Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Планирование беременности и совершенствование прегравидарной подготовки у женщин с железодефицитной анемией

На правах рукописи

ПАШ ЛЕВА АЙГАНАТ ДИНИСЛАМОВНА

ПЛАНИРОВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРЕГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКИ У ЖЕНЩИН С ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ

14 00 01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2008

ООЗ168650

003168650

Работа выполнена в ГУ «Дагестанский научный центр РАМН» и ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Научный руководитель: член-корр РАМН, заслуженный деятель науки

РФ и РД, доктор медицинских наук, профессор Омаров Султан-Мурад Асланович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Линева Ольга Игоревна

доктор медицинских наук Андреева Маргарита Викторовна

Ведущее учреждение: Астраханская государственная медицинская

академия

Защита состоится «_» 2008 г в_часов на заседании диссертационного

совета Д 208 008 05 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу 400131, г Волгоград, пл Павших борцов, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доцент, к м н

Селихова М.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По прогнозам ООН, численность населения России к 2020 году сократится на 20% Эксперты отмечают, что эти показатели могут быть еще выше, если в корне не изменить демографическую политику страны В 2006 году численность постоянного населения России сократилась на 561,2 тысячи человек (0,39%), и на 1 января 2007 года составляла 142,2 миллиона человек (Обоскалсва Т А , 2005, Кулаков В И и др , 2005, Римашевская Н М , 2004, Geller S Е , Rosenberg D , 2004) В целом по стране превышение числа умерших над числом родившихся составило 1,5 раза Озабоченность Правительства Российской Федерации этой кризисной ситуацией демонстрирует появление в бюджете-2007 нового национального проекта Этот проект называется "Демография" Без учета выплаты сумм базового материнского капитала на эти цели из бюджета предполагается выделить 32 млрд рублей

Этот факт неоспоримо доказывает то, что на сегодняшний день охрана материнства и детства, совершенствование и развитие акушерско-гинекологической помощи, снижение материнской, перинатальной, младенческой заболеваемости и смертности остаются действительно приоритетными направлениями в деятельности органов управления и учреждений здравоохранения (Абрамченко В В , Шаба-лов Н П , 2004, Цхай В Б , 2003, Савельева Г М , 1996, Коноплянников А Г , Евте-ев В Б , 1997) Частота осложнений беременности, родов, рост гинекологической заболеваемости, низкий уровень репродуктивного здоровья женщин на современном этапе предъявляют к системе организации акушерско-гинекологической помощи особые требования

Анемия, изменяя гомеостаз материнского организма вследствие обменных, волемических, гормональных, иммунологических и других нарушений, способствует развитию акушерских осложнений (Шехтман М М,, 2000, Bondevik G Т, Eskeland В, 2000, Давыдова БГ, 2000, Линева ОИ, Гильмиярова ФН, 2001) Частота их находится в прямой зависимости от степени тяжести анемии Ранний токсикоз у пациенток с ЖДА развивается в 23-28% случаев, угроза прерывания беременности встречается в 12-15% случаев, а преждевременные роды в 11-42% С ЖДА связывают возрастающую частоту преждевременных родов и недоношенных детей У беременных с дефицитом железа в 2-3 раза чаще, чем у женщин с нормальным уровнем гемоглобина, развивается гестоз Сочетание ЖДА и гестоза наблюдается у 14,5-50% женщин (Алиева МС , 2005, Бакуева НМ, 2003, Далга-това С В , 2000, Омаров Н С -М , 1999)

Течение родов у каждой второй женщины с анемией осложняется несвоевременным излитием околоплодных вод Нарушение тканевого метаболизма ведет к понижению сократительной функции миометрия, развитию слабости родовой деятельности, в пределах 10-15% и, как следствие, к увеличению объема патологической кровопотери в родах и в послеродовом периоде, диагностируемое у 7,823,6% родильниц При этом объем кровопотери в последовом и раннем послеродовом периоде пропорционален тяжести анемии (Омарова П М , 2005, Обоскалова Т А , 2005, Радзинский В Е , Милованов А П , 2004, Цхай В Б , 2003, Бурлев В А, Мурашко Л Е , 2002)

У 12-19% пациенток с ЖДА течение послеродового периода осложняется гнойно-септическими заболеваниями, у 38—61,2% развивается синдром гипога-

лактии При сочетании гестоза и ЖДА различные формы дефицита молока наблюдаются у 91,4% родильниц (Бегова СВ, 2007, Омаров НС-М, 2002, Омарова П М, 2005)

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о наличии серьезных проблем, касающихся здоровья матери, плода и новорожденного ребенка, при наличии такой экстрагенитальной патологии, как железодефицитная анемия С одной стороны это отчетливая тенденция к ухудшению качества здоровья матери Отсюда неотложная необходимость переноса внимания на коррекцию соматической патологии С другой стороны, проблема усугубляется отсутствием научных исследований по изучению прегравидарного состояния здоровья женщины репродуктивного возраста Состояние здоровья матери и ее ребенка как в неонатальном периоде, так и в последующие годы жизни во многом зависит от того, насколько своевременно и правильно ей была оказана необходимая помощь в коррекции же-лезодефицитного состояния на этапах планирования беременности, что диктует необходимость более углубленного изучения данной проблемы

Целью нашего исследования Разработка прегравидарной и периконцепци-онной системы подготовки женщин с железодефицитной анемией в целях улучшения исходов гестации для матери и плода Задачи исследования:

1 Изучить частоту ЖДА в Дагестане у женщин репродуктивного возраста, выявить факторы риска, способствующие развитию данной патологии,

2 Изучить содержания железа в сыворотке крови у женщин с ЖДА на момент планирования беременности, во время беременности и в послеродовом периоде,

3 Определить оптимальный интергенетический интервал и выбрать наиболее подходящий метод контрацепции с учетом факторов риска развития ЖДА,

4. Разработать алгоритм прегравидарной и периконцепционной подготовки женщин с ЖДА,

5 Провести сравнительный анализ гестации и ее исходов в группах с прегравидарной и периконцепционной подготовкой и без нее Научная новизна исследования

На основании проведенных исследований выявлены основные причины развития ЖДА у дагестанских женщин репродуктивного возраста

Впервые проведено динамическое исследования гематологических и ферро-кинетических показателей у дагестанских женщин с железодефицитной анемией, планирующих зачатие

Определены сроки полного восполнения запасов железа в организме после родов в зависимости от степени тяжести анемии С помощью современных, подобранных соответственно имеющейся патологии, методов контрацепции создан необходимый для лечения железодефицитной анемии и подготовку к планируемому зачатию промежуток между родами

На основании результатов проведенных исследований впервые разработана программа прегравидарной и периконцепционной подготовки женщин с железо-дефицитной анемией, оценена ее эффективность Практическая значимость работы

Установлено достоверное уменьшение частоты развития осложнений беременности, родов и послеродового периода, а также состояния новорожденных у

женщин с железодефицитной анемией при проведении прегравидарной и пери-концепционной подготовки Так, ФПН развивалась в 2,8 раза реже (лишь у 17,6% обследованных), тяжелые формы гестоза - в 1,7 раза реже (у 18,5%), число преждевременных родов уменьшилось в 1,9 раза, частота аномалий родовой деятельности - в 2,7 раза, несвоевременного излитая околоплодных вод в 2,1 раза, материнского травматизма в 2,4 раза, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах в 1,9 раза, частоты послеродовых воспалительных заболеваний в 2,7 раза Кроме того, новорожденные в 2,2 раза чаще имели нормальный период адаптации, гипотрофия регистрировалась в 2,1 раза реже, а признаки морфо-функциональной незрелости - в 1,4 раза реже

Разработанная нами программа прегравидарной и периконцепционной подготовки женщин репродуктивного возраста с ЖДА, эффективна, снижает частоту осложнений гестации у данной категории женщин и может быть применена в повседневной практике

Результаты настоящего исследования имеют определенное значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения гестаиионных осложнений у женщин с ЖДА Внедрение результатов в практическое здравоохранение Работа выполнена в рамках республиканской программы «Безопасное материнство», «Здоровье дагестанской семьи» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан

Основные положения работы включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов Дагестанской государственной медицинской академии

Апробация работы

Основные положения работы и ее результаты доложены на очередном заседании ДНЦ РАМН (№7) 20 сентября 2006г, а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии Факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов и лечебного факультета Дагестанской Государственной Медицинской академии, как ап-робационной комиссии 25 мая 2007 г

По материалам диссертации опубликовано 4 работы в виде научных статей и тезисов Изданы монография «Прегравидарная подготовка женщин с железодефицитной анемией» и методические рекомендации «Прегравидарная и перикон-цепционная подготовка женщин с железодефицитной анемией» Основные положения, выносимые на защиту.

