Автореферат и диссертация по медицине (14.00.50) на тему:Профессиональный риск ущерба здоровью и обоснование критериев его оценки (на примере хлорорганического производства)

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕНИПИНСКИХ НАУК НЛУШГО-ИСШЕДОВЛТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ МЕДИЦИНЫ ТРУДА

О \ о ^

Я> геем?

На правах рукописи

БАШАРОВА Гузель Радисовна

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ РИСК УЩЕРБА ЗДОРОВЬЮ И ОБОСНОВАНИЕ КРИТЕРИЕВ ЕГО ОЦЕНКИ (НА ПРИМЕРЕ ХЛОРОРГАНИЧЕСКОГО ПРОИЗВОДСТВА)

14.00.50 — Медицина труда

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1999

Работа выполнена в Уфимском научно-исследовательском институте медицины труда и экологии человека Минздрава Российской Федерации и Академии наук Республики Башкортостан

Научные консультанты:

доктор медицинских наук доктор биологических наук

Г.К. Радионова Э.И. Денисов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

А.И. Корбакова А.А. Каспаров О.П. Рушкевич

Ведущая организация- Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится "_"_1999г.

на заседании диссертационного совета Д.001.12.01 при Научно-исследовательском институте медицины труда РАМН (105275 г. Москва, пр. Буденного, 31)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан"_"_1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук А.И. Халепо

pill, УЗс, О

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Существующая система безопасности труда и охраны здоровья в условиях социально-экономических перемен, происходящих в стране, не обеспечивает сохранения здоровья рабочих, занятых в неблагоприятных условиях труда, что требует создания новых механизмов их социальной защиты. На это направлен Федеральный закон "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний" №125-ФЗ (1998), который вводит экономические механизмы защиты от профессиональных рисков.

Теоретической основой закона является методология оценки и управления риском, интенсивно развиваемая работами зарубежных а отечественных ученых (Маршалл В., 1989; Измеров Н.Ф., Капцов В.А., Денисов Э.И., Овакимов В.Г., 1993, 1994; Роик В.Д.,1994; Новиков С.М., Румянцев Г.И., 1997; Лебедева Н.В., Радионова Г.К., 1997; Измеров Н.Ф., Денисов Э.И., Молодкина H.H., 1998). Предоставление законодательством права льгот и компенсации за работу в неблагоприятных условиях самим предприятием и пересмотр списков льготников, насчитывающих более 2200 профессий (за рубежом 15-20) делают необходимым проведение исследований здоровья профгрупп с вредными условиями труда, в частности, в химической промышленности. При этом необходимо выявление факторов профессионального риска здоровью работающих, установление его критериев, разработка методов оценки ущерба здоровью и научное обоснование мер профилактики. Актуальность этой проблематики аргументируется также Глобальной стратегией ВОЗ "Медицина труда для всех" (1996-2001г.г.), где среди 10 приоритетов есть вопросы профессионально-обусловленных заболеваний, а также разработки стандартов медицины труда, основанных на научной оценке риска.

Ведущей в химической промышленности является хлорорганическая технология, которая широко используется и во многих других отраслях.

Производства, основанные на хлорорганическом синтезе, являются опасными и вредными из-за участия в технологическом процессе высокотоксичных химических веществ. Это прежде всего хлор, водород, кислоты, щелочи, углеводороды, в том числе ароматические циклические и полициклические, аммиак, каустик, природный газ и т.п. При получении хлорорганических соединений образуются суперэкотоксиканты - полихлорированные дибензодиоксины (ПХДЦ), дибензофураны (ПХДФ), бифенилы (ПХБ), хлорбензолы и др. (Маршалл В.,1989; Федоров Л.А.,1993). Присутствие диоксинов в производственной среде и в конечном продукте хлорорганического синтеза усиливает тревогу за здоровье людей. Между тем, вся химическая отрасль экономики по классу профессиональных рисков отнесена на 8 место. Работы, посвященные гигиенической оценке производств и влиянию хлорорганики на здоровье работающих, в основном, относятся к 6070 годам (Бусилович С.Ю. 1961; Бикбулатова Л.И. 1969, Елина В.А. 1974, Медведь Л.И, 1997;). Отсутствует оценка современных производств хлорорганического синтеза, поэтому оценка структуры и степени риска ущерба здоровью работающих на этих предприятиях является актуальной.

Эксперты ВОЗ определили риск как "концепцию, отражающую ожидаемую тяжесть и/или частоту неблагоприятных реакций на данную экспозицию". Действующие в нашей стране гигиенические критерии оценки условий труда Руководства Р 2.2.013-94 не имеют аналогов в мировой практике, но они требуют дополнения критериями ущерба здоровью как медицинским стандартом, необходимым для реализации механизмов социального страхования.

Работа выполнена в рамках Государственной программы Республики Башкортостан "Диоксин" (Утверждена Постановлением Совета Министров РБ №104 от 22 марта 1993г. и Постановлением Президиума Верховного Совета РБ от 14 мая 1993г. № 6-3/96; темы № Р-1006; Р-1081; Р-1082), Программы АНРБ "Здоровье населения РБ, национальные приоритеты в медицине и

здравоохранении"; (темы №Р-7.6). Задания Министерства труда и социального развития РФ (Отчет НИР "Разработать методику оценки условий труда на рабочих местах" М., 1997г.; договор №2 от 10 апреля 1997г.), и в рамках научно-практических хоздоговорных работ с ОАО "Химпром" за 1995-98г.г.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Научное обоснование критериев нарушения здоровья для оценки степени профессионального риска (на примере производств хлорорганического синтеза) и разработка концепции медицинского обеспечения управления риском на основе дифференцированного механизма профилактики и социальной защиты работающих во вредных условиях.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Дать комплексную физиолого-гигиеническую оценку условий труда (с оценкой степени вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса) на производствах хлорорганического синтеза для углубленной оценки структуры и степени профессионального риска ущерба здоровью.

2. Выявить и оценить комплексы медико-биологических показателей нарушений здоровья на стадии многоуровневых функциональных сдвигов, предпатологических и клинически выраженных нарушений и оценить их как критерии ущерба здоровью.

3. Изучить профессиональную заболеваемость, а также проанализировать профессионально-обусловленную заболеваемость от многофакторных воздействий производственной среды и трудового процесса с оценкой величины атрибутивного риска и степени их связи с работой.

4. Выявить комплекс показателей состояния здоровья с применением методов клинической эпидемиологии для научного обоснования критериев оценки профессионального риска ущерба здоровью, а также разработать принципы определения производственной обусловленности нарушений здоровья.

5. Разработать концептуальную модель оценки и управления, риском в химических производствах, основанную на медико-биологических подходах и критериях и обосновать комплекс мер профилактики неблагоприятного влияния факторов при хлорорганическом синтезе на здоровье работающих.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Впервые проведен углубленный анализ структуры и степени профессионального риска в химической промышленности на примере хлорорганического синтеза. Впервые эти производства характеризуются интегральными показателями на основе гигиенических критериев оценки условий труда согласно Руководству Р2.2.013-94, а также по международным фразам риска (Я-фразы) для опасных химических веществ.

Выявлены многоуровневые морфофункциональные нарушения в органах и системах организма, характеризующиеся повышением ферментной активности,, мембраноповреждающим эффектом, снижением антиоксидантных функций, липидемией, сдвигами в клеточных структурах крови, гемостазе, подавлением иммунитета, аутоиммунизацией, вегетативно-сосудистой дезрегуляцией. Их выраженность и вариабельность могут служить критериями оценки ущерба здоровью. Присутствие диоксинов увеличивает риск ущерба здоровью.

Выявлены особенности формирования частоты производственно-обусловленных заболеваний в химических производствах, в зависимости от стажа, выражающиеся экспоненциальным их ростом с опережением относительно увеличения стажа.

Разработаны методические подходы к установлению производственной обусловленности нарушений здоровья по различным показателям (с применением принципов клинической эпидемиологии) как основы разработки стандартов в медицине труда.

Разработана концептуальная модель оценки и управления риском ущерба здоровью работающих в химических производствах, основанная на медико-биологических подходах и критериях, и направленная на сохранение здоровья работающих.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Выполненные комплексные фкзислого-гигиенические исследования современных производств хлорорганического синтеза позволили оценить структуру и степень профессионального риска по интегральным показателям. Результаты исследований дают возможность дифференцированно решать вопросы оптимизации условий труда в различных производствах хлорорганического синтеза, проводить профилактическую работу, целенаправленно использовать трудовые и экономические ресурсы, априорно оценить профессионачьный риск ущерба здоровью и в зависимости от этого строить систему мер медико-социальной защиты работающих.

Полученные результаты гигиенических, клинических,

эпидемиологических исследований явились основанием для разработки комплекса санитарно-гигиенических, лечебно-профилактических, медико-социальных мероприятий, их методических основ, направленных на улучшение условий труда, сохранение здоровья работающих на хлорорганическом синтезе и использованы в подготовке следующих документов:

- Методика проведения обследования по оценке профессионального риска нарушения здоровья и утраты трудоспособности работников для обоснования права на досрочное пенсионное обеспечение в связи с особыми условиями труда и другие меры защиты (Письмо НИИ медицины труда РАМН РФ № 05-03-8 от 18/Ш -98).

- Система критериев оценки профессионального риска повреждения здоровья и утраты трудоспособности работников для обоснования права на досрочное пенсионное обеспечение и совершенствование порядка назначения

пенсий в связи с особыми условиями труда (Письмо НИИ медицины труда РАМН РФ от № 05-03-8 от 18ЛП -98).

- Приказа МЗ РФ № 280/88 от 05.10 95г. ГК СЖ "Об утверждении временных перечней вредных, опасных веществ и производственных факторов, а также работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медосмотры работников" (Письмо НИИ медицины труда РАМН №8/35-05-04-3 от 01.02.96).

- Внесены предложения и дополнения к приказу МЗ РФ № 90 от 14.03.96г. "О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии", в п.2.2.7 в Программе развития Государственного санэпиднормирования, утвержденного приказом ГК СЭНРФ № 61 от 22.04.96. раздел 3, пункт 3,4.

- Впервые на практике апробированы рекомендации Минтруда и АМН РФ по оценке тяжести и вредности условий труда. Результаты работы были включены в отчет "Методика расчета доплат за работу во вредных, тяжелых и опасных условий труда", Москва, 1997.

- Материалы вошли в "Методические основы и системы критериев для назначения льготных пенсий по условиям труда", Москва, 1995.

