Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Прогностическое значение психовегетативных расстройств у больных алкоголизмом при становлении ремиссии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ 1Ь\УШГО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НСЛЛ'ОИГНГОЛОПИЕСКПН ИНСТИТУТ им. В. М. БЕХТЕРЕВА

На правах рукописи

Дубинина Людмила Александровна

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ ПРИ СТАНОВЛЕНИИ РЕМИССИИ

1400.45 —наркология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена на отделении лечения алкоголизма Научно-исследовательского психоневрологического института имени В.М.Бехтерева (Санкт-Петербург)

Научный руководитель: старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук О.Ф.Ерышев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Н.П.Ванчакова доктор медицинских наук, проф. Б.С.Фролов

Ведущее учреждение: Государственный научный центр психиатрии и наркологии, НИИ наркологии

Защита состоится « //» й. /¿ /¿¿С_1996 г. на заседании

специализированного совета по защите диссертаций (шифр Д 084.13.01) при Научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева (193019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « ¡0 » -¿С _ 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета, . доктор медицинских наук,

професор А.М.Шерешевский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: В настоящее время достигнуты существенные успехи в разработке динамической концепции алкоголизма (Г.В. Зеневич, 1962; A.A. Портнов, И.Н. Пятницкая, 1971; И.В. Стрельчук, 1973; Г.В. Морозов, 1983; G.E. Vaillant, 1983; H.H. Иванец, 1984; A. Schuckit, 1986). Эта концепция успешно развивалась рядом исследователей при изучении клинических проявлений алкоголизма в ремиссии (А.К. Качаев, 1983; Б.М. Гузиков, 1984; И.В. Александрова, 1985; В.Б. Альгнгудер, 1985; И.В. Бокий, С.В.Цыцарев, 1987; Т.А. Кафаров, 1987; О.Ф. Ерышев,1989). Получило признание положение, что ремиссия у больных алкоголизмом является лишь формой проявления болезни в отсутствии интоксикации (А.А.Портнов, И.Н. Пятницкая, 1971). Исходя из этого положения, качество ремиссии непосредственно связывается со степенью адаптации на новом ремис-сионном уровне гомеостаза, отличном от преморбидного и от гомео-стаза в период интоксикации (И.Н. Пятницкая, 1994).

В то же время данные различных исследований в отношении особенностей динамики психопатологической симптоматики при алкоголизме в ремиссии и выделяемых при этом ее этапов, а также факторов, провоцирующих развитие рецидивов, весьма противоречивы (Я.Г. Гальперин, 1974; В.Б. АльтшулерД980; R.H.Moos et al, 1981; J.M.Polich et al.,1981; H.M. Anuís, 1986).

Несмотря на наличие значительного количества работ, посвященных проблеме ремиссий при алкоголизме и, в часшосга, динамике в этот период кардинального признака болезни - патологического влечения к алкоголю (ДВА), особенности обратного развития патологических проявлений во время ремиссии исследованы недостаточно полно. Построение прогноза устойчивости ремиссии оказывается подчас ненадежным. Отсутствуют однозначные сведения в отношении сроков регресса патологической симптоматики, недостаточно разработан вопрос о длительности и характере оптимальных медикаментозных воздействий на разных этапах ремиссии.

По данным многих исследований, прогноз ремиссии в значительной мере зависит от степени нормализации психического состояния больного алкоголизмом в трезвости, от CTenerai выраженности алкогольной зависимости (А.К. Качаев,1971; В.Б. Альтшулер, 1983; М. Glatt, 1983; H. Scholz, 1986; В. Powell et al.,1987; Б.М. Гузиков, A.A. Мейроян, 1988; О.Ф. Еры-шев,1991 и др.). Но диагностика обострения ПВА вне рамок алкогольного абстинентного синдрома (ААС) затруднительна особенно в амбулаторных

условиях при ограниченности времени непосредственного общения с больным, недостаточности объективной информации о его состоянии, когда проявления ПВА клинически стерты. Догоднительнные сложности возникают, когда тяга к алкоголю больным не осознается или скрывается. В то же время от точности и совершенства диагностики синдрома ПВА, от своевременности лечебных мероприятий зависит сохранение и углубление терапевтической ремиссия. Все это указывает на необходимость расширения и совершенствования диагностических подходов к больным алкоголизмом в ремиссии, изыскания и практического применения в наркологической клинике методов исследования, позволяющих дополнить клиническое представление врача о состоянии больного.

Учитывая, что вегетативные реакции непосредственно участвуют в проявлении любой эмоции (А.М. Вейн с соавт.Д981; B.Eichelman, 1981), а аффективные расстройства сопряжены с ПВА и явлются значимыми в возникновении рецидивов алкоголизма (К. Pohlisch,1933; С. Amark 1951: А.Л. Игонин, 1974, 1977; И.В. БокийЛ983, T.F. Мс Govern, A.V. Peterson, 1986; Н.Ф. Баскина, 1987; О.Ф. Ерышев, Т.Г. Рыбакова, Т.Н. Балашова, 1989; В.Л. Минутко, 1989: Ю.Г. Тюльпин, 1990) представляется важным дальнейшее изучение вегетативно-эмоциональных связей в целях достижения более объективной оценки состояния больных алкоголизмом в ремиссии и тенденций его динамики.

В связи с вышеизложенным была поставлена цель настоящей работы: усовершенствовать диагностику алкоголизма и хфотиворецидивные мероприятия в период становления ремиссии.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1). Анализ динамики психопатологических проявлений и уточнение клинических признаков предрецвдивньк состояний в начальные периоды ремиссии при алкоголизме.

2). Изучение особенностей состояния вегетативной нервной системы (ВНС), изыскание физиологических показателей (коррелятов) наличия и выраженности ПВА на этапе становления ремиссии.

3). Исследование соотношений психических и вегетативных расстройств у больных в течение первого года ремиссии, как наиболее значимого периода ее становления.

4). Уточнение показаний к применению психотропных средств для профилактики рецидивов на этапе становления ремиссии.

Научная новизна работы: Описаны 3 варианта динамики состояния больных алкоголизмом в период годичного полного воздержания

от алкоголя (этапа становления и стабилизации ремиссии): регредиентаый с постепешюй редукцией психовегетативяых расстройств, и в первую очередь -ПВА, вплоть до их исчезновения; утттуюфующий с волнообразным замедленным затуханием симптоматики; прогредиентный - с нарастанием тяжести психовегетатявных расстройств. Прогредиентный вариант динамики психовегетативных расстройств у больных алкоголизмом при длительном воздержании от употребления алкоголя является наиболее прогностически неблагоприятным в плане вероятности возобновления употребления алкоголя.