1 Основными факторами, способствующими развитию анемии у женщин репродуктивного возраста в Республике Дагестан являются низкий уровень жизни, много- и часторождение, скудные знания о контрацепции и возможности планирования беременности, повышенная частота соматической и акушерско-гинекологической патологии в анамнезе, низкая диспансерная активность, а также

несбалансированность питания по основным питательным веществам, недостаточность поступления с пишей витаминов, микро- и макроэлементов

2 Динамический контроль гематологических и феррокинетических показателей у дагестанских женщин с железодефицитной анемией, показывает, что традиционной антианемической терапии недостаточно для создания адекватных запасов железа, необходимых организму женщины для предстоящей беременности

3 Действие современных методов контрацепции, таких как КОК и гормон-содержащие ВМС, способствует терапии сопутствующей гинекологической патологии у женщин с ЖДА, создает условия для полноценного восстановления депо железа, позволяет регу пировать с достаточной точностью наступление запланированной беременности

4 Применение разработанного нами алгоритма прегравидарной и перикон-цепционной подготовки у дагестанских женщин с железодефицитной анемией, планирующих беременность, позволяет к моменту зачатия добиться нормализации всех гематологических и феррокинетических показателей, а также уменьшить частоту различных перинатальных осложнений в 1,4-2,8 раза

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы

Работа изложена на 149 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы и 9 рисунков

Указатель литературы включает 216 источника, 120 - на русском языке и 96 - на иностранных языках

Работа выполнена в Перинатальном центре Республики Дагестан (клиническая база кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов ДГМА (заведующий кафедрой -профессор Омаров Н С -М)), лабораториях Дагестанского научного центра РАМН (директор - член-корр РАМН, профессор С -М А Омаров), а также в Хасавюртовском межрайонном центре планирования семьи и репродукции (главный врач -Мирзоев 3 Н)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. В соответствии с целью исследования и для решения поставленных задач были обследованы различные группы женщин в прегравидарный и перинатальный периоды На этапе формирования групп наблюдения был использован метод рандомизации, обеспечивающий случайное распределение больных в группах, что позволяет добиться отсутствия различий между исследуемыми группами Этим достигается снижение вероятности систематической ошибки в клинических исследованиях вследствие различий групп по каким-либо признакам

Под нашим непосредственным наблюдением находилось 229 женщин Основную группу составили 119 женщин с ЖДА, получившие полноценную прегра-видарную и периконцепционную подготовки и родоразрешенные по разработанной нами схеме Также была выделена группа сравнения, состоящая из 60 женщин с ЖДА, не получившие полноценное лечение по тем или иным обстоятельствам Контрольная группа состояла из 50 здоровых женщин

В соответствии с поставленной целью и задачами обследование проводилось поэтапно В программу наших исследований было включены тщательный сбор анамнеза, комплекс биохимических, гемостазиологических, гормональных и функциональных исследований, а также оценка фактического питания у женщин репродуктивного возраста с ЖДА Применяли методы гигиенической и биохимической оценки питания, в том числе - анкетно-опросный, опросно-весовой и расчетный методы Всем обследованным женщинам выполнялся стандарт обследования женщин с учетом нозологии имеющейся патологии

Критериями диагноза железодефицитной анемии считались снижение гемоглобина ниже 103 г/л, ЦП ниже 0,85, количества эритроцитов ниже 3,5ХЮ12 г/л, гематокрита менее, 0,33%, среднего объема эритроцитов ниже 72фл , содержания гемоглобина в эритроците ниже 25 пг, содержания сывороточного железа ниже 12,5 мкмоль/ль, сывороточного ферритина ниже 12 мкг/л (норма 32-35 мкг/л), коэффициент насыщения железа трансферрином ниже 16% (норма 30-50%), повышение ОЖСС выше 50,2 мкмоль/л (норма 30,6-84,6 мкмоль/л)

Проведены исследования реологических и коагуляционных свойств крови, электролитов и белкового состава крови, а также оценка объема кровопотери в родах и во время операции

С помощью ультразвукового сканирования у небеременных женщин оценивалось состояние органов малого таза Всем беременным производилось ультразвуковое сканирование с целью определения состояния фетопланентарного комплекса (эхографию с фето- и плацентометрией, включая определение биофизического профи тя плода (БФПП)), допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод В ходе допплерометрического исследования кровотока в системе мать-плацента-плод выделяли три степени тяжести гемодинамиче-ских нарушений, согласно классификации нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока АН Стрижакова и соавт (1989) Состояние фетоплацентарного комплекса так же оценивали по результатам радиоиммуноло-гичекого исследования концентрации плацентарного лактогена (ПЛ), эстриола в крови беременных женщин

Программа прегравидарной подготовки женщин с железодефицитной анемией.

I .Полное клиническое обследование 'совместно-с-профильными епециа/гостй ая лля выявления причин •"'■= жлд -

2.Коррекция патологии, являющейся причиной развития ЖДА,

■алъпглй иодоар щтгапемнческой терапии & зависимости о! «деаши 1яжссгк анецшь,' сЫнтодо:1 гическй\ и фс^роьлшехически* показателей,-

11 Ш Ян ¡Я Я ¡1 ИШ.....' ..." I...........

«ЯШ*

<М диета богат'ая.белкамя: жезёзо?

■ Рробйргийв!

о ййерйлао! 2 »4 ил в ^ьнипюст тчяд^ин ач«л»ии с I жчееюю^^^^^юнлрваетри I

...... .. ,.,.,. ч . . ^. : |

6. За 4 ноле.(И до предполагаемой оёременности в качестве пернкогщепцжшной подготовки вигамнкно-шщеральный комплекс с содержанием фолиевой кислоты и препараты,железа в «поддерживающей» нж-, ■ ровке. , .•....•.•:

^ рКурса метаболической терапии: и профшшим ФОН одновременно с и

8 Коррекция возникши* осложнений беременности у матери и плода

I

Г оц«г.ка-состояния -гшода с чгффервины* позицийоершатодогни^для.аыоорй'^шг^да рол* - ' , решения(УЗИ. 1\Т1;опрелеление'ЬФШ].лопп^еромегрня}. • .

Рис. 1. Тактика подготовки женщин с ЖДА к беременности.

Основу предложенного нами алгоритма прегравидарной и периконцепцион-ной подготовки женщин с железодефицитной анемией составили: диагностика железодефицитного состояния с проведением соответствующего лечения, совместно с принятием социальных и медицинских мер по сбалансированию и рационализации питания; выявление сочетанной патологии и ее коррекция; выбор адекватного патогенетически обоснованного метода контрацепции для создания необходимого для проведения полноценных терапевтических мероприятий интергенетического интервала; проведение периконцепционной подготовки и полноценной пренатальной подготовки с выделением беременных группы риска по развитию осложнений беременности и родов с обоснованием тактики их ведения и родораз-решения (Рис. 1).

Лечение ЖДА включало рациональное питание, сбалансированную диету с содержанием 15 мг железа на каждые 1000 калорий; насыщающую терапию (до 300 мг/сут.) препаратом «Ферро-Фольгамма» при анемии легкой и среднетяжелой степени. При тяжелой анемии или, если прирост гемоглобина за неделю составлял

менее чем на 7-8 г/л, парентеральная терапия Венофером в сочетании с рекомби-нантным человеческим эритропоэтином Эпокрином по 50 ME/кг 3 раза в неделю для регуляции эритропоэза

В качестве контрацепции мы использовали эстроген-гестагенный препарат Белара (фармацевтическая компания «ГрюнентальГмбх», Германия) При использовании OK с профилактической целью применяли гепатоггротекторы При наличии доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия и миометрия, функциональных кист яичников, ожирения, непереносимости пероральных комбинированных гормональных средств рекомендовали применение левоноргест-релсодержащего (52 мг) внутриматочного контрацептива нового поколения «Мирена»

Мы рекомендовали прием ЭЛЕВИТ Пронаталь внутрь по 1 таблетке в сутки после еды, запивая небольшим количеством воды в течение всего периода терапии ЖДА, а также за 4 недели до предполагаемой беременности и в качестве метаболической терапии тремя курсами по 3-4 недели в каждом триместре беременности Одновременно использовали эубиотики или иначе пробиотики (бификол и лакто-бактерин - по 5 доз утром и вечером, линекс - по 2 капсулы 3 раза в день, прима-дофилус-бифидум - по 1 таблетке в день)

Одновременно с полноценным обследованием у специалистов (акушера-гинеколога, терапевта, эндокринолога, иммунолога, невропатолога и др ) за 4 нед до предполагаемого зачатия в качестве периконцепционной подготовки назначались препараты железа в суточной дозе 100 мг, фолиевая кислота 0,8 мг в составе витаминно-минерального комплекса В качестве профилактики развития ФПН применяли утрожестан по 200-300 мг в сутки до 16-18 недель беременности, а также антиагреганты и актовегин курсами по 3-4 недели, в каждом триместре беременности

В течение всей гестации проводили комплексную оценку состояния фетоп-лацентарного комплекса (УЗИ, допплерометрия, а с 32 недель - К7Т и определение БФПП) для определения дальнейшей тактики ведения беременности

