Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика и интенсивная терапия стрессовых гастродуоденальных язв у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой

На правах-рукописи

Королев Василий Сергеевич

ПРОФИЛАКТИКА И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ СТРЕССОВЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ.

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

003177531

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Морозов Дмитрий Владимирович. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лаврентьев Анатолий Анатольевич Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»; доктор медицинских наук, профессор Овечкин Алексей Михайлович Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская государственная медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

. „ Jü^

Защита состоится 2007 года в /У час. на заседании

диссертационного совета Д 208.009.01 при ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». (394000 г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «/Я» ' 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.A. Глухов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

За последние годы достигнуты существенные успехи в лечении пострадавших с тяжелой ЧМТ Но в значительном числе состояние пострадавших отягощается в связи с кровотечением из острых гастродуоденальных язв, которые длительное время считались сравнительно редкой патологией (Пономарев А А , Курыгин А А ,1987 г ) Особенно часто острое изъязвление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки пабиода-ется у больных старших возрастных групп с сопутствующей патологией (Шутов Л М Кривошапкин В Г, 1982 г) Общая летальность при острых гастродуоденальных язвах пострадавших с тяжелой ЧМТ остается высокой, достигая 80% (Вихриев В С 198Sr Пинский СБе соавт 1985г )

Увеличение частоты острого язвообразования привело к гому, что в последние I оды появилось большое число работ, посвященных различным аспектам этой проблемп (Горбашко А И ,1978 г , Поташев Л В с соавт 1982 г , Братусь с соавт 1984 г ), но данные литературы отчичаются противоречивостью, а по некоторым вопросам они полностью отсутствуют

Остаются неясным истинная частота и сроки образования острых гастродуоденальных язв после травмы и операции Слабо изучены прижизненные изменения в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки после хирургического стресса Не до конца ясна роль кислотно-пептического фактора и иммунореактивности в формировании язвенного дефекта у больных, находящихся в критическом состоянии

Цель исследования

Цель настоящего исследования - изучить эффективность различных методов профилактики гастродуоденальных язв у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой гравмои на основании данных исследования разработать наиболее эффективный и доступный в практическом применении комплекс мероприятий по профилактике и лечению стрессовых гастродуоденальных язв у пострадавших с тяжелой ЧМТ

Задачи исследования

1 Выявить распространенность и тяжесть поражений желудочно-кишечно! о тракта у пациентов после тяжелой черепно-мозговой травмы в зависимости от проводившейся интенсивной терапии

2 Оценить влияние применения Нг блокаторов гистамина, как средства для профилактики и лечения стрессовых язв у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой

Я Оцепи 1 ь эффективность применения ингибиторов протонной помпы как средства для 1lpo(|)иJlaктики и лечения стрессовых язв у пострадавших с тяжелой черепно-моповои фЛВМОИ

4 Провести сравнительный анализ эффективности различных методов нутритив-нон поддержки в профилактике и интенсивной терапии стрессовых язв у пострадавших с 1яжелои череипо-мсиговой травмой

5 1><нрабо1а1ь комплекс лечебно профитактических мероприятий по профилактике п пнкнеивнои юраиии стрессовых язв у пострадавших е тяжелой черепно-мозговой фавмои

Научная новизна

В чнсссрицни впервые на ботьшом кпиническом материале показано, что в остром иое1 фанмашческом периоде наибольшее значение дтя профилактики язвообразова-ипя в верхних шделах жетудочно-кишечного тракта в раннем посттравматическом периоде имес! подавление кислотно-пептического фактора При этом выявлена большая эффек->никое11» ишибиюров прогонной помпы по сравнению с ЬЬ блокаторами гистамина для про(|)1ыак1 нки я!в в верхних отдепах желудочно-кишечного тракта в раннем поеттравма-шчееком периоде

1акже в диссертации показано, что частота язвоообразования в верхних отделах же |удоч11о-кишеч1гого факта определяется адекватностью нутритивной поддержки выраженное 1ыо нарушений иммунитета и метаболических процессов

В данной работе доказано что наиболее эффективно предотвращает развитие ефеееовых I астродуоденальных язв раннее энтеральное питание сбалансированными емееями в сочетании с ингибиторами протонной помпы

Па основании полученных данных разработана методика профилактики и интенсивной крапин стрессовых гастродуоденальных язв у больных с тяжелой черепно-мош.воп фавмои с исполыованием ингибиторов протонной помпы и раннего энтераль-ц|||и шпанис сбалансированными смесями

Практическая значимость работы

Па основании проведенных исследований разработан и внедрен в клиническую пракшку комплекс мероприятий по профилактике стрессовых гастродуоденальных язв у посфаданших с 1яже ми черепно-мозговой травмой с применением ингибиторов протонной помпы н раннею »трального искусственного питания сбалансированными смесями Докаыно чю применение с первых суток ингибиторов протонной помпы и нутритивной тыдержки являюIся определяющим фактором профилактики стрессовых гастродуоденальных я ш

Внедрение методики профилактики и интенсивной ¡срагши гасгродуодснальныч язв позвонило добиться снижения частоты возникновения данного ос южнины icm eayi im повысить эффективность лечения пострадавших с тяжелой черепно-моповои фавмон Основные положения диссертации, выносимые на umiiiy

1 Эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного факта вошикакя у 6iui -шинства пациентов, перенесших тяжелую черепно-мо¡говую фавму, и в ¡пачи-тельном числе случаев они протекают бессимптомно либо остаются не диашосш рованными

2 Основой профилактики стрессовых язв в остром посправмашчсском периоде я» ляется подавление кислотно-пептического фактора При ном ишибпюрм мронш ной помпы более эффективны, чем Нг блокаторы гпетамина

3 В раннем и отдаленном посттравмашческом периоде частота вошикновепня iaci-родуоденальных язв в наибольшей степени определяется адсквагносп.ю ну фиши ной поддержки и эффективностью коррекции нарушений мсиболиша и инфекционных осложнений

4 Эффективность профилактики стрессовых я!в при тяжелой черепно-чон окон травме определяется комтексным применением ингибиторов нроюшнт помчи п эффективных методов нутритивной поддержки

Внедрение в lipa (пику Разработанные в настоящей диссертационной работе методы профилактики eipee совых язв применяются в повседневной практической деятельности отделении нейрохирургии и анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии 150 Центра шмош военной! госпиталя KB РФ МО 427 ВГ МВО МО Теоретические данные по ¡ученные при иеете довании, используются в лекционном курсе кафедр нейрохирур!ии aneeicinojioi и и pea нимации и кафедры анестезиологии и реанимации ИПМО ГОУ «Воронежской I осу даре i-венной медицинской академии им НН Ьурдепко Федеральною липы на но yip.mo-охранению и социальному развитию»

