Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патоморфологический анализ поджелудочной железы при панкреонекрозе и его коррекции применением сандостатина и малоинвазивных методов

На правах рукописи

Синицына Марина Александровна

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ И ЕГО КОРРЕКЦИИ ПРИМЕНЕНИЕМ САНДОСТАТИНА И МАЛОИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ

14.00.15 - патологическая анатомия 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕ ФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2009

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте региональной патологии и патоморфологии Сибирского отделения РАМН (Новосибирск)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Вискунов Владимир Георгиевич

Непомнящих Лев Моисеевич

Бакарев Максим Александрович

Любарский Михаил Семенович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Защита диссертации состоится «_»_2009 г. в

_час. на заседании диссертационного совета Д 001.037.01 в НИИ

региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Тимакова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Тимакова, 2).

Автореферат диссертации разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 001.037.01

доктор биологических наук Молодых Ольга Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Острый панкреатит в течение последних 20 лет продолжает занимать третье место по частоте среди острой хирургической патологии органов брюшной полости (Гостищев В.К, Глушко В.А., 1996; Нестеренко Ю.А. и др., 1998; Молитвословов А.Б, 2002). Летальность сохраняется на уровне 10 - 15%, достигая при деструктивных формах 30 - 40% (Савельев B.C., 2000). Доля гнойных осложнений среди причин смерти больных с некротизирующим панкреатитом составляет 60 - 80% (Прудков М.И., 2002; Паскарь C.B., Качурин B.C., 2005; Решетников Е.А. и др., 2005; Nedev P.L et al, 2003).

Острый панкреатит относят к полиэтиологичному заболеванию. Среди факторов, которые вызывают данный патологический процесс, лидирующее положение занимают все виды блокады печеноч-но-поджелудочной ампулы и главного панкреатического протока, которые чаще всего возникают на фоне желчнокаменной болезни и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (Савельев B.C. и др, 1983). В развитии острого панкреатита существенное значение отводится также токсико-аллергическим воздействиям и инфекциям. В последние годы благодаря развитию медико-генетических исследований выявлены некоторые мутации генов (в частности ингибитора трипсина и катионного трипсиногена), носители которых имеют более высокий риск развития панкреатитов (Keim V, 2005).

Несмотря на давнюю историю изучения клинических, патофизиологических и патоморфологических особенностей острого и хронического панкреатита, следует отметить, что до настоящего времени патогенез этого заболевания изучен недостаточно. Это особенно касается первичных медиаторов, инициирующих процессы повреждения панкреатоцитов. Во многом остаются неясными патогенетические особенности различных клинико-морфологических форм (варикнтов) заболевания, как и само наличие таких форм, что затрудняет разработку эффективных методов лечения. Важно также отметить, что в панкреатологии, как и в других областях медицины, отсутствует общепризнанная классификация острых панкреатитов и приняты некоторые термины, которые недостаточно корректно отражают суть происходящих патологических изменений как в самой поджелудочной железе, так и в окружающих ее тканях и органах (Савельев B.C. и др, 2008). В данном контексте следует, прежде

всего, отметить, что сам термин «острый панкреатит» в достаточной степени условен, поскольку развивающийся патологический процесс в большинстве случаев является первично асептическим и деструктивным по своей природе со значительным вкладом в развитие этих деструктивных процессов аутолиза.

Одной из важнейших клинических характеристик острого панкреатита является то, что он протекает не только с характерными поражениями поджелудочной железы, но и с комплексом местных и системных осложнений, которые требуют не только консервативного, но и оперативного лечения (Вашетко Р.В. и др., 2000). Вместе с тем, имеются лишь единичные исследования, в которых анализируются морфофункциональные нарушения органов пан-креатодуоденальной зоны при панкреатитах (Трунин М.А. и др., 1992; Конорев М.Г. и др., 1998). Значительно меньше внимания уделяется оценке репаративных и компенсаторно-приспособительных реакций разных структурно-функциональных компартментов поджелудочной железы при развитии выраженных деструктивных поражений. Одной из причин этого является отсутствие хорошо воспроизводимых моделей панкреонекроза, которые бы моделировали наиболее распространенные формы этого заболевания и его течение у людей.

Разработка эффективных методов лечения острого панкреатита тесно связана с решением перечисленных выше вопросов. Применяемые в настоящее время схемы лечения острого панкреатита, основанные на антиферментной терапии и оперативном удалении некротизированных тканей, требуют дальнейшего совершенствования и повышения их эффективности. В этом отношении большое значение имеет поиск и внедрение в панкреатологию биологически активных агентов, способствующих уменьшению выраженности деструктивных процессов в поджелудочной железе. К одним из таких агентов относится сандостатин, применение которого в лечении острого панкреатита ограничено из-за недостаточной изученности вопроса о его влиянии на характер морфологических изменений в поджелудочной железе и органах гепатопанкреатодуоденальной зоны. Более широкое применение этого препарата сдерживается также противоречивыми данными об эффективности лечения сан-достатином панкреонекрозов в клинике (Толстой А.Л., 2001).

Цель исследования: изучить особенности морфогенеза экспериментального острого панкреатита, индуцированного протоковой

гипертензией и введением фосфолипазы и оценить органопротек-торные свойства сандостатина для разработки новой схемы лечения панкреонекрозов.

Задачи исследования:

1. Разработать модели острого панкреатита путем перевязки общего желчного протока, введения фосфолипазы А2 в ткань поджелудочной железы, одномоментного введения фосфолипазы А2 с перевязкой общего желчного протока.

2. Изучить патоморфологические изменения поджелудочной железы и органов брюшной полости при различных моделях острого панкреатита.

3. Исследовать влияние сандостатина на характер морфофун-кциональных изменений в поджелудочной железе и парапанкре-атическом пространстве при моделировании острого панкреатита путем введения фосфолипазы А2 в ткань железы.

4. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных панкреонекрозом с применением сандостатина и малоинвазивных способов хирургического лечения и с использованием традиционных методов лечения.

5. На основании проведенных экспериментально-клинических исследований обосновать оптимальную тактику лечения больных панкреонекрозом.

Научная новизна результатов исследования. Предложены новые экспериментальные модели панкреонекроза у мелких животных - введение в тело поджелудочной железы фосфолипазы А2 и сочетание такого введения с перевязкой общего желчного протока. Впервые описан патоморфогенез панкреонекроза, индуцированного введением фосфолипазы А2 и сочетанным воздействием фосфолипазы и протоковой гипертензии. Показано, что введение фосфолипазы А2 в поджелудочную железу вызывает прогрессирующий панкреонекроз, который по своим основным патоморфологическим характеристикам (выраженной экссудации междольковой соединительной ткани, массивным геморрагиям, диффузной воспалитель-ноютеточной инфильтрации и сочетанию очагов коагуляционного некроза и аутолиза ацинозных клеток) относится к смешанному геморрагическому панкреонекрозу. Сочетание протоковой гипертензии и введения фосфолипазы А2 обусловливает развитие более тяжелой и быстро прогрессирующей формы геморрагического некроза, вызывающей 100% гибель животных в течение суток.

Впервые изучено влияние сандостатина на характер и выраженность патоморфологических изменений в поджелудочной железе при моделировании панкреонекроза введением фосфолипазы А2. Показано, что терапевтический эффект сандостатина при раннем введении проявляется в значительном уменьшении очагов панкреонекроза и снижении гемодинамических расстройств (уменьшении экссудации и отсутствии массивных кровоизлияний). Подкожное введение сандостатина способствует также уменьшению липоли-тического и протеолитического повреждения перипанкреатических органов и тканей. Одним из основных эффектов сандостатина при его применении в условиях моделирования острого панкреатита введением фосфолипазы А2 является отсутствие летальных исходов.

На основании экспериментальных и клинических исследований обоснована оптимальная тактика лечения больных с панкреонекро-зом, заключающаяся в применении сандостатина и малоинвазивных методов лечения.

Практическая значимость. Получены новые знания о пато-морфогенезе панкреонекроза, индуцированного введением фосфолипазы А2 и сочетанного воздействия этого фактора и протоковой гипертензии. Предложенные модели панкреонекроза могут быть использованы для разработки новых методов консервативного и оперативного лечения острого панкреатита, в частности его прогрессирующих форм.

Проведенные клинические и экспериментальные исследования показали, что при лечении больных панкреонекрозом оптимальной лечебной тактикой в раннем периоде заболевания является соче-танное использование в комплексе лечебных мероприятий сандостатина и малоинвазивных технологий, которое позволяет снизить летальность в 2 раза.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в клиническую практику Муниципальной городской клинической больницы № 25 г. Новосибирска, ГУ Дорожная клиническая больница ст.Новосибирск. Результаты исследования включены в курс лекций по хирургии и патологической анатомии в Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Введение раствора фосфолипазы А2 в ткань поджелудочной железы вызывает развитие прогрессирующего смешанного геморрагического панкреонекроза, патоморфологические изменения

органов и тканей гепатопанкреатодуоденальной зоны и системную панкреатогенную интоксикацию.

2. Перевязка общего желчного протока и введение фосфолипазы А2 обусловливают развитие быстро прогрессирующего геморрагического панкреонекроза с выраженной панкреатогенной интоксикацией и высокой смертностью.

3. Введение сандостатина на ранних стадиях развития экспериментального панкреонекроза предотвращает значительную деструкцию поджелудочной железы.

4. Оптимальной тактикой лечения больных панкреонекрозом является раннее использование в комплексе интенсивной терапии сандостатина и малоинвазивных технологий (лапароскопической холецистостомии, эндоскопической папиллотомии, антеградной дилатации сфинктера Одди), направленных на снятие протоковой гипертензии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (Новосибирск, 2005); заседании хирургического общества (Новосибирск, 2008), Всероссийской конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (Краснодар, 2007), конференции хирургов Сибирского региона «Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии» (Белокуриха, 2002), межлабораторной научной конференции НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 11 работ, из них 4 в журналах по списку ВАК.

