Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Поведенческие паттерны,социальные и нравственные позиции как дополнительные факторы риска инфаркта миокарда

На правах рукописи

ЖЕНЧЕВСКАЯ Юлия Викторовна

ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ, СОЦИАЛЬНЫЕ И НРАВСТВЕННЫЕ ПОЗИЦИИ КАК ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ИНФАРКТА МИОКАРДА

14.00.05 - внутренние болезни

2 6 НОЯ 2009

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2009

003484768

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -

доктор медицинских наук доцент Шаробаро Владимир Ильич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор Подпалов Владислав Павлович доктор медицинских наук профессор Хибин Леонид Семенович

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия»

Защита состоится « _2009 г. в часов на заседании диссер-

тационного совета Д 208.097.01 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «__»_2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета док тор медицинских наук профессор

Л.В. Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сердечно - сосудистые заболевания являются основной причиной смерти мужчин и женщин в Европе и обусловливают половину всей смертности на континенте (Белялов Ф.И., 2002; Скоромец A.A. и соав., 2003; Оганов Р.Г. и соавт., 2005; Европейская хартия здорового сердца, 2008). Причинами высокой заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в России послужили глобальные социальные потрясения, вследствие чего с 2001 г. наблюдается рост смертности от инфаркта миокарда (Ощепкова Е.В., 2009).

Психогенные, личностные и социально - психологические факторы играют ведущую роль в развитии сердечно - сосудистых заболеваний (Смулевич А.Б., Сыркин AJI., 2005; Довженко Т.В., 2005; Гафаров В.В., 2006; Полуэктова Е.А., 2006). Последствием развития цивилизации является резкое повышение психических и информационных нагрузок, усложнение социальной адаптации (Оганов Р.Г. и соавт., 2005; Боева О.И., 2006; Shapiro Р., 1996; Havranek Е. and al., 1999; Tango R.C., 2003). Снижается уровень активности, инициативности индивидуума (Погосова Г.В., 2002). Наступает социальная дезадаптация, меняются смысл жизни и ее ценности (DenolletJ., 2003,2005).

В последние годы возрос интерес к коморбидности аффективных нарушений и инфаркта миокарда (Васюк Ю.А., 2009).

Основная стратегия профилактики и лечения сердечно - сосудистых заболеваний

- снижение общего кардиоваскулярного риска, что имеет наибольший медико-социальный эффект (Оганов Р.Г., 2007). Все это диктует необходимость своевременного выявления и адекватного лечения психоэмоциональных расстройств у больных сердечно

- сосудистыми заболеваниями (Бувдакова Н.Г., 2006; Полуэктова Е.А., 2006; Jürgen В., 2005). Актуальным является поиск новых психологических факторов, роль которых в патогенезе ИБС еще предстоит определить (Гафаров В.В. и соавт., 2006; Chi J.S., Йопег R. А., 2003).

Цель работы - улучшить стратификацию риска развития инфаркта миокарда на основе изучения личностных особенностей у больных ИБС (смысложизненные ориентации, самоактуализацию и поведенческие паттерны) как независимых факторов риска его развития и различных вариантов течения.

Задачи исследования

1. Исследовать у больных ИБС количественные и качественные изменения смысло-жизненных ориентаций, самоактуализации и ролевых паттернов, предшествующие на протяжении ряда лет развитию инфаркта миокарда.

2. Изучить у пациентов с различными факторами риска возникновения и прогресси-рования ИБС рассматриваемые психологические особенности и оценить их как независимые факторы риска развития инфаркта миокарда.

3. Выявить особенности течения инфаркта миокарда у больных с сопутствующими изменениями личности и без них.

4. Исследовать социальное и профессиональное функционирование больных ИБС до развития инфаркта миокарда и влияние на функционирование изменений смысложиз-ненных ориентаций, самоактуализации и ролевых паттернов.

5. Оценить в различных клинических группах больных ИБС вклад личностных особенностей в развитие инфаркта миокарда.

Научная новизна исследования

В работе впервые:

- установлено, что изменения смы(пожизненных ориентаций, самоактуализации и ролевых паттернов у пациентов с ИБС являются факторами риска развития инфаркта миокарда;

- доказано, что течение и прогноз инфаркта миокарда сочетаются с личностными

особенностями у больных ИБС до развития острого коронарного события;

- выявлено, что больные ИБС с высокими показателями по методикам исследования смысложизненных ориентации и поведенческих паттернов при возникновении симптомов острого коронарного синдрома запоздало обращаются за медицинской помощью. вследствие чего им не проводится системная тромболитическая терапия;

- установлено, что во всех рассматриваемых клинических группах больных инфарктом миокарда личностные особенности (смысложизненные ориентации, еамоактуа-лнзаиия и поведенческие паттерны) объясняют более 50 % дисперсии выборки.

Практическая ценность работы

Практическая значимость исследования заключается в том, что использование психологических опросников по исследованию смысложизненных ориентации, пове-пенческих паттернов и самоактуализационного теста дает возможность:

- выделить фуицы лиц без биологических и фиксированных факторов риска возникно-иения и прогрессирования ИБС, предрасположенных к развитию инфаркта миокарда;

на основании изучения личностных особенностей изменить тактику ведения лиц, предрасположенных к развитию инфаркта миокарда;

■ совершенствовать проведение профилактических мероприятий в выделенных группах риска;

- предусмотреть вероятность осложненного течения инфаркта миокарда и применить соответствующие превентивные меры по борьбе с развитием его осложнений на более ранних этапах оказания медицинской помощи.

Основные положения, выносимые па защиту

1. Больные ИБС имеют предшествующие развитию инфаркта миокарда особенности смысложизненных ориентации, самоактуализации личности и поведенческих паттернов.

2. У пациентов с инфарктом миокарда с теми или иными факторами риска развития и ирофсссирования ИБС изменения смысложизненных ориентаций, самоактуализации и поведенческих паттернов различаются по степени выраженности, являются независимыми от биологических и фиксированных факторов риска и влияют на течение инфаркта миокарда.

3. Многообразие изменений личности у пациентов с инфарктом миокарда определяется скрьпыми закономерностями (факторами), которые могут быть выявлены и описаны в виде соответствующих факторных структур.

Внедрение результатов исследования в практику

Обобщенные результаты исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 5-6 курсов, врачами-интернами и клиническими ординаторами Смоленской государственной медицинской академии. Основные результаты исследований внедрены в практику работы клинической больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска, Смоленской областной клинической больницы, областного кардиологического диспансера г. Брянска, поликлиники № 3 г. Смоленска.

Апробация работы

Материалы диссертации изложены в работе, участвовавшей в конкурсе научных работ молодых ученых Российского национального конгресса кардиологов 2008 года, материалах 1 i Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2009», на 29-й и 30-й межобластных научно-практических конференциях врачей терапевтов «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов», на 36-й и 37-й научных конференциях молодых ученых СГМА (2008, 2009), в рамках заседаний кафедры госпитальной терапии Смоленской государственной медицинской академии.

По результатам исследования опубликовано 16 научных работ (1 в ВАК-определенном журнале, 9 в центральной печати).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Список литературы содержит 250 источников (из них 55 отечественных и 195 зарубежных). Работа изложена на 159 страницах машинописи, содержит 66 таблиц и 3 рисунка. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных работ Смоленской государственной медицинской академии, № Гос. регистрации ВНТИЦ 01200710858.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика обследованных больных и методов исследования

В диссертации представлены результаты обследования 118 больных ИМ (90 мужчин в возрасте 52,5 ± 6,98 года и 27 женщин в возрасте 54,07 ± 5,96 года). Контрольную группу составили 30 относительно здоровых лиц (20 мужчин, 10 женщин) без признаков ИБС и с отсутствием ишемических изменений сегмента ST во время проведения пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия).

У обследованных лиц основной группы были выявлены следующие ФР: мужской пол у 94 человек (77 %), возраст 55 лет и старше у 25 мужчин (33 %), отягощенная наследственность у 89 (78 %), активное курение до госпитализации у 71 (663 %), ИМТ более 25 кг/м у 94 больных (78 %), наличие АГ в анамнезе у 68 (64,7 %), уровень ОХ более 5 ммоль/л у 69 (65,7 %), СД у 17 человек (14,78 %), МП у 19 женщин (863 %).

Обследованные в ходе проведения работы больные ИМ имели следующие социальные характеристики: отсутствие ВО - 78 человек (64,4 %), занимали руководящую должность - 55 лиц (47 %), хронический ПЭ-стресс в анамнезе - 68 человек (58,1 %), неблагополучное семейное положение - 24 обследованных больных ИМ (21,6 %).

Большинство пациентов были госпитализированы по поводу первого ИМ (93 человека), 23-е повторным ИМ. СтСН имелась по данным анамнеза в течение, по крайней мере, года до развития заболевания у 51 человека; у 39 лиц ИМ развился на фоне «полного благополучия» со стороны ССС. Поражение передней стенки JDK было выявлено у 76 пациентов, нижней - у 51 больного ИМ. Своевременно за медицинской помощью при возникновении симптомов ОКС обратились 31 больной (31,95 %), им была проведена тромболитическая терапия. ИМ без формирования зубца Q на ЭКГ развился у 33 человек, ИМ с формированием патологического з)&ца Q - у 76 лиц.

У обследованных лиц основной группы имели место следующие осложнения инфаркта миокарда: синусовая тахикардия, пароксизм фибрилляции предсердий, развитие КШ в острейшем периоде ИМ, ОЛЖН (Killip П - IV классов).

Тестирование лиц основной (направленное ретроспективно) и контрольной групп проводилось по опроснику смысложизненных ориентации (СЖО, Леонтьев Д.А., 2006), методикам исследования ролевых паттернов (МИРП, Александрова Ю.В., 2001) и качества жизни (SF-36, McHorney С.А., 1993), самоактуализационному тесту (CAT, Гозман ЛЯ. и соавт., 1995).

Статистическая обработка материалов исследования осуществлялось с использованием пакетов STATISTICA 6.0 for Windows и STATGRAPHICS 6.0 Plus for Windows. Достоверность различий для дискретных показателей определяли по критерию Манна-Уитни. Статистическая достоверность присваивалась при значении р < 0,05. Для проверки гипотезы о независимости двух признаков использован ранговый коэффициент корреляции Спирмена. С целью выявления скрытых закономерностей (факторов), влияющих на наблюдаемые показатели, применяли линейный факторный анализ.

Результаты исследования

Данные исследования смысложизненных ориентации

Статистический анализ показал, что лица основной группы имели более высокие общий показатель осмысленности жизни, величины I и IV шкал по сравнению с аналогичными величинами контрольной группы (р„<0,05).