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены

1 на Научно практической конференции «Актуальные вопросы юепиылыюн медпцн ны», Воронеж 15-16 октября 2004 г

2 на Международной конференции «Актуапьные вопросы военной медицины» С еваст поть 13-14 ноября 2004 [

3 на Научно-методической конференции ассоциации ансегс!ио ююв-рсаннмаюлокш Центрального Федерального Округа Москва 19-20 ноября 2004 г

4 на И и,саде анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального Округа, Москва 11-12 ноября 2005 г

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ в виде научных статей и те-шсов докладов из них 1 статья в центральной печати

Структура и объем работы Рабом изложена на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 рисунками и 28 таблицами Состоит из введения, обзора читературы, характеристики материалов и методов исследования двух глав с описанием собственных исследований, заключения выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, вклю-чакмци о П2 источника, из которых 32 отечественных и 76 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования На начальном этапе работы были проанализированы результаты клинических и па-юморфологичсских исследований 116 случаев тяжелой черепно-мозговой травмой в 427 В1 М1Ю МО, 150 ЦВГ КВ РФ Исследовались морфологические и патогистологические ишснсния верхних отдетов ЖКТ, динамика абсолютного числа лимфоцитов, динамика тжаытсчеи мочевины и креатинина, глюкозы крови, зависимость частоты вторичных ос-чожпениио! применения стероидов

В исследование влияния различных методов профилактики на частоту возникновения стрессовых ят ЖКГ были включены 90 пострадавших в возрасте от 18 до 70 лет, получавших интенсивную терапию тяжелой черепно-мозговой травмы различной локализации в 427 ВГ МВО, 150 ЦВГ КВ РФ

11срвую группу исследования составили 22 пострадавших Все пациенты данной труппы получали юндовое питание естественными продуктами и бчокатор Нг рецепторов | пе г лм им,1 циметидин (гистодил) в дозировке 200 мг внутривенно 3 раза в сутки

Вюрую труппу исследования составили 23 пострадавших Зондовое питание боль-пых было аналот ично 1 -й группе с применением блокаторов Нг рецепторов гистамина фа-могидин (квамагел) в дозировке 40 мг внутривенно 3 раза в сутки

|ретыо труппу исследования составили 21 пострадавший Профилактика и лечение стрессовых язв, вкчючача в себя применение раннего зондового чечебного питания естественными продуктами и ингибиторов протонной помпы (омепразол), внутривенно в до-шровкь 40 мг 2 раза в сутки

В четвертую группу исследования вошли 24 пострадавших Терапия, направленная на профилактику и лечение стрессовых язв заключалась в назначении с первых суток зон-

дового питания стандартной сбалансированной смесью и применение шпибиторов протонной помпы (омепразот) внутривенно в дозировке 40 мг 2 paid в сутки 11а мочен i капитализации пострадавшие в иссчедуемых группах не имели достоверных рашичии по полу, возрасту, тяжести состояния, сопутствующей патологии и еюяиию тмсоеинл

Характеристика меюдов нее идпвлини В работе были иипныпишн наюмор фо югичсские, клинические меготы исстедоиания нк тючающпс otieiiKV общею еочоя ния детальное фишказьмое обслсювапие Икстр>менrajibiibic обсчечования и ни тс peni i Choi рафии органов /рудной клепш > iCKipoh ip шотрафии koviiii loiepiioii iomoi рафии то lOBHOTO мо31 а )хо)нцсфа.юекопии, фиброт ас тродуодсноскопии III 1-мстрии

Из лабораторных мето тов обетования иеиочыока тиет. общин р.нкерну и hi an i Лиз кровн и обшии анализ мочи 1акже выпо птя нтсь биохимическое иее ¡едонлше кроки на общий бе ток и белковые фракции, мочевину и креатинии i покои и амн miv, ipnic i миназы и злекгролиты биохимическое исследование мочи на сутчную мочении} Про водилось нее 1едование таювото и кие ютно-основпото состава крови системы icmok.uh \ ляттии, бактерио юптчеекое исечс товатше крови

Периодичность обследования еоыав тя та 1-5, 6-14 Н-24 емки носче itoivmcimioh травмы

Методы статистического анализа Весь цифровом матерпа i обрабаилиачея мею дом вариационной статистки на персопаиыюм компьютере О'сШшит 4)е операционном еистсмои Miciosolt Cxccl ХР и стандартным пакстм профамм Оценивали ере шее армф меитчсекое (М) и стандартную ошибку (т) Достоверность рамичии е пу тевон innoicioii оценивали по критерию Пирсона (х2), достоверность изменении средних мокаыте теи мо критерию Стьюдента (t) Резутьтаты считались достоверными при вероятности ошибки р<0,05

XapaicrepiitiiiKa четою» жченни Всем пострадавшим проводилась нтliiuikimii терапия согласно принятым стандартам интенсивное наблюдение профилактика ti лече ние синдрома внутричерепной гипертензии, поддержание эффективною мерфу тонною давления, разрешение синдрома церебрального вазоепазма, неиротроииая терапия аши-оксидантная и антигипоксантная терапия, терапия расстройств друтх оритпов и cneievi профилактика и печение гнойно-септических остожнений Лечение включало оперативное вмешательство декомпрессивная трепанация черепа с удалением патологических очаюв

Традиционное искусственное питание пациетмов первой, второй и третьетт исследуемых групп проводилось сопасно протоколу представленному в таблице 1

Iаблииа I

11роюкол лечебного зондового питания пострадавших первой, второй и третьей

исследуемых группах

1 сутки 400 мл мономерной электролитной смеси Энергия- 80 ккал Белок- Ог

2 сутки 500 мл болюсами по 100 мл 5 раз в сутки Энергия- 270 ккал Белок- Юг

3 сутки 1000 мл болюсами по 200 мл 5 раза в сутки Энергия-560 ккал Белок-21г

4 сутки 1500 мл болюсами по 300 мл 5 раз в сутки Энергия- 930 ккал Белок-31г

5 сутки 2000 мл болюсами по 400 мл 5 раз в сутки Энергия- 1270 ккал Белок- 39г

6 сутки 2500 мл болюсами по 500 мл 5 раз в сутки Энергия- 1570 ккал Белок- 52г

7 сутки 3000 мл болюсами по 600 мл 5 раз в сутки Энергия- 1890 ккал Белок-61 г

8 сутки 3000 мл болюсами по 600 мл 5 раз в сутки Энергия- 2230 ккал Белок- 74г

9 сутки 3000 мл болюсами по 600 мл 5 раз в сутки Энергия- 2260 ккал Белок- 7бг

10 сутки 3000 мл болюсами по 600 мл 5 раз в сутки Энергия- 2360 ккал Белок- 78г

< I р\бочж>1и пол» вводился в жетчдок чере) назогастралытыи зонд Диета вводи-

чай фооио болюсами до ОООмч в дневные часы

11ос теоперациониая нугригивная поддержка пациентов четвертой группы проводи-ыи сшласно нроюкочу представленному в таблице 2

