Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Применение политетрафторэтиленовых трансплантатов с заданными свойствами поверхностей в хирургии паховых грыж

ПРИМЕНЕНИЕ ПОЛИТЕТРАФТОРЭТИЛЕНОВЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ С ЗАДАННЫМИ СВОЙСТВАМИ ПОВЕРХНОСТЕЙ В ХИРУРГИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

Специальности: 14.01.17 - хирургия 14.03.02 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ИЮН 2010

Тверь-2010

004605006

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства здравоохранения и социального развития РФ» на кафедре факультетской хирургии с курсом онкологии.

Научные руководители:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Александр Иванович Щёголев

доктор медицинских наук,

профессор Юрий Иванович Казаков

Ведущая организация ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства здравоохранения и социального развития РФ»

Защита диссертации состоится «16» июня 2010 года в 12 часов на заседании диссертационного учёного совета (Д 208.099.01) при ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства здравоохранения и социального развития РФ» по адресу: 170100, г. Тверь, ул. Советская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства здравоохранения и социального развития РФ» и на сайте www.tvergma.ru

Автореферат разослан «_»_«2010» года.

Тофич Кямалович Калантаров Андрей Александрович Доманин

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

\

В.В. Мурга

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Паховая герниопластика является одной из наиболее часто выполняемых операций в хирургических отделениях лечебно-профилактических учреждений и составляет 10% в общей структуре оперативных вмешательств (В.Д. Федоров и соавт., 2000;

B.И. Ороховский, 2000; В.В. Грубник и соавт., 2001; В.В. Жебровский и М.Т. Эльбашир, 2002; В.В. Жебровский и Ф.Н. Ильченко, 2004; В.Д.Федоров, A.A. Адамян, 2004; В.Н. Егиев и соавт., 2005; А.Д. Асланов и соавт., 2007; А.Н. Чугунов и соавт., 2007; В.И. Белоконев и соавт., 2008; А.Н. Лукьянчиков и соавт., 2008; L.M. Nyhus, 2001; A.M. Kahn, 2004; A.M. Chen, P.J.Chadwick, S.J. Mc. Donald 2006; V. Schumpelick et al., 2009; U. Klinge 2009; T. J. Aufenacker, S. P. Schmits, 2009).

Результаты устранения паховой грыжи неоднозначны и во многом зависят от способа и субстрата пластики. Частота рецидива при аутопластических способах укрепления брюшной стенки составляет 8%-10% (М.П. Черенько и соавт., 1995; М.Ф. Заривчацкий, В.Ф. Яговкин, 1996; В.В. Жебровский и соавт., 1996; О.В. Галимов и соавт., 2000; A.B. Юрасов, 2001; А.Д.Тимошин и соавт., 2003; В.И. Малярчук и соавт., 2004; А.Н. Чугунов и соавт., 2004; В.Н. Пак, 2005; O.A. Окунев, 2006; A.A. Баулин и соавт., 2008;

C.К. Сыздыков, 2008; С. Langer et al., 2001; J. Burger et al., 2004; M. E Kurzer, A. Kark, 2009; L.T. Sorensen, 2009; Prieto-Diaz-Chavez, 2009; U. Klinge, 2009).

Применение аллопластических материалов в сочетании с технологией «tension free» сопровождается снижением частоты рецидива до 0%-7% (В.Н. Егиев и соавт., 2000; O.A. Краснов, 2000; К.Н. Новиков, 2004; А.Е. Борисов, С.Е. Митин, 2006; Т.К. Калантаров, 2007; А.Н. Сурков, 2007; A.C. Аладин и соавт., 2008; A.A. Баулин и соавт., 2008; В.И. Белоконев и соавт., 2008; Т. Anthony et al., 2000; G Dieudonne, 2001; J. Bauer et al., 2002; X. Feliu et al, 2004; A. Machairas et al., 2004; O. Farooq et B.U. Rehman, 2005; C. Vons, 2008; H. Pokorny et al., 2008; U. Muschaweck, 2009; M. Bay-Nielsen, H. Kehlet, 2009).

По мнению U. Klinge и V. Schumpelick (2009): «. ..в настоящее время результат операции по устранению грыжи живота зависит в

большей степени не от мастерства хирурга, а от качества имплантационного материала...».

