Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Пути совершенствования работы бюро медико-социальной экспертизы в условиях крупного промышленного региона

л V»

.. Ой

V . ^

На правах рукописи УДК 614. 2 : 616 - 0.37. 331. 053

Потанина Ирина Владимировна

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ РАБОТЫ БЮРО

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО РЕГИОНА

(14.00.33 - Социальная гигиена и организация здравоохранения)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Москва, 1997 г.

Работа выполнена на кафедре социальной гигиены, экономики и управления здраоохранением факультета усовершенствования врачей Нижегородской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Н.К. Гусева Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Преображенская B.C. Доктор медицинских наук, профессор Гришина Л.П. Ведушее учреждение:

Московская государственная медицинская академия имени Сеченова

Защита состоится "_"..........................1997 г. в...........часов

на заседании диссертационного совета Д 084.14.05 по адресу (Москва,ул. Островитянова, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ( Москва,ул. Островитян"00 п

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного Совета доцент

Волкова Р.С.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Инвалидность занимает особое место среди актуальных медико-социальных проблем современного периода и является одним из основных показателей здоровья населения. Экономические и социальные преобразования, происходящие в Российской Федерации, выдвигают в число важнейших задач государства и общества социальную защиту инвалидов (Гришина Л.П., 1993; Лисицип Ю.П.1987; МагарилМ.Ю.,1988; Коробов М.В.,1993; Овчаров В.К.,1997). Большая роль в проведении комплекса мероприятий, направленных на обеспечение инвалидам должного социального и правового статуса, создание возможностей для интеграции их в общество отводится Государственной службе медико-социальной экспертизы, основная цель которой-научно обоснованная оценка медико-социального и психологического статуса инвалида, определение условий обеспечения их эптимальной жизнедеятельности ( Овчаров В.К, ИгнатьеваР.К, Каргамо-НОВ.В.И., 1997; Полунин B.C.,1990; West.M.D.,1995.). Для реализации этой цели возникает необходимость организации качественно новой многоуровневой экспертной службы, включающей соответствующие органы и учреждения с новыми методическими подходами к оценке состояния жизнедеятельности инвалида и его потребности в регламентированных государством формах социальной защиты (Гришина Л.П. 1993; Исаева АС.,1994, Flett R.; Biggs H.,Alpass U.,1995J

В переходный период от врачебно-трудовой к медико-социальной экс-гертизе возникают большие сложности в организации экспертной работы: гесоотвстствие состава и мощности бюро медико-социальной экспертизы ЪМСЭ) потребностям населения, вследствие чего объем работы значительный, а качество экспертизы- низкое. Происходит утяжеление инвалид-тости (снижение численности инвалидов Ш группы и рост инвалидов I и II :рупп) за последние 10 лет в три раза, увеличение численности инвалидов

нетрудоспособного возраста ( Кассирский Г.И.Зоробьев Р.И.1988; Лиси цин Ю.П. 1987; Овчаров В.К., 1997; Сулаберидзе Е.В.,1996). Это свидс тсльствует о высокой потребности в проведении качественной научнс обоснованной медико-социальной экспертизы.

Реорганизация службы медико-социальной экспертизы требует значи тельных материальных затрат, а переход на новую методологию медико социальной экспертизы в соответствии с Постановлением Министерств; труда и социального развития Российской Федерации и Министерств; здравоохранения Российской Федерации №1/30 от 29 января 1997 год; предполагает изменения нормативной базы но организации медико социальной экспертизы и внедрение новых методов работы по отдельны! направлениям. В частности, по методике направления больных в бюро ме дико-социалыюй экспертизы (БМСЭ), по подходам к формированию экс пертного заключения отдельным контингентам инвалидов, по разработка реабилитационных программ, которые недостаточно освещены в специ альиой литературе. Вышесказанное позволяет считать, что комплексно социально-гигиеническое исследование контингента инвалидов, направ лекных в бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ), с целью изучени. их потребностей в экспертной помощи, качества экспертного процесса ] разработка на его основе новых моделей работы БМСЭ, ориентированны на современные методы определения статуса инвалида, своевременно и ак туально.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью исследования явилось научное обоснование путей совершен ствования работы Государственной службы медико-социальной эксперта зы в условиях крупного промышленного региона на этапе перехода от вра чебно трудовой к медико-социалыюй экспертизе.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить особенности основных контингентов больных, проходящих освидетельствование в БМСЭ ( трудоспособного и нетрудоспособного возраста) в условиях крупного промышленного региона .

2. Выявить основные дефекты работы первичных БМСЭ и причины их возникновения.

3. Исследовать особенности работы БМСЭ по определению медицинских показаний на получение инвалидами спецавтотранспорта.

4. Разработать модель работы БМСЭ в условиях крупного промышленного региона в период перехода от врачебно-трудовой к медико-социальной экспертизе.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Впервые проведено комплексное социально-гигиеническое исследование контингента инвалидов , направленных в БМСЭ с целью изучения их потребностей в экспертной помощи и качества экспертного процесса с использованием международной классификации медико-социальных последствий болезней.

2. Разработаны и апробированы новые подходы к работе БМСЭ, ориентированные на современные методы определения статуса инвалида.

3. Разработаны и апробированы новые формы работы БМСЭ по освидетельствованию лиц трудоспособного возраста.

