Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Психологические особенности и эффективность лечения больных впервые выявленным туберкулезом легких при различных организационных формах

1 . о и .1

На правах рукописи

МАКИ ЕВА Валерия Георгиевна

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ФОРМАХ

14.00.26,- фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1999

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Минздрава РФ

Научные руководители:. академик РАМН М.И. Перельман доктор медицинских наук, профессор Б.М. Малиев Научный консультант: член-корреспондент, доктор медицинских наук, профессор Н.М. Жариков

диссертационного совета К 074.05.04 при Московской медицинской академии им. Сеченова Минздрава РФ (адрес: 103030, Москва, ул. Достоевского, 4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова (г. Москва, Зубовская площадь, 1)

доктор медицинских наук, профессор Ю.Г. Григорьев доктор медицинских наук, профессор ЕД. Соколова

Ведущее учреждение Институт Дружбы народов имени Патриса Лумумбы

Защита состоится « »

1999 года в.......часов на заседании

Автореферат разослан « » Ученый секретарь диссертационного совета

1999 т

доктор медицинских наук, профессор

М.П.Грачева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. На пороге третьего тысячелетия проблема туберкулеза вновь стала актуальной в медицине и здравоохранении.

Организация лечения туберкулеза легких в современных условиях нередко затрудняется наблюдающимися у больных изменениями психики (Бабич А.И., 1976, Невзорова Т.А., 1985, Чернышова Л.Н., 1988, Kulpa А., 1980). «Нет ни одной болезни, где бы психика во всех ее проявлениях играла такую роль, как при туберкулезе легких, начиная с момента возникновения до ее конца», - писал Берлин-Чертов C.B. (1948). Очевидно, больных ■ следует рассматривать как «систему организм -личность», где неадекватные личностные реакции, отношение к болезни в значительной мере могут быть одними из отрицательных факторов, затрудняющих излечение от туберкулеза.

Особенно велико значение личностного фактора на начальных этапах заболевания, когда формируются основные тенденции приспособительного поведения, отношение к болезни, которые влияют как на результаты антибактериальной терапии, так и во многом определяют уровень фактической адаптации, достигаемой больным (Панкратова Л.Н., 1988,Серегин И.Д., Ерхов И.С., Собчик И.Д., 1986).

Наличие изменений психического статуса у больных впервые выявленным туберкулезом легких подтверждаются работами ряда авторов (Мясищев В.Н., 1972, Никольская М.З., 1986, Фельдман Н.Б., 1988, Шестакова АЛ., 1990). Продолжительность пребывания в стационарных условиях для большинства больных туберкулезом, по многим параметрам, является моментом, основополагающим в развитии личностных отклонений ( Кошелева ГА, 1987, Schoeman I.H.,1991).

Длительность лечения и складывающееся ложное представление о состоянии собственного организма зачастую ведут к разного рода нарушениям пациентами больничного режима (Рудой Н.М., Джохадзе ВА, Чубаков Т.Ч.,1994).

Как показывают исследования, проведенные Серегиным И.Д. (1992), 54% больных негативно относятся к пребыванию в стационарных условиях. Вместе с тем, по мнению автора, для определенной категории лиц имеются и положительные стороны в длительном стационарном лечении. Так, 24% больных положительно

рассматривают пребывание в стационаре, возможность отдохнуть, не выходить на работу.

У большинства больных имеются психопатологические отклонения, связанные с их неадекватным отношением к болезни (Виноградов М.В., Черкашина И.И. Перельман М.И., 1991). Это связано, с одной стороны, с самооценкой больными своего самочувствия и трудоспособности, а с другой стороны - со сложившейся е связи с заболеванием новой, неблагоприятной, с точки зрения больных, ситуации продолжительного лечения в стационаре. Такая ситуация характеризуете; ослаблением социальных связей, контактов с семьей, нерабочим состоянием снижением индивидуального и социального функционирования (Зайцев О.С., 1987 Кошелева Г.А., 1987).

По данным Лаву СЛ. и Федоренко Е.Г. (1990), Шульгиной Э.М. и Имермак КЛ. (1993), у 43% больных, у которых до начала противотуберкулезной терапии не обнаруживали психологических нарушений, на том или ином этапе стационарного лечения возникала невротическая симптоматика различной степени выраженности. Е то же время, лечение без отрыва от семьи, а ийогда и без отрыва от производстве оказывало на больных положительное психологическое воздействие (Нечаева О.Б. 1994, Валиев Р.Ш., 1989).

