Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Радиоволновая хирургия в лечении опухолевых и псевдоопухолевых образований век, конъюнктивы и роговицы

На правах рукописи

БАЛАЯН МАРИНА ЛЕОНИДОВНА

РАДИОВОЛНОВАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕВЫХ И ПСЕВДООПУХОЛЕВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ВЕК, КОНЪЮНКТИВЫ И

РОГОВИЦЫ

14.00.08.-глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Мосива-2005г.

Работа выполнена в Государственном учреждении научно-исследовательском институте глазных болезней Российской академии медицинских наук.

Научный руководитель: доктор медицинских наук В.Г. Лихванцева

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Большунов A.B., доктор медицинских наук, профессор Шишкин М.М.

Ведущее учреждение: Российский университет Дружбы народов

Зашита состоится 28 февраля 2005г. В 14.00 на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при ГУ НИИ глазных болезней РАМН по адресу: 119021, г. Москва, ул. Россолимо. Д. 11 А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ глазных болезней РАМН.

Автореферат разослан L Ч января 2005года

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук

Макашова Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность.

Известно, что опухоли придаточного аппарата глаза занимают ведущее место в структуре онкологической патологии органа зрения. Ежегодная заболеваемость по различным регионам мира колеблется от 8,7 до 15 человек на 100 тысяч населения (Бровкина А.Ф., 2001, Гришина Е.Г., 2004; Green А. 1992, Lee GA, Hirst LW. 1995). Львиную долю этих опухолей составляют доброкачественные новообразования. Показатели заболеваемости для рака конъюнктивы значительно ниже: 0,02 - 3,5 на 100 тыс. населения. Однако прослеживается четкая тенденция к их повышению (Green А., 1992). Так, среди населения США, Канады, Австралии за последнюю декаду лет заболеваемость базально-клеточным раком конъюнктивы возросла в среднем на 7 %, а заболеваемость чешуйчато-клеточным раком увеличилась на 8%, п ричем для белокожего населения этот показатель в 5 раз превысил аналогичный показатель для темнокожих (Young J., Foster CS., 1997). Аналогичная тенденция выявлена и у нас в стране (Бровкина А.Ф., 1999,2001).

Несмотря на то, что в подавляющем большинстве случаев новообразования этой локализации имеют низкую митотическую активность и медленный характер роста, они склонны к рецидивам и отличаются высокой степенью озлокачествления (Пачес А.И., Бровкина А.Ф., 1980). Их лечение представляет одну из сложнейших проблем в офтальмологии.

На сегодняшний день ни один из существующих методов лечения опухолей и опухолеподобных образований указанных локализаций не является совершенным. Узкий спектр показаний, наличие противопоказаний, а также выявленные постлучевые осложнения в виде кератитов, осложненной катаракты, заращения слезных точек, иридоциклитов указывают на ограниченные возможности и недостатки лучевых методов лечения (Ковалев И.Ф.,1960; Львова И.Х., 1998; Lederman ,1953; McPaul PA., 1970). Криодеструкция, являясь более щадящим методом по сравнению с

местными лучевыми методами, имеет не только ограниченные возможности, но и зачастую оказывается не эффективной (Шигина H.A., Стенько З.Л., 1978; Бровкина А.Ф., 2001). Наряду с этим, применение указанных методов затягивает реабилитацию пациентов на несколько месяцев, а порой и лет. Перечисленные моменты объясняют, почему радикальное хирургическое лечение занимает ведущее место в системе органосохранных методов. При этом предпочтение отдается высоко абластичным технологиям. Электрохирургия, являющаяся их прототипом, из-за выраженных побочных эффектов, а также неудовлетворительных косметических и функциональных результатов ушла в прошлое (Котелянский Э.О., 1955; Федоров И.В., Никитин А.П., 1997; Pollock S.V., 1991). Сменившие ее лазерные технологии, обладая рядом неоспоримых преимуществ (Краснов М.М., 1983; Большунов A.B., Георгиева В.Б., А.П. Четверухин А.П., 1983, 1985, 1986) как, оказалось, также не лишены недостатков. К таковым можно отнести: невозможность контроля по глубине воздействия в ходе удаления опухоли, риск развития рубцовых деформаций и пигментации тканей глаза, а также развивающиеся в ряде случаев осложнения в виде склерита, ирита, иридоциклита (Складчикова Н.И., 1990; Линник Л.Ф., 1996; Пац Л.П., 1998; Гусев Г.А., 2001).

Радиоволновая хирургия - последнее достижение радиофизики и медицины, появившееся в последней четверти XX столетия. Технология получила широкое признание в различных отраслях медицины: дерматологии, общей хирургии, оториноларингологии, гинекологии и стоматологии (Погосов B.C., 1998; Bosniak S.,1995; Bridenstine J.B.,1998; Brown J.S., 2000). В офтальмологии имеются лишь единичные публикации, посвященные этому вопросу (В.В. Лузьянина, 2001; Е.Е. Гришина, 2002, 2004; C.B. Саакян, 2004). Широкое внедрение ее в практическую офтальмологию сдерживается отсутствием сведений о безопасности радиоволнового воздействия на ткани и функции глазного яблока. Это и обосновало проведение настоящей работы.

