Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Прогнозирование клинического течения первичной открытоугольной глаукомы в отдаленные сроки при успешном гипотензивном лечении

На правах рукописи

НИКОЛАЕВА Евгения Борисовна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПРИ УСПЕШНОМ ГИПОТЕНЗИВНОМ ЛЕЧЕНИИ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор АЛЕКСЕЕВ Владимир Николаевич Официальные оппоненты:

БАЛАШЕВИЧ Леонид Иосифович доктор медицинских наук профессор, Санкт-Петербургский филиал ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза имени С.Н.Федорова» Минздравсоцразвития России, директор

БРЖЕСКИЙ Владимир Всеволодович доктор медицинских наук профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой офтальмологии с курсом клинической фармакологии

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится « » £ с- 2012 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.09 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан < > июня 2012 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА

доктор медицинских наук КУЛИКОВ Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) глаукома до настоящего времени остается одной ИЗ основных причин неизлечимой слепоты. В лечении этого тяжелого хронического прогрессирующего заболевания имеется два основных направления - консервативное и хирургическое, причем предпочтение в случае нестабилизации процесса отдается хирургическому вмешательству (Нестеров А.П., 1995; Волков В.В., 2001). Однако послеоперационное снижение внутриглазного давления (ВГД) не всегда гарантирует стабилизацию глаукомного процесса и сохранение зрительных функций. Это объясняется тем, что хирургическое вмешательство действует только на один симптом ПОУГ, а именно на повышенный уровень внутриглазного давления, оставляя без воздействия другие патогенетические составляющие (Нестеров А.П., 1995; Филина A.A., 1999; Алексеев В.Н., Лобова Т.Г., 2004; Мошетова Л.К., Корецкая Ю.М., 2005).

Среди населения земного шара по различным оценкам, глаукомой страдают от 66 до 105 миллионов человек и до 2030 года это количество больных должно удвоиться. У 6-7 миллионов человек по всему миру имеет место слепота на оба глаза, непосредственно обусловленная глаукомным поражением зрительного нерва (Quigley H.A., 1996).

В России пораженность населения в возрастной группе старше 40 лет составляет 1,5%, при общем числе больных, превышающем 1,0 миллион. Еще столько же человек не знает о своей болезни. Считается, что ежегодно вновь заболевает один человек из тысячи (более 50 тысяч человек), причем количество больных с возрастом увеличивается и достигает в группе старше 80 лет 14,3% (Нестеров А.П., 1995; Егоров Е.А. и соавт., 2001).

Среди клинических форм заболевания наиболее распространенной является ПОУГ, на долю которой приходится от 70% (Егоров Е.А. и соавт., 2001) до 83% (Малеванная O.A., 2005) всех случаев глаукомы.

Глаукома - большая группа заболеваний глаза, характеризующаяся повышением внутриглазного давления за пределы толерантного для зрительного нерва уровня, глаукомной оптической нейропатией (ГОН) и типичным изменением зрительных функций (Нестеров А.П., 2004).

Современные взгляды на патогенез включают сосудистую, гидродинамическую и метаболическую теории развития заболевания (Бунин А.Я., 1999).

Длительный мониторинг состояния больных ПОУГ показывает, что у 86% больных имеется ухудшение зрительных функций (Малеванная O.A., 2005). Поэтому прогнозирование клинического течения ПОУГ в отдаленные сроки при успешном гипотензивном лечении, несомненно, является актуальным направлением исследования.

Цель исследования - изучить характер течения глаукомного процесса в отдаленные сроки при успешном гипотензивном лечении.

Основные задачи исследования.

1. Дать первичную оценку характера течения ПОУГ у больных при успешном гипотензивном лечении.

2. Дать оценку характеру течения глаукомного процесса в группах клинического прогноза в отдаленные сроки наблюдения при успешном гипотензивном лечении.

3. Провести оценку видов и характера течения общей сосудистой патологии у больных в группах клинического прогноза.

4. Провести комплексное изучение особенностей центральной и региональной гемодинамики, состояния микроциркуляции бульбарной конъюнктивы, клеточных факторов микроциркуляции и липидного спектра сыворотки крови в группах клинического прогноза.

5. Провести комплексную оценку результатов исследования, позволивших определить характер течения глаукомного процесса в отдаленные сроки при успешном гипотензивном лечении.

Научная новизна исследования. На большом клиническом материале (164 больных) впервые проведено комплексное обследование больных с оценкой динамики зрительных функций, состояния нервно-рецепторного аппарата, исследование гидродинамики и гемодинамики глаза при ПОУГ в отдаленные сроки наблюдения при успешном гипотензивном лечении. Дана сравнительная характеристика различных диагностических методов исследования, позволяющих оценить стадийность и с табилизацию глаукомного процесса.

Дана комплексная оценка основных показателей кровообращения глаза, реологических и биохимических показателей крови и анализ их влияния на прогрессирование глаукомного процесса. Разработаны и внедрены рекомендации по ведению больных ПОУГ в зависимости от результатов прогностической оценки.

Полученные в ходе проведенного исследования результаты будут способствовать расширению представлений о характере течения первичной открыто-угольной глаукомы в отдаленные сроки при успешном гипотензивном лечении.

Практическая значимость. Проведенная комплексная оценка динамического изменения зрительных функций, результатов исследования кровообращения магистральных сосудов брахиоцефального русла, сосудов глазного яблока, показателей микроциркуляции бульбарной конъюнктивы, клеточных факторов микроциркуляции, липидного спектра сыворотки крови у большинства больных позволила подтвердить, что пациенты с быстрым про-грессированием глаукомного процесса нуждаются в усилении гипотензивного лечения, проведении общей медикаментозной терапии и регулярном (4 раз в год) обследовании у офтальмолога.

Вклад автора в проведенное исследование. Автору принадлежит идея работы, основанная на сопоставлении данных комплексного изучения особенностей центральной и региональной гемодинамики, состоянии микроциркуляции бульбарной конъюнктивы, клеточных факторов микроциркуляции и липидного спектра сыворотки крови в группах клинического прогноза. Проанализированы и обобщены литературные сведения по изучаемой проблеме. Автором лично выполнены все необходимые для достижения основной цели работы клинические и инструментальные офтальмологические исследования, методы оценки микроциркуляции бульбарной конъюнктивы. Автором лично проведена статистическая обработка материала.

Реализация работы. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, представлены в методических рекомендациях по повышению эффективности диагностики больных первичной глаукомой. Фрагменты работы используются в учебном процессе со студентами и клиническими ординаторами кафедры офтальмологии №1 ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова». Основные положения и выводы опубликованы в 8 печатных работах, включая 4 статьи ВАК.

Апробации материалов исследования. Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на:

- научной конференции молодых ученых и студентов Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2010);

- региональной конференции «Глаукома: теория и практика» (Санкт-Петербург, 2010,2011);

- XI международной конференции «Всероссийская школа офтальмолога» (Москва, 2012).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное диагностическое обследование, включающее анамнез, тестирование периферического и центрального поля зрения, характеристику диска зрительного нерва, состояние нервно-рецепторного аппарата глаза, исследование гидродинамики и гемодинамики глаза при ПОУГ в отдаленные сроки при успешном гипотензивном лечении, позволяет с высокой степенью достоверности оценить уровень стабилизации глаукомного процесса и прогнозировать его дальнейшее течение.

2. Общая сосудистая патология является одним из ведущих факторов риска в прогрессировании ПОУГ. Степень выраженности нарушений центральной, региональной и местной гемодинамики тесно взаимосвязаны с характером течения глаукомного процесса.

3. Показатели клеточных факторов микроциркуляции и липидного спектра сыворотки крови имеют значение в определение группы риска больных с прогрессированием глаукомного процесса.