- Материалы использованы при подготовке Руководства "Гигиенические критерии оценки и классификации условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды тяжести и напряженности трудового процесса" (на утверждении в МЗ РФ),

- Подготовлен и включен раздел "Пестициды" и "Моющие средства" "Фталевая кислота" в Руководство для врачей к приказу № 90 МЗ РФ (Письмо из С-Лб Медицинской Академии последипломного образования № 156. М. От 16.07.98.)

- Методические рекомендации "Принципы и алгоритм медицинского обследования популяционных групп, испытывающих влияние диоксинсодержащих химических факторов", утвержденные МЗ РБ от 15.06.98.

Методические рекомендации "Клиника хлоракне и его дифференциальная диагностика", утвержденные МЗ РБ от 20.06 98.

- Рацпредложение НИИ МТ и ЭЧ от 17.09.98 №266/3098 "Программа для статистической обработки данных, полученных при медицинском обследовании".

- Методические рекомендации "Оздоровление условий труда и профилактика заболевания у рабочих производства ДФП". Уфа.-1995.- 18 С.

- По результатам выполненной работы для внедрения в практику переданы заключения по аттестации рабочих мест, рекомендации по оптимизации санитарно-гигиенических условий труда, заключения по результатам медицинского осмотра с рекомендациями по лечению и профилактике заболеваний, заключение о профпригодности и -трудоустройству (Письмо Уфимского ОАО "Химпром"' № 40-39 от 01.02.99).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. В производствах хлорорганического синтеза профессиональный риск характеризуется многофакторным воздействием условий производственной среды и трудовой нагрузки на организм работающих, приводящей к формированию многоуровневых функциональных сдвигов и нозологических форм патологий, определяющих особенности показателей индивидуального и коллективного здоровья.

2. Комплекс факторов производственной среды и трудового процесса в производствах хлорорганического синтеза обуславливает формирование клинически значимых нарушений в системе центрального и периферического кровообращения, пищеварения, дыхания, функций печени, вариабельность и выраженность которых могут служить критериями оценки риска ущерба здоровью. Полученные данные позволили сопоставить потенциальную

опасность химического фактора с реальным риском ущерба здоровью по комплексу медико-биологических показателей.

3. Системный подход к оценке профессионального риска ущерба здоровью работающих может служить теоретической основой для разработки схемы стандартов в медицине труда. При этом профессиональный риск необходимо оценивать как параметрами условий труда и стажевой экспозицией, так и степенью выраженности клинико-функциональных нарушений.

4. Предложен методический подход к построению схемы стандарта в медицине труда, для оценки степени производственной обусловленности нарушений здоровья, позволяющий дифференцированно решать вопросы медико-биологической и социальной защиты.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты работы доложены и обсуждены на 16-м Симпозиуме "Диоксин-96", Амстердам, Нидерланды, 1996; 17-м Симпозиуме "Диоксин-97", Индианаполис, США, 1997; 18-м Симпозиуме "Диоксин-98", Стокгольм, Швеция, 1998; 2-ой Международной конференции "Промышленная безопасность. Управление риском", Москва, 1994; 4-ой Всероссийской научно-практической конференции с Международным участием "Экология и здоровье человека", Самара, 1997; 4-ой Всероссийской научно-практической конференции с Международным участием. Эпидемиологические исследования в оценке профессионального риска. Экология и здоровье человека. Самара, 1998; Научно-практической конференции "Белые Ночи" в Международной Академии наук экологии и безопасности жизнедеятельное 1 и, Санкг-Петерберг-98; Научно-технической конференции "Диагно СТИКа И профилактика, метрология, экология, безопасность-96", Санкт-Петербург, 1996; материалы доложены на 7 конференциях регионального и межрегионального значения (Казань, 1996; Новокузнецк, 1996; Ишимбай, 1998; Уфа, 1994, 1995, 1997, 1998), на апробационной факторной комиссии НИИ медицины труда РАМН (Москва, 1999). По материалам диссертации опубликовано 33 работы.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА. Автор является ответственным исполнителем всех научно-исследовательских и хоздоговорных работ по проблеме: НИР по госзаказу Кабинета Министров РБ "Клиническая оценка воздействия хлорорганических углеводородов на состояние здоровья рабочих предприятий нефтехимии и разработка мероприятий по медико-биологической защите их на производствах, сопровождающихся образованием диоксинов" 1996-98 ЛЬ Р-1082; НИР по госзаказу АН РБ "Разработка интегральных критериев риска формирования ведущих патологий на производствах хлорорганического синтеза" 1996-98; НИР по госзаказу Кабинета Министров РБ "Медико-биологичесий мониторинг рабочих, экспонированных 2,4,5-Т 1993-99г. и "Клиническая оценка отдаленных последствий производственного контакта и профессиональных хлоракне у бывших рабочих производства 2,4,5-Т ОАО "Химпром" 1993-95;

Принимала участие в НИР по госзаданию Министерства труда РФ "Разработать и апробировать критерии производственного риска для совершенствования порядка назначения пенсий в связи с условиями труда" (работа совместная с НИИ МТ РАМН РФ) 1996;

Научно-практические работы (хоздоговорные) с ОАО "Химпром" по аттестации рабочих мест, составлению профессиограмм, углубленному медицинскому осмотру, лечению и реабилитации больных рабочих.

Все работы комплексные, выполнялись совместно с НИИ Медицины труда РАМН РФ, Башкирским Республиканским экологическим центром, НИИ биологии Уральского отделения АН РФ, НИИ Безопасности жизнедеятельности, ОАО "Химпром", отделом гигиены труда и профпатологии Уф НИИ МТ и ЭЧ. Этапные результаты выполнения НИР докладывались на Ученых советах НИИ Безопасности жизнедеятельности, обсуждались на техсовете Химпрома, научном совете медицинского отделения АН РБ, Ученом совете института, в отделе института.

Автор является разработчиком планов и программ вышеперечисленных исследований и диссертационной работы. Ею обоснованы актуальность, научная и практическая значимость, определены цели и задачи исследований, осуществлялась их организация и координация, непосредственное участие в обследовании и сборе первичного материала, формирование исходных баз данных, составление компьютерных прикладных программ статистической обработки и анализа полученного материала, обоснование и формулировка исходных научных гипотез и их анализ, обобщение результатов исследований, формулировка выводов, теоретических положений и концепций, практических предложений.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Работа состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, включающий 396 источник (243 отечественных и 153 зарубежных авторов). Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 рисунками и 33 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методические подходы, методы и объем исследования.

Объект исследовапня. Для решения поставленных целей к задач были выполнены комплексные физиолого-гигиенические, клинико-функциональные и медико-статистические, эпидемиологические, социально-гигиенические, цитогенетические исследования по оценке здоровья работающих в трех цехах хлорорганического синтеза (производство хлорбензола - цех №9, монохлоруксусной кислоты - цех №8, гербицида 2,4-Д цех Л'»2) на Уфимском ОАО "Химпром". Объем и виды выполненных исследований приведены в таблицах 1, 2,3.

Таблица 1

Объем гигиенических исследований

Изучаемые факторы Единицы Исследования В абс. Числах анализов, замеров и наблюдений Всего

Цех 2 | Цех 8 | Цех 9

1. Химический фактор Анализ 306 247 231 =784

2. Производственный шум Замер 640 440 750 =1830

по спектральному составу

3. Впброфактор по Замер 72 117 117 =306

спектральному составу

4. Электромагнитные поля Замер 47 20 51 =118

5. Производственный

микроклимат (температура. Замер 57 30 33 =120

влажность, скорость

движения воздуха)

6. Производственное Замер 73 68 71 =212

освещение

7. Тяжесть труда Наблюдение 2640 3168 2304 =8112

8. Напряженность труда Наблюдение 3564 6138 4536 =11070

Итого в совокупных. 7399 7060 8093 =22552

суммарных единицах:

Таблица 2

Объем физиологических исследований

Цех 1 Всего об- Кол-во Кол-во единиц

№ Краткие характеристики следован- Исследова- исследований

контингента обследованных ных ЛИЦ ний на одного обслед.

Цех Дневные 12-часовые смены 7 196

№9 Ночные 12-часовые смены 14 392

ХБ Лаборанты химического анализа

(сменный труд 12-часовая смена) ВСЕГО по иеху 7 182

28 770 27.5

Цех Дневные смены 3 84

№8 Вечерние смены 8 224

МХУК 11очные смены 6 168

ВСЕГО по цеху 17 476 28.0

Цех Дневные смены 7 196

№2 Вечерние смены и 308

2,4-Д Ночные смены Лаборанты химического анализа 9 252

(сменный н дневной труд) 10 260

Инженерно-технические работники (дневной труд) ВСЕГО по иеху 4 44 112 1128 25.6

ИТОГО 89 2374 26.7

Таблица 3

Схема и объем исследования состояния здоровья

Вид обследования Характер обследования Число Число Всего

обследован видов исследо

пых исследо ваний вании

Клинические исследования Клинико-функциональные: Терапевтические Неврологические Офтальмологические Отоларингологические Дерматологические Гинекологические 299 293 293 299 299 299 77 64 26 36 39 24 23023 19136 7774 10764 11661 1Mb

Клинические анализы крови 299 16 4784

Биохимические анализы 287 16 4592

Иммунологические анализы 280 20 5600

Прочие 144 8 И 52

Распространен- Клинико-статистический анализ

ность хрон.забол., выявлен, при медицинских карт 299 7 2093

медосмотре

Заболеваемость Клинико-статистический анализ

профессиональная по заводу и по амбулаторных карт и карт учета с 1970-1998г.г. 63 7 441

цехам

Заболеваемость Медико-статистические отчетные Химпром

с ВУТ но заводу и данные 1980-1998 по заводу 5470 и 3 ¡5 2985

по цехам цеха 299раб.

