Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Применение пропофола в структуре анестезиологического пособия у лиц пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

Ваньков Дмитрий Витальевич

Применение пропофола в структуре анестезиологического пособия у лиц пожилого и старческого возраста

(клиническое исследование)

14.00.37- анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГОУ «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Недашковский Эдуард Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Кондратьев Анатолий Николаевич

Доктор медицинских наук, профессор

Оболенский Станислав Валерьянович

Ведущее учреждение: ГОУ «Санкт-Петербуржский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ

диссертационного совета Д 208.087.02 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия МЗ РФ» (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская 2, ауд № 3).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУВПО СПбГПМА по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская 16.

Автореферат разослан 004 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, д.м.н., профессор Мазур В.Г.

Защита состоится « 2004 г., в ^^

часов на заседании

Актуальность проблемы

Вторая половина XX века характеризовалась постоянным увеличением в структуре населения доли лиц пожилого и старческого возраста во многих экономически развитых странах, в том числе и в России. По прогнозам (Мелентьев А.С., Гасилин B.C., Гусев Е. И. и др. 1995), доля населения этого возраста в нашей стране к середине XXI века должна достичь одной четверти. Естественным следствием становится увеличение числа пожилых больных в лечебных стационарах. Количество анестезий у пациентов пожилого и старческого возраста за последние годы значительно выросло и составляет по отношению к общему числу анестезий от 24% до 40% и более (Волкес Д., Крэбб, 1998).

Увеличение возраста больных выдвигает многочисленные медицинские и социальные проблемы. Медицинские проблемы состоят в том, что при хирургическом лечении может возникнуть декомпенсация имеющихся, нередко множественных фоновых и сопутствующих заболеваний, характерных для данного возраста. Важно учитывать низкие резервные возможности организма пожилых людей при необходимости коррекции острых нарушений кровообращения, нередко наличие исходных дыхательных расстройств с нарушениями газообмена, а также снижение функции почек и печени (Гурьянов В.А., Потемкин А.Ю., Ерошин Н.И., Потемкина O.K., 2000; Baer G.A., Paloheimo M., Randell Т., 1999; Janzen P.R., Christys A., Vucevic M., 1999). Все это объясняет стремление к уменьшению длительности анестезиологического пособия и снижению доз используемых с этой целью препаратов.

Тем не менее, не существует единого мнения в отношении схемы анестезиологического пособия, которая учитывала бы перечисленные особенности организма пожилых людей и удовлетворяла требованиям безопасной анестезии (Бунятян А.А., Флеров Е.В., Стамов В.И., Толмачев К.М., 2000; Mide W. D., 1999). По мнению ряда авторов (Костюченко А.Л.,

РОС НАЦИОНАЛЬНА)! | БИБЛИОТЕКА I

srxfam

Дьяченко П.К.,1998; Лист В., 1998; Лихванцев В.В., Субботин А.В., Ситников СВ., и др., 1999; Aitkenhead A.R., Smith. G., 1999), одним из препаратов, способствующих оптимизации общей анестезии у больных пожилого и старческого возраста, является пропофол, однако, особенности применения пропофола у лиц старшей возрастной группы не получили отражения в специальных и систематизированных исследованиях в отечественной и зарубежной литературе.

Цель исследования

Усовершенствовать методику ведения общей анестезии при хирургических вмешательствах у больных пожилого возраста (старше 60 лет) путем использования пропофола в структуре тотальной внутривенной анестезии (ТВВА).

Задачи исследования

1. Исследовать изменение показателей кровообращения во время вводного наркоза пропофолом у лиц пожилого и старческого возраста, в том числе в различных возрастных группах.

2. Определить оптимальную дозировку пропофола для индукции в наркоз с учетом возраста.

3. Определить оптимальную дозу пропофола в комбинации с фентанилом для поддержания анестезии по схеме тотальной внутривенной анестезии (ТВВА) при абдоминальных операциях.

4. Изучить особенности течения раннего посленаркозного периода у исследуемых больных после тотальной внутривенной анестезии (ТВВА) с применением пропофола.

Научная новизна

Впервые разработан алгоритм использования пропофола в схеме ТВВА с фентанилом у пациентов старшего возраста. Установлена

оптимальная доза пропофола и фентанила для вводного наркоза и поддержания анестезии. Изучены особенности изменений показателей кровообращения в ходе проведения ТВВА пропофолом с фентанилом, позволяющие прогнозировать и своевременно предупреждать возможные нарушения в ходе анестезии. Выработана тактика ведения раннего посленаркозного периода с учетом времени, необходимого для полного восстановления сознания.

Практическая значимость работы

Изучены особенности вводного наркоза пропофолом у лиц старше 60 лет, в том числе в разных возрастных категориях. Получено объективное представление о механизмах изменения показателей кровообращения в этот период, что позволяет врачам-анестезиологам оптимально спланировать подготовку для проведения тотальной внутривенной анестезии ТВВА с использованием пропофола и заблаговременно внести необходимые коррективы на этапе индукции в наркоз. Даны рекомендации по подбору дозы и скорости введения препарата для вводного наркоза в данной возрастной группе. Изучены этапы поддержания и выхода из анестезии, при этом определены оптимальные поддерживающие дозы пропофола и фентанила в схеме ТВВА. Получены данные о сроках выхода из анестезии пациентов пожилого и старческого возраста и восстановления у них сознания после ТВВА с применением пропофола, что позволяет спланировать необходимое время посленаркозного наблюдения и перевода в палату этой категории больных.

Личный вклад автора

Автором проведены 100 анестезиологических пособий с применением пропофола. Проводился анализ первичной документации. Разработана форма протокола анестезии и раннего посленаркозного периода.

Проводилось обследование пациентов предоперационном и раннем послеоперационном периодах. Результаты исследования заносились в компьютерную базу и анализировались. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет более 90%.

Положения, выносимые на защиту

1. Вводный наркоз с помощью пропофола у лиц пожилого и старческого возраста отличается простотой. выполнения, занимает немного времени, сопровождается умеренными гемодинамическими изменениями, депрессией дыхания, но эти явления носят прогнозируемый характер и легко корригируются.

2. При фиксированной скорости вводного наркоза пропофолом (40 мг/мин) выключение сознания у больных пожилого и старческого возраста может быть достигнуто дозой препарата, не превышающей 1,9 мг/кг.

3. Изменения показателей кровообращения при вводном наркозе пропофолом у пожилых больных имеют возрастную зависимость.

