Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Применение имплантата коллапан-гель в детской костной патологии

На правах рукописи

ЖЕРДЕВ КОНСТАНТИН ВЛАДИМИРОВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ ИМПЛАНТАТА КОЛЛАПАН-ГЕЛЬ В ДЕТСКОЙ КОСТНОЙ ПАТОЛОГИИ

14 00 22 - травматология и ортопедия 14 00 15 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

МММ

003158367

Работа выполнена в ФГУ Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им Н Н Приорова Росмедтехнологий

Научные руководители' доктор медицинских наук, профессор Снетков Андрей Игоревич доктор медицинских наук, профессор Берченко Геннадий Николаевич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук Кесян Гурген Абавенович доктор медицинских наук, профессор Туманов Владимир Павлович

Ведущее учреждение

Московская Медицинская Академия им. И.М Сеченова

Защита состоится «19» октября 2007г В 13 часов на заседании диссертационного совета К 208.112.01 в Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им Н Н Приорова Росмедтехнологий (г. Москва, ул Приорова, 10)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦЙТО

Автореферат разослан » 2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Родионова С С

Актуальность: Поиск новых и совершенствование уже существующих пластических материалов для замещения врожденных или приобретенных дефектов костей остается одной из главных и актуальных проблем в современной ортопедии

В настоящее время для пластики костных дефектов применяются биоматериалы естественного происхождения, - аутотрансплантаты, аллоимплантаты, ксеноимплантаты и искусственные биоматериалы (полимеры, биостекла и стеклокерамика (биоситаллы), кальций-фосфатная керамика на основе гидроксиапатита и бета-трикальцийфосфата), а также их комбинации (Берченко Г Н, 2006; Волков М В , 1969, Лаврищева Г И, 1996, Снетков А И., 2004, Bojescul, 2005, Hench L, 1972, 1991; Szpalski M, 2005, Zijderveld S A . 2005) Обладая определенными достоинствами и недостатками, все они, по строгим показаниям, используются в реконструктивной ортопедии

На сегодняшний день активно разрабатываются и применяются новые биоактивные материалы на основе фосфатов кальция, в частности, синтетический гидроксиапатит (ГАП) Синтетический ГАП является химическим и структурным аналогом основной неорганической составляющей костной ткани - биологического ГАП Свойства этого материала таковы, что он способен прочно связываться с костными структурами в месте имплантации и с течением времени замещается новообразованной костью ГАП является высокобиосовместимым материалом, не обладает канцерогенностью, не токсичен (Берченко Г Н, 2000, 2006, Бушуев О М, 1999, Григорьян А С , 1997, Berchenko G N , 1992, 1993 Dai Н -L , 2002, Driessens F , 1982, Osbom I F , 1980, Zijderveld S.A., 2005)

В хирургической практике при заполнении костных дефектов и полостей нашел широкое применение биокомпозиционный материал, созданный на основе синтетического ГАП - Коллапан Компонентами материала являются искусственный ГАП, коллаген и антибиотик

В ортопедической практике с конца 90-х годов XX века успешно используется гранулированная форма Коллапана В состав препарата возможно введение любого антибиотика или антисептика В очаге дефекта гранулы Коллапана создают на длительное время антибактериальную среду, что делает патогенетически обоснованным применение имплантата при хронических воспалительных заболеваниях костей На основании клинико-морфологических исследований обнаружено также, что гранулы Коллапана активизируют процессы остеогенеза Это оправдывает использование материала при переломах, опухолевых и опухолеподобных заболеваниях костей (Берченко Г.Н, 2000,2002; Бушуев ОМ., 1999; Кесян ГА, 2004, Снетков А.И, 2004, Окроперидзе Г.Г, 2005, Уразгильдеев 3 И, 1998,2000, ВавсИепко У.У , 1992)

Вместе с тем, в последнее десятилетие активно развиваются методики малоинвазивной хирургии. Суть их заключается в реализации минимальных оперативных вмешательств с максимальной эффективностью и безопасностью для пациента (Морозов А К, Снетков А И, 2001) В связи с этим своевременной является разработка имплантата Коллапан в виде геля, который уже активно используется в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии при заполнении небольших костных дефектов (Невров А Н., 2002)

Достаточный интерес представляет данный пластический материал и в реконструктивной костной патологии детского возраста Имплантат можно использовать и при лечении дефектов костей у детей с применением принципов малоинвазивной хирургии, что сводит к минимуму объем и риск оперативных вмешательств. Особенно это актуально при локализации патологических очагов вблизи зоны роста или с поражением ее, а также в труднодоступных участках скелета (кости таза, позвоночник, вблизи сосудисто-нервных пучков и др), где открытые оперативные вмешательства представляют определенную опасность для пациента (Снетков А И, 2004).

Все вышесказанное позволяет думать о перспективности использования имплантата Коллапан-геля в детской костной патологии и, в частности, для замещения патологических полостей при лечении опухолеподобных и воспалительных заболеваниях костей

Однако остаются не разработанными методики имплантации Коллапан-геля, не определены четко показания к его применению, не изучены остеокондуктивная и остеоиндуктивная активность, биосовместимость Решению этих проблем и посвящена данная работа

Целью настоящего исследования является экспериментально-морфологическое и клиническое обоснование применения Коллапан-геля для замещения костных дефектов у детей с опухолеподобными заболеваниями и очагами хронического воспаления костей в соответствии с принципами малоинвазивной хирургии

Задачи исследования:

1. Провести экспериментально-морфологическое исследование

биосовместимости Коллапан-геля с костной и мышечной тканями 2 С помощью морфологического метода исследования на экспериментальном материале изучить остеокондуктивные и остеоиндуктивные свойства Коллапан-геля 3. Разработать показания к использованию Коллапан-геля у детей с опухолеподобными и воспалительными заболеваниями костей

4 Разработать методики имплантации Коллапан-геля в дефекты костей с учетом принципов малоинвазивной хирургии в зависимости от нозологии, стадии и локализации патологического процесса

5 Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения детей, у которых проводилось замещение дефектов костей Коллапан-гелем

Научная новизна:

В проведенном морфологическом исследовании экспериментального материала выявлено, что Коллапан-гель не оказывает раздражающего действия на прилежащие к нему ткани, при его имплантации отсутствует выраженная воспалительная реакция, что указывает на высокую биосовместимость имплантата.

Также в эксперименте доказано, что Коллапан-гель служит матрицей для формирования на его поверхности новообразованной кости, то есть обладает остеокондуктивными свойствами Формирование новообразованной кости на всех частицах ГАП Коллапан-геля, больший объем костной массы в дефекте кости по сравнению с контрольной группой животных указывают на остеоиндуктивные свойства имплантата

Выработаны показания к малоинвазивным методикам (пункционной, эндоскопической) имплантации Коллапан-геля у детей в зависимости от нозологии, локализации, стадии и распространенности патологического процесса.

Разработана методика эндоскопической резекции активных кист костей с пластикой дефекта Коллапан-гелем.

Практическая ценность

Определен спектр показаний к применению имплантата Коллапан-

гель у детей с опухолеподобными и хроническими воспалительными заболеваниями костей При активных кистах костей, остаточных полостях кист, эозинофильных гранулемах и хронических воспалительных процессах, когда очаг располагается вблизи зоны роста, с поражением ее или в труднодоступных участках скелета при высоком риске выполнения открытых оперативных вмешательств целесообразна имплантация Коллапан-геля с соблюдением принципов малоинвазивной хирургии

6

Разработаны методики имплантации Коллапан-геля с применением малоинвазивных оперативных вмешательств в зависимости от нозологической формы, локализации, характера и стадии патологического процесса При активных кистах, расположенных вблизи зоны роста, оптимальной методикой является эндоскопическая резекция с имплантацией Коллапан-геля При хронических воспалительных процессах вблизи или с поражением зоны роста, а также при остаточных полостях кист костей и эозинофильных гранулемах показано пункционное введение имплантата

Обоснованы преимущества имплантации Коллапан-геля при помощи методик малоинвазивной хирургии у детей с опухолеподобными и хроническими воспалительными заболеваниями при расположении очага вблизи зоны роста или с поражением ее, а также в труднодоступных участках скелета, что снижает риск и объем хирургического вмешательства

Основные положения выносимые на защиту:

1 Композиционный препарат Коллапан-гель является биосовместимым с мышечной и костной тканями, обладает остеокондуктивными и остеоиндуктивными свойствами

2 Внутриочаговая пункционная имплантация Коллапан-геля наиболее предпочтительна при опухолеподобных и воспалительных заболеваниях костей, когда патологический очаг располагается в непосредственной близости от зоны роста или с поражением ее, а также в зонах скелета труднодоступной локализации, поскольку позволяет снизить риск травматизации важных структур (сосудов, нервов, зон роста и др)

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на. 1 742-ом заседании общества травматологов-ортопедов и протезистов

Москвы и Московской области (март 2005г) 2. Научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России (сентябрь 2005г, Саратов).

