Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Повторные операции при осложненном хроническом панкреатите

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ имени А.В.ВИШНЕВСКОГО

На правах рукописи

ГРУШКО СЕМЕН АЛЕКСАНДРОВИЧ

ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ

14.00.27 —ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1992

Работа выполнена в Институте хирургии имени А.В.ВИШНЕВСКОГО Российской АМН

Научный руководитель

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор ДАНИЛОВ М.В.

Официальные оппоненты

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор БУЯНОВ В.М.

Доктор медицинских наук КУЗОВЛЕВ Н.Ф.

Ведущая организация - Научный центр хирургии Российской АМН

Защита диссертации состоится «.....» .......... 1992г.

в «.......» часов 00 мин на заседании специализированного совета Д.001.19.01

в Институте хиругии им А.В.ВИШНЕВСКОГО РАМН Адрес: 113811,Москва,Б.Серпуховская ул., 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А.В.ВИШНЕВСКОГО РАМН.

Автореферат разослан «....» ..................1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета,

кандидат медицинских наук ШУЛЬГИНА Н.М.

зударств^кая -библиотека

Актуальность проблемы. Проблема хирургического лечения неопухолевых порадений подкелудочной иелеэы (ГШ) привлекает все больше внимания в связи с росток заболеваемости и совершенствованием инструментальной диагностики. Так, частота хронического панкреатита (ХЛ) составляет 4 на 100000 населения (Ш Мэгпо, 1988). Сходные данные приводят и отечественные хирурги (0. В. Миронов с соаат. ,1976, А. А. Шалимов с соавт. ,1987).

Увеличение числа больных с ослоикенкыми формами хронического панкреатита (ХП) имеет следствием значительное увеличение числа оперативных вмешательств как на самой железе и ее протоко-вой системе, так и на снятых органах. Во многих случаях эти операции отзываются недостаточно эффективными, неудовлетворительные результаты и рецидива заболевания после подобных вмешательств возникают в 2 - 382 случаев, с длительностью сроков наблюдения число неудовлетворительных результатов увеличивается ен^э в большей степени.

Анализ литературы и собственных данных показывает, что неудовлетворительные результаты операций могут быть обусловлены неадекватностью первичных хирургических вмешательств, техническими дефектами их выполнения,ирогрессированием основного заболевания. отмэчае!.а&» несмотря на проведенное оперативное вмешательство.

В связи с этим, важнейшей задачей является выяснение конкретных причин рецидивов и развития поздних осложнений после операций на ПЖ, выполненных по поводу осложненного Ж Не менее актуальной является проблема разработки методов оптимальных повторных оперативных вмешательств, применяемых у больных после неэффективных или осложнившихся операций на П2Е. По литературным д-знным отсутствует четкая формулировка показаний к повторим вмешательствам на 1Ш, не определены оптимальные сроют этих вме-

ЕШ-еяьстз и критерии выбора конкретного способа операции в за-висшлзсти от выявленных изменений ПЖ к еыекных с ней органах. •Зги обстоятельства дали основания обобщить обширный опыт повторных операций на Ш, ншяэилекпый б Институту хирургии имени А. Е Вкггнекского РАШ1,- и провести собственные' исследования с целью разработки показаний к довторному хирургическое лечению больных с осложненным ХЯ, формулировка рекомендаций по выбору оптимальных методов повторных операций, з зависимости от характера основного поражения ГШ и причин осложнений.

Цель рзбош-' Обосновать показаний ч усовершенствовать способа повторных операций на поджелудочной нелезё и смежных с ней органов и на этой основе улучшить результаты хирургического лечения хронического панкреатита и его осложнений.

Задачи исследования:■ -

1. Выявить причины неудовлетворительных отдаленных резудь- . татов операций на поджелудочной железе у больных, оперированных ■по поводу хронического панкреатита..

2. Разработать систем/ диагностики поздних послеоперационных осложнений, а также рецидивов клинических проявлений хрони- : ческого панкреатита после операций на поджелудочной яелезе с ис-польаованием современных инструментальных методоь.

3. Разработать конкретные показания к повторным операциям не поджелудочной келезе и смежных с ней органах при хроническом панкреатине.

4. Разработать -принципы выбора ыетода повторных операций и оптшальную хирургическую технику в зависимости от типа основного поражения поджелудочной келезы, характера первичной операции.

б. Оцонить "результаты повторных операций и наметить пути улучшения исходов этих вмешательств.

Научная наиязаз-

1. Впервые на большем числе, клитг*ееюга наблюдений произведен анализ частоты и причин неудовлетвортельных отдаленных результатов а рецидивов после операции на подкедудочной келегзе,- з зависимости от характера первичного порззкккя ¿клезы, типа прицеленного первичного оперативного вмешзгяльства на поджелудочной ¡тлезе и от особетюстзй техники его вжолжнт.

2. Вшрвые детально разработакы в о&ъективко обоснованы по-каэаиия к повтермчм вметательствам на жлезе и смежных с ней органах после неэффективных и осложншшхс'я операций на подяелу-дочной железе и ее протоюовой системе.

3. Впервые изучен и систематизирован характер патологических изменений в паренхиме, подяеяудочной. яглевы и ее протоковой системе, возникающих после неэффективных операций на подмелудоч-, кой «элеза, с помощью объективных методов инстументалъного -исследования - компьютерной томографии, ультразвуковой эхографии, ретроградной ланкреат12ссхолангиогрзф!г.л, и показано -значение выявляемых при этом изменений в обосновании повторного хирургического лгчеикя 'больных о'.-лояаенньм хроническим панкреатитом я выборе конкретного способа повторных операций.

