Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути улучшения результатов лечения эхинококкоза печени

Министерство Здравохранения

Азербайджанской Республики

НИИ Клинической и Экспериментальной Хирургии им. акад. МА.Топчибашева

на правах рукописи

АХМЕДОВ ГОРХМАЗ ХАМИС оглы УДК. 616.36 - 002.951.21 - 089

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

(14.00.27- хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

од

:: 3 ДЕН Г997

Баку - 1997

Работа выполнена в НИИ клинической и экспериментальной хирургии им. М.А.Топчибашева

Научный руководитель - д.м.н. ФД.Джейранов Научный консультант - к.м.н. М.М.Мамедов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор - В.М.Алиев доктор медицинских наук, профессор - И.Г.Гурбаналиев

Ведущая организация - АзГИУВ им А. Алиева

л "

Защита состоится «'¿О с^айр« 1д97

г. В час. на заседай*® специализированного ученого совета Н.076.05.01 при НИИ клинической и экспериментальной хирургии им.М.А. Топчибашева по адресу: 370122, г.Баку, ул.Шариф-заде 196.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ клинической и экспериментальной хирургии им. М.А.Топчибашева.

Автореферат разослан 1997 г.

Ученый секретарь специализированного совета,

кандидат медицинских наук М.Б.АХМЕДЛИ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Эхинококкоз, тяжелое паразитарное заболевание, и сейчас продолжает оставаться серьезной медицинской и народно-хозяйственной проблемой во многих странах ( Б.В. Петровский, О.Б.Милонов, 1988).

Азербайджан с его развитым животноводчеством является эндемичной зоной для этой болезни.

Альтернативы • хирургическому лечению эхинокоюсоза, на сегодняшний день, не существует. Однако, на результаты хирургического лечения оказывают влияние различные осложнения, как предоперационные, так и в послеоперационном периоде. При хирургическом лечении ЭП, который встречается более, чем в половине всех случаев локализации паразита в организме человека, хирург обязан учитывать фазу жизнедеятельности паразита, поскольку киста может быть с живым (29%), мертвым паразитом (48%), может иметь место осложненный эхинококкоз (23-55%), и планировать в соответствии с этим свою тактику ( Ю.СГилевич 1983, Б.А. Акматов 1994, Б.А. Агаев 1997, Barros J.L. 1976, D'AHessandro А 1978, Inserra А. 1994).

Удельный вес послеоперационных осложнений, связанных непосредственно с печенью, по самым скромным оценкам, составляет 52%. Среди этих осложнений необходимо отметить остаточные полости (22,4%), печеночные свищи с желчеистечением (11,6%), нагноение ОП (28,5%), обтурацию желчных путей и механическую желтуху (5,1%), свищи печени с другими органами (6,8%), кровотечение (2,2%) (В.М.Алиев 1981, И.Р. Рустамов 1983, М.Т.Кочкаров 1983, М.Ю.Гилевич 1987, B.C. Савельев 1988, А.Д.Тимошин 1992, НХ Алиханов 1992, А.А.Мовчун 1997, Б.А.Агаев 1997, Б.Х.Аббасов 1997). Р.П. Аскерханов (1976) пришел к выводу, что послеоперационные осложнения встречаются у 56% больных, а хронические свищи имеют место в 30,4% случаев.

Летальность варьирует, в зависимости от фазы развития паразита и вида оперативного вмешательства, в пределах 1,3-11,7%. (Р.П.Аскерханов 1976, М.М.Махатилов 1976, МР.Утепкалиев 1991, Bourgeon R 1961, Berthet В. 1994). Очевидно, что такие высокие показатели свидетельствуют о необходимости поиска новых, более эффективных методов лечения и профилактики осложнений после эхинококкэктомии из печени.

С внедрением новых методов хирургических вмешательств на печени, а также современных методов исследований, открывается все новые возможности предупреждения этих осложнений, лечения возникших осложнений с относительно меньшим риском для больного. (М.И. Кузин 1985, Э.И. Гальперин с соавт. 1987, В.А Смирнов с соавт.

1987, АД Тимошин с соавт. 1987, С.О.Ордабеков 1991, И.Н.Зимон 1992, Г.Д. Литвин 1992).

Но при всем этом, многие вопросы радикального лечения ЭП остаются окончательно нерешенными. Нет объективного способа интраоперационной диагностики желчных свищей на фиброзной капсуле кисты, вследствие чего остается высоким процент образования наружных желчных свюцей в послеоперационном периоде. Не выработана оптимальная концепция ликвидации ОП при кистах больших размеров, чему служит подтвери- злние выявляемость их в послеоперционном периоде в большинстве случаев. Нет единства мнений в выборе средств для обработки ОП при том, что еще высоки частота рецидивов и осложнений на гноительного характера. Данные литературы дают недостаточную информацию о введении послеоперационного периода, профилактики и лечении послеоперационных осложнений. - °

Все это служит основой и демонстрирует актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. .

