Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Поражение органа зрения газовым огнестрельным оружием самообороны

На правах рукописи

ЛЕКНШВИЛИ ГЕЛА РУДОЛЬФОВИЧ

ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНА ЗРЕНИЯ ГАЗОВЫМ ОГНЕСТРЕЛЬНЫМ ОРУЖИЕМ САМООБОРОНЫ

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.08. - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Московском НИИ глазных болезней им.Гельмгольца.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ - доктор медицинских наук, член-корреспондент РАЕН,профессор Р.А.Гундорова

НАУЧНЫЙ 'КОНСУЛЬТАНТ - доктор медицинских наук, профессор И.П.Хорошилова-Маслова

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ - доктор медицинских наук, академик РАЕН, профессор А.А.Каспаров - доктор медицинских наук А.И.Тартаковская

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится "25"июня 1996 года в ... час. на заседании диссертационного совета Д 084.40.01 при Московском научноисследовательском институте глазных болезней им.Гельмгольца (103064,г.Москва.ул.Садовая-Черногрязская.дом 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца

Автореферат разослан "...... мая 1996 г.

УЧЕН1Й1 СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА.

ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК М.Б.Кодзов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Ухудшение криминогенной обстановки в стране и в мире,разработка и усовершенствование различных средств индивидуальной защиты привели к увеличению числа поражений органа зрения отравляющими веществами раздражающего действия, которыми эти средства снаряжены.

Наиболее часто в индивидуальных средствах защиты используются лакриматоры и отравляющие вещества смешанного действия. К лак-риматорам относится хлорацетофенон - CN, к отравляющим веществам смешанного действия относится динитрил ортохлорбензальманоловой кислоты - CS (Александров В.Н.,1969,Голиков С.Н.,1972).

Корнеотоксическое действие слезоточивых газов известно со времени первой мировой войны (Jess. 1922). Помимо корнеотоксичес-кого, CN обладает нейротоксическим действием, проявляющемся в развитии нейропаралитических язв (Dixon М., 1948,Adams J.P.,Kenmo-re P. I.. 1966-, Levlne R. A., Stahl C.J. ,1968).

Особую популярность в нашей стране получило газовое огнестрельное оружие самообороны (газовые пистолеты и револьверы), поражение которыми органов зрения у пострадавших носит особо тяжелый характер.

Учитывая все нарастающую частоту повреждения глаза газовым огнестрельным оружием самообороны, неизученность патогенетических факторов, а также необходимость разработки методов диагностики, оптимальных способов оказания неотложной помощи и лечения пострадавших, важный научный и практический интерес представляет изучение клинико-морфологических изменений органа зрения при применении данного вида оружия в эксперименте и на больных.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Целью работы явилось изучение патогенеза и основных факторов поражения глаза газовым огнестрельным оружием и разработка оптимальных методов первой помощи и лечения больных.

Задачи исследования.

1. Изучить в эксперименте на кадаверных глазах человека морфологические изменения в результате выстрелов холостыми патронами из газового револьвера.

2.Изучить в эксперименте на глазах кроликов клинико-морфоло-гические изменения при поражении огнестрельным газовым оружием.

3.Изучить особенности клиники больных с поражениями глаз газовым огнестрельным оружием.

4. Обосновать условия безопасного применения различных типов газового огнестрельного оружия.

5. Разработать оптимальные методы первой помощи и лечения больных с поражением газовым огнестрельным оружием.

Научная новизна и практическая значимость работы.

Впервые в отечественной офтальмологии выявлены клинико-мор-фологические особенности изменений глазного яблока при поражении газовым огнестрельным оружием.

Выявлены основные факторы поражения глаза газовым огнестрельным оружием - ожог, контузия, механическое повреждение.

Обоснованы условия безопасного применения газового огнестрельного оружия.

Разработаны оптимальные способы оказания первой помощи и дальнейшего лечения больных.

Предложены рекомендации практическим врачам.

- 5 -

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.При выстрелах из газового пистолета калибра 9.0мм с 0.4м и газового револьвера калибра 5,6мм с 0,1м в прижизненном эксперименте на кроликах установлено наличие грубых повреждений различных структур глаза: роговицы, радужки, сетчатки. При увеличении дистанции выстрела до 0.5м подобных изменений при морфологических исследованиях не обнаружено.

