Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Радиочастотная деструкция доброкачественных автономно функционирующих узлов щитовидной железы
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Радиочастотная деструкция доброкачественных автономно функционирующих узлов щитовидной железы
ДМИТРИЧЕНКО Вячеслав Владимирович
РАДИОЧАСТОТНАЯ ДЕСТРУКЦИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ АВТОНОМНО ФУНКЦИОНИРУЮЩИХ УЗЛОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
14.00.27 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург 2009
003463690
Работа выполнена на кафедре оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель доктор медицинских наук профессор
Бубнов Александр Николаевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор
Глушков Николай Иванович
доктор медицинских наук доцент Кузьмичев Александр Сергеевич
Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова Федерального агентства министерства здравоохранения и социального развития»
Защита состоится « Ой оъ _2009 г. в «/О» часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная д. 41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр. д. 1/82).
/?, ¿у-
Автореферат разослан «< & » 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук доцент * Г.Н. Горбунов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
В последние годы малоинвазивные вмешательства на щитовидной железе получили широкое распространение, как в нашей стране, так и за рубежом. Их использование позволяет добиваться решения таких важных задач, как снижение травматичное™ и улучшение косметического результата без ущерба для качества оперативного вмешательства.
Одним из направлений малоинвазивных вмешательств, получившим широкое распространение, является внутритканевая деструкция патологических образований в щитовидной железе с помощью химических или термических методов.
Все методы внутритканевой деструкции узловых образований щитовидной железы можно разделить на две группы. В первой для разрушения узла применяют химические вещества, обычно инъекции 96% этанола, во второй -используют физические факторы, как правило, излучение лазера. Однако оба метода имеют существенные недостатки.
Деструкция этанолом дает стойкоположительные отдаленные результаты по данным различных авторов лишь у 38-83% пролеченных больных, и как правило, требует проведения нескольких курсов инъекций в течение длительного времени, кроме того распространение этанола за пределы щитовидной железы может привести к парезу гортанных нервов и асептическому воспалению мягких тканей шеи.
При термической деструкции с помощью лазерного излучения положительные результаты встречаются не более, чем у половины больных, и не всегда возможно получение очага поражения необходимых размеров и форм, а так же контролирование температуры в тканях вне зоны поражения.
В последние годы был предложен новый метод малоинвазивного вмешательства - радиочастотная деструкция (РЧД), который основан на использовании термического действия переменного тока высокой частоты и, в значительной степени, лишен перечисленных недостатков.
Метод приводит к созданию четко очерченного очага деструкции с запланированными размерами. Современная аппаратура позволяет контролировать как температуру в очаге поражения, так и в окружающих тканях.
Метод хорошо зарекомендовал себя при лечении опухолей печени почек, легких, других органов и тканей. По мнению Chakravorty N. (2006), он совершил революцию в малоинвазивном лечении злокачественных опухолей, обеспечив высокий технический уровень вмешательства, низкую смертность, высокую выживаемость и удовлетворительное качество жизни пациентов.
В единичных сообщениях зарубежной литературы имеются сведения об успешном применении радиочастотной деструкции для лечения доброкачественных узлов (Kim Y.S. et al., 2006; Spiezia S.et al., 2008) и злокачественных опухолей (Miuabayashi С. et al., 2005; Baek H.J., 2007; Monchik J.M. et al., 2006) щитовидной железы. Однако в опубликованных работах отсутствуют данные об особенностях воздействия тока высокой частоты на ткань щитовидной железы, режимах и оптимальных схемах использования метода радиочастотной деструкции при лечении заболеваний щитовидной железы.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения доброкачественных автономно функционирующих узлов щитовидной железы за счет разработки и применения метода радиочастотной деструкции.
Задачи исследования
1. В эксперименте на лабораторных животных изучить воздействие переменного тока высокой частоты на нормальную ткань щитовидной железы и на анатомическом материале на ткань доброкачественных узлов щитовидной железы.
2. Разработать и апробировать в клинике методику радиочастотной деструкции при доброкачественных автономно функционирующих узлах щитовидной железы.
3. Изучить основные морфологические и сонографические характеристики автономно функционирующих узлов щитовидной железы и клинические особенности синдрома тиреотоксикоза у больных с автономно функционирующими узлами щитовидной железы.
4. Провести сравнительный анализ результатов применения методов склеротерапии этанолом, лазериндуцированной термотерапии и радиочастотной
деструкции в эксперименте и клинике. Определить показания к использованию каждого из них.
Научная новизна
Получены данные об особенностях воздействия переменного тока высокой частоты на ткань щитовидной железы и установлено, что разогрев ткани выше 55 °С. приводит к ее некрозу.
Изучены особенности зоны поражения при радиочастотной деструкции и представлены морфологические характеристики очага поражения. При этом установлено, что тепловое действие токов высокой частоты приводит к одномоментному образованию компактного очага деструкции.
Экспериментально обоснована и разработана для клинического применения методика проведения радиочастотной деструкции доброкачественных узлов щитовидной железы. Определен оптимальный режим процедуры - воздействие в течение 3 минут при температуре 105 °С.
Выявлены особенности сонографической картины и основные ультразвуковые эффекты, характерные для нее, при проведении радиочастотной деструкции узлов щитовидной железы.
Проведена сравнительная оценка эффективности методов этаноловой склеротерапии, лазериндуцированной интерстициалыюй термотерапии и радиочастотной деструкции автономно функционирующих узлов щитовидной железы.
Выявлена динамика изменения продукции тиреоидных гормонов (ТЗ, Т4), тиреотропного гормона (ТТГ) и антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО) после проведения радиочастотной деструкции, свидетельствующая о кратковременном увеличении уровней ТЗ и Т4 и продукции АТ к ТПО.
Практическая значимость
1. Определены показания для проведения радиочастотной деструкции для лечения доброкачественных узлов щитовидной железы.
2. Разработана и апробирована в клинике методика проведения радиочастотной деструкции доброкачественных узлов щитовидной железы.
3. Предложены критерии и методика контроля над ходом проведения радиочастотной деструкции доброкачественных узлов щитовидной железы с помощью ультразвуковой сонографии.
4. Разработаны практические рекомендации по ведению больных после выполнения им радиочастотной деструкции автономно функционирующего узла щитовидной железы.
Положения, выносимые на защиту
1. Воздействие переменного тока высокой частоты на ткань щитовидной железы приводит к нагреванию ткани и при температуре выше 55 °С., образованию очага некроза. Зона некроза компактна и имеет четкие морфологические границы. Размеры очага поражения на 5мм превышают зону раскрытия проводников.
2. Оптимальной методикой проведения радиочастотной деструкции доброкачественных узлов является трехминутное воздействие на ткань узла при температуре 105 °С., контроль над проведением деструкции может быть эффективно осуществлен сочетанным применением сонографии и цветного или энергетического доплеровского картирования.
3. Возникновение тиреотоксикоза при узловом зобе отмечается при наличии автономно функционирующего узла объемом более 2 мл. Основным клиническим проявлением его является нарушение сердечного ритма.
4. Использование тепловой энергии тока высокой частоты является более эффективным методом внутритканевой деструкции автономно функционирующих узлов щитовидной железы, чем этаноловая склеротерапия или лазериндуцированная термотерапия, приводя к стойкому устранению тиреотоксикоза более чем у 90% пациентов.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автору принадлежат основные идеи планирования исследования. Он принимал непосредственное участие в отработке методики процедуры. Радиочастотная деструкция экспериментальным животным и большинству больных, включенных в исследование, были выполнены при непосредственном участии автора. Автором выполнен анализ и статистическая обработка материала.
Апробация работы.
Результаты работы доложены на международном научном симпозиуме по хирургической эндокринологии (Санкт-Петербург, 2003), научной конференции, посвященной 75-летию проф. Симбирцева С.А. (Санкт-Петербург, 2004), 3-ем и 4-ом Всероссийском тиреологическом конгрессе «Диагностика и лечение узлового зоба» (Москва, 2004, 2007), I Съезде амбулаторных хирургов России (Санкт-Петербург, 2004), 13-м Международном тиреологическом конгрессе (Буэнос-Айрес, 2005), конференции «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике» (Санкт-Петербург, 2006), конференции «Высокие медицинские технологии в хирургии и урологии» (Нижний Новгород, 2008), заседании хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2008), международном научном симпозиуме «Малоипвазивные технологии в эндокринной хирургии» (Санкт-Петербург, 2008).
Внедрение результатов работы
Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебную практику Государственного Федерального Учреждения «Северо-западный окружной медицинский центр Росздрава» (Санкт-Петербург) и используются в учебном процессе на кафедре оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией ГОУ ДПО «СПб МАПО Росздрава».
Публикации.
По теме исследования опубликовано 8 научных работ, одна из них в журнале рецензируемом ВАК.
Структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 166 литературных источников, из них - 53 отечественных и 113 зарубежных, изложена на 117 страницах, иллюстрирована 19 таблицами, 25 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
В эксперименте на лабораторных животных были использованы 40 кроликов обоего пола массой 2,5-3 кг. Сравнение проводили с аналогичными группами кроликов, в первой из которых деструкция ткани щитовидной железы была выполнена с помощью введения этанола, а во второй с помощью лазериндуцированной термотерапии.
Для проведения деструкции использовали радиочастотный генератор Rita Medical 1500Х и электрод Star Burst SDE 2.0. Параметры воздействия: мощность 150 Вт, целевая температура 105°С. Время воздействия - 30 сек. При проведении деструкции проводники электрода выдвигали на 2мм.
Животных выводили из эксперимента группами по 4 животных, на сроке 1, 3,5,7, 10, 15,20, 30,40, 60 дней после операции.
Рассекали ткань щитовидной железы и макроскопически оценивали форму, строение, размер очага поражения в ткани железы. Удаленные препараты щитовидной железы фиксировали в 10% нейтральном формалине и подвергали гистологическому исследованию с окраской гематоксилин-эозином.
С целью коррекции методики проведения радиочастотной деструкции и определения необходимых режимов термического воздействия, метод был применен у 5 пациентов во время традиционного оперативного вмешательства.