Основной целью настоящего исследования являлось совершенствование методики комплексного хирургического лечения и улучшения его результатов при ЭП.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Проанализировать возникновение послеоперационных осложнений

тем самым, оценить эффективность различных способов обработки л техники ликвидации ОП при ЭЭП.

2. Разработать и предложить объективный способ интраопера-ционного выявления желчных свищей малых размеров на фиброзной капсуле при ЭЭП.

3. Применить, в качестве дополнительно средства для обработки ОП, низкоэнергетический лазер (Оа-Аз), как в ходе операции, так и в послёбперационном периоде. , '

4. Изучить динамику и произвести сравнительную оценку изменений микрофлоры ОП после лазерной обработки и традиционных способов.

5. Оценить эффективность предлагаемого комплекса мероприятий с точки зрения улучшения результатов хирургического лечения ЭП.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые, в качестве дополнительного средства для обработки ОП эхинококкоковой кисты применен Ga-A's лазер в ходе операции и послеоперационном периоде.

Впервые, выработан и запатентирован, в качестве изобретения, экспресс - способ интраоперационного in vivo выявления желчных свищей среднего и малого калибров на фиброзной капсуле при ЭЭП.

Впервые, теоретически и практически доказана оптимальность ликвидации ложа эхинококковой кисты П-образными швами в целях более эффективной профилактики образования ОП и связанных с ней осложнений в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

1.Обладающее выраженными бактериостатическими, бактерицидными, регенерационными и репаративными свойствами Ga-As лазерное облучение радикально снижает частоту нагноений и ускоряет облитерацию ОП после ЭЭП.

2. Решение проблемы максимально полного выявления и ликвидация всех обнаруженных желчных свищей на фиброзной капсуле в ходе ЭЭ способствует профилактике их образования в после-операционом периоде.

3. Ликвидация ОП П-образными швами, по сравнению с циркулярными кисетными швами, "способствует снижению частоты образования ОП и непаразитарных кист печени и, как следствий) связанных с ними осложнений.

4. Предложений комплекс мероприятий качественно улучшает результаты хирургического лечения ЭП, сводит до минимума рецидивы заболевания, снижает сроки пребывания больных в стационаре и характеризуется выраженным экономическим эффектом.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработанный комплекс мероприятий по совершенствованию методики хирургического лечения "ЭП применяется в отделении хирургической гастроэнтерологии НИИ Клинической и Экспериментальной Хирургии им. М.Топчибашева МЗ Азербайджанской Республики. .

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения работы доложены на 1 Белорусском Международном Конгрессе хирургов (Витебск, 1996), республиканской научной конференции гастроэнтерологов, посвященной памяти проф.Г.КАлиева (Баку, 1996), 1-ом Конгрессе гастроэнтерологов Евразии (Баку, VIII 1997), на совместной научной конференции отделений хирургической гастроэнтерологии и гнойно-септической хирургии НИИКЭХ им.М.Топчибашева (Баку, З.Х.1997), и заседании Ученого Совета НИИКЭХ им.М.Топчибашева (Баку, 27.Х.1997).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликованы 7 работ и получен патент на изобретение, список которых приведен в конце автореферата.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Работа изложена на»о страницах компьютерного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы , включающего 106 источника стран СНГ и 52 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 13 рисунками, содержит 18 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

В ходе работы обобщены данные о лечебном процессе 58 больных в основной и 268 больных в контрольной группах.

Комплекс диагностических мероприятий, используемый нами в ходе установления диагноза, а также в послеоперационном периоде с целью контроля качества лечения, включал в себя арсенал современных клинических и инструментальных методов обследования. К их числу относятся клиническое наблюдение, развернутый анализ крови, интраоперациоииый забор и посев микрофлоры ОП на предмет наличия микроорганизмов и определение их чувствительности к антибиотикам, рентгенологическое и ультразвуковое исследования, компьютерная томография.

Соотношение мужчин и женщин в обследуемом материале составило 1:1,4, минимальный возраст пациентов был 7 лет, а максимальный -72 года. Болезнь чаще всего поражало людей в наиболее трудоспособном периоде жизни, т.е. в возрасте от 31 до 40 (37,9%) (см. табл.1).

г

Солитарная киста поражала печень в 79,31 * 5,31% (р<0,01) случаев, множественное поражение печени зарегистрировано в 17,24 * 4,95%, а сочетайте - в 3,44 1 2,39% случаев.

Основную массу составили кисты размером от 5 до 15 см ( 86,2 * 4,52%, р<0,001). Чаще всего происходило изолированное поражение правой доли печени ( 75,86 * 5,61%, р<0,001).

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту.

Возраст

£10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 *71

Пол

мужчины б 12 22 38 17 15 в

женщины 2 19 41 62 30 27 21 3

| из них 1 основной группе |

мужчины 2 б 4 12 2 - - -

женщины 2 2 4 10 в 6 2 -

В числе больных основной группы 6 пациентов были с рецидивным, а 4-ро - с резидуальным ЭП. В этой связи, считаем нужным подчеркнуть, что за рецидив заболевания, соглашаясь с мнением И.Г.Гурбаналиева и Ш.М.Гаджиева (1982), мы принимаем только те кисты, которые развились из плодоносных элементов эхинококкового пузыря после его удаления или опорожнения. Причем обязательным условием является развитие новой кисты (рецидива) в полости фиброзной капсулы ранее удаленного паразита. Ни невыявленные при первой операции эхинококковые кисты, ни. развитие новой кисты вследствие повторного заражения нельзя назвать рецидивными.