2.Экспериментальными и клиническими исследованиями установлен многофакторный характер механизма травмы глаза при применении огнестрельного газового оружия: химический ожог. контузия и механическое повреждение роговицы пороховыми частицами. Выявлена зависимость тяжести, характера и сочетанности повреждения от дистанции выстрела.

3.Безопасной дистанцией применения газового огнестрельного оружия, как средства самообороны, является дистанция не менее 1,0 метра. Клинический анализ повреждений органа зрения, вызываемых газовым огнестрельным оружием, опровергает существующее правило о безопасности их применения с расстояния 0,5 метра.

4.Оптимальные способы оказания первой медицинской помощи и дальнейшего лечения пострадавших от газового огнестрельного оружия, с учетом полиморфности клинических проявлений, представлены в виде пррктических рекомендаций, заключающих диссертационную работу.

ВНЕДРЕНИЕ

Основные положения диссертации внедрены в практику работы отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования и кабинета неотложной помощи МШИ ГБ им. Гельмгольца.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты исследований доложены на научно-практи-

ческой конференции "Клиника и лечение повреждений глаз при экстремальных и криминальных ситуациях", Суздаль, 1993 и заседании межотделенческой проблемной комиссии МНИИ ГБ им.Гельмгольца, Москва.1996.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликованы 2 печатные работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертационная работа изложена на 157 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы. 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающей 92 отечественных и 111 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 12 таблицами. 7 рисунками и 44 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Работа состоит из 2 разделов: экспериментального и клинического. Экспериментальный раздел в свою очередь включает 2 части исследований. В 1 части проводился эксперимент на кадаверных глазах человека, во 2 части исследований - на глазах кроликов.

В эксперименте использовали 9 кадаверных глаза человека, энуклеированных не позже чем через 24 часа после летального исхода (травма.ИБС), 20 кроликов породы Шиншилла массой 2,0-2,5 кг., газовый револьвер РГ-22 "СТРАЖ" калибра 5,6мм и калибра 7,62 мм (АО "ТЕХКРИМ". г.Ижевск), газовый пистолет "WALTHER" mod.SUPER РР i;.*s';;"ta 0,0мм (фирма UMAREX), патроны к газовому оружию: холостые ¡:aii ни калибра 5,6мм и патроны того же калибра с содержанием 55 мг. <*: : газовно патроны калибра 7.62 мм с содержанием 137 мг.CS: :\v .f;,-.! л.чтрош; О, |) с .•(•доралнием К:'.* мг. СИ (хлорацетофенон), га-

зовые патроны калибра 9,0 с содержанием 180 мг. CN.

Эксперименты проводили в лаборатории патофизиологии ЦИТО им.Приорова в условиях абсолютного отсутствия ветра (руководитель лаборатории доктор медицинских наук А.Н.Шальнев). Метод эксперимента разработан данной лабораторией с учетом следующих баллистических данных: техническая масса несгоревших пороховых частиц в холостых патронах составляет 0,1-0,2 мг.. максимальная скорость полета частиц при выстреле с расстояния 0,1м равна 110-130 м/сек.. с расстояния 0,5м - 50-70 м/сек., с расстояния 0.75м -30-40 м/сек., рассеивание высокоскоростных частиц пороха происходит в радиусе 10см.

Перед экспериментом кадаверные глаза фиксировали в специальном фиксаторе "MIC0F", производили выстрелы перпендикулярно поверхности роговицы из газового револьвера холостыми патронами с 4 дистанций: с расстояния- 1,0м и 0,75м - 1 выстрел по 1 глазу, с расстояния 0,5м - по 5 выстрелов по каждому из 5 глаз, с 0,1м -по 2 выстрела по каждому из 2 глаз.

Кадаверные глаза фиксировали в 10% растворе Формалина. Морфологические исследования проводили по общепринятой методике с окраской гематоксилин-эозином.

Экспепимент на кроликах также проводился в лаборатории патофизиологии ЦИТО им. Приорова.

20 кроликов были разделены на 4 группы по следующим показателям моделируемых экспериментальных поражений:

1) калибр газового оружия; 2) содержание химического агента (CS или СМ) в патронах; 3) расстояние от оружия до глаза кролика. Перед экспериментом кроликов фиксировали в специальных станках, проводили общее обезболивание каллипсолом, за веки им вводили пс-

корасширитель. Выстрелы производили в один глаз кролика перпендикулярно поверхности роговицы, другой глаз оставался контрольным.