4. Поддержание адекватной тотальной внутривенной анестезии (ТВВА) во время абдоминальных операций у лиц старше 60 лет может осуществляться путем применения значительно меньших доз пропофола и фентанила, чем у лиц молодого и среднего возраста.

5. После ТВВА с пропофолом полное восстановление сознания у пожилых пациентов наступает через 22-28 мин после окончания операции.

Апробация работы

Результаты работы были доложены на:

• I съезде межрегионарной ассоциации анестезиологов -реаниматологов Северо-Запада (Санкт-Петербург, 2000 г),

• 8 Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов, (Омск, 2002 г),

• II съезде межрегионарной ассоциации анестезиологов — реаниматологов Северо-Запада (Архангельск, 2003 г),

• расширенном заседании проблемной комиссии по хирургическим болезням Северного государственного медицинского университета, (Архангельск, 2003 г). По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Практическая реализация работы

Материалы исследования используются при проведении лекций и практических занятий со студентами, клиническими ординаторами курсантами ФПК и ППС на кафедре анестезиологии - реаниматологии СГМУ.

Разработанный алгоритм проведения ТВВА пропофолом и фентанилом применяется в МСЧ «Северсталь», ГБ№1 г. Череповца, ГКБ№1 г.Архангельска и в других лечебных учреждениях Северо-Запада РФ. Структура и объем работы

Работа представлена на 113 страницах машинописного текста. Структура диссертации традиционна и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных наблюдений, размещенных в 3-й и 4-й главах, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, приложений.

Контингент больных и методы исследования

Исследование выполнено у 100 больных, находившихся на лечении в МСЧ «Северсталь» за период с 1997 по 2000 годы. Больные распределены на две группы: исследуемая, условно обозначенная в дальнейшем как 1-я группа из 54 человек в возрасте старше 60 лет (средний возраст 68,0 ± 0,9

лет), и контрольная (2-я группа) из 46 человек .молодого и среднего возраста (средний возраст 40,9 ± 1,6 лет).

С целью унификации условий исследование проводили у больных, оперированных в плановом порядке. Кроме того, с той же целью из исследования исключались больные с высокой степенью анестезиологического риска, т.е. с оценкой по шкале риска анестезии (ASA) выше 3-го класса.

Плановый характер оперативного лечения дал возможность провести полное клиническое обследование всем исследуемым больным, а при наличии показаний - кратковременную предоперационную подготовку. До операции оценивали лабораторные и функциональные показатели состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени, почек, системы гемостаза, кислотно-основной и водно-электролитный состав крови и др. Учитывая особенности старшей возрастной группы больных, прицельное внимание обращали на выявление и оценку тяжести фоновой и сопутствующей патологии, характерной для пациентов пожилого и старческого возраста.

В большинстве наблюдений фоновые и сопутствующие заболевания были множественными и представляли комплекс взаимосвязанных изменений, обусловленных возрастной инволюцией органов и систем; При сравнении частоты сопутствующей патологии в исследуемой и контрольной группах установлено, что у пациентов в возрасте 60 лет и старше сопутствующая патология встречалась в 83,3% случаев, в то время как у больных молодого и среднего возраста - в 28,3% случаев.

В подавляющем большинстве случаев больные подвергались плановому оперативному лечению в связи с различной хирургической патологией органов брюшной полости. Хронический холецистит был у 69 человек, в том числе в сочетании с механической желтухой в 7 случаях; заболевания желудка - 8, толстой кишки - 3, матки -7; прочие заболевания

- 13 [окклюзия магистральных сосудов - 6; эвентрация кишечника - 1 рак почки — 1, мочекаменная болезнь- 1, инородное тело брюшной полости - 1, грыжа передней брюшной стенки - 2, киста селезенки - 1).

В таблице 1 приведен перечень операций, выполненных пациентам, у которых общая анестезия проводилась с применением пропофола.

Таблица1. Распределение оперативных вмешательств у исследуемых больных (чел)

НАЗВАНИЕ ОПЕРАЦИИ 1гр 2гр

Открытая холецистэктомия 32 11

Лапароскопическая холецистэктомия 8 18

Резекция желудка 6 2

Гем иколонэктомия 2 1

Надвлагалищная ампутация матки 2 5

Прочие 4 9

Итого 54 46

К прочим отнесены 13 операций: удаление инородного тела брюшной полости - 1, герниопластика - 2, тромбэктомия (удаление тромба из магистральных артерий) - 6, уретеролитотомия - 1, нефрэктомия - 2, спленэктомия - 1 .

Продолжительность операций в исследуемой группе была: до 60 мин -35 вмешательств, от 60 до 120 мин - 16, свыше 120 мин - 3; в контрольной группе: до 60 мин - 31, от 60 до 120 мин - 11, свыше 120 мин - 2. Средняя продолжительность операций составила: 64,3 ± 4,9 мин в исследуемой и 57,7 ± 6,1 мин в контрольной группах (р<0,05).

Методы исследования

Методика исследования заключалась в динамической оценке показателей функции основных жизненных систем организма перед операцией, на всех этапах общей анестезии и в раннем послеоперационном

периоде. С этой целью были использованы специальные инструментальные методы.

Определение показателей кислотно-основного состояния и содержания газов в артериальной крови

Кислотно-основное состояние и содержание газов крови оценивалось на аппарате AVL OMNY. Протокол измерения включает оценку парциального напряжения кислорода и углекислого газа в

капиллярной или артериальной крови, рН, дефицит или избыток оснований, уровень гемоглобина и гематокрита крови; содержание основных ионов (Na, К, Са) в сыворотке крови, а также ряд дополнительных исследований. Забор крови (в специально предназначенные для этой цели гепаринизированные капилляры) осуществлялся методом чрескожной пункции тонкой иглой центральной артерии (чаще всего бедренной). Забор производили до начала вводного наркоза, непосредственно перед интубацией трахеи, в течение анестезии, после экстубации.

Определение основных показателей системы кровообращения

Измерение показателей системы кровообращения (систолическое и диастолическое АД, ЧСС), а также мониторинг ЭКГ во 2-м стандартном отведении, проводили с помощью монитора Siemens- SC 6000 с выдачей автоматизированной графической информации, регистрируя перечисленные выше показатели каждые 2 минуты.

