Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Поясничная вертеброгенная компрессия в геронтологии (особенности клинических проявлений, тактика обследования, хирургическое лечение)

На правах рукописи УДК 616.833.24-002.8-089

Шувяев Константин Юрьевич

Поясничная вертеброгенная компрессия в геронтология (особенности клинических проявлений, тактика обследования, хирургическое лечение).

14.00.13 - «Нервные болезни» 14.00.28 - «Нейрохирургия»

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Карахан Владислав Борисович.

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Щиголев Юрий Семенович

Доктор медицинских наук, профессор Кочетков Андрей Васильевич Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится 2005гв_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.04 при при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473 г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: (125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

»

2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Т.Ю. Хохлова

¿щво

Общая характеристика работы. Актуальность темы.

Среди различных аспектов современной вертебрологии проблема хирургического лечения дискогенных и спондилогенных поражений на пояснично-крестцовом уровне у лиц пожилого и старческого возраста является одной из самых актуальных и социально значимых. Болезни, связанные с дегенеративно-дистрофическими поражениями поясничного отдела позвоночника, занимают первое место среди неврологических заболеваний взрослого населения, составляя до 80% заболеваний периферической нервной системы [Г.С.Юмашев, М.Е.Фурман, 1984; В.А.Шустин, А.И.Панюшкин, 1985; Я.А.Лупьян, 1988]. При этом до 25% больных данной нозологической группы нуждаются в оперативном лечении [И.Н.Шевелев с соавт., 1998; .Г.Вегпеу е1 а1., 1990; Т-КиввеИ, 1991]. В то же время, в результате процесса "старения" доля лиц пожилого и старческого возраста в большинстве стран увеличилась до 20-30%; в России в настоящее время каждый пятый житель перешагнул 60-летний возраст [И.Н. Веселкова с соавт., 1997; В.И.Стародубов, 1999]. При этом распространенность дискогенных и вертеброгенных поражений нервной системы на пояснично-крестцовом уровне среди лиц пожилого и старческого возраста наиболее высока [Н.Н.Яхно, 1995; Т-ЛшвеП, 1991].

В силу существенных возрастных особенностей субстрата корешковой компрессии [Г.А.Акимов с соавт., 1989; Я.Ю.Попелянский, 1974; W.Dihlmaшl ег а!., 1978; Н.1\уато1о, 1997], а также полиорганной соматической отягощенности (полиморбидности), определяющей высокий риск развития жизнеопасных интра- и послеоперационных осложнений [Б.Д.Дюшеев, 2000], до недавнего времени консервативный подход к лечению вертеброгенных поясничных поражений у больных пожилого и старческого возраста признавался более предпочтительным.

Появление в клинической практике высокоинформативных методов нейровизуализации и микрохирургическф

^о^Ш^оиЛлк^ЙР^хирУРгии,

БИБЛИОТЕКА

с.п«тчвтд/У 1

ц ^ шИГ л

достижения современной анестезиологии и реаниматологии значительно расширили возможности применения хирургического подхода к лечению дегенеративных поражений позвоночника у больных данной возрастной группы и позволяют считать консервативную терапию методом выбора лишь для пациентов преклонного возраста с тяжелой декомпенсированной соматической патологией при умеренно выраженной неврологической симптоматике [Д.Р.Штульман, 1995; О.Опе1,1993].

Анатомические особенности опорно-двигательной системы и полиморбидность больных пожилого и старческого возраста определяют необходимость: во-первых, разработки оптимальной диагностической программы, достаточной для четкого определения показаний и противопоказаний к операции, планирования предоперационной подготовки, допустимого объема и времени хирургического вмешательства, особенностей анестезиологического обеспечения; во-вторых, дальнейшего совершенствования хирургической технологии, с тем, чтобы, будучи максимально щадящей, она могла нести в себе элементы адекватной реконструктивной декомпрессии и хирургической профилактики послеоперационных рубцово-спаечных изменений и проведения ранней активизации с последующей социально-бытовой реабилитацией пациентов.

Принимая во внимание вышесказанное, следует признать необходимым дальнейшую разработку перечисленных сторон проблемы комплексной диагностики и хирургического лечения дискогенных и вертеброгенных поражений поясничного отдела позвоночника у больных пожилого и старческого возраста, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Оптимизировать диагностику и тактику хирургического лечения

вертеброгенной поясничной компрессии нервно-сосудистых структур у больных пожилого и старческого возраста для улучшения результатов лечения в данной группе пациентов.

Задачи исследования

1. Провести оценку клинических проявлений и данных

инструментальных методов исследования при поясничной вертеброгенной компрессии у больных пожилого и старческого возраста.

2. Разработать и обосновать оптимальный диагностический алгоритм при поясничной вертеброгенной компрессии в пожилом и старческом возрасте.

3. Определить лечебную тактику и разработать избирательные методы микрохирургической коррекции поясничной вертеброгенной компрессии у геронтологических больных с учетом особенностей возрастной анатомии и соматического статуса.

4. Представить анализ ближайших и отдаленных результатов микрохирургического лечения поясничной вертеброгенной компрессии у лиц пожилого и старческого возраста.

5. Обосновать клиническое применение предложенной диагностической и хирургической тактики.

Научная новизна исследования

Впервые на основании сопоставительного анализа данных клинико-

инструментального обследования пациентов и интраоперационных данных о Характере компремирующего субстрата обоснован и оптимизирован комплексный подход к обследованию и лечению геронтологических больных с вертеброгенной поясничной компрессией невральных и сосудистых структур.

Показана целесообразность рационального сочетания инвазивных и неинвазивных методов исследования с целью получения максимально полной информации о характере, уровне, степени компрессии содержимого позвоночного канала. Предложен диагностический алгоритм обследования пациентов.

Обобщен опыт применения микрохирургического метода в данной возрастной группе при поясничной вертеброгенной компрессии, обосновано использование вышеуказанного метода, позволяющего сочетать в себе адекватную декомпрессию невральных структур, сохранение стабильности

заднего опорного комплекса при максимально допустимом сокращении операционно-наркозного времени.

Анализ представленного клинического материала позволил разработать основные принципы профилактики развития интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений у лиц пожилого и старческого возраста, оперированных по поводу дискогенных и вертеброгенных поражений на пояснично-крестцовом уровне.

Практическая ценность

Разработан рациональный диагностический алгоритм, позволяющий

путем оптимальной комбинации неинвазивных, инвазивных и функциональных методов нейрорентгенологического и общесоматического обследования успешно осуществлять индивидуальное планирование предоперационной подготовки, допустимого объема и времени предполагаемого хирургического вмешательства, особенностей анестезиологического пособия, тактики послеоперационного ведения и последующей реабилитации больных пожилого и старческого возраста с дискогенными и вертеброгенными поражениями на пояснично-крестцовом уровне.

Сформулированы абсолютные и относительные показания и противопоказания к хирургическому вмешательству по поводу пояснично-крестцовых дискогенных и вертеброгенных поражений у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей соматической патологией разной степени выраженности.