4. Выделены научно обоснованные критерии оценки эффективности совершенствования работы БМСЭ в условиях крупного промышленного региона.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

1. Комплексное исследование особенностей медико-социальной экспертизы у разных групп освидетельствуемых позволило разработать и частично внедрить в практику работы медико-социальной экспертизы

предложения по совершенствованию методики экспертной работы < контингентами лиц трудоспособного возраста, старших возрастных групп инвалидов, освидетельствуемых для определения медицинских показанш на получение спецавтотранспорта.

2. Экспертная оценка качества работы лечсбно-профилактичсски; учреждений по направлению больных на освидетельствование в БМС^ позволила разработать и внедрить новую форму направления на медико социальную экспертизу и карту социально-трудового обследовани: инвалида трудоспособного возраста.

3. Анализ путей совершенствования медико-социальной экспертизы ] условиях формирования Государственной службы медико-социально} экспертизы позволил внедрить многоуровневую систему управление экспертно-реабилитационным процессом.

4. Разработана и внедрена система подготовки специалистов п< вопросам формирования контингента больных, нуждающихся ] освидетельствовании в БМСЭ!

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Отсутствие необходимой информации для принята квалифицированного экспертного решения и оформления трудово] рекомендации требует изменения порядка направления больных 1 инвалидов в БМСЭ с включением сведений о медико-социальньс последствиях заболевания, данных о характере и условиях труда н; рабочем месте больного, возможности трудоустройства.

2. Переход на новую методологию экспертной работы предполагае' совершенствование методик медико-социальной экспертизы у основны: контингентов освидетельствуемых: больных трудоспособного возраста лиц старших возрастных групп, инвалидов, нуждающихся в специальны транспортных средствах.

3. Внедрение научно обоснованных методик экспертной работы требует формирования качественно новой системы управления экспертными и реабилитационными мероприятиями.

4. На этапе перехода от врачебно-трудовой к медико-социальпой экспертизе необходима дифференциация экспертной работы по задачам, функциям, контингентам освидетельствуемых.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 -методические рекомендации. Основные положения работы доложены и обсуждены на I региональной научно-практической конференции ЮНЕСКО (Н.Новгород 1995 г.), международном научном семинаре " Актуальные проблемы медицинской экспертизы" (1Г.Новгород 1997 г.), областном постоянно действующем семинаре для председателей клинико-экспертных комиссий лечебно-профилактических учреждений и заместителей главных врачей по клинико-экспертной работе ( 1995, 1996, 1997 гг.), постоянно действующем семинаре для реабилитологов ( 1996г, 1997г.).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. В работе 25 таблиц, 18 рисунков. Библиография содержит 147 наименований работ отечественных и 28 зарубежных авторов. В приложении содержатся образцы карт, использованных для проведения исследования, формы внедрения результатов исследования в практику.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Во введении обоснована актуальность проблемы, сформулированы цели и задачи исследования, изложены научная новизна и практическая

значимость выполненной работы, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлено современное состояние проблемь организации и проведения медико-социальной экспертизы в условия: крупного промышленного региона. Анализ литературных данных показа! недостаточную изученность проблемы конкретных путей переориентацш работы врачебно-трудовой экспертизы на медико-социальную экспертизу ориентированную на оценку характера и степени ограничена жизнедеятельности, социальной недостаточности, вызванные заболеванием или травмой.

Вторая глава включает методологические подходы, организацию и методику исследования медико-социальной экспертной работы.

Программа комплексного социально-гигиенического исследования проведенного в г. Н.Новгороде и Нижегородской области в 1992-1996 г.г на базе 4 первичных БМСЭ общего профиля и Главного бюро медико социальной экспертизы Нижегородской области, состояла из пяти этапо] (Рис.1).

Отбор контингента для изучения характерологических особенпосте! медико-социальной экспертизы лиц трудоспособного возраста нетрудоспособного возраста и нуждающихся в определении медицински; показаний на получение спецавтотрансгюрта проводился с учетоа возраста, пола, условий труда, трудопаправленности, преобладающе! патологии, потребности в различных формах социальной защиты. Дл; получения указанной информации и выкопировки использовалась медико социальная документация ( медицинские акты освидетельствования ] БМСЭ , направления в бюро медико-социальной экспертизы лечебно профилактических учреждений (ф 088/у), данные специальш разработанной карты социально-трудового обследования инвалида

Схема исследования путей совершенствования медико-социальной экспертизы в условиях крупного

промышленного региона.

Задачи исследования Этапы нсследомика Метилы обработки результате» Результаты исследования

Единица наблюдения и объем выборки Методы формирования статистической совокупности Методы анализа

1 Изучить медико-социальны« характер мсти км основных контингента* больных, гроходящкх ©свидетельство »4ике • БМСЭ (трудоспособно*!) н нетрудоспособного возраста • условиях крупного промышленного региона) 1. Исследование особенностей медико-соииальвоЗ эксперты инвалидов трудоспособного везрвегв ■ БМСЭ общего профиля Больной трудоспособною во}раста освноетельст»о»ак-ный в БМСЭ общего профиля - 500 единиц наблюдений Сплошной, статистическое i ia5 л >о а е ние.в ыко пиров ка Одномерный статистический Разрабт ка организационной модели работы БМСЭ по освидетельствованию лиц трудоспособного возраста