4. Определена критерии выбора конкретной методики повторных вмешательств-пря осложненном хроническом панкреатите.

Практическая значимость:

1. Систематизированы характер и причины рецидивов и поздних осложнений оперши^ на поджлудочной .газлезе, выполненных-по поводу ослоякенниго хронического панкреатита, что облегчагт выявление этих расстройств и выбор способов их лечения.

2. Выявлена роль неуцтранешюй интрапанкреатической гнпер-тензии при возникновении рецидивов после дистальных ревекций

псдкедудочной железы по поводу первичного алкогольного панкреатита и значения кекоррегированной билиарной гипертензии для развития в отдаленные сроки после дренирующих и резекционных вмешательств на водкелудочной железе механической жедтухи, холангита» внутрибршных и печеночных абсцессов и показана' необходимость выполнения более радикальных' соч&танных вмешательств с целые предупреждения подобных осложнений.

3. Разработана конкретная схема инструментального исследования бо-шак с различными расстройствами* возникающими посла хирургического лечения хронического панкреатита, показана роль различных выявляемых при этом симптомов в выборе и осуществлении повторных оперативных вмешательств на подоедудочной железе и сайкных с ней. органах.

4. Усовершенствована методика различных повторных операций, пришняешх у больных, ранее оперированных на подкелудочной мг-деае. В частности, разработана и усовершенствована методика продольной панкреатоешостомии у больных., перенесших недостаточно эффективную дистальную резекцию поджелудочной железы; способы формирования билиодипестивных анастомозов с использованием кишечной петли,.-ранее включенной в панкреатодигестивный анастомоз; методика резекций поджелудочной железы у больных с рецидивами панкреатических кист после их неэффективного наружного и внутреннего дренирования.

5. На основании анализа результатов как первичных, так и повторных операций на поджелудочной железе при хроническом панкреатите сформулирован ряд правил выполнения'хирургических вмешательств на подкелудочной железе, позволяющих уменьшить число рецидивов и поздних осложнений.

Объем работы: диссертация написана на 'Границах машино-

пкси, содержат 24 таблицы, 20 фотографий, схем, графиков, рисунков. Состоит из введения, б глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка 'литературы, включаэдэго 93 советских и 170 иностранных авторов.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 работ, из которых одна в центральной печати.

Апробация диссертации проведена на' заседании проблемкой« 'комиссии по заболеваниям органов брюшной полости Института хирургии им. А. Е Вишневского 10 июня 1992 года.

J

АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ В основу работы положен анализ 666 клинических наблюдений за больными, оперированными на подяглудочкой нелэзс в Институте хирургии им. л. а ВИшевсиого РАШ с 1970 по 1992гг. , в том числе 138 больными, подвергшимися повторным вмешательствам ка ПЯ к скеяных с ней органах. У больных, поступавших ъ Институт- как первично, так и повторног било проведено комплексное до- и инт-раоперационное обследование состояния ПН и сменных с ней органов с использованием современных инструментальных методов, вклкчат компьютерную томографию, ультразвуковое и.рентгенологическое исследование f фиброгастоодуоденоскопию, в том числе с использование:-: ультразвукового иктрагастралького аппарата, эндоскопическую рс-трограднув панкреатохолангиографи», ультразвуковое интрэопера-ционкое исследэгалие, морфологическое исследование.

Основное внимание в работе било уделено анализу причин неудовлетворительны; результатов 184 прямых операций на ГШ, • выполненных по поводу ослолненнсго ХП у 138 больных. 66 из этих пациентов были первично оперированы в Институте хирургии им. А. В. Вишневского, а 72 других больных поступили в Институт для повторного хирургического лечения после того, как они перенесли з

- б -

других лечебных учреждениях неэффективные операции на Ш при ХП и его осложнениях. Следует подчеркнуть, что у ряда больных (14), у которых при дооперационном клиническом обследовании и при последующих операциях ( в 2-х случаях неоднократных) диагностировали ХП к осложняющие его кисты, при выполнении повторных операций Институте хирургии, в ходе операционной ревизии и при последующем морфологическом -исследовании удаленных препаратов или биоп-сийного материала, бдии выявлены либо мадигнизация ранее добро; чественного патологического процесса в ПЖ (у 1), либо кистозные образования, трактовавшиеся первоначально как панкреатические псевдокисты, оказались кистозными опухолями цястаденомами, кистозными карциноидньми опухолями ( доброкачественными - у 5, злокачественными - у 8). Учитывая трудности до- и кнтраопераци-онкой диагностики, большую частоту применения у подобных' больных неадекватных паллиативных операций при ошибочном диагнозе Доброкачественной кисти 'ПЖ, эту группу клинических наблюдений также включили в анализ, принимая во внимание многие общие принципы выполнения повторных операций на ПЖ как при ХП, осложненном кистообравованием, так и при указанных опухолевых поражениях.