Структуры и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, их обсуждения, заключения, выводов и списка литературы. В работе использовано 140 отечественных и 95 иностранных источников литературы. Диссертация содержит 18 таблиц и 6 рисунков.

Работа выполнена на кафедре офтальмологии №1 ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор В.Н. Алексеев).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Первое направление выполненной работы было посвящено изучению амбулаторных карт и всей медицинской документации больных ПОУГ за период с 2005 по 2010 гг. Особое внимание уделялось уровню внутриглазного давления пациентов, состоящих на диспансерном учете. Для дальнейшего исследования отбирались больные ПОУГ, среднегодовой уровень давления у которых не превышал 20±10% мм рт. ст. и был достигнут в результате местного консервативного лечения, лазерного или хирургического вмешательств. В дальнейшем отобранные пациенты приглашались для проведения углубленного клинического исследования.

Второе направление настоящего исследования характеризовалось проведением углубленного стационарного клинического обследования 164 больных ПОУГ (305 глаз) с начальной, развитой и далекозашедшей стадиями заболевания со сроком наблюдения не менее 5 лет.

При первичном обследовании у 164 больных были выполнены следующие методы исследования:

1. Сбор анамнеза и анализ его результатов.

2. Офтальмологические методы исследования: визорефрактометрия, авторефрактометрия, биомикроскопия, гониоскопия, прямая и обратная офтальмоскопия, тонометрия, кинетическая, квантитативная и циркулярная статическая периметрии, электрогонография, вакуум-компрессионная периметрическая проба (ВКПП) В.В. Волкова - Л.Б. Сухининой (1981) с анализом стабилизации глаукомного процесса.

3. Элекрофизиологические методы исследования: электроокулография (ЭОГ); исследование электрочувствительности (ЭЧ), лабильности.

4. Исследование критической частоты слияния мельканий (КЧСМ).

Анамнез включал наличие жалоб со стороны органа зрения, отягощенной наследственности, давность выявления глаукомы, режима местного гипотензивного лечения и сроки провидения лазерного или хирургического вмешательства. Оценивалось соматическое состояние больных: наличие, выраженность, степень компенсации общей сосудистой патологии и методов ее медикаментозного лечения.

Офтальмологические методы исследования включали проверку остроты зрения с помощью таблиц С.С. Головина - Д.А. Сивцева или проектора опто-типов. Рефракцию определяли субъективным способом с использование фороп-тора, а при медикаментозном мидриазе - с помощью авторефрактометра AUTO REF R-30 фирма «Canon» (Япония).

Биомикроскопию проводили на щелевой лампе фирмы SL 115 «К. Цейсс-Йена» (Германия) или на щелевой лампе SN-2M фирмы «Takagi» (Япония). Тщательно изучали микрогемоциркуляцию бульбарной конъюнктивы пери-лимбапьной области и в области лимба, а также выраженность дистрофических изменений переднего отдела глаза (особенно зрачкового края радужки). При исследовании использовались различные увеличения, от 16- до 64-кратного, а также осмотр конъюнктивы в бескрасном свете, что особенно удобно для выявления перисосудистых изменений.

Гониоскопия проводилась с помощью трехзеркальной линзы Гольдма-на. Радужно-роговичный угол (РРУ) оценивали по его ширине, степени и характеру пигментации трабекул и венозного синуса, наличию псевдоэксфолиаций, гониосинехий, состоянию сосудов корня радужки. Ширина угла и степень пигментации трабекул оценивали на основании классификации, предложенной А.П. Нестеровым (1995).

При проведении прямой и обратной офтальмоскопии использовали электрический офтальмоскоп ВЕТА-200 фирмы «HEINE» (Германия). Дис-кометрические параметры изучали также при осмотре на щелевой лампе SN-2М фирмы «Takagi» (Япония) с линзой 60 Д.

Внутриглазное давление измеряли тонометром Маклакова (10,0 грамм).

Особое внимание уделялось оценке периферического и центрального (парацентрального) поля зрения.

В комплекс исследования входили: кинетическая периметрия с суммарной оценкой границ поля зрения (СГПЗ) по 12 радиусам и отдельно по 7 радиусам с носовой стороны, двухвариабельная квантитативная кинетическая периметрия, циркулярная статическая периметрия (ЦСП). Эти исследования выполнялись на полусферическом периметре Гольдмана. Периметрические исследования проводились при мезопических условиях, к которым больные проходили предварительную адаптацию не менее 3 минут.

Фоновая освещенность экрана полусферического периметра при проведении кинетической периметрии составляла 3 Лк. Соответственно исход-

ной остроте фения пациентов подбирались параметры тест-объекта. Наиболее часто использовали метку белого цвета размером 3 мм III степени яркости (З/Ш). Величину СГПЗ составляла сумма градусов границ поля зрения, определяемых при предъявлении тестовой метки от 90° до 270° по носовой половине поля зрения через каждые 30°.

Двухвариабельную квантитативную периметрию выполнялась при фоновой освещенности экрана в 1 Лк. При остроге зрения 0,6 и выше предлагались две тестовые марки разноэнергетической характеристики: 1/1 и 2/0. При более низкой остроте зрения применялись метки с параметрами ЗЯ - 2/11, а также 2/Ш - 4/1. Изоптеры (границы поля зрения на разноэнергетические объекты) строились по всему исследуемому полю зрения через каждые 30° (по 12 меридианам). Нормальными показателями считались наложения изоптер при исследовании различными тестовыми метками или их расхождение в пределах 5-7" (последнее оценивалось как погрешность методики). Расхождение изоптер более 10° считались показателями, характерными для патологии (отсутствие стабилизации глаукомного процесса) и, в зависимости от количества не совпавших точек по числу меридианов и сумме градусов оценивали результат по методике, предложенной Л.И. Федоровской (1979).

Исследование зрительных функций по методике циркулярной статической периметрии М.В. Волковой - O.A. Джапиашвили (1979) проводили на полусферическом периметре с фоновой освещенностью экрана не более 1 лк. Монокулярно исследовались пороги светочувствительности через каждые 30° цир-кулярио 13 10, 15 и 20 градусах отточки фиксации. Результаты регистрировали и оценивали по способу, предложенному авторами.

Гидродинамические показатели: истинное внутриглазное давление (Ро), коэффициент легкости оттока (С), минутный объем камерной влаги (F) и производные - коэффициент Беккера (Ро/С), показатель трофики (Po/F) определялись методом электронной топографии на электротонографе ТНЦ-100. Расчет гидродинамических показателей производился по таблицам А.П. Нестерова (1973).

Из диагностических проб использовали вакуум-компрессионную периметрическую пробу В.В. Волкова-Л.Б. Сухининой (1981), которую проводили следующим образом: для избежания блефароптоза верхнее веко исследуемого глаза фиксировали лейкопластырем умеренным натяжением ко лбу; монокулярно, после укрепления очковой камеры, (модифицированные очки для подводного плавания) на сферопериметре определяли исходные пороги статической периметрии в 15° отточки фиксации в меридианах 45°, 135°, 225°, 315° и в 5° от точки фиксации по меридианам 90° и 270°; затем с помощью вакуум-компрессора под очковой камерой создавали разрежение до 40-45 мм рт. ст. и под такой нагрузкой продолжали исследование порогов статической периметрии в 6 точках с регистрацией результатов на специальном бланке по методике

авторов. Повышение пороговой статической периметрии по отношению к исходным порогам оценивали в процентах.

Комплексное электрофизиологическое исследование проводилось на базе ФГУ "СПб НДЭПР им. Альбрехта ФМБА России" в лаборатории функционального исследования органа зрения, согласно разработанным методическим рекомендациям (Разумовский М.И. с соавт., 1983) и включало элек-троокулографию (ЭОГ). определение порога электрической чувствительности (ЭЧ), лабильности.