В 1 группе выстрелы производили с расстояния 0.5м из газового револьвера "СТРАЖ" калибра 5,6мм патронами с содержанием 55мг CS.

Во 2 группе выстрелы производили с расстояния 0,5м из газового револьвера "СТРАЖ" калибра 7,62мм патронами с содержанием 137мг CS.

В 3 группе - с расстояния 0.4м из газового пистолета "WALTHER" калибра 9.0мм патронами с содержанием 180мг CN.

В 4 группе - с 0.1м из газового револьвера "СТРАЖ" калибра 5,6мм патронами с содержанием 120 мг CN.

Клинические исследования в эксперименте на кроликах производили путем ежедневной биомикроскопии и фотоконтроля.

Кроликов забивали воздушной эмболией на 1,3,7,14 и 30 сутки после эксперимента. Глаза экспериментальных животных после энуклеации фиксировали в 10% растворе формалина. Морфологические исследования проводили на базе отдела патологии МНИИ ГБ иу. Гель-мгольца (рук.- проф. И.П.Хорошилова-Маслова) по общепринятой методике с окраской гематоксилин-эозином.

Клиническая часть работы базируется на анализе материалов наблюдения 62 глаз 51 пациента, которые находились на лечении по поводу травм глаза газовым огнестрельным оружием в отделе травматологии. реконструктивной и пластической хирургии и глазного протезирования МНИИ ГБ им.Гельмгольца за период с 1993 по 1995 гг. Клинические методы обследования включали: визометрию, биомикрос-кпцию. офтальмоскопию, офтальмотонометрию, ультразвуковое, элект-рл-цшолпгическое и рентгенологическое исследование.

Основной контингент составили лица молодого возраста от 15 до 40 лет (76.4%). Преобладали больные мужского пола (92,1%).

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Задачей эксперимента на кадаверных глазах человека было изучение степени поражения роговицы несгоревшими пороховыми частицами и возможности возникновения проникающего ранения глаза при использовании газового револьвера отечественного производства.

При выстрелах по кадаверным глазам с расстояния 1.0м и 0,75м наблюдали единичные частицы несгоревшего пороха на конъюнктиве глазного яблока и на эпителии роговицы, не внедрявшиеся в ткани роговицы и легко удалялявшиеся ватным тампоном. Гистологическое исследования этих глаз не выявили каких-либо изменений.

При дистанции 0.5м и числе выстрелов равном 5 наблюдалось наличие множественных инородных тел, сплошь покрывающих эпителий роговицы. Часть из них внедрялась в поверхностные, средние и глубокие слои стромы. Имелись складки десцеметовой оболочки.

При гистологическом исследовании этих глаз выявилась контузия переднего отрезка глаза в виде дефекта эпителия и передних слоев стромы роговицы, разрыва десцеметовой оболочки, отслойки эндотелия, разрушения глубоких слоев радужки (отслойка пигментного эпителия).

При дистанции 0.1м и количестве выстрелов, равном двум, биомикроскопическая картина почти полностью соответствовала наблюдаемой при выстрелах с дистанции 0,5м.

Гистологически выявлены дефекты роговицы, имеющие вид круглой полости, доходящие до средних слоев стромы. деэпителлзания роговицы по краям дефекта, отслойка эндотелия, разрывы др^црмрт;;-

вой оболочки, разрушение радужки до средних слоев.

Экспериментально-морфологические исследования на кадаверных глазах человека при выстрелах холостыми патронами выявили повреждающие факторы в виде контузии глазного .яблока, механическую импрегнацию частиц несгоревшего пороха в роговицу. Тяжесть повреждения увеличивалась при уменьшении дистанции выстрела и при увеличении числа выстрелов. Проникающих ранений роговицы не обнаружено.

Задачей эксперимента на глазах кроликов было изучение повреждающего действия выстрелов из газового огнестрельного оружия (пистолетов и револьверов),включающее действие химического агента (слезоточивых газов), частиц пороха и пороховых газов.