3 VIII съезде травматологов-ортопедов России (июнь 2006г, Самара)

4 IV съезде травматологов и ортопедов Армении (сентябрь 200бг, Республика Армения).

5. XI конгрессе педиатров России (февраль 2007, Москва). 6 XXX научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры травматологии, ортопедии и реабилитации Российской медицинской академии последипломного образования (февраль 2007, Москва) Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура: Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 175 источников, из них 98 отечественных и 77 зарубежных Содержит 5 таблиц, 30 рисунков и 2 диаграммы.

Содержание работы.

В работе используется препарат Коллапан-гель, изготовленный отечественной фирмой «Интермедапатит» (Регистрационный № ФС 01034437/4437-06) Коллапан-гель - биокомпозиционный аллопластический материал на основе искусственного активизированного гидроксиапатига и

склерального коллагена. Компонентами материала являются искусственный ГАП (химическая формула Са10(РС>4)б(ОН )2 ), коллаген и антибиотик Коллапан-гель предоставляется в виде готовых к применению стерильных одноразовых пластиковых шприц-контейнерах в объеме 2 миллилитра

Экспериментальная часть работы проведена на 60 крысах массой около 250г 20 животным (1-я группа) имплантировали Коллапан-гель в мышцы голени с выведением животных из опыта через 15 дней, 1, 2, 3 месяца. Замещение дефекта болыпеберцовой кости Коллапан-гелем выполнялось у 20 крыс (2-я группа) с выведением животных из опыта через 15 дней, 1, 2, 3 месяца В контрольной группе из 20 животных (3-я группа) в дефект болыпеберцовой кости Коллапан-гель не имплантировали. Выводили животных из опыта также через 15 дней, 1,2,3 месяца

В 1-ой группе животных под внутримышечным наркозом (кетамин) после обработки операционного поля производили продольный разрез кожи по наружной поверхности голени в верхней трети длиной около 1,5 см, расслаивали мышцы до болыпеберцовой кости, и имплантировали Коллапан-гель Рану послойно ушивали Животные переводились в обычные условия содержания

Во 2-ой группе животных под внутримышечным наркозом (кетамин) после обработки операционного поля животному производили продольный разрез кожи по наружной поверхности голени в верхней трети длиной около 1,5 см, расслаивали мышцы и на ограниченном участке скелетировали большеберцовую кость С помощью зубопротезной машины «Квант» с шаровидной фрезой диаметром 2,5мм формировали дефект кости в метадиафизарной области диаметром около 3,5мм до костно-мозгового канала В образовавшийся дефект имплантировали Коллапан-гель Сверху дефект прикрывали коллагеновой пленкой для предотвращения миграции препарата

Рану послойно ушивали Животные переводились в обычные условия содержания.

В 3-ей группе (контрольной) применяли оперативную методику аналогичную 2-ой группе животных, но в созданный дефект кости имплантацию препарата не производили.

После выведения крыс всех групп из опыта в указанные сроки мышечную ткань фиксировали в жидкости Карнца, костную - в 10% растворе нейтрального формалина с последующей деминерализацией Далее образцы подвергались дегидратации и заливкой в парафин Материал исследовали микроскопически

Проведенное экспериментально-морфологическое исследование по имплантации Коллапан-геля в мышцы крыс показало, что в ранние сроки исследования вокруг имплантата не определялось выраженной воспалительной реакции в виде лейкоцитарно-макрофагальной инфильтрации тканей, а также значительного расстройства микроциркуляторного русла Вокруг имплантата постепенно формировалась тонкая соединительнотканная капсула без выраженной клеточной реакции В поздние сроки исследования сохранялись немногочисленные элементы имплантируемого материала, вокруг которого не определялись признаки хронического воспалительного процесса, что проявлялось в отсутствии гистио-лимфоцитарной инфильтрации, плазматических клеток, сосудистой реакции Обнаружены лишь единичные гигантские многоядерные клетки и гистиоциты, по-видимому, участвующие в резорбции частиц ГАП Коллапан-геля Таким образом установлено, что данный материал обладает высокой биосовместимостью и, постепенно резорбируясь, не оказывает раздражающего действия на прилежащие к нему ткани

Выявлено, что имплантация Коллапан-геля не изменяет клеточный состав костного дефекта У части животных контрольной группы отмечалась интерпозиция окружающих мягких тканей в область дефекта, чего не наблюдалось при имплантации Коллапан-геля. Данный препарат способствовал

остеогенезу. Формирование новообразованной кости непосредственно на поверхности частиц ГАП Коллапан-геля (без формирования соединительнотканной прослойки) свидетельствует о значительных остеокондуктивных свойствах препарата На всех частицах ГАП Коллапан-геля, имплантированных в костный дефект, формировалась новообразованная остеоидная костная ткань уже на 15-е сутки после операции, в месте имплантации материала объем новообразованной костной массы превышал таковой в сравнении с контрольной группой, входящий в состав экзогенный коллаген, продукты растворения Коллапан-геля и биоактивные молекулы тканевой жидкости, по-видимому, способствовали дифференцировке клеток ложа реципиента (мезенхимальных клеток) в остеобласты (Берченко Г Н , 2006) Вышесказанное объясняет положительное влияние Коллапан-геля на индукцию остеогенеза

Клиническая часть работы основана на изучении 41 пациента, находившегося на лечении в отделении детской костной патологии и подростковой ортопедии ФГУ ЦИТО с 2000 по 2006 год по поводу опухолеподобных и хронических воспалительных заболеваний костей. Возраст больных варьировал от 7 месяцев до 18 лет

В структуре нозологических форм заболеваний, при которых применялся Коллапан-гель, преобладали солитарные и аневризмальные кисты костей - у 20 пациентов (48,78%), солитарные эозинофильные гранулемы — у 6 пациентов (14,63%), абсцессы Броди - у 3 пациентов (7,32%), первично-хронический рецидивирующий многоочаговый остеомиелит (ПХРМО) — у 6 пациентов (14,63%), хронический гематогенный остеомиелит - у 5 пациентов (12,21%), спондилит - у 1 пациента (2,44%) Патологический очаг при кистах костей располагался в плечевой кости у 17 пациентов, в 2 наблюдениях в болыпеберцовой кости и в 1 наблюдении в седалищной кости У 4 пациентов при солитарной эозинофильной гранулеме в патологическом процессе были

вовлечены позвонки, у 1 - плечевая, у 1 - бедренная кость. У 14 пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями костей поражались метаэпифизы длинных костей, в 1 наблюдении — 5 шейный позвонок.

Обследование больных включало в себя клинические, лучевые (рентгенологические, компьютерная томография (КТ)), морфологические, микробиологические и лабораторные методы исследования

Клинические методы исследования включали сбор анамнеза заболевания, оценку общефизического и местного статуса

Лучевые методы диагностики играли важную роль для постановки диагноза, проведения хирургических манипуляций и оценки результатов лечения КТ выполнялась 15(36,59%) пациентам 13 пациентам выполнялись малоинвазивные оперативные вмешательства под контролем КТ с последующими КТ оперированного участка при динамическом наблюдении У 2 пациентов с хроническим гематогенным остеомиелитом КТ произведена с целью оценки вовлеченности в воспалительный процесс зоны роста и суставной поверхности кости.