Структура и объем диссертации. Содержание диссертации изложено на 137 стр. компьютерного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (1 глава), результатов собственных исследований (4 главы), обсуждения результатов исследования (1 глава), выводов и списка литературы. Текст иллюстрирован таблицами и рисунками (висунгограммы, микрофотограммы).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика экспериментального материала. В экспериментах использованы 120 крыс линии Вистар обоего пола, массой тела от 200 до 250 г. Все манипуляции с животными проводили в

соответствии с приказом МЗ СССР № 755 от 12 августа 1977 г. и правилами Европейской конвенцией по защите животных (Страсбург, 1986).

В 1-й серии экспериментов (30 животных) острый панкреатит моделировали путем перевязки общего желчного протока (воспроизводили протоковую гипертензию). Животным под эфирным наркозом в стерильных условиях производили лапаротомию, выводили в операционную рану двенадцатиперстную кишку и перевязывали шелковой лигатурой общий желчный проток - место впадения его в просвет двенадцатиперстной кишки; проводили 3-х часовое наблюдение при открытом животе. Через 3 ч живот зашивали наглухо и животное помещали в клетку с обычным режимом. По срокам наблюдения (через 24 и 48 ч) были сформированы 2 подгруппы по 15 животных в каждой. Через 24 ч у животных 1-й подгруппы под наркозом выполняли релапаротомию, производили описание изменений всех висцеральных органов с последующим забором материала для патоморфологического исследования. Такие же процедуры выполняли через 48 ч у 12 (80%) выживших животных 2-й подгруппы.

Во 2-й серии экспериментов (30 животных) острый панкреатит моделировали путем введения в поджелудочную железу фосфолипа-зы А2 (активация фосфолипидов) из расчета 5 мг/кг, растворенного в 1 мл дистиллированной воды. Животным под эфирным наркозом в стерильных условиях выполняли срединную лапаротомию, выводили в рану двенадцатиперстную кишку и вводили по ходу общего желчного протока 0,5 мл растворенной фосфолипазы (Е.С.3.1.4. из яда змеи - Naja naja oxiana, Эстония), еще 0,5 мл вводили в хвост поджелудочной железы. По срокам наблюдения были также сформированы 2 подгруппы по 15 животных в каждой. У животных 1-й подгруппы наблюдения за характером изменений органов брюшной полости проводили в течение 3 ч. Затем вызывали эвтаназию животных путем углубления эфирного наркоза и производили забор материала с последующим гистологическим исследованием. Летальности в этой подгруппе не было. У выживших через 24 ч 12 животных (80%) 2-й подгруппы также выполняли релапаротомию с описанием изменений и забором материала висцеральных органов для патологогистологического исследования.

В 3-й серии экспериментов (30 животных) острый панкреатит моделировали путем перевязки общего желчного протока и вве-

дения в поджелудочную железу фосфолипазы из расчета 5 мг/кг массы животного по описанной схеме. У крыс данной группы под наркозом производили перевязку общего желчного протока в месте впадения в двенадцатиперстную кишку и вводили в поджелудочную железу фосфолипазу из расчета 5 мг/кг массы. В течение 3 ч оценивали изменения как в самой поджелудочной железе, так и в органах брюшной полости. В данной группе погибли 20 из 30 (66,6%) животных.

В 4-й серии экспериментов (30 животных) исследовали эффективность сандостатина на течение острого панкреатита, вызванного введением фосфолипазы в поджелудочную железу. Сандостатин является пролонгированной формой соматостатина — пептида, состоящего из 14 аминокислот и вырабатываемого во многих тканях организма (McKay C.J. et al, 1993), в том числе и в D-клетках островков Лангерганса. Под общим эфирным наркозом выполняли срединную лапаротомию, далее по ходу общего желчного протока, в область головки и хвоста вводили в поджелудочную железу фосфолипазу А2 (из расчета 5 мг/кг). Одновременно под брюшину передней брюшной стенки одной из сторон вводили сандостатин («Новартис Фарма», Россия) из расчета 0,25 мг/кг и проводили 3-часовое наблюдение. Материал для патологогистологического исследования забирали через сутки.

Характеристика клинических наблюдений. Основу клинической части работы составил анализ результатов лечения 165 больных жировым панкреонекрозом, среди которых было 40 (24,2%) мужчин и 125 (75,8%) женщин в возрасте от 20 до 89 лет (табл. 1).

Всем больным проводили стандартное общеклиническое обследование, включавшее аналитический разбор клинических проявлений заболевания, а также исследование биохимического состава периферической крови. По показаниям использовали проведение комплекса диагностических исследований с использованием инструментальных методов (УЗИ, рентгенологические, рентгенэндос-копические исследования) (табл. 2).

Все клинические наблюдения распределены на две группы, различающиеся по характеру комплексной методики лечения: 1-я группа — 75 больных, пролеченных с применением активной хирургической тактики в сочетании с использованием эндовидеохи-рургических методик и сандостатина (санационная лапароскопия и дренирующие операции на панкреатобилиарной зоне) в первые

Возраст До 19 лет 20-29 30-34 45-59 60-74 75-89 90 лет и старше

Количество больных (процент) 0 13 (7,8%) 19 (11,5%) 47 (28,4%) 47 (41,2%) 18 (10,9%) 0

Таблица 2. Распределение больных по методам инструментального обследования

Методы обследования Количество больных %

УЗИ ПЖ, органов брюшной полости 165 100

ЭФГДС 165 100

ЭРХПГ 23 13,9

Лапароскопии 75 45,4

24 ч; 2-я группа - 90 больных, при лечении которых применяли также активную хирургическую тактику, но в первые 24 - 48 ч с момента поступления выполняли широкую лапаротомию, дренирующие операции выполняли открытым способом, использовали традиционные методы ингибирования ферментов. Сандостатин пациентам 1-й группы вводили в первые 6 ч с момента поступления троекратно подкожно в дозе 300 - 600 мкг/сут, суммарная доза

- 1700-2000 мкг.

Основным критерием выделения клинических групп больных был четко обоснованный диагноз - жировой панкреонекроз. Сравниваемые группы больных были сходными по тяжести состояния. У обследованных нами больных степень нарушения витальных функций, оцениваемая по шкале Рансона, превышала 3 балла. Сроки поступления в стационар и выполнения операции у 149 (90,3%) больных

- 1 - 2 сут с момента заболевания. Из исследуемого контингента больных целенаправленно были исключены больные с наличием пальпируемого инфильтрата в эпигастрии, больные, требующие по характеру патологического процесса прямых вмешательств на поджелудочной железе (секвестр-, некрэктомии, панкреатэктомии, резекции поджелудочной железы) при первичном вмешательстве, а также пациенты, переведенные из других клиник после выполнен-

Таблица 3. Количество и объем оперативных вмешательств в группах обследования

Виды операций Основная группа (операции, выполненные лапароскопическим способом) Группа сравнения (операции, выполненные открытым способом)

абс. % абс. %

Холецистэктомия + холедохостомия 30 40 - -

Холецистостомия 10 13,3 - -

Папиллосфинкгеротомия 23 30,7 - -

Холецистэктомия + холедохостомия, баллонная дилатация 12 16 - -

Холецистэктомия + холедохостомия - 47 52,4

Холецистэктомия + папиллотомия - - 10 п,з

Холецистэктомия + холедоходуоденоанастомоз - - 7 7,7

Холецистэктомия, абдомини-зация поджелудочной железы - 26 28,8

ИТОГО 75 . 100 90 100

ной ранее той или иной хирургической операции. Интенсивную терапию всем больным проводили в условиях реанимационного отделения. Объем выполненных хирургических вмешательств в исследуемых группах больных представлен в табл. 3.

Методы патоморфологического исследования. Образцы поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, печени, сердца, легкого, селезенки фиксировали в 10%-ном нейтральном формалине, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации, заливали в парафин. Гистологические срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином с постановкой реакции Перлса. Для получения полутонких срезов образцы ткани фиксировали в 4%-ном параформальдегиде, постфиксировали в четы-рехокиси осмия, заливали в смесь эпона и аралдита. Полутонкие срезы окрашивали азуром II. Исследование парафиновых и полу-

тонких срезов проводили в универсальном микроскопе Leica DM 4000В (Германия). Микрофотографии получали с использованием цифровой фотокамеры Leica DFC 320 (Германия) и компьютерной программы Leica Qwin V3.0.

Общеклинические и инструментальные методы исследования. У всех больных проводили биохимический анализ периферической крови, определяли активность амилазы в сыворотке крови, а-глютарилтрансферазы (а-ГТ - с помощью биотеста «Lachema»), щелочной фосфатазы (методом Хаузмена), аспаргин- и аланинт-рансферазы (АсАТ, АлАТ - методом оптического теста Варбурга). Оценивали содержание калия и натрия в плазме (методом плазменной фотометрии), глюкозы в крови (глюкозооксидазным методом), холестерина и триглицеридов (ТГ) (по Gylca), а- и ß-липопротеидов (а и ß-ЛП - по А.И. Климову), билирубина (по методу Ендрассика), ставили тимоловую пробу (тимол-вероналовая реакция по Макла-гану).

Общеклинический анализ крови проводили с оценкой абсолютного содержания эритроцитов, лейкоцитов, гематокрита, скорости оседания эритроцитов, определяли лейкоцитарную формулу (относительное содержание эозинофилов, базофилов, нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов).

