрязнения территорий, на которых пациенты проживали на момент аварии на ЧАЭС: менее 1,0 Ки/км2, от 1,0 до 5,0 Ки/км2, от 5,0 до 15,0 Ки/км2, от 15,0 Ки/км2 и выше. Исследование показало, что большая часть пациентов (46,8%) проживала на территориях с удельной плотностью загрязнения менее 1,0 Ки/км2, 23,2%- на территории с плотностью загрязнения от 5,0 до 15,0 Ки/км2, 19,8%- на территории с плотностью от 1,0 до 5,0 Ки/км2, 10,2% - на территории с плотностью от 15,0 Ки/км2 и выше. Учитывая два обстоятельства: 1) территории областей, на которых зарегистрированы случаи РЩЖ, неоднородны по уровню радиоактивного загрязнения; 2) существуют различия в морфологических свойствах опухолей между пациентами детского возраста (5-14 лет на момент установления диагноза) и подростками и молодыми взрослыми (15—34 лет), мы провели сравнение: 1) частоты встречаемости РЩЖ у детей и подростков и молодых взрослых лиц, проживающих на территориях с радиоактивным загрязнением до 5,0 Ки/км2 и от 5,0 Ки/км2 и выше; 2) морфологических характеристик РЩЖ у пациентов различного возраста, проживающих на территориях с различными уровнями радиоактивного загрязнения.

У детей Брянской области РЩЖ был зарегистрирован значительно чаще (Р<0,05) на территориях с плотностью загрязнения от 5,0 Ки/км2 и выше по сравнению с территориями с плотностью загрязнения до 5,0 Ки/км2. У подростков и взрослых той же области различия в частоте случаев РЩЖ на более и менее загрязненных территориях оказались незначимыми. Не обнаружено значимых различий в частоте случаев РЩЖ у детей Калужской области, проживающих на территориях с плотностью загрязнения до 5,0 и 5,0 Ки/км2 и выше. В отличие от детей, у подростков и взрослых Калужской области РЩЖ чаще диагностирован на территориях с плотностью загрязнения менее 5,0 Ки/км2. В Орловской области РЩЖ чаще диагностирован у детей (Р<0,05) и подростков и взрослых (Р<0,01), проживающих на менее загрязненных территориях. У детей Тульской области не обнаружено значимых различий в частоте РЩЖ на более и

менее загрязненных территориях. У подростков и взрослых указанной области рак диагностирован чаще (Р<0,01) на территориях с большей плотностью радиоактивного загрязнения.

Анализ частоты гистологических вариантов папиллярного рак с учетом уровня радиоактивного загрязнения территорий проживания и возраста пациентов показал отсутствие значимых различий в частоте того или иного варианта папиллярного рака у детей, проживающих на территориях с уровнями загрязнения до 5,0 и от 5,0 Ки/км2 и выше. Отсутствуют аналогичные различия у подростков и молодых взрослых лиц. Различия выявлены лишь в более высокой частоте папиллярного варианта (Р<0,01) и более низкой частоте солидного варианта (Р<0,01) у подростков и взрослых по сравнению с детьми, проживающими на территориях с плотностью загрязнения 5,0 Ки/км2 и выше, а также в более низкой частоте солидного варианта (Р<0,05) у подростков и взрослых по сравнению с детьми, проживающими на территориях с плотностью загрязнения до 5,0 Ки/км2.

Изучение морфологических особенностей РЩЖ в зависимости от йодной обеспеченности территорий проживания пациентов проведено на примере Брянской области. Выбор ее обусловлен тем, что наиболее многочисленная группа пациентов, включенных в исследование, проживает в указанной области, а также наличием данных о йодной обеспеченности в населенных пунктах Брянской области (Шахтарин В.В. с соавт., 2002). Исследование показало, что более половины пациентов (58,1%) проживает на территориях с легкой степенью йодной недостаточности, 31,5% - на территориях с нормальной йодной обеспеченностью, 10,4% — на территориях со средней степенью йодной недостаточности. Не обнаружено особенностей морфологического строения опухолей в зависимости от проживания пациентов на территориях с различными уровнями йодной обеспеченности. Исследование морфологического строения опухолей в зависимости от дозы облучения ЩЖ проведено на основании данных о поглощенных дозах, рассчитанных сотрудниками лаборатории медико-биологической дозиметрии и радиационной безопасности населения МРНЦ РАМН (зав. — канд. биол. наук В.Ф. Степаненко). В табл. 16 представлены данные о гистологических формах РЩЖ в зависимости от уровня поглощенной дозы.

Таблица 16. Гистологические формы РЩЖ у пациентов с различными уровнями поглощенной дозы

Гистологическая форма

Число случаев Уровень поглощенной дозы (Гр)

менее 0,05 0,05 и более

Абс. % Абс. % Абс. %

63 90,0 31 86,1 32 94,2

4 5,7 3 8,3 1 2,9

1 1,4 0 0 1 2,9

2 2,9 2 5,6 0 0

70 100,0 36 100,0 34 100,0

Папиллярный

Фолликулярный

Медуллярный Рак БДУ Всего

Было проанализировано распределение больных РЩЖ детского, подросткового и взрослого возраста в зависимости от величины поглощенной в ЩЖ дозы. Пациенты

детского возраста имели более высокие уровни поглощенных доз по сравнению с подростками и взрослыми (Р<0,01). Результаты изучения вариантов гистологического строения папиллярного РЩЖ у пациентов с различным уровнем поглощенной в ЩЖ дозы радиоактивного облучения представлены в табл. 17.

Таблица 17. Варианты папиллярного РЩЖ у пациентов с различным уровнем поглощенной в ЩЖ дозы облучения

Число Уровень поглощенной дозы (Гр)

Вариант случаев менее 0,05 0,05 и более

Абс. % Абс. % Абс. %

Папиллярный 14 29,2 9 40,9 5 19,2

Фолликулярный 20 41,6 9 40,9 5 19,2

Солидный 13 27,1 4 18,2 9 34,6

ДСВ 1 2,1 0 0 1 3,9

Всего 48 100,0 22 100,0 26 100,0

Проведенное исследование показало отсутствие статистически значимых различий в частоте выявления той или иной гистологической формы рака, того или иного гистологического варианта папиллярного РЩЖ в зависимости от уровня поглощенной дозы. Обнаруженные различия касались лишь частоты встречаемости рака у пациентов детского, подросткового и взрослого возраста в группах с различным уровнем поглощенной дозы, что, вероятно, является следствием использованной модели реконструкции поглощенной дозы, основанной на признании факта более высокой радиочувствительности детской ЩЖ по сравнению с таковой у подростков и взрослых лиц. Отсутствие значимых различий в частоте встречаемости сосочкового и солидного вариантов папиллярного рака у пациентов с различными уровнями поглощенной дозы, возможно, обусловлено небольшим числом исследованных случаев. Вероятно, что увеличение числа случаев папиллярного РЩЖ с известными поглощенными дозами поможет установить наличие или отсутствие различий в частоте встречаемости того или иного варианта рака в зависимости от уровня поглощенной дозы.