Оценка функции дыхания

Функция дыхания оценивалась комплексно подсчетом частоты самостоятельного дыхания, а также с помощью мониторинга насыщения гемоглобина кислородом (неинвазивным интраоперационным

монитором Siemens SC 6000 с фотоплетизмографическим датчиком Durasens 100 А).

Оценка психоэмоционального статуса больного

Комплексная оценка эффекта премедикации осуществлялась путем оценки седативного эффекта по шкале Norris - Nisbett. После операции исследовали психомоторные функции посредством теста Bidway, с помощью которого по 4-бальной шкале оценивали исчезновение послеоперационной сонливости и восстановление ориентации.

Методика анестезии

Непосредственно- перед индукцией в наркоз проводилась премедикация внутривенным введением раствора атропина в дозе 0,3-0,5 мг, после чего начиналось введение пропофола. Вводный наркоз осуществляли болюсным введением расчетной дозы пропофола со скоростью 40 мг/мин до достижения первого уровня третьей стадии наркоза.

После выключения сознания перед интубацией трахеи внутривенно болюсно вводили фентанил в дозе 0,1 мг, а затем сукцинилхолин в дозе 1,5 мг/кг. После интубации трахеи и фиксации эндотрахеальной трубки применяли программу ИВЛ из расчета нормовентиляции: дыхательный обьем 8 мл/кг, минутный обьем вентиляции (MOB) = масса тела/10 ± 1л (по формуле Т.М.Дарбиняна). Критерием завершенности вводного наркоза считался момент стабилизации показателей гемодинамики после интубации трахеи. Перед началом операции достигался хирургический уровень аналгезии введением фентанила в дозе 5 мкг/кг.

Поддержание анестезии осуществляли инфузией пропофола шприцем-дозатором со скоростью 3-8 мг/кг/ч, аналгезии - ингаляцией закиси азота и кислорода в соотношении 1:1 и болюсными введениями фентанила 5-10 мкт/кг/ч. Тотальную миорелаксацию поддерживали введением тракриума в дозе 0,3-0,6 мг/кг/ч. Введение фентанила и тракриума прекращали за 30-40 мин, инфузию пропофола - за 5-9 мин до окончания операции. Экстубацию трахеи осуществляли при наличии

сознания, восстановленного мышечного тонуса, адекватного самостоятельного дыхания. Регистрацию показателей пульса, артериального давления, частоты дыхания, насыщения гемоглобина кислородом, а также восстановления уровня сознания проводили каждые 2 минуты в течении 20 минут после экстубации.

Динамическое наблюдение за больными после анестезии осуществлялось в течение 6 часов в палате ОРИТ, либо в послеоперационной палате профильного хирургического отделения. Каждые 30 - 60 мин производилось измерение АД и ЧСС. Данные послеоперационного наблюдения регистрировались в специальной карте.

Математические методы исследования Расчет показателей системного кровообращения произведен по следующим формулам.

По методу Старра рассчитывался ударный объем -УО

УО = 100 + 0,5 ПД - 0,6 ДД - 0,6В (мл), где

ПД - пульсовое давление ДД - диастолическое давление В - возраст больного (в годах)

По формуле Э.Н.Брудной и И.Ф.Остапчука рассчитывали минутный объем сердца - МОС

МОС = ПДхЮО + 2П/СД + ДД (л), где ПД - пульсовое давление П - пульс

СД - систолическое давление ДД - диастолическое давление

Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПС) определяли по формуле Пуазейля

ОПС= САД х 1333 х 60/МОС (дин • сек5 • см"1), где САД - среднее артериальное давление.

Статистическая обработка и определение статистической достоверности полученных данных проведены с помощью компьютерных программ WINDOWS XP, табличного процессора Excel, на основе метода сравнительного анализа (по критерию Стьюдента).

Результаты работы

Вводный наркоз осуществляли болюсным введением пропофола со скоростью 40 мг/мин до достижения 1-го уровня 3-й стадии наркоза. Для достижения этого уровня наркоза в исследуемой группе потребовалось в среднем 1,87 ± 0,04 мг/кг пропофола, время до наступления хирургической стадии составило в среднем 2,7±1,5 мин от начала внутривенного введения. В контрольной группе средняя доза пропофола, потребовавшаяся для достижении первого уровня третьей стадии наркоза, составила 2,24 ± 0,045 мг/кг, что достоверно выше, чем в исследуемой (р<0,001). Время индукции в наркоз составило 3,1 ±1,73 мин.

Уже на 2-3-й мин от начала внутривенного введения пропофола отмечалось снижение СД со 161,6±4,2 мм рт.ст. до 106,5±2,9 мм рт. ст. (р<0,001), т.е. на 33,7%; ДД с исходного уровня 93,4 ± 2,0 мм рт. ст., снизилось до 66,8 ± 1,3 мм рт. ст. (р<0,001), т.е. на 28,6%; САД снизилось со 115,8 ± 2,6 мм рт. ст. до 80,0 ± 1,8 мм рт. ст. (р<0,001), т.е. на 30,9% от исходных показателей. Необходимо отметить, что в исследуемой группе в 2 случаях после индукции пропофолом зафиксировано снижение уровня артериального давления более чем на 50% от исходного. Пик снижения показателей АД приходился на 4-5-ю минуту от начала вводной анестезии. Длительность гипотонии составляла 3-5 мин от момента выключения сознания до интубации трахеи. Синхронно и пропорционально изменению АД у больных исследуемой группы колебалась ЧСС, которая с исходного значения 89,5± 2,1 уд в мин после индукции в наркоз снизилась до 71,9 ± 1,7 уд в мин (р<0,001), т.е. на 19,6% от исходной (табл. 2).

Таблица 2. Динамика показателей АД и ЧСС во время вводного наркоза пропофолом в исследуемой группе больных (M±m; р; п = 54) .......

№ п/п Этапы исследования АД (мм рт. ст.) ЧСС (уд в чин)

сд САД дд

1 Исходные показатели 161,6+4,2 115,8+2,6 93,4+2,0 89,5+2,1

2 После достижения наркоза пропофолом 106,5+2,9 р< 0,001 80,0+1,8 р< 0,001 66,8+1,3 р< 0,001 71,9±1,7 р< 0,001

3 После интубации трахеи 142,4+3,8 р< 0,001 102,6+2,5 р< 0,001 82,8+2,0 р< 0,001 85,8±2,0 р< 0,001

4 После начала операции 139,6+3,4 р>0,05 101,0+2,1 р>0,05 81,7+1,6 р>0,05 83,2+2,2 р< 0,01

Сердечный ритм во всех случаях оставался синусовым, смещения сегмента 8Т, свидетельствующего о развившейся в ходе вводного наркоза ишемии миокарда, не зафиксировано. Интубация трахеи привела к увеличению всех показателей артериального давления и ЧСС, однако они не достигли исходных величин. На этом этапе вводилась расчетная доза фентанила 5-10 мкг/кг массы тела.