После мобилизации пораженной доли без перевязки крупных кровеносных сосудов: верхней и нижней щитовидной артерии и вены, боковой вены Кохера, определяли узел в ткани железы.
Вводили под контролем зрения электрод в ткань узла и раскрывали проводники электрода. Производили радиочастотную деструкцию узла с использованием различных режимов работы генератора. Затем производили резекцию щитовидной железы в пределах неизмененной ткани. Узел рассекали и оценивали форму, строение, размер очага поражения. Препарат фиксировали в 10% формалине для гистологического исследования.
Клиническое изучение эффективности воздействия радиочастотной деструкции на ткань автономно функционирующих узлов щитовидной железы у больных с клиническими и лабораторными признаками тиреотоксикоза было проведено у 34 больных. Все больные находились на стационарном лечении в
отделении эндокринной хирургии ФГУ «Северо-Западный окружной медицинский центр Росздрава» в 2006г. Ниже представлено распределение пациентов по полу и возрасту (табл.1) Таблица 1.
Половозрастное распределение пациентов (п=34)
Возраст До 40 лет 41-60 лет 61 год и старше
пол мужчин женщин мужчин Женщин мужчин женщин
Количество 1 4 4 12 3 10
Как видно из приведенных данных, подавляющее большинство больных 29 из 39( 85%) было старше 40 лет, а половина из этой группы - 13 из 29 старше 60 лет. Это было обусловлено тем, что одним из показаний для выполнения радиочастотной деструкции, а не традиционной операции, являлся пожилой возраст.
При проведении диссертационного исследования были использованы следующие методы. Клинико-лабораторные: физикальное обследование, лабораторное исследование, включавшее наряду с общеклиническими и биохимическими анализами исследование тиреоидных гормонов, тиреотропного гормона гипофиза, уровня антител к тиреопероксидазе. Инструментальные: ультразвуковое исследование области шеи, тонкоигольная аспирационная биопсия узлов щитовидной железы, сцинтиграфия щитовидной железы. Морфологические: цитологическая оценка биоптатов, гистологическое исследование удаленных щитовидных желез.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Сравнительная характеристика очага поражения при различных видах
деструкции
Макро- и микроскопическое изучение зоны деструкции при различных видах воздействия на ткань щитовидной железы экспериментальных животных показало, что очаги поражения при введении этанола, лазериндуцированной термотерапии и радиочастотной деструкции имеют существенные отличия.
Распространение этанола в ткани узла щитовидной железы после его введения носит мозаичный характер и, зачастую, вытекание спирта за пределы
узла, заставляющее прекратить его введение, имеет место прежде достаточного контакта этанола с тиреоцитами. Отсюда противоречивые рекомендации авторов о соотношении между количеством введенного этанола и объемом узла. Они варьируют от 0,63 мл этанола на 1,0 см3 узла, до 1.5- 1.6 мл этанола на 1,0 мл объема узла. Мозаичный характер распространения этанола приводил к ограниченному некрозу ткани узла, что требовало неоднократных инъекций для достижения необходимого эффекта. Количество инъекций в течение 1 курса лечения колебалось от 4-6 до 12-14. При этом общее количество вводимого спирта у некоторых авторов достигало 108 мл. Варьировало и количество курсов от 1-2 до 4-6. Значительно разнятся и результаты эффективности применения деструкции этанолом, представленные различными авторами. Все вышесказанное иллюстрирует существенные недостатки, характерные для этого метода и обуславливает его преимущественное применение для лечения пациентов с узлами, имеющими кистозное содержимое.
Характер термического очага деструкции, который возникает после применения лазериндуцированной терапии, обусловлен тем, что тепловая энергия распространяется из одного световода, находящегося в центре очага деструкции. Наибольшая ее интенсивность направлена вдоль длинника оптического волокна, кроме того, высокая температура у световода приводит к выпариванию ткани щитовидной железы в непосредственной близости от него.
Поэтому, очаг лазерного поражения в ткани узла щитовидной железы имеет каплевидную форму и состоит из макроскопически четко дифференцируемых зон: 1- зона полного отсутствия ткани щитовидной железы; 2 - зона обугливания ткани; 3 - зона коагуляционного некроза; 4 - зона частичного некроза; 5 - зона морфологически неизмененной ткани. Наличие зон тканевого дефекта и карбонизации, препятствующих распространению тепла, значительно затрудняет формирование очага деструкции, размером более 1.5см, что делает практически невозможным одномоментную деструкцию крупных узлов.
При проведении радиочастотной деструкции тепловая энергия распространяется от нескольких электродов, расположенных по периферии автономно функционирующего узла, что дает возможность более равномерного разогрева ткани железы, находящейся между электродами. Более низкая температура электродов не приводит к выпариванию ткани и образованию зоны карбонизации. При использовании метода радиочастотной деструкции очаг
поражения узла состоит лишь из зон частичного и полного некроза, и тепловая энергия распространяется на весь участок, расположенный между электродами, позволяя осуществлять деструкцию значительных по размеру образований. Кроме того, термодатчики, которые, в соответствии с конструкцией аппарата находятся рядом с электродами, дают возможность осуществлять контроль температуры в зоне деструкции и непосредственной близости от нее, что позволяет значительно уменьшить опасность повреждения находящихся рядом важных анатомических образований шеи.
Таким образом, использование этого метода позволяет одномоментно создать компактный очаг деструкции ткани щитовидной железы, размеры которого ограничены лишь зоной раскрытия электродов, а температура внутри очага и непосредственной близости от него мониторируется с помощью термодатчиков, что позволяет гарантированно добиться некроза крупного солидного узла.
Сравнительное макроскопическое исследования, проведенное у всех лабораторных животных, забитых на сроках от 1 до 60 дней после выполнения у них деструкции ткани щитовидной железы, выявило спаечный процесс в зоне воздействия. При этом в группах, где были использованы термические методы, спаечный процесс был выражен в меньшей степени. Во всех случаях спайки легко разделялись тупым путем.
Гистологическое изучение характера очага деструкции при различных способах его формирования подтвердило существенные различия в его строении. Если, в первые дни после радиочастотной деструкции гистологическая картина свидетельствует о полном некрозе всего участка ткани железы, подвергнутого воздействию тока высокой частоты, то после введения этанола некроз ткани железы носит мозаичный характер, где очаги некроза чередуются с участками жизнеспособной ткани. После использования лазериндуцированной термотерапии отмечается зональность повреждения с переходом от центра к периферии - от зоны тканевого дефекта, через зоны обугливания, полного и частичного некроза к жизнеспособной ткани.
Динамика развития очага поражения в ткани щитовидной железы при всех видах деструкции в нашем 'исследовании в целом соответствует данным о характере заживления химических и термических повреждений, опубликованным в литературе. Основными этапами формирования очага поражения являются
альтерация, развитие некроза, развитие перифокального воспаления в ткани щитовидной железы на границе с зоной деструкции, развитие рубцовой ткани в очаге. При этом четкая граница между зоной поражения и нормальной тканью щитовидной железы присутствует только после радиочастотной деструкции.
Во всех случаях к 20-м суткам после воздействия в зоне поражения появляются первые признаки формирования соединительной ткани.
Моделирование радиочастотной деструкции в клинических условиях
С целью изучения особенностей работы аппаратуры для проведения радиочастотной деструкции в клинических условиях при сохраненном кровоснабжении ткани щитовидной железы и определения оптимальных параметров проведения процедуры, метод был применен у пяти добровольцев с автономно функционирующими узлами щитовидной железы, непосредственно перед проведением им традиционного оперативного вмешательства. После резекции щитовидной железы, ткань ее с очагом деструкции направляли для проведения морфометрии и гистологического исследования, при котором определяли структуру и размеры очага деструкции, соотнося их с зоной раскрытия проводников электрода, и характер изменения клеток, подвергшихся тепловому воздействию.
Проведенное морфологическое исследование дало следующие результаты:
Макроскопическое изучение очага поражения показало, что ткань узла щитовидной железы в зоне деструкции имеет серовато-коричневый цвет и отчетливо выделяется от окружающей паренхимы.
При гистологическом исследовании очага деструкции (окраска гематоксилин-эозином) выявлено отсутствие границ между клетками и разрушение клеточных ядер, т.е. полный некроз ткани. Зона полного некроза окружена зоной частичного повреждения, в которой часть клеток сохраняет свою нормальную структуру и кнаружи от этой зоны находится ткань щитовидной железы нормального строения.
Морфометрия очага поражения и соотнесение его размеров с раскрытием проводников, которое производилось в соответствии с планируемым размером очага деструкции, показали, что зона деструкции превышает зону раскрытия проводников на 5 мм.
Результаты эксперимента на животных и добровольцах позволили нам определить основные параметры работы аппаратуры при проведении этой процедуры. Как показали наши исследования, оптимальной для достижения этого является достижение температуры 105 °С. и поддержание целевой температуры в ткани узла в течение 3-х минут.
Автономно функционирующие узлы щитовидной железы
При госпитализации в клинику больных с автономно функционирующими узлами щитовидной железы, у всех на основании результатов клинико-лабораторного обследования имел место клинический или субклинический тиреотоксикоз. Одним из основных проявлений его являлась мерцательная аритмия (у 35% больных). Узел, являющийся причиной тиреотоксикоза, был единственным у 23 больных и доминантным у 11 пациентов. Средний объем автономно функционирующих узлов составлял 11.6 мл с индивидуальной вариабельностью от 2 до 47 мл.
Результаты проведенного исследования показали, что при объеме узла 2 мл и более, автономно функционирующий узел оказывает отрицательное влияние на тиреоидный статус пациента.
При этом топографические характеристики автономно функционирующего узла в режиме «серой шкалы» не отличались от других типов доброкачественных узлов щитовидной железы.
Всем пациентам с клинической и/или лабораторной картиной тиреотоксикоза, имеющим в щитовидной железе узел соответствующего объема, выполнены сканография и сонография с цветным допплеровским сканированием и энергетическим допплеровским картированием для определения характера узла.