Значимость характеристик состояния ВНС (вегетативного гомеоста-за) для прогноза длительности ремиссии отражает необходимость достаточных биологических адаптационных ресурсов организма для формирования этой ремиссии. Отмечена достоверная положительная корреляционная связь выраженности клинических проявлений ПВА и ¡величины показателя вариацннной пульсометрии - индекса напряжения регуляторных систем (ИН) у больных алкоголизмом в течение первого года ремиссии, что дает основание рассматривать его как физиологический коррелят синдрома ПВА и использовать в практической работе как дополнительный критерий оценки тенденций динамики состояния.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Выявленный прогредиентный тип динамики психовегетативных расстройств, рост показателя состояния ВНС - ИН регуляторных систем, предшествующий возобновлению алкоголизации, свидетельствует о важной роли в течение первого года ремиссии механизма рецидивирования по типу ослабления и истощения адаптационных возможностей и возобновления на этом фоне доминирования алкогольной мотивации Практическое использование комплексной оценки психовегетативного статуса больных алкоголизмом в динамике ремиссии с применением, кроме традиционных клинических методов, оценки состояния ВНС с помощью методики вариационной пульсометрии позволяет выявить негативные тенденции данамикн состояния и оперативно реагировать на них соответствующими терапевтическими мероприятиями.

Данные физиологической оценки состояния больных алкоголизмом в ремиссии дополняют характеристику психического статуса, помогают уточнить показания к биологическому лечению в случаях психотерапевтической резистентности и оценить эффективность терапии.

По материалам исследования опубликованы 5 статей, а также сделан доклад на заседании наркологической секции Санкт-Петербургского

отделения общества психиатров 1.11.93 г. Данные проведенной работы были использованы в опубликованных Минздравом РФ методических рекомендациях - " Новые биологические методы подавления влечения к алкоголю в целях стабилизации ремиссии при алкоголизме" (Спб,1993).

На защиту выносятся следующие положения:

1) Состояние вегетативной и аффективной сферы больных алкоголизмом достоверно отражает выраженность ПВА.

2) В процессе становления ремиссии у больных алкоголизмом вегетативные расстройства сохраняются дольше, чем аффективные нарушения, идеаторные и поведенческие проявления ПВА.

3). Редукция вегетативных расстройств является важным фактором сохранения ремиссии, хотя не дает абсолютной гарантии ее устойчивости без твердой установки больного на трезвость.

4). Течение остаточной психопатологической симптоматики в ремиссии носит регредаенгньш, ундулирующий, либо прогредиентный характер.

5). Периодом наибольшего риска развития рецидивов являются 3 и 4 месяцы сохранения трезвости.

Структура и объем работы: Диссертация состоит из следующих разделов: введения, пяти глав и выводов. Текст изложен на/йГстраницах машинописного текста, иллюстрирован.:? рисунками и./^таблицами. Библиографический указатель состоит из£57библиографической ссылки, в том числеШмечественньгх и/;?/иностранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика материала: Для выявления особенностей динамики пен х о -в с гетативн ых расстройств в период становления ремиссии в рамках настоящего исследования было обследовано 134 мужчины, больных алкоголизмом I-II (1.5%), II (89.6%) и II-III (8.96%) стадии (по классификации A.A. Портнова и КН. Пятницкой), в возрасте от 21 до 60 лет (средний возраст - 38.7), находившихся на лечении в отделении лечения алкоголизма института им. В.М. Бехтерева в 1990-1993 гг. Проводилось сплошное безвыборочное исследование всех больных, поступивших в клинику. Исключались из исследования лишь лица, у которых алкоголизм сочетался с психическим заболеванием, а также пациенты с выраженной неврологической и соматической патологией. Преобладали умеренно-прогредиенгный (5' 65.4% больных) и выраженно-прогредиенгный (32.3 %) тип течения. Наследственность была отягощена алкоголизмом у 48 % больных. Возраст начала систематического употребления алкоголя в среднем по группе составлял 23.4 г., возраст завершения

формирования ААС - 30.0 лет. У 4 (3%) больных в анамнезе в ААС были судорожные припадки, средний возраст их появления - 33.5 года. 8 (6%) больных перенесли алкогольные психозы, средний возраст, в котором возникли алкогольные психозы - 34.1 года.

Личностные девиации в виде акцентуаций характера отмечались в 39.6% случаев, психопатии имели место в 11.9% наблюдений. Премор-бидный конституционально - личностный тип определялся на основании представлений П.Б.Ганнушкина, О.В. Кербикова, К. Леонгарда, А.Е. Яичко. Астенический конституционально-личностный тип отмечался у 18.3 % больных, гипертимный - 5' 15.3 %, шизоидный у 2.3 %, эпилептоидный - у ЮЛ %, истерический - у 16 %, неустойчивый - у 6.9%, паранойяльный - у 0.8 % больных; у 16% отмечались синтонно-стеничные личностные черты, у 9.9%- синтонно-конформные. У 3.8% больных конституционально-личностный тип был определен как смешанный. У 85 больных исследованной группы (63.4 %) наблюдались алкогольные изменения личности : астенические - в 33 (38.8%), психопатоподобные - в 36 (42.4%), психоорганические - в 16(18.8%) случаях. В период стационарного лечения больным проводилось комплексное противоалкогольное лечение, включающее биологическое лечение (гепатопротскторы, ноогропы, витамины; по показаниям, при наличии стойкого ПВА, аффективных расстройств - нейролептики, антидепрессакты, нормотимики, сенсибилизирующие к. алкоголю средства или плацебо-препараты), психотерапию (индивидуальную, по показаниям - групповую, семейную; аутогенную тренировку), физиотерапию. После выписки всем больным рекомендовали ежемесячные явки в отделение для обследования, контроля динамики состояния. Поддерживающее лечение включало психотерапию, направленную на укрепление установки на трезвость, а также биологическое лечение с целью купирования психовегетативных расстройств.