Полученные клинические показатели в эксперименте на кроликах анализировали по следующим позициям: наличие инородных тел конъюнктивы и роговицы, динамика и выраженность воспалительной реакции. степень отека роговицы, размеры эпителиального и стромально-го дефекта роговицы.

В 1 группе кроликов наблюдали единичные инородные тела кожи век. конъюнктивы и роговицы, блефароспазм в течение 2-3 часов. Явления раздражения глаз в виде смешанной инъекции конъюнктивы, усиленного слезотечения проходили через 6-8 часов после эксперимента.

Гистологические исследования энуклеированных глаз кроликов 1 группы на всех сроках наблюдения патологических изменений не выявили.

Во 2 группе кроликов наблюдали блефароспазм в течение - 5-6 ч'ю.ов, обильное слезотечение, смешанную инъекцию конъюнктивы в течение суток, единичные частицы пороха кожи век, конъюнктивы

- и -

глазногб яблока и роговицы, располагавшиеся в поверхностных слоях тканей. Роговица оставалась прозрачной, дефектов эпителия не наблюдалось. Явления раздражения проходили к началу 2 суток после эксперимента.

Гистологические исследования энуклеированных глаз кроликов 2 группы на всех сроках наблюдения патологических изменений не выявили.

В 3 группе у всех кроликов после эксперимента наблюдали бле-фароспазм, множественные инородные тела кожи век, конъюнктивы и роговицы, обильное слезотечение, точечные эрозии эпителия, отек роговицы неравномерного характера, более выраженный вокруг эрози-.рованных участков и на половине роговицы, не защищенной третьим веком. Полная эпителизация завершилась на 3-5 сутки, полное восстановление прозрачности роговицы произошло на 14-21 сутки.

•Гистологические исследования энуклеированных глаз кроликов 3 группы выявили изменения как ожогового, так и контузионного характера. В роговице наблюдались неравномерность толщины эпителия, отек и слабая воспалительная инфильтрация поверхностных слоев стромы, трещины и разрывы десцеметовой мембраны, разрежение клеток эндотелия под ними. В конъюнктиве, прилегающей к роговице -лимфо-лейкоцитарная инфильтрация, в радужке - небольшой отек стромы. резкое полнокровие сосудов.' в сетчатке - суб- и пререти-нальные кровоизлияния. Дальнейшие гистологические исследования Выявили уменьшение воспалительной инфильтрации в роговице, активизацию фибробластических элементов, восстановление архитектоники стромы. К концу срока наблюдения большая часть эпителия роговицы была нормальной, равномерной толщины с участками резкого ее истончения и сохранением лишь дистрофически измененных базалышх

клеток.

В 4 группе после эксперимента наблюдали блефароспазм, отек и гиперемию кожи век, множественные инородные тела кожи век. конъюнктивы и роговицы, хемоз и смешанную инъекцию конъюнктивы. Отек всех слоев роговицы сочетался с обширным дефектом эпителия. Динамика процесса'носила резко прогрессирующий характер. С 3 суток эксперимента наблюдали явления некроза конъюнктивы третьего века, с полным его расплавлением к концу срока наблюдения. На 7 сутки появились признаки расплавления роговицы, что в дальнейшем привело к появлению глубоких стромальных дефектов, а на 22 сутки - к перфорации роговицы в центральной зоне.

Гистологические исследования энуклеированных глаз кроликов 4 группы на 1 сутки выявили тотальную деструкцию эпителия и эндотелия роговицы в сочетании с массивной воспалительной инфильтрацией. резко выраженным отеком и дезорганизацией коллагеновых пластин собственного вещества роговицы, разрывы и трещины десцемето-вой мембраны, гнойную воспалительную инфильтрацию в передней камере. лимфо-лейкоцитарную инфильтрацию и разрушение стенок сосудов в радужке, суб- и преретинальные кровоизлияния, отслойку и отрыв сетчатки у зубчатой линии. Гистологические исследования на более поздних сроках выявили усиление некробиотических процессов во Rcex тканях глазного яблока, а в конце срока наблюдения -гнойное расплавление роговицы с дефектом в центральной зоне, лизис пигментной каймы радужки, некроз сетчатки. •

Т.о.. эксперимент на кроликах выявил следующие факторы поражения глаза гаэопым огнестрельным оружием: ожог слезоточивым га-

контузию и повреждение роговицы частицами несгоревшего поро-

Эксперимент наглядно показал зависимость тяжести поражения от расстояния производимого выстрела.

