Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Профили функционирования врожденного иммунитета у беременных с хронической фетоплацентарной недостаточностью

На правах рукописи_

КОЛЕСНИКОВА Екатерина Викторовна

ПРОФИЛИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ВРОЖДЕННОГО ИММУНИТЕТА У БЕРЕМЕННЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.03.09 — клиническая иммунология, аллергология

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005058083

Москва- 2013

005058083

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Ханферьян Роман Авакович

Куценко Ирина Игоревна

Официальные оппоненты:

Нестерова Ирина Вадимовна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки РФ, факультет повышения квалификации медицинских работников, профессор кафедры аллергологии и иммунологии.

Симбирцев Андрей Семенович, доктор медицинских наук, профессор, ГУЛ «Государственный НИИ особо чистых биопрепаратов» ФМБА России, директор института.

Ведущая организация: ФГБУ «ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России

Защита состоится «20» марта 2013 года в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.26 при ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки РФ по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 10/2.

С диссертацией можно ознакомиться в учебно-научном информационном библиотечном центре ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу 117198 г. Москва, ул. Миклухо-Маклая д.б.

Автореферат разослан «

» февраля 2013 года.

ioiu tuBeia л

?. Славянская

Актуальность исследования.

Известно, что иммунологические процессы в организме матери определяют нормальное развитие беременности (Г.Т. Сухих, JI.B. Ванько, 2003; Н.Ю. Сотникова, 2005; А.И. Малышкина и др., 2010; V.M.Abrahams е.а., 2005), а недооиенка иммунологической недостаточности негативно влияет на частоту перинатальных потерь и осложнений беременности (Т.И. Долгих, 2012; Н.М. Пастман и др., 2010; Г.Н. Чистякова и др., 2007). Особенностями иммунитета на различных этапах физиологической беременности (ФБ) являются: системная гестационная иммуносупрессия Th-1-иммунного ответа, формирование иммунологической толерантности по отношению к полуантигенному плоду, а также активационные изменения врожденного иммунитета (R. Raghupathy е.а., 2000; J.M. Roberts, 2000; Т. Romero-Adrian е.а., 2002; Н.Ю. Сотникова, 2005). Однако при беременности необходим точный контроль активации иммунной системы, иначе это может привести к развитию различных патологических состояний (Н.Ю. Сотникова, 2005).

Хроническая фетоплацентарная недостаточность (хФПН) является довольно частым осложнением беременности, сопровождающимся гипоксией, задержкой развития плода и являющимся одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности (И.С. Сидорова, И.О. Макаров, 2007; Е.В. Радзинский и др., 2009; O.A. Пересада, Г.С. Котова, 2009). В последние годы наблюдается значительный рост хФПН инфекционного генеза (В.И. Кулаков и др., 2004; А.Д. Макацария, 2004), при которой основными факторами риска внутриутробного инфицирования плода (ВУИ) и активации иммуновоспалительных процессов являются урогенитальные инфекции, хронические очаги инфекции и их обострение во время беременности (А.Н. Трунов и др., 2012). Синдром задержки развития плода (СЗРП) также является частым (3-24%) осложнением при развитии хФПН (В.Ю. Серебров и др., 2005; J.N. Bulmer е.а., 2010).

По сравнению с объемом исследований адаптивного иммунитета при ФБ и ее осложнениях, данных по оценке врожденного иммунитета недостаточно,

и зачастую они имеют противоречивый характер. В этой связи, комплексная оценка факторов врожденного иммунитета на поздних сроках физиологического течения беременности и при различных вариантах течения хФПН представляется актуальной.

Цель исследования:

Определение особенностей профилей функционирования врожденного иммунитета при различных вариантах течения хронической фетоплацентарной недостаточности на поздних сроках беременности на основании изучения его клеточных и гуморальных факторов.

Задачи исследования:

1.Уточнить особенности функционирования клеточного и гуморального звена врожденного иммунитета в поздние сроки физиологического течения беременности относительно таковых у здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста.

2.Изучить состояние клеточного и гуморального звена врожденного иммунитета у беременных с различными вариантами течения хронической ФПН.

3.На основе анализа и систематизации полученных данных определить наиболее значимые —иммунологические маркеры, характерные для различных вариантов течения хронической ФПН с уточнением иммунопатогенетической роли различных факторов врожденного иммунитетат

4.Выявить критерии адаптивных изменений в иммунной системе у беременных с хронической ФПН различной степени выраженности и компенсации.

5.Изучить характерные особенности цитокинового статуса у новорожденных, рожденных от матерей с различными вариантами течения хронической ФПН, с установлением иммунологических критериев

кагамнестической оценки исходов беременности и определением степени риска осложнений в раннем неонатальном периоде.

Научная новизна:

Получены новые данные о состоянии клеточных и гуморальных факторов врожденного иммунитета в поздние сроки (32-34 недели гестации) физиологического течения беременности.

Комплексная и углубленная оценка функционирования различных звеньев врожденного иммунитета у беременных с хронической ФПН позволила уточнить иммунопатогенетическую роль факторов врожденного иммунитета, определить новые иммунологические маркеры различных вариантов ее течения, в том числе, иммунологические маркеры адаптивных изменений врожденного иммунитета при компенсированных вариантах хФПН, и критерии частичного срыва адаптивных механизмов перестройки иммунной системы беременных при субкомпенсированных вариантах ее течения.

Определены новые иммунологические критерии кагамнестической оценки исходов беременности и степени риска инфекционно-воспалительных осложнений в раннем неонатальном периоде, основанные на исследовании цитокинов в периферической крови новорожденных от беременных с различными вариантами течения хронической ФПН.

Теоретическая и практическая значимость:

Теоретическая значимость работы заключается в расширении

представлений об особенностях состояния врожденного иммунитета при ФБ

на сроках 32-34 недели гестации, а также в определении

иммунопатогенетической роли факторов врожденного иммунитета в

формировании различных вариантов течения хФПН. Практическая

значимость работы связана с выявлением диагностически значимых

параметров функционирования врожденного иммунитета и их

использованием в дифференциальной диагностике различных вариантов

течения хФПН. Исследование цитокинов в периферической крови

новорожденных от беременных с различными вариантами течения хФПН

5

позволяет уточнить исходы беременности и прогнозировать вероятность инфекционно-воспалительных осложнений у новорожденных в неонатальном периоде.

Положения, выносимые на защиту:

1. В то время как в поздние сроки физиологической беременности имеет место преимущественная активация в различных звеньях врожденного иммунитета, при хронической ФПН имеют место как однонаправленные его изменения, так и отличительные иммунологические профили, характер и степень выраженности которых определяется наличием ВУИ, СЗРП и их сочетанием.

2. Установлены иммунологические адаптивные маркеры компенсированного течения хФПН, а также критерии частичного нарушения адаптивных иммунологических механизмов при субкомпенсированных вариантах течения данного осложнения беременности.

3. Уточнена иммунопатогенетическая роль клеточных и гуморальных факторов врожденного иммунитета в развитии хФПН и в формировании различных вариантов ее течения.

4. У новорожденных от матерей, беременность которых осложнялась хФПН, выявлены катамнестически и прогностически значимые изменения цитокинового статуса, позволяющие связать их с вариантами течения хФПН, и прогнозировать инфекционно-воспалительные осложнения в неонатальном периоде.

Внедрение результатов исследования:

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы врачей отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных №2 ГБУЗ «ДККБ» Департамента здравоохранения Краснодарского края; врачей МБУЗ «Родильный дом» г. Краснодара; МБУЗ «Женская консультация №2» г. Краснодара. Основные положения диссертации внедрены в учебный процесс кафедры клинической иммунологии, аллергологии и лабораторной диагностики ФПК и ППС; кафедры акушерства, гинекологии и

перинатологии; кафедры педиатрии с курсом неонатологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 4-ом Российском конгрессе «Иммунология репродукции» (Пермь, 2010 г.); на X конференции иммунологов Урала с международным участием (Тюмень, 2012 г). Апробация диссертации состоялась 11 января 2013 года на совместном заседании кафедры клинической иммунологии, аллергологии и лабораторной диагностики ФПК и ППС; кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии и ЦНИЛ ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 7 - в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК Минобрнауки РФ (4 статьи и 3 тезисов).