Цель работы: определить возможности применения радиоволновой хирургии в лечении опухолевых и псевдоопухолевых образований век, конъюнктивы и роговицы.

При достижении цели были поставлены следующие задачи

1. Изучить в эксперименте медико-биологическую безопасность высокочастотных радиоволн для тканей и функций органа зрения.

2. Раскрыть возможности и доказать безопасность применения радионожа при манипуляциях на конъюнктиве и роговице.

3. Осуществить подбор режима и оптимальной мощности радионожа при манипуляциях на конъюнктиве и роговице.

4. Отработать технику удаления образований век, конъюнктивы и роговицы различного генеза.

5. Изучить характер воздействия радионожа на опухолевую и здоровую ткань на гистологическом уровне, а также клинические особенности раневого заживления тканей глаза после операции.

6. Внедрить радиоволновую хирургию в практику лечения образований век, эпибульбарной и роговичной локализации опухолевого и псевдоопухолевого генеза.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

• Высокочастотные радиоволны безопасны для тканей и функций глаза.

• Высокочастотная радиоволновая хирургия является эффективным методом лечения опухолей и псевдоопухолей век, конъюнктивы и роговицы, совмещающим в себе абластичность и атравматизм по отношению к нормальным тканям.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

■ Впервые доказана безопасность высокочастотных электромагнитных волн для тканей глазного яблока на функциональном и гистологическом уровне, что раскрывает новые возможности и сферу применения высокочастотной радиоволновой хирургии.

■ Отработаны режимы и подобраны оптимальные параметры выходной мощности радионожа при манипуляциях на конъюнктиве и роговице.

■ Предложена и внедрена в клинику методика удаления образований эпибульбарной и роговично-лимбальной локализации опухолевого и псевдоопухолевого генеза.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы. 1 статья подана в центральную печать, поданы 3 заявки на изобретения.

Апробация результатов исследования.

Результаты исследований доложены на:

международном конгрессе «Радиоволновая хирургия на современном этапе» (г. Москва, 2004 г.). ^ на заседании проблемной комиссии «Микрохир> ргия и реконструктивная офтальмохирургия» ГУ НИИ ГБ РАМН 17 декабря 2004г.

Объем и структура диссертации.

Материалы диссертации изложены на 177 страницах. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследований», главы «Характеристика клинического материала», двух глав с результатами экспериментальных и клинических исследований, заключения, выводов и списка литературы. Список включает 168

источников, из которых 97 отечественных и 71 зарубежный. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами, 53 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы

Диссертация представляет собой экспериментально-клиническую работу. Экспериментальные исследования предшествовали клинике. В эксперименте на животных мы анализировали безопасность высокочастотного радиоволнового воздействия для органа зрения на функциональном и гистоморфологическом уровне, отрабатывали технику операций и подбирали оптимальный рабочий режим радионожа при опухолях лимбо-роговичной локализации.

В работе использовали радиоволновой нож «Сургитрон™» фирмы Ellman International с выходной частотой 3,8 МГц, выпускаемый серийно и разрешенный к практическому применению в России №95/242 от 13.09.95. Прибор имеет четыре рабочих режима:

- «чистого разреза» или полностью фильтрованной формы волны;

- «разреза и коагуляции» или полностью ректифицированной формы волны;

- «коагуляции» или частично ректифицированной формы волны;

- «фульгурации» или прерывисто- искровой формы волны.

Экспериментальные исследования.

Экспериментальный раздел работы был выполнен на 20 кроликах (40 глаз) породы шиншилла. Всем им проводили электрофизиологическое исследование. Затем животных разделили на четыре равнозначные группы (по 5 кроликов в каждой). Для максимального приближения условий эксперимента к клиническим аспектам предстоящей работы, формировали модель злокачественной опухоли лимбо-роговичной и эпибульбарной локализации. В качестве такой модели служила меланома В16, перевитая из подкожного или внутрибрюшинного узла мыши BDF1 кролику в субконъюнктивальное пространство (/-//-/// группы) или интрастромально в

g

роговицу (IV группа). По достижении зрелости опухоли, ее удаляли радионожом, отрабатывая технику, используя различные режимы и параметры выходной мощности. Так, животным I и II групп производили эксцизию новообразования в режимах «чистого разреза» tau «разреза и коагуляции», после чего на рану конъюнктивы накладывали непрерывный шов. Кроликам III группы опухолевый узел удаляли методом фульгурации, при этом, рану оставляли заживать вторичным натяжением. Опухоль роговицы у кроликов IV группы иссекали в режиме «чистого разреза», эмпирически подбирая оптимальные параметры радионожа и отрабатывая технику операций, адекватную для удаления опухолей этой локализации.