Микробиологическое исследование выполнялось у всех больных с хроническими воспалительными заболеваниями костей Рост микрофлоры выявлен у 4 пациентов с хроническим гематогенным остеомиелитом (во всех случаях установлены культуры стафилококков)

У всех больных диагноз подтвержден морфологическим исследованием У 5 пациентов с целью верификации диагноза предварительно выполнялась трепан- или пункционная биопсия с последующим морфологическим исследованием После постановки диагноза вторым этапом производилась имплантация Коллапан-геля В других случаях, когда по клиническим данным и результатам лучевых исследований трудностей в постановке диагноза не возникало, материал для морфологического изучения брался непосредственно перед введением костнопластического препарата

Было выполнено 46 костнопластических операций у 41 пациента с применением аллопластического материала Коллапан-гель В 37 наблюдениях препарат имплантировался с помощью малоинвазивных методик У 3-х больных с солитарными эозинофильными гранулемами позвонков и 1 больного со спондилитом Коллапан-гель применялся при открытых оперативных вмешательствах

Большее количество операций (46), по сравнению с общим количеством пациентов (41), связано с отсутствием репарации патологического очага после однократной имплантации Коллапан-геля у 2 больных и в 1 случае, у больного ПХРМО, с наличием 2 очагов воспаления в разных сегментах скелета

При имплантации Коллапан-геля с применением малоинвазивных оперативных вмешательств использовались три основных методики

1 Внутриочаговая пункционная пластика дефектов костей Коллапан-гелем под контролем стандартной рентгенографии или электронно-оптического преобразователя (ЭОП),

2 Внутриочаговая пункционная пластика дефектов костей Коллапан-гелем с использованием КТ навигационных технологий,

3 Эндоскопическая резекция кист костей с пластикой дефекта Коллапан-

гелем

Показаниями к внутриочаговой пункционной пластике дефектов костей Коллапан-гелем под контролем стандартной рентгенографии или ЭОПа являлись- неактивные кисты костей и остаточные полости после проведения консервативного или оперативного лечения, очаги хронического воспаления в непосредственной близости от зоны роста или с поражением ее, солитарные эозинофильные гранулемы длинных костей Всего было выполнено 17 оперативных вмешательств у 15 пациентов При этом обязательным условиями проведения операции были четкая дифференциация очага на рентгенограммах, доступная локализация, размеры более Зсм.

Внутриочаговая пункционная пластика Коллапан-гелем под контролем стандартной рентгенографии или ЭОПа неактивных костных кист и остаточных полостей производилась у 7 пациентов и выполнено 9 оперативных вмешательств Перед имплантацией материала производилось промывание полости физиологическим раствором до «чистой» струи и 5% раствором аминокапроновой кислоты

При эозинофильных гранулемах имплантат применялся под контролем рентгенографии у 2 больных Наличие патологической ткани при эозинофильных гранулемах вызывало некоторые затруднения пластики, в связи с чем, имплантация Коллапана проводилась через трепаны диаметром 35 мм. При обширном поражении кости использовалось большее количество трепанов, которые внедрялись на расстоянии 3-5 см.

При хронических воспалительных заболеваниях имплантация Коллапан-геля по данной методике выполнена у 6 пациентов. Из них с хроническим гематогенным остеомиелитом - 5 больным (в 3 наблюдениях при поражении метафизарной области и в 2 наблюдениях при поражении эпиметафизарной области длинных костей), с ПХРМО - 1 больному при поражении метафиза лучевой кости. Открытые оперативные вмешательства этим пациентам были противопоказаны из-за высокого риска травматизации зоны роста После введения игл в воспалительный очаг кости проводилось промывание растворами антисептиков, после чего имплантировался Коллапан-гель В случаях поражения метаэпифизарной зоны обязательно пунктировались как метафиз, так и эпифиз кости

Внутриочаговая пункционная пластика дефектов костей Коллапан-гелем с использованием КТ навигационных технологий применялась у пациентов при очаге деструкции малых размеров - до Зсм и очаг располагался в зонах скелета «повышенного риска», где оперативный доступ представлял определенную опасность для пациента Показаниями являлись очаги

опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей малых размеров (до 3-х см) расположенные в непосредственной близости от зоны роста или с поражением ее, очаги опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей малых размеров (до 3-х см) труднодоступной локализации (кости таза, позвоночник, очаги вблизи сосудисто-нервных пучков и др)

При очагах малых размеров, расположенных вблизи зоны роста или с поражением ее, а также очагах труднодоступной локализации, Коллапан-гель применялся у 3 пациентов с абсцессами Броди, у 6 пациентов с ПХРМО, у 3 пациентов при остаточных полостях костных кист и в 1 случае при эозинофильной гранулеме С1 позвонка

При абсцессах Броди и ПХРМО очаги находились в метафизарной или метаэпифизарной зонах длинных костей Учитывая, что рост микрофлоры при атипичных формах гематогенного остеомиелита обнаруживается редко, первым этапом пункционная биопсия не выполнялась Использовался Коллапан-гель, содержащий остеотропные антибиотики широкого спектра действия линкомицин или гентамицин

При остаточных полостях костных кист перед введением Коллапан-геля производилась эвакуация содержимого полости и промывание 5% раствором аминокапроновой кислоты В динамике всем пациентам проводилась КТ с измерением плотности в очаге в ед. Хаунсфилда, что объективно указывало на признаки репарации-патологической полости.

Пластика дефектов костей Коллапан-гелем при внутриочаговой эндоскопической резекции кист костей применялась у 12 пациентов в 12 оперативных вмешательствах Показанием к использованию данной методики являлись активные кисты костей в непосредственной близости от зоны роста У 2 пациентов данная методика использовалась после двукратной пункционной пластики полости кисты при активизации остеолитической стадии течения патологического процесса В 10 оперативных вмешательствах имплантировался

Коллапан-гель в комбинации с аллотрансплантатами в виде аллокрошки и в 2 операциях в изолированном виде. Использование Коллапан-геля при комбинированной пластике способствовало лучшему контакту аллотрансплантатов с материнским ложем, что стимулировало перестройку аплотрансплантатов и репарацию костной ткани в области дефекта Изолированное применение Коллапан-геля использовалось у пациентов в возрасте до 5 лет со сравнительно небольшими очагами деструкции и невысокой активностью патологического процесса.

В 4 клинических наблюдениях Коллапан-гель применялся при открытых операциях на позвоночнике, у 3 пациентов - по поводу солитарных эозинофильных гранулем, в 1 клиническом наблюдении - при спондилите Хирургическое лечение данной группы пациентов состояло из 2 этапов. 1) дорсальная коррекция и фиксация позвоночника металлоконструкцией на уровне поражения, 2) резекция пораженного тела позвонка и передний спондилодез аутотрансплантатом Коллапан-гель использовался на втором этапе оперативного лечения для заполнения остаточного дефекта между трансплантатом и позвонками Методика введения имплантата между аутотрансплантатом и костным ложем являлась мерой профилактики несостоятельности спондилодеза Гелевая форма Коллапана позволяла максимально заполнить остаточные дефекты между трансплантатом и позвонками Кроме того, входящий в состав имплантата антибиотик служил средством профилактики рецидива воспалительного процесса при спондилите

Результаты использования Коллапан-геля у детей с опухолеподобными и воспалительными заболеваниями костей с применением малоинвазивных методов лечения прослежены нами у 37 пациентов в сроки от 3 месяцев до 6 лет

Во всех наблюдениях использования Коллапан-геля с применением малоинвазивных оперативных вмешательств были отмечены репарация

патологической полости в разные сроки и отсутствие функциональных нарушений, что нами расценено как положительный результат лечения. Для более объективной оценки на этапах лечения были выделены 3 группы больных - с хорошими, удовлетворительными и неудовлетворительными этапными результатами лечения