С бачансированная мнеральная смесь ввочичась через назогастральныи зонд Смесь нршоиш ним 1ась еч 1стро1с согласно технологнчсскому предписанию фирмы произво-

И11С 1Я

Таблица 2

Протокол искусственного питания сбалансированными смесями пострадавших

четвертой исследуемой группы

1су1ки ')11С -500мл капельно25 мл/час 1 ккал/мл Энергия-500 ккал Белок-20г

2 сутки ')[ 1С-1000мл кагтельно75 мл/час 1 ккал/мл Энергия-1000 ккал Белок-40г

3 сутки )11С стандарт 1500мл капельно 100 мл/час 1 ккал/мл Энергия-1500 ккал Белок-бОг

4 сутки >11С. стандарт2000мл капельно 100-125 мл/час 1 ккал/мл Энергия-2000 ккал Белок-80г

5 сутки )ПС 2500мл капельно 125-150 мл/час 1 ккал/мл Энергия-2500 ккал Белок-100г

6 су I к и и последующие ')! 1С 2500мл капельно 125-150 мл/час 1,5 ккал/мл Энергия-3750 ккал Белок-150г

Начальный темп введения смеси составлял 25 мл/час. При хорошем усвоении темп введения увеличивался до 100-150 мл/час.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая и натоморфологическан характеристика язвенных поражении желудочно-кишечного тракта у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой грлнмон.

Из 116 случаев тяжелой ЧМТ, приведшей к летальному исходу в 21(18,2%) наблюдении прижизненно было установлено клинически значимое гастродуодепальпое кровотечение и в 95(81,8%) случаев летальных исходов гастродуодепальпое кровотечение не было диагностировано при жизни.

Язвы ЖКТ были диагностированы в 11 случаях (52,3%) на 8-14 сутки, в 9 (42.8%) на 1-7 сутки и в 1 (4,7%) на 15-24 сутки после травмы.

Морфологических изменений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта имели следующие проявления. Острый геморрагический гастродуоденит 31 (26.7%). диагностированный при аутопсии 29 (25%), диагностированный при жизни (1,7%). Острые эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки 33 (28,4%), диагностированные при аутопсии 25 (21,5%), диагностированные при жизни 7 (6,03%). Острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки 52 (44,8%), диагностированные при аутопсии 39 (33,6%), диагностированные при жизни 13(11,2%).

Острые язвы, диагностированные при жизни, сопровождались желудочно-кишечным кровотечением в 13 наблюдениях (61,9%) из 21 наблюдения, эрозии в 7 наблюдениях (33,3%) из 21, а кровоизлияния в слизистую оболочку явились причиной кровотечения в 2 наблюдениях (9,5%) из 21.

44,8%

■ Острый геморрагический гастродуоденит. 0 Острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. □ Острые эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки.

Рис. 1 .Структура морфологических изменений слизистой оболочки желудка и две надцатиперстной кишки.

И! "12 наблюдений острые язвы верифицированы при жизни в 13 случаях (25%), на юпсин в 39 наблюдениях (75%) Язвы желудка диагностированы при жизни в 8 (15,3%) набшодишях пищевода в 1 наблюдении (1,9%), двенадцатиперстной кишки в 4 наблюдениях (7 (/¿О Я)вы жечудка диагностированные при аутопсии в 25 (48,07%) наблюдениях, пищевода в 3 набиодениях (5,7%), двенадцатиперстной кишки в 13 наблюдениях (25%) 1акнм обраюм, кочичеегво язвенных поражений ЖКТ, установленных при аутопсии ока-талось шачшечыю выше чем диагностированных прижизненно

В желудке преобладали множественные изъязвления количеством 5±2,1 небольших ратмеров 0 5±0 2 ем поверхностные, располагающиеся чаще на малой кривизне и задней ыепкп 1ела жепудка (72,5%), дне (12,5%), реже (15%) в пилорическом отделе Язвы двенадцатиперстной кишки были в основном единичными 2+2 5 в (38,6%), имеющими значительные рашеры 2,5±!,5см и обычно встречачись в ее луковице (65,8%) В пищеводе чаши яшы были единичными и локализовались кардиальном отделе

Кровотечение развивалось на фоне таких морфотогических изменений как крово-1НЛИЯ1ШС в толщу слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта (от мел-коочаюимч пе1ехии до сливных крупноочаговых пятен), эрозии и мацерация преимущественно счшисгои обочочки желудка, острые язвы желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки ')ти изменения вероятно, являются этапами единого процесса нарушения фофики Кровошлиянис в слизистую обопочку желудочно-кишечного тракта представляет собой начальные проявления дистрофического процесса развитие которого приводит к обратоианию острых я!в В некоторых случаях наблюдали сочетание патопогических изменении в р пличных отдепах желудочно-кишечного тракта (кровоизлияния, эрозии и язви елмтнеюп обочочки желудка в сочетании с геморрагическими повреждениями слизистой оболочки тонкой кишки) Отличительной чертой гистологических изменений отмечено преобладание в них некротических процессов над воспалительными, что, по-тшдимому обуславливает склонность эрозий и язв к профузным кровотечениям в результате некрема стенок прилежащих сосудов

I исгологические изменения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ В раннем посправматическом периоде отмечалась выраженная воспалительная реакция счи)исюи оболочки дистрофия поверхностно-ямочного эпитечия, проявлявшаяся тиснениями в микроциркуляторном русле, расширением капилляров стромы слизистой оболочки стазом эритроцитов, отеком стромы слизистой оболочки, кровоизлияние в сфому и нодэпигелиачьным отеком, лейкопедезом нейтрофилов через желудочную ямку повреждением нситрофилами эпителия желудочной ямки В основе этой реакции, лежит высокая активность тучных клеток и тканевых гранулоцитов, она более выражена при об-

и

разовании острых язв Жетезы слизистой оболочки желудка в области краен яш имели дистрофические изменения в павных и обкладочных клетках Как характерную черту гистологических изменений слизистой оболочки следует отметить преобладание нскрош-ческих процессов над воспалительными

Анализ гистологических изменений позвочяет сделать вывод, чю морфодипамика стрессовых язв слизистой оболочки происходит в двух стадиях выраженной воспали|сль ной реакции слизистой оболочки на фоне повышенной функциональной ак1ивиос1И желе! в ранней постгравматический период и прогрессирующей дистрофии мштелия с мое тс-дующей деструкцией и некрозом