За кроликами осуществляли стандартный постоперационный уход-инсталляции в конъюнктивальную полость растворов антибиотиков и противовоспалительных препаратов х 3 раза в день до клинического успокоения глаза. Ежедневно проводили биомикроскопию. Швы снимали в установленные сроки.

Перед выведением животных из эксперимента, им повторяли электрофизиологические исследования. Из эксперимента кроликов выводили в различные сроки после операции: сразу после нее, через 30 и 90 дней. Первый срок соответствовал условиям острого эксперимента, два последующих - условиям хронического опыта. Для оценки медико-биологической безопасности воздействия электромагнитных волн высокой частоты на тканевом уровне энуклеированные глаза подвергали гистологическим исследованиям методом световой микроскопии.

Их проводили на базе лаборатории патогистологии ГУ НИИ глазных болезней РАМН.

Энуклеированные глаза фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина в течение трех суток. После макроскопического исследования в плоскости, перпендикулярной линии разреза или зоне воздействия (при режиме фулыурации) вырезали колодку глазного яблока, которую обезвоживали в спиртах восходящей концентрации и заливали в парафин по

обычной методике. Готовили ленты серийных срезов толщиной 3-5 мкм по 3 стекла с каждого блока через всю зону воздействия и прилегающие к ней оболочки. Большое количество срезов было необходимо для выявления возможного повреждающего действия радиоволн высокой частоты на окружающие и подлежащие ткани, включая сетчатую оболочку. Депарафиновые срезы окрашивали гематоксилин-эозином. Препараты исследовали и фотографировали на «Фотомикроскопе-Ш» (фирма «Орюп», Германия) при увеличении х 125, х 312, х 600. Размеры площади воздействия замеряли с помощью окуляра-микрометра (х 10) в микронах.

Зону с однотипными клеточными изменениями, рассматривали как область, патоморфологических изменений, сформированных прямым радиоволновым воздействием. Переходную зону воздействия отличало присутствие как нормальных, так и измененных клеток.

Полученные гистологические данные сопоставляли с параметрами мощности и режимами воздействия.

Клинические исследования.

Всем пациентам проводили лабораторное, общее физикальное и офтальмологическое обследование (визометрию, периметрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию; для исключения интраокулярного роста проводили гониоскопию). При злокачественных опухолях органа зрения применяли специальное онкологическое обследование с использованием одного или нескольких методов: рентгенографии, компьютерной томографии, ядерно-магнитно-резонансной томографии и ультразвуковой диагностики. Для углубления представлений о действии радиоволнового ножа на роговицу и зрительный анализатор, семи пациентам с образованиями различного генеза лимбороговичной локализации проводили ЭФИ, кератотопографию, зеркальную биомикроскопию. Исследования проводили до операции, через неделю и месяц после нее.

Характеристика клинического материала

В клинический раздел работы вошли 133 пациента в возрасте от 15 до 85 лет (101 женщина, 76% и 32 мужчины, 24%). Больные составили две группы (I и И). В J группу вошли те, у которых процесс локализовался на веках и/или в параорбитальной области. II группу составили пациенты с образованиями эпибульбарной и роговичной локализации. Каждая из групп была представлена двумя подгруппами: А и Б. В подгруппу А входили больные с опухолями, в подгруппу Б - больные с образованиями неопухолевого генеза, симулирующими опухоли (псевдоопухолями).

При постановке гистологического диагноза ориентировались на Международную классификацию опухолей органа зрения, принят} ю в Женеве (1984г.) и одобренную офтальмоонкологической группой U1CC (International Union Against Cancer) в 1999 году.

В группу I А вошли 89 пациентов (67%, возрастная медиана - 63 года). Распределение пациентов в зависимости от гистогенеза неоплазм представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациентов группы IА по гистогенезу неоплазм

Гистогенез Количество б-х Процент

Опухоли эпидермиса 55 61,8

Опухоли меланоцитарной природы 17 19,1

Опухоли, развивающиеся из апокриновых и эккринных желез 9 10,1

Опухоли сальных желез 1 1,1

Мягкотканые опухоли 5 5,6

Прочие образования 2 2.2

Всего: 89 100

Так, больных с доброкачественными опухолями эпидермиса было 29 (27 человек с папилломами, и 2 - с инвертированным фолликулярным

кератозом); с предзлокачественными - 8 /Ъенильный кератоз-3 человека, карцинома т вКи-! человек, кожный рог-4 человека); со злокачественными-18 (базально-клеточный рак-16 человек, метатипический рак-1 человек, плоскоклеточный рак-1 человек).

В группу пациентов с опухолями сальных желез вошла одна женщина со злокачественной аденокарциномой. Неоплазмы меланоцитарного ряда были представлены доброкачественными невусами (16 человек) и злокачественной меланомой (\ человек). Опухоли мягкотканой природы были представлены доброкачественными ангиогенными образованиями -гемангиомами (5 человек). В группу с доброкачественными опухолями эккринных и апокриновых желез вошли 9 человек.