Клинические проявления ЭП были весьма вариабельными. В 6% случаев диагноз ставился при отсутствии каких бы то ни было жалоб и субъективных ощущений со стороны больного, а именно, при профилактическом УЗИ.

Ведущими клиническими проявлениями были постоянное чувство тяжести, тупые боли в правом подреберье и эпигастрии, которые отмечались нами у 94% больных. Острые боли, возникшие на фоне постоянных ноющих, имели место у больных с осложненным течением болезни (51,72 * 6,56%). При этом больные жаловались также на пониженный аппетит, недомогание, исхудание, общую слабость, что явилось следствием общей интоксикаций организма.

Структура наиболее часто встречающихся осложнений у больных ЭП в дооперационном периоде приведена в таблице 2.

Большая роль в наших исследованиях отводилась измерению показателей периферической" крови, динамике ее изменений в

Таблица 2. Структура осложнений у больных эхиннококкозом печени в дооперационном периоде

\ .Виды >кложш \ няй груши V N ■ окерт-веяхв явгаоеюм обыа-вест»-ление сдавт-■м ШХ нуте* юпше , гвтц» прорыв ■ желчные пути, лтниэмбапи мшичнш желтух« прорыв 1. свободную брюшную полость жеячяо-плеяраль-ный свищ желчно-броахтль кый свищ Р между

основам 58 I в 10,34*3,90% П 11 20,68*5,31% Ш 3 5,17*2.»% - в 10,34*3,99% 2 3,44*2,39% 1 1,74*1,7% - РП >0,05 ШП < 0,02 ГШ >0.05

ссптролыая 208 IV м 8,2*1,«7% V 70 26,11*2, VI 5 1,20*0,вг% 11 4,1*1,2% • -га 14 5,22*1,85% ТЛП 2 0,74*0,52% К ' 3 1,11*0,83% г 0,74*0,52% в 2,23*0,9% 1УУ<0.002 УУ1<0.001 <0,001 У*УШ<0.001 ук<о,оо1

процессе лечения. У 13,79 * 4,52% больных отмечалась анемия со значением Нв от 50 до 100 г/л. Лейкоцитоз, будучи умеренным, чаще всего держался на уровне 10-11х109/л. Одновременное повышение числа лейкоцитов и сдвиг лейкоформулы влево отмечались у 30,5% больных, в то время, как увеличение содержания палочкоядерных нейтрофилов без общего увеличения лейкоцитов у 51,7%. Разница почти в 2 раза убеждает нас в необходимости проведения развернутого анализа крови (с определением лейкоформулы) во всех случаях ЭП, с целью более достоверного выявления осложнений в предоперационном периоде.

В послеоперационном периоде с целью оценки эффективности лечения проводилось • изучение динамики изменений показателей крови. Эти данные позволяют утверждать, что те изменения, которые были введены нами в процессе хирургического лечения ЭП, ознаменовались лучшими, чем в контрольной группе сдвигами в картине крови. Так, если количество больных с анемией в основной группе до операции было вдвое больше, чем в контрольной 'группе, то в послеоперационном, периоде число больных со значенем Нв от50 до 100 г/л было больше уже в контрольной группе ( 31,34 * 2,83%, р>0,1). Достоверные различия получены в результате сравнения уровня лейкоцитов в обеих группах в до- и послеоперационный периоды. Так, если лейкоцитоз у больных основной группы до операции имел место в 37,93 * 6,37% против 22,01 * 2,53% в контрольной, то после операции эти данные составили 44,82 ± 6,52% против 82,83 ± 2,3% соответственно (р< 0,001).

Обобщая данные об эффективности инструментальных методов исследования, мы пришли к выводу, что чувствительность УЗИ составляет 94,9%, а информативность - 88,6%, чувствительность радио-изотопного исследования - 86,4%, информативность - 90,1%, чувствительность компьютерной томографии - 100%, а информативность - 90%. В силу своих неоспоримых преимуществ, к числу которых относятся простота и . удобство в эксплуатации, высокая точность и достоверность в постановке диагноза, относительная дешевизна исследования, отсутствие вредного воздействия на организм человека УЗИ мы придавали предпочтительное значение, как • средству инструментальной диагностики в большинстве случаев.

В ходе работы было произведено 58 оперативных вмешательств, в числе которых 2 открытые ЭЭ, 16 полузакрытых ЭЭ, 39 закрытых ЭЭ (с иссечением свободных краев фиброзной капсулы или же их вворачиванием в полость кисты), 1 перицистэктомия (без нарушения целостности хитиновой оболочки).