Лечение в стационаре относится к наиболее дорогостоящим разделал/ медицинской помощи, поэтому. рациональное использование больничных коек е современных экономических условиях является актуальной и важной задаче С отечественного здравоохранения (Урсов И.Г., 1992).

При этом существенное значение приобретает изучение и анали: эффективности терапии больных при различных организационных формах лечения с учетом их психологических особенностей (Зайцев О.С., 1987, Кошелева Г.Я., 1990).

В условиях нарождающегося рынка труда, сложных экономических и бытовы) взаимоотношений, амбулаторные методы лечения приобретают особое значение дл? быстрого и эффективного лечения туберкулезного процесса в легких и раннегс возврата больных в привычные условия семейной жизни и трудовой деятельности.

Цель исследования

Определить значение и эффективность существующих организационны) форм лечения больных впервые выявленным туберкулезом легких на основе оцени их психического статуса.

Задачи исследования

1. Изучить особенности психики больных впервые выявленным туберкулезом

гегких.

2. Оценить в динамике психическое состояние больных впервые выявленным ■уберкулезом легких, находящихся на разных режимах лечения: в дневном ¡тационаре, в амбулаторных условиях и в круглосуточном стационаре.

3. Определить эффективность лечения больных впервые выявленным ■уберкулезом легких в амбулаторных условиях, в условиях дневного и ¡руглосуточного стационаров.

Научная новизна исследования заключается в том, что у больных вновь !ыявленным туберкулезом легких проведено исследование психического статуса в ;инамике, в процессе проведения противотуберкулезной терапии при различных зрганизационных формах лечения (дневной стационар, амбулаторные условия, сруглосуточной стационар). На основании изучения в динамике изменений психики доказана целесообразность и эффективность лечения больных впервые выявленным губеркулезом легких амбулаторно и в условиях дневного стационара.

Практическая значимость работы заключается в том, что у больных впервые 5ыявленным туберкулезом легких установлены определенные изменения в психике, зависимые от организационной формы лечения. Полученные данные позволяют доводить эффективную противотуберкулезную терапию больным впервые выявленным туберкулезом легких амбулаторно или в дневном стационаре, значительно снизив при этом затраты на лечение.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нарушения психического состояния имеются у всех больных впервые }ыявленным туберкулезом легких.

2. Динамика состояния психики у больных впервые выявленным туберкулезом пегких в значительной степени определяется организационной формой проводимого печения.

3. Показатели эффективности лечения больных впервые выявленным губеркулезом легких в амбулаторных условиях и в дневном стационаре несколько пучше, чем у аналогичных больных круглосуточного стационара.

Внедрение. Результаты исследования внедрены и используются в научной и практической работе 3-го терапевтического и консультационного отделений ММА им.

И.М. Семенова МЗ РФ при решении выбора организационной формы лечения больных впервые выявленным туберкулезом легких.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на совместном заседании терапевтического отдела . НИИ и кафедры фтизиопульмонологии ММА им И.М. Сеченова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 печатные работы.

Структура и объем работы. Диссертация состоит, из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована12 рисунками и 25 таблицами. Библиографический список содержит 210 работ, в том числе156 на русском языке и 53 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Исследование основано на изучении результатов обследования и лечения 105 больных впервые выявленным туберкулезом легких, разделенных на 3 равные группы в зависимости от режима терапии: в дневном стационаре, в амбулаторных условиях и в круглосуточном стационаре.

Первую основную группу составили 35 больных впервые выявленным туберкулезом легких, в основном, без или со скудным бактериовыделением, материально обеспеченных, с хорошими бытовыми условиями, пожелавших не расставаться с привычным образом жизни. Больные этой группы лечились в условиях дневного стационара.

Во вторую основную фуппу были включены 35. больных с аналогичными с 1-й группой формами туберкулезного процесса в легких, также материально хорошо обеспеченных, с хорошими бытовыми и семейными условиями, со стабильной, хорошо оплачиваемой работой, с которой не хотели расставаться. Пациенты 2-й группы наблюдения лечились амбулаторно.