2 Исследование ыеднко-соиивлькьп и организационно-методических аспектов МСЭ по освнсетельствсьаиню лиц старией возрастной группы Инвалид (больной) старшей возрастной группы, осв идегелъггеом н- н ый а БМСЭ общего профиля ■ 500 единиц наблюдений Сплошной, статистическое наблюдение, вмкоаирояаа Одномерный статистический Рырайотка модели работы БМСЭ по освидетельствованию лил старшей возрастной группы

2. Выявить основные дефекты • рабом первичных БМСЭ и причины к к 3 Исследование основных дефектов в работе первичных БМСЭ Инвалид^ прошедший освидетельствование в БМСЭ 1000 единиц наблюдения С няош ко й.стж т »■ сткчесхое наблюдение, вы колировка Одномерный статистический анализ,метод экспертных оценок. Определение ггутей сииженн« дефектов а работе БМСЭ

3 Исследомтьоеобенности работы БМСЭ по определению покяликй на получение ушмамдами спеаагготрвжпорп 4 Изучение деятельности БМСЭ по огреаелеиию потребности ииьалндов в специальных транспортных средствах Инвалид освидетельство- ванный дл» опредс.-*чна ымииинехкх показаний для получеяия спецаяттттранопор г»-500 единиц наблюдений Сплошной, статистическое ь»6»о»нне, аыкопировка Одномерный статистический Разработка модели организации и мстоанхи проведения МСЭ у лиц, кувчоаюш'лсл в специальных тр1нсгорткых средствах

4 Внедрить модель работы БМСЭ в уелдних крупного промышленного регион» ■ период переход» от араяебио-ттудовой к **едико-социальной 5аспе|т1Эв 5 № учен не системы у правлен их медико-социальной экспертиз в регионе А уровня управленческой иерархии, система взаимодействия между субъектами МСЭ- 100 единиц наблюдений Сплошной, статистическое наблюдение, выкопнровха Одномерный статистический анализ, организшнонный экс серн мент Определение условий эффективного управления срсгсмой н моделирование работы ЬМСЭ в утих условиях

содержащей сведения об условиях труда и возможностях трудоустройства конкретного лица, и новой формы направления в БМСЭ с указанием медико-социальных последствий заболевания). Объем выборки составил 1600 единиц наблюдения. Для анализа основных тенденций инвалидности лиц трудоспособного возраста, обеспечения инвалидов спецавтотранспортом использовались сведения районных, городских бюро медико-социальной экспертизы (форма № 7-собес), отчеты об обеспечении инвалидов средствами передвижения (форма № 1-собес) . Применялся сплошной метод формирования статистической. совокупности. Для обработки результатов исследования использовались методы одномерного статистического анализа, экспертных оценок по специально разработанным картам, организационного эксперимента, расчет относительных величин, оценка достоверности различия показателей по г -критерию Стьюдента. Различия считались достоверными при р < 0,05. Для обработки результатов исследования использовал специализированный пакет программ БТАТСНАР. '

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты исследования медико-социальной экспертизы лиц трудоспособного возраста в БМСЭ общего профиля показали существенные дефекты оформления направления в БМСЭ: недостаточное клиническое обследование больных ( 27,4 + 1,29 на 100; р<0,05), неправильная оценка степени функциональных нарушений (43,2 +_2,21 на 100; р<0,05), несоответствие диагноза принятой классификации (20,8 +_1,81 на 100; р<0,05), комплексные дефекты оформления (38,8 +_2,23 на 100; р<0,05), недостаточное проведение реабилитационных мероприятий до направления в БМСЭ (67,4 +_2,09 на 100 обследованных; р<0,05). У лиц старших возрастных групп выявлены существенные дефекты оформления направления в БМСЭ (комплексные дефекты отмечены в 31,6

+_2,07 на 100 обследованных ; р<0,05), а уровень проведения реабилитационных мероприятий до направления в БМСЭ - 25,2 +_1,94 на 100 обследованных (р<0,05).

Изучение особенностей контингента больных и инвалидов трудоспособного возраста показало преобладание мужчин в возрасте 5059 лет (85,92 +_1,55%; р<0,05), имеющих среднее образование ( 69,6 +_2,05%; р<0,05), занятых физическим трудом ( 50,6 +_2,23%; р<0,05), нуждающихся при определении группы инвалидности в переобучении или переквалификации, тем более, что 50,4 +_ 2,23 %; (р<0,05) освидетельствованных при направлении в бюро медико-социальной экспертизы не работают и 71,4 +_2,08 %; (р<0,05) считают себя нетрудоспособными, т. е. налицо отсутствие трудовой установки больных.

Особенностями медико-социальной экспертизы лиц трудоспособного возраста являются :

1. Меньшая выраженность медико-биологических последствий заболевания и значительные социальные последствия заболеваний,определяющие необходимость глубокого анализа социальных критериев, особенно характера и уровня трудоспособности.

2. Необходимость квалифицированной оценки степени остаточной трудоспособности и оформления научно обоснованных трудовых рекомендаций. Трудовая рекомендация БМСЭ крайне редко оформляется инвалидам II группы ( 5,4 +_1,03 % от числа инвалидов второй группы), инвалидам первой группы не оформляется вообще. Инвалиды третьей группы все имеют трудовые рекомендации, однако качество их у трети инвалидов низкое: не указываются противопоказанные условия труда инвалидов (4,8+_0,97%; р<0,05), недостаточен перечень рекомендуемых профессий у 21,6 +_1,88% инвалидов, не рекомендуется обучение (переобучение) у 1,6 -н_1,1 % инвалидов.