Исследование критической частоты слияния мельканий осуществлялось аппаратом, предложенным Н.Н.Пивоваровым (1976) и модифицированным М.А. Куглеевым (1988).

Повторное (динамическое с интервалом в 12 месяцев) обследование больных групп клинического прогноза включало описанные ранее офтальмологические методы исследования: визорефрактометрию. офтальмоскопию (офтальмодискоскопия), кинетическую, двухвариабельную квантитативную, циркулярную статическую периметрии; вакуум-компрессионную периметрическую пробу, тонометрию, электротонографию.

Критериями нестабилизации глаукомного процесса при повторном обследовании считали:

а) снижение остроты зрения на 0,1-0,2 и более при отсутствии прогрессирующего помутнения оптических сред;

б) сужение поля зрения по какому-либо из меридианов на 10 градусов и более;

в) увеличение размеров скотом в центральном поле зрения;

г) увеличение размеров и глубины глаукомной экскавации ДЗН;

д) положительные результаты двухвариабельной квантитативной периметрии;

е) положительная вакуум-компрессионная периметрическая проба (ВКПП) без возвращения зрительных функций к исходным показателям после нагрузки;

ж) изменение электротонографических показателей.

Кроме перечисленных офтальмологических методов в группах клинического прогноза были выполнены:

- исследование кровообращения магистральных сосудов брахноцефаль-ного русла (общей сонной артерии (ОСА), внутренней сонной артерии (ВСА)); сосудов глазного яблока (глазничной артерии (ГА), задних длинных цилиар-ных артерий (ЗДЦА)). Данные исследования проводились с помощью отечественной допплерографической установки «Минимакс-Доплер-К» на базе СПб ГУЗ «Диагностический центр № 7» (глазной) Скоробагатопым Ю.В. в период с 2009 по 2011 гг. согласно методическим указаниям МНИИ Глазных Болезней им. Гельмгольдца, утвержденным A.M. Южаковым в 1998 г. Осуществля-

ли количественную оценку полученных показателей благодаря имеющимся нормальным гемодинамическим показателям для ОСА, ВСА, ГА;

- изучение клеточных факторов микроциркуляции лабораторными методами с определением гемореологических показателей, проводилось на базе биохимической лаборатории ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» с оценкой общего количества тромбоцитов в камере.паноптического мазка по методу M.J1. Тушинского и A.ÍI. Ярошевского (1959); тромбоцитарной формулы по Т.В. Кенигсон (1948); количества гликогена тромбоцитов по методу Мак-Мануса (1948) с соответствующим амилазным контролем. Средний гистохимический показатель рассчитывался по формуле Астальди и Берга, а состояние белков крови изучалось методом электрофореза;

- исследование липидного спектра сыворотки крови осуществляли энзи-матическим колориметрическим методом на приборе COBAS INEGRA 400/700/800 фирмы «Roche» (Швейцария) биохимической лаборатории ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова». Определяли концентрации в плазме крови общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП). Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывался по формуле А.Н. Климова (1984): КА= (ХС-ХС-ЛПВГ1)/ ХС-ЛПВП.

Результаты, полученные в ходе настоящего исследования, подвергались необходимой статистической обработке.

Результаты собственных исследований

В ходе изучения амбулаторных карт и медицинской документации за период с 2005 по 2010 гг. было отобрано 164 больных ПОУГ (305 глаз) с начальной, развитой и далекозашедшей стадиями заболевания, среднегодовой уровень давления у которых не превышал 20±10% мм рт.ст. и был достигнут в результате местного консервативного лечения, лазерного или хирургического вмешательств.

Соотношение мужчин и женщин среди обследуемых больных было практически одинаково. Наибольшее количество составили больные в возрастной группе от 60 до 69 лет (48,2%).

В ходе исследования больные по стадиям ПОУГ распределились следующим образом: I стадия была диагностирована в 110 глазах (36,0%), II стадия - в 140 глазах (46,0%), III - в 55 глазах (18,0%).

На основании первичного обследования было выделено 2 группы больных: I - группа со стабилизацией глаукомного процесса, 203 глаза (66,6%); II -группа с нестабилизацией глаукомного процесса, 102 глаза (33,4%). В дальнейшем такие группы больных позволили судить о характере течения глаукомного процесса за весь период наблюдения.

При повторном обследовании через 12 месяцев у больных I группы со стабилизацией глаукомного процесса острота зрения без коррекции снизилась в среднем с 0,62±0,036 до 0,56±0,037 (на 0,06; Р=0,1); острота зрения с полной коррекцией снизилась с 0,96+0,01 до 0,93±0,016 (на 0,03; Р>0,05); у больных II группы с нестабилизацией глаукомного процесса острота зрения без коррекции снизилась в среднем с 0,42±0,029 до 0,33±0,028 (на 0,09; Р< 0,0001); острота зрения с полной коррекцией снизилась с 0,75±0,027 до 0,64+0,018 (на 0,11; Р<0,0001).

Результаты офтальмодискоскопии при повторном обследовании через 12 месяцев показали, что при I стадии количество глаз с экскавацией ДЗН 0,5-0,6 уменьшилось на 21,8%.

При II стадии количество глаз с экскавацией диска зрительного нерва 0,6-0,7 уменьшилось на 2,1 %, с экскавацией 0,8-0,9 увеличилось на 2,1 %.

При III стадии глаукомного процесса экскавация ДЗН 0,6-0,7 уменьшилось на 0,9%, количество глаз с экскавацией 0,8-0,9 увеличилось на 0,9%, при этом прорыв экскавации к краю ДЗН встречался чаще при повторном обследовании.

Достоверных изменений средних показателей экскавации диска зрительного нерва в группах клинического прогноза не выявлено, однако, у больных II группы отмечена тенденция к увеличению экскавации ДЗН.

Средние тонометрические показатели у больных I группы имели тенденцию к повышению ВГД с 18,82±0,3 до 19,05±0,2 мм рт. ст. (Р>0,05); у больных II группы было определено незначительное повышение средних значений с 19,43±0,4 до 19,50+0,4 мм рт. ст. (Р>0,05).

Сумма градусов полей зрения по 12 радиусам при повторном обследовании при I стадии у больных со стабилизацией глаукомного процесса уменьшилась на 11° (Р<0,001), в группе с нестабилизацией - на 15° (Р <0,005). При II стадии у больных в группе со стабилизацией - на 8°(Р=0,0002), у больных в группе с нестабилизацией - на 14°(Р<0,05). При III стадии у больных в группе со стабилизацией - на 12° (Р<0,00005), у больных в группе с нестабилизацией - на 20° (Р=0,1).

Сумма градусов полей зрения по 7 радиусам при повторном обследовании уменьшилась при I стадии у больных первой группы со стабилизацией глаукомного процесса на 6° (Р<0,0005), в группе с нестабилизацией - на 16° (Р<0,1). При II стадии у больных в группе со стабилизацией глаукомного процесса - на 6°(Р<0,005), в группе с нестабилизацией - на 1Г(Р>0,1). При III стадии у больных в группе со стабилизацией - на 11°(Р<0,01), у больных в группе с нестабилизацией-на 16°(Р=0,1).

В нашей работе особая ценность двухвариабельной квантитативной периметрии заключалась в возможности оценки стабилизации глаукомного процесса. В частности, это объясняется сложностью, а порой и невозможно-

стыо проведения циркулярной статической периметрии и вакуум-компрессионной периметрической пробы у больных с выраженными изменениями в поле зрения.

Показатели двухвариабельной квантитативной периметрии при повторном обследовании через 12 месяцев существенно изменились. У больных I группы со стабилизацией глаукомного процесса совпадение изоптер снизилось с 73,0% до 69,0% (на 4,0%); у больных II группы с нестабилизацией глаукомного процесса количество глаз с полным совпадением изоптер уменьшилось с 28,1% до 19,3% (на 8,8%).