Правосторонний торакотомный разрез, выполненный нами в 4 случаях, был показан больным* при повторных вмешательствах для доступа к множественным кистам при поддиафрагмальном и задне-поверхностном их расположении. У больных с солитарными кистами при поддиафрага&льной локализации, ранее не оперированных, считаем целесообразным косой разрез в правом подреберье с мобилизацией печени. Правосторонний разрез по Кохеру был также доступом выбора при наличии кист в IV,V,VI и нижних поверхностях VII и VIII сегментов и выполнялся в 40 случаях. При сочетанных и осложненных формах множественного эхинококкоза, при интраопера-циоином выявлении поддиафрагмальной и задней локализации паразита использовался комбинированный способ (6 случаев). 8 раз производилась верхнесрединная лапаратомия по поводу эхинококковых кист левой доли печени. При прорыве кист в свободную брюшную полость, независимо от их локализации, считаем обязательным начинать операцию со срединной лапаротокии в целях лучшего обзора и санации брюшной полости. Считеек также оправданным, по возможности, максимально ограничивать показания к торакотомному доступу в пользу разрезу по Кокеру для избежания часто повторяющихся осложнений в послеоперационном периоде.

При наличии множественных эхинококковых кист, частично или полностью подвергшихся нагноению, вскрытие каждого, из них отдельными разрезами через капсулу печени не всегда было выгодно, так как при этом увеличивалась опасность кровотечения и возникновения в послеоперационном периоде гнойных и желчных свищей. В случае прилегания кист друг к другу мы применяли прокол и последующее вскрытие смежных кист через ложе одной из них, вскрытой и опорожненной, обычно наибольшей по размерам. Эффективность данной методики прослежена наш* у 7 больных.

Мы суживали шхЕсаякя к открытой ЭЭ, выполняя ее лишь в случаях нагноившихся кист с ригадкьти, обызвествлешшми и рыхлыми стенками фиброзной капсулы, когда никакая другая операция не дала бы желаемого результата. Не производя, марсупиализацяи, осуществляй дренирование ОП двухпросветньши дренажными трубкаки, которые фиксировали с помощью кетгутовых швов к краям фиброзной капсулы.

Вылущивание кисты вместе с фиброзной капсулой является чрезмерно травматичной и рискованной операцией. И потому считаем, что при выполнении всех условий апаразитарности, а также профилактики других осложнений со стороны ОП, закрытые методы ЭЭ могут успешно заменять тотальную перицистяктомию. В х;ще

работы осуществлена всего 1 такая операция, когда киста небольших размеров на 3/4 выходила из поверхности печени.

В своей практике мы, в основном, использовали полузакрытую (16) и закрытую (39) методы ЭЭ. Считаем обоснованным расширять показания к операциям, при которых ОП частично или полностью ликвидируется, что в комплексе с техническими приемами и мероприятиями антисептического характера создает предпосылки для более скорой облитерации ОП. В частности, вышесказанное относится и к кистам, повергшимся нагноению или же содержащим в себе желчные свищи.

Применяемый в целях обработки ОП комбинированный метод позволил существенно снизить связанные с ней осложнения в послеоперационном периоде ( с 39,55 ± 2,98% в контрольной группе до 5,17 ± 2,9% - в основной, р<0,001). Сущность этого метода заключается э применении, наряду с известной обработкой ОП 0,5%-ным спиртовым раствором хлоргекскдика или же 70%-ным раствором этилового спирта, низкоэнергетичесхого Оа-Аз лазерного облучения. Оно осуществлялось при помощи аппарата "УЗОР", генерирующего многомодовое импульсное кизкоэнергетическое лазерное излучение ближней инфракрасной области спектра (А, -0,89мкм) с полупроводниковым Са-Ая излучателем. Мощность его излучения в отличие от Не-Ие лазера больше в десятки раз и составляет от 2 до 6 Вт. Обработка ОП проводилась в реэйике Р„4-б Вт, частота 3000Гц, с расстояния 7-10 см, время 5 мин. Для подтверждения эффективности лазерной обработки произведено сравнительное микробиологическое изучение микрофлоры ОП до и после обработки ее предлагаемым методом и традиционными способами. В результате этого выяснилось, что. применение комбинированного метода обработки ОП привело к снижению частоты обнаружения микрофлоры в 2 раза по сравнению с традиционными способами (р<0,001).

Принципиально новым было также введение в ход операции еще одного этапа. С целью обнаружения на фиброзной капсуле желчных свищей малых размеров, наличие которых до сих пор подтверждалось субъективным осмотром, вследствие чего часть их оставалась незамеченным, нами был предложен и запатентирован интраопераци-отпой экспресс-способ выявления желчных . свищей на фиброзной капсуле после удаления элементов паразита. Эта методика испытана ламп в 11 случаях. В, ходе операции, после удаления хитиновой ' оболочки и других частей эхинококкового пузыря, осушивали поверхность ОП. Затем наносили, смоченными тампонами окисляющий раствор и, собственно, реактив, который, как и цвет фиброзной капсулы, имеет слегка желтоватую окраску. При наличии свищей

- а

окраска выделяемой ими желчи менялась на зеленый дает, что и отображало их местонахождение ( 8 случаев). При отсутствии же желчных свищей изменение цвета не наблюдалось { 3 случая). Следует также отметить, что данный реактив не взаимодействует больше ни с одной биожидкостью организма ( в т.ч. и с кровью). Считаем, что принципиально важно ушивать все обнаруженные желчные свищи, независимо от их размера, отдельно П-образными швами до ликвидации самой ОП. Именно такая тактика помогает осуществить надежный желчестаз и предотвратить образование' в послеоперацион-ном периоде часто встречаемых и трудно залечиваемых/ а иногда требующих и повторных вмешательств, наружных желчных свищей.