В группу I Б вошли 12 человек (9% , возрастная медиана - 55 лет) (табл. 2).

Таблица 2. Спектр псевдоопухолевых образований в группе IБ

Тип образования Количество больных Процент

Хапязион 10 83,3

Пиогенная гранулема 1 8,3

Контагиозный моллюск 1 8,3

Всего: 12 100

Во II группу вошли 32 человека (24%, возрастная медиана - 64 года). Из них подгруппу А составили 15 пациентов, Б - 17 больных. Распределение пациентов в подгруппе А по гистогенезу представлено в таблице 3.

В группу с опухолями эпителиального генеза вошли 5 пациентов, из них с доброкачественными опухолями было 4 (3 - с папилломой; 1 - с сенильным кератозом); и 1 человек с карциномой in situ. Меланоцитарные опухоли были представлены доброкачественными невусами (6 человек) и злокачественной меланомой (2 человека). Среди лимфоцитарных и гематопоэтических опухолей мы встретились с лимфоидной гиперплазией

(1 случай). В группу с опухолями мягкотканого происхождения вошел 1 пациент с лимфангиомой.

Таблица 3. Распределение пациентов группы IIА по гистогенезу неоплазм

Гистогенез Количество б-х Процент

Опухоли эпителиального генеза 5 33,3

Опухоли меланоцитарной природы 8 53.3

Мягкотканые опухоли 1 6,7

Опухоли лимфоцитарного и гемопоэтического ряда 1 6,7

Всего: 15 100

Спектр образований в подгруппе Б представлен в таблице 4. Таблица 4. Спектр псевдоопухолевых образований в группе IIБ

Тип образований Количество пациентов Процент

Птеригиум 6 35,3

Пингвекула 1 5,9

Пиогенная гранулома 4 23,5

Ретенционная киста 6 35,3

Всего: 17 100

Абсолютными показаниями к операции служили: наличие злокачественной опухоли, быстрый рост новообразований, независимо от характера неопластического процесса; признаки малигнизации у доброкачественных опухолей, независимо от скорости их роста; нарушение зрительных функций (опухоль, распространяющаяся на роговицу, новообразование верхнего века, прикрывающее зрачковую диафрагму и мешающее зрению).

Относительными показаниями к оперативному вмешательству были: жалобы пациента на косметический дефект, обусловленный образованием;

канцерофобия, ассоциированная с наличием образования, перифокальные воспаления.

Обязательным условием проведения любой операции, независимо от локализации образования и его генеза, являлось наличие операционного микроскопа. Доброкачественные новообразования, псевдоопухоли и некоторые злокачественные эпителиальные опухоли удаляли под местной инфильтрационной анестезией. Обширные злокачественные новообразования удаляли под интубационным наркозом.

Поскольку беспигментные и пигментные опухоли конъюнктивы имеют рыхлую консистенцию и легко диссеминируют, то первоочередной задачей хирурга является предупреждение рассеивания клеток во время операции (Бровкина А.Ф., 2001). Их достигали соблюдением правил абластики. В комплекс абластичных мер входили:

■ маркировка границ разреза конъюнктивы предварительно нанесенными радиокоагулятами,

■ проведение разреза не ближе, чем в 3 мм от видимых под микроскопом границ опухоли,

■ устранение прямого контакта с инструментами (пинцетами, лезвиями, гемостатическими фильтрами и т.д),

■ визуальный контроль качества проведения операции при большем увеличении микроскопа сразу по извлечении массива опухоли в едином блоке с окружающими здоровыми тканями;

• тщательная обработка ложа опухоли аппликацией 90 % спиртового раствора;

■ смена инструментов сразу же после эксцизии опухоли;

■ полный гемостаз в ходе операции и по завершении,

Технология удаления образований в I группе

До операции проводили маркировку границ предполагаемого разреза раствором 0,5 % бриллиантовой зелени. В случае злокачественной опухоли маркировочную линию намечали не ближе, чем в 3 мм от видимых границ образования. По маркировочной линии наносили вал коагулятов шариковым

электродом в режиме коагуляции при выходной мощности 10 Вт. Коагулировали магистральные подводящие (питающие) сосуды опухоли.

При выборе режима работы радиоволнового ножа подходили дифференцированно в каждом конкретном случае. Ориентировались на площадь поражения, характер патологического процесса и его локализацию.

Эксцизию доброкачественной опухоли кожи выполняли в режиме «разреза и коагуляции» при мощности от 22 до 34 Вт. Ткань слегка увлажняли. В ходе операции использовали игольчатые, скальпельные и петлевые электроды, располагая их под прямым углом к коже. При этом большим и указательным пальцами левой руки натягивали кожу вокруг образования. Это позволяло, во-первых, проводить четкий визуальный контроль совпадения линии разреза и маркировочной линии, во-вторых, избегать чрезмерного проникновения электрода в ткань, то есть, осуществлять контроль по глубине. В зависимости от локализации опухоли, ее размеров, гистогенеза использовали эллипсовидные, или трапециевидные разрезы (при сквозной резекции опухоли ресничного края века).