Значения шкал теста СЖО у мужчин с ИМ (п=94) превышали аналогичные величины фуплы сравнения по I и IV шкалам и показателю ОЖ, у женщин (п=25) - по I шкале (р„<0,05). В зависимости от пола у больных ИМ различий не выявлено (pi>0,05).

Мужчины, у которых ИМ развился в возрасте 55 лет и старше (п=25), имели большее значение I шкалы теста; больные более молодого возраста (п=48) - показателя ОЖ. величин I и IV шкал относительно контроля (рн<0,05). Внугри основной группы в зависимости от возраста, в котором развился первый ИМ, различий не найдено (pi>0,05).

У больных ИМ с отягощенной наследственностью по ССЗ (п=49) была выше IV шкала теста, пациенты без отягощенной наследственности (п=26) имели большие значения ОЖ, I и IV шкал по сравнению с лицами контрольной группы (р„<0,05). Между группами больных различий в зависимости от наследственности по ССЗ негг (pi>0,05).

Больные ИМ с высшим образованием (п=39) имели достоверно более высокие величины ОЖ, I, III, IV и V шкал по сравнению с контрольными показателями (р„<0,05); III и V шкал - относительно пациентов без ВО (n=77) (pi<0,05).

Показатель ОЖ, баллы I, III, IV и V шкал у больных ИМ, занимавшихся до госпитализации профессиональной деятельностью руководящей направленности (п=44), были досговерно выше аналогичных величин группы контроля (р„<0,05). Лица менее престижного труда (п=68) имели более высокие баллы I и IV шкал по сравнению с контролем (р„<0,05). Больные, занимавшиеся управленческой деятельностью, имели меньшее значение III шкалы по сравнению с лицами физического труда (pi<0,05).

Пациенты, активно курившие до госпитализации (п=72), имели более высокий показатель IV шкалы теста, больные без рассматриваемого ФР (п=43) -1, IV, V шкал и величины ОЖ по сравнению с контрольной группой (р <0,05). Между группами пациентов в зависимости от наличия фактора никотинизании различий не выявлено (pi>0,05).

Как больные с наличием АГ по данным анамнеза до развития ИМ (п=82), так и лица без нее (п=29) не имели достоверных отличий от группы контроля (pi>0,05).

Пациенты без избыточной массы тела (п=21) превышали величины лиц без признаков ИБС по показателю ОЖ, I, Ш и IV шкалам (р„<0,05). У больных с ИМТ более 25 кг/м2 (п=93) были выше величины ОЖ, I и IV шкал по сравнению с контролем (р„<0,05). Между группами пациентов в зависимости от ИМТ различий нет (pi>0,05).

Больные ИМ, у которых уровень ОХ составлял 5 ммоль/л и выше (п=28), имели более высокие величины ОЖ, I и ГУ шкал, чем лица контрольной группы (р(1<0,05), и IV шкалы теста по сравнению с пациентами без гиперхолестеринемии (п=61) (pj<0,05).

Показатели ОЖ, I и IV шкал у пациентов без сахарного диабета (п=98) превышали аналогичные величины у лиц без ИБС (р„<0,05). Результаты теста СЖО у больных инфарктом миокарда с наличием СД (п=16) не отличались от контрольных показателей и о г баллов у пациентов без сахарного диабета (р,рЮ,05, pi>0,05).

У больных ИМ, спровоцированным ПЭ-стрессом (п=53), были выявлены более высокие показатели всех шкал в сравнении с контрольной группой (Рн<0,05). Пациенты, не связавшие развитие заболевания с ПЭ-стрессом (п=36), не отличались от лиц без признаков ИБС (рн>0,05), но имели достоверно более низкие величины ОЖ, I, II, Ш и V шкал ио сравнению с больными со стресс-ассоциированным ИМ (pi<0,05).

Показатели теста СЖО лиц, у которых ИМ явился манифестацией ИБС (п=31), были выше величин контрольной группы по I и IV шкалам (рн<0,05). У пациентов, имевших СтСН до развития ИМ (п=44), были выявлены более высокие показатели ОЖ и I. III, IV и V шкал теста по сравнению с контрольными (рн<0,05). Между рассматриваемыми 1руппами больных достоверных различий ие наблюдалось (pi>0,05).

Пациенты, госпитализированные по поводу первого ИМ (п=75), имели более высокие показатели ОЖ и IV шкалы теста; у больных с повторным ИМ (п=22) были выше величины ОЖ, I и III шкал по сравнению с лицами без признаков ИБС (р„<0,05). Между рассматриваемыми группами пациентов различий не выявлено (pi>0,05).

Больные, получившие TJIT(n=31), имели более высокий показатель IV шкалы относительно контрольной группы (рн<0,05). У пациентов с отсроченным обращением

(п=44) бьиш выше величины ОЖ, I, IV и V шкал по сравнению с группой контроля (рн<0,05) и значение Ш шкалы относительно аналогичных значений у больных, которым была проведена ТЛТ (p¡<0,05).

Как пациенты с формированием патологического зубца Q на ЭКГ (п=80), так и больные ИМ без зубца Q (п=27) превышали контрольные показатели по I и IV шкалам (р„<0,05). Между группами больных различий нет (р!>0,05).

У больных с локализацией ИМ в передней стенке ЛЖ (п=79) были выше показатель ОЖ, значения I и IV шкал по сравнению с контрольными (р„<0,05). Баллы у пациентов с-нижней локализацией ИМ (п=34) превышали контрольные величины по I и IV шкалам теста (р„<0,05). Между группами больных различий не выявлено (pi>0,05).

Пациенты с повышением АД в первые часы развития заболевания (п=44) имели более высокие значения ОЖ, I, IV и V шкал, больные со снижением АД (п=31) - ОЖ, I и

IV шкал по сравнению с лицами без признаков ИБС (р„<0,05). Пациенты без реакции АД на развитие ИМ (п=18) не отличались по тесту СЖО от контроля (р„>0,05). Между показателями рассматриваемых групп больных различий не выявлено (pi>0,05).

Величины шкал у пациентов с наличием тахикардии (п=46) в первые часы заболевания, и у лиц без нее (п=61) были выше показателей группы контроля по баллам ОЖ, I и IV шкал теста (р^<0,05). Между группами больных различий не найдено (pi>0,05).

Пациенты с ИМ, осложненным ОЛЖН (п=21) в первые часы заболевания, не имели достоверных отличий от величин лиц контрольной группы по тесту СЖО (р„>0,05). У пациентов без ОЛЖН (п=80) бьиш выше показатель ОЖ и значения I, IV и V шкал (рн<0,05). Между рассматриваемыми группами больных различий не найдено (p¡>0,05).

При сопоставлении полученных данных тестирования по методике СЖО с клини-ко-анамнестическими характеристиками больных ИМ выявлено, что смысложизненные ориентации наиболее изменены у мужчин с ИМ, развившемся в возрасте до 55 лет, у лиц с наличием высшего образования, престижного характера труда, без избыточной массы тела и СД, некурящих. Выраженные отличия имели больные ИМ мужского пола, с отягощенной по ССЗ наследственностью, повышенным уровнем общего холестерина и связавшие развитие заболевания с влиянием хронического психоэмоционального стресса.

Смысложизненные ориентации наиболее были изменены у лиц с поражением передней стенки ЛЖ, с предшествующей развитию заболевания СтСН, с повторным ИМ; у пациентов с отсроченным обращением за медицинской помощью; тенденцией к повышению АД в острейшем периоде и больных ИМ, протекающим без ОЛЖН.

Данные исследования самоактуализации личности

Статистический анализ показал, что пациенты с ИМ (п=106) отличались от лиц без признаков ИБС более высокими значениями II, VIII и XIV шкал CAT (р„<0,05).

Показатели у мужчин с ИМ (п=86) превышали контрольные по П, VIII и XIV шкалам, у женщин (п=23) - по XIV шкале (ря<0,05). Выявлены меньший показатель XI шкалы и более высокий - XIV у женщин по сравнению с мужчинами (р1<0,05).

У мужчин в возрасте 55 лет и старше (п=27) были выше показатели VIII и ХШ шкал, у пациентов более молодого возраста (n=38) - VTO и IV по сравнению с лицами без ИБС (ра<0,05). Между рассматриваемыми группами больных различий нет (pi>0,05).

У больных ИМ с отягощенной наследственностью (n=61) была выше величина XIV шкалы; пациенты без указаний на отягощенную наследственность (п=23) имели более высокие баллы П, VI, VIII, ХП, ХШ и XIV шкал по сравнению с контролем (рн<0,05).

V больных с рассматриваемым фактором риска был ниже показатель II шкалы относительно аналогичного улиц без указаний на отягощенную наследственность (pi<0,05).

Больные ИМ с ВО (п=33) имели более высокие баллы П, VIII и XIV шкал, пациенты без ВО (n=69) - VID и XIV по сравнению с показателями контрольной группы (р„<0,05). При сравнении групп больных между собой различий не выявлено (pi>0,05).

Пациенты, занимавшиеся до госпитализации профессиональной деятельностью руководящей направленности (п=43), имели более высокий показатель XIV шкалы,

больные менее престижного труда (п=51) - VLU и XIV шкал по сравнению с контрольной фуппой (р„<0,05). При сопоставлении шкальных величин теста у пациентов с различным характером выполняемого труда различий не выявлено (pi>0,05).

Больные, курившие до развития ИМ (п=73), имели более высокие баллы II, VIII и XIV шкал теста, лица без этого ФР (n=33) - X и XI относительно величин контрольной группы (р„<0,05). У некурящих пациентов было больше значение X шкалы и достоверно меньше величина XI по сравнению с больными с фактором никотинизации (pi<0,05).

У больных с артериальной гипертензией в анамнезе (п=65) были достоверно выше показатели V и XIV шкап, у лиц без указаний на повышение АД (n=30) -1, II, VIII и XIV по сравнению с контрольной группой (рн<0,05). Пациенты-гипертоники имели меньшие неличины I, V и VIII шкал CAT, чем лица без АГ в анамнезе (pi<0,05).

Пациенты с ИМТ более 25 кг/м (п=30) имели более высокие показатели II, VIII,

XIII и XIV шкал, больные с индексом массы тела менее 25 кг/м (n=24) - X шкалы по сравнению с лицами без ИБС (р„<0,05). Различий между рассматриваемыми группами ппциентов в зависимости от их массы тела по CAT не выявлено.