Структура и объем работы: Диссертация изложена на 170 страницах, состоит из введения, 5 основных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка изученной литературы, включающего 240 источников, в том числе, 171 -отечественных и 69 - иностранных авторов; содержит 14 таблиц и иллюстрирована 29 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования Всего обследовано 300 беременных женщин, из которых на основании критериев включения и исключения было отобрано 73 женщины с признаками хФПН и 25 женщин с физиологически протекающей беременностью.

Критериями включения пациентов в обследование явились: возраст - от 20 до 30 лет, срок гестации - 32-34 недели, наличие вторичной хронической ФПН, информированное согласие беременных женщин, а также небеременных здоровых женщин репродуктивного возраста на исследование параметров врожденного иммунитета. Критериями исключения пациентов из обследования были: возраст пациенток младше 20 и старше 30 лет, срок

гестации до 32 недель, наличие экстрагенитальных заболеваний и других осложнений Ш триместра беременности, а также отказ пациентки от проведения исследования.

Диагноз хФПН у всех беременных был установлен при комплексном клинико-лабораторном и инструментальном обследовании. О наличии СЗРП судили по данным ультразвуковой биометрии и доплерометрии, о наличии ВУИ - на основании данных эхографического исследования (маловодие, многоводие, характерные изменения в плацентарной ткани, наличие взвеси в околоплодных водах, изменение степени эхогенности кишечника плода), что подтверждалось ретроспективно при оценке степени зрелости и состояния новорожденного в течение первых двух суток послеродового периода. Скрининговым методом диагностики СЗРП служило определение высоты дна матки, отставание которой от нормы гестационного возраста на 2 см и более давало основание заподозрить нарушение роста плода. Для установления инфекционного статуса беременных проводили культуральные исследования, ПЦР- и ИФА-диагностику с использованием идентификационных наборов фирмы Becton Dickinson «BBL Crystal Systems» (CHIA), НПФ «Литех» (Россия), ЗАО «Вектор-бест» (Россия).

Разделение беременных на клинические группы и подгруппы проводилось с учетом варианта течения хФПН, основываясь на классификации, приведенной в Национальном руководстве по акушерству (2011). Основная клиническая группа (группа I) включала 73 обследуемых беременных с признаками хФПН, которые были распределены на четыре клинических подгруппы:

1 подгруппа - 38 беременных (52%) с лабораторно-инструментальными признаками хФПН и отсутствием косвенных признаков внутриутробной инфекции (ВУИ) и синдрома задержки развития плода (СЗРП);

2 подгруппа -16 беременных (22%), сочетающих клинико-лабораторные и инструментальные признаки хронической ФПН и ВУИ (без СЗРП);

3 подгруппа - 11 (15%) беременных, имеющих клинико-лабораторные признаки хронической ФПН, осложненной СЗРП (без ВУИ);

4 подгруппа - 8 (11%) беременных с клинико-лабораторными признаками хронической ФПН в сочетании с ВУИ и с СЗРП.

Группу сравнення (II группа) составили 25 женщин с физиологически протекающей беременностью благоприятного репродуктивного возраста (2б,5±0,78 лет).

В контрольную группу (III группа) вошли 20 практически здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста (23,20±1,12 лет).

Исследование врожденного иммунитета на системном уровне (периферическая кровь) включало определение содержания натуральных киллеров (NK-клеток) методом проточной цитометрии с использованием моноклональных антител к CD3-CD16+CD56+ («Beckman Coulter», США) на проточном питометре Cytomics FC-500 («Beckman Coulter»,США); оценку фагоцитарной функции нейтрофильных гранулоцитов (НГ) по числу активных фагоцитов (%ФАН, ФАН абс), их поглотительной (ФЧ, ФИ) и переваривающей (%П, ИП, ИППА) способности; исследование оксидазной биоцидности НГ в спонтанном и стимулированном NBT-тесте (%ФПК, СЦЙ, КМ); иммунофенотипирование НГ проводили иммунофлюореспентным методом с использованием моноклональных антител к CD16+, CDllb+, CD95+, CD25+ (000«Сорбент», Москва) с учетом результатов на микроскопе «Люмам-8»; определение концентрации цитокинов - ИЛ-1а, ИЛ-1Р, РАИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-4, ИФНа, ИФНу, а также компонентов комплемента - СЗ, С4, С5, СЗа, С5а, С1-ингибитор проводили методом ИФА с использованием тест-систе!ч ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург) на анализаторе «ASCENT» (Финляндия). У новорожденных, рожденных от беременных основных клинических групп оценивали содержание цитокинов (ИЛ-1|3, ИЛ-6, ИЛ-8, РАИЛ-1) в периферической крови на 1-2 сутки жизни.

Методика статистического анализа включала расчет средней величины с вычислением средней арифметической М, средней ошибки m и вероятности различий р с использованием компьютерной программы SPSS Statistics 17,0 для Microsoft. Сравнение средних двух выборок производилось с помощью критерия Стьюдента. Достоверными считались различия 95% (р<0,01).

Результаты собственных исследований и их обсу ждение Оценка особенностей течения беременности при различных вариантах хронической ФПН показала, что признаки компенсированного варианта течения хФПН отмечались в 1-й и 2-й клинических подгруппах (Табл.1).

Таблица 1.

Особенности течения хронической ФПН в различных клинических подгруппах беременных

Группа\ подгруппа Мно гово дне Мало водие СЗРП 1 ст. СЗРП 2 ст. ВУИ Субко мпенс. хФПН Компенс . хФПН

1 подгруппа хФПН, п=38 7 18,4% 20 52,6% 0 0 0 0 38 100%

2 подгруппа хФПН+ВУИ, и—16 3 18,75% 6 37,5% 0 0 16 100% 0 16 100%

3 подгруппа хФПН+СЗРП,п=11 1 9,09% 3 27,3% 6 54,6% 5 45,5% 0 5 45,5% 6 54,6%

4 подгруппа ХФПН+ВУИ+ СЗРП, п=8 1 12,5% 7 87,5% 3 37,5% 5 62.5% 8 100% 6 15% 2 25%

ФБ, п=25 0 0 0 0 0 0 0

При наличии СЗРП у части беременных 3-й и 4-й подгруппы по совокупности признаков, в том числе, по степеням гемодинамических нарушений при доплерометрии, определен субкомпенсированный вариант течения хФПН, который у беременных 4-й подгруппы был наиболее выражен.

Независимо от наличия или отсутствия жалоб со стороны беременных на патологические выделения из половых путей, зуд или дискомфорт в области наружных половых органов, в результате инфекционного скрининга во всех группах беременных были выявлены изменения при бактериологическом посеве из цервикального канала на условно-патогенную флору. В то же время наибольший процент инфекций, передаваемых половым путем, был выявлен в подгруппах с наличием ВУИ (2-я и 4-я подгруппы).

Оценка содержания цитокинов, как связующего звена между иммунитетом, гомеостазом, гемопоэзом, ангиогенезом и резистентностью организма (A.C. Симбирцев, 2004), показало значительное возрастание уровня содержания ИЛ-lß, ИЛ-6 и ИЛ-8 у новорожденных, рожденных от матерей с различными вариантами течения хФПН, относительно нормы новорожденных (Табл. 2), выраженность которого определялась наличием ВУИ (максимальное возрастание ИЛ-8), СЗРП (максимальное возрастание ИЛ-Iß) или отсутствием признаков ВУИ и СЗРП при хФПН (максимальное возрастание ИЛ-6).

Таблица 2.

Содержание цитокинов в периферической крови новорожденных от матерей с различными вариантами течения хронической ФПН (М±м,р).