При выполнении полузакрытой и закрытой ЭЭ мы производили ликвидацию ОП П-образными швами в плоскости, перпендикулярной продольной оси ОП. т.е. ушивались ваименее отдаленные дфт от друга противоположные стекки ОЦ. При глубине ОП не более 7 см накладывался 1 ряд швов. В случаях обнаружения более глубоких полостей накладывалось еще соответствующее количество рядов швов, ко при этом осуществлялась и туннелрзация ОП. Наличие плотных и ригидных стенок фибризной капсулы при неосложненном ЭП служило показанием к вворачиванию ее свободных краев внутрь перед тем, как осуществить полную ликвидацию ОП (18 случаев). Преимущество ликвидации ОП П-образными швами перед капитонажем циркулярными кисетными швами было дохазано и теоретически, и практически. Для теоретического доказательства обратимся к физической природе образующихся в процессе операции изйенений со стороны фиброзной капсулы кисты. Характерным свойством твердых и жидких веществ является поверхностное натяжение, образующееся на их свободной поверхности, т.е. на границе с газообразной средой (а также на границе с другой несмачивающейся жидкостью или ' твердым телом). Явление поверхностного натяжения связано с тем, что на молекулу вещества фибрЬээтЯ капсулы,' находящуюся на свободной поверхности силы притяжения "со с^роны окружающих молекул фиброзной капсулы •дейстаук»^ чём^ со стороны ткани печени и

атмосферного воздуха, с которым она граничит.

Каждую * из~ сил, действующую на молекулу А со стороны фиброзной капсулы, можно разделить на две составляющие, направленные однапо касательной (!„) к поверхности капсулы, другая ей пёрпе1^^ифноГ (см. рис.).' Складываясь между собой, перпендикулярные составляющие дают силу направленную вглубь печени, а касательные образуют равные и противоположные силы £к,

направленнг ге вдоль поверхности. Силы ^ взаимно уравновешиваясь по отношению к каждой _ мелекуле, в то же время связывают их между собой дополнительными силами притяжения. Действие этих сил называют поверхностным натяжением

натяжением

(Ливенцев Н.М. 1978). Поверхностное натяжение

молекул, фиброзной капсулы и является тем фактором, который стремится удержать прежнюю форму ОП и препятствует силам, приводящим ее в состояние деформации, что происходит при капитонаже. Образно говоря, речь идет о том, какая из сил, возникающих при ликвидации ОП различными способами, действующая со стороны фиброзной капсулы и стремящейся вернуть ей прежнюю форму, будет больше, а какая меньше. Ведь именно от этого зависит стремление к разъединению соприкасающихся стенок ОП в послеоперационном . периоде и, следовательно, частота образования ее. Вычислим силу поверхностного натяжения в случае капитонажа циркулярного кисетными швами и при ликвидации ОП с помощью П-образных швов. Для удобства расчетов в обеих случаях

рассмотрим ОП одинаковых размеров и форм. *

X. Ликвидация ОП циркулярными 2. Ликвидация ОП П-образными

кисетными шваии . швами

Схема 1 (вид сверху) - Схема 2 (вид. сверху)

до после

капитонажа.

до после

капитонажа

Р2 - сила поверхностного - сила поверхностного натяжения

натяжения

а2 - коэффициент поверхностного 11 - коэффициент поверхностного

• натяжения среды , натяжения среды

П2 - число швов П1 - число швов

12 - длина окружности ОП. 11 - расстояние между стенками

фиброзной капсулы в плоскости наложения шва, т.е. минимальное расстояние между противоположными стенками фиброзной капсулы.

П1=П2=П, тле. и в том, и в другом случае накладывается одинаковое количество швов.

а1=а2=ст, т.к. среда {ткань печени) одинакова в обеих случаях Значит, Г2 = полпред,,, а Гг = паий^п среда _ к нею}—

Вычислим соотношение » ■ = ■ ■ ; учитывая, что ^р^пиаср., получаем ?г>Г1 минимум в я (3.14) раз, а точнее

раз

Йг-4

В послеоперационном периоде, как бы вторым этапом, применялось лазерное облучение аппаратом " УЗОР ". Оно проводилось в двух режимах. В случаях полной ликвидации ОП сеанс лазерного облучения проводился дистанционно в проекции печени, благодаря наличию проникающей способности лазерного излучения (режим Р - 6 Вт, частота 3000 Гц, время 10 мин., число 7). В 16 случаях, когда была произведена полузакрытая ЭЭ, лазерное облучение проводилось с помощью световода, прикрепленного к рукоятке аппарата изготовленной нами фторопластовой насадкой, и проведенного через дренажную трубку ( режим Р - 6 Вт, частота 3000 Гц, , время 5-7 мин., число 3 - 10 ). Это способствовало ускоренной облитерации ОП, а также более эффективной профилактике и лечению нагноений в послеоперационном периоде.