Методы исследования: Для количественной оценки выраженности ПВА, его аффективного, вегетативного, идеаторного и поведенческого компонентов, использовался несколько модифицированный оценочный глоссарий, разработанный Н.В. Чередниченко и В.Б.Альтшулером (1992). Критика к болезни, установка на трезвость и отношение к лечению оценивались в соответствии с критериями, предложенными О.Ф. Ерышевым для разработанной в отделении лечения алкоголизма института им. В.М. Бех-терва формализованной истории болезни "Прогностической карты ремиссии при алкоголизме" (Ерышев О.Ф с сотр.,1990). В этой карте фиксировались данные клинического и психофизиологического исследования. Анализ состояния ВНС проводился на основе показателей исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности (глазосердечного рефлекса

Даньини - Ашнера), и результатов орто- и клиносгатпческой проб. Дополнительно использовался метод математического анализа ритма сердца -вариационная пульсометрия. Суть этого метода заключается в анализе ограниченного динамического ряда кардиоинтервалов, являющихся выборочной совокупностью, но отражающих свойства генеральной совокупности. Массив кардиоинтервалов рассматривается с точки зрения теории случайных процессов; считается, что вариабельность этих интервалов обусловлена действием всех звеньев системы управления (БаевскийР.М,1987). Использование нами вариационной пульсометрии объясняется доступностью этого метода при наблюдении больных в амбулаторных условиях, возможностью оперативной обработки данных. Проводилось вычисление индекса напряжения (ЙН) регуляторных систем, который отражает соотношение нервных и гуморальных факторов регуря-ции сердечного ритма (Баевский P.M., 1976). Характеристики гистограмм распределения кардиоинтервалов позволяли оценить степень активности симпатического и парасимпатического отделов ВНС. Исследовались соотношения математико-статистических показателей вариационной пульсометрии, так как их рассогласование или диссоциация связывается со значительным перенапряжением регуляторных механизмов и их истощением (Баскина Н.Ф.,1987). Целесообразность анализа ритма сердца при оценке состояния ВНС диктуется результатами многих исследователей, показавших важную роль сердечно-сосудисной системы в адаптационных процессах (А.Д.Воскресенский М.Д.Венщель, 1974; Р.М.Баевский, 1975; J. Fischer, J.Kutina, 1976; D.C. Fowles, 1983), При оценке уровня психических расстройств по показателям процесса регуляции организма среди различных физиологических параметров приоритетными также признаны характеристики ритма сердца (Б.С.Фролов с соавг, 1985; Ященко Ю.В.,1990).

Наша интегральная оценка состояния больного алкоголизмом в ремиссии складывалась из показателей выраженности нозонеспецифических аффективных, вегетативных расстройств и характерных для алкоголизма вдеаторных и поведенческих проявлений ПВА, а также показателей отношения к заболеванию, лечению, проблемам трезвости и характеристик адаптации в семье и на производстве.

Состояние оценивалось в период стационарного лечения и после выписки из отделения в течение первого года ремиссии. Катамнестические сведения о состоянии больных были получены из различных источников: обследование больного, встречи с родственниками и сотрудниками больного или беседы с мши по телефону. Во всех случаях использовались не менее двух источников информации. Оценка динамики психовегетативных расстройств проводилась при ориентации на ключевые сроки наблю-

дения: 2-3 недели воздержания от употребления алкоголя (после купирования проявлений острой алкогольной абстиненции); 1-1,5 месяца полного воздерясания (при завершении стационарного лечения); через 1-2 месяца после выписки (3-4 месяцы ремиссии); в периоды 5-6 мес.; 7-9 мес. и 1012 мес. ремиссии.

Используемые в работе эксперимеигально-психологаческие методы (шкала реактивной тревожности Спилбергера-Ханина и цветовой тест Люше-ра) были направлены на уточнение оценки эмоционального состояния больных вследствие трудностей их диагностики при стертых субклинических формах. Выбор шкалы реактивной тревожности ЧДСпилбергера в модификации Ю.Л.Ханина и А.В.Терещенкова (1978) связан с представлениями о том, что тревога может служить индикатором общего эмоционального состояния (Г.Н.Балашова, 1983). Применение цветового теста М. Люшера для оценки эмоционального состояния определялось: независимостью методики от способности испытуемого точно вербализовать самооценки, быстротой тестирования, возможностью многократных регистрации. В нашей работе определялся предложенный А.И. Юрьевым (1982) численный показатель особенностей цветовых предпочтений - суммарное отклонение (СО) от аутогенной нормы X, Вальнеффера, признанной М. Люшером за эталонный индикатор нервгопси-хического благополучия (Н. Wallnofier, 1976).

Математтосо-сгатиспиескш! анализ клиншш-пснхолопгческих и психофизиологических исследований осуществлялся с помощью " Медицинской исследовательской автоматизированной системы ("Мидас"), созданной сотрудниками лаборатории меднко-пакологаческих исследований ВНИИ Пульмонологии A.A. Лаврушиным, Б.В. Горевым иМ.И. Лихтаревым.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ:

С целью выявления значимых прогностических критериев устойчивости ремиссии было проведено сравнение группы больных с ранними рецидивами (в срок до 1 года) и с ремиссиями, длящимися 1 год и более. Достоверные катамнесгические сведения бьии получены в отношении 133 больных. Ремиссия 1 год и более была у 81 (61%); ремиссия меньше 1 года - у 52 (39%). Поскольку все больные лечились в одном стационаре пракпмески по аналогичным терапевтическим схемам с рекомендациями поддерживающего наблюдения и лечения после выписки причины различий результатов лечения правомерно связать с особенностями клинических проявлений болезни, личностными и comi;nьно-психологическими характеристиками пациеэтов.

При анализе данных формализованных "Прогностических карт ремиссии при алкоголизме" было выявлено относительно небольшое коли-

чество достоверно значимых дм прогноза длительности ремиссии факторов из базы характеристик анамнеза и развития заболевания.

Статистическому исследованию были подвергнуты 108 параметров, отражающих наследственность, раннее развитие, анамнез жизни, характеристики родительской семьи,, прсморбид, анамнез заболевания, клинические и социально-психологические особенности больных в период стационарного лечения и после выписки в течение первого года сохранения трезвости. Прогностически неблагоприятными для формирования устойчивой ремиссии являлись следующие характеристики: первичность госпитализации; психопатия в премор-бвде; неустойчивый, истерический конституционально-личностные типы; неудовлетворенность семейным положением; резко выраженные изменения характера опьянения; высокая максимальная толерантность; отсутствие в прошлом терапевтических и спонтанных ремиссий. Прогностически благоприятными при згом оказались: отсутствие личностных девиаций в преморбиде; сштгонно-стеничный конституционально-личностный тип; значительно выраженная потребность в семейном образе жизни; умеренная толерантность; продолжительные терапевтические ремиссии в прошлом - 5 лег и более; спонтанные ремиссии в прошлом.