Инвалидность по Медико-статистические отчетные Химпром

заводу и по цехам данные 1980-1998 5470 и 3 цеха 299 4 1196

ОпкозаболсБае- Медяко-статистический анализ Химпром

мость по заводу и отчетов, мед.карт 5470 иЗ 4 1196

по цехам 1980-98 цеха 299

Биологический Клинико-статистический анализ 69 6 414

возраст

Репродуктивная функция Анкетирование 299 7 2093

Хромосомный Цитогенетические исследования 30 6 180

аппарат

Содержание Снецисследование Суммарно 3 Л

диоксинов в крови на 12 чел

Гигиенические исследования выполнены при участии ■ руководителя отдела гигиены и физиологии труда института канд.мед.наук, с.н.с. Красов-

ского В.О. Содержание вредных веществ в воздухе рабочей зоны, физические факторы производственной среды определены общепринятыми методами согласно соответствующим нормативным документам. Весь единовременно собранный материал оформлен единым протоколом и картой оценки условий труда, что позволило получить однозначную гигиеническую оценку многофакторных условий труда. Комплексный медицинский осмотр рабочих с выполнением функциональных и диагностических методов исследования проведен бригадой врачей института разных специальностей. Цитогенетические исследования выполнены научными сотрудниками лаборатории популяционной генетики наследственных заболеваний Уфимского научного центра РАН Содержание диоксинов в крови рабочих определялось в Башкирском республиканском экологическом центре Программа клинико-функционального исследования составлена исходя из имеющихся в литературе сведений о характере нарушений здоровья при воздействии хлорорганических соединений. Более подробно был исследован липидный обмен, ферменты, свертывающая система крови, все элементы периферической крови, иммунитет, антитоксическая и антиоксидантная функции печени, органы дыхания, кожа. Согласно международным фразам риска (R-фразы) для опасных химических веществ внимание было уделено также возможным цитогенетическим, канцерогеным, эмбриотоксическим и репродуктивным эффектам. Все сведения клинико-функционального обследования рабочего заносились в специально разработанную статистическую карту. Результаты, полученные при клиническом обследовании рабочих, сравнивали с аналогичными данными полученными в контроле. Контролем служили рабочие управления магистральных газопроводов, сопоставимые с исследуемой группой по полу, возрасту, стажу и профессиям. Гигиеническое значение в контрольной группе имел только производственный шум, параметры которого (80-90 дБА) совпадали с параметрами в основной группе. Профессиональная заболеваемость в контроле отсутствует, поэтому этот показатель, а также

другие показатели коллективного здоровья сравнивали с общереспубликанскими. Биологический возраст определяли согласно рекомендаций Киевского НИИ геронтологии. Нами совместно с программистом Рахимовой Г.Р. разработана прикладная программа автоматизированной статистической обработки на ЭВМ первичных материалов, представленных в виде компьютерной базы данных. Система статистической обработки данных создана в среде СУБД FOX Pro 2. Статистический анализ произведен также с использованием программ "Microsoft Excel", "Microsoft Works" с применением общеизвестных методов определения среднеарифметической (М), ее стандартной ошибки (т), интеграла вероятности, достоверности различий между показателями основной и контрольной группы, показателей относительного риска, этиологической доли (Miettinen О., 1978) и других современных методов статистической обработки, в частности, клинической эпидемиологии (Флетчер Р. с соавт., 1998).

Результаты исследования и их обсуждение.

Результаты комплексных гигиенических исследований условий труда показали, что изучаемые производства характеризуется многообразием химических веществ. Оборудование является основным источником загрязнения воздуха рабочей зоны и промплощадки. Этому способствует также высокая температура и атмосферное давление, недостаточная герметизация самого оборудования, технологические процедуры с разгерметизацией (загрузка, взятие проб и т.д.). Неблагоприятными факторами в исследуемых производствах являются химические вещества, производственный шум, вибрация, параметры микроклимата, освещение. Наибольшее гигиеническое значение имеет химический фактор, представляющий собой комплекс вредных веществ, применяемых и образующихся в технологических процессах (табл.4).

Таблица 4

Характеристика химического фактора производственной среды

s Харак- Стандарт- Превы

ь тер ные R- X Мин. - шение

Вредные вещества о и 2 действ фразы пдк CQ О. макс. M+m ПДК

i « С ия (по ВОЗ/ J S (%

МОТ) ОТ1С1.)

Х1ех№

2,4,6-Т* 2 н.т. 22-36/38-40 - 2 0 0 0 2

**2,4-Д* 2 н.т.р. 1 8 0-0,06 0,02±0,4 0 2

Алкилбензолы* 3 н.т. 50 6 0-18,4 13,8114,1 0 2

Бензол j н.т.к. 45*** 5/15 7 0-29,6 23,8ri6,l 35,6 3.3

Диметиламин 2 Р- i 100 0-1,4 0,3+0,5 12,3 2

Дихлорбеюс-л 4 н.т. 20 3 0-4,9 4,8±12,5 0 2

Ксилол* 4 н.т. 50 8 0-20,2 13±11,8 0 2

**Перхлорэтилен 3 т.н. 40-51/53 10 615 6,2-59,9 13,2+1,3 40 3.1

* *Толуол 3 т.н. 50 32 0-3.8 2,6±3,0 0 2

♦•Трнхлорэтилен з н.т. 40-52/53 10 7 0,09-18,4 15,1 ±6,3 80 3.2

** 16Tpax-iop ji»Li£H 3 н.т. 40-51/53 1С i-+ J,JI>-63,0 39,9+2,9 90 3.3

Фв!ГО1 9 п т. 1,3 316 0,02-2,4 0.6±0,4 60,0 3.2

Хлор р- 1,0 60 - - 0 2

Хлорбензол 3 н.т. 50 42 0-0,054 0,04 ±0.3 0 т

Хлористый водород 3 р. 5 542 0-3,05 1,2±0,4 0 2

** Хлороформ 2 р.н. 22-38-4048/20/22 1 4 0-3.34 2,87±8,5 0 2

Ilex „Ys8

МХУК 2 р.т. 1 147 0-0 0 0 2

**Оксид\глерода 4 т. 61"М2- 23-^8/23 20 137 0-0 0 0 2

Сернистый 3 т. 10 807 0-4.8 1,6±0,4 0 2

ангидрид

**Трихлорэ1 плен 3 н.т. 40-52/53 10 176 2,9-19,5 14,6±2,6 68.8 3.2

Хлористый водород 3 р- 5 125 0-4,1 1,5±1,1 0 2

Цех №9

Бензол 3 н.к.т. 5/15 80 0,19-7,01 6.3±2,7 9 3.1

Ксилол * 4 н.т 50 32 0-0,75 0,1710,7 0 2

М-дихлорбензол* 4 н.т. 20 10 - - 0 2

О-дихлорбенол* 4 н.т. 20 4 - - 0 2

П-дихлорбенюл* 4 н.т. 20 280- 0-18,6 8,6±!,7 0 2

Толуол 3 н.т. 50 42 0-0,20 0,16+0,6 0 2

Триметилбензол* 4 т. 50 27 0-0,6 0,04±0,3 0 2

Хлор 3 р- 1 36 0-0,103 0,0610,4 0 2

Хлорбензол 3 н. 50 270 6,1-39,0 16,0+4,3 0 2

Хлористый водород 2 р- 5 27 0-4,3 з,з±зд 0 2

Примечание: "-действуют на репродукцию

н-наркотические вещества ***Я:45,49-может вызвать рак

р-раздрзжающие вещества ***Л:61-может вызвать вред для здоровья

т-вещества общетоксического действия нерожденного ребенка к- канцерогены

* Данные анализов, выполненных ИППЭГ1

Тесная взаимосвязь между собой отдельных технологических процессов приводит к тому, что на большинстве рабочих мест в тех или иных

концентрациях постоянно присутствуют различные токсические вещества, многие из которых обладают однонаправленным действием. Например, диметиламин, монохлоруксусная кислота, уксусная кислота, фенол, водород хлористый, кислота серная, акролеин, серы диоксид, хлор обладают раздражающим действием; бензол, диметиловый эфир, 2,4-Д, перхлорэтилен, дихлорбензол, серы диоксид, тетрахлорбензол, тетрахлорэтилен, трихлорэтилен, хлорбензол оказывают наркотическое действие и вызывают изменения со стороны внутренних органов. Дифснилпропан, дихлорфенол, хлорфенол, трихлорэтилен, хлорбензол, хлороформ, железа хлорид и т.д. оказывают на организм общетоксическое действие, а бензол и диоксины являются канцерогенами. Многие из вредных веществ обладают несколькими типами действий и среди них есть вещества взрыво- и пожароопасные, остронаправленного действия, что повышает степень не только вредности, но и опасности для работающих. Ряд технологических процессов сопровождается гидролизом, пиролизом, термоокислительной деструкцией различных продуктов и материалов, что может приводить к образованию не всегда известных и определяемых побочных продуктов (например, диоксиноподобных веществ) и сложных по составу паро-газо-аэрозольных смесей. Таким образом, комбинированное действие соединений, обладающих однонаправленным действием, предполагает суммационный эффект.

Анализ результатов показал, что практически на всех рабочих местах обнаружены вещества, имеющие остронаправленное и однонаправленное действие. Не соответствует санитарно-гигиеническим требованиям 72% рабочих мест и 97,8% рабочих подвергаются воздействию токсических веществ остронаправленного действия, в том числе 64,7% работают на рабочих местах с вредными и опасными условиями труда. Особенно характерно это для рабочих мест цеха производства 2,4-Д. Исследование интенсивности загрязнения воздуха рабочей зоны на всех стадиях технологического процесса и на каждом рабочем месте выявило, что содержание вредных веществ в большинстве

случаев не превышает ГЩК. Лишь уровни фенола, тетрахлорэтилена, перхлорэтилена в цехе №2 превышают нормативные в 1,5-4,2 раза в 12,3-90,0% анализов (табл.4). Среднее число анализов с превышением ПДК несколько выше в цехе №2 (13%), чем в других (4-9%). По данным заводской лаборатории прошлых лет (1986-90г.г.) число анализов с превышением ПДК было в 2 раза выше на всех производствах.

Учитывая одновременное присутствие в воздухе рабочей зоны веществ с однонаправленным действием на организм, а среди них обладающими несколькими специфическими эффектами (бензол, фенол, оксид углерода и т.д.), условно была подсчитана сумма их долей ПДК в каждой группе веществ. Оказалось, что сумма отношении фактических концентрации веществ, обладающих однонаправленным действием на организм к их ПДК, превышает единицу но раздражающему эффекту в 2 раза, по наркотическому в 1,2-12,6 раз, по общетоксическому 9,0-20,0 раз, по канцерогенному в 1,2-4,7 раз. Самые высокие уровни суммарного действия выявлены в цехе №2. Наибольшие химические нагрузки приходятся на аппаратчиков основных производств.

Таким образом, по содержанию токсических веществ химический фактор согласно Руководству Р2.2.013-94 по классу вредности и опасности укладывается в интервал 3.1 - 3.3. С учетом интермитиррующего действия веществ за рабочую смену, присутствия веществ высокой токсичности, остронаправленного действия, допуская возможность суммационных эффектов и наличие среди них веществ с несколькими специфическими биологическими эффектами, в том числе и канцерогенным, нами приняты следующие оценки вредности и опасности условий труда: в цехе №2 - четвертой степени (3.4), в цехе №8 - третьей (З.З.), в цехе №9 - второй степени (3.2). Внимание заслуживает присутствие в рабочей зоне цеха №2 до З18пкг/м3 и готовой продукции до Юнг/г диоксинов, обладающих высокой биологической активностью. Интегральная оценка степени вредности и опасности по

химическому фактору определена для аппаратчиков цеха №2 в интервале 3.33.4, в цехе №8,9 - 3.2-3.3, для лаборантов и слесарей всех цехов 3.1-3.2.