В послеоперационном периоде частота образования ОП, обнаруженная в ходе УЗИ и рентгенологического обследования, у

больных основной группы была ниже, чем в контрольной примерно в 7 раз (см. табл. 3).

Таблица 3. Частота возникновения ОП после ЭЭ в послеоперацион - ном периоде.

^\Методы ^чгеследова N. ЯШ группа Кузи УЗИ Nlth Rh- исследование

наличие ОП отсутствие ОП наличие ОП отсутствие ОП

ОСНОВНАЯ 15 2 13,318,76% 13 86,66±8,77% 19 1 5,26±5,12% 18 94,73±5,12%

КОНТРОЛЬНАЯ 25 23 92,0±5,42% 2 8,0±5,42% 33 10 30,3±7,98% 23 69,69±8,0%

Следует повторно подчеркнуть, что полная и быстрая облитерация ОП достигается в результате осуществления комплекса мероприятий, включающего капитонаж П-образными швами, а также мер профилак-тического и лечебного характеров в целях создания асептической среды и надежного желчестаза.

Общая частота осложнений в послеоперационном периоде представлена в таблице 4. Причем имели место структурные особенности в обеих группах (см.табл. 5). Половину осложнений в основной груп..е составляли случаи развития правостороннего экссудативного плеврита, которые были связаны с оперативным доступом.

Таблиц& 4. Сравнительная характеристика частоты и стуктуры осложнений в послеоперационном периоде.

"^Цастота осложнений группа N Общее количество больных с осложненным течением послеоперационного периода В том числе,бальных с осложнениями со стороны остаточной полости

ОСНОВНАЯ 58 12 20,68±5,31% 3 5,17%±2,9%

| p<o.om I | P<o,ooi |

КОНТРОЛЬНАЯ 268 176 65,67±2,9% 106 39,55±2,98%

И хотя борьба с этим осложнением велась успешно (состояние больных нормализовалось на 2 - 3-й сутки после его обнаружения), все же мы. в целях профлактики скопления жидкости в плевральной

полости, старались, по возможности, не использовать торакотомный доступ.

Таблица 5. Частота наиболее часто встречающихся осложнений в послеоперационном периоде.

Виды ослож-^•ч. нений группа N нагноение 'остаточной полости нагноение операционной раны наружный желчный свищ правосторонний экссудатов- . ный плеврит

ОСНОВНАЯ 58 2 3,44± 2,39% ■ 3 5,171 2,.9% 1 1,72 ± 1.7% 6 10,34 ±3,99%

—| Р<0 001 —1 Р<0 05 1— —1 Р<0 002 1—

КОНТРОЛЬНАЯ 268 71 26,49± 2,69% 35 13,05± 2,05% 35 13,05± 2,05% 35 13,05± 2,05%

У больных основной. группы. нагноение ОП встретилось. в 2 случаях: по 1 случаю при выполнении ЭЭ открытым и полузакрытым способами. На 9-10-е сутки это состояние разрешалось после принятия соответствующего комплекса. мер (лазеротерапия через дренажную трубку, промывание ОП антисептиками, круглосуточная аспирация, выделяемого).

Наружный желчный свищ образовался у 1 больного, у которого в ОП кисты левой доли печени открывался левый главный печёночный проток и который закрылся самостоятельно спустя 2 месяца после операции.

Рецидивов заболевании и летальных исходов среди больных основной группы не была

Одним из показателей, характеризующим общий итог проводимого вами лечения и олицетворяющего собой экономический эффект, было сокращение сроков пребывания больных в стационаре (см. табл. 6),

Таблица 6. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре.

количество —~^койко-дией группа —__ N в кеоеложненаыя случаях в осложненных случаях

основная 58 18,47, 22,54

контрольная 268 24,43 29,00

литературные данные 18,0-23,2 26,0-57,0

Оценка результатов нашего лечения производилось по 3-ех бальной шкале (см. табл. 7).

Таблица 7. Оценка результатов лечения больных основной группы.

ч-чВиды и число ^ч. операций Исход лечени*^ N п' идеальная эхинококк эктомия закрытая эхинококк-эктомия полузакрытая эхинококк-эктомия открытая эхинококк -эктомия

Хороший 58 I 46 79,31±5,31% 1 1,72±1,7% 35 60,34±б,42% 10 >.7,24±4,95%

Удовлетвори -тельный 58 II И 18,96±5,14% 4 6,89±3,32% 5 8,62±3,58% 2 3,44±2,39%

Неудовлетво -рительный 58 III 1 1,72±1,7% - 1 1,7211,7% -

р между 1и П<0,001 1и Ш<0,001

Хороший результат характеризовался полным отсутстзием осложнений, при удовлетворительном результате в послеоперационном периоде имели место осложнения, но были купированы в процессе принятия мер по борьбе с ними. За неудовлетворительный результат была принята выписка больного на амбулаторное лечение с функционирующим желчным свищом (40 мл в сут.)