Третью контрольную группу составили 35 больных впервые выявленным туберкулезом легких, по основным характеристикам не отличавшиеся от больных основных групп, пожелавшие лечиться в условиях круглосуточного стационара.

Возраст больных варьировал от 18 до 69 лет (табл.1).

Таблица 1.

Распределение больных в группах наблюдения по полу и возрасту

Группа наблюдения 18-29 лет 30-59 лет 60-69 лет Всего Итого

м ж м ж м ж м ж

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

1 7 20,0 4 11,4 12 34,3 5 14,3 2 5,7 5 14,3 21 60,0 14 40,0 35 100

2 6 17,1 8 22,9 5 14,3 10 28,6 4 11,4 2 5.7 15 42,9 20 57,1 35 100

3 6 17,1 3 8.6 9 25,7 4 11,4 10 28,6 3 8,6 25 71,4 10 28,6 35 100

Таким образом, распределение больных по полу и возрасту в группа) наблюдения было различным, что связано с пожеланиями пациентов лечиться I разных условиях.

Анализ образовательного уровня, проведенный во всех 3-х группа; наблюдения, показал, что большее число больных с высшим образование», предпочитали лечиться в дневном стационаре (18 - 51,4%) и амбулаторно (20 57,2%). В круглосуточном стационаре основную массу больных составили лица с< средним специальным_(11--_31,4%) или средним профессиональным ^ 2 - 34,4% образованием, то есть с рабочими специальностями.

Семейное положение пациентов в группах наблюдения было также н< одинаковым. В 1-й и 2-й группах наблюдения оказалось достоверно больше женаты: больных (65,7%, 65,7% соответственно по сравнению с 3-й группой - 54,3%). Е состоянии развода находились более четверти пациентов 3-й группы (28,6%), что в: раза больше аналогичного показателя в 1-й и во 2-й группах (11,5% и 14,341 соответственно, р<0,05).

Характер занятости пациентов в 3-х группах наблюдения был также различный В основных группах наблюдения преобладали пациенты, имеющие постояннун работу (62,8% и 68,6% в 1-й и 2-й группах соответственно), тогда как в 3-й групп» постоянную работу имела лишь половина пациентов (48,6%, р<0,05 по сравнению I показателями основных групп). Кроме того, более трети больных, лечившихся I круглосуточном стационаре, вообще не имели работы (37,1%). Во всех 3-х группа наблюдения было примерно одинаковое число пенсионеров и инвалидов (в 1-й 14,3%, во 2-й - 8,6%, в 3-й -11,4% соответственно, р>0,05).

Оценка характера жилищных условий больных исследуемых групп показала что большинство пациентов, выбравших дневной стационар и амбулаторное лечение имели отдельную квартиру (85,7% и 88,6% соответственно), тогда как сред| больных, лечившихся в круглосуточном стационаре, только половина имел; отдельную жилплощадь (р<0,01).

Таким образом, основные и контрольная группы больных по основньн показателям социального статуса не были сопоставимы.

Распределение больных по клиническим формам туберкулеза во всех группа было одинаковым: преобладала инфильтративная форма. Вы'раженньи интоксикационный синдром наблюдался в 20,0%, 22,9%, 20,0% случая

ответственно в 1-й, 2-й и 3-й группах наблюдения (р>0,05). Таким образом, зницы в частоте, а также степени выраженности интоксикационного синдрома при авнении групп наблюдения не было (р>0,05).

Во всех исследуемых группах преобладали пациенты с ограниченными оцессами (с поражением 1-2 сегментов). В группу больных с условно аспространенным» процессом включены пациенты, также имеющие относительно большой объем поражения легочной ткани не более 3 сегментов. Пациенты с ражением легочной ткани - не более 3 сегментов не включались в разработку, как подлежащие амбулаторному лечению по приказу МЗ РФ №121 от 6.05.95. «О оведении научного исследования по разработке методов лечения впервые ¡явленных больных туберкулезом легких в амбулаторных условиях». Этим инципом пользовались и при отборе больных в контрольную группу.

Во всех фуппах наблюдения статистически достоверных различий в пичестве бактериовыделителей не было. Микобактерии туберкулеза были наружены у 71,4%, 71,4%, 74,3% в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно (р>0,05).

