Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Психологические особенности работающих пациентов с артериальной гипертензией

На правах рукописи

Гусева Татьяна Федоровна

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАБОТАЮЩИХ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ

ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва 2005

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии с курсом профессиональных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Остроумова Ольга Дмитриевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Шилов А.М. Доктор медицинских наук, профессор Кобалава Ж.Д.

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится "30" __июня_ 2005г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.18 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117292 г. Москва, ул. Вавилова, д. 61, ГКБ № 64. Административный корпус, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6)

Автореферат разослан " "_2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

П.П. Огурцов

¿Ыюь-Ц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Гипертоническая болезнь (ГБ) является одним из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы и часто приводит к возникновению тяжелых осложнений, временной и стойкой утрате трудоспособности (Л.И. Ольбинская, 1998). Несмотря на многочисленные исследования, эта область терапии остается одной из самых актуальных проблем современной кардиологии и медицины. Одной из причин нарушения регуляции АД является длительное и чрезмерное психоэмоциональное напряжение, возникающее в условиях стрессовой ситуации (Кручинина Н.А., 1994; Camprese V.M., 1994; Amigo I., 1994). Особое значение имеет эмоциональный стресс, возникающий в конфликтной ситуации, в которой человек не имеет возможности удовлетворения своей потребности (Соколов Е.И. 1980).

В настоящее время чрезмерные нервно-психические нагрузки стали едва ли не «нормой жизни» наиболее трудоспособной части населения. Это привело к распространению и омоложению проблемы стресс-индуцированной артериальной гипертонии (АГ), возникновению потребности в средствах для ее выявления и коррекции (Ж.Д. Кобалава,

."Стресс-индуцированной АГ страдают прежде всего те люди, к которым предъявляют высокие требования на работе, не давая им достаточных прав на принятие решений" (J. Schräder, 1997). К сильно угрожаемой категории лиц относятся также работники, занимающие должности в середине служебной иерархии, для которых характерно "давление с обеих сторон" (J. Schräder 1997).

Стресс-индуцированная АГ особенно тесно связана с поражением органов, например, с толщиной стенок левого желудочка" (J. Schräder, 1997). Стресс-индуцированная АГ повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний примерно в той же мере, что и лишние десять лет жизни или 6 кг избыточной массы тела.

Стресс-индуцированная АГ является далеко не безобидным феноменом. Так, уровень АД на работе более тесно коррелирует с поражение органов - мишеней (в частности, с гипертрофией миокарда левого желудочка), чем амбулаторно измеряемый уровень АД, и даже уровень АД в ночное время. Установлено, что психосоциальный стресс приводит к повышению частоты сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них (J. Schräder 1997).

Исследователи, зартимающиеся изучением личностных особенностей больных АГ и влиянием личности на возникновение и течение болезни, обращают внимание на взаимосвязь преморбидных черт личности больных ГБ и личностных особенностей вследствие болезни. На первой и второй стадиях гипертонии происходят психофизиологические изменения, характеризующиеся утомляемостью, снижением работоспособности,

2004).

головной болью, нарушением сна, раздражительностью, агрессивностью, тревожностью. На третьей стадии болезни происходят нарушения центральной нервной системы. В структуре психических нарушений при гипертонии выделяют синдромы психических расстройств по типу тревожно-депрессивного, псевдоневрастенического, ипохондрического и др (В. Д. Тополянский, 1986).

Психологический портрет больных АГ является предметом достаточно подробного исследования многих авторов, однако, до настоящего времени остается практически неизученным влияние структурных личностных особенностей на характер гемодинамических и гуморальных реакций у больных АГ при воздействии эмоционального стресса, особенно у больных с гипертонией на рабочем месте.

Цель исследования:

Изучение психологических особенностей больных ГБ в ситуации моделируемого эмоционального стресса.

Задачи исследования:

1. Оценить реакцию артериального давления (АД) у пациентов с гипертонической болезнью и здоровых лиц на ситуацию экспериментально моделируемой эмоциональной напряженности.

2. Изучить психологические особенности (уровень реактивной тревожности, поведение, уровень притязаний) больных гипертонической болезнью и лиц с нормальным АД в ситуации эмоциональной напряженности.

3. У пациентов с гипертонической болезнью определить уровень катехоламинов, ренина и ангиотензина 1 исходно и после эмоциональной нагрузки

4. Провести сравнительный анализ физиологических и поведенческих реакций у больных гипертонической болезнью и у здоровых лиц.

Научная новязва

При сравнении больных ГБ со здоровыми лицами в ситуации эмоциональной напряженности у больных ГБ выделен комплекс физиологических, психологических, и поведенческих особенностей. Так, у них отмечен достоверный подъем САД (11 мм.рт.ст. против 3 мм.рт.ст.). Уровень притязания характеризуется достоверно большей выстой, неадекватностью, неустойчивостью, а невербальное поведение -достоверно большим количеством жестов и изменением тона голоса.

Выявлено различие между больными с «гипертонией на рабочем месте» и пациентами с эссенциальной гипертонией. В качестве реакции на эмоциональную нагрузку у больных с «гипертонией на рабочем месте» обнаружены: достоверный подъем САД, уменьшение уровня адреналина и норадреналина, увеличение реактивной тревожности, большая частота

неадекватности и неустойчивости уровня притязаний, особенности поведения (меньшее количество жестов и поз, больше мимики).