У больных ИМ с повышенным уровнем ОХ (п=58) были выше показатели VIII и

XIV шкал, с уровнем ОХ менее 5 ммоль/л (п=28) -и XIII писал CAT по сравнению с липами без ИБС (р„<0,05). Различий в зависимости от уровня ОХ нет (pi>0,05).

У пациентов с наличием СД (п=19) были выше баллы V, VIO и XIV шкал, у больных с нормогликемией (n=79) - II, VIII и XIV относительно контрольной группы (р„<0,05). При сравнении данных тестирования у больных ИМ выявлена большая величина V шкалы при наличии сахарного диабета (pi<0,05).

Больные, связавшие развитие ИМ с воздействием ПЭ-сгресса (п=49), имели более высокие показатели II, VIH, XII и XIV шкал; пациенты, не ассоциировавшие развитие ИМ с ПЭ-сгрессом (n=35) - VIII, XIII и XIV в сравнении с контролем (рн<0,05). У больных ИМ, связанным с воздействием ПЭ-стресса, был ниже показатель ХП1 шкалы по сравнению с лицами, не связывающими развитие заболевания с ПЭ-стрессом (pi<0,05).

Как у пациентов с имевшейся до развития инфаркта миокарда СтСН (п=41), так и у больных без нее (п=30) была выше величина XIV шкалы по сравнению с аналогичной у контрольной группы (рн<0,05). Лица, у которых ИМ развился на фоне «полного благополучия» со стороны ССС, имели меньшее значение V шкалы относительно больных с предшествующей СтСН (р¡<0,05).

Пациенты, госпитализированные по поводу первого ИМ (п=67), имели более высокие показатели VIII, XII и XTV шкал, с повторным ИМ (п=22) - величины V, XI и XIV шкал теста но сравнению с контрольной группой (р„<0,05). Лица с повторным ИМ имели большую величину XI шкалы относительно пациентов с первым ИМ (pi<0,05).

Больные, получившие ТЛТ (п=21), имели более высокие баллы И, III, VI, VIII, XI и XIV шкал; лица, которым ТЛТ не была показана вввду позднего обращения (л=57) -VIII и XIV шкал по сравнению с контролем (р„<0,05). В группе пациентов с проведенной ТЛТ были выше величины Ш, VI и XI шкал относительно больных без ТЛТ (¿>,<0,05).

У пациентов с формированием патологического зубца Q на ЭКГ (п=71) отмечалось повышение показателей II, VIII и XIV шкал, у больных ИМ без зубца Q (п=27) -VIII и XIV но сравнению с группой контроля (р„<й,05). Внутри основной группы в зависимости от глубины инфаркта миокарда различий не выявлено (pi>0,05).

У больных с локализацией ИМ в передней стенке ЛЖ (п=57) были выше значения II. VIII и XIV шкал по сравнению с контрольной группой (р„<0,05). Величины у пациентов с нижней локализацией ИМ (п=35) превышали контрольные показатели по VIII и XIV шкалам теста (р„<0,05). Между группами больных различий не выявлено (pi>0,05).

У больных, у которых первые часы течения ИМ сопровождались подъемом АД (п=36), были выше показатели II, VIII и XIV шкал, а у яиц с кардиогенным шоком (п=26) - VII, VIII и XIV по сравнению с контролем (р„<0,05). Пациенты без реакции со стороны АД (п=24) имели более высокий показатель XIV шкалы относительно контроля <р„<0,05). Между группами больных в зависимости от уровня АД достоверных различий не выявлено (pi>0,05).

Больные с тахикардией (п=26) имели более высокие баллы VII и VIII шкал САТ, пациенты без тахикардии (п=64) - П, VIII и XIV по сравнению с величинами контрольной группы (р„<0,05). У лиц с тахикардией был выше показатель VII шкалы относительно пациентов без этого осложнения инфаркта миокарда (pi<0,05).

У пациентов с ИМ, осложненным ОЛЖН (п=20), были выше баллы VI, VII и XIV шкал, у лиц без ОЛЖН (п=68) - VIH и XTV шкал САТ по сравнению с контролем (ря<0,05). При сравнении показателей больных между собой различий нет (pi>0,05).

Таким образом, самоакгуализация более выражена была у больных инфарктом миокарда без отягощенной наследственности по ССЗ, у лиц с отсутствием в анамнезе артериальной гипертензии, имевших высшее образование; у лиц мужского пола, бальных с избыточной массой тела, неуправленческого труда, куривших и связавших развитие инфаркта миокарда с воздействием хронического психоэмоционального стресса.

Наибольшие отличия по самоактуализационному тесту имели больные ИМ без формирования патологического зубца Q, инфарктом миокарда передней локализации, своевременно обратившиеся за медицинской помощью, с развитием острой левожелу-дочковой недостаточности и тахикардии в первые часы заболевания.

Данные исследования поведенческих паттернов

При тестировании по методике исследования ролевых паттернов у больных ИМ были выявлены более высокие значения П, IV и VI шкал и меньший показатель III шкалы, чем у лиц без признаков ИБС (п=30) (рн<0,05).

Показатели шкал теста у мужчин с инфарктом миокарда (п=88) превышали контрольные по П и IV шкалам и были меньше по Ш, у женщин (п=28) были выше показатели IV и VI шкал (рн<0,05). При сравнении групп больных между собой выявлена меньшая величина П шкалы у женщин (pi<0,05).

Мужчины, у которых первый ИМ развился в возрасте 55 лет и старше (п=25), имели увеличенные значения П, IV и VI шкал и меньшую величину Ш шкалы, больные более молодого возраста (п=39) - П и IV шкал и меньшее значение III шкалы по сравнению с показателями контрольной группы (р„<0,05). Различий по МИРП в зависимости от возраста, в котором развился инфаркт миокарда, не выявлено (p¡>0,05).

У пациентов с отягощенной наследственностью по ССЗ (п=52) были выше величины II и IV шкал и ниже значение Ш шкалы по сравнению с группой контроля (рн<0,05). Лица без отягощенной наследственности (п=29) имели увеличенные показатели II, IV и VI шкал и меньшую величину Ш шкалы относительно контрольных (рн<0,05). Между рассматриваемыми группами больных различий нет (pi<0,05).

У больных ИМ без ВО (п=68) были выше показатели II и IV шкал и ниже величина III шкалы по сравнению с контрольной группой (рн<0,05). Пациенты с ВО (п=37) имели более высокие значения П и IV шкал, чем лица без ИБС (р„<0,05). При сравнении групп больных различного образовательного уровня мевду собой выявлен меньший показатель IV шкалы у больных ИМ с высшим образованием (pi<0,05).

Лица, занимавшиеся до развития ИМ преимущественно управленческим трудом (п=48), имели более высокие баллы П и IV шкал по сравнению с показателями кон-, тральной группы (рк<0,05). У больных инфарктом миокарда с менее престижной профессиональной деятельностью (п=56) были выше значения П, IV и VI шкал и ниже величина Ш шкалы относительно лиц без ИБС (р„<0,05). Между группами больных в зависимости от характера выполняемого труда различий не выявлено (pi>0,05).

У активно куривших до развития заболевания больных инфарктом миокарда (п=56) были выше показатели II, IV и VI шкал теста и ниже балл Ш шкалы по сравнению с группой контр'оля (р„<0,05). Пациенты без фактора никотинизации (п=38) имели большие величины II и IV шкал относительно лиц без ИБС (р„<0,05). Между рассматриваемыми группами больных достоверных различий по МИРП не выявлено (pt>0,05).

Больные с АГ в анамнезе (п=68) имели более высокие показатели II и IV шкал относительно контроля (р„<0,05). У лиц без АГ до развития ИМ (п=42) были выше вели-

чины II, IV и VI шкал теста и ниже - Ш шкалы по сравнению с контрольными (рк<0,05). В зависимости от наличия ЛГ до развития заболевания отличий не выявлено (pi>0,05).

У больных ИМ с ИМТ менее 25 кг/м2 (п=24) были выше значения И и IV шкал, у пациентов с ИМТ более 25 кг/м (п=75) - П, IV и VI; вне зависимости от индекса массы тела у больных ИМ была ниже величина Ш шкалы по сравнению с контролем (рк<0,05). N зависимости от ИМТ различий по МИРП не выявлено (pi>0,05).

Паписты с уровнем ОХ более 5 ммоль/л (п=62) имели более высокие показатели

II и IV шкал, больные с нормальным уровнем ОХ крови (n=33) - II, IV и VI и меньшее значение III шкалы по сравнению с лицами без ИБС (р„<0,05). Между группами пациентом в зависимости от уровня ОХ достоверных различий по МИРП не найдено (pi >0,05).

Показатели у больных ИМ, развившемся на фоне СД (п=17), превышали' величины контроля по II и IV шкалам; улиц без СД (п=85) были выше баллы П, IV и VI шкал и ниже - III шкалы (р„<0,05). Больные ИМ, развившемся на фоне СД, имели более высокое значение IV шкалы по сравнению с пациентами с нормогликемией (pi<0,05).

У лиц с ППИМ (п=58) были выше величины П и IV шкал и меньше - П1 шкалы по сравнению с контрольной группой (рн<0,05). У больных с ИМ, не ассоциированным с воздействием ПЭ-стресса (п=40), наблюдалось большее количество баллов П и IV шкал относительно лиц без признаков ИБС (р«<0,05). Между рассматриваемыми группами пациентов достоверных различий по МИРП не выявлено (pj>0,05).

У больных ИМ, развившемся на фоне «полного благополучия» со стороны ССС (п=32), были выше значения И, ГУ и VI шкал; у пациентов с предшествовавшей развитию ИМ СтСН (п=40) были более высокие показатели П и IV шкал и меньшая величина Ш шкалы по сравнению с величинами контрольной группы (рн<0,05). Различий среди лиц основной группы по данному признаку не выявлено (pi>0,05).

У больных с первым ИМ (п=76) были выше величины П, IV и VI шкал теста и меньше - III шкалы относительно показателей лиц без признаков ИБС (рн<0,05). Пациенты с повторным ИМ (п=20) имели более высокие значения П и IV шкал по сравнению с контролем (р„<0,05). У больных с первым ИМ отмечалось достоверное увеличение показателя VI шкалы по сравнению с аналогичным улиц с повторным ИМ (pi<0,05).

Как лица с проведенной ТЛТ (п=27), так и больные, которым ТЛТ не была показана ввиду более позднего обращения (п=66), имели большие величины II, IV и VI шкал и меньший показатель Ш шкалы по сравнению с контрольными (рн<0,05). Между рассматриваемыми I рул нами больных достоверных различий не выявлено (pi>0,05).