3. Необходимость качественного информационного обеспечения БМСЭ о характере и условиях труда инвалида на рабочем месте, возможностях трудоустройства на конкретном предприятии.

В процессе работы была разработана новая форма направления больных в БМСЭ, включающая графы по оценке проведенных реабилитационных мероприятий, медико-социальные последствия болезней, основания для направления больных в БМСЭ. Лицам, нуждающимся в оформлении трудовых рекомендаций, заполнялась дополнительно "Карта социально-трудового обследования инвалида" с указанием характера и режима труда, возможностей трудоустройства инвалида. С внедрением новой формы направления в БМСЭ значительно возрос объем информации о каждом больном по характеру и эффективности восстановительных мероприятий ( в 88 % направлений в БМСЭ указывается эффективность проведения реабилитационных мероприятий), улучшилось заполнение граф по данным объективного исследования больного с характеристикой дефекта и оценкой степени нарушений функций организма. Только в 12,0 на 100 обследованных отмечены дефекты оценки степени функциональных нарушений (ранее до 43,2 на 100). Комплексные дефекты в оформлении новой формы направления в БМСЭ составили 17,5 на 100 обследованных (ранее 38,8 на 100). Благодаря информации, указанной в "Карте социально-трудового обследования инвалида", отмечено повышение качества трудовых рекомендаций БМСЭ: они стали более конкретны, индивидуальны, учитывают ограничения профессиональной трудоспособности. Среди исследованной группы инвалидов дефектов при оформлении трудовой рекомендации не отмечено (ранее дефекты составляли до 34,1 %).

4. Формирование экспертных решений на основе оценки реабилитационного потенциала лиц трудоспособного возраста для

разработки научно обоснованных индивидуальных программ реабилитации, направленных на упорядочение проведения восстановительных мероприятий, повышение конкурентоспособности на рынке труда, интеграцию инвалидов в общество.

5. Потребность в научно обоснованных методиках оценки медико-социальных последствий заболеваний и реабилитационного потенциала инвалида в процессе медико-социальной экспертизы.

Основным объектом экспертной оценки БМСЭ у лиц трудоспособного возраста является оценка трудоспособности и уже потом прочие ограничения жизнедеятельности ( ограничение поведения, восприятия, передвижения, самообслуживания и др.) на основе медицинского, социального и психологического критериев. Основой формирования экспертного заключения является : оценка ограничения жизнедеятельности, уровня компенсации нарушенных функций, выраженность социальной недостаточности. Завершающим этапом медико-социальной экспертизы является формирование индивидуальной программы реабилитационных мероприятий и уровня восстановления трудоспособности.

Изучение медико-социальных характеристик контингента инвалидов нетрудоспособного возраста показывает, что ежегодный объем освидетельствований лиц нетрудоспособного возраста составляет 73 % -64 % за последние 3 года, преобладание инвалидов второй группы (88,6 %) и первой группы ( 9,6 %) с патологией системы кровообращения, что свидетельствует о значительной роли возрастных изменений в тяжести инвалидности.

Глубокое изучение характера ограничений жизнедеятельности и сощ альной недостаточности лиц нетрудоспособного возраста имеет первост« пенное значение, т.к. дает возможность определения конкретных мер сс циальной помощи и поддержки. Высокий уровень социальной недостг точности отмечается при ограничении способности к профессионально деятельности и экономической самостоятельности, которые имеются всех инвалидов старших возрастных 1рупп, ограничение физической незг висимости (56,6 +_2,21 на 100 обследованных; р<0,05), мобильности( 62, +_2,16 на 100 обследованных; р<0,05). Именно они определяют необхс димость особого подхода к проведению реабилитационных мероприятие направленных на адаптацию инвалидов старших возрастных групп к услс виям окружающей биосоциальной среды, в соответствии с их социально ролевой функцией.

Работа бюро медико-социальной экспертизы с контингентом инвали дов нетрудоспособного возраста должна быть направлена на:

1. Всестороннюю оценку медико-социальных последствий болезней учетом возрастных изменений, степени ограничения жизнедеятельности ] социальной недостаточности с целью определения конкретных мер п< проведению реабилитационных мероприятий, направленных на восстано вление непрофессиональных социальных функций, социальной помощи ] поддержки инвалида.

2. Определение уровня социальной дезинтеграции и структуры потреб ностей инвалида.

3. Обеспечение преемственности в работе лечебных учреждений, осо бенио геронтологического центра, БМСЭ, муниципальных центров соци альной защиты по обслуживанию данного контингента инвалидов и пре доставления положенных льгот в целях повышения качества медико социальной экспертизы.

В ходе исследования изучены основные дефекты работы БМСЭ и причины их возникновения.

Качество вынесения экспертных решений инвалидам трудоспособного возраста, исследованное в Главном бюро медико-социальной экспертизы, показало, что 85,5 +_1,56 % (р<0,05) решений было обоснованным, наиболее высок этот показатель при определении I и II групп - 96,15 %, при определении III группы инвалидности решение было обоснованным в 80,4 %. Выявлены следующие дефекты проведения экспертизы в БМСЭ: ошибки в диагностике (неуточненный диагноз) 20,0 +_1,78 на 100 обследованных, неправильная оценка степени функциональных нарушений 14,2 +_1,56 на 100 обследованных, дефекты оценки характера и уровня частичной трудоспособности больных 17,4 +_1,69 на 100, отсутствие консультаций специалистов соответствующего профиля при решении экспертных вопросов - 7,6 +_1,18 на 100, недооценка социального фактора - 6,4 +1,09 на 100, неправильная опенка тяжести прогноза 5,2 +_0,99 на 100 обследованных (р<0,05).