Практическая значимость

Исследование, проведенное в настоящей работе, позволяет рекомендовать пациентам с ГБ двукратное суточное мониторирование в выходной и рабочий дни с целью выявления больных с «гипертонией на рабочем месте». Кроме того, с целью выработки последующей тактики ведения больных, целесообразно проводить моделирование ситуации эмоционального напряжения. В случае, если в качестве реакции на ситуацию эмоционального напряжения у пациента отмечается прирост САД более чем на 10 мм.рт.ст., целесообразно рекомендовать консультацию психолога с целью совместного ведения.

Основные положения выносимые на защиту

1. У больных гипертонической болезнью в ситуации эмоционального напряжения имеется комплекс физиологических, психологических и поведенческих особенностей, которые отличают их от здоровых лиц.

2. По своим физиологическим, психологическим и поведенческим особенностям группа больных гипертонической болезнью неоднородна: половина "открыто тревожные", половина "репрессивные".

3. Группа больных ГБ с "гипертонией на рабочем месте" характеризуется достоверно большим подъемом систолического артериального давления (14 и 3 мм.рт.ст. соответственно) в ответ на эмоциональную нагрузку и достоверно меньшими уровнями адреналина (81,7 и 19,8 нмоль/с, соответственно) и норадреналина (151,6 и 182,1 нмоль/с, соответственно),, отсутствием увеличения реактивной тревожности в процессе эмоционального стресса, большей частотой неадекватности (69,2%) и неустойчивости (46,1%) уровня притязаний, особенностями поведения (меньшим количеством жестов и поз, а также большей мимикой) по сравнению с пациентами эссенциальной АГ.

Апробация работы проведена на заседании кафедры факультетской терапии и проф. болезней МГМСУ и кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММА им И. М. Сеченова при участии врачей ГКБ N 70 г. Москвы 30 сентября 2004 года.

Публикации По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтических отделений городской клинической больницы N 23 г. Москвы, МСЧ ФГУП МИТ.

Объем и структура работы. Текст диссертации изложен на 137 страницах и включает введение, обзор литературы, описание методов исследования, результаты исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами. Список литературы содержит 180 источников, из них 90 отечественных и 90 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проводилась в ГКБ N 70 г Москвы, являющейся базой кафедры факультетской терапии и проф. болезней МГМСУ. Проведено обследование 44 пациентов с ГБ 11 стадии и 30 здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту. Характеристика обследованных пациентов представлена в таблице N1.

Таблица 1

Общая характеристика обследованных пациентов

Характеристика обследованных лиц Больные ГБ п=44 Контроль п=30

Средний возраст, лет 47,6±4,3 44,8±3,2

Пол Мужской 25 (56,8%) 17 (56,6%)

Женский 19 (43,2%) 13 (43,4%)

Длительность ГБ, лет 16,8±2,3 -

Систоло-диастолическая АГ Изолированная систолическая АГ 27(61,3%) 17(56,6%) -

Начало заболевания - в молодом возрасте (до 40 лет) - в среднем возрасте (40-59 лет) 16(36,3%) -

28 (63,7%) -

Достоверных различий между группами по возрасту нет.

Всем больным ГБ было проведено суточное мониторирование артериального давления ( СМАД) в рабочий и выходной дни. СМАД проводили с использованием комплекса АВРМ-04 фирмы "Меёкеск" (Венгрия). Мониторирование проводили в течение 24-х часов с 15-минутными интервалами в дневное время и с 30-минутными интервалами в ночные часы в рабочий день и в течение 6-ти часов в выходной день. Результаты расценивались как достоверные, если во время автоматической обработки было исключено не более 20% измерений ( Ольбинская Л.И. 1998).

На основании данных СМАД все пациенты были разделены на две 1руппы. В первую вошли пациенты, у которых АД в рабочий день было достоверно выше, чем в выходной день - так называемая " гипертония на рабочем месте"- один из вариантов стресс-индуцированной гипертонии. Вторую группу составили больные у которых АД в выходной день было

выше или такое же как в рабочий. Контрольную группу составили 30 лиц с нормальным АД. Данные СМЛД представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели СМАД больных ГБ (М±т)____

АД, мм.рт.ст. Первая группа п=22 Вторая группа N=22

САД рабочий день 153,0±2,3 155,0±4,0

ДАД рабочий день 88,0±0,8 99,0±1,4*

САД ночь рабочего дня 141,1±3,8 144,8±3,7

ДАД ночь рабочего дня 77,2±1Д 90,0+1,4*

САД выходной день 137,0±2,5 170,2±3,6*

ДАД выходной день 80,1±1,2 103,0±1,6*

САД ночь выходного дня 130,2±2,3 140,3±2,8*

ДАД ночь выходного дня 72,4±0,9 91,2±1,4*

Примечание. * - различия между группами достоверны (р<0,05)

При анализе данных было выявлено, что в рабочий день САД днем и ночью между группами существенно не отличается. ДАД в первой группе достоверно ниже, чем во второй. При анализе данных выходного дня видны существенные различия: САД и ДАД достоверно ниже в первой группе, чем во второй как в дневные, так и в ночные часы.

У всех обследованных совместно с сотрудниками кафедры нейро- и патопсихологии МГУ им. М. В. Ломоносова мы моделировали ситуацию эмоциональной напряженности по Бороздиной (решение задач возрастающей сложности). Вся процедура записывалась на видео пленку.

Исходно и сразу после эмоционального стресса определяли:

1. Уровень САД и ДАД.

2. Уровень реактивной тревожности - шкала Спилбергера

3. Поведенческие реакции (по данным видеозаписей) - мимика, жесты, позы, тон голоса.