Анализ наших наблюдений показывает, что необходимость повторного хирургического лечения в отдаленные сроки после операции может возникать практически после любого из способов хирургического лечения ХП и его осложнений, однако частота повторных вмешательств после разнообразных операций на ПЖ и ее протоковой системе оказалась неодинаковой. Среди различных вариантов раеек-ций ПЖ необходимость выполнения повторных операций возникала с различной частотой. Если в среднем частота повторных операций после различных резекций лелезы составляла 17,5%, то посла иаик-реатодуоденальыой резекции (ГЩР) повторная операция потребова-

лась лишь у 1 больного ( 5,6%), после изолированной дистальнсй резекции (ДР) ГШ у 10,42 оперированных; после расширенной ДР условно обозначаемой как субтотальная (СР) - у 3 из 7 оперированных, наконец, у больны::, ранее подвергшихся дистальной резекции в сочетании с панкреатоевкоанастомозом (Р+ПБД) - у 23,оX пациентов. Такая же разница в цифрах была отмечена и при анализе результатов операций, направленных на дренирование пр-отоков и кист ffil Если после более радикальных вмешательств, таких как продольный панкреато(цисто-)ею!юанастомоз ( Ш1ЕА и ППЦЕА) повторное хирургическое лечение потребовалось соответственно у 15,27. и ' 13,ЗХ, то после изолированного цистоеюноанастомоза (ЦЕА) уже у 9,8%, после цистогастроанастомоаа ("ГА) - у 18,2%, а после паллиативной операции наружного дренажа ки<ггознкх образований ПЯ -даж-е у 32,2% первично подвергшихся этому вмешательству.

При рассмотрении приведенных данных необходимо иметь в ви- -ду, что приводимое столь значительное число повторных хирургических вмешательств после различных операций на ПЯ эапиогг в числе других факторов к от того обстоятельства, что более половины больных, первично были оперированы а других лечебных учреждениях î! целенаправленно поступали в Институт' для выполнения реконструктивных змеиательств.

Приведенные данные говорят также о том, . что в завискйости • от характера m радикализма первичной операции, хирург шиат с определенной частотой вероятности огкдатъ развития рецидива заболевания после нее, либо возникновения серьезных осложнений, трз-бушда повторных операций. Tait, вынужденный характер наружной цкстсстомии делае-i' необходимость повторной операции практически запрограммированной.

Вместе с тем, ««стога применения Повторных операций за-

висит не только от радикализма первичного вмешательства, но и от особенностей течения- основного заболевания н его осложнений. Зтий мокло объяснить .например, большую частоту псьторных операций после ДР а сочетании с ПЕА. по сравнению е изолированной ре-еекдией железы такого же объема. Разница заключалась превдо всего в том, что первую операцию чазр применяли прп диффузном поражении всей Ш, обычно с наличием кисты в голов;» органа, тогда как изолировакнур ДР. в большинстве случаев, использовали при сегментарном поражении лезой половины железы.

Основным объектом повторных хирургических вкешатепьств после неэффективных операций на ГШ служила сама хелеэа, а основными показаниями к этим операциям били: рецидив XII - у 85 больных, панкреатические кисты, обычно рецидивные - у 59, панкреатические свищи. - у 30, сочетание кист н свищей у 21 больного, хро-кичесиий гнойный 'панкреатит и парапанкреатит - у 7. Кроме -того, как указывалось выше, у 13 больных повторные операции были предприняты по поводу рецидивных киетозных опухолей.

Несколько реке (у *13 больных) объектом оперативных, вмешательств ( 15 ) после перенесенных операций на Ш были желчные пути. Показаниям к ним чашэ"служил'паккреатогенный тубулярный стеиоз хследоха ( у 9), сопровождавшийся развитием механической йзлхухн и холангита, реке не выявленная ранее ЗЕКВ (у Таким образом, у большинства этих больных с сочетакными поражениями ПЖ к билкарной систеш оперативные вмешательства на двух этих системах были расчленены на 2 этапа. Однако у 3 ранее оперированных на ПЖ больных, повторные операции носили комбинированный характер, включая в' себя выполнение внутреннего дренирования как аелчиьи, так и панкреатических протоков, а тага® и кист ПЖ, что было обусловлено поражением как билиарной системы, так и ГШ (у 2

- 9* -

кз них были выявлены кисты яелезы).,

У б больных, перенесших ранее .операции на Ш, пришлось прибегнуть к разнообразным операциям ( 7 ) на желудке. Как правило, показанием к ним были гастродуодональшэ язвы, осложняющие течение ХП, а также их осложнения, в первую очередь, рецидивирующие гастролуоденальнае кровотечения. Лишь в одном случае * показанием к вмешательству на верхних отделах желудочно-кишечного тракта явился панкреатогенный стеноз двенадцатиперстной кишкк. Наконец, у ? (9 абсцессов) больных показания«! к 9 повторным операциям а поздние сроки после хирургических вмешательств.на ТВ были хронические внутрибргшые абсцессы различной локализации, а у 2 - :;олзлГяТ!">ескне абсцессы печени.

При анализе .разновидностей поражений ГШ, при которых потребовалось выполнение повторных операций на этом органе, выяснено,, что основной контингент больных, требущих повторного опреотив-ного лечения, составляет больные первичным (99 больных), как правило, алкогольным панкреатитом - у них выполнено 11б.повторных операций на Ш. Вольные с другими разновидностями Ш значительно ре.та требовали выполнения повторных операций на ПЕЬ так, при хо-лакгиогенном ХП было выполнено лишь 10 таких операций, а при посттравттяческом - 16. Кач указано выше, повторны? операции на ГШ потребовались еще у 13 больных (16 операций)„ у'которых яри повторных операциях были выявлены кистозные опухоли.

ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ НД поджелудочной ЖЕЛЕЗЕ ПОСЛЕ ЕЕ РЕЗЕКЦИЙ Среди наблюдавшихся наш больных с различными формами ХП, повторно оперированных на ПЖ, 20 ранее подверглись различным вариантам резекции келеаы, прячем у одного пациента резекция железы производилась дзадды ( 23 операция). Подавляющую часом» перенесенных резекционных .вмешательств составили дистальные резекция

ГШ, различающиеся объемом удаляемой тканм железы, а также спосо-. бом обработки культи ее. Так, у 13 больных ранее, была выполнена дистальная резекция в среднем 50% объема ИМ с ушиванием культм йЕлезы наглухо; у 3 объем подобной резекции был расширен до 80-86*. У 5 больных дистальная резекция железы различного объема была завершена наложением панкреатоеюноешастомоза, который в 1 случае .был сформирован в виде терминолатер&яьного соустья по типу Du Val,а у 4 остальных больных был каломен ШШ ;» культю ПК.

Таблица 1

Виды повторных операций на поджелудочной железе после ее резекций..

ВИД ПЕРВИЧНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА | -—----,-|ЮЕГ0

ХАРАКТЕР ПОВТОРНОЙ ОПЕРАЦИЙ

í. ?гщэ !

2. Д? (50%) 3 Р+ПЕА

4. ППЕА

в 1Л с ад кисты

5. НД кисты

в т.ч. со сняэием П8А

6. Дренирование параданк-реатаческих абсцессов

7. Окклюзиа евкщрй И' ГЛП в í. ч. эндоскопическая ГПП

ДР

CP

Р+ИЕА

ИТОГО

12

2 2

.1 7 1 3 i

Основную часть показаний к, повторным операциям составили

- п -

рецидивы основного патологического процесса в 1Ш с картиной ХП, реяв ( у 2 ) с возникновением на его фоне панкреонекроза и гнойного парапашфеатита. Другим ведущим показанием к выполнению после резекций ПЯ повторим;: хирургических вмешательств, а тон числе и бескровных, были осложнения как самого панкреатита, так и резекции железы - возникновение (рецидив) кист - у 4, -в том числе у 2 с нагноением кист, и длительное существование наружных панкреатических свищей - также у 4; подобные свищи обычно были связаны с развитие« после операции недостаточности панкреатической культи, тогда истекающий секрет приводил к развитию секвестрации парапанкреатической ткани с.последующим нагноением.

Необходимость в повторном хирургическом лечении возникала, по существу, вследствие неадекватной тактики первичней операции на ПН - резекции части ее при диффузном поражении органа, что, в своя очередь, было связано с неяооцешеой хирургом интраолераци-окйсго исследования протоковой системы ПЯ и пренебрежением задачей обеспечения свободного оттока панкреатического секрета. Наложение заведомо узкого термине-латерального ПКА тага» не решало эффективно' этой задачи, поскольку подобные соустья склонны к раннему- рубцеванию и облитерации. В этих условиях у Э больных операцией выбора была признака реконструктивная операция наложения максимально широк-ого ППЕА на всю культю иелезы, что в с'дном наблюдении сочеталось с ререзекцией избыточно адлиной культ.

К числу патологических состояний, вэенккаотих после Л? ПЖ, относятся менее специфические поздние гнойно-септические- сслоя-нения этой операции - панкреаонекроз и гнойный'парапанкреатита нагноение рецидивных ккст. Характер повторных операций з этих случая:; Гшл вынужденным и обычно состоял з_ дренировании полости гнойников. Наконец, характерным осложнением изолированной ДР яв-

ляется образование стойких наружных панкреатических свищей, наблюдавшихся у 4 больных: Тактика их хирургического лечения определялась разновидностью свища. При терминальных свищах культи железы благоприятные результаты удавалось получить при бескровной окклюзии свищевого -хода пломбировочными материалами. В противовес этому наличие бокового ¿вида ГП1;, возникшего после ограниченной ДР и последующ« неотложных операций по поводу возникших осложнений, потребовало более сложного реконструктивного вмешательства - наложения ¡ШЕА на культю железы.

Таким образом,разнообразные расстройства и осложнения, возникающие после ДР Ш и ее сочетания с ПЕА требуют тдательногс выбора одного из различных способов коррегидующих вмешательств.

ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПОСЛЕ ВНУТРЕННЕГО: ДРЕНИРОВАНИЯ НИСТ И ПРОТОНОВ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ . Другим частим поводом к повторным и реконструктивным операциям на Щ являетсй является неудовлетворительные результаты дренирующих операций на ПЖ, развитие рецидивов заболевания, осложнений панкреатита и самих выполненных по этому поводу операций внутреннего дренирования панкреатических'.протоков и кист. Согласно анализируемым нами наблюдениям по указанному поводу 23 'больнш было выполнено 26 повторных прямых операций на Ш.

В общей форме, как показывает анализ наших наблюдений, основные показания к повторным хирургическим вмешательствам на ГШ после дренирующих операций на этом органе могут быть суммированы следующим образом: 1) острый деструктивный (не ранний послеоперационный) панкреатит, как правило, в сочетании с гнойным пара-панкреатитом - у 3 оперированных (выполнено 5 операций); 2) рецидив ХП (у 16), Что сочеталось (или было следствием) с облитерацией панкредто- или цистоеюноанастомова - у 12, с рецидивом

или возникновение?.! новых панкреатических псевдокнет ~ у 10, с нагноением последних - у 3, с кровотечением в просвет анастомоза из аневризмы панкреатодуоденальной артерии у 1 больного; 3}чисто- (адеко-) карциномы, не распознанные- при выполнения первичного вмешательства в других лечебных учреждениях.