Распределение больных в группах наблюдения в зависимости от количества и пичины полостей распада легочной ткани было равномерным. Во всех группах еобладали пациенты с наличием деструктивных изменений в легких (65,7%, ,6%, 68,6% в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно, р>0,05).

Таким образом, 1-я, 2-я основные и контрольная группы наблюдения больных эеркулезом легких были сопоставимы по клинико-рентгено-лабораторным эактеристикам специфического процесса.

Комплексная терапия во всех 3 группах наблюдения проводилась идентичная с этом индивидуальной переносимости ПТП и чувствительности к ним МВТ.

Помимо общепринятых методов исследования, нами проведен анализ лхических особенностей всех больных, лечившихся в дневном стационаре, в булаторных условиях и в круглосуточном стационаре.

Психическое состояние больных изучали путем беседы и психического ггирования с использованием вопросника Айзенка, вопросника определения эвня тревожности (тест Шихана) и клинико-симптоматического вопросника Е. ександровича.

Основная ценность теста Айзенка - возможность выявления лиц с эротическими тенденциями.

Тест Шихана (на тревогу и депресссию) позволяет определить уровень тревожности обследуемого.

Клинико-симптоматический вопросник диагностирует имеющиеся у пациента невротические нарушения, позволяет определить их специфику, а также динамику в процессе лечения.

Исследование проводили при поступлении пациента в клинику, через 2-3 мес лечения и при выписке.

Данные исходного психического статуса пациентов, лечившихся в дневном стационаре и амбулаторно, были одинаковыми, что объясняется гомогенностью этих 2-х групп. Поэтому мы не рассматриваем их отдельно, а объединяем в понятие «основные группы».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ психического состояние больных впервые выявленным туберкулезом легких свидетельствовал о том, что у всех пациентов до лечения были выражены психические расстройства пограничного уровня (соответственно у 100% в 2-х основных и у 92% контрольной группах, р>0,01). Доминировала реакция больного на диагноз с учетом осведомленности о заболевании, сложившегося общественного отношения к болезни, ее не «престижности». Известие о болезни действовало «ошеломляюще», воспринималось как «катастрофа», «удар судьбы». Сознание заполняли мрачные опасения, предчувствия. Будущее представлялось бесперспективным, «страшным», излечение - невозможным. Заболевание нередко переживалось как особое.

Установлено, что при поступлении на лечение все пациенты имели некоторые общие преморбидные особенности личности. В 48,6% (34 пациента) случаев в 2-х основных и в 42,9% (15 пациентов) (р >0,05) случаев контрольной групп имели место некоторый аутизм, отчужденность в отношениях даже с близкими людьми, дистанционность в межличностных отклонениях. Второй характерологической особенностью многих больных (35,7% в 2-х основных и 34,3% контрольной групп) (р>0,05) явилась повышенная тревожность в житейских ситуациях при достаточно пренебрежительном и невнимательном отношении к состоянию собственного здоровья.

Углубленный анализ психического состояния пациентов выявил определенные обенности и некоторые общие черты, отличающие их от лиц, страдающих другими матическими заболеваниями.

Общей формой реагирования больных туберкулезом легких являлась (прессивная реакция. Наиболее распространенной формой депрессивного ягирования была тревожная депрессия - 23 (32,9%) и 10 (28,6%) больных в новных и контрольной фуппах (р>0,01). Тревога носила неопределенный характер, риодически усиливалась и, как правило, не была связана с основным болеванием. Усиление тревоги происходило по любому поводу. Даже при ггуациях, не представляющих чего-либо тревожного, у больных отмечался «рывистый и тревожный сон.

Вторым типом депрессивного реагирования была ипохондрическая шрессия - 22 (31,4%) и 9 (25,7%) пациентов в 2-х основных и контрольной группах ответственно (р>0,001). Состояние этих больных характеризовалось повышенным иманием к своему здоровью. Они стремились узнать все результаты лабораторных других исследований, тщательно их анализировали, сравнивали показатели своего болевания с аналогичными показателями у других больных.