4. Уровень притязаний. При проведении эксперимента испытуемым предлагали решить 12 задач, проранжированных по 12-ти уровням сложности. Испытуемый должен был сам выбирать уровень сложности задания, которое он будет решать. Выбор максимально сложных заданий при ограничении времени на решение обусловлен необходимостью создания ситуации эмоциональной напряженности Особенности уровня притязаний оценивались по трем параметрам:

Высота. Полученный профиль делится на три равновеликих сектора (высокий, средний, низкий). Критерием высоты служит принадлежность большинства выборов к одному из секторов. Устойчивость-неустойчивость. За критерий неустойчивости принимается наличие 3-х и более сдвигов сложности решаемых задач на 4 (или больше) ступени, то есть на величину одного сектора.

Адекватность-неадекватность. Критерием неадекватности служило присутствие 2-х и более атипичных сдвигов (подъем уровня притязаний вслед за неуспехом и понижение притязаний после успеха). 5. У пациентов ГБ исходно и сразу после эксперимента определяли уровень катехоламинов (адреналин и норадреналин), ренина и ангиотензина 1. Метод основывается на радиоиммунологическом определении ангиотензина 1 образующегося in vitro в ходе ферментативной реакции ренина с субстратом (ангиотензиногеном) в образце плазмы при контролируемых условиях (температура, время, рН) и в присутствии ферментов, ингибирующих превращение ангиотензина 1 в ангиотензина 2. При этих условиях в большинстве случаев количество преобразованного ангиотензина 1 прямо пропорционально количеству активного ренина в плазме (Е. И. Соколов, Е. В. Белова 1983).

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ STATISTICA 5,0 на компьютере IBM РС/АТ-586. Рассчитывали средние величины, их стандартные средние ошибки и доверительный 95% интервал. Гипотезу о равенстве средних оценивали по F-критерию (дисперсионный анализ). Для изучения распределения дискретных признаков в различных группах применяли стандартный метод анализа таблиц сопряженности Х-квадрат по Пирсону. Для анализа малых выборок (до 30 наблюдений) применяли непараметрические методы статистической обработки данных. Вероятность того, что статистические выборки отличались друг от друга, существовала при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Изменение физиологических показателей в ситуации эмоциональной напряженности

В начале исследования пациентам было проведено СМАД, на основании которого все были разделены на три группы. В первую группу вошли пациенты, у которых АД в рабочий день было выше, чем в выходной. Вторая группа состояла из пациентов, у которых АД в выходной день было выше или такое же как в рабочий день. Третья группа - группа контроля - лица с нормальным АД. Всего в исследование вошло 74 человек.

Следующим этапом нашей работы было изучение физиологических показателей ситуации эмоциональной напряженности. Сначала мы сравнивали больных ГБ со здоровыми лицами.

Таблица 3

Средние значения показателей АД (М±т) до и после моделирования ситуации эмоциональной напряженности

АД, мм.рт.ст. Больные ГБ N=44 Контроль п=30

САД до эксперимента 143,0 ±4,2 127,0 ±3,5*

САД после эксперимента 154,0 ±4,1 130,0 ±1,3*

ДСАД 11,0±1,3 3,0±0,8*

ДАД до эксперимента 93,7 ±3,1 83,7 ±3*

ДАД после эксперимента 95,2 ±2,5 85,8 ±2,9*

ЛДАД 1,5+0,8 2,1 ±0,9

Примечание. * - различия между группами достоверны (р<0,05)

Было установлено, что после моделирования ситуации * эмоциональной напряженности в группе больных ГБ среднее значение АД

до проведения эксперимента повышены в сравнении со здоровыми лицами (табл. 3). В контрольной группе эти значения находятся в пределах нормы. Повышение АД наблюдается в обеих группах испытуемых после проведения эксперимента. Однако в группе больных ГБ достоверный прирост САД в качестве реакции на эмоциональный стресс составляет 11,0 мм.рт.ст., тогда как у здоровых лиц всего 3,0 мм.рт.ст. ( р < 0,05).

Далее мы сравнили показатели АД у больных ГБ первой и второй групп (табл. 4).

Таблица 4

Средние значения АД до и после моделирования ситуаций эмоциональной напряженности у больных ГБ первой и второй групп (М±т)_

АД, мм.рт.ст. Первая группа п=22 Вторая группа п=22

САД до эксперимента 143,0±3,5 150,0 ±3,7

САД после эксперимента 157,0± 4,1 153,0 ±4,0

ДСАД 14,0±2,1 3,0 ±0,6*

ДАД до эксперимента 93,0± 2,7 99,0 ± 2,4

ДАД после эксперимента 96,0+ 2,9 101,0 ±2,6

ЛДАД 3,0±0,5 2,0±0,4

Примечание. * - различия между группами достоверны (р<0,05)

Достоверных различий в показателях АД до эксперимента и после между указанными выше группами не зафиксировано, но после эксперимента прирост показателей САД в первой группе достоверно больше, чем во второй (14,0 и 3,0 мм. рт.ст., соответственно).

Исследование субъективно-оценочных показателей (уровень реактивной тревожности) в состоянии эмоциональной напряженности

Следующим этапом нашей работы было исследование субъективно-оценочных показателей испытуемых в состоянии эмоциональной напряженности и уровня реактивной тревожности. В результате анализа полученных показателей можно заключить, что количественные изменения уровня реактивной тревожности до и после эксперимента произошли как у больных ГБ, так и у здоровых лиц (табл. 5).

Таблица 5

Средние значения уровня реактивной тревожности до и после

Реактивная тревожность (РТ), баллы Больные ГБ п=44 Контроль п=30

РТ до эксперимента 41,1± 1,6 39,6 ±2,8

РТ после эксперимента 43,3 ± 1,8 41,8 ±2,9

APT А 2,2 ±0,3 А 2,2 ±0,4

При сравнении уровня реактивной тревожности больных ГБ первой и второй групп количественные изменения уровня реактивной тревожности до и после эксперимента произошли в обеих группах примерно в равной степени (табл.6). Однако уровень реактивной тревожности у пациентов первой группы исходно был достоверно выше, и как следствие, данные по реактивной тревожности пациентов первой группы после эксперимента также оказались достоверно выше.