Допплеровское определение скорости кровотока показало, что если для доли, не имеющей узел, скорость кровотока в верхней щитовидной артерии практически одинакова с таковой в нормальной щитовидной железе, то в верхней щитовидной артерии доли, где находился узел, скорость кровотока статистически достоверно увеличена по сравнению с контралатеральной долей. При сравнении скорости кровотока в долях с узлами при нормо- и гиперфункционирующих узлах статистически достоверная разница также имела место между систолической скоростью кровотока по верхней щитовидной артерии при гипер- и нормофункционирующем узле.
Таким образом, определение скорости кровотока в верхней щитовидной артерии представляется ценным тестом для диагностики между нормофункционирующими и гиперфункционирующими узлами.
Васкуляризация автономно функционирующего узла также существенно отличается от васкуляризации ткани нормофункционирующего узла щитовидной железы. У пациентов с автономно функционирующими узлами отсутствовал аваскулярный тип ангиоархитектоники, а количество пациентов с перинодулярным типом васкуляризации было незначительным ( 14%). У подавляющего большинства пациентов (86%) с гиперфункционирующим узлом она относилась к смешанному типу, интро-и перинодулярному.
Исследование цитологического мазка во всех случаях показало доброкачественный характер узла, что коррелирует с данными других авторов, отмечающих крайне редкую встречаемость злокачественных опухолей в группе автономно функционирующих узлов.
Техника РЧД и сонографический контроль ее проведения
Показанием для применения радиочастотной деструкции в данном исследовании являлось наличие гиперфункционирующего узла, сопровождающееся симптоматикой клинического или субклинического тиреотоксикоза.
Дополнительными показаниями являлось наличие пожилого возраста и/или отказ больного от традиционного оперативного вмешательства.
Аппаратура.
Для проведения радиочастотной деструкции автономно функционирующих узлов щитовидной железы использовали радиочастотный генератор 1500Х производства компании Rita Medical (США). Применяли электроды системы StarBurst, имеющие 8 проводников, раскрывающихся в ткани узла в виде «зонтика».
Во время проведения процедуры осуществляли температурный контроль над проведением процедуры в режиме реального времени, что обеспечивалось наличием пяти термодатчиков, расположенных на проводниках.
Проведение радиочастотной деструкции осуществляется в условиях операционной, бригадой состоящей из хирурга, анестезиолога, врача ультразвуковой диагностики.
Радиочастотную деструкцию лучше выполнять под общей внутривенной анестезией, поскольку, как показывает наш опыт, местная инфильтрационная анестезия не всегда дает должный анестезирующий эффект.
Этапы проведения РЧД узлов щитовидной железы
1. Пункция узла под контролем УЗИ. Контроль расположения электрода в ткани узла.
2. Раскрытие проводников электрода для достижения необходимого размера очага деструкции.
3. Радиочастотное воздействие, разогрев ткани узла и достижение целевой температуры (1.5-2 мин). При сонографическом контроле, по мере достижения целевой температуры 105°С., в зоне деструкции во всех случаях появляются гиперэхогенные включения. Во время проведения радиочастотной деструкции в большинстве случаев регистрируется образование микропузырьков газа (пара) и передвижение их в зоне деструкции и за ее пределами. Пузырьки газа визуализируются в виде мельчайших гиперэхогенных структур, неравномерно распространяющихся по зоне деструкции.
4. Поддержание целевой температуры в ткани узла в течение 3-х минут.
5. Мониторинг остывания узла после прекращения подачи энергии, тракция проводников внутрь электрода и извлечение электрода.
Сцинтиграфические изменения после проведения РЧД
На всех сцинтиграммах, произведенных через 3 месяца после малоинвазивного вмешательства, отмечалось подавление захвата в зоне узла, подвергнутого радиочастотной деструкции. У всех больных с автономно функционирующим узлом оно сопровождалось восстановлением захвата радиофармпрепарата тканью обеих долей щитовидной железы.
Ультрасонографические изменения узла после проведения РЧД
При динамическом ультразвуковом сканировании выявлено, что через 3 месяца после деструкции произошло перераспределение эхогенности очага поражения в сторону понижения. После проведения радиочастотной деструкции первые несколько дней визуализировался неоднородный гиперэхогенный участок, являющийся зоной абляции. В дальнейшем отмечалась тенденция перехода его в зону пониженной эхогенности с нечеткими контурами, размытость контуров узлов усиливается, по мере их склерозирования. Значимого уменьшения объема узлов после радиочастотной деструкции не отмечалось.
Результаты применения РЧД в клинике
У 31 больного из 34 , что составляет 91%, в результате проведения радиочастотной деструкции автономно функционирующих узлов удалось добиться эутиреоза, подтвержденного данными клинико-лабораторного обследования, который сохранялся при наблюдении за больными в сроки от 6 месяцев до двух лет. Полученные результаты, как показывает сравнение их с данными литературы, значительно превышают таковые, при использовании других методов внутритканевой деструкции автономно функционирующих узлов щитовидной железы.
Выполнение радиочастотной деструкции приводит в итоге к снижению уровня тиреоидных гормонов и повышению уровня тиреотропного гормона до нормальных значений. Однако в ранние сроки после абляции отмечается даже повышение продукции тиреоидных гормонов (ТЗ,Т4) и, как следствие снижение продукции тиреотропного гормона (ТТГ). Нормализация уровня тиреоидных гормонов происходит в течение ближайших недель после проведения абляции, что же касается нормализации продукции тиреотропного гормона, то она происходит гораздо медленнее и может затянуться более чем на полгода. Проведение радиочастотной деструкции сопровождалось значительным, но кратковременным увеличением продукции антител к тиреопероксидазе у всех пациентов. Уровень антител возвращался к нормальным значениям в течение двух недель у большинства больных.
# ^ ^ Л? ^ ^ <0* Л? „^
Ъ ' V 'Ъ 1о
г
Пкмоль/л 7,0
6,5 6,0 5,5 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0
Рис. 1. Изменение уровня ТЗ в различные сроки после РЧД
Рис. 2. Изменение уровня Т4 в различные сроки после РЧД мкМЕ/мл
5,00 4,50 4,00
Рис. 3. Изменение уровня ТТГ в различные сроки после РЧД
Рис.4. Изменение уровня АТ к ТПО в различные сроки после РЧД
Рецидив тиреотоксикоза после РЧД.
В течение ближайших трех месяцев после проведения радиочастотной деструкции рецидив тиреотоксикоза возник у трех больных. Все больные с рецидивом тиреотоксикоза были оперированы в объеме резекции щитовидной железы в пределах неизмененной ткани. При выполнении оперативного вмешательства отмечено, что воспалительные изменения в зоне раневого канала после радиочастотной деструкции выражены незначительно. Рецидив в этих наблюдениях был обусловлен активацией минорного узла после удаления доминантного.
ВЫВОДЫ.
1. Эффективность радиочастотной деструкции при лечении больных с доброкачественными автономно функционирующими узлами щитовидной железы значительно превосходит склеротерапию этанолом и лазериндуцированную термотерапию и составляет 91 %.
2. При радиочастотной деструкции формируется очаг некроза шаровидной формы запланированного объема. Это позволяет одномоментно подвергнуть
деструкции узел размерами до 4-х сантиметров без риска повреждения важных анатомических структур шеи.
3. Заживление зоны деструкции после радиочастотного воздействия по морфологическим характеристикам и временным параметрам не отличается от заживления при других термических поражениях.
4. Использование методов цветного допплеровского картирования и энергетического допплеровского картирования позволяет улучшить сонографический контроль над проведением радиочастотной деструкции.
5. В первые дни после проведения радиочастотной деструкции у большинства больных имеет место увеличение продукции тиреоидных гормонов и снижение уровня тиреотропного гормона. Нормализация этих показателей у всех больных происходит в течение 3 месяцев после абляции.
6. Рецидив тиреотоксикоза, возникший после радиочастотной деструкции у трех больных с полинодозным токсическим зобом, связан с активацией минорного узла после деструкции доминантного.
7. Для пациентов преклонного возраста, отягощенных тяжелыми сопутствующими заболеваниями, радиочастотная деструкция является методом выбора.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При наличии у пациента в щитовидной железе узлов объемом 2мл и более, и клинических и/или лабораторных признаков тиреотоксикоза, необходимо выполнить сцинтиграфию щитовидной железы, цветное и энергетическое допплеровское картирование для исключения автономно функционирующего узла.
2. Радиочастотную деструкцию больному с доброкачественным автономно функционирующим узлом и признаками тиреотоксикоза следует выполнять только в состоянии клинического эутиреоза.
3. Планируя размеры зоны деструкции, следует учитывать, что зона деструкции на 5 мм превышает зону раскрытия электродов и вносить соответствующие коррективы.
4. При сонографическом контроле над процессом деструкции следует пользоваться сочетанием сонографии в режиме «серой шкалы» с цветным и энергетическим доплеровским картированием, что позволяет лучше
идентифицировать структуру щитовидной железы при постановке электрода и контролировать процесс деструкции.
5. Радиочастотную деструкцию следует выполнять в условиях операционной или чистой перевязочной бригадой, состоящей из хирурга и сонографиста.
6. Антитиреоидную терапию следует проводить в течение первых 15 дней после радиочастотной деструкции.
7. Возникновение рецидива тиреотоксикоза следует ожидать в ранние сроки после выполнения радиочастотной деструкции, поэтому контроль над пациентом в течение первых трех месяцев после радиочастотной деструкции является обязательным.
8. При проведении радиочастотной деструкции предпочтительнее пользоваться общим обезболиванием.
СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Слепцов И.В. Радиочастотная абляция автономно функционирующих узлов щитовидной железы - первые результаты клинического применения / И.В. Слепцов, P.A. Черников, И.К. Чинчук, A.A. Семенов, Н.И. Тимофеева. В.В. Дмитриченко, Ю.Н. Федотов, А.Н. Бубнов // Вестн. С-Петерб. ун-та. Сер. 11 .—2007,—Вып. 1.—С.72-79.