Таблица 2

Виды повторных вмешательств на поджелудочной ¿©леое

после операций внутреннего дренирования кист и протоков.

аилы повторных ОПЕРАЦИЙ ВИД РАНЕЕ ПР0КЗВЕДВ1ЯЮЗ ОПЕРАЦИИ ВСЕГО

ППЕА ПЦЕА ЦЕА цга

1.ПЦР _ • 1 - - 1

2.ДР - - 8 - 3

3. Р+ПЕА - - ' 1 ч 2

4. ППЕА - - 1 - 1

5. ЦЕА _ 8 1 • 3

а т. ч, с холецистоеюнсанастомозом - - 2 - 2

6. НД кист - 1 2 1 А

7. Окклюзии кист под УЭЙ - - - 1 1

8. Остановка кровотечения из

ветвей а рз«сгеа1ос!иос1епа11з - 1 - 1 '

9 . Дренирование параланкреатичее-

кмх абсцессов 3 1 - 1 5

ИТОГО 3 4 14 26

Характер повторных операций в значительной мере зависел от характера и радикализма' первично примененного способа внутреннего дренирования. Так, после 1ЮЕА не было выявлено случаев стеноза анастомоза, который привел бы к рецидиву клинических проявлений ХП и необходимости повторных операций по этому поводу. Лтъ у одного больного после этой операции пришлось выполнить 3 последовательных лапаротомии с дренирующими вмешательствами в связи

с развитием в отдаленные сроки после ППЕА распространенного пан-креонекроза и гнойного парапанкреатита. Несколько чаще рецидивы панкреатита и кист возникали после ППЦЕА, что у 4 больных потребовало выполнения различных повторных операций - ЛДР у 1 больного и наружного дренирования парапанкреатических абсцессов и ре~ 1Е1ДНвких кист - у 2.

Рецидив ХП особенно закономерно наступал в тех случаях, когда,например, ЦЕА накладывали при диффузном первичном панкреатите, оставляя недренированным расширенный ГШ! и его разветвления, не ликвидируя тем самым гкпертензию в протоковой системе ИЖ. Отсюда возникала и необходимость довольно обширных повторных вмевательств. Так, в ¡качестве повторной операции после ЦЕА у 4 больных была выполнена ДР, в том числе в одном случае в сочетании с ПЕА; ППВА - у 1, повторный ЦЕЛ у 2, наконец, у 2 пациентов удалось выполнить лишь вынужденное вмешательство - наружное дренирование рецидивных нагноившихся кист. Сходным был набор повторных вмешательств и у 6 больных после ИГА.

Пренебрежение правилом осуществлять декомпрессию не только кистсзных полостей, но и протоковой системы железы, формировать максимально широкое соустье, осуществлять в ходе операции морфологическое исследование стенок и содержимого кист, создает предпосылки для развития разнообразных осложнений- и рецидивов заболевания, приводит к необходиомсти повторных операций.

ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПОСЛЕ НАРУЖНОГО1ДРЕНИРОВАНИЯ КИСТ, СШЮЗИИ ПАНКРЕАТИЧЕСКИХ'СВИЩЕЙ ' Согласно анализируемым нами наблюдениям, 81 больному с кис-тамя Ш после их наружного дренирования кист (НД)- было выполнено '06 повторных операций, з том числе, 9 больным с кистозными опухолями (10 повторных онгфаций). Ером-', этого, после окклгаии кист

. - 15 -

и овшйэк'у 14' больных имелись пэгсазания к повторным вмешательствам. Таким образом, после НД киег и окклюзии свищей и кист повторно оперировано 95 пациентов, которым было выполнено 110 операций.

3 общей форш основные показания к повторным хирургически; вмешательствам на ПК поело Щ кист и окклшии кист и свшдай могут быть суымированы.следуэдш обраном; 1) рецидив Ш (у 100), что сочеталось с рецидивом кист- у 49, с нагясэииеы последних -у 26, развитием ннтрапанкреатической гипертекз«« - у 16, о возникновением наружного панкреатического сва^а - у 43, в т ч. а 20 случаях в сочетании с кистой; 2) цисхоадексмы или цистоаленокар-•даоиы, яе распознанные при внполчении первичного вшшательства з других лечебная учреяяеитх,у 9 больиых(тшсо после ДД кис?).

Характер повторных операций после щстостетя ?окде зависел от разновидности пос,<<еояерацвоз<пш расстройств. Тах, у 8 больных после щктостомин сохранялась интраланкреатачгская гшгеруен-8ия, проявлявшаяся клинически сохраняющееся йолзвш емдрокец; з этих условиях оптимальным способом реконструктивной операция явилось наложение ППЕА. У 2 больньк п аналогичной клинической. сктуа)ц;и сохранялась и небольшая остатсаая полозть" кисты в головке хселеаи - в этих условиях с успехом была использовала жди-, фикаиия этой операции - ППЦЕА.