Таблица 6

Средние значения уровня реактивной тревожности до и после

эксперимента у больных ГБ первой и второй групп (М т)

Реактивная тревожность (РТ), баллы Первая группа п=22 Вторая группа п=22

РТ до эксперимента 42,0+2,0 37,0± 2,0*

РТ после эксперимента 44,0±1,0 38,0± 2,0*

APT Д2,0±0,2 Д2Д±0,2*

Примечание. * - различия между группами достоверны (р<0,05)

Кроме того, мы оценили качественные сдвиги реактивной тревожности на фоне эксперимента. Оказывается, что в группе больных ГБ частота встречаемости отрицательного сдвига в показателях реактивной тревожности после эксперимента больше, чем в группе здоровых. По результатам исследования уровня реактивной тревожности до и после эксперимента и сравнения показателей реактивной тревожности между группами можно сделать вывод, что у больных с ГБ чаще, чем у здоровых

людей встречается феномен отсутствия нарастания реактивной тревожности на фоне эмоциональной нагрузки.

Таблица 7

Частота встречаемости положительных и отрицательных изменений

Характер изменения реактивной тревожности после эксперимента Больные ГБ, 11=44 Контроль, п=30

Тревожность увеличивается после эксперимента РТ2>РТ1 23 человека (52,3%) 20 человек (66,7%)

Тревожность уменьшается после эксперимента РТ2<РТ1 21 человек (47,7%) 10 человек (33,3%)*

Примечание. * - различия между группами достоверны (р<0,05) РТ - реактивная тревожность

В процессе исследования сравнивались качественные изменения реактивной тревожное™ у больных ГБ первой и второй групп до и после эксперимента (табл. 8). Из полученных результатов следует, что у пациентов второй группы отрицательный сдвиг уровня реактивной тревожности встречается чаще, чем в первой группе.

Таблица 8

Частота встречаемости положительных и отрицательных изменений (сдвигов) реактивной тревожности до и после эксперимента у больных ГБ первой и второй групп (%)

Характер изменения тревожности после эксперимента Первая группа п=22 Вторая группа N=22

Тревожность увеличивается после эксперимента РТ2>РТ1 8 человек (36,3%) 15 человек (68,1%)*

Тревожность уменьшается после эксперимента РТ2<РТ1 14 человек (63,7%) 7 человек (31,9%)*

Примечание. * - различия между группами достоверны (р<0,05)

Катехоламины мочи, ренин и ангиотензин 1 в плазме крови до и после ситуации эмоциональной напряженности

У пациентов первой группы исходно уровень адреналина и норадреналина в моче достоверно меньше, чем во второй группе, а уровни ренина и ангиотензина 1 сопоставимы (табл. 9). В процессе эксперимента у пациентов второй группы отмечено достоверное увеличение всех четырех анализируемых показателей, а в первой - их достоверное снижение.

Таблица 9

Результаты измерений уровней катехоламинов, ренина и ангиотензина 1 в плазме крови у больных ГБ до и после эксперимента

(М±т)

Параметры Первая группа п=22 Вторая группа п=22

Адреналин, нмоль/с до эксперимента 81,7±0,2 119,8±0,2#

после эксперимента. 54,3 ±0,2* 211,4±0,2*

Норадреналин, нмоль/с до эксперимента 151,6+0,3 182,1±0,3#

после эксперимента. 138,6+0,3* 329,2±0,3*

Ренин, (нг/мл)/с до эксперимента 1,04±0,21 0,86±0,21

после эксперимента. 0,84±0,01 * 0,96±0,01*

Ангиотензин 1, (нг/мл)/с до эксперимента 1,14±0,13 1,26±0,09

после эксперимента 0,96±0,03* 1,35±0,03*

Примечание. * - различия достоверны (р<0,05) при сравнении данных до и после эксперимента., # - различия достоверны ( р<0,05) между группами

Исследование особенностей поведения и целеполагания испытуемых в экспериментально моделируемой ситуации эмоциональной напряженности

Следующим этапом нашей работы было исследование особенностей поведения и целеполагания испытуемых в экспериментально моделируемой ситуации эмоциональной напряженности. Полученные результаты свидетельствуют о том, что испытуемые контрольной группы демонстрируют средний уровень притязаний (50%), достаточно устойчивый и адекватный (табл.10). При этом группа больных ГБ отличается от контрольной. Отличия наблюдаются по трем позициям: высоте, устойчивости и адекватности. Если по высоте профилей уровня притязаний (56,6%) они превосходят испытуемых контрольной группы, то неадекватность (78,3%) и неустойчивость (40,1%) профиля уровня притязаний у них значительно выше. У отдельных больных уровень притязаний вообще не был сформирован из-за "защитной стратегии" ("буду двигаться от простого к сложному, я всегда так поступаю" или "чего я буду сложный решать, попробую с первого"). У таких испытуемых успехи и неуспехи не становятся регулятором поведения.