Как у больных ИМ без патологического зубца Q (п=40), так и у лиц с ИМ с формированием зубца Q на ЭКГ (п=58) отмечались увеличенные показатели II, IV и VI шкал МИРП (р„<0,05). Пациенты с формированием зубца Q имели пониженное значение Ш шк.шы опросника по сравнению с контрольной группой (рк<0,05). Между показателями больных в зависимости от ЭКГ-формы ИМ различий не выявлено (pi>0,05).

Больные с локализацией очага некроза в нижней стенке ЛЖ (п=38) имели увеличенные показатели II, IV и VI шкал по сравнению с лицами без ИБС (р„<0,05). У пациентов с передним инфарктом миокарда (п=65) были большие значения П и IV шкал теста и меньше величина III шкалы относительно аналогичных величин группы контроля (Ри<0,05). Больные с передним инфарктом миокарда имели меньшую величину Ш шкалы МИРП по сравнению с пациентами с ИМ нижней локализации (pi<0,05).

У больных с АГ в острейшем периоде ИМ (п=45) были выше показатели II и IV шкал. Лица с КШ (п=27) имели большие величины II и IV шкал и меньший показатель

III шкалы МИРП, пациенты без гипер- или гипотонии (п=22) - большие значения П и IV шкал и меньшую величину V шкалы по сравнению с контрольными (рн<0,05). Лица с КШ, имели меньшее значение I шкалы теста по сравнению с больными с повышением АД (р|<0,05). У пациентов без реакции АД на возникновение ИМ была меньше величина V шкалы онросника по сравнению с лицами с повышением АД или с КШ (pi<0,05).

Больные с тахикардией, осложнившей течение первых часов ИМ (п=43), имели более высокие показатели II, IV и VI шкал и меньшую величину III шкалы по сравнению

с контрольными (р„<0,05). У пациентов без тахикардии (п=68) были выше баллы П и IV шкал относительно аналогичных величин группы контроля (рн<0,05). В зависимости от наличия рассматриваемого осложнения различий по МИРП не выявлено (pi>0,05).

У больных ИМ, осложненным ОЛЖН (п=19), были выше значения II, IV и VI шкал и ниже величина III шкалы МИРП; у пациентов без развития ОЛЖН в первые часы ИМ (п=84) огмечалось повышение величин II и IV шкал по сравнению с лицами без ИБС (р„<0,05). Мезвду группами больных достоверных различий не выявлено (pi>0,05).

Поведенческие паттерны наиболее выраженно были изменены у больных ИМ без отягощенной по ССЗ наследственности, без наличия в анамнезе АГ и СД и имевших нормальный уровень ОХ крови. Выраженные особенности по МИРП имели лица мужского пола, курившие, не имевшие ВО и занятие неруководящим трудом, с повышенной массой тела и связавшие развитие ИМ с влиянием психоэмоционального стресса.

Ролевые паттерны наиболее были изменены у больных с предшествующей СтСН, с первым инфарктом миокарда, отсроченным обращением за медицинской помощью, инфарктом миокарда с формированием патологического зубца Q и развитием в острейшем периоде осложнений: тахикардии, кардиогенного шока, ОЛЖН.

Изучение социального и профессионального функционирования больных до ИМ

При тестировании по опроснику SF-36 было выявлено, что у больных до ИМ (п=105) были достоверно ниже показатели шкал GH, REm, VT и МН по сравнению с контрольной группой (n=27) (General Health (GH) - оценка больным своего состояния в данный момент; Role Emotion (REm) - роль, оказываемая эмоциями на профессиональное и социальное функционирование; Vitality (VT) - ощущение себя полным сил и энергии или, наоборот, обессиленным; Mental Health (МН) - характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций) (рн<0,05).

Влияние смысложизненных ориентации, самоактуализации личности и поведенчески паттернов на социальное и профессиональное функционирование больных до возникновения инфаркта миокарда

У лиц до развития ИМ имелись положительные КС между величинами II, Ш и IV шкал теста СЖО с показателями шкалы МН, оцененными по опроснику SF-36 (р<0,05). Существовали положительные КС между величинами шкалы REm и баллами П, III, IX и X шкал CAT (р<0,05). Показатели шкалы МН положительно коррелировали с величинами II, III, X и ХШ шкал, значения VT - с показателями II шкалы CAT (р<0,05). Между показателями МИРП и теста SF-36 корреляционных связей не выявлено.

Изучение взаимосвязи традиционных факторов риска развития ИБС со смысло-жизненными ориентациями, самоактуализацией личности и поведенческими паттернами улиц до развития ИМ

При проведении корреляционного анализа было выявлено, что между полом, возрастом, наследственностью, характером выполняемого труда, курением, уровнями ОХ, максимального АД в анамнезе, ИМТ, наличием СД и менопаузального периода у женщин не выявлено связи с показателями теста СЖО (р>0,05). Существуют положительные КС между наличием ПЭ-стресса и показателями ОЖ, значениями I, 1П и IV шкал (р<0,05). Выявлены отрицательные корреляционные связи между отсутствием высшего образования и величинами ОЖ, Ш и V шкал; семейным статусом «не женат/не замужем» и показателями ОЖ и значениями П шкалы теста СЖО (р<0,05).

При корреляции ФР с показателями CAT выявлены положительные КС между возрастом и величинами IX шкалы, семейным статусом «не женат/не замужем» и показателями IV шкалы, курением и значениями XI шкалы, наличием СД и величинами V шкалы (р<0,05). Существуют отрицательные КС между отягощенной наследственностью по ССЗ и показателями II и VIII шкал, уровнем АД в анамнезе и величинами VIII

шкапы, уровнем ОХ и баллами XI шкалы, наличием СД и величинами X шкалы (р<0,05).

Большинство факторов риска развития ИМ и показатели шкал МИРП являются не связанными (р>0,05). Выявлены положительные КС между отсутствием ВО у больных ИМ и показателями IV шкалы и отрицательные - с величинами П шкалы МИРП (р<0,()5). Имеются положительные КС между руководящим характером выполняемого груда у лиц до развития ИМ и значениями II шкалы теста и отрицательные - с показателями IV шкалы (р<0,05). Выявлены положительные КС между семейным статусом «не женат/не замужем» у больных ИМ и величинами VI шкалы МИРП (р<0,05).

По результатам корреляционного анализа можно говорить о независимости фиксированных и биологических факторов риска ИБС и рассматриваемых нами личностых особенностей у больных ИМ.

Линейный факторный анализ данных тестирования у больных ИМ Результаты Л ФА данных тестирования больных ИМ представлены в таблице 1.

Таблица 1

Линейный факторный анализ данных тестирования у больных инфарктом миокарда

Признак % дисперсии выборки Признак % дисперсии выборки

Мужчины с ИМ 5 Ш Женщины с ИМ 81,81

Мужчины с ИМ моложе 55 лет 57,16 Мужчины 55 лет и старше 73,45

Отягощенная наел, по ССЗ 63,87 Без отягощенной наел, по ССЗ 73,65

Больные ИМ без ВО 67,78 Больные ИМ с ВО 59,15

Неруководящий характер труда 62,44 Руководящий характер труда 6Ш

Курили до ИМ 61,30 Не курили до ИМ 77,06

АГ в анамнезе 6537 Нет АГ в анамнезе 61,71

Избыточная масса тела 63,68"" ИМТ < 25 кг/м' ' 72,10

11овешение уровня ОХ 60,57 Нормальный уровень ОХ ¿8,43

Наличие СД 92,41 Отсутствие СД 59,22

ИМ связан с П'Э-стрессом 56,27 ИМ не связан с 11Э-стрессом 71,92

Без СтСН в анамнезе 66,37 СтСН в анамнезе 61,79

Первый ИМ 62,22 Повторный ИМ 73,18

Проведена ТЛТ 80,39 Не проведена ТЛТ 6238

ИМ с формированием зубца у 5837 ИМ без зубца у 81,52

ИМ передней стенки Л Ж 67,63 ИМ нижней стенки ЛЖ 7339

ИМ с повышением АД 71,75 ИМ с развитием КШ 75,55

ИМ с развитием тахикардии 63,% ИМ без развития тахикардии 67 Л

ИМ с развитием ОЛЖН 83,49 ИМ без развития ОЛЖН 60,43

Обсуждение результатов исследования

Социально-экономические преобразования в обществе позволяют прогнозировать увеличение роли психоэмоциональных факторов в развитии ССЗ (Сидоренко ГЛ., 2(Х)4). В возникновении ИБС и ее прогрессировании важное значение играют изменения образа жизни и поведенческих стереотипов. Не влияя на эти составляющие, приостановить развитие заболевания невозможно (Оганов Р.Г., Погосова Г.В., 2007).

Смысложизненные ориентации, самоактуализация личности и поведенческие паттерны ранее не были рассмотрены как факторы риска развития инфаркта миокарда у лиц без ИБС и/или у пациентов, перенесших его.

Обследованные нами больные ИМ имели патологически высокую целеустрем-лсшюсгь и представляли себя сильными личностями, обладающими достаточной свободой выбора, чтобы построить жизнь в соответствии со своими целями и представления-

ми о ее смысле. У них было большее количество невротических профессиональных, родительских и супружеских паттернов; они имели менее опытное, чем лица без признаков ИБС, отношение к детям. Больные ИМ были относительно независимыми, «изнутри направляемыми» индивидуумами; они принимали себя такими, как есть и имели более творческую направленность личности по сравнению с лицами без признаков ИБС.

Перечисленные характеристики пациентов с инфарктом миокарда перекликаются с некоторыми составляющими поведенческого типа А, оригинальное понятие которого включает гнев, враждебность, агрессивность, конкурентоспособность, безотлагательность времени, настороженность, нетерпение, побуждение достижения (Rebollo I., 2006). Невротические супружеские паттерны косвенно характеризуют низкую социальную поддержку, получаемую в пределах непосредственного социального круга человека, то есть его семьи. Существует точка зрения, что низкий уровень подобной поддержки положительно коррелирует с риском развития индивидуального дистресса (Fagg J. et al, 2008). Люди, которые испытывали отрицательные аспекты близких отношений, имели более высокий риск инцидента коронаротромбоза (De Vogli R., 2007). Конфликты с партнером по браку и напряжение в семейных отношениях положительно связаны с увеличенным риском развития ССЗ и общей легальностью (Eaker Е. D. et al., 2007). Нарушение семейных взаимоотношений и распределения ролей могут способствовать формированию ИБС и составлять фрактал кардиогенной семьи. В нем отношения между родителями часто характеризуется конфликтом доминантности. Социогенез ИБС также начинается с дисгармонии семейных отношений. Надежда родителей сконцентрирована на достижениях детей (Сидоров П.И., 2009).

