Автореферат и диссертация по медицине (14.01.28) на тему:Прогноз эффективности лечения воспалительных заболеваний кишечника по уровню интегринов и селектинов

На правах рукописи

005060956

Болдырева Оксана Николаевна

ПРОГНОЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА ПО УРОВНЮ ИНТЕГРИНОВ И

СЕЛЕКТИНОВ

Специальность 14.01.28 - гастроэнтерология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Р ¿013

Москва 2013

005060956

Работа выполнена:

на кафедре терапии, гериатрии и апитерапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Московского государственного медико-стоматологического университета Минздрава России, Государственного бюджетного учреждения Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук,

Ручкина Ирина Николаевна

Официальные оппоненты: Григорьева Галина Алексеевна

доктор медицинских наук, профессор, заведующая сектором колопроктологии ГБОУ ВГГО ПМГМУ

им. Н. И. Пирогова Минздрава России

Бредихина Наталия Андреевна доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделом гастроэнтерологии и гепатологии Института аллергологии и клинической иммунологии

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава РФ Защита состоится » оС^&гСс/ 2013 г._в^^асов на заседании Диссертационного Совета Д 850.002.01 Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии по адресу: 111123, г. Москва, ул. Шоссе Энтузиастов, 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии.

Автореферат разослан » 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Г)

доктор медицинских наук, профессор ПЬЛЛМ И. А. Комиссаренко

1. Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования обусловлена тем, что воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) - язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК) - относятся к наиболее тяжелым формам патологии в клинике внутренних болезней [А.И. Парфенов, 2009]. Биологическая терапия (БТ) с использованием ингибиторов альфа-фактора некроза опухоли - а-ФНО [Халиф И.Л., 2008; Е.А.Белоусова, 2006; Г.А.Григорьева, Мешалкина Н.Ю., 2007; W.Sandborn, 2012] и введения мезенхимальных стромальных клеток - МСК [Л.Б.Лазебник и соавт.,2010, 2011] во многом изменили стратегию лечения больных БК и ЯК. Оказалось возможным добиться значительного улучшения и даже полного подавления активности заболевания у больных, резистентных ко всем предшествующим методам лечения. Впервые появилась возможность считать реальной целью лечения БК и ЯК достижение стойкой и длительной ремиссии заболевания [J.F.Colombel end at.all.,2011]. В недавно выполненных исследованиях предлагается точкой достижения терапевтического лечения ВЗК считать полное исцеление слизистой оболочки [MF Neurath, SPL Travis, 2012]. Это предложение выдвинуло на первый план необходимость разработки новых методов контроля за активностью острой фазы ВЗК и глубиной ремиссии [W.J.Sandborn, 2012]. Определенные перспективы в этом отношении возлагаются на молекулы адгезии: интегрины [M.Barczyk end at.all, 2010] и селектины [M.Bevilacqua, 2008], которые играют значительную роль в патогенезе аутоиммунного воспаления. В литературе отсутствуют данные об изменениях уровней молекул адгезии в различные фазы рецидива ВЗК и о влиянии современной противовоспалительной терапии на их концентрацию.

Целью исследования является установление значения уровней молекул адгезии для оценки степени выраженности воспаления, эффективности терапии и прогноза течения ВЗК.

Достижение данной цели предполагает решение следующих задач: 1. Установить взаимосвязи между уровнями селектинов и интегринов у больных ЯК и БК с основными показателями острой фазы воспаления.

2. Оценить влияние стандартной терапии на уровни селектинов и интегринов у больных ВЗК.

3. Оценить влияние антицитокиновой терапии инфликсимабом (ИНФ) на уровни селектинов и интегринов у больных ВЗК.

4. Оценить влияние введения мезенхимальных стромальных клеток на уровни селектинов и интегринов у больных ВЗК.

5. Определить влияние степени выраженности воспаления на уровень интегринов и селектинов в сыворотке крови и значимость их в оценке прогноза и течения ВЗК.

Научная новизна

Впервые проведена оценка остроты воспаления слизистой оболочки кишечника у больных ЯК и БК с одновременным использованием спектра молекул адгезии селектинов: Р,Е,Ь и интегринов: бУСАМ-1 .

Впервые выявлена прямая зависимость между уровнями молекул адгезии в сыворотке крови с лабораторными и клиническими индексами активности ЯК и БК.

Определена прямая корреляционная зависимость между эффективностью биологической терапии МСК, антицитокиновой терапии и уровнем молекул адгезии у больных ВЗК.

Впервые установлено прогностическое значение уровней молекул адгезии для оценки течения ВЗК. Практическая значимость

Интегрины и селектины могут использоваться в качестве новых критериев воспаления и эффективности противовоспалительной терапии при ВЗК.