Применяемая лечебно-диагностическая тактика и

микронейрохирургическая техника позволяют достичь хороших результатов хирургического лечения дискогенных и вертеброгенных поясничных поражений у больных пожилого и старческого возраста.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Возрастные анатомические особенности строения позвоночника и

сопутствующая полиморбидность пациентов пожилого и старческого возраста

определяют необходимость разработки и использования клинико-диагностической программы и хирургической тактики, направленных на коррекцию вертеброгенных и дискогенных поражений конкретно в данной возрастной группе.

2. Значительная роль в формировании неврологических проявлений поясничного остеохондроза в старших возрастных группах принадлежит внедисковым факторам многоуровневой мультифакториальной радикулярной и сосудистой (преимущественно венозной) компрессии на фоне выраженных экстравертебральных соматических отягощений.

3. Адекватная диагностика характера компрессии нервно-сосудистых образований при вертеброгенных поясничных поражениях у пациентов пожилого и старческого возраста возможна лишь при условии оптимального сочетания современных высокоинформативных неинвазивных томографических и контрастных инвазивных нейрорентгенологических методов обследркденя,

4. Распространенность и полиорганный характер сопутствующей патологии в данной возрастной группе требуют детальной клинико-инструментальной оценки функционального состояния жизненно важных органов и систем при проведении предоперационного обследования.

5. Выбор активной хирургической тактики и планирование эффективно допустимого объема операции определяется строго индивидуально для каждого пациента на основании комплексной оценки соотношения следующих факторов: возраста больного, морфологических особенностей позвоночного канала, наличия или отсутствия стабильности в позвоночно-двигательном сегменте, характера всех выявленных факторов компрессии, продолжительности заболевания, выраженности неврологического дефицита и тяжести сопутствующей патологии/

6. Технология микронейрохирургического вмешательства при поясничных вертеброгенных и дискогенных поражениях у пациентов пожилого и старческого возраста должна предусматривать адекватную декомпрессию невралышх и сосудистых структур, хирургическую

профилактику вторичных рубцово-спаечных изменений и возможность проведения ранней послеоперационной активизации пациента при условии минимальной травматичное™ и возможного сокращения наркозного времени.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась 14 сентября 2005г. на

межклиническом заседании сотрудников кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ, врачей неврологов ГКБ №6, врачей нейрохирургов ГВВ №2, сотрудников НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, НИИ клинической онкологии РОНЦ.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов. Список

литературы включает 106 отечественных и 116 иностранных источников.

Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста, содержит 56 рисунков, 28 таблиц, иллюстрирована данными лучевых и нейровизуализационных методов исследования.

Содержание работы.

Клиническая характеристика больных и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты обследования,

хирургического лечения и послеоперационного наблюдения 123 больных, оперированных в нейрохирургическом отделении Госпиталя для ветеранов войн №2 в период с 1993 по 2000 гг. по поводу компрессионных вертеброгенных поражений на пояснично-крестцовом уровне. Среди больных исследуемой группы было 69 мужчин и 54 женщины в возрасте от 60 до 81 года. К пожилым пациентам были отнесены больные в возрасте 60-74 лет, к старым - в возрасте 75 лет и старше (табл.1).

Таблица 1. Распределение больных по возрасту и полу.

Пол Возрастные группы ВСЕГО

60-74 лет 75 лети Кол-во %

старше

Мужчины 66 3 69 56%

Женщины 50 4 54 44%

ВСЕГО 116 7 123 100%

% 94,3% 5,7%

Сравнительный анализ данных обследования и хирургического лечения проводился между группами, сформированными по клиническому принципу, основным критерием которого выбран ведущий неврологический синдром (радикулопатия - 59 больных; радикулоишемия - 40 больных; миелорадикулоишемия - 24 больных).

Всем больным проводился комплекс клинических обследований, включающий исследование неврологического статуса по общепринятой методике, а также лучевые и современные нейровизулизационные методы диагностики.

Ведущими жалобами были вертеброгенные боли, которые отмечены у 95,1% пациентов. В 6 случаях (4,9%) болевой синдром отсутствовал и причиной обращения за медицинской помощью стали неврологические выпадения (рис.1).

92

пояснице пояснице стопе нарушения и

слабость в ногах

Рис.1. Распределение больных по характеру предъявляемых жалоб, послуживших причиной обращения за стационарной медицинской помощью.

У 89 пациентов (72% наблюдений) длительность анамнеза заболевания составила от 10 до 20 лет. Основная масса пациентов (80,5%) была госпитализирована в сроки от 1 до 12 месяцев от момента обострения заболевания. В ранние сроки (менее 1 месяца с момента обострения) в стационар обратились 15 (12,1%) больных: из них 9 (7,3%) - с явлениями некупируемого вертеброгенного болевого синдрома и 6 больных (4,9%) - с признаками нарастающих неврологических выпадений и тазовых нарушений.

Оценка соматического статуса. Помимо осмотра терапевтом и анестезиологом по показаниям проводились консультации кардиолога, эндокринолога, гастроэнтеролога и других специалистов. Наиболее часто встречались сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы - 118 больных (95,9%). Второй по частоте встречаемости в исследуемой группе оказалась патология со стороны органов пищеварительного тракта (48 пациентов - 39%). Среди сопутствующих неврологических заболеваний, выявленных у 31 пациента (25,2%), наиболее часто встречалась дисциркуляторная атеросклеротическая энцефалопатия. Сопутствующие заболевания мочеполовой системы выявлены у 38, заболевания органов дыхания - у 25, патология со стороны эндокринной системы - у 21, поражения опорно-двигательного аппарата - у 7 пациентов.

У большинства больных (81,3%) сопутствующая соматическая патология носила полиморбидный характер. Частота сопутствующих заболеваний возрастала с увеличением возраста. Комбинированное поражение двух систем выявлено у 43 больных (34,9%), трех систем - у 37 (30,1%), четырех и более систем организма - у 20 пациентов (16,3%); лишь у 2 больных (1,6%) не удалось выявить клинических признаков сопутствующих заболеваний..

Оценка неврологических проявлений заболевания производилась посиндромно: выявление и анализ мышечно-тонических рефлекторных феноменов, синдромов нейрогенной перемежающейся хромоты, радикулопатии, радикулоишемии, миелорадикулоишемии.

Синдром люмбоишиалгии выявлен у 106 (86,1%), синдром люмбалгии -у 11 пациентов (8,9%). Мышечно-тонические и статико-биомеханические синдромы диагностированы у 111 пациентов (90,3%), в 12 случаях (9,7%) данные феномены отсутствовали. Положительные симптомы натяжения (прямые двухсторонние и перекрестные) отмечены в 99 (80%) случаях; у 24 пациентов (20%) симптомы натяжения выявлены не были.