При дистанции 0.5м наблюдалось поражение легкой степени в виде незначительного раздражения. При меньшей дистанции (0,4 м) наблюдались явления кератоконъюнктивита и контузии.

При минимальной дистанции, равной 0,1м тяжелый ожог глаза сочетался с тяжелой контузией, несмотря на небольшой калибр примененного оружия. Сочетание ожогового, контузионного и механического факторов привело к тяжелым повреждениям переднего и заднего отрезка глаза, всех его тканей и структур.

Эксперимент на кроликах показал зависимость тяжести поражения от мощности оружия. При дистанции 0.5м и большем калибре примененного оружия (7,62мм) явления раздражения были выражены в большей степени, нежели при использовании с той же дистанции газового оружия меньшего калибра (5.6 мм).

В эксперименте на глазах кроликов проникающего ранения не выявлено.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характерными при поступлении были жалобы на слезотечение, светобоязнь, боли в глазах. У большинства- больных поражался 1 глаз (40 больных- 78.4%)(рис.1). В большинстве случаев наблюдал! сочетание ожога и контузии (31 глаз-56.3 %). реже - только ожог глаза (23 глаза-41,8%) и еще реже имелся только контузионный характер поражения (1 глаз - 1.6%)(рис.2).

Острота зрения больных с поражениями газовым огнестрельным оружием при поступлении варьировала от отсутствия светоощущения до 1,0 (таблица 1).

Соответственно тяжести, поражения все больные нами были раоп-

Таблица 1

Острота зрения при поступлении

1 -......— 1 Острота зрения при поступлении 1 1 Число 1 глаз |

I Ноль . (0) 1 1 4 1 (6.4%) I

1 Неправильное светоощущение 1 1 2 1 (3.2%) |

1 Правильное светоощущение 1 1 2 1 (3,2%) |

1 0.01 0,05 1 1 3 1 (4,8%) |

I 0,06 0,09 1 1 з 1 (4.8%) |

1 0,1 0.2 1 1 15 1 (24.1%) |

1 0,3 0,5 1 1 11 1 (17.7%) |

1 0.6 0,8 1 1 ю 1 (16.1%) |

1 0.9 - 1.0 1 1 12 1 (19.3%) |

I ВСЕГО: I 62 1

л-::нн на 3 клинические группы: 1 группа - с легкой степенью

(14 больных - 18 глаз). 2 - со средней степенью (18 больных - 24 глаза). 3 группа - с тяжелой степенью поражения (19 больных - 20 глаз).

Для больных 1 группы превалирующим характером поражения был ожог глаза легкой степени (8 больных) и лишь у 6 наблюдалось сочетание легкой степени ожога и легкой контузии. Острота зрения больных колебалась в пределах от 0. 5-0.6 и выше. У большинства (10 больных) поражение было односторонним, у 4 больных поражалось оба глаза.Явления воспаления проходили через 3-6 суток. За это время происходила полная эпителизация роговицы, отек роговицы исчезал к моменту выписки больного из стационара, зрительные функции восстанавливались.

У больных 2 группы ожоговый характер поражения преобладал над контузионным : у 14 больных ожог сочетался с контузией, у 11 из них выраженность ожогового характера преобладала над контузионным. В 4 случаях наблюдался только ожог роговицы II степени без ■признаков контузии глаза.

Из изменений роговицы у больных 2 группы характерны были отек и эрозия эпителия разной степени выраженности вплоть до тотальной (1 случай). В случаях с преобладанием контузионного характера поражения отек роговицы был выражен меньше. Помимо изменений роговицы, у бальных 2 группы наблюдалось вовлечение в процесс радужки: ее гиперемия и отек, а в 1 случае - выпот экссудата в переднюю камеру.

У 4 больных 2 группы с преобладанием контузионного характера поражения наблюдались субконьюнктивальные кровоизлияния (3 больных), разрыв конъюнктивы (1 больной), сублюксация хрусталика (1 больной).

Рис.2. Характер поражения

Рис.). Зависимость сочатамностм поражения глаз от дистанции выстрела

Острота зрения при поступлении колебалась в пределах

О,05-0.3. Эпителизация роговицы завершалась в течение 6-8 дней.