Следующей формой реагирования больных на туберкулез легких была ¡прессия с паранойяльной настроенностью. Она выявлена у 17 человек (24,7%) в 2-основных и у 9 (25,7%) контрольной групп (р>0,05). Ведущими признаками этой :акции являлись подозрительность, недоверчивость к врачам. Больные стремились репроверить каждое слово врача,, получить доступ к истории болезни. При этом ми к своему здоровью относились пренебрежительно, нарушали режим. Еще один п реагирования составили больные с атипичной шизотимной депрессией по 11,4% 2-х основных и контрольной группах. Больные с шизотимной депрессией были мало ¡щительны. Они никого не посвящали в свои переживания, неохотно общались с ачами. Болезнь их интересовала лишь потому, что нарушала собственные ггересы.

При анализе данных всех 3-х тестов видно, что при поступлении в дневной ационар, на амбулаторное лечение или в круглосуточный стационар, пациенты Наружи вали невротические расстройства. Наибольшую выраженность среди них «ели эмоциональные, далее вегетативно-соматические и личностные, затем тзкие по степени выраженности обсессивно-фобические и перцептивно-

гностические нарушения. При исследовании уровня тревожности по шкале Шихана у больных, поступивших на лечение в дневной стационар, на амбулаторное лечение или в круглосуточный стационар, обнаруживались выраженная тревога и депрессивные явления, которые соответствуют 43,0±5,0 баллам в 2-х основных и 44,0±7,0 в контрольной группах (р>0,05). Использование вопросника Айзенка позволило установить проявление нейротизма в основных группах, соответствующего 20,0±3,0 баллам, что свидетельствовало о высоком внутреннем напряжении, неуверенности, сниженном фоне настроения, пониженной самооценке. В контрольной группе этот показатель был равен 14,0±4,0 положительным ответам (р<0,001), что указывало на наличие стертой невротической симптоматики. Низкий уровень нейротизма в 3-й, контрольной группе, обусловлен, по-видимому, включением приспособительных защитных психологических механизмов «отрицания» и «вытеснения» болезни, уменьшающих эмоциональное напряжение и тревогу, и поэтому ослабляющих дезорганизацию психической деятельности.

Динамика нарушений психического состояния у пациентов в различных группах наблюдения была разной (табл.2).'

Таблица 2.

Тип реагирования больных туберкулезом легких в группах наблюдения в динамике лечения (% %).

Группы наблюдения

Основные (1 и 2) п=70 Контрольная (3) п=35

При Через При При Через При

Тип депрессии поступле. 2-3 мес выписке поступле 2-3 мес выписке

НИИ НИИ

Тревожный 32,9 21.4 2,8 28,6 31,4 31.4

Ипохондрический 31,4 18,6 4,3 25,7 28,6 31,4

Паранойяльный 24,3 8,6 - 25,7 25,7 25,7

Шизотимный 11,4 4,3 - 11,4 11,4 11.4

Всего 100 52,9 7.1 91,4 97,1 100

Так, лечение в условиях дневного стационара или амбулаторно в течение 2-3 мес значительно снижало невротические проявления. Ранее отмечавшиеся

юихопатологические реакции у всех 70 больных 1-й и 2-й групп наблюдений »стались лишь у 37 (52,9%) (р<0,05). Пациенты при этом отмечали улучшение :амочувствия, нормализацию сна, исчезновение вегетативных нарушений, ггабилизацию настроения, прилив сил, снижение тревоги, беспокойства, появление (адежды на хороший исход заболевания.

К этому времени они вновь возвращались к привычной жизни, старались ¡охранить и поддержать свой стиль поведения. Отношения ■ в семье оставались зрмоничными, сохранялась установка на активное сотрудничество с врачами, на юзитивные и стойкие результаты лечения основного заболевания. Суммарно у них ¡ыявилась тенденция к нормализации психического состояния и социальной реадаптации.

- Было замечено, что углубление дезадаптации и нарастание невротических синдромов у больных, лечившихся в круглосуточном стационаре, не зависело от £ормы туберкулезного процесса, его распространенности, уровня интоксикации. Выраженность личностных нарушений, сопутствующих туберкулезу, у них нарастала ю мере увеличения продолжительности лечения. Через 2 месяца психические изменения определялись уже у 97,1% больных контрольной группы. Отмечались 1ризнаки эмоциональной неуравновешенности, пассивности, ослабление интеграции пичности. У 11 больных (31,4%) наблюдались утяжеление имевшихся вначале невротических синдромов. У 2 пациентов (5,6%) невротические нарушения юявипись впервые вследствие пребывания в круглосуточном стационаре.