Основное м*сто среди показаний к повторным операциям после цкстостомки составляли рецидивы кист и их сочетание со стоЯюо&!. наружными панкреатическими евкарки. М&тод повторной операции в значительной мерз определялся локализацией рецидивных тают, Так, при рециднвпах кистах корпорокаудального отдела кедевьг к ДР прибегли у 14 больных, причем у / она была дополнена наложниен (ШЕЛ на культю яелеаы в связи с надичк&и признаков гипертанэш я

расширенных прого1«ах культи иелезы. Кроме того, у 4 пациентов, несмотря на ■ отсутствие полости ранее дренированной кисты, в ее проекции сохранялся довольно обширный воспалительный инфильтрат, возможности рассаснвания: которого представлялись нереальными; в этих условиях также прибегали к резекции измененного дистального отдела гглези. Цри локализации рецидивных кист в головке железы у 7 больных методом реконстругаивкой операции было наложение ЦЕА я у 1 - ЦТ А. Нааднец, несмотря на стремление к выполнению радикальных реконстуктивных вмешательств, процент повторных паллиативных вмешательств был достаточно высотам; в частности, в ?А наблюдениях приилоеь прибегнуть к повторному ЯД рецидивных кист. Такое положение мокко объяснить вынужденным применением цкстостомки в условиях недавно перенесенного рецидива панкрео-некроза, информированностью сводах постнекротических кист и тяжелым состоянием больных.

Неоднозначной была и тактика лечения больных с кезакквающи-ми наружный- панкреатическими свищмн посла ИЛ кист. При это и осложнений стремились к выполнению органосохраняюсдах малотравма-тнчных вмешательств, в частности, в 21 наблюдении были предприняты попытки бескровной окклюзия свища полимерными или биологическими материалами, причем у 6 больных окклюзии подвергали не только сеэдевой ход и сообпгшглиск с ним отрезок ГПП, но и остаточную полость кисты. Применение такого дифференцированного подхода к выбору способа повторных операций у лиц, перенесвих НД ккст ПЗ, давало основание для улучшения, в конечном итоге, исходов хирургического лечения.

- 17 -

ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ! НА СМЕЖНЫХ ОРГАНАХ ПОСЛЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ Важнейшим показанием к повторным операциям на жлчных путах после перенесенных операций на ПК основным бця стеноз холедоха при первичном панкреатите, по поводу которого прибегали к наложимы разнообразней билиодигестивных анастомозов. Ять у одного больного был вынужденно использован холецистоеаясзиастомсз после операций на ГПК и холециетоетошк, осложнившейся иезажвваодим желчным сэипрм. У остальных 9 больтк применяли наиболее радикальное вмешательство - налокекиз гепатико- или холс-дохоеляоа-настомоза, что у б пациентов сопровождалось холецистэю'сшей, тогда как у остальных желчный пузырь был удален ранее, либо использован для наложения холецкстостомы. Шбор такого эффекткв-ного способа декомпрессии желчных путей позволил избегать п послеоперационном периоде рецидива жлтухи а холангита. Вместе с тем, достаточно большая частота осложнений со стороны мелчиьк путей после операций на Ш по поводу первичного ХП ставят вопрос о необходимости более тютелькой ревизии их во время эткх операций и создании декомпрессии желчных путей уже в ходе первичного, вмешательства одновременно с манипуляциями ка ГШ.

У больных, ранее перенесших операции ка ГШ, такие как резекции делеэьг, внутреннее дренирование ее протоков 'и кист, поз-' торные операции на желудке обычно производили по поводу гастро-дуоденальных язв и их осложнений. Разнообразие анатомических изменений, возникающих после операций ка Ш, заставлял при этом пользоваться различными резекционными и органосохр&аяяящми вме-шательствамп. Так, резекция иелудка по Бильрот-1 была выполнена у 1 больного, по Еильрот-2 • у О, СПВ - у 1, поддиафрагмалыш трункулярнзя ваготомив (ТВ) с задним гастрознтероаявстомозои у 1 и наддиафрагиалькая.ТВ ко поводу пептаческой язвы гастроэктероа-

нзстомоза после резекции желудка на выключение - у 1 больного. .Лишь возможность выбора из столь обширного арсенала повторных операций на верхних отделах нелудочно-кишечного тракта поззолил в большинстве случаев значительно улучшить результаты предшест-вукдих операций на ПЯ.

Слокиу» задачу представлял вьгбор тактики и техническое осу-Шгэствлакке в поздние сроки после осерациий на ПК вмешательств по поводу разнобразных гнойников, занимающих различные отделы браав-кой полости, эабркяпинного прстрансгва, а так»® абсцессов печени. Для выявления и локализации подобных очагов использовали методы компьютерной томографии и УЗЯ, в том числе с помощью передвижной ультразвуковой установки, снабженной специальным датчиком, приспособленным для прицельных пункций. Эти же методы у 4 больных позволили осуществит* бескровные пункцконно-катеризациокные вме-ватеяьства и, тем самым, избегать лаларотомии, а у 5 - выбрать оптимальный оперативный доступ. Следует подчеркнуть, что и в ходе операций по поводу этих гнойникос использование интраопераци-онного УЗЕ с " применением миниатаркого стерилизуемого датчик позволяло с минимальной травкой обнаруживать,вскрывать к дренировать гнойники .брюошй полостч к.печени.

ïïps анавг>8е результатов повторных операций после хирургических вмешательств'на ПИ было, отмечено, во-первых, при'нх положительной эффекте редко можно было говорить о полной выздоровле-кин, ■ а чат о стабилизации клинического состояния больных ХП, коррекции его осложнений, т. е. лишь о удовлетворительном эффекте операция. Зго? фага* можю объясяить малой обратимостью патологических изиенеиеЯ в ПЖ при Ж, которому свойственно прогрессирующе течение. Во-вторых, исхода повторных хирургических вмева-тельстз в значительной tspe определяются выраженностью и типом

- 19 -

растройств возникающих после первичной операции.