Динамика абсолютного числа лимфоцитов Для сравнения динамики абсолютного числа лимфоцитов, пострадавшие у котрых при жизни Было диагностировано желудочно-кишечное кровотечение, были ретроспективно разделены на 2 группы Первая группа 11 пострадавших умерших при явлениях острого желудочно-кишечного кровотечения и попучавших с первых еуюк дскеамыаюи 48 мг в 1-е сутки и 32 мг в последующие четверо суток, вторая группа 10 пострадавших имевших клинические признаки желудочно-кишечного кровотечения и не получавших стероидные препараты В I группе в первые пять суток после травмы абсолютное чисчо лимфоцитов (АЧЛ) снижалось до 1100±400 по сравнению с исходным уровнем равным 1700±400 что указывало на выраженную реакцию ор|анизма на стресс Во 2 труппе в мер вые пять суток АЧЛ, напротив повышалось до 1900+400 по сравнению с исходным нтаче-нием, равным 1600±400, но непосредственно перед летальным исходом жн покаитс ть снижался до 1400±400, но различия между группами были статистически недостоверными

Причиной желудочно-кишечного кровотечения у пострадавших I трунны и 8 случаях (38,09%) были острые язвы, во 2 группе причиной желудочно-кшнечною кровотечения быти острые язвы в 2 наблюдениях (9,5%), в остальных случаях имело место >р<><ин-ное кровотечение

Количество инфекционных осложнений в 1 группе составило 10 (47,0%), ш них сепсис 1 (4,7%), пролежни 2 (9,5%), очаговая пневмония 3 (14 8%<) тноиныи трахеоброп-хит 4 (19,04%), во 2 группе 5 (23,8%) пострадавших из них очаговая пневмония 2 (У 5%) гнойный трахеобронхит 2 (9,5%), пролежни 1 (4,7%)

Таким образом, в первой группе введение экюгенных кортикосгсроидов на фоне повышенного уровня эндогенных стероидных гормонов могло послужить нричинои желудочно-кишечного кровотечения, источником которого в 8 (38,09%>) случаях были острые язвы Эти данные свидетельствуют о том, что применение стероидных тормоналытых

среден) повышает риск ра!вития гастродуоденальных кровотечений и инфекционных осложнении Уровень лимфоцитов в периферической крови в абсотютных значениях доста-тчно адски,НПО отражает выраженность реакции организма на стрессовые воздействия

Повышение экскреции мочевины мочи свидетельствуете гиперкатаболизме, который был наиболее выражен у пострадавших с острыми поражениями ЖКТ При гиперазо-1сми11 увеличивается ) шминация мочевины через желудочно-кишечный тракт, где она под деиепшем урсаш превращается в аммиак, который приводит к токсическому повреждению катимяров елишешй оболочки ЖКТ В связи с этим можно сделать вывод, что искоррс! ироваиный гиперкатаболизм является дополнительным фактором риска формирования осфых язв ЖКТ

I аким образом, на основании анализа морфологических изменений и лабораторных нокльмечеи и анализа вторичных осложнений можно заключить, что в раннем поеттрав-мличсскоч периоде определяющими факторами формирования стрессовых язв являются клепали 1ел1,ио-некротические изменения слизистой ЖКТ вследствие повышенной актив-поеш кнетоию-пептического фактора, а также нарушения микроциркуляции и трофики

Дисфофичсекие изменения слизистой ЖКТ в бопее позднем периоде посте ЧМТ, повышение жекреции аюга являются следствием гиперкатаболизма и относительной не-досиночпост нигания у данной фуппы пациентов

И евя1и е >тим, имеются предпосылки для исстедования эффективности разпичных мею шв профилактики воникновения язвенных поражений ЖКТ, в том числе и методов снижающих кистогпо-петичеекую агрессию ч методов, направленных на улучшение ме-|аболи!Ма

С раннителыыя оценка различных методов профилактики стрессовых язв у нос 1рлдлпших с тяжелой черепно-мозговой травмой

Определялось количество калорий и белка условно вводимых через зонд пострадавшим первой второй и третьей исследуемых фупп (табл 3)

Таблица 3

)нер1етическая и белковая ценность искусственного питания у пострадавших пер-

вой, второй и третьей групп

1 кж<пл1ели Сутки

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Введенные ккал 80 270 560 930 1270 1570 1890 2230 2260 2360

Введенный белок Ф 0 10 21 31 39 52 61 74 76 78

Количсспю вводимых каторий пострадавшим 1,2,3 групп до 7 суток включительно не превышало 2000 килокалории, с 8 до 10 суток достигло 2360 килокалорий, в после-

дующие сутки не превышало 2360 килокалорий Количество условно введенного белка составило со 2 суток 10 грамм с нарастающим количеством к 10 суткам и в последующие сутки не превышало 78 грамм

Количество калорий и белка, усчовно вводимых через зонд пострадавшим четвертой исследуемой группы, представлены в (табл 4)

Таблица 4

Энергетическая и белковая ценность искусственного питания у пострадавших четвертой

группы

Показатели Сутки

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Введенные ккал 500 1000 1500 2000 2500 3750 3750 3750 3750 3750

Введенный белок гр 20 40 60 80 100 150 150 150 150 150

Количество вводимых калорий пострадавшим 4 группы до 5 суток включительно достигло 2500 килокалорий, с 6 до 10 суток и последующие достипо 3750 килокалорий Количество условно введенного белка составило с 1 суток 20 грамм с нарастающим количеством к 5 суткам до 1 ООграмм Сбив последующие сутки составило 150 грамм В тоже время, количество вводимых килокалорий в 1-3 группах максимально на 10 сутки составило 2360 килокалорий в 4 группе на 6 сутки и последующие соответственно 3750 килокалорий

Количество условно вводимых калорий и белка значительно больше в 4 группе, чем в 1-3 группах Количество вводимых калорий в 1-3 группах максимально на 10 сутки составило 2360 килокалорий в 4 группе на 6 сутки соответственно 3750 килокалорий, количество условно введенного белка в 1-3 группах максимально на 10 сутки составило 78 грамм, в 4 группе на 5 сутки соответственно 100 грамм и последующие сутки 150 грамм Количество условно введенного белка в 1-3 группах максимально на 10 сутки составило 78 грамм, в 4 группе на 5 сутки соответственно 100 грамм и последующие сутки 150 грамм

Таким образом, оптимальная и белковая ценность искусственного питания у пациентов четвертой группы достигалась значительно раньше

Также в каждой исследуемой группе сравнивались следующие показатели -функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (диарея, сброс по желудочному зонду)