В настоящее время в Европе и Северной Америке около 90% паховых грыжесечений проводится с использованием полимерных трансплантатов. Наиболее часто применяются полимерные протезы из полипропилена и политетрафторэтилена (В.В. Грубник, 2001; А.Д. Тимошин, 2003; В.Н. Егиев, 2004; O.A. Поварихина, 2005; К. В. Пучков, 2007; Т.К. Каланаторов, 2008; S. Olmi, 2009; U. Klinge, V. Schumpelick, 2009; R. С. Read, 2009).

Применение имплантов сопровождается развитием специфических для аллопластики осложнений: серома, разрушение и миграция трансплантата, образование наружного свища, инфицирование и секвестрация полимера, формирование хронического абсцесса, контракция протеза и его отторжение. При этом частота раневых осложнений, по данным разных авторов 5,0%-26,0% и не имеет тенденции к уменьшению (В.Д. Федоров и соавт., 2004; В.Н. Биряльцев и соавт., 2004; Т.К. Калантаров, 2006; У.А. Курбанов и соавт., 2006; В.В. Власов и соавт., 2008; И.В. Ярема и соавт., 2008; К. Junge et al., 2001; G. Welty et al., 2001; M.I. Seleem, 2003; S. Delikoukos et al., 2007, 2008; P. van der Zwaal et al., 2008; M. Deysine, 2009; F. Kockerling, C. Schug-Pass, 2009; L. Chung, P.J. O'Dwyer, 2009).

С учётом того факта, что потенциальным грыженосителем является каждый третий-пятый житель Земли, вопрос о разработке и внедрении в клиническую практику эффективных имплантатов остаётся актуальным для производителей медицинской техники и хирургов.

Цель исследования

На основании изучения тканевой реакции, реализация возможностей топологических свойств трансплантатов в хирургии паховых грыж.

Задачи исследования

1. Определить физические свойства политетрафторэтиленовых плёнок, влияющие на их интеграционные свойства в тканях.

2. Разработать трансплантат с несимметричными топологическими свойствами поверхности.

3. Изучить тканевую реакцию на имплантацию политетрафторэтиленовых протезов с разным рельефом поверхности в ткани передней брюшной стенки экспериментальных животных.

4. Оценить результаты хирургического лечения больных паховой грыжей при имплантации им протезов с разными топологическими свойствами поверхностей.

Научная новизна исследования

Изучена тканевая реакция на имплантацию политетрафторэтиленовых трансплантатов экспериментальным животным в разные сроки. Показана возможность создания трансплантатов с несимметричными свойствами поверхностей. На основании экспериментальных данных изучена взаимосвязь между формированием рубца и топологическими свойствами поверхности имплантата. Показана возможность глубокой миграции клеточных элементов при диаметре внутриплёночных ходов более 50 мкм. Доказана зависимость площади соприкосновения прилежащей ткани и трансплантата с его последующей интеграцией. Установлена роль диаметра «лабиринтных» ходов в трансплантате на профилактику гнойно-воспалительных осложнений.

Практическая ценность

Разработана технология увеличения площади имплантируемого материала за счёт придания поверхности дополнительного рельефа. Разработан новый вид ПТФЭ трансплантата способный к разному уровню интеграции в тканях за счёт разного рельефа своих поверхностей. Доказана высокая эффективность клинического применения разработанного трансплантата ПТФЭ-3. Использование нового

политетрафторэтиленового трансплантата (ПТФЭ-3), за счёт придания его поверхностям новых свойств, позволяет минимизировать число типичных негативных последствий аллопротезирования.

Положения, выносимые на защиту

1. Наличие нанесённого рельефа на одну из поверхностей трансплантата улучшает фиксацию ПТФЭ плёнки за счёт увеличения площади соприкосновения с подлежащей тканью.

2. Создание дополнительных перфораций в полотне ПТФЭ трансплантата, позволяет сократить время экссудативной фазы воспаления в прилежащих тканях.

3. Увеличение размеров микроперфораций в ПТФЭ плёнках с 25±10 мкм до 60±15 мкм способствует улучшению миграции клеточных элементов в глубокие слои плёнок, снижая вероятность колонизации трансплантата микроорганизмами.