Несовпадение изоптер до 10° у больных I группы увеличилось с 24,9% до 27,8% (на 2,9%), у больных II группы - с 34,4% до 38,0% (на 3,6%).

Несовпадения изоптер > 10° у больных I группы увеличилось с 2,1% до 3.2% (па 1,1%); у больных II группы количество глаз с несовпадением изоптер > 10° увеличилось с 37,5 % до 42,7% (на 5,2 %).

В сочетании с другими методами исследования для оценки стабилизации глаукомного процесса использовалась вакуум-компрессионная периметрическая проба, которая также позволяла определить состояние компенсаторных механизмов при глаукоме.

Результаты ВКПП показали, что у больных I группы количество глаз с отрицательной пробой уменьшилось с 67,2% до 53,9% (на 13,3%), со слабоположительной пробой увеличилось с 19,6% до 29,4% (на 9,8%), с положительной пробой с 13,2% увеличилось до 16,7% (на 3,5%); у больных II группы количество глаз с отрицательной пробой уменьшились с 6,5% до 0% (на 6,5%), количество глаз со слабоположительной пробой уменьшилось с 15,5% до 7,0% (на 8,5%), с положительной пробой увеличились с 78,0% до 93,0% (на 15,0 %).

Средние показатели электротонографического исследования позволили оценить гидродинамику глаза при первичном и повторном обследовании через 12 месяцев следующим образом: у больных I группы со стабилизацией глаукомного процесса истинное внутриглазное давление (Р„) увеличилось с 12,44±0,8 до 13,26±0,8 (Р>0,05); у больных II группы с нестабилизацией Р0 повысилось с 13,60±0,8 до 14,49±0,7 (Р>0,05).

У больных I группы со стабилизацией глаукомного процесса коэффициент легкости оттока (С) при первичном обследовании составил 0,23±0,01 и снизился при повторном обследовании через 12 месяцев до 0,22+0,01 (Р>0,05); у больных II группы с нестабилизацией глаукомного процесса С снизился с 0,21 ±0,01 до 0,19+0,01 (Р>0,05).

У больных I группы со стабилизацией глаукомного процесса минутный объем камерной влаги (Б) при первичном обследовании составил 1,32±0,2 и снизился при повторном обследовании через 12 месяцев до 1,23±0,2 (Р=0,1);

у больных II группы с нестабилизацией глаукомного процесса Р снизился с 1,21 ±0,2 до 1,10±0,16 (Р<0,05).

Проанализированная средняя величина коэффициента Беккера Ро/С в группах клинического прогноза указывает на отрицательную динамику при двукратном обследовании больных с интервалом в 12 месяцев.

В группах клинического прогноза отмечена тенденция к повышению коэффициента Ро/С, а именно в I г руппе коэффициент, Беккера увеличился с 56,21 ±5,0 до 60,2±6,4 (Р=0,1); во II группе - с 69,67+6,2 до 17,15+5,7 (Р=(),1)

Трофический коэффициент Мартинса (РоЯ7) при повторном обследовании через 12 месяцев повышался, как в I группе со стабилизацией глаукомного процесса - с 9,4±1,6 до 10,7±1,6 (Р>0,05), та и во II группе с нестабилизацией глаукомного процесса-с 11,23±1,6 до 13,17+1,6 (Р=0,1).

Анализ полученных данных позволил отметить следующее: истинное внутриглазное давление имеет тенденцию к увеличению по мере прогрессиро-вания глаукомного процесса, коэффициент легкости оттока умеет тенденцию к уменьшению, показатели коэффициента Беккера и трофического коэффициента Мартинса имеют ту же отрицательную динамику.

На основании проведенного комплексного исследования больных нами были отмечены следующие изменения в группах клинического прогноза: I группа со стабилизацией глаукомного процесса уменьшилась с 203 глаз (66,6%) до 176 глаз (57,7%), II группа с нестабилизацией глаукомного процесса увеличилась со 102 глаз (33,4%) до 129 глаз (42,3%).

Через 12 месяцев распределение глаз по стадиям было следующим: количество глаз с I стадией ПОУГ уменьшилось с 36,0% до 28,2% (на 7,8%), со II стадией глаукомы увеличилось с 46% до 52,8% (на 6,8%) и с III стадией увеличилось с 18,0% до 19,0% (на 1,0%).

Таким образом, проведенное исследование позволило установить, что пациенты с нестабилизацией склонны к более быстрому прогрессированию глаукомного процесса и нуждаются в усилении гипотензивного лечения, проведении общей медикаментозной терапии и регулярном (4 раз в год) обследовании у офтальмолога.

У 15 больных (30 глаз) с I, II, 1П и IV стадиями ПОУГ было проведено исследование кровообращения магистральных сосудов брахиоцефального русла и сосудов глазного яблока. Количественные показатели кровотока оценивались у больных I группы со стабилизацией глаукомного процесса (15 глаз) и у больных II группы с нестабилизацией глаукомного процесса (15 глаз). Внутриглазное давление у всех больных было не выше статической нормы. Общая сосудистая патология выявлена у всех больных (ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, стенокардия, гипертоническая болезнь, шейный остеохондроз и сахарный диабет). При отборе больных из исследования исключались лица с окклю-зирующими процессами в бассейне общей сонной артерии.

Средние показатели максимальной систолической скорости (МСС) и средней скорости (СС) у больных I группы со стабилизацией глаукомного процесса составили 47,54±4,3 и 26,28±2,8 (Р=0,1) и были в пределах нормы; у больных П группы с нестабилизацией - 44,21 ±4,8 и 20,57±2,6, соответственно (Р=0,1), то есть были на уровне нижней границы нормы.

Средний показатель конечной диастолической скорости (КДС) у больных I группы со стабилизацией глаукомного процесса имел нормальное значение - 12,20±1,1 (Р<0,05), а у больных II группы с нестабилизацией составил 7,14±1,2 (Р<0,05) и был значительно ниже нормы.

Средний показатель индекса периферического сопротивления (Щ), который обратно линейно зависит от величины конечной диастолической скорости (чем ниже скорость, тем больше значение индекса, и наоборот) у больных I группы со стабилизацией глаукомного процесса имел нормальное значение и составил - 0,74±0,01 (Р <0,05), а у больных II группы с нестабилизацией был значительно выше - 0,84±0,02 (Р<0,05).

Расчет среднего показателя индекса пульсации (Р1), отражающего упру-гозластические свойства артерий и снижающегося с возрастом, подтверждался нами по формуле: Р1 = (Ух - Ус!) / Уш и составил у больных I группы со стабилизацией глаукомного процесса 1,37±0,06 (Р=0,1), а у больных II группы с нестабилизацией отмечалась тенденция к увеличению данного показателя, который составил 1,89±0,12 (Р=0,1) и был значительно выше нормы.

При определении средних показателей кровотока в ГА, выявлено, что МСС является параметром, наиболее вариабельным как в норме, так и у больных ПОУГ. При этом у больных с нормализованным офтальмотонусом с 1-П и Ш-1У стадиями статистически достоверных различий средних показателей МСС с таковыми в норме не отмечено (Р>0,05), то есть были на уровне нижней границы нормы.

Средний показатель СС в глазничной артерии находился в пределах нормы (20,0-30,0) и составил 23,54+2,2 (Р>0,05) у больных с 1-П стадиями и 23,24±3,6 с Ш-1У стадиями (Р>0,05).

При анализе изменений конечной диастолической скорости кровотока в глазничной артерии, как показателя сосудистого сопротивления, получены данные: средний показатель КДС был ниже нормы и при 1-П стадиях - 9,95±1,1, и при Ш-1У стадиях - 9,24±[,7, особенно достоверно отличаясь от нормы (12,014,0) в Ш-1У стадиях (Р<0,01), что, по нашему мнению, свидетельствует о значении этого показателя в оценке прогрессирования глаукомного процесса.