Характеристики психовегетагивного статуса пациентов в итоге стационарного лечения и показатели тенденций его динамики после выписки оказались достаточно информативными для построения модели прогноза длительности ремиссии. В группе больных с ремиссиями меньше года (I группа) при выписке клинические проявления ПВА отмечались в 65.4% случаев; у больных с ремиссиями больше 1 года (II группе) - в 34.6 % (Р<0,01). Достоверные различия выявлялись и при сравнении интегральных оценок выраженности ПВА по оценочному глоссарию (М=5.1 и М=2.5; р<0.01). У больных с короткими ремиссиями более выраженными были алкогольные изменения личности (степень астенических расстройств, психопатоподобных и психоорганических нарушений). Значимым для прогноза длительности ремиссии оказалось отношение к лечению: в группе с ремиссиями меньше года почти в два раза чаще отмечалось формальное отношение к лечению по сравнению с группой больных с ремиссиями больше года (соответственно в 63.5% и 34,6% случаев; р<0,01). Значительно различалась и оценка установки на трезвость: в первой группе твердая установка на трезвость была определена в 26.9%, во второй - в 79,0% случаев (р<0,01).

Анализ состояния ВНС в конце стационарного лечения показал значительно большую степень выраженности вегетативных расстройств в группе больных с короткими ремиссиями. Нормальный ИН, рассчитанный на основе параметров вариационной пульсометрии в I и II группах отме-10

чен соответственно у 6.8% и 22.1 % больных (р<0,05). У 72.8 % больных I группы н у 66,2% больных II группы показатель ИН свидетельствовал о преобладании сампатической нервной системы (СНС); доминирование парасимпатической нервной системы (ПНС) отмечалось в 20.5% случаев в I группе и в 11,8% во П группе. Учитывая, что отклонения ИН от диапазона нормы, составляющего 68-134 ед., отмечались как в сторону повышения, соответствующего преобладанию СНС, так и в сторону понижения при доминировании ПНС, для унифицирования оценки степени выраженности расстройств ВНС по данным вариационной пульсометрии производился перевод величины ИН го первичных единиц в баллы. Использовалась 4-х балльная система оценки: 0 баллов - отсутствие вегетативных расстройств (ИН соответствует диапазону7 нормы); 1 балл легкая степень выраженности вегетативных расстройств (ИН близок к диапазону нормы: (200>ИН>138 и 50<ИН<68); 2 балла - средняя степень (500>ИН>=200 и 25<ИН<=50); 3 балла - тяжелая степень выраженности вегетативных расстройств (ИН>=500 и ИН<=25). Параметры ИН, выраженные в баллах: достоверно значимо различались у больных I и II групп (М=2.2 иМ=1.4; р<0.01).

При исследовании эмоциональных и вегетативных расстройств с помощью оценочного глоссария ПВА отмечен определенный параллелизм их степени выраженности: при большей степени эмоциональных расстройств наблюдались и более выраженные вегетативные нарушения (корреляционная связь между степенью выраженности аффективных I! вегетативных расстройств по клинической оценке в баллах: г=0.79; Р<0.01). Прослеживалась также подобная связь выраженности характерных для алкоголизма идеагорных и поведенческих проявлений ПВА со степенью нозонеспецифических аффективных и вегетативных нарушений. При увеличении степени эмоциональных и вегетативных расстройств отмечалась в большинстве случаев большая выраженность ндеаторных проявлений ПВА (мысли, воспоминания о спиртном, сверхценное отношение к алкоголю), а также проявлений ПВА в поведении (смакование алкогольной тематики в беседах, затруднение переключения на другие темы, общение с больными, не настроенными на лечение, враждебность, оппозиция к лицам, призывающим к трезвости, "эксприменты" с аткоголем). Корреляциошшй анализ подтвердил клинические наблюдения: на протяжении 12 месяцев ремиссии у всех больных сохранялись положительные корреляционные связи между степенью выраженности эмоциональных, вегетативных расстройств и идеаторных и поведенческих проявлений ПВА при уровне достоверности р<0.01.

Отмечена также достоверная положительная корреляционная связь величины показателя вариационной пульсометрии - ИН регуляторных

систем в баллах, отражающего степень нарушения регуляции деятельности сердца, и степенью клинической выраженности вегетативных расстройств, эмоциональных нарушений, идеаторных и поведенческих проявлений ИВА как в период стационарного лечения, так и последующего амбулаторного наблюдения у больных алкоголизмом в течение первого года ремиссии (таблица N1).

Таблица 1

Корреляционные связи между величиной ИН регуляторных систем (в баллах) и степенью выраженности компонентов ПВА в течение первого года ремиссии.

длительность воздержания от алкоголизма число наблюдений корреляционные связи

ИН-А ИН-В ИН-П ИН-И

2-3 нед. 95 0.52** 0.70** 0.44* 0.53**

1-2 мес. 112 0.69** 0.83** 0.56** 0.51**

3-4 мес. 57 0.68** 0.79** 0.43** 0.63**

5-6 мес. 45 0.62** 0.75** 0.49** 0.53**

7-9 мес. 38 0.76** 0.83** 0.40* 0.75**

10-12 мес. 47 0.75** 0.82** 0.53** 0.56**

Компоненты синдрома ПВА: степень выраженности - А - аффективных расстройств; В - вегетативных расстройств; П - поведенческих проявлений ПВА; И - идеаторных проявлений (в баллах);

* - Р <0.05; **-Р< 0.01

Тажим образом, значимая положительная корреляционная связь между величиной ИН регуляторных систем, отражающей выраженность нарушений вегетативного гомеостаза, и степенью клинически оцененых аффективных, вегетативных расстройств, поведенческих и идеаторных проявлений ПВА, позволяет рассматривать индекс напряжения регуляторных систем в качестве физиологического коррелята выраженности психоэмоционального напряжения и связанных с ним характерных для алкоголизма идеаторных и поведенческих проявлений синдрома ПВА у больных алкоголизмом в период становления ремиссии.