4. Применение экспериментальной политетрафторэтиленовой плёнки с заданными свойствами поверхности в клинической практике способствует снижению негативных последствий герниопластики.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре факультетской хирургии с курсом онкологии «Тверской ГМА Федерального агентства здравоохранения и социального развития РФ». Основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений МУЗ «ГКБСМП» и МУЗ ГКБ №6 г. Твери.

Публикации

Основные положения диссертации отражены в 7 работах, из них одна - в журнале, рекомендованном ВАК.

Апробация работы

Материалы исследований доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции с международным участием «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России» (Успенские чтения) (Тверь, 2008), IX научно-практической конференции «Проблемы амбулаторной хирургии» (Москва, 2008), научно-практической конференции Тверского регионального отделения Российского общества хирургов (Тверь, 2010).

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и двух приложений. Работа содержит 21

таблицу и 66 рисунков. Указатель литературы включает 157 отечественных и 202 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

Для решения поставленной задачи проведено экспериментально-клиническое исследование, которое одобрено решением этической комиссии ГОУ ВПО «Тверская ГМА Федерального агентства здравоохранения и социального развития» от 30 ноября 2008 года. Экспериментальная часть включала в себя имплантацию трёх типов полимерных трансплантатов в переднюю брюшную стенку 30 белым крысам линии «Вистар».

Образцы для работы предоставлены НПО «Экофлон» Санкт -Петербург и являются результатом совместных разработок.

ПТФЭ-1 - это стандартная политетрафторэтиленовая бикомпонентная плёнка состоящая из семи слоев. Шести наружных слоев (НС) и среднего непористого слоя (СС) состоящего из сополимера, который обеспечивает жесткость и прочность протеза. Диаметр микроперфораций составляет 5-50 мкм. Площадь макроперфораций - 21% отверстий на 1 см2 поверхности. Толщина полимерного импланта равна 400 мкм (рис.1).

Рис.1. Модель ПТФЭ-1 сагиттальное сечение (х275).

ПТФЭ-2 - экспериментальная монокомпонентная семислойная пленка (толщина одного слоя около 57 мкм) без

среднего непористого слоя, толщиной 400 мкм с комбинированными макроперфорациями (49% на 1 см2 материала). Величина микроперфораций в пленке равна 50-75 мкм (рис. 2).

Рис.2. Модель ПТФЭ-2 сагиттальное сечение (х275).

П7 ФЭ-3 - экспериментальная двенадцатислойная плёнка, отличающаяся от плёнки ПТФЭ-2 свойствами контралатеральных поверхностей (Рис. 3). Одна из которых «гладкая», другая «рельефная» (рис. 4), что увеличивает её площадь в 2 раза.

Рис.3. Модель ПТФЭ-3 сагиттальное сечение (х275).

Рис. 4. Модель ПТФЭ-3 «рельефная и «гладкая» поверхности.

I

Характер рельефа, его форма рассчитана математически и имеет чёткие технологические характеристики. Основной I задачей было придать заданной поверхности максимальную / площадь. При этом кроме увеличения площади соприкосновения трансплантата и ткани, так же увеличивается сила трения, I которая дополнительно удерживает трансплантат и способствует формированию более прочного рубца в более короткие сроки. Другая поверхность «гладкая», что позволяет реализовать | свойство снижения рубцового обрастания материала. Такое моделирование поверхностей обусловлено тем, что при операции Лихтенштейна одна из поверхностей прилежит к мышцам и поперечной фасции, являясь фиксирующей. Другая поверхность прилежит к семенному канатику и должна быть максимально интактна. Расчет площади поверхности произведен с I использованием математического моделирования.

Нами были проанализированы различные варианты профилограмм и вычислена степень изменения площади поверхности при каждой из них (рис. 5).

I )

П Г~1_П. а

ц-м °

I

П_Г КЧ I» б

1

Рис. 5. Профилограммы микрорельефа плоской поверхности.

Профиллограмма (А) - площадь поверхности увеличивается в 1,5 раза

Профилограмма (Б) - площадь поверхности увеличивается в 2 раза

Профилограмма (В) - площадь поверхности увеличивается в 3 раза

Профилограмма (Г) - кубическая форма рельефа («шахматный порядок») площадь увеличивается в 3 раза.

Профилограмма (Д) - пилообразный рельеф, площадь увеличивется в 1,41 раза

В нашей экспериментальной работе использована профилограмма «Б», как наиболее отвечающая поставленным задачам и возможностям технологического исполнения.