-частота непроходимости желудочного зонда, -соотношение запланированных и введенных нутриентов, -динамика уровня мочевины и глюкозы крови,

-динамика уровня мочевины мочи,

-рН- метрия желудочного сока,

-динамика абсолютного количества лимфоцитов,

-частота инфекционных осложнений длительность лихорадки, и продолжительность антибиотикотерапии,

-частота возникновения стрессовых язв и сроки их возникновения, Функциональные нарушения ЖКТ в исследуемых группах имели следующие проявления сброс по зонду в первой группе в 12 случаях (13,3%), во второй группе в 10 случаях (11,1%), в третьей группе в 11 случаях (12,2%), в четвертой исследуемой группе в 3 случае (3,3%), диарея в первой группе в 5 случаях (5,5%), во второй группе 6 случая (6,6%), в третьей группе 3 случая (3,3%), в четвертой группе 3 случая (3,3%)

Частота технических проблем связанных с зондовым питанием имели место в первой группе 14 случаев (15,5%), во второй 15 случаев (16,6%), в третьей 13 случаев (14 4%) Это связано с тем, что зондовый лечебный стол приготовлен из естественных продуктов, имеет неоднородную массу и трудно проходит через зонд Противоположные результаты, а именно 1 случай (1,1%) непроходимости желудочного зонда имел проявление в четвертой группе, так как сбалансированная питательная смесь, имеет однородную консис1енцию и хорошая текучесть раствора энтеральной смеси, предоставляла возможность его введения без технических проблем

В связи с техническими проблемами при зондовом питании а именно непроходимость желудочного зонда и сброс по желудочному зонду количество запланированных и введенных через желудочный зонд нутриентов разительно отличалось

В таблице 5 представлен процент усвоенных нутриентов по отношению к запланированным

Таблица 5

Количество нутриентов, полученных пациентом по отношению к запланированному

Номер исследуемой группы Количество введенных нутриентов в сутки в %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Группа № 1 п=22 75 80 80 83,3 80 86 80 83,3 86,6 88,3

Группа № 2 п=23 62 5 60 70 80 77,5 88 83,3 86,6 88,3 91,6

Группа №3 п=21 75 80 80 76,6 82,5 84 86,6 90 91,6 93,3

Группа № 4 п=24 90 90 96,6 97,5 98 100 100 100 100 100

Сравнивая, количество запланированных и введенных нутриентов через зонд в ис-след>емых группах в течение 10 суток отмечается, что при проведении энтералытого зон-дового питания естественными продуктами в 1,2,3 исследуемых группах процент усвоения зондового питания составил от 65% до 93,3% в среднем это составляет 79,15% В 4 исследуемой группе процент усвоения энтерального зондового питания сбалансированными питательными смесями составил от 90% до 100%, в среднем это составляет99 5%

Соответственно и количество условно введенных запланированных килокалорий и условного белка будут ниже по сравнению с усвоенным, как видно из таблицы 5 Процент усвоенных нутриентов при проведении зондозою питания пострадавшим с тяжелой ЧМ1 в 4 [руппе выше, начиная с первых сугок, в этой же группе с 6 суток не было отмечено ни технических трудностей, возникавших при зондовом питании, ни сброса по зонду, то есть питательная сбалансированная смесь усваивалась полностью В 1, 2, 3 исследуемых группах на протяжении всего времени проведения зондового питания естественными продуктами имели место технические трудности нарушение проходимости желудочного зонда, не соответствовали количество запланированных и введенных нутриентов

В первые сутки после травмы у пострадавших 1, 2, 3, 4, трупп отмечалась гиперг-ликемическая реакция В дальнейшем, на фоне выраженного энергетического дефицита вследствие повышенной утилизации глюкозы уже к концу 6-14 суток у большинства больных 1, 2, 3, трупп отмечалась гипогликемия, глюкоза крови составила соответственно в первой группе 3,9±0,9, во второй 3,7±0,5 ммоль/литр, в третьей 3,8±0 8 чмоть/литр, в четвертой группе такой тенденции не прослеживается уровень глюкозы крови составил 4,5±0,2 ммоль/литр На 15-24 сутки после травмы глюкоза крови составила в первой группе 4 7±0,2 ммоль/литр, во второй 4,5±0,1 ммоль/литр, в третьей 4 6+0 2 ммоль/литр, в четвертой 4 5±0,1 ммоль/литр, то есть достоверных различий не наблюдалось

Уровень мочевины мочи в раннем посттравматнческом периоде в первой группе в пределах 395±15ммоль/л, во второй 376+16, в третьей 386+19, в четвертой 405±10 и отличались недостоверно На 6-14 сутки после травмы уровень мочевины мочи в первой группе в пределах 885±12 ммоль/л, во второй 995±17 ммоль/л, в третьей 895±14 ммоль/л, в четвертой 595+6 ммоль/л то есть был достоверно ниже в четвертой группе На 16-24 сутки после травмы уровень мочевины мочи в первой группе 495±10 ммоль/л во второй 505±12 ммоль/л, в третьей 485+13 ммоль/л, в четвертой 375±7 ммоль/л Повышение жс-креции мочевины мочи в 1-3 группах указывает на проявление гиперкатаболизма и соответственно на превышение потери белка над его поступлением

При РН - четрии отмечена достоверно более высокая кислотность желудочного сока отмечается у пострадавших 1, 2 групп В первые пять суток в первой группе 3 15±0 9

во второй 3,16±0,7, что свидетельствует о недостаточной эффективности циметидина и фамотидина для снижения активности кислотно-пептического фактора В 3 и 4 исследуемых группах кислотность желудочного сока составила в первые пять суток в третьей группе 6,14±0,5, в четвертой 6,13±0,3 это свидетельствует о том, что внутривенное введение омепразола достаточно эффективно снижает РН желудочного сока в раннем посттравматическом периоде

Абсолютное количество лимфоцитов в первые сутки после травмы достоверно не отличается в исследуемых группах и составило в первой группе 1500+100, во второй группе 1600+120, в третьей группе 1500±110, в четвертой группе 1400+100 На 7 сутки после травмы отмечается лимфопения, которая в большей степени выражена в 1,2,3 группах и составила соответственно в первой группе 800+100, во второй группе 900+80, в третьей группе 1100+50, в четвертой группе 1700±200 отмечен незначительный прирост абсолютною количества лимфоцитов На 24 сутки после травмы отмечается во всех группах нарастание абсолютного кочичества лимфоцитов в первой группе 1300±100, во второй группе 1400±110, в третьей группе 1600+90 в четвертой группе 1900+200

Лимфопения у пострадавших, 1,2,3 групп указывает на не достаточную эффективность проводимой нутритивной поддержки и снижение тем самым иммунитета, что может способствовать повышению частоты инфекционных осложнений