При выполнении эзофагофиброгастроскопии (ЭФГС) основное внимание обращали на следующие диагностические критерии: наличие или отсутствие желчи в просвете двенадцатиперстной кишки, форму и состояние большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСД), выраженность продольной складки, возможность катетеризации устья БСД, состояние слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, признаки дуоденальной непроходимости, являющейся относительным доказательством наличия гипертензии в протоках поджелудочной железы.

Ретроградную холангиопанкреатографию (РХПГ) выполняли 20%-ным раствором йодсодержащих препаратов (омнипак) всем больным, которым в последующем выполняли папиллотомию - 23 наблюдения (13,9%). Ультрасонографическое исследование является в настоящее время методом выбора для неинвазивной скрининговой диагностики острых заболеваний органов гепатопанкреатодуоде-нальной зоны, в том числе и поджелудочной железы. В комплексной дооперационной диагностике УЗИ и лапароскопия были выполнены у всех пациентов основной группы. В качестве основных критериев

диагностики использовали оценку характера выпота (прозрачный, мутный, желтоватого цвета, геморрагический), состояние желчного пузыря (размеры, напряжение, опорожняемость, наличие или отсутствие гиперемии, толщина стенки, отечность), состояние большого сальника (его инфильтрация, наличие жировых бляшек, расположение), состояние забрюшинной клетчатки (отек, инфильтрация, рыхлая или плотная), желудок (размеры, отечность стенок, распластанность, выбухание стенок). Определяли наличие выпота в малой сальниковой сумке и его характер (серозный, желчный, геморрагический). При характеристике поджелудочной железы оценивали ее размеры, плотность, дольчатость, наличие стеато-некрозов, их величину, поражение и распространенность процесса, состояние капсулы.

Проводили компьютерную обработку данных, полученных в результате клинических исследований. Совокупности параметров разделяли на группы по принадлежности к исследуемому признаку. Все полученные данные анализировали методом вариационной статистики. При нормальном распределении показателей определяли их средние значения и ошибки среднего. Достоверность различий между группами определяли на основании критерия Стьюдента. При оценке выявленной зависимости учитывали выраженность корреляции, ее значимость.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Патоморфологические изменения поджелудочной железы и внутренних органов при моделировании острого панкреатита и его коррекции сандостатином. У животных 1-й серии экспериментов при 3-часовом наблюдении за открытой брюшной полостью выявлены однотипные изменения внутренних органов: через 30 мин после начала эксперимента развивался незначительный серозный отек поджелудочной железы, умеренная гиперемия и расширение двенадцатиперстной кишки до места перевязки общего желчного протока, изменение цвета печени до темно-вишневого. К 3-му часу наблюдения серозный отек железы возрастал — она становилась сероватой, рыхлой. Сохранялись расширение двенадцатиперстной кишки, гиперемия и отек серозной оболочки. Печень была неравномерного темно-вишневого цвета.

Через 24 ч (1-я подгруппа) все животные были живы, внешне выглядели активными, но неряшливыми со взъерошенной шерстью. При осмотре внутренних органов иногда выявляли выпот в брюшной полости желтоватого оттенка. Уровень амилазы составлял 200 - 300 г/л (норма - 160 г/л). Желудок был растянут, жидкость окрашена желчью. По данным макроскопического исследования, серозная оболочка двенадцатиперстной кишки умеренно гиперемирована, стенка отечна, просвет кишки расширен. Поджелудочная железа в области головки была отечной, рыхлой, серого цвета. Большой сальник был инфильтрирован, в нем выявлялись фолликулы, жировые бляшки. Печень имела глинистый оттенок, иногда с желтоватыми точечными включениями. Селезенка и почки полнокровны, темно-красного цвета. Перикард сероватого тусклого оттенка, с единичными точечными кровоизлияниями по висцеральной поверхности.

При патологогистологическом исследовании выявлен выраженный отек поджелудочной железы, в результате которого значительно расширялись междольковые интерстициальные пространства и суб-капсулярная зона. В расширенных соединительнотканных прослойках регистрировались отложения фибрина, плазморагии, геморрагии, отмечалась воспалительноклеточная инфильтрация. Отмечалось неравномерное полнокровие артерий и вен, некоторые мелкие сосуды содержали плазму. Важной характеристикой патоморфологических изменений поджелудочной железы в этот срок эксперимента была мозаичность повреждения ацинарных структур - чередование очагов некроза и дискомплексации ацинусов с зонами их нормального строения. При этом в головке поджелудочной железы отмечалось сохранение архитектоники большинства ацинусов, очаги некрозов были небольшими. В хвостовой части железы у многих животных наблюдались как мелкие, так и обширные очаги некроза ацинозных клеток, в отдельных участках - формирование абсцессов.

В малоизмененных ацинусах ацинозные клетки содержали, как правило, большое количество секрета (больше, чем в контроле), что могло отражать нарушение секреции зимогеновых гранул в протоковую систему из-за механической обструкции дуоденального протока. На полутонких срезах секреторные гранулы занимали больший объем клеток, не только их апикальную часть. В некоторых случаях отмечалось выделение секреторных гранул во вставочный проток. Исследование полутонких срезов позволило установить, что некробиотические изменения ацинозных клеток начинались с

базальной зоны (появление оптически светлых зон парциального некроза). Следует отметить, что среди ацинозных клеток с большим количеством секреторных гранул встречались мелкие более плотные клетки, не содержавшие гранул, которые можно отнести к камбиальным элементам; часто наблюдались двуядерные ацинозные клетки. Появление популяции таких клеток свидетельствовало о сохранении регенераторных реакций в экзокринном отделе поджелудочной железы. В просвете концевых отделов железы часто встречались уплощенные центроацинозные клетки, входящие во вставочные отделы экзокринных желез. Изменения эндокринного отдела (островков Лангенгарса) поджелудочной железы были менее выраженными. Инсулярные клетки, образовывавшие островки, были меньших размеров, чем ацинозные клетки, с преимущественно гомогенной цитоплазмой. Капилляры в островках были, как правило, расширены, полнокровны.

В двенадцатиперстной кишке слизистая оболочка была инфильтрирована лимфоцитами, макрофагами, нейтрофилами, отмечался ее выраженный отек. Подслизистая основа и мышечный слой двенадцатиперстной кишки были также инфильтрированы нейтрофилами, умеренно отечны. Во всех оболочках двенадцатиперстной кишки отмечались кровоизлияния разной выраженности. В печени и почках отмечалось неравномерное полнокровие. В селезенке увеличивались лимфоидные фолликулы, отмечалось полнокровие красной пульпы. Важной характеристикой развивающегося в перипанкреатическом пространстве патологического процесса был тотальный жировой некроз перипанкреатической жировой клетчатки.

Через 48 ч (2-я подгруппа) погибли 3 крысы из 15, выживаемость составила 80%. При релапаротомии наблюдали более значительные изменения висцеральных органов по сравнению с 1-й подгруппой. В брюшной полости присутствовал выпот желтоватого цвета. Уровень амилазы составлял 300 - 400 г/л. Желудок был значительно растянут, в просвете находилась жидкость, окрашенная желчью. Серозная оболочка двенадцатиперстной кишки была умеренно ги-перемирована, стенка отечна, просвет кишки расширен. Большой сальник инфильтрирован с наличием жировых бляшек и множеством фолликулов, определялись полоски фибрина. Поджелудочная железа в области головки и хвоста была отечной, рыхлой, серого цвета, с наличием по брюшине жировых бляшек и фолликулов. Печень была глинистого цвета с желтоватыми точечными вкраплениями.

При патологогистологическом исследовании в поджелудочной железе выявлены очаги некроза и гнойного расплавления ацинозных клеток. Во многих дольках часто сохранялись лишь отдельные аци-нозные клетки, которые не образовывали ацинусы. Перидукгальная строма была отечной, диффузно инфильтрированной нейтрофилами. В слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки наблюдалась воспалительноклеточная инфильтрация с присутствием нейтро-филов и макрофагов. В печени и почках отмечалось выраженное полнокровие.

Патоморфологические изменения поджелудочной железы после перевязки общего желчного протока (моделирования протоковой гипертензии) отражали развитие прогрессирующего жирового пан-креонекроза с кровоизлияниями или так называемого смешанного жирового панкреонекроза (Савельев B.C. и др., 1983). Для жирового панкреонекроза характерно формирование очагов коагуляционного некроза ацинозных клеток и демаркационной (перифокальной) воспалительноклеточной инфильтрации с полнокровием сосудов. Ведущую роль в патогенезе жирового панкреонекроза отводят ли-политическим ферментам (липазе и фосфолипазе А), под действием которых происходит разрушение мембран ацинозных клеток. В то же время, по данным молекулярно-биологических исследований, некроз ацинозных клеток обусловлен значительным накоплением Са2+ в их цитозоле (Raraty M.G.T. et al., 2005; Cosen-Binker L.I., Gaisano H.Y., 2007). Накопление Ca2+ в цитозоле и солокализация зимогеновых гранул с катепсином В в больших цитоплазматичес-ких вакуолях ацинозных клеток способствуют преждевременной активации трипсина и других протеолитических ферментов и их выделению в интерстициальное пространство. В физиологических условиях активация трипсина происходит только в двенадцатиперстной кишке под действием энтерокиназы (Neurath Н., Walsh К.А., 1976). Одновременно происходит увеличение синтеза провоспа-лительных цитокинов (в частности, фактора некроза опухолей а и интерлейкина-lß), которые активируют макрофаги и способствуют привлечению в очаги некрозов ацинозных клеток лейкоцитов (Lundberg А.Н. et al., 2000; Raraty M.G.T., Neoptolemos J.P., 2003). В результате преждевременной активации протеолитических ферментов происходит аутолиз или самопереваривание ацинозных клеток, которое в той или иной степени реализуется при всех формах острого панкреатита.