В десятой главе (обсуждение результатов) представлен анализ полученных данных, касающихся проблем диагностики, верификации диагноза и морфологической характеристики РЩЖ. Проведенное исследование показало наличие трудностей диагностики рака у детей и подростков России после аварии на ЧАЭС. Тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия (ТПАБ) узловых образований ЩЖ под контролем ультразвука (УЗИ) в настоящее время справедливо считается наиболее эффективным методом диагностики на предоперационном этапе. В результате исследования было установлено снижение эффективности диагностики РЩЖ у детей и подростков, связанное с выявлением конкретных гистологических форм рака (фолликулярного рака и фолликулярного варианта папиллярного РЩЖ). Интраоперационное исследование позволило дополнительно выявить случаи РЩЖ, которые не удалось диагностировать на предоперационном этапе в силу ограничений цитологического метода. Заслуживает рекомендации использование на интраоперационном этапе гистологического исследования «замороженных» срезов, а также цитологического исследования мазков-

отпечатков, сделанных с поверхности разреза опухолевых образований ЩЖ. Существенную проблему диагностики на послеоперационном этапе составляет группа так называемых «опухолей с пограничными признаками злокачественности». В настоящее время не решен однозначно вопрос о целесообразности выделения в классификации указанной группы опухолей. Мы предлагаем ограничить использование данной классификационной категории, сохранив ее применение лишь в тех случаях, когда проведено с высоким качеством исследование адекватного по своему объему диагностического материала с использованием всех имеющихся дополнительных методов (в том числе иммуногистохимических), и потенциал злокачественности опухоли остается «неопределенным». Нам представляется также целесообразным изменение классификационных признаков микрокарцином, которые мы определяем как опухоли, случайным образом обнаруженные в одном или нескольких полях зрения при большом увеличении микроскопа при исследовании ЩЖ, удаленной по иному поводу, нежели РЩЖ. Морфологически РЩЖ у детей и подростков неоднороден, представлен папиллярной (преобладает), фолликулярной, медуллярной формами. Зарегистрированы единичные случаи недифференцированного рака и рака без уточнения варианта (рак из оксифильных клеток). Частота папиллярного РЩЖ несколько снижается с увеличением возраста пациентов. Папиллярный рак имеет гетерогенное строение, заключающееся в наличии сосочкового, фолликулярного и солидного компонентов с различной их степенью выраженности. Солидный вариант, частота встречаемости которого снижается с увеличением возраста пациентов, обладает более выраженными свойствами инвазивного роста и метастазирования, а также сниженной активностью опухолевых клеток к синтезу и накоплению тиреоглобулина. Фолликулярный вариант, напротив, демонстрирует менее выраженные свойства инвазивного роста, реже метастазирует, клетки его более дифференцированы с точки зрения синтетической и накопительной способности. Сосочковый вариант занимает промежуточное положение между солидным и фолликулярным вариантами. Не обнаружено различий в частоте солидного и фолликулярного вариантов в зависимости от продолжительности латентного периода (времени от аварии на ЧАЭС и моментом установления диагноза). Сосочковый вариант характеризуется более продолжительным латентным периодом. Папиллярный рак отличается высокой частотой экспрессии онкогена ret/PTC, солидный чаще имеет перестройки типа ret/РТСЗ, а сосочковый - ret/PTC I. He установлено связи между характером и частотой мутаций ret онкогена и проживанием пациентов на территориях с различной степенью радиоактивного загрязнения. Не установлено особенностей гистологического строения РЩЖ в зависимости от уровня загрязнения радионуклидами и степени йодной недостаточности территорий проживания пациентов, а также от величины индивидуальных доз облучения ЩЖ. Представляется логичным предположить, что облучение ЩЖ способно индуцировать различный спектр генетических нарушений, в том числе и онкогена ret/PTC, которые определяют развитие того или иного фенотипа опухоли. В этой связи в настоящее время не представляется возможным выделить наиболее типичные варианты гистологического строения и наиболее типичные молекулярно-генетические нарушения в радиационно-индуци-рованных опухолях ЩЖ. Иными словами, вопрос о морфологических, иммуногисто-химических. и молекулярно-биологических маркерах радиационно-индуцированного РЩЖ остается открытым.

выводы

1. После аварии на Чернобыльской АЭС произошло резкое повышение заболеваемости раком щитовидной железы в Беларуси, Украине и России. Эффективность предоперационной диагностики рака щитовидной железы у детей и подростков с применением тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии под контролем ультразвукового исследования, произведенного в клинике МРНЦ РАМН (248 случаев), зависит от стадии и гистологического строения опухолей. Чувствительность рутинного цитологического метода составила 61,9% в стадиях рТ1-Т2 и 81,8% в стадиях рТЗ-Т4, но она была ниже в диагностике фолликулярного рака (36,5%). Использование цитохимического (DAP IV) и иммуноцитохимического (ТРО) методов увеличило чувствительность до 80,0-100%, а специфичность до 77,1-97,1%.

2. Интраоперационное гистологическое исследование, выполненное в 121 случае, позволило дополнительно диагностировать РЩЖ 35,2% случаев, которые не были установлены на предоперационном этапе. Чувствительность метода составила 86,8%, специфичность - 96,6%, точность - 92,2%. Не выявленные на итраопераци-онном этапе опухоли относились к папиллярному раку фолликулярного строения без признаков инвазивного роста (9,9%), минимально инвазивному фолликулярному рзку (2,5%) и медуллярному раку (0,8%).

3. В результате проведенной гистологической верификации рака щитовидной железы диагноз был подтвержден в 79,1% (федеральный уровень верификации - 354 случая) и в 77,9% случаев (международный уровень - 280 случаев). Выявленные ошибки первичной диагностики были связаны с объективными и субъективными трудностями установления диагноза и проблемой классификации «пограничных» опухолей щитовидной железы (опухолей «неопределенного потенциала злокачественности»).

4. Рак щитовидной железы в 88,6% (из 571 включенного в исследование) был папиллярным, частота его снижалась с 94,4% до 84,4% с увеличением возраста пациентов (5-14 лет по сравнению с 15-24 лет). Рак щитовидной железы у пациентов из загрязненных территорий был представлен стадиями рТ1 в 39,1%, рТ2 в 37,Р%, рТЗ в 6,7%, рТ4 в 16,4% случаев. Рак щитовидной железы у пациентов из «чистых» территорий был представлен стадиями рТ1 в 32,8%, рТ2 в 46,6%, рТЗ в 3,4%, рТ4 в 17,2% случаев.

5. Папиллярный рак был неоднороден по микроскопическому строению и представлен сосочковым (29,5%), фолликулярным (38,3%), солидным (16,3%) вариантами, папиллярной микрокарциномой (3,5%), диффузным склерозирующим (1.2%) и другими вариантами (1,2%) у пациентов из загрлчненных территорий. Частота встречаемости сосочкового и солидного вариантов папиллярного рака связана с возрастом пациентов: час го га сосочкового варианта увеличивается с 17,0% до 36,5% и 52,7%; частота солидного варианта уменьшается с 35,8% до 14,0% и 8,9% (5-14 лет по сравнению с 15-24 лет и 25-34 лет на момент установления диагноза).

6. Сосочковый, фолликулярный и солидный варианты папиллярного рака обладают разными морфологическими характеристиками. Солидный вариант отличается более выраженными агрессивными свойствами

регионарные лимфатические узлы) и менее выраженной дифференцировкой. Фолликулярный вариант обладает менее выраженными инвазивными свойствами, метастатическим потенциалом и более высокой дифференцировкой. Сосочковый вариант занимает промежуточное положение между солидным и фолликулярным вариантами по инвазивным свойствам, метастатическому потенциалу и степени дифференцировки.

7. Сосочковый вариант папиллярного рака чаще имел более продолжительный латентный период (время от момента аварии до установления диагноза): 23,5% случаев указанного варианта характеризовались продолжительностью латентного периода от 4 до 9 лет; 43,5% — от 10 до 15 лет. Не установлено различий в частоте солидного и фолликулярного вариантов в зависимости от продолжительности латентного периода. Не обнаружено особенностей морфологического строения рака щитовидной железы, связанных с проживанием детей и подростков на загрязненных территориях с различной плотностью радиоактивного загрязнения, степенью йодной недостаточности и величиной индивидуальной дозы облучения щитовидной железы.

8. Рак щитовидной железы у детей в 80,4% случаев был обнаружен на фоне неизмененной ткани щитовидной железы. У подростков и молодых взрослых лиц обнаружено наличие сопутствующей патологии с нарастающей частотой по мере увеличения возраста пациентов: хронический тиреоидит различной степени выраженности (38,1% у подростков и 53,8% у молодых взрослых лиц); зобные изменения щитовидной железы (3,5% у подростков и 13,8% у взрослых); фолликулярные аденомы (4,4% у подростков и 6,2% у взрослых).