/

параллельно уменьшался отек,роговицы, восстанавливалась ее прозрачность. Лишь в случае с тотальной эрозией и одновременным тяжелым поражением конъюнктивы эпителизация роговицы замедлялась до 1,5 недель (1 глаз).

3 группа. отличалась от 1 и 2 групп преобладанием контузии глаза II - III степени, хотя в большинстве случаев она и сочеталась с ожогом II степени.

Посттравматическая симптоматика у больных 3 группы была более выраженной, нежели в 2 предыдущих: чаще, чем во 2 группе наблюдался хемоз (11 глаз), инородные тела в глубоких слоях роговицы. дефекты эпителия в виде обширных и тотальных эрозий (4 глаза), раздражение и отек радужки (11 глаз), посттравматический мидриаз. явления йкссудативного иридоциклита с выпотом в переднюю камеру (4 глаза).

В 3 группе наблюдали такие симптомы контузии глаза . как субконъюнктивальные кровоизлияния (9 глаз), разрывы конъюнктивы (5 глаз), гифема (2 глаза), гемофтальм (2 глаза), иридодиализ (2 глаза), субконьюнктивальный разрыв склеры с выпадением оболочек (2 глаза).

Острота зрения йри поступлении больных данной группы колебалась от правильной светопроекции до 0,1.

В 3 группу мы включили также больных, поступивших в поздние сроки от момента травмы (7 больных). 6 из них поступили с субатрофией глазного яблока 2-3 степени в сроки от 18 дней и позже, 1 больной - по поводу посттравматического увеита.

На основании наших клинических наблюдений предлагаем систе-

матизацию больных, пораженных газовым огнестрельным оружием по тяжести поражения, критерием которой мы использовали степень выраженности 2 основноых факторов поражения: ожогового и контузион-ного (рис.4).

I-1

I ТЯЖЕСТЬ ПОРАЖЕНИЯ ГАЗОВ» ПИСТОЛЕТОМ I

I-—1

I ТЯЖЕЛАЯ I

I_I

|ожог11+контузияП |ожог П+контузияШ |ожогШ

|ожогШ+контузия1 |ожогШ+контузияП Iожог1I1+контузияIII

|К0НТУЗИЯ1II

Рис.4. Систематизация больных по тяжести поражения

Анализ клинического материала подтвердил многофакторный механизм травмы глаза газовым огнестрельным оружием: этиопатогене-тическими факторами поражения являются химический ожог, контузия и механическое повреждение роговицы частицами несгоревшего пороха.

ЛЕГКАЯ. |

СРЕДНЯЯ

|ожог1 | |ожог1+ | IК0НТУЗИЯ1|

|ожог11 |ожог11+ I контузияI |ожог1+ I контузияII

В возникновении контузии играет роль прямая контузия несго-ревшими пороховыми частицами и мелкодисперстными частицами химического вещества и непрямая- в виде ударной волны пороховых газов.

Мы. как и ряд авторов (Hoffmann D.H.,1967, Levlne R.A..Stahl С.J.. 1968, Bleckmann H..Sommer С.H..1981) придерживаемся мнения, что термическим компонентом гороховых частиц можно пренебречь, но ни в коем случае не их механическим действием на роговицу, т.к. они, неся на своей поверхности мелкодисперстные частицы химического агента, помимо повреждения роговицы усиливают ожоговый фактор поражения за счет увеличения продолжительности контакта активного вещества с тканями глаза. Тяжесть, характер и сочетан-ность поражения газовым оружием зависит, от дистанции выстрела.

При больших дистанциях выстрела преобладает ожоговый характер поражения, контузия в этих случаях выражена в меньшей степени. При уменьшении дистанции роль контузионного фактора усилива-•етоя и при минимальных дистанциях достигает максимума, приводя в некоторых случаях к субконъюнктивальному разрыву склеры.

При коротких дистанциях, меньше 0,5м поражается только один глаз, а при дистанции выстрела от 0,5 до 1,0м - преобладают двусторонние поражения (рис.3).

Проникающая трабма при поражениях газовым огнестрельным оружием нехарактерна. Единственный случай проникающего ранения имел место в результате попадания в глаз части пластмассовой заглушки газового патрону. Данный случай нетипичен. Известно, что при ' выстреле пластмассовая заглушка должна раскрываться в виде лепестка и оставаться в дульце (Каранчиев Н. И. ,1988).