В эксперименте под наркозом крысам после выбривания и обработки операционного поля в симметричные отделы передней брюшной стенки, относительно срединной линии, отступив от нее в стороны по 1 см (справа - под влагалища прямой мышцы живота, слева - на влагалище прямой мышцы живота) имплантировали трансплантаты размером 1x1 см. Модель ПТФЭ-3 помещалась рельефной стороной либо на передний листок влагалища прямой

мышцы живота, либо непосредственно на саму прямую мышцу (табл. 1). Забор материала проводился на двадцатые и сто двадцатые сутки после имплантации в соответствии с Хельсинским соглашением о гуманном отношении к животным.

Таблица 1

Схема проведения экспериментального исследования

Расположение трансплантата Полимер Всего

ПТФЭ-1 ПТФЭ-2 ПТФЭ-3

На передний листок влагалища прямой мышцы живота 10 10 10 30

Под передний листок влагалища прямой мышцы живота 10 10 10 30

Всего трансплантатов 20 20 20 60

Экспериментальные животные 10 10 10 30

Для гистологического исследования из участков передней брюшной стенки экспериментальных животных вырезали кусочки тканей с имплантами, которые фиксировали в 10% растворе нейтрального забуференного формалина. После фиксации материал проводили через спирты восходящей концентрации и заливали в парафин. Из парафиновых блоков изготавливали серийные срезы толщиной 5-7 мкм (по два среза из каждого блока), которые окрашивали гематоксилином и эозином. Светооптическое исследование окрашенных серийных срезов проводилось с помощью микроскопа фирмы «Olympus СХ-41» под увеличением от 40 до 400 раз. На парафиновых срезах проводили иммуногистохимическое исследование ткани капсулы, формирующейся вокруг имплантатов, с помощью маркеров эндотелия (CD-31, CD-34), гладкомышечных клеток сосудов (а-actin), моноцитов и активированных макрофагов (CD-68), Т- и В-клеток (CD-3, CD-20). В качестве системы визуализации использовали наборы «LSAB2» (DAKO).

Математический анализ и исследование рельефа поверхности проводилось на кафедре «Магнетизма» Тверского Государственного университета (зав. кафедрой доктор физико-математических наук профессор Ю.Г. Пастушенков). Рельеф поверхности исследовался на электронно - оптическом микроскопе Solver Р 47.

Группы клинического наблюдения составили 62 больных паховой грыжей, которым в плановом порядке выполнена паховая герниопластика с имплантацией полимерных протезов на клинических базах кафедры факультетской хирургии «Тверской ГМА Федерального агентства здравоохранения и социального развития РФ» (МУЗ ГКБ №6 и МУЗ «ГКБСМП» г. Твери). Все больные разделены на две группы: основная и контрольная. В контрольной группе 32 больным установлен трансплантат ПТФЭ-2, в основной группе 30 пациентам установлен трансплантат ПТФЭ-3.

В обеих клинических группах все пациенты были мужского пола, оперированные в плановом порядке. Достоверных различий по возрасту (табл. 2 и 3), типам грыж, соотношению прямых и косых, первичных и рецидивных грыж в группах сравнения не отмечено (р>0,1) (рис. 6).

Таблица. 2

Распределение больных паховой грыжей в основной группе

по возрасту

Число (%) больных оперированных в возрасте Всего, %

до 30 лет 30-50 лет старше 50 лет

0 (0%) 8 (26,7%) 22 (73,3%) 30(100%)

Таблица 3

Распределение больных паховой грыжей в контрольной

_группе по возрасту __

Число (%) больных оперированных в возрасте Всего, %

до 30 лет 30-50 лет старше 50 лет

1 (3,1%) 10(31,3%) 21 (65,6%) 32 (100%)

Первичные

□ ПТФЭ-2

Рецидивные Я ПТФЭ-3

Рис. 6. Соотношение больных, оперированных по поводу первичных и рецидивных паховых грыж в основной и контрольной группе.

В обеих группах исследования 80% операций выполнено под местной инфильтрационной анестезией, 20% - под спинальной анестезией. Пластика пахового канала всем больным выполнена по стандартной методике Лихтенштейна. Сроки наблюдения больных в обеих группах составили от одного года до пяти лет.