У больных круглосуточного ' стационара отмечалось закрепление цезадаптивных способов взаимодействия с окружающей средой, что в дальнейшем, в :вою очередь, приводило к обострению основного заболевания. По мере пребывания в стационаре, вследствие вынужденного ограничительного поведения, сужения интерперсональных связей, у больных этой группы постепенно происходило снижение уровня субъективного контроля и во всех других сферах.

Таким образом, дезорганизация социальной жизни, вызванная болезнью, более остро переживалась больными, чем нарушение их физиологических функций, накладывала отпечаток на структуру психологической перестройки личности. Эмоциональные расстройства, являющиеся ведущими в общей структуре невротического состояния, проявлялись повышенной раздражительностью, беспокойством, склонностью к бурному эмоциональному реагированию. У 25 (71,4%)

пациентов была выявлена в той или иной степени потеря смысла жизни, связанная с ситуационными моментами. Причины ощущения бессмысленности жизни были обусловлены отсутствием или невозможностью реализации жизненной цели.

В этой группе наблюдения нарастали аффективные расстройства и ипохондричность. Внимание больных было чрезмерно сосредоточено на их физическом состоянии. Многочисленные жалобы не соответствовали данным объективного обследования. Незначительное усиление потливости, кашля,, торакальных болей сопровождалось нарастанием тревоги. На опасения нарушений семейных взаимоотношений больше жаловались женщины, для которых эта сфера жизни выступала как наиболее значимая. Эмоциональные и личностные расстройства у женщин были выше в сравнении с мужчинами. Женщины в ситуации болезни оказывались психологически менее защищенными. Незамужние пациентки жаловались на постоянные сомнения в возможности создания семьи. Для мужчин отрыв от семьи также был очень тягостным. Они высказывали свою тревогу по поводу возможности осложнения супружеских, прежде всего интимных отношений, о роли отца в семье. Больше всего тревога выражалась относительно неспособности больных выполнять прежнюю работу. Больные страдали от дискомфорта, вызванного болезнью, затруднения или невозможности выполнения социальной роли, присущей им ранее. Не менее остро волновал их и социальный резонанс вокруг болезни.

Согласно данным клинико-симптоматического вопросника уровень невротических расстройств в основных группах характеризовался снижением показателей по всем симптомокомплексам при некоторой выраженности эмоциональных расстройств. В контрольной группе, напротив - через 2-3 мес пребывания в стационаре повышался уровень вегетативно-соматических расстройств (р <0,05). Согласно тесту Шихана уровень тревожности в основных группах через 2-3 мес лечения снизился с 45,0+5,0 до 34,0±4,0 баллов (р<0,01), что свидетельствовало о снижении элементов тревожности. Уровень тревожности в контрольной группе, наоборот поднялся с 45,0±7,0 до 50,0±3,0 баллов (р<0,001), что указывает на наличие тенденции к фиксации этих расстройств. По вопроснику Айзенка через 2-3 мес лечения у больных основных групп уровень нейротизма соответствовал 7,0+2,0 балла, что указывало на резкое уменьшение невротических расстройств, по сравнению с аналогичными показателями при поступлении - 20,0±3,0 балла (р<0,05).

контрольной фуппе этот показатель составил 20,0+2,0 балла, то есть увеличился ) сравнению с исходным показателем на 6,0 баллов, что указывает на усиление |утреннего напряжения больных этой группы (р<0,01).

При выписке больных, лечившихся в дневном стационаре и амбулаторно, нами •мечена нормализация психического состояния у всех больных. К своему 1болеванию к этому времени они относились адекватно, гармонично, отмечали >рошее самочувствие и имели большие планы на будущее в социальной и семейной (эерах. Все они были настроены на сохранение прежней работы, стремились к >хранению своего социального и трудового статуса. У пациентов основной группы ^депрессивные реакции еще наблюдались лишь у 5 (7,1 %).