9. Изучение воспалительной инфильтрации показало различную ее локализацию (с преобладанием вокруг опухолей - 59,2%) и гетерогенный качественный и количественный состав. Вокруг опухолей наиболее часто обнаружены СБ45 (87,5%), СБ79а (61,9%), СБ4 (68,0%), СБ8 (77,5%) -позитивные клетки инфильтрата. 8100-позитивные клетки чаще (81,0%) были обнаружены в строме опухоли. Гетерогенность качественного и количественного состава инфильтрата не позволяет сделать заключение об эффективности его противоопухолевого действия или стимулирующего влияния на опухолевый рост.

10. Анализ морфологических свойств микрокарцином щитовидной железы показал выраженные агрессивные свойства рака. Они заключались в отсутствии собственной капсулы, прорастании опухолей в ткань щитовидной железы, капсулу и за пределы капсулы щитовидной железы, а также наличии регионарных метастазов. В этой связи представляется целесообразным изменение классификационных признаков микрокарцином, которые мы определяем как опухоли, случайным образом обнаруженные в одном или нескольких полях зрения при большом увеличении микроскопа в ткани щитовидной железы, удаленной по иному поводу, нежели рак щитовидной железы. Удовлетворяющие вышеуказанным критериям микрокарциномы в нашем исследовании имели размер не более 0,3 см, характеризовались одиночным фокусом роста, отсутствием признаков инвазивного роста в капсулу и за пределы капсулы щитовидной железы, отсутствием метастазов в регионарные лимфатические узлы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тонкоигольную пункционную аспирационную биопсию под контролем ультразвуковой визуализации следует проводить из нескольких участков объемных образований щитовидной железы, учитывая гетерогенность гистологического строения папиллярного рака щитовидной железы и очаговость признаков строения ядер опухолевых клеток, характерных для фолликулярного варианта папиллярного рака щитовидной железы.

2. Для цитологической картины классического сосочкового варианта папиллярного рака щитовидной железы характерно высокое содержание в мазках клеточных элементов, наличие папиллярных структур, трехмерных тканевых фрагментов, однослойных пластов и небольших групп клеток. Клетки крупного размера, с базофильной цитоплазмой и полиморфными увеличенными ядрами. Ядра просветлены, содержат пылевидный хроматин, встречаются ядерные борозды и инвагинации цитоплазмы. Встречаются многоядерные гигантские клетки. Для фолликулярного варианта папиллярного рака щитовидной железы менее характерно наличие папиллярных структур, реже встречаются ядерные борозды и инвагинации цитоплазмы. Часто регистрируется наличие фолликулярных структур, а в качестве фона мазка - коллоид. Для обоих вариантов характерно увеличение размера клеток, базофилия цитоплазмы, увеличение размера ядра, полиморфизм и просветление ядер, наличие пылевидного хроматина.

3. Срочные интраоперационные морфологические (гистологическое и цитологическое) исследования показаны в случаях, когда на предоперационном этапе установлено подозрение на рак щитовидной железы, фолликулярный вариант папиллярного рака или фолликулярные опухоли щитовидной железы. Учитывая гетерогенность строения папиллярного рака щитовидной железы, дополнительные случаи его могут быть обнаружены на интраоперационном этапе по «замороженным» гистологическим срезам (чаще) или по цитологическим мазкам-отпечаткам с поверхности разреза опухоли (реже).

4. Заключения о наличии «пограничных» опухолей щитовидной железы или опухолей «неопределенного потенциала злокачественности» допустимо использовать лишь в исключительных случаях, когда исчерпаны все возможности рутинного гистологического и дополнительных иммуногистохимических методов исследования (высокомолекулярные цитокератины, галектин-3 и т.д.), и потенциал злокачественности опухоли остается неясным.

5. Лечебная тактика в случаях с заключением о наличии «пограничных» опухолей или опухолей щитовидной железы «неопределенного потенциала злокачественности» должна строиться как при доброкачественных опухолях щитовидной железы (пока не доказан злокачественный характер опухоли). Заслуживает рекомендации более тщательное (чем в случаях с однозначно доброкачественными опухолями) наблюдение за такими пациентами.

6. Солидный вариант папиллярного рака щитовидной железы, обладающий более выраженными агрессивными свойствами (отсутствие капсулы, инвазивный рост и метастазы в лимфатические узлы), заслуживает выполнения более радикальных методов лечения. Несмотря на снижение дифференцировки (структурной и функциональной) по сравнению с сосочковым и фолликулярным вариантами, солидный вариант следует относить к группе дифференцированного рака.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Абросимов А.Ю. Трудности морфологической верификации патологии щитовидной железы после аварии на ЧАЭС // Всероссийская конференция «Радиоэкологические, медицинские и социально-экономические последствия аварии на Чернобыльской АЭС. Реабилитация территорий и населения»: Тезисы докладов. - НМЦ «Голи-цыно», 1995.-С. 72.

2. Loushnikov E.F., Protasova T.G., Abrosimov A.Yu. Chernobyl: radiation-induced pathology and pathologists // Pathology Research and Practice. - 1995. - Vol. 191. - N. 7-8. - P. 717.

3. Абросимов А.Ю. Морфологическая характеристика рака щитовидной железы у детей и подростков Калужской области после аварии на ЧАЭС // Наследие Чернобыля: Материалы Калужской научно-практической конференции. - Калуга, Обнинск, 1996.-С. 211-212.

4. Колесникова А.И., Коноплянников А.Г., Втюрин Б.М., Абросимов А.Ю., Лепехина Л.А., Кальсина С.Ш., Дроздовский Б.Я., Гарбузов П.И., Румянцев П.О. Клонирование опухолевых клеток щитовидной железы в культуре // Наследие Чернобыля: Материалы Калужской научно-практической конференции. - Калуга, Обнинск, 1996. -С. 224-226.

5. Abrosimov A.Yu., Lushnikov E.F., Tsyb A.F., Harach H.R., Thomas G.A., Williams E.D. The pathology of childhood thyroid carcinoma in the Russian Federation after Chernobyl // Proceedings of the first international conference in Minsk, Belarus: «The radiological consequences ofthe Chernobyl accident». - 1996. - P. 791-793.

6. Абросимов А.Ю. Гистологическая и иммуногистохимическая характеристика медуллярного рака щитовидной железы // Архив патологии. - 1996. — Т. 58. - № 4. -С. 43-48.

7. Абросимов А.Ю. Клеточные онкогены и антионкогены в опухолях щитовидной железы //Архив патологии. - 1997. - Т. 59. - № 1. - С. 64-69.

8. Абросимов А.Ю., Ланцов СИ. Скрытый рак щитовидной железы и авария на Чернобыльской АЭС: есть ли связь? // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 1997. - Т. 42. - № 3. - С. 47-50.

9. Ильин А.А., Втюрин Б.М., Румянцев П.О., Терентьев P.O., Абросимов А.Ю. Ультразвуковая картина дифференцированного рака щитовидной железы у детей и подростков из загрязненных радионуклидами районов России // Ультразвуковая диагностика. - 1997. - № 4. - С. 68-74.

10. Лушников Е.Ф., Франк ГА, Абросимов А.Ю., Ременник Л.В. Рак щитовидной железы у населения некоторых областей России после аварии на Чернобыльской АЭС // Архив патологии. - 1997. - Т. 59. - № 5. - С. 45-50.

11. Лушников Е.Ф., Абросимов А.Ю. Гистологическая характеристика рака щитовидной железы у населения Брянской, Калужской, Орловской и Тульской областей России после аварии на Чернобыльской АЭС // 3-й Съезд по радиационным исследованиям. Тезисы докладов. - М., 1997.-Т. 1.-С. 250-251.