Средний показатель Ш у больных с 1-П стадиями был незначительно выше верхней границы нормы - 0,78±0,01(Р<0,05), а с Ш-1У стадиями -0,84±0,03 (Р=0,1) имея тенденцию к повышению и зависимость от стадии глаукомного процесса.

При расчете среднего показателя Р1 было отмечено, что у больных с 1-П стадиями он составил 1,57±(),1. а у больных с Ш-1У стадиями - 1,72±0,2 (Р>0,05), что соответствовало показателям нормы. Однако оценка данного показателя проводилась без учета возрастных норм. Так как показатели нормы по ЗДЦА не просчитаны, нами был выполнен сравнительный анализ полученных результатов у больных с 1-Н и ПНУ стадиями ПОУГ.

Те же закономерности изменения кровотока были выявлены по средним показателям в ЗДЦА: МСС у больных с 1-11 стадиями глаукомы составил 20,04±2,5 и статистически достоверно превышала величину среднего показателя у больных с Ш-1У стадиями - 11,65±1,6 (Р<0,05); СС составила у больных с 1-П стадиями 8,24±0,7 и была выше по сравнению с больными ПНУ стадиями -6,25±0,8 (Р=0,1); КДС у больных с 1-11 стадиями составила 3.71 ±0,3 и имела тенденцию к понижению при ПНУ стадиях глаукомы - 2,98±0,6 (Р>0,05); значения средних показателей Ш имели тенденцию к повышению и составили у больных 1-П стадиями 0,72±0,1 и у больных с ШТУ стадиями - 0,78±0,08 (Р=0,1); средний показатель индекс Р1 статистически достоверно понижался при прогрессировании глаукомного процесса и составил у больных с 1-П стадиями 3,19±0,3 и с ПНУ стадиями - 1,77±0,7 (Р<0,()5).

Обнаруженные изменения кровотока, проявляющиеся, в частности, в снижении КДС, в повышении Ш по ГА и ЗДЦА подтверждают увеличивающийся дефицит кровообращения, в данном случае независящий от повышения внутриглазного давления. Следует отметить, что также определено значительное снижение среднего показателя Р1 по ЗДЦА при прогрессировании глаукомного процесса.

При проведении допплерографии использовался также надбровный гемодинамический тест. У 9 больных (II глаз) ответ на функциональную пробу - надбровный гемодинамический тест (НГТ) был неправильный: на высоте компрессии отмечалось снижение линейной скорости кровотока в ГА более чем на 40-50%, что свидетельствовало о нарушении проходимости интракраниального отдела ВСА (уровень сифона). Проведение НГТ позволило выявить признаки ишемии и/или снижение кровотока в глазничной артерии при ПОУГ I стадии в 1 глазу (3,3%); II стадии в 3 глазах (10,0%); III стадии в 5 глазах (16,6%) и IV стадии в 2 глазах (6,6%).

Исследование бульбарной конъюнктивы проведено у 84 больных (145 глаз) прооперированных по поводу ПОУГ в сроки не менее 5 лет. 34 больных (60 глаз) составили I группу со стабилизацией глаукомного процесса и 50 больных (85 глаз) II группу с нестабилизацией глаукомного процесса.

Возрастной и половой состав групп оказался практически одинаковым. В обеих группах подавляющее число больных было старше 60 лет. Внутриглазное давление у всех больных было в пределах статистической нормы.

Выраженные проявления атеросклероза и гипертонической болезни в группе лиц со стабилизированным глаукомным процессом была отмечена в 38,2% случаев, а в группе лиц с нестабилизированным процессом - у 76,0%, увеличиваясь почти в 2 раза и, по нашему мнению, несомненно, отягощало течение глаукомного процесса.

В целом оценивались:

- сосудистые (артерио-венулярные соотношения, извитость и равномерность калибра, наличие микроаневризм);

- перисосудистые (наличие периваскулярного отека, геморрагий, гемо-сидероза, липоидоза);

- внутрисосудистые изменения (наличие агрегации эритроцитов, замедление кровотока, ретроградный кровоток, необратимая блокада).

Степень выраженности признака оценивалась в баллах - от 0 (отсутствие признака) до 3 (изменения большой выраженности).

Сосудистые изменения, наблюдаемые у больных I группы со стабилизацией глаукомного процесса, в основном заключались в изменениях артерио-венулярных соотношений за счет сужения артериального компонента, извитости сосудов разного калибра. Микроаневризмы встречались в единичных случаях, чаще отмечалась неравномерность калибра по спастико-атоническому типу. Средний показатель сосудистых изменений у больных I группы со стабилизацией глаукомного процесса составил 1,17 ±0,3 и был ниже среднего показателя у больных II группы с нестабилизацией глаукомного процесса -1,67 ± 0,4 (Р<0,05), где отмечалось увеличение извитости сосудов, более выраженными были изменения в артерио-венулярных соотношениях.

Перисосудистый компонент у больных I группы был умеренно выражен. Отмечались явления локального периваскулярного отека и очаговый липоидоз. Средний показатель составил 0,89±0,25 и был ниже показателя больных II группы - 1,56±0,45 (Р<0,05), где указанные явления были более выраженными, у некоторых из них отмечено наличие геморрагий (23 больных) и гемосидероза (16 больных), что указывало на значительное нарушение проницаемости микрососудов бульбарной конъюнктивы.

Анализ внутрисосудистых изменений показал, что у больных I группы со стабилизацией глаукомного процесса отмечалось замедление кровотока в сосудах (17 больных), в ряде случаев (11 больных) отмечалась агрегация эритроцитов. Бессосудистые поля выявлялись и были слабо выражены (у 9 больных). Средний показатель внутрисосудистых изменений у больных I группы составил 1,24±0,3 и был значительно ниже показателя у больных II группы 2,38±0,6 (Р<0,001). где внутрисосудистые изменения были резко выражены. Замедление кровотока, вплоть до полного стаза и ретроградного кровотока, отмечено у 31 больного, агрегация эритроцитов - у 22 больных, наличие бессосудистых полей - у 19 больных.

Существенную роль в развитии микроциркуляторных нарушений бульварной конъюнктивы играет наличие общей сосудистой патологии, а также специфические изменения, характерные для первичной открытоугольной глаукомы. Усиливая и дополняя друг друга, они создают дефицит трофики структур глазного яблока и являются важным звеном в течение глаукомного процесса.

Учитывая полученные результаты исследования, можно рекомендовать проведение данной методики больным ПОУГ с целью определения степени и характера изменений МЦР в качестве прогностического показателя.

Исследование реологических свойств крови и биохимических показателей выполнено тем же 34 больным I группы со стабилизацией глаукомного процесса и 50 больным II группы с нестабилизацией глаукомного процесса с начальной, развитой и далекозашедшей стадиями глаукомы.

Нормальное общее количество тромбоцитов было определено у больных I группы со стабилизацией и у больных II группы с нестабилизацией глаукомного процесса, соответственно: 194 468,6^95,374 и 212 327,1 ±203,432 (Р>0,05).

Количество юных форм у больных I группы со стабилизацией глаукомного процесса составило 2,8±0,129 и практически не отличалось от аналогичных данных у больных II группы с нестабилизацией глаукомного процесса-2,1 ±0,345 (Р>0,05).

Количество зрелых форм у больных I группы со стабилизацией глаукомного процесса составило 37,9±0,295 и было существенно ниже показателя у больных П группы с нестабилизацией глаукомного процесса -77,7±1,657 (Р<0,001).

Подобная картина наблюдалась при анализе количества старых форм тромбоцитов, которое составило 4,2±0,156 и было существенно ниже соответствующего показателя у больных с нестабилизацией глаукомного процесса- 12,6+0,160 (Р<0,01).