В группу с хорошими этапными результатами были отнесены больные, которым потребовалась однократная имплантация Коллапан-геля для полного восстановления костной ткани в очаге и функционального восстановления оперированного сегмента в обычные сроки В группу с удовлетворительными этапными результатами отнесены больные, у которых после однократной имплантации Коллапан-геля отмечались рентгенологические признаки замедленной репарации очага В группу с неудовлетворительными этапными результатами лечения отнесены больные, которым проводились неоднократные имплантации Коллапан-геля

Всего с кистами костей оперировано 20 пациентов, которым выполнено 24 малоинвазивных оперативных вмешательства

С неактивными кистами и остаточными полостями кист костей оперированы 10 пациентов, которым выполнено 12 оперативных вмешательств Хороший результат на этапах лечения отмечен у 8 больных после выполнения однократной имплантации материала У 2 больных с неактивными кистами, отнесенных в группу с неудовлетворительными этапными результатами лечения, проводилась повторная пункционная имплантация Коллапан-геля, с последующей внутриочаговой эндоскопической резекцией кист и комбинированной пластикой, с конечным положительным результатом Средние сроки репарации патологической полости при неактивных кистах и остаточных полостях кист составили 3-6 месяцев

К пункционному применению Коллапан-геля при неактивных кистах надо подходить осторожно, так как данная методика не предполагает воздействия

на факторы, поддерживающие патологический процесс Использование имплантата при пункционном лечении остаточных полостей показало высокую результативность Отсутствие рецидивов объясняется тем, что в остаточных полостях нет патологических структур кисты, поддерживающих её остеолитическую активность.

При лечении активных кист костей расположенных в непосредственной близости к зоне роста хороший результат на этапах лечения был отмечен в 10 клинических наблюдениях, что объясняется радикальным удалением патологических структур кисты В 2 клинических наблюдениях отмечены промежуточные удовлетворительные результаты Полная перестройка имплантатов и регенерация костной ткани в области патологического очага наблюдалась в сроки от 3 до 6 месяцев у больных с изолированным применением Коллапан-геля и от 6 до 9 месяцев при комбинированной пластике

Применение малоинвазивных методик оперативного лечения при эозинофильных гранулемах с имплантацией Коллапан-геля показало хорошие этапные результаты во всех наблюдениях и сокращение сроков репарации патологической полости (в среднем 3 месяца) у всех больных

Имплантация Коллапан-геля при хронических воспалительных заболеваниях костей с помощью малоинвазивных методик применялась у 14 пациентов. В 12 клинических наблюдениях результат лечения расценен как хороший на этапах лечения, что объясняется также тем, что в состав Коллапан-геля помимо гидроксиапатита и коллагена входит антибиотик У 1 больного с ПХРМО и у 1 больного с хроническим гематогенным остеомиелитом, отнесенных в группу с удовлетворительными результатами лечения, отмечалось замедленное восстановление костной ткани после однократной имплантации Коллапан-геля. Средние сроки репарации патологической полости при хронических воспалительных заболеваниях составили 3-6 месяцев

Применение методик мапоинвазивных оперативных вмешательств с использованием Колл алан-геля прослежены у 37 пациентов, которым выполнено 42 операции Группу с хорошими этапными результатами составил 31 (83,78%) пациент, группу больных с удовлетворительными этапными результатами лечения - 4(10,81%) пациента и группу с неудовлетворительными результатами на этапах лечения — 2 (5,40%) больных Конечные результаты нами оценены как положительные во всех наблюдениях, так как у всех больных в разные сроки происходила репарация патологического очага, отмечалось отсутствие рецидивов и функциональных нарушений в поздние сроки наблюдения

Анализ применения Коллапан-геля с использованием мапоинвазивных оперативных вмешательств выявил следующие преимущества сокращение времени операции, снижение риска и объема хирургического вмешательства, сокращение сроков пребывания больного в стационаре, исключение или сокращение сроков иммобилизации оперированного сегмента; ранняя реабилитация больного, косметический эффект

У всех больных, которым Коллапан-гель применялся при открытых оперативных вмешательствах на позвоночнике с целью профилактики несостоятельности спондилодеза, отмечен положительный результат -формирование костного блока в средние сроки 3-4 месяца Несостоятельности спондилодеза в наших наблюдениях не наблюдалось, что говорит о перспективности использования Коллапан-геля при данной методике оперативного лечения

Таким образом, учитывая все вышеуказанное, мы рекомендуем аллоимплантат Коллапан-гель для применения не только в детской костной патологии, но и в широкой практике костнопластической хирургии.

выводы

1. Композиционный материал Коллапан-гель, по данным экспериментально-морфологического исследования, является высокобиосовместимым с мышечной и костной тканями имплантатом

2. По данным экпериментально-морфологического исследования Коллапан-гель проявляет остеокондуктивные и остеоиндуктивные свойства. Формирование новообразованной кости непосредственно на поверхности препарата свидетельствует о его остеокондуктивных свойствах Отсутствие свободно лежащих частиц гидроксиапатита без формирования на их поверхности новообразованной остеоидной ткани в костном дефекте, увеличенный объем новообразованной кости по сравнению с контрольной группой животных свидетельствуют об активизирующем влиянии имплантата на репаративный остеогенез

3 Внутриочаговая пункционная имплантация Коллапан-геля с использованием методик малоинвазивной хирургии под контролем лучевых методов исследования показана при остаточных полостях кист костей после проведенного оперативного или консервативного лечения, эозинофильных гранулемах и очагах хронического воспаления костей, когда патологический очаг располагается в зонах скелета труднодоступной локализации, а также в непосредственной близости от зоны роста или с ее поражением

4. Оптимальной методикой при лечении активных кист костей расположенных в непосредственной близости к зоне роста является внутриочаговая эндоскопическая резекция кист костей с имплантацией Коллапан-геля или его комбинация с костной аллостружкой

5 Обладая высокой эффективностью, малоинвазивные методики имплантации Коллапан-геля позволяют снизить риск и объем

хирургического вмешательства, сократить сроки пребывания больного в стационаре, начать раннюю реабилитацию пациента.

6 Применение имплантата Коллапан-гель у детей с костной патологией, при малоинвазивных операциях под контролем лучевых методов, позволяет добиться хороших результатов лечения после однократной имплантации пластического материала в 84% случаев, что проявляется полной репарацией патологического очага, отсутствием рецидивов заболеваний, восстановлением функции и опороспособности конечности.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Применение аллопластического имплантата Коллапан при замещении дефектов костей у детей // Мат. Науч -практ конф. детских травматологов-ортопедов России г.Саратов, -СПб, -2005. —С 390-391 (в соавт Снетков А И, Берченко Г Н., франтов А.Р, Батраков С.Ю)

2 Первый опыт эндоскопического лечения кист костей у детей // Вестн травматол и ортопед им ННПриорова —М.,-2006 —№2 -С 91-93 (в соавт Снетков А.И., Франтов А.Р., Соколов О Г., Батраков С.Ю ).

3 Современные методики замещения дефектов костей у детей с костной патологией // Травматология и ортопедия XXI- Сб тезис докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России -Самара -2006 -С 318-319 (в соавт Снетков А И., Морозов А К., Берченко Г Н, Франтов А Р, Батраков СЮ)

4 Новые технологии в лечении детей и подростков с опухолями, опухолеподобными, воспалительными заболеваниями и врожденными аномалиями развития позвоночника // Травматология и ортопедия XXI Сб. тезис докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России — Самара -2006 -С 318-319 (в соавт Снетков А И, Колесов С В , Франтов А Р, Батраков СЮ)

5. Применение биокомпозиционного имплантата Коллапан-гель в детской костной патологии II Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями. Мат Всеросс. науч-пракг конф. —Курган. —2006 — С 359-361 (в соавт. Снетков А И., Берченко Г-Н, Франтов АР).

6 Современный взгляд на малоинвазивную хирургию в детской костной патологии // Мат IV съезда травматол. и ортопед. Армении г.Цахкадзор, Республика Армения. -2006 -С 49-50 (в соавт Снетков А И., Морозов А К , Берченко Г Н , Франтов А Р, Батраков С.Ю, Франтов Р.Б )

7. Diagnosis and management of osseous benign tumours, tumour-like and inflammatory bone diseases m children by means of minimally mvasive surgery techniques // Abstract BookFourth SICOT/SIROT Annual International Conference Buenos Aires, —Argentina -2006 —P 56 (in coauth Snetkov A., Frantov A., Morozov A, Batrakov S.).