Уровень интегринов и селектинов может служить одним из показателей прогноза течения ЯК и БК Апробация работы

Основные положения диссертации представлены, обсуждены и опубликованы в материалах международных и отечественных конференций и съездов:

V Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы гастроэнтероло-

4

гии. «Василенковские чтения», 8 декабря 2011 г., Москва; Международная интернет-конференция «Актуальные проблемы биохимии и бионанотехнологии», 10-12 Ноября 2011 г., Казань; Congress of ЕССО, February 16-18, 2012, Barcelona, Spain; Clinical and Research Conference «Advances in Inflammatory Bowel Diseases: Crohn's & Colitis Foundation's», December 13 - 15, 2012, Florida, Hollywood. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры терапии, гериатрии и апитерапии ГОУ ВПО МГМСУ и ГБУЗ Центрального научно - исследовательского института гастроэнтерологии ДЗМ 04.02.2013 г. Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, в которых представлен обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты проведенных исследований и обсуждение полученного материала, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 14 рисунками. Библиографический указатель включает 124 работ, из них 60 - отечественных и 64 - зарубежных авторов. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Селектины и интегрины являются новыми маркерами активности воспаления при ВЗК.

2. L-селектин является маркером хронического аутоиммунного воспаления при ВЗК.

3. Уровень молекул адгезии (селектинов и интегринов) является критерием прогноза течения ВЗК.

4. Эффективность противовоспалительного лечения можно оценивать не только по клиническим индексам активности ЯК и БК, но и по уровню молекул адгезии.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 2 статьи в журналах, включенных в перечень рецензируемых изданий, рекомендованных ВАК РФ, 9 работ - в материалах зарубежных конференций.

Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ оценки эффективности лечения воспалительных заболеваний кишечника» №2011147610/ от 23.11.11. Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в научно-практическую работу отделения патологии кишечника Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы.

Основные положения и выводы исследования используются в лекциях, при проведении семинаров и научно-практических конференций для врачей г. Москвы и России.

ГЛАВА 2. Клиническая часть исследования 2.1. Клиническая характеристика больных

Обследовано 88 больных с воспалительными заболеваниями кишечника, находившихся на стационарном лечении в отделении патологии кишечника ЦНИИ гастроэнтерологии с 2010 по 2012 гг. Возраст больных находился в пределах от 17 до 68 лет, средний возраст составил 35,6±3,0 (М±а) лет. Преобладали мужчины (57 %). Длительность заболевания варьировала от 2,1 до 8,9 лет (5,5 ± 3,4 лет).

По результатам клинических, эндоскопических и морфологических исследований слизистой оболочки толстой кишки и молекул адгезии нами был проведен сравнительный анализ эффективности различных схем лечения больных ЯК и БК.

Все больные ВЗК имели хроническое рецидивирующее течение, гормоно-зависимую и гормонорезистентную форму и в зависимости от проводимой терапии разделены на 3 группы:

1 группа- 28 больных (32%) ВЗК: 22 больных ЯК и 6 больных БК получали стандартную терапию препаратами глюкокортикостероидами (ГКС) в дозе 1 мг/кг массы тела и иммунодепрессантами азатиоприном (АЗА) 2 мг/кг массы тела.

2 группа- 32 больным (36%): 14 больных ЯК и 18 больных БК, проведена индукционная терапия ИНФ 5 мг/кг массы тела и по протоколу 0-2-6, и последующую поддерживающую терапию с интервалом 8 недель.

3 группа- 28 больным (32%): 22 больных ЯК и 6 больных БК, осуществлено введение аллогенных МСК костного мозга, которые вводили в/в в количестве 150-200 млн. клеток в виде суспензии в 200 мл стерильного физиологического раствора.

Критерии включения:

1. Возраст больных ЯК и БК от 17 до 68 лет.

2. Больные с диагнозом ЯК или БК, подтвержденным с помощью инструментальных и гистологических методов исследования

3. Наличие согласия больного на проведение обследования и лечения.

4. Индексы активности: при ЯК (клинический индекс КасЬтПешкг) < 12 баллов, при БК (клинический индекс СЭА1) >220-380 баллов и С-реактивный белок (СРБ) >10 г/л.

5. Хроническое рецидивирующее течение или хроническое непрерывное течение ЯК и БК.

6. Гормонозависимая или гормонорезистентная формы ЯК и БК.

7. Непрерывный прием АЗА не менее 3 мес в составе стандартной терапии.

Критерии исключения:

1. Хронические вирусные гепатиты (НВУ, НСУ).

2. ВИЧ-инфекция или другие заболевания иммунной системы, больные с положительной реакцией на 1?ЛУ.

3. Наличие в анамнезе онкологических заболеваний.

4. Острые хирургического вмешательства по поводу желудочно-кишечного кровотечения, перитонита, кишечной непроходимости, абсцесса брюшной полости.

5. Тяжелый инфекционный процесс (сепсис, абсцесс или иная оппортунистическая инфекция).

6. Наличие в анамнезе активного туберкулеза, а также острых или хронических заболеваний органов дыхания.

7. Больные, имеющие симптомы хронической почечной недостаточности, хронической сердечной недостаточности.

8. Беременность, период грудного вскармливания.

9. Хронический алкоголизм, наркозависимость.

Ю.Заболевания центральной нервной системы (цереброваскулярная болезнь, хроническая ишемия головного мозга, острые нарушения мозгового кровообращения), психиатрические нарушения, любые другие отклонения, которые негативно влияют на способность адекватно понимать и давать письменное информированное согласие на участие в настоящем исследовании.