Таблица 10

Частота встречаемости характеристик уровня притязаний у больных ГЪ и здоровых испытуемых (в %)

Параметры уровня притязаний Больные ГБ п=44 Контроль п=30

Высота Высокий 56,5 40,0*

Средний 30,5 50,0*

Низкий 13,0 10,0

Устойчивость Устойчивый 60,9 70,0

Неустойчивый 40,1 30,0*

Адекватность Адекватный 21,7 60,0

Неадекватный 78,3 * 40,0*

Примечание. * - различия между группами достоверны (р<0,05)

При сравнении же больных ГБ первой и второй группы оказалось, что пациенты во второй группе демонстрировали высокий уровень притязания (75%), достаточно устойчивый (75%) и адекватный (50%) (табл.11). У 25% средний и неустойчивый уровень притязания. Первая группа отличается по двум позициям: 69,2% показали высокий уровень притязания. Неустойчивость (46,1%) и неадекватность (69,2%) уровня притязаний отмечены достоверно чаще, чем во второй группе.

Таблица 11

Частота встречаемости характеристик уровня притязаний у больных ГБ первой и второй групп (в %).

Параметры уровня притязаний Первая группа 11=22 Вторая группа п=22

Высота Высокий 69,2% 75,0%

Средний 15,3% 25,0%

Низкий - -

Устойчивость Устойчивый 38,4% 75,0%*

Неустойчивый 46,1% 25,0%*

Адекватность Адекватный 15,3% 50,0%*

Неадекватный 69,2% 50,0%

Примечание. * - различия между группами достоверны (р<0,05)

Затем мы проанализировали взаимосвязь характера изменения ситуационной тревожности на эмоциональный стресс с параметрами уровня притязания (высота, адекватность, устойчивость). Для этого мы разделили больных с ГБ на «открыто тревожных» и «репрессивных».

Таблица 12

Частота встречаемости характеристик уровня притязаний у «открыто тревожных» и «репрессивных» больных с ГБ (%).

Параметры уровня притязаний Открыто тревожные п=23 Репрессивные N=21

Высота Высокий 58,3 54,5

Средний 33,3 27,3

Низкий 8,3 18,2

Устойчивость Устойчивый 66,6 54,5

Неустойчивый 33,3 45,5*

Адекватность Адекватный 33,3 9,0*

Неадекватный 66,6 91,0*

Примечание. * - различия между группами достоверны (р<0,05)

Больные из подгруппы "открыто тревожные" характеризуются большей высотой, устойчивостью и адекватностью профиля уровня притязаний. Кстати, по устойчивости и адекватности они ближе к группе здоровых, чем "репрессивные". Для испытуемых из подгруппы "репрессивные" характерно несоответствие физиологических, поведенческих (вербальных и невербальных) и субъективно оценочных реакций. В то время как показатели АД существенно повышались, а поведение характеризовалось выраженными вегетативными реакциями, моторным беспокойством, на основании чего можно сделать вывод о наличии внутреннего напряжения, тем не менее, они отрицали наличие напряжения и старались продемонстрировать спокойствие, говорили, что состояние их не изменилось. Часто наблюдалось обесценивание стимульного материала, завышенная самооценка своей работы. Показатели реактивной тревожности (до и после "стресса") в большинстве случаев либо были понижены, либо не менялись. Уровень притязаний у этих лиц неустойчив и неадекватен.

Анализ невербального поведения испытуемых в ситуации экспериментально моделируемой напряженности

Следующим этапом нашей работы был анализ невербального поведения испытуемых в ситуации экспериментально моделируемой эмоциональной напряженности. При психологическом анализе невербального поведения выделяли следующие структурные составляющие (серии невербального поведения): жесты, позы, мимика, тон голоса. В группе больных ГБ были выявлены статистически значимые сдвиги показателя тона голоса и общего показателя невербального поведения в сторону достоверного увеличения по сравнению с контрольной группой. Показатели остальных серий невербального

поведения (жесты, позы, мимика), также различны у больных ГБ и контрольной группы, например по жестикуляции и по тону голоса пациенты с ГБ достоверно превосходят норматоников, по мимике отстают (различия недостоверны), а количество принимаемых поз - одинаково (табл.13).

Таблица 13

Средние значения серий невербального поведения у больных ГБ и контрольной групп (баллы )

Серии Больные ГБ Контрольная

невербального п=44 группа,

поведения п=30

Жесты 20,5±1,61 15,5+1,53*

Позы 7,4±1,32 6,0±0,76

Мимика 12,1±0,91 13,4±2,16

Тон голоса 9,0±1,18 4,4±0,82*

I 49,0±2,9 39,6±3,1*

Примечание. *- различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р < 0,05).

При анализе невербального поведения в группе больных ГБ было выявлено, что у пациентов первой группы количество жестов, принимаемых поз достоверно меньше, а мимики достоверно больше по сравнению со второй группой (табл. 14).

Таблица 14

Средние значения серий невербального поведения у больных ГБ первой и второй групп (баллы).

Серии невербального поведения Первая группа п=22 Вторая группа п=22

Жесты 18,6±1,03 25,5±1,51*

Позы 6,7±0,86 9Д5±1,08*

Мимика 12,9±0,93 10,0±0,82*

Тон голоса 9,3±1,02 8,1±0,95

I 47,6±2,1 52,7±2,8

Примечания. *- различия достоверны при сравнении с контрольной группой (р < 0,05).

Изучение поведенческих реакций в ситуации экспериментально моделируемой эмоциональной напряженности подтвердило предположение о неоднородности группы больных ГБ. В начале исследования при разделении групп мы опирались на данные реактивной тревожности и отдельные поведенческие характеристики, а о наличии тревоги судили в основном по сочетанию показателей АД и реактивной

тревожности. На основании дальнейшего исследования к упомянутым показателям прибавились количественные оценки невербального поведения. Полученные данные свидетельствуют, что показатели невербального поведения в основной группе достоверно выше, что подтверждает наличие беспокойства. В основной группе при оценке показателей невербального поведения выявлен статистически значимый сдвиг в сторону увеличения при сравнении с показателями реактивной тревожности до эксперимента, что в сочетании с показателями АД является подтверждением повышения тревожности в процессе эксперимента. Интересно, что в отдельных случаях суммарные показатели по сериям невербального поведения совпадают с показателями реактивной тревожности или очень близки к ним.