12. Полонская Н.Ю., Абросимов А.Ю., Лушников Е.Ф. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы // А.Ф. Цыб, B.C. Паршин, Г.В. Нестайко, С. Ямасита, С. Нагатаки. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. - М: Медицина, 1997. - С. 291-319.

13. Абросимов А.Ю., Бандурко Л.Н. Иммуногистохимическая и ультраструктурная характеристика папиллярного рака щитовидной железы у лиц, проживающих в районах с радионуклидным загрязнением// Архив патологии. -1998.-Т. 60.-№2.-С. 12-18.

14. Втюрин Б.М., Абросимов А.Ю., Ильин А.А., Румянцев П.О. Папиллярный рак щитовидной железы у родных сестер // Российский онкологический журнал. -1998.-№4.-С. 56-57.

15. Паршин B.C., Терентьев P.O., Ильин А.А., Абросимов А.Ю., Тарасова ГЛ., Цыб А.Ф. Возможности эхографии в дооперационной диагностике распространения рака щитовидной железы за пределы тиреоидной капсулы // Визуализация в клинике. -1998.-№ 12.-С. 16-19.

16. Abrosimov A.Yu., Lushnikov E.F., Tsyb A.F., Thomas G.A., Williams E.D. Thyroid carcinoma post Chernobyl in the Russian Federation: a pathological study // Proceedings of an International Seminar on Radiation and Thyroid Cancer, Eds. G. Thomas, A. Karaoglou, E.D. Williams. -ECSC-EC-EAEC, Brussels-Luxembourg.-1999.-P. 145-149.

17. Шахтарин В.В., Цыб А.Ф., Паршков Е.М., Лушников Е.Ф., Абросимов А.Ю., Трофимова С.Ф. Заболеваемость раком щитовидной железы детей и подростков России после Чернобыльской катастрофы: отдаленный катамнез, верификация диагноза, эпидемиологическая оценка // Проблемы эндокринологии. -1999. - Т. 45. - № 2. - С. 10-17.

18. Saenko V., Romei С, Elisei R., Abrosimov A., Roumiantsev P., Lushnikov E., Pacini F. Rate of the ret/PTC rearrangement in postchemobyl childhood and adolescent thyroid carcinomas in Russia // Nagasaki Symposium: Radiation Research III. - 1999.

19. Lushnikov E.F., Abrosimov A.Yu., Troshin V.P., Frank G.A., Williams D., Thomas G., Davis S., Kopecky K.J. Pathology ofpost-Chernobyl thyroid carcinoma in children from Bryansk oblast of Russia// Virchows Archiv. - 1999. - Vol. 435. - N 3. - P. 338.

20. Румянцев П.О., Чеботарева И.В., Ильин А.А., Втюрин Б.М., Северская Н.В., Абросимов А.Ю., Паршков Е.М. Определение содержания тиреоглобулина в пунктате лимфатических узлов шеи для диагностики метастазов папиллярного рака щитовидной железы // Российский онкологический журнал. — 1999. - № 2. — С. 24-28.

21. Абросимов А.Ю., Ильин А.А., Румянцев П.О., Северская Н.В., Двинских Н.Ю., Терентьев P.O. Клинико-морфологическая характеристика фолликулярных опухолей щитовидной железы у молодых людей, проживающих на загрязненной радионуклидами территории России после аварии на Чернобыльской АЭС // Проблемы эндокринологии. - 2000. - Т. 46. - № 6. - С. 7-12.

22. Абросимов А.Ю., Лушников Е.Ф. Применение метода in situ гибридизации в гистологических исследованиях // А. Г. Сапожников, А.Е. Доросевич. Гистологическая и микроскопическая техника. Руководство. - Смоленск: САУ, 2000. - С. 386-393.

23. Ильин А.А., Терентьев P.O., Румянцев П.О., Втюрин Б.М., Паршин B.C., Абросимов А.Ю. Диффузный склерозирующий вариант папиллярного рака щитовидной железы. Два клинических наблюдения // Ультразвуковая диагностика - 2000. - № 3. - С. 66-70.

24. Лушников Е.Ф., Абросимов А.Ю., Саенко В.А. Комплексный анализ изменений генома и мутаций ряда (прото)онкогенов и антионкогена р53 у страдающих раком щитовидной железы детей и подростков, проживающих на загрязненных в результате аварии на Чернобыльской АЭС территориях Калужской, Брянской и Тульской областей // Труды регионального конкурса научных проспектов в области естественных наук. - Вып. 1. - Калуга: Изд. дом «Эйдос». - 2000. - С. 253-265.

25. Abrosimov A.Yu., Lushnikov E.F. Histological characterization of papillary thyroid carcinoma in children and adolescents from Russia after the Chernobyl accident // Endocrine Journal. -2000. -Vol. 47. - Suppl. - P. 124.

26. Roumiantsev P.O., Vtyurin B.M., Ilyin A.A., Tsyb A.F., Lushnikov E.F., Parshkov E.M., Isaev P.A., Siomin D.Yu., Karyaev M.Z., Medvedev V.S., Abrosimov A.Yu. Efficacy of two different strategies in young patients with well differentiated thyroid carcinoma // Endocrine Journal. - 2000. - Vol. 47. - Suppl. - P. 124.

27. Tuttle R.M., Patel A., Francis G., Davis S., Kopecky K., Lushnikov E., Abrosimov A., Troshin V., Tsyb A., Fenton C. Vascular endothelial growth factor (VEGF) and type 1 VEGF receptor (FLT-1) are highly expressed in Russian papillary thyroid cancers // Endocrine Journal. - 2000. - Vol. 47. - Suppl. - P. 207.

28. Saenko V.A., Romei C, Elisei R., Abrosimov A.Yu., Pacini F., Roumiantsev P.O., Lushnikov E.F., Tsyb A.F., Pinchera A. Structural mutations of the RET gene in papillary thyroid carcinoma developed in children and adolescents of Russia after the Chernobyl accident // Endocrine Journal. - 2000. - Vol. 47. - Suppl. - P. 212.

29. Tuttle R.M., Fenton C, Lukes Y., Davis S., Kopecky K., Reinhardt В., Lushnikov E., Abrosimov A., Troshin V., Tsyb A., Frankis G. Activation ofthe RET/PTC oncogene in papillary thyroid cancer from Russian children exposed to radiation following the Chernobyl accident // Endocrine Journal. - 2000. - Vol. 47. - Suppl. - P. 215.

30. Williams E.D., Abrosimov A., Bogdanova Т., Ito M, Rosai J., Sidorov Yu., Thomas GA Guest Editorial: Two proposals regarding the terminology ofthyroid tumors // International Journal of Surgical Pathology. - 2000. - Vol. 8. -N.3. - P. 181-183.

31. Втюрин Б.М., Румянцев П.О., Ильин АА., Медведев B.C., Дроздовский Б.Я., Цыб А.Ф., Лушников Е.Ф., Абросимов А.Ю., Исаев П.А., Северская Н.В., Семин Д.Ю., Пличко В.И., Марченко Е.В. Опыт лечения рака щитовидной железы у детей и подростков (на момент Чернобыльской аварии), проживающих в наиболее загрязненных радионуклидами областях России // Пятнадцать лет Чернобыльской катастрофы. Опыт преодоления. Международная конференция. - Киев. - 2001. - Реферат 3-78.

32. Абросимов А.Ю., Лушников Е.Ф. Гистологическая характеристика папиллярного рака щитовидной железы у детей и подростков России после аварии на Чернобыльской АЭС // Пятнадцать лет Чернобыльской катастрофы. Опыт преодоления. Международная конференция. — Киев. - 2001. - Реферат 3-76.