В контрольной группе длительное стационарное лечение не способствовало зрмализации или даже тенденции к ней психических нарушений. У них эблюдались нарастание и закрепление дезадаптивных способов взаимодействия с сружающей средой, что в дальнейшем могло привести к дистрессам и обострению :новного заболевания. Обследование перед выпиской больных, находящихся в >углосуточном стационаре, показало, что уровень невротических расстройств, ^зависимо от результатов основного лечения, продолжал нарастать. Это было ¡язано с большим стрессовым влиянием на личность больного факта заболевания и 5условленного им социального резонанса, ограничением прежних социальных $язей.

Многие проблемы при выписке больных этой группы не только не исчезли, но и эиобрели более острое звучание. Больные опасались ухудшения отношений с >ллегами по работе, боялись быть не принятыми в привычную среду в прежнем 1честве полноценного человека. Даже со стороны близких они ожидали астороженного отношения к себе. Стационар с его эмоционально насыщенной гмосферой, характерной для больных туберкулезом легких, создавал для многих из их иллюзорную защиту от реальной жизни, в которой они могли оказаться есостоятельными в глазах окружающих, как «заразные».

По данным клинико-симптоматического вопросника в 2-х основных группах все указатели были стабильными, остались на прежнем уровне. Эмоциональные и эгетативно-соматические расстройства в контрольной группе к концу лечения еще ольше углубились и стали достаточно выражены (р <0,05).

Уровень тревоги по шкале Шихана в основных группах к концу лечения не превышал нормы - 20-30 баллов, то есть общий уровень тревожности в этих группах нормализовался. Результаты исследования по шкале Шихана в контрольной группе коррелировали с данными предыдущих исследований: уровень тревожности в этой группе наблюдения еще больше повысился и составил 52,0±5,0 баллов, что свидетельствовало о выраженном тревожном и депрессивном состоянии больных (р<0,05).

Согласно вопроснику Айзенка степень нейротизма в основной группе была не выражена - 6,0±2,0 положительных ответов. Этот показатель в контрольной группе продолжал увеличиваться и достиг 22,0±2,0 баллов, что говорит о его выраженности (р<0,01).

Эффективность лечения туберкулеза легких оценивалась по основным общепринятым клинико-рентгенологическим и микробиологическим параметрам.

Симптомы интоксикации в 1-й и2-й основных группах у всех больных исчезли через 28+2дня, тогда как у пациентов контрольной группы этот синдром был купирован через 36+3 дней (р<0,05).

Бактериовыделение прекратилось у всех наблюдаемых больных в 1-й и 2-й основных группах, а в контрольной группе - у 96,2% больных. Средние сроки бактериовыделения в 1-й, основной группе составили 2,4±0,4 мес, во 2-й - 2,6±0,3 мес. У больных контрольной группы МБТ перестали определяться в мокроте через 3,2±0,4 мес (р<0,05) (табл. 3).

По окончании 6 мес терапии в 1-й основной группе полости распада перестали определяться у 95,6% больных, во 2-й основной группе у 95,8%, в контрольной у 87,5% больных (р<0,05).

Эффективность лечения оценивали по следующим критериям: значительное улучшение, улучшение и неэффективная терапия.

В 1-й, основной группе, со значительным улучшением курс лечения закончили все 35 (100,0%), во 2-й, основной группе - 34 (97,1%), в 3-й, контрольной - 32 (92,3%) больных. Прослеживается тенденция повышения эффективности лечения туберкулеза легких в основных группах.

Улучшение констатировано у 1 больного 2-й группы с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, которому через 6 мес консервативной терапии была произведена операция и у 2 больных 3-й, контрольной группы с инфильтративным

губеркулезом легких. Оба они были выписаны из стационара с санированными полостями в легких.

Таблица 3.

8 6

о , | 4

2

О

6,2 6,3

2,4 '46

-3,2-

3,8 3,9 4-3

-5$

lili

□ 1 фуппа Ш2 группа ЕЭ 3 фуппа

3

Рис.1. Средние сроки прекращения бактериовыделения (1), закрытия полостей распада (2) и стационарного этапа лечения (3) у наблюдаемых групп.

Неэффективно леченых больных в 1-й и 2-й группах наблюдения не было. В 3-й, контрольной группе эффекта в лечении достигнуть не удалось у 1 больного с фиброзно-кавернозным туберкулезом, который категорически отказался от показанной ему операции. Причиной неэффективности лечения у этого больного было частое нарушение режима приема ПТП и злоупотребление алкоголем.