У лиц до развития ИМ имелись положительные КС между величинами шкал «процесс жизни», «результативность жизни», «локус контроля - я» теста СЖО и значениями шкалы умственного здоровья, определенным по методике SF-36; прямые КС между влиянием эмоционального состояния на ролевое функционирование и величинами шкал поддержки, ЦО, представлений о природе человека и синергии. Показатели шкалы умственного здоровья коррелировали с величинами шкал «поддержка», «ценностные ориентации», «синергия» и «познавательные потребности» CAT. Выявлены прямые КС между значениями шкалы «живучесть» и величиной шкалы «поддержка» CAT.

Наличием личностных особенностей было обусловлено 61,98 % общей дисперсии выборки. Это говорит об их значительном вкладе в развитие инфаркта миокарда.

Женщины отличались от контрольной группы по меньшему количеству шкал всех примененных в работе методик. Они, как и мужчины, имели более высокий показатель шкалы «цели в жизни» теста СЖО, большее количество невротических родительских и супружеских паттернов. Однако у женщин, госпитализированных по поводу ИМ, были выявлены меньшее количество невротических профессиональных паттернов согласно тестированию по МИРП и менее выраженная склонность к принятию агрессии согласно CAT. Найденные отличия подтверждают теорию Sandra Bern о важности ролевых ори-ентаций и об отсутствии протективного влияния уровня «женственности» на СС-летальность у женщин (Hunt К., 2007). Половая принадлежность не была связана с показателями тестов СЖО, CAT и МИРП у больных ИМ. У мужчин ЛО объяснили 59,84 % общей дисперсии выборки, тогда как у женщин такого же возраста - 81,81 %, что говорит о большем вкладе психологических факторов в развитие ИМ у женщин.

Мужчины, у которых первый ИМ развился в возрасте до 55 лет, более выражение отличались по тесту СЖО от контроля, чем больные старшего возраста: они имели более высокие общий показатель осмысленности жизни, величину шкалы «цели в жизни» и представляли себя «хозяевами жизни». Им было характерно большее количество невротических профессиональных и родительских паттернов и менее опытное отношение к детям, определенное по МИРП, по сравнению с лицами без признаков ИБС. Пациенты с ИМ, развившемся в возрасте до 55 лет, были склонны принимать себя такими, как есть, и имели более творческую направленность личности относительно контрольной группы согласно CAT. У мужчин старшей возрастной группы были выше показатели шкал всех

ipc.x невротических паттернов, выраженная склонность принимать себя такими, как ес ть, и увеличенная величина шкалы «познавательных потребностей» по соавнению с кшптюлем. У молодых пациентов с ИМ Ссоедний возоаст 48±6 года) выявлялись повышенные уровни беспокойства и воаждебности по соавнению с пожилыми больными (спедний возрасг 75±3 года), что, возможно, объясняло развитие ИМ в более раннем возрасте (Гафаров В.В., 2005; Lavie CJ., 2006). Значения шкал примененных методик не коррелировали с возрастом пациентов, кроме величины шкалы «представлений о природе человека» CAT. J10 объяснили 57,16 % общей дисперсии выборки у больных ИМ моложе 55 лет и 73,45 % дисперсии у пациентов более пожилого возраста.

Отягощенная наследственность по ССЗ является независимым ФР возникновения и профсссирования ИБС (Грацианский H.A., 2004; В.В. Гафаров, 2006; Rosehgren А., 2004; 1лпая F., 2007). Нами она была выявлена у 78 % больных ИМ. По данным литературы. психологические черты и JIO являются устойчивыми в течение долгого времени и, вероятно, также имеют генетические составляющие (Stürmer Т., 2006). Психогенез ИБС предполагает наличие определенных врожденных особенностей: слабый и среднеслабый типы нервной системы, высокую эмоциональную неустойчивость. Психофизиологические характеристики определяют величину физиологического ответа на стрессор (Сидоров П.И., 2009). Больные ИМ без отягощенной наследственности по ССЗ имели более выраженные JIO по МИРП и CAT, чем лица контрольной группы. Они были намного более независимыми от воздействий «извне» личностями по сравнению с пациентами с отягощенной наследственностью. Выявлены отрицательные корреляционные связи между наличием отягощенной наследственности и величинами шкал «поддержка» и «самопринятия» CAT. При проведении ЛФА было установлено, что личностные особенности объяснили 63,87 % общей дисперсии выборки у лиц с отягощенной наследственностью по ССЗ и 73,65 % у больных без указаний на наличие этого фактора риска.

У 64,40 % больных было выявлено отсутствие высшего образования, что, по данным литературы, является ФР развития ИМ (Huisman М., 2008). Найдены отрицательные корреляционные связи между отсутствием ВО и общим показателем осмысленности жизни, величинами шкал «цели в жизни» и «локус контроля - жизнь» опросника ОКО. Кроме того, по данным литературы, низкий уровень достигнутого образования значительно связан с развитием беспокойства и депрессии (Bjelland L, 2008). Больные ИМ с высшим образованием были более целеустремленными, «изнутри направляемыми» личностями по сравнению с контрольной группой, убежденными в том, что могут сами контролировать свою жизнь. Возможно, именно перечисленные личностные особенности привели к развитию ИМ у лиц с ВО, тогда как само оно является протектив-ным фактором относительно развития ИМ (Гафаров В.В., 2006; Bjelland I., 2008). Они имели большую удовлетворенность самореализацией и «управляемость жизни» и меньшее количество невротических родительских паттернов по сравнению с больными ИМ без ВО. ЛО объяснили 67,78 % дисперсии выборки у больных инфарктом миокарда без высшего образования и 59,15 % у лиц более высокого образовательного уровня.

Престижной профессиональной деятельностью руководящей направленности до развития заболевания занимались 47 % обследованных больных. Они имели большую целеустремленность, результативность и управляемость жизни по сравнению с лицами контрольной группы, но были меньше удовлетворены своими достижениями относительно больных ИМ менее престижного труда. Однако субъективное восприятие личного социального статуса может отражаться на здоровье вне эффектов объективного социально-экономического статуса (Ghaed S.G., 2007). Поэтому имевшие место у больных ЛО, возможно, препятствовали реализации «защитного эффекта» высокого СЭП.

Пациен ты неруководящих должностей были более склонны принимать себя такими, как есть и имели большее количество всех трех невротических паттернов и менее опы тное отношение к ребенку родителя относительно лиц без ИБС. По данным литературы, у лиц, которые выполняли работу «синего воротничка», была большая распространенность доклинической стадии ИБС по сравнению с людьми, которые имели «бе-

ловоротничковую» работу (Nordstrom С.К., 2004). В группах ручного труда повышенный риск развития ССЗ объяснялся совместным влиянием личностных особенностей и пяти традиционных факторов риска развития ИБС (курение, АГ, низкий уровень ЛПВП, избыточная масса, СД) (Power С., 2008).

Руководящий характер труда был связан с количеством невротических профессиональных паттернов, проявляющихся в жесткости по отношению к" своим конкурентам. Результаты совпадают с данными литературы о том, что пациенты с ИБС, которым присущ репрессивный стиль, имеют увеличенный риск развития СС-события, несмотря на ощущение ими низкого эмоционального дистресса (Denollet J., 2008).

Наличие руководящей должности отрицательно коррелировало с числом невротических родительских паттернов. По данным литературы, мужчины, получавшие образование дольше 11 лет и занятые неручным трудом, имели меньший риск развитая СС-смерти. Эти ассоциации оставались после учета других маркеров СЭП, образа жизни и обычных факторов риска (Tillin Т., 2008). ЛО объяснили приблизительно одинаковый процент дисперсии выборки у лиц с различным характером труда - 61,25 % у больных управленческого труда и 62,44 % у лиц менее престижной профессиональной деятельности. Существуют данные, что у лиц, имевших более низкое образование, и у рабочих ручного характера труда был более высокий риск ИМ, однако после коррекции на уровень образования подобная ассоциация характера труда и риска развития ИМ исчезала (Huisman М., 2008). Возможно, именно поэтому J10 внесли одинаково весомый вклад в развитие инфаркта миокарда у наших бальных с различным характером выполняемого труда. Кроме того, мужчины, которые испытали отрицательные, напряженные, связанные с работой события жизни, имели, по данным литературы, более плохое психологическое состояние в последующем, независимо от категории рабочего (Rose G., 2006).

До развития ИМ курили 6630 % обследованных пациентов, что подтверждает важность данного ФР (Грацианский Н.А., 2004; Гафаров В.В., 2006; Rosengren А:, 2004; Lanas F., 2007). У больных ИМ, активно куривших до развития заболевания, было большее количество всех трех невротических паттернов и менее опытное отношение к ребенку родителя, что согласуется с отнесением фактора никотинизации к поведенческим факторам риска развития ИМ (Телкова Л.И., 2008). Они имели большую независимость от влияний «извне», были склонны принимать себя такими, как есть и являлись более творческими личностями. Некурящие пациенты были более целеустремленными личностями с высокой степенью управляемости жизни и достаточной свободой выбора. Не установлено достоверных КС между наличием фактора никотинизации и величинами шкал анкет СЖО и МИРП. Наблюдались положительные КС наличия курения со значениями шкалы «принятия агрессии» САТ. У курящих бальных ИМ психологические особенности объяснили 6130 % общей дисперсии выборки, тогда как у некурящих - 77,06 %.

Артериальная гипертензия присутствовала в анамнезе у 64,70 % обследованных лиц основной группы. Являясь независимым факторм риска развития ИМ, она не предопределяла наличия изменений по тесту СЖО (Грацианский Н.А., 2004; Гафаров В.В., 2006; Rosengren А., 2004; Lanas F., 2007). Пациенты-гипертоники имели меньшую компетентность во времени и были не склонны принимать себя такими, как есть, вне зависимости от своих недостатков; они хуже отдавали себе отчет о своих потребностях и чувствах, чем лица без ИБС. Исследование контингента лиц средних лет в США с пред-гипертонией показывает, что у мужчин с высокими показателями гнева есть ассоциация с прогрессией гипертонии и ССЗ. Длительное психологическое напряжение связано с развитием СС-смерти у людей с предгипертонией (Player М. S., 2007).

Существует точка зрения, что имеется связь психологических особенностей с возникновением АГ (Правило В.С., 2007). Однако обследованные нами больные без АГ в анамнезе в большей степени отличались от лиц контрольной группы по САТ и МИРП, чем пациенты, имевшие АГ до ИМ. Возможно, именно ЛО обусловили развитие ИМ у лиц без АГ. Значения шкал тестов СЖО и МИРП не были связаны с уровнем АД у больных до развития ИМ. Имелись отрицательные КС между величинами шкалы «самопри-

я гис» СЛ'Г и цифрами максимального АД. Как у лиц-гипертоников, так и у больных без артериальной гипертензии в анамнезе психологические особенности объяснили более SO % дисперсии выборки (65,37 и 61,71 % соответственно).