8. Малоинвазивные хирургические методы в диагностике и лечении доброкачественных процессов в костях у детей // Мат XI конгр педиатров России. —М, —2007 -С 390-391 (в соавт Снетков АИ, Морозов А К , Берченко Г Н , Франтов А.Р , Батраков СЮ)

9 Использование Коллапан-геля при лечении опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей у детей // Сб работ XXX науч -практ конф посвященной 75-легию каф травматол, ортопед и реабил. Российской Медицинской Академии Последипломного Образования -М, -2007 -С 164-165 (в соавт Снетков А.И, Берченко ГН, Франтов АР, Батраков СЮ)

Подписано в печать 11 09 2007 г Формат 60/84 1/16 Бумага офсетная Печать офсетная Уел п л 1 5 Тираж 100 экз Заказ № П-535

Типография «Телер» 127299, Москва, ул Космонавта Волкова, 12 Тел (495)937-8664,156-4084

Поиск новых и совершенствование уже существующих пластических материалов для замещения врожденных или приобретенных дефектов костей остается одной из главных и актуальных проблем в современной восстановительной и реконструктивной хирургии.

В настоящее время для пластики костных дефектов используются биоматериалы естественного происхождения, - аутотр анспл антаты, аллоимплантаты, ксеноимплантаты и искусственные биоматериалы (аллопластические имплантаты) и их комбинации (Берченко Г.Н. и др., 2006; Снетков А.И. и др., 2004). Обладая определенными достоинствами и недостатками, все они, по строгим показаниям, используются в реконструктивной ортопедии.

На сегодняшний день активно разрабатываются и применяются новые биоактивные материалы на основе фосфатов кальция, в частности, синтетический гидроксиапатит. Гидроксиапатит является химическим и структурным аналогом основной неорганической составляющей костной ткани - биологического гидроксиапатита (Берченко Г.Н. и др., 2006). Биологические свойства этого материала таковы, что гидроксиапатит способен прочно связываться с костными структурами в месте имплантации и с течением времени замещается новообразованными костными структурами. Гидроксиапатит является высокобиосовместимым материалом, не обладает канцерогенностью, не токсичен (Берченко Г.Н. и др., 2000; Бушуев О.М., 1999; Григорьян A.C. и др., 1997; Berchenko G.N. et al., 1992; Berchenko G.N., Baschenko Y.V.,1993).

В хирургической практике при заполнении костных дефектов и полостей нашел широкое применение биокомпозиционный материал, созданный на основе синтетического гидроксиапатита, - Коллапан. Препарат состоит из гидроксиапатита, коллагена и антибиотика.

На основании клинико-морфологических исследований обнаружено, что гранулы Коллапана активизируют процессы остеогенеза. В состав препарата возможно введение любого антибиотика или антисептика. В очаге дефекта гранулы Коллапана создают на длительное время антибактериальную среду, что объясняет широкое применение гранул Коллапана не только при переломах костей, опухолевых и опухолеподобных заболеваниях, но и при хронических воспалительных заболеваниях костей (Берченко Г.Н. и др., 2000,2002; Бушуев О.М., 1999; Кесян Г.А. и др., 2004; Снетков А.И. и др., 2004; Уразгильдеев З.И. и др., 1998,2000; ВазсЪепко У.У. а1., 1992).

Вместе с тем, в последнее десятилетие активно развиваются методики малоинвазивной хирургии. Суть их заключается в реализации минимальных оперативных вмешательств с максимальной эффективностью и безопасностью для пациента. В связи с этим своевременной является разработка имплантата Коллапан на основе геля, который активно используется в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии при заполнении небольших костных дефектов (Морозов А.К. и др., 2001; Невров А.Н., 2002).

Достаточный интерес представляет данный пластический материал и в реконструктивном лечении костной патологии детского возраста. Имплантат можно использовать при лечении дефектов костей у детей с применением принципов малоинвазивной хирургии, что сводит к минимуму объем и риск оперативных вмешательств. Особенно это актуально при локализации патологических очагов вблизи зоны роста или с поражением ее, а также в труднодоступных участках скелета (головка и шейка бедренной кости, кости таза, позвоночник, вблизи сосудисто-нервных пучков и др.), где открытые оперативные вмешательства представляют определенную опасность для пациента (Снетков А.И. и др., 2004).

Все вышеуказанное позволяет думать о перспективности использования имплантата Коллапан-геля в детской костной патологии и, в частности, для замещения патологических полостей при лечении опухолеподобных и воспалительных заболеваниях костей.

Однако остаются не разработанными методики имплантации Коллапан-геля, не определены четко показания к его применению, не изучены остеокондуктивная и остеоиндуктивная активность, биосовместимость. Решению этих проблем и посвящена данная работа.

Целью настоящего исследования является экспериментально-морфологическое и клиническое обоснование применения Коллапан-геля для замещения костных дефектов у детей с опухолеподобными заболеваниями и очагами хронического воспаления костей в соответствии с принципами малоинвазивной хирургии. Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Провести экспериментально-морфологическое исследование биосовместимости Коллапан-геля с костной и мышечной тканями.

2. С помощью морфологического метода исследования на экспериментальном материале изучить остеокондуктивные и остеоиндуктивные свойства Коллапан-геля.

3. Разработать показания к использованию Коллапан-геля у детей с опухолеподобными и воспалительными заболеваниями костей.

4. Разработать методики имплантации Коллапан-геля в дефекты костей с учетом принципов малоинвазивной хирургии в зависимости от нозологии, стадии и локализации патологического процесса.

5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения детей, у которых проводилось замещение дефектов костей Коллапан-гелем.

Научная новизна:

В проведенном морфологическом исследовании экспериментального материала выявлено, что Коллапан-гель не оказывает раздражающего действия на прилежащие к нему ткани, при его имплантации отсутствует выраженная воспалительная реакция, что указывает на высокую биосовместимость имплантата.

Также в эксперименте доказано, что Коллапан-гель служит матрицей для формирования на его поверхности новообразованной кости, то есть обладает остеокондуктивными свойствами. Формирование новообразованной кости на всех частицах ГАП Коллапан-геля, больший объем костной массы в дефекте кости по сравнению с контрольной группой животных указывают на остеоиндуктивные свойства имплантата.

Выработаны показания к малоинвазивным методикам (пункционной, эндоскопической) имплантации Коллапан-геля у детей в зависимости от нозологии, локализации, стадии и распространенности патологического процесса.

Разработана методика эндоскопической резекции активных кист костей с пластикой дефекта Коллапан-гелем.

Практическая ценность

Определен спектр показаний к применению имплантата Коллапан-гель у детей с опухолеподобными и хроническими воспалительными заболеваниями костей. При активных кистах костей, остаточных полостях кист, эозинофильных гранулемах и хронических воспалительных процессах, когда очаг располагается вблизи зоны роста, с поражением ее или в труднодоступных участках скелета при высоком риске выполнения открытых оперативных вмешательств целесообразна имплантация Коллапан-геля с соблюдением принципов малоинвазивной хирургии.

Разработаны методики имплантации Коллапан-геля с применением малоинвазивных оперативных вмешательств в зависимости от нозологической формы, локализации, характера и стадии патологического процесса. При активных кистах, расположенных вблизи зоны роста, оптимальной методикой является эндоскопическая резекция с имплантацией Коллапан-геля. При хронических воспалительных процессах вблизи или с поражением зоны роста, а также при остаточных полостях кист костей и эозинофильных гранулемах показано пункционное введение имплантата.

Обоснованы преимущества имплантации Коллапан-геля при помощи методик малоинвазивной хирургии у детей с опухолеподобными и хроническими воспалительными заболеваниями при расположении очага вблизи зоны роста или с поражением ее, а также в труднодоступных участках скелета, что снижает риск и объем хирургического вмешательства.