Интенсивность производственного шума в условиях неполной нагрузки и оборудования в большинстве помещений производства и на рабочих местах находится в пределах допустимых. Однако, во всех производственных помещениях цеха №2 и на стадии омыления цеха №9 уровни шума превышают нормативные на 10-12 дБА. На этих рабочих местах дольше по времени пребывают слесари, эквивалентные уровни воздействия шума на которых в среднем составляют 85 дБА. Выявленные параметры производственною шума могут быть отнесены по Руководству Р 2.2.013-94 к классу 3.1. Остальные изученные физические факторы: вибрация, освещение, электромагнитное излучение, микроклимат, находятся по своим параметрам в пределах допустимых и оптимальных.

Психофизиологические исследования позволили описать профессиограммы труда рабочих, оценить труд аппаратчика по тяжести как допустимый (класс 2), по напряженности как вредный первой степени (класс 3.1), обуславливающий риск развития заболевания. Труд слесаря, лаборанта и всех остальных рабочих этих цехов по тяжести и напряженности укладываются в нормативные и являются допустимыми (класс 2). Структура и уровни профессионального риска приведены в табл.5.

Таблица 5

Интегральная оценка условий труда по степени вредности и опасности (по критериям Руководства Р 2.2.013-94)

| Факторы | Цех№2 | Цех №8 | Цех К«9 | В целом

Вредные вещества 3.4 3.3 3.2 3.4

Производственный шум 3.1 3.1 2 3.1

Вибрация 1 1 1 1

Освещение 2 1 2 2

Электромагнитное излучение 1 1 ' 1 I

Микроклимат 2 2 2 2

Тяжесть труда 2 2 2 2

Нервно-эмоциональное напряжение О 2 2 2

Общая оценка 3.4 3.3 3.2 3.4

Уровни профессионального риска Высокий Высокий Средний Высокий

В обследованных цехах изолированного действия отдельных видов производственных факторов не встречается. Для труда аппаратчиков более характерно воздействие токсического фактора в сочетании с нервно-эмоциональным напряжением, для слесарей - токсического фактора в сочетании с производственным шумом и физическим трудом, для лаборантов -только токсического фактора. Необходимо отметить, что гигиенические и физиологические показатели производственно-профессиональных факторов, характеризующие условия труда, полученные за один календарный год еще и в период спада производства, не могут адекватно отражать профессиональный риск ущерба здоровью. Состояние здоровья каждого человека и всего рабочего

КпПЛГКТЙ КЙ ИН>ПМ и П V*- I Г У ИI".!_' I. ГП V !Н 1НМИ ("I ЯМ-,' С! Трцрпир Ь-^ТЧ-ЛГЛСЛ ГГЧ та ГСгм ' ---------------------------------------— -Г."^---- -----' ~

профессионального риска и степень их выраженности безусловно меняются. Предпринятая нами ретроспективная оценка гигиенических условий труда в период максимальной загруженности производственных мощностей показало, что критериальные значения вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса в последние 10-15 лет назад были выше, по меньшей мере, на один порядок и с высокой степенью вероятности могли обуславливать риск развития патологических процессов и болезней, формирование профессиональной и общесоматической заболеваемости, ранних сроков профессиональной непригодности, высоких уровней заболеваемости с временной и постоянно!! нетрудоспособностью и других медико-биологических последствий.

При клиническом комплексном исследовании рабочих трех цехов (№2, №8, №9) были выявлены многоуровневые нарушения в состоянии здоровья, начиная от морфофункциональных сдвигов до клинически выраженных нозологических форм, которые, в определенной степени, можно связать с условиями труда. Более чувствительными оказались ферментная система, липидный обмен, иммунитет, гемостаз, некоторые показатели периферической крови. Более часто встречаемыми в исследуемой группе по сравнению с

контролем оказались болезни нервной системы, кровообращения, органов пищеварения, верхних дыхательных путей, кожи.

При проведении медосмотра была выделена среди обследованных рабочих группа риска, которая составила 10% из числа осмотренных. Они прошли углубленное обследование в условиях клиники института, где 17% рабочим при выписке из стационара было рекомендовано рациональное трудоустройство в соответствии с приказом МЗ РФ №90 п.2.2.7.

При исследовании нервной системы было установлено, что почти у каждого второго осмотренного (46,0+2,8%) имеются нарушения вегетативно-сосудистой регуляции, которые в 1,8 раз оказались выше, чем в контроле (25,1±4,0%). Среди рабочих наиболее частыми были жалобы на головную боль (45,8±1,6%), быструю утомляемость (31,4±1,7%), головокружение (23,7+2,0%), раздражительность (22,9+1,6%), что также выявлялись достоверно чаще, чем в контроле (р<0,05). При объективном обследовании отмечались повышенная потливость ладоней (13,4+9,5%) и стоп (6,2±4,7%), мраморность кожных покровов (19,9±1,7%), красный стойкий дермографизм (27,5+2,5%), тремор пальцев рук (10,2±1,3%), снижение болевой чувствительности в дистальных отделах верхних и нижних конечностей у 18,1 ±2,0%. Эти функциональные нарушения оказались также выше, чем в контроле (р<0,05).

При обследовании сердечно-сосудистой системы у каждого третьего рабочего (32,0+1,9%) было выявлено повышение артериального давления, которое оценивалось согласно рекомендациям ВОЗ (в пределах "мягкой" и "пограничной" зон), где повышенное систолическое давление было у 31,0+1,7% и диастолическое у 32,0±1,9% рабочих. Лиц с нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу было 15,2±2,0%, что в 1,3 раз оказалось выше контрольных (11,7±2,0%). Лица с гипертонической болезнью составили 6,3±1,4%, а в контроле 9,2+1,6%. Однако в исследуемой группе повышение артериального давления имел каждый третий рабочий в возрасте 18-29 лет и

каждый второй в возрасте 30-39 лет. Число лиц с диагнозом атеросклероз сосудов головного мозга и сердца (8,1±1,5%) оказалось достоверно выше в 2,8 раза в сравнении с контролем (2,8±0,9%). Выше перечисленные диагнозы подтверждались изменениями на глазном дне сосудистого характера в виде гипертонической ангиопатии, ретинопатии и атеросклероза сосудов; на ЭКГ типичной картиной гипертрофии левого желудочка: высокие зубцы Я, косое снижение сегмента 5Т и отрицательный зубец Т в отведениях У(-Уб- Частота сердечно-сосудистых заболеваний нарастала с увеличением возраста и стажа работы, без особых профессиональных различий. После 20 лет работы сердечно-сосудистые заболевания выявлялись в 2,5 раза чаще, чем в начале работы.

Присутствие в воздухе рабочей зоны веществ раздражающего действия обуславливает большую частоту хронических нарушений со стороны верхних дыхательных путей (48,6±2,8%), что в 2.2 раза выше, чем в контроле. Так, 22,6+2,3% обследованных жаловались на затрудненное носовое дыхание, першение в горле (у 6.5%), сухой кашель (у 8,0%). Объективный осмотр выявил изменение со стороны слизистой носа у 8.0% по типу вазомоторной ринопатии, температурную асимметрию слизистой раковин у 26,8±2,5%, нарушение функции внешнего дыхания у 23,3±2,4%, в основном по рестриктивному типу. Заболевания верхних дыхательных путей представлены хроническим тонзиллитом, фарингитом, риносинуситом, синуситом. У двоих рабочих цеха 2,4-Д при медосмотре был выявлен хронический бронхит непрофессиональной этиологии. Частота болезней органов верхних дыхательных путей нарастала с увеличением стажа работы и была чаще у рабочтгх цеха №2 и у аппаратчиков.

Изменения со стороны органов пищеварения выявлены у 32,0+2,6% обследованных, что достоверно выше показателя контрольной группы (22,9±3,9%) в 1,4 раза. Наиболее частыми нарушениями явились дискинезии желчевыводящих путей, хронические гастриты, хронические холециститы,

которые сопровождались высокой частотой жалоб и функциональных расстройств. Частота этих болезней заметно увеличивалась по достижении 10 летнего стажа работы и почти утраивалась к 20 годам работы.

У каждого третьего работника (29,0±2,6%) выявлены те или иные изменения кожи, которые в 3,2 раза превышали контрольные (9,9±2,8%). Наиболее частой формой кожной патологии в основной группе оказались грибковые заболевания (12,0%). У 9,8% лиц выявлены дерматиты, среди них 0,6% оказались профессиональной этиологии. Хлоракне ни у одного рабочего не было выявлено. В контрольной группе все кожные болезни были представлены грибковыми заболеваниями.

Сравнительный анализ результатов гематологических показателей в различных группах рабочих выявил определенную закономерность и однонаправленность сдвигов. Отмечено достоверное увеличение но средним величинам содержания ретикулоцитов у 39,7±2,8%. Степень выраженности ретикулоцитоза в большинстве случаев было не выше 20%о. а у 2,3% рабочих достигала 25%о. Частота этих отклонений почти в 2 раза выше в основной группе по сравнению с контрольной. У рабочих всех профессий выявлена тенденция к нарастанию степени ретикулоцитоза с увеличением стажа работы. Среднее содержание тромбоцитов также оказалось повышенным у 13-20% обследованных рабочих различных цехов и была обусловлена группировкой данных в большинстве обследованных групп на верхних границах нормы. Закономерность изменений числа тромбоцитов была одинаковой среди всех профессиональных групп с увеличением стажа работы. Статистически достоверное увеличение количества тромбоцитов определялось при стаже более 20 лет. Изменение числа моноцитов выразилось в существенном увеличении во всех группах осмотренных как средних величин этого показателя ,так и числа лиц с моноцитозом (выше 9%) (14,4-33,3%), где также отмечена тенденция к увеличению числа моноцитов по мере нарастания стажа работы. Выявленные сдвиги гематологических показателей определяют

индивидуальную ответную реакцию организма рабочих на вредное внешнее воздействие отражая характер этой реакции, а также дают возможность оценить условия их труда как неблагоприятные.

Изменения в биохимических показателях характеризовались нарушениями в липидном обмене, ферментной и антиоксидантной системе. Выявлена тенденция к повышению значений общего холестерина (пограничных и выше 5,2 мл/л) у 34.0+3,2%, В-липопротеидов у 12,7+3.8%, триглиперидов у 18,9+3,5% обследованных. Содержание а-холестерина в количестве 0,09ммоль/л и ниже, было определено в 21,0±4,5% случаев всех обследованных. Выявлена тенденция к снижению среднегрупповых значений а-холестерина в зависимости от стаж работы. Эти показатели почти в 2 раза выше в основной группе по сравнению с контролем. Среди лиц с нарушением липидного обмена 88,8% составляют лица моложе 50 лет. Увеличение липидов низкой плотности с одновременным снижением липидов высокой плотности является риском развития атеросклеротических процессов.