2. Слепцов И.В. Результаты малоинвазивных методов лечения пациентов с автономно функционирующими узлами щитовидной железы / И.В. Слепцов, Н.И. Тимофеева, P.A. Черников, В.В. Дмитриченко, А.Н. Бубнов, Ю.Н. Федотов // Материалы IV Всероссийского тиреоидологического конгресса. -Москва, 2007.-С. 156.
3. Слепцов И.В. Применение методов внутритканевой деструкции при узловом токсическом зобе у пациентов старшей возрастной группы / И.В. Слепцов И.В, P.A. Черников, А.А Успенская, Н.И. Тимофеева, И.К. Чинчук, A.A. Семенов, Ю.Н. Федотов, В.В. Дмитриченко, А.Н. Бубнов // Материалы II съезда амбулаторных хирургов РФ. - Санкт-Петербург, 2007. - С.212.
4. Слепцов И.В. Методика склеротерапии кистозно-трансформированных узлов щитовидной железы с множественным промыванием полости кисты этанолом / И.В. Слепцов, P.A. Черников, A.A. Успенская, Н.И. Тимофеева, И.К. Чинчук, A.A. Семенов, Ю.Н. Федотов, В.В. Дмитриченко, А.Н. Бубнов //
Материалы II съезда амбулаторных хирургов РФ. - Санкт-Петербург, 2007. -С.213.
5. Бубнов А.Н. Применение методов внутритканевой деструкции в лечении пациентов с узлами щитовидной железы / А.Н. Бубнов, И.В. Слепцов, P.A. Черников, Н.И. Тимофеева, И.К. Чинчук, A.A. Семенов, В.Ф. Русаков, И.М. Фельдшеров, Е.В. Быченкова, В.В. Дмитриченко, Ю.Н. Федотов // Материалы XVI Российского симпозиума по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии». - Саранск, 2007. -С. 41-42.
6. Бубнов А.Н. Место миниинвазивных вмешательств в хирургии щитовидной железы / А.Н Бубнов, Р.А Черников, И.В. Слепцов, Ю.Н. Федотов, В.В. Дмитриченко, С.Л. Воробьев, И.К. Чинчук, A.A. Семенов, В.А. Макарьин // Материалы международного научного симпозиума «Малоинвазивные технологии в эндокринной хирургии».— Санкт-Петербург, 2008. - С. 30-31.
7. Бубнов А.Н. Внутритканевая деструкция узлов щитовидной железы (этаноловая склеротерапия, лазероиндуцированная термотерапия, радиочастотная аблация). Сравнительные клинико-морфологические данные и показания к применению / А.Н.Бубнов, P.A. Черников, И.В.Слепцов, Ю.Н.Федотов, В.В. Дмитриченко, С.Л.Воробьев, И.К. Чинчук, А.А.Семенов, В.А. Макарьин // Материалы международного научного симпозиума «Малоинвазивные технологии в эндокринной хирургии». - Санкт-Петербург, 2008. - С. 32-37.
8. Слепцов И.В. Тактика лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы - современные проблемы / И.В.Слепцов, P.A. Черников, Н.И.Тимофеева, И.К. Чинчук, А.А.Семенов, В.В. Дмитриченко, Ю.Н.Федотов, А.Н.Бубнов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России». -Санкт-Петербург, 2008. - С. 171-173.
Подписано в печать «17» февраля 2009 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,3. Тираж 100 экз. Заказ № 49
Типография «Восстания -1» 191036, Санкг-Петербург, Восстания, I.
Оглавление диссертации Дмитриченко, Вячеслав Владимирович :: 2009 :: Санкт-Петербург
Список сокращений.
Введение.
Обзор литературы.
Глава 1. Радиочастотная деструкция доброкачественных узлов щитовидной железы.
1.1. Обрснованность и перспективы использования внутритканевой деструкции узлов щитовидной железы.
1.2. История развития метода внутритканевой деструкции и его разновидности.
1.2.1. Консервативные методы лечения узлов щитовидной железы
1.2.2. Традиционное оперативное лечение узлового зоба.
1.2.3. Малоинвазивные методы лечения узлового зоба.
1.2.4. Внутритканевая деструкция узлов щитовидной железы.
1.2.5. Химические методы склеротерапии узлов щитовидной железы.
1.2.6. Физические методы внутритканевой деструкции узлов щитовидной железы.
1.2.6.1. Лазериндуцированная термотерапия (ЛИТТ).
1.2.6.2. Радиочастотная абляция узлов щитовидной железы.
1.3. Общие сведения из истории развития метода.
Глава 2. Материал и методы исследования.
2.1. Материал (объект) исследования.
2.1.1. Интраоперационное воздействие переменного тока на ткань коллоидных узлов ЩЖ.
2.1.2. Клиническое изучение эффективности воздействия РЧА на ткань гиперфункционирующих узлов щитовидной железы у больных с клиническими и лабораторными признаками тиреотоксикоза.
2.2. Методы исследования.
Глава 3. Автономно функционирующие узлы (АФУ) щитовидной железы.
3.1. Клинико-лабораторная характеристика пациентов с автономно функционирующими узлами.
3.2. Сонографические и морфологические характеристики автономно функционирующих узлов.
3.3. Скоростные показатели кровотока и васкуляризация узлов у пациентов с автономно функционирующими узлами.
Глава 4. Сравнительное изучение радиочастотной абляции ткани щитовидной железы в эксперименте.
4.1. Макроскопическая картина строения очага деструкции.
4.2. Микроскопическая картина строения очага деструкции.
4.3. Моделирование радиочастотной абляции в клинических условиях.
Глава 5. Радиочастотная абляция узлов щитовидной железы в клинике . 55 5.1 .Показания и принципы отбора больных для проведения радиочастотной термоабляции узла.
5.2. Аппаратура.
5.3. Подготовительный этап для проведения РЧА.
5.4. Пункция узла и контроль положения рабочего инструмента.
5.5. Установка инструмента в рабочее положение.
5.6. Рабочий этап абляции.
5.7. Завершение процесса абляции.
Глава 6. Результаты применения РЧА в клинике.
6.1. Особенности анестезиологического пособия при проведении
6.2. Технические осложнения при проведении РЧА.
6.3. Изменение тиреоидного статуса пациентов после РЧА автономно функционирующего узла.
6.3.1. Динамика изменения продукции трийодтиронина после РЧА.
6.3.2. Динамика изменения продукции тетрайодтиронина после
6.3.3. Динамика изменения продукции тиротропина после РЧА.
6.4. Изменение уровня антител к ТПО.
6.5. Изменения характера сцинтиграммы щитовидной железы после проведения РЧА.
6.6. Ультрасонографическая оценка развития изменений в зоне абляции после ее проведения.
6.7. Рецидив тиреотоксикоза после РЧА.
Глава 7. Обсуждение полученных данных.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Дмитриченко, Вячеслав Владимирович, автореферат
Актуальность проблемы.
Малоинвазивные вмешательства (МИВ) на щитовидной железе получили широкое распространение в последнее десятилетие, как в нашей стране, так и за рубежом. Одним из свидетельств возросшего интереса к ним явился и первый в нашей стране международный симпозиум по малоинвазивным хирургическим вмешательствам на органах эндокринной системы, состоявшийся в Санкт-Петербурге в мае 2008 года. Использование МИВ позволяет добиваться решения важных задач, поставленных перед хирургом, а именно, значительного снижения травматичности и улучшения косметического результата оперативного вмешательства.
Развитие малоинвазивных технологий идет по двум направлениям. Во-первых, это использование эндовидеотехники, что позволяет значительно уменьшить размеры оперативного доступа. Видеоассистированные вмешательства на щитовидной железе с успехом выполняются в нашей стране и за рубежом при лечении пациентов с доброкачественными узлами, диффузным токсическим зобом, дифференцированными злокачественными опухолями [Miccoli P. et al., 2000; Емельянов С. И. и соавт., 2000; Yamasita Н. et al., 2002; Maeda S. et al., 2002; Shimizu K. et al., 2002; Грубник В. В. и соавт., 2008; Никитенко А. И. и соавт., 2008; Ruggiery М. et al., 2008; Materazzi G. et al., 2008]. Количество их в некоторых центрах уже достигает тысячи [Lombardi S.P., 2008].
Вторым, не менее перспективным направлением, получившим широкое распространение, является внутритканевая деструкция патологических образований в щитовидной железе с помощью химических или термических методов. Этот вид МИВ, попытки применения которого имели место еще в XIX веке [Люкке и Лутон, 1867], получил свое второе рождение в 90-х годах прошлого столетия благодаря развитию лучевых методов визуализации глубинных анатомических структур, таких как сонография, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Эти методы были использованы для прецизионного наведения и контроля за процессом деструкции, что позволило сделать воздействие на структуру-мишень эффективным и безопасным. На первых этапах широкое распространение получили химические методы деструкции, прежде всего склеротерапия с применением этанола [Livraghi Т. et al., 1990; YasudaK., 1992; Mazzeo S. et al., 1993; Ozdemir H. et al., 1994; Goletti O. et al., 1994; Бубнов A. H. и соавт., 2008], а затем и термические — лазериндуцированная интерстициальная термотерапия [Pacella С. М. et al., 1997; Привалов В. А. и соавт., 2001; Dossing Н. et al., 2002; Spiezia S. et al., 2003; Слепцов И. В. и соавт., 2007; Богатырев О. П. и соавт., 2008; Селивестров О. В. и соавт., 2008; Hegedus L. et al., 2008].
Существенными преимуществами внутритканевой деструкции, даже по сравнению с видеоассистированными вмешательствами являются небольшая (несколько минут) продолжительность вмешательства, кратковременная, а, иногда, и отсутствие таковой, общая анестезия. Это весьма важно особенно при лечении пожилых больных, отягощенных тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Кроме того, отсутствие послеоперационного рубца делает косметический результат после проведения вмешательства у большинства больных практически идеальным. Все методы внутритканевой деструкции узловых образований щитовидной железы можно разделить на две группы. В первой для разрушения узла применяют химические вещества (этанол, тетрациклин, тромбовар и др.); во второй используют физические факторы (лазерное излучение, диатермокоагуляцию, замораживание).