При недостаточно глубоком разрезе под основанием опухоли, или в случае злокачественных опухолей ложе опухоли дополнительно обрабатывали в режиме фулыурации до обнажения нормальных тканей.

Небольшие плоские новообразования и образования неопухолевой природы диаметром не более 5 мм, а толщиной не выше 2 мм, а так же опухоли, расположенные в технически трудно доступных зонах (реберный/ресничный край век), удаляли методом дессикации в режиме фульгурации при мощности 19 и 22Вт. Использовали шаровидный или игольчатый электрод. Дессикацию проводили, направляясь от периферии новообразования к центру.

Комбинирование различных режимов радионожа в ходе операции по удалению опухолей позволяло соблюсти принцип экономного иссечения окружающих нормальных тканей без нарушения правил абластики.

При небольших сосудистых опухолях и подкожных телеангиоэктазиях применяли погружную диатермокоагуляцию с помощью электрода серии ТА9. Электрод вводили в просвет патологических сосудов. Коагуляцию выполняли при мощности 6 Вт. По завершении процедуры электрод извлекали. Сосуды коагулировали в нескольких местах. При наличии крупных подводящих сосудов операцию начинали с реканализации питающего сосуда. Затем в режиме фульгурации обрабатывали основной патологический очаг.

Способы удаления халязиона имели свои особенности. Хирургический доступ и способ удаления определялся клиникой. Использовали транскутанный и трансконъюнктивальный доступ. Вначале в режиме «резания и коагуляции» электродом Уап-йр при мощности 22Вт над местом залегания патологического процесса производили разрез, доходя до капсулы халязиона. Далее, осуществляли выбор: либо вскрывали капсулу, после чего ложечкой удаляли содержимое халязиона, а затем иссекали капсульный мешок; либо, иссекали образование целиком, не вскрывая капсулу. Второй метод применяли при рецидивирующих халязионах или в случаях атипичной клиники.

Технология удаления образований во II группе

Опухоли и псевдоопухоли эпибульбарной локализации в основном удаляли методом эксцизыи. Иссечение проводили электродом Уап-ир в режиме «разреза и коагуляции» при мощности 12 Вт.

Клинически доброкачественные плоские новообразования небольших размеров, не превышающие 5 мм в диаметре и развивающиеся в области полулунной складки, и/или слезного мясца, удаляли в режиме фульгурации шаровидным или игольчатым электродами, идя от периферии к центру. Учитывая незначительные размеры сформировавшегося дефекта, его оставляли заживать вторичным натяжением.

Способ удаления птеригиума

На подготовительном этапе в рукоятке радионожа закрепляли электрод

Уап-йр, выставляя длину вольфрамовой нити на 300 мкм. На первом этапе

удаляли «головку» птеригиума в режиме «чистого разреза» с выходной

мощностью 22Вт, располагая электрод под углом 45° к поверхности

роговицы в каждой точке воздействия. Разрез проводили в 0,5 мм, отст> пя от

патологических тканей. «Тело» птеригиума иссекали в режиме «разреза и

коагуляции» мощностью 12Вт. Дефект конъюнктивы закрывали путем

перемещения местных тканей. Края раны сопоставляли непрерывным

монофиламентным нейлоновым или викриловым швом 8-0.

Способ удаления злокачественных опухолей лимбо-роговичной локализации.

На первом этапе наносили вал коагулятов, отступя 3 мм от видимых границ новообразования со стороны конъюнктивы, шаровидным электродом в режиме «коагуляции» при мощности 10 Вт. Коагулировали магистральные подводящие (питающие) сосуды опухоли.

Электродом Уап-йр в режиме «чистого разреза» с выходной мощностью 22Вт отсепаровывали часть новообразования, расположенного на роговице, в едином блоке с ее поверхностными слоями. Кератэктомию проводили по способу, отработанному нами на модели меланомы роговицы в эксперименте у животных и адаптированному для удаления птеригиума в клинике. Затем, тем же электродом в режиме «разреза и коагуляции» мощностью 12Вт завершали удаление опухоли в едином блоке с участком окружающих «здоровых» тканей.

Контроль качества удаления опухоли проводили визуально, повышая кратность увеличения микроскопа и осматривая края раны и ложе опухоли. После этого производили смену инструментов. Образовавшийся дефект конъюнктивы закрывали одним из стандартных методов: донорской конъюнктивой или перемещая местные ткани. Ткани сопоставляли непрерывным обвивным швом 8:0.