Содержание продуктов перекисного окисления липидов у 24,9+3,0% рабочих цехов №2 и Х«8 значительно выше (в 1,8 раза) по средним величинам в сравнении с контролем (14,1±5,1%), что говорит о снижении антиоксидантной способности организма. Достоверное увеличение числа средних молекул у 39,0±б,1% лац, что в !,2 раза выше контрольных, также свидетельствует о снижении детоксикационной способности. При изучении функционального состояния печени особое внимание уделяли исследованию активности ферментов, как основных катализаторов процессов биотрансформации. Выявлено повышение активности у-глутамилтранспептидазы (ГГТ) у 12,2±1,8% обследованных в производстве хлорбензола. Повышение АЛТ и АСТ отмечалось у аппаратчиков и слесарей в 7+0,4% и 9+0,6% случаях также в производстве хлорбензола. Выявленные изменения имеют тенденцию к повышению, но не достигают статистической достоверности по сравнению с контролем и являются признаками

нарушения целостности мембран гепатоцитов и функциональной их активности. Все эти показатели не имеют достоверных производственных и профессиональных различий, но нарастают по стажу. Повышенный уровень свободного билирубина выявлен у 27,6+1,6% рабочих цеха №9 который в 1,2 раза превышает контрольные (21,1 ±6,3%). Повышенный уровень билирубина и ги-перферментемия указывают на нарушение активности печеночных клеток. У половины (45,0±2,8%) обследованных установлена склонность к гиперкоагуляции, выраженная активацией протромбинобразования и угнетением противо-свертываюшей системы. Эти нарушения чаще выявлялись среди аппаратчиков, рабочих цеха №2 и были достоверно выше в сравнении с контролем. Иммунный гомеостаз нарушен у большинства (69,9±2,6%) обследованных и характеризуется снижением Т- (54,6±4,4%) и В-лимфоцитов (18,4+3,5%). У каждого третьего выявлено повышение показателей циркулирующих иммунокомплек-сов (48,3±2,8%), комплементарной активности сыворотки крови, иммуноглобулинов класса А, М, С, аутоиммунных процессов. Частота выявленных иммунологических сдвигов была достоверно выше, чем в контроле. После 10 лет работы число таких рабочих постепенно повышается от 50,7 до 78,8%, что о тражает зависимость этих показателей от длительности контакта с химическим фактором. Более высокие показатели частоты клинико-функциональных нарушений, патологических сдвигов и болезней различных органов к систем среди рабочих ХОС по сравнению с контролем можно рассматривать как производственно детерминированные состояния. Выявленные в ранние сроки производственного контакта вегетативно-сосудистая дезрегуляция, снижение антитоксической функции печени, активацию энзимных структур, липидемию, тенденцию к гиперкоагуляции, тромбоцитозу, ретикулоцитозу, депрессию клеточного звена иммунитета, признаки аутоиммунизации следует рассматривать как ранние проявления повреждения здоровья. Большинство этих признаков отмечаются в первые годы работы, клинически выраженные формы патологии форми-

руются в период работы от 6 до 10 лет, когда достигают по частоте аналогичные с контрольной группой. После 10 лет работы распространенность производственно-обусловленных заболеваний быстро нарастает, превысив контрольные в 1,5-2 раза. Почти все клинико-функциональные сдвиги в состоянии здоровья, также, как и нозологические формы, более выражены среди рабочих производства 2,4-Д. Возможно этому способствует присутствие в рабочей зоне этого цеха и конечном продукте диоксинов. Среднее значение суммарного содержания диоксинов в крови у рабочих цеха 2,4-Д составляет 132,6пг/г липидов крови, в том числе 2,3,7,8-ТХДД - 92,7пг/г. Фоновый уровень в городе Уфе составляет 16-20пг/г липидов крови.

Современные представления о процессах биотрансформации и механизмах биологического действия ксенобиотиков на организм (Высочин В.И. 1989; Цирлов И.Б. 1990: Бессонова МП. с соавт. 1992; Бокарев Н.И., 1997) позволяют с определенной долей уверенности рассматривать патогенетические особенности формирования выявленных нами производственно детерминированных сдвигов в функциональном и клиническом состоянии органов и систем. Так, включение цитохромов группы P-450-ведущих биокатализаторов биотрансформации ксенобиотиков, в структурную и функциональную последовательность ДНК с образованием ДПК-АЬ-локус, приводит к генной мутации белков, участвующих в синтезе энзимов ткпидов и других жизненно важных катализаторов, обеспечивающих нормальную физиологическую функцию клетки, ткани, органа, всего организма. Вероятность генной мутации ДНК и белков, кодирующих липопротеиды низкой плотности, может объяснить клинические проявления уже на ранних стадиях контакта с диоксинсодержащими хлороргани-ческими соединениями, нарушение липидного обмена, в первую очередь, выраженную как гиперхолестеринемия, которая патогенетически формирует ранние атеросклеротические процессы и может в определенной мере объяснить формирование и других клинических проявлений. Особое значение при этом имеет снижение антиоксидантной активности и угнетение клеточного звена

иммунитета, так как накопление в организме чужеродных веществ при низкой сопротивляемости организма приводит не только к высоким уровням заболеваемости вообще, но и к деструктивным медико-биологическим последствиям, в том числе и к канцерогенному эффекту. Следует добавить, что мутагенный характер воздействия диоксинов и диоксиноподобных веществ на хромосомный аппарат половых и соматических клеток уже доказан на многоуровневых исследованиях (Румак B.C.,1993; Поздняков С.П. с соавт., 1993; Beil S., 1997). С этим согласуются выявленные нами повышенная частота хромосомных аберраций в соматических клетках среди рабочих цеха №2 и №8. Об этом свидетельствуют и выявленные нарушения репродуктивной функции, более выраженные в цехе 2,4-Д, а также расчетный показатель биологического возраста заметно опережающий календарный и популяционный.

Таким образом, ранние, уже в первые годы работы, заметные многоуровневые клинико-функциональные нарушения со стороны органов и систем, высокая частота нозологических форм, признаки раннего старения, цитогенетиче-ские сдвиги в соматических клетках у рабочих, нарушение репродуктивной функции свидетельствуют о значительном нарушении здоровья рабочих.

Эпидемиологические исследования распространенности различных видов заболеваемости и других медико-биологических показателей здоровья подтвердили их производственную обусловленность. Распространенность заболеваний по результатам медицинского осмотра составила 2584,4 заболеваний на 1000 осмотренных, что в 1,4 раза превышает контрольные значения и по оценочной шкале "Система критериев оценки профессионального риска:..." является сверхвысокой. Этот показатель на 74,7% формируется за счет болезней сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной систем, верхних дыхательных путей и кожи, распространенность которых в 1,2-3 раза превышает таковые в контроле, что позволяет рассматривать их частоты в зависимости от стажа как производственно-обусловленные. Анализ зависимости частоты хронических заболеваний от возраста и стажа по уравнениям линейной регрессии показал

прирост, равный 68%о в случаях заболеваний на год возраста и 13496о - на год стажа (Я2-0,9, р<0,0003 и Я2=0,8, р<0,02 для возраста и стажа соответственно), т.е. вклад стажа в 2 раза превышает вклад возраста. Углубленный анализ зависимости заболеваемости от стажа выявил ее нелинейный экспоненциальный характер роста ее частоты с увеличением стажа (рис 1), т.е. чем выше в зависимости от стажа уровень заболеваемости, тем выше темп прироста ее стажевых показателей. Аналогичная зависимость выявлена для большинства видов нарушений здоровья. Эта закономерность является принципиально важной для понимания патогенетической роли стажевой экспозиции в формировании производственно-обусловленной заболеваемости при действии химических факторов.

3000 а 2500 § 2000 | 1500 о 1000 Я 500 0

А

у = 680,ЗЗх - 642,55

19 20-29 30-39 40-45 50> возраст

4000 3500 3000 2500 2000 150 0

юоо

500 0

у = 62 5,64е

= 0,8724.

0-5

6-10 11-15 16-20 стаж

о

Рис. 1. Зависимость частоты хронических заболеваний от стажа и возраста: А - возраст, лет; Б - стаж, лет

Неблагоприятное воздействие вредных факторов изученных производств отражают и уровни профессиональной заболеваемости. В год исследования (1997г.) вновь выявленная профзаболеваемость в изученных цехах в среднем составила 56,1%о0 (на предприятии 2,2%о0, в республике - 1,0%о0). Особенно высок в этих цехах коэффициент накопленной профессиональной заболеваемости. По числу всех состоящих на учете больных на январь 1997 года усредненный по всем трем производствам этот показатель равен 367,8%оо (в цехе №2- 449,49&>0), что в 6,3 раза выше заводского (45,7%о0) и в 17 раз -общереспубликанского (21,5%о0) показателя. Все профзаболевания имеют химическую этиологию, 35% которых являются последствиями острых отравлений, 60,3% - хронические интоксикации, 4,7% - ожоги. Хронические интоксикации хлорированными углеводородами составили 44,7±4,6%, хронические бронхиты 27,7±2,3% (из них каждый второй с бронхиальной астмой), профессиональные дерматиты 19,4±1,4%, 1 случай токсического гепатита, онкопатологий 5.5+1,1% (хронический миелолейкоз, рак почки). Острые отравления были в основном хлором, хлористым водородом, трихлорэтиленом. Все 3 случая ожогов были фенолом. Клиника илтохсикаций хлорированными углеводородами представлена симптомокомплексом, включающим вегетативно-сосудистую дистонию, астеновегетативный синдром, нарушение функции печени, субатрофическими процессами верхних отделов дыхательных путей, Среднегодовой показатель за 18-летний период наблюдения профбольных равен 20,3%о0 (по предприятию 4,2%о0), что значительно превышает критериальный уровень (2,31) по оценочной шкале "Система критериев оценки профессионального риска...". Средний возраст на момент установления диагноза профессионального заболевания, составил 38+1,7 лет, а средний стаж 12,8±1,5 лет, при этом 32,6±9,3% из числа вновь выявленных больных в год установления диагноза становились инвалидами. Таким образом, профессиональные заболевания на производствах

хлорорганических соединений укорачивают время полноценного здоровья и сокращают трудоспособный период на 12 лет.