На основании показателей невербального поведения, эмоциональных реакций на успех или неуспех, самоотчетов испытуемых после эксперимента, взаимоотношений с экспериментатором в процессе эксперимента можно заключить, что поведение испытуемых является признаком, по которому можно судить о наличии тревоги. Поскольку удельный вес серий невербального поведения в структуре невербального поведения испытуемых разный, а также есть значимые различия в невербальном поведении, как между испытуемыми обеих групп, можно говорить о наличии особенностей невербального поведения у больных ГБ, которые заключаются в повышенном беспокойстве в ситуации экспериментально моделируемого эмоционального напряжения. Поведенческие реакции есть индивидуальные способы реагирования на "стресс" и, следовательно, способы борьбы с тревогой в процессе эксперимента по моделированию эмоциональной нагрузки. Несмотря, на различие в поведении у подгрупп внутри основной и, следовательно, различие в способах борьбы с тревогой эти способы не являются эффективными для редуцирования тревоги в ситуации эмоциональной напряженности, так как все же у большинства испытуемых основной группы показатели невербального поведения, АД, реактивной тревожности достоверно выше, чем у контрольной и сохраняется высокий уровень реактивной тревожности и высокий уровень беспокойства в поведении.

Таким образом, в результате экспериментального исследования состояний, возникающих в ситуации эмоциональной напряженности у больных гипертонической болезнью и здоровых лиц и их сравнительного анализа обнаружено, что больные гипертонией демонстрируют специфический комплекс физиологических, поведенческих и субъективно-оценочных реакций, который достоверно их отличает от здоровых людей. Отмечено также, что по характеру реагирования в ситуации эмоциональной напряженности группа больных гипертонией неоднородна. Пациенты первой группы демонстрируют в основном репрессивный тип поведения (снижение уровня реактивной тревожности, достоверно большее повышение систолического артериального давления, неадекватность и

неустойчивость уровня притязания, кажущееся более спокойным поведение во время эксперимента, за исключением мимики), т.е. они подавляют внешние проявления, негативных эмоций, «отрицают» стрессогенность данной ситуации. У большинства пациентов второй группы отмечается открыто тревожный тнп поведения характеризующийся увеличением реактивной тревожности,

относительно меньшим приростом систолического артериального давления, открытым выражением эмоций, увеличением количества поведенческих реакций. Оба этих способа, особенно репрессивный, считаются неэффективными в преодолении эмоционального напряжения, создают условия для хронизации повышенного артериального давления, т.е. являются важными звеньями патогенеза гипертонической болезни.

ВЫВОДЫ

1. У больных ГБ в ситуации эмоционального напряжения выделен комплекс физиологических, психологических и поведенческих особенностей, которые отличают их от здоровых лиц.

2. В процессе эмоциональной нагрузки у пациентов с ГБ регистрируется достоверно больший подъем систолического артериального давления по сравнению со здоровыми лицами ( в среднем на 11 и 3 мм.рт.ст., соответственно).

3. Уровень притязаний у больных ГБ характеризуется достоверно большей высотой, неадекватностью, неустойчивостью, а невербальное поведение - достоверно большим количеством жестов и изменением тона голоса, по сравнению со здоровыми людьми.

4. В ситуации эмоционального стресса по своим физиологическим, психологическим и поведенческим особенностям группа пациентов ГБ неоднородна: 50% "открыто тревожные", 50% "репрессивные".

5. Группа больных ГБ с "гипертонией на рабочем месте" по сравнению с пациентами с ГБ второй группы характеризуется достоверно большим подъемом систолического артериального давления ( в среднем на 14 и 3 мм.рт.ст. соответственно) в ответ на эмоциональную нагрузку и достоверно меньшими уровнями адреналина ( в среднем на 81,7 и 19,8 нмоль/с, соответственно) и норадреналина ( в среднем на 151,6 и 182,1 нмоль/с, соответственно).

6. Группа больных ГБ с "гипертонией на рабочем месте" характеризуется отсутствием увеличения реактивной тревожности в процессе эмоционального стресса, большей частотой неадекватности (69,2%) и неустойчивости (46,1%) уровня притязаний, особенностями поведения (меньшим количеством жестов и поз, а также большей мимикой) по сравнению с пациентами, у которых АД в рабочий день было такое же или ниже, чем в выходной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным ГБ для выявления гипертонии на рабочем месте показано двукратное суточное мониторирование АД - в выходной и рабочие дни.

2. Пациентам ГБ рекомендуется моделировать ситуацию эмоционального напряжения с целью выявления физиологических и поведенческих реакций АД на стресс и определения дифференцированной тактики введения.

3. Больным ГБ, у которых на фоне эмоциональной нагрузки отмечается прирост систолического АД более 10 мм.рт.ст., при внешне "спокойном" поведении, рекомендовано совместное ведение кардиолога и психолога

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гипертония на рабочем месте.//" Русский медицинский журнал", 2002, том 10 N 4 - с. 196-199 (соавт. Остроумова О. Д.)

2. Вариабельность систолического и диастолического артериального давления при артериальной гипертензии : клиническая зависимость, возможные патогенетические механизмы. //" Кардиоваскулярная терапия и профилактика", 2003 N 2, с.91-94 (соавт. Остроумова О. Д., Абакумов Ю.Е., Ватутина А.М.)