В настоящее время химическая деструкция обычно выполняется с помощью инъекций 96% этанола, а для термической используют излучение лазера. Однако оба метода имеют определенные недостатки. Этанолдеструкция дает стойкие отдаленные результаты по данным различных авторов лишь у 3883% пролеченных больных, как правило, требует проведения нескольких курсов инъекций в течение длительного времени [Livraghi Т., 1999; Hegedus et al., 2008], а распространение этанола за пределы щитовидной железы может привести к парезу гортанных нервов и асептическому воспалению мягких тканей шеи [Барсуков А.Н. и соавт., 2008]. Термическая деструкция с помощью лазерного излучения приводит к положительному результату не более чем у половины больных [Слепцов И. В. и соавт., 2007; Hegedus L. et al., 2008], не всегда позволяет получить очаг поражения необходимых размеров и формы и не дает возможности контролировать температуру в тканях вне зоны поражения [Бубнов А.Н. и соавт., 2008].
В последние годы был предложен новый метод термической деструкции — радиочастотная абляция (РЧА), в значительной степени лишенный перечисленных выше недостатков. Переменный ток высокой частоты генерирует тепло за счет возбуждения ионов в ткани, окружающей электрод, которое вызывает коагуляционный некроз путем выведения из ткани экстра- и интрацеллюлярной жидкости, что приводит к денатурации протеинов [Cosman Е. R. et al., 1984].' Метод приводит к созданию четко очерченного очага деструкции [McGahan J. P. et al., 1992; Scudamore G. H. et al., 1999] позволяет контролировать как температуру в очаге поражения, так и его размеры [Goldberg S. N. et al., 1996].
Метод хорошо зарекомендовал себя при лечении опухолей печени [Livraghi Т. et al., 1999; Goldberg S.N. et al., 2002; Shiina S. et al., 2002], почек [Gervais D. A et al., 2003], легких [Dupuy D. E. et al., 2002], и других органов и тканей.
В единичных сообщениях зарубежной литературы имеются сведения об успешном применении РЧА для лечения доброкачественных узлов [Kim Y.S et al., 2006; Spiezia S. et al., 2008] и злокачественных опухолей [Miuabayashi С. et al., 2005; Baek H.J., 2007; Monchik J.M. et al., 2006] щитовидной железы. Однако, в опубликованных работах отсутствуют данные об особенностях воздействия РЧА на ткань щитовидной железы, режимах работы и оптимальных схемах использования метода при лечении различных заболеваний щитовидной железы.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения доброкачественных автономно функционирующих узлов щитовидной железы за счет разработки и применения метода радиочастотной абляции.
Задачи исследования
1. В эксперименте на лабораторных животных изучить воздействие переменного тока на нормальную ткань щитовидной железы и на анатомическом материале на ткань доброкачественных узлов щитовидной железы
2. Разработать и апробировать в клинике методику РЧА при доброкачественных автономно функционирующих узлах щитовидной железы (АФУ).
3. Изучить основные морфологические и сонографические характеристики автономно функционирующих узлов щитовидной железы и клинические особенности синдрома тиреотоксикоза у больных с АФУ.
4. Провести сравнительный анализ результатов применения методов склеротерапии этанолом, ЛИТТ и РЧА в эксперименте и клинике и определить показания к использованию каждого из них.
Научная новизна
Впервые получены данные об особенностях воздействия переменного тока на ткань щитовидной железы и установлено, что разогрев ткани выше 55 °С приводит к ее некрозу.
Впервые изучены особенности зоны поражения при "РЧА и представлены морфологические характеристики очага поражения, при этом показано, что РЧА приводит к одномоментному образованию компактного очага деструкции.
Экспериментально обоснована и разработана для клинического применения методика проведения РЧА доброкачественных узлов щитовидной железы, определен оптимальный режим процедуры — воздействие в течение 3 минут при температуре 105 °С.
Представлены особенности сонографической картины при проведении радиочастотной абляции узлов щитовидной железы и установлены основные УЗ эффекты, характерные для нее: появление гиперэхогенной зоны вапоризации, контрастирование капсулы узла, движение микропузырьков газа по сосудам и каналу иглы.
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности методов этаноловой склеротерапии, лазериндуцированной интерстициальной термотерапии и радиочастотной абляции автономно функционирующих узлов щитовидной железы, показавшая преимущества использования РЧА при этом виде патологии щитовидной железы.
Представлена динамика изменения продукции тиреоидных гормонов, ТТГ и Ат к ТПО после проведения РЧА, свидетельствующая о кратковременном увеличении уровней ТЗ и Т4 и продукции Ат к ТПО.
Практическая значимость
1. Определены показания для проведения радиочастотной абляции для лечения доброкачественных узлов щитовидной железы.
2. Разработана и апробирована в клинике методика проведения радиочастотной абляции доброкачественных узлов щитовидной железы.
3. Предложены критерии контроля за ходом проведения РЧА доброкачественных узлов щитовидной железы с помощью ультразвуковой сонографии и разработана методика его проведения.
4. Разработаны практические рекомендации по ведению больных после выполнения РЧА.
Полоэ/сенкя, выносимые на защиту
1. Возникновение тиреотоксикоза при узловом зобе отмечается при наличии АФУ объемом более 2 мл, и основным клиническим проявлением его является нарушение сердечного ритма.
2. Оптимальной методикой проведения РЧА доброкачественных узлов является трехминутное воздействие на ткань узла при температуре 105 °С. Контроль проведения РЧА может быть эффективно осуществлен сочетанным применением сонографии и цветного или энергетического допплеровского картирования.
3. Воздействие переменного тока высокой частоты на ткань щитовидной железы приводит к нагреванию ткани и при температуре выше 55 °С, образованию очага некроза. Зона некроза компактна и имеет четкие морфологические границы. Размеры очага поражения на 5мм превышают зону раскрытия проводников.
4. Использование РЧА является более эффективным "методом внутритканевой деструкции автономно функционирующих узлов щитовидной железы, чем этаноловая склеротерапия или лазериндуцированная интерстициальная термотерапия, приводя к стойкому устранению тиреотоксикоза более чем у 90% пациентов с АФУ.
Апробация работы
Результаты работы доложены на международном научном симпозиуме по хирургической эндокринологии (Санкт-Петербург, 2003), научной конференции, посвященной 75-летию профессора С.А. Симбирцева (Санкт-Петербург, 2004), 3-ем и 4-ом Всероссийском тиреологическом конгрессе «Диагностика и лечение узлового зоба» (Москва, 2004, 2007), Г Съезде амбулаторных хирургов России (Санкт-Петербург, 2004), 13-м Международном тиреологическом конгрессе (Буэнос-Айрес, 2005), конференции «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике» (Санкт-Петербург, 2006), конференции «Высокие медицинские технологии в хирургии и урологии» (Нижний Новгород, 2008), заседании Пироговского общества (Санкт-Петербург, 2008), международном научном симпозиуме
Малоинвазивные технологии в эндокринной хирургии» (Санкт-Петербург, 2008).
Внедрение результатов работы
Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебную практику Федерального Государственного Учреждения «Северо-западного окружного медицинского центра Росздрава» (Санкт-Петербург) и используются в учебном процессе на кафедре оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией ГОУ ДПО «СПб МАЛО Росздрава» и кафедре хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета.
Публикации
По теме исследования опубликовано 8 научных работ.
Структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 166 литературных источников, из них — 53 отечественных и 113 зарубежных, изложена на 117 страницах, иллюстрирована 19 таблицами, 25 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Радиочастотная деструкция доброкачественных автономно функционирующих узлов щитовидной железы"
ВЫВОДЫ
1. РЧА позволяет одномоментно сформировать в узле щитовидной железе компактный очаг деструкции шаровидной формы и запланированного объема.
2. Заживление зоны деструкции после РЧА по морфологическим характеристикам и временным параметрам не отличается от заживления других термических поражений.
3. При проведении радиочастотной абляции предпочтительнее пользоваться общим обезболиванием.
4. Использование допплеровских методов ЦДК и ЭДК позволяет улучшить сонографический контроль во время проведения РЧА и после ее выполнения.
5. В первые недели после проведения РЧА у большинства больных имеет место увеличение продукции тиреоидных гормонов и снижение уровня ТТГ. Нормализация этих показателей у всех больных отмечается в течение 3 месяцев после абляции.
6. Рецидив тиреотоксикоза, возникший после РЧА у трех больных с ПТЗ, возможно, связан с активацией минорного узла, после деструкции доминантного.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При наличии у пациента в щитовидной железе узлов объемом 2мл и более и клинических и/или лабораторных признаков тиреотоксикоза, необходимо выполнить сцинтиграфию щитовидной железы или допплеровское картирование для исключения АФУ.
2. Показанием к выполнению больному РЧА является наличие АФУ, для пациентов преклонного возраста, отягощенного тяжелыми сопутствующими заболеваниями РЧА является методом выбора.
3. РЧА больному с АФУ и признаками тиреотоксикоза следует выполнять только в состоянии клинического эутиреоза.
4. Планируя размеры зоны деструкции, следует учитывать, что зона, абляции на 5мм превышает зону раскрытия электродов и вносить соответствующие коррективы.
5. Абляцию следует выполнять в условиях операционной или чистой перевязочной бригадой, состоящей из хирурга и сонографиста.
6. При сонографическом контроле следует пользоваться сочетанием сонографии и цветного и энергетического допплеровского картирования, что позволяет лучше идентифицировать структуры при постановке электрода и контролировать процесс деструкции.
7. Учитывая, что у большинства пациентов с АФУ после РЧА отмечается увеличение продукции тиреоидных гормонов и симптоматика, характерная для тиреотоксической реакции следует предусмотреть проведение антитиреоидной терапии в течении первой недели после РЧА.