Избыточная масса тела была диагностирована у 78 % обследованных лиц с ИМ. Пациен ты с нормальной массой имели более высокие общий показатель осмысленности жични, величину шкалы «цели в жизни» и обладали большей свободой выбора по данным тестирования по опроснику СЖО по сравнению с лицами без ИБС. Больные с ИМТ выше 25 кг/м2, кроме того, выше оценивали результативность своей жизни относительно пациентов с нормальной массой тела. Больные с ИМТ более 25 кг/м2 имели более высокие показатели шкал «поддержка», «самопринятие», «познавательные потребности» и «креативность»; больные с ИМТ менее 25 кг/м2 имели большую склонность к целостному восприятию мира и людей по сравнению с контролем согласно самоактуализацион-иому тесту. У лиц с избыточной массой тела отмечалось увеличенное количество всех грех невротических паттернов и менее опытное отношение к ребенку родителя, что дает возможность предположить сосуществование изученных нами поведенческих паттернов со стереотипом пищевого поведения, ведущего к ожирению. Известно, что особенности нерационального питания формируются в детстве: на них влияют бедный пищевой рацион матери во время беременности и низкое социально - экономическое положение в детстве (Galobanies В., 2007).

По результатам корреляционного анализа, изменения исследуемых нами личностных особенностей явились независимыми от ИМТ факторами риска развития ИМ. Они объяснили 63,68 % дисперсии выборки у больных инфарктом миокарда с избыточной массой тела и 72,10 % общей дисперсии у лиц с нормальной массой тела.

Повышение уровня ОХ более 5 ммоль/л было выявлено у 65,70 % обследованных лиц основной группы, что совпадает с данными литературы (Грацианский H.A., 2004; Г'афаров В.В., 2006; Rosengren А., 2004; Lanas F., 2007). Больные ИМ с пшерхолестери-нсмией имели более высокие общую осмысленность жизни, целеустремленность и большую свободу выбора по сравнению с лицами без ИБС, были склонны принимать себя такими, как есть. Им было характерно наличие увеличенного числа невротических профессиональных и родительских паттернов. Пациенты без гиперхолестеринемии проявляли меньшую способность контролировать события собственной жизни по сравнению с больными с уровнем ОХ 5 ммоль/л и более; они были «изнутри направляемыми» личностями с высоким стремлением к приобретению знаний об окружающем мире. У больных с нормальным уровнем ОХ крови имелись достоверно более высокие показатели шкал всех ipcx невротических паттернов и менее опытное отношение к ребенку родителя по сравнению с лицами без ИБС. По данным литературы, такие психологические особенности, как большое депрессивное расстройство и эпизоды гнева, связаны с увеличенным уровнем ОХ (Fraguas R., 2007). Обозначенные выше JIO, выделенные по результатам тестирования по опросникам СЖО и МИРП, были независимыми от уровня ОХ крови факторами риска развития ИМ. Имели место отрицательные КС между уровнем общего холестерина и величинами шкалы «принятия агрессии» САТ. У лиц с нормальным уровнем ОХ крови личностные особенности объяснили больший процент дисперсии выборки, чем у больных с гиперхолестеринемией (68,43 и 60,57 % соответственно).

СД был диагностирован у 14,15 % обследованных лиц основной группы. Пациенты без СД были более независимыми от воздействий «извне» и имели большее число всех трех невротических паттернов по сравнению с лицами контрольной группы. Больные ИМ, развившемся на фоне СД, имели большее количество целей в жизни и обладали достаточной свободой выбора; они принимали себя такими, как есть и лучше, чем лица без СД, отдавали себе отчет в своих потребностях и чувствах. У них было выявлено большее количество невротических родительских паттернов по сравнению с пациентами с нормогликемией. Выделенные нами ЛО, диагностированные по тестам СЖО и МИРП, были не связанными с наличием СД факторами риска развития ИМ. Имелись положительные корреляционные связи между наличием СД и показателями шкалы «сенситав-

носги к себе» и отрицательные - с величинами шкалы «синергии» СЛТ. У больных ИМ, развившемся на фоне СД, ДО объяснили 92,41 % общей дисперсии выборки, у лиц без этого ФР - 59,22 %. По данным литературы, различные аффективные и пограничные расстройства встречаются у 71 - 92,7% больных СД 2 типа (Чазова Т.Е., 2007).

Большинство (59,18 %) лиц основной группы связало развитие ИМ у себя с воздействием хронического психоэмоционального напряжения. Личностные особенности предопределяют оеакцию индивидуума на воздействие ПЭ-стресса и развитие его последствий (Glei D.A., 2007). Данная точка зрения подтверждается полученными нами данными. У лиц с инфарктом миокарда, ассоциированным с влиянием ПЭ-напряжения, были выявлены более высокие показатели всех шкал теста СЖО, они имели более выраженные отличия по САТ и МИРП в сравнении с контрольной группой. У больных, не связывавших развитие ИМ у себя с хроническим ПЭ-стрессом, были меньше общий показатель осмысленности жизни и величины шкал целеустремленности, эмоциональной насыщенности, результативности и управляемости жизни относительно лиц, связавших возникновение ИМ с влиянием длительного ПЭ-напряжения.

ЛО, выявленные при тестировании по самоактуализационному тесту н методике исследования ролевых паттернов, были независимыми от ПЭ-стресса ФР развития ИМ. Установлены положительные КС между общим показателем осмысленности жизни, величинами шкал, характеризующих целеустремленность, результативность и управляемость жизни н наличием ИМ, ассоциированным с ПЭ-стрессом. Это совпадает с данными литературы о важности рассматриваемого ФР развития ИМ (Грацианский H.A., 2004; Сыркин АЛ., 2005; Гафаров В.В., 2006; Rosengren А., 2004; Lanas F., 2007).

У больных ИМ, ассоциированным с ПЭ-стрессом, ЛО объяснили 56,27 % общей дисперсии выборки. У пациентов, не связывавших развитие ИМ у себя с ПЭ-сгрессом, психологические особенности имели большую значимость и обусловили 71,92 % дисперсии. Мы видим, что несмотря на имеющиеся положительные КС между величинами выявленных особенностей личности и наличием ПЭ-стресса как фактора риска развития ИМ, они внесли более выраженный вклад в развитие инфаркта миокарда у пациентов, не связывавших развитие заболевания у себя с психоэмоциональным стрессом.

Больные ИМ, развившемся на фоне «полного благополучия» со стороны ССС, неадекватно воспринимали свои потребности и чувства по сравнению с пациентами со СтСН до ИМ и имели большее количество всех трех невротических паттернов. Возможно, данные психологические качества препятствовали ранней диагностике ИБС у обследованных нами больных. ЛО у них объяснили 6637 % общей дисперсии выборки, тогда как у бальных с имевшейся до ИМ CiCH - 61,69 % дисперсии. У пациентов с наличием СтСН в сочетании с беспокойством и депрессией на протяжении последующих 2-х лет выше риск развития СС-событая (Frasure-Smith N., 2008).

Пациенты, госпитализированные по поводу первого инфаркта миокарда, имели более высокий общий показатель осмысленности жизни и обладали достаточной свободой выбора; они принимали себя такими, как есть и были склонны к субъект-субъектному общению. У них было выявлено большее количество невротических профессиональных, родительских и супружеских паттернов и менее опытное отношение к ребенку родителя. Больные с первым инфарктом миокарда имели больше невротических супружеских паттернов, чем лица с повторным ИМ.

У больных с повторным ИМ имели место более высокие целеустремленность и результативность жизни по сравнению с лицами без признаков ИБС. Они были более склонны к принятию агрессии. Эти личностные особенности у пациентов с повторным инфарктом миокарда объяснили 73,18 % дисперсии выборки и имели большее значение, чем у больных с первым ИМ (62,22 %). У больных с наличием беспокойства повторные ИМ развивались чаще и раньше (Benninghoven D., 2006; Shibeshi W. А., 2007).

У пациентов с отсроченным обращением за медицинской помощью при возникновении симптомов ОКС были выше общий показатель осмысленности жизни и величины шкал целеустремленности, управляемости жизни. Они считали себя способными

построить свою жизнь в соответствии с собственными целями и представлениями о ее смысле согласно результатам тестирования по опроснику СЖО. Патологически усиленное убеждение в том, что человеку дано самому контролировать свою жизнь, у больных ИМ могло препятствовать обращению за медицинской помощью при появлении у них первых симптомов ОКС. По данным литературы, время от начала болевого синдрома при развитии ИМ с элевацией сегмента ST и обращением за помощью было больше у лиц с более высоким показателем депрессии (Wang С.К., 2008). Обозначенные психологические особенности объяснили 62,38 % дисперсии выборки у пациентов с отсроченным обращением за медицинской помощью.

• Лицам, своевременно обратившимся за медицинской помощью, была присуща большая степень СА личности: они имели более высокие величины ценностных ориентации, спонтанности и принятия агрессии относительно аналогичных шкал у больных, не получивших ТЛТ. Личностные особенности у них объяснили 80,39 % общей дисперсии выборки, то есть являлись значимым фактором, определяющим своевременность обращения за медицинской помощью.

У пациентов с формированием патологического зубца Q отмечались выраженная независимость от воздействий «извне», повышенные познавательные потребности и креативность по CAT; они имели менее опытное отношение к ребенку родителя и увеличенное количество трех невротических паттернов по МИРП. ЛО у них объяснили 58,37 % дисперсии выборки. Больные ИМ без формирования зубца Q на ЭКГ имели менее выраженные отличия от лиц группы контроля, однако ЛО объяснили у них 81,52 % общей дисперсии выборки. В развитии ИМ без зубца Q ведущая роль принадлежит ко-ронароспазму, вызванному эпизодом гнева (Strike P.C., 2006). Считается, что определенные ЛО, в частности шев, ведут к ухудшению эндотелийзависимой и эндотелийнезави-симой вазодилатации (Shimbo D., 2007). Большее количество ИМ, протекающих без формирования патологического зубца Q, характерно для лиц с психогенно спровоцированным инфарктом миокарда (Сыркин АЛ., 2005).