Материалы и методы исследования

Экспериментальное исследование проведено на 60 крысах. 20 животным (1-я группа) имплантировался Коллапан-гель в мышцы бедра, с выведением животных из опыта через 15 дней, 1, 2, 3 месяца. Создание дефекта болыпеберцовой кости и имплантация в него Коллапан-геля - 20 крысам (2-я группа), с выведением животных из опыта через 15 дней, 1, 2, 3 месяца. В контрольной группе из 20 животных (3-я группа) создавался дефект болыпеберцовой кости без внедрения в него имплантата, с выведением животных из опыта через 15 дней, 1, 2, 3 месяца.

В основу клинического исследования положен анализ 41 наблюдения больных в возрасте от 7 месяцев до 18 лет с опухолеподобными и хроническими воспалительными заболеваниями костей, которым выполнено 46 оперативных вмешательств с использованием Коллапан-геля, находившихся на лечении в отделении детской костной патологии и подростковой ортопедии ФГУ ЦИТО в период с 2000 по 2006 гг. (зав. отделением проф. А.И. Снетков).

ВЫВОДЫ

1. Композиционный материал Коллапан-гель, по данным экспериментально-морфологического исследования, является высокобиосовместимым с мышечной и костной тканями имплантатом.

2. По данным экпериментально-морфологического исследования Коллапан-гель проявляет остеокондуктивные и остеоиндуктивные свойства. Формирование новообразованной кости непосредственно на поверхности препарата свидетельствует о его остеокондуктивных свойствах. Отсутствие свободно лежащих частиц гидроксиапатита без формирования на их поверхности новообразованной остеоидной ткани в костном дефекте, увеличенный объем новообразованной кости по сравнению с контрольной группой животных свидетельствуют об активизирующем влиянии имплантата на репаративный остеогенез.

3. Внутриочаговая пункционная имплантация Коллапан-геля с использованием методик малоинвазивной хирургии под контролем лучевых методов исследования показана при остаточных полостях кист костей после проведенного оперативного или консервативного лечения, эозинофильных гранулемах и очагах хронического воспаления костей, когда патологический очаг располагается в зонах скелета труднодоступной локализации, а также в непосредственной близости от зоны роста или с ее поражением.

4. Оптимальной методикой при лечении активных кист костей, расположенных в непосредственной близости к зоне роста, является внутриочаговая эндоскопическая резекция кист костей с имплантацией Коллапан-геля или его комбинация с костной аллостружкой.

5. Обладая высокой эффективностью, малоинвазивные методики имплантации Коллапан-геля позволяют снизить риск и объем хирургического вмешательства, сократить сроки пребывания больного в стационаре, начать раннюю реабилитацию пациента.

6. Применение имплантата Коллапан-гель у детей с костной патологией при малоинвазивных операциях под контролем лучевых методов позволяет добиться хороших результатов лечения после однократной имплантации пластического материала в 84% случаев, что проявляется полной репарацией костной ткани в области патологического очага, отсутствием рецидивов заболеваний, восстановлением функции и опороспособности конечности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Необходимость замещения костных дефектов возникает при лечении целого ряда заболеваний связанных с патологией костной ткани и является одной из наиболее актуальных проблем реконструктивной ортопедии детского возраста. При анализе литературных данных выявлено, что на современном этапе при костно-пластических оперативных вмешательствах все чаще применяются искусственно созданные материалы на основе фосфатов кальция, среди которых нашел свое место и активно используется имплантат - Коллапан.

Коллапан — биокомпозиционный аллопластический материал на основе искусственного активизированного гидроксиапатита и склерального коллагена второго типа. Компонентами материала являются искусственный ГАП (химическая формула Саю(Р04)б(0Н)2), коллаген и антибиотик.

Порошок ГАП, входящий в состав Коллапан-геля, синтезируется по криохимической технологии. Он характеризуется наличием карбонатных групп в его структуре, высокой дефектностью кристаллической решетки, субмикронным размером частиц и высокой удельной поверхностью (95 м2/г). Молярное соотношение Са/Р - 1,67. Ультрадисперсный порошок ГАП равномерно распределен в матрице из особо чистого коллагена второго типа. От большинства искусственных полимеров коллаген отличается полным отсутствием токсичности, канцерогенности, способностью полностью утилизироваться в организме, стимулировать репаративные процессы в тканях и образовывать прочные комплексы с лекарственными веществами. Антибиотик и микрокристаллы ГАП постепенно высвобождаются из коллагеновой матрицы по мере ее лизиса и разлагаются путем химических превращений до ионов кальция и фосфора. Эти ионы в дальнейшем входят в структуру костного регенерата.

В месте с тем, в последнее десятилетие активно развиваются методики малоинвазивной хирургии. Суть их заключается в реализации минимальных оперативных вмешательств с максимальной эффективностью и безопасностью для пациента. В связи с чем, своевременным является разработка имплантата Коллапан на основе геля. Возможность малоинвазивного введения Коллапана в патологический очаг сводит к минимуму объем и риск оперативного вмешательства.

Настоящее исследование было предпринято с целью экспериментально-морфологического и клинического обоснования применения Коллапан-геля для замещения костных дефектов у детей с опухолеподобными заболеваниями и очагами хронического воспаления костей в соответствии с принципами малоинвазивной хирургии.

Работа состояла из экспериментально-морфологической и клинической частей работы.

В отделении экспериментальной травматологии и ортопедии ФГУ ЦИТО проведена экспериментальная работа на 60 крысах массой около 250г. 20 животным (1-я группа) имплантировали Коллапан-гель в мышцы голени. Замещение дефекта болыпеберцовой кости Коллапан-гелем выполнялось у 20 крыс (2-я группа). В контрольной группе из 20 животных (3-я группа) в дефект болыпеберцовой кости Коллапан-гель не имплантировали. Выводили животных всех групп из опыта через 15 дней, 1, 2, 3 месяца.

Проведенное экспериментально-морфологическое исследование после имплантации Коллапан-геля в мышцы крыс показало, что в ранние сроки исследования вокруг имплантата не определялось выраженной воспалительной реакции в виде лейкоцитарно-макрофагальной инфильтрации тканей, а также значительного расстройства микроциркуляторного русла. Вокруг имплантата постепенно формировалась тонкая соединительнотканная капсула без выраженной клеточной реакции. В поздние сроки исследования сохранялись немногочисленные элементы имплантируемого материала, вокруг которого не определялись признаки воспалительной реакции, что проявлялось в отсутствии гистио-лимфоцитарной инфильтрации, реакции плазматических клеток.

Определялись лишь единичные гигантские многоядерные клетки и гистиоциты, по-видимому, участвующие в резорбции частиц ГАП Коллапан-геля. Таким образом, данный материал обладает высокой биосовместимостью и, постепенно резорбируясь, не оказывает раздражающего действия на прилежащие к нему ткани.

Имплантация Коллапан-геля в костный дефект не изменяет клеточный состав дефекта. У части животных контрольной группы отмечалась интерпозиция окружающих мягких тканей в область дефекта, чего не наблюдалось при имплантации Коллапан-геля. Данный препарат способствует остеогенезу. Формирование новообразованной кости непосредственно на поверхности препарата (без формирования соединительнотканной прослойки) свидетельствует о значительных остеокондуктивных свойствах. На всех частицах ГАП Коллапан-геля, имплантированных в костный дефект, формировалась новообразованная остеоидная костная ткань уже на 15-е сутки после операции; в месте имплантации материала объем новообразованной костной массы превышал таковой в сравнении с контрольной группой; входящий в состав имплантата экзогенный коллаген, продукты растворения Коллапан-геля и адсорбирующиеся на их поверхности биоактивные молекулы тканевой жидкости, по-видимому, способствовали дифференцировке клеток ложа реципиента (мезенхимальных клеток) в остеобласты (Берченко Г.Н., 2006). Вышесказанное объясняет положительное влияние Коллапан-геля на индукцию остеогенеза.