Группа HJllß, пкг\мл РА11Л -1 пкг\мл ИЛ-6 пкг\мл ИЛ-8 пкг\мл ПВ И (ИЛ1а+ИЛ1р РАИЛ-1),у.е.

Новорожденные от матерей с хФПН, п=38 157,10± 12,23* 85,46± 7,10 194,15± 17,07* 420,90± 15,11* 1,84+0,61*

Новорожденные от матерей с хФПН+ВУИ, п=16 136,50± 11,18* 89,48± 9,18 114,29± 10,00* 539,40± 22,07* 1,50+0,12*

Новорожденные от матерей с хФПН+СЗРП, п=11 276,29±18 ,13* 130,00 ±17,24 * 126,65± 9 27* 567,67± 17,25* 2,10+0,21*

Новорожденные от матерей с хФПН+ ВУИ+СЗРП. п=8 105,05+ 9,83* 108,40 +8,11* 31,20± 4,08* 273,80± 11,12* 0,94±0,11

Здоровые новорожденные (контроль, п=25) 18,71± 2,73 74,38± 10,42 14,23± 1,12 57,42± 3,29 0,95+0,30

Примечание: * - достоверность отличий от контроля (р<0,01)

Показано также, что содержание противовоспалительного РАИЛ-1 у

новорожденных от матерей с компенсированным течением хФПН (1-2-й

подгруппы) находится в пределах физиологической нормы, тогда как при

субкомпенсированных вариантах течения хФПН наблюдается его увеличение

в среднем в 1,5 раза.

Комплексная оценка врожденного иммунитета в поздние ФБ по

сравнению с параметрами небеременных здоровых женщин репродуктивного

возраста показала его преимущественную активацию, связанную: с

11

увеличением содержания в крови НГ (4,10±0Д7 против 3,10±0,32) и доли среди них активированных СБ25(+)-НГ (0,98±0,08 против 0,72±0,07), СБ95(+)-НГ (0,82±0,12 против 0,46±0,08) и функционально значимых СБ11Ь(+)-НГ (0,98±0,08 против 0,72±0,07), СБ16(+)-НГ (0,89+0,06 против 0,70+0,08); с усиленной фагоцитарной и микробицидной активностью, в том числе, при антигенной нагрузке т \'кго; с увеличением сывороточной концентрации ряда компонентов комплемента (СЗ, С5а-КК) и цитокинов (ИЛ-1а, ИЛ-1|3, ИЛ-8, ИЛ-6, ИЛ-4, ИЛ-10). При этом наблюдалось снижение содержания регуляторного С1-ингибитора (150,15±11,02 против 236,20±41,80), РАИЛ-1 (39,60±3,35 против 121,24±10,34) и СБЗ(-)СБ 16(+)СВ56(+)-]МК-лимфоцитов (5,30±0,60 против 11,20+1,11) (Рис.1).

Нгабс

ПВИ-2 эоо г . . 250 •••... CD11Ьабс

ПВИ-1 200 !•■ CD16a6c

С1-инг С5а X >> V 150 j...,./ 4 —О УР' ^ U о QrtO ** —-.„ CD25a6c . / — — а» / ' у. —— контроль / С095абс S'-J

СЗ NKa6c км ФАНабс ИППА

Рис.1.Изменение параметров врожденного иммунитета при ФБ (в процентах от контроля - небеременные женщины репродуктивного возраста)

При этом обращает на себя внимание факт наибольшего возрастания (в 25 раз) при ФБ концентрации ИЛ-1а (3158,65±100,05 против 128,30±12,71), тогда как содержание ИЛ-1(3 (197,43±18,69) лишь в 3 раза превышало контрольный уровень (69,32±2,43).

Исследование показателей репепторной функции НГ при хФПН

относительно ФБ показало преимущественное снижение процентного

содержания активированных СБ25(+)- и С095(+)-НГ у беременных всех

клинических подгрупп. При этом абсолютное содержание СБ 11Ь- (0,87±0,07

12

против 0,98±0,08) и С016-позитивных НГ(0,67±0,08 против 0,89+0,06) бьшо достоверно снижено только в 4-й подгруппе беременных с наиболее неблагоприятным субкомпенсированным вариантом хФПН (Рис.2)

Рис.2 Рецепторная функция НГ при различных вариантах течения хронической ФПН (в % от физиологической нормы беременных)

■ ФБ

- хФПН

Я хФПН+ВУИ

- хФПН+СЗРП

и хФПН+ВУ14(СЗРП

Исследование фагоцитарной функции НГ при хФПН показало достоверное снижение процента активных фагоцитов (%ФАН) у беременных с хФПН в сочетании с ВУИ (2-я и 4-я подгруппы), а снижение абсолютного содержания ФАН - только у беременных 4-й подгруппы (в 1,12 раза). Между тем при хФПН в сочетании с СЗРП наблюдалось возрастание данного показателя на 13% относительно такового при ФБ.

При всех вариантах течения хФПН выявлено усиление (в 1,3 раза) общей поглотительной способности фагоцитов, в то время как относительная переваривающая способность (%П) была более высокой в первых трех клинических подгруппах. Важно отметить, что у беременных с наиболее неблагоприятным вариантом течения хФПН (4-я подгруппа) относительная активация переваривания соответствовала норме, а абсолютная (ИППА) -была достоверно ниже таковой (Табл.З).

Таблица 3

Показатели фагоцитарной функции циркулирующих иейтрофильиых гранулоцитов беременных в норме и при __хронической ФПН (1У1±м,р).___ _

Группа Показатели 1 группа (хФПН) 2 группа (группа срав нения)ФБ (п=25) 3 группа (контроль): Неберем.женщи ны репродукт. возраста (п=20)

1 подгруппа (хФПН) (п=38) 2 подгруппа (хФПН+ВУИ) (п=16) 3 подгруппа (хФПН+СЗРП) (п=П) 4 подгруппа (хФПН+ВУИ+СЗР П) (п=8)

ФАН, % 48,09±1,28* 44,75+1,19# Л 47,70±2,03* 46,27±1,43*# 50,32±1,68* 43,00±1,26

ФАН абс 1,94±0,18* 1,87±0,15* 2,32+0,11*# 1,83+0,10*# 2,05±0,12* 1,36+0,16

ФЧ, у.е 5,60±0,48*# 5,55+0,37*# 5,52±0,28*# 5,63±0,41*# 4,44±0,24 4,80±0,14

ФИ, у.е 2,73±0,22 2,45±0,28 2,70±0,24 2,63+0,21 2,49±0,15* 2,15+0,08

П,% 65,40±2,09# 64,50±1,41# 6б,66±2,29# 62,1312,86 61,19+1,55 64,20±2,67

ИП, у.е 1,10±0,08*# 1,58±0,18 л 1,84+0,15* л 1,69+0,12 А 1,86±0,15* 1,37+0,09

ИППА, у.е. 124,94±10,14* 119,27±8,59* 130,65+11,12* 111,17±9,25*#л 123,40±10,02* 87,30±1,30

Примечание: * - достоверность отличий от контроля (р<0,02, р<0,01)

# - достоверность отличий показателей клинических подгрупп от группы сравнения л - достоверность отличий между показателями 2,3 и 4 подгруппы от показателей 1 подгруппы ФАН - число активных фагоцитов, ФЧ - фагоцитарное число, ФИ - фагоцитарный индекс,

П - процент переваривания, ИП - индекс переваривания, ИППА - интегральный показатель переваривающей способности.

Оценка оксидазной биоцидности НГ при хФПН (1-я подгруппа) выявила более выраженное увеличение показателей спонтанного NBT-теста (в среднем в 3 раза) по сравнению со стимулированным, в связи с чем, имело место снижение величины коэффициента мобилизации (КМ), рассчитываемого как по %ФПК (в 2,8 раза), так и по СЦИ (в 1,5 раза). При хФПН с ВУИ (2-я и 4-я подгруппы) также была обнаружена преобладающая активация оксидазной биоцидности в спонтанных условиях и неадекватность ее ответа на антиген in vitro, тогда как у беременных 3-й подгруппы КМ соответствовал физиологической норме ввиду адекватной величине %ФПК и СЦИ, выявленной в стимулированном NBT-тесте.