Способы пластики

Удаление образований порой сопровождалось формированием дефекта больших размеров. Их устраняли различными приемами: пластикой свободным кожным лоскутом; ортотопической аутотрансплантацией. Пластику дефекта конъюнктивы глазного яблока выполняли свободным лоскутом, взятым со слизистой нижней губы или лоскутом донорской конъюнктивы. Полную колобому века устраняли с помощью донорской консервированной аллосклеры или с помощью аутентичного хряще-коньюнктивального и кожного лоскутов.

Клинический диагноз верифицировали гистологически (в 97%). В случаях, где гистогенез опухоли определить традиционными гистоморфологическими способами не представлялось возможным, проводили иммуногистохимические исследования.

Оценку радикальности оперативного вмешательства определяли, анализируя на световом уровне периферические края иссеченных тканей.

Постоперационное ведение больных проводили стандартными способами.

Сроки наблюдения за пациентами составили до 15 месяцев.

Мы не ставили перед собой цель провести анализ клинической эффективности радиоволновой хирургии. Недостаточно продолжительные сроки наблюдения и отсутствие статистически значимых групп по каждой нозологической единице не позволяли прибегнуть к «золотым» стандартам, принятым в онкологии при оценке эффективности: 3-х и 5-ти летней общей и безрецидивной выживаемости больных по Каплан-Мейеру. Вместе с тем, опираясь на известный в онкологии факт, что рецидивы опухолевого роста выявляются в 47% случаев в первые 3 месяца, и в 65% - в первый год после хирургического вмешательства (D. Char, L. Zimmerman, 1987), мы провели скрининг-оценку эффективности радиоволновой хирургии в лечении опухолей указанной локализации. При этом максимум внимания мы уделяли собственно абластичным свойствам метода.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты проведенных экспериментальных исследований явились одновременно доказательством безопасности воздействия высокочастотных электромагнитных волн для органа зрения на тканевом и функциональном уровнях и обоснованием для дальнейшего внедрения в клинику.

При регистрации ЭРГ было установлено, что отклонения волн «а» и «в», зафиксированные через 2 часа после операции, не превышали 5 % от исходных показателей, были сопоставимы с предоперационными показателями или находились в пределах погрешности прибора.

Анализ результатов гистологических исследований действия различных рабочих режимов и мощностей радионожа на собственно ткань опухоли эпибульбарной и роговичной локализации, а так же на здоровые ткани, попавшие в зону радиоволнового воздействия, позволили выявить некоторые закономерности. Было установлено, что ширина зон патоморфологических изменений в опухоли и в здоровых окружающих тканях, развивающихся в ответ на радиоволновое воздействие, прямо коррелирует с параметрами выходной мощности и используемыми режимами (р<0,05). Так, в зоне прямого действия радионожа, вне зависимости от формы волны, имел место эффект «оплавления» опухоли. Наиболее «жесткое» воздействие на опухоль ассоциировалось с фулыурацией. Полученные данные позволили прийти к заключению, что при удалении опухоли в режиме фульгурации возможна более экономная резекция окружающих тканей, чем их эксцизия в «режиме чистого резания» или «резания и коагуляции». Это послужило обоснованием для выработки показаний к применению режима в клинике.

Кролики с привитой меланомой роговицы служили для отработки техники, рабочих режимов, параметров выходной мощности и способа удаления образований лимбо-роговичной локализации. В ходе эксперимента было установлено, что оптимальным способом удаления образований этой локализации при работе с радионожом является эксцизия в режиме «чистого

разреза» с выходной мощностью 22Вт электродом Уап-^р с длиной ' вольфрамовой нити 300 мкм, расположенным под углом 45° к поверхности роговицы в каждой точке воздействия на расстоянии не более 0,5 мм от нее.

Доказано, что функциональные исходы оперативного вмешательства при такой технике определяются объемом роговицы, иссекаемой в едином блоке с опухолью. Существенного снижения зрительных функций следует ожидать при объеме кератэктомии, превышающем 1Л толщины роговицы, при котором адекватного анатомо-физиологического восстановления нормальной структурности роговицы не происходит.

Гистологические исследования показали, что зрительный нерв, сетчатка и сосудистая оболочка в проекции зоны радиоволнового воздействия не претерпевают каких-либо изменений на клеточном уровне.

Представленные экспериментальные данные доказывали безопасность применения радионожа в хирургическом лечении опухолей эпибульбарной локализации и обосновывали внедрение технологии в клиническую практику.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинически доброкачественные плоские новообразования диаметром до 5мм удаляли методом фульгурации, не проводя гистологических исследований.

Совпадение клинического и гистологического диагнозов было отмечено в 94 % случаев. Признаки активного роста новообразований подтверждены в 87 %.

При гистологическом анализе периферических границ опухоли методом МоЬ'б в 89% случаев образование удаляли в пределах здоровых тканей. Там, где линия отсечения проходила по больным тканям, остаточную опухоль «испаряли» в режиме фульгурации, обрабатывая ее ложе до появления здоровых тканей.