Как следует из полученных результатов лечения больных впервые выявленным туберкулезом легких в 3-х группах наблюдения, эффективность терапии больных, лечившихся в дневном стационаре и в амбулаторных условиях была несколько выше, чем больных круглосуточного стационара.

Стоимость пребывания больного туберкулезом легких в круглосуточном стационаре на 1 октября 1998 г. составила 286 рублей в сутки, в дневном стационаре - 143 рубля, на амбулаторном лечении - 101 рубль. Исходя из этого, средняя стоимость пребывания больного туберкулезом легких в круглосуточном стационаре составила 54054 рубля, в дневном стационаре - 21593 рубля, на амбулаторном лечении -18685 рублей.

Таким образом, амбулаторное лечение - самая дешевая в финансово! отношении форма организации терапии больных туберкулезом легких. Стоимосп основного курса лечения этих больных в 1,15 раза меньше, чем у больных дневной стационара, и в 2,9 раза меньше, чем в круглосуточном стационаре. Стоимосп лечения в дневном стационаре по сравнению с круглосуточным стационаром меныш в 2,5 раза.

Повышение эффективности лечения в 1-й и 2-й основных группах объясняете! лучшей переносимостью противотуберкулезной терапии, возможностью проведени! ее в полном объеме на фоне благоприятного психического состояния пациентов Возможность сохранения привычного окружения, уклада и образа жизни, прежней режима и характера питания в значительной степени способствовали сохраненик сроков инволюции туберкулезного процесса.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о положительного влиянии амбулаторных методов лечения на психику больного впервые выявленнык туберкулезом легких. Эффективность лечения пациентов в условиях дневногс стационара или амбулаторно по основным показателям, принятым во фтизиатрии не ниже, а по некоторым параметрам - выше, чем в круглосуточном стационаре.

ВЫВОДЫ

1 .Психическое состояние больных впервые выявленным туберкулезом легки) определяется преобладанием депрессивных реакций: у большинства больны) выявляются тревожная депрессия, ипохондрическая и паранойяльная депрессия реже шизотимная.

2.Выбор организационной формы терапии больным с впервые выявленным туберкулезом легких (при отсутствии медицинских противопоказаний) определяется его социальным статусом: чем выше социальный статус пациента, тем более вероятно предпочтение им амбулаторного лечения.

3.Динамика психического состояния больных в процессе лечения определяется его организационной формой: пребывание в дневном стационаре и в амбулаторных условиях способствует нормализации психического состояния, а в круглосуточном стационаре - приводит к усугублению психических расстройств.

^Эффективность лечения больных с впервые выявленным туберкулезом легких ограниченной распространенности в дневном стационаре и в амбулаторных условиях несколько выше, чем эффективность терапии в круглосуточном стационаре.

5.Стоимость проведения основного курса лечения больному впервые выявленным туберкулезом легких ограниченной протяженностью в амбулаторных условиях в 2,9 раза меньше, чем в круглосуточном стационаре и в 1,15 раза - чем в цневном стационаре. Стоимость основного курса лечения в дневном стационаре в 2,5 раза ниже по сравнению с круглосуточным стационаром.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Больные впервые выявленным туберкулезом легких ограниченной протяженности (в пределах 3-х сегментов) без бактериовыделения или с эактериовыделением, без деструкции или с полостями распада могут лечиться, помимо круглосуточного стационара, в дневном стационаре или амбулаторно.

. 2.При решении вопроса о выборе организационной формы лечения необходимо учитывать:

- желание больного;

- материальное положение;

- жилищные условия;

-семейное положение;

-образовательный уровень;

-характер работы.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

•1.Психологические исследования больных туберкулезом легких при различных эежимах лечения // 8-ой Национальный конгресс по болезням органов дыхания: гезисы докладов. Москва, 1998, № 404 (Соавторы: Богадельникова И.В., Сорокина Л. А., Жариков Н.М).

2. Психическая оценка больных с впервые выявленным туберкулезом легких при различных организационных формах лечебного процесса // Пробл. туберкулеза,-1999. - № 4, С.7-10. (Соавторы: Калинина М.В., Богадельникова И.В., Малиев Б.М., Шариков Н.М., Перельман М.И).

Заказ 06.10.59 1,0 печ.л.

юо зм. та