Результаты определения содержания NK-лимфоцитов свидетельствуют об увеличении показателей при всех вариантах течения хФПН, наиболее выраженных, у беременных 4-й клинической подгруппы (10,05+1,12 против 5,30±0,60 при ФБ) (Рис.3).

Пф,% iteaoc CD3(-)CD66(-tjCD16w.% CC0(-)CD66HCD16(-t},a6c

Рис.3. Содержание в периферической крови КГК-лимфоцитов при различных вариантах течения хронической ФПН (в % от ФБ).

При оценке цитокинового профиля выявлено, что при всех вариантах течения хФПН наблюдается снижение концентрации цитокинов - ИФНу, ИЛ-4, ИЛ-10, РАИЛ-1 и резкое увеличение содержания ИЛ-8. Однако маркером варианта «хФПН+ВУИ» является увеличение концентрации ШЫа, варианта «хФПН+СЗРП» - увеличение концентрации ИЛ1(3, а «хФПН+ВУИ+СЗРП» -выраженное снижение содержания ИЛ1|3, ИЛ-6, ИФНа (Табл.4).

Таблица 4.

Цитокиновый профиль крови беременных в норме и при хронической ФПН (М±м,р)

Группа Показатели 1 группа (хФПН) 2 группа ФБ (группа сравнения) (п=25) 3 группа (контроль): Небер. женщины репродукт. возр. (п=20)

1 под1-руппа (хФПН) (11=38) 2подгруппа СхФПН+ВУИ) (п=16) 3 подгруппа (хФПН+СЗРП) (п=11) 4 подгруппа (хФ1Ш+ВУИ+ СЗРП) (п=8)

ИЛ1(3, пюЛмл 157,10+31,12* 136,50±12,21*# 276,29±17,11*# л 127,36±8,38*# л 197,43±18,69* 69,32±2,43

ИЛ 1а, лкг\мл 2642,90+124,0*# 3500,75+73,21 *л 2498,20+96,12*# 2494,30+95,12* 3158,65+100,05* 128,30+12,71

Р АИЛ-1, пюЛмл 55,62+4,68*# 41,63±3,19* # л 55,62±12,11*л 39,60±3,35*#л 121,24±10,34 * л 358,13±21,11

ИЛ-8, пкг\мл 420,90+24,16*# 539,40+31,25*#л 567,67+27,12*# л 273,81±18,56*#л 39,00±2,50 * 32,35±1,83

ИЛ-6, пкг\мл 114,42±5,13*# 114,29+9,56*# 175,04+3,22*#л 31,21±2,29*# л 80,79±3,28 * 45,50±8,30

ИЛ-4, пкг\мл 2,70±0,22*# 2.89+0,16*# 2,10+0,14*# л 2,18±0,18*# л 45,00±7,80 * 14,32±0,87

ИЛ-10, пкг\мл 24,12+2,11*# 29,09±0,97* л 28,24+1,30*#л 17,42±1,24*# л 39,31±3,58 * 13,70 + 0,8

ИФНа, пкг\мл 13,64+1264 15,26+1,13*# 10.50±1,90* л 6,34±1,30#л 8,14+0,70 7,58±0,90

ИФНу, пкг\мл 4,36±0,38*# 12,96+1,15*# л 3,42+0,33* л 2,53±0,33*# л 23,60±2,75 * 18,70 +2,70

ИЛ1(?+ИЛ1а\РАИЛ -1 (ПВИ1),у.е 49,58+4,00 *# 86,31 ±3,15 *#л 49,76±6,19 *# 65,13±3,98 *#л 27,50+2,25 * 0,60±0,05

ИФНу \ ИЛ4, (ПВИ-2), у.е 0,18+0.05 *# 0.45+0,06 * 0,12±0,01 *# 0,13±0,01 *# 0,52+0,04 * 1,31±0,09

Примечание: * - достоверность отличий от контроля (р<0,01, р<0,001)

# - достоверность отличий показателей клинических подгрупп от группы сравнения Л - достоверность отличий между показателями 2,3 и 4 подгруппы от показателей 1 подгруппы

Изучение содержания компонентов комплемента (КК) при компенсированном варианте хФПН (1-я подгруппа) показало достоверное снижение концентрации СЗ-КК (0,88±0,09 против 0,98*0,13) и С4-КК (0,19±0,02 против 0,29+0,03). Между тем у беременных 3-й подгруппы (хФПН+СЗРП) наблюдалось наиболее выраженное снижение концентрации СЗ-КК (0,74±0,11), и СЗа-КК (68,90±5,21), а также максимальное увеличение содержание СI-ингибитора (196,00±14,15) (Рис.4).

Рис.4. Показатели системы комплемента при различных вариантах течения хронической ФПН (в % от ФБ)

Отличительной особенностью хФПН, сочетающейся с ВУИ, явилось достоверное увеличение концентрации СЗ-КК (1,50±0,14 против 0,98±0,13 при ФБ) и максимально высокое содержание С5а-КК (33,10±4,39 против 13,58±2,07 при ФБ).

Анализ полученных результатов исследования в целом позволяет уточнить особенности функционирования врожденного иммунитета в поздние сроки физиологической беременности и при ее осложнении хФПН с различными вариантами течения и степенью компенсации. При этом выявлены факторы врожденного иммунитета с общим для всех вариантов течения хФПН характером изменений, а также отличительные особенности

гуморальных и клеточных факторов, определяющие профили его функционирования при различных вариантах течения и степени компенсации хФПН (Рис.5).

сешь,

№<РПКс п С1-НМГ СЮ6, >ч* КХФЛН /»ФА«

си ...,,..*' , | ! Г-чг-

С5 V ;! ■;' Ч' ,тп- 1й

сз> ил-1»

сз ИФНэ ЙЛ-6

миг

300. Иск V

ш

С«I

сом

/■ Ф

■ ««КТрСГй !

СОНЬ,

% «*ФЛН*ВМ11

«ЮЖсп^ ": ■ хт% %

. ¡»САН

• мснтгроль йга®ПН«Л>П | <мя>, « «ФПК .;.;;,<) № ИйНЧрйЛЬ „ ® хФПМ+СЗРП+ЗУИ Сй1&,

СП ■' ;>■■ 150

34<РА са-ию- ■ НФАН

Н

С&з/.. ф ^ Ьтщии^'- «к,*

. ИЛ Ш ""у ■ ИЙ-1Р

яд. 2а С$з <3 . ИЛ.^з Ш-6

Рис.5 Профили функционирования врожденного иммунитета при различных вариантах течения хронической ФПН

При этом выявленные профили функционирования некоторых факторов врожденного иммунитета при различных вариантах течения хФПН, позволяют уточнить их иммунопатогенетическую роль и установить диагностически значимые маркеры различных вариантов течения и степени компенсации хФПН в поздние сроки беременности, что имеет практическое значение в рамках оптимизации диагностики ее поздних осложнений.

Выводы

1. Физиологическое течение беременности на поздних сроках гестации (32-34 недели) характеризуется преимущественной активацией в различных звеньях врожденного иммунитета в виде увеличения содержания НГ и активации их функций, увеличения концентрации провоспалительных цитокинов и компонентов системы комплемента, тогда как содержание лимфоцитов с фенотипом С03-СШ6+С056+ и концентрация С1-ингибитора достоверно ниже таковых у небеременных здоровых женщин репродуктивного возраста.

2. Общим для всех вариантов течения хФПН относительно ФБ на поздних сроках гестации является снижение содержания в крови активированных - СБ25(+)- и СБ95(+)-НГ, наличие скрытых дефектов оксидазной биоцидности НГ, снижение концентрации ИФНу, ИЛ-4, ИЛ-10, РАИЛ-1, наряду с увеличением содержания ИЛ-8 и 1ЧК-лим фоцитов.