Основными причинами дефектов экспертной работы являются:

- низкий методический уровень работы ( неправильная оценка медицинского, социального, личностного критериев 18,0 +_1,78 на 100 обследованных);

- недостаточная подготовка по вопросам МСЭ врачей ( незнание законодательства врачами БМСЭ) - 8,4 +1,24 на 100 обследованных;

- неправильная трактовка понятия " анатомический дефект" при травмах всех локализаций (21,15 +_1,82 на 100 ) и болезнях костно-мышечной системы (20,59 +_ 1,80 на 100);

- низкое качество оформления направления в БМСЭ (7,4 +_1,14 ца 100 обследованных) и дефицит информации для принятия экспертного решения.

Проверка обоснованности экспертных решений БМСЭ инвалидам ш трудоспособного возраста в Главном бюро медико-социальной экспертиз; показала , что определение I группы признано обоснованным в 97,9 %,! группы в 96,2 %, III группы - в 5,3 %, т.е. при углубленном исследовани медико-социальных последствий заболеваний большинство больны старших возрастных групп признаны в Главном бюро МСЭ инвалидами.

. Наиболее часто имели место следующие ошибки:

- отсутствие заключений о нуждаемости инвалидов в отдельных вида социальной защиты ( плановом стационарном лечении, надомном соцк альном обслуживании, транспортных средствах);

-дефекты диагностики и качества проведения экспертизы ( ошибки сборе и анализе, анамнеза больного - 11,2 +_1,40 на 100 обследовании? отсутствие данных параклинических методов обследования-18,3 +_1,72 н 100 обследованных; ошибки оценки степени функциональных нарушени - 5,2 +__0,9 на 100 обследованных; отсутствие консультаций специалисто соответствующего профиля- 8,5 +_1,24 на 100 обследованных (р<0,05).

Дефекты медико-социальной экспертизы лиц старшей возрастно, группы связаны с неправильной оценкой медицинского, социального психологического критериев при определении группы инвалидности ) нуждаемости в социальной помощи ( 43,3+_2,21 на 100 обследованных} низким качеством оформления направлений в БМСЭ (30,8 +_2,06 на 101 обследованных), недооценкой возрастных изменений (27,4 +_1,99 на 101 обследованных)( р<0,05).

Особое внимание уделено исследованию работы БМСЭ. по определе шло медицинских показаний па получение инвалидами спецавтотранспор та. Изучение данного раздела работы показало, что в существенной пере стройке нуждается организация каждого этапа работы с больными. Лечеб но-диагностические учреждения недостаточно профессионально зани

AI

маются формированием контингента больных, нуждающихся в специальных транспортных средствах. Многие больные направляются в БМСЭ неполностью обследованными: 18,6 +_1,74% инвалидов не проходят функциональных методов исследования, 11,6+_1,43% не имеют консультаций специалистов, следствием чего является либо отсутствие при направлении оценки степени функциональных нарушений (25,2 +_1,94 на 100 обследованных), либо неправильная ее оценка (24,4 +_1,92 на 100 обследован-ных)( р<0,05).

Расхождение в оценке патологического процесса и степени функциональных нарушений по заключениям лечебно-профилактических учреждений и БМСЭ в целом составило 51,0 на 100. обследованных, низкое качество оформления документации при направлении в БМСЭ 90,8 на 100 обследованных. Некачествешюе обследование больных приводит к отказу БМСЭ в выдаче положительных заключений о нуждаемости инвалида в транспортных средствах: для инвалидов I группы - в 17,8 % случаев, II группы - 55,6 %, III группы -18,2 %.

Установлено, что экспертная тактика БМСЭ определяется характером и объемом льгот, установленных законодательством, в соответствии с которыми можно выделить два контингента инвалидов:

1. Имеющие право па обеспечение спецавтотранспортом с передачей права вождения другому лицу. Это инвалиды и участники Великой Отечественной войны, инвалиды, получившие травму или увечье в связи с боевыми действиями, и лица, приравненные к ним по льготам. В отношении данного контингента основная задача БМСЭ - определение медицинских показаний на получение бесплатного автотранспорта. Однако в данной группе инвалидов преобладают лица старше 60 лет (81,4 %) с тяжелой со-четанной патологией, поэтому следует учитывать влияние на дефект ( на-

il

рушения) сопутствующих заболеваний, которые в итоге усугубляют ограничение функции передвижения.

2. Не имеющие льготы на передачу права вождения другому лицу. К ним относятся инвалиды от общего заболевания, трудового увечья, с детства, вследствие заболеваний, связанных с аварией на ЧАЭС. В отношении данного контингента инвалидов задача БМСЭ - не только определить наличие медицинских показаний, но и уточнить годность к вождению транспортного средства. Исследованием установлено, что 12,09 +_1,45 % (р<0,05) инвалидов, имеющих медицинские показания к обеспечению спецавтотранспортом, не годны к вождению, причем этот показатель зависит от тяжести инвалидности: у инвалидов III группы она составляет 11,1 +_1,4%, И группы - 57,9 +_2,2%, I группы - 74,5 +_1,94 % (р<0,05). Чаще противопоказания к вождению транспорта устанавливаются у лиц старше 60 лет ( 77,8 +_1,8% ) и обусловлены заболеваниями системы кровообращения и дыхания.