Клиническая часть работы основана на опыте лечения 41 пациента, находившегося на лечении в отделении детской костной патологии и подростковой ортопедии ФГУ «ЦИТО им. H.H. Приорова Росздрава» (зав. отделением проф. А.И. Снетков) с 2000 по 2006 год по поводу опухолеподобных и хронических воспалительных заболеваний костей. Возраст больных варьировал от 7 месяцев до 18 лет. Наибольшее количество оперативных вмешательств (67%) выполнялось в возрастной группе от 8 до 15 лет. Лиц мужского пола было 28 пациентов, женского - 13 пациентов.

В структуре нозологических форм заболеваний, при которых применялся Коллапан-гель, преобладали солитарные и аневризмальные кисты костей - 20 пациентов (48,78%), солитарные эозинофильные гранулемы - 6 пациентов (14,63%); абсцессы Броди - 3 пациента (7,32%), ПХРМО - 6 пациентов (14,63%), хронические гематогенные остеомиелиты - 5 пациентов (12,21%), спондилит - 1 пациент (2,44%). Патологический очаг при кистах костей располагался в плечевой кости у 17 пациентов, в 2 наблюдениях в болыпеберцовой кости и в 1 наблюдении в седалищной кости. У 4 пациентов при солитарной эозинофильной гранулеме в патологическом процессе были заинтересованы позвонки, у 1 — плечевая, у 1 - бедренная кости. У 14 пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями костей были поражены метаэпифизы длинных трубчатых костей, у 1 - 5 шейный позвонок.

Обследование больных включало в себя клинические, лучевые (рентгенологические, компьютерная томография), морфологические, микробиологический и лабораторные методы исследования.

Клинические методы исследования включали сбор анамнеза заболевания, к которому обязательно привлекались родители, оценку общефизического и местного статуса.

Лучевые методы диагностики играли важную роль для постановки диагноза, проведения хирургических манипуляций и оценки результатов лечения. Компьютерная томография выполнялась 15(36,59%) пациентам. 13 пациентам выполнялись малоинвазивные оперативные вмешательства под контролем КТ и последующий КТ контроль оперированного участка при динамическом наблюдении. У 2 пациентов с хроническим гематогенным остеомиелитом КТ произведена с целью оценки вовлеченности в воспалительный процесс зоны роста и суставной поверхности кости.

Микробиологическое исследование выполнялось у всех больных с хроническими воспалительными заболеваниями костей и ставило целью выявление и идентификацию возбудителей воспалительного процесса, определение чувствительности к антибиотикам. Рост микрофлоры выявлен у 4 пациентов с хроническим гематогенным остеомиелитом (во всех случаях -культуры стафилококков).

У всех больных диагноз подтвержден морфологическим исследованием. У 5 пациентов с целью верификации диагноза предварительно выполнялась трепан- или пункционная биопсия с последующим морфологическим исследованием, а после постановки диагноза вторым этапом производилась имплантация Коллапан-геля. В других случаях, когда по клиническим данным и результатам лучевых методов исследования трудностей в постановке диагноза не возникало, материал на морфологическое исследование брался непосредственно перед введением костнопластического препарата.

Было выполнено 46 костнопластических операций у 41 пациента с применением аллопластического материала Коллапан-гель. У 37 больных препарат имплантировался с помощью малоинвазивных методик. У 3 больных с солитарными эозинофильными гранулемами позвонков и у 1 больного при спондилите Коллапан-гель применялся при открытых оперативных вмешательствах.

Большее количество операций (46), по сравнению с общим количеством пациентов (41), связано с отсутствием репарации патологического очага после однократной имплантации Коллапан-геля у 2 больных и с наличием 2 очагов воспаления в разных сегментах скелета у 1 больного ПХРМО.

Учитывая результаты анализа оперативного лечения больных с костной патологией, которые прооперированы с применением Коллапан-геля, нами были определены показания и методики костнопластических операций у данных пациентов. При выполнении костнопластических операций с использованием различных методик пластики Коллапан-гелем мы пришли к выводу, что для достижения лучшего результата необходим дифференцированный подход к выбору методики операции в зависимости от нозологической формы, характера, стадий патологического процесса и его локализации.

При имплантации Коллапан-геля с применением малоинвазивных оперативных вмешательств мы использовали три основных методики:

1. Внутриочаговая пункционная пластика дефектов костей Коллапан-гелем под контролем стандартной рентгенографии или ЭОПа;

2. Внутриочаговая пункционная пластика дефектов костей Коллапан-гелем с использованием КТ навигационных технологий;

3. Эндоскопическая резекция кист костей с пластикой дефекта Коллапан-гелем.

Показаниями к внутриочаговой пункционной пластике дефектов костей Коллапан-гелем под контролем стандартной рентгенографии или ЭОПа являлись: неактивные кисты костей и остаточные полости после проведения консервативного или оперативного лечения; очаги хронического воспаления в непосредственной близости от зоны роста или с поражением ее; солитарные эозинофильные гранулемы длинных костей.

Методика внутриочаговой пункционной пластики Коллапан-гелем под контролем стандартной рентгенографии или ЭОПа неактивных костных кист и остаточных полостей после проведения консервативного или оперативного лечения использовалась у 7 пациентов и выполнено 9 оперативных вмешательств. Во всех наблюдениях очаг располагался в плечевой кости. С неактивными кистами костей оперировано 4 пациента, в 2 наблюдениях проводилась повторная имплантация Коллапан-геля, однако репарации костной ткани в области патологического очага не определялось. Данным пациентам в последующем проводилась внутриочаговая эндоскопическая резекция кист костей в сочетании с комбинированной пластикой (аллостружка + Коллапан-гель). С остаточными полостями костных кист после проведения консервативного или оперативного лечения по данной методике оперировано 3 пациентов, во всех наблюдениях потребовалась однократная имплантация Коллапан-геля.

При эозинофильных гранулемах имплантат применялся под контролем рентгенографии у 2 больных. Патологический очаг располагался в бедренной кости в 1 случае, в плечевой кости в 1 случае.

Методикой внутриочаговой пункционной пластики дефектов костей Коллапан-гелем под контролем стандартной рентгенографии или ЭОПа при хронических воспалительных заболеваниях выполнено 6 оперативных вмешательств у 6 пациентов. Из них с хроническим гематогенным остеомиелитом - 5 больным; в 3 наблюдениях при поражении метафизарной области и в 2 наблюдениях при поражении эпиметафизарной области длинных костей, с ПХРМО - 1 больному при поражении метафиза лучевой кости. Открытые оперативные вмешательства этим пациентам были противопоказаны из-за высокого риска травматизации зоны роста. При этом обязательным условиями проведения операции были четкая дифференциация очаг на рентгенограммах, его локализация вне зон скелета труднодоступной локализации (кости таза, позвоночник, очаги вблизи сосудисто-нервных пучков и др.), размеры более Зсм. В случаях поражения метаэпифизарной зоны обязательным было введение имплантата как в метафиз, так и в эпифиз кости.

Внутриочаговая пункционная пластика дефектов костей Коллапан-гелем с использованием КТ навигационных технологий применялась у пациентов при очаге деструкции малых размеров - до Зсм и очаг располагался в зонах скелета «повышенного риска», где оперативный доступ представлял определенную опасность для пациента. Показаниями являлись: очаги опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей малых размеров (до 3-х см), расположенные в непосредственной близости от зоны роста или с поражением последней; очаги опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей малых размеров (до 3-х см) труднодоступной локализации (кости таза, позвоночник, очаги вблизи сосудисто-нервных пучков и др.).

При очагах малых размеров расположенных вблизи зоны роста или с поражением ее, а также очагах труднодоступной локализации, Коллапан-гель применялся у 3 пациентов с абсцессами Броди, 6 пациентов с ПХРМО, 3 пациентов при остаточных полостях костных кист и в 1 случае при эозинофильной гранулеме С1 позвонка.