Среди компрессионных синдромов основное место (80,4%) занимали корешковые - радикулопатии (47,9%) и радикулоишемии (32,5%). У 19,6% больных были выявлены клинические симптомы миелорадикулоишемии.

Корешковый болевой синдром был наиболее выражен среди пациентов с радикулопагаями: более чем у трети пациентов (35,6%) боль носила некупируемый и резко выраженный, у остальных (64,4%) - выраженный характер; в то же время почти половина больных с радикулоишемией (47,5%) отмечала умеренно выраженные корешковые боли, а у 58,3% пациентов с миелорадикулоишемией болевой синдром отсутствовал или был умеренно выражен.

В результате оценки неврологического статуса у больных с компрессионными корешковыми и ишемическими корешково-сосудистыми синдромами отмечена тенденция к преобладанию бирадикулярных (45,8% и 45% соответственно) и полирадикулярных (35,6% и 37,5% соответственно) синдромов. У 8 больных (13,5%) с радикулопагаями и у 9 (22,5%) с радикулоишемиями были выявлены билатеральные компрессионные синдромы. Отмечена достаточно высокая частота заинтересованности верхних поясничных корешков у больных с синдромами радикулопатии и радикулоишемии (16,9% и 20% соответственно).

Из 64 пациентов с компрессионными сосудистыми поражениями у 6 (9,4%) неврологические выпадения развились в течение 1-3 суток и явились непосредственной причиной обращения за медицинской помощью, в то время как у 24 больных (37,5%) неврологический дефицит нарастал подостро, то есть на протяжении 3 месяцев, а у 34 пациентов (53,1%) имел место хронический темп его развития. Такая особенность манифестации ишемических спинальных

нарушений у пожилых пациентов связана, вероятнее всего, с большей значимостью венозного сосудистого фактора.

У больных с радикулоишемией парезы тыльных сгибателей стопы диагностированы у 27 больных, подошвенных сгибателей стопы - у 9, парезы тыльных и подошвенных сгибателей - у 4 пациентов. Двигательные выпадения в группе больных с миелорадикулоишемией были представлены нижним парапарезом различной степени выраженности у 16 пациентов, у 5 больных отмечался парез тыльных и подошвенных сгибателей стопы, у 3 - парез тыльных и подошвенных сгибателей стопы сочетался с парезом передней группы мышц бедра.

Нарушение функций тазовых органов выявлено у 24 пациентов (группа больных с миелорадикулоишемией). Во всех случаях тазовые расстройства были представлены затрудненным мочеиспусканием разной степени выраженности вплоть до полного отсутствия самостоятельного мочеиспускания.

Одним из наиболее важных среди клинических проявлений заболевания у больных пожилого и старческого возраста является синдром нейрогенной перемежающейся хромоты (клаудикации), признаки которой были выявлены у 38 пациентов (30,9%). Во всех наблюдениях клаудикация не встречалась в изолированном виде, у 34 больных она сочеталась с радикулопатией, у 4 -с радикулоишемией

Расстройства чувствительности у больных с радикулопатией были представлены гипестезией в зоне иннервации пораженных спинальных корешков - в 49 случаях, анестезией - в 5 случаях, гиперестезией - в 5; у больных с радикулоишемией: гипестезией - в 25 случаях, анестезией - в 8, у 7 больных расстройства чувствительности носили диффузный характер; в группе больных с миелорадикулоишемией: корешковой гипестезией у 20 больных, анестезией - у 4 пациентов, гипестезией в аногенитальной зоне у 18 больных.

Инструментальная диагностика причины поясничных компрессионных синдромов включала использование как неинвазивных (спондилография, КТ,

MPT), так и инвазивных (позитивная миелография, КТ-миелография) методов лучевой диагностики и нейровизуализации (табл.2).

Таблица 2. Методы нейровизуализации и лучевой диагностики.

Наименование исследования Количество больных

Магнитно-резонансная томография 32

Компьютерная томография 16

Позитивная миелография 06

Сочетание различных методов нейровизуализации 69

ВСЕГО 123

Особенности клинико-нейровизуализационных корреляций.

С помощью рентгенографии поясничного отдела позвоночника в двух

стандартных проекциях, произведенной всем 123 больным, выявляли дегенеративные изменения позвоночно-двигательных сегментов -рентгенологические синдромы спондилеза, деформирующего спондилоартроза и остеохондроза. Наиболее часто встречались сочетания признаков остеохондроза и спондилоартроза (67 случаев - 54,5%), а также спондилеза и спондилоартроза (49 случаев - 39,8%), реже - сочетание остеохондроза и спондилеза (7 наблюдений - 5,7%). Врожденные аномалии развития позвоночника выявлены у 9 пациентов (7,3%). Стабильный спондйлолистез отмечен при анализе рентгенограмм с функциональными пробами в 9 случаях. При этом достоверной зависимости неврологической картины от степени выраженности рентгенологических проявлений заболевания выявлено не было.

Компьютерная томография (КТ) была выполнена 59 больным (16 больным изолированно и 43 больным - в сочетании с другими методами). Грыжи межпозвонковых дисков были выявлены у 35 больных (59,3%): у 7 (20%) больных диагностированы центральные, у 18 (51,4%) - парамедианные, у 10 (28,6%) - заднебоковые. В 17 случаях грыжи межпозвонковых дисков имели признаки оссификации. Оссификация задней продольной связки была верифицирована в 28 наблюдениях (47,4%). Стеноз позвоночного канала был

выявлен у 34 больных (57,6%): выраженный (сагиттальный размер от 11 до 8мм) - у 24 больных (70,6%), резко выраженный (от 7 до Змм) - у 8 (23,5%), абсолютный (менее Змм) - у 2 пациентов (5,9%).Признаки центрального стеноза позвоночного канала были выявлены у 4 (11,8%), латерального - у 5 (14,7%), смешанного - у 25 (73,5%) больных.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) была выполнена 81 больному (в том числе 49 больным - в сочетании с другими методами). Дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках были выявлены у 78 больных (96,3% обследованных): в виде снижения высоты и гипоинтенсивного сигнала от межпозвонковых дисков - у 18 больных (23,1%), протрузий дисков - у 36 (46%), грыж межпозвонковых дисков - у 24 больных (30,8%). Наиболее часто грыжи межпозвонковых дисков локализовались на уровнях L4-L5, L5-S1 (45% и 51% соответственно). При анализе МРТ в аксиальной проекции гипертрофия фасеточных суставов была выявлена в 34 случаях (42%).

Многоуровневый характер поражения был верифицирован в 83% случаев. Грыжи и протрузии межпозвонковых дисков локализовались на уровне одного позвоночно-двигательного сегмента - у 9 больных (15%), на двух уровнях - у 23 (38,3%), на трех и более уровнях - у 28 (46,7%) пациентов. В 2 случаях было выявлено поражение межпозвонковых дисков на двух уровнях, разделенных «здоровыми» сегментами. Поясничный стеноз был выявлен у 68 больных (83,9%). По протяженности он характеризовался наибольшей представленностью би- и полисегментарных вариантов. На уровне одного позвоночно-двигательного сегмента стеноз был диагностирован у 4 больных (5,9%), на двух уровнях - у 22 больных (32,3%), на трех и более уровнях - у 42 (61,8%). В большинстве случаев стеноз локализовался на уровнях L4-L5-S1 сегментов (88%).