ВЫВОДЫ.

1. При хирургическом лечении ЭП традиционными методами различные осложнения отмечены у 65,67% больных: нагноение ОП (26,5%), нагноение операционной раны (13.0%), наружный желчный сдищ (13,0%), правосторонний экссудативиый плеврит (13,0%).

2. Разработанный и внедренный нами в клинику способ интраопе-рационного выявления желчных свищей среднего и малого калибров технически прост, безопасен, а, самое главное,- высокоэффективен-(выявляемость 100%). Применение этого метода с последующей ликвидацией всех обнаруженных желчных свищей позволило снизить частоту послеоперационных наружных свищей с 13,0 до 1,7%, т.е. более, чем в 6 раз.

3. Обработка ОП низкоэнергетическим йа-Аз лазером как в. ходе операции, так и в послеоперационном периоде снизило частоту ее нагноения с 26,5 до 3,4%, губительно воздействуя на микрофлору и снижая обсемененность ОП микробами с 33,3 до 16,6%, а также способствовало профилактике и лечению возникших осложнений в послеоперационном периоде.

4. В процессе микробиологических исследований т4кже выявлено, что наиболее часто в ОП высеваются стафилококки и кишечная палочка, чувствительные к цефалексину и гентамицину.

5. Капитонаж П-образными швами (после отдельного ушивания обнаруженных желчных свищей), по сравнению с другими методами, способствует более эффективной ликвидации ОП (с 92,0 до 13,3%) и снижению числа связанных с ними осложнений.

6. Подложенный комплекс мероприятий при хирургическом лечении ЭП позволил снизить частоту осложнений, связанных, непосредственно, с ОП кисты с 39,5% (в контрольной группе) до 5,1% (в основной),' сократить продолжительность пребывания больных в стационаре и сроки реабилитации оперированных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

«

. 1. С целью снижения частоты наружных желчных свищей в после-операционом периоде, обязательно применение интраоперационного экспресс-способа ¡выявления желчных свищей на фиброзной капсуле и отдельное ушивание всех обнаруженных желчных свищей П-образными швами, независимо от их диаметра.

2. В ходе закрытых и полузакрытых ЭЭ из печени показан капитонаж ложа кисты П-образными швами в целях более надежной ликвидации ОП и профилактики связанных с ней осложнений в послеоперационном периоде.

3. В дополнение к традиционной обработке ОП 0,5%-ным спиртовым раствором хлоргексидина показано ее облучение Оэ-Аб лазером в ходе операции и в послеоперационном периоде в целях более эффективной профилактики й лечения нагноения, а также ускорения облитерации ОП.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Современная тактика хирургического лечения зхинококкоза печени, осложненного прорывом в желчные пути. "Азербайджанский медицинский журнал", 1996, 7-8, 56-58. (в соавт. Ф.ДДжейранов, М.А. Алиев, М.М.Мамедов, Н.И.Мамедов, ЭЖДжабиев, Р.А.Ибрагимов).

2. Диагностика и лечение зхинококкоза печени. " Здоровье " (Баку), 1997, 1, 8 - 10. ( в соавт. Ф.Д.Джейранов, М.М.Мамедов).

3. Пути улучшения результатов лечения зхинококкоза печени. "Здоровье" (Баку), 1997

4. Редкое осложнение зхинококкоза печени. Труды. АзГИУВ им. А.Алиева (Баку), 1995, 52. ( в соавт. Г.Ф.Муслимов, Н.Д.Зейналов).

5. Использование Не-Ые лазера в послеоперационном периоде у больных эхинококкозом печени. Труды АзГИУВ им.А.Алиева (Баку), 1995, 44. ( в соавт. М.М.Мамедов, НЛМамедов, Г.Ф.Муслимов).

6. Современная тактика хирургического лечения зхинококкоза печени, осложненного прорывом в желчные пути. Материалы республиканской научной конференции гастроэнтерологов, посвященной памяти проф. Г.К.Алиева (Баку), 1996, 4.2, 97 - 99. (в соавт. Ф.Д. Джейранов, В.М.Алиев, М.М.Мамедов, Э.МДжабиев, Р.А.Ибрагимов).

7. Внутрисопудистое облучение крови Не-Ые лазером при лечении гнойно-сеятических заболеваний. Материалы 1-го Белорусского Конгресса хирургов (Витебск), 1996, 191 - 192. ( в соавт. Ф.ДДжейранов, Ф.Д.Гасанов, М.М.Мамедов, Э.М.Джабиев).

ИЗОБРЕТЕНИЕ.

Способ интраоперационного выявления желчных свищей на

фиброзной капсуле при эхинококкэктомии из печени.