Отмечено статистически существенное различие в тромбоцитарной формуле форм раздражения у больных I группы со стабилизацией глаукомного процесса, что составило 2,2 ±0,131, по сравнению с больными II группы с нестабилизацией глаукомного процесса - 3,1±0,339 (Р<0,01).

Количество вакуолизированных тромбоцитов в группе со стабилизацией составило 2,9±0,131 и было значительно ниже по сравнению с группой нестабилизации глаукомного процесса- 4,5±0,178 (Р<0,001).

Средний гистохимический показатель гликогена тромбоцитов у больных I группы со стабилизацией глаукомного процесса составил 2,2±0,53 и практически не отличался у больных II группы с нестабилизацией глаукомного процесса - 2,4±0,78 (Р>0,05).

У больных I группы со стабилизацией глаукомного процесса содержание фракций глобулинов соответствовало 43%. по сравнению с больными II группы с нестабилизацией - 48,7% (Р<0,01). У больных с нестабилизацией глаукомного

процесса были отмечены качественные изменения в тромбоцитарной формуле по сравнению с группой со стабилизацией.

Извес тно, что старые формы тромбоцитов извлекаются из циркуляции и занимают маргинальное положение в сосуде, нарушая транскапиллярный обмен. Увеличение количества старых форм тромбоцитов у больных с не-стабилизированным глаукомным процессом может быть одной из причин неполноценного тканевого метаболизма.

Повышенное количество форм раздражения и вакуолизированных тромбоцитов может вызывать прилипание этих клеток к поврежденной поверхности эндотелия сосудистой стенки (так называемое явление адгезивно-сти). Повышенная адгезивность форм раздражения и вакуолизированных тромбоцитов определяется дзетта-потенциалом мембранной поверхности этих клеток. Для осуществления полноценного склеивания тромбоцитов, помимо мембранных свойств, определенное значение имеет количество содержащегося в них гликогена. В ходе исследования значительной разницы среднего гистохимического показателя гликогена тромбоцитов в группах клинического прогноза не выявлено.

Определенное влияние на реологию крови оказывает увеличение содержания высокомолекулярных белков, то есть фракций глобулинов. Нормальное содержание глобулинов в сыворотке крови составляет 35-45% (Хмелевский Ю.В., с соавт 1984). Результаты полученного исследования показали, что у больных П группы с нестабилизацией глаукомного процесса содержание фракций глобулинов составило 48,7%.

Многочисленные изменения микроциркуляторного звена гомеостаза, обнаруженные у больных ПОУГ могут быть следствием прогрессирующего атеросклеротического процесса. Именно у больных II группы с нестабилизацией глаукомного процесса атеросклероз различных локализаций был диагностирован в 2 раза чаще, по сравнению с больными I группы со стабилизацией глаукомного процесса.

Биохимические сдвиги при первичной глаукоме носят преимущественно общий характер и имеют прямую взаимосвязь с общей сосудистой патологией. Исследования липидного спектра сыворотки крови так же были проведены у 34 больных I группы со стабилизацией глаукомного процесса и 50 больных II группы с нестабилизацией глаукомного процесса.

Было отмечено, что средний показатель общего холестерина (ХС) у больных I группы со стабилизацией глаукомного процесса составил 5,53±0,3() (Р=0,1), а у больных II группы с нестабилизацией глаукомного процесса соответствовал - 5,69±0,27 (Р<0,05). Показатели в группах клинического прогноза были несколько выше нормы.

Средние показатели триглицеридов (ТГ) находились в пределах нормы. У больных I группы со стабилизацией глаукомного процесса среднее

количество ТГ составило 1,30+0,12 (Р=0,1) и было выше у больных II группы с нестабилизацией глаукомного процесса - 1,7±0,20 (Р=0,1).

Количество липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) у больных 1 группы со стабилизацией глаукомного процесса составляло 1,46+0,08 (Р>0,05) и практически не отличалось у больных II группы с нестабилизацией глаукомного процесса - 1,39±0,60 (Р>0,05). Показатели в группах клинического прогноза были ниже нормы.

Показатель липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) у больных I группы со стабилизацией глаукомы соответствовал 3,42+0,24 (Р>0,05) и практически не отличался у больных II группы с нестабилизацией глаукомного процесса - 3,45±0,22 (Р=0,1) и были выше среднего показателя нормы.

Средний показатель коэффициента атерогенности (КА) у больных со стабилизацией составил 2,88±0,19 (Р>0,05) и был существенно ниже данного показателя у больных с нестабилизацией глаукомного процесса - 3,18±0,25 (Р=0,1) и не выходил за пределы нормы.

Как видно из приведенных данных средние показатели уровня тригли-церидов и коэффициента атерогенности оставались в пределах нормы. При этом обращает на себя внимание более высокое содержание в сыворотке крови общего холестерина и липопротеидов низкой плотности и низкое содержание липопротеидов высокой плотности, что имеет принципиальное значение на фоне прогрессирования атеросклероза.

Известно, что в основе атеросклеротического поражения сосудов лежит имбибицня эндотелия циркулирующими липидами низкой плотности. В свою очередь эти молекулы существенно меняют плазменное окружение тромбоцитов, обеспечивая их повышенную адгезивность. Повреждение тромбоцитарных клеток в процессе их склеивания (вязкий метаморфоз) вызывает высвобождение тромбоцитарных факторов свертывания, в частности, тканевого тромбопла-стина. В свою очередь тканевой тромбопластин является причиной активации кининовой системы, оказывая тем самым дополнительное повреждающее действие на сосудистую стенку. Прогрессирующий агеросклеротический процесс приводит к систематической альтерации сосудистого эндотелия, что является важнейшей причиной микроциркуляторных нарушений и в дальнейшем приводит к полной облитерации сосудов.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что больным ПОУГ, страдающим такой общей сосудистой патологией, как атеросклероз необходимо рекомендовать исследование показателей липидпого спектра сыворотки крови с целью коррекции нарушенного липидного обмена.

Комплексная оценка результатов допплерографического исследования, биомикроскопии микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы, клеточных факторов микроциркуляции, липидпого спектра сыворотки крови у больных ПОУГ' показала, что общая сосудистая патология (атеросклероз,

ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, гипотония, сосудистые проявления остеохондроза и другие) может оказывать влияние на течение и прогрессирование глаукомного процесса.

Таким образом, применяя в комплексном исследовании доступные методы выявления функциональных и структурных изменений при первичной открытоугольной глаукоме, есть возможность довольно точно и рано выявить признаки прогрессирования заболевания, что позволяет определить правильную тактику лечения. Очевидно, что в лечении ПОУГ невозможно ограничиваться местным гипотензивным лечением и необходимо назначение курсов нейропротекторной терапии.

ВЫВОДЫ

1. В отдаленные сроки при успешном гипотензивном лечении больных первичной открытоугольной глаукомой, получавших консервативное, лазерное или хирургическое лечение, имеет место ухудшение зрительных функций более чем у трети больных, а при дальнейшем наблюдении их количество продолжает увеличиваться.

2. В группах клинического прогноза при динамическом наблюдении (12 месяцев) в 8,9% глаз был отмечен переход из группы со стабилизацией в группу с нестабилизацией глаукомного процесса, сопровождающийся выраженными ухудшениями зрительных функций, несмотря на нормализованный уровень внутриглазного давления и достаточное лечение.

3. Системная кардиоваскулярная патология является одним из ведущих факторов риска в прогрессировании первичной открытоугольной глаукомы, в частности, у больных с нестабилизацией глаукомного процесса атеросклероз был диагностирован в 2 раза чаще, по сравнению с больными, имеющими стабилизированную глаукому. Нарушения центральной гемодинамики, влияющие на региональную составляющую, отягощают течение глаукомного процесса и требуют медикаментозной коррекции.