Ведение родов мы подчиняли принципам управления родовым актом с позиций прогнозирования вероятных осложнений для матери и плода Роды велись под кардиомониторным контролем При необходимости проводилась коррекция родовой деятельности путем капельного введения простагландинов и окситоцина в общепринятых дозах на фоне болюсного внутривенного введения милдроната, что позволяет предотвратить развитие базального гипертонуса и устранить нарушения энергетического метаболизма утеромиоцитов С целью профилактики кровотечения в раннем послеродовом периоде вводили окситоцин и эргометрин в/м, сайтотек - per rectum

Обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере типа Pentium IV при помощи стандартных пакетов программ анализа «Биостат» с использованием методов параметрической статистики Методика расчета подбиралась в соответствии с рекомендациями Е В Губблер и Дж Полларда, с использованием методов описательной статистики, корреляционного анализа Корреляционный анализ включал в себя методы Пирсона и Спирмена При проверке гипотез для сравниваемых выборок применялись дисперсионный анализ с методами

множественных сравениний Шеффе и Тьюки, а также 1 - критерий Стьюдента для парных сравнений

Результаты исследования и их обсуждение. Возраст пациенток основной группы находился в пределах от 21 до 38 лет и был сопоставим с возрастом беременных в группе сравнения (от 19 до 35 лет) и контрольной группе (от 21 до 36 лет) Средний возраст пациенток составил 25,6±1,6 года в основной группе, 27,7+1,2 года в группе сравнения и 26,1 ±1,4 года, различия не достоверны (р>0,05) В основной группе, в группе сравнения и контрольной группе большая часть обследованных находилась в возрастном промежутке от 25 до 30 лет - 70,9% и 76,6% соответственно

В соответствии с целью нашего исследования, заключающейся в разработке программы прегравидарной подготовки и улучшении исходов гестации у женщин с ЖДА, в наше исследование подбирались женщины с выраженной анемией для более очевидных и объективных результатов Среднетяжелая анемия была диагностирована в основной группе у 39,5% женщин и у 40,0% группы сравнения, тяжелая - у 43,7% и 43,3%, легкая - у 16,8% и 16,7% соответственно

Особо следует отметить, что 41,2% женщин из основной группы и 38,3% из группы сравнения указали на заболевание анемией в прошлом, связывая это с предыдущими беременностями и родами Более того, у 26,1% в основной группе и 25,0% в группе сравнения предыдущие беременности наступили на фоне неизле-ченной анемии

К социальным факторам, способствующим развитию анемии, относились образ жизни женщины, характер, степень сложности и условия труда, быт, семья, жилище, образование, материальное положение, наличие вредных привычек, доступность медицинской помощи Как правило, низкий уровень обеспечения в семье является причиной плохих жилищных условий, скудного однообразного несбалансированного питания, ограничивает возможность получения адекватного медицинского обслуживания, что негативно отражается на здоровье женщины

В основной группе хорошими материально-бытовые условия оказались в 18,4%, удовлетворительными - в 38,7%, неудовлетворительными - в 42,9% случаев В группе сравнения эти показатели составили 20,0%, 41,7% и 38,3%, в контрольной группе - 32,0%, 56,0% и 12,0% соответственно Таким образом, наиболее хорошими материально-бытовые условия были у женщин в контрольной группе, а в основной и группе сравнения - чаще неудовлетворительными Женщин, имеющих вредные привычки не выявлено, хотя эти данные не достоверны

Процент женщин, занимающихся физическим трудом в обследованных группах намного выше, чем умственным - 70,6% в основной, 66,7% в группе сравнения и 68,0% в контрольной, так как наибольшее чисто обследованных проживают в сельской местности - 65,5%, 63,3% и 62,0% соответственно

В обследованных группах большая часть женщин с ЖДА в анамнезе вне беременности не находились на диспансерном учете и не получала систематического лечения

Позднее поступление больных с анемией в стационар и тяжесть их состояния объясняет загруженность женщин домашними делами, нежеланием оставлять семью и хозяйство на время лечения, безразличное отношение к собственному здоровью, а также отсутствие квалифицированной медицинской помощи ввиду

проживания в труднодоступных местах (аулах), несоблюдение этапности оказания медицинской помощи

К медицинским факторам, способствующим развитию ЖДА, относились отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, экстрагенитальные заболевания, несоблюдение интергенетического интервала, скудные знания о контрацепции и возможности планирования беременности

В обследованных группах 42,0% и 38,3% женщин имели нарушения менструальной функции, характеризовавшиеся, как гипер- и полименорея, а также ме-нометрорагия в различные возрастные периоды, которые могли повлечь за собой развитие анемии

При изучении возраста начала половой жизни, было установлено, что женщины основной группы и группы сравнения раньше начали половую жизнь (18,2±0,34 и 17,9±0,2года соответственно), чем контрольной (21,4±0,4 года), что вероятно связано более низким социальным уровнем жизни

Из перенесенных гинекологических заболеваний обращает на себя внимание большое количество хронических воспалительных заболеваний женской репродуктивной системы в анамнезе, что вероятно связано со снижением иммунологической и неспецифической резистентности организма на фоне анемии Наиболее частой патологией были кольпиты, указание на которые было у 54,6% в основной группе, 48,3% в группе сравнения и 28,0% в контрольной группе

Три и более родов в анамнезе имели в основной группе 26,1%, в группе сравнения — 25,0%, в контрольной — 18,0% женщин, те были многорожавшими Интергенетический интервал в основной группе составил в среднем 1,4±0,08 года, с индивидуальными колебаниями от 6 месяцев до 6 лет В группе сравнения величина интергенетического интервала составила в среднем 1,7±0,2 года и находилась в пределах от 8 месяцев до 8 лет В контрольной - 4,1±1,7 года с колебаниями от 2,5 до 7 лет

Надо отметить, что промежуток между родами у 59,7% в основной группе и у 61,7% в группе сравнения был менее трех лет, а по данным ряда авторов, чтобы восстановить депо железа в организме женщины, необходимо 4 года и более Имеется четкая коррелятивная зависимость частоты анемии от срока беременности, паритета, длительности интервалов между родами

При изучении используемых методов контрацепции нами установлено, что 38,7% женщин в основной группе, 48,3% в группе сравнения и 24,0% в контрольной группе не предохраняются от беременности

Изучение репродуктивных установок показало, что из них 19,3%, 16,7% и 14,0% соответственно делают это по религиозным соображениям, 9,2%, 8,3% и 6,0% - из-за имеющихся противопоказаний к применению КОК и ВМС, а остальные - из-за нерегулярности половой жизни

При выяснении отношения женщин к гормональной контрацепции, выяснилось, что 21,8% женщин основной группы, 23,3% группы сравнения и 10,0% контрольной группы - жительниц сельской местности - вообще не знают об этом методе контрацепции Кроме того, 29,4%, 31,7% и 28,0% представительниц обследованных групп знают о существовании подобного метода, но не применяют его по причине дороговизны, а также бытующего среди обывателей мнения о влиянии

данного метода контрацепции на вес, избыточное оволосение, дальнейшую фер-тильность и т п

Многоплодная беременность, оперативное родоразрешение, послеродовые кровотечения, отмеченные в анамнезе у обследованных нами женщин, способствовали в последующем развитию ЖДА

Экстрагенитальная патология является фактором риска, усугубляющим течение анемии Нами установлено у всех обследованных женщин основной группы и группы сравнения наличие одного и более соматического заболевания в анамнезе В контрольную группу, как было указано выше, подбирались здоровые женщины

За небольшим исключением, все пациентки отмечали наибольшую заболеваемость инфекционными болезнями в детско м и юношеском возрасте На первом месте в обеих группах была ангина, нередко способствовавшая возникновению осложнений со стороны сердца, легких почек У пациенток с анемией часто регистрировались острые и активизировались хронические воспалительные заболевания В структуре их доминировал пиелонефрит

Структура заболеваний ЖКТ в основной группе и группе сравнения представлена хроническими гастритами (10,1% и 8,3%), хроническими энтероколитами (21,8% и 18,3%), у 1 женщины из основной группы в анамнезе перенесенная холе-цистэктомия, язвенная болезнь желудка у 2 (1,7%) в основной группе и 1 (1,7%) в группе сравнения Патология ЖКТ в свою очередь может способствовать нарушению всасывания железа в желудочно-кишечном тракте, способствуя развитию же-лезодефицитной анемии

Высок процент эндокринных нарушений в основной группе и группе сравнения (37,0% и 31,6% соответственно), особенно ожирения Частота встречаемости ожирения в обследованных группах подтверждает факт того, что несбалансированное, нерациональное питание способствует развитию анемии, кроме того, несомненно влияние эндокринных нарушений на течение анемии