Появление участков гнойного расплавления ацинарных структур уже через 24 ч после перевязки общего желчного протока свидетельствует не только об активации протеолитических реакций, но и о присоединении вторичной инфекции. В процесс вовлекаются парапанкреатические ткани и органы. Развивающаяся вследствие попадания в лимфу и кровь панкреатических ферментов, провоспа-лительных цитокинов и продуктов аутолиза панкреатогенная интоксикация обусловливает развитие сердечной, легочной, печеночной и почечной недостаточности и даже коматозные состояния, которые могут определять летальный исход при остром панкреатите.

Во 2-й серии экспериментов через 5 мин после введения фос-фолипазы А2 в ткань поджелудочной железы в области головки и хвоста наблюдался выраженный отек. Регистрировалась гиперемия начального отдела двенадцатиперстной кишки циркулярного характера на протяжении 0,5 - 1 см. Через 10-15 мин сохранялись серозный отек и гиперемия двенадцатиперстной кишки с тенденцией к прогрессированию. Через 20 мин на фоне серозного отека поджелудочной железы появлялся желеобразный гиперемированный участок шириной до 0,3 см; отек прогрессировал в дистальном направлении и носил диффузный характер. Через 40 мин желеобразный студенистый отек малинового цвета распространялся на весь объем головки поджелудочной железы и по всему протяжению введенной фосфо-липазы в области хвоста. Диффузный отек двенадцатиперстной кишки возрастал в дистальном направлении с выраженным парезом начального отдела; выпота в брюшной полости не было.

Через 1 ч после начала эксперимента процесс прогрессировал: студенисто-розовый отек на ограниченном участке поджелудочной железы приобретал характер геморрагической имбибиции. Двенадцатиперстная и тонкая кишка на протяжении 10 - 12 см были диффузно гиперемированы; отмечалось также значительное полнокровие печени и почек. Через 3 ч наблюдения в поджелудочной железе исчезали участки геморрагической имбибиции, сохранялись диффузная гиперемия двенадцатиперстной кишки, ее отек с выраженным парезом начального отдела.

Через 24 ч все выжившие животные (12 из 15-8 0%) были заторможенными, «неряшливыми», двигательные функции у них были ограничены, пищу и воду не принимали. При лапаротомии наблюдалась картина ограниченного перитонита по типу парапанкреатического инфильтрата. Большой сальник был «подпаен» к поджелудочной

железе и передней и боковой стенке живота, покрыт множеством жировых бляшек с наличием фибриновых пленок. Макроскопически поджелудочная железа была малиново-розового цвета с участками геморрагической имбибиции. Двенадцатиперстная и тонкая кишка на протяжении до 20 см были резко гиперемированы, отечны. Поперечно-ободочная кишка на отдельных участках некротизирована. Сохранялось выраженное полнокровие печени и почек.

При патологогистологическом исследовании в поджелудочной железе выявлены обширные очаги некроза ацинарной части с формированием мелко- и крупноочаговых абсцессов — диффуз-но-очаговый панкреонекроз. Эти изменения ацинарного компар-тмента сопровождались значительным отеком междольковой и внутридольковой стромы, отложениями фибрина и диффузной инфильтрацией нейтрофилами с примесью макрофагов. У многих животных регистрировались массивные кровоизлияния по типу геморрагической имбибиции междольковой и внутридольковой стромы. В ряде случаев наблюдались значительные субкапсулярные кровоизлияния, в этих же зонах отмечались отложения фибрина и воспалительноклеточная инфильтрация. Следует отметить, что в головке и хвостовой части поджелудочной железы развивался некроз ацинозных клеток, который всегда начинался с периферии ацинусов и распространялся к их центру с формированием демаркационного вала из нейтрофилов.

В сохранившихся ацинусах ацинозные клетки были уменьшены в размерах, содержали небольшое количество секреторных гранул только в апикальной зоне. Отмечалась умеренная гетерогенность ацинозных клеток по восприятию красителей, они были в значительной степени полиморфны. Среди мелких ацинозных клеток с оптически плотной цитоплазмой часто встречались двуядерные клетки. Вблизи крупных сосудов и очагов некроза отмечалась разрозненность (дискомплексация) ацинозных клеток, они не образовывали характерные «розетки», отмечалась их выраженная атрофия и резорбция мононуклеарами. Островки Лангерганса не подвергались некрозу, были образованы мелкими инсулоцитами, содержавшими мелкую гранулярную субстанцию.

В печени сохранялось балочное строение органа, однако в некоторых дольках отмечались дискомплексация гепатоцитов и их дистрофические изменения. Синусоиды, центральные и портальные вены были неравномерно полнокровны. В почках наблюдались не-

кробиотические изменения сосудистых клубочков, эпителиоцитов дистальных и проксимальных канальцев. В двенадцатиперстной кишке сохранялся умеренный отек собственной пластинки и ее умеренная воспалительноклеточная инфильтрация. К существенным изменениям, определявшим выраженность патологического процесса в данной модели, следует отнести развитие гнойного оментита.

Анализ характера патоморфологических изменений показал, что при введении фосфолипазы в ткань поджелудочной железы у животных развивались характерные патоморфологические признаки как геморрагического панкреонекроза (тотальный некроз и гнойное расплавление отдельных ацинусов, массивные кровоизлияния в междольковую и внутридольковую интерстициальную ткань), так и жирового (распространяющиеся с периферии ацинусов не-кробиотические и некротические изменения ацинозных клеток с формированием демаркационного вала). Введение фосфолипазы А2 в ткань поджелудочной железы-вызывает повреждение клеточных мембран, активацию липазы, высвобождение и преждевременную активацию панкреатических ферментов, среди которых наиболее выраженным протеолитическим эффектом обладает трипсин. Трипсин активирует не только все зимогенные ферменты поджелудочной железы (эластазу, карбоксипептидазу, химотрипсин и т.д.), но и лизосомальные ферменты и протеиназы (Яагаи' М.О.Т. е1 а1, 2005), что способствует усилению протеолитического разрушения панкреатоцитов, т.е. развитию прогрессирующего некроза, прежде всего, ацинарной ткани железы.

В данной модели острого панкреатита, вероятно, в результате значительного механического повреждения поджелудочной железы после введения в ее тело фосфолипазы А2 происходит трансформация жирового панкреонекроза с кровоизлияниями в геморрагический панкреонекроз. Эта форма острого панкреатита характеризуется быстро прогрессирующим течением, более выраженной панкреа-тогенной интоксикацией и ранним развитием полиорганной недостаточности. Последняя обусловливала более тяжелое состояние животных (заторможенность, отказ от пищи и воды) и их летальные исходы - через 24 ч после введения фосфолипазы погибли 3 животных, в то время как после перевязки общего желчного протока в этот срок эксперимента все животные были живы.

В 3-й серии экспериментов через 3 ч после перевязки общего желчного протока и введения в поджелудочную железу фосфоли-

пазы выявлены наиболее выраженные изменения поджелудочной железы и органов брюшной полости, характеризующиеся быстрым прогрессированием патологического процесса, носившего преимущественно геморрагический характер. В поджелудочной железе кратковременный серозный отек (продолжительностью до 5 мин) сменялся геморрагическим. Изменения в двенадцатиперстной кишке носили вначале ограниченный характер в виде гиперемии и отека, которые в последующем распространялись в дистальном направлении. Выпота в брюшной полости было значительно больше, чем только после перевязки общего желчного протока, и он носил геморрагический характер. Активность амилазы достигала 3000 - 5000 Ед (норма - до 1000 Ед).

По данным патологогистологического исследования, через 3 ч после моделирования панкреонекроза в поджелудочной железе развивался выраженный междольковый, а в хвостовой части и внутридольковый отек. Во многих ацинусах регистрировался некроз и гнойное расплавление ацинозных клеток, которые всегда начинались с периферии ацинусов и в некоторых случаях носили тотальных характер. В таких участках отмечались кровоизлияния, отложения фибрина и гемосидерина. В результате выраженных деструктивных изменений происходило значительное уменьшение объема ацинозной ткани. Отмечалась дискомплексация ацинозных клеток, которые часто располагались поодиночке или линейно. В сохранившихся ацинусах ацинозные клетки отличались значительным полиморфизмом, были преимущественно мелкими, содержали небольшое количество апикально расположенных секреторных гранул.

Через 24 ч все животные погибали. При патологогистологи-ческом исследовании в поджелудочной железе выявлены признаки обширного некроза ацинозного компартмента. В этой серии экспериментов, вероятнее всего, процессы протеолиза были интенсивнее вследствие более ранней и распространенной активации трипсина. При исследовании остальных внутренних органов отмечено преобладание некротических изменений.

По данным патоморфологического исследования, в данной серии экспериментов развивался быстро прогрессирующий геморрагический панкреонекроз, который обусловливал развитие пан-креатогенной токсической недостаточности внутренних органов, панкреатогенный шок и гибель животных в течение 24 ч.

В 4-й серии экспериментов через 7-8 мин после введения в поджелудочную железу фосфолипазы А2 и одновременно под брюшину передней брюшной стенки одной из сторон сандостатина отмечали серозный отек поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки в проекции введенной фосфолипазы. Через 10 мин появлялась умеренная циркулярная гиперемия двенадцатиперстной кишки (на протяжении 0,5 - 1 см). Через 20 - 25 мин в месте введения фосфолипазы развивался студенистый отек поджелудочной железы малинового цвета шириной до 0,5 см. Отек двенадцатиперстной кишки увеличивался. Через 40-45 мин студенистый отек распространялся по всей поверхности головки поджелудочной железы и ее хвоста на всем протяжении введения фосфолипазы. Отек и гиперемия двенадцатиперстной кишки нарастали. Выпота в брюшной полости не было. Эти изменения сохранялись на протяжении 3 ч. Через 3 ч отмечался регресс патологических изменений во всех органах.