Следует отмстить тенденцию снижения процента вынесения положительных заключений с увеличением возраста инвалидов ( в возрастной группе до 40 лет- 80 +_1,78 %, 40 - 59 лет - 72,3 +_2%, (t=5,64; р<0,05),60 лет и старше 45,3 +_2,2% положительных заключений). Чаще всего положительные заключения на получение спецавтотранспорта выносятся инвалидам I группы ( 82,2 +_1,71%) и III группы (81,8 +_1,72%), значительно

реже - инвалидам II группы (44 +_2,21 %) (р<0,05) .

Проведенным исследованием определены основные противоречия существующей системы социальной защиты лиц с нарушениями функции передвижения:

- между экспертными подходами к оценке нарушений передвижения в лечебных учреждениях и БМСЭ;

- между устаревшим законодательством по формированию контингента инвалидов , нуждающихся в специальных транспортных средствах, и современными научно - обоснованными подходами к определению потребности в средствах передвижения по оценке степени ограничения мобильности;

- между уровнем потребности инвалидов в специальных транспортных средствах и уровнем обеспеченности ( очередность на получение инвалидами транспорта составляет 3 года).

Введение научно обоснованной методики оценки степени ограничения мобильности больного и определение оптимальных путей компенсации утраченных функций будет способствовать совершенствованию форм социальной защиты инвалидов с ограничениями передвижения.

Таким образом, формируется два направления в деятельности БМСЭ -экспертное и социально-реабилитационное. Проведение этой работы требует наличия в составе БМСЭ квалифицированных специалистов - реаби-литолога, психолога, специалиста по социальной защите. Необходима материально-техническая база для проведения этой работы: подразделений для оценки функциональных возможностей организма в процессе труда, бытовой деятельности, оценки реабилитационного потенциала инвалидов, внедрение новых методов работы БМСЭ с различными контингентами инвалидов. Исходя из анализа медико-социальной экспертизы у отдельных контингентов больных разработана логико-лингвистическая модель работы бюро медико-социальной экспертизы общего профиля, которая идет по двум направлениям: оценка статуса инвалида и формирование реабилитационных программ, в связи с чем в структуре БМСЭ выделено два блока -экспертный и реабилитационный, две группы специалистов, тесно взаимодействующих на этапе формирования реабилитационной программы (Рир.2.).

Рис.2.

Логико-лингвистическая модель работы БМСЭ общего профиля.

Оптимальной формой проведения медико-социальной экспертизы лицам трудоспособного возраста является методика, заложенная в основе работы Нижегородского областного кабинета профессиональной ориентации инвалидов, в котором на основе психофизиологического и клинического обследования уточняется реабилитационный диагноз, определяются профессиональные склонности и возможности инвалида, проводится работа по повышению мотивации инвалида к рациональному трудоустройству или обучению профессии, формирование индивидуальной программы реабилитации. Непосредственную работу в кабинете осуществляют врачи-реабилитологи, врачи-эксперты Главного бюро МСЭ, профконсультант областного центра занятости. Такая методика экспертной работы обеспечивает: комплексный квалифицированный подход к оценке статуса инвалида; целенаправленный дифференцированный анализ социальных последствий болезни; многофакторный, узкопрофильный анализ профессиональных возможностей инвалида; целенаправленную научно обоснованную деятельность по формированию индивидуальной программы реабилитации с учётом возможностей обеспечения занятости инвалидов в регионе.

Внедрение данной модели позволит решить проблемы дифференциации контингента инвалидов, способных к активной социальной интеграции, от лиц, нуждающихся в полпом государственном обеспечении; повысит возможности социальной реинтеграции инвалидов, имеющих высокий и средний реабилитационный потенциал путём их профессиональной реабилитации. В настоящее время заключение профориентационной комиссии используется для формирования экспертного заключения БМСЭ.

Организационно-методическую работу по формированию индивидуальных программ реабилитации в первичных БМСЭ, их корректировку в

порядке консультаций первичных БМСЭ осуществляет реабилитационная комиссия Главного бюро МСЭ.

Для целенаправленного управления экспертно-реабилитациошшм процессом в области сформирована система координированных органов. Координация реализации индивидуальной программы реабилитации, обеспечение ее последовательности и непрерывности осуществляется органами социальной защиты населения, которые представляют оперативную ступень управления. Специализированная ступень управления формируется на уровне отдела медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Комитета по делам инвалидов Департамента, решающего тактические вопросы управления. Стратегическая ступень управления -Координационный совет по делам инвалидов при губернаторе, решающий стратегические задачи развития экспертно-реабилитационной службы области. Особое место в системе оперативно-тактического управления занимает Главное бюро медико-социальной экспертизы, в задачи которого входит совершенствование организационно-методического обеспечения медико-социальной экспертизы, что предполагает узкую специализацию структурных подразделений ГБМСЭ, формирование экспертно-реабилитационных диагностических подразделений в структуре Главного бюро медико-социальной экспертизы совместно с другими органами и учреждениями.

Этап перехода к формированию Государственной службы медико-социальной экспертизы имеет целью внедрить научно-обоснованный подход к изучению структуры потребности инвалида, как начального элемента его социальной защиты. Реализация этой цели идет через совершенствование методики экспертной работы с отдельными контингентами инвалидов, что требует повышения организационно-методической роли Главного бюро МСЭ и совершенствование системы управления всем экспертно-реабилитационным процессом.