При корреляционном анализе также установлены положительные связи между выраженностью клинических проявлений ПВА по оценочному глоссарию и показателем неадекватности отношения к лечению (г=0.48; р<0.01), неубедительности установки на трезвость (г=0.55; р<0.01); недостаточностью критики к заболеванию (г=0.26; р<0.99). Подобные связи отмечены и между психофизиологическим коррелятом ПВА

- ИН регуляторных систем и показателями отношения к лечению, заболеванию, трезвости: достоверна корреляционная связь между величиной ИН в баллах и отношением к лечению (г=0.30; р<0.01), ИН и установкой на трезвость (г=0.30; р<0.01). Корреляционная связь ИН и уровнем критики к заболеванию оказалась менее значимой: г=0.10; Р=0.69.

Таким образом, по данным вариационной пульсометрии, обнаруживается наличие взаимосвязи состояния ВНС и эмоционально-мотивационных особенностей обследованных больных алкоголизмом в период становления ремиссии. При нарастании расстройств вегетативного гомеостаза, актуализации ПВА отмечались ослабление активного противостояния проявлениям алкогольной зависимости, пассивная позиция в лечебном процессе, затрудненность формирования новой мотивации, до-миниругощней по своему характеру, а именно - мотивации на лечение, трезвость и связанные с нею значимые жизненные ценности. Эти наблюдения согласуются с результатами исследований вызванных потенциалов при выполнении тренировочных и мотивационных задач больными алкоголизмом с различной степенью алкогольной зависимости, которые проводились нами совместно с сотрудниками лаборатории нейропсихофизио-лопш института им. В.М. Бехтерева под руководством В.Б. Слезина (Слезин В.Б. с соавт, 1992; Ерышев О.Ф. с соавт,1995).

Результаты психологического исследования также показали связь эмоциональных расстройств и нарушений вегетативного гомеостаза. На протяжении всего первого года ремиссии отмечалась достоверная положительная корреляционная связь величины суммарного отклонения (СО) от нормы Валь-неффера по данным цветового теста Лютера и степенью вегетативных расстройств как по клинической оценке, так и по параметру вариационной пульсометрии - ИН регуляторных систем. Так, в период 1-2 месяца сохранения трезвости корреляционная связь между величиной СО и степенью вегетативных расстройств по клинической оценке и параметру ИН регуляторных систем в баллах была соответственно: г=0.35, р<0.01 и г=0.36, р<0.01; в период 10-12 месяцев ремиссии: г=0.57, р<0.01 и г=0.62, р<0.01.

Между величиной реактивной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина и степенью вегетативных расстройств достоверная положительная корреляционная связь отмечалась лишь с 3 по 12 месяцы ремиссии. Недостоверность соответствия степени тяжести вегетативных расстройств и величины реактивной тревожности в первые месяцы ремиссии, вероятно, связано с тем, что у части больных в спектре аффективных расстройств доминировала алкогольная эйфория, отсутствовала адекватная озабоченность по поводу состояния здоровья, семейных и производственных проблем, связанных со злоупотреблением алкоголем. Усиление корреляцион-

ной связи выраженности реактивной тревожности и вегетативных расстройств после выписки, возможно, объясняется большей представленностью в группе динамического наблюдения, больных с повышенным уровнем тревожности с астеническими, психастеническими, ипохондрическими личностными особенностями, в то время как больные с признаками эйфории часто от повторного обследования уклонялись.

Данные катамнестического исследования показали достоверную прогностическую значимость для длительности ремиссии как степени клинических проявлений ПВА в конце стационарного лечения, так и величины физиологического корелляга ПВА - ИН регуляторных систем. Величина выраженности ПВА оказалась достоверно значимой для прогноза длительности ремиссии в течение первого полугодия наблюдения. Во втором полугодии значимость ПВА для сохранения ремиссии была несколько шоке уровня достоверности, хотя тенденция сохранялась.

Анализ динамики аффективных и вегетативных расстройств в течение первого года ремиссии показал следующие особенности:

1) Сохранение достоверно значимых корреляционных связей между этими расстройствами, их своеобразный параллелизм.

2) Некоторое отставание во времени редукции вегетативных расстройств по сравнению с аффективными расстройствами (таблица N2).

3). Зависимость темпов и устойчивости редукции вегетативных и аффективных расстройств от степени выраженности патологии в начале исследования: замедленность, неустойчивость регресса, а в ряде случаев и прогредиентность симптоматики отмечались при исходной средней и выраженной степени психовегетативных расстройств.

Таблица 2

Соотношение различных психовегетативных проявлений у больных алкоголизмом в течение первого года ремиссии (в процентах от общего числа наблюдений)

Длительность ремиссии А В П И астенические расстройства

4-8 недель 69.5 78.1 38.5 49.2 33.6

3-4 мес. 83.7 88.0 41.9 60.4 37.8

5-6 мес. 67.5 74.7 28.8 40.5 26.5

7-9 мес. 54.2 61.0 20.3 28.3 25.0

10-12 мес. 42.3 52.2 17.8 23.9 20.0

Компоненты синдрома ПВА: А - аффективые расстройства; В вегетативные расстройства; И - идеаторные проявления; П - поведенческие проявления ПВА.

Таким образом, на протяжении всего первого года ремиссии у большинства больных вегетативные расстройства характеризуются преобладанием СНС, как по параметрам вариационной пульсометрии, так и по показателям вегетативных проб. Однако на 10 -12 месяцах трезвости преобладание тонуса СНС по показателям вариационной пульсометрии отмечено лишь у 55.1% обследованных больных, по данным пробы Даньини-Ашнера - у 35 % ; по результатам ортостатической пробы - у 12.3 % больных. Преобладание тонуса ПНС в конце первого года ремиссии наблюдалось у 6.1% больных по показателям вариационной пульсометрии. Редукции аффективных, астенических расстройств, ндеаторных проявлений ПВА соответствовали уменьшение преобладания СНС, переход преобладания СНС к умеренному преобладанию ПНС или к нормальному вегетативному гомеостазу. Утяжеление указанных расстройств сопровождается нарастанием преобладания СНС при предшествующем повышенном тону се СНС или увеличением преобладания ПНС при исходном преобладающем тонусе ПНС. Появление диссоциации карднальных показателей в данных вариационной пульсометрии всегда соответствовало утяжелению психовегетативных расстройств.