Через 24 ч все животные были живы и активны. При релапаро-томии в брюшной полости не обнаружено выпота. Воспалительный процесс в области поджелудочной железы и других органов брюшной полости был незначительным при сравнении с моделированием панкреонекроза путем введения фосфолипазы А2. Выявлено незначительное количество фолликулов в брюшине в области головки и хвоста поджелудочной железы, в области большого сальника фолликулы отсутствовали. Изменения других органов, включая органы плевральной полости, заключались в умеренном отеке.

При микроскопическом исследовании в поджелудочной железе отмечались преимущественно умеренный отек междольковой стро-мы и очаговые плазморрагии. Междольковая интерсгициальная ткань была диффузно инфильтрирована нейтрофилами, макрофагами. У некоторых животных и в головке, и в хвосте поджелудочной железы встречались небольшие очаги гнойного расплавления ацинусов, обильно инфильтрированные нейтрофилами. Большинство ацинусов сохраняли свою архитектонику. В сохраненных ацинусах отмечалась выраженная гетерогенность ацинозных клеток, преобладали мелкие «темные» клетки, лишенные секреторных гранул или содержавшие их небольшое количество. Строение эндокринного компартмента поджелудочной железы, образованного мелкими инсулярными клетками, существенно не отличалось от контрольной группы.

В печени при микроскопическом исследовании отмечались сохранение балочного строения, неравномерное полнокровие вен

и синусоидов, дистрофические изменения гепатоцитов, наиболее выраженные под капсулой. Морфологические изменения двенадцатиперстной кишки заключались в воспалительноклеточной инфильтрации слизистой оболочки и мышечного слоя и фибринозном пропитывании серозной оболочки.

По данным патоморфологического исследования, терапевтический эффект сандостатина проявлялся в значительном уменьшении распространенности очагов панкреонекроза и снижении гемодина-мических расстройств (уменьшении экссудации междольковой и внутридольковой соединительной ткани и отсутствии массивных кровоизлияний). Уменьшалось также липолитическое и протеоли-тическое повреждение перипанкреатических органов и тканей, в брюшной полости отсутствовал выпот. Одним из основных эффектов сандостатина при его применении в условиях моделирования острого панкреатита введением фосфолипазы А2 следует считать отсутствие летальных исходов.

Использование соматостатина и его аналогов (в частности, ок-реатида) для коррекции патологических изменений поджелудочной железы при развитии острого панкреатита в эксперименте и клинике основано на его органопротекторных и цитопротекгорных свойствах (Szabo S., Usadel К.Н., 1982; Usadel К.Н. et al., 1986), ингибировании секреции панкреатических ферментов (Creutzfeldt W. et al., 1987; Gullo L. et al., 1987; Baxter J.N. et al., 1988) и способности снижать интенсивность кровотока в поджелудочной железе (Schroder Т. et al., 1988). Тем не менее, следует отметить, что не все исследователи отмечают панкреатопротекгорный эффект соматостатина при лечении острого панкреатита как в эксперименте (Lankisch P.G. et al., 1977; Degertekin H. et al., 1985; De Rai P. et al., 1988), так и в клинике (Borsch G. et al., 1984; Saari A. et al., 1988; Testoni P. et al., 1988; Binmoeller K.F. et al., 1992). Такие противоречия можно объяснить применением разных доз и режимов введения соматостатина и его аналогов, а также клинико-морфологическими особенностями исследуемого острого панкреатита (выраженностью панкреонекроза, гемодинамических расстройств и т.п.).

Таким образом, по данным проведенного патоморфологического анализа поджелудочной железы, морфогенез экспериментального острого панкреатита при перевязке общего желчного протока, введении фосфолипазы А2 в ткань железы и сочетании этих воздействий определяется экссудативными и альтеративными, в том

числе и деструктивными (развитием панкреонекроза), процессами. Выраженность этих патологических изменений в трех изученных моделях различна. Наиболее выраженные экссудативные и деструктивные процессы в поджелудочной железе выявлены при введении фосфолипазы в ткань железы и сочетании этого воздействия с перевязкой общего желчного протока (протоковой гипертензией). Несмотря на то, что моделирование панкреонекроза у животных не позволяет воспроизвести все патогенетические механизмы данного патологического процесса, проведенные экспериментальные исследования могут служить основанием для применения сандостатина при лечении панкреонекроза в клинике.

Клинические проявления острого панкреатита и оптимизация хирургических методов его лечения. Изучение 165 клинических наблюдений больных с жировым панкреонекрозом позволило установить взаимосвязь между характером изменения протоковой системы и клиническими проявлениями заболевания. В наших исследованиях жировой панкреонекроз развивался в результате протоковой гипертензии, возникал на фоне желчнокаменной болезни и проявлялся симптомом болей, локализация которых соответствовала характеру изменений протоковой системы. Сужение протока в области хвоста поджелудочной железы и, как следствие, нарушение оттока секрета поджелудочной железы обусловливали боли в левом подреберье с иррадиацией в левое плечо. В наших наблюдениях такие симптомы выявлены у 50 пациентов (30,3%). В последующем, вследствие прогрессирования процесса наблюдался некроз хвоста поджелудочной железы. При стриктуре терминального отдела общего желчного протока или наличии ущемленного конкремента (63 наблюдения - 38,1%) боль возникала в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, либо носила опоясывающий характер. Эти клинические наблюдения подтверждались результатами исследования протоковой системы (панкреатограммами).

Особым видом непроходимости панкреатических протоков была непроходимость, развивавшаяся вследствие обтурирующих и стенозирующих поражений большого сосочка двенадцатиперстной кишки вентельным камнем при холедохолитиазе. В этих случаях возникает гипертензия одновременно в панкреатических и желчных протоках (Филин В.И, 1982; Вискунов В.Г, 2001). Клинически это проявлялось наличием резко выраженных болей, беспокойным поведением больного, рвотой рефлекторного характера, симптомами

Таблица 4. Активность амилазы и трипсина в сыворотке крови и лимфе больных острым панкреатитом (жировым панкреонекрозом)

Показатель Кровь Лимфа

Трипсин (МЕД) 7,12 ±0,23 16,99 ±0,27

Амилаза (г/л*ч) 90,13 ±0,51 154,56 ±2,31

нарастающей механической желтухи, нередко имела место картина холангита.

Кроме болевого симптома, гипертензионный синдром проявлялся феноменом «уклонения ферментов». Диагностическая ценность этого феномена очень высока. Феномен уклонения ферментов - снижение их содержания в крови - обусловлен усилением дренирующей функции лимфатической системы. При жировом некрозе наличие экскреторных ферментов (трипсина и амилазы) в лимфе значительно выше, чем в крови (табл. 4). Несмотря на то, что специфичность ферментемии, амилазурии, диастазурии некоторыми авторами оспаривается, определение ферментов в лимфе и крови у больных с жировой формой панкреонекроза имеет определенную закономерность. Кроме того, необходимо отметить, что эти показатели резко снижаются после дренирующих операций на билиарной системе.

Ценным диагностическим тестом при жировой форме панкреонекроза является нарастание билирубинемии (чаще механического характера). Наличие механической желтухи при гипертензионно-протоковой форме имеет и прогностическое значение. В то время как ферментемия может быть преходящей и не отражать тяжести процесса, желтуха, особенно с тенденцией к нарастанию, свидетельствует о прогрессировании патологического процесса. При отсутствии препятствия для оттока панкреатического секрета в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки и в устье главного панкреатического протока механизм возникновения и нарастания желтухи объясняется сдавлением общего желчного протока, интра-панкреатической его части, в результате отека головки поджелудочной железы. Переход отечной формы панкреатита в некротическую сопровождался нарастанием билирубинемии (табл. 5). Более того, уплотнение тканей вследствие имбибирования панкреатическими ферментами сопровождалось нарушениями кровообращения,

Таблица 5. Динамика содержания общего билирубина в сыворотке крови и амилазы мочи у больных с гипертензионно-протоковой формой острого панкреатита в зависимости от сроков заболевания (М±ш)

Стадия отека Этапы исследования

до 3 сут свыше 3 сут

амилаза (ЕД) билирубин (мкм/л) амилаза (ЕД) билирубин (мкм/л)

Неоперированные больные (п=50) 512-4096 20,79±2,54 128-512 47,32±7,92

Оперированные больные (п=48) 512-2048 34,42±3,3 128-512 44,54±4,9

увеличением серозного отека поджелудочной железы и развитием панкреонекроза.

Высокоинформативным при-остром панкреатите является УЗИ поджелудочной железы и парапанкреатической зоны. Обязательным компонентом УЗИ является оценка состояния желчевыводящих путей. По данным проведенного нами УЗИ, у всех пациентов (165 наблюдений) были выявлены острые или хронические патологические процессы в желчном пузыре. У 149 (90,3%) больных обнаружены камни в желчном пузыре или в общем желчном протоке.

Эхографически отечная форма острого панкреатита характеризовалась увеличением размеров поджелудочной железы в поперечнике, потерей дольчатости, повышением эхогенности. На эхограммах поджелудочная железа представляла собой однородное эхогенное образование с четкими контурами. Панкреонекроз эхографически характеризовался наличием в эпигастральной области участков неоднородной структуры без четких контуров. Наличие эхонегатив-ных зон указывало на расплавление тканей. Переход процесса на окружающие ткани сопровождался увеличением расстояния между нижней полой веной и головкой поджелудочной железы, сдавленней нижней полой вены. Воспалительный инфильтрат определялся по наличию в эпигастрии объемного образования неправильной формы, без четких границ, неоднородной структуры, повышенной эхонегативности.

При разрушении протоковой системы образовывались свищи поджелудочной железы, что способствовало развитию инфильтрата и попаданию ферментов в свободную брюшную полость. При этом

наблюдалось изменение клиники, заключавшееся в уменьшении болевого синдрома и снижении содержания амилазы и билирубина в крови.