Лечение больных с поражением газовым пистолетом ввиду поли-

морфности клинических, проявлений, обусловленных многофакторным характером поражения осуществляли строго индивидуально.

Для купирования болевого 'синдрома и блефароспазма применяли инсталляции 0,25% раствора дикаина в течение нескольких минут с одновременным обильным промыванием коньюнктивальной полости.

Важным моментом при оказании первой помощи пострадавшим газовым пистолетом являлось удаление пороховых частиц с конъюнктивы и роговицы глаза. Поверхностно расположенные частицы легко удалялись при промывании глаза. Оставшиеся частицы удаляли ватным тампоном, а при более глубоком их залегании производили поэтапное их удаление из оптической зоны роговицы осколком лезвия бритвы.

Для промывания глаз при поражении слезоточивым газом наилучшим считается применение слабощелочных растворов (2% раствор гидрокарбоната натрия). В случае его отсутствия; по нашим данным достаточно эффективно промывание глаз физиологическим раствором.

Хороший эффект оказывает метод повторных орошений из смеси физиологического раствора, рибофлавина, цитраля, дикаина, левоми-цетина, гепарина, рекомендованный Гундоровой P.A. с соавторами (1995).

В комплексное лечение ожога при поражении газовым оружием включали также профилактику инфекции (альбуцид, антибиотики) противовоспалительное, противотоксическое лечение, применение анти-оксидантов (токоферола, эмоксипина, аскорбиновой кислоты), антип-ротеазы (гордокс, трасилол, контрикал), иммунокорректоров (лево-мизол), антипростагландинов (индометацин) и препаратов, воздействующих на микроциркуляцию.' тромбообразование, калликреиновую систему (адреналин. ацетилхолин. гепарин) (Тазетдинова Н. Р., 1989).

Мы применяли кортикостероиды местно в каплях (0.1% раствор дексаметазона) и парабульбарно (0,135 раствор дексазона) под контролем биомикроскопии, мидрйатики только кратковременного действия (мезатон. гоматропин) в сочетании с гипотензивными средствами. •

При преобладании контузионного характера поражения газовым оружием акцент лечения переносили на воздействие основных звеньев патогенеза контузии: проводили дегидратацию (диуретические средства внутрь, внутримышечно, внутривенно), при кровоизлияниях в полости и ткани глаза - рассасывающую терапию (эмоксипин. дицинон. гепарин, химотрипсин, стекловидное тело, лидаза, стрептодеказа).

Наибольшую осторожность проявляли при лечении поражений с выраженным ожоговым и контузионным характером. В таких случаях мы воздерживались определенное время от применения мидриатиков, либо, в случае необходимости, назначали их под контролем внутриглазного давления 'и с одновременным назначением гипотензивных средств.

Немедленное хирургическое лечение проводили только в случаях необходимости: при субконыонктивальных разрывах склеры, ушибах век и конъюнктивы, наличии внутриглазного инородного тела.

В случаях ожога тяжелой степени с некрозом конъюнктивы проведена аутопластика конъюнктивы, а также ранняя кератопластика в лечебных целях.

Исходы травм в разных группах больных были разными. Выздоровление получено в основном у больных 1 и 2 групп: у больных 1 группы - у всех 18 больных, у больных 2 группы - в 12 случаях из 24. Улучшение получено в основном у больных 2 (12 случаев из 24) и 3 группы (6 случаев из 20).Случаи без изменения приходятся на 3 группу больных (8 случаев). На эту группу приходятся и все случаи

энуклеации (5 случаев).

Оптическая реабилитация пострадавших с повышением зрения до правильного светоощущения достигнута у 1 больного (1.6%). до 0,01 в 1.6% случаев, до 0,1-0,2 - в 9,6%, до О.'З-0,5 - в И,2%. до 0,6-0,8 - в 19,1%, до 0,9-, 1,0 в 29,9% случаев (таблица 2).