После выписки из стационара было прослежено состояние 99 больных. Сведения о состоянии остальных пациентов в период сохранения трезвости, как и о продолжительности ремиссии были получены ретроспективно со слов самих пациентов, их родственников и близких людей. По характеру изменений выраженности аффективных, вегетативных расстройств, идеаторных и поведенческих проявлений ПВА в течение 12 месяцев наблюдения больные разделились на 3 группы:

1) с регредиентным течением - при явном доминировании тенденций редукции указанных психо-вегетативных расстройств, нормализации состояния в течение первого года ремиссии (43 больных; 43,4%);

2) с ундулирующим течением, периодами ухудшениями состояния, с замедленной редукцией симптоматики (32 человека; 32,3%); [Термины "регредиенгный" и "ундулирующий" использовались Л.Г. Гальпериным (1975) для обозначения "темпов и особенностей регресса патологической симптоматики на любом из этапов формирования ремиссии при алкоголизме].

3) с прогредиентным течением, когда доминировали тенденции утяжеления аффективных и вегетативных расстройств (24 больных; 24,3%).

Динамика психовегетативных расстройств в течение первого года ремиссии была квалифицирована как регредиентная при явном уменьшении этих расстройств. На протяжении первого полугодия сохранения трезвости провоцирующие ситуации, предложения, вид алкогольных налитков особенно при ощущениях голода или жажды нередко вызывали у пациен-

тов оживление желания "выпить", чувство внутреннего дискомфорта, неудовлетворенности своим положением "абсолютного трезвенника". Во втором полугодии отмечалось явное улучшение и стабилизация состояния, даже в провоцирующих ситуациях больные не испытывали влечения к алкоголю, спокойно относились к свому трезвенническому положению, испытывали уверенность в себе, а иногда даже чувстство превосходства по отношению к "пьюгцим". В большинстве случаев было зафиксировано улучшение состояния как по оценкам самого пациента и его родственников, так и по клинической оценке врача, данным вегетативных проб, вариационной пульсомет-рии; наблюдались исчезновение аффективных расстройств, нормализация или значительная редукция вегетативных нарушений.

Ундулирующий тип динамики психовегетативных расстройств в ремиссии характеризовался замедаенно-регредиентным течением психовегетативных расстройств, включающим периоды некоторого ухудшения состояния и во втором полугодии воздержания от употребления алкоголя. При этом ухудшения состояния могли быть связаны с внешними отягощающими моментами или возникали спонтанно. Степень редукции психопатологической симптоматики была значительно меньшей по сравнению с первой группой в аналогичные сроки наблюдения.

При прогредиентном варианте динамики симптоматики отмечалось различное по темпам развития относительное утяжеление психовегетативных расстройств по сравнению со статусом, имевшим место при завершении стационарного лечения. Реакции на разного рода отягощающие факторы (перегрузки на работе, дефицит сна, конфликтные ситуации, неприятности в семье, на работе, простудные заболевания, провоцирующие актуализацию ПВА ситуации) характеризовались стойким усилением отклонений параметров ВНС от диапазона нормы, преимущественно - ростом показателя ИН ретуляторных систем. Особенностью этой группы является наибольшая представленность случаев утяжеления состояния и без каких-либо внешних отягощающих моментов.

Данные катамнеза показали высокую достоверную значимость типа динамики психовегетативных расстройств в ремиссии для прогноза ее длительности. Ремиссии продолжительностью больше года были в группе больных с регредиенгным вариантом динамики психовегетативных расстройств были в 90.6 % случаев ; с ундулируютцим в 84.4 % ; с прогреди-ентным - в 12.5 % случаев.

Группа больных с регредиенгным течением психовегетативных расстройств в ремиссии характеризовалась в большинстве случаев отсутствием личностных девиаций в преморбиде, акцентуации наблюдались в 34.9% случаев, психопатии отсутствовали. Преобладали синтонно-16

стеничные личности (25.6%), стштонно-конформные (18.6%) и личности с чертами умеренной гапертимности (18.6 %). В значительно меньшей степени по сравнению с другими двумя группами отмечались алкогольные изменения личности. Преобладало умеренно прогредиеятное течение заболевания (72.1%). У трети больных этой группы в прошлом имели место спонтанные ремиссии. Степень выраженности аффективных, вегетативных расстройств, идеаторных и поведенческих проявлений ПВА в конце стационарного лечения была минимальной по ставнению с другими двумя выделенными группами. В большинстве случаев (86%) была сформирована твердая установка та трезвость. Большинство больных положительно относились к поддерживающему лечению в ремиссии, достаточно регулярно являлись в клинику для профилактических осмотров. Половине больных (55.8%) в первые месяцы после выписки в случаях появления тенденции утяжеления психовегетативных расстройств дополнительно к психотерапии проводилось курсовое поддерживающее лечение психотропными средствами. Анализ роли этого лечения в сочетании с психотерапией показал отсутствие его достоверной значимости для прогноза длительности ремиссии.

В группе с ундулиругощим течением психовегетативных расстройств в ремиссии отметались личностные девиации в преморбвде в 59.4% случаев: акцептуации характера - в 46.9%; психопатии - в 12.5% случаев. Превалировали больные с астеническим конституционально личностным типом (31.2%); с шпертимными (21.9%) и эпилептоидными чертами характера (15.6%). Чаще имело место умеренно - прогредиентное течение заболевания (71.0%). Спонтанные ремиссии в прошлом имели место в 21.9% случаев. В итоге стационарного лечения степень редукции психовегетативных расстройств была значительно меньшей по сравнению с таковой у пациентов с регредиентным характером динамики психовегстативных расстройств в ремиссии. Но установка на трезвость у большинства больных (в 78% случаев) представлялась достаточно убедительной. Особенностью этой группы больных являлось положительное отношение к поддерживающему противоалкогольному лечению после выписки из стационара несмотря на незначительность редукции психовегетативных расстройств в конце стационарного лечения: больные наиболее часто посещали клинику, выполняли врачебные рекомендации, проявляли озабоченность (иногда излишнюю) состоянием здоровья. Поддерживающее лечение психотропными средствами в течение первых месяцев после выписки из стационара проводилось 79.3% больным. Наблюдаемые тенденции показывали, что поддерживающее медикаментозное лечение в дополнении к психотерапии оказало положительное влияние на общий результат лечения особенно в течение первых 6 месяцев ремиссии.