8. Возникновение рецидива тиреотоксикоза следует ожидать в первые месяцы после выполнения РЧА, поэтому контроль за пациентом в течение первых трех месяцев после РЧА является обязательным.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Дмитриченко, Вячеслав Владимирович
1. Агаев Р. А., Агаева А. Р., Заманов Р. М. Наш опыт проведения чрезкожной склерозирующей терапии при рецидивных зобах // Материалы международного научного симпозиума «Малоинвазивные технологии в эндокринной хирургии» СПб.— 2008.—С. 25-26.
2. Александров Ю. К., Могутов М. С., Патрунов Ю.Н., Сенча А. Н. Малоинвазивная хирургия щитовидной железы.—М., 2005.—287 с.
3. Барсуков А.Н., Пономарев А.Ю., Родин А.В. Осложнения чрезкожной склерозирующей терапии этанолом доброкачественных узловых образований щитовидной железы // Матер, международного научного симпозиума
4. Малоинвазивные технологии в эндокринной хирургии».—СПб, 2008.—С. 17-21.
5. Белобородов В.А., Олифирова О.С., Маньковский В.А. Этаноловая деструкция доброкачественных образований щитовидной железы // Материалы международного научного симпозиума «Малоинвазивные технологии в эндокринной хирургии».—СПб, 2008.—С. 21-24.
6. Браверман Л.И. Болезни щитовидной железы.— М.: Медицина, 2000.— 432 с.
7. Брейдо И.С. Метод операции при узловом зобе и раке щитовидной железы //Вестн. хирургии.—1985,—№5.—С. 131-134.
8. Бубнов А.Н., Черников Р.А., Слепцов И.В. и соавт. Место миниинвазивных вмешательств в хирургии щитовидной железы // Материалы международного научного симпозиума «Малоинвазивные технологии в эндокринной хирургии».— СПб, 2008.—С. 30-32.
9. Бубнов А.Н., Кузьмичев А.С., Гринева Е.Н., Трунин Е.М. Узловой зоб (диагностика, тактика лечения) .—СПб, 1997.—96 с.
10. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы.— М.: Медицина, 1993.— 223 с.
11. Ванин JI.H., Сметнев А.С., Соколов С.Ф. и соавт. Изучение функции щитовидной железы у больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями // Кардиология.—1989.—Т.29, №1.—С. 71-74.
12. Воронецкий И.Б., Демидов В.П., Ольшанский О.В. Хирургические аспекты адекватного лечения рака щитовидной железы //111 Всероссийский съезд онкологов: Тез. докл.—Ростов-на-Дону, 1986.—С. 345-348.
13. Галкин В.Н., Кузеев Р.Е., и соавт. Чрезкожная склерозирующая терапия в лечении узловых заболеваний щитовидной железы // Материалы международного научного симпозиума «Малоинвазивные технологии в эндокринной хирургии».—СПб, 2008,—С. 43-45.
14. Герасимов Г.А. Влияние ионизирующей радиации на щитовидную железу // Пробл. эндокринол.—1991.—Т.37, №4,—С. 64-67.
15. Герасимов Г. А. Патогенез и дифференциальная диагностика узловых форм зоба // Актуальные проблемы эндокринологии.: Тез. докл. III Всерос. съезда эндокринол.—Москва, 1996.—С. 131-132.
16. Герасимов Г.А. Лечение препаратами тироксина больных с заболеваниями щитовидной железы, зарубежный опыт и его использование в России (лекция) //Пробл. эндокринол.—1996.—№1.—С. 30-33.
17. Грубник В.В., Косован В.Н., Парфентьев Р.С. Эндоскопические вмешательства на щитовидной железе в лечении узлового зоба // Материалы международного научного симпозиума «Малоинвазивные технологии в эндокринной хирургии».— СПб, 2008.—С. 52-55.
18. Емельянов С.И., Феденко В.В., Хатьков И.Е., и соавт. Эндоскопический подход к выполнению хирургических вмешательств на щитовидной железе // Эндоскопическая хирургия.—2000.—№3.—С. 26-28.
19. Зауербрух Ф. Операции на щитовидной и зобной железах // в кн. «Оперативная хирургия».—М-Л, 1930.—т.VI.—С. 406-411.
20. Климченков А.П., Кузьмичев А.С. Опыт этаноловой деструкциитиреоидных узлов // Матер. IV Всерос. конгресса эндокринологов.— СПб, 2001.—С. 310-315.
21. Никитенко А.И., Желаннов А.М.,Никитенко С.И. и соавт. Видеоассистированные операции на щитовидной железе // Материалы международного научного симпозиума «Малоинвазивные технологии в эндокринной хирургии» .—СПб, 2008.—С. 74-76.
22. Павлов А.В., Александров Ю.К., Доброджгенидзе Т.Р., Миро Т.Д. Морфометрический анализ щитовидной железы при различных объемах ее резекции // Пробл. эндокринол.—1997.—Т.43, №1.—С.34-36.
23. Пампутис Н.П., Александров Ю.К., Прибытков Ю.Н. К оперативной тактике при узловом эутиреоидном зобе // Тез. докл. респ. конф. «Актуальные проблемы хирургической эндокринологии» .— Москва, 1990.—С.70-71.
24. Паршин B.C., Тарасова Г.П., Глотов П.И. и соавт. Ультразвуковой скрининг в диагностике заболеваний щитовидной железы. Методические аспекты и эффективность //Визуализация в клинике.—1999.—№14.—С. 1-7.
25. Плешков В.Г., Тимофеев Ю.И., Барсуков А.Н., Конолев О.А. и соавт. Послеоперационный гипотиреоз // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Матер, шестого (8) Рос. симп. по хир. эндокр.— Саранск, 1997.—С. 223.
26. Привалов В.А., Селиверстов О.В., Ревель-Муроз Ж.А., Лаппа А.В., Демидов А.К., Файзрахманов А.Б. Чрескожная лазериндуцированная термотерапия узлового зоба // Хирургия.—2001.—№4.—С. 10-13.
27. Пурижанский И.И., Огнева Т.В., Кадыров К.У. и соавт. Клиническая оценка показателей радионуклидных исследований в диагностике злокачественных опухолей щитовидной железы // Пробл. эндокринол.— 1995.—Т.41,№2.—С. 17-19.
28. Романчишен А.Ф. Клинико-патогенетические варианты новообразований щитовидной железы.—СПб.: Наука, 1992.—258 с.
29. Слепцов И. В. Оценка эффективности различных методов деструкции узлов щитовидной жедезы // Автореферат канд. диссертации.—СПб, 2006.—41с.
30. Слепцов И.В., Черников Р.А., Чинчук И.К. и соавт. Радиочастотная абляция автономно функционирующих узлов щитовидной железы — первые результаты клинического применения // Вестник Санкт-Петербургского университета.— 2007.— сер. 11, вып. 1.—стр.72-80.
31. Трошина Е.А., Александров А.А., Герасимов Г.А., Дедов И.И. и соавт. L-тироксин в лечении солитарного узлового нетоксического зоба при сопутствующей ишемической болезни сердца // Пробл. эндокринол.— 1999.— Т.45, №3.—С.25-28.
32. Трунин Е.М., Климченков А.П., Елина С.М. Этаноловая деструкция в лечении рецидива диффузного токсического зоба // Тез. научно-практ. конф. «Клиническая эндокринология-достижения и перспективы».— СПб, 2003.— С. 251.
33. Трунин Е.М., Лукина П.В. Критерии оценки адекватности асимметричного минидоступа в хирургии узлового зоба // Материалы международного научного симпозиума «Малоинвазивные технологии в эндокринной хирургии».— СПб,2008,—С. 103-106.
34. Фадеев В.В. Узловой зоб: дискуссионные проблемы и негативные тенденции клинической практики// КЭТ.—2007.—3.(2) .—с. 10.
35. Цыб А.Ф., Матвеенко Е.Г., Паршин B.C. и соавт. Эхография щитовидной железы при диспансеризации населения // Сов. мед.— 1988.— №5.:— С. 7779.
36. Цыб А.Ф., Паршин B.C., Нестайко Г.В. и соавт. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы.— М.: Медицина, 1998.— 341 с.
37. Abdalla Е.К., Vauthey J-N., Ellis L.M. Recurrence and outcomes following hepatic resection, radiofrequency ablation and combined resection/ablation for colorectal liver metastases.// Ann.Surg.—2004.—239.—P.818-827.
38. Abdel-Razzak M., Christie J.H. Thyroid Carcinoma in Autonomously Functioning Nodule // J. Nucl. Med.— 1979.—N.20.—P. 1001 -1002.
39. Almodovar R.F., Maldonado Castro M.G., de Luis D., Lahera M., Vardela da Costa C. Levothyroxine treatment of the solitary thyroid nodule // An. Med. Interna.—2000,—Vol. 17, №2.—P. 99-101.
40. Amin Z., Harries S.A., Lees W.R., Bown S.G. Interstitial- tumour photocoagulation // Endosc. Surg. Allied. Technol.— 1993.— Vol.1.,№4.— P. 224-229.
41. Angelini F., Nacamulli D., De Vido D., Peruzi F., Semisa M. Treatment of hotthyroid nodule with percutaneous ethanol injection: indication, complications, and prognostic factors // Radiol. Med. (Torino) .—1996.—Vol.91,№6.—P. 774780.
42. Anzai J., Lufkin R., DeSalles A. Preliminary experience with MR-guided thermal ablation of brain tumors // Am.J.Neuroradiol.—1995.—16.—P. 39-45.
43. Bachar G.N., Greif F., Мог E. Radiofrequency ablation for management of liver tumors.// IMAJ.—2003.—5.—P. 496-500.
44. Beer E. Removal of neoplasms of urinary bladder: a new method employing high frequency (oudin) currents through cauterizing cystoscope // JAMA.— 1910.—54.—P.1768-1769.
45. Belfiore A., La Rossa G.L., La Porta G.A. et al. Cancer risk in patients with cold thyroid nodules: relevance of iodine intake, sex, age, and multinodularity // Am. J. Med.—1992—Vol.93,№5.—P. 363-369.
46. Brander A., Viikinkoski P., Nickels J., Kivisaari L. Thyroid gland: US screening in a random adult population // Radiology.—1991.— Vol.181.—P.683-687.