Больные в обеих клинических группах представлены преимущественно пациентами с паховыми грыжами третьего и четвертого типов по классификации Т.К. Калантарова и К.Н. Мовчана (2008) (Рис.7).

□ ПТФЭ-2

! ПТФЭ-3

Рис. 7. Распределение больных по типам грыж.

Результаты имплантации полимерных синтетических трансплантатов оценивались по следующим параметрам: рецидив заболевания, раневые осложнения (серома, гематома, инфильтрат, нагноение), компрессионно-ишемические осложнения (водянка оболочек яичка, пахово-генитальная невропатия), дискомфорт в области имплантации полимера. Дополнительно проводился ультразвуковой мониторинг раны в сроки от одних суток до пяти лет после операции.

Сбор материала и его анализ осуществлялся с помощью современных компьютерных программ с использованием пакета Windows ХР (MS Word и Microsoft Excel ХР версия 7.0) и статистического пакета «STATISTICА 5.0».

Результаты исследования

При изучении тканевой реакции на имплантацию модели ПТФЭ-1 на влагалище прямой мышцы живота экспериментального животного установлено, что на двадцатые сутки после операции вокруг полотна активно формируется рубцовая ткань, богатая фибробластами и клетками воспалительного инфильтрата. В отдельных наблюдениях обнаружены единичные «пламенеющие» плазматические клетки. В соединительной ткани капсулы присутствуют макрофаги и множественные гигантские многоядерные клетки. Имеется выраженный отёк тканевых структур. При толщине рубца около 170 мкм признаков ремоделирования его в данном сроке не обнаружено.

При имплантации аналогичного образца под передний листок влагалища прямой мышцы живота, на двадцатые сутки выраженность клеточной воспалительной реакции была меньше. Толщина рубца вокруг плёнки составила около 40 мкм.

На сто двадцатые сутки в капсуле вокруг ПТФЭ-1 сохраняются макрофаги, B-лимфоциты и клетки инородных тел, как при расположении образца на влагалище, так и под его листок. В некоторых образцах выявлено бактериальное обсеменение с частичной деструкцией полимера в ранние сроки. В поздние сроки признаки бактериального обсеменения отсутствуют.

Было предположено, что при диаметре лабиринтных ходов около 25 мкм в них свободно проникают бактерии, но не могут мигрировать лимфоциты и макрофаги. Это обстоятельство, по -видимому, явилось причиной микробной колонизации пленок. В отдалённые сроки, после частичной деструкции трансплантата бактериями, доступность их клеточным элементам повысилась, что привело к уничтожению бактерий.

Установлено, что тканевая реакция после имплантации ПТФЭ-1 зависит, от расположения импланта, а диаметр лабиринтных ходов до 25 мкм представляет возможность для свободного проникновения в имплант бактерии (стафилококк 1мкм), но не даёт возможности мигрировать в него лейкоцитам, макрофагам, фибробластам, диаметр которых достигает 35мкм. Наличие выраженного отёка тканей на двадцатые сутки после имплантации было основание для предположения, что относительная площадь микроперфораций недостаточна (29% от площади полотна) для циркуляции экссудата.

С учётом негативных свойств модели ПТФЭ-1 разработана модель ПТФЭ-2. Был увеличен диаметр лабиринтных ходов до 75 мкм, а так же увеличена площадь макроперфораций до 49% и изменено их расположение.

При изучении тканевой реакции на полимер ПТФЭ-2, помещённый на влагалище прямой мышцы экспериментального животного установлено, что на двадцатые сутки вокруг протезов формируется рубцовая капсула толщиной около 170 мкм с единичными многоядерными клетками. В ряде наблюдений имеется незначительная бактериальная контаминация в краевых зонах имплантированных плёнок без проникновения вглубь импланта. На основании иммуно-гистохимических реакций с использование СО-34 можно утверждать, что соединительная ткань вокруг импланта активно васкуляризируется.

При расположении ПТФЭ-2 под передний листок влагалища прямой мышцы живота экспериментального животного на двадцатые сутки так же определяется рубцовая капсулы толщиной 40 мкм, отмечаются единичные многоядерные клетки. Макрофаги и фибробласты проникают на всю глубину лабиринтных ходов. Отёк прилежащих тканей незначительный.