Развитие панкреатогенного перитонита при жировом панкрео-некрозе носило фазовый характер. Первая фаза характеризовалась появлением серозного или желчного характера экссудата, который отражал развитие гипертензии в панкреато-билиарной системе. В экссудате содержалось большое количество ферментов. Эти изменения соответствовали развитию преимущественно жирового панкреонекроза. Во второй, постнекротической, фазе в результате гнойного расплавления тканей и присоединения инфекции в брюшной полости накапливался обильный серозно-гнойный экссудат с примесью геморрагического. Развивался чаще всего смешанный геморрагический панкреонекроз.

Проведенные исследования взаимосвязи характера изменений протоковой системы и клинических проявлений обусловливают необходимость ранних оперативных вмешательств (дренирующих операций на протоковой системе) и применения препаратов, инги-бирующих панкреатические ферменты.

Лечение жирового панкреонекроза. Сразу же после поступления в стационар всем больным (обе клинические группы) проводили комплексную консервативную терапию в условиях реанимационного отделения. Принципы консервативного лечения больных с жировым панкреонекрозом были следующими: устранение боли; обеспечение функционального покоя поджелудочной железы; стабилизация биосинтетических процессов в панкреатоцитах; коррекция центральной гемодинамики и периферического кровообращения; дезинтоксикация; коррекция нарушений кислородного баланса; профилактика гнойных осложнений; возмещение белково-энерге-тических и электролитных потерь.

В схему лечения 90 пациентов группы сравнения входило ингибирование ферментов поджелудочной железы трассилолом (200000 ЕД внутривенно капельно в течение 5 сут); ингибирование медиаторов воспаления (5-фторурацилом внутривенно капельно в первый день - 500 мг, в последующие сутки по 250 мг внутривенно капельно в течение 2 сут); введение свежезамороженной плазмы (600 мл); проведение инфузионно-детоксикационной терапии (общий объем растворов до 3 - 6 л в сутки); антибиотикотерапии; детокси-кация (плазмоферез, энтеросгель), ангиотропная терапия (гепарин);

Таблица 6. Сроки и объем хирургических вмешательств в основной группе больных (п = 75)

Вид операций, выполненных эндоскопическим способом Количество больных, (п = 75) Сроки выполнения операции

до 24 ч после 24 ч

абс. % абс. % абс. %

Холецистэктомия + холедохостомия 30 40 27 90 3 10

Холецистэктомия 10 13,3 9 90 1 10

Папиллосфинктеротомия 23 30,6 21 91,4 2

Холецистэктомия + холедохостомия, баллонная дилатация сфинктера Одди 12 16 11 91,7 1 8,6

ВСЕГО 75 100 68 90,6 7 9,3

применение гидрокортизона (25 мг в сутки). Операции выполняли открытым способом - при лапаротомии.

Комплекс консервативных мероприятий у 75 больных основной группы включал в себя, в первую очередь, медикаментозное блокирование панкреатической секреции с помощью сандостатина в дозе 100 мкг 3 раза в сутки в течение от 3 до 5 дней. В данной группе применяли малоинвазивные хирургические технологии.

Показаниями к операции у больных обеих групп были билио-генный панкреатит (симптомы протоковой гипертензии): болевой синдром в эпигастрии; повышенная амилазная активность, деструктивный холецистит, перитонит; диаметр общего желчного протока 7 - 8 мм и выше; увеличение желчного пузыря; наличие конкрементов; признаки обтурационного панкреатита; при лапароскопии - признаки жирового некроза (жировые бляшки, выпот в брюшной полости, ферментативный отек клетчатки и большого сальника).

Показанием для холецистостомии был жировой панкреонекроз (первичный - автономный). Декомпрессия была оправдана необходимостью уменьшения отека головки поджелудочной железы за счет феномена уклонения ферментов. Осложнений при этом виде вмешательств в сочетании с применением сандостатина не наблюдали, летальных исходов не было. В 30 наблюдениях выполнена лапароскопическая холецистэктомия и холедохостомия (табл. 6). Показанием для папиллосфинктеротомии (23 наблюдения) была

Таблица 7. Сроки и объем хирургических вмешательств при лечении больных по общепринятой методике (п = 90)

Вид операций, выполненных эндоскопическим способом Количество больных, (п = 90) Сроки выполнения операции

до 24 ч 24-48ч

абс. % абс. % абс. %

Холецистэктомия + холедохостомия 47 52,2 39 82,9 8 17,1

Холецистэктомия + открытая папиллотомия 10 11,2 8 80,0 2 20,0

Холецистэктомия + холедоходуоденоанастомоз 7 7,7 6 83,4 1 16,6

Холецистэктомия + холедохостомия, абдоминизация поджелудочной железы 26 28,8 16 61,5 10 38,4

ВСЕГО 90 100 69 77,7 21 23,3

механическая желтуха. В 12 случаях выполнена лапараскопическая холецистэктомия и холедохостомия с последующей баллонной ди-латацией сфинктера Одди после купирования острого процесса в сроки 5 — 6 дней. Наибольший интерес представляет операция дила-тация сфинктера Одди баллоном, применяемым для ангиопластики. Показанием для этой операции послужило формирование желчного свища после холецистэктомии и холедохостомии у больных с жировым панкреонекрозом билиогенной этиологии. Летальность в этой группе составила 8% (6 человек).

Группа сравнения была разделена на 2 подгруппы в зависимости от характера выполненных операций (табл. 7). В 1-ю подгруппу входили 64 пациента, у которых выполняли операции холецистэктомии и дренирования брюшной полости. При этом билиогенные формы составляли 56 наблюдений (87,5%), автономные - 8 (12,5%). Во 2-ю подгруппу входили 26 больных, у которых процесс выходил за пределы поджелудочной железы с вовлечением в процесс забрюшинной клетчатки, поэтому операции холецистэктомии и холедохостомии у них дополнялись абдоминизацией поджелудочной железы. Билиогенный фактор выявлен в 22 случаях (84,7%), автономный - в 4 (15,3%). Летальность в этой группе составила 15,5% (14 человек):

Анализ летальных исходов - их снижение почти в 2 раза — подтверждает необходимость ранних оперативных вмешательств дренирующего характера на билиарной системе с применением малоинвазивных технологий и сандостатина (окгреотида).

На основании проведенных исследований составлен алгоритм диагностики и лечения жировой формы острого панкреатита.

Алгоритм диагностики и лечения жирового панкреонекроза

Билиарно-зависимый (вторичный) жировой панкреонекроз

Автономный (первичный) жировой панкреонекроз

Операции с целью снятия желчной гипертензии

(открытым и закрытым способом с применением малоинвазивных технологий)

ЖИРОВОЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗ

Лапароскопическая:

1. Холецистостомия

2. Холецистэктомия, холедохостомия

3. Папиллотомия

4. Дилатация сфинктера Одди

Лапароскопия:

1. Перитонит

2. Диагностическая лапароскопия, с расширением до лечебной

3. Отсутствие эффекта от лечения 1-3 сут

Консервативная терапия с применением сандостатина (окгреотида)

ВЫВОДЫ

1. Патоморфогенез экспериментального острого панкреатита, индуцированного перевязкой общего желчного протока (прото-ковой гипертензией), определяется развитием прогрессирующего жирового панкреонекроза с кровоизлияниями, для которого характерны формирование очагов коагуляционного некроза ацинозных

клеток, появление демаркационной (перифокальной) воспалитель-ноклеточной инфильтрации, некроз междольковой жировой ткани, преимущественно серозный отек с небольшими очаговыми кровоизлияниями и липолитическое повреждение перипанкреатической жировой клетчатки.

2. Патоморфогенез экспериментального острого панкреатита, развивающийся после введения фосфолипазы А2 в ткань поджелудочной железы, характеризуется патоморфологическими признаками как геморрагического панкреонекроза (тотальный некроз и гнойное расплавление отдельных ацинусов, массивные кровоизлияния в междольковую и внутридольковую интерстициальную ткань), так и жирового панкреонекроза (распространяющиеся с периферии ацинусов некробиотические и некротические изменения ацинозных клеток с формированием демаркационного вала).

3. По данным патоморфологического исследования, после перевязки общего желчного протока и введения фосфолипазы А2 в ткань поджелудочной железы развивается быстро прогрессирующий геморрагический панкреонекроз, который обусловливает развитие панкреатогенной токсической недостаточности внутренних органов, панкреатогенный шок и гибель животных в течение 24 ч.

4. По данным патоморфологического исследования, терапевтический эффект сандостатина при остром экспериментальном панкреатите, индуцированном введением в ткань поджелудочной железы фосфолипазы А2, проявляется в значительном уменьшении распространенности очагов панкреонекроза и снижении гемодина-мических расстройств (уменьшении экссудации междольковой и внутридольковой соединительной ткани и отсутствии массивных кровоизлияний). Снижается также липолитическое и протеоли-тическое повреждение перипанкреатических органов и тканей. Одним из основных эффектов сандостатина при его применении в данной модели острого панкреатита является отсутствие летальных исходов.

5. Установлено, что к наиболее информативным диагностическим и прогностическим критериям оценки острого панкреатита, индуцированного развитием протоковой гипертензии, относятся установление локализации и иррадиации болевого синдрома, оценка ферментемии и билирубинемии, ультразвуковое исследование поджелудочной железы и желчевыводящих путей.

6. На основании сравнительного анализа результатов лечения больных жировым панкреонекрозом доказано преимущество мало-инвазивных технологий, направленных на устранение протоковой гипертензии, и введения сандостатина при сравнении с общепринятыми методами. Применение оптимальной тактики лечения больных с жировым панкреонекрозом позволяет снизить летальность с 15,5 до 8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выбора оптимальной тактики лечения острого панкреатита необходимо учитывать характер патоморфологических изменений поджелудочной железы, органов и тканей панкреатодуоденальной зоны.