Учитывая все факторы, способствующие развитию ЖДА у женщин репродуктивного возраста, планирующих рождение ребенка, и возможные осложнения гестации, связанные с сопутствующей анемией, мы разработали программу пре-гравидарной подготовки женщин с железодефицитной анемией Данная программа включает в себя диагностику железодефицитного состояния с проведением соответствующего лечения, совместно с принятием социальных и медицинских мер по сбалансированию и рационализации питания, выявление сочетанной патологии и ее коррекция, выбор адекватного патогенетически обоснованного метода контрацепции для создания необходимого для проведения полноценных терапевтических мероприятий интергенетического интервала, проведение периконцепционной подготовки и полноценной пренатальной подготовки с выделением беременных группы риска по развитию осложнений беременности и родов с обоснованием тактики их ведения и родоразрешения, что позволит значительно улучшить перинатальные исходы у данной категории женщин

Необходимым компонентом прегравидарной подготовки женщин с ЖДА является соблюдение интергенетического интервала от 2 до 4 лет в зависимости от тяжести анемии Так, при анемии легкой степени допустимый срок между предыдущими родами и последующей беременностью - два года, тогда как при тяжелой

и экстремальной анемии необходимо как минимум четыре года для лечения и создания готовности организма женщины к новой беременности

Нами проводилась оценка режима питания, химического состава среднесуточных пищевых рационов у 72 женщин с анемией В зависимости от материального достатка они были разделены на группы с низким (24 человек), средним (29 человек) и высоким (19 человек) уровнем жизни

При проведении исследования анкетно-опросным методом было установлено, что чаще всего в режиме женщин с анемией, независимо от уровня жизни, использовалось трехразовое питание Большинство женщин основную часть пищи потребляют на ужин

Энергетическая ценность обеденного пищевого рациона должна составлять до 35,0% от суточного, однако соответствующие цифры зарегистрированы только у 22,2±0,26% обследованных женщин, причем все они относились к категории со средним (31,0±1,07%) и высоким (36,8± 1,42%) уровнем жизни (р>0,05) Только у них самый обильный пищевой рацион приходился на время обеда, и его энергетическая ценность составляла в среднем 34,1±0,02%

Изучение суточного набора продуктов показало, что в рационах питания женщин с анемией из группы с низким уровнем жизни отмечается недостаточное потребление основных продуктов питания, ассортимент потребляемых продуктов и готовых блюд крайне невелик

Несмотря на разные уровни жизни, практически всегда употребляются национальные блюда, с большим содержанием тугоплавких жиров и углеводов, отмечается повышенное потребление хлеба и крупяных изделий Во всех группах отмечается повышенное употребление сахара и кондитерских изделий (выше нормы в 1,3-1,6 раза)

В группе женщин с низким уровнем жизни общее количество пищевого рациона составляет в среднем 1080-1410,0 г, что не отличается от показателей в других группах, соответственно 1120-1490 г в группе со средним уровнем жизни и 1030-1560 г - с высоким (р>0,05) Суточное количество овощей снижено на 24,5%, фруктов - на 67,3%, мяса на - 39,35%, молока - на 40,5% относительно необходимого минимума Также в этой группе отмечается повышенное в 1,3 раза потребление хлеба и крупяных изделий относительно групп со средним и высоким уровнем жизни (р<0,05)

В группе со средним уровнем жизни также наблюдалось снижение содержания в дневном рационе овощей - на 20,2%, фруктов - на 42,0%, мяса - на 25,7%, молока - на 37,6% относительно суточной нормы (р<0,05)

Самое разнообразное и высококалорийное меню отмечается у женщин с высоким уровнем жизни В группе женщин с высоким уровнем жизни отмечается повышенное потребление жиров животного происхождения - на 22,4% выше, чем в других группах, они же предпочитают растительные масла, тогда как в группах со средним и низким уровнем жизни в основном употребляют в пищу жиры растительного происхождения (78,6% и 91,1%) Однако потребление мяса снижено на 20,3%, овощей - на 34,2%, фруктов - на 15,8% относительно минимальных суточных потребностей организма (р<0,05)

Содержание белка в рационах питания не соответствовало физиологическим потребностям во всех группах, имеется несбалансированность соотношения бел-

ков растительного и животного происхождения Энергетическая ценность увеличена в обследованных группах на 755-1284 ккал за счет углеводов и жиров (р<0,05)

Содержание углеводов в рационе питания в группе с низким уровнем жизни резко повышено за счет большого потребления хлеба и хлебобулочных изделий, а также сахара, а в группе с высоким уровнем жизни за счет употребления большого количества кондитерских изделий Содержание углеводов составило в среднем 525,57±15,3 г

Характеризуя содержание минеральных веществ в пищевых рационах обследованных нами женщин, можно отметить значительное снижение количества железа (в 1,5-2,4 раза), а также кальция и магния относительно необходимых значений (р<0,05) Отмечается выраженный дефицит меди и цинка Наиболее значительный дефицит витаминов и минеральных веществ выявлен у женщин с низким уровнем жизни Особенно значителен дефицит фолиевой, аскорбиновой кислот, витамина Е и РР, выявленный во всех обследованных группах

Результаты биохимического исследования пищевых рационов инструментальными методами подтвердили результаты расчетного метода, проведенного для исследования гигиенических особенностей питания Они показали, что суточные рационы женщин репродуктивного возраста с ЖДА высококалорийны (3238,5±0,3 ккал) за счет углеводов (577,34^0,2 г), жиров (108,32±0,1 г) и бедны белками (86Д6±0,2 г)

Таким образом, несмотря на разные уровни жизни, практически всегда питание обследованных женщин не соответствовало физиологическим потребностям организма Самое разнообразное и высококалорийное меню отмечается у женщин с высоким уровнем жизни Однако во всех группах наблюдается несбалансированность питания по основным питательным веществам, недостаточность поступления с пищей витаминов, микро- и макроэлементов

Оздоровление женщин с ЖДА основной группы до наступления беременности позволило значительно улучшить исходы гестацин Разработанная нами схема прегравидарной и периконцепционной подготовки позволила полностью нормализовать гематологические и феррокинетические показатели у обследованных нами женщин к моменту зачатия Цель нашего исследования заключалась в разработке программы прегравидарной подготовки и улучшении исходов гестащш у женщин с ЖДА Одним из основных и необходимых компонентов прегравидарной подготовки женщин с ЖДА было соблюдение интергенетического интервала от 2 до 4 лет в зависимости от тяжести анемии Так, при анемии легкой степени, допустимый срок между предыдущими родами и последующей беременностью - два года, тогда как при тяжелой и экстремальной анемии необходимо как минимум четыре года для лечения и создания готовности организма женщины к новой беременности

Метод контрацепции при этом выбирался по показаниям, в зависимости от совокупности имеющихся заболеваний женской репродуктивной системы и спектра экстрагенитальной патологии

ШОсновная группа ШГруппа сравнения □ Контрольная группа

Рис. 2. Применяемые методы контрацепции (%).

Выбор в пользу внутриматочного контрацептива в наших исследованиях делался в связи с тем, что снижение менструальной кровопотери и развитие обратимой аменореи, обусловленные локальным действием левоноргестрела и сопровождающиеся снижением функциональной активности эндометрия, позволяют применять «Мирену» не только с контрацептивной целью, но и при некоторых гинекологических заболеваниях, обусловленных гиперполименореей, и гиперпластических процессах эндометрия, а также при наличии ожирения и другой эндокринной патологии (Дубницкая Л.В., 2004; Яглов В.В., 2003). В остальных случаях применялся комбинированный оральный контрацептив Белара. 31,1±1,29% (37) женщин основной группы пользовались барьерным и календарным методами контрацепции в связи с наличием противопоказаний к применению внутриматочных и оральных контрацептивов.

Предпочтение при выборе метода контрацепции отдавалось КОК, т.к. их применение максимально уменьшает риск развития незапланированной беременности и осложнений, связанных с ее прерыванием. У большинства женщин КОК осуществляют регуляцию менструального цикла, оказывают лечебное действие при меноррагии, дисменорее, предменструальном синдроме, овуляторных болях. Уменьшение менструальной кровопотери на фоне приема КОК способствует повышению эффективности антианемической терапии. Кроме того, лечебный эффект оральных контрацептивов прямо пропорционален длительности их применения. Применение КОК позволяет регулировать длительность интергенетического интервала в зависимости от степени тяжести анемии и скорости восстановления депо железа в организме. Подбор гормональной контрацепции осуществляли строго дифференцированно, с учетом выявленных относительных или абсолютных показаний.