Позитивная миепография с омнипаком произведена 58 больным (в том числе в сочетании с другими методами нейровизуализации - 52). Изменения, выявляемые при миелографии, не имели строго специфического характера и подтверждали факт компрессии структур позвоночного канала и ее распространенность; они были расценены как признаки грыжи

межпозвонкового диска в 26 случаях, стеноза позвоночного канала - в 19, сочетания грыжи и стеноза - в 15 случаях. В 2/3 случаев компрессия имела многоуровневый характер, чаще всего с вовлечением Ь3-Ь4-Ь5 позвоночно-двигательных сегментов.

КТ-миелография выполнялась при несоответствии данных МРТ или КТ неврологической картине, либо при недостатке информации для точного определения объема планируемого хирургического вмешательства. КТ-миелография была выполнена 9 больным (7,3%).

Результаты инструментального обследования были сопоставлены с выраженностью и характером основных неврологических проявлений заболевания. У больных с миелорадикулоишемией центральная грыжа межпозвонкового диска выявлена у 7 больных, центральные и смешанные формы стеноза - у 4 и 5 пациентов соответственно, стеноз позвоночного канала в сочетании с грыжей межпозвонкового диска - в 4 случаях. В группе больных с радикулоишемией латеральные и смешанные формы стеноза позвоночного канала диагностированы у 11 больных, задне-боковые грыжи межпозвонковых дисков у 4, парамедианные - у 6 больных. У пациентов с сочетанием клинической картины радикулоишемии и клаудикации выявлен стеноз позвоночного канала и грыжа межпозвонкового диска - в 3 случаях, смешанные формы стеноза - в 6 наблюдениях. Клинической картине радикулопатии соответствовали признаки парамедианных (12 случаев) и задне-боковых грыж межпозвонковых дисков (3 случая), признаки латерального стеноза - у 3 больных. При сочетании симптомов радикулопатии и клаудикации выявлены: центральный стеноз в сочетании с грыжей диска (у 3 больных), смешанные формы стеноза (5 пациентов).

Достоверной зависимости между степенью выраженности поясничного стеноза и выраженностью клаудикации не выявлено, отмечена лишь тенденция к более высокой частоте встречаемости клаудикации среди пациентов с выраженным стенозом. Тяжесть тазовых нарушений не зависела от степени выраженности стеноза. При изолированном латеральном стенозе отмечена связь между уменьшением размеров бокового рецессуса и основными

клиническими проявлениями корешковой компрессии (болевой синдром, парезы мышц).

Обобщение данных методов нейровизуализации, использованных при обследовании пациентов, показало, что наиболее характерным для больных пожилого и старческого возраста является многоуровневый характер дискогенной компрессии и стеноза позвоночного канала (более 2/3 случаев), что соответствует выявленным особенностям неврологических проявлений.

Принимая во внимание преобладающий у пожилых больных полисегментарный и многофакторный характер вертеброгенной компрессии, представляется целесообразным использование рациональной комбинации инструментальных методов, достаточная для уточнения характера, топики и протяженности поражения. Выбор этой комбинации должен быть индивидуальным для каждого пожилого пациента и определяться исходя из особенностей клинической картины и данных, полученных на предыдущем этапе обследования.

Наиболее информативным по результатам нашего исследования оказалось сочетание томографических и рентгеноконтрастных методик, позволяющее обосновать показания к хирургическому вмешательству и спланировать наиболее адекватный объем хирургического доступа-

Особенности хирургического лечения.

Всем больным исследуемой группы были выполнены

I ' I- | ,

микрохирургические вмешательства из заднего доступа за исключением одного случая ламинэктомии.

Обязательным условием при выборе активной хирургической тактики являлась однозначная констатация прямой причинно-следственной связи между выявленными анатомо-морфологическими изменениями структур позвоночного канала и имеющейся у больного неврологической симптоматикой.

Показания к хирургическому вмешательству:

1) стабильное течение заболевания, проявляющееся болевым корешковым синдромом, сохраняющимся на фоне регулярно проводимых курсов полноценной консервативной терапии на протяжении 6 и более месяцев, существенно влияющее на качество жизни пациента;

2) стабильное течение заболевания, проявляющееся синдромом нейрогенной перемежающейся хромоты, сохраняющееся на фоне регулярно проводимых курсов полноценной консервативной терапии на протяжении 6 и более месяцев, существенно влияющее на качество жизни пациента;

3) прогрессирующее течение заболевания, проявляющееся прогредиентным нарастанием вертеброгенного болевого синдрома, толерантного к консервативному лечению;

4) прогрессирующее течение заболевания, проявляющееся нарастанием признаков стеноза позвоночного канала;

5) прогрессирующее течение заболевания, проявляющееся нарастанием двигательных выпадений корешкового характера;

6) острое или подострое развитие клиники поясничной миелорадикулоишемии;

7) острое или подострое развитие синдрома с давления корешков конского хвоста.

Последние два из перечисленных показаний рассматривались как показания к срочному хирургическому вмешательству.

Планирование объема предстоящего оперативного вмешательства основывалось на комплексной оценке клинической картины заболевания и данных методов лучевой диагностики и нейровизуализации с обязательным учетом общесоматического статуса пациента.

Особенности хирургической техники были обусловлены наличием характерных для пожилых пациентов оссифицированных соединительнотканных и деформированных костных структур,

компремирующих невральные и сосудистые образования позвоночного канала в условиях атрофичности и спаянности с костью твердой мозговой оболочки и повышенной ломкости сосудов. Стратегия хирургического вмешательства заключалась в создании эффективной декомпрессии структур позвоночного канала при условии максимально возможного сокращения операционно-каркозного времени.

Использовали три основных хирургических доступа: интерламинэктомия (флаво- и аркотомия), гемиламинэктомия и гемиламинэктомия с реконструкцией позвоночного канала (расширенная гемиламинэктомия). Ввиду преобладания у больных пожилого и старческого возраста полисегментарного и многофакторного характера компрессии наиболее часто использовали гемиламинэктомический доступ (54,5%). Интерламинэктомия была произведена в 44,7% случаев. 64 пациентам (52%) были осуществлены многоуровневые вмешательства (на 2 и более сегментах). Наиболее часто операции выполнялись на уровнях Ь4-Ь5 и Ь5-81 (табл.3).