Характер и сроки репаративных процессов определялись объемом оперативного вмешательства, используемым режимом, а также индивидуальными особенностями каждого пациента.

Заживление в I группе во всех случаях протекало асептично и ареактивно. После воздействия в режиме фульгурации процессы репарации начинались со второго дня, завершались в среднем к 20-му дню. Не было отмечено келоидной или рубцовой деформации век, эверсии или атрезии слезных точек. Удаление опухоли методом эксцизии с пластикой местными тканями завершалось полной репарацией через 3-4 недели.

При закрытии дефекта свободным кожным лоскутом (8 случаев) процесс заживления полностью завершался к 1,5-2 месяцам.

В случае закрытия сквозного дефекта века лоскутом донорской склеры (1 пациент), который фиксировали нестягиваюшими швами к краям раны хряща, процесс регенерации занимал три недели. Полное анатомическое и функциональное восстановление века происходило к концу первого месяца с хорошим косметическим результатом. При этом донорская склера служила каркасом, по которому шло замещение собственными тканями. По мере заживления и заполнения дефекта века собственными тканями, участок лоскута, расположенный под сформированными тканями, извлекали и отсекали, снимая соответствующие нестягивающие швы.

Заживление колобомы века с помощью аутентичных хряще-конъюнктивального и кожного лоскутов (2 пациента) заканчивалось к началу 3 недели.

Пластика колобомы века методом ортотопической аутотрансплантации (3 пациента) не сопровождалась осложнениями. Полная репарация завершалась через три-четыре недели. К концу 1,5 месяцев веко анатомически и функционально восстанавливалось.

Во II группе процесс регенерации ткани после удаления опухоли в режиме фульгурации полностью заканчивался через 7-10 дней.

Небольшие раны конъюнктивы после удаления эпибульбарной опухоли в режиме «резания и коагуляции» без наложения швов заживали к пятому дню. При сопоставлении краев раны конъюнктивы швами, первичное заживление завершалось через 7-9 дней формированием косметического, плоского белесоватого рубчика.

Приживление донорской конъюнктивы (2 пациента) или лоскута слизистой с нижней губы (1 больная), используемых для закрытия дефекта, заканчивались в среднем через 14 дней. Полный лизис трансплантата с замещением его собственными тканями завершался через 1-1,5 месяцев.

Эпителизация роговицы после удаления опухолей и псевдоопухолей лимбо-роговичной локализации продолжалась 7-10 суток. Ее продолжительность зависела от площади операционного дефекта. Обращала на себя внимание опалесценция верхних слоев стромы роговицы с умеренным отеком в 1-е сутки после операции. По мере восстановления рядности роговичного эпителия, явления опалесценции и огека нивелировались. Исходные зрительные функции при этом не страдали.

Дополнительное обследование, проведенное у 7 пациентов с роговично-лимбальными образованиями различного генеза, в объеме ЭФИ, зеркальной биомикроскопии и кератотопографии, показало отсутствие функционально значимых изменений анализируемых показателей.

Из осложнений в первой группе отмечены: расхождение краев раны у 3 человек (2,3%); некроз кожного лоскута (0,75 %).

Во второй группе осложнений не наблюдали.

Для пациентов обеих групп было характерно".

✓ отсутствие воспалительных реакций окружающих тканей; ^ регенерация без грубого рубцевания и некроза;

отсутствие признаков инфицирования раны; •/ отсутствие рецидивов и метастазирования;

отсутствие жалоб на постоперационную боль в области раны; ^ удовлетворительный косметический эффект.

Мы не наблюдали явлений иридоциклита, осложненной катаракты, кератита или кератопатии.

Анализ эффективности проведенного лечения оценивали на основе совокупности специальных онкологических и офтальмологических критериев. Отсутствие местных рецидивов и регионарного лимфогенного метастазирования (а именно этот путь характерен для злокачественных опухолей эпибульбарной локализации и век) за вышеуказанные сроки наблюдения подтверждали абластичность собственно радиоволнового метода хирургии.

Атравматичность радиоволнового прибора «Сургитрон™» для здоровых окружающих тканей позволяла сохранить их общую структурность и восстановить рельеф кожи. Заживление ран после его воздействия происходило гладко, с хорошим косметическим результатом, а выявленные осложнения наблюдались редко и не зависели от способа хирургического удаления.

Обобщая вышеизложенное, можно утверждать, что использованный в работе радионож отвечает всем онкологическим требованиям, выдвигаемым для хирургического лечения опухолей органа зрения указанной локализации. Он позволяет ра дикально удалить опухоль, сохраняя при этом функции пораженного глаза и достигая высокого лечебного, функционального и косметического эффекта.

выводы

1. Впервые в офтальмологической практике на достаточном экспериментальном (20 кроликов) и клиническом (133 пациента) материале изучены возможности радиоволновой хирургии в лечении опухолевых и псевдоопухолевых образований эпибульбарной и лимбо-роговичной локализации.