После начала операции, в ответ на разрез кожи каких либо существенных, статистически достоверных изменений показателей артериального давления и ЧСС нами не зарегистрировано, что в определенной мере отражает адекватность анестезии на момент начала операции.

После достижения выключения сознания до первого уровня третьей стадии наркоза в контрольной группе отмечалось снижение СД с 133,9+2,6 до 109,1 ±1,7 мм рт.ст. (р<0,001), т.е. на 18,5%; ДД с 80,1 ±1,8 до 67,9+0,9 мм рт.ст. (р<0,001) - на 12,5%; САД с 98,0+1,9 до 81,7+1,0 мм рт.ст. (р<0,001) -на 16,6%. ЧСС снизилась со 111,2+2,7 до 88,4+1,8 уд в мин (р<0,001) - на 20,5% ниже исходного значения. Таким образом, изменения артериального

давления. во время вводного наркоза пропофолом в исследуемой группе были значительно более выражены по сравнению с контрольной.

С целью выяснения механизмов развития отмеченных нами изменений показателей артериального давления и ЧСС во время вводного наркоза пропофолом, мы решили исследовать динамику основных расчетных показателей системного кровообращения: УО, МОС, ОПС.

В исследуемой группе получены следующие результаты - УО увеличился с 36,8±1,3 до 39,0±1,1 мл (р>0,05); МОС сократился с 3,3±0,1 л/мин до 2,8±0,1 л/мин (р<0,001) - на 15,2%; ОПС снизилось с 3104,3±154,5 дин-сек5-см-1 до 2457,6±110,8 дин-сек5-см-1 (р<0,001) - на 20,8% (табл. 3).

Таблица 3. Динамика основных показателей системного

кровообращения во время вводного наркоза пропофолом в исследуемой группе больных (М ± т; р; п=54)____

№ п/п Этапы исследования УО (чл) мое (л/мин) ОПС (дин-сек5 -см"1)

1 Исходные показатели 36,8 + 1,3 3,3+0,1 3104,3 + 154,5

2 После достижения наркоза пропофолом 39,0 ± 1,1 р>0,05 2,8 + 0,1 р<0,01 2457,6 + 110,8 р<0,001

3 После интубации трахеи 39,2 + 1,1 р>0,05 3,4 + 0,1 р<0,001 2603,4 + 106,1 р>0,05

4 После начала операции 39,2+1,1 р>0,05 3,2+0,1 р>0,05 2647,6±118,9 р>0,05

Таким образом, увеличение УО был незначительным и статистически недостоверным, в то время как сокращение МОС имело достоверный характер, и было связано преимущественно с уменьшением ЧСС на 19,6%. Снижение ОПС, вероятно, обусловлено вазодилатирующим эффектом пропофола.

Характер изменений расчетных показателей системного кровообращения во время индукции в наркоз пропофолом в контрольной

группе имел схожую динамику, но его размах был умереннее, кроме того, уровень УО, МОС и ОПС свидетельствовал о компенсированном изменении показателей центральной гемодинамики в пределах физиологической нормы. Например, после введения пропофола отмечено снижение ОПС с 1426,4±83,4 дин-сек5-см-1 до 1398,6+51,8 дин-сек5-см-1, что составило всего около 2% (р>0,05). При стабильном уровне УО в течение всего,периода исследования МОС после индукции в наркоз снизился с 6,1 ±0,2 до 4,9 ±0,2 л/мин, т.е. на 19,6% (р<0,001). Очевидно, что снижение МОС напрямую связано с одновременно отмеченным в этот период снижением ЧСС на 20,5%.

При статистическом анализе имевшие место изменения УО не были достоверными, но стабильность этого показателя и даже некоторая тенденция к его росту косвенно подтверждают отсутствие кардиодепрессивного действия пропофола.

Введение пропофола сопровождалось значительным снижением периферического сопротивления сосудов у пациентов в возрасте старше 60 лет, что влекло за собой выраженное снижение артериального давления. В связи с этим мы решили сравнить чувствительность пациентов исследуемой группы в разных возрастных подгруппах к гипнотическому и гипотензивному действию пропофола: 1-я подгруппа — 20 больных в возрасте до 65 лет (средний возраст 61,4±0,3 года)г 2-я подгруппа - 26 больных в возрасте от 65 до 75 лет (средний возраст - 69,9±0,5года); 3-я подгруппа - 8 пациентов в возрасте старше 75 лет (средний возраст -78,3±0,7 лет).

Средняя доза пропофола для индукции в наркоз в первой возрастной подгруппе (до 65 лет), составила 1,9 ± 0,1 мг/кг, во второй возрастной подгруппе - 1,85 ±0,1 мг/кг, в третьей (старше 75 лет) - 1,93 ±0,1 мг/кг. Таким образом, можно сказать, что чувствительность к гипнотическому

действию пропофола в старшей возрастной группе была одинаковой во всех подгруппах, т.е. не имела достоверных изменений, связанных с возрастом.

С увеличением возраста пациентов степень снижения АД на этапе индукции в наркоз возрастала. В первой возрастной подгруппе (до 65 лет) снижение систолического АД составило 29,4±2,2%, во второй подгруппе (65-74 года) - 33,2±2,3% (р<0,01), в третьей подгруппе (старше 75 лет) -37,9±3,1% (р< 0,05).Динамика показателей АД иЧСС во время вводного наркоза пропофолом в исследуемой группе больных, разделенной по возрастным подгруппам, представлена в таблице 4.