В группе с прогредиентным течением психовегетативных расстройств в ремиссии в наименьшей степени, по сравнению в другими группами, были представлены больные без личностных девиаций в пре-морбиде (37,5%); в 25% случаев отмечались психопатии. Преобладали неустойчивый (21.7%), истерический (17.4%) и эпилептондный (13%) конституционально - личностные типы. Треть больных были разведены. В наибольшей степени проявлялись алкогольные изменения личности по сравнению с другими выделенными группами. Течение алкоголизма в половине случаев квалифицировалось как вьгражсшю-прогредиенгнос. Характерным дай этой группы было отсутствие спонтанных ремиссий в прошлом. Достоверно большими были показатели степени выраженности аффективных, вегетативных, астенических расстройств в итоге стационарного лечения только по сравнению с больными, которым свойственно регредиенгное течение психовегетативных расстройств в ремиссии; по сравнению с труппой, характеризующейся унцулирующим течением, эти расстройства были относительно более выраженными, но степень различия не достигала уровня достоверности. В спектре аффективных расстройств в группе больных с прогредиегатшм типом динам шеи психовегетативных расстройств в ремиссии по сравнению с другими была максимально представлена дисфория. Только в 20.8% случаев удалось сформировать твердую установку на трезвость. У 21.7% больных было явно негативное отношение к поддерживающему лечению. Хотя почт всем пациентам этой группы при утяжелении выраженности психовегетативных расстройств были назначены психотропные препараты, необходимое лечение (в плане соблюдения величины суточной дозы, длительности курса приема лекарства) получили только 5 больных из 22-х. Остальные уклонились от медикаментозного лечения или принимали лекарства нерегулярно, часто преждевременно прекращая курс лечения. У большинства больных (65%) рецидивы произошли в течение первых б месяцев ремиссии.

Прогностически высоко значимым для длительности ремиссии показателем оказалось отношение к поддерживающей терапии, причем не только к психотерапии, но и к лечению психотропными средствами. Для объединенной группы больных, включающей пациентов с ундулирующим и прогредиентным типами динамики психовегетативных расстройств в ремиссии, факт проведения поддерживающего лечения психотропными средствами в течение первых 6 месяцев ремиссии было достоверно значимым для сохранения ремиссии длительностью больше года.

Как видно, характер и темпы динамита! психовегетативных расстройств во многом определялись "исходным уровнем" психопатологии, когда мы принимали за точку отсчета статус в конце стационарного лечения. Анализ анамнестических данных показал связь выделенных вариан-18

тов динамикгг психовегетативных расстройств при алкоголизме в ремиссии со степенью личностных девиаций в преморбиде, а также с характером и выраженностью личностных изменений, привнесенных болезнью. Прогностически более благоприятными были астенические, неврозопо-добные и ипохондрические расстройства по сравнению с психопатоподоб-ными. В этих случаях несмотря на относительную замедленность и неустойчивость редукции психопатологической симптоматики у большинства больных удалось достичь продолжительные ремиссии (год и более), при этом положительную роль сыграли адекватное отношение пациентов к лечению и выполнение ими врачебных рекомендаций.

Данные вариационной пульсометрии показали неустойчивость редукции психовегетативных расстройств у мнотнх больных в период становления ремиссии. В период стационарного лечения у 55 больных вариационная пульсометрия проводилась трижды с интервалом примерно в 2 недели. У 13 больных из 55 (23.6%) наблюдалось ухудшение показателей вариационной пульсометрии в завершающий период лечения после предшествующего улучшения. Применение вариационной пульсометрии способствовало выявлению "скрытых"тенденций ухудшения состояния ВНС. Так, по клинической оценке, было отмечено усиление выраженности симптоматики ПВА в первые 1-3 месяца после выписки по сравненшо с состоянием в конце стационарного лечения примерно у половины больных. (в 55.8% случаях). Вариационная пульсометрия выявила тенденции к усилению вегетативных расстройств в этот период ремиссии в 74% случаях. В дальнейшем изменения показателя ИН регуляторных систем у больных были разными при каждом их 3-х описанных вариантов течения психовегегатив-ных расстройств. В случаях своевременного назначения медикаментозного лечения, регулярного и достаточно продолжительного приема лекарств (сроком от 2-х - 3-х недельного курса до многомесячного поддерживающего лечения нормотимиками, ангидепреесангами или нейролептиками часто в комплексе с ноогрогаии, нри средней продолжительности около 1-2 месяцев) в большинстве случаев удавалось изменить динамику в сторону улучшения и достичь сохранения ремиссии. Показателем достаточности медикаментозного лечения и возможности его отмены в нашем исследовании быта положительная динамика состояния после отмены лекарств, оцененная клинически и с помощью вариационной пульсометрии.

В период, непосредственно предшествующий рецидиву заболевания (за 2-3 недели) удалось обследовать 24 больных. При этом у 18 (75%) отмечалось утяжеление выраженности психовегетативных расстройств по сравнению с предыдущим осмотром. При активном расспросе выяснялось, что у большинства больных оживлялись мысли, воспоминания о спирт-

ном, появлялись сомнения в невозможности "выпивать как все", намерения попытаться "выпивать умеренно". В спектре аффективных расстройств в предрецндивном состоянии преобладали сочетания различных радикалов: дисфории, субдепрессии, тревоги или апатии (жалобы на скуку, однообразие жизни, безразличие к окружающему)- Нарастание вегетативных расстройств проявлялось в усилении вегетативных и мимических реакций при обсуждении алкогольных тем, усилении расстройств сна, появлении "алкогольных" сновидений разной степени эмоциональной окрашенности. У большинства больных при этом было отмечен ухудшение показателей вегетативных проб по сравнению с предыдущим обследованием. Методом вариационной пульсометрии в период за 2-3 недели до возобновления употребления алкоголя удалось обследовать 22 пациента. У 17 их них (77%) было отмечено усиление выраженности расстройств ВНС по сравнению с предыдущим обследованием. В большинстве случаев данные вариационной пульсометрии подтверждали клинические наблюдения, усиления психовегетагивных расстройств, но у 2 больных в состояшга предрецидива ухудшение состояния по сравнению с предыдущим обследованием было зафиксировано только с помощью метода вариационной пульсометрии.