11.Наличие в анамнезе аллергических заболеваний (поллиноз, атопиче-ский дерматит и др.).

Больные всех трех групп были сопоставимы по возрасту, полу, индексам клинической, эндоскопической активности, длительности течения язвенного колита, протяженности поражения и средней продолжительности приема им-мунодепрессантов. В зависимости от распространенности воспаления при ЯК:

В 1 группе тотальный колит установлен у 10 больных (50,00%), левостороннее поражение до селезеночного изгиба было у 4 больных (20,00%), прокто-сигмоидит у 6 больных (30,00%).

Во 2 группе тотальный колит - у 6 больных (42,86%), левостороннее поражение у 4 больных (28,57%), проктосигмоидит у 4 больных (28,57%).

В 3 группе у 8 больных (36,36%), левостороннее поражение у 8 больных (36,36%), дистальный колит (проктосигмоидит) - у 6 больных (27,27%).

По характеру течения заболевания ЯК наблюдалось хроническое рецидивирующее в 1 и 3 группе исследуемых больных или непрерывное течение во 2 группе больных.

Таблица 1

Распределение больных язвенным колитом в зависимости тяжести атаки

Тяжесть атаки 1-я 2-я 3-я

Абс. Доля,% Абс. Доля,% Абс. Доля,%

Легкая НасЬтПеи^Иг (< 4 баллов) - - - - - -

Среднетяжелая ЯасЬтПеууйг (от 4до 6 баллов) 20 90,91 10 71,43 20 90,91

Тяжелая КасИтНелуйг (> 7 баллов) 2 9,09 4 28,57 2 9,09

Как видно из таблицы 1 в первой и третьей группе больных отмечалось среднетяжелое течение, во второй группе - тяжелое течение.

Таким образом, основу группы больных язвенным колитом составили больные с распространенным поражением толстой кишки (тотальное), течение заболевания имело хронический рецидивирующий характер, госпитализированные со среднетяжелой атакой.

Распределение больных с БК по группам представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных болезнью Крона в зависимости от распространенности поражения и тяжести атаки

Распространенность, характер течения Группы больных

1-я 2-я 3-я

Абс. Доля,% Абс. Доля,% Абс. Доля,%

Распространенность

Сегментарный колит - - 5 27,78 2 33,33

Илеоколит 3 50,00 8 44,44 - -

Терминальный илеит 3 50,00 5 27,78 4 66,67

Тяжесть атаки

Легкая индекс СБА1 (<150) - - - - - -

Среднетяжелая индекс СБА1 (>150) 3 50,00 12 66,67 3 50,00

Тяжелая индекс СОА1 (>450) 3 50,00 6 33,33 3 50,00

Таким образом, как следует из таблицы 2:

В 1 группе больные с БК разделились следующим образом: у 3 (50%) больных - терминальный илеит и у 3 (50%) больных - илеоколит.

Во 2 группе у 8 (44,44%) больных - илеоколит, у 5 (27,78%) больных -терминальный илеит и у 5 (27,78%) - сегментарный колит.

В 3 группе у 4 больных (66,67%) - изолированное поражение тонкой кишки (илеит).

Следовательно, в исследуемой группе преобладали больные с БК в форме сегментарного илеоколита среднетяжелого течения. ГЛАВА 3. Материалы и методы исследования 3.1. Методы клинического исследования Оценка тяжести течения ЯК и БК.

Для оценки клинической активности язвенного колита использовали индекс НасЬтПеукг в баллах, а при болезни Крона индекс клинической активности по (СОА1) в баллах.

3.2. Методы лабораторного исследования

Проводились лабораторные исследования крови, включая СРБ. Клинический анализ крови выполнялся на полуавтоматическом гематологическом анализаторе ADVIA®60 фирмы Bayer Health Саге. Биохимический анализ крови выполнялся на биохимическом анализаторе Olympus AU 400 с использованием реактивов фирмы Olympus производства Германия.

3.3. Методы иммунологического исследования

В сыворотке крови определялись уровни молекул адгезии: селектины (Р, Е, L) и интегрины (VCAM-1) иммуноферментным методом с использованием тест-систем "Протеиновый контур" (С.-Петербург), Orgentec (Германия), Евро-иммун, Ведалаб (Франция).

3.4. Методы статистического анализа

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета прикладных программ Microsoft® Office Excel 2003; Statistica v. 6,0.

3.5. Методы инструментального исследования

Всем больным проводили эндоскопическое исследование кишечника на видеосистеме фирмы Фуджинон EC-450WI5- фиброколоноскопия (ФКС). Для подтверждения диагноза проводилась множественная лестничная биопсия из всех отделов слизистой оболочки кишки (СОК) с последующим гистологическим исследованием биоптатов.

Оценку клинического состояния больных, инструментальные и лабораторные методы исследования осуществляли перед включением в исследование и через 2 месяца.