Так, при повторных операциях после ДР умерло й больных -один - подвергшийся экстирпации культа Ш и другой - после операции по поводу рецидива панкраонекрсза с неходом в нагноившуюся кнету. У 5 больных получек хороший результат лечения» у 7 удовлетворительный, причем наиболее благоприятны били исходы ППБА г;а культя талезы при гипертеизии в ее протоках, а такие отклгаин свищей, исходящих из культи ГШ. После СР железы фиксировались только удовлетворительные результаты повторных операций, характерно, что у большинства повторно оперированных, несмотря на небольшой остаток мелээы болевой синдром в той или иной хере сохранялся. Отсюда можно сделать вывод о том* что во многих случаях выбор показаний к СР Ш был недостаточно обоснованным, поскольку боли у них не били впрямую связаны с поражением далезы и ее протоков.

Среди методов внутреннего дренирования протоков Пй наиболее редко (в 8,7% случаев) показания к повторным операциям еояяикда после ППЕА, а благоприятные результаты повторных вмешательств зафиксирована у 8 («8,9%). Наиболее благоприятными они были у 3. больных с панкреатогенным тубулярным стенозом холедоха после наложения гепатикоеюноанаотомоза

Етагоприятные результаты повторных операций после ЦЕЛ зафиксированы у 13 (76,5%) больных. Они отмечены, главный образом, после радикальных повторных вмешательств, а частности, ДР 1Ш. вместе с рецидивными кистами или ккстознши опухолями, ошибочно ранее подвергшихся анастомозировани» с товдй кишкой.

Среди больных, ракез перенесших внутреннее дренирование протоков и кист, менее благоприятными бшгл отдаленные результаты повторных вмешательств по поводу различных внутренних гнойников

- 20 -

(у 3 больных эти вмешательства были неоднократны!,«).

Повторные операции, выполненные после предшествующего КД кист, позволил!! в конечном итоге улучшить отдаленные результаты хирургического лечения у 59,37,. Хорошие результаты повторных операций отмечены у 25,62. больных, а частности, после ДР - у 2 к в сочетании с ПЕА - у 3, ППЕА - у 2, ЦЕА - у 2, бескровной окклюзии панкреатических кист и свищей - 11. У большинства больных, повторно подвергшихся резекциям ПЯ после списочного дренирования кистозных опухолей, был зафиксирован хороший результат. Удовлетворительна результаты повторных операций после НД получены-у 29 (33,7%) оперированных, глазным образом, после тех же разновидностей повторных операций, а кроме того, у 6 после'вынужденного повторного ЦД кист. Неудовлетворительные результаты повторных операция после НД были зафиксированы у 27 (28,Ш больных, причем наиболее часто они отмечались после повторного вынужденной цйстостомии.

ВЫЕОДЫ

1, Йгобзодимость повторных хирургических вмешательств у больных после перенесенных операций на поддгдудочкой железе по поводу осложненного хронического панкреатита шдет быть обусловлена: {¡^устранением в .ходе первичной операции патологических изменений к подиелудочной железе и смежных с ней-органах; ярогрес-сированкгм панкреатита и развитием осложнений (кист, свищей и - понкреонекроза); возникновением в поздние сроки гнойных вкутриб-ркшых осложнений, которые могут быть как последствиями неадекватно выполненной первичной операции, так и проявлением естественного развития основного заболевания.

2. В определении показаний к повторным операциям на поджелудочной язяевз и с медных с ней органах ко. поводу хронического

панкреатита ведуиэе значение имею? данные современного инструментального исследования, в максимальной степени выявляющие нарушения морфофункциональвого состояния ПИ и судных с ней органах. В частности, УЗИ и компьютерная томография наиболее эффективны в выявления рецидивов панкреатических кист, вкутрибр'кжн-ных абсцессов, гнойного парапанкреатит?., признаков билмарной гм-пертензии. Фиброгастрсскопия и ЗРПХГ позволяют диагностировать возникшие или сохранившиеся после первичной операции стеноз Ои-лио- и панкреатодигестивньх анастомозов, оценить степень нарушения оттока желчи и панкреатического секрета

3. При рецидивах симптомов хронического панкреатита после дистальной резекции поджелудочной келевы, обусловленных неустра-ненной интрапанкреатичеекой гипертензией, операцией выбора является наложение максимально широкого продольного панкреатоеюмоа-настомоза на культю поджелудочной железы. При стойких наружшх панкреатических свидах после резекции железы эффективным способом лечения является окклюзия свища пломбировочными материалами.

4. У больных хроническим алкогольным панкреатитом рецидивы заболевания, в отдаленные сроки после операций внутреннего дре-. нирования, нередко связаны с неадекватным объемом первичной операции, неустраненным стенозом или облитерацией панкреа-. то-(цисто-)дигестивного анастомоза. Это требует выполнения повторных операций - резекций железы, при расположении рецидивной кисты в дистальной части органа, либо наложения повторного широкого цистопанкреатоеюноанастомоза при преимущественной локализации патологического процесса в головке железы.

5. При поздних гнойно-септических осложнениях посла дренирующих операций в качестве повторной операции целесообразно также использовать резекцию дистального отдела железы вместе суда-

лен нем некротически измененной парагшкреатической клетчатки, либо прибегать к чрескожному или открытому дренирования гнойников.