Таблица 4. Динамика показателей АД и ЧСС во время вводного наркоза пропофолом в исследуемой группе больных по возрастным подгруппам (1 - п =20; 2 - п= 26; 3 — п= 8; М±ш)

№ л/п Этапы исследования АД (мм рт.ст.) ЧСС (уд в мин)

сд САД ДД

1 Исходные показатели 1 157,8+5,4 113,8+3,8 91,8±3,1 89,0+3,4

2 158,3±6,8 114,9+4,1 93,3±3,1 86,5+2,3

3 175,6±11,3 124,0+7,1 98,1+5,2 100,6±7,8

2 После достижения наркоза пропофолом 1 108,5±4,5 80,5+ 2,4 66,5+1,7 71,7+2,0

2 104,0+4,4 79,6+2,9 67,3+2,3 68,2±2,3

3 109,4±9,0 80,2+5,0 65,6+3,2 84,4±5,7

3 После интубации трахеи 1 141,8-6,7 101,2+4,8 80,9+4,0 88,3+3,3

2 137,9+4,7 100,4+2,9 81,7±2,1 82,8±2,9

3 153,1±13,9 109,8+8,7 88,1+6,1 87,5+4,8

4 Начало операции 1 137,3+4,1 99,3+ 2,7 80,3+ 2,1 83,0+ 3,4

2 134,4±4,2 98,8+2,8 81,0+2,4 83,0+3,2

3 153,8+10,0 108,8+6,0 86,3+4,2 87,5±4,6

При анализе динамики расчетных показателей системного кровообращения (УО, МОС, ОПС) на этапе вводного наркоза для различных возрастных подгрупп, мы не получили статистически достоверных различий в характере их изменений, хотя степень колебаний показателей в подгруппах отличалась.Обращает внимание динамика изменения ОПС в 3-й подгруппе, в частности на втором этапе исследования вводного наркоза у пациентов преклонного возраста (старше 75 лет) отмечено выраженное снижение ОПС на 29,8% (с 3160,7+241,7 до 2223,1+191,9 дин-сек5-см-1), что связано с вазодилатирующим эффектом пропофола. В момент интубации трахеи показатели ОПС практически возвращались к исходной величине, возрастая с 2223,1+191,9 до 3169,0+294,5дин-сек5-см-1, что вероятно обусловлено сосудистой реакцией в ответ на интубацию трахеи.

Результаты исследования показывают, что вводный наркоз с помощью пропофола у лиц пожилого и старческого возраста отличается простотой выполнения, занимает немного времени и сопровождается прогнозируемыми гемодинамическими изменениями. Хирургическая стадия наркоза у пациентов пожилого и старческого возраста может быть достигнута при использовании более низких, чем в контрольной группе, доз препарата (соответственно 1,87+0,04 мг/кг и 2,24+0,045 мг/кг; р<0,001). Снижается МОС за счет урежения ЧСС при стабильном УО. В исследуемой группе по мере развития наркоза отмечалась выраженная, вплоть до развития апноэ, депрессия дыхания, что требовало проведения своевременной респираторной поддержки. Степень снижения АД при прочих равных условиях статистически достоверно зависит от возраста больного. Следует отметить, что нежелательные гемодинамические и респираторные эффекты препарата носят прогнозируемый характер и легко корригируются.

В исследуемой группе средняя доза фентанила, израсходованная за время проведения оперативного вмешательствах, составила 4,9+0,2 мкг/кг/час, в то время как в контрольной группе эта величина составила 5,9+0,3 мкг/кг/час (р<0,001). Доза пропофола на этапе поддержания анестезии составила, соответственно, в исследуемой и контрольной группах 3,8+0,2 мг/ кг/час и 6,3+0,2 мг/ кг/час (р<0,001). Изменения артериального давления и ЧСС, а также расчетных параметров системного кровообращения в исследуемой группе на всех этапах поддержания анестезии были незначительными и статистически недостоверными, что косвенным образом подтверждает адекватность анестезии.

Заслуживает внимания статистически достоверное снижение ЧСС с 81,5 + 1,7 до 76,2+1,3 уд в мин (р<0,01) в период между ревизией брюшной полости, мобилизацией органов и основным этапом операции, чем можно объяснить некоторое уменьшение МОС, а также незначительное повышение ОПС с 2648,8+126,0 до 2733,1+109,6 динсек5-см-1 (р>0,05) во время основного этапа операции.

Полученные результаты позволяют сказать, что в контрольной группе на всех этапах оперативного вмешательствах мы наблюдали умеренные статистически недостоверные изменения показателей артериального давления и ЧСС, подобные отмеченным в исследуемой группе. В целом, артериальное давление на протяжении всей операции оставалось стабильным и соответствовало нормотоническому типу. Статистически достоверным было только урежение ЧСС в период между ревизией брюшной полости с мобилизацией органов и основным этапом операции - с 87,3+1,3 до 80,2+1,5 уд в мин (р< 0,01).

Расчетные показатели системного кровообращения в ходе операции у пациентов в контрольной группе были стабильными. Изменения усредненных показаний УО, МОС, ОПС не были статистически значимыми, а имевшая место динамика изменений была такой же, как в

исследуемой группе, но в пределах нормальных величин, характерных для данной возрастной группы. В связи с урежением ЧСС имело место статистически достоверное снижение МОС с 5,0+ 0,2 до 4,5+ 0,1 л/мин, (р< 0,01).

Для косвенной оценки адекватности анестезии по завершении операции нами проведен анализ изменений показателей кислотно-основного и газового состава артериальной крови. Отмечена умеренная гипероксия, связанная с подачей газовой смеси как в исследуемой группе

(рЛ 141,2+7,0 мм.рт.ст.), так и в контрольной (175,7+4,1 мм.рт.ст.). Парциальное напряжение углекислого газа составило 38,4+0,5 мм.рт.ст. в исследуемой и 38,4+0,5 мм.рт.ст. в контрольной группах. Особо следует отметить отсутствие интраоперационного ацидоза: дефицит или избыток оснований не превышал +4,0 ммоль/л в обеих группах, что при стабильном системном кровообращении позволяет говорить об адекватности аналгезии и достаточной глубине гипнотического эффекта пропофола в период поддержании анестезии.

Продолжительность операции в исследуемой группе составила 64,3+4,9 мин; в контрольной группе - 57,7+6,1 мин ( р>0,05 ); время ИВ Л соответственно 78,3+5,9 мин и 68,9+8,3 мин ( р>0,05 ), т.е. различия в этих показателях были статистически недостоверны, что дает нам возхможность оценивать период выхода из анестезии в сравнении в обеих группах.

Время экстубации трахеи после окончания операции в исследуемой группе составило 13,5+1,7 мин; в контрольной группе - 10,8+2,5мин (р>0,05). Уровень сознания при оценке по шкале Bidway после экстубации в исследуемой группе составил 2,5+0,1; в контрольной группе - 2,3+0,1 балла (Р>0,05 ).