Целесообразен углубленный анализ изученных клинико-функциональных показателей в свете этиологии профессиональных воздействий для детального обоснования реального профессионального риска ущерба здоровья. В таблице 6 сопоставлены изученные клинико-функциональные показатели с вредными веществами в воздухе рабочей зоны с учетом характера их действия. При этом проведена, согласно принципам доказательной медицины, количественная оценка этих нарушений и дана возможная трактовка признаков ущерба здоровью.

Из таблицы 6 видно, что вещества однонаправленного действия влияют на клинико-фупкциональнсе состояние здоровья и с различной степенью значимости определяют производственную обусловленность полиэтнологической заболеваемости. Наиболее детерминированными являются нарушения со стороны линидного обмена, ферментной системы, крови, гемостаза, иммунитета, вегетативно-сосудистой регуляции, верхних дыхательных путей, органов пищеварения, сердечно-сосудистой системы, кожи. Эти нарушения формируют высокие уровни эпидемиологических показателей состояния здоровья.

В последние годы в медицине труда все большую актуальность приобретает проблема производственно-обусловленных заболеваний (Харитонов В.И., 1995; Красовский В.О. с соав!., 1997; Артамонова В.Г., 1998). Согласно концепции ВОЗ (1987), "условия труда могут способствовать развитию болезней, имеющих сложную многофакторную этиологию. При повышенной распространенности их можно рассматривать как связанные с работой". Поэтому эпидемиологические данные можно использовать для решения вопроса о степени связи между экспозицией и исходами как на популяционном, так и на индивидуальном уровнях (Rosenstock. L., Cullen М., 1994).

Таблица 6

Функциональные и клинические показатели нарушений здоровья для оценки степени профессионального риска

Вредные вещества в во$.3)\е рабочей зоны и характер ич действия Функциональные 1» клинические покашели Величина параметров (частота нарушений) Признаки ущерба здоровью

1 3 4

Раздражающего действия 3.3 1=0.0- 1.9 (цех №2) хлор, акролеин. МХУК. диметила-мин. кислоты, фенол, серы диоксида класс 3.3-3.4 Патология верхних дыхательных пугеН: хронические тонзиллиты, фарингиты, рю'осииуситы. риниты и т.д. (на 1000 осмотренных). Отклонения в показателях спирометрии (на 1000 осмотренных) 482.1+47.7 (р"0.01) 23.3 Ь2,5 (р<0.05) Синдром нарушения вентиляционной функции легких, дистрофические п{4>-иессы в слизистых оболочках верхних дыхательных путей. Учаидение случаев временной нетрудоспособности.

Вещества преимущественно наркотического действия с поражением внутренних органов (бензол и его соединения, 2,4-Д* перхлорэтилен, серы оксид, фенол, хлорфенол» водород хлористый) 1,2-12,6 (цех №2) класс 3.4 Вегетативно-сосулистая дне го кия (на 1000 осмотренных.) Нейроцнркуляторные дистонии (на 1000 осмотренных) Артериальная гипертензия(на 1000 осмотр.) Дискинезия желче выводящих путей (на 1000 осмотр.) Клиническая картина кропи; Ретикулоцитоз до 20"«,, до 25°« (на 100 осмотр) Тромбоцитоз Моноцитоз 460,0±25,0(Р<0.001) 204,5±23,0{Р<0,05) 63тОг 14,0 (р<0,01) 91 ,Сн-23,8(Р<0,001) 33-46,6 (р<0,001) 2,3 | р<0,001) 20,0 (р<0,001) М,4-33,3_4р<0,001) Синдром нейротокснческого действия органических соединений: вегетативно-сосудистая дезре гуляция Диспептические проявления Синдром тканевой гипоксии

Вещества общетоксического действия (дихлорфенол, хлофенол. трихлорэтилен, хлорбензол, хлороформ, железо хлорид, диоксины) 2=0,9-20,0 (цех №2) класс 3.4 Болезни сердечно-сосудистой системы (V») Патология органон пищеварения («) Изменения кожи (...) Изменения в периферической крови (см. выше) Биохимические показатели: Нарушения липидного обмена (в % к числу обслед.) Повышение холестерина, р-липопрогеидов. триглицеридов, на фоне снижения липомротеидон высокой плогиосги. 371,9 (р<0,05) 320 ±26 (р<0,001) 290,0 5:73 (р<0,001) 34,0-±2,7 (р<0.05) Повышенная частота атеросклеретических процессов с последующим формированием гипертонической, ишеми-ческой болезни. Повышение частоты воспалительных процессов в органах пищеварения, формирование язвенной болезни. Воспалительные обменно-дистрофические гиперкеротические изменения с формированием дерматитов. экзем. Липидемия атерогенного характера патогенетически способствует формированию атеросклеротических процессов, патологии системы кровообращения, риск ИБС, инфарктов, инсультов.

1 2 3 4

Ферментная система: повышение AST (Е/л), ALT (Е/л), ГГТ <Е/л) к числу обследованных. Повышенно билирубина 0 л) к 4HC.IN обслсдоь. Повышение перекмснок» окисления лншпоо (ммоль л). к числ> обслед Увеличение числа среднич молекул (у.ext. к числу обследоа. 30,4±3,6(р<0.001) 27.611.6 (р 0.001) ?4.9±:;.<) (р• 0.05) 39.0tt>.l (p'-O.OS) Энзимопатия, мембраноповреждающий эффект выражающийся нарушением процессов биофансформашш. мутаиия ДНК лниидов. формирование аутосом-но-доминантных процессов, нарушения функции органов пищеварения, обменных функций организма, нарушение антитоксической функции печенн. нарастание интоксикации организма, формирование профессиональной и профессионал ьно-обуслопленной заболеваемости.

Свертывающая система кроии: повышение протромбинового индекса (>100), фибриногена А (>4), фибриногена Б (появление), геметокрита (>48), снижение толерантности плазмы к гепарину (мин.) и спонтанного фибрино-пиза (<12). 45,0±;>,8 (р<0,001) Активация протромбинобразования и угнетение противосвертывающей системы, нарушение внутрисосудиетой свертываемости крови вместе с нарушением липидного обмена патогенетически обуславливает формирование патологии сосудистой системы и кровообращения, раннее старение и изнашиваемость организма.

Иммунная система: снижение Т-лимфоцмтов, В-лямфоцитоь, повышение ЦИК и комплементарной активности сыворотки крови, иммуноглобулинов М, A, G, аутоиммуппзапия к тканям некоторых органов особенно сердца. 69,9±2,6% (р<0,001) Активация аутоиммунных процессов, образование и закрепление аутосомиодом и нантных связей, формирование клинически выраженной патологии в органах и системах (сердечнососудистой системы)

Вредные вещрства канцерогенного действия (бензол, его хлорпроизводные, диоксины) 1= 1,2-4,75 (цех№2) класс 3.4 Онкозаболеваемость за 1990-96 годы нарастает (от 144,2 до 235,6 на 100000 работающих). Темп роста 1,6 (в популяции 1,3) средний возраст умерших от онкопаю-логии 48,0±1,2 лет (в популяции 63,5) Число не ложитыхлетсостааляет!5,5.

1 2 3 4

Вредные вешества, обладающие тератсменным. змбриотоксиче-скнм. цитогснетическим эффектом (хлороформ. хлорпрен. перчлор)-тилен. толуол." тетрахлорннлен. трихлорэтмлен. алкнлбензолы. диоксины класс 3.3-3.4 Нарушение хромосомных аберраций в виде повышения хромосомных и чромати шых изменений: нарушение репродуктивной функции- тенденция к повышению числа спонтанных абортов половая диспропорция новорожденных )6,7±3,2 (р<0,001) 11,4+1,3 (р<0.01) выявленные изменения обуславливают мутационные процессы в соматически < клетках способствуя формированию 8 организме патологических процессов Возможна фенотипическая реструктуризация популяции, снижение рождаемости. и половая диспропорций потомства.

Все вредные вещества хлороргани-ческого производства оказывают совместное комбинированное воздействие на организм работающего. класс 3.3-3.4 Формируют показатели здоровья: повышение уровня общей заболеваемости за счет болезней нервной и сердечно-сосудистой системы, органов гглшеварения, дыхания, кожи (на 1000 раб,) Профессиональная заболеваемость (на 1000 раб.): выявленная, накопленная, средний стаж заболевших средний возраст заболевших Временная утрата трудоспособности (на 100 раб.) Инвалидность в цехе №2 повышена (на 1000 раб.) Биологический возраст (лет) опережение сверстников в популяции в исхе №2 на 8,6 лет, в цехе №8- 8 лет, в цехе №9 - 6,8 лет 2584.4+301 (р<0.001) 56,6±4,4 367,8*73,6 12,8±0,8 лет 38±1,7 лет 70,6 случаев 1056,8 дней (р<0,005) 5,8 Среднее превышение календарного возраста 14,4 Относительный риск повышенной заболеваемости -1,5 в т.ч. по системе кровообрашения-1 Д, пищеварения -1,4, болезней верхних дыхательных путей -2,0, кожи - 3,0. Учащение ЗВУТ. 30% больных имеют инвалидность. Сокращение времени полноценного здоровья и трудоспособности на 12 лег. Временная утрата трудоспособности в 1,4 раза выше чем среди населения. Выше общереспубликанских в 1,8 раза. Темп постарения в 1,2 раза превышает сверстников, что приводит к ранней потере трудоспособности, повышенной заболеваемости.

Исходя из современных концепций клинической эпидемиологии как основы доказательной медицины (Флетчер Р. с соавт., 1998) и используя количественные критерии оценки степени производственной обусловленности (Денисов Э.И.,1999), нами проведена оценка относительного риска и этиологической доли для основных изученных показателей нарушений здоровья.

Таблица 7

Степень производственной обусловленности нарушений здоровья как мера __профессионального риска обследованных рабочих__

Показатели Относительный Этиологическая доля Степень

риск (RR) EF, % * обусловленности

Синдром ВСД 1,8 44 Средняя

Сердечно-сосудис гая 1,2 17 Мачая

патология

ВТЛ.НЦД 1.3 23 Малая

Болезни верхних дыхательных путей 2,2 54 Высокая

Болезни органов 1,7 41 Средняя

пищеварения, в том числе ДЖВП 3.0 67 Высокая

Болезни кожи 2,3 56 Высокая

Все болезни 1,6 37 Средняя

Нарушение хромосомных аберраций 5,6 82 Почти полная

ЗВУТ (дни) 1.4 29 Матая

Инвалидность 2,1 52 Высокая

Биологический возраст 1,3 23 Малая

Спонтанные аборты 1,6 37 Средняя

*~EF- (RR-! )'RR х!00 (О- Miettinen. 1978)

Из таблицы 7 видно, что среднюю степень производственной обусловленности имеют показатели общей заболеваемости, болезни органов пищеварения и спонтанные аборты, а высокую - болезни верхних дыхательных путей, ВСД, дискинезия жедчевыводягцих путей, болезни кожи, показатели инвалидности, а также показатели хромосомной аберрации. Следует подчеркнуть, что высокая степень производственной обуслошгенности (этиологическая доля выше 50%) означает определяющею роль условий труда в формировании полиэтиологических нарушений здоровья. С другой стороны, эти данные наглядно подтверждают характер действия и вид опасности (R-фразы) химическйх веществ, присутствующих в производственной среде.