33. Втюрин Б.М., Румянцев П.О., Ильин АА., Медведев B.C., Терентьев P.O., Абросимов А.Ю., Семин Д.Ю., Пличко В.И., Исаев П.А. Частота метастатического поражения центральной клетчатки шеи при дифференцированном раке щитовидной железы // Наследие Чернобыля. Материалы Калужской научно-практической конференции. — Калуга, Обнинск.-2001.-С. 181.

34. Колесникова А.И., Коноплянников А.Г., Втюрин Б.М., Абросимов А.Ю., Лепехина Л.А., Кальсина С.Ш., Дроздовский Б.Я., Гарбузов П.И., Румянцев П.О. Первичные клональные культуры опухолевых клеток щитовидной железы, перспективы их использования в изучении проблемы спонтанного и индуцированного канцерогенеза // Наследие Чернобыля. Материалы Калужской научно-практической конференции. -Калуга, Обнинск. - 2001. - С. 205-206.

35. Абросимов А.Ю. Гистологическая характеристика рака щитовидной железы у детей и подростков Калужской области после аварии на Чернобыльской АЭС

// Наследие Чернобыля. Материалы Калужской научно-практической конференции. -Калуга, Обнинск. - 2001. - С. 203-204.

36. Лушников Е.Ф., Абросимов А.Ю., Доценко В.К., Балашов Б.Б. Структура патологии щитовидной железы у населения Калужской области по данным гистологического исследования // Наследие Чернобыля. Материалы Калужской научно-практической конференции. - Калуга, Обнинск. - 2001. - С. 201-202.

37. Абросимов А.Ю., Лушников Е.Ф., Франк Г.А Радиогенный (чернобыльский) рак щитовидной железы // Архив патологии. - 2001. — Т. 63. - № 4. - С. 3-9.

38. Лушников Е.Ф., Абросимов А.Ю. Гибель клетки (апоптоз). - М.: Медицина,

2001.-192 С.

39. Лушников Е.Ф., Абросимов Е.Ф., Саенко В.А. Анализ частоты структурных мутаций онкогена Ret у страдающих доброкачественными новообразованиями щитовидной железы лиц молодого возраста, проживающих на загрязненных после аварии на Чернобыльской АЭС радионуклидами территориях Калужской, Брянской и Тульской областей // Труды регионального конкурса научных проектов в области естественных наук.-Вып. 2.-Калуга, 2001.-С. 465-479.

40. Лушников Е.Ф., Абросимов А.Ю. Морфологическая диагностика рака щитовидной железы // B.C. Паршин, А.Ф. Цыб, С. Ямасита. Рак щитовидной железы. Ультразвуковая диагностика. Клинический атлас: по материалам Чернобыля. - Обнинск,

2002.-С. 147-205.

41. Saenko V.A., Rogounovich T.I., Abrosimov A.Yu., Takamura N., Lushnikov E.F., Namba H., Yamashita S. Problem of prevalence of ret/PTC rearrangements in thyroid tumors // Thyroid. - 2002. - Vol. 12. - N. 5. - P. 435л36.

42. Lushnikov E.F., Abrosimov A.Yu. Histological characterization of papillary thyroid carcinoma in children, adolescents and young adults in Russia after the Chernobyl accident // Chernobyl: Message for the 21st Century: Proceedings of the Sixth Chernobyl Sasa-kawa Medical Cooperation Symposium, Moscow, 30-31 May, 2001 / Eds. Yamashita Sh., Shibata Y., Hoshi M., Fujimura K. — Elsevier: Amsterdam, London, New York, Oxford, Paris, Shannon, Singapore, Tokyo. - 2002. - P. 239-244.

43. Rogounovich T.I., Saenko VA, Shimizu-Yoshida Y., Abrosimov AYu., Lushnikov E.F., Roumiantsev P.O., Ohtsura A., Namba H., Tsyb A.F., Yamashita Sh. Large deletions in mitochondrial DNA in radiation-associated human thyroid tumors // Cancer Research. - 2002. - Vol. 62. - P. 7031-7041.

44. Saenko V., Rogounovich Т., Shimizu-Yoshida Y., Abrosimov A., Lushnikov E., Roumiantsev P., Matsumoto N., Nakashima M., Meirmanov S., Ohtsura A., Namba H., Tsyb A.F., Yamashita Sh. Novel tumorigenic rearrangement, Arfp/ret, in a papillary thyroid carcinoma from externally irradiated patient //Mutation Research. - 2003. - Vol. 527. - P. 81-90.

45. Абросимов А.Ю., Ланцов Д.С., Лушников Е.Ф. Морфология микрокарциномы // Е.Ф. Лушников, Б.М. Втюрин, А.Ф. Цыб. Микрокарцинома щитовидной железы. - М.: Медицина, 2003. - С. 79-158.

46. Saenko V.A., Rogounovich T.I., Shimizu-Yoshida Y., Abrosimov A.Yu., Lushnikov E.F., Roumiantsev P.O., Matsumoto N., Nakashima M., Meiimanov S., Namba H., Tsyb A.F., Yamashita Sh. Characterization of a novel rearrangement from the ret/PTC family in a case of radiation-associated human thyroid papillary carcinoma // Radiation and Human kind. Proceedings of the First Nagasaki Symposium of the International Consortium for medical

Care ofHibakusha and Radiation Life Science. - Nagasaki, Japan, 21-22 February 2003 / Eds. Y.Shibata, Sh. Yamashita, MWatanabe, MTomonaga - Elsevier, 2003. - P. 141-146.

47. Rogounovich T.I., Saenko V.A., Shimizu-Yoshida Y., Abrosimov A.Yu., Lush-nikov E.F., Roumiantsev P.O., Ohtsura A., Namba H., Tsyb A.F., Yamashita Sh. Molecular features of mitochondrial DNA in radiation-associated thyroid tumors // Radiation and Human kind. Proceedings ofthe First Nagasaki Symposium of the International Consortium for medical Care of Hibakusha and Radiation Life Science. -Nagasaki, Japan, 21-22 February 2003 / Eds. Y. Shibata, Sh. Yamashita, M. Watanabe, M. Tomonaga. - Elsevier, 2003. -P. 163-168.

48. Trovisco V., Vieira de Castro I., Soares P., Maximo V., Silva P., Magalhaes J., Abrosimov A., Guiu X.M., Sohrinho-Simoes M. BRAF mutations are associated with some histological types of papillary thyroid carcinoma// Journal of Pathology. - 2004. - Vol. 202. -P. 247-251.

49. Nakashima M., Meirmanov S., Naruke Y., Kondo H., Saenko V., Rogounovich Т., Shimizu-Yoshida Y., Takamura N., Namba H., Ito M., Abrosimov A., Lushnikov E., Rou-miantsev P., Tsyb A., Yamashita S., Sekine I. Cyclin Dl overexpression in thyroid tumours from a radio-contaminated area and its correlation with Pin 1 and aberrant beta-catenin expression // Journal ofPathology. - 2004. - Vol. 202. - P. 446-455.

50. Исаев П.А., Медведев B.C., Ильин А.А., Румянцев П.О., Чеботарева И.В., Те-рентьев P.O., Абросимов А.Ю., Втюрин Б.М., Паршков Е.М., Северская Н.В., Марченко Е.В. Определение содержания тиреокальцитонина в пунктате лимфатических узлов шеи для диагностики метастазов медуллярного рака щитовидной железы // Вопросы онкологии. - 2004. - Т. 50. - № 1. - С. 46-49.

51. Williams E.D., Abrosimov A., Bogdanova Т., Demidchik E.P., Ito M., LiVolsi V., Lushnikov E., Rosai J., Sidorov Y., Tronko M.D., Tsyb A.F., Vowler S.L., Thomas G.A. Thyroid carcinoma after Chernobyl latent period, morphology and aggressiveness // British Journal of Cancer. - 2004. - Vol. 90. - N. 11. - P. 2219-2224.