При абсцессах Броди и ПХРМО очаги находились в метафизарной или метаэпифизарной зонах длинных костей. Учитывая, что рост микрофлоры при атипичных формах гематогенного остеомиелита обнаруживается редко, первым этапом пункционная биопсия не выполнялась. Использовался Коллапан-гель, содержащий остеотропные антибиотики широкого спектра действия: линкомицин или гентамицин. Во всех наблюдениях потребовалась однократная имплантация материала. В динамике всем пациентам проводилось КТ исследование с измерением плотности в очаге в ед. Хаунсфильда, что объективно указывало на признаки репарации патологической полости. В послеоперационном периоде обязательным было проведение антибиотикотерапии широкого спектра действия. Во всех наблюдениях потребовалась однократная имплантация Коллапан-геля.

Пластика дефектов костей Коллапан-гелем при внутриочаговой эндоскопической резекции кист костей применялась у 12 пациентов в 12 оперативных вмешательствах. Показанием к использованию данной методики являлись активные кисты костей в непосредственной близости от зоны роста. Патологический очаг в плечевой кости располагался у 10 пациентов, в 2 наблюдениях в болыпеберцовой кости. У 2 пациентов данная методика использовалась после двукратной пункционной пластики патологической полости при активизации остеолитической стадии течения патологического процесса. В 10 оперативных вмешательствах имплантировался Коллапан-гель в комбинации с аллотрансплантатами в виде аллокрошки, в 2 операциях - в изолированном виде. Использование Коллапан-геля при комбинированной пластике способствовало лучшему контакту аллотрансплантатов с материнским ложем, что стимулировало перестройку аллотрансплантатов и репарацию костной ткани в области дефекта. Изолированное применение Коллапан-геля использовалось у пациентов в возрасте до 5 лет со сравнительно небольшими очагами деструкции и невысокой активностью патологического процесса. Во всех наблюдениях потребовалось однократное оперативное вмешательство.

В 4 клинических наблюдениях Коллапан-гель применялся при открытых операциях на позвоночнике, - у 3 пациентов по поводу солитарных эозинофильных гранулем, у 1 - при спондилите. Хирургическое лечение данной группы пациентов состояло из 2 этапов: 1) дорсальная коррекция и фиксация позвоночника металлоконструкцией на уровне поражения; 2) резекция пораженного тела позвонка и передний спондилодез аутотрансплантатом. Коллапан-гель использовался на втором этапе оперативного лечения для заполнения остаточного дефекта между трансплантатом и позвонками. Двухэтапное лечение детей с костной патологией позвоночника позволяло формировать опорный комплекс задних и передних структур позвонков. Методика введения имплантата между аутотрансплантатом и костным ложем являлась мерой профилактики несостоятельности спондилодеза. Кроме того, входящий в состав имплантата антибиотик служил средством профилактики рецидива воспалительного процесса при спондилите. Гелевая форма Коллапана позволяла максимально заполнить остаточные дефекты между трансплантатом и позвонками. Имплантация Коллапан-геля не затрудняла ход операции, занимала минимальное количество времени, не требовала дополнительного инструментария. Ведение больного в послеоперационном периоде также не изменялось.

Результаты использования Коллапан-геля у детей с опухолеподобными и воспалительными заболеваниями костей с применением малоинвазивных методов лечения прослежены нами у 37 пациентов в сроки от 3 месяцев до 6 лет.

Во всех наблюдениях использования Коллапан-геля с применением малоинвазивных оперативных вмешательств были отмечены репарация патологической полости в разные сроки и отсутствие функциональных нарушений, что нами расценено как положительный результат лечения. Для более объективной оценки на этапах лечения были выделены 3 группы больных - с хорошими, удовлетворительными и неудовлетворительными этапными результатами лечения.

В группу с хорошими этапными результатами были отнесены больные, которым потребовалась однократная имплантация Коллапан-геля для полного восстановления костной ткани в очаге и функционального восстановления оперированного сегмента в обычные сроки. В группу с удовлетворительными этапными результатами отнесены больные, у которых после однократной имплантации Коллапан-геля отмечались рентгенологические признаки замедленной репарации очага. В группу с неудовлетворительными этапными результатами лечения отнесены больные, которым проводились неоднократные имплантации Коллапан-геля.

Всего с кистами костей оперировано 20 пациентов, которым выполнено 24 малоинвазивных оперативных вмешательства.

С неактивными кистами и остаточными полостями кист костей оперированы 10 пациентов, которым выполнено 12 оперативных вмешательств. Хороший результат на этапах лечения отмечен у 8 (80%) больных после выполнения однократной имплантации материала. У 2 больных с неактивными кистами, отнесенных в группу с неудовлетворительными этапными результатами лечения, проводилась повторная пункционная имплантация Коллапан-геля, с последующей внутриочаговой эндоскопической резекцией кист и комбинированной пластикой; с конечным положительным результатом. Средние сроки репарации патологической полости при неактивных кистах и остаточных полостях кист составили 3-6 месяцев.

К пункционному применению Коллапан-геля при неактивных кистах надо подходить осторожно, так как данная методика не предполагает воздействия на факторы, поддерживающие патологический процесс. Использование имплантата при пункционном лечении остаточных полостей показало высокую результативность. Отсутствие рецидивов можно объяснить тем, что в остаточных полостях не было патологических структур кисты, поддерживающих её остеолитическую активность.

При лечении активных кист костей, расположенных в непосредственной близости к зоне роста, хороший результат на этапах лечения был отмечен в 10 клинических наблюдениях, что объясняется радикальным удалением патологических структур кисты. В 2 клинических наблюдениях отмечены промежуточные удовлетворительные результаты. Полная перестройка имплантатов и регенерация костной ткани в области патологического очага наблюдалась в сроки от 3 до 6 месяцев у больных с изолированным применением Коллапан-геля и от 6 до 9 месяцев при комбинированной пластике.

Применение малоинвазивных методик оперативного лечения при эозинофильных гранулемах с имплантацией Коллапан-геля показало хорошие этапные результаты во всех наблюдениях и сокращение сроков репарации в области патологического очага (в среднем 3 месяца) у всех больных.

Имплантация Коллапан-геля при хронических воспалительных заболеваниях костей с помощью малоинвазивных методик применялась у 14 пациентов. В 12 клинических наблюдениях результат лечения расценен как хороший на этапах лечения, что объясняется также тем, что в состав Коллапан-геля помимо гидроксиапатита и коллагена входит антибиотик, срок активного действия которого составляет 16-20 дней. У 1 больного с ПХРМО и у 1 больного с хроническим гематогенным остеомиелитом, отнесенных в группу с удовлетворительными результатами лечения, отмечалось замедленное восстановление костной ткани после однократной имплантации Коллапан-геля. Средние сроки репарации патологической полости при хронических воспалительных заболеваниях составили 3-6 месяцев.

Применение методик малоинвазивных оперативных вмешательств с использованием Коллапан-геля прослежены у 37 пациентов, которым выполнено 42 операции. Группу с хорошими этапными результатами составил 31 (83,78%) пациент, группу больных с удовлетворительными этапными результатами лечения составили 4(10,81%) пациента и группу с неудовлетворительными результатами на этапах лечения составили 2 (5,40%) больных. Конечные результаты нами оценены как положительные во всех наблюдениях, так как у всех больных в разные сроки происходила репарация патологического очага, отмечалось отсутствие рецидивов и функциональных нарушений в поздние сроки наблюдения.

Анализ применения Коллапан-геля с использованием малоинвазивных оперативных вмешательств выявил следующие преимущества: сокращение времени операции; снижение риска и объема хирургического вмешательства; сокращение сроков пребывания больного в стационаре; исключение или сокращение сроков иммобилизации оперированного сегмента; ранняя реабилитация больного; косметический эффект.

У всех больных, которым Коллапан-гель применялся при открытых оперативных вмешательствах на позвоночнике с целью профилактики несостоятельности спондилодеза, отмечен положительный результат — формирование костного блока в средние сроки 3-4 месяца. Несостоятельности спондилодеза в наших наблюдениях не наблюдалось, что говорит о перспективности использования Коллапан-геля при данном оперативном лечении.

Таким образом, учитывая все вышесказанное, мы рекомендуем аллоимплантат Коллапан-гель для широкого применения при лечении детской костной патологии, но и в широкой практике костнопластической хирургии.

119