В случае выявления инструментальных признаков поясничного стеноза производилась гемиламинэктомия с реконструкцией позвоночного канала (резекцией корня остистого отростка, резекцией медиального края верхнего суставного отростка, реже - медиальной фасетотомией) на уровне стеноза. При сочетании грыжи межпозвонкового диска со стенозом производилась реконструкция позвоночного канала с последующим удалением грыжи диска. В случаях, когда неврологическая симптоматика была обусловлена стенозом корешкового канала за счет гипертрофии суставных отростков или наличия краевых остеофитов, объем хирургического вмешательства включал реконструктивные элементы в виде расширения межпозвонкового отверстия за счет фораминотомии, резекции остеофитов или фасетотомии с целью декомпрессии корешка. Выявленная при неврологическом обследовании симптоматика компрессии корешков на нескольких уровнях определяла необходимость проведения ревизии всех пораженных уровней.

Таблица 3. Уровень и объем хирургического доступа.

Уровень хирургического вмешательства Объем заднего доступа

Интерламин-эктомия Гемиламинэктомия Ламинэктомия Всего

1 уровень 2 уровня. 3 и более уровней 1 уровень 1 уровень+краевая резекция смежных дужек 1уровень+ интерламинэктомия 2 уровня 2уровня+краевая резекция смежных дужек 2уровня+ интерламинэктомия 3 и более уровней

Ь2-Ь3 2 2

Ь3-Ь4 2 2

Ь4-Ъ5 12 12

Ь5-в1 9 9

Ь3-Ь4,1А-Ь5 1 1

Ь4-Ь5, Ь5-в1 21 21

ЬЗ-Ь4,Ь4-Ь5, Ь5-81 6 6

Ь4-Ь5,Ь5-Ь6 Ьб-81 1 1

Ь2-ЬЗ,ЬЗ-Ь4 Ь4-Ь5Д.5-81 1 1

ТЪ7 1 1

12 2 2

ЬЗ 1 1 2

1А 2 1 4 1 8

15 12 14 3 29

и 1 1

ТЫ 2, и 1 1

Ы,1А 1 1

Ы,Ь5 1 1

Ь2,ЬЗ 2 1 3

13,1Л 1 3 4

Ь4,Ь5 8 3 11

Ь5,Ь6 1 1

Ь2, ЬЗ, М 1 1

ЬЗ, 1А, Ь5 2 2

Всего 25 22 8 15 18 9 15 6 1 3 1 123

Грыжа межпозвонкового диска была выявлена интраоперационно в 92 случаях (74,8%), из них в 49 (39,8%) - в виде комбинированных вариантов (с другими факторами компрессии). Стеноз позвоночного канала выявлен у 58 больных (47,1%), у 54 (44%) из них - в сочетании с другими изменениями. Необходимо подчеркнуть достаточно высокий процент стенозирования

позвоночного канала, верифицированного во время хирургического вмешательства (47,1%). Среди различных сочетаний выявленных изменений чаще всего встречалась комбинация грыжи межпозвонкового диска и стеноза позвоночного канала (19,5%) (рис.2).

Рис.2. Распределение больных по характеру компремирующего субстрата.

Грыжи межпозвонковых дисков наиболее часто локализовались на уровнях Ь4-Ь5 и Ь5-81 (58 наблюдений - 63% и 46 наблюдений - 50% соответственно). Многоуровневая дискогенная компрессия по данным операций была выявлена у пациентов в 31 случае (33,7%). Стеноз в 44,8% случаев распространялся на Ь4-Ь5-81 позвоночно-двигательные сегменты. Полисегментарный характер стеноза был верифицирован в 98,3% наблюдений: на уровне двух сегментов в 37 случаях (63,8%), на уровне трех и более сегментов - в 20 случаях (34,5%).

У 56 пациентов (45,5%) во время операции были обнаружены оссификаты задней продольной связки, дискогенные оссификаты, остеофиты краевых отделов суставных отростков. Для резекции плоских, но значительно выстоящих в позвоночный канал гиперостозов, использовали высокооборотные микрофрезы "БтУКЕИ". Во всех случаях выполнялась ревизия задней продольной связки в каудальном и краниальном направлениях от уровня

ЯШг/ Вмюзнмпмприсия ВЖ-* / Грыж» диска+Ст»ноз+Спайки Р®/ Грыжа диск*+С пайки * у Стоноз+Спайки / Сгамш+Грыжалисяш Сличим компрессия

оперированного диска, а также в направлении межпозвонкового отверстия для обнаружения остаточных фрагментов грыжи диска.

У 1 пациента возникли показания к вскрытию твердой мозговой оболочки и трансдуральному удалению грыжи межпозвоночного диска, так как из-за выраженного рубцово-спаечного процесса не удавалось мобилизовать дуральный мешок и удалить центральную грыжу диска.

В 17 (13,8%) случаях произведена двусторонняя декомпрессия дурального мешка и нервных корешков, из них в 10 наблюдениях компрессия вышеуказанных образований была вызвана грыжей межпозвонкового диска, а в 7 - сочетанием стеноза позвоночного канала и грыжи диска. В 6 случаях декомпрессия осуществлена из одностороннего доступа. Многоуровневая билатеральная "шахматная" дискогенная компрессия наблюдалась у б больных.

С целью профилактики рубцово-спаечного процесса и уменьшения вероятности вовлечения в него дуральных структур производилось разобщение содержимого позвоночного канала и окружающих тканей путем пластики задней стенки позвоночного канала мембраной Preclude Spinal фирмы Gore (у 2 больных). С $той же целью применялась имплантация силиконовых микронейропротекторов на дуральный рукав корешка (у 15 больных).

Особенностью ведения раннего послеоперационного периода у пожилых больных является необходимость наблюдения пациента в течение как минимум первых суток в условиях реанимационного отделения при мониторировании жизненноважных функций. При наличии сопутствующей патологии со стороны органов и систем проводилось наблюдение врачей-специалистов. В послеоперационном периоде строго соблюдался принцип рациональной гериатрической фармакотерапии: исключение полипрагмазии, индивидуальное дозирование лекарственных препаратов, особый контроль за побочными эффектами их применения. Ранняя (в течение 1-3 суток после операции) активизация пациентов предусматривала полужесткое корсетирование. Помимо назначения обезболивающих, нестероидных противовоспалительных, сосудистых препаратов, антибиотиков и антиагрегантов применялись немедикаментозные методы: лечебная

физкультура, физиотерапевтическое лечение, массаж, гипербарическая оксигенация, электоронейромиостимуляция.

Результаты хирургического лечения.

При оценке результатов оперативного лечения больных учитывались

жалобы больного, динамика неврологических симптомов, возможность самообслуживания. Результаты хирургического лечения оценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Ближайшие (до выписки из стационара) результаты хирургического лечения проанализированы у всех пациентов, отдаленные (от 1 года до 7 лет) - у 93 больных (75,6%) (табл.4).

Таблица 4. Ближайшие и отдаленные результаты операций.

Результаты операций Ближайшие Отдаленные

Кол-во больных % Кол-во больных %

Хорошие 81 65,8 65 69,8

Удовлетворительные 40 32,5 24 25,8

Неудовлетворительные 2 1,6 4 4,3

Всего 123 100% 93 100%

Анализ результатов хирургического лечения был проведен в каждой из трех групп больных, изучалась взаимосвязь результатов операции от возраста пациента, длительности заболевания и характера интраоперационно выявленных морфологических изменений.