Перевод пациентов в послеоперационную палату осуществлялся при уровне сознания по шкале Bidway в исследуемой группе 1,4+0,1 балла, а в контрольной группе 1,1+0,1 балла (р>0,05). Сроки восстановления сознания

до уровня 1,0 в исследуемой группе было достоверно больше, чем в контрольной (24,8+2,1 и 16,5+1,9 мин, р<0,001). В связи с этим и сроки перевода в палату после окончания операции в исследуемой группе были больше, чем в контрольной (23,9+0,6 и 19,8+0,8 мин, р<0,01).

Этап восстановления сознания, нервно-мышечной проводимости и спонтанного дыхания у пациентов старше 60 лет протекал без статистически достоверного изменения уровня АД и ЧСС. Статистически достоверное снижение МОС с 3,2+0,1 до 2,7+0,1л/мин (р< 0,001), по всей вероятности, обусловлено сокращением ЧСС с 86,9+1,6 до 81,0+1,2 уд. в мин (р<0,01). Наиболее вероятной в этот период причиной увеличения показателей ОПС в исследуемой группе с 2660,0+86,1 до 2893,4+115,9 дин-сек5 -см-1 (р>0,05), на наш взгляд, могло быть влияние наведенной спонтанной гипотермии, которая в послеоперационном периоде сопровождается спазмом периферических сосудов.

Показатели продолжительности операции, времени ИВЛ и восстановления сознания представлены в таблице 5.

Таблица 5. Показатели продолжительности операции, ИВЛ и выхода из анестезии в исследуемой (п=54) и

контрольной (п=46 группах больных

Показатели исследуемая группа контрольная группа Р

Продолжительность ИВЛ после окончания операции (мин) 7,8+1,7 5,8+2,4 р>0,05

Сроки экстубации после окончания операции (мин) 13,5+1,7 10,8+2,5 р>0,05

Уровень сознания по шкале ЕМ\уау после экстубации 2,5+0,1 2,3+0,1 р>0,05

Сроки перевода в палату после окончании операции (мин) 23,9±0,6 16,5±1,9 р<0,001

Уровень сознания по шкале В1скчау при отправлении в палату 1,4±0,1 1,1+0,1 р>0,05

Сроки (в мин) до полного восстановления сознания (1,0 по шкале Шёигау) после операции 24,8±2,1 19,8±0,8 р<0,001

Изменения системного кровообращения в контрольной группе были такими же, как и в исследуемой. Статистически'достоверное снижение МОС с 5,0±0,1 до 4,6±0,1 л/мин (р<0,01), по всей вероятности, обусловлено также сокращением ЧСС с 90,5±1,5 до 82,8±1,0 уд.в мин р<0,01. Зарегистрированное повышение показателей ОПС в контрольной группе с 1678,4±57,9 после экстубации трахеи до 1814,0±69,94 перед переводом в палату было статистически недостоверным, и механизм его описан выше.

Необходимо отметить, что забор крови в раннем послеоперационном периоде после анестезии пропофолом с целью анализа газового состава крови производился через 4-5 минут после экстубации трахеи, на фоне восстановленного сознания. Сравнение полученных значений с исходным уровнем свидетельствует о тсш, что, несмотря на хороший уровень сознания, отмечалось умеренное снижение раСЪ. в исследуемой группе - до 71,4±1,5 мм.рт.ст., в контрольной - до раО^ 85,5±1,6 гим.рт.ст., при этом не было гиперкапнии - 41,2±0,7 мм.рт.ст. в исследуемой группе и 38,5±0,6

мм.рт.ст. (р<0,01) в контрольной группе. Отсутствовал в послеоперационном периоде и метаболический ацидоз, что говорит об адекватности анестезии.

Период выхода из анестезии с использованием пропофола в структуре анестезии в обеих группах характеризовался отсутствием тошноты и рвоты. В редких случаях отмечался озноб, причину которого можно объяснить восстановлением температурного баланса после наведенной во время операции гипотермии.

В нашем исследовании при введении пропофола не отмечено ни одного случая ни аллергической реакции на препарат, ни болезненной реакции по ходу вены, в которую он вводился. Полученные данные свидетельствуют о том, что включение пропофола в структуру анестезиологического пособия в схеме тотальной внутривенной анестезии при соблюдении отмеченных нами условий обеспечивает быстрое восстановление сознания, мышечного тонуса и самостоятельного дыхания

после завершения операции и анестезии у лиц пожилого и старческого возраста.

Выводы

1. При вмешательствах на органах брюшной полости у лиц пожилого и старческого возраста целесообразно проводить тотальную внутривенную анестезию (ТВВА) пропофолом (при отсутствии острых нарушений кровообращения). Особой осторожности требуют пациенты старше 70 лет, т.к. имеется прямая зависимость между возрастом больного и степенью снижения артериального давления.

2. У больных пожилого и старческого возраста для вводного наркоза может быть использована меньшая доза пропофола (при введении со скоростью 40 мг/мин), чем у пациентов молодого и среднего возраста -1,87+0,04 мг/кг и 2,24+0,045 мг/кг (р<0,001).

3. При вводном наркозе пропофолом у больных старше 60 лет по мере выключения сознания через 2,3+0,2 мин дыхание урежается вплоть до апноэ, что требует своевременной респираторной поддержки. Отмечается снижение СД на 34% (р<0,001), ДД на 28,4% (р<0,001), САД на 30,9% (р<0,001). В этот период УО увеличивается с 36,8+1,3 до 39,0+1,1 мл (р>0,05), МОС снижается от 3,3+0,1 до 2,8+0,1 л/мин (р<0,001), ОПС - с 3104,3+154,5 до 2457,6+110,8 дин.сек5.см-1 (р<0,001). Однако, после интубации трахеи перечисленные показатели гемодинамики возвращаются к исходному уровню.

4. Изменения показателей системного кровообращения при вводном наркозе пропофолом при сравнении в трех возрастных группах (до 65 лет, 66-74 года и старше 75 лет) имеют достоверную возрастную зависимость, чем старше пациенты, тем более выражен вазодилатирующий эффект.

5. Для поддержания адекватной тотальной внутривенной анестезии (ТВВА) у лиц пожилого и старческого возраста во время абдоминальных операций пропофол и фентанил требуются в значительно меньших дозах

(3,8± 0,2 мг/кг/час и 4,9±0,2 мкг/кг/час), чем у лиц среднего и молодого возраста (6,3±0,2 мг/кг/час и 5,9±0,3 мкг/кг/час).