4. Гемодинамические показатели, выявленные при допплерографиче-ском исследовании и проявляющиеся в снижении значений конечной диасто-лической скорости и в повышении индекса периферического сопротивления по глазничной артерии и задним длинным цилиарным артериям подтверждают хронический и усиливающийся дефицит кровообращения, не зависящий от уровня внутриглазного давления.

5. Комплексная оценка допплерографического исследования, биомикроскопии микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы, клеточных факторов микроциркуляции, липидного спектра сыворотки крови у больных первичной открытоугольной глаукомой показала, что кардиоваскулярная патология оказывает значительное влияние на характер течения и скорость прогрессирования глаукомного процесса.

6. Обнаруженные изменения во всех компонентах микроциркуляции (сосудистые, перисосудистые и, особенно, внутрисосудистые); повышенная агрегационная способность и адгезивность тромбоцитов (увеличение содержания старых форм, форм раздражения и вакуолизированных тромбоцитов в тромбоцитарной формуле); показатели липидного спектра сыворотки крови (высокое содержание общего холестерина и липопротеидов низкой плотности и низкое содержание липопротеидов высокой плотности) имеют принципиальное значение в развитии и прогрессировании глаукомного процесса на фоне атеросклероза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты проведенных исследований биомикроскопии микроцир-куляторного русла бульбарпой конъюнктивы позволяют рекомендовать данную методику больным первичной открытоугольной глаукомой с целью исследования микроциркуляции в качестве прогностического показателя.

2. На характер течения и скорость прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы значительное влияние оказывает кардиоваскулярная патология, поэтому следует рекомендовать больным, в частности с атеросклерозом различной локализации, исследования показателя липидного спектра сыворотки крови с целью медикаментозной коррекции липидного обмена.

3. Больным первичной открытоугольной глаукомой при любом виде лечения (консервативном, лазерном или хирургическом) с нормализованным уровнем внутриглазного давления необходимо проведение курсов нейропро-текторной терапии с целью сохранения зрительных функций.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Акрам Мохаммад Ахмад. Абуатийех. О роли артериальной ночной гипотонии в распаде зрительных функций у больных первичной открытоугольной глаукомой / Акрам М.А. Абуатийех, Е.Б. Николаева, А.О. Короев, В.Н. Алексеев // Глаукома и другие заболевания глаза: Сб. науч. трудов региональной конференции «Глаукома: теория и практика» - СПб., 2009. - С. 15-17.

2. Алексеев В.Н. Роль нарушений микроциркуляции в распаде зрительных функций при глаукоме/ В.Н., Алексеев, Е.Б., Мартынова, Акрам М.А. Абуатийех, Е.Б Николаева // Глаукома и другие заболевания глаза: Сб. науч. трудов региональной конференции «Глаукома: теория и практика» - СПб., 2009. - С. 37-46.

3. Алексеев В.Н. Факторы клинического течения глаукомного процесса/ В.Н., Алексеев, Е.Б.Мартынова, Е.Б. Николаева // Глаукома и другие заболевания глаза: Сб. пауч. трудов региональной конференции «Глаукома: теория и практика» - СПб., 2010. - С. 136-138.

4. Алексеев В.Н. К вопросу об оценке микроциркуляции глаза при первичиой открытоугольной глаукоме/ В.Н. Алексеев, Е.Б. Мартынова, Е.Б. Николаева, И.Р. Газнзова // Глаукома. - 2011. - № 4.- С. 11-13.

5. Алексеев В.Н. Клеточные факторы микроциркуляции при первичной открытоугольной глаукоме / В.Н. Алексеев, Е.Б. Николаева, Ессам Тубаджи, И.Р. Газизова// Офтальмол. ведомости. - 2011. - №4. - С. 22-24.

6. Алексеев В.Н. Изучение липидного спектра сыворотки крови у больных с первичной открытоугольной глаукомой / В.Н. Алексеев, Е.Б. Мартынова, Е.Б. Николаева // Офтальмол. ведомости. - 2012. - №1. - С. 4-6

7. Мартынова Е.Б. Эволюционное развитие неинвазивных методов исследования кровообращения в офтальмологии (научный обзор) / Е.Б. Мартынова, Е.Б. Николаева, И.Р. Газизова // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. - №3. - С. 308-313.

8. Николаева Е.Б. Неинвазивные методы исследования кровообращения / Е.Б. Николаева, В.Н. Алексеев, Акрам Мохаммад Ахмад Абуатийех // Глаукома: теория и практика: Сб. науч. трудов региональной конференции. -СПб., 2011.-С. 74-79.

Список сокращений

КДС - конечная диастолическая скорость

КА - коэффициент атерогенности

МСС - максимальная систолическая скорость

НГТ - надбровный гемодинамический тест

СС - средняя скорость

ТГ - триглицериды

ХС - общий холестерин

ХС-ЛГ1ВП (ЛПВП)- липопротеидов высокой плотности ХС-ЛПНП (ЛПНП)- липопротеидов низкой плотности Ш - индекс периферического сопротивления Р1 - индекс пульсации

Подписано в печать220б.12 Формат 60x84/16

Обьем 1 пл. Тираж 100 экз. Заказ № 341

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б.

-¿ - 1 7 3 7 4

2012091863

2012091863

Актуальность проблемы. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) до настоящего времени остается одной ИЗ основных причин неизлечимой слепоты. В лечении этого тяжелого хронического прогрессирующего заболевания имеется два основных направления - консервативное и хирургическое, причем предпочтение в случае нестабилизации процесса отдается хирургическому вмешательству (Нестеров А.П., 1995; Волков В.В., 2001). Однако послеоперационное снижение внутриглазного давления (ВГД) не всегда гарантирует стабилизацию глаукомного процесса и сохранение зрительных функций. Это объясняется тем, что хирургическое вмешательство действует только на один симптом ПОУГ, а именно на повышенный уровень внутриглазного давления, оставляя без воздействия другие патогенетические составляющие (Нестеров А.П., 1995; Филина A.A., 1994; Алексеев В.Н., Лобова Т.Г., 2004; Мошетова Л.К., Корецкая Ю.М., 2005).

Среди населения земного шара по различным оценкам, глаукомой страдают от 66 до 105 миллионов человек и до 2030 года это количество больных должно удвоиться. У 6-7 миллионов человек по всему миру имеет место слепота на оба глаза, непосредственно обусловленная глаукомным поражением зрительного нерва (Quigley H.A., 1996).

В России пораженность населения в возрастной группе старше 40 лет составляет 1,5%, при общем числе больных, превышающем 1,0 миллион. Еще столько же человек не знает о своей болезни. Считается, что ежегодно вновь заболевает один человек из тысячи (более 50 тысяч человек), причем количество больных с возрастом увеличивается и достигает в группе старше 80 лет 14,3% (Нестеров А.П., 1995; Егоров Е.А. и соавт., 2001).

Среди клинических форм заболевания наиболее распространенной является ПОУГ, на долю которой приходится от 70% (Егоров Е.А. и соавт., 2001) до 83% (Малеванная O.A., 2005) всех случаев глаукомы.

Глаукома - большая группа заболеваний глаза, характеризующаяся повышением внутриглазного давления за пределы толерантного для зрительного нерва уровня, глаукомной оптической нейропатией (ГОН) и типичным изменением зрительных функций (Нестеров А.П., 2004).

Современные взгляды на патогенез включают сосудистую, гидродинамическую и метаболическую теории развития заболевания (Бунин А.Я., 1999). В практическом плане в лечении глаукомы основное значение имеют способы снижения внутриглазного давления до уровня более низкого, чем среднестатистическая норма и пути сохранения волокон зрительного нерва (Osborne N.N. et al., 2001).