3. Маркерами адаптивных изменений врожденного иммунитета при компенсированном варианте течения хФПН (без ВУИ и СЗРП) следует считать сохранение на уровне физиологической нормы беременных ряда параметров (содержания СБ 11Ъ(+)-,СВ 16(+)-НГ, активных фагоцитов, ИЛ1Р, С5-, С5а-,СЗа-компонента комплемента и С1-ингибитора).

4. Выявлены различные профили функционирования некоторых факторов врожденного иммунитета при различных вариантах течения хФПН, позволяющие уточнить их иммунопатогенетическую роль и установить диагностически значимые маркеры кохмпенсированного варианта с ВУИ (увеличение концентрации СЗ-КК, ИЛ-1а), а также иммунологические критерии частичного срыва компенсаторных механизмов при хФПН с СЗРП (увеличение концентрации ИЛ 1(3), и хФПН с ВУИ в сочетании с СЗРП (выраженное снижение содержания ИЛ1|3, ИЛ-6, ИФНа и максимальное возрастание содержания ЫК-лимфоцитов).

5. Характерной особенностью цитокинового статуса новорожденных, рожденных от матерей с различными вариантами хФПН, обуславливающей

риск развития инфекционно-воспалительных осложнений в раннем неонатальном периоде, является резкое увеличение концентрации сывороточных провоспалительных цитокинов (ИЛ6, ИЛ-8, ИЛ 1-[3), при этом при наличии ВУИ имеет место максимальное возрастание ИЛ-8, СЗРП -максимальное возрастание ИЛ-1(3, а при отсутствием признаков ВУИ и СЗРП - максимальное возрастание ИЛ-б.

Практические рекомендации

1. Для оптимизации дифференциальной диагностики вариантов течения хФПН на поздних сроках гестации (32-34 недели) рекомендуется оценивать наиболее значимые маркеры функционирования врожденного иммунитета:

• при компенсированной хФПН (без ВУИ и СЗРП) большинство показателей соответствует норме беременных, что свидетельствует об адаптивных изменениях иммунной системы. Тем не менее, целесообразно определение % формазан-позитивных клеток (%ФПК) в спонтанном КВТ-тесте, возрастающего в 3,5 раза относительно ФБ;

• для компенсированного варианта течения хФПН, сочетающегося с ВУИ диагностическую значимость имеет резкое увеличение концентрации СЗ-КК (в 1,5 раза), С5а-КК (в 1,8 раза) и ИЛ-1а (в 1,2 раза), уровень которого при других вариантах течения хФПН достоверно снижен относительно физиологической нормы;

• иммунологическим маркером субкомпенсированного варианта течения хФПН (с СЗРП) является увеличение концентрации сывороточного ИЛ-1Р (в 1,4 раза), тогда как при других вариантах хФПН наблюдается его снижение относительно физиологической нормы;

• иммунологическими критериями наиболее неблагоприятного субкомпенсированного варианта течения хФПН (с ВУИ и СЗРП) является снижение содержания ИЛ-6 (в 2,5 раза) и ИФНа (в 1,3 раза) на фоне увеличения продукции данных цитокинов относительно ФБ при других вариантах течения хФПН, а также максимальное возрастание содержания РЖ-лимфоцитов с фенотипом С03-С016+С056+ (в 2,5 раза относительно

нормы беременных).

2. Для оценки исходов беременности при хФПН с прогнозированием возможных инфекционно-воспалительных осложнений в раннем неонатальном периоде у новорожденных рекомендуется оценивать уровень содержания их сывороточных провоспалительных цитокинов, выраженность которого определяется вариантом течения хФПН:

• ИЛ lß, максимальное содержание которого отмечено у новорожденных от матерей 3 подгруппы (хФПН+СЗРЦ);

• ИЛ-б, максимальное содержание которого выявлено у новорожденных от матерей 1 подгруппы (хФПН без ВУИ и СЗРП);

• ИЛ-8, максимальное содержание которого наблюдается у новорожденных от матерей 2 подгруппы (хФПН+ВУИ);

• содержание РАИЛ-1, которое у новорожденных с компенсированным течением хФПН (хФПН; хФПН+ВУИ) находится в пределах физиологической нормы новорожденных, а при субкомпенсированных вариантах течения (хФПН+СЗРП; хФПН+СЗРП+ВУИ) - увеличивается в 1,5 раза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Колесникова Н.В., Кравцова Е.И., Ермошенко Б.Г., Колесникова Е.В., Чудилова Г.А.. Рецепторная активность НГ при хФПН. // Российский иммунологический журнал.- 2007. -т.9. -№4. - С.92.

2. Комендантов В.В., Колесникова Н.В., Кравцова Е.И., Колесникова Е.В., Чудилова Г.А. Факторы врожденного иммунитета в динамике развития физиологической беременности. // Российский иммунологический журнал.- 2008. - т.2, -№2-3. — С.149.

3. Колесникова Е.В., Кравцова Е.И., Колесникова Н.В, Ханферьян P.A., Чудилова Г.А. Баланс цитокинов у беременных с различными вариантами течения хронической фетоплацентарной недостаточности // Сборник трудов

X Международного Конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», Казань - 2009. - С.464.

4. Колесникова Е.В., Ханферьян P.A., Кравцова Е.И., Чудилова Г.А. Состояние гуморальных факторов врожденного иммунитета у беременных с различными вариантами течения хронической фетоплацеитариой недостаточности. // Российский иммунологический журнал.- 2010. - Т.4(13).- №4. - С.404.

5. Колесникова Е.В., Ханферьян P.A., Куцеико И.И., Чудилова Г.А., Кравцова Е.И., Ломтатидзе Л.В., Колесникова Н.В. Цитокиновый профиль крови при различных вариантах течения хронической фетоплацеитариой недостаточности. //Российский иммунологический журнал.- 2011. - Т.5(14). - №2. - С.140-145.

6. Колесникова Е.В., Ханферьян P.A., Чудилова Г.А., Ломтатидзе Л.В., Колесникова Н.В. Система комплемента сыворотки крови беременных с различными вариантами течения хронической фетоплацеитариой недостаточности. // Вестник Уральской медицинской академической науки - 2011. - №2\1(35). - С.149-150.

7. Колесникова Е.В., Ханферьян P.A., Куценко И.И., Кравцова Е.И., Колесникова Н.В. Состояние клеточного звена врожденного иммунитета у беременных с различными вариантами течения хронической фетоплацеитариой недостаточности. //Кубанский научный медицинский вестник.- 2011. - №6(129). - С.72-77.

8. Колесникова Е.В., Ханферьян P.A., Куценко И.И., Колесникова Н.В., Кравцова Е.И., Чудилова Г.А., Ломтатидзе Л.В. Особенности врожденного иммунитета у беременных с различными вариантами течения хронической ФПН // Российский иммунологический журнал. -2012. - Т.6(14). - №2(1). - С.77-78.