На сто двадцатые сутки после имплантации статистически достоверных изменений толщины рубцовой капсулы не

15

отмечено. При расположении трансплантата на передний листок влагалища прямой мыщцы при иммуно-гистохимической реакции с СО-68 на сто двадцатые сутки отмечается незначительная воспалительная реакция, в виде единичных гигантских клеток инородных тел, а при расположении импланта под влагалище прямой мышцы живота таковой реакции не отхмечено. Бактериальной контаминации не обнаружено.

Таким образом, гипотеза о возможности улучшения интеграции в тканях организма и профилактики роста бактериальных колоний в его структуре за счёт увеличения составляющей макроперфораций и увеличения диаметра лабиринтных ходов подтвердилась. В тоже время, было сделано предположение, что толщина капсулы в 40 мкм недостаточна для убедительной фиксации протеза на мышечной ткани (как это должно происходить при операции Лихтенштейна). Мы допустили, что увеличение площади соприкосновения трансплантата с тканями за счёт изменения топологии образца приведёт к формированию более толстой капсулы. Эта идея была реализована при конструировании плёнки ПТФЭ-3, у которого площадь одной стороны превышала площадь другой в 2 раза.

Изучение материала взятого на двадцатые сутки после игмплантации модели ПТФЭ-3 на передний листок влагалища прямой мышцы экспериментального животного показало, что толщина капсулы с «гладкой» стороны 142 мкм, а с «рельефной» стороны 213 мкм. При имплантации образцов под влагалище прямой мышцы толщина рубца составляла 38 и 56 мкм соответственно. Воспалительная реакция х обеих сторон была незначительной.

На сто двадцатые стуки в первом варианте имплантации толщина рубца с «гладкой» стороны 140 мкм, с «рельефной» 196 мкм. При втором варианте имплантации соответственно 29 мкм и 50 мкм. Во всех вариантах отмечается прорастание фибробластов на всю толщину плёнок с образованием коллагена. Воспалительная реакция незначительная.

300 250 200 150 100 50 ■ 0 •

мнм

-1-1-1-

ПТФЭ-1 ПТФЭ-2 ПТФЭ-3 А ПТФЭ-ЗВ

max

min

- s

Рис. 8 Значения толщины рубца вокруг разных образцов политетрафторэтиленовых имплантатов на сто двадцатые сутки после их фиксации на влагалище прямых мышц живота экспериментальных животных (ПТФЭ - ЗА - «гладкая» поверхность, ПТФЭ - ЗВ - «рельефная» поверхность)

мкм

-1-1-1-1

ПТФЭ-1 ПТФЭ-2 ПТФЭ-3 А ПТФЭ-ЗВ

max min ■ s Рис. 9 Значения толщины рубца вокруг разных образцов политетрафторэтиленовых имплантатов на сто двадцатые сутки после их фиксации под влагалище прямых мышц живота экспериментальных животных (ПТФЭ - ЗА - «гладкая» поверхность, ПТФЭ - ЗВ - «рельефная» поверхность)

Как следует из приведенных данных, гипотеза о возможных различиях тканевой реакции при изменении топологических свойств полимера имеет свое подтверждение. Прилежащий к стороне образца с увеличенной площадью рубец статистически достоверно (р<0,01) толще, чем на стороне с минимальным рельефом поверхности (Рис. 8, 9). Создание рельефа способствует формированию коллагеновых волокон в разных направлениях, что является профилактикой послеоперационной контракции имплантата. Таким образом, в разработанном нами имплантате ПТФЭ-3 были реализованы идеи улучшения интеграции за счет изменения топологических свойств разных сторон полимерного полотна.

Исходя из недостатков ПТФЭ-1 выявленных в ходе экспериментальной части исследования, в клинической практике применены два вида трансплантатов: ПТФЭ-2 (контрольная группа) и ПТФЭ-3 (основная группа).

При сравнительном анализе общего числа раневых осложнений у пациентов с паховыми грыжами в обеих клинических группах значимых различий не выявлено (р>0,1). В контрольной группе этот показатель составил 9,4% (трое больных), в основной 6,6% (двое больных) соответственно. Инфильтраты выявлены у одного больного (3,1%) после имплантации ПТФЭ-2 и у одного больного (3,3%) после установки ПТФЭ-3 (р>0,1); серомы диагностированы у двух больных (6,3%) и у одного больного (3,3%) соответственно (р>0,1) (табл. 4)

Таблица 4

Частота раневых осложнений после пластики пахового канала

ПТФЭ-2 и ПТФЭ-3 трансплантатами

Осложнение Частота осложнений при использовании имплантата

ПТФЭ-2 ПТФЭ-3

Инфильтрат 1 (3,1%) 1 (3,3%)

Серома 2 (6,3%) 1 (3,3%)

Гематома 0 (0%) 0 (0%) -

Нагноение раны 0 (0%) 0 (0%)

Статистически достоверных отличий в уровне послеоперационных болей при имплантации разработанных моделей не отмечалось.