6. Выход из ТВВА с пропофолом после завершения операции характеризуется быстрым восстановлением сознания, достаточным для экстубации трахеи, через 13,5± 1,7 мин (р>0,05) у лиц пожилого и старческого возраста и через 10,8±2,5 мин у пациентов молодого возраста и средних лет. После отключения инфузии пропофола время восстановления сознания до уровня в 1,0 по шкале Bidway составило 24,8±2,1 мин. в исследуемой группе и 16,5± 1,9 мин в контрольной (р<0,01). Посленаркозные осложнения в виде тошноты и рвоты, головной боли не были зафиксированы ни в одной из групп.

Практические рекомендации

1. Учитывая особенности вводного наркоза пропофолом, в первую очередь, снижение артериального давления вследствии вазодилатации, необходимо внимательно оценивать водный баланс и корригировать гиповолемию.

2. Респираторную поддержку во время вводного наркоза пропофолом у лиц пожилого и старческого возраста следует начинать сразу по мере угнетения сознания.

3. Доза пропофола у пожилых для проведения вводного наркоза не должна превышать 2 мг/кг при скорости введения не выше 40 мг/мин.

4. Доза пропофола для поддержания ТВВА при операциях на органах брюшной полости должна подбираться индивидуально, с учетом возраста. По нашим данным она может составлять 4 мг/кг/час в сочетании с фентанилом в дозе 5 мкг/кг/час.

5. В раннем послеоперационном периоде требуется тщательное наблюдение за больными в течение не менее 30 мин. т.к. сроки полного восстановления сознания после анестезии пропофолом (до 1,0 по шкале

Bidway) у пациентов пожилого и старческого возраста может достигать 25-30 мин после окончания операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ваньков Д.В. Особенности вводного наркоза пропофолом у лиц пожилого и старческого возраста.// Бюллетень Северного Государственного медицинского Университета. 1998. С.17-18

2.Ваньков Д. В. Течение анестезии пропофолом и выход из наркоза у лиц пожилого и старческого возраста.// Бюллетень Северного Государственного медицинского Университета, 1999. С. 21-22

3.Ваньков Д. В. Сравнительная характеристика гемодинамических изменений в ходе анестезиологического пособия пропофолом. /Ваньков Д.В.. Ломагин В.И.// Сборник статей, посвященных юбилею МСЧ «Северсталь», Череповец, 2000. С. 34-36

4.Ваньков Д.В. Особенности проведения анестезиологического пособия с использованием пропофола у лиц пожилого и старческого возраста.// Бюллетень Северного Государственного медицинского Университета, 2000. С. 24-26

5. Ваньков Д.В. Применение пропофола в структуре анестезиологического пособия у

лиц пожилого и старческого возраста.// Сборник статей, посвященных 70-летию городской больницы, Череповец, 2001. С. 72-74

6.Ваньков Д.В. Особенности применение пропофола в структуре ТВВА у лиц пожилого и старческого возраста.// Сборник докладов и тезисов 8-го Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. Омск. 2002. С. 334-335

7. Ваньков Д.В. Применение пропофола в общей анестезии у больных пожилого и

старческого возраста./Ваньков Д.В., Ярошевич А.Ш/Сборник докладов и тезисов II съезда межрегионарной ассоциации анестезиологов - реаниматологов Северо-Запада, Архангельск. 2003. С. 214-215

Лнцсшня X» 0201X3 01 14 апреля 1998 г

I ршиичч! в печать 12 02 2(104 Формат 60хХ4'/ Б\\ыга офсетная Объем I печ 'I 1 нрал ] 00 эю Зак.и Л;; 12

II | мние I НМЛ, 194100 Слнм-11е1ерб)рг. Лтов^кая >л , д 2 Отпечатано в ЦМТ СН61 ЛМА

k 3 67 9

В последние 20 лет с появлением в анестезиологической практике мощных гипнотиков и аналгетиков неингаляционного типа, тотальная или сбалансированная внутривенная анестезия (ТВВА), в комбинации с миорелаксацией и исскуственной вентиляцией легких (ИВЛ), стала повсеместно использоваться при полостных оперативных вмешательствах. Применение внутривенных препаратов, фармакологический профиль которых позволяет рассчитывать оптимальную дозировку и скорость введения в каждом конкретном случае, в том числе с помощью автоматизированных инфузионных систем, обеспечивает высокую надежность и безопасность анестезии [87]. Важным компонентом ТВВА стал новый внутривенный гипнотик пропофол, обладающий уникальной фармакокинетикой (быстрая индукция и быстрый выход из анестезии), а также имеющий более совершенные по сравнению с другими препаратами для анестезии фармакодинамические показатели. Новые возможности, которые принес пропофол, стали стимулом для расширения сферы применения тотальной внутривенной анестезии. Актуальность проблемы.

Вторая половина XX века характеризовалась постоянным увеличением в структуре населения доли лиц пожилого и старческого возраста во многих экономически развитых странах, в том числе и в России. По прогнозам [9], доля населения этого возраста в нашей стране к началу XXI века должна была достичь одной четверти. Средняя продолжительность жизни человека в течение многих тысячелетий колебалась на уровне 20 - 25 лет [33]. За последние 100 лет, благодаря развитию медицины и гигиены, произошло скачкообразное увеличение средней продолжительности жизни в развитых странах до 70 и более лет.

В России в последние годы резко возросла заболеваемость вследствие целого ряда как социальных, так и экологических причин [12]. В результате увеличилось число пожилых больных в лечебных стационарах в развитых странах. По литературным данным, количество анестезий у больных пожилого и старческого возраста за последние годы значительно выросло и составляет, по отношению к общему числу анестезий, or 24% до 40% и более [16]. Увеличение возраста больных выдвигает многочисленные медицинские и социальные проблемы. Пожилые пациенты с трудом переносят отрыв от привычной среды. Госпитализация и возможное оперативное вмешательство являются для них тяжелой физической и психической нагрузкой. Медицинские проблемы состоят в том, что, наряду с непосредственной опасностью ягрогенных осложнений, может возникнуть декомпенсация имеющихся, нередко множественных фоновых заболеваний, характерных для данного возраста. Важно учитывать низкие резервные возможности организма пожилых людей при необходимости коррекции острых нарушений кровообращения, наличие исходных дыхательных расстройств с нарушениями газообмена, а также снижение функции почек и печени. Довольно часто у пожилых пациентов в качестве сопутствующих заболеваний встречаются сахарный диабет, нарушения обмена веществ и др. Однако нет единого мнения в отношении схемы анестезиологического пособия, которая учитывала бы перечисленные особенности организма пожилых людей и удовлетворяла требованиям безопасной анестезии. Научная новизна