3. Выявление стресс-индуцированной артериальной гипертонии при помощи суточного мониторирования артериального давления и теста с эмоциональной нагрузкой. Материалы пятой научно-практической конференции " Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечнососудистой системы". Москва, 2003, с. 179-181 (соавт. Остроумова О.Д., Первичко Е.И., Барышникова З.М.)

4. Психологические особенности больных гипертонической болезнью в зависимости от возраста. Материалы 1 съезда кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов Российской Федерации. Пермь, 2003, с. 196 (соавт. Остроумова О.Д., Первичко Е.И., Барышникова З.М.)

5. Стресс-индуцированная артериальная гипертония. Материалы 26 юбилейной научной конференции молодых ученых посвященной 80-летию МГМСУ, Москва 2002, с.4

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГБ - гипертоническая болезнь

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

САД - систолическое артериальное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

РТ - реактивная тревожность

Гусева Татьяна Федоровна (Россия)

Психологические особенности работающих пациентов с артериальной

гнпертензией

В настоящем исследовании у 44 больных с гипертонической болезнью II стадии (22 с так называемой «гипертонией на рабочем месте», первая группа, и 22 пациента с одинаковыми значениями артериального давления (АД) в рабочий и выходной день) и 30 здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту, сравнивали физиологические, психологические и поведенческие особенности в момент эмоционального стресса.

Обнаружено, что в процессе эмоциональной нагрузки у больных гипертонической болезнью регистрируется достоверно больший подъем САД по сравнению со здоровыми лицами ( в среднем на 11 и 3 мм. рт.ст., соответственно). Уровень притязаний у этих пациентов характеризуется достоверно большей высотой, неадекватностью, неустойчивостью, а невербальное поведение - достоверно большим количеством жестов и измене1шем тона голоса, по сравнению со здоровыми людьми.

Установлено, что группа больных ГБ с "гипертонией на рабочем месте" по сравнению с пациентами с ГБ из второй группы характеризуется достоверно большим подъемом систолического артериального давления ( в среднем на 14 и 3 мм. рт. ст., соответственно) в ответ на эмоциональную нагрузку, отсутствием увеличения реактивной тревожности в процессе эмоционального стресса, большей частотой неадекватности (69,2%) и неустойчивости (46,1%) уровня притязаний, особенностями поведения (меньшим количеством жестов и поз, а также большей мимикой) по сравнению с пациентами, у которых АД в рабочий день такое же или ниже, чем в выходной.

Tatiana F. Guseva (Russia)

Psychological characteristics of the working patients with arterial hypertension.

The physiology, psychological and behavior characteristics during the mental stress were compared in 44 arterial hypertension patients with stage II (22 patients with co-called «job strain» hypertension, the first group, and 22 patients with essential hypertension, the second group) and 30 age- and sex matched healthy persons.

It has been estimated the significantly greater increase in systolic blood pressure in arterial hypertension patients (11 mm Hg) compared with healthy persons (3 mm Hg). The claims level of these patients was characterized by increased altitude, non-adequating and instability (statistically significant in comparing with healthy persons). Also the unverbal behavior of the arterial hypertension patients was

notable for more numbers of gestures and voice tone changing in compare with control group.

It has been also reviled, that patients in the first group («job strain» hypertension) showed the significantly greater increase in systolic blood pressure (14 mm Hg) compared with patients from the second group (3 mm Hg). The «job strain» hypertension patients were characterized by absent of reactive anxiety increasing during the mental stress, increased frequency of non-educating and instability claims level. And they were differed by behavior features and by less amount of gestures and poses and by more active facial expression.

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 31.05.2005 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печ.л.1,25.Тираж 100 экз. Заказ 350. Тел. 939-3890. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.

О 5-1 £ 1 1 Г

РНБ Русский фонд

2006-4 5567

Актуальность темы исследования. ГБ - одна из наиболее распространенных проблем кардиологии, поскольку она влияет на продолжительность и качество жизни пациентов и является основным фактором риска развития инсульта, ишемической болезни сердца, преждевременной смерти (49). Многочисленные исследования посвящены изучению роли психологических факторов в возникновении и развитии ГБ. Исследователи, занимающиеся изучением условий и причин возникновения ГБ, единодушно указывают на роль эмоциональной напряженности в становлении клинической картины заболевания. Несмотря на то, что патофизиологический механизм влияния эмоциональной напряженности на развитие повышенного АД изучен довольно подробно (57,61,141), психологические механизмы возникновения состояний эмоциональной напряженности и их влияния на развитие длительных и стойких гипертензивных реакций остаются невыясненными и представляют одну из важнейших задач для решения проблемы этиологии и патогенеза ГБ.

Многие авторы обращают внимание на важную роль личности в регуляции подобных состояний и возможности более или менее эффективной адаптации к ним (5,61,65,66).

Согласно проведенным исследованиям у больных ГБ в ситуации моделируемой эмоциональной напряженности изменяются физиологические показатели (АД, ЧСС), уровень реактивной тревожности и поведенческие реакции. Однако имеют место различия между группами больных ГБ и здоровыми испытуемыми в самооценке субъективной тревожности и самими способами совладания с тревогой (10). В экспериментальной ситуации больные ГБ часто отрицают наличие напряжения, несмотря на изменение физиологических показателей (АД, ЧСС), повышения уровня реактивной тревожности (опросник Спилбергера), изменение поведенческих реакций. Механизм репрессии, как традиционный способ совладания со стрессом, характерен не для всех больных ГБ, хотя на сегодняшний день описывается, как один из главных в формировании ГБ. Тем не менее, способы борьбы с тревогой у больных ГБ возможно более многообразны, как и личностные особенности, присущие им. Все это определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Изучение психологических особенностей больных ГБ в ситуации моделируемого эмоционального стресса.