ГЛАВА 4. Результаты собственных исследований

4.1. Оценка эффективности различных методов лечения язвенного колита и болезни Крона

У больных 1 группы, получавших ГКС и АЗА, как при ЯК, так и при БК полной клинической и эндоскопической ремиссии не наступало после 2 месяцев от начало терапии (таблица 3): сохранялись повышенными индексы клини-

11

ческой активности при ЯК Яас1иш1е\уИ2 7,90+0,60 баллов и при БК СБА1 298,00±2,45 баллов.

Таблица 3

Динамика клинических и лабораторных показателей у больных 1 группы

Показатель До лечения После лечения

Клинические СИМП'ГОМЫ

Боль в животе + +

Вес тела снижение на 3-5 кг прибавка в весе 2-3 кг

Диарея (частота стула) 4-5 2-3

Примесь крови в стуле + +

Лихорадка 37,2-37,5° 37,1-37,3°

Лабораторные показатели:

Лейкоциты (тыс.) 12,89±1,59 8,93+1,21*

Палочкоядерные (%) 9,89+2,38 3,78+1,14*

СОЭ (мм/час) 36,67+11,65 13±6,13*

СРВ (мг/л) 42,45+21,66 15,02±7.87*

Активность БК по СБА] (баллы) 367,33±36,34 298,00±2,45

Активность ЯК по ИасЬтЦе№Й2 (баллы) 7,90±0,60 6,20+0.52

Примечание: различия достоверны * р < 0,05.

При исследовании концентрации молекул адгезии в сыворотке крови (рис. 1) у больных 1 группы уровень селектинов и интегринов у всех больных был повышенным до и после лечения: концентрация Е-селектина с 12,4+3,0 до 11,4±2,5 нг/мл; Р-селектина с 9,7±1,4 до 6,6±1,4 нг/мл; иУСЛМ-1 интегрина с 27,2±7,3 до 28,2±5,3 нг/мл; Ь-селектина с 10,6+0,6 до 9,2+1,8 нг/мл. После лечения незначительно снижался Р-селектин. По литературным данным, синтез растворимых молекул адгезии в сыворотке крови в нормальных условиях не происходит. Экспрессия наступает только при патологической активизации воспалительного процесса. [М.ВеуПасциа, М.Вагсгук at.aH., 2008].

□ до лечения Ш после лечения

Примечание: различия достоверны * р<0,05.

Рис. 1. Влияние стандартной терапии ГКС+АЗА на уровень молекул адгезии у больных ВЗК (нг/мл)

У больных 2 группы, получавших ИНФ, после индукционного курса появилась положительная динамика в течении ВЗК (таблица № 4): у всех больных удалось снизить постепенно дозу преднизолона при условии сохранения ремиссии ВЗК. Индексы клинической активности снижались КасЬтПеми (баллы) с 9,86±0,72 до 4,43±0,70. При БК СЭА1 с 367,11 ±35,03 до 245,33±28,20 баллов.

Таблица 4

Динамика клинических и лабораторных показателей у больных 2 группы

Показатель До лечения После лечения

Клинические симптомы

Боль в животе + -

Вес тела снижение на 5-8 кг прибавка 4-6 кг

Диарея(частота стула) 6-8 2

Примесь крови в стуле +

Лихорадка 37,5-37,8° 37,0-36,8°

Лабораторные показатели:

Лейкоциты (тыс.) 10±1,03 6,68± 0,71 *

Палочкоядерные (%) 5,30+0,78 1,73 ± 0,29 *

СОЭ (мм/час) 35,43±7,30 17,86 + 3,16 *

СРБ (мг/л) 13,S9+2,58 4,33± 0,86 *

Активность БК по CDAI (баллы) 367,11+35,03 245,33+28,20*

Активность ЯК по Rachmilewitz (баллы) 9,S6±0,72 4,43+0,70*

Примечание: различия достоверны * р<0,05.

При исследовании концентрации молекул адгезии в сыворотке крови (рис. 2) у больных 2 группы, уровень каждого из селектинов и интегринов был повышенным до лечения и снижался после лечения: Е-селектин с 8,5±1,4 до 5,5±1,7 нг/мл, Р-селектин с 11,3+0,8 до 8,9+1,0 нг/мл; sVCAM-1 интегрин с 17,3+5,8 до 9,5±4,4 нг/мл. После лечения достоверно снизилась концентрация Р-селектина, Е-селектина, и sVCAM-1. Уровень L-селектина хоть и снизился с 9,9±0,6 нг/мл, но остался повышенным и составил 9,6±0,8 нг/мл.

Р-селентин Е-селектин sVCAM-1 L-селектин

□ до лечения после лечения

Примечание: различия достоверны *р<0,05.

Рис. 2. Уровень молекул адгезии в нг/мл у больных ВЗК до и после индукционного курса инфликсимаба.

При эндоскопическом исследовании после индукционных курсов терапии ИНФ у больных ВЗК отмечалось уменьшение воспалительных изменений СОК, значительно уменьшалась инфильтрация собственной пластинки.

У больных 3 группы, получивших МСК, через 2 месяца от начало терапии наступила клиническая и эндоскопическая ремиссия (таблица 5). Индексы клинической активности снизились при ЯК КасЬтПешкг с 9,30±0,72 до 3,20+0,60 баллов. При БК СОА! с 367,33±20,69 до 159,33±5Д2 баллов.