Таблица 6

Инфекционные осложнения, длительность лихорадки и продолжительность антибактери-

альной терапии

Клиническая групп-па Инфекционные осложнения Длит лихорадки (суг) Анти-бактер терапия (уст)

Гнойн трахее-бронхит Очагов пневмония Пролежни Сепсис Всего

1 п =22 6 (6,6%)* 5 (5,5%)* 7 (7,7%)* 2 (2,2%) 20 (22,2%)* 17 24

2 п =23 7 (7,7%)* 6 (6,6%)* 8 (8,8%)* 1 (1,1%) 22 (24,4%)* 13 23

3 п =21 6 (6,6%)* 5 (5,5%)* 7 (7,7%)* 1 (1,1%) 19 (21,1%)* 14 21

4 п =24 2 (2,2%) 1 (1,1%) 2 (2,2%) - 5 (5,5%) 7 12

Всего 90 21 (23,3%) 17 (18,8%) 25 (27,7%) 4 (4,4%) 56 (62,2%)

*р < 0,05 по сравнению с группой 4

Инфекционные осложнения в исследуемых группах имели место в первой исследуемой группе всего 15 (16,6%), из них гнойный трахеобронхит 6 (6,6%), очаговая пневмония 4 (4 4%) пропежни 3 (3,3%), сепсис 2 (2,2%), во второй группе всего 14 (15,5%) из

них гнойный трахеобронхит 5 (5,5%), очаговая пневмония 6 (6,6%), пролежни 2 (2,2%), сепсис 1 (1,1%), в третьей группе всего 13 (14,4%), из них гнойный трахеобронхит 3 (3,3%), очаговая пневмония 4 (4,4%), пролежни 5 (5,5%), сепсис 1 (1,1%), в четвертой группе всего 5 (5,5%) из них гнойный трахеобронхит 2 (2,2%), пролежни 2 (2,2%), очаговая пневмония 1 (1,1%), сепсис не имели места

В первой исследуемой группе диагностировано 9 (9,9%) случаев образования стрессовых язв, во второй группе 8 (8,8%), в третьей группе 5 (5,5%) в четвертой исследуемой группе I случай образования стрессовых язв (1,1%)

Частота возникновения стрессовых язв и сроки возникновения представлены в таблице 7

Таблица 7

Частота возникновения стрессовых язв и сроки возникновения

Номер исследуемой группы Частота образования стрессовых язв Сроки возникновения стрессовых язв (сутки)

1-5 6-14 15-24

Группа Л» 1 п=22 9 (9,9%)* 3 (3,3%) 5 (5,5%) 1 (1,1%)

Группа № 2 п=23 8 (8,8%)* 2 (2,2%) 5 (5,5%) 1 (1,1%)

Группа № 3 п=21 5 (5,5%)* — 4 (4,4%) 1 (1,1%)

Группа № 4 п=24 1(1,1%) 1 (1,1%) -

ВСЕГО п=90 23 (25,5%) 5 (5,5%) 15 (16,6%) 3 (3,3%)

*р < 0,05 по сравнению с группой 4

Сроки возникновения стрессовых язв на 1-5 сутки в первой группе 3 (3,3%), во второй 2 (2,2%),в третьей и четвертой не наблюдались На 6-14 сутки в первой группе 5 (5,5%), во второй 5 (5,5%),в третьей 4 (4,4%) четвертой 1 (1,1%) На 15-24 сутки в первой, второй и третьей группах по 1 (1,1%) случаю образования острых язв

1аблица 8

Сравнительная оценка летальности и сроков лечения, пострадавших в исследуемых

группах

Группа Летальность Средние сроки лечения в ОРИТ

Абс %

№1 п=22 6* 6,6 36±5*

№2 п=23 7* 7,7 30+7*

№3 п=21 5* 5,5 32+8*

№4 л=24 3 3,3 25+1

*р < 0,05 по сравнению с группой 4

Сравнивая, летальность и сроки лечения отмечается, достоверно низкая летальность и сокращение сроков лечения в ОРИТ пострадавших 4 группы

Наиболее высокая эффективность методов профилактики и течения стрессовых язв у больных оперированных по поводу тяжелой ЧМТ отмечается в четвертой исследуемой группе

Частота функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта была достоверно ниже в четвертой исследуемой группе

При исследовании уровня мочевины, глюкозы крови и мочевины мочи в исследуемых группах можно с достоверностью утверждать, что гиперкатаболизм и относительная нутригивная недостаточность наблюдалась у пациентов 1-3 трупп на всех этапах исследования

Частота инфекционных осложнений чаще в первой второй и третьей группах была достоверно выше, чем в четвертой

Проведенные исследования показывают, что применение Н2 блокаторов и ингибиторов протонной помпы на фоне зондового питания естественными продуктами для профилактики гастродуоденальных язв у больных с ЧМТ оказалось недостаточно эффективным Несмотря на хорошие результаты применения ингибиторов протонной помпы (ло-сек) на начальном периоде, в дальнейшем при лечении данной категории больных отмечались как эрозивныо-язвенные поражения ЖКТ, так и высокая частота инфекционных осложнений У значительной части этих больных не удалось добиться полного усвоения назначенных нутриентов вследствие диареи, значительного сброса по зонду, а также технических проблем, связанных с зондовыч питанием У пациентов четвертой группы частота технических проблем, связанных с зондовым питанием была минимальной, в этой же группе наблюдалась наименьшая частота эрозивно-язвенных поражений ЖКТ и частота инфекционных осложнении

Проявление синдрома кишечной недостаточности у больных с тяжелой ЧМТ, у которых знтсральное зондовое питание было недостаточно эффективным, по всей видимости способствовало транслокации кишечной флоры, относительной иммунной недостаточности что способствовало развитию, как инфекционных осложнений, так и трофических нарушений в ЖКТ В связи с этим можно предположить, что в патогенезе образования стрессовых гастродуоденальных язв немаловажное значение играет нарушения метаболизма Нутривная поддержка, проводимая больным с тяжетой ЧМТ, предотвращает дезинтеграцию обменных процессов в организме пациентов, что позволяет снизить частоту образования стрессовых гастродуоденальных язв, гнойных осложнений, уменьшить объем и длительность проведения инфузионной терапии, парентерального питания, трансфузии

препаратов крови, и тем самым значительно снизить затраты на лечение

Таким образом, алгоритм лечения пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой дотжен предусматривать максимально раннее применение энтерального зондовою питания стандартными сбалансированными смесями с обязательным назначением стартового режима У пациентов с высоким риском язвообразования в ЖКТ в раннем периоде после ЧМТ целесообразно внутривенное назначение ингибиторов протонной помпы