47. Brander A., Viikinkoski P., Nickels J., et al. Thyroid gland: Ultrasound screening in middle-aged women with no previous thyroid disease // Radiology.— 1989.— Vol.173.—P.507-510.
48. Bruneton J.N., Balu-Maestro C., Marcy P.Y., et al. Very high frequency (13 MHz) ultrasonographic examination of the normal neck, detection of normal lymph nodes and thyroid nodules // J. Ultrasound Med.— 1994.— Vol.13.— P.87-88.
49. Chini E.N., Brown M.J., Farrel M.A. Hypertensive crisis in a patient undergoing percutaneous radiofrequency ablation under general anesthesia. // Anesth.Analg.—2004.— 99.—P. 1867-1869.
50. Chou Y-Y., Hwang J., Chou Y-H. et al. Percutaneous radiofrequency ablation ofrenal cell carcinoma // J.Chin.Med.Assoc.—2005.—68(5) .—P.221-225.
51. Clark W.L., Morgan J.D., Asnia E.J. Electrothermic methods in treatment of neoplasms and other lesions with clinical and histological observations // Radiology.—1924.—2,—P.233-246.
52. Cooper D.S. Clinical review 66: Thiroxine suppression therapy for begin nodular disease // J. Clin. Endocrinol. Metab —1995.—Vol.80.—P.331-335.
53. Cosman E.R., Nashold B.S., Overmann-Levit J. Theoretical aspects ob radiofrequency lesions in the dorsal root entry zone // Neurosurgery.— 1984.— Vol.15.—P.945-950.
54. Csako G., Byrd D, Pharm D., Wesley R.A., Sarlis N.J., Skarulis M.C., Nieman L.K., Pucino F., Pharm D. Assessing the effects of thyroid suppression on benign solitary thyroid nodules // Medicine.—2000.—Vol.79, №1.—P.9-26.
55. Cuschieri A., Giles G.R., Moossa A.R. Essential surgical practice // Third edition. Bath Press pic, Avon.—1995.—P. 1656
56. Cushing H., Bovie W.T. Electro-surgery as an aid to the removal of intracranial tumors // Surg.Gynecol.Obstet.—1928,—47.—P.751-784.
57. D'Arsonval A. Action physiologique des courants alternatifs a grande frequence // Comp Rend. Soe Biol.—1891.—43,—P.283.
58. Dossing H., Bennedbaek F.N., Karstrup S., Hegedus L. Benign solitary solid cold thyroid nodules: US-guided interstitial laser photocoagulation initial experience //Radiology.—2002.—Vol.225, №1.—P.53-57.
59. Dromain C., De Baere T.J., Elias D. et al. Follow-up imaging of liver tumors using percutaneous radio frequency (RF) therapy with helical CT and MRI imaging (abstr.) // Radiology.—1999.—213.—P.382.
60. Dupuy D.E., Mayo-Smith W.W., Abbot G.F. et al. Clinical applications of radiofrequency tumor ablation in the thorax // RadioGraphics.— 2002.— Vol.22.—P.259-269.
61. Dupuy D.E. Radiofrequency ablation A new treatment option for non-small cell lung cancer patients // US Oncology review.—2006.—P. 224-229.
62. Edmonds C.J., Tellez M. Treatment of thyroid cysts by aspiration and injectionof sclerosant//Br. Med. J.—1987.—Vol.295.—P.529.
63. Elliot G.L. Thyroid disease in the elderly // Med. Clin. N. Amer.— 1991.— Vol.75, №1.—P. 151-167.
64. Francica G., Marone G. Ultrasound-guided percutaneous treatment of hepatocellular carcinoma by radiofrequency hyperthermia with "cooled tip needle": a preliminary clinical experience // Eur.J.Ultrasound.— 1999.— 9.— P.145-153.
65. Gervais D.A., McGovern F.J., Wood B.J. et al. Renal carcinoma: clinical experience and technical success with radiofrequency ablation of 42 tumors // Radiology.—2003.—Vol.226.—P.417-424.
66. Gharib H., Mazzaferri E.L. Thyroxine suppressive therapy in patients with nodular thyroid disease // Ann. Intern. Med.— 1998.—Vol.128, №5.—P.386-394.
67. Gharib H., James E.M., Charboneau J.W., Naessens J.M., Offord K.P., Gorman C.A. Suppressive therapy with levothyroxine for solitary thyroid nodules. A double-blind controlled clinical study // New Eng. J. of Med.— 1 987.— Vol.317,№2.—P.70-75.
68. Gharib H. Changing concepts in the diagnosis and management of thyroid nodules // Endocrinol. And Metabol. Clin. North. Am.— 1997.— Vol.26, №4.— P.777-800.
69. Giuffrida D., Harib H.,Controversies in the Management of Cold, Hot, and Occult Thyroid Nodules // Am.J.Med.—1995.—99.—P. 640 650.
70. Goldberg S.N., Gazelle G.S., Halpern E.S. et al. Radiofrequency tissue ablation: importance of local temperature along the electrode tip, exposure in the determining lesion size and shape // Acad. Radiol.— 1996.— Vol.3.— P.212-218.
71. Goldberg S.N., Solbiati L., Hann P.F. et al. Radiofrequency tumor ablation using a clustered electrode technique: results in animals and patients with liver metastases.//Radiology.—1998.—209.—P.371-379 .
72. Goldberg S.N., Solbiati L.,Hahn P.F., et al. Comparison of techniques forimage-guided ablation of focal liver tumors // Radiology.— 2002.— Vol.223.— P.304-307.
73. Goletti O., Monzani F., Lenziardi M., Lippolis P.V., De Negri F., Caraccio N. et al. Cold thyroid nodules: a new application of percutaneous ethanol injection treatment //J. of Clin. Ultrasound.—1994,—Vol.22.—P.175-178.
74. Gurney G.M., Lee F.T.,Cha C. et al. CT vs ultrasound (US) for guidance of radiofrequency (RF) in a porcine liver model: radiologic-pathologic correlation // Radiology.— 1999.—213.—P .123.
75. Hegedus L., Hansen J.M., Karstrup S., Torp-Pedersen S., Juul N. Tetracycline for sclerosis of thyroid cysts. A randomized study // Arch, of Int. Med.— 1988.—Vol.148, №5.—P. 116-118.
76. Hoving J., Piers D.A., Vermey A. et al. Carcinoma in Hyperfunctioning Thyroid Nodule in Recurrent Hyperthyroidism // Eur. J. Nucl. Med.— 1981.— N.6.—P.131-132.
77. Hurley D.L., Gharib H. Evaluation and management of multinodular goiter // Otolaryngol. Clin. North. Am.—1996.—Vol.29.—№4.—P.527-540.
78. Intenzo C.M., Park C.H., Cohen S.N. Thyroid Carcinoma Presenting as an Autonomous Thyroid Nodule // Clin. Nucl. Med.—1990.—N.15.—P.313-314.
79. Jackman W.M., Wang X.K.,Friday K.J. et al. Catheter ablation of accessory atrioventricular pathways (Wolff-Parcinson syndrome) by radiofrequency current // N.Engl .J.Med.—1991.—324.—P. 1605-1611.
80. Janda P., Sroka R., Mundweil В., Betz C.S., Baumgartner R., Leunig A. Comparison of thermal tissue effects induced by contact application of fiber guided laser systems // Lasers Surg. Med.— 2003.—Vol.33, №2.—P.93-101.
81. Kacher D.F., Jolesz F.A. MR imagining-guided breast ablative surgery // Radiol.Clin.N.Am.—2004.—42.—P.947-962.
82. Kainuma О., Asano Т., Aoama H. et al. Recurrent hepatocellular carcinoma successfully treated with radiofrequency thermal ablation // Hepatobiliary Pancreatic Surg.—1999.—6 — P.190-194.
83. Lippert B.M., Teymoortash A., Folz B.J., Werner J.A. Coagulation and temperature distribution in Nd: YAG interstitial laser thermotherapy: an in vitro animal study//Lasers Med. Sci.—2003.—Vol.18, №1.— P.19-24.
84. Каир R.S., Edmund H.D. Thyroid disease and associated illness in the elderly // Clinics in Geriatric Medicine.—1995.—Vol.11, №2.—P.311-325.
85. Lappa A.V., Kazakov A.A., Veresov S.I., Privalov V.A., Svetlakov A.L., Revel-Muroz J. A., Kozel A.I. Contact thermometry in intensive fields of laser radiation // SPIE Proc.—1998.— Vol.3565.—P.90-100.
86. Lencioni R Image-guided radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma and colorectal metastases Long term survival outcomes // US Oncology review.— 2006.— P. 10-100.
87. LeVeen RF. Lazer hyperthermia and radiofrequency ablation of hepatic lesions. // Semin.Interv.Radiol.—1997.—14.—P.313-324.
88. Lewis B.D., Hay I.D., Charboneau J.W. et al. Percutaneous ethanol injection for treatment of cervical lymph node metastases in patients with papillary thyroid carcinoma // Amer. J. Roentgenol.—2002.—Vol. 178, №3.—P.699-704.
89. Livraghi Т., Paracchi A., Ferrari C., Bergonzi M., Garavaglia G., Raineri P., Vettory C. Treatment of autonomous thyroid nodules with percutaneous ethanol injection: preliminary results. Work in progress // Radiology.— 1990.— Vol.175, №3.—P.827-829.
90. Livraghi Т., Goldberg N., Lazzaroni S., et al. Small hepatocellular carcinoma: Treatment with radio-frequency ablation versus ethanol injection // Radiology.—1999—Vol.210.—P.655-661.
91. Lorentzen Т., Cristinsen N.E., Nolsie S.P. et al. Radiofrequency tissue ablation with cooled needle in vitro: ultrasonography, dose response and lesion temperature // Acad.Radiol.— 1997.—4,—P.292-297.
92. Kim Y.S. Rhim H., Tae K. et al. Radiofrequency ablation of benign cold thyroid nodules: initial clinical experience // Thyroid.—2006.—Vol. 16, №4.—P.305-307.