Таблица 5

Динамика клинических и лабораторных показателей у больных с ВЗК (3 группа)

Показатель До лечения После лечения

Клинические симптомы

Боль в животе + -

Вес снижение на 6-8 кг прибавка на 3-5 кг

Диарея (частота стула) 8-10 1-2

Примесь крови в стуле +

Лихорадка 37,6-38,0° 36,7-36,9°

Лабораторные показатели:

Лейкоциты (тыс.) 12,76+1,24 6,98± 0,92

Палочкоядерные (%) 9,60+1,17 2,55 + 0,68 *

СОЭ (мм/час) 27,91 ±8,80 5,63 ± 1,34 *

СРБ (мг/л) 20,77+8,40 3,69± 0,81 *

Активность БК по СПА1 (баллы) 367,33+20,69 159,33+5,12*

Активность ЯК по КасЬтНсигйг (баллы) 9,30±0,72 3,20±0,60*

Примечание: различия достоверны * р< 0,05.

При исследовании концентрации молекул адгезии в сыворотке крови (рис. 3) у больных 3 группы уровень каждого из селектинов и интегринов был повышенным до лечения и снижался после лечения: уровень Е-селектина с 10,1+3,3 до 5,7±1,3 нг/мл; Р-селектина с 12,2±1,8 до 6,9±1,1 нг/мл; sVCAM-1 интегрина с 13,9±4,4 до 12,2±2,2 нг/мл. Концентрация L-селектина практически не изменялась с 9,05+0,5 до 8,9+0,5 нг/мл.

В сыворотке крови после введения МСК достоверно снижается уровень Р- се-лектина, Е-селектина; незначительно снижают интегрин яУСАМ-! нг/мл.

Р-селеитин Е-селвкгин зУСАМ-1 1_-селектин

Примечание: различия достоверны * р<0,05.

Рис. 3. Уровень молекул адгезии в нг/мл у больных ВЗК до и после введения МСК.

При эндоскопическом обследовании и гистологическом исследовании через 2 месяца после введения МСК отмечалось уменьшение воспалительных изменений СОК при ВЗК.

В таблице 6 показаны изменения концентраций молекул адгезии в сыворотке крови у больных ВЗК в каждой из 3 групп до и после лечения.

Таблица 6

Динамика концентрации молекул адгезии в сыворотке крови в 3 группах больных ВЗК.

Группы больных

Молекулы адгезии 1 2 3

Р-(нг/мл) до лечения после лечения. 9,7+1,4 6,611,4* 11,3±0,8 8,9+1,0 * 12,2+1,8 6,9±1,1 *

Е-(нг/мл). до лечения после лечения. 12,4±3,0 11,4+2,5 8,5±1,4 5,5+1,7* 10,1±3,3 5.7+1,3 *

L- (нг/мл)

до лечения 10,6±0,6 9,9±0,6 9,05±0,5

после лечения. 9,2+1,8 9,6+0,8 8.9+0,5

sVCAM-1 (нг/мл)

до лечения 27,2±7,3 17,3+5,8 13,9+4,4

после лечения. 28,2+5,3 9,5+4,4 * 12,2±2.2 *

] (римечание: различия достоверны *р<0.05.

4.2. Обсуждение полученных результатов

Таким образом, у всех больных 1 группы несмотря на стандартную терапию (ГКС+АЗА) отсутствовала положительная динамика в течении ВЗК: в клинических анализах крови сохранялись воспалительные изменения. Уровень молекул адгезии на фоне стандартной терапии длительное время сохранялся повышенным: Е-селектин 11,4±2,5 нг/мл (р=0,35), L-селектин 9,2±1,8 нг/мл (р=0,01), sVCAM-1 28,2±5,3 нг/мл (р -0,7). Незначительно снизился уровень Р-селектин до 6,6±1,4 нг/мл (р<0,01) (таблица 6).

Во 2 группе больных ЯК и БК получавших ИНФ клинически достигнута положительная динамика в течении ВЗК: в клинических анализах крови исчезли воспалительные изменения, достоверно снизилась концентрация молекул адгезии: Р-селектин, Е-селектин, sVCAM-1 до 8,9±1,0 нг/мл, 5,5±1,7 нг/мл и 9,5±4,4 нг/мл соответственно (р<0,001). Однако уровень L-селектина после терапии ИНФ в сыворотке крови составил 9,6±0,8 нг/мл (р>0,1), не достигая нормы.

В 3 группе больных с ЯК и БК получавших культуру МСК отмечалось постепенное развитие клинической ремиссии в течении ВЗК: в клиническом анализе крови уменьшались воспалительные изменения, достоверно снижается уровень Р-селектина с 12,2±1,8 до 6,9±1,1 нг/мл (р<0,001); Е-селектина с 10,1 ±3,3 до 5,7±1,3 нг/мл (р<0,001); незначительно снижается интегрин sVCAM-1 с 13,9±4,4 до 12,2±2,2 нг/мл (р>0,1); концентрация L-селектина практически не изменялась с 9,05±0,5 до 8,9±0,5 нг/мл (р<0,05).