Применение методики ранней нутритивной поддержки сбалансированными пита-тепьными смесями у больных с тяжетой черепно-мозговой травмой позволило

- уменьшить проявления гиперкатаболизма,

- снизить частоту образования стрессовых гастродуоденальных язв,

- снизить частоту инфекционных осложнений

- снизить летальность,

- сократить сроки лечения,

ВЫВОДЫ

1 При тяжелой черепно-мозговой травме частота и тяжесть вторичных осложнений зависит от использовавшихся методов интенсивной терапии

2 Выраженность лимфопении зависит от применяемого метода нутритивной поддержки и коррелирует с частотой возникновения стрессовых язв и частотой инфекционных осложнений

3 Использование ингибиторов протонной помпы (омепразол) для профилактики образования гастродуоденальных язв у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой в раннем поеттравматичееком периоде более эффективно, чем применение циметидина и фамотидина

4 Выраженность гиперкатаболизма у пострадавших с тяжелой ЧМТ зависит от применяемого метода нутритивной поддержки и коррелирует с частотой образования гастродуоденальных язв у пострадавших в отдаленном посттравматическом периоде

5 Комплекс лечебно профилактических мероприятий по профилактике и интенсивной терапии стрессовых гастродуоденальных язв у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой должен включать в себя применение раннего энтерального искусственного питания сбалансированными смесями в сочетании с применением с первых суток ингибиторов протонной помпы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Применение глюкокортикоидов в лечении тяжелой ЧМТ нецелесообразно в связи с увеличением вероятности развития стрессовых язв и инфекционных осложнений

2 Динамическое исследование абсолютного количества лимфоцитов является хорошим критерием оценки тяжести стрессовой реакции на тяжелую ЧМТ

3 Исследование экскреции азота мочевины эффективно для оценки тяжести метаболического ответа и эффективности нутритивной поддержки

4 Нецелесообразно применение естественных продуктов питания для проведения нутритивной поддержки у пострадавших с тяжелой ЧМТ

5 Применение Нг блокаторов гистамина менее эффективно при профилактике острых стрессовых язв по сравнению с ингибиторами протонной помпы

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1 Морозов Д В Профилактика стрессовых язв у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой I Д В Морозов, В С Корозев I! Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины» Воронеж, 2004 - С 38

2 Морозов Д В Профилактика стрессовых язв у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / Д В Морозов, В С Коро зев II Клиническая анестезиология М , 2004 Т 1,№ 3 С 28-29

3 Морозов Д В Значение искусственного питания в профилактике стрессовых гастро-дуоденальных язв у больных с тяжелой черепно-моз1 овой травмой / Д В Морозов, В С Королев // Материалы международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы военной медицины» Севастополь, 2004 -С 23-26

4 Морозов Д В Профилактика стрессовых язв у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / Д В Морозов В С Корозев // Материалы научно-методической конференции ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального Округа М , 2004 - С 23-26

5 Морозов Д В Сравнительный анализ некоторых программ нутритивной поддержки у больных с синдромом системного воспалительного ответа / ДВ Морозов, ДВ Шер-стюков, В С Королев И Сборник тезисов II съезда анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального Округа М , 2005 - С 87-88

6 Морозов Д В Клинико-морфологический анализ язвенных поражений желудочно-кишечного тракта у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / Д В Морозов, В С Королев // Сборник тезисов II съезда анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального Округа М , 2005 - С 97-98

7 Морозов Д В Ретроспективный анализ метаболический нарушений и язвенных поражений желудочно-кишечного тракта у бочьных с тяжелой черепно-мозговой травмой / Д В Морозов, В С Королев // Сборник тезисов II съезда анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального Окру! а М , 2005 - С 232

8 Морозов Д В Сравнительная оценка различных методов профилактики и интенсивной терапии стрессовых гастродуоденальных язв у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой / ДВ Морозов, В С Королев // Современные и новые технологии в медицинской практике г Краснознаменск, 2006 - С 311-319

9 Морозов Д В Ретроспективный анализ метаболический нарушений и язвенных поражений желудочно-кишечного тракта у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / Д В Морозов, В С Королев // Современные и новые те^олотии в медицинской практике г Краснознаменск, 2006 -С 319-324

10 Королев В С Роть нутритивной поддержки в профилактике стресс повреждений и инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой /ВС Королев, Д В Морозов // Военно-медицинский журнал 2007 - М - № 11 - С 23

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1 АГТК - адренокортикотропный гормон

2 АЧЛ - абсолютное число лимфоцитов

3 ДПК - двенадцатиперстная кишка

4 ЖКТ-желудочно-кишечный тракт

5 ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

6 СТГ - соматотропный гормон

7 ТТГ - тиреотропный гормон

8 ХОБЛ - хроническое обструктивное заболевание легких

9 ЧМТ-черепно-мозговая травма

Отпечатано в типографии ФГУ «Воронежский ЦНТИ»

394730, г Воронеж, пр Революции,30

Бумага офсетная Уел п л 1,39

Ризография Тираж 100 экз

Формат 60x84 1/16 Заказ 2652

Актуальность исследования.

Успехи современной медицины позволяют спасать больных при травмах и заболеваниях считавшихся прогностически неблагоприятными. (Хохоля В.П.,1985 г., Калинин A.B., 1987 г.) Но в ряде случаев больные, выжившие после травматических операций и тяжелых гнойных осложнений умирают, от кровотечения из острых гастродуоденальных язв, которые длительное время считались сравнительно редкой патологией (Пономарев A.A., Курыгин A.A., 1987 г.). Особенно часто острое изъязвление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается у больных старших возрастных групп с сопутствующей патологией (Шутов A.M., Кривошапкин В.Г., 1982 г.) Увеличение частоты острого язвообразования привело к тому, что в последние годы появилось большое число работ, посвященных различным аспектам этой проблемы, (Горбашко А.И.,1978 г., Поташев JI.B. с соавт. 1982 г., Братусь с соавт. 1984 г.), но данные литературы отличаются противоречивостью, а по некоторым вопросам они полностью отсутствуют.

Остаются неясным истинная частота и сроки образования острых гастродуоденальных язв в раннем периоде после травмы и операции. Слабо изучены прижизненные изменения в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки после хирургического стресса Парадоксальная ситуация сложилась вокруг вопроса об участии кислотно-пептического фактора в формировании язвенного дефекта у больных, находящихся в критическом состоянии.

В литературе широко обсуждается связь между изъязвлениями слизистой оболочки желудка и развитием инфекции, что подчеркивает важность иммунореактивности организма (Зуев П.Д с соавт. 1990 г., Чаленко В.В., Кутушев Ф.Х., 1990 г.). Однако в литературе нет анализирующих состояний гуморального и клеточного иммунитета у больных с острыми эрозивноязвенными поражениями желудочно-кишечного тракта после черепно-мозговых травм.