Подписано в печать 02.08.2004 г. Заказ 961. Тирая100экз. Отпечатано на Фабрике офсетной печати. 249035, г. Обнинск, ул. Королева, 6

018805

Pffi Pусский фонд

2005-4 17882

Авария на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС) 26 апреля 1986 г. оказалась катастрофой для большого числа людей с психологическими, социальными и медицинскими последствиями. Выброс и образование значительного количества радионуклидов йода привели к радиационному облучению щитовидной железы (1ДЖ) миллионов людей Беларуси, России, Украины, возникла вероятность развития рака этого органа. Через несколько лет рак щитовидной железы (РЩЖ) стал реальностью, которая существует и в настоящее время.

Во всех странах до Чернобыльской аварии РЩЖ среди детского населения относился к редко встречающейся патологии. В Беларуси за 15-летний доаварийный период РЩЖ был выявлен у 8 детей, 21 подростка в возрасте от 15 до 18 лет и 1465 пациентов в возрасте 19 лет и старше. За аналогичный 15-летний период после аварии (1986 - 2000 г.г.) РЩЖ диагностирован у 703 детей, 267 подростков и 6719 взрослых. ' Причем с 1990 по 2000 г.г. он диагностирован у 674 детей, 262 подростков и 564 молодых взрослых лиц, которым на момент аварии было от 0 до 18 лет (Demidchik Е.Р. с соавт., 2002). По данным Е.П.Демидчика с соавторами (2002) в республике Беларусь после аварии на ЧАЭС (1986 - 2000 г.г.) заболеваемость РЩЖ возросла по сравнению с доаварийным периодом (1971-1985 г.г.) у детей в 88,5 раза, у подростков - в 11,8 раз, у взрослых - в 4,6 раза. В Украине за 5-летний доаварийный период (1981 - 1985 г.г.) было зарегистрировано 25 случаев РЩЖ у детей, тогда как за последующий 5-летний период (1986 - 1990 г.г.) - 61 случай, а в последующие 5 лет (1991 - 1995 г.г.) - 220 случаев (Tronko N.D, с соавт., 2002). По данным вышеуказанных авторов показатель заболеваемости РЩЖ у детей Украины по сравнению с доаварийным периодом в 1986 -1990 г.г. увеличился в 2,2 раза, в 1991-1995 г.г. - в 8 раз, а в 1996-2000 г.г. - в 8,2 раза.

Первое сообщение о резком увеличении числа случаев и заболеваемости РЩЖ у детей Беларуси (Kazakov V.S. с соавт., 1992) было достаточно неожиданным для мировой научной общественности. Актуальными стали вопросы оценки качества диагностики РЩЖ, а также установления причин столь раннего после аварии выраженного роста заболеваемости (Baverstock К. с соавт., 1992; Beral V., Reeves G.K., 1992; Ron Е. с соавт., 1992; Shigematsu I., Thiessen J.W., 1992; Williams D. с соавт., 1993).

В России также зарегистрировано повышение частоты РЩЖ у детей и подростков, особенно в тех областях, территории которых были в наибольшей степени загрязнены радионуклидами (Аксель Е.М., Двойрин В.В., 1993; Пачсс А.И., Пропп P.M.,

1995). Проблема своевременной и точной диагностики РЩЖ нашла свое отражение в концепции поэтапной диспансеризации населения, проживающего на загрязненных территориях (Паршков Е.М. с соавт., 1992; Цыб А.Ф. с соавт., 1994). Указанная концепция была закреплена в Приказах МЗ МП РФ №171 от 26.07.93г. и № 104 от 19.04.95г.

Диагностика РЩЖ осуществляется на трех этапах: предоперационном, latmpaonepaifuoiittoM и послеоперационном. В настоящее время ультразвуковое исследование (УЗИ) представляется основополагающим методом выявления патологических образований ЩЖ на предоперационном этапе (Цыб А.Ф. с соавт., 1997; Паршин B.C. с соавт., 2002). Лучевые методы исследования приобретают еще более высокую диагностическую значимость при их сочетании с морфологическими методами, в частности, с топкоигольной пункционпой аспирациопной биопсией (ТПАБ). Прицельная пункция патологических образований ЩЖ под ультразвуковым наведением получила широкое распространение в последние годы. Однако ценность лучевой диагностики РЩЖ определяется многими моментами, главным из которых является качество морфологической диагностики. Н.А.Шапиро и Т.Н.Камнева (2003) считают, что, несмотря на высокую информативность УЗИ, с помощью указанного метода невозможно верифицировать морфологическую природу выявленных изменений. Поэтому первостепенное значение в диагностике заболеваний щитовидной железы отводится морфологическому исследованию. В МРНЦ РАМН накоплен большой опыт диагностики заболеваний ЩЖ, который нуждается в систематизации и обобщении. Проведенная оценка значимости лучевых и нелучевых методов в диагностике РЩЖ показала целесообразность комплексного использования ультразвукового и цитологического исследований на этапе предоперационной диагностики, а также срочного гистологического исследования на этапе интраоперационной диагностики (Северская Н.В., 2002). Остается нерешенной проблема диагностики минимально инвазивных форм фолликулярного, а также инкапсулированных форм фолликулярного варианта папиллярного РЩЖ на этапе предоперационной диагностики. Отношение разных авторов к проведению срочной гистологической и цитологической диагностики во время операции неоднозначно (Гольдбурт Н.Н. с соавт., 1993; Хмельницкий O.K., 1993; Богданова Т.Н. с соавт., 2000). Предстоит определить показания к их проведению с учетом возможностей н ограничений указанных методов. За рамками проведенных исследований значимости лучевых и нелучевых методов диагностики РЩЖ на предоперационном этапе (Терентьев P.O., 1999) остаются многие проблемы послеоперационной морфологической диагностики. К ним относятся: 1) проблема диагностики опухолей с пограничными признаками злокачественности (фолликулярная аденома - фолликулярный рак; фолликулярная аденома - инкапсулированный фолликулярный вариант папиллярного рака) it очевидными признаками злокачественности, но «стертыми» признаками, позволяющими классифицировать опухоли как однозначно фолликулярный или папиллярный рак (РЩЖ без уточнения варианта, БДУ); 2) проблема диагностики и классификации папиллярного РЩЖ, имеющего малый размер (менее 1 см), и в соответствии с Международной гистологической классификацией ВОЗ относящемуся к папиллярной микрокарциноме.

В отличие от Беларуси и Украины, в России в силу ряда причин вопросами диагностики и лечения детей и подростков с заболеваниями щитовидной железы занимаются во многих лечебных учреждениях областного и федерального уровня. Методы обследования пациентов, критерии диагностики РЩЖ отличаются в разных лечебных учреждениях, равно как отличаются технические возможности отделений и лабораторий различных медицинских диагностических служб, отличается и уровень квалификации кадров. Учитывая сказанное, представляется актуальной проблема комиссионной морфологической верификации случаев РЩЖ, заключающейся в пересмотре цитологических и гистологических препаратов, на основании которых был установлен диагноз РЩЖ. Очевидно, что комиссионному пересмотру должны быть подвергнуты препараты всех ретроспективных случаев РЩЖ, зарегистрированных органами официальной медицинской статистики, и вновь диагностированных случаев. Целесообразно проведение 3-х уровневой верификации на областном, федеральном и международном уровнях. Результаты комиссионной верификации должны послужить основой для дальнейших научных исследований (эпидемиологических, дозиметрических, молекулярных и т.д.) и практических мероприятий (определение адекватной тактики лечения). Выявленные в ходе верификации РЩЖ ошибки первичной диагностики должны быть учтены при внесении информации в соответствующие базы данных. Приказ МЗ РФ №100 от 08.04.97г. определил медицинские учреждения, в которых может выполняться хирургическое лечение пациентов по поводу РЩЖ, а также обозначил три Центра, в которых должна быть проведена комиссионная верификация диагноза: МРНЦ РАМН, ОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН и МПИОИ им. П.А.Герцена МЗ РФ.