В результате проведенного исследования выявлено, что после стандартной терапии уровень молекул адгезии Е-селектина, L-селектина, интегрина

17

яУСАМ-1 сохранялся повышенным, незначительно снизился уровень Р-селектина. После индукционной терапии ИНФ достоверно снижается уровень Р-селектина, Е-селектина, интегина «УСАМ-1, так как они характерны для острой фазы воспаления слизистой оболочки кишечника. Концентрация уровня Ь-селектина незначительно снижается у больных ВЗК, потому что данный показатель отражает хроническое воспаление слизистой оболочки кишечника.

Адгезия Траксмнграция

1-селектин РЕСАМ-1

—х (С031) Просвет

У у кровеносного

I л >с. сосуда

I ж. ; N Интегрин

Ё-Селектин / Р-СвПе!ОМН\

Лигаид 1САМ-]

1.-селектин

Рис. 4. Схема образования селектинов и интегрина на поверхности эндотели-альной клетки и тромбоцита [В.Г.Галактионов, 2000; А.Н., Маянский, 2003].

На данном рис. 4 представлена схема образование селектинов и интегрина на поверхности эндотелиальной клетки и тромбоцитов в период воспаление слизистой оболочки кишечника.

При введении МСК у больных ВЗК получены следующие результаты: достоверно снижаются уровни: Р-селектина, Е-селектина, незначительно снижается интегрин $УСАМ-1, концентрация Ь-селектина практически не изменялась. После введения МСК Ь-селектин снижался в более поздние сроки, что отражает хроническое воспаление и требует назначения длительной биологической терапии, как антицитокиновой, так и проведение повторных введений МСК. Выводы:

1. Уровень селектинов и интегринов у больных ЯК и БК прямо пропорционально зависит от выраженности воспаления и имеет прямую корреляционную связь с традиционными методами оценки эффективности воспаления - СРБ, уровнем лейкоцитов, СОЭ.

2. У больных ВЗК под влиянием стандартной терапии (ГКС+АЗА) уровень молекул адгезии в сыворотке крови сохранялся повышенным: Е-селектина - с 12,4±3,0 до 11,4±2,5 нг/мл, Ь-селектина - с 10,6±0,6 до 9,2±1,8 нг/мл, эУСАМ-1 - с 27,2±7,3 до 28,2±5,3 нг/мл. Незначительно снижался уровень Р-селектина (с 9,7±1,4 до 6,6±1,4 нг/мл), что связано с недостаточным противовоспалительным эффектом и сохраняющейся активностью заболевания.

3. У всех больных ВЗК на фоне терапии ИНФ достоверно снижались уровни молекул адгезии: Р-селектина (с 11,3±0,8 до 8,9±1,0 нг/мл), Е-селектина (с 8,5±1,4 до 5,5±1,7 нг/мл) и интегрина кУСАМ-1 (с 17,3 ± 5,8 до 9,5±4,4 нг/мл) соответственно, что связано со стойким положительным противовоспалительным эффектом.

4. Под влиянием введения МСК у больных с ВЗК в сыворотке крови достоверно снижались уровни молекул адгезии: Р-селектина (с 12,2±1,8 до 6,9+1,1 нг/мл), Е-селектина (с 10.1±3,3 до 5,7±1,3 нг/мл), вУСАМ-1(с 13,9±4,4 до 12,2±2,2 нг/мл). Интегрин бУСАМ-1 снижался медленнее, что объясняется более поздним развитием ремиссии при ВЗК.

5. Уровни молекул адгезии Р, Е селектинов, интегрина 8УСАМ-1 достоверно снижались под влиянием ИНФ и после введения МСК, что отражает острую фазу воспаления при ВЗК. Показатель интегрина бУСАМ-! снижался медленнее после введения МСК, что связано с более поздним наступлением ремиссии ВЗК.

6. Молекулы адгезии Р-селектин, Е-селектин, Ь-селектин, интегрин бУСАМ-1 являются современными маркерами воспаления и могут быть использованы для оценки эффективности БТ при ВЗК. Уровень Ь-селектина у больных ВЗК практически не снижался как после введения МСК (с 9,05±0,5 до 8,9±0,5 нг/мл), так и после индукционного курса ИНФ (с 9,9±0,6 до 9,6±0,8 нг/мл), что служит отражением активности хронического аутоиммунного воспаления и является показателем прогноза течения заболевания.

Практические рекомендации

1. В программу обследования больных ЯК и БК целесообразно включать исследование молекул адгезии P,E,L,sVCAM-l для оценки степени выраженности воспаления.

2. Всем больным ВЗК, находящимся на биологической терапии, показано определение молекул адгезии в сыворотке крови для оценки эффективности лечения.

3. Для определения прогноза течения ЯК и БК показано исследование уровня L-селектина в сыворотке крови как маркера хронического аутоиммунного воспаления.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

I. Работы, опубликованные в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ:

1. Лазебник Л.Б., Болдырева О.Н., Князев О.В., Сагынбаева В.Э., Ефремов Л.И., Гусейнзаде М.Г., Ручкина И.Н., Коноплянников А.Г., Грибанов И.И. Качество жизни больных воспалительными заболеваниями кишечника. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011; №9:18-25.