2. Необходимо использовать тесты диагностики панкреонекроза. Учитывать наличие болевого синдрома, его локализацию и иррадиацию, уровень гиперферментемии и гипербилирубинемии.

3. Использовать разработанный алгоритм диагностики и лечения острого панкреатита для выбора оптимальной и наиболее эффективной тактики лечения.

4. Необходимо выполнять ранние операции дренирующего характера на билиарной системе с применением малоинвазивных технологий и сандостатина.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вискунов В.Г., Синицына М.А., Мосунов А.И. Значение ферментативных тестов в диагностике острого панкреатита // Актуальные вопросы клинической медицины. - Новосибирск, 1993. -С. 64.

2. Вискунов В.Г., Синицына М.А., Мосунов А.И., Фещенко A.M. Аутоферментная агрессия при жировом панкреонекрозе и методы ее коррекции // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. XIV науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2004. - Т. 1. -C.VIII-6.

3. Вискунов В.Г., Синицына М.А., Непомящих Л.М., Брем А.К. Панкреонекроз и его коррекция в НГМА МЗСР РФ // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. XV науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2005. - Т. 1. - С. 219.

4. Вискунов В.Г., Синицына М.А., Непомящих Л.М., Брем А.К. Морфофункциональный анализ при панкреонекрозах // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. XV науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2005. -Т. 1. - С. 200.

5. Вискунов В.Г., Синицына М.А., Фещенко А.М. Сравнительные данные экспериментальных исследований при моделировании острого панкреатита фосфолипазой, трипсином и змеиным ядом // Вестник хирургической гастроэнтерологии (Тезисы научно-практической конференции «Заболевания поджелудочной железы»), - Новосибирск, 2007. - С. 52.

6. Вискунов В.Г., Синицына М.А., Фещенко A.M. Патогенетическое обоснование лечебной тактики и методов коррекции острого и хронического панкреатита разной этиологии // Вестник хирургической гастроэнтерологии (Тезисы научно-практической конференции «Заболевания поджелудочной железы»), - Новосибирск, 2007.-С. 91.

7. Вискунов В.Г., Фещенко A.M., Проценко С.И., Барабанов И.Е., Синицына М.А., Пупышев А.Б. Применение сандостатина при панкреонекрозе (экспериментальное исследование) // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - Т. 12, №- 2. — С. 52 - 56.

8. Вискунов В.Г., Синицына М.А., Барабанов И.Е., Фещенко A.M. Жировой и геморрагический панкреонекроз как проявление протеолиза и методы его коррекции // Актуальные вопросы современной хирургии: Материалы научно-практ. конф. - Москва, 2008. -С. 109-113.

9. Вискунов В.Г., Надеев A.M., Фещенко А.М., Проценко С.И., Федоренко В.Н., Пупышев А.Б., Синицына М.А. Применение сандостатина и сыворотки против яда гадюки обыкновенной при жировом панкреонекрозе в эксперименте // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13, № 2. - С. 96 - 101.

10. Вискунов В.Г., Пупышев А.Б., Проценко С.И., Надеев A.M., Синицына М.А., Фещенко A.M., Чубенидзе З.Ю. Моделирование острого панкреатита у крыс введением трипсина и змеиного яда // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - 2008. - № 6. - С. 17 - 21.

11. Пупышев А.Б., Проценко С.И., Вискунов В.Г., Надеев А.П., Синицына М.А., Фещенко A.M., Чубенидзе З.Ю. Действие антисыворотки к змеиному яду на моделях острого панкреатита у крыс // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - 2008. - № 6. - С. 22 - 26.

Подписано в печать 16.10.2009. Формат 60x84/16. Гарнитура Тайме. Бумага Zoom plus. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 34. Отпечатано в типографии ОАО "НИИ систем" Новосибирск-58, ул. Русская, 39. т. 333-37-39

Соискатель

М.А.Синицына

2009062235

Актуальность темы. Острый панкреатит в течение последних 20 лет продолжает занимать третье место по частоте среди острой хирургической патологии органов брюшной полости (Гостищев В.К., Глушко В.А., 1996; Нестеренко Ю.А. и др., 1998; Молитвословов А.Б., 2002). Летальность сохраняется на уровне 10 - 15%, достигая при деструктивных формах 30 - 40% (Савельев B.C., 2000). Доля гнойных осложнений среди причин смерти больных с некротизирующим панкреатитом составляет 60 - 80% (Прудков М.И., 2002; Паскарь C.B., Качурин B.C., 2005; Решетников Е.А. и др., 2005; Nedev P.I. et al., 2003).

Острый панкреатит относят к полиэтиологичному заболеванию. Среди факторов, которые вызывают данный патологический процесс, лидирующее положение занимают все виды блокады печеночно-поджелудочной ампулы и главного панкреатического протока, которые чаще всего возникают на фоне желчнокаменной болезни и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (Савельев B.C. и др., 1983). В развитии острого панкреатита существенное значение отводится также токсико-аллергическим воздействиям и инфекциям. В последние годы благодаря развитию медико-генетических исследований выявлены некоторые мутации генов (в частности ингибитора трипсина и катионного трипсиногена), носители которых имеют более высокий риск развития панкреатитов (Keim V., 2005).

Несмотря на давнюю историю изучению клинических, патофизиологических и патоморфологических особенностей острого и хронического панкреатита, следует отметить, что до настоящего времени патогенез этого заболевания изучен недостаточно. Это особенно касается первичных медиаторов, инициирующих процессы повреждения панкреатоцитов. Во многом остаются неясными патогенетические особенности различных клинико-морфологиче-ских форм (вариантов) заболевания, как и само наличие таких форм, что затрудняет разработку эффективных методов лечения. Важно также отметить, что в панкреатологии, как и в других областях медицины, отсутствует общепризнанная классификация острых панкреатитов и приняты некоторые термины, которые недостаточно корректно отражают суть происходящих патологических изменений как в самой поджелудочной железе, так и в окружающих ее тканях и органах (Савельев B.C. и др., 2008). В данном контексте еледует, прежде всего, отметить, что сам термин «острый панкреатит» в достаточной степени условен, поскольку развивающийся патологический процесс в большинстве случаев является первично асептическим и деструктивным по своей природе со значительным вкладом в развитие этих деструктивных процессов аутолиза.

Одной из важнейших клинических характеристик острого панкреатита является то, что он протекает не только с характерными поражениями поджелудочной железы, но и с комплексом местных и системных осложнений, которые требуют не только консервативного, но и оперативного лечения (Вашетко Р.В. и др., 2000). Вместе с тем, имеются лишь единичные исследования, в которых анализируются морфофункциональные нарушения органов панкреатодуоденальной зоны при панкреатитах (Трунин М.А. и др., 1992; Конорев М.Г. и др., 1998). Значительно меньше внимания уделяется оценке репаративных и компенсаторно-приспособительных реакций разных структурно-функциональных компартментов поджелудочной железы при развитии выраженных деструктивных поражений. Одной из причин этого является отсутствие хорошо воспроизводимых моделей панкреонекроза, которые бы моделировали наиболее распространенные формы этого заболевания и его течение у людей.

Разработка эффективных методов лечения острого панкреатита тесно связана с решением перечисленных выше вопросов. Применяемые в настоящее время схемы лечения острого панкреатита, основанные на антиферментной терапии и оперативном удалении некротизированных тканей, требуют дальнейшего совершенствования и повышения их эффективности. В этом отношении большое значение имеет поиск и внедрение в панкреатологию биологически активных агентов, способствующих уменьшению выраженности деструктивных процессов в поджелудочной железе. К одним из таких агентов относится сандостатин, применение которого в лечении острого панкреатита ограничено из-за недостаточной изученности вопроса о его влиянии на характер морфологических изменений в поджелудочной железе и органах ге-патопанкреатодуоденальной зоны. Более широкое применение этого препарата сдерживается также противоречивыми данными об эффективности лечения сандостатином панкреонекрозов в клинике (Толстой А.Л., 2001).

Цель исследования: изучить особенности морфогенеза экспериментального острого панкреатита, индуцированного протоковой гипертензией и введением фосфолипазы и оценить органопротекторные свойства сандоста-тина для разработки новой схемы лечения панкреонекрозов.

Задачи исследования:

1. Разработать модели острого панкреатита путем перевязки общего желчного протока, введения фосфолипазы А2 в ткань поджелудочной железы, одномоментного введения фосфолипазы А2 с перевязкой общего желчного протока.

2. Изучить патоморфологические изменения поджелудочной железы и органов брюшной полости при различных моделях острого панкреатита.

3. Исследовать влияние сандостатина на характер морфофункциональ-ных изменений в поджелудочной железе и парапанкреатическом пространстве при моделировании острого панкреатита путем введения фосфолипазы А2 в ткань железы.

4. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных пан-креонекрозом с применением сандостатина и малоинвазивных способов хирургического лечения и с использованием традиционных методов лечения.

5. На основании проведенных экспериментально-клинических исследований обосновать оптимальную тактику лечения больных панкреонекро-зом.

Научная новизна результатов исследования. Предложены новые экспериментальные модели панкреонекроза у мелких животных - введение в тело поджелудочной железы фосфолипазы А2 и сочетание такого введения с перевязкой общего желчного протока. Впервые описан патоморфогенез панкреонекроза, индуцированного введением фосфолипазы А2 и сочетанным воздействием фосфолипазы и протоковой гипертензии. Показано, что введение фосфолипазы А2 в поджелудочную железу вызывает прогрессирующий панкреонекроз, который по своим основным патоморфологическим характеристикам (выраженной экссудации междольковой соединительной ткани, массивным геморрагиям, диффузной воспалительноклеточной инфильтрации и сочетанию очагов коагуляционного некроза и аутолиза ацинозных клеток) относится к смешанному геморрагическому панкреонекрозу. Сочетание протоковой гипертензии и введения фосфолипазы А2 обусловливает развитие более тяжелой и быстро прогрессирующей формы геморрагического некроза, вызывающей 100% гибель животных в течение суток.