Создание Международного банка ткани щитовидной железы, крови, нуклеиновых кислот и базы данных позволит сохранить ценный для научных исследований материал и обеспечить комиссионно верифицированный диагноз в каждом случае РЩЖ у лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС. Работа по созданию в МРНЦ РАМН Международного банка ткани, начатая 31 октября 1998 г. и продолжающаяся в настоящее время, была поддержана МЗ РФ и РАМН (Приказ МЗ РФ и РАМН № 36/11 от 06.02.2001г.), она призвана способствовать развитию научных исследований в будущем с использованием новых технологий.

Международное агентство по изучению рака (МАИР) при регистрации новообразований рекомендует учитывать немикроскопическую и микроскопическую основу диагноза. Однако наш опыт показывает, что даже микроскопическая основа диагноза (цитологическое, гистологическое исследование, вскрытие) не всегда бывает качественной, что связано с трудностями диагностики. Последние заключаются в уровне квалификации кадров, технических возможностях исследования материала, особенностях морфологии новообразований и их классификации. Анализ наиболее типичных ошибок микроскопической диагностики РЩЖ и факторов, определяющих трудности диагностического процесса, также представляет собой актуальную проблему. Таким образом, для оценки отдаленных последствий облучения населения России необходима достоверная информация как о числе случаев РЩЖ, так и его клинико-морфологических особенностях.

В Беларуси и Украине выполнены фундаментальные исследования по морфологии РЩЖ, обобщенные в монографиях Е.П.Демидчика с соавторами (1996), Н.Д.Тронько и Т.И.Богдановой (1997), в международных изданиях, а также в большом количестве статей. В России также проводятся комплексные исследования РЩЖ у детей и подростков после Чернобыльской катастрофы. Настоящая работа представляет собой морфологическую часть комплексного исследования РЩЖ, осуществляемого на протяжении нескольких лет в МРНЦ РАМН. Анализ морфологического строения РЩЖ, включая иммуногистохимическую характеристику, а также в зависимости его от дозы облучения ЩЖ после аварии представляет актуальную проблему. Разностороннее изучение рака поможет связать указанные характеристики с этиологией новообразований, а молекулярнобиологические исследования, возможно, идентифицируют онокогены, участвующие в развитии радиационно-индуцированных опухолей (маркеры радиационного воздействия на человека) и определяющие клиническое течение болезни (маркеры прогрессии рака). Выявленные особенности строения РЩЖ у детей и подростков не только установят морфологические признаки, отличающие его от таковых у взрослых лиц, но и будут способствовать обоснованию тактики при назначении адекватного лечения. Следовательно, для России также необходимы научные исследования РЩЖ, которые позволят определить конкретные типы рака, возникающие у лиц отдельных групп населения после аварии на ЧАЭС, что в свою очередь поможет установить степень риска заболевания, организовать направленные скрининговые исследования, определить последовательность диагностических процедур и эффективное лечение.

Целью исследования является изучение РЩЖ у детей и подростков России после аварии на ЧАЭС, проживающих на загрязненных радионуклидами и «чистых» территориях, в плане его диагностики, морфологической верификации диагноза и установления (определения) морфологических, иммуногистохимических и молекулярнобиологических характеристик.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие конкретные задачи:

1. Оценить возможности и ограничения морфологических методов исследования в комплексной диагностике РЩЖ на различных этапах обследования и лечения пациентов.

2. Провести морфологическую верификацию случаев РЩЖ у детей и подростков Брянской, Калужской, Орловской и Тульской областей России, включенных в базы данных областных онкологических диспансеров.

3. Представить детальную морфологическую характеристику РЩЖ у пациентов из загрязненных и «чистых» территорий с учетом особенностей структуры опухолей, характера роста и метастазироваиия.

4. Изучить иммуногистохимические, электропномикроскопические и молекулярнобиологические особенности РЩЖ.

5. Показать состояние окружающей опухоли ткани ЩЖ, акцентируя внимание на ее активности, воспалительной инфильтрации и наличии сочетанной (фоновой) патологии.

6. Провести анализ морфологических особенностей РЩЖ в зависимости от проживания пациентов на территориях с различной плотностью радиоактивного загрязнения, разным уровнем йодной обеспеченности, а также с учетом поглощенной в ЩЖ дозы радиоактивного облучения.

На защиту выносятся следующие положения диссертации:

1. Эффективность диагностики РЩЖ на предоперационном этапе связана с особенностями морфологического строения опухолей у детей и подростков и определяется возможностями и ограничениями цитологического метода исследования тоикоигольной аспирационной пуикционной биопсии (ТПАБ) патологических образований щитовидной железы с ультразвуковым наведением.

2. Диагностика РЩЖ на интраоперационном этапе с использованием морфологических методов (срочные цитологические и гистологические исследования) позволяет дополнительно выявить случаи РЩЖ у детей и подростков, которые не были диагностированы на предоперационном этапе. Существенное ограничение срочной гистологической диагностики составляют минимально инвазивная форма фолликулярного, а также инкапсулированный папиллярный РЩЖ исключительно фолликулярного строения.

3. Гистологическая верификация РЩЖ свидетельствует о наличии ошибок первичной диагностики, связанных, главным образом, с объективными и субъективными трудностями дифференциальной диагностики фолликулярных аденом, минимально инвазивных форм фолликулярного РЩЖ, фолликулярного варианта папиллярного РЩЖ, а также проблемой классификации «пограничных» опухолей щитовидной железы.

4. Папиллярный РЩЖ является преобладающей гистологической формой рака у детей и подростков, частота его несколько снижается с увеличением возраста пациентов на момент аварии на ЧАЭС и на момент операции. Не обнаружено особенностей морфологического строения РЩЖ, связанных с проживанием детей и подростков на территориях с различной плотпостыо радиоактивного загрязнения после аварии на ЧАЭС, степенью йодной недостаточности или величиной реконструированной индивидуальной дозы облучения ЩЖ.

5. Папиллярный РЩЖ неоднороден по микроскопическому строению, он представлен фолликулярным, сосочковым, солидным и смешанным вариантами с преобладанием одного из структурных компонентов. Варианты папиллярного РЩЖ, частота встречаемости которых связана с возрастом пациентов, обладают разными морфологическими характеристиками. Солидный вариант папиллярного РЩЖ отличается более выраженными агрессивными свойствами (инвазивным ростом и метастазированием) и менее выраженной степенью дифференцировки по сравнению с классическим сосочковым и фолликулярным вариантами.

ВЫВОДЫ

1. После аварии на Чернобыльской АЭС произошло резкое повышение заболеваемости раком щитовидной железы в Беларуси, Украине и России. Эффективность предоперационной диагностики рака щитовидной железы у детей и подростков с применением тонкоиголыюй пупкционной аспирационной биопсии под контролем ультразвукового исследования, произведенного в клинике МРНЦ РАМН (248 случаев), зависит от стадии и гистологического строения опухолей. Чувствительность рутинного цитологического метода составила 61,9% в стадиях рТ1-Т2 и 81,8% в стадиях рТЗ-Т4, но она была ниже в диагностике фолликулярного рака (33,3%) и фолликулярного варианта папиллярного рака (36,5%). Использование цитохимического (DAP IV) и иммуноцитохимического (ТРО) методов увеличило чувствительность до 80,0-100,0%, а специфичность до 77,1-97,1%.

2. Интраоперационное гистологическое исследование, выполненное в 121 случае, позволило дополнительно диагностировать рак щитовидной железы в 35,2% случаев, которые не были установлены на предоперационном этапе. Чувствительность метода составила 86,8%, специфичность - 96,6%, точность — 92,2%. Не выявленные на интраоперационном этапе опухоли относились к инкапсулированному папиллярному раку фолликулярного строения без признаков ипвазивного роста (9,9%), минимально инвазивному фолликулярному раку (2,5%) и медуллярному раку (0,8%).