Государственный Комитет Азербайджанской Республики по

Науке и Технике, 1997, патент № р 970048. (патентообладатели

Ф.Д.Джейраков. Г.Х.Ахмедов).

Список сокращений.

ЭП - эхинококкоз печени.

ЭЭ - эхинококкэктомия.

ОП - остаточная полость

Гарачицэр ехинококкозуиун муаличзси нэтичалэринин ]ахшылащдырма

jojúiapu.

Ишин эсасыны гарачщэрдэн ехинококкектоми)а заманы эмалэ капан галыг бошлугунун эмэлиуатдахшш вэ эмэлицатдан сонракы деврдэ (транскутан вэ дренаж борусу васитэсилэ) алчаг енеркетик Ga-As лазер шуаланмасынын, эмэлиЦатдахили кичик влчугту ед фистулларынын in vivo Ta'jHH едилмэси усулунун еффекпнуинин вэ га;ыГ' бошлугун П-вари тикншларлэ, эи оптимал усул олараг, калитонажынык клиники нетуи-нэзэриндэн нэтичалэринин ejpammMSCH тэшкил едир.

Тэдгигатлар гарачфр ехннококкозунук мухтэлиф кедиш каалэри ила 58 хэстэ узэрнндэ апарылыб. Мупуисэ учуй ьэмин патолоки]а илэ 268 хэстэнин чэрраьи муаличэсинин нэтичалэри анализ олунмушдур.

Бизим терэфдэн ихтира едилмиш вэ муаличэ просесинэ салынмыш ед фистулларынын эмэлиjjатдахили in vivo -ra'juH етмэ усулу техники чэьэтдэн садэ, тэьлукэсиз вэ jyxceK еффектэ маликдир. Онун KOMsjH илэ фиброз гашада • хырда елчупу ед фийуллары тэ']ин етмэк бир даьа об]ективлэшмиш вэ мевчуд фистулларын ьамысынын ашкар едилмэси мумкун олунмущдур.

Ta'jHH олунан фистулларын елчулэриндэн асьшы (MiMajapar П-вари тихишлэрлэ ajpw-ajpunbiraa тикнлмэси эмэлицатдан сонракы деврдэ харачи од фистулларынын эмалэ калиэ тезли]ини 13,0%-Дэн 1,7%-э гэдэр салмага имкан вермишднр.

Галыг бошлугун П-вари тикнашэрлэ лэгв едилмэси дикэр усуллардан фэргаи олараг теоретик вэ практик ]олларла эн оптимал усул олмады субут еднлмишдир. Нэтичэ е'тибары илэ, эмалицатдан сонракы деврдэ галыг бошлутларын эмалэ кэлмэ теали]и 92,0%-дэн 13,3%-э гэдэр душмущдур.

Галыг бошлугун элавэ олараг эмалиЦатдахили вэ эмалицатдан сонракы дэврдэ алчаг енеркетик Ga-As лазерлэ шуаланмасы орада раст кэлэн микробларын cajwHbi (микробиоложи усулла тэсдиг едилмэклэ) гэбул олунмуш ишлэнмэ усулларына нисбэтэн 2 дэфэ аззлдыр. Букун нзтичэсиндэ эмалицатдан сонракы деврдэ галыг. бошлугун ириилаиэси 26,4%-дэн 3,4%-э гэдэр азалмышдыр.

Тэклиф олунан комплекс тэдбирлэр гарачи)эр ехинококкозуиун чэрраьи муаличэсини даьа да мукэммэллэшдирир, фэсадларын cajuHbi xejmi азалдыр вэ нэзэрэ чарпан иггисади еффектэ кэтирир.

The ways of improving the results of treatments of the echinococcosis of hepar ( EH ).

The study of results of application low-energetic Ga-As laser radiation, metod how to discover small biliary fistulles at the fibres capsule and capitonage remaining cavity ( RC ) with II-seams during echinococcectomy from liver consisted the base of this research.

The investigation have been made on 58 patients with different forms of EH. Control group consists of 268 patients with EH, operated in our institute during 12 years ( 1985-1996 ).

Intraoperation method how to in vivo discovery biliary fistulles of the fibros capsule during the echinococcectomy from liver was introduced to clinic by us ( pat. Ns> p 970048 ). It is simple technically, safe and highly effective. All biliary fistulles determined by this method was seamed by II-seams independly from their sizes before capitonage RC. The using this method led up to decrease rate of formation external biliary fistulles from 13,0 % to 1,7 %. .

The licvidation RC by II-seams is more effective than circular ones,-it was been proved as theoretically, as practically. In consequence to this, rate of formation RC after operation was been decreased from 92,0 % to 13,3 %.

We were applieing low-energetic Ga-As laser radiation during the operation and in the postoperation period because it was more effective method for treat RC than traditional ones. During microbiology investigations it was been proved that this method lead to decrease the content of microb's number at the RC in 2 time.

The offering tactic leads to improvement of results of surgical treatment of EH and, in consequence to this, to positive economic effect.