На фоне приема КОК у 41,2% обследованных основной группы уменьшились длительность и интенсивность менструальноподобного кровотечения. На наличие скудных межменструальных кровянистых выделений из половых путей в

первые 3 месяца приема препарата указали 6,7% женщин После соответствующих мероприятий (кратковременное увеличение дозы препарата, назначение средств, влияющих на проницаемость сосудов) эти нежелательные проявления исчезли, что позволило не отменять данный вид контрацепции Среди других побочных эффектов следует отметить кратковременные жалобы на чувство тошноты (6,7% пациенток), нагрубание молочных желез (12,6% пациенток), депрессию (1,7%), снижение либидо (0,8%) Проведение консультирования способствовало продолжению приема препарата Существенных изменений показателей артериального давления и массы тела на протяжении всего периода наблюдения не отмечено

«Мирена» вводилась во время менструации, на 3-5 дни После введения ВМС «Мирена» пациенткам было рекомендовано наблюдение через 1, 3, 6, 9 месяцев, затем 1 раз в 6 месяцев У 12,6% женщин основной группы через 3 месяца менструации стали скудные При динамическом наблюдении за пациентками при ультразвуковом исследовании было выявлено уменьшение толщины эндометрия до 0,3-0,5 см на 7-10-й дни цикла уже через 1 месяц, уменьшение размеров фиб-роматозных узлов на 1-2 см на 9-й месяц наблюдения, у 1,7% пациенток через 1 год фиброматозные узлы не визуализировались

На фоне применения ВМК и КОК отмечено более эффективное действие ферротерапии, более быстрое достижение клинического эффекта и нормализация гематологических и феррокинетических показателей После отмены КОК фер-тильность, проявлявшаяся в наступлении беременности, восстановилась через 1 -3 месяца у 54,7% из всех применявших данный метод контрацепции, через 4-6 месяцев - у 33,9%, у остальных в течение года - у 11,4% После удаления ВМС «Мирена» через 1-3 месяца фертильность восстановилась у 10,3% женщин, через 4-6 месяцев - у 13,8%, в течение 7-12 месяцев - у 34,5%, 13-18 месяцев - у 37,9% У 2 женщин после удаления ВМС беременность наступила спустя 20 и 24 месяца

Вышеописанные методы контрацепции привели к тому, что интергенетический интервал у женщин основной группы с анемией легкой степени составил в среднем 2,9±1,27 года, с анемией средней тяжести - 3,3±0,94 года, с тяжелой анемией - 4,5±1,7 года

Все вышеперечисленные мероприятия позволили полностью нормализовать гематологические и феррокинетические показатели у обследованных нами женщин основной группы к моменту зачатия В группе сравнения, несмотря на проводимые мероприятия, направленные на лечение ЖДА в течение беременности, у 88,3% женщин анемия сохранилась до момента родов

При анализе развившихся осложнений беременности в каждой группе было выявлено, что течение беременности без осложнений наблюдалось в основной группе чаще, чем в группе сравнения соответственно у 52,9% и 16,7% (Р<0,001) Во второй половине беременности наиболее частыми осложнениями были гестоз, который развивался в основной группе в 2,2 раза реже относительно группы сравнения и достоверно не отличался от показателей контрольной группы ФТТН развивалась в основной группе в 3 раза реже, как угроза прерывания беременности встречалась в 2,6 раза реже, чем в группе сравнения (Р<0,05)

Таблица 1.

Гематологические показатели у беременных в сроке 4-5 недель.

Показатели Основная группа Группа сравнения Здоровые беременные Рм Р.-з

п,-119 П2-60 п.,-50

М,±Ш1 М2±пь М3±т3

НЬ, г/л 110.4=0,02 88,4±1,06 109,8±2.6 <0,05 >0.05

Ш, % 36,8*0,12 32,4±0,18 37,4=0,08 >0,05 >0,05

Эритроциты, ■ 10 /л 3.5=0,12 3,1±0.05 3,4=1,2 >0,05 >0,05

ЦП 0,98=0,21 0,82±0,07 0,97=0,04 <0,05 >0,05

сккг, % 35,2=0,4 27,2=0.7 35,7=0,9 <0,05 >0,05

СОК, мкм" 87,3=2,1 75,7=1,3 85.9=1.6 >0,05 >0,05

СКГ, пг 33,3=0,9 23,4±2,1 31.5=1.4 <0,05 >0,05

Тромбоциты, '10у/л 227,1=8,34 187.4=10,6 250.4±8,4 >0,05 >0,05

Сывороточное железо, мкмолъ/л 12,4=1,4 7,5±2,4 11.2=2.6 <0,05 >0.05

Сыв. трансферрин, мг/л 448,2±7.4б 429,3=17,3 446,3^14,4 >0.05 >0,05

Ферритин, пмоль/л 15,4=0.44 9.9=0,4 15,5=1.9 <0,05 >0,05

ОЖСС, мкмольл 61,33=13,8 82.51=7,3 62,26±1,7 <0,05 >0,05

Коэффициент насыщения трансферри-на.% 26,4=1,3 15,7±1,03 24,5=1.6 <0,05 >0,05

Аншоцитоз, пойкилоцитоз - -

ЕЗ Основная группа 0 Группа сравнения □ Контрольная группа

Не было Угроза

осложнений прерывания беременности

Рис. 3. Осложнения настоящей беременности.

У женщин с анемией значительно чаще и раньше развивалась ФПН - в 53,3% случаев, что в 2,8 раза чаше по сравнению с основной группой (17,6%). В группе с неизлеченной к моменту зачатия анемией обнаружено самое большое количество нарушений маточно-плацентарного кровотока — 48,3%, что значительно чаще, чем в основной и контрольной группах (10,9% и 10,0% соответственно).

Основная гоиппа ^^) ^

2,5

Группа сравнения

Контрольная группа

лй

1,7

Щвнет

ИI А степень □ I В степень ВII степень

Рис. 4. Степень гемодинамических нарушений в МППК при допплерометрии в обследованных группах.

Одной из основных причин, обуславливающих более высокую частоту гес-тоза и плацентарной недостаточности (и их более тяжелое течение) у беременных с анемией, является срыв адаптационных систем ослабленного анемией организма, который неспособен адекватно обеспечить потребности развивающегося плода Сказывается также влияние таких социальных факторов, как низкий материальный уровень жизни в семьях, и, как следствие этого, недостаточное питание женщины в период беременности, стрессы, наслаивающаяся сопутствующая экстраге-нитальная патология Наконец, здесь проявляются недоработки в медицинском обслуживании (диспансеризации) беременных с анемией, в частности, именно у данной категории беременных, из-за поздней явки в женскую консультацию, не всегда своевременно диагностируется гестоз, и принимаются меры для оздоровления

Поздняя явка в женскую консультацию, самая низкая медицинская активность, наиболее редкая госпитализация в период беременности достоверно чаще имели место у данной категории женщин по сравнению с беременными контрольной группы И это, конечно, не позволяет рано выявлять гестационную патологию у беременных с анемией, своевременно начинать лечение этих осложнений и тем самым предупреждать их более тяжелые формы Естественно, здесь кроется одна из очень существенных причин высокой частоты акушерской и перинатальной патологии у беременных с анемией Практически недостоверная разница в частоте развития осложнений беременности между основной группой и контрольной демонстрирует эффективность проводимых нами мероприятий, направленных на лечение ЖДА и восстановление адекватных запасов железа, макро- и микроэлементов для предполагаемой беременности Анализируя БФПП у женщин в обследованных группах, мы пришли к выводу, что чаше всего гипоксия плодов наблюдалась у беременных группы сравнения (в 73,3% случаев против 16,9% и 14,0% соответственно) (Р<0,05)

Проведенное нами изучение концентрации эстриола в динамике развития беременности у обследованных женщин показало прогрессирующее увеличение содержания гормона к родам В основной и контрольной группах динамика содержания эстриола в крови оказалась идентичной Однако сопоставление количества этого гормона в основной группе и группе сравнения выявило тенденцию к его снижению у беременных с анемией на протяжении всего гестационного процесса Известно, что дефицит продукции стероидов является преморбидным фоном для возникновения таких осложнений беременности и послеродового периода, как угроза прерывания, гестоз, гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, гипотонические кровотечения, нарушения лактационной функции

При анализе исходов беременности у всех женщин, включенных в исследование, отмечено, что в течение всего периода беременности и лактации у этих женщин анемии не наблюдалось Беременность завершилась преждевременно на сроке 28-36 недель 119 у 8 женщин основной группы (6,7%), из 60 у 8 (13,3%) женщин группы сравнения (Р<0,001) и у 2 (4,0%) женщин из 50 контрольной группы Причем у 1 женщины из группы сравнения прерывание беременности было произведено по жизненным показаниям в сроке 29 недель из-за тяжелого гесто-за и ПОНРП, который, как уже было отмечено, наблюдался у беременных с неиз-

леченной к моменту зачатия анемией значительно чаще, чем в основной и контрольной группах

□ Основная группа а Группа сравнения □ Контрольная группа

Рис 5 Частота осложнений в родах в обследованных группах При изучении зависимости течения родового акта от наличия сопутствующей анемии, было выявлено, что большинство осложнений течения родового акта в группе сравнения наблюдалась значительно чаще, чем в основной и контрольной группах В группе сравнения частота аномалий родовой деятельности была в 2,7 раза (Р<0,01), несвоевременного излития околоплодных вод в 2,1 раза (Р<0,05), материнского травматизма в 2,4 раза (Р<0,05), кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах в 1,9 раза (Р<0,05), выше, чем в основной и контрольных группах Причем, разница в возникновении вышеперечисленных осложнений родового акта между основной группой и контрольной была статистически недостоверной (Р>0,05) Частота осложнений родового акта (аномалии родовой деятельности, кровотечения) соответствовала общепопуляционному показателю (759,6 и 83,1 на 10000 родов соответственно)