(Рис. 3.)

гъ

Рис.3.

Пути перехода к Государственной службе медико-социальной экспертизы на региональном уровне.

г н

выводы.

¡.Реорганизация медико-социальной экспертизы требует внедрения многоуровневой системы управления экспертно-реабилитационным процессом и новых методов экспертной работы с отдельными контингентами инвалидов ( трудоспособного возраста , старших возрастных групп, нуждающихся в специальных транспортных средствах).

2. Значимость трудовой деятельности в социальной реинтеграции инвалидов трудоспособного возраста, наличие среди них значительной доли специалистов со средним образованием (69,6 %), занятых на работах с преобладанием физического труда (50,6 %) и имеющих негативное отношение к труду (71,4 %), вызывают необходимость при проведении медико-социальной экспертизы большое внимание уделять анализу социальных критериев, особенно характера труда, оценки уровня остаточной трудоспособности, научно обоснованному формированию программ профессиональной реабилитации с трудовой рекомендацией, что требует обязательного участия специалистов реабилитологов,психологов, профессиональных консультантов и использования специальных методов обследования.

3. Внедрение экспериментальной формы направления в бюро медико-социалыюй экспертизы лиц трудоспособного возраста, включающей сведения о медико -социальных последствиях заболевания, особенностях проведенных реабилитационных мероприятий и карты социально-трудового обследования инвалида с указанием специфики производства и возможностей трудоустройства позволило значительно расширить объем информации о каждом больном (в 88 % указывается эффективность проведенных мероприятий), повысить качество обследования больных (дефекты оценки степени функциональных нарушений снизились с 43,2 на 100 до 12,0 на 100 обследованных, комплексные дефекты с 38,8 на 100 до

17,5 на 100 обследованных) и оформления трудовых рекомендаций ( в контрольной группе освидетельствованных дефектов оформления трудовых рекомендаций не отмечено, ранее дефекты составляли 34,1 %).

4. Наличие у больных нетрудоспособного возраста выраженных признаков социальной недостаточности в форме ограничения способности к профессиональной деятельности и экономической самостоятельности, которые имеются у всех инвалидов, ограничений физической независимости (56,6 на 100 обследованных), мобильности (62,3 на 100 обследованных) на фоне возрастных изменений требуют усилить акценты в экспертной работе на изучение возможности адаптации данного контингента инвалидов к окружающей среде в соответствии с их социально-ролевой функцией, и определение мер их социальной защиты, включающих пенсионирование, социальное обслуживание, льготы и компенсации.

5. Низкий уровень выдачи положительных заключений инвалидам освидетельствованным на наличие медицинских показаний к обеспечению транспортными средствами ( 50 на 100 обследованных) определяется некачественным обследованием инвалидов в лечебных учреждениях ( 90,8 на 100 обследованных), отсутствием годности к вождению у 12,09% инвалидов, имеющих медицинские показания к вождению.

6. Переход к новой трактовке понятия инвалидности требует переориентации медико-социальной экспертизы с оценки медицинских показаний на анализ ограничения мобильности, как основного критерия потребности в средствах передвижения, что требуется закрепить в нормативных актах.

7. Основные дефекты работы бюро медико-социальной экспертизы со всеми контингентами освидетельствуемых связаны с ошибками направления на медико-социальную экспертизу ( 38,8 на 100 среди лиц

трудоспособного возраста; 31,6 на 100 среди лиц нетрудоспособного возраста; 51,6 на 100 среди инвалидов, освидетельствованных с целью определения медицинских показаний к обеспечению снецавтотранспортом), низким информационным обеспечением бюро медико-социальной экспертизы, неотработанностью методик экспертно-реабилитационной диагностики, неполноценной организационно-штатной структурой бюро медико-социальной экспертизы.

8. Формирование Государственной службы медико-социальной экспертизы предполагает совершенствование системы управления экспертно-реабилитационным процессом, повышение организационно-методической роли Главного бюро медико-социальной экспертизы ( специализация, профилизация, введение диагностических структур, разработка новых форм преемственности), совершенствование методических подходов к проведению клинико-экспертной работы и реабилитационной работы в зависимости от категорий освидстельствуемых.

РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В связи с ориентацией бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ) на оценку медико-социальных последствий заболеваний. у освидстельствуемых необходимо изменение методики направления в БМСЭ лиц трудоспособного возраста с включением сведений о медико-социальных последствиях заболевания ( новая форма направления в БМСЭ), специфики производства и возможностях трудоустройства инвалида ( карта социально-трудового обследования инвалида), что требует организационно-методического единства и преемственности в работе БМСЭ, клинико-экспертных комиссий (КЭК), муниципальных центров социальной защиты населения, службы занятости.

2. Использование организационно-методических основ деятельности кабинета профессиональной ориентации для оценки профессиональных возможностей молодых инвалидов на основе клинического и психосоматического обследования больного с участием врачей реабилитологов и специалистов службы занятости, что позволит при минимальных затратах повысить уровень социальной реинтеграции инвалидов, путем их профессиональной реабилитации, с учетом возможности обеспечения занятости инвалидов в регионе.