6. Основным показанием к гозторпоыу оперативному лечению после неэффективного наружного дренирования панкреатических кист является незаживающие наружные панкреатические свищ, рецидивы кист, а тзт:е поогресеирование исходного заболевания - хронического панкреатита. Это требует выполнения по показаниям разнообразна операций на поджелудочной железе - проксимальных и дис-талькых ее резекций, внутреннего дренирования ее протоков и кист, в такие окклюзии панкреатических свищей.

7. Необходимость 'выполнения повторных вмев&теяьств на ¡велч-яйх путах после перенесенных операций на поджелудочной железе связана с наличием неустраненных при первичной операции или возникших вновь: а) тубулярногс панкреатогенного стеноза ходедоха, а такта его осложнений - механической далтухи к холангита; б) сопутствующей желчнокаменной болезни. Профилактикой этих ослож-кений является своевременная коррекция поражений желчных путей в ходе первичяой операции. При повторных операциях наиболее эффективно наложение гепатикоеюноаиастомоза с длинной изолированной по Ру петлей тоезэй кишки, для (которого целесообразно мепольэо-* вать гашечную петлю, несуиул панкреато- (цкстс?-)евноанаетошэ.

1. Для предупреждения возникновения послеоперационных осложнений и рецидивов после хирургического лечения хронического панкреатита следует стремиться к радикализму первичной операции, а ходе которой кеобходтю максимально полностью устранить интра-панкреатичеекуг и билиарную гипертекзию, ликвидировать возникшие осложнения к при необходимости иссечь нежизнеспособные ткани

' . " 23 -под»? дудочной яелезы и парапанкрэатичоской кжетча?ки.

2. В годе первичных операций обязательным является срочное гистологическое исследование стенок кисты и цитологическое исс-ледованиэ ее еодершмого с целью избегать ошибочного выполнения паллиативных лренирую'дих вменатедаств при кистозных опухолях. При повторных операциях по доводу рецйдшзов кист морфологическая исследование такие являете;: обявательнш, а предпочтительным видом реконструктивной операции при рецидивных кистозных образованиях поджелудочной заелезы является анатомическая регккция этого органа.

3. При возникновении стойких нарудангс панкреатически сви-шэй после наружного дренирования панкреатических кмет и других . операций на поджелудочной »елезе одним из наиболее эффективных и' малотравматичных способов повторного хирургического вмешательства является бескровная окклюзия свища?, и. дренируемых ими отрезков панкреатических протоков. Для этой целя наиболее целесообразно использование биологического препарата "РЛБРОМ", при неполной эффективности этой процедуры она может быть без труда повторена.

4. Одной из причин рецидивов хронического панкреатита посги продольной панкреатоеюкостомии является недостаточный диаметр канкреатодигестивного анастомоза, а также везключание в анастомоз кистозных полостей. При первичной операций по поводу первичного ( алкогольного ) панкреатита следует выполнять максимально широкий продольный1 панкроато- или панкеатоцистоевяоанастоноз, избегая наложения изолированных цистодигествных анастомозов, которые при з-;ой форме панкреатита следует рассматривать как недостаточно радикальную операцию.

5. Выявление поздних гнойных осложнений операций на лодке-

дудочной железе, в частности, внутрибршных абсцессов, а во многих случаях и их пункционно-катетризационное лечение значительно облегчатся при использовании ультразвуковой эхографии и компьютерной томографии, позволяя нередко добиться выздоровления, не прибегая к выполнению повторных лапаротомий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль инструментальной диагностики в обосновании хирургической тактики при хроническом панкреатите. //Актуальные проблемы хирургии и интенсивной терапии. -Тарту. -1990. -С. 13-16 (соавт. Ф. И. Тодуа, А. В. Бихсрев, А. Е. Котовский, А. В. Гаврилии, Д. М. .Читинский).

2. Методы обработки культи подделудочной железы при панкре-атодуоденальной резекции. //Хронический панкреатит. -Горысий-1990-С. 22-23 (соавт. М. В. Данилов, В. С. Помелов, И. М. Буриев, А. КВихо-рев).

3. Разработка и клиническое применение новых биологических материалов в хирургии поджелудочной железы. // Тезисы докладов. X съезд хирургов Белоруссии. - Минск - 1991.- С. 176-177 - (соавт. И.М. Буриев, №. В. Данилов, А. В. Вихорев, М. А. Зайденберг).

4. Панкреатодуоденальная резекция и тотальная дуоденопанк-реатэктомия как повторная и реконструктивная операция. // Сборник научных трудов. Актуальные вопросы хирургии печени, внепечекоч-ных желчных путей и поджелудочной железы. Харьков. -1691. -С. 16-19 (соавт. М. В. Данилов, И. М. Буриев, Т. В. Савина).

5. Результаты хирургического лечения хронического (автономного) первичного панкреатита.// Тезисы докладов.-И Конгресс хирургов Эстонии. Тарту. -1991. -С. 11. - (соавт. М. Е Данилов, К. М. Бурцев, А. Е. Котовский). .

6. Биологические ютериалы в 'хирургии подав дудочной келе-зы. // Тезисы докладов. - Конгресс молодых ученых по клинической медицине. Клев.-1992.-С. 11 - (соавт. И. М. Буриев, А. Г. Мыльников. С. В. Щиркева).

7. Поражение делчньсс путей при первичном (алкогольном) панкреатите и тактика хирургического лечения этого осложнения. // •Хирургия. - принято в печать - (соавт. М. В. Данилов, П. Ф. Ганда).

Зак. 43-». Тир. 100 экз. Типография ГГЯ "л)«геология" г. Ростов-на-Дону. ул. Нансена, К5