Возраст больных не оказывал значимого влияния на результаты хирургических вмешательств. Результаты хирургического лечения существенно зависели от длительности заболевания: достоверно лучшие результаты были получены во всех трех группах у пациентов с давностью заболевания до 1 года. В группе больных с радикулопатией большее количество хороших результатов было получено в случаях дискогенной природы корешковой компрессии по сравнению с группой пациентов, где компрессия носила сочетанный характер.

Для больных с ишемическими сосудистыми корешковыми и корешково-спинальными синдромами зависимости результатов хирургического лечения от характера интраоперационно обнаруженных морфологических изменений не установлено.

Наиболее полно регрессировали корешковые боли, симптомы натяжения, клаудикация, в меньшей степени - боли в поясничном отделе позвоночника, расстройства функции тазовых органов, мышечно-тонические феномены, нарушения чувствительности. Наиболее устойчивым к лечению неврологическими нарушениями были парезы мышц ног. Полностью мышечная сила в ногах восстановилась в 55% случаев у больных с грыжей межпозвонкового диска, в половине случаев при стенозе канала и в 43% случаев при смешанной форме компрессии.

2 (1,6%) больным были выполнены повторные операции. В 1 случае в связи с рубцово-спаечной компрессией невральных структур, в другом - по поводу грыжи межпозвонкового диска, смежного с ранее оперированным. Послеоперационная летальность составила 0,8% - 1 случай. Причина летального исхода - тромбоэмбойия легочной артерии. '

Таким образом, используя рациональные комбинации современных методов диагностики вертеброгенной патологии пояснично-крестцовой локализации у больных пожилого и старческого возраста, учитывая особенности соматического статуса и сформулировав обоснованные показания к хирургическому вмешательству, становится реальной возможность осуществления эффективной хирургической помощи данному контингенту больных.

Выводы.

1. Возрастные изменения позвоночно-двигательных сегментов у пожилых пациентов в виде фиброза и оссификации связочных структур с тенденцией к костной пролиферации в области межпозвонковых дисков и боковых рецессусов обуславливают многофакторный, мультисегментарный характер

компрессии нервно-сосудистых образований позвоночного канала с весомой долей стеноза позвоночного канала на поясничном уровне.

2. Среди клинических проявлений заболевания преобладают полирадикулярные и билатеральные синдромы в сочетании с клаудикацией и тенденцией к подострому и хроническому вариантам развития различных форм ишемических корешковых и спинальных расстройств.

3. Верификация диагноза основывается на комплексном использовании инвазивных и неинвазивных методов нейровизуализации в зависимости от результатов клинического обследования пациента. Оптимальным сочетанием является комбинация МРТ и контрастных методик (КТ-миелографии и позитивной миелографии).

4. Наиболее рациональным хирургическим доступом при операциях по поводу вертеброгенной поясничной компрессии у больных пожилого и старческого возраста является гемиламинэктомия в ее классическом и расширенном вариантах, позволяющая осуществить адекватную декомпрессию невральных и сосудистых образований при условии сохранения опорных структур позвоночного столба и максимально допустимого сокращения операционно-наркозного времени.

5. Пожилой и старческий возраст больного сам по себе не является противопоказанием к оперативному вмешательству при наличии обоснованных показаний и компенсации соматических функций. Достоверной зависимости эффективности хирургического лечения от возраста больного не отмечено. Фактором, влияющим на прогноз хирургического лечения, являлась длительность заболевания: лучшие результаты были получены у пациентов с давностью анамнеза не более 1 года.

6. Предложенная диагностическая и хирургическая тактика обеспечивает достижение оптимистичных результатов лечения пожилых больных (69,8% хороших результатов), страдающих вертеброгенной патологией пояснично-крестцового отдела позвоночника и позволяют улучшить качество жизни пациентов.

Практические рекомендации

1. Возрастные анатомо-физиологические особенности организма пожилых, склонность к полиморбидности предполагают более высокие требования к предоперационному обследованию и подготовке больных к операции. Медикаментозная терапия у пациентов пожилого и старческого возраста на всех этапах лечения должна проводиться с обязательным соблюдением принципов рациональной гериатрической фармакотерапии.

2. Коррекция соматических функций в пред- и послеоперационном периоде требует максимума внимания, так как решение этой задачи является залогом успешного проведения как самой операции, так и послеоперационного восстановления и реабилитации.

3. Окончательное решение вопроса о возможности проведения хирургического вмешательства у больных пожилого и старческого возраста необходимо принимать с обязательным участием анестезиологов-реаниматологов, а также, используя консультативную помощь врачей других специальностей; в дискутабельных и сложных случаях - на врачебном консилиуме.

4. Учитывая высокую частоту встречаемости стеноза позвоночного канала, в план обследования пациентов наряду с МРТ целесообразно включать КТ и/или КТ-миелографию, как методы, предоставляющие максимум информации о костных компремирующих факторах.

5. Критерии планирования объема хирургического доступа должны удовлетворять требованиям минимальной травматичности операции и возможного сокращения наркозного времени - с одной стороны, и осуществления адекватной декомпрессии нервно-сосудистых структур с учетом многоуровневого мультифакториального характера компрессии - с другой.

6. Возрастной критерий сам по себе не должен являться основанием для отказа больному в хирургической помощи, если для нее имеются обоснованные показания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. В.А.Карлов, В.Б.Карахан, К.Ю.Шуваев, С.А.Холодов, И.А.Жидкова. Поясничные и крестцовые компрессионные болевые синдромы и результаты микрохирургической коррекции с использованием микронейропроте кторов // Материалы VII Всероссийского съезда неврологов. - Нижний Новгород.-1995,- С.480.

2. В.Б.Карахан, К.Ю.Шуваев, А.А.Ходневич. Спинальная эпндуральная венозная компрессионная миелопатия: семиотика и микронейрохирургическая коррекция // Материалы I Всесоюзного съезда нейрохирургов России.- Екатеринбург. -1995. - С.249-250.

3. В.Б.Карахан, К.Ю.Шуваев, С.А.Холодов. Микронейрохирургическая коррекция как этап комплексной реабилитации больных с поясничными и крестцовыми компрессионными радикулопатиями // Актуальные вопросы медицинской нейрореабилитации,- М., 1996. -С.100-101.

4. К.Ю.Шуваев, А.О.Сергеев. Особенности диагностической и лечебной тактики в микронейрохирургии дискогенных поясничных радикулопатий у больных пожилого и старческого возраста // Диагностика, лечение и реабилитация больных в геронтолопгческой клинике / Материалы научно-практических конференций Госпиталя №2 для Ветеранов Войн. - Москва. -1997. - С.90-92.