2. Болдырева О.Н. Роль молекул адгезии для оценки эффективности биологической терапии больных воспалительными заболеваниями кишечника. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2012; №5: 119-125.

II. Статьи, доклады, тезисы докладов региональных и международных конференций:

1. Leonid Lazebnik, Olcg Knyazev, Lidiya Lebedeva, Mariya Yakovleva, Irina Ruchkina, Oxana Boldyreva, Tatyana Astrelina, Ivan Gribanov. Immune Genetic Predisposition and Resistance to Crohn's Disease of the Adult Population of Moscow. Inflammatory Bowel Diseases. Supplement: Abstracts from the 2011 Advances in Inflammatory Bowel Diseases Crohn's & Colitis Foundation's National Clinical & Re-

20

search Conference December 1-3, 2011 Hollywood, Florida. Volume 17, Issue Supplement 2, December 2011: 78-79.

2. Сагынбаева В.Э., Князев O.B., Лазебник Л.Б., Болдырева О.Н. Влияние ин-фликсимаба на уровень молекул адгезии при воспалительных заболеваниях кишечника. Актуальные проблемы биохимии и бионанотехнологии. Сборник трудов международной Интернет-конференции. Казань, 10-12 Ноября 2011 г./Отв. редактор Изотова Е.Д. -ФГАОУ ВПО "Казанский (Приволжский) Федеральный Университет, 2011: 40.

3. Коноплянников А.Г., Болдырева О.Н., Князев О.В., Лазебник Л.Б., Сагынбаева В.Э. Влияние мезенхимальных стромальных клеток на уровень молекул адгезии у больных воспалительными заболеваниями кишечника. Сборник трудов международной Интернет-конференции.Казань, 10-12 Ноября 2011 г. /Отв. редактор Изотова Е.Д. - ФГАОУ ВПО "Казанский (Приволжский) Федеральный Университет, 2011: 31.

4. Leonid Lazebnik, Oxana Boldyreva, Oleg Knyazev, Venera Sagynbaeva. Effect of infliximab on the levels of adhesion molecules in Inflammatory Bowel Disease. The Turkish Journal of Gastroenterology, 2011, Volume 22, Supplement 1. WGO regional meeting with the 28-th Turkish Gastroenterology Week November 16-20, 2011, Antalya, Abstracts: 36.

5. Leonid Lazebnik, Oleg Knyazev, Irina Ruchkina, Venera Sagynbaeva, Anatoliy Konoplyannikov, Asfold Parfenov, Oxana Boldyreva. Elimination of Cytomegalovirus Infection after Transplantation of Mesenchymal Stromal Cells in Patients with Ulcerative Colitis (case report). The Turkish Journal of Gastroenterology, 2011, Volume 22, Supplement 1. WGO regional meeting with the 28-th Turkish Gastroenterology Week November 16-20, 2011, Antalya, Abstracts: 30-31.

6. Leonid Lazebnik, Oleg Knyazev, Irina Ruchkina, Asfold Parfenov, Leonid Efre-mov, Oxana Boldyreva, Ivan Gribanov. Cell Therapy and Quality of Life of Patients with Inflammatory Bowel Disease. The Turkish Journal of Gastroenterology, 2011, Volume 22, Supplement 1. WGO regional meeting with the 28-th Turkish Gastroenterology Week November 16-20, 2011, Antalya, Abstracts: 29-30.

21

7. Л.Б.Лазебник, Л.Л.Лебедева, О.В.Князев, Т.В.Пухликова, М.В.Яковлева, Т.А.Астрелина, А.И.Парфенов, В.Э.Сагынбаева, И.Н.Ручкина, И.И. Грибанов, О.Н. Болдырева. Генетический полиморфизм HLA-системы у взрослых больных болезнью Крона, проживающих в Москве. Врач-Провизор-Пациент, № 1, 2011:5.

8. Лазебник Л.Б., Болдырева О.Н., Князев О.В., Сагынбаева В.Э., Конопляников А.Г. Влияние мезенхимальных стромальных клеток на уровень молекул адгезии у больных воспалительными заболеваниями кишечника. Материалы V Научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии. «Василенковские чтения», 8 декабря 2011, Москва: 115.

9. Лазебник Л.Б., Болдырева О.Н., Князев О.В., Сагынбаева В.Э. Влияние ин-фликсимаба на уровень молекул адгезии у больных воспалительными заболеваниями кишечника. Материалы V Научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии. «Василенковские чтения», 8 декабря 2011, Москва: 114.

10. О. Knyazev, О. Boldyreva, I. Ruchkina, A. Konoplyannikov, V. Sagynbaeva. Effect of mesenchymal stromal cells of bone marrow at the level of adhesion molecules in patients with inflammatory bowel disease. Inflammatory Bowel Diseases. Supplement: Abstracts from the 2012 Advances in Inflammatory Bowel Diseases: Crohn's & Colitis Foundation's Clinical and Research Conference in Hollywood, Florida on December 13 - 15, 2012.Volume 17, Issue Supplement 2, December 2011: 25-26.