Наиболее часто в группе сравнения регистрировалась первичная слабость родовых сил, которой в 8,3% случаев предшествовал патологический прелиминарный период, что в 1,5 раза чаще относительно основной группы (Р<0,01), где данная аномалия родовой деятельности встречалась с одинаковой частотой Высокой частотой АРД у женщин группы сравнения, вероятно, следует объяснять дисфункцией фетоплацентарного комплекса, последняя усугубляется значительным числом осложнений гестационного процесса

Средняя величина кровопотери была в 1,4 раза выше в группе сравнения относительно основной (Р<0,01) Наши наблюдения также свидетельствуют, что у женщин с излеченной в прегравидарный период анемией необходимость оперативного вмешательства при родах возникает в 1,6 раза реже, чем у женщин из группы сравнения (Р<0,05)

Проведенный нами анализ течения послеродового периода показал, что в группе сравнения частота послеродовых воспалительных заболеваний достоверно выше, чем в основной группе соответственно 25,0% и 9,2% (Р<0,01) Средний уровень гемоглобина после родов в основной группе был даже несколько выше -115,3±28,4 г/л по сравнению с показателями у беременных контрольной группы -

112,5±14,1 г/л, что можно объяснить созданием адекватного запаса железа в организме

Все дети, как в основной, так и в группе сравнения и в контрольной группе, рождались живыми Недоношенных было в 1,9 раза больше в группе сравнения, чем в основной группе Важным показателем состояния здоровья новорожденных являются и данные об их физическом развитии Их анализ показывает, что в группе сравнения средняя масса детей была меньше по сравнению со средней массой детей матерей из основной группы и в контроле, соответственно 3027,3±157,7 г против 3581,5±141,3 г и 3597,2±161,8 г (Р<0,05) Кроме того, гипотрофия у этих новорожденных регистрировалась в 2,1 раза чаще, чем в основной группе, а также отмечались пороки развития, чего в других группах не наблюдалось

Нормальный период адаптации достоверно чаще (Р<0,05) имели новорожденные основной и контрольной групп (59,7% и 68,0% соответственно (Р>0,05)) против 26,7% в группе сравнения, а признаки морфо-функциональной незрелости в группе сравнения регистрировались в 1,4 раза чаще, чем в контроле

Исследования показывают, что дети, рожденные женщинами основной группы, получивших полноценную прегравидарную и периконцепционную подготовку по разработанной нами схеме, имеют большую (в среднем) массу тела, у них реже наблюдаются клинические проявления внутриутробной гипоксии и гипотрофии (легкой и средней степени), более высокие показатели при оценке по шкале Апгар У таких детей лучше адаптационные возможности, у них меньше сохраняется и протекают легче транзиторные состояния первых дней жизни

Таким образом, результаты наших исследований указывают на то, что беременных с анемией следует выделять в группу повышенного риска возникновения различных гестационных и перинатальных осложнений, а разработанный нами алгоритм прегравидарной и периконцепционной подготовки эффективен и может быть применен в повседневной практике

ВЫВОДЫ

1 На основании проведенных исследований выявлено, что основными причинами развития ЖДА у дагестанских женщин репродуктивного возраста являются низкий уровень жизни, много- и часторождение, скудные знания о контрацепции и возможности планирования беременности, повышенная частота соматической и акушерской патологии в анамнезе, низкая диспансерная активность, а также несбалансированность питания по основным питательным веществам, независимо от уровня жизни, недостаточность поступления с пищей витаминов, микро- и макроэлементов Отмечено значительное снижение количества железа (в 1,5-2,4 раза), фолиевой кислоты (в 1,3-1,7 раза), витамина С (в 1,2-1,5 раза) цинка (в 1,4-1,6 раза) в зависимости от уровня жизни женщины

2 Проведенный динамический контроль гематологических и феррокинети-ческих показателей у дагестанских женщин с железодефицитной анемией, планирующих зачатие, показал, что обнаруженный у них дефицит содержания феррити-на и трансферрина, возрастающая общая железосвязывающая способность, низкая активность эритропоэза сопровождалась диспротеинемией и гипоальбуминемией, что в свою очередь приводило к крайне низким темпам повышения уровня гемо-

глобина и демонстрировало необходимость принятия дополнительных мер в терапии ЖДА

3 Современные методы контрацепции, такие как комбинированные оральные контрацептивы и гормонсодержащие внутриматочные контрацептивы, в целях лечения сопутствующей гинекологической патологии, и одновременно для создания необходимого для полноценного восстановления депо железа промежутка между родами оправдано, позволяет полностью нормализовать гематологические и феррокинетические показатели к планируемому моменту зачатия

4 Установлено достоверное уменьшение частоты развития осложнений беременности, родов и послеродового периода, а также состояния новорожденных у женщин с железодефицитной анемией при проведении прегравидарной и пери-концепционной подготовки Так, различные осложнения беременности и родов наблюдались в 1,4-2,8 раза реже, чем в группе сравнения, а средний уровень гемоглобина после родов в основной группе был даже несколько выше по сравнению с показателями у здоровых беременных, что можно объяснить созданием адекватного запаса железа в организме

5 Разработанная нами программа прегравидарной и периконцепционной подготовки женщин репродуктивного возраста с железодефицитной анемией, эффективна, снижает частоту осложнений беременности и перинатальных осложнений у данной категории женщин и может быть применена в повседневной практике

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Женщин с ЖДА репродуктивного возраста, планирующих зачатие, необходимо выделить в группу «высокого риска» по развитию акушерской и перинатальной патологии При первом же обращении в поликлинику следует провести полное клиническое обследование совместно с профильными специалистами для выявления причин ЖДА

2 Лечение железодефицитной анемии должно включать рациональное питание, насыщающую терапию (до 300 мг/сут) препаратом железа для приема внутрь «Ферро-Фольгамма» с последующим переходом на поддерживающую (100 мг/сут) Продолжительность насыщающей терапии определяется темпами прироста гемоглобина (не менее 4 недель) Терапия препаратами железа считается эффективной при приросте гемоглобина за неделю на 7-8 г/л В том случае, если такой эффект не достигается, следует переходить на парентеральную терапию сахарозным комплексом железа — «Венофер» в сочетании с Эпокрином (рчЭПО), начальная доза препарата была 50 МЕ/кг 3-6 раз

3 Для восстановления дефицита витаминов, микро- и макроэлементов рекомендуется прием поливитаминного комплекса ЭЛЕВИТ Пронаталь внутрь по 1 таблетке в сутки после еды, запивая небольшим количеством воды в течение всего периода терапии ЖДА, а также в качестве периконцепционной подготовки за 4 недели до предполагаемой беременности и в качестве метаболической терапии тремя курсами по 3-4 недели в каждом триместре беременности

4 Для более гармоничного переваривания пищи, улучшения всасывания железа, нормализации обмена веществ и разложения токсических соединений, снижения уровня липидов в крови и повышения иммунитета, одновременно с назначением витаминно-минеральных комплексов мы рекомендуем использовать эу-

биохики или иначе пробиотики (бификол и лактобактерин - по 5 доз утром и вечером или линекс - по 2 капсулы 3 раза в день, или примадофилус-бифидум - по I таблетке в день)

5 Для проведения полноценных терапевтических мероприятий, направленных на коррекцию имеющейся соматической патологии необходимо создание интергенетического интервала от 2 до 4 лет в зависимости от степени тяжести анемии

6 Гормональную контрацепцию следует подбирать дифференцированно, с учетом выявленных относительных или абсолютных показаний Предпочтение при выборе метода контрацепции необходимо отдавать КОК, обладающих выраженной прогестагенной активностью Уменьшение менструальной кровопотери на фоне приема КОК способствует повышению эффективности антианемической терапии ВМК «Мирена» желательно применять при некоторых гинекологических заболеваниях, обусловленных гиперполименореей, и гиперпластических процессах эндометрия, а также при наличии ожирения и другой эндокринной патологии

7 При длительном приеме КОК рациональным является профилактическое циклическое назначение пиридоксина (одновременно с применением поливитаминных комплексов) в дозах не менее 5 мг в сутки, а при развитии симптомов депрессии — в лечебных дозах по 20-40 мг в день, а также регулярное применение гепатопротекторов (карсил, легалон, силибор эссенциале, эссливер-форте и др )

8 За 4 недели до предполагаемого зачатия обязательно полноценное обследование у специалистов (акушера-гинеколога, терапевта, эндокринолога, иммунолога невропатолога и др)

9 Большинство обследованных нами женщин с ЖДА имеют отягощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез, соответственно относятся к группе риска по развитию ФПН, даже в том случае, когда ЖДА вылечена В качестве профилактики развития ФПН рекомендуется применять утрожестан по 200300 мг в сутки до 16-18 недель беременности, который способствует полноценному формированию плаценты, а также антиагреганты (курантил, кардиомагнил) и актовегин по 1 таблетке 3 раза в день 3 курсами по 3-4 недели, в каждом триместре беременности