3. Работа бюро медико-социальной экспертизы с контингентом инвалидов нетрудоспособного возраста должна быть направлена на всестороннюю оценку степени ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности с целью определения конкретных мер по проведению реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление непрофессиональных социальных функций, социальной помощи и поддержки, с обеспечением преемственности лечебных учреждений, особенно героптологического центра, БМСЭ, муниципальных центров социальной защиты населения.

4. С целью совершенствования системы социальной защиты инвалидов, нуждающихся в средствах передвижения, необходимо в качестве основного критерия потребности в спецавтотранспорте взять значительное ограничение мобильности независимо от формы заболевания, которое вызывает эти изменения. Тогда будет основание проводить медико-социальную экспертизу по вопросу обеспечения спецавтотранспортом лиц с ишемической болезнью сердца с высоким функциональным классом стенокардии, последствиями лучевых поражений , участникам аварии на Чернобыльской АЭС и последствий радиационных поражений. Такой подход требует изменения действующего законодательства .

5. Формирование системы координирующих органов: социальной защиты населения, обеспечивающих реализацию индивидуальных программ реабилитации; Комитета по делам инвалидов, медико-социальной экспертизе и реабилитации, решающего тактические вопросы управления; Координационного совета по делам инвалидов, решающего стратегические задачи развития экспертно-реабилитационной службы, необходимых для целенаправленного управления экспертно-реабилитационным процессом.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Пракгическая ценность работы подтверждается внедрением результатов и предложений в практику.

1. Мероприятия по разработке и внедрению новой формы направления в БМСЭ и карты социально-трудового обследования инвалида внедрены в 1994-1996 гг. в практику работы лечебно-профилактических учреждений и БМСЭ двух районов г.Нижнего Новгорода с последующим распространением их в другие лечебно-профилактические учреждения города и области. В результате повысилось качество заполнения медицинской документации, возрос объем информации о каждом больном, трудовые рекомендации БМСЭ стали более конкретными, индивидуальными, с учетом ограничений профессиональной трудоспособности ( Приказ № 138 Департамента по занятости и социальной защите населения Администрации Нижегородской области от 19 сентября 1994 г. и Приказ № 138 Департамента по занятости и социальной защите населения Администрации Нижегородской области от 29 августа 1996 г.).

2. На базе организованного областного кабинета профессиональной ориентации на практике реализуются основные методы работы БМСЭ с инвалидами трудоспособного возраста (Приказ № 62 Департамента по

занятости и социальной защите населения Администрации Нижегородской области от 5 мая 1996 г).

3. По результатам исследования разработаны учебно-методические рекомендации для врачей ФУВ "Правила направления больных в бюро медико-социальной экспертизы," и методические разработки по проведению контроля знаний врачей и организаторов здравоохранения по вопросам медико-социальной экспертизы; методические рекомендации " Основные направления работы врача -реабилитолога".

4. Результаты работы используются в педагогическом процессе при проведении занятий со слушателями курсов усовершенствования на кафедре Социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением ФУВ Нижегородской медицинской академии, на областных конференциях по медико-социальной экспертизе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Роль медико-социальной экспертизы в системе социальной защиты инвалидов // В тез. докл. I регион, конф. Нижегородского центра ЮНЕСКО " Теория и практика устойчивого развития социальных систем"-Н.Новгород, 1995.- С.67-70 ( в соавторстве с Н.К.Гусевой).

2. Методические подходы к формированию модели организации обеспечения инвалидов изделиями реабилитационной индустрии. // Медицинская техника , 1996.-№ 6 -С. 40-41.(в соавторстве с Н.К.Гусевой, Н.В.Стариковой).

3. Некоторые аспекты формирования трудовых рекомендаций ВТЭК. // Медицина труда и промышленная экология. - 1996.-№ 12.-С.34-37. (в соавторстве с Н.К. Гусевой).

4. Социальная защита инвалидов как направление социальной политики региона.// Материалы междунар. научн. иракт. конф. "Региональная социальная политика: молодежный аспект."- под ред. З.Х.

Саралиевой.- Н.Новгород, Изд. ННГУ, 1997.-С.244-246. (в соавторстве с Н.К.Гусевой).

5. Пути развития службы медико-социальной экспертизы в свете закона "О социальной защите инвалидов Российской Федерации " // Материалы междунар. научи, практ. конф. " Региональная социальная политика: молодежный аспект".-под ред. З.Х.Саралиевой,- Н.Новгород. Изд. ННГУ, 1997. (в соавторстве с Н.К.Гусевой)

6. Порядок направления больных в бюро медико-социальной экспертизы. // Учебно методич. реком. / МЗ РФ НГМА.-Н.Новгород, изд. НГМА, 1996.-59 с. (в соавторстве с Н.К.Гусевой, И.Ю.Семеновой, Н.В. Стариковой, Л.В. Полухиной, А.К.Присядкиной, Л.Р.Лапиной).

7. Методические разработки по проведению контроля знаний врачей и организаторов здравоохранения по вопросам медико-социальной экспертизы . // Учебно методич. реком. / НГМА.- Н.Новгород, изд. НГМА, 1996.-76 с. (в соавторстве с Н.К.Гусевой, И.Ю. Семеновой, Н.В.Стариковой, В.М. Казниным).

8. Основные направления работы врача-реабшштолога. И Учебно метод, реком. - Н.Новгород, изд. НГМА.-1997.- 30 с. ( в соавторстве с Н.К. Гусевой, Н.В.Стариковой, А.В.Разумовским).