3. В результате проведенной гистологической верификации рака щитовидной железы диагноз был подтвержден в 79,1% (федеральный уровень верификации - 354 случая) и в 77,9% случаев (международный уровень - 280 случаев). Выявленные ошибки первичной диагностики были связаны с объективными и субъективными трудностями установления диагноза и проблемой классификации «пограничных» опухолей щитовидной железы (опухолей «неопределенного потенциала злокачественности»).

4. Рак щитовидной железы в 88,6% случаев (из 571 включенного в исследование) был папиллярным, частота его снижалась с 94,4% до 84,4% с увеличением возраста пациентов (5-14 лет по сравнению с 15-24 лет). Рак щитовидной железы у пациентов из загрязненных территорий был представлен стадиями рТ1 в 39,1%, рТ2 в 37,8%, рТЗ в 6,7%, рТ4 в 16,4% случаев. Рак щитовидной железы у пациентов из «чистых» территорий бил представлен стадиями рТ1 в 32,8%, рТ2 в 46,6%, рТЗ в 3,4%, рТ4 в 17,2% случаев.

5. Папиллярный рак был неоднороден по микроскопическому строению и представлен сосочковым (39,5%), фолликулярным (38,3%), солидным (16,3%) вариантами, папиллярной микрокарциномой (3,5%), диффузным склерозирующим (1,2%) и другими вариантами (1,2%) у пациентов из загрязненных территорий. Частота встречаемости сосочкового и солидного вариантов папиллярного рака связана с возрастом пациентов: частота сосочкового варианта увеличивается с 17,0% до 36,5% и 52,7%; частота солидного варианта уменьшается с 35,8%) до 14,0%) и 8,9% (5-14 лет по сравнению с 15-24 лет и 25-34 лет на момент устанровления диагноза).

6. Сосочковый, фолликулярный и солидный варианты папиллярного рака обладают разными морфологическими характеристиками. Солидный вариант отличается более выраженными агрессивными свойствами (инвазивным ростом и метастазированием в регионарные лимфатические узлы) и менее выраженной дифференцировкой. Фолликулярный вариант обладает менее выраженными инвазивными свойствами, метастатическим потенциалом и более высокой дифференцировкой. Сосочковый вариант занимает промежуточное положение между солидным и фолликулярным вариантами по инвазивным свойствам, метастатическому потенциалу и степени дифференцнровки.

7. Сосочковый вариант папиллярного рака чаще имел более продолжительный латентный период (время от момента аварии до установления диагноза): 23,5% случаев указанного варианта характеризовались продолжительностью латентного периода от 4 до 9 лет; 43,5% - от 10 до 15 лет. Не обнаружено особенностей морфологического строения рака щитовидной железы, связанных с проживанием детей и подростков на загрязненных территориях с различной плотностью радиоактивного загрязнения, степенью йодной недостаточности и величиной индивидуальной дозы облучения щитовидной железы.

8. Рак щитовидной железы у детей в 80,4% случаев был обнаружен на фоне неизмененной ткани щитовидной железы. У подростков и молодых взрослых лиц обнаружено наличие сопутствующей патологии с нарастающей частотой но мере увеличения возраста пацнептов: хронический тиреоидит разной степени выраженности (38,1% у подростков и 53,8% у молодых взрослых лип); зобные изменения щитовидной железы (3,5% у подростков и 13,8% у взрослых); фолликулярные аденомы (4,4% у подростков и 6,2% у взрослых).

9. Изучение воспалительной инфильтрации показало различную ее локализацию (с преобладанием вокруг опухоли - 59,2%) и гетерогенный качественный и количественный состав. Вокруг опухолей наиболее часто обнаружены CD45 (87,5%), CD79a (61,9%), CD4 (68,0%) и CD8 (77,5%) - позитивные клетки инфильтрата. S100 -позитивные клетки чаще (81,0%) были обнаружены в строме опухоли. Гетерогенность качественного и количественного состава инфильтрата не позволяет сделать заключение об эффективности его противоопухолевого действия или стимулирующего влияния на опухолевый рост.

10. Анализ морфологических свойств микрокарциномы показал выраженные агрессивные свойства рака. Они заключались в отсутствии собственной капсулы, прорастании опухолей в ткань щитовидной железы, капсулу и за пределы капсулы щитовидной железы, а также наличии регионарных метастазов. В этой связи представляется целесообразным изменение классификационных признаков микрокарцином, которые мы определяем как опухоли, случайным образом обнаруженные в одном или нескольких полях зрения при большом увеличении микроскопа в ткани щитовидной железы, удаленной по иному поводу, нежели рак щитовидной железы. Удовлетворяющие вышеуказанным критериям микрокарциномы в нашем исследовании не превышали 0,3 см в диаметре, характеризовались одиночным фокусом роста, отсутствием признаков инвазивного роста в капсулу и за пределы капсулы щитовидной железы, отсутствием метастазов в регионарные лимфатические узлы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тонкоигольную пункционную аспирационную биопсию под контролем ультразвуковой визуализации следует проводить из нескольких участков объемных образований щитовидной железы, учитывая гетерогенность гистологического строения папиллярного рака щитовидной железы и очаговость признаков строения ядер опухолевых клеток, характерных для фолликулярного варианта папиллярного рака щитовидной железы.

2. Для цитологической картины классического сосочкового варианта папиллярного рака щитовидной железы характерно высокое содержание в мазках клеточных элементов, наличие папиллярных структур, трехмерных тканевых фрагментов, однослойных пластов и небольших групп клеток. Клетки крупного размера, с базофильной цитоплазмой и полиморфными увеличенными ядрами. Ядра просветлены, содержат пылевидный хроматин, встречаются ядерные борозды и инвагинации цитоплазмы. Встречаются многоядерные гигантские клетки. Для фолликулярного варианта папиллярного рака щитвидной железы менее характерно наличие папиллярных структур, реже встречаются ядерные борозды и инвагинации цитоплазмы. Часто регистрируется наличие фолликулярных структур, а в качестве фоне мазка - коллоид. Для обоих вариантов характерно увеличение размера клеток, базофилия цитоплазмы, увеличение размера ядра, полиморфизм и просветление ядер, наличие пылевидного хроматина.

3. Срочные интраоперационпые морфологические (гистологическое и цитологическое) исследования показаны в случаях, когда на предоперационном этапе установлено подозрение на рак щитовидной железы, фолликулярный вариант папиллярного рака щитовидной железы или фолликулярные опухоли щитовидной железы. Учитывая гетерогенность строения папиллярного рака щитовидной железы, дополнительные случаи его могут быть обнаружены на интраоперационном этапе по «замороженным» гистологическим срезам (чаще) или по цитологическим мазкам-отпечаткам с поверхности разреза опухоли (реже).

4. Заключения о наличии «пограничных» опухолей щитовидной железы или опухолей «неопределенного потенциала злокачественности» допустимо использовать лишь в исключительных случаях, когда исчерпаны все возможности рутинного гистологического и дополнительных иммуногистохимических методов исследования высокомолекулярные цитокератины, галектин-3 и т.д.), и потенциал злокачественности опухоли остается неясным.

5. Лечебная тактика в случаях с заключением о наличии «пограничных» опухолей или опухолей щитовидной железы «неопределенного потенциала злокачественности» должна строиться как при доброкачественных опухолях щитовидной железы (пока не доказан злокачественный характер опухоли). Заслуживает рекомендации более тщательное (чем в случаях с однозначно доброкачественными опухолями) наблюдение за такими пациентами.

6. Солидный вариант папиллярного рака щитовидной железы, обладающий более выраженными агрессивными свойствами (отсутствие капсулы, инвазивный рост и метастазы в лимфатические узлы), заслуживает выполения более радикальных методов лечения. Несмотря на снижение дифференцировки (структурной и функциональной) по сравнению с сосочковым и фолликулярным вариантами, солидный вариант следует относить к группе дифференцированного рака.