5. В.Б.Карахан, К.Ю.Шуваев, С.А.Холодов, М.С.Липшевский. Микрохирургия компрессионных дискогенных поясничных радикулопатий // Материалы II съезда нейрохирургов России. - Нижний Новгород. -1998. - С.273.

6. В.Б.Карахан, К.Ю.Шуваев, В.В.Герасименко. Оптимизация диагностики, микрохирургического лечения и реабилитация больных с поясничной дискогенной компрессионной вторичной миелоишемией // Сборник научных трудов / Травмы и заболевания нервной системы. - Кострома. - 2000. - С.71-72.

7. В.Б.Карахан, К.В. Кувшинов, К.Ю.Шуваев. Хирургическое лечение комбинированного стеноза поясничного отдела позвоночного канала II Сббрйик научных трудов / Травмы и заболевания нервной системы. - Кострома. - 2000. - С.73-74. •

8. К.Ю.Шуваев. Использование нетканых гетеротрансплантатов в реконструктивной микронейрохирургии дискогенных поясничных поражений у больных пожилого и старческого возраста II Актуальные вопросы повреждений и заболеваний нервной системы / Материалы конференции нейрохирургов Нижегородского межобластного центра. Под редакцией проф. А.П. Фраермана. - Иваново - 2001. - С. 119-120.

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25.09.2000 г. Подписано в печать 17.11.05 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5 Печать авторефератов (095) 730-47-74,778-45-60

Ш22 9 05

РНБ Русский фонд

2006-4 27360

Актуальность темы

Среди различных аспектов современной вертебрологии проблема хирургического лечения дискогенных и спондилогенных поражений на пояснично-крестцовом уровне у лиц пожилого и старческого возраста является одной из самых актуальных и социально значимых. С одной стороны, болезни, связанные с дегенеративно-дистрофическими поражениями поясничного отдела позвоночника, занимают первое место среди неврологических заболеваний взрослого населения, составляя до 80% заболеваний периферической нервной системы и до 20% от всей выявляемой неврологической патологии [17; 31; 48; 101; 104]. При этом до 25% больных данной нозологической группы нуждаются в оперативном лечении [98; 117; 137; 197]. С другой стороны, в результате процесса ^старения" населения в экономически развитых странах мира доля лиц пожилого и старческого возраста увеличилась до 20-30%. В России в настоящее время каждый пятый житель перешагнул 60-летний возраст [19; 45; 77; 79; 105]. Известно, что пик неврологических проявлений остеохондроза приходится на старшие возрастные группы, поэтому распространенность дискогенных и вертеброгенных поражений нервной системы на пояснично-крестцовом уровне среди лиц пожилого и старческого возраста наиболее высока [17; 105; 197].

Особенности клинических проявлений поясничных радикулопатий у пожилых больных обусловлены существенными отличиями морфологического субстрата на фоне возрастных анатомических изменений позвоночника. Среди основных факторов, определяющих характер неврологических симптомов у пожилых больных, выделяют следующие: I) значимая роль "внедисковых" факторов корешковой компрессии; 2) многоуровневый характер стенозирующего процесса; 3) нарушения спинального кровотока в основном за счет венозного фактора [1; 59; 60; 133; 5

159]. В то же время, более 90% пожилых больных страдают различными поражениями сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной, иммунной, мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта и свертывающей системы крови, обуславливающими высокий риск развития тяжелых жизнеопасных интраоперационных и послеоперационных осложнений [33]. В силу этих причин до недавнего времени консервативный подход к лечению вертеброгенных поясничных поражений у больных пожилого и старческого возраста признавался наиболее предпочтительным.

Появление в повседневной клинической практике высокоинформативных методов нейровизуализации, широкое использование микрохирургического метода в нейрохирургии в сочетании с достижениями анестезиологии и реаниматологии, значительно расширили возможности применения хирургического подхода к лечению дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника у больных данной возрастной группы и позволяют считать консервативную терапию методом выбора лишь для пациентов преклонного возраста с тяжелой декомпенсированной соматической патологией при минимально выраженной неврологической симптоматике [99; 188].

Анатомические особенности опорно-двигательной системы и полиморбидность больных пожилого и старческого возраста диктуют необходимость решения ряда диагностических и тактико-технических хирургических проблем, свойственных именно для этой возрастной группы при дискогенных и вертеброгенных поражениях пояснично-крестцовой локализации.

Во-первых, необходима разработка оптимальной диагностической программы, сочетающей неинвазивные, инвазивные и функциональные методы обследования, достаточной для четкого определения обоснованных показаний и противопоказаний к операции, планирования предоперационной подготовки, допустимого объема и времени предполагаемого хирургического вмешательства, особенностей анестезиологического пособия и тактики ведения раннего послеоперационного наблюдения. Во-вторых, требует 6 дальнейшего усовершенствования хирургическая технология, применительно к пациентам пожилого и старческого возраста с тем, чтобы, будучи максимально щадящей, она могла нести в себе элементы адекватной реконструктивной декомпрессии и хирургической профилактики послеоперационных рубцово-спаечных изменений. В-третьих, лечебно-диагностические предоперационные мероприятия и биомеханические принципы оперативного вмешательства призваны создавать необходимые условия для проведения ранней послеоперационной активизации и последующей социально-бытовой реабилитации пациентов.

Принимая во внимание вышесказанное, следует признать необходимым дальнейшую разработку перечисленных сторон проблемы хирургического лечения дискогенных и вертеброгенных поражений поясничного отдела позвоночника у геронтологических больных, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель работы.

Оптимизировать диагностику и тактику хирургического лечения вертеброгенной поясничной компрессии нервно-сосудистых структур у больных пожилого и старческого возраста для улучшения результатов лечения в данной группе пациентов.

Задачи исследования.

1. Провести оценку клинических проявлений и данных инструментальных методов исследования при поясничной вертеброгенной компрессии у больных пожилого и старческого возраста.

2. Разработать и обосновать оптимальный диагностический алгоритм при поясничной вертеброгенной компрессии (ПВК) в пожилом и старческом возрасте.

3. Определить лечебную тактику и разработать избирательные методы микрохирургической коррекции ПВК у геронтологических больных с учетом особенностей возрастной анатомии и соматического статуса.

4. Представить анализ ранних и отдаленных результатов микрохирургического лечения ПВК у лиц пожилого и старческого возраста.

5. Обосновать клиническое применение предложенной диагностической и хирургической тактики.

Научная новизна работы

Впервые на основании сопоставительного анализа данных клинико-инструментального обследования пациентов и интраоперационных данных о характере компримирующего субстрата обоснован и оптимизирован комплексный подход к обследованию и лечению геронтологических больных с вертеброгенной поясничной компрессией нервно-сосудистых структур.

Показана целесообразность рационального сочетания инвазивных и неинвазивных методов исследования с целью получения максимально полной информации о характере, уровне, степени компрессии содержимого позвоночного канала. Предложен диагностический алгоритм обследования пациентов.