2. Доказано, что электромагнитные волны с частотой 3,8 МГц в режимах «чистого резания», «резания и коагуляции», а также «фульгурации» в диапазоне выходной мощности 11-37 Вт являются безопасными в медико-биологическом аспекте для тканей и функций глазного яблока.

3. Установлено, что характер и ширина зон патоморфологических изменений тканей в ответ на радиоволновое действие зависят от используемого рабочего режима и параметров выходной мощности радионожа. Наиболее «жестким» по отношению к любым тканям, в том числе и опухолевым, является режим «фульгурации». Он позволяет использовать тактику «экономной» резекции здоровых тканей, окружающих опухоль.

4. Показанием к применению режима фульгурации являются опухоли, расположенные в технически трудно доступных зонах (реберный/ресничный край век, близость к слезным точкам), плоские образования диаметром, менее 5мм, опухоли полулунной складки и/или слезного мясца, удаление которых в других режимах влечет за собой увеличение объема резекции здоровых окружающих тканей и удлинение сроков репарации.

5. Показанием к применению радионожа «Сургитрон™» для удаления образований роговицы различного генеза является глубина поражения не более '/г толщины роговицы. Оптимальным рабочим режимом для удаления образований этой локализации следует считать режим «чистого резания» с выходной мощностью 22Вт, при этом эксцизию выполняют с помощью электрода Уап-йр с длиной вольфрамовой нити, не превышающей 300 мкм, который располагают под углом 45° к поверхности роговицы в каждой точке воздействия не далее, чем в 0,5 мм от нее.

6. Оптимальными параметрами радионожа при работе на конъюнктиве являются: выходная мощность от 12 до 22 Вт в режиме «разреза и коагуляции», 22-37 Вт в режиме «чистого разреза», 11- 19 Вт в режиме «фулыурации».

7. Характерными особенностями течения раневого заживления при радиоволновом воздействии на ткани глаза являются: отсутствие воспалительной реакции тканей, асептическое заживление раны и регенерация без грубого рубцевания и некроза. Указанные особенности

обеспечивают высокий лечебный, функциональный и косметический эффект.

8. Наличие эффекта «оплавления» опухоли в зоне прямого

действия радионожа, полный контроль гемостаза в ходе операции, бесконтактное рассечение тканей, а также отсутствие рецидивов и случаев регионарного лимфогенного метастазирования у пациентов с опухолями указанных локализаций при сроках наблюдения до 15 месяцев доказывают абластичность метода.

9. Полученные экспериментальные и клинические данные раскрывают возможности радиоволновой хирургии в лечении опухолевых и псевдоопухолевых образований век, эпибульбарной и роговичной локализации и позволяют рекомендовать радионож «Сургнтрон™» в широкую клиническую практику.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Экспериментальное гистологическое обоснование применения радиоволновой хирургии в офтальмологии.// Сборник статей.-Международный конгресс «Радиоволновая хирургия на современном этапе».// Москва, 27-28 мая 2004, С. 13-15// в соав. с Лихванцевой В.Г.

2. Клинический опыт применения радиоволновой хирургии в офтальмоонкологии.// Сборник статей,- Международный конгресс «Радиоволновая хирургия на современном этапе».// Москва, 27-28 мая 2004, С.156-159//В соав. С Лихванцевой В.Г.

3. Исследование влияния электромагнитных волн высокой частоты на функциональное состояние зрительного анализатора в эксперименте.// Сборник статей.- Международный конгресс « Радиоволновая хирургия на современном этапе».// Москва, 27-28 мая 2004, С.!56-159//в соав. с Лихванцевой В.Г.

4. Экспериментальное обоснование применения радиоволнового ножа в хирургии роговицы.// Современные методы лучевой диагностики в

офтальмологии- Научно-практическая конференция, посвященная 60-летию РАМН.// Москва, 1 октября 2004, С.10-14.//в соав. с Аветисовым С.Э., Лихванцевой В.Г., Федоровым A.A.

5. Радиоволновой нож в хирургии эпибульбарных образований опухолевой и неопухолевой природы. // Вестник офтальмологии - статья подана в печать.// в соав. Лихванцева В.Г.

6. Способ формирования экспериментальной модели меланомы роговицы.// Приоритетная справка № RU 2004 117198 от 08.06.04. .// в соав. с Лихванцевой В.Г., Аветисовым С.Э.

7. Способ удаления образований опухолевого и неопухолевого генеза лимбороговичной локализации.// Приоритетная справка № RU 2004 117197 от 08.06.04.// в соав. с Лихванцевой В.Г., Аветисовым С.Э.

8. Способ устранения полной колобомы века.// Приоритетная справка № RU 2004 117196 от 08.06.04.// в соав. с Лихванцевой В.Г., Аветисовым С.Э.

л fe

<

ММЛ им. И. М. Сеченов« Пшмшсяио в печать 2005 I

Тираж 100 экземпляров

РНБ Русский фонд

2005-4 46739

472