93. Maeda S., Shimizu K., Minami S., et al. Video-assisted neck suigeiy for thyroid and parathyroid glands // Biomed Phannacother.—2002.—Vol.56,Suppl. 1.—P.92-95.
94. Materazzi G., Berti P., Miccoli P. Minimally invasive videoassisted thyroidectomy // Materials of International Scientific conference "Minimally invasive technologies in endocrine surgery".—. StPetersburg, 2008.—P. 123-125.
95. Matthewson K., Coleridge-Smith P., O'Sullivan J.P., Northfield T.C., Bown S.G. Biological effects of intrahepatic neodymium:yttrium-aluminum-garnet laser photocoagulation in rats // Gastroenterology.— 1987.— Vol.93, №3,— P.550-557.
96. Mayo-Smith W.W., Dupuy D.E., Adrenal neoplasms. CT-guided radiofrequency ablation.-preliminaiy results // Radiology.—2004,—231.—225-230.
97. McGahan G.P., Brock J.N., Tessluk H. et al. Hepatic ablation with use of RF electrocautery in the animal model // J. Vase. Interv. Radiol.— 1992.— Vol.3.— P.291-297.
98. McGahan J.P., Browning P.D., Brock J.M. et al. Hepatic ablation using radiofrequency electrocautery // Invest.Radiol.—1990.—25.—P.267-270.
99. McGahan J.P., Dodd G.D. Radiofrequency ablation of the liver: current status // AJR.—2001.—176.—P.3-16.
100. Mazzaferri E.I. Management of a solitary thyroid nodule // N. England J. of Med.—1993.—Vol.328, №8.— P.553-560.
101. Mazzeo S., Toni M.G., De Gaudio C., Caramella D., Pinto F., Lencioni R.,
102. Sanguinetti F., Bartolozzi C. Percutaneous injection of ethanol to treat autonomous thyroid nodules // Am. J. of Roentgenology.— 1993.— Vol.161.— P.871-876.
103. McGahan J.P., Brock J.M., Tesluc H. et al. Hepatic ablation with use of radiofrequency electrocautery in animal model // J.Vasc.Interv.Radiol.— 1992.—3.—P.291-297.
104. McKenzie A.L. Physics of Thermal Processes in Laser-Tissue Interaction // Phys. Med. Biol.—1990,—Vol.35, №9,—P.l 175-1209.
105. Miccoli P., Berti P., Raffaelli M et al. Minimally invasive video-assisted thyroidectomy // Amer. J. Surg.—2001.—Vol 181 (6) .—P. 567-570.
106. Miller J.M., Hamburger J.M.The Thyroid Scintigram. I. The Hot Nodule // Radiology.—1965.—84.—P. 66-73.
107. Mincheva L., Simeonov S., Troev D., Mitkov M., Pavlova M., Iliev D., Botushanov N. Percutaneous ethanol sclerotherapy of autonomous thyroid nodules: preliminary results // Folia Med. (Plovdiv) .— 1997.— Vol.39, №4.— P.49-54.
108. Miyabayashi C., Ooiwa A., Katakura M. et al. A successful treatment of percutaneous radiofrequency ablation for advanced thyroid cancer // Gan. To Kagaku Ryoho.— 2005.— Vol.32, №. 11.—P. 1875-1877.
109. Monchic J.M., Donatini J., Iannucilli J et al. Radiofrequency ablation and percutaneous ethanol injection treatment for recurrent local and well-differentiated thyroid carcinoma // Ann. Surg. .—2006.—Vol. 244, №2.—P.296-304.
110. Morsi A., Moharram H., Hamed I et al. Radiofrequency ablation in unresectable hepatocellular carcinoma // J. Egypt. Nat. Cancer Inst.— 2003.— 15(4) .— P.293-302.
111. Mortensen J.D., Woolner L.B., Bennett W.A. Gross and microscopic findingsin clinically normal thyroid glands // J. Clin. Endocrinol. Metab.— 1 955.— Vol.15.— P.1270-1280.
112. Nacada K., Katoh C., Kanegae K., Tsukamoto E et al. Percutaneous ethanol therapy for autonomously functioning thyroid nodule // Arm. Nucl. Med.— 1996.— Vol.10, №2.—P.171-176.
113. Onik G., Onik C., Medary I. et al. Live-threating hypertensive crisis in two patients undergoing radiofrequency ablation // Am J.Roentgenol.— 2003.— 181.—P.49-57
114. Organ L.W. Electrophysiologic principles of radiofrequency lesion making // Appl.Neurophysiol.—1976-1977,—39— P.69-76.
115. Ozdemir H., Ilgit E.T., Yucel C., Atilla S., Isik S., Cakir N. et al. Treatment autonomous thyroid nodules: safety and efficacy of sonographically guided percutaneous injection of ethanol // Am. J. of Roentgenology.— 1994.— Vol.163.— P.929-932.
116. Pacella C.M., Bizzarri G., Anelli V., Valle D., Bianchini A., Rossi Z. Treatment of small hepatocellular carcinoma: value of percutaneous laser interstitial photocoagulation // Radiology.—1997.—Vol.205.—P.200.
117. Pelizzo M.R., Bernante P., Toniato A., Fassina A. Frequency of thyroid carcinoma in a recent series of 539 consecutive thyroidectomies for multinodular goiter // Tumori.—1997.— Vol.83, №3.—P.653-655.
118. Piper M.A., Siedenfeld J., Aron N. Radiofrequency ablation of unresectable hepatic tumors // Tec. Assesment Programm.—2003.—18.—P. 13.
119. Pitton M.V., Herbe S., Raab P. et. al. Percutaneous radiofrequency ablation of liver tumors using the LeVeen 4 array probe // Rofo.— 2003.— 175(11) .— P. 1523-31.
120. Philipp C.M., Rohde E., Berlien H.P. Nd:YAG laser procedures in tumor treatment // Semin. Surg. Oncol.—1995.—Vol.11,№4.—P. 290-298.
121. Porenta M., Fettich JJ. Treatment of thyroid cysts by sclerosation // Radiobiology and Radiotherapy.—1985.— Vol.26.—P.249-252.
122. Privalov V.A., Seliverstov O.V., Revel-Muroz J.A., Lappa A.V., Giniatulin R.U., Kozel A.I. Transcutaneous laser-induced interstitial thermotherapy of nodular goiter // SPIE Proceedings.— 2000.—• Vol.3907.— P.278-288.
123. Rajatanavian R., Chailurkit L., Chiemchanya S. The efficacy of percutaneous instillation for sclerosis of recurrent thyroid cysts: a multivariate analysis // J. Endocrinol. Invest.—1994.—Vol.17, №2—P. 123-125.
124. Reverter J.L., Lucas A., Salinas I., Audi L., Foz M., Sanmarti A. Suppressive therapy with levothyroxine for solitary thyroid nodules // Clin. Endocrinol.— 1992.— Vol.36.— P.25-28.
125. Rojeski N.T., Gharib H. Nodular thyroid disease. Evaluation and management // N. Engl. J. Med.—1985.— Vol.313.—P.428-436.
126. Rossi S., Fornary F., Pathies S. et al. Thermal lesions induced by 480 KHz localized current field in guinea pig and pig liver // Tumori.— 1990.— 76.—1. P.54-57
127. Shankar S., vonSonnenberg E., Morrison P.R. et al. Combined radiofrequency and alcohol injection for percutaneous hepatic tumor ablation // AJR.—2004.— 183.—P.1425-1429.
128. Scudammore C.H., Lee S.I., Patterson E.J. et al. Radiofrequency ablation followed by resection malignant liver tumors // Am. J. Surg.—1999.— Vol.177.—1. P.411-417.
129. Shakravarty N., Jaiswal S., Chakravarty D. Anaestethic management of radiofrequency tumor ablation: our experience // Indian J of Anaesth.— 2006.— 50(2).—P.123-127.
130. Shimizu K, Kitagawa W., Akasu H., et al. Indications for and limitations of endoscopic thyroid surgery //Nippon Geka GakkalZasshi.—2002.—Vol.103, №10.—P.708-712.
131. Solbiati L., Goldberg S.N., Ierace T. et al. Radiofrequency ablation of hepatic metastases; postprocedural assessment with a US microbubble contrast agent — early experience // Radiology.—1999.—211.—P.643-649.
132. Soylu L. The superior nerve in thyroid surgery // Materials of International Scientific conference "Minimally invasive technologies in endocrine surgery" .— StPetersburg, 2008.—P. 129.
133. Sykes D. The solitary thyroid nodule // Br. J. of Med.— 1981.— Vol.68.— P.510-513.
134. Tunbridge W.M.G., Ingbar S.H., Braverman L.E. et al. The epidemiology of thyroid disease // The Thyroid.—Philadelphia: Lippincott.—1986.—P.625-633.
135. Vignery R., Catalfamo R., Freni V. Fisiopatologia del nodulo "autonomo" della tiroida // Minerva Endocrinol.— 1993,—V. 18, №4,—P. 143-145.
136. Vogin G.D. Video assisted thyroid lobectomy for small nodules // Arch. Surg.— 2002.—Vol. 137(3) .—P. 301-305.
137. Whelan W.M., Wyman D.R. Dynamic modeling of interstitial laserphotocoagulation: implications for lesion formation in liver in vivo // Lasers Surg. Med.—1999.—Vol.24, №3.—P.202-208.
138. Yamasita H., Watanabe S. Koike E. et al. Video-assisted thyroid lobectomy through a small wound in the submandibular area // Amer. J. Suig.—2002.—Vol. 183(3).—P.286-289.
139. Yasuda K., Ozaki O., Sugino K., Yamashita Т., Toshima K., Ito K. et al. Treatment of cystic lesions of the thyroid by ethanol instillation // World Journal Surgery.— 1992.—Vol.16.—P.958-961.
140. Zbranca E., Mogos V., Vulpoi C., Bostac Т., Rusu M., Nisfoeanu G., Galesanu C., Nestor C., Macovei N.G. Fine needle puncture-method of treatment in nodular pathology of the thyroid // Ann. Endocrinol. (Paris) .— 1996.— Vol. 57, №5.— P.433-437.117I