Обобщен опыт применения микрохирургической техники в данной возрастной группе при поясничной вертеброгенной компрессии, обосновано использование вышеуказанного метода, позволяющего сочетать в себе адекватную декомпрессию невральных структур, сохранение стабильности заднего опорного комплекса при максимально разумном сокращении наркозного времени.

Анализ представленного клинического материала позволил разработать основные принципы профилактики развития интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений у пожилых пациентов, оперированных по поводу дискогенных и вертеброгенных поражений на пояснично-крестцовом уровне.

Практическая ценность работы

Разработан рациональный диагностический алгоритм, позволяющий путем оптимальной комбинации неинвазивных, инвазивных и функциональных методов нейрорентгенологического и общесоматического обследования успешно осуществлять индивидуальное планирование предоперационной подготовки, допустимого объема и времени предполагаемого хирургического вмешательства, особенностей анестезиологического пособия, тактики раннего послеоперационного ведения и последующей реабилитации у больных пожилого и старческого возраста с дискогенными и вертеброгенными поражениями на пояснично-крестцовом уровне.

Сформулированы абсолютные и относительные показания и противопоказания к хирургическому вмешательству по поводу пояснично-крестцовых дискогенных и вертеброгенных поражений у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей соматической патологией разной степени выраженности.

Применяемая лечебно-диагностическая тактика и микронейрохирургическая техника позволяет достичь хороших результатов хирургического лечения дискогенных и вертеброгенных поясничных поражений у больных пожилого и старческого возраста.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Возрастные анатомические особенности строения позвоночника и сопутствующая полиморбидность пациентов пожилого и старческого возраста определяют необходимость разработки и использования клинико9 диагностической программы и хирургической тактики, адресно направленных на коррекцию вертеброгенных и дискогенных поражений конкретно в данной возрастной группе.

2. Значительная роль в формировании неврологических проявлений поясничного остеохондроза в старших возрастных группах принадлежит внедисковым факторам многоуровневой мультифакториальной радикулярной и сосудистой (преимущественно венозной) компрессии на фоне выраженных экстравертебральных соматических отягощений.

3. Адекватная диагностика характера компрессии нервно-сосудистых образований при вертеброгенных поясничных поражениях у пациентов пожилого и старческого возраста возможна лишь при условии оптимального сочетания современных высокоинформативных неинвазивных томографических и контрастных инвазивных нейрорентгенологических методов обследования.

4. Распространенность и полиорганность сопутствующей патологии в данной возрастной группе требует детальной клинико-инструментальной оценки функционального состояния жизненно важных органов и систем при проведении предоперационного обследования.

5. Выбор активной хирургической тактики и планирование эффективно допустимого объема операции определяется строго индивидуально для каждого пациента на основании комплексной оценки соотношения следующих факторов: возраста больного, геометрии позвоночного канала, наличия или отсутствия стабильности в ПДС, характера всех выявленных инструментально факторов компрессии, продолжительности существования симптомов, тяжести неврологического дефицита и сопутствующей патологии.

6. Технология микронейрохирургического вмешательства при поясничных вертеброгенных и дискогенных поражениях у пациентов пожилого и старческого возраста должна предусматривать адекватную декомпрессию невральных и сосудистых структур, хирургическую профилактику вторичных рубцово-спаечных изменений и возможность проведения ранней послеоперационной активизации пациента при условии минимальной травматичное™ и возможного сокращения наркозного времени.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, все в виде тезисов докладов на отечественных съездах, конференциях, симпозиумах.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста, иллюстрирована 56 рисунками, 28 таблицами. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 106 отечественных и 116 зарубежных источников.

выводы

1. Возрастные изменения позвоночно-двигательных сегментов у пожилых пациентов в виде фиброза и оссификации связочных структур с тенденцией к костной пролиферации в области межпозвонковых дисков и боковых рецессусов определяют многофакторный, мультисегментарный характер компрессии нервно-сосудистых образований позвоночного канала с весомой долей стеноза позвоночного канала на поясничном уровне (47,1%).

2. Среди клинических проявлений заболевания преобладают полирадикулярные и билатеральные синдромы в сочетании с клаудикацией и тенденцией к подострому и хроническому вариантам развития различных форм ишемических корешковых и спинальных расстройств.

3. Верификация диагноза основывается на комплексном использовании инвазивных и неинвазивных методов нейровизуализации в зависимости от результатов клинического обследования пациента. Оптимальной комбинацией является сочетание МРТ и контрастных методик (КТ-миелография и позитивная миелография).

4. Наиболее рациональным хирургическим доступом при операциях по поводу вертеброгенной поясничной компрессии у больных пожилого и старческого возраста является гемиламинэктомия в ее классическом и расширенном вариантах, позволяющая сопрячь достижение адекватной декомпрессии нервно-сосудистых образований с сохранением опорных структур позвоночного столба при максимально допустимом сокращении операционно-наркозного времени.

5. Возраст больного старше 60 лет не является противопоказанием к оперативному вмешательству при наличии обоснованных показаний и компенсации соматических функций. Достоверной зависимости эффективности хирургического лечения от возраста больного не отмечено. Фактором, влияющим на прогноз хирургического лечения, являлась длительность заболевания: лучшие результаты были получены у пациентов с давностью анамнеза не более 1 года.

6. Предложенная диагностическая и хирургическая тактика обеспечивают достижение оптимистичных результатов лечения больных пожилого и старческого возраста (69,8% хороших результатов), страдающих вертеброгенной патологией поясничного и крестцового отдела позвоночника и позволяют улучшить качество жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Возрастные анатомо-физиологические особенности организма пожилых, склонность к полиморбидности предполагают более высокие требования к предоперационному обследованию и подготовке больных к операции. Медикаментозная терапия у пациентов пожилого и старческого возраста на всех этапах лечения должна вестись с обязательным соблюдением принципов рациональной гериатрической фармакотерапии.

2.Коррекции и компенсации соматических функций в пред- и послеоперационном периоде должно быть уделено максимум внимания, так как осуществление данной задачи является залогом успешного проведения, как самой операции, так и послеоперационного восстановления и реабилитации.

3.Окончательное решение вопроса о возможности проведения хирургического вмешательства у пожилых больных необходимо принимать с обязательным участием анестезиологов-реаниматологов, а также, используя консультативную помощь врачей других специальностей; в дискутабельных и сложных случаях — на врачебном консилиуме.

4.Учитывая высокую частоту встречаемости ПС, в план обследования пациентов наряду с МРТ целесообразно включать КТ (КТ-Мг), как методы, предоставляющие максимум информации о костных компремирующих факторах.

5.Критерии планирования объема хирургического доступа должны удовлетворять требованиям минимальной травматичности операции и возможного сокращения наркозного времени — с одной стороны, и осуществления адекватной декомпрессии нервно-сосудистых структур с учетом полиэтиологического характера компрессии - с другой.

6.Возрастной критерий сам по себе не должен являться основанием для отказа больному в хирургической помощи, если для последней есть обоснованные показания.