13. Boldyreva O., Lazebnik L., Ruchkina I., Knyazev O. Adhesion molecules -markers of treatment effectiveness of Inflammatory Bowel Disease. Inflammatory Bowel Diseases. Supplement: Abstracts from the 2012 Advances in Inflammatory Bowel Diseases: Crohn's & Colitis Foundation's Clinical and Research Conference in Hollywood, Florida on December 13 - 15, 2012.

Volume 17, Issue Supplement 2, December 2011: 25-S26.

14. O. Boldyreva, O. Knyazev, I. Gribanov, I. Ruchkina, L. Lazebnik, A. Konoplyannikov. Cell Therapy and Quality of Life of Patients with Inflammatory Bowel

22

Disease. JCC Journal of Crohn's and Colitis. Abstracts of the 7th Congress of ECCO, Barcelona, Spain, February 16-18, 2012:100-101.

15. L. Lazebnik, O. Boldyreva, O. Knyazev, V. Sagynbaeva. Effect of Mesenchymal Stem Cells to the Level of Adhesion Molecules in Patients with Inflammatory Bowel Disease. JCC Journal of Crohn's and Colitis. Abstracts of the 7th Congress of ECCO, Barcelona, Spain, February 16-18,2012: 97.

16. L. Lazebnik, O. Boldyreva, O. Knyazev, V. Sagynbaeva. Effect of Infliximab on the Level of Adhesion Molecules in Inflammatory Bowel Disease. JCC Journal of Crohn's and Colitis. Abstracts of the 7th Congress of ECCO, Barcelona, Spain, February 16-18,2012: 96-97.

Список сокращений

АЗА — азатиоприн

БК - болезнь Крона

БТ - биологическая терапия

ВЗК — воспалительные заболевания кишечника

ГКС— глюкокортикостероиды

ИНФ - инфликсимаб

МСК - мезенхимальные стромальные клетки

СОК - слизистая оболочка кишечника

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

CDAI - индекс клинической активности болезни Крона

СРБ - С - реактивный белок

ФКС-фиброколоноскопия

ЯК - язвенный колит

Автор выражает благодарность заведующему отделом патологии кишечника профессору, д.м.н. Парфенову А.И. и всем сотрудникам отделения патологии кишечника д.м.н. Сабельниковой Е.А., д.м.н., Крумс Л.М., к.м.н. Албуло-вой Е.А., к.м.н. Быковой С.В., к.м.н. Лищинской А.А., к.м.н. Косачевой Т.А., к.м.н. Кузьминой Т.Н., к.м.н. Полевой Н.И., к.м.н. Губиной А.В., м.н.с. Фадее-

23

вой H.A., Бодуновой H.A., Смирновой O.A., Мамедовой А.Р. за оказанную помощь в период работы над диссертацией.

Искренняя благодарность заведующему отделом внутрипросветной эндоскопии профессору, д.м.н. Щербакову П.Л. и врачам отделения, к.м.н. Рогозиной В.А, н.с. Кировой М.В. за проведение эндоскопических исследований.

Особая благодарность заведующему лаборатории биотерапии доктору медицинских наук Князеву Олегу Владимировичу, а также заведующей лаборатории патофизиологии, д.м.н. Ирине Евгеньевне Трубицыной за всеобъемлющую помощь при выполнении работы над диссертацией.

Автор искренне благодарит заведующего отделом научно- лабораторных и клинико-диагностических исследований профессору, д.м.н. Дроздову В.Н., зав. отделением к.м.н. Носкову К.К. и всех сотрудников данной лаборатории за помощь в проведении исследований.

Особая благодарность сотрудникам лаборатории иммунологии ЦНИИГ д.м.н. Гудковой Р.Б., к.м.н. Сагынбаевой В.Э., м.н.с. Дорофееву A.C. проводившим иммунологические исследования.

Глубокая признательность заведующему лаборатории патоморфологии профессору, д.м.н. Хомерики С.Г, а также сотрудникам к.м.н. Чикуновой Б.З., к.м.н. Воробьевой H.H. за оказанную помощь в проведении гистологических и морфометрических исследований СОК.

Хочу выразить благодарность моему научному руководителю доктору медицинских наук Ручкиной И.Н за доверие и терпение в период работы над диссертацией.

Выполнение данной работы было бы невозможным без участия сотрудников лаборатории отделения клеточной и экспериментальной лучевой терапии Медицинского радиологического научного центра РАМН, г. Обнинска под руководством профессора, д.м.н. Коноплянникова А.Г. всем им выражаю благодарность за помощь в работе.

Отдельная благодарность заведующему кафедры терапии, апитерапии и гериатрии ГОУ ВПО МГМСУ профессору, д.м.н. Лазебнику Леониду Борисовичу за всестороннюю помощь в период работы над диссертацией.

Подписано в печать -/У^й 8/Иг>2 г. Заказ № Тираж 100 экз. Формат 60x84 1/16. Объем 1,5 п.л. Издательство Московского гуманитарного университета 111395, Москва, ул. Юности, 5