Пациенты с развитием инфаркта миокарда в передней стенке ЛЖ имели большие отличия от лиц без признаков ИБС по тестам СЖО и CAT; им были характерны невротические профессиональные и родительские паттерны и менее опытное отношение к ребенку родителя. ЛО объяснили 67,63 % общей дисперсии выборки при развитии переднего ИМ и 73,39 % дисперсии при поражении нижней стенки ЛЖ.

Лица без выраженной реакции АД при развитии ИМ имели более творческую направленность личности, им было менее характерно отношение к партнеру по браку «хорошего семьянина» по сравнению с лицами с повышением АД или с КШ. ЛО у них объясняли 70,70 % дисперсии выборки. Больные с повышением АД в первые часы развития заболевания имели более высокие общий показатель осмысленности жизни и величины шкал целеустремленности, управляемости жизни и представляли себя «хозяевами жизни». Они были независимыми от влияний «извне», принимая себя такими, как есть; им было характерно наличие увеличенного числа невротических профессиональных и родительских паттернов. ЛО объяснили 71,75 % общей дисперсии выборки.

Наибольшее значение личностные особенности имели у пациентов с развитием КШ - 75,55 % общей дисперсии. Лица этой группы имели повышенные общий показатель осмысленности жизни и целеустремленность согласно тесту СЖО и обладали достаточной свободой выбора по CAT. У больных с повышением АД в первые часы инфаркта миокарда были завышены самоуважение, самоприятие и креативность по сравнению с контрольными показателями CAT, они имели меньшее значение профессионального отношения к Другим, диагностированное по МИРП.

У пациентов с ИМ, осложненным тахикардией, была выраженнее самоактуализация личности; они имели большее количество всех трех невротических паттернов и менее опытное отношение к ребенку родителя по сравнению с лицами контрольной группы. У них выявлено завышенное самоуважение относительно пациентов без тахикардии » оарейшем периоде ИМ. ЛО у них объяснили 63,90 % дисперсии выборки. Депрессия

может быть связана с увеличенной ЧСС h уменьшенной ее вариабельностью, что увеличивает риск развития СС-событий (Ohira Т., 2008). У пациентов без тахикардии имелись менее выраженные отличия от лиц контрольной группы; психологические характеристики у них объяснили приблизительно сходный с данными больных ИМ, осложненным тахикардией, процент общей дисперсии выборки (67,51 %). В литературе рассматривается роль так называемого отрицательного аффекта как связующего звена между депрессией, беспокойством и гневом и ухудшенной сердечной автономной функцией и дисрегуляцией автономной нервной системы (Bleál М.Е., 2008).

Бальные ИМ, осложненным ОЛЖН, до развития заболевания были способны спонтанно и непосредственно выражать чувства, высоко ценили свои достоинства и имели более творческую направленность личности по сравнению с контролем. Им было характерно увеличенное количество всех трех невротических паттернов и менее опытное отношение к ребенку родителя. Личностные особенности объяснили v них 83,49 % общей дисперсии выборки. Враждебность, нехватка близкого доверенного лица и социальная изоляция не были связаны с более высоким классом Killip. Наличие депрессивного эпизода в течение месяца перед ИМ вносило существенный независимый вклад в развитие Kiliip 2 и 3 классов, тогда как у больных с ППИМ ОЛЖН развивалась реже (Сыр-кин АЛ., 2005; Dickens С., 2005).

Больные ИМ, протекающим без развития ОЛЖН, имели меньше отличий по тестам CAT и МИРП от лиц контрольной группы. Хотя они были более целеустремленными людьми с достаточной свободой выбора и высокой управляемостью жизни по сравнению с лицами без признаков ИБС, рассматриваемые черты личности объяснили у них 60,43 % дисперсии выборки.

Таким образом, особенности личности, оцененные по тестам СЖО и МИРП, являются независимыми от фиксированных и биологических факторов риска развития ИМ. Наиболее выраженные отличия имели лица, у которых ИМ развился без влияния традиционных ФР, без предшествующей СтСН, с повторным и / или осложненным ИМ. По данным литературы, у пациентов с более высоким уровнем беспокойства чаще выявлялись эпизоды желудочковой тахикардии, ФЖ, реинфаркга и ишемии миокарда. Беспокойство во время пребывания в больнице по поводу ИМ было связано с увеличенным риском возникновения аритмий и других осложнений и не зависело от имевшихся ФР и социодемографических особенностей пациентов (Moser D. К., 2007). Наибольший вклад ЛО внесли в развитие ИМ у женщин, у лиц без никотинизации и с нормальной массой тела, без отягощенной по ССЗ наследственности, без гиперхолестеринемии и при наличии СД. Обозначенные особенности личности у них влияли на социальное и профессиональное функционирование до развития заболевания, способствуя возникновению ИМ как психосоматического заболевания.

ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС существуют предшествующие развитию инфаркта миокарда количественные и качественные изменения смысложизненных ориентации, самоактуализации личности, поведенческих паттернов, социального и профессионального функционирования. Наибольшее значение из них имеют смысложизненные ориентации.

2. У пациентов с различными факторами риска развития и прогрессировали« ИБС выявлены особенности изменений личности, являющиеся независимыми от фиксированных и биологических факторов риска инфаркта миокарда.

3. В зависимости от варианта течения инфаркта миокарда и его осложнений пациенты с ИБС имеют до развития заболевания характерные особенности личности.

4. У больных ИБС до развития инфаркта миокарда были шоке показатели социального и профессионального функционирования. Личностные особенности влияют на качество жизни больных ИБС до развитая инфаркта миокарда.

5. Многообразие изменений личности у пациентов с инфарктом миокарда определяется скрытыми закономерностями, которые могут быть выявлены и описаны в виде соответ-

ствующих факторных структур. Во всех клинических группах больных личностные особенности, определенные по методикам исследования смысложизненных ориентации, поведенческих паттернов и самоактуализационному тесту, обусловливают более 50 % дисперсии выборки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Своевременная диагностика личностных особенностей на амбулаторном этапе по-•шоляет выделить группы лиц, предрасположенных к развитию и прогрессированию ИБС. в частности, возникновению инфаркта миокарда, и применить меры своевременной профилактики его развития в виде методов психологической коррекции.

2. Лиц, не имеющих традиционных факторов риска возникновения и прогрессйрования ИБС, при измененных смысложизненных ориентациях целесообразно выделить в отдельную группу риска для динамического наблюдения.

3. Применение не трудоемких и не обременительных по времени методик исследования смысложизненных ориентации и ролевых паттернов позволяет выявить лиц без фиксированных и биологических факторов риска ИБС, предрасположенных к развитию инфаркта миокарда вследствие развития дистресса.

4. Выделенные личностные особенности (в частности, смысложизненные ориентации) свяадны с ролью психоэмоционального стресса в развитии инфаркта миокарда. У лиц с высокими баллами теста смысложизненных ориентаций рекомендуется проводить как коррекцию преморбидных личностных особенностей, так и профилактику развития психосоматических реакций, добиваться повышения их стрессоустойчивости.

5. Пациентам, имеющим завышенные смысложизненные ориентации и невротические поведенческие паттерны, следует особенно тщательно объяснять методы профилактики прогрессйрования ИБС, тактику действий при возникновении острого коронарного синдрома и необходимость своевременного обращения за медицинской помощью.

6. Лицам с наличием невротических паттернов на социальном уровне целесообразно рекомендовать коррекцию дисгармонии семейных и профессиональных отношений, квалифицированно помогать им в социальной и семейной адаптации.

7. Применение методик исследования смысложизненных ориентаций и ролевых паттернов на амбулаторном этапе может использоваться для выявления лиц, предрасположенных впоследствии к осложненному течению инфаркта миокарда.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Женчевская Ю.В., Шаробаро В.И. Смысл жизненных ориентаций как фактор риска инфаркта миокарда Н Клиническая больница скорой медицинской помощи (К 110-летаю основания). - Смоленск: Универсум, 2007. - С. 112-119.

2. Женчевская Ю.В., Шаробаро В.И. Социально-психологические особенности больных, предшествующие развитию инфаркта миокарда // Вестник новых медицинских технологий. - 2008,-Т. 15, №4,-С. 196-199.

3. Женчевская Ю.В., Шаробаро В.И. Смысл жизненных ориентаций как фактор риска инфаркта миокарда у больных с различными социальными позициями // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - Т. 7, № 6 (приложение 1) - С. 134.

4. Женчевская Ю.В., Шаробаро В.И. Смысл жизненных ориентаций как фактор риска инфаркта миокарда у больных с различными особенностями течения заболевания И Кар-лиоваскулярнаятерапия и профилактика. - 2008. - Т. 7, № 6 (приложение 1). - С. 135.

5. Женчевская Ю.В., Шаробаро В.И. Самоактуализация как фактор риска инфаркта миокарда у пациентов с различным социальным положением // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - Т. 7, № 6 (приложение 1). - С. 134.

6. Женчевская Ю.В., Шаробаро В.И. Самоактуализация как фактор риска инфаркта миокарда у пациентов с различными гемодинамическими и ритмологическими особенностями течения острейшего периода // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2008. - Т. 7,№ 6 (приложение 1). - С. 135.

7. Женчевская Ю.В., Щаробаро В.И. Социально-психологические особенности больных, предшествующие развитию инфаркта миокарда // Кардиоваекулярная терапия и профилактика. - 2008. - Т. 7, № 6 (приложение 1). - С. 137.

8. Женчевская Ю.В., Шаробаро В.И. Социально-психологические особенности больных до инфаркта миокарда с различными трштерными факторами развития заболевания // Кардиоваекулярная терапия и профилактика. - 2008. - Т. 7, № 6 (приложение 1). - С. 137.

9. Женчевская Ю.В., Шаробаро В.И. Ролевые паттерны отношения к другому как фактор риска инфаркта миокарда у пациентов с различными социальными позициями // Кардиоваекулярная терапия и профилактика. - 2008. - Т. 7, № 6 (приложение 1). - С. 136.

10. Женчевская Ю.В., Шаробаро В.И. Ролевые паттерны пациентов как фактор риска инфаркта миокарда при различных особенностях течения заболевания // Кардиоваекулярная тералия и профилактика. - 2008. - Т. 7, № 6 (приложение 1). - С. 136.

11. Женчевская Ю.В., Шаробаро В.И. Особенности личности больных инфарктом миокарда, предшествующие развитию заболевания // Кардиоваекулярная терапия и профилактика. - 2008. - Т. 7, № 6 (приложение 1). - С. 136.

12. Женчевская Ю.В., Шаробаро В.И. Стрессорные события жизни, предшествующие развитию инфаркта миокарда (обзор литературы) // Вестник Смоленской мед. академии. -2008.-№ 1.- С. 24-27.