Анализ показателей нарушения здоровья разных уровней (от клинико-функциональных до эпидемиологических) по степени относительного риска для рабочих разных цехов показал, что чем выше класс вредности условий труда, тем более выражен центробежный характер всех показателей (рис.2). Они устремлены через критерий 2 (этиологическая доля 50%) к следующим границам, а достижение критерия 5 (этиологическая доля 80%) означало бы почти полную производственную обусловленность нарушения здоровья, т.е. профессиональную болезнь. Последний критерий (равный 5) является общепринятым в клинической практике (Соколов Е.И. и Полосова Т.А., 1984).

Проведенные углубленные гигиенические и клинические исследования с анализом ассоциативных связей между соответствующими группами показателей "воздействие - ответ" позволили разработать схему стандарта в медицине труда, включающую концептуальную модель оценки и управления риском, основанную на показателях здоровья, наборы комплементарных показателей, отражающих ассоциативные связи условий труда и состояния здоровья для разных степеней вредности условий труда; алгоритм практического применения аппарата клинической эпидемиологии как основы доказательной медицины для оценки профессионального риска ущерба здоровью. Хотя указанные показатели относятся к групповым, их можно разумно экстраполировать на индивидуальные случаи и тем самым использовать в клинической практике (Rosenstock L., CuIIen М, 1994; Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э.,1998).

В рамках комплексной программы Минтруда РФ "Разработать и апробировать критерии производственного риска..." нами проведена оценка риска для здоровья работающих на химических производствах. Оценка показателей условий труда и состояния здоровья рабочих завода по критериальным значениям оценочной шкалы проекта рекомендаций Минтруда "Система критериев оценки профессионального риска..." показала, что все они относятся к вредным и опасным. Большинство профессиональных заболеваний (69,6%) по оценочным шкалам были отнесены к тяжелой 4-й категории и наиболее тяжелой 5-й кате

Рис.2. Относительный риск нарушений здоровья в зависимости от степени вредности условий труда (классы условий труда: А-3.4; Б-3.3; В-3.2). Показатели: 1-ВСД; 2-НЦЦ; 3-верхние дыхательные пути; 4-ЖКТ; 5-болезни кожи; 6-гемагологическис показатели; 7-билирубинемия; 8-знзимопатия; 9-перекисное 01сисление липидов;11-гиперкоагуляция; 12-изменения иммунитета; 13-общая заболеваемость; 14-ЗВУТ (случаи); 15-ЗВУТ (дни); 16- инвалидность; /О-ТГ.

горни. Соотнесенный расчетный показатель индекса профессионального риска (Ир) к оценочной шкале оказался много выше критериальных значений сверхвысокого уровня и составил в целом (4,5), для аппаратчиков (5,4) и рабочих цеха 2,4-Д (20,2). Расчетный показатель индекса профзаболевания (Ипз) оказался в интервале 0,3-0,8, что соответствует третьей степени опасности и вредности (3.3) условий труда и требует мер медицинской и социальной защиты. К очень высоким и высоким категориям оценочной шкалы относятся распространенность производственно-обусловленной заболеваемости (2584,4%о), а также временной утраты трудоспособности (98,6 случаев и 1604,2 дней на 100 работающих цеха 2,4-Д) и интегральный показатель утраты всех видов нетрудоспособности (¡5000-20000 человеко-дней на 10000 работающих). Они свидетельствуют о наличии высоких уровней профессионального риска и являются основанием для досрочного (на 5 лет) выхода на пенсию. Более неблагоприятны эти показатели для рабочих цеха 2,4-Д: компенсаторные возможности рабочих исчерпываются к 10 годам работы на производстве, к стажу 15 лет формируется производственно-обусловленная заболеваемость. К этому времени у каждого рабочего выявляются по два (1,8) заболевания, формируются профессиональные заболевания, достигают высоких уровней показатели утраты трудоспособности.

Апробация проекта методик Минтруда РФ показала, что они не полно характеризуют степень повреждения здоровья, что потребовало их доработки для целей проведения социальной политики. Нами рекомендовано использовать показатели состояния производственных факторов в динамике и здоровья за несколько лет. Необходимо также в характеристиках здоровья учесть ранние клинические проявления, признаки дезадаптации к производственным условиям. Включение их в анализ ущерба здоровью более адекватно соотносит состояние здоровья с условиями труда и позволяет принять прогностически правильные решения, проводить оздоровительные мероприятия в более ранние сроки. Сопоставление обоснованных критериев профессионального риска и по-

казателей здоровья и степени его повреждения с оценочными шкалами по проекту критериев Минтруда РФ, позволяет определить приоритеты в организации гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий, обосновать меры социальной защиты.

Основой концепции оценки и управления риском (рис.3) является система мер по предотвращению неблагоприятных последствий для здоровья рабочих. Концепция базируется на принципах приоритетности первичной профилактики, снижения влияния факторов риска, формирования здорового образа жизни и целенаправленного взаимодействия упраытенческих и общественных структур, систем охраны здоровья и социальной защиты. Комплекс включает мероприятия по оптимизации условий труда, контролю за содержанием диоксинов, рационализации режима труда и отдыха, профотбора, организации медицинского обслуживания и лечебно-профилактического дела с учетом специфики производственно-обусловленной и профессиональной патологии, мер ме-дико-социалыюй защиты.

В дополнение к комплексу медико-биологических показателей и концептуальной модели разработан алгоритм действия врача по медицине труда при распознавании производственно-обусловленных заболеваний. Он включает показатели с критериальными значениями и информационную базу для следую-щ)гх этапов работы: диагностика, оценка степени причинно-следственной связи с работой, оценка экспозиции (по уровню фактора, специфичности действия, стажу), и перенос групповых данных на индивидуальные случаи. Эти три раздела образуют схему стандарта в медицине труда.

В дополнение к приказу №90 МЗ РФ при предварительных и периодических медосмотрах необходимо считать противопоказанием артериальную ги-пертензию, гиперхолестеринемию, а при периодических ежегодных медосмотрах следует производить полный анализ крови с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов, времени свертывания крови, анализ на содержание холестерина. Для выявления ранних признаков неблагоприятного воздействия

Рис.3 КОНЦЕПТУАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ АНАЛИЗА СТРУКТУРЫ И СТЕПЕНИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО РИСКА УЩЕРБА' ЗДОРОВЬЮ НА ХИМИЧЕСКИХ ПРОИЗВОДСТВАХ И УПРАВЛЕНИЯ РИСКОМ

ХОС следует произвести ЭКГ исследование, определение систолического и диастолического артериального давления, активности ферментных структур, Ти В-лимфоцитов, свертывающей системы крови, показателей липидного обмена и аутоиммунизации. Следует обращать внимание на раннее выявление предраковых состояний.

При классе вредности условий труда 3.3 рекомендуется сокращение рабочего дня на 2 ч, дополнительный отпуск в 14 календарных дней и ограничение стажа работы 15 годами. В цехе производства 2,4-Д, где присутствуют диоксины и класс условий труда 3,4, рекомендации аналогичные, ограничением стажа работы 10-ю годами.

Предприятия с производствами хлорорганического синтеза должны иметь центры медицины труда с отделением реабилитации и с составом врачей по специальностям, соответствующим ведущей патологии, с обязательной их подготовкой по профпатологии. В лабораторной службе необходимо предусмотреть исследования системы кровообращения, печени, гемостаза, системы крови, иммунитета, развернутой биохимии липидного обмена и энзимов.

Серьезное внимание следует обратить на мероприятия, повышающие общую резистентность и антиокспдантную защиту, функции естественной детоксикации организма работающих. Лиц с признаками дезадаптации, особенно в стажевом периоде 6-10 лет, следует целенаправленно оздоравливать. Идея ответственности человека за собственное здоровье, здорового образ жизни должны стать национальной политикой. Проблемы защиты от профессиональных рисков можно решить лишь совместными усилиями систем охраны труда, охраны здоровья и социальной защиты. Усилиями этих структур должны быть создана независимая экспертиза определения ущерба здоровью, оплата лечения пострадавших, организация системы медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.

ВЫВОДЫ

1. На основании анализа проблем медицины труда, сложившихся в современных социально-экономических условиях на химических производствах (на примере хлорорганического синтеза), разработан методический подход к оценке профессионального риска ущерба здоровью и управлению им, что будет способствовать реализации Федерального закона "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" №125-ФЗ (1998) с его дифференцированными механизмами профилактики и социальной защиты работающих.

2. Гигиенические условия труда на хлорорганических производствах характеризуются сочетанием многофакторных и разноуровневых воздействий химических, физических факторов и трудовой нагрузки. Сложный комплекс высокотоксичных химических соединений включает вещества опасные как для развития острого, так и хронического отравления и представляет наибольший профессиональный риск среди всех производственных воздействий.

3. Анализ структуры и степени профессионального риска в основных производствах хлорорганического синтеза позволяет оценить условия труда как вредные и опасные: в производстве хлорбензола - второй степени (3.2), в производстве монохлоруксусной кислоты - третьей степени (3,3), в производстве гербицида 2,4-Д - четвертой степени (3,4). Наибольшие химические нагрузки испытывают аппаратчики (3.3-3.4).

4. Выявлены многоуровневые морфофункциональные нарушения в органах и системах организма, характеризующиеся повышением ферментной активности, мембраноповреждающим эффектом, снижением антиоксидантных функций, липидемией, сдвигами в клеточных структурах крови, гемостазе, подавлением иммунитета, аутоиммунизацией, вегетативно-сосудистой дезрегуляцией. Их выраженность и вариабельность могут служить критериями

оценки степени ущерба здоровью. Присутствие диоксинов увеличивает риск ущерба здоровью.

5. Комплекс неблагоприятных факторов хлорорганическнх производств формирует высокие уровни профессиональной заболеваемости исключительно химической этиологии, значительно превышающие критериальные значения общепринятых оценочных шкал. Профессиональные заболевания нозологически проявляются при среднем стаже работы 12,8±2,8 лет, при этом у каждого третьего из них установлена постоянная утрата трудоспособности разной степени, что сокращает трудоспособный период.