10 В течение всей гестации необходимо проводить комплексную оценку состояния фетоплацентарного комплекса (УЗИ, допплерометрия, а с 32 недель - КТГ и определение БФПП), что позволит на ранних этапах диагностировать страдание плода, определить дальнейшую тактику ведения беременности и родов

11 Всем женщинам с ЖДА в анамнезе с целью профилактики аномалий родовой деятельности и внутриутробной гипоксии плода рекомендуется применение витамино-глюкозо-гормонального фона совместно с кокарбоксилазой или АТФ, фолиевой кислотой по 0,02 г/ 3 раза в день или метионином по 0,25-0,5 г/по 3 раза в день, а также вводить внутривенно 5 мл 10% раствора милдроната, являющегося блокатором окисления жирных кислот и экзогенным сенсибилизатором Р-адренорецепторов

12 Ведение родов подчинять принципам управления родовым актом с позиций прогнозирования вероятных осложнений для матери и плода Роды вести под кардиомониторным контролем Проводить обязательную профилактику кровоте-

чения в раннем послеродовом периоде путем вводения окситоцина или эргомет-рина в/м, сайтотека - per rectum

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Рационализация питания женщин с железодефицитной анемией, как один из компонентов их прегравидарной подготовки // Вестник новых медицинских технологий - Тула - №2 - 2007 - С 85-87

2 К вопросу о прегравидарной подготовке женщин с железодефицитной анемией // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета - Волгоград - №2 - 2007 - С 43-44

3 Оценка фактического питания женщин репродуктивного возраста с железодефицитной анемией // В сб Материалы 1-го Регионального научного форума «Мать и Дитя» -Казань -2007 - С 314-315

4 Оценка факторов способствующих развитию анемии у женщин репродуктивного возраста // Журнал «Медицина Наука и Практика» - Махачкала - №1 -2007-С 52-55

5 Прегравидарная подготовка женщин с железодефицитной анемией / С -М А Омаров - Махачкала «Типографии ДНЦ РАН» - 2007 - 132 с

6 Методические рекомендации «Прегравидарная и периконцепционная подготовка женщин с железодефицитной анемией / С -М А Омаров - Махачкала «RIZO PRESS» - 2007 - 25 с

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БПР - бипариетальный размер

БФПП - биофизический профиль плода

ВМК - внутриматочный контрацептив

ДДП — дыхательные движения плода

ЖДА - железодефицитная анемия

ЗВРП - задержка внутриутробного развития плода

ИР - индекс резистентности

КОК - комбинированный оральный контрацептив

КСК - кривые скоростей кровотока

КТГ - кардиотокография

МПК - маточно-плацентарный кровоток

МППК - маточно-плацентарно-плодовый комплекс

HCT - нестрессовый тест

ОЖСС — общая железосвязывающая способность

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПИ - пульсационный индекс

ПЛ - плацентарный лактоген

ППК - плодово-плацентарный комплекс

РДС - синдром дыхательных расстройств

СДО - систолодиастолическое отношение

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФПК - фетоплацентарный комплекс

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

ЦНС - центральная нервная система

Формат 30x42 Бумага офсетам Гарнитура Тайме

Печать офсетная Тираж 100 экз Тиражировано в типографии ПБОЮЛ Гаджиева С С г Махачкала, ул Юсупова, 47 тгаг=г*Е=н

Актуальность проблемы

По прогнозам ООН, численность населения России к 2020 году сократится на 20%. Эксперты отмечают, что эти показатели могут быть еще выше, если в корне не изменить демографическую политику страны. В 2006 году численность постоянного населения России сократилась на 561,2 тысячи человек (0,39%), и на 1 января 2007 года составляла 142,2 миллиона человек [64,79,117,147]. В целом по стране превышение числа умерших над числом родившихся составило 1,5 раза. Озабоченность Правительства Российской Федерации этой кризисной ситуацией демонстрирует появление в бюджете-2007 нового национального проекта. Этот проект называется "Демография". Без учета выплаты сумм базового материнского капитала на эти цели из бюджета предполагается выделить 32 млрд. рублей.

Этот факт неоспоримо доказывает то, что на сегодняшний день охрана материнства и детства, совершенствование и развитие акушерско-гинекологической помощи, снижение материнской, перинатальной, младенческой заболеваемости и смертности остаются действительно приоритетными направлениями в деятельности органов управления и учреждений здравоохранения [1,44,80,105]. Частота осложнений беременности, родов, рост гинекологической заболеваемости, низкий уровень репродуктивного здоровья женщин на современном этапе предъявляют к системе организации акушерско-гинекологической помощи особые требования.

В связи с падением уровня жизни населения России за последнее десятилетие частота анемии значительно возросла, по данным Минздрава РФ в 6,3 раза [18,31,53,72]. По расчетам Всемирной организации здравоохранения, в развивающихся странах она наблюдается у 35-75% (в среднем 56%) беременных женщин, а в развитых странах - у 18%. У многих из них анемия имеется еще до беременности. В подавляющем большинстве случаев (от 75до 90%) причиной анемии являются дефицит железа или фолиевой кислоты [2,10,18,33,43,93,118,169,187].

Анемия, изменяя гомеостаз материнского организма вследствие обменных, волемических, гормональных, иммунологических и других нарушений, способствует развитию акушерских осложнений [11,22,28,36,114,135,203]. Частота их находится в прямой зависимости от степени тяжести анемии. Ранний токсикоз у пациенток с ЖДА развивается в 23-28% случаев; угроза прерывания беременности встречается в 12-15% случаев, а преждевременные роды в 11-42%. С ЖДА связывают возрастающую частоту преждевременных родов и недоношенных детей. У беременных с дефицитом железа в 2-3 раза чаще, чем у женщин с нормальным уровнем гемоглобина, развивается гестоз. Сочетание ЖДА и гестоза наблюдается у 14,5-50%) женщин [6,8,25,67,102].

Течение родов у каждой второй женщины с анемией осложняется несвоевременным излитием околоплодных вод. Нарушение тканевого метаболизма ведет к понижению сократительной функции миометрия, развитию слабости родовой деятельности, в пределах 10-15% и, как следствие, к увеличению объема патологической кровопотери в родах и в послеродовом периоде, диагностируемое у 7,8-23,6%) родильниц. При этом объем кровопотери в последовом и раннем послеродовом периоде пропорционален тяжести анемии [15,42,52,64,104,115,166,186].

У 12-19% пациенток с ЖДА течение послеродового периода осложняется гнойно-септическими заболеваниями, у 38—61,2%) развивается синдром гипогалактии. При сочетании гестоза и ЖДА различные формы дефицита молока наблюдаются у 91,4% родильниц [65,66,189].

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о наличии серьезных проблем, касающихся здоровья матери, плода и новорожденного ребенка, при наличии такой экстр агенитальной патологии, как железодефицитная анемия. С одной стороны это отчетливая тенденция к ухудшению качества здоровья матери. Отсюда неотложная необходимость переноса внимания на коррекцию соматической патологии. С другой стороны, проблема усугубляется отсутствием научных исследований по изучению прегравидарного состояния здоровья женщины репродуктивного возраста. Состояние здоровья матери и ее ребенка как в неонатальном периоде, так и в последующие годы жизни во многом зависит от того, насколько своевременно и правильно ей была оказана необходимая помощь в коррекции железодефицитного состояния на этапах планирования беременности, что диктует необходимость более углубленного изучения данной проблемы.

Цель работы:

Разработка прегравидарной и периконцепционной системы подготовки женщин с железодефицитной анемией в целях улучшения исходов гестации для матери и плода.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту ЖДА в Дагестане у женщин репродуктивного возраста, выявить факторы риска, способствующие развитию данной патологии;

2. Изучить содержания железа в сыворотке крови у женщин с ЖДА на момент планирования беременности, во время беременности и в послеродовом периоде;

3. Определить оптимальный интергенетический интервал и выбрать наиболее подходящий метод контрацепции с учетом факторов риска развития ЖДА;

4. Разработать алгоритм прегравидарной и периконцепционной подготовки женщин с ЖДА;

5. Провести сравнительный анализ беременности и ее исходов в группах с прегравидарной и периконцепционной подготовкой и без нее.

Научная новизна исследования

На основании проведенных исследований выявлены основные причины развития ЖДА у дагестанских женщин репродуктивного возраста.

Впервые проведено динамическое исследования гематологических и феррокинетических показателей у дагестанских женщин с железодефицитной анемией, планирующих зачатие.

Определены сроки полного восполнения запасов железа в организме после родов в зависимости от степени тяжести анемии. С помощью современных, подобранных соответственно имеющейся патологии, методов контрацепции создан необходимый для лечения железодефицитной анемии и подготовку к планируемому зачатию промежуток между родами.

На основании результатов проведенных исследований впервые разработана программа прегравидарной и периконцепционной подготовки женщин с железодефицитной анемией, оценена ее эффективность.