Выявлено статистически значимое уменьшение частоты чувства дискомфорта в области имплантации полимера. В основной группе в течение первых 6 месяцев дискомфорт выявлен у двух больных (6,7%), в контрольной группе соответственно у четырёх больных (12,5%). Через год жалобы на дискомфорт предъявляли двое больных после имплантации ПТФЭ-2 (6,3%) и один больной после имплантации ПТФЭ-3 (3,3%) (р<0,05) (рис, 10).

6 мес 12мес

□ ПТФЭ-2 ■ ПТФЭ-3

Рис. 10. Дискомфорт в области имплантации ПТФЭ трансплантатов в разные сроки после операции

В то же время при сравнение частоты развития водянки оболочек яичка, степени выраженности послеоперационных болей, пахово-генитальной невропатии в послеоперационном периоде в обеих клинических группах статистически значимых различий не получено (р>0,1). Рецидивов заболевания не было ни в одной группе (табл. 5).

Таблица 5

Осложнения после паховой герниопластики с использованием ПТФЭ трансплантатов

Осложнение Частота осложнений

ПТФЭ-2 ПТФЭ-3

Водянка оболочек яичка 1 (3,1%) 0 (0%)

Пахово-генитальная невропатия 1 (3,1%) 0 (0%)

Дискомфорт в области имплантации 4 (12,5%) 2 (6,7%)

Рецидив заболевания 0 (0%) 0 (0%)

Ультразвуковой мониторинг паховых областей позволил установить, что на десятые сутки после имплантации экссудат в паховом канале определялся у всех больных как в основной, так и в контрольной группе. На тридцатые сутки экссудат выявлялся у 10 больных в контрольной группе (31,3%) и у 5 больных (16,7%) в основной. На сто двадцатые сутки экссудат не определялся ни у одного больного в обеих клинических группах (табл. 6).

Таблица 6

Экссудат в паховом канале вокруг имплантируемого материала в разные сроки

Сроки наблюдения Число (%) больных с экссудатом в паховом канале после имплантации протеза

ПТФЭ-2 ПТФЭ-3

Десятые сутки 32 (100,0%) 30(100%}

Тридцатые сутки 10 (31,3%) 5 (16,7%)

Сто двадцатые сутки 0 (0%) 0 (0%)

Толщина жидкостного слоя вокруг ПТФЭ-3 на десятые сутки достоверно не отличалась (5±1 мм) от толщины жидкостного слоя при имплантации ПТФЭ-2 (5±4 мм). На тридцатые сутки при имплантации ПТФЭ-3 толщина жидкостного слоя (2±2 мм), также достоверно не отличается от толщины жидкостного слоя при установке ПТФЭ-2 (2±2 мм). В

тоже время при имплантации ПТФЭ-3 количество больных, у которых найден экссудат вокруг импланта меньше: 5 человек (16,7%) против 10 человек (31,3%) после имплантации ПТФЭ-2. На сто двадцатые сутки в группе больных, после установки ПТФЭ-2 и ПТФЭ-3 экссудат в паховом канале не определялся ни у одного больного. Сравнение максимальной толщины слоя экссудата в паховом канале в различные сроки приведены ниже (рис. 11).

9-,

7-

6-

мм

32-

10 суток 30 суток

□ ПТФЭ-2

' I I

120суток I ПТФЭ-3

Рис. 11. Максимальная толщина слоя экссудата в паховом канале в различные сроки имплантации полимеров

В результате проведённой клинической работы, не выявлено статистически значимых отличий в частоте раневых осложнений после имплантации политетрафторэтиленовых протезов ПТФЭ-2 и ПТФЭ-3. В то же время сроки резорбции экссудата статистически

меньше у ПТФЭ-3. В отдаленные сроки жидкость в паховом канале после имплантации ПТФЭ-2 и ПТФЭ-3 не определяется. Отсутствие хронического воспаления в рубце вокруг капсулы и экссудата в паховом канале приводит к минимальным изменениям в прилежащих тканях.