Задачи исследования:

1. Оценить реакцию артериального давления у пациентов с гипертонической болезнью и здоровых лиц на ситуацию экспериментально моделируемой эмоциональной напряженности.

2. Изучить психологические особенности (уровень реактивной тревожности, поведение, уровень притязаний) больных гипертонической болезнью и лиц с нормальным АД в ситуации эмоциональной напряженности.

3. У пациентов с гипертонической болезнью определить уровень катехоламинов, ренина и ангиотензина 1 исходно и после эмоциональной нагрузки

4. Провести сравнительный анализ физиологических и поведенческих реакций у больных гипертонической болезнью и у здоровых лиц.

Научная новизна

При сравнении больных ГБ со здоровыми лицами в ситуации эмоциональной напряженности у больных ГБ выделен комплекс физиологических, психологических, и поведенческих особенностей. Отмечен достоверный подъем САД ( в среднем 11 мм.рт.ст. против 3 мм.рт.ст.). Уровень притязания характеризуется, достоверно большей высотой, неадекватностью, неустойчивостью, а невербальное поведение — достоверно большим количеством жестов и изменением тона голоса.

Выявлены различия между больными с «гипертонией на рабочем месте» и пациентами с артериальной гипертонией. В качестве реакции на эмоциональную нагрузку у больных с «гипертонией на рабочем месте» отмечается: достоверный подъем САД, уменьшение уровня адреналина и норадреналина, отсутствие увеличения реактивной тревожности, большая частота неадекватности и неустойчивости уровня притязаний, особенности поведения (меньшее количество жестов и поз, больше мимики).

Практическая значимость.

Исследование, проведенное в настоящей работе, позволяет рекомендовать пациентам с ГБ двукратное суточное мониторирование в выходной и рабочий дни с целью выявления больных с «гипертонией на рабочем месте». Кроме того, с целью выработки последующей тактики ведения больных, целесообразно проводить моделирование ситуации эмоционального напряжения. В случае, если в качестве реакции на ситуацию эмоционального напряжения у пациента отмечается прирост САД более чем на 10 мм.рт.ст., целесообразно рекомендовать консультацию психолога с целью совместного ведения.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных гипертонической болезнью в ситуации эмоционального напряжения имеется комплекс физиологических, психологических и поведенческих особенностей, которые отличают их от здоровых лиц.

2. По своим физиологическим, психологическим и поведенческим особенностям группа больных гипертонической болезнью неоднородна: половина "открыто тревожные", половина "репрессивные".

3. Группа больных ГБ с "гипертонией на рабочем месте" характеризуется достоверно большим подъемом систолического артериального давления (14 и 3 мм.рт.ст. соответственно) в ответ на эмоциональную нагрузку и достоверно меньшими уровнями адреналина (81,7 и 19,8 нмоль/с, соответственно) и норадреналина (151,6 и 182,1 нмоль/с, соответственно). Отсутствием увеличения реактивной тревожности в процессе эмоционального стресса, большей частотой неадекватности (69,2%) и неустойчивости (46,1%) уровня притязаний, особенностями поведения (меньшим количеством жестов и поз, а также большей мимикой) по сравнению с пациентами эссенциальной артериальной гипертензией.

Выводы

1. У больных гипертонической болезнью в ситуации эмоционального напряжения выделен комплекс физиологических, психологических и поведенческих особенностей, которые отличают их от здоровых лиц.

2. В процессе эмоциональной нагрузки у больных гипертонической болезнью регистрируется достоверно больший подъем систолического артериального давления по сравнению со здоровыми лицами ( в среднем по 11 и 3 мм.рт.ст., соответственно).

3. Уровень притязаний у больных гипертонической болезнью характеризуется достоверно большей высотой, неадекватностью, неустойчивостью, а невербальное поведение - достоверно большим количеством жестов и изменением тона голоса, по сравнению со здоровыми людьми.

4. По своим физиологическим, психологическим и поведенческим особенностям группа больных гипертонической болезнью неоднородна: половина "открыто тревожные", половина "репрессивные".

5. Группа больных ГБ с "гипертонией на рабочем месте" характеризуется достоверно большим подъемом систолического артериального давления (в среднем по 14 и 3 мм.рт.ст. соответственно) в ответ на эмоциональную нагрузку и достоверно меньшими уровнями адреналина (в среднем по 81,7 и 19,8 нмоль/с, соответственно) и норадреналина (в среднем по 151,6 и 182,1 нмоль/с, соответственно).

6. Группа больных гипертонической болезнью с "гипертонией на рабочем месте" характеризуется отсутствием увеличения реактивной тревожности в процессе эмоционального стресса, большей частотой неадекватности (69,2%) и неустойчивости (46,1%) уровня притязаний, особенностями поведения (меньшим количеством жестов и поз, а также большей мимикой) по сравнению с пациентами, у которых АД в рабочий день было такое же или ниже, чем в выходной.

Практические рекомендации

1. Больным гипертонической болезнью для выявления гипертонии на рабочем месте показано двукратное суточное мониторирование артериального давления — в выходной и рабочие дни.

2. Пациентам гипертонической болезни рекомендуется моделировать ситуацию эмоционального напряжения с целью выявления физиологических и поведенческих реакций артериального давления на стресс и определения дифференцированной тактики введения.

3. Больным гипертонической болезнью, у которых на фоне эмоциональной нагрузки отмечается прирост систолического артериального давления более 10 мм.рт.ст., при внешне "спокойном" поведении, рекомендована консультация психолога.