Практическая значимость работы

Установлено достоверное уменьшение частоты развития осложнений беременности, родов и послеродового периода, а также состояния новорожденных у женщин с железодефицитной анемией при проведении прегравидарной и периконцепционной подготовки. Так, ФПН развивалась в 2,8 раза реже (лишь у 17,6% обследованных), тяжелые формы гестоза - в 1,7 раза реже (у 18,5%), число преждевременных родов уменьшилось в 1,9 раза, частота аномалий родовой деятельности - в 2,7 раза, несвоевременного излития околоплодных вод в 2,1 раза, материнского травматизма в 2,4 раза, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах в 1,9 раза, частоты послеродовых воспалительных заболеваний в 2,7 раза. Кроме того, новорожденные в 2,2 раза чаще имели нормальный период адаптации, гипотрофия регистрировалась в 2,1 раза реже, а признаки морфо-функциональной незрелости - в 1,4 раза реже.

Разработанная нами программа прегравидарной и периконцепционной подготовки женщин репродуктивного возраста с ЖДА, эффективна, снижает частоту осложнений гестации у данной категории женщин и может быть применена в повседневной практике.

Результаты настоящего исследования имеют определенное значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения гестационных осложнений у женщин с ЖДА.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение Работа выполнена в рамках республиканской программы «Безопасное материнство», «Здоровье дагестанской семьи» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан.

Основные положения работы включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов Дагестанской государственной медицинской академии.

Апробация работы Основные положения работы и ее результаты доложены на очередном заседании ДНЦ РАМН (№7) 20 сентября 2006г., а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии Факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов и лечебного факультета Дагестанской Государственной Медицинской академии, как апробационной комиссии 25 мая 2007 г.

По материалам диссертации опубликовано 4 работы в виде научных статей и тезисов. Изданы монография «Прегравидарная подготовка женщин с железодефицитной анемией» и методические рекомендации «Прегравидарная и периконцепционная подготовка женщин с железодефицитной анемией».

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.

выводы

1. На основании проведенных исследований выявлено, что основными причинами развития ЖДА у дагестанских женщин репродуктивного возраста являются низкий уровень жизни, много- и часторождение, скудные знания о контрацепции и возможности планирования беременности, повышенная частота соматической и акушерской патологии в анамнезе, низкая диспансерная активность, а также несбалансированность питания по основным питательным веществам, независимо от уровня жизни, недостаточность поступления с пищей витаминов, микро- и макроэлементов. Отмечено значительное снижение количества железа (в 1,5-2,4 раза), фолиевой кислоты (в 1,3-1,7 раза), витамина С (в 1,2-1,5 раза) цинка (в 1,4-1,6 раза) в зависимости от уровня жизни женщины.

2. Проведенный динамический контроль гематологических и феррокинетических показателей у дагестанских женщин с железодефицитной анемией, планирующих зачатие, показал, что обнаруженный у них дефицит содержания ферритина и трансферрина, возрастающая общая железосвязывающая способность, низкая активность эритропоэза сопровождалась диспротеинемией и гипоальбуминемией, что в свою очередь приводило к крайне низким темпам повышения уровня гемоглобина и демонстрировало необходимость принятия дополнительных мер в терапии ЖДА.

3. Современные методы контрацепции, такие как комбинированные оральные контрацептивы и гормонсодержащие внутриматочные контрацептивы, в целях лечения сопутствующей гинекологической патологии, и одновременно для создания необходимого для полноценного восстановления депо железа промежутка между родами оправдано, позволяет полностью нормализовать гематологические и феррокинетические показатели к планируемому моменту зачатия.

4. Установлено достоверное уменьшение частоты развития осложнений беременности, родов и послеродового периода, а также состояния новорожденных у женщин с железодефицитной анемией при проведении прегравидарной и периконцепционной подготовки. Так, различные осложнения беременности и родов наблюдались в 1,4-2,8 раза реже, чем в группе сравнения, а средний уровень гемоглобина после родов в основной группе был даже несколько выше по сравнению с показателями у здоровых беременных, что можно объяснить созданием адекватного запаса железа в организме.

5. Разработанная нами программа прегравидарной и периконцепционной подготовки женщин репродуктивного возраста с железодефицитной анемией, эффективна, снижает частоту осложнений беременности и перинатальных осложнений у данной категории женщин и может быть применена в повседневной практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщин с ЖДА репродуктивного возраста, планирующих зачатие, необходимо выделить в группу «высокого риска» по развитию акушерской и перинатальной патологии. При первом же обращении в поликлинику следует провести полное клиническое обследование совместно с профильными специалистами для выявления причин ЖДА.

2. Лечение железодефицитной анемии должно включать рациональное питание, насыщающую терапию (до 300 мг/сут.) препаратом железа для приема внутрь «Ферро-Фольгамма» с последующим переходом на поддерживающую (100 мг/сут.). Продолжительность насыщающей терапии определяется темпами прироста гемоглобина (не менее 4 недель). Терапия препаратами железа считается эффективной при приросте гемоглобина за неделю на 7-8 г/л. В том случае, если такой эффект не достигается, следует переходить на парентеральную терапию сахарозным комплексом железа -«Венофер» в сочетании с Эпокрином (рчЭПО), начальная доза препарата была 50 МЕ/кг 3-6 раз.

3. Для восстановления дефицита витаминов, микро- и макроэлементов рекомендуется прием поливитаминного комплекса ЭЛЕВИТ Пронаталь внутрь по 1 таблетке в сутки после еды, запивая небольшим количеством воды в течение всего периода терапии ЖДА, а также в качестве периконцепционной подготовки за 4 недели до предполагаемой беременности и в качестве метаболической терапии тремя курсами по 3-4 недели в каждом триместре беременности

4. Для более гармоничного переваривания пищи, улучшения всасывания железа, нормализации обмена веществ и разложения токсических соединений, снижения уровня липидов в крови и повышения иммунитета, одновременно с назначением витаминно-минеральных комплексов мы рекомендуем использовать эубиотики или иначе пробиотики (бификол и лактобактерин - по 5 доз утром и вечером или линекс - по 2 капсулы 3 раза в день, или примадофилус-бифидум - по 1 таблетке в день).

5. Для проведения полноценных терапевтических мероприятий, направленных на коррекцию имеющейся соматической патологии необходимо создание интергенетического интервала от 2 до 4 лет в зависимости от степени тяжести анемии.

6. Гормональную контрацепцию следует подбирать дифференцированно, с учетом выявленных относительных или абсолютных показаний. Предпочтение при выборе метода контрацепции необходимо отдавать КОК, обладающих выраженной прогестагенной активностью. Уменьшение менструальной кровопотери на фоне приема КОК способствует повышению эффективности антианемической терапии. ВМК «Мирена» желательно применять при некоторых гинекологических заболеваниях, обусловленных гиперполименореей, и гиперпластических процессах эндометрия, а также при наличии ожирения и другой эндокринной патологии.

7. При длительном приеме КОК рациональным является профилактическое циклическое назначение пиридоксина (одновременно с применением поливитаминных комплексов) в дозах не менее 5 мг в сутки, а при развитии симптомов депрессии — в лечебных дозах по 20-40 мг в день, а также регулярное применение гепатопротекторов (карсил, легалон, силибор эссенциале, эссливер-форте и др.).

8. За 4 недели до предполагаемого зачатия обязательно полноценное обследование у специалистов (акушера-гинеколога, терапевта, эндокринолога, иммунолога, невропатолога и др.).

9. Большинство обследованных нами женщин с ЖДА имеют отягощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез, соответственно относятся к группе риска по развитию ФПН, даже в том случае, когда ЖДА вылечена. В качестве профилактики развития ФПН рекомендуется применять утрожестан по 200-300 мг в сутки до 16-18 недель беременности, который способствует полноценному формированию плаценты, а также антиагреганты (курантил, кардиомагнил) и актовегин по 1 таблетке 3 раза в день 3 курсами по 3-4 недели, в каждом триместре беременности.

10. В течение всей гестации необходимо проводить комплексную оценку состояния фетоплацентарного комплекса (УЗИ, допплерометрия, а с 32 недель - КТГ и определение БФПП), что позволит на ранних этапах диагностировать страдание плода, определить дальнейшую тактику ведения беременности и родов.

11. Всем женщинам с ЖДА в анамнезе с целью профилактики аномалий родовой деятельности и внутриутробной гипоксии плода рекомендуется применение витамино-глюкозо-гормонального фона совместно с кокарбоксилазой или АТФ, фолиевой кислотой по 0,02 г/ 3 раза в день или метионином по 0,25-0,5 г/по 3 раза в день, а также вводить внутривенно 5 мл 10% раствора милдроната, являющегося блокатором окисления жирных кислот и экзогенным сенсибилизатором р-адренорецепторов.

12. Ведение родов подчинять принципам управления родовым актом с позиций прогнозирования вероятных осложнений для матери и плода. Роды вести под кардиомониторным контролем. Проводить обязательную профилактику кровотечения в раннем послеродовом периоде путем вводения окситоцина или эргометрина в/м, сайтотека - per rectum.