Список используемых сокращений

% П - процент переваривания

% ФАН - процентное содержание активно-фагоцитиру ющих клеток

СО - кластер дифференцировки клеток

ВУИ - внутриутробная инфекция

ЫК - натуральные киллеры

ИЛ - интерлейкин

ИП - индекс переваривания

ИППА - интегральный показатель переваривающей активности ИФН - интерферон КК - компоненты комплемента НГ - нейтрофильные гранулоциты

ИВТ-тест - тест восстановления нитросинего тетразолия РАИЛ-1 - рецепторный антагонист интерлейкина-1 СЗРП - синдром задержки развития плода ФБ - физиологическая беременность ФИ - фагоцитарный индекс ФЧ - фагоцитарное число

хФПН - хроническая фетоплацентарная недостаточность

Аннотация

Диссертация посвящена решению актуальной научной задачи в области иммунологии репродукции - определению особенностей профилей функционирования врожденного иммунитета (ВИ) на основании изучения клеточных и гуморальных факторов иммунитета при различных вариантах течения хронической фетоплацентарной недостаточности (хФПН) на поздних сроках беременности. Показана иммунопатогенетическая роль факторов ВИ в формировании различных вариантов течения хФПН. В диссертации уточнены представления об особенностях клеточных и гуморальных факторов ВИ при физиологическом течении беременности на 32-34 неделе гестации, а также при ее осложнении хФПН; выявлены диагностически значимые параметры функционирования ВИ у беременных с различными вариантами хФПН на поздних сроках гестации (32-34 недели), характер и степень выраженности которых зависит от наличия внутриутробной инфекции, синдрома задержки развития плода, либо их сочетания. Установлены иммунологические адаптивные маркеры компенсированного и субкомпенсированного течения хФПН и иммунологические катамнестические критерии оценки исходов беременности и степени риска инфекционно-воспалительных осложнений у новорожденных в раннем неонатальном периоде. В диссертации показано, что исследование цитокинов в периферической крови новорожденных от беременных с различными вариантами течения хФПН позволяет уточнить исходы беременности, а также прогнозировать вероятность инфекционно-воспалительных осложнений у новорожденных в неонатальном периоде.

Summary

Thesis deals with the actual scientific tasks in the field of immunology of reproduction - the determination of the features profiles of functioning of innate immunity (П) based on the study of cellular and humoral immunity factors in different types of chronic fetoplacental insufficiency (CFPI) in late pregnancy. Shows the role of factors immunopathogenetic II in forming different variants of the CFPI. The dissertation refined understanding of the features of cellular and humoral factors II in physiological pregnancy at 32-34 weeks of gestation, as well as its complications CFPI, revealed important diagnostic parameters functioning II pregnant with various CFPI in the later stages of gestation (32-34 weeks), the nature and extent of which depends on the presence of intrauterine infection, fetal growth retardation syndrome, or a combination thereof. Set adaptive immunological markers subcompensated and compensated flow CFPI prospective follow-up and immunological criteria for evaluating outcomes of pregnancy and the risk of infectious and inflammatory complications in neonates in the early neonatal period. The thesis shows that the study of cytokines in peripheral blood of newborns of pregnant women with different variants of the course CFPI clarifies pregnancy outcomes, and predict the probability of infection and inflammatory complications in newborns at the neonatal period.

Отпечатано в типографии ООО «редакция газеты «Всякая Всячина» 350020, г. Краснодар, ул. Бабушкина, 252, тел. 259-41-59. Формат 60x84-1/16. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ 9.

В последние годы появились сведения о том, что иммунологические процессы в организме матери определяют имплантацию, степень инвазии трофобласта и, как следствие, нормальное развитие беременности [В.М. Сидельникова, 2007; Г.Т. Сухих, JI.B. Ванько, 2003; H.IO. Сотникова, 2005; F. Williams е.а., 2005, А.И. Малышкина и др., 2010; V.M. Abrahams е.а., 2005]. В то же время недооценка факторов риска, среди которых значимую роль играет иммунологическая недостаточность [Т.И. Долгих, 2012; П.В. Буданов и др., 2009, Н.М. Пастман и др.,2010; Г.Н. Чистякова и др., 2007; V. Murth, N. Kennea, 2007], снижает клиническую эффективность диагностики и негативно влияет на частоту перинатальных потерь и осложнений беременности.

Одним из осложнений беременности, связанных с высоким риском перинатальной заболеваемости и смертности, является плацентарная недостаточность (ПН), которая сопровождается морфофункциональными нарушениями как со стороны плаценты, так и плода [И.С. Сидорова, И.О.Макаров, 2007]. Хроническая фетоплацентарная недостаточность (хФПН) - это довольно частое осложнение беременности, сопровождающееся гипоксией, задержкой развития плода и являющееся одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности [И.С. Сидорова, И.О. Макаров, 2007; Е.В. Радзинский и др., 2009; O.A. Пересада, Г.С. Котова, 2009]. Полагается, что в качестве ведущей молекулярной причины нарастающего оксидантного стресса, приводящего к формированию ФПН, является недостаточность внутриклеточных антиоксидантных ферментов [З.И. Микашинович и др., 2003]. Наряду с этим, к развитию хФПН приводят все виды экстрагенитальных заболеваний и акушерской патологии, а важную роль в ее развитии играют инфекции, передаваемые половым путем [И.С. Сидорова и др., 1998, 1999;

Н.К. Матвеева и др., 2010]. Основными факторами риска внутриутробного инфицирования плода (ВУИ) и активации иммуновоспалительных процессов являются урогенитальные инфекции, хронические очаги инфекции в организме женщины, их обострение во время беременности, инфекционные заболевания в период гестации [В.И. Кулаков и др., 2004;

A.Д. Макацария и др., 2006; А.Н. Трунов и др., 2012]. Неблагоприятное влияние ВУИ на течение беременности и развитие плода обусловлено тем, что вирусные и вирусно-бактериальные возбудители не только создают предпосылку к развитию внутриутробной хронической гипоксии тканей и организма в целом, но и влияют на развивающиеся органы иммунной системы эмбриона, приводя к иммунодепрессии [Е.В. Богачева, 2010; В.Г. Анастафьева, 2003; В.Е. Алегина, 2004; Б.А. Иотенко и др., 2008].

Принято считать, что особенностями иммунитета при физиологической беременности (ФБ) являются системная гестационная иммуносупрессия - угнетение Th-1 -воспалительного пути иммунного ответа и формирование иммунологической толерантности по отношению к полуантигенному плоду [W.A. Bennett е.а., 1999; R. Raghupathy е.а., 2000;

B.К. Rinehart е.а., 1999; J.M. Roberts, 2000; Т. Romero-Adrian е.а., 2002], что в целом способствует вынашиванию беременности [В.И. Кулаков, 2004; Н.В. Долгушина, А.Д. Макацария, 2004; Н.В. Долгушина, 2009, А.Д. Макацария и др., 2006]. Между тем, современные данные позволяют по-новому рассматривать иммунологический феномен беременности, в частности, считается, что беременность - это не феномен супрессии, а феномен активации, но активация иммунной системы во время беременности должна очень точно контролироваться, иначе это может привести к развитию различных патологических состояний [Н.Ю. Сотникова, 2005]. Доказана регулирующая роль цитокинов, контролирующих практически все этапы гестационного процесса: имплантацию бластоцисты, рост плаценты и плода, продукцию гормонов плацентой, апоптоз клеток, созревание шейки матки и механизм родового процесса [Н.Ю. Сотникова, 2005; Д.И. Соколов, 2007; Е. Dimitriadis е.а., 2005; S.K. Smith, 2001; R.J. Lim е.а.,2000; W. Brian е.а., 2008].

Наряду с цитокинами, компоненты комплемента (КК), как основное эффекторное звено врожденного и приобретенного иммунитета, принимают участие в репродуктивных и регенерационных процессах [К.В. Шмагель, В.А. Черешнев, 2008; И.В. Кудрявцев, A.B. Полевщиков, 2005; D.W. Branch, G. Scott, 1991], а дефекты функционирования этой системы могут привести к нарушению течения или к прерыванию беременности [С. Xu е.а.,2000].