Таблица 2 Острота зрения при выписке

1 |острота зрения улучшилась до 1 1 I число глаз| 1 |

| правильное светоощущение 1 1 1 1(1.6%) | 1 |

I 0,01 - 0,05 1 1 1 1(1.6%) | 1 |

10,1 - 0,2 1 1 1 6(9,6%) | 1 |

1 0,3 - 0,5 1 1 1 7(11,2%) | 1 |

1 0.6 - 0,8 1 1 I 12(19,3%) | 1 |

1 0.9 - 1.0 1 1 I 18(29.0%) | 1 |

|ВСЕГО: | 1 1 1 45 (70, 9%) | I 1

ВЫВОДЫ

1. Выявлены морфологические изменения глаз человека в результате выстрелов холостыми патронами из газового револьвера: дефекты эпителия и передних слоев стромы роговицы, разрывы дес-цеметовой мембраны.деструкция радужки в виде разрыва базальной мембраны и отслойки пигментного эпителия, - характерные для кон-тузионных повреждений, сочетающиеся с внедрением в роговицу пороховых частиц. Доказано увеличение выраженности описанных изменений при уменьшении дистанции и увеличении количества выстрелов.

2. Установлено наличие грубых повреждений различных структур глаза: роговицы, радужки, сетчатки, - при выстрелах из газового пистолета калибра 9.Омм с 0,4м и газового револьвера калибра 5,6мм с 0,1м при морфологических исследованиях в прижизненном эксперименте на кроликах. При увеличении дистанции выстрела до ■0,5м подобных изменений при морфологических исследованиях не обнаружено.

3.Установлен многофакторный характер механизма травмы глаза при применении газового огнестрельного оружия: химический ожог, вызываемый слезоточивыми газами, прямая (от действия несгоревших пороховых частиц) и "непрямая (от действия'ударной волны пороховых газов) контузия, механическая травма роговицы пороховыми частицами, - подтвержденный экспериментальными и клиническими исследованиями.

4.Выявлена зависимость тяжести, характера и сочетанности повреждения от дистанции выстрела:

- при больших дистанциях (1,0м и более) преобладает ожого-

вый характер поражения, при уменьшении дистанции его значение снижается и усиливается роль контузионного фактора, определяющего характер повреждения при малых дистанциях (менее 0.5м),

- при коротких дистанциях, меньше 0,5м, "поражается только один глаз, а при дистанции выстрела от 0.5 до 1,0м перобладают двухсторонние поражения.

5. Доказано, что безопасной дистанцией применения газового огнестрельного оружия как средства самообороны является дистанция не менее 1.0 метра: клинический анализ повреждений органа зрения, вызываемых газовым огнестрельным оружием, опровергает существующее правило о безопасности их применения с расстояния 0,5 метра.

6. Впервые разработана схема оказания первой медицинской помощи и дальнейшего лечения пострадавших от огнестрельного газового оружия с учетом полиморфности клинических проявлений, обусловленных многофакторным характером поражения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Первая помощь:

- после предварительной дикаинизации - обильное промывание конъюнктивальной полости слабощелочным раствором (2% раствор гидрокарбоната натрия), в случае его отсутствия - физиологическим раствором;

- максимально полное удаление инородных тел. оставшихся после промывания с конъюнктивы и роговицы влажным ватным тампоном или осколком лезвия бритвы.

Медикаментозное лечение:

- повторные орошения конъюнктивальной полости смесью, сос-

тоящей из 500мл физиологического раствора, рибофлавина, цитра-ля, дикаина (по 0,02мл), ,левомицетина (0,06мл), гепарина (5000 МЕД.);

- при 2-3 степени ожога в комплексное лечение необходимо включать ингибиторы протеолиза (офтингипрол, гордокс), антиокси-данты (эмоксипин), стимуляторы репаративной регенерации роговицы (фибронектин),' иммуномодуляторы (левамизол);

- при сочетании ожога с контузией необходимо применять мид-риатики кратковременного действия (мезатон. гоматропин) под контролем ВГД и состояния зрачка с одновременным применением диуретиков и проведением в случае необходимости рассасывающей терапии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Изменение органа зрения при поражении глаз газовым оружием (экспериментальные исследования на кадаверных глазах) // Клиника и лечение повреждений глаз при экстремальных и криминальных ситуациях: Матер, научн.-практ. конф. - М. ,1993.- С. 24 - 26.

2.Поражение глаз газовым оружием // Вестн. офтальмол.-1995. - N2. - С. 35-37 (соавт.'Гундорова Р. Д.. Бордюгова Г. Г.).