Эти и многие другие факты дают основание утверждать, что патогенез острых язв до сих пор окончательно не выяснен. Не существует и надежных способов прогноза, профилактики и лечения данной патологии. Общая летальность при острых гастродуоденальных язвах остается черезвычайно высокой, достигая восьмидесяти процентов. (Вихриев B.C. 1985г., Пинский С.Б. ссоавт. 1985г.)

Цель исследования и задачи исследования • Цель настоящего исследования - изучить эффективность различных методов профилактики гастродуоденальных язв у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой , на основании данных исследования разработать наиболее эффективный и доступный в практическом применении комплекс мероприятий по профилактике и лечению стрессовых гастродуоденальных язв у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой.

В ходе выполнения работы решались следующие задачи:

1. Выявить распространенность и тяжесть поражения желудочно-кишечного тракта у пострадавших после тяжелой черепно-мозговой травмы в зависимости от проводившейся интенсивной терапии.

2. Оценить влияние применения Н2 блокаторов гистамина, как средства для профилактики и лечения стрессовых язв у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой.

3. Оценить эффективность применения ингибиторов протонной помпы как средства для профилактики и лечения стрессовых язв у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой.

4. Провести сравнительный анализ эффективности различных методов нутритивной поддержки в профилактике и интенсивной терапии стрессовых язв у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой.

5. Разработать комплекс лечебно профилактических мероприятий по профилактике и интенсивной терапии стрессовых язв у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Научная новизна

В диссертации впервые на большом клиническом материале показано, что в остром посттравматическом периоде наибольшее значение для профилактики язвообразования в верхних отделах желудочно-кишечного тракта имеет подавление кислотно-пептического фактора. При этом ингибиторы протонной помпы (лосек) оказались более эффективными по сравнению с Н2 блокаторами гистамина для профилактики язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта в остром посттравматическом периоде. В раннем и отдаленном посттравматическом периоде частота язвоообразования в верхних отделах желудочно-кишечного тракта определялась развитие инфекционных осложнений и нарушением метаболических процессов.

В данной работе доказано, что наиболее эффективно предотвращает развитие стрессовых гастродуоденальных язв раннее энтеральное питание сбалансированными смесями в сочетании с ингибиторами протонной помпы.

На основании полученных данных разработана методика профилактики и интенсивной терапии, стрессовых гастродуоденальных язв у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой с использованием медикаментозных средств ингибиторов протонной помпы и раннего энтерального питание сбалансированными смесями.

Практическая значимость работы

На основании проведенных исследований разработан и внедрен в клиническую практику комплекс мероприятий по профилактике стрессовых гастродуоденальных язв у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой с применением ингибиторов протонной помпы и раннего энтерального искусственного питания сбалансированными смесями. Доказано, что применение с первых суток ингибиторов протонной помпы и нутритивной поддержки являются определяющим фактором профилактики стрессовых гастродуоденальных язв.

Внедрение методики профилактики и интенсивной терапии, стрессовых гастродуоденальных язв позволило добиться снижения частоты возникновения данного осложнения тем самым повысить эффективность лечения уменьшить сроки лечения в ОРИТ пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой. Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта возникают у большинства пациентов, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму, и в значительном числе случаев они протекают бессимптомно либо остаются не диагностированными.

2. Основой профилактики стрессовых язв в раннем посттравматическом периоде является подавление кислотно-пептического фактора.

3. В отдаленном посттравматическом периоде частота возникновения гастродуоденальных язв в наибольшей степени определяется адекватностью энтерального питания и эффективностью" коррекции нарушений метаболизма и инфекционных осложнений.

4. Эффективность профилактики стрессовых язв при тяжелой черепно-мозговой травме определяется комплексным применением ингибиторов протонной помпы и эффективных методов нутритивной поддержки. Реализация результатов исследования.

Разработанные в настоящей диссертационной работе методы профилактики стрессовых язв применяются в повседневной практической деятельности отделений нейрохирургии и анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии 150 Центрального военного госпиталя КВ РФ МО, 427 Военный госпиталь МВО МО. Теоретические данные, полученные при исследовании, используются в лекционном курсе кафедр нейрохирургии и анестезиологи и реанимации, и кафедры анестезиологии и реанимации ИПМО Воронежской Государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены:

1. на Научно практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины», Воронеж 15-16 октября 2004 г.

2. на Международной конференции «Актуальные вопросы военной медицины», Севастополь 13-14 ноября 2004 г.

3. на Научно-методической конференции ассоциации анестезиологов -реаниматологов Центрального Федерального округа, Москва 19-20 ноября 2004 г.

4. на II съезде анестезиологов - реаниматологов Центрального Федерального округа, Москва 11-12 ноября 2005 г.

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста. В ней содержится 28 таблиц, 29 рисунков. Список литературы 133 источника, из которых 57 отечественных и 76 иностранных.

выводы.

1. При тяжелой черепно-мозговой травме частота и тяжесть вторичных осложнений зависит от использовавшихся методов интенсивной терапии.

2. Выраженность лимфопении зависит от применяемого метода нутритивной поддержки и коррелирует с частотой возникновения стрессовых язв и частотой инфекционных осложнений.

3. Использование ингибиторов протонной помпы (омепразол) для профилактики образования гастродуоденальных язв у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой в раннем посттравматическом периоде более эффективно, чем применение циметидина и фамотидина.

4. Выраженность гиперкатаболизма у пострадавших с тяжелой ЧМТ зависит от применяемого метода нутритивной поддержки и коррелирует с частотой образования гастродуоденальных язв у пострадавших в отдаленном посттравматическом периоде.

5. Комплекс лечебно профилактических мероприятий по профилактике и интенсивной терапии стрессовых гастродуоденальных язв у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой должен включать в себя применение раннего энтерального искусственного питания сбалансированными смесями в сочетании с применением с первых суток ингибиторов протонной помпы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Применение глюкокортикоидов в лечении тяжелой ЧМТ нецелесообразно в связи с развитием стрессовых язв и инфекционных осложнений.

2. Динамическое исследование количества лимфоцитов является хорошим критерием оценки тяжести стресс реакции на тяжелую ЧМТ.

3. Исследование экскреции азота мочевины эффективно для оценки тяжести метаболического ответа и эффективности нутритивной поддержки.

4. Нецелесообразно применение естественных продуктов питания для проведения нутритивной поддержки у пострадавших с тяжелой ЧМТ.

5. Применение Н2 блокаторов гистамина менее эффективно при профилактике ранних стрессовых язв по сравнению с ингибиторами протонной помпы.