При осложнениях ФБ и перинатальных исходов имеют место существенные изменения в иммунном статусе [3.3. Токова и др., 2005; Е.В. Боклаженко, 2009; И.С. Фрейдлин, 2005; R. Raghupathy е.а., 2000; А.Б. Полетаев, 2008; И.А. Салов и др., 2006; D.F. Вепуо е.а., 2001; Р. Kaufmanna е.а., 2004, Е. Budak е.а., 1998]. Начиная с ранних сроков беременности, развитие ПН сопровождается повышением уровня наивных клеток в популяциях Т-лимфоцитов, экспрессирующих CD8, сохраняющимся до конца гестации, тогда как повышенное содержание С04(+)-лимфоцитов к концу беременности нивелируется, что связано с избыточной стимуляцией материнской иммунной системы антигенами плодово-плацентарного происхождения [JI.B. Кадырова, 2012]. Если в 1-ой половине гестации иммунные дисфункции провоцируют развитие самопроизвольных выкидышей [G. Chaouat е.а., 2004; M.D. Bates е.а., 2002], то иммунная дисрегуляция во П-ой половине беременности может служить причиной развития такого серьезного осложнения, как гестоз [JI.B. Посисеева и др., 2004; B.K. Rinehart е.а., 1999; Е.И. Кравцова, 2003; Е.И. Кравцова и др., 2005, 2006; 3.3. Токова и др., 2005]. При гестозе, как и при хФПН, происходит изменение цитокинового профиля плаценты, что приводит к нарушению ее нормального развития [H.A. Хонина, 2007; Р. Kaufmanna и др., 2004; R. Raghupathy е.а., 2001]. При этом развитию ФПН может способствовать не только переключение на иммунный ответ Thl-типа, но и нарушение процессов инвазии трофобласта и плацентации, связанное с гиперпродукцией интерферонов и недостаточной выработкой гемопоэтических факторов роста и рецепторов к ним. Повреждение эндотелия сосудов может приводить к подавлению процессов ангиогенеза в результате как снижения продукции факторов роста, так и снижения чувствительности эндотелиоцитов к проангиогенным стимулам. Так, развитие ФПН с I триместра гестации сопровождается снижением продукции ангиогенных факторов, увеличением уровня провоспалительных цитокинов, как ингибиторов ангиогенеза, а также маркеров вазоконстрикции и дисфункции эндотелия [И.А. Газиева, Г.Н. Чистякова, 2009; A.A. Останин и др., 2010], а манифестации хФПН ассоциируются с усилением продукции как про-, так и антиангиогенных факторов.

В последние годы наблюдается значительный рост плацентарной недостаточности инфекционного генеза, при которой поражение плаценты может вызываться всеми классами микроорганизмов: бактериями, вирусами, простейшими, грибами и т.д. [В.И. Кулаков и др., 2004; А.Д. Макацария, 2004]. В механизмах развития ВУИ значимую роль играет активация иммуновоспалительных процессов, происходящая на фоне постоянной антигенной стимуляции и развития инфекционного процесса [А.Н.Трунов и др., 2012]. Неблагоприятное влияние ВУИ на течение беременности и развитие плода обусловлено тем, что вирусные и вирусно-бактериальные возбудители создают не только предпосылку к развитию внутриутробной хронической гипоксии тканей и организма в целом, но и влияют на развивающиеся органы иммунной системы эмбриона, приводя к иммунодепрессии [Е.В. Богачева, 2010, В.Г. Анастафьева, 1997; В.Е. Алегина, 2004; Б.А.Иотенко и др., 2008].

Особый интерес представляет исследование роли факторов врожденного иммунитета при физиологической гестации и при ее осложнениях. Среди клеток врожденного иммунитета наиболее многочисленной популяцией является система нейтрофильных гранулоцитов (НГ), являющаяся «звеном быстрого реагирования» при инфекционно-воспалительных процессах [И.В. Нестерова и др., 2011]. Известно также, что при плацентарной недостаточности беременных с урогенитальными инфекциями имеют место нарушения фагоцитарной способности НГ, наиболее выраженные на локальном уровне [В.Ф. Долгушина и др., 2012].

Учитывая изложенное, а также исходя из того, что одной из основных причин развития хронической ФПН является инфицирование репродуктивного тракта беременной женщины [А.Ю.Савочкина и др., 2009], интерес представляет углубленная оценка функциональных возможностей НГ при различных вариантах течения хронической плацентарной недостаточности, включая и варианты с признаками ВУИ и СЗРП.

Наряду с этим сегодня определена значимость лимфоидных клеток врожденного иммунитета (NK-лимфоцитов) в родовом процессе, и не менее значимая их патогенетическая роль - в развитии отторжения плода [В.Ю. Талаев и др., 2009; В.Н. Верясов и др., 2001; С.В. Ширшев, 2002, 2009; H.A. Хонина, 2007; G.S. Whitley, J.E.Cartwright, 2010; Y.Hong е.а., 2008; S.M. Blois е.а., 2004; U. Kammerer е.а., 2008]. Известно, что NK-клетки, доминирующие в децидуальной оболочке плаценты, способны выполнять иммунорегуляторные функции, контролировать развитие плаценты [В.А. Croy, X. Xie, 2006; A. King, 2002].

Между тем, по сравнению с количеством исследований по состоянию адаптивного иммунитета при физиологической беременности и ее осложнениях, таковых данных по комплексной оценке врожденного иммунитета недостаточно, и, зачастую, они имеют противоречивый характер. Кроме того, при изучении научной литературы нами не было обнаружено информации о состоянии различных звеньев врожденного иммунитета у беременных женщин с хронической ФПН в зависимости от степени ее выраженности и компенсированности ФПН, что обуславливает интерес к проведению исследований в этом направлении.

Цель исследования:

Определение особенностей профилей функционирования врожденного иммунитета при различных вариантах течения хронической фетоплацентарной недостаточности на поздних сроках беременности на основании изучения его клеточных и гуморальных факторов.

Задачи исследования:

1 .Уточнить особенности функционирования клеточного и гуморального звена врожденного иммунитета в поздние сроки физиологического течения беременности относительно таковых у здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста.

2.Изучить состояние клеточного и гуморального звена врожденного иммунитета у беременных с различными вариантами течения хронической ФПН.

3.На основе анализа и систематизации полученных данных определить наиболее значимые иммунологические маркеры, характерные для различных вариантов течения хронической ФПН с уточнением иммунопатогенетической роли различных факторов врожденного иммунитета.

4.Выявить критерии адаптивных изменений в иммунной системе у беременных с хронической ФПН различной степени выраженности и компенсации.

5.Изучить характерные особенности цитокинового статуса у новорожденных, рожденных от матерей с различными вариантами течения хронической ФПН, с установлением иммунологических критериев катамнестической оценки исходов беременности и определением степени риска осложнений в раннем неонатальном периоде.

Новизна исследования:

1. Получены новые данные о состоянии клеточных и гуморальных факторов врожденного иммунитета в поздние сроки (32-34 недели гестации) физиологического течения беременности.

2. Комплексная и углубленная оценка функционирования различных звеньев врожденного иммунитета у беременных с хронической ФПН позволила уточнить иммунопатогенетическую роль факторов врожденного иммунитета, определить новые иммунологические маркеры различных вариантов ее течения, в том числе, иммунологические маркеры адаптивных изменений врожденного иммунитета при компенсированных вариантах хФПН, и критерии частичного срыва адаптивных механизмов перестройки иммунной системы беременных при субкомпенсированных вариантах ее течения.

3. Определены новые иммунологические критерии катамнестической оценки исходов беременности и степени риска инфекционно-воспалительных осложнений в раннем неонатальном периоде, основанные на исследовании цитокинов в периферической крови новорожденных от беременных с различными вариантами течения хронической ФПН.

Теоретическая и практическая значимость работы:

Теоретическая значимость работы заключается в расширении представлений об особенностях состояния врожденного иммунитета при ФБ на сроках 32-34 недели гестации, а также в определении иммунопатогенетической роли факторов врожденного иммунитета в формировании различных вариантов течения хФПН.

Практическая значимость работы связана с выявлением диагностически значимых параметров функционирования врожденного иммунитета с их использованием в дифференциальной диагностике различных вариантов течения и степени компенсации хФПН у беременных на поздних сроках гестации. Исследование цитокинов в периферической крови новорожденных от беременных с различными вариантами течения хФПН позволяет уточнить исходы беременности и прогнозировать вероятность инфекционно-воспалительных осложнений у новорожденных в неонатальном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В то время как в поздние сроки физиологической беременности имеет место преимущественная активация в различных звеньях врожденного иммунитета, при хронической ФПН имеют место как однонаправленные его изменения, так и отличительные иммунологические профили, характер и степень выраженности которых определяется наличием ВУИ, СЗРП и их сочетанием.