Таким образом, клинические наблюдения подтвердили данные экспериментального исследования о возможности улучшения интеграции полимера в тканях за счёт изменения топологических свойств его поверхностей.

Выводы

1. На интеграцию ПТФЭ в тканях влияет число и объем макроперфораций и диаметр лабиринтных ходов в его структуре.

2. На основании математических расчётов разработан трансплантат, имеющий различия площади поверхности 100%.

3. На основании изучения тканевой реакции на имплантацию полимерных протезов установлено, что при увеличении рельефности увеличивается толщина рубца без изменений клеточной воспалительной реакции.

4. ПТФЭ плёнка с разными рельефами поверхности имеет меньшее число негативных последствий герниопластики при имплантации её рифленой поверхностью на мышцу.

Практические рекомендации

1. Модель плёнки ПТФЭ-3 может успешно применяться при лечении всех типов паховой грыжи.

2. При применении плёнки ПТФЭ-3 сторону с повышенным рельефом целесообразно ориентировать к мышцам брюшной стенки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности хирургического лечения рецидивной паховой грыжи в центральном регионе России / Т.К. Калаитаров, Т.В. Яковеико, Ю.В. Павлов, [и др.] // Вестник национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова - 2009-Т 4, номер 1-С. 38-41.

2. Особенности тканевой реакции на имплантацию полимерных соединений (Экспериментальное исследование) / Т. К. Калантаров, В. М. Курицын, А. А. Доманин, Ю. В. Павлов [и др.] // Верхневолжский медицинский журнал. - 2009. - Т 7, вып. 1. - С. 18-22.

3. Применение полипропиленовых и политетрафторэтиленовых протезов при плановом устранении паховых грыж/ Т. К. Калантаров, А. Ю. Медведев, Ю. В. Павлов [и др.] // Вестник Российской Военно-Медицинской Академии. - 2009. - Прил. 1(25), ч. II.-С. 948-949.

4. Применение характеристик качества жизни при оценке результатов лечения больных паховой грыжей / Т. К. Калантаров, А.В.Есипов, Ю.В. Павлов [и др.] // Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России: материалы Всероссийской науч. конф. с международным участием (г. Тверь, 5-6 дек. 2008 г.); под ред. проф. Е. М. Мохова. - Тверь, 2008. - С. 182-183.

5. Сложности доклинической диагностики паховой грыжи / Т. К. Калантаров, А. Е. Новосельцев, Ю.В. Павлов [и др.] // Верхневолжский медицинский журнал. - 2008. - Т. 6, вып. 1. -С. 39-40.

6. Ультразвуковой мониторинг после устранения паховой грыжи / Т. К. Калантаров, С. Б. Травкин, Ю. В. Павлов [и др.] // Проблемы амбулаторной хирургии: материалы IX науч.-практ. конф. поликлинических хирургов Москвы и Московской области, (г. Москва, 17 дек. 2008). - М., .С.77-78.

7. Сравнительный анализ использования полипропиленовых и политетрафторэтиленовых имплантов при плановом оперативном лечении паховых грыж / Т.К. Калантаров, А.Ю. Медведев Ю.В. Павлов [и др.] // Сборник материалов 74-ая итоговая студенческая научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 100-летию со дня

рождения профессора А.М. Дыхно. ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно - Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ» 20-23 апреля 2010 год С. 203-205.

Список сокращений

ГВ - гиперваскуляризация

ГКБСМП - городская клиническая больница скорой медицинской помощи

ГКИТ - гигантские клетки инородных тел

КВ - коллагеновые волокна

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МП - макроперфорации

МкПф - микроперфорации

МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения

НС - наружный слой импланта

ПГН - пахово-генитальная невропатия

ПС - пористый слой

ПТФЭ - политетрафторэтилен

СС - средний слой импланта

ФБл - фибробласты

Эф - эозинофилы

Технический редактор A.B. Жильцов Подписано в печать 05.05.2010. Формат 60x84 У,6. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 170. Тверской государственный университет Редакционно-издательское управление Адрес: Россия, 170100, г. Тверь, ул. Желябова, 33. Тел. РИУ: (4822) 35-60-63.