Впервые изучено влияние сандостатина на характер и выраженность патоморфологических изменений в поджелудочной железе при моделировании панкреонекроза введением фосфолипазы А2. Показано, что терапевтический эффект сандостатина при раннем введении проявляется в значительном уменьшении очагов панкреонекроза и снижении гемодинамических расстройств (уменьшении экссудации и отсутствии массивных кровоизлияний). Подкожное введение сандостатина способствует также уменьшению липоли-тического и протеолитического повреждения перипанкреатических органов и тканей. Одним из основных эффектов сандостатина при его применении в условиях моделирования острого панкреатита введением фосфолипазы А2 является отсутствие летальных исходов.

На основании экспериментальных и клинических исследований обоснована оптимальная тактика лечения больных с панкреонекрозом, заключающаяся в применении сандостатина и малоинвазивных методов лечения.

Практическая значимость. Получены новые знания о патоморфоге-незе панкреонекроза, индуцированного введением фосфолипазы А2 и соче-танного воздействия этого фактора и протоковой гипертензии. Предложенные модели панкреонекроза могут быть использованы для разработки новых методов консервативного и оперативного лечения острого панкреатита, в частности его прогрессирующих форм.

Проведенные клинические и экспериментальные исследования показали, что при лечении больных панкреонекрозом оптимальной лечебной тактикой в раннем периоде заболевания является сочетанное использование в комплексе лечебных мероприятий сандостатина и малоинвазивных технологий, которое позволяет снизить летальность в 2 раза.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в клиническую практику Муниципальной городской клинической больницы № 25 г. Новосибирска, ГУ Дорожная клиническая больница ст.Новосибирск. Результаты исследования включены в курс лекций по хирургии и патологической анатомии в Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Введение раствора фосфолипазы А2 в ткань поджелудочной железы вызывает развитие прогрессирующего смешанного геморрагического панкреонекроза, патоморфологические изменения органов и тканей гепатопан-креатодуоденальной зоны и системную панкреатогенную интоксикацию.

2. Перевязка общего желчного протока и введение фосфолипазы А2 обусловливают развитие быстро прогрессирующего геморрагического пан-креонекроза с выраженной панкреатогенной интоксикацией и высокой смертностью.

3. Введение сандостатина на ранних стадиях развития экспериментального панкреонекроза предотвращает значительную деструкцию поджелудочной железы.

4. Оптимальной тактикой лечения больных панкреонекрозом является раннее использование в комплексе интенсивной терапии сандостатина и ма-лоинвазивных технологий (лапароскопической холецистостомии, эндоскопической папиллотомии, антеградной дилатации сфинктера Одди), направленных на снятие протоковой гипертензии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (Новосибирск, 2005); заседании хирургического общества (Новосибирск, 2008), Всероссийской конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (Краснодар, 2007), конференции хирургов Сибирского региона «Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии» (Белокуриха, 2002), межлабораторной научной конференции НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 11 работ, из них 4 в журналах по списку ВАК.

1. Вискунов В.Г., Синицына М.А., Мосунов А.И. Значение ферментативных тестов в диагностике острого панкреатита // Актуальные вопросы клинической медицины. - Новосибирск, 1993. - С. 64.

2. Вискунов В.Г., Синицына М.А., Мосунов А.И., Фещенко A.M. Аутофер-ментная агрессия при жировом панкронекрозе и методы ее коррекции // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. XIV науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2004. - Т. 1. - С. VIII-6.

3. Вискунов В.Г., Синицына М.А., Непомящих JI.M., Брем А.К. Панкреонек-роз и его коррекция в НГМА МЗСР РФ // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. XV науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2005. - Т. 1. - С. 219.

4. Вискунов В.Г., Синицына М.А., Непомящих J1.M., Брем А.К. Морфофунк-циональный анализ при панкреонекрозах // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. XV науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2005. -Т. 1. -С. 200.

5. Вискунов В.Г., Синицына М.А., Фещенко A.M. Сравнительные данные экспериментальных исследований при моделировании острого панкреатита фосфо-липазой, трипсином и змеиным ядом // Вестник хирургической гастроэнтерологии (Тезисы науч.-практ. конф. «Заболевания поджелудочной железы»). - Новосибирск, 2007. - С. 52.

6. Вискунов В.Г., Синицына М.А., Фещенко A.M. Патогенетическое обоснование лечебной тактики и методов коррекции острого и хронического панкреатита разной этиологии // Вестник хирургической гастроэнтерологии (Тезисы науч.-практ. конф. «Заболевания поджелудочной железы»). - Новосибирск, 2007. - С. 91.

7. Вискунов В.Г., Фещенко A.M., Проценко С.И., Барабанов И.Е., Синицына М.А., Пупышев А.Б. Применение сандостатина при панкреонекрозе (экспериментальное исследование) // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - Т. 12, №2. - С. 52 - 56.

8. Вискунов В.Г., Синицына М.А., Барабанов И.Е., Фещенко A.M. Жировой и геморрагический панкреонекроз как проявление протеолиза и методы его коррекции // Актуальные вопросы современной хирургии: Материалы научно-практ. конф. - Москва, 2008.-С. 109-113.

9. Вискунов В.Г., Надеев A.M., Фещенко A.M., Проценко С.И., Федоренко В.Н., Пупышев А.Б., Синицына М.А. Применение сандостатина и сыворотки против яда гадюки обыкновенной при жировом панкреонекрозе в эксперименте // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13, № 2. - С. 96 - 101.

10. Вискунов В.Г., Пупышев А.Б., Проценко С.И., Надеев A.M., Синицына М.А., Фещенко A.M., Чубенидзе З.Ю. Моделирование острого панкреатита у крыс введением трипсина и змеиного яда // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - 2008. - № 6. - С. 17 - 21.

11. Пупышев А.Б., Проценко С.И., Проценко С.И., Надеев А.П., Синицына М.А., Фещенко A.M., Чубенидзе З.Ю. Действие антисыворотки к змеиному яду на моделях острого панкреатита у крыс // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - 2008. - № 6. - С. 22 - 26.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ВЫВОДЫ

1. Патоморфогенез экспериментального острого панкреатита, индуцированного перевязкой общего желчного протока (протоковой гипертензией) определяется развитием прогрессирующего жирового панкреонекроза с кровоизлияниями, для которого характерны формирование очагов коагуляцион-ного некроза ацинозных клеток, появление демаркационной (перифокальной) воспалительноклеточной инфильтрации, некроз междольковой жировой ткани, преимущественно серозный отек с небольшими очаговыми кровоизлияниями и липолитическое повреждение перипанкреатической жировой клетчатки.

2. Патоморфогенез экспериментального острого панкреатита, развивающийся после введения фосфолипазы А2 в ткань поджелудочной железы, характеризуется патоморфологическими признаками как геморрагического панкреонекроза (тотальный некроз и гнойное расплавление отдельных аци-нусов, массивные кровоизлияния в междольковую и внутридольковую ин-терстициальную ткань), так и жирового панкреонекроза (распространяющиеся с периферии ацинусов некробиотические и некротические изменения ацинозных клеток с формированием демаркационного вала).

3. По данным патоморфологического исследования, после перевязки общего желчного протока и введения фосфолипазы А2 в ткань поджелудочной железы развивается быстро прогрессирующий геморрагический панкре-онекроз, который обусловливает развитие панкреатогенной токсической недостаточности внутренних органов, панкреатогенный шок и гибель животных в течение 24 ч.

4. По данным патоморфологического исследования, терапевтический эффект сандостатина при остром экспериментальном панкреатите, индуцированном введением в ткань поджелудочной железы фосфолипазы А2, проявляется в значительном уменьшении распространенности очагов панкреонекроза и снижении гемодинамических расстройств (уменьшении экссудации междольковой и внутридольковой соединительной ткани и отсутствии массивных кровоизлияний). Снижается также липолитическое и протеолити-ческое повреждение перипанкреатических органов и тканей. Одним из основных эффектов сандостатина при его применении в данной модели острого панкреатита является отсутствие летальных исходов.

5. Установлено, что к наиболее информативным диагностическим и прогностическим критериям оценки острого панкреатита, индуцированного развитием протоковой гипертензии, относятся установление локализации и иррадиации болевого синдрома, оценка ферментемии и билирубинемии, ультразвуковое исследование поджелудочной железы и желчевыводящих путей.

6. На основании сравнительного анализа результатов лечения больных жировым панкреонекрозом доказано преимущество малоинвазивных технологий, направленных на устранение протоковой гипертензии, и введения сандостатина при сравнении с общепринятыми методами. Применение оптимальной тактики лечения больных с жировым панкреонекрозом позволяет снизить летальность с 15,5 до 8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выбора оптимальной тактики лечения острого панкреатита необходимо учитывать характер патоморфологических изменений поджелудочной железы, органов и тканей панкреатодуоденальной зоны.

2. Необходимо использовать тесты диагностики панкреонекроза. Учитывать наличие болевого синдрома, его локализацию и иррадиацию, уровень гиперферментемии и гипербилирубинемии.

3. Использовать разработанный алгоритм диагностики и лечения острого панкреатита для выбора оптимальной и наиболее эффективной тактики лечения.

4. Необходимо выполнять ранние операции дренирующего характера на билиарной системе с применением малоинвазивных технологий и сандо-статина.