6. Относительный риск формирования показателей распространенности хронических заболеваний у обследованных рабочих равен 1,6 (этиологическая доля 37%). Ведущими среди них являются болезни систем нейровегетативной регуляции, кровообращения, пищеварения, дыхания, кожи, у которых этиологическая доля достигает 54-67%. Установлена патогенетическая особенность влияния стажевой экспозиции на формирование производственно-обусловленной заболеваемости.

7. На хлорорганическнх производствах (при классе вредности условий труда 3.2-3.4) существует высокий профессиональный риск ущерба здоровью по медико-биологичеким показателям: повышение биологического возраста относительно календарного, иитогенетические эффекты в хромосомах соматических клеток, эмбриотоксический эффект. Наличие в рабочей зоне репродуктивных токсикантов (стандартные фразы риска К.-45 и Я-61) аргументирует высокую степень риска по этим социально значимым показателям.

8. Общий ущерб здоровью определяется параметрами условий труда, стажевой экспозицией, степенью выраженности клинико-функциональных изменений, высокой частотой профессиональной и производственно-обусловленной заболеваемости, утратой трудоспособности, ранними сроками старения, мутационными и эмбриотоксическими эффектами, свидетельствующими о существенном нарушении здоровья рабочих.

9. Предложена схема стандарта в медицине труда, включающая:

- концептуальную модель оценки и управления риском, основанную на показателях здоровья;

- комплекс показателей, отражающих ассоциативные связи условий труда и состояния здоровья для разных степеней вредности;

- алгоритм действий врача при распознавании производственно-обусловленных заболеваний.

10. Основу концептуальной модели управления риском составляет система мер по предотвращению неблагоприятных последствий для здоровья рабочих хлорорганических производств. Она базируется на принципах приоритетности первичной профилактики, снижения влияния факторов риска, формирования здорового образа жизни и целенаправленного взаимодействия управленческих и общественных структур, систем охраны здоровья и социальной защиты.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клинические последствия контакта с 2,4,5-Т // Промышленная безопасность. Управление риском. Социально-экономические и экологические аспекты: Тез. докл. 2-й Междунар.конф. Междунар. организация специалистов по безопасности и охране труда (МОРБОТ), -Москва,- 1994, - С.111 - (в соавт.).

2. Гигиенические аспекты экстремальных химических воздействий// Промышленная безопасность. Управление риском. Социально-зкономич. и экологич. аспекты: тез.докл. 2-й Междунар. конф. Междунар. организация специалистов по безопасности и охране труда. -М.,1994, -С.110-111 (в соавт.).

3. Оздоровление условий труда у рабочих производства дифенилолпропана: Метод. рекомендации.-Уфа,1995,- 18 с.(в соавт.).

4. Медико-биологические аспекты диоксиновой проблемы // Медицина труда и промышленная экология, -1995,№12, -С. 18-22.

5. Кожные проявления клинических последствий воздействия 2,4,5-Т //Диоксины: экологические проблемы и методы аначиза: Матер, конф., -Уфа, 13-17 февраля ! 995 г.- Уфа, 1995, - С.8-11 (в соавт.)

6. Методические основы и система критериев для назначения льготных пенсий по условиям труда. -Москва, 1995,- 141С., под ред. В.Д. Роик (в соавт.)

7. Донозологическая диагностика начальных проявлений интоксикаций в хлорфенольных производствах // Диагностика, информатика, метрология, экология. Безопасность: Тез. докл. научн.-технич. конфер.,-96:- С-Пб, 25-27 июня,- С-Пб.1996, - С.13 (в соавт.)

8. Актуальные вопросы техногенных аварий в Республике Башкортостан // Проблема медицины труда: сборник научных трудов Сибирского отделения АНРФ.-11овокузнецк,1996. - С. 34-35 (в соавт.).

9. Клинические признаки воздействия диоксинов. Меры профилактики: Метод, рекомендации. -Уфа, 1997, -.14 с (в соавт.).

!0. Цитогенетические последствия производственного контакта с диоксином ЛЭколого-гигиенические проблемы Уральского региона: Матер.докл. 2-й Росс, научн.-практ. конф.,- Уфа, 28-29 апреля, 1997г, -Уфа, 1997,-С 60-63 (в соавт.).

! 1. Динамика состояния нервной системы у рабочих имевших контакт с диоксином // Эколого-гигиенич.проблемы Уральского региона: Матер.докл. 2-й Росс.науч.-практ. конф.,- Уфа 28-29 апреля 1997,-Уфа, 1997- С.66-68 (в соавт.).

12. Спонтанная агрегация тромбоцитов в оценке реологических свойств крови у рабочих хлорорганического синтеза // Эколого-гигиенич.проблемы Уральского региона: Матер.докл. 2-й Росс, научн.-практ. конф.,- Уфа, 28-29 апреля, 1997- Уфа, 1997-С.72-76 (в соавт.).

13. Иммунологические показатели промышленных рабочих как критерии их дезадаптации к вредным условиям труда // Эколого-гигиенич.проблемы Уральского региона: Матер.докл. 2-й Росс, научн.-практ. конф.,-Уфа,28-29 апреля 1997,-Уфа, 1997-С. 112-116 (в соавт.).

14. Диоксины в научной литературе. Библиографический аннотационный сборник. Под ред. докт.мед.наук. Л.М. Карамовой. - Уфа, 1997. - 48 с. (в соавт.)

15. Эпидемиологические исследования в оценке профессионального риска // Экология и здоровье человека: Тез. докл. 4 Всеросс. научн.-практ. конф. с Междунар.участием.- Самара, 1997, -С.-163-165 (в соавт.).

16. Принципы и алгоритм медицинского обследования популяционных групп, испытывающих влияние диоксинсодержащих химических факторов: Метод, рекомендации, Уфа. - 28 с. (в соавт.).

17. Клиника хлоракне и его дифференциальная диагностика: Метод, рекомендации Уфа,1998 -16 с. (в соавт.)

18. Состояние органов пищеварения у рабочих производства 2,4-Д // Актуальные вопросы гастроэнтерологии: Тез. докл Респ. научн. практич. конф.,- Ишимбай, !998,_ С.60-62 ( в славт.)

19. Риск гастроэнтерологической патологии на диоксинобразующих производствах //Сб. докл.науч. чтений "Белые ночи" в Межд. u^v^ экологии и безопасности жизнедеятельности..-С-Пб,1998, -С 182-183 ( в соавт.).

20. Эпидемиологические исследования в оценке профессионального риска // Экология и здоровье человека: Тезисы докладов 4 Всероссийской науч.практич. конференции с Международным участием. -Самара, 1998.- С. 163165 (в соавт.).

21. Эпидемиология и клиника гастроэнтерологической патологии у рабочих, занятых на производстве хлорорганического синтеза // Гигиенические и профпатологические проблемы регионов Сибири.Сб научн. трудов. -Новокузнецк 1998.- С. 96-100 (в соавт.).

22. Здоровье женщин, имевших в прошлом контакт с гербицидом 2,4,5-Т, их детей и внуков // Экология и здоровье женщин и детей в РБ: Матер, докл. научн.-практич. конф.,- Уфа .27-28 окт. -С.57-63 (в соавт.).

23. Оценка противоопухолевой резистентности организма по уровню больших гранулосодержащих лимфоцитов периферической крови у работников хлорорганического синтеза // .Экология и здоровье женщин и детей в РБ: Матер, докл. научн.-практич. конф.,-Уфа .27-28 окт.1998- С.73-76 (в соавт.).

24. Особенности биохимических изменений у рабочих, занятых в производствах хлорорганических соединений // .Экология и здоровье женщин и детей в РБ: Матер, докл. научн.-практич конф.,-. Уфа.27-28 окт.1998,- С.97-101 (в соавт.).

25. Диоксины - фактор раннего старения // Клиническая герантология, -Пожилой больной, качество жизни: материалы Межд. Научн.-практ. конф.,-Москва, 1-2 октября 1998.-1998. №3 -С.56 (в соавт.).

26. Reproduction in families of workers exposed to 2,4,5-T intoxication // DIOX!N-96,Vol 30 (1996), 16 th Symposium on Chlorinated Dioxin and Related Compounds" Human Exposure Human Health Risk Assessment / Amsterdam, August 12-16,1996. - P. 346-348.

27. Some immunology indicators in persons exposed to chlorakne // DIOXIN-96. - Vol 30 (1996). 16 th Symposium on Chlorinated Dioxin and Related Compounds" Human Exposure Human Health Risk Assessment / Amsterdam, August 12-16,1996. - P. 367-368 (b coaBT.)

28. Time health trend of 2,4,5-T production workers (A Clinical effect of prolonged 2,4,5-T contact ).DIOXIN-96.-Vol 30 (1996), 16 th Symposium on Chlorinated Dioxin and Related Compounds" Human Exposure Human Health Risk Assessment / Amsterdam, August 12-16,1996. - P.-407-409 (b coaBT.)

29. Cytogenetic Aspect of Distant Outcomes in Workers Occupationally Contacting with Dioxin contacting Products // Dioxin-97, -Indianapolis, USA, -Vol.34, P.- 441-444 (b coaBT.)

30. Neuropathology of Workers Exposed to Dioxin //Dioxin-97, -Indianapolis, USA, -Vol.34, p.444-448 (b coaBT.)

31. Dynamics of Skin affections in Dioxin Exposure // Dioxin-97, -Indianapolis, USA,- Vol. 34, P.-479-482 (b coaBT.)

32. Sex ratio in the population of Ufa (republic Bashkortostan) and in the offspring ox people, exposed to 2,3,7,8-TCDD from 2,4,5-T piant in 1965-1967 (Second and third generation) // Dioxin-97, -Indianapolis, USA, -Vol. 34. P. - 322325 (b coaBT.)

33. Condition of Homeostasis System on Exposure lo Dioxin. Dioxin 98.-Stockholm. Sweden. 1998. -P. 308-310 (b coaBT.)

БАШАРОВА ГУЗЕЛЬ РАДИСОВНА

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ РИСК УЩЕРБА ЗДОРОВЬЮ И ОБОСНОВАНИЕ КРИТЕРИЕВ ЕГО ОЦЕНКИ (НА ПРИМЕРЕ ХЛОРОРГАНИЧЕСКОГО ПЮИЗВОДСТВА)

14.00.50 — Медицина труда

Автореферат диссертации иа соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано к печати 18.05.99 г. Формат 60x84 1/16. Бумага писчая 0. Усл.иеч.л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ №236.

Уфимская типография № 2 Министерства печати и массовой информации Республики Башкортостан 450000, Уфа-центр, ул. К. Маркса, 12