13. Женчевская Ю.В., Шаробаро В.И. Социально-психологические особенности больных до инфаркта миокарда с различными трштерными факторами развития заболевания // Сборник материалов 60-й научной студенческой конференции и 36-й конференции молодых ученых СГМА. - Смоленск: СГМА, 2008. - С. 163-164.

14. Женчевская ЮН., Щаробаро В.И. Социальное функционирование и стрессоустойчи-вость больных, предшествующие развитию инфаркта миокарда // Кардиология 2009: Матер. 11 Всероссийского научно-образовательного форума. - М., 2009. - С. 86-87.

15. Женчевская Ю.В., Шаробаро В Л. Ценностные ориентации больных инфарктом миокарда, предшествующие развитию заболевания // Кардиология 2009: Матер. 11 Всероссийского научно-образовательного форума. - М., 2009. - С. 88-89.

16. Женчевская Ю.В., Шаробаро В.И. Поведенческие паттерны и социально-политические позиции больных, предшествующие развитию инфаркта миокарда // Кардиология 2009: Матер. 11 Всероссийского научно-образовательного форума. - М., 2009. - С. 89-90.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия

АД артериальное давление

ВО высшее образование

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМТ индекс массы тела

ИМ инфаркт миокарда

КС корреляционные связи

КШ кардиогенный шок

ЛЖ левый желудочек

ЛФА линейный факторный анализ

МИРП методика исследования ролевых паттернов

МП менопауза

ЛО личностные особенности

ОЖ осмысленность жизни

ОКС острый коронарный синдром

ОЛЖН острая левожелудочковая недостаточность

ОХ общий холестерин

ППИМ исихогенко-цровоиированный ИМ

ПЭ психоэмоциональный

СД самоакгуализация

СЛТ самоактуапизационный тест

С/1 сахарный диабет

ОКО смысложизнеиные ориентации

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

СгСН стабильная стенокардия напряжения

ТЛТ тромболитическая терапия

ФР фактор риска

ФВ фракция выброса

ЧСС частота сердечных сокращений

Фермат 60x84 Л 6 Траж 100:

Закаэ0472Л.Печ.л. 1.0 Подписано в печать 10.11 ОУ Отоечатанов типографии ООО «Э ГОК» Лиц. ПЛД№73-37 сп-18.04.96 г. г. Смоленск, лр-тМ.жуконгк 81.

Актуальность

Сердечно - сосудистые заболевания являются основной причиной смерти мужчин и женщин в Европе и обусловливают половину всей смертности на континенте [Белялов Ф.И., 2002; Скоромец A.A. и соав., 2003; Оганов Р.Г. и соавт., 2005; Европейская хартия здорового сердца, 2008]. Причинами высокой заболеваемости и смертности от сердечно - сосудистых заболеваний в России послужили глобальные социальные потрясения, вследствие чего с 2001 г. наблюдается рост смертности от инфаркта миокарда [Ощепкова Е.В., 2009].

Психогенные, личностные и социально - психологические факторы играют ведущую роль в развитии сердечно - сосудистых заболеваний [Смулевич А.Б., Сыркин A.JL, 2005; Довженко Т.В., 2005; Гафаров В.В., 2006; Полуэктова Е.А., 2006]. Последствием развития цивилизации является резкое повышение психических и информационных нагрузок, усложнение социальной адаптации [Оганов Р.Г. и соавт., 2005; Боева О.И., 2006; Shapiro Р., 1996; Havranek Е. and al., 1999; Tango R.C., 2003]. Снижается уровень активности, инициативности индивидуума [Погосова Г.В., 2002]. Наступает социальная дезадаптация, меняются смысл жизни и ее ценности [Denollet J., 2003, 2005].

В последние годы возрос интерес к коморбидности аффективных нарушений и инфаркта миокарда [Васюк Ю.А., 2009].

Основная стратегия профилактики и лечения сердечно - сосудистых заболеваний — снижение общего кардиоваскулярного риска, что имеет наибольший медико - социальный эффект [Оганов Р.Г., 2007]. Все это диктует необходимость своевременного выявления и адекватного лечения психоэмоциональных расстройств у больных сердечно - сосудистыми заболеваниями [Булдакова Н.Г., 2006; Полуэктова Е.А., 2006; Jürgen В., 2005]. Актуальным является поиск новых психологических факторов, роль которых в патогенезе ИБС еще предстоит определить [Гафаров В.В. и соавт., 2006; Chi J.S., Kloner R. А., 2003].

Цель исследования - улучшить стратификацию риска развития инфаркта миокарда на основе изучения личностных особенностей у больных ИБС (смысложизненные ориентации, самоактуализацию и поведенческие паттерны) как независимых факторов риска его развития и различных вариантов течения.

Задачи исследования:

1. Исследовать у больных ИБС количественные и качественные изменения смысложизненных ориентаций, самоактуализации и ролевых паттернов, предшествующие на протяжении ряда лет развитию инфаркта миокарда.

2. Изучить у пациентов с различными факторами риска возникновения и прогрессирования ИБС рассматриваемые психологические особенности и оценить их как независимые факторы риска развития инфаркта миокарда.

3. Выявить особенности течения инфаркта миокарда у больных с сопутствующими изменениями личности и без них.

4. Исследовать социальное и профессиональное функционирование больных ИБС до развития инфаркта миокарда и влияние на функционирование изменений смысложизненных ориентаций, самоактуализации и ролевых паттернов.

5. Оценить в различных клинических группах больных ИБС вклад личностных особенностей в развитие инфаркта миокарда.

Научная новизна исследования:

- установлено, что изменения смысложизненных ориентаций, самоактуализации и ролевых паттернов у пациентов с ИБС являются факторами риска развития инфаркта миокарда;

- доказано, что течение и прогноз инфаркта миокарда сочетаются с личностными особенностями у больных ИБС до развития острого коронарного события;

- выявлено, что больные ИБС с высокими показателями по методикам исследования смысложизненных ориентаций и поведенческих паттернов при возникновении симптомов острого коронарного синдрома запоздало обращаются за медицинской помощью, вследствие чего им не проводится системная тромболитическая терапия;

- установлено, что во всех рассматриваемых клинических группах больных инфарктом миокарда личностные особенности (смысложизненные ориентации, самоактуализация и поведенческие паттерны) объясняют более 50 % дисперсии выборки.

Практическая значимость результатов исследования

Практическая значимость исследования заключается в том, что использование психологических опросников по исследованию смысложизненных ориентаций, поведенческих паттернов и самоактуализационного теста дает возможность:

- выделить группы лиц без биологических и фиксированных факторов риска возникновения и прогрессирования ИБС, предрасположенных к развитию инфаркта миокарда;

- на основании изучения личностных особенностей изменить тактику ведения лиц, предрасположенных к развитию инфаркта миокарда;

- совершенствовать проведение профилактических мероприятий в выделенных группах риска;

- предусмотреть вероятность осложненного течения инфаркта миокарда и применить соответствующие превентивные меры по борьбе с развитием его осложнений на более ранних этапах оказания медицинской помощи.

Положения, выносимые на защиту:

1. Больные ИБС имеют предшествующие развитию инфаркта миокарда особенности смысложизненных ориентаций, самоактуализации личности и поведенческих паттернов.

2. У пациентов с инфарктом миокарда с теми или иными факторами риска развития и прогрессирования ИБС изменения смысложизненных ориен-таций, самоактуализации и поведенческих паттернов различаются по степени выраженности, являются независимыми от биологических и фиксированных факторов риска и влияют на течение инфаркта миокарда.

3. Многообразие изменений личности у пациентов с инфарктом миокарда определяется скрытыми закономерностями (факторами), которые могут быть выявлены и описаны в виде соответствующих факторных структур.

выводы

1.У больных ИБС существуют предшествующие развитию инфаркта миокарда количественные и качественные изменения смысложизненных ориентации, самоактуализации личности, поведенческих паттернов, социального и профессионального функционирования. Наибольшее значение из них имеют смысложизненные ориентации.

2. У пациентов с различными факторами риска развития и прогрессирования ИБС выявлены особенности изменений личности, являющиеся независимыми от фиксированных и биологических факторов риска инфаркта миокарда.

3. В зависимости от варианта течения инфаркта миокарда и его осложнений пациенты с ИБС имеют до развития заболевания характерные особенности личности.

4. У больных ИБС до развития инфаркта миокарда были ниже показатели социального и профессионального функционирования. Личностные особенности влияют на качество жизни больных ИБС до развития инфаркта миокарда.

5. Многообразие изменений личности у пациентов с инфарктом миокарда определяется скрытыми закономерностями, которые могут быть выявлены и описаны в виде соответствующих факторных структур. Во всех клинических группах больных личностные особенности, определенные по методикам исследования смысложизненных ориентаций, поведенческих паттернов и самоактуализационному тесту, обуславливают более 50 % дисперсии выборки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Своевременная диагностика личностных особенностей на амбулаторном этапе позволяет выделить группы лиц, предрасположенных к развитию и прогрессированию ИБС, в частности, возникновению инфаркта миокарда, и применить меры своевременной профилактики его развития в виде использования методов психологической коррекции.

2. Лиц, не имеющих традиционных факторов риска возникновения и про-грессирования ИБС, при измененных смысложизненных ориентациях целесообразно выделить в отдельную группу риска для динамического наблюдения.

3. Применение не трудоемких и не обременительных по времени методик исследования смысложизненных ориентаций и ролевых паттернов позволяет выявить лиц без фиксированных и биологических факторов риска ЖС, предрасположенных к развитию инфаркта миокарда вследствие развития дистресса.

4. Выделенные личностные особенности (в частности, смысложизненные ориентации) связаны с ролью психоэмоционального стресса в развитии инфаркта миокарда. У лиц с высокими баллами теста смысложизненных ориентаций рекомендуется проводить как коррекцию преморбидных личностных особенностей, так и профилактику развития психосоматических реакций, добиваться повышения их стрессоустойчивости.

5. Пациентам, имеющим завышенные смысложизненные ориентации и невротические поведенческие паттерны, следует особенно тщательно объяснять методы профилактики прогрессирования ИБС, тактику действий при возникновении острого коронарного синдрома и необходимость своевременного обращения за медицинской помощью.

6. Лицам с наличием невротических паттернов на социальном уровне целесообразно рекомендовать коррекцию дисгармонии семейных и профессиональных отношений, квалифицированно помогать им в социальной и семейной адаптации.

7. Применение методик исследования смысложизненных ориентаций и ролевых паттернов на амбулаторном этапе может использоваться для выявления лиц, предрасположенных впоследствии к осложненному течению инфаркта миокарда.