Проблема выбора схемы анестезиологического пособия, учитывающей физиологические особенности стареющего организма и характер сопутствующей патологии у больных старше 60 лет, остается сложной. Впервые разработан алгоритм использования пропофола в схеме ТВВА с фентанилом у пациентов старшего возраста, позволяющий восстановить ясное сознание пациента в условиях операционной, уменьшить время ИВЛ, снизить риск ранних посленаркозных осложнений после полостных операций. Установлена оптимальная доза пропофола и фентанила для вводного наркоза и поддержания анестезии. Изучены особенности изменений показателей кровообращения в ходе проведения ТВВА пропофолом с фентанилом, позволяющие прогнозировать и своевременно предупреждать возможные нарушения в ходе анестезии. Выработана тактика ведения раннего посленаркозного периода с учетом времени, необходимого для полного восстановления сознания.

Цель нашего исследования — усовершенствовать методику ведения общей анестезии при хирургических вмешательствах у больных пожилого возраста (старше 60 лет) путем использования пропофола в структуре тотальной внутривенной анестезии (ТВВА).

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать изменение показателей кровообращения во время вводного наркоза пропофолом у лиц пожилого и старческого возраста, в том числе в различных возрастных группах.

2. Определить оптимальную дозировку пропофсша для индукции в наркоз с учетом возраста.

3. Определить оптимальную дозу пропофола в комбинации с фенганилом для поддержания анестезии по схеме тотальной внутривенной анестезии (ГВВА) с учетом её адекватности при абдоминальных операц иях.

4. Изучить особенности течения раннего посленаркозного периода у исследуемых больных после тотальной внутривенной анестезии (ГВВА) с применением пропофола.

Положения, выносимые на защипу

1. Вводный наркоз с помощью пропофола у лиц пожилого и старческого возраста отличается простотой выполнения, занимает немного Бремени, сопровождается умеренными газодинамическими изменениями, дегрессией дыхания, но эти явления носят прогнозируемый характер и легко корригируются.

2. При фиксированной скорости вводного наркоза пропофолом (40 мг/мин) выключение сознания у больных пожилого и старческого возраста может быть достигнуто дозой препарата, не превышающей 1,9 мг/кг.

3. Изменения показателей кровообращения при вводном наркозе пропофолом у пожилых больных имеют возрастную зависимость.

4. Поддержание адекватной тотальной внутривенной анестезии (ТВВА) во время абдоминальных операций у лиц старше 60 лет может осуществляться путем применения значительно меньших доз пропофола и фентанила, чем у лиц молодого и среднего возраста

5. После ТВВА с пропофолом полное восстановление сознания у пожилых пациентов наступает через22-28 мин после окончания операции.

Выводы:

1. При вмешательствах на органах брюшной полости у лиц пожилого и старческого возраста целесообразно проводить тотальную внутривенную анестезию (ТВВА) пропофолом (при отсутствии острых нарушений кровообращения). Возможные изменения системной гемодинамики во время вводной анестезии носят кратковременный характер и легко корригируются.

2. У больных пожилого и старческого возраста для вводного наркоза может быть использована меньшая доза пропофола (при введении со скоростью 40 мг/мин), чем у пациентов молодого и среднего возраста - 1,87±0,04 мг/кг и 2,24±0,045 мг/кг (р<0,001).

3. При вводном наркозе пропофолом у больных старше 60 лет по мере выключения сознания через 2,3±0,2 мин дыхание урежается вплоть до апноэ, что требует своевременной респираторной поддержки. Отмечается снижение СД на 34% (р<0,001), ДД на 28,4% (р<0,001), САД на 30,9% (р<0,001). В этот период УО увеличивается с 36,8±1,3 до 39,0±1,1 мл (р>0,05), МОС снижается от 3,3±0,1 до 2,8±0,1 л/мин (р<0,001), ОПСС - с 3104,3±154,5 до 2457,6±110,8 дин.сек5.см-1 (р<0,001). Однако, после интубации трахеи перечисленные показатели гемодинамики возвращаются к исходному уровню.

4. Изменения показателей системного кровообращения при вводном наркозе пропофолом при сравнении в трех возрастных группах (до 65 лет, 66-74 года и старше 75 лет) имеют достоверную возрастную зависимость, чем старше пациешы, тем более выражен вазодилатирующий эффект.

5. Д ля поддержания адекватной тотальной внутривенной анестезии (ГВВА) у лиц пожилого и старческого возраста требуются значительно меньшие дозы пропофола и фешанила (3,8± ОД мг/кг/час и 4ДЮД мкг/кг/час), чем у лиц среднего и молодого возраста (6,3^0,2 мг/кг/час и 5^ь03 мкг/кг/час).

6. Выход из ТВВА с пропофолом после завершения операции характеризуется быстрым восстановлением сознания, достаточным для экстубации трахеи, через 13,5±1,7 мин (р>0,05) у лиц пожилого и старческого возраста и через 10,8±2,5 мин у пациентов молодого возраста и средних лет. После отключения инфузии пропофола время восстановления сознания до

82 уровня в 1,0 по шкале Bidway составило 24,S±2,1 мин в исследуемой группе и 16,5±1 ,9 мин в контрольной (р<0,01). Посленаркозные осложнения в виде тошноты и рвоты, головной боли не были зафиксированы ни в одной из групп.

Практические рекомендации

1. Перед проведением тотальной внутривенной анестезии с использованием пропофола и фентанила требуется дооперациооная коррекция гиповодемии.

2. Респираторную поддержку во время вводного наркоза пропофолом у лиц пожилого и старческого возраста следует начинать сразу по мере угнетения сознания.

3. Для проведения вводного наркоза у пожилых пациентов применяется пропофол в дозе 1.8 мг/кг при скорости введения не выше 40 мг/мин.

4. Доза пропофола в сочетании с стандартной дозой фентанила для поддержания ТВВА при операциях на органах брюшной полости должна снижаться.

5. В раннем послеоперационном периоде требуется тщательное наблюдение за больными в течение не менее 30 мин, т. к. сроки полного восстановления сознания после анестезии пропофолом (до 1,0 по шкале Bidway) у пациентов пожилого и старческого возраста может достигать 25-30 мин после окончания операции.