Длительный мониторинг состояния больных ПОУГ показывает, что у 86% больных имеется ухудшение зрительных функций (Малеванная O.A., 2005). Поэтому прогнозирование клинического течения ПОУГ в отдаленные сроки при успешном гипотензивном лечении, несомненно, является актуальным направлением исследования.

Цель исследования - изучить характер течения глаукомного процесса в отдаленные сроки при успешном гипотензивном лечении.

Основные задачи исследования

1. Дать первичную оценку характера течения ПОУГ у больных при успешном гипотензивном лечении.

2. Дать оценку характеру течения глаукомного процесса в группах клинического прогноза в отдаленные сроки наблюдения при успешном гипотензивном лечении.

3. Провести оценку видов и характера течения общей сосудистой патологии у больных в группах клинического прогноза.

4. Провести комплексное изучение особенностей центральной и региональной гемодинамики, состояния микроциркуляции бульбарной конъюнктивы, клеточных факторов микроциркуляции и липидного спектра сыворотки крови в группах клинического прогноза.

5. Провести комплексную оценку результатов исследования, позволивших определить характер течения глаукомного процесса в отдаленные сроки при успешном гипотензивном лечении.

Научная новизна исследования. На большом клиническом материале (164 больных) впервые проведено комплексное обследование больных с оценкой динамики зрительных функций, состояния нервно-рецепторного аппарата, исследование гидродинамики и гемодинамики глаза при ПОУГ в отдаленные сроки наблюдения при успешном гипотензивном лечении. Дана сравнительная характеристика различных диагностических методов исследования, позволяющих оценить стадийность и стабилизацию глаукомного процесса.

Дана комплексная оценка основных показателей кровообращения глаза, реологических и биохимических показателей крови и анализ их влияния на прогрессирование глаукомного процесса. Разработаны и внедрены рекомендации по ведению больных ПОУГ в зависимости от результатов прогностической оценки.

Полученные в ходе проведенного исследования результаты будут способствовать расширению представлений о характере течения первичной от-крытоугольной глаукомы в отдаленные сроки при успешном гипотензивном лечении.

Практическая значимость. Проведенная комплексная оценка динамического изменения зрительных функций, результатов исследования кровообращения магистральных сосудов брахиоцефального русла, сосудов глазного яблока, показателей микроциркуляции бульбарной конъюнктивы, клеточных факторов микроциркуляции, липидного спектра сыворотки крови у большинства больных позволила подтвердить, что пациенты с быстрым прогрессиро-ванием глаукомного процесса нуждаются в усилении гипотензивного лечения, проведении общей медикаментозной терапии и регулярном (4 раз в год) обследовании у офтальмолога.

Вклад автора в проведенное исследование. Автору принадлежит идея работы, основанная на сопоставлении данных комплексного изучения особенностей центральной и региональной гемодинамики, состоянии микроциркуляции бульбарной конъюнктивы, клеточных факторов микроциркуляции и липидного спектра сыворотки крови в группах клинического прогноза. Проанализированы и обобщены литературные сведения по изучаемой проблеме. Автором лично выполнены все необходимые для достижения основной цели работы клинические и инструментальные офтальмологические исследования, методы оценки микроциркуляции бульбарной конъюнктивы. Автором лично проведена статистическая обработка материала.

Реализация работы. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, представлены в методических рекомендациях по повышению эффективности диагностики больных первичной глаукомой. Фрагменты работы используются в учебном процессе со студентами и клиническими ординаторами кафедры офтальмологии №1 ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова». Основные положения и выводы опубликованы в 8 печатных работах, включая 4 статьи ВАК.

Апробации материалов исследования. Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на:

- научной конференции молодых ученых и студентов Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2010);

- региональной конференции «Глаукома: теория и практика» (Санкт-Петербург, 2010, 2011).

- XI международной конференции «Всероссийская школа офтальмолога» (Москва, 2012)

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное диагностическое обследование, включающее анамнез, тестирование периферического и центрального поля зрения, характеристику диска зрительного нерва, состояние нервно-рецепторного аппарата глаза, исследование гидродинамики и гемодинамики глаза при ПОУГ в отдаленные сроки при успешном гипотензивном лечении, позволяет с высокой степенью достоверности оценить уровень стабилизации глаукомного процесса и прогнозировать его дальнейшее течение.

2. Общая сосудистая патология является одним из ведущих факторов риска в прогнозировании ПОУГ. Степень выраженности нарушений центральной и региональной и местной гемодинамики тесно взаимосвязаны с характером течения глаукомного процесса.

3. Показатели клеточных факторов микроциркуляции и липидного спектра сыворотки крови имеют значение в определение группы риска больных с прогрессированием глаукомного процесса.

Структуры и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, их обсуждения, заключения, выводов и списка литературы. В работе использовано 140 отечественных и 95 иностранных источника литературы. Диссертация содержит 18 таблиц и 6 рисунков.

выводы

1. В отдаленные сроки при успешном гипотензивном лечении больных первичной открытоугольной глаукомой, получавших консервативное, лазерное или хирургическое лечение, имеет место ухудшение зрительных функций более чем у трети больных, а при дальнейшем наблюдении их количество продолжает увеличиваться.

2. В группах клинического прогноза при динамическом наблюдении (12 месяцев) в 8,9% глаз был отмечен переход из группы со стабилизацией в группу с нестабилизацией глаукомного процесса, сопровождающийся выраженными ухудшениями зрительных функций, несмотря на нормализованный уровень внутриглазного давления и достаточное лечение.

3. Системная кардиоваскулярная патология является одним из ведущих факторов риска в прогрессировании первичной открытоугольной глаукомы, в частности, у больных с нестабилизацией глаукомного процесса атеросклероз был диагностирован в 2 раза чаще, по сравнению с больными, имеющими стабилизированную глаукому. Нарушения центральной гемодинамики, влияющие на региональную составляющую, отягощают течение глаукомного процесса и требуют медикаментозной коррекции.

4. Гемодинамические показатели, выявленные при допплерографиче-ском исследовании и проявляющиеся в снижении значений конечной диасто-лической скорости и в повышении индекса периферического сопротивления по глазничной артерии и задним длинным цилиарным артериям подтверждают хронический и усиливающийся дефицит кровообращения, не зависящий от уровня внутриглазного давления.

5. Комплексная оценка допплерографического исследования, биомикроскопии микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы, клеточных факторов микроциркуляции, липидного спектра сыворотки крови у больных первичной открытоугольной глаукомой показала, что кардиоваскулярная патология оказывает значительное влияние на характер течения и скорость прогрессирования глаукомного процесса.

6. Обнаруженные изменения во всех компонентах микроциркуляции (сосудистые, перисосудистые и, особенно, внутрисосудистые); повышенная агрегационная способность и адгезивность тромбоцитов (увеличение содержания старых форм, форм раздражения и вакуолизированных тромбоцитов в тромбоцитарной формуле); показатели липидного спектра сыворотки крови (высокое содержание общего холестерина и липопротеидов низкой плотности и низкое содержание липопротеидов высокой плотности) имеют принципиальное значение в развитии и прогрессировании глаукомного процесса на фоне атеросклероза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты проведенных исследований биомикроскопии микроцир-куляторного русла бульбарной конъюнктивы позволяют рекомендовать данную методику больным первичной открытоугольной глаукомой с целью исследования микроциркуляции в качестве прогностического показателя.

2. На характер течения и скорость прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы значительное влияние оказывает кардиоваскулярная патология, поэтому следует рекомендовать больным, в частности с атеросклерозом различной локализации, исследования показателя липидного спектра сыворотки крови с целью медикаментозной коррекции липидного обмена.

3. Больным первичной открытоугольной глаукомой при любом виде лечения (консервативном, лазерном или хирургическом) с нормализованным уровнем внутриглазного давления необходимо проведение курсов нейропро-текторной терапии с целью сохранения зрительных функций.