2. Установлены иммунологические адаптивные маркеры компенсированного течения хФПН, а также критерии частичного нарушения адаптивных иммунологических механизмов при субкомпенсированных вариантах течения данного осложнения беременности.

3. Уточнена иммунопатогенетическая роль клеточных и гуморальных факторов врожденного иммунитета в развитии хФПН и в формировании различных вариантов ее течения.

4. У новорожденных от матерей, беременность которых осложнялась хФПН, выявлены катамнестически и прогностически значимые изменения цитокинового статуса, позволяющие связать их с вариантами течения хФПН, и прогнозировать инфекционно-воспалительные осложнения в неонатальном периоде.

Личное участие автора в получении результатов:

Автор диссертационного исследования принимала непосредственное участие в клиническом обследовании беременных с физиологическим течением беременности и ее осложнении в виде хронической ФПН; самостоятельно проводила анкетирование и заполнение разработанных лично индивидуальных карт беременных; организовывала проведение клинических, лабораторных и инструментальных исследований и анализировала их результаты. Владея методами диагностики фагоцитарной и микробицидной функции нейтрофильных гранулоцитов, оценивала самостоятельно их показатели у беременных в норме и при различных вариантах течения хФПН, совместно с сотрудниками кафедры клинической иммунологии, аллергологии и лабораторной диагностики ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России принимала участие в выполнении других методов исследования врожденного иммунитета. Автором самостоятельно были проанализированы результаты проведенных исследований врожденного иммунитета, проведена их статистическая обработка и обобщение.

Внедрение результатов исследования:

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы врачей отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных №2 ГБУЗ «ДККБ» Департамента здравоохранения Краснодарского края; врачей МБУЗ «Родильный дом» г. Краснодара; МБУЗ «Женская консультация№2» г. Краснодара.

Основные положения диссертации внедрены в учебный процесс кафедры клинической иммунологии, аллергологии и лабораторной диагностики ФПК и ППС; кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии; кафедры педиатрии с курсом неонатологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 4-ом Российском конгрессе «Иммунология репродукции» (Пермь, 2010 г.); на X конференции иммунологов Урала с международным участием (Тюмень, 2012 г). Апробация диссертации состоялась 11 января 2013 года на совместном заседании кафедры клинической иммунологии, аллергологии и лабораторной диагностики ФПК и ППС; кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии и ЦНИЛ ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Публикация результатов исследования:

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 7 - в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК Министерства образования и науки России (4 - статьи и 3 - тезисов).

Структура и объем работы:

Диссертация изложена на 170 страницах, состоит из введения, 5 основных глав , заключения, выводов, практических рекомендаций, списка изученной литературы, включающего 240 источников, в том числе 171 -отечественных и 69 - иностранных авторов; содержит 14 таблиц и иллюстрирована 29 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. Физиологическое течение беременности на поздних сроках гестации (32-34 недели) характеризуется преимущественной активацией в различных звеньях врожденного иммунитета в виде увеличения содержания НГ и активации их функций, увеличения концентрации провоспалительных цитокинов и компонентов системы комплемента, тогда как содержание лимфоцитов с фенотипом СЭЗ-С016+С056+ и концентрация С1-ингибитора достоверно ниже таковых у небеременных здоровых женщин репродуктивного возраста.

2. Общим для всех вариантов течения хФПН относительно ФБ на поздних сроках гестации является снижение содержания в крови активированных - С025(+)- и С095(+)-НГ, наличие скрытых дефектов оксидазной биоцидности НГ, снижение концентрации ИФНу, ИЛ-4, ИЛ-10, РАИЛ-1, наряду с увеличением содержания ИЛ-8 и МС-лимфоцитов.

3. Маркерами адаптивных изменений врожденного иммунитета при компенсированном варианте течения хФПН (без ВУИ и СЗРП) следует считать сохранение на уровне физиологической нормы беременных ряда параметров (содержания СВ11Ь(+)-,С016(+)-НГ, активных фагоцитов, ИЛ 10, С5-, С5а-,СЗа-компонента комплемента и С1-ингибитора).

4. Выявлены различные профили функционирования некоторых факторов врожденного иммунитета при различных вариантах течения хФПН, позволяющие уточнить их иммунопатогенетическую роль и установить диагностически значимые маркеры компенсированного варианта с ВУИ (увеличение концентрации СЗ-КК, ИЛ-1а), а также иммунологические критерии частичного срыва компенсаторных механизмов при хФПН с СЗРП (увеличение концентрации ИЛ 1(3), и хФПН с ВУИ в сочетании с СЗРП (выраженное снижение содержания ИЛ 10, ИЛ-6, ИФНа и максимальное возрастание содержания №С-лимфоцитов).

5. Характерной особенностью цитокинового статуса новорожденных, рожденных от матерей с различными вариантами хФПН, обуславливающей риск развития инфекционно-воспалительных осложнений в раннем неонатальном периоде, является резкое увеличение концентрации сывороточных провоспалительных цитокинов (ИЛ6, ИЛ-8, ИЛ1-(3), при этом при наличии ВУИ имеет место максимальное возрастание ИЛ-8, СЗРП -максимальное возрастание ИЛ-1 (3, а при отсутствием признаков ВУИ и СЗРП - максимальное возрастание ИЛ-6.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации дифференциальной диагностики вариантов течения хФПН на поздних сроках гестации (32-34 недели) рекомендуется оценивать наиболее значимые маркеры функционирования врожденного иммунитета:

• при компенсированной хФПН (без ВУИ и СЗРП) большинство показателей соответствует норме беременных, что свидетельствует об адаптивных изменениях иммунной системы. Тем не менее, целесообразно определение % формазан-позитивных клеток (%ФПК) в спонтанном КВТ-тесте, возрастающего в 3,5 раза относительно ФБ;

• для компенсированного варианта течения хФПН, сочетающегося с ВУИ диагностическую значимость имеет резкое увеличение концентрации СЗ-КК (в 1,5 раза), С5а-КК (в 1,8 раза) и ИЛ-1а (в 1,2 раза), уровень которого при других вариантах течения хФПН достоверно снижен относительно физиологической нормы;

• иммунологическим маркером субкомпенсированного варианта течения хФПН (с СЗРП) является увеличение концентрации сывороточного ИЛ-10 (в 1,4 раза), тогда как при других вариантах хФПН наблюдается его снижение относительно физиологической нормы;

• иммунологическими критериями наиболее неблагоприятного субкомпенсированного варианта течения хФПН (с ВУИ и СЗРП) является снижение содержания ИЛ-6 (в 2,5 раза) и ИФНа (в 1,3 раза) на фоне увеличения продукции данных цитокинов относительно ФБ при других вариантах течения хФПН, а также максимальное возрастание содержания МК-лимфоцитов с фенотипом С03-С016+С056+ (в 2,5 раза относительно нормы беременных).

2. Для оценки исходов беременности при хФПН с прогнозированием возможных инфекционно-воспалительных осложнений в раннем неонатальном периоде у новорожденных рекомендуется оценивать уровень содержания их сывороточных провоспалительных цитокинов, выраженность которого определяется вариантом течения хФПН:

ИЛ 10, максимальное содержание которого отмечено у новорожденных от матерей 3 подгруппы (хФПН+СЗРП);

ИЛ-6, максимальное содержание которого выявлено у новорожденных от матерей 1 подгруппы (хФПН без ВУИ и СЗРП);

ИЛ-8, максимальное содержание которого наблюдается у новорожденных от матерей 2 подгруппы (хФПН+ВУИ); содержание РАИЛ-1, которое у новорожденных с компенсированным течением хФПН (хФПН; хФПН+ВУИ) находится в пределах физиологической нормы новорожденных, а при субкомпенсированных вариантах течения (хФПН+СЗРП; хФПН+СЗРП+ВУИ) - увеличивается в 1,5 раза.