Исследование состояний предрецидива (за 2-3 недели до возобновления пьянства) выявило усиление расстройств вегетативного гомеостаза по сравнению с предыдущим исследованием в~75% случаев. Но анализ причин возобновления употребления алкоголя у больных со значительной редукцией психовегетативных расстройств, показал, что нормализация эмоционального состояния и вегетативного гомеостаза не гарантирует сохранения установки на трезвость и критики к заболеванию. Во втором полугодии ремиссии отмечались случаи сочетания положительной динамики (редукции) аффективных и вегетативных расстройств, идеаторных и поведенческих проявлений ПВА и ухудшения осознания своего заболевания, ослабления установки на трезвость и противоалкогольное лечение.

Таким образом, обнаруживается наличие взаимосвязи состояния ВНС, оцениваемого по данным вариационной пульсометрии и эмоцио-нально-мотивационных особенностей больных алкоголизмом в период становления ремиссии. При нарушении вегетативного гомеостаза в большинстве случаев в клинической картине отмечаются эмоциональные расстройства, проявления ПВА в идеаторной сфере и в поведении, неустойчивость, ослабление установки на трезвость.

Выводы:

1) В период становления ремиссии существует положительная, достоверно значимая корреляционная связь между аффективными и вегета-20

тивными расстройствами, с одной стороны, и поведенческими и идеатор-ными проявлениям!г патологического влечения к алкоголто (ПВА) - с другой. При ослаблении выраженности аффективных и вегетативных расстройств редукция вегетативных расстройств происходит позже, чем исчезновение аффективных нарушений, что может являться "скрытым" де-компеясирующим фактором.

2) У большинства больных алкоголизмом в течение первого года ремиссии вегетативные расстройства характеризуются преобладанием симпатической нервной системы (СНС). При редукции психопатологической симптоматики (аффективных, астенических нарушений, идеаторных и поведенческих проявлений ПВА) происходит уменьшение преобладания СНС, переход к умеренному преобладанию парасимпатической нервной системы (ПНС) или к нормальному вегетативному гомеостазу. Утяжеление указанных расстройств сопровояедается нарастатшем преобладания СНС при предшествующем повышенном тонусе СНС или увеличением преобладания ПНС при исходном повышенном тонусе ПНС и является сигналом возможного рецидива.

3) Отмечена достоверная корреляционная связь между степенью выраженности ПВА, с одной стороны, и отношением к лечению и установкой на трезвость - с другой в течение первых б месяцев ремиссии, и ослабление этой связи во втором полугодии ремиссии. При сохранении аффективных, вегетативных расстройств, и особенно - при их утяжелении, в ремиссии наблюдается ослабление установки на трезвость, ухудшение понимания необходимости противоалкогольного лечения - возникает реальная угроза рецидива.

4) У больных алкоголизмом в ремиссии прогностически значимым является показатель вариационной пульсомегрии: индекс напряжения (ИН) регуляторных систем, отражающий степень вегетативных расстройств, уровень сохранности вегетативного гомеостаза. Данные корреляционного анализа и катамнесгического исследования позволяют рассматривать его как психофизиологический коррелят выраженности ПВА у больных алкоголизмом в период становления ремиссии.

5) Анализ частоты рецидивов в течение первого года ремиссии показал, что она особенно высока в первые 3 месяца после выписки из стационара (2-4 месяцы ремиссии). В это время происходит утяжеление аффективных и вегетативных расстройств по сравнению с состоянием, наблюдающимся в конце стационарного лечения, у половины больных; го них у 1/3 отрицательные тенденции динамики состояния сохраняются и в последующем.

6) Динамика психовегетативных расстройств в течение первого года ремиссии у исследованных больных оказалась различной. По направленности (в плане - редукции или прогресс провашм), темпам и относительной устойчивости доминирующих тенденций развития симптоматики

в ремиссии больные алкоголизмом разделились на гру ппы с регредиенгным, унду-лируютцим и прогредиеншым течением психовегегашвных расстройств в ремиссии. Регредиентах динамика психовепяаливных расстройств характерна для больных без личностных девиаций и аффективных расстройств в преморбвде и с минимальными остающимися после завершения противоалкогольной терапии психопатологическими проявлениями. Утщулирующий вариант течения; психове-тегашвной симптоматики в ремиссии свойственен больным с астеническим кон-сшгущюнально-личностным типом, преморбидными или привнесенными болезнью аффекгавными, астеническими и неврозоподобными расстройствами. Про-гредиенгный вариант данамики психовегстативных расстройств отмечался у больных с личностными преморбидными девиациями особенно при неустойчивом и истерическом конслпущюшльно-личносгных типах, преморбидными и морбид-ными элективными расстройствами психопатоподобньвшнарушшиями

7) Оценка значимости поддерживающего лечения психотропными средствами для прогноза длительности ремиссии показала его достоверную значимость для благоприятного прогноза длительности ремиссии только в течение первого полугодия ремиссии у пациентов со средней и выраженной степенью психовегетагивных расстройств, имеющих место в этой ремиссии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Психовегетативные расстройства у больных алкоголизмом на этапе становления ремиссии. В кн.: Профилактика рецидивов при алкоголизме и наркоманиях. Сб. научнлр. ин-таим. В.М. Бехтерева СПб, 1991, с.138-145.

2. Применение метода вызванных потенциалов для изучения эмо-циоповеденческой сферы у больных алкоголизмом. Вопр. наркол., 1991, N 2, с. 13-16, (в соавт. с Каменской В.Г., Ерышевым О.Ф., Слезиным В.Б., Томановым JI.B., Петуховой О.И.).

3. Особенности ремиссий у больных алкоголизмом, участвующих в работе по формированию трезвого образа жизни. Обозр. психиат. и мед. психол., 1992, вып. 1, с. 64-66, (в соавт. с О.Ф. Ерышевым).

4. Изменения корковых потенциалов при алкогольной болезни разной степени тяжести. Физиология человека., 1995, т.21, N 3, с. 50-59, (в соавт. с Ерышевым О.Ф., Слезиным В.Б., Скрилковым А.П., Каменской В.Г., Томановым Л.В.).

5. The patological inclination for alcohol use syndrome intensity psychophysiological correlates. 3-rd. international conference "AIDS, Cancer and Related Problems", St. Petersburg, Russia, May 22-26, 1995, p. 43, (ac. Yeiyshev O.F., Slezin V.B., Arestova T.A).